ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ

Провідна роль травної nсистеми полягає в переварюванні компонентів їжі, яка надходить у nшлунково-кишковий тракт, всмоктуванні поживних речовин, які утворюються при nцьому, виведення з організму кінцевих продуктів обміну речовин.

Недостатність nтравлення – це nпатологічний стан, при якому система органів травлення не забезпечує засвоєння nпоживних речовин, які надходять в організм. Наслідком цього є розвиток голодування.

У nзалежності від етіології розрізняють спадково обумовлену (деякі види nмальабсорбції) і набуту недостатність травлення.

Етіологічні nфактори недостатності травлення:

Розлади травлення в ротовій порожнині

Травні процеси беруть свій початок у порожнині рота, продовжуються у nшлунку і кишечнику.

Типовим nпроявом патології травлення є зміни і збочення апетиту. Збочення смакових відчуттів проявляється у nнеприємному відчутті при вживанні їжі доброго смаку та якості. Наприклад, у nхворих на рак шлунка виникає відраза до м’яса. Апетит nможе змінюватися і в бік підвищення, і в бік пригнічення. Підвищення апетиту nзустрічається у хворих на неврози, органічні пошкодження головного мозку, nцукровий діабет. Нерідко nспостерігається анорексія – це повна відсутність апетиту при об’єктивній nпотребі в харчуванні.

Розрізняють декілька видів анорексії:

·        nнейродинамічна – розвивається в результаті гальмування центру nапетиту при збудженні окремих структур лімбічної системи (наприклад, больовий nсиндром при інфаркті міокарда, коліках, перитоніті);

·        nнейроендокринопатична – обумовлена органічними пошкодженнями центральної nнервової системи (гіпоталамуса) і ендокринними захворюваннями (гіпофізарна nкахексія).

·        nдиспептична – виникає при захворюваннях органів травної системи, nмає найчастіше умовнорефлекторну природу;

·        nінтоксикаційна – розвивається при гострих і хронічних отруєннях n(лікарськими препаратами, бактеріальними токсинами);

·        nневротична – пов’язана з надмірним збудженням кори головного nмозку і сильними емоціями (особливо ‑ негативними);

·        nпсихогенна – є результатом свідомого обмеження їжі (наприклад, з nметою схуднення або як результат нав’язливої ідеї при порушеннях психіки)

В основі nрозвитку анорексії можуть лежати два механізми:

1)            nзменшення nзбудливості харчового центра n(інтоксикаційна, диспептична, нейроендокринопатична анорексія);

2)            nгальмування nнейронів харчового центра n(нейродинамічна, невротична, психогенна анорексія).

Порушення травлення в порожнині рота найчастіше пов’язане з nрозладами жування і функції слинних залоз – привушних, підщелепних і nпід’язикових. Недостатність жування може бути наслідком порушення іннервації nжувальної мускулатури (неврит трійчастого нерва), травми (перелом щелепи), nзахворювань зубів (карієс, пульпіт, пародонтоз).

Карієс зуба – патологічний процес, який проявляється демінералізацією і прогресуючою nдеструкцією твердих тканин зуба з утворенням дефекту у вигляді порожнини. Переважно пошкоджуються nверхні перші великі корінні зуби – моляри, тому що на них припадає найбільше nнавантаження в процесі жування. На другому місці за частотою розвитку карієсу nстоять другі великі корінні зуби, на третьому – малі корінні зуби і верхні nрізці, на четвертому – ікла.

Причина карієсу полягає в накопиченні мікробів типу стрептокока, nстафілокока, лактобактерій у зубному нальоті. При цьому виникає бактеріальне nбродіння вуглеводів з утворенням органічних кислот, зокрема молочної. Вони nпошкоджують емаль і відкривають бактеріям доступ у дентинові канальці. Бактерії nпоглинають кальцій із дентину і розм’якшують його, що спричиняє руйнування nтвердих тканин зуба.

У розвитку карієсу розрізняють стадію плями, поверхневий, nсередній і глибокий карієс. Хвороба починається з появи білої непрозорої плями на фоні nблискучої поверхні емалі. Проникність емалі в ділянці плями підвищена, а вміст nкальцію, фосфору і фтору – знижений. Надалі біла пляма змінює забарвлення від жовтого nдо темно-бурого внаслідок проникнення і розщеплення органічних речовин, а також nнагромадження тирозину, який перетворюється в меланін.

Поверхневим карієсом називають процес демінералізації і руйнування емалі nв межах дентин-емалевого з’єднання. Пошкодження дентину з утворенням каріозної nпорожнини (дупла) характеризує середній карієс. У випадку заглиблення каріозної nпорожнини до меж пульпи або до перфорації в пульпу говорять про глибокий nкарієс.

Проникнення nінфекції в пульпу через розширені дентинові канальці або безпосередньо через nвузьку стрічку розм’якшеного дентину дна каріозної порожнини і при пенетрації nїї спричиняє запалення – пульпіт. Крім інфекції, запалення nпульпи зуба можуть викликати травми і лікувальні середники, що застосовуються nдля накладання пломб. Запальний процес у замкнутій порожнині пульпи nхарактеризується значними розладами кровообігу, які призводять до дистрофічних nзмін і некрозу структурних елементів пульпи. За nлокалізацією розрізняють коронковий, тотальний і кореневий пульпіти, а за nперебігом – гострий, хронічний і хронічний із загостренням. Гострий пульпіт nмає всі морфологічні ознаки гострого ексудативного запалення і, залежно від nвиду ексудату, буває серозним і гнійним. При сполученні каріозної порожнини nз порожниною пульпи і проникненні в неї анаеробної флори може розвинутись nгангрена пульпи. Хронічний пульпіт розвивається, як правило, поступово. Частіше nце самостійна форма, рідше – наслідок гострого запалення. Морфологічно nрозрізняють гранулюючий (гіпертрофічний) і фіброзний пульпіти. Перший характеризується nхронічним продуктивним запаленням із розвитком грануляційної тканини. При nфіброзній формі порожнина зуба виповнюється сполучною тканиною, яка nінфільтрована лімфоцитами і плазмоцитами. Частим ускладненням пульпіту є періодонтит n- запалення з подальшою деструкцією періодонта і кісткової тканини зубних nперегородок, формуванням ясенної і пародонтальної кишень. На відміну від періодонтиту, пародонтоз є незапальним захворюванням nпервинно-дистрофічного характеру з хронічним перебігом. Причина його не відома. nЗахворювання проявляється ретракцією ясен з оголенням шийки, а в кінцевій фазі n- й кореня зуба без попереднього гінгівіту і пародонтиту. Процес розвивається, nпереважно, в ділянці різців та ікл. Морфологічно відзначають перебудову nкісткової тканини альвеол типу остеопорозу, потовщення трабекул, а також nредукцію капілярів. Недостатність травлення в ротовій порожнині, яка пов’язана nз патологією слинних залоз, nпроявляється розладами слиновиділення у вигляді гіпер- або гіпосалівації. nВідомо, що привушні залози виділяють серозну слину, а підщелепні й під’язичні – nзмішану, бідну на білки і багату на слиз. Слина містить ферменти птіалін і nмальтазу, а також лізоцим. Враховуючи короткочасне перебування їжі в порожнині nрота, розщеплення крохмалю в ній практично неможливе. Але ферменти, потрапляючи nразом із харчовою грудочкою в шлунок, деякий час проявляють там свою дію, а nлізоцим має виражений бактерицидний вплив.

