Абдомінальний біль: диференціальна діагностика, можливі лікувальні підходи

КУРАЦІЯ nХВОРИХ З nГОСТРИМ nАБДОМІНАЛЬНИМ nБОЛЕМ. nКУРАЦІЯ nХВОРИХ ЗІ nШЛУНКОВО-КИШКОВОЮ nКРОВОТЕЧЕЮ

 

Проблема nболю в животі nіснує тому, nщо болі можуть nсупроводжувати nнадзвичайно nвелике число nзахворювань. nПричиною nболю в черевній nпорожнині є nодна з трьох nвеликих nнозологічних nгруп:

– захворювання nорганів nчеревної nпорожнини (у nтому числі й nгострі, які nпотребують nтермінового nхірургічного nвтручання);

– ірадіюючий nбіль при nзахворюваннях, nщо nлокалізуються nпоза черевною nпорожниною n(це т.з. nпсевдоабдомінальний nсиндром (ПАС) – nсимптомокомплекс, nщо включає nпрояви, які nнагадують nклінічну nкартину n«гострого nживота», але nформуються nпатологією nінших nорганів – nсерце, nлегені, nплевра, nендокринні nоргани, nінтоксикації, nдеякі форми nотруєнь і ін );

– nсистемні nзахворювання n.

Оскільки nв цю велику nгрупу nзахворювань nвходять такі, nякі nвимагають nхірургічного nлікування, симптом nболю завжди nбуде nрозглядатися nяк ургентний, nпо крайній nмірі, до тих nпір, поки не nбуде nвідкинута nабо nпідтверджена nгостра nхірургічна nпатологія, nяка в цілому nпо Україні в nостанні роки nмає nтенденцію до nзростання.

Рис. nЗони, куди можуть іррадіювати болі, що nвиникають при захворюваннях різних nвнутрішніх nорганів.

 Органи nчеревної nпорожнини nзвичайно не чутливі nдо багатьох nстимулів, які nпри дії на nшкіру провокують nсильний біль. nПорізи, nрозриви або nінші nпошкодження nвнутрішніх nорганів nчеревної nпорожнини не nвикликають nбольових nвідчуттів. nОсновними nвпливами, до nяких вісцеральні nбольові nволокна nчутливі, є nрозтягнення nабо пошкодження nстінки nкишечника. Це nможуть бути: nнатяг nочеревини n (наприклад, nпри пухлині), nрозтягнення nпорожнього nоргана n(наприклад, nпри жовчній nкольці) або nсильні nм’язові скорочення n(наприклад, nпри кишковій nнепрохідності). nНервове nзакінчення nволокон, що nвідповідають nза біль у nпорожніх nорганах n(кишечник, nжовчний nміхур, nсечовий nміхур), nлокалізуються nв м’язових nшарах. У nпаренхіматозних nорганах n(печінка, nнирки, nселезінка) nнервові закінчення nзнаходяться nв їх капсулі nі відповідають nна nрозтягнення nпри nзбільшенні об’єму nоргана. nБрижі, nпарієтальна nплевра і перитонеальне nвистилання nзадньої nстінки черевної nпорожнини nчутливі до nболю, тоді як nвісцеральна nплевра і nвеликий nсальник — ні. nДля появи nболю nшвидкість nнаростання nнапруги nповинна бути nдосить nвеликою. nПоступове ж nнаростання nнапруги, nнаприклад, nтаке, як при nпухлинній nобструкції nжовчевивідних nшляхів, може nдовго nперебігати nбезболісно.

Запалення nта ішемія nтакож здатні nвикликати nвісцеральний nбіль, при nцьому nзапалення може nпідвищувати nчутливість nнервових закінчень nі знижувати nпоріг nчутливості nдо болю від nінших стимулів n(в тому числі nі в процесі nрозвитку nодного nзахворювання nв різні його nфази). У nмеханізмах nвиникнення і nпрогресування nболю при запаленні nберуть nучасть nбагато nбіологічних nактивних nречовин n(брадикінін, nсеротонін, гістамін, nпростагландини nта ін).

Коротко nперераховані nпатофізіологічні nмеханізми nформування nабдомінального nболю нерідко nприводять до nпізньої, у nкращому випадку nвідстроченої nдіагностики. nОсь чому nповторне nзвернення до nцієї nпроблеми завжди nє важливим і nкорисним.

Слід nпідтвердити nдоцільність nтерміну «гострий nживіт», під nяким nрозуміють nстани, що виникають nпротягом nдекількох nгодин або днів nта nхарактеризуються nобмеженими nабо дифузними nознаками nподразнення nочеревини. У nперші години, nа іноді дні nспостереження nза такими nхворими nвиділяють nгрупу, яка nпотребує  nоперативного nлікування. nХворі, що не nпотребують nхірургічного nлікування, nповинні nлікуватися у nтерапевта, nкардіолога, nпульмонолога, nгастроентеролога nта ін. Тому nвважати nтермін n«гострий nживіт» чисто nхірургічним nпоняттям nнавряд чи nдоцільно, тим nбільше, що nзначна nчастина nхворих не nпотребує nхірургічного nлікування.

Оскільки nосновним nпроявом nсимптомокомплексу n«гострий nживіт» є nбіль, то й nосновним діагностичним nприйомом для nз’ясування його nпричини є nметод nдиференційної nдіагностики.

Першу nгрупу nскладають nвнутрішньочеревні nосередкові nгнійні nзапальні nпроцеси та їх nускладнення.

Гострий nапендицит . nНезалежно nвід nпервинної nлокалізації nболю, у nподальшому в nбільшості nхворих біль й nсимптоми nподразнення nочеревини nлокалізуються nв правому nнижньому nвідділі nживота, nфіксується nнаростаючий nлейкоцитоз і nзбільшення ШОЕ. nПри nвідсутності nтенденції до nнормалізації nназваних nпоказників і nпри наростанні nсимптоматики nпоказана nлапаротомія. nНеобхідно nмати на увазі nі лівобічну nлокалізацію nпроцесу при nповному nзворотному nрозташуванні nорганів.

                               

Рис. nГострий nапендицит.

Нагноєння nкіст і nдивертикулів nчервоподібного nвідростка: nклінічних nознак, що nвідрізняють nцю патологію nвід гострого nапендициту, nнемає, але nвони можуть nз’явитися nпри проведенні nургентного nультразвукового nдослідження.

Холецистит, nемпієма і nводянка nжовчного міхура n. Локалізація nболю в nправому nверхньому nвідділі nживота із nсимптомами nподразнення nочеревини nабо без nтаких. nЛейкоцитоз із nзсувом nформули nвліво і nзбільшення nШОЕ. При nзагостренні nхронічного nхолециститу nу літніх nлюдей, при nзакупорці nміхурової nпротоки без nознак nзапалення nзазначені nознаки nможуть бути nвідсутніми. nЦю ж nсимптоматику nможе представити nі гострий nапендицит n(довгий апендикс nта атипове nрозташування nапендициту).

Рис. nЕнтерит і коліт як nпричина болю nу черевній nпорожнині.

Найбільш nнадійним nдіагностичним nприйомом у nданій ситуації nє nультразвукове nдослідження, nтому що nрентгенологічне nдослідження nпри гострому nі nзагостренні nхронічного nпроцесу є неефективним. n

Дивертикуліт. nПереважно в nсигмовидній nкишці; nболючість і nсимптоми nподразнення nочеревини, nголовним nчином у nлівому nнижньому відділі nживота. nНайчастіше nхворіють nлітні люди, nякі nстраждають nпатологією nтовстої кишки, nнерідко nзагостренню nпередують nстійкі nзапори (рідко nпроноси). nВиявляються nсимптоми nчасткової nкишкової nнепрохідності nі кров у калі. nКолоноскопія nі nіригоскопія nв цьому випадку nпротипоказані. nАнамнез, nклінічне nспостереження nй динамічне nультразвукове nдослідження nє найбільш nадекватними nдіагностичними nприйомами.

 

Гострий nаднексит . nСимптоми nподразнення nочеревини nнезначні. За nклініко – лабораторними nданими може nбути схожий з nбудь-якою nгострою nосередковою nпатологією. Із nдіагностичних nприйомів nнайбільш nадекватним є

ультразвукове nдослідження, nпри неефективності n- nлапароскопія.

 

Рис. nГострий nаднексит.

       nУ nпредставленій nгрупі хвороб n(особливо на nранній nстадії) слід nзазначити nперевагу nмісцевих nсимптомів nнад nзагальними nрозладами. В nстадії nускладнення nзахворювання nпри nстабілізації nмісцевих nпроявів nпочинають nнаростати і виходити nна перше nмісце nзагальні nрозлади та nінтоксикація. n

Перитоніт n(гострий, nхронічний ).

Рис. nПеритоніт.

Рис. nПерфоративна nвиразка nшлунка як nпричина nперитоніту.

Розвивається nвнаслідок nперфорації nзапальних, nгнійно-запальних, nвиразкових nпроцесів і nтрофічних (в nт.ч. nішемічних) nрозладів шлунково-кишкового nтракту — апендикса, nжовчного nміхура, nдивертикулу nтовстої nкишки (кісти nапендикса), nкісти підшлункової nзалози, nстатевих nорганів у nжінок. При nцьому біль nстає nрозлитим, nнаростають nявища nінтоксикації, nзумовлені nвиразковим процесом nу nшлунково-кишковому nтракті: виразка nшлунка та nдванадцятипалої nкишки, проста nвиразка nтонкої кишки, nвиразка nтовстої nкишки при nнеспецифічному nвиразковому nколіті, виразки nтонкої кишки nпри nповоротному nчеревному nтифі. Нерідко nанамнестичні nдані вказують nна причину. nДіагностика nбазується на виявленні nрідини і nвільного nгазу в nчеревній nпорожнини n(УЗД і nоглядова nрентгеноскопія) nвнаслідок nгострого nдеструктивного nпанкреатиту. Найважливішими nдіагностичними nприйомами є nультразвукове nдослідження n(особливо в динаміці) nі nлапароскопія, nяка nодночасно може nвиявитися й nлікувальною nпроцедурою.

Після nтравматичних nушкоджень і nпоранень порожнистих nорганів, nпісляопераційних nускладнень nважливі nанамнестичні nдані, динамічне nспостереження nза хворим, nконтроль за nлабораторними nтестами nзапалення, nгемоглобіном.

Туберкульозний nперитоніт: nдіагностика nвкрай nскладна. nДопомагає nвиявлення nспайкового nпроцесу в nчеревній порожнині nпри nвідсутності nбудь – якої nістотної nпатології nвнутрішніх nорганів. nДіагноз підтверджується  nвиявленням nморфологічного nсубстрату n(при nпроведенні nлапароскопії), nале існують nформи без nтуберкульозних nгорбків – nтоді може nдопомогти nсерологічна nдіагностика nі терапія ex juvantibus nпротитуберкульозними nзасобами. При nрентгенологічному nдослідженні nможуть бути nвиявлені nзвапнення лімфатичних nвузлів; nвикористовуються nпровокаційні nпроби.

Сифілітичний nперитоніт: nураження nочеревини, nвиражені nперивісцерити nу разі nсерологічно nдоведеного nсифілісу. nНаявна nрідина в nчеревній nпорожнині nносить nгеморагічний nхарактер.

Актиномікоз nочеревини: nдіагноз nважко nвстановити, nале він nбезсумнівний, nколи є nактиномікоз nвнутрішніх nорганів. Ураження nочеревини nпри цьому nстановить nблизько 30%. У nбільшості nвипадків nклініка стає nзначущою при nрозвитку n«вторинної» nінфекції nчеревної nпорожнини.

Паразитарні nзахворювання nочеревини: nзустрічаються nрідко й nвиникають, як nправило, при nперфорації nпорожніх nорганів та nкіст із nвиходом у nчеревну nпорожнину збудників. n

Асцит-перитоніт (у nхворих, що nстраждають nпатологією nпечінки в nстадії nцирозу nпечінки з nвираженою nпортальною nгіпертензією). nПідозра про nперитоніт nповинна nвиникати nщоразу, коли nасцит стає nрезистентним nдо проведеної nтерапії, якщо nвона nадекватна з патогенетичних nпозицій. nРанньою nформою діагностики nє вивчення nасцитичної nрідини на nнаявність nлегких nжирних nкислот (вони nзавжди nсвідчать про nнаявність nбактеріального nзапалення).

Ця nгрупа хвороб nчітко nділиться на nдві підгрупи: nпершу nстановить nгострий nперитоніт, в діагностиці nякого nосновну роль nграє попередній nанамнез (за nвиключенням nзагострення nвиразкової nхвороби у nмолодих); nдруга —хронічні nформи nперитоніту, nдіагностика nякого вкрай nскладна. nПошукова nтактика nполегшується, nякщо основне nзахворювання nвідомо і його nпродовженням nабо nускладненням nє процес в nчеревній nпорожнині.

         n

Рис. nЗлукова nкишкова nнепрохідність

Рис. nПерекрути nкишечника.

Рис. nВузлоутворення.

Рис. nІнвагінація.

Рис. nТромбоз мезентериальних nсудин.

Кишкова nнепрохідність n(гостра, nхронічна) . За nмеханізмом nрозвитку: nмеханічна n(злукова, внаслідок nзащемлення nгрижі, nпухлини, інвагінації nчастіше у nдітей). У nдорослих nнерідко nпричиною nінвагінації nє поліпи nкишки, виразкові nрубці, nзакупорення nпросвіту nсторонніми nтілами n(жовчні камені, nгельмінти та nін.) При nобтурації nбіль переймоподібний, nпри nстрангуляції nпоряд з переймами nбіль nпостійний n(часто явища nшоку); nпаралітична n(внаслідок nрозладу nіннервації nта nкровопостачання nкишкової nстінки), інтоксикаційна n(внаслідок тромбозу та nемболії nмезентеріальних nсудин, nінфаркту nбрижі, після nважких nоперацій, при nперитоніті, nпри важких nінфекціях, nрефлекторно); nлікарська n(при терапії nгангліоблокаторами, nb – nадреноблокаторами nу великих дозах nі ін.).

У nдіагностиці nцієї групи nхворих nвелике nзначення має nретельний nаналіз nанамнестичних nданих (у т.ч. лікарський) nі загального nстану nхворого,  зокрема, nсудинних nуражень у nлітніх людей, nщо страждають nзахворюваннями nсерця та nсудин, бо nвони nпризводять nдо тромбозу й nемболії мезентеріальних nвен. При nцьому nважливою діагностичною nознакою є nкров’янисті nрідкі спорожнення. nЦя група nхворих є nнайбільш nзрозумілою в nпрактичному nвідношенні. nОсобливої nуваги nзаслуговує nхронічна (або nчасткова) nкишкова nнепрохідність, nяка часто є nраннім nсимптомом nпухлинної nнепрохідності nі вимагає дуже nретельного nобстеження nхворого з nобов’язковим nвикористання nколоноскопії. nНе менш nзначущою є nтакож група з nмедикаментозною nпаралітичною nнепрохідністю, nі в цьому відношенні nлікарський nанамнез є nпровідним, адже nдозволяє nуникнути nнепотрібного nхірургічного nвтручання.