Гіперсалівація – збільшене виділення слини (5-14 л проти норми 0,5-2 nл за добу). Вона спостерігається при запальних процесах у ротовій порожнині, nзадишці, отруєннях, у вагітних та істеричних осіб. Гіперсалівацію при уремії nслід розглядати як компенсаторний процес, спрямований на видалення продуктів nобміну. Надходження в шлунок великої кількості слини спричиняє зсув кислотності nв лужний бік, що порушує процеси травлення і призводить до загнивання його nвмісту.

Гіпосалівація зумовлена, переважно, органічним пошкодженням слинних nзалоз, а саме: сіалоаденітом і склерозом, утрудненням відтоку слини через nутворення каменів у протоках. Обмеження функції слиновиділення спостерігається nпри зневодненні організму, голодуванні, гіпоацидному гастриті, захворюваннях, nякі супроводжуються гарячкою. При гіпосалівації утруднюються жування і nковтання, висихає слизова, утворюються тріщини, активується мікрофлора, що й nпризводить врешті-решт до розвитку стоматиту. Стоматит n- запалення слизової оболонки м’яких тканин порожнини рота. Може бути самостійною nнозологічною одиницею або проявом і ускладненням соматичних захворювань. nЗалежно від причини розрізняють такі клініко-морфологічні форми стоматиту: травматичний; інфекційний; nінтоксикаційний; алергічний. Стоматити при соматичних захворюваннях (патологія nсерцево-судинної системи і травного каналу, ревматичні хвороби), порушеннях nобміну (ендокринні розлади, гіповітамінози), дерматозах (пухирчатка, герпес, nчервоний плоский лишай). За характером запалення стоматит може бути катаральним, nкатарально-виразковим, гангренозним з утворенням везикул, пухирів, афт, вогнищ nпара- і гіперкератозу.

Катаральний стоматит

Порушення ковтання

Їжа, сформована в ротовій порожнині у вигляді грудки, при ковтанні nпотрапляє в стравохід. Ковтання – складний nрефлекторний акт, центром якого є група нервових клітин, розміщених у nдовгастому мозку. Акт ковтання виникає при подразненні рецепторів nслизової зіва і м’якого піднебіння завдяки скороченню поздовжної і кільцевої nмускулатури стравоходу. Порушення динаміки nстравоходу проявляється її підвищенням (гіперкінез) або зниженням (гіпокінез). nГіперкінез стравоходу виникає при спазмі м’язів, особливо в нижньому відділі nоргана. Гіпокінезія проявляється зниженням його перистальтики. Крайнім ступенем nгіпокінезії є атонія, яка виникає при порушенні іннервації стравоходу в nпсихічнохворих. nНа шляху проходження їжі через стравохід можуть виникати перешкоди у вигляді nзвужень (післяопікові рубці, пухлини) або дивертикулів.

Рак стравоходу. Порушення прохідності.

Дивертикул – це сліпе випинання стінки стравоходу. nВоно може складатися з усіх шарів (справжній дивертикул) або тільки із слизової nі підслизової, які випинаються через щілини м’язового шару (м’язовий nдивертикул). Причинами його вважають уроджену неповноцінність сполучної і nм’язової тканин стравоходу, а також запальні процеси, які супроводжуються nдистрофією і склерозом. Дивертикул стравоходу може ускладнитися запаленням його слизової nоболонки – дивертикулітом.

Порушення травлення в шлунку

До головних функцій шлунка, які забезпечують процес nтравлення, належать секреторна і рухова. Секреція складових шлункового соку здійснюється nтравними залозами. Залози дна шлунка мають два типи клітин: головні й nобкладові. Головні клітини секретують пепсин, а обкладові виділяють nхлористоводневу кислоту. Пілоричні залози продукують переважно пепсин, тому в nпілоричній частині шлунковий сік менш кислий, ніж у фундальній. У нормі nкислотність шлункового соку коливається в таких межах: вільна хлористоводнева nкислота – 20-40 титраційних одиниць, загальна кислотність – 40-60 титраційних nодиниць. Пепсин розщеплює білки до пептидів, а хімозин, або слизистий фермент, nзвурджує молоко. У залозах, які виділяють пепсин, містяться слизпродукуючі nклітини. Слиз виконує захисну функцію і одночасно стимулює залози шлунка.

Порушеннями шлункової секреції супроводжуються, переважно, органічні nураження слизової при гастритах, виразковій хворобі, пухлинах. Патологічні nпроцеси в кишечнику, зміни нервової і ендокринної регуляції травного каналу також nвпливають на секреторну функцію шлунка. Патологічна nсекреція проявляється в різних формах: підвищення (гіперсекреція), nзниження (гіпосекреція), безперервна і надмірна секреція натще (спонтанна nсекреція), повна відсутність секреції (ахілія). Розлади секреції nхарактеризуються не лише збільшенням чи зменшенням кількості шлункового соку, nале й якісними змінами його вмісту, наприклад підвищеною кислотністю (гіперхлоргідрія), nзниженою кислотністю (гіпохлоргідрія) або відсутністю вільної хлористоводневої nкислоти (ахлоргідрія).

Крайнім ступенем порушення шлункової секреції є ахілія – повна nвідсутність кислого шлункового соку. Вона може мати як органічне (атрофічний nгастрит, рак), так і функціональне походження (порушення нервової регуляції nзалозистого апарату шлунка).

До розладів секреції відносять також порушення діяльності слизпродукуючих nклітин. При органічному ураженні їх часто можна спостерігати збільшене nвиділення слизу. В таких випадках він у значній кількості міститься в nшлунковому соку.