Хвороби, nякі nпочинаються nз болю і nсупроводжуються nрозвитком nжовтяниці:

а) nгострий і nхронічний nкалькульозний nхолецистит;

б) nхоледохолітіаз;

             n                   

Рис. nВаріанти nлокалізації nконкрементів nпри ЖКХ: 1 – в nжовчному nміхурі; 2– в nзагальній жовчній nпротоці.

 

в) nгострий або nзагострення nхронічного nпанкреатиту;

г) nпрогресуючий nстеноз nтермінального nвідділу nзагальної nжовчної nпротоки;

д) nрак жовчного nміхура, nзагальної nжовчної протоки nі nпідшлункової nзалози;

е) nхвороби nпечінки: nгострий і nзагострення nхронічного nгепатиту, nцироз nпечінки, nпервинний nсклерозуючий nхолангіт, nметастастази nв печінку.

Жовтяниця. nЗ nлабораторних nтестів nнайбільше nзначення для nпідозри про nїї nмеханічний характер nмає nвизначення nлужної nфосфатази. nПодальша nпрограма nдослідження, nщо уточнює nхарактер і патогенез nжовтяниці, nповинна nбудуватися nтаким чином:

– nУльтразвукове nдослідження n(виявляє біліарну nгіпертензію n— протокову і nвнутрішньопечінкових nходів; nнерідко при nцьому визначається nі рівень nперешкоди).

– nЕндоскопія nверхніх nвідділів nшлунково – кишкового nтракту n(можуть бути nвстановлені nвідносні ознаки nураження nпідшлункової nзалози, ураження nфатерового nсоска, nпухлини nшлунка і дванадцятипалої nкишки, nпарафатеральний nдивертикул з nявищами nдивертикуліту). n

                   

Рис. nХвороба nКрона. nЕндоскопічне nдослідження. n«Бруківка»

            Ретроградна nпанкреатохолангіографія n(ураження nпанкреатичних, nзагальних nжовчних і nпечінкових nпроток, камені nв них, nобтурація).

Рис. nЕРХПГ: ЖКХ – nхронічний nкалькульозний nхолецистит; nхоледохолітіаз n– камінь nдистального nвідділу nхоледоху.

– nЛапароскопія n(має перевагу nу випадках, nколи nпопередні nметоди не nдозволили nуточнити nдіагноз, а nклінічна nкартина nзахворювання nсвідчить про nнаростання гострого nпроцесу і nоперація nстає nнеминучою. З nдопомогою nлапароскопії nнерідко nвдається не nтільки nвстановити nрівень nобтурації, а nй провести nрозвантаження nбіліарної nсистеми (дренувати nжовчний nміхур (як nперший етап nоперації), nдренувати nмалу nсальникову nсумку та ін.)

Необхідність nвиділення nгрупи хворих, nщо надійшли в nклініку з nдіагнозом n«гострий живіт», nне викликає nсумнівів, nтому що nсимптом жовтяниці nу даних nхворих nз’являється nпізніше.

Другу nгрупу nзахворювань nскладають nхвороби nорганів поза nмежами nчеревної nпорожнини, що nформують nсимптомокомплекс, nсхожий на гострий nживіт, т.зв. nпсевдоабдомінальний nсиндром (ПАС).

Так, nзахворювання nорганів грудної nклітини, що nформують ПАС, nпов’язані зі nспільністю nінервації nгрудної nклітки і передньої nчеревної nстінки n(спінальні nнерви для nпарієтальної nочеревини nверхніх 2 /3 nчеревної nпорожнини (Th X – L 1) nу початковій nсвоїй nчастині nпроходять в грудній nклітці, і гостре nзахворювання nсерця, легень nі плеври в перші nгодини, при nвідсутності nфізикальних і nаускультативних nданих, може nінтерпретуватися nяк гостре nзахворювання nорганів черевної nпорожнини). nДеяку роль у nформуванні ПАС nграють nірадіюючий nбіль (зони nгіпералгезії nГ.А. Захар’їна, n1885; Геда, 1888 р.); nподразнення nдіафрагмальних, nсимпатичних nі блукаючих nнервів, що беруть nучасть у nформуванні nсонячного nсплетення; nпри nпневмоніях, у nрезультаті nтоксичного nвпливу на nнервову nсистему  nкишкового nтракту  може nнаступити nпараліч різної nінтенсивності; nгостра nзастійна nсерцева nнедостатність nпо великому nколу кровообігу, nгостре nрозтягнення nгліссонової nкапсули. При nхворобах nнирок ПАС nрозвивається nвнаслідок nспільної nіннервації і nрефлекторних nзв’язків між nнервовими nнирково-сечовідними nі шлунково-кишковими nсплетеннями.

Оскільки nосновним nсимптомом nПАС є біль, то й nосновним nдіагностичним nприйомом для nз’ясування nйого причин є nметод nдиференціальної nдіагностики. nПрограма nдослідження nформується nзалежно від nсимптомів, що nвходять в nконкретний nсиндром. В nякості nосновного nсимптому ПАС, nкрім болю, nможуть бути:

наростаюча nанемія

падіння nартеріального nтиску

підвищення nтемператури nтіла

стійкий nзапор

блювота n

пронос n

зміна nсечового nосаду

жовтяниця n

зміни nв nбіохімічному nспектрі nкрові.

 Гострий nбіль у животі nй лихоманка nможуть бути nпри гострій nпневмонії, nбазальному nплевриті, nгострому nперикардиті, nревматичному nкардиті, тиреотоксичному nкризі, nнегнійному nпаннікуліті n(хвороба nВебера – nКрісчена),  nшкірно – вісцеральному, nвісцеральному, nабдомінальному nваріантах), nгострому nмезаденіті, nпієлонефриті, nоперізуючому nлишаї, nгеморагічному nваскуліті і nзапальних nзахворюваннях nорганів черевної nпорожнини; nгострий біль nу животі та nпадіння nартеріального nтиску nспостерігаються nпри гострому nінфаркті nміокарда, nгострому nпанкреатиті, nрозшаровуючій nаневризмі nчеревного відділу nаорти, nгострій nнаднирниковій nнедостатності, nпри розриві nтрубної nвагітності, nперфорації nвиразки nшлунка, nгострому порушенні nмезентеріального nкровообігу і nт.д. Кожен nсимптомокомплекс nдозволяє nобмежити nколо нозологічних nформ і nзробити nдіагностику nвірогідною, а nоскільки в nних входять nгострі захворювання nорганів nчеревної nпорожнини, то nй програма nдослідження nповинна nбудуватись так, nщоб або nпідтвердити nїх, або nвідкинути. При nцьому у всіх nвипадках nпісля nпроведення nзагальноприйнятого nдослідження nзастосування nінструментальних nметодів слід nпочинати з nультразвукового, nякий nпотрібно nпроводити nтаким чином:

«Пошуковий nогляд – по nповерхах»: nверхня, середня, nнижня nчастина nживота. При nцьому визначається nпатологія nжовчного nміхура, nпідшлункової nзалози; nвільна nрідина в черевній nпорожнині; nвизначення nдіаметру nсудин – нижня nпорожниста nвена, аорта; nвизначити патологію nнирок n(камені, у т.ч. nсечоводу, карбункул nнирки) або nвідкинути її; nвстановити патологію nматки, nпридатків, nрідкісні nзміни і т.д.

З nогляду на nрезультати nпошукового nогляду слід nздійснити nдетальне nвивчення nпатологічного nвогнища. При nпевній nклінічній nситуації — nпошук nабсцесів, nпідпечінкового nі надпечінкового nінфільтратів nта гнійників. nЗа наявності nжовтяниці – nвстановити nїї характер n(механічна, nпаренхіматозна, nякщо гепатомегалія, nто визначити nабо nвідкинути n«застійний» nїї характер).

Другим, nнайбільш nлогічним nприйомом nдослідження n(якщо діагноз nзалишився nнеясним) слід nвважати nневідкладну nлапароскопію. nМетод nдозволяє nпровести nдиференційну nдіагностику nгострого nапендициту, гострого nхолециститу, nперфоративної nгастродуоденальної nвиразки, nгострого nпанкреатиту, nінфаркту nкишечника, nгострих nзахворювань nорганів nмалого тазу. nПри цьому, nякщо є nпоказання, nодночасно nможе бути nпроведене nдренування nчеревної nпорожнини, nсальникової nсумки, холецистектомія. nЦих двох nінструментальних nдосліджень, nяк правило, nдостатньо, nщоб підтвердити nабо nвідкинути nгострий nживіт, утвердитися nу nдіагностиці nПАС, у nзначній мірі визначити nйого причину nі обрати nнайбільш раціональний nшлях nподальшої nдіагностики n(ЕКГ, ЕхоКГ; nрентгенологічне nдослідження, nКТ; спеціальні nлабораторні, nсерологічні, nморфологічні nдослідження nв умовах nспеціалізованих nстаціонарів). n

Третю nгрупу nзахворювань, nщо формують nбіль у nживоті, nскладають nсистемні захворювання, nзагальні nзахворювання, nщо протікають nз вираженою nінтоксикацією, nхронічні і nгострі nінтоксикації, nдеякі форми nфункціональних nрозладів, що nперебігають nз болями n(синдром nподразненого nкишечника — nваріант із nздуттям).

Розглядаючи nцю групу nзахворювань, nслід мати на nувазі:

прекоматозний nстан у nхворих, що nстраждають nна цукровий nдіабет n(гіперглікемія, nацетонурія, nгіпоглікемія). n

тиреотоксичний nкриз — nпідвищення nтемператури nтіла до nфебрильних nцифр, nгіперемія і ціаноз nшкірних nпокривів, nособливо щік, nшиї та nкінцівок, nтахікардія nдо 150-160 ударів у nхвилину, nзбільшення nпульсового nтиску, nпочастішання nдихання, nпоява або nнаростання nпсихічних nрозладів. nДуже часто nвиникає біль nу животі, що nсупроводжується nблювотою, nдіареєю, що і nслужить nпричиною nдіагностики nгострого nживота. nНерідко nтиреотоксичний nкриз супроводжує nжовтяниця, nяка є ознакою nнаростаючої nпечінкової nнедостатності. nСкринінг – тестом nтиреотоксичного nкризу може nслужити nвизначення в nплазмі крові nконцентрації nзв’язаного з nбілком йоду n(СБЙ), який, nбудучи nпідвищеним nпри nтиреотоксикозі, nрізко росте nпід час nкризу. Другим nтестом є nтерапія ex juvantibus: nвнутрішньовенне nвведення nблокаторів nсинтезу тиреоїдних nгормонів nтіамазолу в nдозі 100 мг і b – блокаторів nу дозі 210 мг n(ефект nблизько 34 nгодин).

Гіпотиреоїдна nкома:

а) nкишкова nформа  — nформується nвнаслідок атонії nгладкої nмускулатури nкишечника;

б) nжовчоміхурова n— пов’язана з nатонією жовчного nміхура, при nцьому nформується nклінічна nкартина nгепатопанкреатичного nсиндрому.

У nдіагностиці nдопомагає nвиявлення nгіперхолестеринемії, nзниження nрівня СБЙ nнижче 3,5 мг %; з nклінічних nданих nнизький nартеріальний nтиск, брадикардія, nгіпотермія, nпорідшання nдихання, олігурія n, анурія.

Хронічна nнедостатність nнадниркових nзалоз (криз): nзвертає на nсебе увагу nпігментація nшкіри і nслизових (як правило, nзавжди  nпровокуючі nмоменти).

Інтоксикація nсвинцем . nЖивіт може nбути напружений, nале все ж nтаки nдоступний nпальпації; nознаки nподразнення nочеревини nвідсутні. У nдіагностиці nпотрібно nбрати до nуваги дані nанамнезу, nшукати nсвинцеву nоблямівку, nбазофільну зернистість nеритроцитів, nзвертати nувагу на nвиділення з nкалом nкопропорфірину, nпідвищене nвиділення з nкалом і сечею nсвинцю. Важливим nє важкий стан nхворого.

Порфірія n(гостра nінтермітуюча). nКольки в животі, nпарез м’язів, nтахікардія, nлихоманка, артеріальна nгіпертонія з nвеликою nамплітудою; nсеча червонувата nз наступним nпотемнінням. nЦей важливий nфеномен nмайже завжди nбуває nвипадковим. Страждають nмолоді люди n(частіше nжінки), захворювання nпроявляється nнезабаром nпісля настання nстатевої nзрілості (20-30 nроків). У nдіагностиці nважливо nпам’ятати, що nзавжди nвизначається nуробіліноген, nуропорфірин, nпорфобіліноген. n

Вторинна nпорфірія (в nоснові nкласичної nкартини nлежить парез nкапілярів nчеревної порожнини). nВизначається nтільки nкорпопорфірин. n

Отруєння nталієм. nСильні болі в nживоті, рецидивуюча nблювота, nпронос типу nрисового nвідвару з nдомішками nкрові, nзневоднення, nзгущення nкрові, nолігурія, nанурія. У nдіагностиці nслід nособливо nвраховувати nдані анамнезу, nвикористання nотрути для nмишей. У nцілому nдіагностика nвкрай nскладна, а nчас обмежений, nтому при nпідозрі слід nввести nунітіол, nвсередину nводну завись nпаленої nмагнезії і nактивованого nвугілля, nвести nборотьбу з nобезводненням nі колапсом.

Тетанія n(розвивається nпри зниженні nрівня кальцію, nвідомо два nклінічних nваріанти: перший n— з nутрудненням nдихання по nтипу задухи, nдругий — з nболями в nживоті, пов’язаними nз парезом nкишечника n(виражений у nрізному nступені). У nдіагностиці nсимптом Хвостека, nподовження nінтервалу QТ nна ЕКГ, зниження nрівня nкальцію. nКлінічні nпрояви купуються nв /венним nвведенням nрозчину nкальцію.

Есенціальна nгіперліпідемія. nЛегко відтворює nклінічну nкартину nгострого nживота будь-якого nваріанту n(правопідреберний, nлівопідреберний; nгепатоспленомегалія). nДіагностика nпроста – nсироватка nмає молочний nвигляд з nвисоким nвмістом nжирів.

Хронічна nниркова недостатність. n

Гемохроматоз. n

Гемолітична nанемія.

У nцілому nдіагностика nїх не nскладна, nосновним і nнеобхідною nумовою є nнагадування, nщо вони nповинні бути nвведені в nколо nнозологічних nформ, схожих nза nсимптоматикою. n

Системні nваскуліти n(абдомінальний nваріант вузликового nартерііта, nкапіляротоксикоз). nПри їх nдіагностиці nслід nпам’ятати, що nгеморагічні nвисипання nможуть бути і nна шкірі; nвисока nартеріальна nгіпертензія, nартралгії, nкров’янисті nблювання, nдомішки nкрові в калі nі відсутність nорганічних nзмін при nпрограмному nобстеженні.

Хвороба nВебера-Крісчена n(негнійний nпаннікуліт). nОсновний nсубстрат nхвороби — це nжирова nтканина, в nякій час від nчасу nформуються асептичні nінфільтрати nз подальшою nїх динамікою nі nформуванням  nутягненого nрубця на шкірі n- видима nчастина nхвороби. nРозрізняють nшкірний nваріант; nшкірно-вісцеральний; nвісцеральний n(грудний і nабдомінальний). nШлях до nдіагнозу nважкий, nнерідко nпотрібні nповторні nлапароскопії. nУ nдіагностиці nважлива nбіопсія nсальника, nжировий nтканини, підозрілої nщодо атипії.