Моторика шлунка тісно пов’язана з евакуацією. nЕвакуаторна неспроможність залежить від м’язового тонусу і перистальтики. Порушення nмоторики зумовлені порушенням тонусу гладенької мускулатури шлунка, що nпроявляється у формі гіперкінезу, гіпокінезу і атонії. Зміна тонусу nстінки шлунка супроводжується посиленням або послабленням його здатності nохоплювати їжу, яка знаходиться в його порожнині. Евакуаційні розлади nпроявляються прискоренням або сповільненням евакуації. Вміст шлунка швидко nвидаляється у дванадцятипалу кишку при зниженні тонусу пілоричного сфінктера, а nпри підвищенні – затримується. Стеноз пілоруса при наявності рубцевих змін чи nпухлини перешкоджає евакуації і надовго затримує шлунковий вміст. Швидка nевакуація призводить до недостатнього перетравлювання їжі, а сповільнена – до nрозвитку бродіння і гниття. Спастичне скорочення гладенької мускулатури є nчастим джерелом болю.

Крім болю, до клінічних ознак порушення травлення nналежать гикавка, печія, відрижка, нудота, блювота.

Гикавка – це сильне періодичне рефлекторне скорочення м’язів nшлунка і діафрагми, яке супроводжується характерним звуком.

Печією називають відчуття припікання в нижньому відділі nстравоходу. Вона свідчить про підвищену кислотність шлункового соку. Відчуття nпечії зумовлене закиданням антиперистальтичною хвилею вмісту шлунка підвищеної nкислотності у просвіт стравоходу при відкритому кардіальному сфінктері, хоча nіноді воно спостерігається при нормальній і навіть зниженій кислотності. У таких випадках печія зумовлена nзначним вмістом у шлунковому соку органічних кислот.

Відрижка – патологічний стан, який nхарактеризується раптовим виходом у порожнину рота невеликої порції шлункового nвмісту. В одних випадках зустрічається відрижка повітрям, в інших – стравою. nМеханізм її рефлекторний. Відрижка повітрям вказує на посилене бродіння і nгниття, а відрижка стравою свідчить про переповнення порожнини шлунка вмістом nабо про спазм воротаря.

 Збільшення вмісту газів у шлунку може бути викликано nдвома причинами:

а) надходженням великої nкількості газів з їжею і питвом (наприклад, газовані напої), проковтуванням nповітря (аерофагія); б) утворенням газів у самому шлунку, особливо при тривалій nзатримці там їжі (при виразковій хворобі, раку шлунка). У результаті збільшення nвмісту газів у шлунку збільшується внутрішлунковий тиск. Це рефлекторно nвикликає: а) скорочення м’язів стінки шлунка; б) спазм воротаря; в) nрозслаблення м’язів стравохідно-шлункового сфінктера. Внаслідок цього гази nвитісняються з порожнини шлунка в стравохід, глотку, а потім у порожнину рота.

Нудота – відчуття тиску в епігастральній ділянці nз одночасним неприємним відчуттям у роті. Є частим передвісником блювоти, але nне завжди завершується нею. Зумовлена подразненням блукаючого нерва і nсупроводжується запамороченням, загальною слабістю, зниженням артеріального nтиску, блідістю шкіри, слинотечею.

Блювота – мимовільний викид вмісту шлунка nназовні. Цей рефлекторний акт складається з кількох фаз: глибокого вдиху, nзакриття воротаря, скорочення пілоричного відділу, розкриття кардіального nсфінктера, виходу вмісту в стравохід і антиперистальтичних скорочень nстравоходу. В момент блювання надгортанник опускається з одночасним підняттям nгортані й закриттям голосової щілини, що попереджує потрапляння блювотних мас у nдихальні шляхи. nПідняття м’якого піднебіння запобігає попаданню блювотних мас у порожнину носа. nВ одних випадках блювота відіграє захисну роль, в інших – є патологічною nреакцією. Значна втрата рідини і шлункового соку при стенозі пілоруса може nпризвести до зневоднення організму.

Механізм nблювоти включає ряд послідовних стадій. Виділяють наступні патогенетичні nваріанти блювоти:

·        nцентральна – пов’язана з підвищенням nзбудливості блювотного центра. Це буває nпри захворюваннях центральної нервової системи (менінгіти, енцефаліти, пухлини nмозку), при збудженні кори великих півкуль (умовнорефлекторна блювота) або nрецепторів лабіринту (вестибулярна блювота);

·        nгематогенно-токсична – обумовлена безпосередньою дією nтоксичних речовин, які знаходяться в крові, на хеморецептори блювотного центра. Це можуть бути екзогенні речовини (чадний газ, nалкоголь, лікарські препарати, токсини бактерій) або токсичні продукти власного nметаболізму, які накопичуються при уремії, печінковій недостатності, nдекомпенсованому цукровому діабеті та ін;

·        nвісцеральна n(рефлекторна) – є nрезультатом рефлексів, які виникають з різних рецепторних полів внутрішніх nорганів. Такі рефлексогенні зони nзнаходяться в шлунку, слизовій оболонці глотки, вінцевих судинах, очеревині, nжовчних протоках і ін.

Порушення функцій nшлунка. Порушення секреції соляної кислоти, пепсину, слизу

Соляна nкислота виділяється парієтальними клітинами слизової оболонки шлунка, число nяких у здорової людини складає 1 мільярд. Секреція її регулюється складними nмеханізмами, які включають три взаємозалежні фази: нейрогенну секрецію n(вагальну), шлункову (гастринну) і кишкову, яка регулюється подразненням nрецепторів і гормонами тонкої кишки.

У nрегуляції функціональної активності парієтальної клітини беруть участь нервова система n(медіатором служить ацетилхолін), а також різні гормони (серотонін, інсулін). nОсновні механізми регуляції функції парієтальної клітини слизової оболонки nшлунка можна уявити таким чином. Парієтальна клітина містить рецептори для nгістаміна, який звільняється з ентерохромафінних (ЕС) клітин, гастрину і nхолецистокініну (ХЦК-рецептори), а також рецептори для ацетилхоліну (М₃-рецептори), nСтимуляція Н₂-гістамінових рецепторів сприяє утворенню цАМФ, а nстимуляція ХЦК-рецепторів і М₃-рецепторів приводить до підвищення nрівня внутрішньоклітинного кальцію (Са⁺⁺). Стимуляція  М₃-рецепторів nзбільшує, крім того, надходження Са⁺⁺ у клітину і завдяки підвищенню nрівня інозитолтрифосфату (IФ₃) nпідсилює вихід внутрішньоклітинного Са⁺⁺. Гастрин, холецистокінін і nгістамін також підвищують вихід Са⁺⁺ завдяки дії на IФ₃. Парієтальна клітина nмістить рецептор для простагландину Е₂ (ПГE₂), стимуляція nякого зменшує рівень цАМФ і приводить до гальмування секреції соляної кислоти. Секреція соляної кислоти парієтальною клітиною здійснюється nза принципом протонного насоса, в якому К⁺ обмінюється на Н⁺, nа Сl^ˉˉ на НСО₃^ˉˉ. Важливу nроль у цьому процесі відіграє Н⁺,К⁺-АТФаза, яка, nвикористовуючи енергію АТФ, забезпечує транспорт Н⁺ з парієтальної nклітини в обмін на К⁺. Складний механізм регуляції продукції соляної nкислоти пояснює підвищення або зниження її секреції при дії численних факторів. nГіперсекреція соляної кислоти, яка відіграє важливу роль у розвитку цілого ряду nгастроентерологічних захворювань, може спостерігатися при спадково обумовленому nзбільшенні маси обкладинкових клітин, підвищеному тонусі блукаючого нерва, nрозтягненні антрального відділу шлунка при порушенні його спорожнення, nзбільшенні секреції гастрину, збільшенні кількості ЕСL-клітин у слизовій nоболонці шлунка (у хворих з карциноїдним синдромом).

Крім соляної кислоти nголовними клітинами слизової оболонки шлунка утворюється пепсин з пепсиногену. nВ даний час розрізняють сім різновидів пепсиногенів. Порушення nпепсиноутворюючої функції шлунка має значення у виникненні ряду гастроентерологічних nзахворювань (наприклад, виразкової хвороби). Шлунковий слиз виробляється nдодатковими клітинами слизової оболонки шлунка. До складу шлункового слизу nвходять глікозаміноглікани і глікопротеїди. Із сіалових кислот nN-ацетилнейрамінова кислота забезпечує здатність шлункового слизу утворювати nводонерозчинне воскове покриття слизової оболонки шлунка. Секреція шлункового nслизу відбувається невпинно. Стимулюючий вплив на вироблення слизу виконують nподразнення адрено- і холінорецепторів, простагландини. У процесі nслизеутворення певну роль відіграє також стабільність лізосом. Гідролази nлізосом викликають гідроліз глікопротеїнів. Шлунковий слиз (разом з nбікарбонатами) бере участь в утворенні слизового бар’єра, який підтримує nградієнт рН між просвітом шлунка і його слизовою оболонкою і затриманих Н⁺. nПорушення даного бар’єра в результаті зменшення синтезу простагландинів у nстінці шлунка є одним з механізмів пошкодження слизової при дії деяких nлікарських препаратів (аспірин, нестероїдні протизапальні засоби). Навпаки, nсинтетичні простагландини мають цитопротективні властивості, підвищують nслизеутворення і запобігають пошкодженню шлунка.

У людини nв залежності від кількості шлункового соку і його якісних характеристик nвиділяють шлункову гіпер- і гіпосекрецію.

Для шлункової nгіперсекреції характерні:

збільшення кількості nшлункового соку як після прийому їжі, так і натще; гіперацидитас і nгіперхлоргідрія – відповідно збільшення загальної кислотності і вмісту вільної nсоляної кислоти в шлунковому соці; підвищення перетравлюючої здатності nшлункового соку.

Порушення nтравлення, пов’язані із шлунковою гіперсекрецією, обумовлені тривалою затримкою nвмісту в шлунку (воротар закритий, тому що нейтралізація дуже кислого вмісту, nщо надходить у дванадцятипалу кишку, вимагає багато часу). Ця обставина має nтакі наслідки: у кишки надходить мало nвмісту, що приводить до зменшення перистальтики кишок і розвитку запорів; у nшлунку підсилюються процеси бродіння та утворення там газів. Це викликає появу nвідрижки і печії; збільшується рухова активність шлунка – розвивається nгіпертонус і гіперкінезія його гладкої мускулатури.

Утворення великої кількості nактивного шлункового соку є важливим чинником, що сприяє утворенню виразок у nшлунку і дванадцятипалій кишці.

Для шлункової nгіпосекреції характерні:

1)          nзменшення кількості шлункового nсоку натще і після прийому їжі;

2)          nзменшення або нульова кислотність nшлункового соку (гіпо- або анацидитас), зменшення вмісту в ньому або nвідсутність вільної соляної кислоти (гіпо- або ахлоргідрія);

3)          nзменшення перетравлюючої здатності nшлункового соку аж до ахілії (повного припинення утворення соляної кислоти і nферментів).

Зменшення шлункової секреції nприводить до розладів травлення по ходу всього травного каналу. Це обумовлено nтим, що в умовах недостатнього утворення шлункового соку воротар постійно nвідкритий і вміст шлунка швидко переходить у дванадцятипалу кишку, де nсередовище у відсутності соляної кислоти стає постійно лужним. При цьому nвідбувається гальмування утворення секретину, внаслідок чого зменшується nсекреція підшлункового соку і порушуються процеси порожнинного травлення в nкишках. Недостатньо переварені компоненти їжі подразнюють рецептори слизової nоболонки кишок, що приводить до посилення їх перистальтики і розвитку поносів. nКрім того, при відсутності соляної кислоти в шлунку посилено розвивається nмікрофлора. З цим пов’язана активація процесів гниття і бродіння в шлунку і nпоява таких диспептичних симптомів, як відрижка, обкладений язик та ін.

Порушення nрухової функції шлунка

Порушення рухової n(моторної) функції шлунка називають шлунковими дискінезіями. Виділяють два nваріанти шлункових дискінезий: гіпертонічний і гіпотонічний. Для гіпертонічного nваріанта характерне збільшення тонусу м’язів шлунка (гіпертонія) і посилення nйого перистальтики (гіперкінезія). Гіпотонічний варіант, навпаки, nхарактеризується гіпотонією і гіпокинезією.

Причинами рухових nрозладів шлунка гіпертонічного типу можуть бути:

деякі харчові фактори (груба nїжа, алкоголь); підвищення шлункової секреції; збільшення тонусу блукаючого nнерва; деякі гастроінтестинальні гормони (мотилін).

Гіпертонія і гіперкінезія nшлунка приводять до:

тривалої затримки вмісту в nшлунку, що сприяє підвищенню шлункової секреції і розвитку виразок на слизовій nоболонці; розвитку антиперистальтики шлунка, що приводить до появи диспептичних nрозладів (відрижка, нудота, блювота).

Однією з форм дискінезій nшлунка гіпертонічного типу є пілороспазм. nВін спостерігається переважно в грудних дітей, частіше в перші тижні і місяці nжиття. Пілороспазм у дітей обумовлений функціональними розладами nнервово-м’язового апарату привратникової частини шлунка. Він зустрічається nголовним чином у збудливих дітей, які перенесли внутрішньоутробну гіпоксію, nтобто народилися в асфіксії, з ознаками родової травми центральної нервової nсистеми.

При пілороспазмі nвідзначається слабкий розвиток мускулатури кардіальної частини шлунка і більш nвиражений її розвиток в ділянці воротаря. Це сприяє виникненню блювоти і nвідригувань.