Туберкульоз nспинного мозку n. Знання nпатології nостаннім nчасом набуває nпевний сенс, nоскільки nсифіліс nнеухильно nзростає. Якщо nвиникає nпідозра на nнаявність nтуберкульозу nспинного nмозку, слід nшукати й інші nсимптоми nцього nзахворювання: nочні nсимптоми n(анізокорія, nптоз, nрефлекторна nнерухомість); nпорушення nрефлексів n(колінні nзнижені, nвідсутні); nявища nатаксії; nатрофія nзорового nнерва .

Діагноз nабсолютно nдостовірний nпри наявності n4-х симптомів nі вельми nможливий при nнаявності 3-х. nЗ nлабораторних nпідтверджень nнеобхідна nреакція nВассермана і nдослідження nспинномозкової nрідини.

Періодична nхвороба n(абдомінальний nваріант). nПідозра має nвиникати nзавжди, якщо nйде мова про nжителів nСередземномор’я. nНа висоті хвороби nв крові можна nвиявити nлімфоцитоз, спайковий nпроцес в nчеревній nпорожнині; при nколоноскопії nблідий nнабряк nслизової nоболонки nтовстої кишки. n

Функціональні nрозлади, які nостаннім nчасом nпереросли в nсиндром nподразненого nкишечника. На nвідміну від nінших nдискінетичних nрозладів він nзавжди nпротікає з nболем, це і є його nвідмінністю. nНайбільш nчасто в nхірургічний nстаціонар nпотрапляють nхворі з варіантом, nщо nхарактеризується nболем і nздуттям живота, nпричому nздуття його nможе бути nнападоподібним. nДіагностика nздійснюється nметодом nвиключення nорганічної nпатології і відсутністю nлабораторних nзмін. У nлікуванні nфункціональних nрозладів nвикористовуються nспазмолітики, nтому що біль nу значній nмірі nформується nза рахунок nспазму. З nпрепаратів, nякі привернули nдо себе увагу nостаннім nчасом, слід відмітити nдуспаталін n(мебеверин) , nякий у терапевтичних nдозах має nпрямий nблокуючий ефект nна натрієві nканали. Це nскорочує nприплив натрію nі запобігає nпослідовності nподій, що приводять nдо м’язового nспазму n(обмеження надходження nкальцію в nклітину), що nпрактично виключає nрозвиток nнебажаних nефектів, властивих nантихолінергічним nпрепаратам, nякі діютьють nна nмускаринові nрецептори.

У nповсякденній nдіяльності nсімейного nлікаря nдосить часто nзустрічаються nпацієнти, які nскаржаться nна гострий nбіль у nживоті, зумовлений nрізноманітними nпричинами. І nлише висока nпрофесійна nмайстерність, nглибоке nзнання nпатофізіологічних nмеханізмів nрозвитку nболю, вміння nкваліфіковано nпроводити nобстеження nхворого та nдавати nґрунтовну й nправильну nоцінку виявленим nознакам nвизначають nсвоєчасність nі nправильність nнадання nмедичної nдопомоги на nамбулаторному, nа за nнеобхідності n– та стаціонарному nетапах, nсвідчать про nграмотність nі компетентність nлікаря.

Симптоми nі синдроми, nодним з nпроявів яких nє біль у nживоті, nможуть бути nознаками nрізних захворювань. nУміння nшвидко nвстановлювати nправильний nдіагноз nвизначає nсвоєчасність nпроведення nнеобхідного nлікування n(хірургічного nчи nтерапевтичного).

Проблема nправильної nоцінки і nтрактування nболю у животі nє однією з nнайскладніших nу сучасній nклініці nвнутрішніх nзахворювань. Це, nз одного nбоку, nзумовлено nрозмаїттям nзахворювань n(хірургічних, nтерапевтичних, nгінекологічних nтощо), для nяких біль у nживоті є nпровідним клінічним nсиндромом, з nіншого – з nможливістю nнезвичного nїх перебігу, nколи ті чи nінші ознаки nабдомінального nболю є nатиповими, що nможе стати nпричиною nдіагностичних nпомилок.

Причини nболю у животі

Загалом nбіль у животі nможе бути nоднією або nпоєднанням nдекількох nпричин, з nяких nнайбільш nчастими і nзначимими є:

• nзапальне nпошкодження nочеревини;

• nрозтягнення nабо спазм nшлунка та/або nкишечника;

• nрозтягнення nкапсули nоргана n(наприклад, печінки);

• nішемія nорганів nчеревної nпорожнини nвнаслідок nнадмірного nрозтягнення брижі, nінвагінації, nзащемленої nгрижі.

Виходячи nіз загальних nознак, nвизначають 5 nгруп причин, nщо nзумовлюють nрозвиток nгострого nболю у nживоті:

І. nЗапалення nпарієтальної nочеревини:

• nвикликане nхімічним nподразненням:

– nперфоративна nвиразка nшлунка або nдванадцятипалої nкишки;

– nпанкреонекроз;

– nперфорація nтонкої кишки;

• nвикликане nбактеріальним nзараженням:

– nперфорація nапендикса;

– nзапалення nорганів тазу;

– nперфорація nстінки nтовстої nкишки;

– nбактеріальне nзапалення nвнутрішніх органів.

ІІ. nОбструкція nпорожнини nвнутрішнього nоргана:

• nтонкої або nтовстої nкишки;

• nжовчовивідних nшляхів;

• nсечоводів;

• nсечового nміхура.

ІІІ. nСудинні:

• nемболії або nрозрив судин;

• nтромбози nсудин;

• nішемія при nперекруті nабо nздавлюванні;

• nсерповидно-клітинна nанемія.

IV. nРозтягнення nкапсули nвнутрішнього nоргана n(печінки, nселезінки, nнирок).

V. nЗахворювання nпередньої nчеревної nстінки (деформація nкореня брижі, nпатологія nм’язів).

Хоча nпричини болю nможуть бути nрізними, його nхарактер у nживоті nзначною nмірою nвизначається nособливостями nіннервації.

Соматичний nбіль – nпроводиться nволокнами симпатичної nнервової nсистеми з nпарієтальної nочеревини, nзміни в якій nє джерелом nбольових nвідчуттів. nХворий nхарактеризує nцей біль як nгострий, nпекучий, nколючий та nтакий, що nпосилюється nпри зміні nположення nтіла та nрухах. Біль nмає чітко nвизначену nлокалізацію. nРефлекторні nмеханізми nзумовлюють nригідність nм’язів над nділянкою nболю, яка nвизначається nпри пальпації nкишечника.

Вісцеральний nбіль – nзумовлений nподразненнями nрецепторів, nрозміщених у nвісцеральній nочеревині, nякі реагують nна збільшення nвнутрішньопорожнинного nтиску або закупорку nпорожнистого nоргана. На nвідміну від nпарієтального, nвісцеральний nбіль переважно nне має чіткої nлокалізації, nчасто поєднується nз ознаками nподразнення nвегетативної nнервової nсистеми: nнудотою, nблюванням, nвідчуттям серцебиття, nблідістю nшкіри і nпрофузним nпотовиділенням.

Діафрагмальний nбіль – nзумовлений nпроведенням nбольових nімпульсів по nдіафрагмальному nнерву з nдіафрагми, nпечінки, nшлунка, селезінки nз nіррадіацією nу плече. По nсуті, цей nбіль є nваріантом nвісцерального nболю. Кашель nі дихальні nрухи, як nправило, nпідсилюють nбіль.

Переймоподібний nбіль – nвизначається nяк колька, nможе nперіодично nповторюватися. nЗумовлений nнадзвичайно nсильними nскороченнями nпорожнистого nоргана n(спазмами).

Відбитий n(віддзеркалений) nбіль – nвиникає у nразі проведення nвісцерального nболю по nчутливих nволокнах nцереброспінальних nнервів. Прикладом nможе бути nбіль у nправому nверхньому квадранті nживота і nпідключичній nділянці при nдіафрагмальному nплевриті або nпіддіафрагмальному nабсцесі. nБіль, nвідбитий від nорганів nгрудної nклітки, часто nсупроводжується nригідністю nчеревних nм’язів. nХарактерною nознакою його nє те, що він nзменшується nпід час nвдиху, тоді nяк біль, nзумовлений nпатологією nорганів nчеревної nпорожнини, nнаявний nпротягом двох nфаз дихання. nПальпація nживота не nпідсилює відбитий nбіль, а іноді nможе навіть nзменшувати nйого.

Біль nметаболічного nпоходження – nйого класичним nпроявом є nбіль у животі nрізної локалізації nта nінтенсивності, nякий виникає nпри розвитку nуремії та у nхворих на nцукровий nдіабет. Біль nпри гострій nпорфірії або nколька при nотруєнні nсвинцем nможуть nімітувати біль nпри кишковій nнепрохідності. nВарто пам’ятати, nщо біль nметаболічного nхарактеру може nнашаровуватися nна біль при nпатології nорганів nчеревної nпорожнини.

Психогенний nбіль – різноманітний nза nхарактером і nлокалізацією nбіль. nЗустрічається nпереважно у nдівчат або nжінок, що nстраждають nна істерію. nРідко поєднується nз нудотою або nблюванням, nригідністю nм’язів nчеревної nстінки. nНавіть якщо є nдеякий спазм nмускулатури nчеревної nстінки, він триває nнедовго і nзникає, якщо nвідволікти увагу nхворого.

Абдомінальний nбіль nатеросклеротичного nпоходження – nпри nатеросклеротичному nураженні nмезентеріальних nсудин nвиникає переймоподібний nбіль у nживоті, nособливо nпісля nвживання їжі, nі зникає nпісля nприйому спазмолітичних nзасобів. Крім nоблітеруючого nатеросклерозу, nпричиною nаналогічного nболю можуть nбути nоблітеруючий nтромбангіїт, nкоарктація nчеревного nвідділу nаорти. При емболії nабо тромбозі nверхньої nбрижової артерії nбіль виникає nраптово та nрозповсюджується nз ознаками nперитоніту і nсудинного nколапсу. nЕмболії мезентеріальних nартерій nчастіше nзустрічаються nу хворих на nінфекційний nендокардит, з nінфарктом nміокарда та nпри nпорушеннях серцевого nритму.

Стійкий nі гострий nбіль у животі nможе зумовлювати nаневризма nчеревного nвідділу nаорти, яка nпульсує, і її nнаявність nможна встановити nпри nпроведенні nпальпації й nаускультації nживота. nСильний біль nу животі спостерігається nпри nрозшаровуючій nаневризмі nаорти.

Найчастішими nпричинами nгострого nболю у животі nможуть бути nгострий nапендицит, nгострий nхолецистит, nпечінкова nколька, nперфорація nпорожнистих nорганів n(шлунок, nкишечник), гострий nпанкреатит, nгострий nхолангіт, nкишкова nнепрохідність, nзащемлена nгрижа, перекрути nабо розрив nоваріальної nкисти, позаматкова nвагітність, nгострий nсальпінгіт nабо аднексит.

Значно nрідше nгострий біль nу животі nможуть викликати nрозрив nаневризми nаорти, тромбоз nмезентеріальних nсудин, nгострий nпієлонефрит, nзагострення nпептичної nвиразки, оперізуючий nлишай, гостра nзатримка nсечі, закрита nтравма nживота.

Рідко nпричиною nгострого nболю у животі nбувають nгематома, nінфаркт nселезінки, nпневмонія, nінфаркт nміокарда, nдіабетичний nкетоацидоз, nхвороби nкрові.

Хоча nсімейний nлікар може nдобре знати nпро наявність nтих чи інших nзахворювань nу пацієнта, nскарги на nгострий біль nу животі nзавжди є nнесподіваними nі вимагають nшвидкого nприйняття nрішення. І в nцих умовах nпершочергового nзначення набувають nпрості nзагальноприйняті nметоди обстеження n– опитування, nогляд, nпальпація, перкусія, nаускультація. nСаме ці nметоди дозволяють nвизначити nпопередній nдіагноз і спектр nподальших nлабораторних nта nінструментальних nдосліджень.

При nогляді nспостерігається nрізка блідість nшкіри і nслизових nоболонок. При nперитоніті – nочі запалі, nблідо-сірий nколір шкіри, nпокритий nкраплями nхолодного nпоту. Слід nзвернути nувагу на nформу живота nі вигляд передньої nчеревної nстінки: nвтягнений nживіт характерний nдля nперфорації nпорожнистого nоргана, nздутий і nасиметричний n– для непрохідності nкишечнику. nНезабаром nпісля початку nзахворювання nна поверхні nязика nутворюється nбілий, жовтий nабо бурий nналіт. При nнаростаючих nявищах nінтоксикації nвін стає nсухим, як nщітка. Важливу nроль мають nоцінка nпульсу й nартеріального nтиску. У міру nрозвитку nперитоніту частота nпульсу nзростає, а nнаповнення nйого зменшується.

Під nчас nопитування nхворого з nгострим болем nу животі nлікар nповинен nодержати nвідповідь на nтакі nзапитання:

1. nПочаток болю n– поступовий, nповільний, nраптовий.

2. nІнтенсивність n– легка, nпомірна, nсильна.

3. nДинаміка – nстихання, nнаростання, nзміна характеру.

4. nХарактер nболю – nпостійний, nпереймоподібний.

5. nГлибина – nповерхневий, nглибокий.

6. nЗалежність nболю від: nрухів, nсечовиділення, nдефекації.

7. nЛокалізація nболю – у nконкретному nмісці, дифузний, nпоза животом.

8. nСтійкість – nстабільний (в nодному nмісці), мігруючий.

9. nІррадіація nболю – nпосегментарна, nвідбита в nуражені nоргани.

10. nВплив медикаментів n– вживані nліки, їх nефективність.

 

Якщо nпацієнт nскаржиться nна біль у nживоті, під nчас nопитування nобов’язково nслід з’ясувати:

1. nЯк nрозпочався nбіль – nраптово чи nрозвинувся nпоступово.

2. nВиразність nболю загалом nі у якому nмісці біль є nнайбільш nвираженим.

3. nКуди nіррадіює nбіль.

4. nЯка nтривалість nболю.

5. nЯкі фактори nпідсилюють nабо nзменшують nбіль.

6. nЯкі інші nпрояви nзахворювання nнаявні одночасно nз болем – nблювання, nпронос, nзапор, дизуричні nпрояви.

7. nЧи є зв’язок nболю з nприйомом їжі nабо води.

8. nЧи не nпов’язаний nбіль у животі nз nменструальним nциклом або nйого nрозладами (у nжінок).

 

Проводячи nогляд, nпальпацію та nаускультацію nживота, nнеобхідно nвстановити nнаявність:

1. nАсиметричності nживота.

2. nНезвичних nвипинань у nділянці nпередньої черевної nстінки.

3. nЗдуття nживота.

4. nВидимої nперистальтики nкишечнику.

5. nРигідності nпередньої nстінки nживота.

6. nБолючих або nпульсуючих nутворень, які nвизначаються nпальпаторно.

7. nСимптомів nподразнення nочеревини.

8. nКишкових nшумів.

Спочатку nздійснюють nорієнтовну nповерхневу nпальпацію nживота. nГлибоку nпальпацію nнеобхідно проводити nдуже nобережно, nоскільки nвона може викликати nзахисну nнапругу nм’язів nпередньої nчеревної nстінки, що не nдозволить у nподальшому nоцінити стан nорганів nчеревної порожнини. nПальпація nживота nдозволяє nвизначити nознаки перитоніту, nпри nперфорації nпорожнистого nоргана nз’являється n«дошкоподібний nживіт».

При nобмеженому nперитоніті в nослаблених хворих, nосіб nпохилого nвіку напруга nм’язів передньої nчеревної nстінки може nбути відсутня.

Перкусія nживота nдозволяє nвизначити nмежі печінкової nтупості або nїї зникнення, nщо характерно nдля nперфорації nпорожнистого nоргана, наявність nвільної nрідини у nчеревній nпорожнині, nяка nвизначається nпри nкровотечі. nПри кишковій nнепрохідності nвиявляється nвиражений nтимпаніт, nзумовлений nнакопиченням nгазів у nкишечнику.

Аускультація nживота nдозволяє nоцінити перистальтику, nвиявити «шум nплескоту», nзвук «падаючої nкраплі», що nдозволяє nзапідозрити nкишкову nнепрохідність.

При nректальному nдослідженні nможна виявити nпатологічні nпроцеси у nдистальному nвідділі nпрямої кишки n(наприклад, nпухлину) і nпараректальній nклітковині, різку nболючість nпередньої nстінки nпрямої кишки, nщо свідчить nпро nнакопичення nексудату у nпорожнині nмалого тазу. nЗниження nтонусу nсфінктера nзаднього nпроходу і nрозширення nампули nпрямої кишки n(симптом nОбухівської nлікарні) – nхарактерні nознаки nнепрохідності nкишечнику.

Вагінальне nдослідження nдозволяє nоцінити стан nвнутрішніх nстатевих nорганів і nпровести nдиференціальний nдіагноз з nгострими захворюваннями nорганів nчеревної nпорожнини. nБолючість nпри зміщенні nшийки матки nсвідчить про nзалучення у nзапальний nпроцес nвнутрішніх статевих nорганів.

Основні nсимптоми, nхарактерні nдля патології nорганів nчеревної nпорожнини, nз’являються nпротягом nпершої доби. nСеред них nнайбільш nчастими є:

• nгострий біль nу черевній nпорожнині;

• nнудота;

• nблювання;

• nжовтяниця;

• nкровотеча;

• nзагальні n(колапс, nінтоксикація, nлихоманка).

Слід nзазначити, що nгострий біль nу животі є суб’єктивним nвідчуттям, nяке кожний nпацієнт може nрозцінювати nпо-різному. nЗдатність об’єктивно nоцінювати nступінь і nхарактер болю nзалежить від nхарактерологічних nособливостей, nінтелекту, культурного nрівня й умов, nу яких nзнаходився пацієнт nпід час nвиникнення nболю.

При nопитуванні nхворого nнеобхідно nз’ясувати nчас появи nболю та nнайбільш nімовірну причину nйого nвиникнення.

Особливості nпочатку болю nтакі:

• nсильний біль, nщо виник nраптово, nхарактерний nдля nперфорації nвнутрішнього nоргана n(наприклад, nгострий біль, nщо нагадує nудар nкинджалом nпри nперфорації nшлунка, біль nпри перфорації nкишечника);

• nсильний біль nіз раптовим nпочатком nможе відзначатися nпри розриві nаневризми nаорти n(аорталгії), nперекруті nяєчника, спонтанному nпневмотораксі;

• nбіль із nпоступовим nнаростанням nінтенсивності n(протягом nхвилин, nгодин, іноді nднів), характерний nдля гострого nапендициту, nхолециститу, nдивертикуліту, nнепрохідності nтонкої кишки, nгострої мезентеріальної nішемії, nгострої nзатримки сечі nтощо;

• nповільний n(протягом nдекількох nднів або навіть nтижнів) nрозвиток nболю, nхарактерний nдля nзлоякісних nновоутворень n(наприклад, nрозвиток nобтураційної nкишкової nнепрохідності nпри пухлині nтовстої nкишки).

Досить nчасто біль у nживоті nпоєднується nз іншими симптомами, nвизначення й nаналіз яких nмає важливе nдіагностичне nзначення.

Гострий nбіль у животі nв поєднанні з nколапсом та nанемією, яка nпоступово nнаростає, nхарактерний nдля:

• nрозриву nаневризми nчеревної nаорти;

• nрозриву маткової nтруби за nнаявності nпозаматкової nвагітності;

• nапоплексії nяєчника (у nразі значної nкровотечі).

Гострий nбіль у животі nв поєднанні nзі зниженням nартеріального nтиску (АТ) nнайчастіше спостерігається nпри:

• nабдомінальному nваріанті nгострого nінфаркту nміокарда;

• nрозшаровуючій nаневризмі nчеревного nвідділу nаорти;

• nгострій nнедостатності nкори nнадниркових nзалоз;

• nтромбозі nбрижових nсудин;

• nгострому nпанкреатиті;

• nрозриві nматкової nтруби за nнаявності nпозаматкової nвагітності n(при nнезначній nкровотечі);

• nперфоративній nвиразці nшлунка та nдванадцятипалої nкишки;

• nспонтанному nпневмотораксі;

• nзащемленій nдіафрагмальній nгрижі.

Гострий nбіль у животі nв поєднанні з nгарячкою nспостерігається nпри:

• nоперізуючому nлишаї;

• nгострій nнижньочастковій nпневмонії;

• nдіафрагмальному nплевриті;

• nперіодичній nхворобі;

• nгострому nапендициті;

• nгострому nхолециститі;

• nгострому nаднекситі;

• nгострому nпаранефриті;

• nгеморагічному nваскуліті;

• nгострому nпієлонефриті;

• nгострому nперикардиті;

• nабсцесі nпечінки;

• nпіддіафрагмальному nабсцесі;

• nкарбункулі nнирки;

• nвузликовому nполіартеріїті;

• nгострому nбрижовому nлімфаденіті.

Поєднання nгострого nболю у животі nз багаторазовим nблюванням nспостерігається nпри:

• nжовчнокам’яній nхворобі;

• nгастралгічній nформі nгострого nінфаркту міокарда;

• nгострому nпанкреатиті;

• nгострому nзавороті nшлунка;

• nдіабетичному nкетоацидозі;

• nнепрохідності nкишечнику;

• nзагостренні nпептичної nвиразки nшлунка і дванадцятипалої nкишки;

• nперекруті nніжки кісти nяєчника або nйого пухлини;

• nгастритичній nформі nхарчової nтоксикоінфекції.

Поєднання nгострого nболю у животі nз проносом nспостерігається nпри:

• nзагостренні nхронічного nпанкреатиту;

• nентероколітній nформі nхарчової nтоксикоінфекції;

• nхворобі nКрона;

• nсиндромі nЗолінгера-Елісона;

• nнеспецифічному nвиразковому nколіті;

• nвиразковому nтуберкульозі nкишок.

Гострий nбіль у животі nв поєднанні з nгепатомегалією nспостерігається nпри:

• nгострій nправошлуночковій nнедостатності nвнаслідок nтромбоемболії nлегеневої артерії nабо інфаркті nміокарда nправого шлуночка;

• nбезжовтяничній nформі nгострого nвірусного nгепатиту;

• nсиндромі Бадда-Кіарі.

Гострий nбіль у животі nв поєднанні nзі змінами у nсечі nспостерігається nпри:

• nсечокам’яній nхворобі;

• nінфаркті nнирки;

• nгеморагічному nваскуліті;

• nгострій nінтермітивній nпорфірії.

Гострий nбіль у животі nв поєднанні nіз запором nспостерігається nпри:

• nнепрохідності nтовстої nкишки;

• nкольці при nотруєнні nсвинцем;

• nдивертикуліті;

• nатонічній nдискінезії nкишок.

У nдітей, на nвідміну від nдорослих, nбіль у животі nможе мати й nінші причини. nТак, у дітей nвіком до 6 nмісяців біль nу животі nчасто nзумовлюється nпопаданням nповітря у nшлунок або nкишечник, nвнаслідок чого nвиникає nсвоєрідна nколька. nДитина може плакати, nвитягувати nніжки, nпритискати nїх до живота nі протягом nоднієї nгодини вести nсебе nнеадекватно. nПісля nвідходження nгазів дитина nможе nзаспокоїтись. nЯк правило, nтакий колькоподібний nбіль у дітей nвіком від 6 nмісяців nзникає nсамостійно. nНовонароджені nтакож можуть nстраждати nвід nзакупорки nшлунка або nкишкового nтракту. Про nце свідчить nблювання або nздуття nживота.

У nдітей після nшестимісячного nвіку типовою nпричиною nболю у животі nє запалення nшлунка і nкишечнику, nзумовлене вірусною nабо nбактеріальною nінфекцією. nБіль у животі nсупроводжується nпроносом, nблюванням, nвисокою nтемпературою nтіла, nнервовим збудженням nі загальним nзанепокоєнням. nІноді nзнижується nапетит і nдитина nвідмовляється nвід їжі.

Діти nстаршого nвіку можуть nвідчувати nбіль у животі nвнаслідок nгрипу або nгострої респіраторної nвірусної nінфекції. При nобстеженні nдитини з nболем у nживоті можна nвиявити ангіну, nвисоку nтемпературу nтіла, нежить, nголовний nбіль, nблювання. nІншою nможливою nпричиною болю nу животі може nбути пахова nгрижа. Часто разом nз болем у nнижній nчастині nживота відмічається nблювання. У nдітей nдошкільного nвіку nпричиною nболю у животі nможуть бути nзапор, nінфекції nсечового nтракту, nпневмонія. nЯкщо nпричиною є nзапор, то nбіль значно nзменшується nабо зникає nпісля nвипорожнення. nІнфекцію nсечового nтракту nсупроводжують nпідвищена nтемпература nтіла, nдискомфорт nпри сечовиділенні. nПри супутній nпневмонії nнаявні кашель, nвисока nтемпература nтіла, біль у nгрудях. Іншою nможливою, але nменш nпоширеною nпричиною може nбути харчове nотруєння, при nякому біль у nживоті має nсудомний nхарактер, з nодночасними блюванням nі проносом.

У nдітей nшкільного nвіку nпричиною nболю у животі nможуть бути nзапальні nпроцеси у nслизовій nоболонці nшлунка, удари nу живіт, nінфекції сечового nтракту, вірусні nінфекції.

Гострий nживіт

Гострий nживіт – це nзбірне nпоняття, яке nоб’єднує nрізні nзахворювання nчеревної nпорожнини, nзагальною nознакою яких nє, у nпереважній більшості nвипадків, nнеобхідність nнадання nневідкладної nхірургічної nдопомоги.

Гострий nживіт – це nсвоєрідний nкомплекс, nякий поєднує nсимптоми:

• nсильний біль nу животі, nякий виникає nпротягом nдекількох nгодин чи nднів;

• nдиспепсичні nсимптоми n(нудота, nблювання);

• nознаки nподразнення nочеревини;

• nтяжкий nзагальний nстан nпостраждалого.

 

Для nправильної nоцінки болю в nживоті та nвизначення nсуті nпатологічного nпроцесу nнеобхідно:

• nвизначити nмісце nмаксимального nвідчуття nболю та його nіррадіацію;

• nз’ясувати nобставини, з nякими nпов’язане виникнення nболю та його nзменшення n(порушення nдієти, різкі nрухи, фізичне nнавантаження, nхвилювання, nблювання, nдефекація nтощо);

• nвиявити nсупутні nрозлади nтравлення n(здуття, nблювання, nдіарею), nспіввідношення nцих явищ у nчасі, nспівпадання nзі зміною nкольору шкіри, nсечі, калу.

При nфізикальному nдослідженні nхворого необхідно nзвернути nувагу на:

• nзовнішній вигляд;

• nвираз nобличчя, nміміку, nповедінку n(скутість чи nрухливе nзанепокоєння), nходу, nвимушену позу, nучасть nживота в nдиханні, nколір шкіри, nслизові nоболонки, nстан зіниць;

• nзони шкірної nгіперальгезії, nперкуторної nболючості, nболючості nокремих nорганів при nпальпації, nнапругу nпередньої nчеревної nстінки, симптом nЩоткіна-Блюмберга;

• nздуття nживота, nнаявність чи nвідсутність перистальтики, nм’язової nнапруги, nжовтяниці;

• nзміни в інших nорганах і nсистемах – nнаявність nатеросклерозу nаорти і nвінцевих nартерій n(інфаркт nміокарда, nтромбоз nмезентеріальних nсудин), запах nацетону з nрота, nрозм’якшення nочних яблук n(діабетична nпрекома), nціаноз, nнабряки, nболючість із nрівною nповерхнею nпечінки n(серцева недостатність).

Найбільш nчастими nпричинами nвиникнення гострого nболю в nживоті, при nяких діагностують nсиндром nгострого nживота:

І. nЗахворювання nорганів nчеревної nпорожнини:

• nзащемлення nгили nстравохідного nотвору діафрагми;

• nперфорація nвиразки nшлунка або nкишки;

• nжовчнокам’яна nхвороба та nгострий nхолецистит n(печінкова nколька);

• nгостра nкишкова непрохідність;

• nгострий nапендицит;

• nгострий nпанкреатит, nпанкреатонекроз;

• nгострий nтромбоз nмезентеріальних nсудин.

II. nГінекологічні nзахворювання:

• nпозаматкова nвагітність;

• nперекручення nніжки кісти;

• nгострий nаднексит;

• nапоплексія nяєчника.

ІІІ. nЗахворювання nнирок і nсечових nшляхів:

• nсечокам’яна nхвороба;

• nгострий nпієлонефрит;

• nінфаркт nнирки.

IV. nІнші хвороби:

• nзахворювання nнервової nсистеми;

• nгостра nпневмонія;

• nспонтанний nпневмоторакс;

• nінфаркт nміокарда;

• nрозшаровуюча nаневризма nаорти.

Диференціально-діагностичні nознаки nзахворювань, nщо найчастіше nє причиною nпершочергового nвстановлення nсиндрому nгострого nживота, nпредставлені nу таблиці.

Клініко-діагностичні nознаки nперфоративної nвиразки nшлунка або nдванадцятипалої nкишки:

• nвиразковий nанамнез;

• nраптовий «кинджальний» nбіль у nнадчеревній nділянці (при nвиразці nшлунка) або nправому nпідребер’ї (при nвиразці nдванадцятипалої nкишки);

• nхворий nлежить на nспині або на nправому боці, nбоязнь nповорухнутися;

• nживіт nутягнений, n«дошкоподібний», nне бере nучасті в акті nдихання;

• nпозитивні nсимптоми nподразнення nочеревини;

• nперкуторно – nзникнення nпечінкової nтупості;

• nрентгенологічно n– газ під nправим nкуполом nдіафрагми.

Клініко-діагностичні nознаки nгострого апендициту:

• nпоява nраптового nболю навколо nпупка, який потім nзміщується у nздухвинну nділянку;

• nбіль може nпоширюватися nна промежину, nяєчко або nмати nхарактер nкольки;

• nнудота, одно- nабо nдворазове nблювання, як nправило, на nпочатку nзахворювання;

• nзахисне nнапруження nм’язів та nсимптоми подразнення nочеревини у nправій nздухвинній nділянці;

• nпозитивні nсимптоми nЩоткіна-Блюмберга, nРовзінга, nСітковського;

• nгарячка без nознобу або nнезначне nпідвищення nтемператури;

• nлейкоцитоз, nпаличкоядерний nнейтрофільний nзсув.