Зменшення рухової nактивності шлунка може бути nобумовлено:

аліментарними факторами n(жирна їжа); зменшення шлункової секреції (гіпоацидні гастрити); зменшення nтонусу блукаючого нерва; дією пригнічуючих моторику шлунка гастроінтестинальних nгормонів (гастроінгібуючий пептид, секретин і ін.); видалення привратникової nчастини шлунка; загальним ослабленням організму, виснаженням, гастроптозом.

При гіпотонічних дискінезіях nзменшується час перебування їжі в шлунку, що веде до порушення її nпереварювання. Дія неперетравлених компонентів їжі на рецептори слизової nоболонки кишок викликає підвищення їх перистальтики і поноси.

Гастрит

Гастрит, тобто nзапалення слизової оболонки шлунка, – найчастіша патологія травного каналу. nПеребіг хвороби буває гострим і хронічним. Слід зауважити, що гострий і хронічний гастрити викликаються nрізними причинними факторами.

Гострий гастрит викликають фізичні й хімічні подразники n(переїдання, надто холодна або надто гаряча їжа, луги, кислоти), медикаменти n(саліцилати, сульфаніламіди, кортикостероїди), мікроорганізми, гриби, екзо- й ендотоксини, nнаприклад при уремії. Запалення слизової шлунка може бути дифузним і nвогнищевим (вогнищевий гастрит). Останній поділяють на фундальний, антральний, nпілороантральний і пілородуоденальний. Залежно від характеру ексудату виділяють nкатаральний (простий), фібринозний, гнійній (флегмонозний), некротичний n(корозивний) гастрити.

При катаральному (простому) гастриті слизова потовщена, набрякла, nгіперемована, поверхня її вкрита великою кількістю слизу. Гістологічно nзнаходять дистрофію і злущення поверхневого епітелію з утворенням ерозій. Коли nїх багато, говорять про ерозивний гастрит. Фібринозний гастрит nпроявляється у формі катарального або дифтерійного запалення. Слизова в цьому nвипадку вкрита фібринозною плівкою сірого або жовто-коричневого кольору. Тяжко nперебігає гнійний (флегмонозний) гастрит, який виникає при травмах nшлунка, виразковій хворобі, виразковому раку шлунка. Слизова різко потовщена, nскладки грубі з крововиливами і фібринозно-гнійними нашаруваннями. nЛейкоцитарний інфільтрат просякає всі шари шлунка і навколишню очеревину, що nпризводить до розвитку перигастриту і перитоніту. Некротичний (корозивний) nгастрит є результатом дії на слизову шлунка кислот і лугів, які коагулюють nі руйнують її. Некротичний процес може призвести до розвитку флегмони і навіть nперфорації. Катаральний гастрит при своєчасному лікуванні завершується nвидужанням, але іноді може давати рецидиви і переходити у хронічну форму. nНекротичний і флегмонозний гастрити закінчуються склеротичною деформацією nоргана – цирозом шлунка.

Хронічний гастрит – самостійне nзахворювання, яке має власну етіологію й патогенез і рідко пов’язане з гострим nгастритом. Хронічний гастрит характеризується тривалим існуванням дистрофічних nі некробіотичних змін епітелію слизової оболонки, внаслідок чого відбувається nпорушення її структури і регенерації. Процес завершується атрофією і склерозом. nВажлива роль в етіології хронічного гастриту належить факторам, які здатні nпорушити регенераторний процес. Це, перш за все, екзогенні фактори – порушення nрежиму харчування, зловживання алкоголем, дія термічних, хімічних і механічних nчинників. Серед ендогенних причин найбільшого значення надають аутоінфекції, а nсаме: Helicobacter pylori, хронічній аутоінтоксикації, ендокринним і nсерцево-судинним зрушенням, алергічним реакціям, закиданню дуоденального вмісту nв шлунок (рефлюкс).

Порушення регенерації зводяться до сповільнення nдиференціації парієтальних клітин. З’являються незрілі клітини, які швидко nгинуть ще до того моменту, коли відбудеться диференціація клітин, що йдуть їм nна заміну. Таким чином, хронічний гастрит – це не запальний процес, а прояв nпорушення регенерації і дистрофії.  За топографією хронічний гастрит nподіляють на фундальний (тип А) і антральний (тип В). Фундальний гастрит nхарактеризується атрофією слизової, збільшенням гастрину в крові й зниженням nкислотності шлункового соку. При антральному гастриті гастринемія відсутня, nсекреція хлористоводневої кислоти в межах норми, помірно знижена або підвищена. nСеред гастриту типу В виділяють рефлюкс-гастрит (гастрит типу С). Деякі автори nговорять про ще один вид гастриту – дифузний гастрит (тип АВ). Гастрит типу А nпов’язаний з аутоімунними процесами, перніціозною анемією і раком шлунка. Він nзустрічається у близьких родичів пацієнтів, поєднується з тиреоїдитом і дифузним nтоксичним зобом. Тип В пов’язаний з розвитком пептичної виразки. Гастрит типу А nзустрічається в чотири рази рідше, ніж гастрити типу В і типу АВ. Морфологічно nрозрізняють поверхневий і атрофічний гастрити. Поверхневий гастрит nхарактеризується порушенням регенерації і дистрофією поверхневого епітелію.

В одних ділянках слизової він стає схожим на кубічний, такі ділянки nвідзначаються гіпосекрецією. В інших місцях – наближається за формою до nвисокого призматичного з підвищеною секрецією. Дещо пізніше дистрофічні зміни nзахоплюють залози. Власний шар слизової густо інфільтрується лімфоцитами, nплазмоцитами і поодинокими нейтрофілами. Зменшується продукція хлористоводневої nкислоти парієтальними клітинами і пепсину – головними. Такі зміни nхарактеризують хронічний гастрит без атрофії залоз. Хронічний атрофічний nгастрит характеризується якісно новою ознакою – атрофією залоз, яка передує nрозвитку склерозу. Ендоскопічно шлункові валики мають вигляд ворсинок і nнагадують поліпи. Вони вкриті епітеліоцитами з облямівкою і келихоподібними nклітинами (кишкова метаплазія епітелію). У зв’язку з атрофією залоз, а також nмукоїдною дистрофією епітелію секреція пепсину і хлористоводневої кислоти nпорушується. Особливою формою хронічного гастриту є хвороба Менетріє, при якій nслизова оболонка дуже потовщена і має вигляд звивин головного мозку. Морфологічна основа хвороби – nпроліферація клітин залозистого епітелію, гіперплазія залоз та інфільтрація nслизової лімфоцитами, плазмоцитами, епітеліоїдними і гігантськими клітинами. nЗагострення хронічного гастриту проявляється набряком строми, гіперемією, nзначною клітинною інфільтрацією із зростанням відсотка нейтрофілів, іноді – nутворенням мікроабсцесів та ерозій. Під час ремісії ці ознаки відсутні. У nзв’язку з тим, що при хронічному гастриті яскраво виражені процеси спотвореної nрегенерації і структуроутворення, які призводять до клітинної атипії n(дисплазії), на його фоні часто розвивається рак шлунка.