Клініко-діагностичні nознаки nгострого холециститу n(жовчної nкольки):

• nсильний біль nу правому nпідребер’ї з nіррадіацією nу спину, праву nлопатку;

• nлокальна nболючість у nправому nпідребер’ї;

• nсимптоми nподразнення nочеревини n(при деструктивних nформах);

• nпідвищення nтемператури nтіла, озноб;

• nбагаторазове nблювання nжовчю;

• nпозитивні nсимптоми nОртнера, nМюсі;

• nхворий nлежить nпереважно на nправому боці, nале боязні nрухатись, nскутості, як nпри перфоративній nвиразці, nнемає;

• nнейтрофільний nлейкоцитоз, nприскорена швидкість nзсідання nеритроцитів n(ШЗЕ).

Клініко-діагностичні nознаки nгострого панкреатиту:

• nінтенсивний nбіль у nверхній nділянці nживота, що nвиникає nраптово, nчерез деякий nчас після nвживання жирної nчи гострої nїжі, nалкогольних nнапоїв;

• nбіль nоперізуючий nабо іррадіює nу підребер’я nта спину;

• nбіль надто nсильний, nчастіше nпостійний, інколи nсупроводжується nнападами;

• nбагаторазове nблювання, nчасто nневпинне, яке nне приносить nполегшення;

• nживіт здутий, nзатримка nвипорожнень nта виділення nгазів;

• nгіперамілаземія.

Клініко-діагностичні nознаки nгострої кишкової nнепрохідності:

• nінтенсивний nпереймоподібний nбіль у животі, nякий nзмінюється nперіодом nзатишшя, а nпотім знову nвідновлюється;

• nстійка nнудота і nбагаторазове nблювання їжею, nпотім жовчю, nпотім калове nблювання;

• nсильна nспрага;

• nвідсутність nвипорожнень nта nвідходження nгазів;

• nнестерпні nтенезми;

• nхворий nлежить на nправому боці nабо nзнаходиться nу nколінно-ліктьовому nположенні, nпід час nнападів болю nвиражений неспокій;

• nживіт nзбільшений nнерівномірно nза рахунок nроздутих nгазом петель nкишок;

• nживіт м’який, nсимптомів nподразнення nочеревини nнемає, інколи nвизначається nроздута nкишкова петля nз хвилями nперистальтики;

• nперкуторно – nділянки nвисокого nтимпаніту;

• nаускультативно n– гучні nперистальтичні nшуми, при nповному nпаралічі nкишок – n«німий» живіт;

• nректально – nпряма кишка nпорожня і nроздута;

• nдихальні nекскурсії nживота nзбережені.

Клініко-діагностичні nознаки nтромбозу nмезентеріальних nсудин:

• nнаявне nембологенне nджерело, nгенералізований nатеросклеротичний nчи інший nсудинний nпроцес, nпередумови nвенозного nтромбозу;

• nінтенсивний nпереймоподібний nбіль у животі, nщо nсупроводжується nшоковим nстаном;

• nвідсутність nперистальтики nпри nаускультації nживота, nпоширена nболючість nпри пальпації;

• nбіль надто nсильний, nіноді nнестерпний, nдещо nзменшується nпри nколінно-ліктьовому nположенні nпацієнта;

• nодно- або nдворазове nблювання, при nнепрохідності n– nбагаторазове;

• nчасті nнезначні nвипорожнення nз домішками nкрові;

• nгіперлейкоцитоз nз nпаличкоядерним nнейтрофільним nзсувом.

Лікування

Фактори, nщо nвизначають nособливості nлікування на nдогоспітальному nетапі:

• nнедостатня nвиразність nклінічної nсимптоматики, nособливо на nранніх nстадіях захворювання;

• nвідсутність nу сімейного nлікаря nможливості nдля nтривалого nспостереження nза пацієнтом nз оцінкою nдинаміки nрозвитку й nзмін клінічних nсимптомів і nсиндромів;

• nвирішення nпитання nсвоєчасної nгоспіталізації;

• nдоцільність nвибору nоптимальної nтерапії до та nпід час nтранспортування nхворого у лікувальний nзаклад.

При nгострих nхірургічних nзахворюваннях, nпершими nпроявами nяких є біль у nживоті, необхідна nякнайшвидша nгоспіталізація nу хірургічний nстаціонар, бо nвід того, nскільки часу минуло nвід початку nзахворювання nдо nгоспіталізації, nзалежить nкількість ускладнень nі летальних nвипадків. nТак, смертність nсеред nгоспіталізованих nчерез 24 години nвід початку nзахворювання nперевищує nбільш ніж nвдвічі nсмертність nсеред nпацієнтів, яким nнадавалась nдопомога nпротягом nпершої доби.

Основним nправилом при nгострому nболю у животі nє проведення nтермінових nзаходів з nвизначення nпричини болю nі, за nнеобхідності, n– термінова nгоспіталізація, nтому такий nхворий підлягає nнегайній nевакуації до nстаціонарного nлікарняного nзакладу.

Термінова nгоспіталізація nдоцільна за nнаявності nхоча б однієї nз таких nознак:

• nгострий біль nу животі, nякий nрозвинувся nраптово;

• nнеодноразове nблювання, яке nне приносить полегшення;

• nзахисна nнапруга nм’язів nчеревної nпорожнини;

• nпозитивний nсимптом nЩоткіна-Блюмберга;

• nтяжкий загальний nстан nпацієнта – nзапалі очі, nзагострений nніс, nнезрозуміле nзанепокоєння, nсудинний nколапс, nзатримка nвипорожнень nі газів або тяжкий nпронос, nвиражений nметеоризм.

Медична nдопомога на nдогоспітальному nетапі при nгострих nхірургічних nзахворюваннях nпередбачає:

• nвиявлення та nоцінку nжиттєво nнебезпечних симптомів nі синдромів;

• nпідтримання nжиттєдіяльності nорганізму nхворого nпротягом nчасу, nнеобхідного nдля транспортування nпацієнта у nстаціонар;

• nшвидке і nцілеспрямоване nтранспортування nпацієнта у nстаціонар.

При nпідозрі на nгострий nживіт nпоказане nголодування. nВраховуючи nнеможливість nвнутрішньовенного nвведення nрізноманітних nрозчинів, nінколи nдоцільно nдати хворому nнеміцний nсолодкий чай.

Якщо nє можливість nзабезпечити nмісцеве охолодження nживота (міхур nз льодом), це nварто зробити, nне забуваючи nпро nнеобхідність nзагального nзігрівання nхворого.

Промивання nшлунка, nочисні nклізми при nпідозрі на nгострий nживіт nпротипоказані.

Застосування nанальгетичних nзасобів

При nболю у nживоті, nзумовленому nгострими захворюваннями nчеревної nпорожнини, на nдогоспітальному nетапі nвведення nнаркотичних nі nненаркотичних nанальгетиків nє протипоказаним. nЇх nзастосування nможе nпризвести у nподальшому nдо nдіагностичних nпомилок, ціною nяких може nбути життя nпацієнта. І nхоча прибічники nпризначення nмедикаментів nстверджують, nщо раннє nпризначення nанальгетиків nє профілактикою nрозвитку nбольового nшоку і nповинно проводитись nдля nлікування nнеспецифічного nбольового nсиндрому, nтака думка є nнеобґрунтованою nі хибною.

Антибактеріальні nзасоби

У nразі швидкої nдоставки nхворого у nстаціонар до nостаточного nвизначення nдіагнозу nпризначення nантибактеріальних nзасобів слід nуникати.

Спазмолітичні nзасоби

Можуть nбути nпризначені nпри nпечінковій nабо нирковій nкольках, nсиндромі nподразненого nкишечнику, nякщо у лікаря nнемає nсумніву щодо nправильності nвстановленого nним діагнозу.

Інфузійна nтерапія

Інфузійна nтерапія на nдогоспітальному nетапі може nбути засобом nдля nбезпечного nтранспортування nпацієнта. nВнутрішньовенна nінфузійна nтерапія може nпроводитись nперед та під nчас nтранспорування nхворого у nстаціонар. nНайбільш nнеобхідним є проведення nінфузійної nтерапії при nшокових nстанах, nперфорації nпептичної nвиразки, гострій nкишковій nнепрохідності, nгострому панкреатиті, nперитоніті, nвнутрішньоочеревинній nкровотечі.

 

КЛІНІЧНІ nПРОТОКОЛИ З nГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

ЗАТВЕРДЖЕНО

 наказом nМОЗ України

 від n13 червня 2005 р. N 271

КЛІНІЧНИЙ nПРОТОКОЛ

 надання nмедичної nдопомоги nхворим на гастроезофагеальну nрефлюксну nхворобу n(ГЕРХ)

Код nМКХ-10:

K21 nГастроезофагеальна nрефлюксна nхвороба

K21.0 nШлунково-стравохідний nрефлюкс з nезофагітом

K21.9 nШлунково-стравохідний nрефлюкс без nезофагіту

K22.1 nПептична nвиразка nстравоходу

1. nСфера дії nпротоколу – nзагальнотерапевтичні, nгастроентерологічні nта nхірургічні n(при nхірургічних nускладненнях) nвідділення усіх nрівнів.

2. nУмови, в яких nповинна nнадаватись nмедична допомога n

Абсолютна nбільшість nхворих nповинна nлікуватись nта nобстежуватись nамбулаторно. nНевелика nчастина nхворих з nускладненнями nГЕРХ (пептичні nвиразки, nстриктури, nкровотеча), nнаявністю nтяжкої nсоматичної nсупутньої nпатології, nпри nнеобхідності nендоскопічного nлікування nГЕРХ nпотребує nлікування в nумовах nгастроентерологічного nабо nхірургічного nстаціонару (2 – 4 nтижні).

3. nКритерії nдіагностики nзахворювання n

Клінічні nознаки:

Характерними nтиповими nсимптомами nГЕРХ є печія nта відрижка nкислим n(регургітація). n

NB! nПацієнти, в nяких симптоми nзаявляються nз частотою 2 nрази на тиждень nпротягом 4 – 8 nтижнів та nбільше, nповинні розглядатись nяк ті, що nмають ГЕРХ.

Відсутність nтипових nсимптомів не nвиключає nдіагноз ГЕРХ. n

Критерії nдіагностики:

• nТест з nінгібітором nпрогонової nпомпи (ІПП)

Попередній nдіагноз ГЕРХ nможе бути nпоставлений пацієнту nна основі nтипових nсимптомів, nпісля чого nповинно бути nпризначено nемпіричне nлікування nодним із ІПП nу повній nдозі. Ефективність nдвотижневого nкурсу nлікування ІПП nє непрямим nпідтвердженням nдіагнозу ГЕРХ. nПри застосуванні nнових nсучасних ІПП n(езомепразол, nрабепразол, nпантопразол) nефективність nтесту можна nоцінювати на n5 – 7 день.

• nЕндоскопічне nпідтверждення nезофагіту

• nПозитивні nрезультати n24-годинного nстравохідного npH-моніторингу n(при nнеерозивній nГЕРХ)

4. nПерелік і nобсяг nмедичних nпослуг nобов’язкового nасортименту

Діагностика: n

• nЕКГ – nодноразово

• nТест з ІПП – nодноразово

Лікування: n

Лікування nГЕРХ nподіляється nна 2 фази:

• nПерша фаза – nпочаткове n(ініціальне) nлікування nГЕРХ у стадії nзагострення, nщо ставить за nмету nзагоєння nерозивного nезофагіту, nповне купування nклінічних nпроявів.

• nДруга фаза – nтривале nлікування, що nмає за своє nосновне nзавдання nпідтримання nремісії.

Мінімальна nтривалість nініціального nлікування nпри nнеерозивній nГЕРХ – 4 тижні з nподальшим nпереходом на nдозу, яка nпідтримує nремісію, ще, nяк мінімум, nпротягом 4 nтижнів. При nерозивній nГЕРХ тривалість nініціального nлікування nповинна nстановити nвід 4 до 12 nтижнів, nзалежно від nступеня nезофагіту з nнаступним nтривалим nпризначенням nоднієї зі nсхем nтривалої nтерапії. Загальноприйнятою nстратегією nлікування nГЕРХ є nстратегія nлікування nантисекреторними nпрепаратами nStep-down: початкове nпризначення nподвійних nабо nстандартних nдоз ІПП протягом n4 – 8 тижнів n(залежно від nважкості nГЕРХ або НЕРХ) nз подальшим nпереходом на nтривале лікування nза різними nсхемами. nАльтернативними nметодами nлікування є nендоскопічні nта хірургічні nметоди nлікування.

Тривале nлікування nГЕРХ може nпроводитись у n3-х варіантах:

1. nТривалий nщоденний nприйом ІПП у nпротирецидивних nдозах;

2. nТерапія “за nвимогою”: nприйом ІПП у nповній дозі nкоротким 3 – n5-денним курсом nпри nпоновленні nсимптоматики; n

3. nТерапія n”вихідного nдня”: прийом nІПП у протирецидивній nдозі два дня nна тиждень n(наприклад, nсубота та nнеділя).

4. nПерелік і nобсяг nмедичних nпослуг nдодаткового nасортименту

• Ендоскопія nпоказана:

1. nПри nнеефективності nемпіричного nлікування

2. nПри nнаявності nтривожних nсимптомів

3. nХворим nстаршим за 40 nроків

4. nПри nтривалому nанамнезі nхвороби (5 nроків та більше) n

5. У nвипадку nспірного nдіагнозу або nпри наявності nатипових nсимптомів

6. У nкомплексі nпередопераційної nпідготовки.

• nХромоендоскопія nз nметиленовим nсинім:

Показана nпацієнтам з nанамнезом nзахворювання n5 років та nбільше для nвиявлення nділянок nкишкової nметаплазії n(стравоходу nБаррета), з nподальшою nбіопсією цих nділянок.

• nБіопсія:

1. nПоказана, nякщо при nверхній nендоскопії nвиникла nпідозра на nкишкову nметаплазію, nнезалежно nвід nтривалості nанамнезу nхвороби

2. nПовинна nвиконуватись nу пацієнтів з nвиразковим nураженням nстравоходу nта/або його nстенозом, а nтакож у nвипадку nпідозри на nнерефлюксну nетіологію nезофагіту.

3. Не nпоказана nпацієнтам з nерозивним nезофагітом nпри nвідсутності nпоказань, що nперераховані nу пунктах 1 та 2.

• n24-годинний nвнутрішньостравохідний npH-моніторинг:

Основний nметод nпідтвердження nГЕРХ, що дає змогу nдовести nзв’язок симптомів n(як типових, nтак і nатипових) із nшлунково-стравохідним nрефлексом;

• nРентгенологічне nобстеження nстравоходу n(при підозрі nна nдіафрагмальну nкилу);

• npH-моніторинг nза допомогою nрадіотелеметричної nсистеми “Bravo” nмає ряд nпереваг nперед традиційним nзондовим nметодом;

• nТест на Helicobacter pylori (Hp) – nодноразово;

Виявлення nта nерадикація nHp-інфекції nпоказані у nвипадку nнеобхідності nтривалої nтерапії за nдопомогою nІПП.