Причини nі патофізіологічні механізми виразкової хвороби

Виразкова nхвороба – це nхронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується утворенням виразки в nшлунку і дванадцятипалій кишці.

Етіологія nвиразкової хвороби на даний час остаточно не встановлена. Вважають, що у nвиникненні виразок шлунка і дванадцятипалої кишки мають значення наступні фактори nризику.

1.     Психоемоційні перенапруження nнегативного характеру (негативні nемоції, конфліктні ситуації, почуття постійної тривоги, перевтома і т.ін.).

2.     Стрес.

3.     Спадкова схильність. Значення цього фактора підтверджується високою (40-50 n%) частотою захворювання в батьків і родичів хворих, особливо молодого віку. nВстановлено, що у хворих з обтяженою спадковістю в слизовій оболонці шлунка в n1,5-2 рази більше обкладинкових клітин, ніж у здорових. Ознаками генетичної nсхильності є також 0 (1) група крові, яка часто зустрічається в хворих з nвиразковою хворобою, дефіцит α₁-антитрипсину і nфукоглікопротеїдів.

4.     Погрішності у харчуванні – їда всухом’ятку, нерегулярний прийом їжі, вживання nгрубої чи гострої їжі, погане її пережовування, швидка їда, відсутність зубів, nнедостатній вміст у харчових продуктах білків і вітамінів.

5.     Хронічний гастрит і дуоденіт з nпідвищеною секреторною активністю залоз слизової оболонки.

6.     Мікробний фактор – Helicobacter npylori.

7.     Шкідливі звички – куріння, вживання алкоголю.

        

Відповідно nдо сучасних уявлень, патогенез виразкової хвороби в загальному виді nзводиться до порушення рівноваги між факторами кислотно-пептичної агресії nшлункового вмісту та елементами захисту слизової оболонки шлунка і nдванадцятипалої кишки. До факторів захисту відносяться достатнє шлункове  nслизеутворення, достатнє вироблення бікарбонатів, гарна регенерація nепітеліальних клітин, збережене кровопостачання слизової оболонки, нормальне nутворення і вміст простагландинів у стінці шлунка.

В останні nроки важливу роль в ослабленні захисних властивостей слизової оболонки шлунка і nдванадцятипалої кишки надають мікроорганізмам Helicobacter pylori.

Helicobacter npylori

Ці nбактерії виробляють цілий ряд ферментів (уреаза, протеази, фосфоліпази), які nпошкоджують захисний бар’єр слизової оболонки, а також різні цитотоксини. nНайбільш патогенними є Vас А-штам, продукуючий вакуолізуючий цитотоксин, який nприводить до утворення цитоплазматичних вакуолей і загибелі епітеліальних nклітин, і Сад А-штам, який експресує ген, асоційований з цитотоксином. Цей ген nкодує білок, виконує пряму пошкоджуючу дію на слизову оболонку. Хелікобактер nсприяє вивільненню в слизовій оболонці шлунка інтерлейкінів, лізосомальних nферментів,  ФНП_α, який  викликає розвиток запальних процесів у nслизовій оболонці шлунка. Патофізіологічні механізми розвитку виразки nдванадцятипалої кишки в 95 % випадків асоціюються з хелікобактер. Обсіяння nслизової оболонки шлунка хелікобактером супроводжується розвитком поверхневого nантрального гастриту і дуоденіту і веде до підвищення рівня гастрину з nнаступним посиленням секреції соляної кислоти. Надлишкова кількість соляної nкислоти, потрапляючи в просвіт дванадцятипалої кишки, в умовах дефіциту nпанкреатичних бікарбонатів сприяє прогресуванню дуоденіту і, крім того, nобумовлює появу в дванадцятипалій кишці ділянок шлункової метаплазії n(перебудови епітелію дуоденальної слизової оболонки за шлунковим типом), яка nшвидко заселяється хелібактером. Надалі nпри несприятливому перебігу, особливо при навності додаткових етіологічних nфакторів (спадкова схильність, 0(1) група крові, куріння, нервово-психічні nперенапруження та ін.), у ділянках метаплазованої слизової оболонки формується nвиразковий дефект. Однак зв’язок виникнення виразкової хвороби з инфікованістю nслизової оболонки шлунка хелікобактером віявляють не завжди. Приблизно в 5 % nхворих з виразками дванадцятипалої кишки та у 15-20 % хворих з виразками шлунка nзахворювання розвивається без участі цих мікроорганізмів.

До гастродуоденальних nвиразок, не асоційованих з хелікобактером, відносять ерозивно-виразкові nураження, викликані прийомом аспірину та інших нестероїдних протизапальних nзасобів, стресорні виразки та ін.

Морфогенез хронічної рецидивуючої виразки шлунка або nдванадцятипалої кишки включає стадії ерозії, гострої виразки і хронічної nвиразки.

Ерозія – це поверхневий дефект слизової оболонки, який nне проникає глибше її м’язової пластинки. Як правило, такі дефекти гострі, дуже nрідко хронічні. Виникають вони в результаті некрозу ділянки слизової з nподальшим крововиливом і відторгненням змертвілої тканини. У дні такого дефекту nзнаходять солянокислий гематин чорного забарвлення, а в краях його – nлейкоцитарний інфільтрат. У процесі розвитку виразкової хвороби ерозії, nособливо по малій кривизні, не загоюються. Під впливом шлункового соку некротизуються nглибші шари стінки шлунка і ерозія перетворюється в гостру пептичну виразку nкруглої або овальної форми. Відомо, що мала кривизна є “харчовою доріжкою” і nтому легко травмується. Залози її виділяють дуже активний шлунковий сік. Мала nкривизна багата на рецептори і надзвичайно реактивна, але складки її ригідні й nпри скороченні м’язового шару неспроможні закрити дефект. З цим пов’язують nпогане загоєння пошкоджень малої кривизни і перехід гострої виразки у хронічну. Тому хронічні виразки nчастіше розташовуються на малій кривизні, в антральному і пілоричному відділах. nВиразки в кардіальному відділі й по великій кривизні зустрічаються рідко. nХронічна виразка може проникати до серозної оболонки. Краї в неї валикоподібні, nщільні, інколи омозолені (кальозна виразка), дно гладке або ж шорстке .

Край виразки, nзвернутий до стравоходу, підритий, і слизова оболонка нависає над дефектом. nУтворюється кишеня, в якій накопичується шлунковий вміст. Край, звернутий до nворотаря, пологий. Мікроскопічно дно виразки представлене сполучною тканиною, а nслизова по краях дефекту – з явищами хронічного запалення.Ознаками загострення nвиразкової хвороби вважається поява фібриноїдного некрозу в дні дефекту, який nвідмежований лейкоцитарним шаром і грануляційною тканиною. Фібриноїдним змінам nпіддаються також стінки судин дна виразки. Морфогенез виразки дванадцятипалої nкишки ідентичний.

За nлокалізацією розрізняють бульбарну виразку (на передній або задній стінці цибулини), nпостбульбарну (нижче цибулини) і виразки, що цілуються (розташовуються одна nпроти одної на передній і задній стінках цибулини).

Виразкова nхвороба дає ускладнення:

·        nвиразково-деструктивні – кровотеча, перфорація, пенетрація;

·        nзапальні – гастрит, дуоденіт, перигастрит, перидуоденіт;

·        nвиразково-рубцеві – звуження верхнього і вихідного відділів шлунка, nдеформація шлунка, звуження просвіту дванадцятипалої кишки, деформації її nцибулини; малігнізація виразки – розвиток раку; комбіновані.

Кровотеча виникає в період nзагострення у зв’язку з ерозією судин (ерозивна кровотеча). У хворого виникає nблювота “какавою гущею”. Колір блювотних мас зумовлений солянокислим гематином. nКалові маси набувають кольору і консистенції дьогтю. Такі випорожнення називають nмеленою.

До перфорації nнайбільше схильні виразки передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. Прорив стається в черевну nпорожнину, в порожнину, прикриту внутрішніми органами (прихована перфорація), в nзаочеревинний простір і в малий сальник. Перфорація виникає в період загострення і призводить до розлитого nперитоніту – гнійно-фібринозного запалення очеревини.

Пенетрація nвиразки – це nпроникнення її за межі шлунка або дванадцятипалої кишки, коли дном виразки nстають тканини сусідніх органів: підшлункова залоза, малий сальник, nпоперечно-ободова кишка, жовчний міхур, печінка. Пенетрація nсупроводжується перетравлюванням тканини сусіднього органа шлунковим соком, а nтакож запаленням його.

Ускладнення nзапального характеру призводять до утворення шварт. Зрідка виразка nускладнюється флегмоною. При загоєнні виразки на її місці утворюється грубий nрубець, який часто зумовлює стеноз пілоруса. У шлунку затримуються харчові nмаси, часто буває блювота. Під час блювання втрачаються вода, солі, nхлористоводнева кислота, що спричиняє розвиток хлоргідропенічної уремії n(шлункової тетанії). nКомбінованими ускладненнями називають поєднання перерахованих вище варіантів.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ

Печінка відзначається надзвичайною різноманітністю функцій. nНемає nіншого органа, якому був би властивий такий великий діапазон впливу на nгомеостаз організму. Головні функції печінки – метаболічна, дезінтоксикаційна, nжовчоутворююча і жовчовидільна. Крім того, вона бере участь у травленні, nзгортанні крові, теплорегуляції, гемодинаміці, фагоцитозі та інших процесах.

Ураження печінки викликаються величезною кількістю nпричинних факторів. Серед них:

·        nбіологічні агенти – вірус гепатиту, туберкульозна паличка, бліда спірохета, лямблії, nамеби, антиноміцети, ехінококи, аскариди;

·        nгепатотропні отрути, зокрема медикаменти (тетрациклін, ПАСК, сульфаніламіди, nстероїдні гормони),

·        nпромислові хімікати (чотирихлористий вуглець, хлороформ, миш’як),

·        nрослинні токсини (афлатоксин, мускарин);

·        nвакцини і сироватки;

·        nрозлади кровообігу в печінкових судинах (тромбоз, емболія);

·        nпухлини;

·        nендокринні й обмінні хвороби (цукровий діабет, тиреотоксикоз, ожиріння);

·        nспадкові ферментопатії.

Патогенез захворювань зводиться до двох механізмів:

·        nпряме nураження гепатоцитів у вигляді дистрофії і некрозу;

·        nімунне nураження їх аутоантитілами.

Печінка – центральний орган хімічного гомеостазу. Вона розташована між ворітною веною, nз одного боку, і великим колом кровообігу – з другого. Таке розташування слід nвизнати оптимальним для здійснення метаболічної функції. Усі речовини, що nвсмоктуються з кишечника, за невеликим винятком, проходять через печінку, де nвирішується їхня доля – чи вони будуть розщеплені, чи виведені, чи депоновані.

Під метаболічною функцією печінки розуміють nучасть її в обміні практично всіх класів сполук: вуглеводів, жирів, білків, nферментів, вітамінів. Ураження гепатоцитів негативно вплине на кожен із цих nобмінів. Головними регуляторними процесами, за допомогою яких печінка підтримує nгомеостаз глюкози, зокрема рівень її у крові, є синтез і розщеплення глікогену. nСповільнення nсинтезу глікогену може мати місце при будь-якому ураженні гепатоцитів. При nцьому одночасно обмежується утворення глюкуронової кислоти, яка необхідна для nдезінтоксикації багатьох екзогенних отрут і кінцевих метаболітів, наприклад, nкишкових токсинів (кадаверину, путресцину), некон’югованого білірубіну.

Одна з nнайбільш дивовижних функцій печінки – це критична nоцінка співвідношення між харчовими речовинами, які надходять у неї з кишечника nчерез ворітну вену. Якщо між складниками їжі немає балансу, то печінка nреагує дуже своєрідно – вона бере на тимчасове депонування надлишкові речовини nі зберігає їх до того часу, коли не з’явиться необхідний матеріал для побудови nмакромолекул і виведення їх у кров. Через це печінку назвали “харчовим сторожем.

У патологічних умовах в печінці найчастіше відкладаються жири. Це явище nназивають жировою інфільтрацією печінки. Жирова nінфільтрація виникає у випадках підвищення ліполізу в жировій тканині, nнайчастіше – при цукровому діабеті. У крові діабетика дуже багато жирних nкислот. У формі тригліцеридів вони осідають у гепатоцитах. До жирової nінфільтрації призводить гіпоглікемія при голодуванні або глікогенозі. В умовах nдефіциту глюкози вторинно знижується продукція інсуліну й активується ліполіз. nВиведення жирів із печінки страждає, коли не вистачає ліпотропних амінокислот nхоліну і метіоніну, вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти. Жирову nінфільтрацію викликає грибна отрута (аманітотоксин), яка перешкоджає окисленню nжирних кислот у мітохондріях.