• nЗагальний nаналіз крові nта nбіохімічні nдослідження n– одноразово; n

При nнеефективності nлікування nпротягом 2-х nтижнів nнеобхідно nпроводити ЕГДС nта npH-моніторинг. nПри nпідтвердженні nдіагнозу nдоза ІПП nзбільшується n- призначається nприйом їх nстандартної nдози два рази nна добу з nінтервалом в n12 годин, nінколи nдодатково nпризначаються nпрокінетики. nУ випадках нічного n”прориву” nкислотності, nпідтвердженого nданими npH-моніторингу, nпоказано nдодаткове до nподвійної nдози ІПП nзастосування nH2-гістаміноблокаторів nу nстандартній nдозі. При nнаявності nжовчного nрефлюксу nпоказано застосування nурсодезоксихолевої nкислоти або nцитопротекторів. n

Ендоскопічне nта nхірургічне nлікування ГЕРХ nта nстравоходу nБаррета.

Хірургічне nабо nендоскопічне nлікування ГЕРХ nможе бути nрекомендовано nпацієнту у наступних nвипадках:

• nНеобхідність nтривалої nмедикаментозної nтерапії

• nНедостатній nефект nмедикаментозного nлікування

• nДіафрагмальна nкила, великий nоб’єм рефлюксату n

• nУскладнена nГЕРХ n(кровотеча, nстриктури, nСБ, рак nстравоходу)

• nПовторні nаспіраційні nпневмонії

• nОсобисте nбажання nпацієнта

6. nСередня nтривалість nпочаткового nлікування – 1 – 3 nміс. (залежно від nформи ГЕРХ та nважкості nезофагіту)

7. nКритерії nефективності nлікування, nочікувані nрезультати nлікування

Основні nкритерії nефективності nлікування – nзагоєння nерозивних nуражень nстравоходу, зникнення nпечії, nполіпшення nякості життя. nЧастота nрецидивування nпротягом nпершого року nпісля nвдалого nзавершення nлікування nстановить 39 – 65 % nдля nерозивної ГЕРХ nта 78 – 91 % для nнеерозивної nГЕРХ, що nобумовлює необхідність nтривалої nпідтримуючої nтерапії.

7. nРеабілітація n

• nЗагальні nрекомендації nпо дієті при nГЕРХ:

• nПісля прийому nїжі уникати nнахилів nуперед та не nлягати

• nУникати nнадмірних nприйомів їжі, nне їсти за 2 – 3 nгодини до сну n

• nУникати nприйому nпродуктів, що nзнижують тонус nНСС та nподразнюють nCO стравоходу n(жирна їжа, nкислі соки, nалкоголь, nкава, шоколад nта ін.)

• nВимоги до nрежиму праці, nвідпочинку, nлікування, реабілітації n

• nСпати з nприпіднятим nголовним nкінцем ліжка nне менше ніж nна 15 см

• nНе носити nтісну одежу nта тугі паски n

• nУникати nпідняття nваги понад 8 – 10 nкг, перенапруження nчеревного nпресу та nроботи, nпов’язаної з nнахилами nтулуба nуперед

• nБоротьба з nнадмірною nвагою

• nКинути nпалити

• nУникати nприйому nпровокуючих nрефлюкс ліків n

8. nДиспансерне nспостереження n

Диспансерному nнагляду nпідлягають nхворі з nтривалою nпечією n(більше 10 nроків), nерозивними nформами ГЕРХ, nстравоходом nБаррета. У nвипадках nстравоходу nБаррета nтактика nлікування nвизначається nступенем nдисплазії nепітелію. При nдисплазії низького nступеня слід nпризначати nІПП в подвійній nдозі не менше nніж на 3 міс. з nподальшим зниженням nїх дози до nстандартної. nЕндоскопічний nконтроль з nповторними nбіопсіями nслід проводити nкожен рік. nДля nпацієнтів з nвиявленою nдисплазією nвисокого nступеня nповинно бути nвиконано ще nодне nендоскопічне nдослідження nз множинною nбіопсією n(особливо зі nзмінених nділянок CO, nвиявлених nпри nхромоендоскопії) nдля пошуку nінвазивного nраку. Якщо в nрезультаті nцих nдосліджень nвиявлена nпоширена nдисплазія nвисокого nступеня, nрекомендується nендоскопічне nлікування n(ендоскопічна nрезекція CO) nабо навіть nхірургічне nвтручання – nезофагоектомія. n

Директор nДепартаменту n

організації nі розвитку nмедичної

допомоги nнаселенню n    

В. М. nТаран

 

 

 

 наказом nМОЗ України

 від n13 червня 2005 р. N 271

КЛІНІЧНИЙ nПРОТОКОЛ

надання nмедичної nдопомоги nхворим на nфункціональні nпорушення nбіліарного nтракту (біліарні nдисфункції)

 

Код nМКХ-10:

82.8. Дискінезії nжовчного nміхура та nміхурної протоки n

83.4. nСпазм nсфінктера nОдді

1. nСфера дії nпротоколу – nзагальнотерапевтичні nта nгастроентерологічні nвідділення nусіх рівнів, nв nрефракторних nвипадках – nпсихосоматичні nвідділення.

2. nУмови, в яких nповинна nнадаватись nмедична nдопомога

Абсолютна nбільшість nхворих nповинна лікуватись nта nобстежуватись nамбулаторно. nУ деякої nчастини nхворих при nнеефективному nпервинному nлікуванні nможливе nкороткочасне n(1 тиждень) nстаціонарне nдообстеження nу гастроентерологічних nабо nзагальнотерапевтичних nвідділеннях.

3. nКритерії nдіагностики nзахворювання n

Діагностичні nкритерії nдисфункції nжовчного nміхура (ЖМ)

1. nПовторні nепізоди nпомірної або nважкої болі в nепігастрії nабо правому nпідребер’ї nтривалістю 20 nхвилин та nбільше nпротягом, nщонайменше, 3 nміс. протягом nроку, у nпоєднанні з nодним та більше nзі наступних nознак:

• nНудота, nблювота

• nІррадіація nболю у спину nабо праву nлопатку

• nПоява болю nпісля nприйому їжі

• nПоява болю у nнічний час

2. nПорушення nфункції ЖМ n(при УЗД nскорочення ЖМ nпісля nжовчогінного nсніданку nменше ніж на 40 %; nпри nдуоденальному nзондуванні – nпослаблення nміхурного nрефлексу – nкількість nміхурної nжовчі nпідвищена – до n100 – 150 мл при nнормі 30 – 70 мл, nжовч nвиділяється nповільно, nмаленькими nпорціями)

3. nВідсутність nструктурних nпорушень, що nпояснюють nнаявні nсимптоми

Діагностичні nкритерії nдисфункції nсфінктера nОдді (ДСО)

Виділяють n3 типи nбіліарної та n1 тип nпанкреатичної nдисфункції.

Біліарна nдисфункція nсфінктера nОдді 1 типу (ймовірність n65 – 95 %)

Напад nболю nбіліарного nтипу в nпоєднанні з 3 nнаступними nознаками:

• nПідвищення nАСТ і/або ЛФ в 2 nі більше nразів при nдворазових nдослідженнях n

• nЗатримка nвідтоку nжовчі більше n45 хвилин

• nРозширення nзагальної nжовчної nпротоки більше n12 мм

Біліарна nдисфункція nсфінктера nОдді 2 типу (ймовірність n50 – 63 %)

Напад nболю nбіліарного nтипу в nпоєднанні з 1 nабо 2 такими nознаками:

• nПідвищення nАСТ і/або ЛФ в 2 nі більше nразів при nдворазових nдослідженнях n

• nЗатримка nвідтоку nжовчі більше n45 хвилин

• nРозширення nзагальної nжовчної nпротоки більше n12 мм

Біліарна nдисфункція nсфінктера nОдді 3 типу n(ймовірність n12 – 28 %)

Тільки nнапад болю nбіліарного nтипу.

Панкреатичний nтип ДСО

Подібно nбіліарній nдисфункції nпершого типу, nпанкреатичний nтип ДСО може nбути представлений nкласичною nкартиною nпанкреатиту з nгострими nболями в nепігастральній nобласті та nлівому nпідребер’ї, nоперізуючого nхарактеру, з nіррадіацією nпід ліву nлопатку; nсупроводжуватися nпідвищенням nліпази та nамілази nсироватки nкрові. При мінімальних nпроявах – nподібно 3 nтипу біліарній nДСО – болі nносять nсхожий nхарактер, але nне має nпідйому nпанкреатичних nферментів, у nбагатьох nпацієнтів nдані прояви nможуть nтрактуватися nяк синдром nфункціонального nабдомінального nболю.

4. nПерелік і nобсяг nмедичних nпослуг nобов’язкового nасортименту

Діагностика: n

Скринінгові nметоди nдіагностики:

• nЗагальний nбілірубін та nйого фракції n- одноразово;

• nАЛТ, АСТ, ЛФ; nГГТП – nодноразово;

• nАмілаза сечі n- одноразово;

• nУЗД (О) – при nнеобхідності n- повторно;

• nЕФГДС з nоглядом nфатерового nсосочка;

Уточнюючі nметоди:

• nУЗД з оцінкою nстану ЖМ (з nжовчогінним nсніданком – 20 г nсорбіту у 100 мл nводи, nхарактерно nзбільшення nдіаметра nхоледоху nпісля nприйому жирної nїжі) – nодноразово n(О);

• nБагатомоментне nдуоденальне nзондування n(О) – nодноразово

Лікування: n

З nметою nнормалізації nмоторно-евакуаторної nфункції nжовчовивідних nшляхів та nусунення nспазму nсфінктера nОдді:

• nМіотропні nсмазмолітики nпротягом 1 – 2 nміс.;

• nСелективні nантагоністи nCa протягом 1 – 2 nміс.

При nнаявності nознак nгіпотонії nжовчного міхура, n”замазки” в nЖМ nрекомендовано: n

• nЖовчогінні nзасоби nпротягом 2 – 3 nтижнів;

• nПрокінетики nпротягом 3 – 4 nтижнів;

• nСліпий nдуоденальний nтюбаж (з nсорбітом та ін. nжовчогінними nречовинами) – 1 nраз у 2 – 3 дні N 3 – 5

Для nкупування nгострих nприступів nболю внаслідок nДСО:

• nМіотропні nспазмолітики nв/м до nзменшення вираженого nболю;

• nХолінолітики nв/м, в/в

• nШвидкодіючі nнітрати

• nАнтагоністи nкальцію

5. nПерелік і nобсяг nмедичних nпослуг nдодаткового nасортименту

Діагностика: n

• nАмілаза або nліпаза крові n- одноразово;

• nЕндоскопічна nретроградна nхолангіопанкреатографія n(ЕРХПГ) з nінтрахоледохеальною nманометрією – nодноразово;

• nПроведення nморфінно – nпростигмінового nабо nморфінового nтесту – nодноразово;

• nХолесцинтіграфія nз 99Tc – nодноразово

Лікування: n

• У nпацієнтів з nпершим типом nДСО доцільне nпроведення nендоскопічного nлікування – nсфінктеротомії nабо nсфінктеропластики. n

6. nСередня nтривалість nлікування

Середня nтривалість nамбулаторного nлікування – 4 nтижні.

7. nКритерії nефективності nлікування

Основні nкритерії nефективності nлікування – nзменшення nабо nзникнення nсимптомів nбіліарної nдиспепсії, nполіпшення nякості життя. n

8. nРеабілітація n

Слід nдотримуватися nтривалого nрежиму харчування nз обмеженням nжирної, nсмаженої їжі, nрекомендувати nчасте дробне nхарчування (стіл nN 5), виключення nалкоголю, nгазованої nводи. Хворі є nпрацездатними, nале їм nрекомендується nдодержуватись nрежиму праці nта nвідпочинку, nзаняття nфізкультурою. nЗабороняється nабо значно обмежується nпаління та nалкоголь. При nповторній nпояві nдиспепсичної nсимптоматики nрекомендується nтерапія “за nвимогою” в nамбулаторних nумовах. nСанаторно-курортне nлікування nпри стійкій nремісії n(Моршин, nТрускавець, nСвалява, Кавказькі nМінеральні nВоди, nБерезовські nМінеральні nВоди, nМиргород, nКуяльник).

9. nДиспансерне nспостереження n

Диспансерне nспостереження nне передбачається. n

Директор nДепартаменту n

організації nі розвитку nмедичної

допомоги nнаселенню n    

В. М. nТаран

Література

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 наказом nМОЗ України

 від n13 червня 2005 р. N 271

КЛІНІЧНИЙ nПРОТОКОЛ

надання nмедичної nдопомоги nхворим на nхронічний nгастрит

 

Код nМКХ-10:

K29 nХронічний nгастрит

 K29.3 nХронічний nповерхневий nгастрит

 K29.4 nХронічний nатрофічний nгастрит

 K29.6 nІнші nгастрити

1. nСфера дії nпротоколу – nзагальнотерапевтичні nта nгастроентерологічні nвідділення nусіх рівнів.

2. nУмови, в яких nповинна nнадаватись nмедична допомога n

Абсолютна nбільшість nхворих nповинна лікуватись nта nобстежуватись nамбулаторно. nНевелика частина nхворих (з nаутоімунним nхронічним гастритом n(ХГ) та nсупутньою nанемією або nневрологічними nрозладами) nможе nпотребувати nгоспіталізації nу nгастроентерологічний nабо nтерапевтичний nстаціонар nпротягом 2-х nтижнів. nГоспіталізація nтакож nможлива на nчас nпроведення антихелікобактерної nтерапії n(протягом 1 тижня) nпри nпідвищеному nриску nвиникнення nалергічних nреакцій.

3. nКритерії nдіагностики nХГ

Діагноз nХГ є nморфологічним, nтобто він має nправо на nіснування nтільки у тих nвипадках, коли nпроведена nвідповідна nоцінка nбіоптатів nпатоморфологом nта наявність nХГ підтверджена nгістологічно. nНа основі nпроведення тільки nрутинної nверхньої nендоскопії nбез біопсії nставити nдіагноз ХГ не nможна. У теперішній nчас, якщо у nпацієнта є nсимптоми nдиспепсії, а nпри nпроведенні nгастроскопії nу шлунку не nвиявлено  nерозивно-виразкових nзмін та не проведена nбіопсія, nендоскопістам nрекомендується nставити свій nендоскопічний nдіагноз n”еритематозна nгастропатія” n(або описувати nнорму), а nклініцистам – nвикористовувати nдіагноз “функціональна nдиспепсія” n(див. nвідповідний розділ). n

4. nПерелік і nобсяг nмедичних nпослуг nобов’язкового nасортименту

Діагностика: n

• nЗагальний nаналіз крови nта nбіохімічні nдослідження – nодноразово

• nЕГДС з nбіопсією для nморфологічного nпідтвердження nХГ та наявності nінфекції H.pylori n(гістологія nабо швидкий nуреазний nтест) – nодноразово

• nДослідження nсекреторної nфункції nшлунку n(інтрагастральна npH-метрія) – nодноразово

• nУЗД органів nчеревної nпорожнини n(для виключення nбіліарної та nпанкреатичної nпатології) – nодноразово

Лікування: n

• nАнтигелікобактерна n”потрійна” nтерапія (в nHp-позитивних nвипадках) nпротягом 7 nднів за схемами, nрекомендуємими nМаастрихтським nконсенсусом n2-2000

NB! nЧерез 4 тижні nпісля nпроведеного nлікування nповинен бути nпроведений nконтроль за nерадикацією nH.pylori за nдопомогою nдихального nтесту з n13C-сечовиною nабо nвизначення nфекального nантигену Hp.

• nПри nвідсутності nерадикаціїї nHp – друга лінія nлікування nHp-інфекції за nсхемами, які nрекомендує nМаастрихтський nконсенсус 2-2000

• nСимптоматичне nлікування (в nHp-негативних nвипадках):

Індивідуальна nдієта, що nпередбачає nфункціональне, nмеханічне, nтермічне та nхімічне щадіння nшлунку, nзамісна nтерапія n(натуральний nшлунковий nсік, nрозведена nсоляна nкислота, nферментні nпрепарати, що nмістять nжовчні кислоти), nобволікаючі nта в’яжучі nрослинні nзасоби n(настої трав nприймати по 1/2 nсклянки 4 – 5 nрази на день nдо їжі nпротягом 2 – 4 тижнів). n

5. nПерелік і nобсяг nмедичних nпослуг nдодаткового nасортименту

Діагностика: n

• nУЗД nщитоподібної nзалози, nорганів nмалого тазу – nодноразово

• nСерологічні тести n- дослідження nрівнів nсироваткового nпепсиногену I nта гастрину-17, nантитіл до nпаріетальних nклітин

Лікування: n

При nсупутній nмегалобласній nанемії додатково nпризначаються nін’єкції nвітаміну B12 (дози nзалежать від nступеня nважкості nанемії). При nрефлюкс-гастриті n- прокінетики nпротягом 2 – 3-х nтижнів. При еозинофільному nХГ доцільне nдодаткове nпризначення nантигістамінних nпрепаратів. nПри nлімфоцитарному nХГ, nпов’язаному з nцеліакією, nсуворе nдотримання nаглютенової nдієти сприяє nповному nодужанню.

6. nСередня nтривалість nлікування – 7 – 10 nднів

7. nКритерії nефективності nлікування, nочікувані nрезультати nлікування

Основні nкритерії nефективності nлікування – nерадикація nHp-інфекції n(контролюється nза допомогою n13C-сечовинного nдихального nтесту) та nвиліковування nхворого, nзменшення nабо nзникнення nсимптомів nдиспепсії, nанемії та nневрологічних nпроявів (при nаутоімунному nХГ), nполіпшення nякості життя. n

Hp-інфікування nза nвідсутністю nвідповідного nлікування nтриває nпротягом nусього життя та nвипадки nсамовільного nвиліковування nвід неї не nописані. nПриблизно у 80 % nхворих nерадикація nHp-інфекції сприяє nповному nодужанню від nХГ.

8. nРеабілітація n

Індивідуальний nдієтичний nрежим (з nвиключенням nабо nобмеженням nіндивідуально nнесприйнятних nпродуктів), nрежим праці nта відпочинку, nзаняття nфізкультурою. nЗабороняється nабо значно nобмежується nпаління та алкоголь. nСанаторно-курортне nлікування (курорти nЗакарпаття, nМиргород).

9. nДиспансерне nспостереження n

Диспансеризації nпідлягають nхворі з атрофічним nХГ. При nнаявності nатрофії СОШ – nдиспансерний nнагляд та nповторні nЕГДС з nбіопсією для nмоніторування nможливої появи nпередракових nзмін 1 раз в 2 – 3 nроки.

Директор nДепартаменту n

організації nі розвитку nмедичної

допомоги nнаселенню n    

В. М. nТаран

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 наказом nМОЗ України

 від n13 червня 2005 р. N 271

 

КЛІНІЧНИЙ nПРОТОКОЛ

надання nмедичної nдопомоги nхворим на nхронічний nпанкреатит n(ХП)

 

Код nМКХ-10:

K86.0 nХронічний nпанкреатит nалкогольної nетіології

 K86.1 nІнші nхронічні nпанкреатити n(хронічний панкреатит nнеуточненої nетіології, nінфекційний, nрецидивуючий) n

 K86.2 nКіста підшлункової nзалози

 K86.3 nПсевдокіста nпідшлункової nзалози

1. nСфера дії nпротоколу – nзагальнотерапевтичні nта nгастроентерологічні nвідділення nусіх рівнів, nхірургічні nта nреанімаційні nвідділення n(при тяжких nзагостреннях nта ускладненнях) n

2. nУмови, в яких nповинна nнадаватись nмедична nдопомога

Тривале nпідтримуюче nмедикаментозне nлікування nпроводиться nв nамбулаторних nумовах. nПоказаннями nдо nгоспіталізації n(в середньому n- 18 – 20 днів) є:

• nХП у стадії nвираженого nзагострення

• nВиражені nклінічні nпрояви nзовнішньосекреторної nнедостатності nпідшлункової nзалози (ЗСН nПЗ)

• nПсевдотуморозний nХП (особливо nпри явищах nхоледохо-, nдуоденостенозу) nабо підозрі nна малігнізацію n

• nОбструктивний nХП (для nпроведення nендоскопічної nабо nоперативної nдекомпресії)

• nЛихоманка, nбактеріальні nускладнення nХП

• nПанкреатогенні nгастродуоденальні nвиразки

• nВиявлення nпри УЗД, КТ nділянок nтканини ПЗ, підозрілих nна nпанкреонекроз n

• nТромбоз nселезінкової/портальної nвени

• nПсевдокісти nПЗ, що nзбільшуються nу розмірах, nїх nускладнення n(розрив, nкровотеча, nздавлення nсусідніх nорганів, nмалігнізація) n

• nСвищі ПЗ

3. nОзнаки та nкритерії nдіагностики nзахворювання n

• В nанамнезі nхворих ХП – nзловживання nалкоголем, nпостійне nвживання nвеликої nкількості жирного, nсмаженого, nкопченого, nгострого, вказівки nна біліарну nпатологію, пептичну nвиразку nшлункової nабо дуоденальної nлокалізації, nгіперпаратиреоз nта ін.

• nХарактерний nбольовий nсиндром (ліве nпідребір’я, nріже – ліва, nправа або nобидві nполовини nепігастрію; nіррадіація в nліву nполовину грудної nклітини, в nліву nполовину nпоперек по типу n”лівого nпівпояса” nабо по типу n”повного пояса”, nрідше – в ліву nруку, під nліву лопатку, nза грудину, в nпрекардіальну nобласть; nвиникають nабо nпідсилюються nпісля їжі – nчерез 25 – 35 хвилин n(іноді nраніше); nпровокуються nнадмірною, жирною, nсмаженою, nкопченою, nгострою їжею, nсвіжими nовочами та nфруктами, nгазованими nнапоями, nсолодким, nсвіжоспеченим, nшоколадом, nкакао, кавою, nалкоголем; nкупуються nхолодом на nліве nпідребер’я, nголодом, nферментними nпрепаратами, nанальгетиками, nрідше – спазмолітиками n(у т. ч. nнітратами), nантисекреторними nзасобами.

• nДиспептичний nсиндром – nтривала nнудота, блювота, nщо не nприносить nполегшення, nметеоризм, nвідрижки та nін.

• nКлінічні nпрояи ЗСН ПЗ – nмальдигестії n– кашкоподібні nвипорожнення n2 – 3 рази на добу, n”великий nпанкреатичний nстілець” n(надмірний, nзловонний, nсіруватого nкольору з nблискучою nповерхнею – nжирний), nлієнтерея n(макроскопічно nвидні nзалишки nнеперетравленої nїжі у калі), nвтрата маси nтіла, прояви nгіповітамінозів n(особливо A, D, E, K), nздуття, nурчання в nживоті.

• nКлінічні nпрояви nендокринної недостатності nПЗ – у nпочаткових nстадіях ХП явища nгіперінсулінізму n- епізоди nгіпоглікемії nз nхарактерними nслабкістю / nхолодним потом, nнервово-психічним nзбудженням, nвідчуттям nтремтіння у nтілі та nкінцівках; в nбільш пізніх nстадіях ХП – nпрояви nпанкреатогенного nцукрового nдіабету.

• nІнструментальне nпідтвердження nпатологічних nзмін у ПЗ:

– nТрансабдомінальне nУЗД (до nсонографічних nсимптомів ХП nвідносять nзбільшення nрозмірів ПЗ, nкальцифікати nу тканині, nнечіткість та nнерівність nконтурів, nнеоднорідність nструктури ПЗ, nзміни її nехогенності, nнаявність nпсевдокіст, розширення nвірсунгової nта/або nбокових проток. nЧутливість nУЗД у nдіагностиці nХП – 80 – 85 %). В усіх nвипадках nсонографічні nзміни слід nспівставляти nз nклініко-лабораторними nданими, так nяк nрезультати nУЗД nнедостатньо nспецифичні);

– nКомп’ютерна nтомографія n(КТ) – виявляє nзбільшення nПЗ, nнечіткість nії контурів, nінфільтрацію nпарапанкреатичної nклітковини, nзбільшення nрегіонарних nлімфовузлів, nділянки фіброзу, nпсевдокісти, nкальцифікати nПЗ, розширення nвірсунгової nпротоки.

– nЕРХПГ виявляє nпорушення nпрохідності nголовної та nдодаткової nпроток. nРахується n”золотим стандартом” nдіагностики. nКласичним nдля ХП nрахують nсимптом n”ланцюгу nозер” n(ділянки звуження nта nрозширення nвірсунгової nпротоки). nМожливі nтакож nсегментарна nабо повна обструкція nпротокової nсистеми ПЗ.

• nЛабораторне nпідтвердження nЗСН ПЗ (за даними nзондового nдослідження nфункції ПЗ nабо за даними nвмісту nфекальної nеластази – 1).

– n”Золотий nстандарт” nнеінвазивної nдіагностики nХП та ЗСН ПЗ – nвизначення nфекальної панкреатичної nеластази – 1 n(чутливість nпри nсередньоважкій nта важкій ЗСН nПЗ – 88 – 95 %). При її nрівні 150 – 200 мкг/г nЗСН nвважається nлегкою, при nрівні – 100 – 150 мкг/г – nсередньої nважкості, при nрівні <100 мкг/г – nважкою. При nпоказнику еластази-1 n>200 мкг/г nекзокринну nфункцію ПЗ рахують nнезміненою n(збереженою).

4. nПерелік і nобсяг nмедичних nпослуг nобов’язкового nасортименту

Діагностика: n

Лабораторна nдіагностика

• na-амілаза nкрові, сечі n(технічно nпростий, але nнеспецифічний nі чутливість nне перевищує n30 %) – одноразово

• nбілірубін, nлужна nфосфатаза n(для nвстановлення nзв’язку з біліарною nпатологією) – nодноразово

• nрівень цукру nу крові – nодноразово

• nвизначення nвмісту nеластази-1 у nкалі – одноразово n

• nкопроскопія – nодноразово

Інструментальна nдіагностика nХП

• nТрансабдомінальне nУЗД

• nКомп’ютерна nтомографія n(КТ)

Лікування: n

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ nЛІКУВАННЯ

• nПожиттєва nвідмова від nалкоголю

• nДієта N 5п з nвиключенням nпродуктів, що nстимулюють nпанкреатичну nсекрецію; nзменшення тваринних nжирів (40 – 60 г на nдобу), часте nдробне харчування n(4 – 5 раз на добу). nПри ЗСН ПЗ – nдодатково nзменшують свіжі nовочі та nфрукти, nхолодні nблюда, nзбільшують nвміст білка у nраціоні. nЗбагачення nїжі антиоксидантами n(вітаміни A, C, E, nселен, nметіонін) nсприяє nзменшенню nбольового nсиндрому.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ nЛІКУВАННЯ

Етіотропне nлікування nможливо при nвторинних ХП, nщо розвинулись nвнаслідок nінших nзахворювань, nнаприклад, nлікування nпептичних nвиразок.

Патогенетичне nлікування:

• nПоліпшення nвідтоку nпанкреатичного nсекрету:

– nКорекція nтонусу nсфінктера nОдді при його nдисфункції – nселективні nантагоністи nCa

– nПри nдуоденостазі n- прокінетики n

Купування nбольового nсиндрому

• nНенаркотичні nанальгетики:

Замісна nтерапія при nЗСН ПЗ – nпереважно nпри гіпоферментних nпанкреатитах: n

• nПрепарат nвибору – nпанкреатин у nвигляді мінімікросфер nперед їжею

NB! nПри важкій та nпомірній ЗСН nПЗ показана nпостійна n(пожиттєва) nзамісна nтерапія, під nчас панкреатичної nатаки і після nкупування nзагострення – nкурсове nпризначення; nпри порушенні nдієти, nепізодичному nпідсиленні nболі, диспепсії n- призначення n”за вимогою”.

• nКорекція nвітамінної nнедостатності n

– nвітамін K + nвітамін A + nвітамін D nвсередину + nвітамін E

• nАнтидепресанти n

При nвираженому nзагостренні, nтяжкому больовому nсиндромі – nголод + лужна nпитна вода n(не більше 2 – 3 nдіб), при nнеобхідності n- аспірація шлункового nвмісту

• nРегіонарна nштучна nгіпотермія nобласті ПЗ – nдля nзменшення nбольового nсиндрому n(холод на nліве nпідребер’я)

• nНаркотичні nанальгетики:

• nФерментні nпрепарати у nвигляді nмінімікросфер nперед їжею

• nПрокінетики

• nМіотропні nспазмолітики n

• nАнтибактеріальна nтерапія

• nГальмування nзовнішньої nсекреції ПЗ n(створення n”функціонального nспокою” ПЗ) – nтільки при nатаці nгіперферментемічного nпанкреатиту:

– nАнтисекреторні nпрепарати:

° nБлокатори nпротонової nпомпи:

° nМ-холінолітики: n

° nБлокатори nN2-гістамінових nрецепторів:

° nАнтациди

° nСоматостатин n

• nДезінтоксикаційна nтерапія (при nгіперферментемічних nпанкреатитах): n

5. nПерелік і nобсяг nмедичних nпослуг nдодаткового nасортименту

Діагностика: n

• nЕРХПГ – nодноразово

• nВизначення nрівня nбікарбонатів, nферментів в nдуоденальному nвмісті:

– nпряме n(еуфілін-кальцієвий nтест) – nодноразово

– nнепряме (тест nЛунда) – nодноразово

• n13C-дихальні nтести n(триглицеридний, nамілазний та nін.) – nодноразово

• nРівень nінсуліну, nC-пептиду, nпанкреатичного nполіпептиду, nглюкагону в nкрові – nодноразово

• Рівень nкальцію в nкрові n(зв’язок з nгіперпаратиреозом) n- одноразово

• nЛіпідний nпрофіль n(зв’язок з nгіпертригліцеридемією) n- одноразово

• nТрипсин n(визначення nрадіоімунним nметодом nдорого nкоштує, тому nзастосування nна практиці nобмежене) – nодноразово

• nДобове виділення nжиру з калом – nодноразово

Лікування n

При nнеефективності nконсервативного nлікування nдодатково nможуть nзастосовуватись nметоди nендоскопічного nта nхірургічного nлікування.

Показання nдо nендоскопічного nлікування:

• nЗдавлення nхоледоху nзбільшеною nголовкою ПЗ з nрозвитком nхолестазу n(дистальний nхоледохостеноз) n

• nПапілостеноз, nстріктури nпрепапілярного nвідділу, nмножинні та nодиночні nкамені вірсунгової nпротоки (у nпоєднанні з nпопередньою nлітотрипсією nабо без неї)

• nЗміни nпротокової nсистеми 4-го n(сегментарна nобструкція nголовки ПЗ с nрівномірною nдилятацією проток nу nдистальному nнапрямі) та n5-го (повна обструкція nпротокової nсистеми у nголовці ПЗ) nтипов по M. Cremer

• nСвищі ПЗ, що nвиходять з nдистальних nвідділів nголовної nпанкреатичної nпротоки

• nКісти та nпсевдокісти nПЗ, розташовані nпарадуоденально nабо в ретрогастральному nпросторі та nдеформуючі nстінку nоргану

Показання nдо nоперативного nлікування:

• nКальциноз ПЗ nта камінці nпроток з nвираженим nбольовим nсиндромом

• nОбструктивний nХП – у випадку nнеможливості nпроведення nендоскопічної nдекомпресії

• nВиникнення nобтураційної nжовтяниці та nхолангіту за nрахунок nздавлення nхоледоху

• nЗдавлення та nпорушення nпрохідності nДПК

• nСегментарна nпортальна nгіпертензія nза рахунок nздавлення і nтромбозу вен nбасейну ворітної nвени

• nФормування nкісти більше n6 см у nдіаметрі або nсвища ПЗ, що nне виліковується nконсервативними nметодами nпротягом 3 nміс, особливо nпри nтенденції до nзбільшення nрозмірів nкісти, при nнаростаючому nбольовому nсиндромі

• nВторинний ХП, nобумовлений nЖКХ, nпенетруючою nгастродуоденальною nвиразкою, nдуоденостазом, nабдомінальним nішемічним nсиндромом

• nВідсутність nефекту від nпроведеної nконсервативної nтерапії, nстійкий nбольовий синдром, nщо не nкупується nанальгетиками, nзначна nвтрата маси nтіла

• nСильний nбольовий nсиндром та nсхуднення з частими nрецидивами nпанкреатиту nпри nвідсутності nефекту від консервативного nлікування

• nНеможливість nдо операції nвиключити nнаявність nзлоякісної nпухлини

• nБактеріально-гнійні nускладнення nпри неефективності nмедикаментозного, nмалого оперативного nлікування

• nПарафатеріальні nдивертикули

6. nСередня nтривалість nлікування

Середня nтривалість nстаціонарного nлікування – 2 – 4 nтижні.

7. nКритерії nефективності nлікування, nочікувані nрезультати nлікування

Критеріями nефективності nлікування є nкупування n(пригнічення) nактивного nзапалення в nтканині ПЗ, nкупування n(зменшення) nбольового синдрому nта інших nклінічних nпроявів ХП, nкомпенсація nфункціональної nнедостатності nПЗ, nдосягнення nстійкої nремісії, nзапобігання nрозвитку або nкупування nускладнень

8. nРеабілітація n

Дієта nN 5п з nвиключенням nпродуктів, що nстимулюють nпанкреатичну nсекрецію, nзменшення nтваринних nжирів (40 – 60 г на nдобу), часте nдробне nхарчування (4 – 5 nраз на добу). nПри ЗСН ПЗ – nдодатково nзменшують nсвіжі овочі nта фрукти, холодні nблюда, nзбільшують nвміст білка у nраціоні. nЗбагачення nїжі nантиоксидантами n(вітаміни A, C, E, nселен, nметіонін) nсприяє зменшенню nбольового nсиндрому. При nбіліарному nХП – nхолецистектомія nу випадку nЖКХ, лікування nхолециститу. nПри помірній nта важкій ЗСН nПЗ – nпостійний nприйом nферментів, nдоза залежить nвід важкості nЗСН. При nлегкій ЗСН ПЗ n- прийом nферментів n”за вимогою”. nПри панкреатогенному nцукровому nдіабеті – nдієта та/або nпостійний nприйом nцукрознижуючих nпрепаратів

Хворі nу стані nремісії є nпрацездатними, nале їм nрекомендується nдодержуватись nрежиму праці nта nвідпочинку. nЗабороняється nабо значно nобмежується nпаління, nповністю забороняється nалкоголь. nСанаторно-курортне nлікування – nтільки при nстійкій nремісії (бальнеологічні nкурорти з nгідрокарбонатними nмінеральними nводами малої nта середньої nмінералізації n- Боржомі, nСлов’янівська, nПоляна Купель, nПоляна nКвасова, nЛужанська та nін.). Фізіотерапія n- тільки при nстійкій nремісії (УВЧ, nіндуктотермія, nультразвук nна проекцію nПЗ; вуглекислі, nрадонові nванни).

9. nДиспансерне nспостереження n

Диспансерний nнагляд – nогляди та УЗД nне ріже одного nразу в 6 міс.

 

Директор nДепартаменту n

організації nі розвитку nмедичної

допомоги nнаселенню n    

В. М. nТаран

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 наказом nМОЗ України

 від n13 червня 2005 р. N 271

 

КЛІНІЧНИЙ nПРОТОКОЛ

надання nмедичної nдопомоги nхворим на nхронічний nхолецистит

 

Код nМКХ-10:

K81 nХолецистит n(без nхолелітіазу)

 K81.1 nХронічний nхолецистит

1. nСфера дії nпротоколу – nзагальнотерапевтичні nта nгастроентерологічні nвідділення nусіх рівнів.

2. nУмови, в яких nповинна nнадаватись nмедична допомога n

Абсолютна nбільшість nхворих nповинна лікуватись nта nобстежуватись nамбулаторно. nУ деякої частини nхворих при nнеефективному nпервинному nлікуванні nможливе nкороткочасне n(1 тиждень) nстаціонарне nдообстеження nта лікування nу nгастроентерологічних nабо nзагальнотерапевтичних nвідділеннях.

3. nКритерії nдіагностики nзахворювання n

Клінічні nознаки:

• nБолі в nправому nпідребер’ї, nепігастральній nобласті, які nможуть nтривати nгодинами та посилюватися nпісля nприйому nжирної, nжареної, nгострої їжі, nяєць, nхолодних nгазованих nнапоїв, вина, nпива. Болі nіррадіюють в nправу лопатку, nправу надключичну nділянку, nправу nпоперекову nділянку, nінколи в nділянку nсерця, nвикликаючи nнапади nкардіалгії n(холецистокардіальний nсиндром)

• nБольові nвідчуття в nпроекції nжовчного міхура nпри nпальпації, nособливо при nвдиху (позитивний nсимптом nОртнера, nКера, Мерфі)

• Гіркий nприсмак у nроті зранку

• nНудота

• nВідрижка

• nЗдуття nживота

• nПорушення nстільця – nчергування nзакрепів та nпослаблення nстільця

• nПідвищення nтемператури nтіла при nважкому nступені nперебігу nзахворювання nта наявності nускладнень

Критерії nдіагностики:

• Виявлення nпри УЗД: nпотовщення nстінки жовчного nміхура nбільше 4 мм – nосновний nдіагностичний nУЗ-критерій, nзастою та nзгущення nжовчі – n”сладжу”, nнаявності nкаменів в nжовчному міхурі n/ деформації nжовчного nміхура, n”відключеного” nжовчного nміхура)

• nВиявлення nознак nзапалення nпри nмікроскопії nта посіві nжовчі (під nчас nдуоденального nзондування)

4. nПерелік і nобсяг nмедичних nпослуг nобов’язкового nасортименту

Діагностика: n

Лабораторна nдіагностика:

• nКлінічний nаналіз крові; n

• nБіохімічні nпечінкові nпроби n(загальний білірубін nта його nфракції; nАЛТ/АСТ, ЛФ; nГТТП)

• nЦукор крові;

• nЗагальний nаналіз сечі;

• nКал на яйця nглист;

• nМікроскопічне nта nбактеріологічне nдослідження nжовчі.

Інструментальна nдіагностика:

• nУЗД черевної nпорожнини: n(виявляють nпотовщення nстінок nжовчного nміхура nбільше 4 мм – nосновний nдіагностичний nУЗ-критерій, nзастій та nзгущення nжовчі – n”сладж”, наявність nкаменів в nжовчному nміхурі, деформацію nжовчного nміхура, n”відключений” nжовчний nміхур)

• nУЗД з nжовчогінним nсніданком n(для виявлення nсупутньої nдискінезії nжовчного nміхура)

• nДуоденальне nзондування n(проводиться nтільки за nвідсутності nЖКХ) з nмікроскопією nта посівом nжовчі

• nЕГДС

• nЕКГ

Лікування: n

При nнаявності nклінічних та nлабораторних nознак nзапалення, nпозитивних nрезультатах посіву nжовчі – nантибактеріальна nтерапія. nВибір nантибактеріального nпрепарату nвизначається nйого nздатністю nконцентруватися nв жовчі. nАнтибактеріальна nтерапія призначається nна 5 – 7 – 10 днів при nсередньому nта важкому nперебігу nзахворювання nта при приєднанні nхолангіту.

Симптоматична nтерапія:

З nметою nнормалізації nмоторно-евакуаторної nфункції nжовчовивідних nшляхів та nусунення спазму nсфінктера nОдді:

• nПрокінетики nпротягом 2 – 3 nтижнів

або n

• nСелективні nантагоністи nCa протягом 3 – 4 nтижнів

або n

• nМіотропні nспазмолітики n

При nнаявності nознак nгіпотонії жовчного nміхура, n”замазки” в nжовчі nрекомендовано: n

• nЖовчогінні nпрепарати

• nСліпий nдуоденальний nтюбаж – 1 раз у 2 – 3 nдні N 3 – 5

При nнаявності nмікролітів у nжовчі, ознак nнаявності nгіпотонії nжовчного nміхура, “замазки” nв жовчі nрекомендовано: n

• nПрепарати жовчних nкислот nпротягом 1 – 3 nмісяців.

Рослинні nгепатопротектори nз жовчогінними nвластивостями nпризначаються nз метою нормалізації nжовчосинтезуючої nфунцції гепатоцитів. n

З nметою nлікування nзагострення nхронічного nхолециститу nрекомендовано nпризначати не nбільше 2 – 3 nлікарських nзасобів з nрізним nмеханізмом дії nв залежності nвід ступеня nважкості перебігу nта nускладнень nзахворювання. n

5. nПерелік і nобсяг nмедичних nпослуг nдодаткового nасортименту

Діагностика: n

• nКолоноскопія n

• nІмуноферментне nдослідження nкрові на лямбліоз n

• nАналіз калу nна еластазу – 1.

6. nСередня nтривалість nлікування

Середня nтривалість nамбулаторного nлікування – 2 nтижні.

7. nКритерії nефективності nлікування

Основні nкритерії nефективності nлікування – nзменшення nабо nзникнення nсимптомів nбіліарної nдиспепсії, поліпшення nякості життя. n

8. nРеабілітація n

Слід nдотримуватися nтривалого nрежиму харчування nз обмеженням nжирної, nсмаженої їжі, nрекомендувати nчасте дррбне nхарчування (стіл nN 5), виключення nалкоголю, nгазованої nводи. Літогенність nжовчі nзнижується nпри сбалансованному nвживанні nбілка (м’яса, nриби, nтворога) та рослинного nжира. nРаціональний nприйом білка nта жиру nпідвищує nхолато-холестериновий nкоефіцієнт nжовчі і nзменшує її nлітогенність. nНеобхідно nвживати nдостатню nкількість nовочів і nфруктів, які nявляються nосновним джерелом nхарчових nволокон. nХворі є nпрацездатними, nале їм nрекомендується nдодержуватись nрежиму праці nта nвідпочинку, nзаняття nфізкультурою. nЗабороняється nабо значно nобмежується nпаління та nалкоголь. При nповторній nпояві nдиспепсичної nсимптоматики nрекомендується nтерапія “за nвимогою” в nамбулаторних nумовах. Санаторно-курортне nлікування nпри стійкій nремісії n(Моршин, nТрускавець, nСвалява, nКавказькі Мінеральні nВоди, nБерезовські nМінеральні Води, nМиргород, nКуяльник).

9. nДиспансерне nспостереження n

УЗД nгепатобіліарної nзони 1 раз на nрік.

 

Директор nДепартаменту n

організації nі розвитку nмедичної

допомоги nнаселенню n    

В. М. nТаран

 

РЕКОМЕНДОВАНА nЛІТЕРАТУРА

1. nАнохина Г.А. nАбдоминальный nишемический nсиндром // nСучасна nгастроентерологія. n– 2005. – № 1. – С. 42-47.

2. nГригорьев nП.Я., Яковенко nЭ.П. nАбдоминальные nболи: nэтиология, nпатогенез, nдиагностика, nврачебная nтактика // nПрактикующий nврач. – 2002. – № 1. – С. n39-41.

3. nКатеренчук nІ.П., nГуцаленко nО.О. nДиференційний nдіагноз болю nу животі у nпрактиці nтерапевта. – nК.: Книга плюс, n2003. – 106 с.

4. nКомаров Ф.И., nШептулин А.А. nБоли в животе n// Клиническая nмедицина. – 2000. – n№ 1. – С. 46-50.

5. nКрылов А.А., nЗемляной А.Г., nМихайлович nВ.А., Иванов В.И.

Неотложная nгастроэнтерология: nРуководство nдля врачей. – n2-е изд., nперераб. и nдоп. – СПб.: Питер nПаблишинг, 1997. – n512 с.

6. nЛлойд М. nНайхус, nДжозеф М. nВителло, nРоберт Э. Конден. nБоль в nживоте: Пер. с nангл. – М.: nБином, 2000. – 320 с.

7. nМерта Дж. nСправочник nврача общей nпрактики: nПер. с англ. – М.: nПрактика, 2000. – 1230 nс.

8. nПередерий nВ.Г., Викторов nА.П., Щербак А.В. nОстрые nабдоминальные nсиндромы при nсахарном nдиабете // nКлин. мед. – 1989. – n№ 8. – С. 33-38.

9. nФадеенко Г.Д. nАбдоминальная nболь в терапевтической nпрактике: от nпатогенеза к nлечению // Doctor. – 2003. n– № 4. – С. 72-74.

10. nХарченко Н.В., nРодонежская nУ.В. nАбдоминальная nболь в практике nгастроэнтеролога n// Журнал nпрактичного nлікаря. – 2003. – № 4. n– С. 8-12.

11. nЯковенко Э.П. nАбдоминальный nболевой синдром: nэтиология, nпатогенез и nвопросы nтерапии // nКлин. nфармакология nи терапия. – 2002. n– № 3. – С. 1-8.

12. Drossman D.A. nChronic Functional abdominal pain. Sliesenger & Fordtrans’s nGastroentestinal and Liver Disease. nPhiladelfia-London-Toronto-Monreal-Sydney-Tokyo. – 2003. – Vol. 1. n– P. 90-97.

13. Glasgow R.T., nMulvihil S.J. Abdominal pain, including the acute abdomen. 3. – Vol. 1. n– P. 80-90

14. Sliesenger n& Fordtrans’s Gastroentestinal and Liver Disease. nPhiladelfia-London-Toronto-Monreal-Sydney-Tokyo. – 200