Порушення білкового обміну проявляється nгіпопротеїнемією, диспротеїнемією, гіпоонкією, набряками. У результаті послабленого синтезу nфакторів згортання крові розвивається геморагічний синдром. При 80-процентному nураженні печінкової паренхіми зростає залишковий азот. Це стається внаслідок nсповільнення синтезу сечовини і нагромадження аміаку.

Пригнічення антитоксичної функції печінки пов’язане nз порушенням певних реакцій, спрямованих на знешкодження токсичних речовин, які nутворюються в організмі або надходять ззовні. Порушення синтезу nсечовини призводить до нагромадження аміаку, порушення ацетилювання – до nнагромадження сульфаніламідів при їх тривалому прийманні. Знешкодження скатолу, nіндолу, фенолу, кадаверину, тираміну, некон’югованого білірубіну страждає у nвипадках порушення кон’югації, тобто утворення парних сполук із глюкуроновою nабо сірчаною кислотою, гліцином, цистеїном, таурином.

Гепатит

Гепатит – гостре або хронічне захворювання печінки, яке nхарактеризується дистрофічними і некробіотичними змінами паренхіми в поєднанні із nзапальною інфільтрацією строми. Гепатит може бути самостійною нозологічною nодиницею (первинний) або проявом іншої хвороби (вторинний). Первинний nгепатит виникає при дії гепатотропних вірусів (вірусний гепатит), алкоголю (алкогольний nгепатит), ліків (медикаментозний гепатит), застої жовчі (холестатичний nгепатит). Найчастіше зустрічаються вірусний і алкогольний гепатити. Вторинним nгепатитом супроводжується велика кількість хвороб. Це інфекційні nзахворювання (черевний тиф, дизентерія, цитомегалія, жовта гарячка, малярія, nтуберкульоз, сепсис), тиреотоксикоз, ревматичні захворювання, патологія nтравного каналу, інтоксикації. Гострий гепатит буває ексудативним і nпродуктивним, а ексудативний гепатит, у свою чергу, поділяється на серозний і nгнійний. Хронічний гепатит характеризується деструкцією паренхіми, nклітинною інфільтрацією строми, склерозом і регенерацією. Виділяють три типи nйого: агресивний, при якому переважають дистрофія і некроз гепатоцитів, nперсистуючий, при якому переважає клітинна інфільтрація портальних полів і nвнутрішньодолькової строми, холестатичний, який характеризується холестазом, nхолангітом і холангіолітом. У легких випадках гепатиту настає повне видужання, при nмасивному ураженні печінки можливий розвиток цирозу.

Вірусний гепатит. Хвороба nвикликається гепатотропними вірусами. Печінкові клітини пошкоджуються або за nмеханізмом алергічної реакції цитолітичного типу, або за механізмом nгіперчутливості сповільненого типу. Аутоімунізацію пов’язують із специфічним nпечінковим ліпопротеїном, який утворюється в результаті реплікації вірусу в nгепатоцитах і відіграє роль аутоантигену. Коагуляційний або колікваційний некроз гепатоцитів nможе захоплювати різну площу паренхіми. Після перенесеної хвороби залишається nтипоспецифічний імунітет, тому людина може захворіти на вірусний гепатит іншого nтипу.

Розрізняють такі клініко-морфологічні форми nвірусного гепатиту: гостра циклічна (жовтянична), безжовтянична, некротична n(злоякісна), холестатична, хронічна. Розпал циклічної n(жовтяничної) форми характеризується балонною дистрофією, тобто поєднанням nколікваційного і коагуляційного некрозів гепатоцитів. Групи гепатоцитів, які nзазнали коагуляційного некрозу, утворюють округлі гомогенні еозинофільні nструктури – тільця Каунсільмена. У результаті холестазу і некрозу гепатоцитів nвиникає паренхіматозна жовтяниця. Одночасно відбувається лімфо- і nмакрофагальна інфільтрація портальних трактів та синусоїдів. Макроскопічно nпечінка збільшена, капсула напружена, щільна і червона (велика червона nпечінка). Під час видужання печінка набуває нормальних розмірів, зменшується nгіперемія. Репаративні процеси переважають над деструктивними, nлімфомакрофагальний інфільтрат стає вогнищевим. Процес завершується склерозом nпечінки, який може перейти в цироз.

Безжовтянична форма вірусного nгепатиту, порівняно з жовтяничною, характеризується менш вираженими nморфологічними змінами, хоча при лапароскопії знаходять картину великої nчервоної печінки. Балонна дистрофія і тільця Каунсільмена зустрічаються рідко. nДобре виражена проліферація ретикулоендотеліоцитів. Лімфомакрофагальний інфільтрат не nруйнує пограничної пластинки, холестаз відсутній. При nнекротичній формі на перший план виступає прогресуючий некроз паренхіми nоб’єм печінки швидко зменшується, вона, стає зморщеною, сіро-коричневою на розрізі. nМікроскопічно виявляють некрози гепатоцитів, скупчення ретикулоендотеліоцитів, nтільця Каунсільмена, оголену внаслідок резорбції некротичних мас строму, nкрововиливи, стаз жовчі в капілярах. Якщо хворий не гине від печінкової nкоми, в нього розвивається постнекротичний цироз печінки. Холестатична форма вірусного гепатиту проявляється переважанням холестазу з розвитком nхолангіту і холангіоліту на фоні деструкції гепатоцитів та лімфомакрофагальної nі нейтрофільної інфільтрації строми. Часто зустрічаються тільця Каунсільмена. n

Хронічна форма вірусного nгепатиту представлена активним або персистуючим гепатитом. Активний гепатит nрозвивається на фоні склеротичних змін печінки. Для нього характерні балонна nдистрофія і некроз гепатоцитів, запальна інфільтрація строми. Регенерація nпечінки недосконала, що спричиняє розвиток цирозу. Персистуюча форма nхарактеризується переважанням інфільтрації склерозованих портальних полів nлімфоцитами, гістіоцитами і плазматичними клітинами. Дистрофічні зміни nгепатоцитів виражені незначно. Хронічний персистуючий гепатит досить рідко переходить у nцироз. Смерть при вірусному гепатиті настає від гострої або хронічної nпечінкової недостатності.

Алкогольний гепатит – гостре або nхронічне захворювання печінки, пов’язане з алкогольною інтоксикацією. Етанол і nацетальдегід є гепатотропними отрутами. Етанол нейтралізується печінковим nферментом алкогольдегідрогеназою. Синтез її в печінці генетично зумовлений і nдля кожного індивіда кількісно специфічний. При тривалому зловживанні алкоголем nзахисний ефект алкогольдегідрогенази недостатній, щоб зберегти печінку від nпошкодження, і при певній концентрації алкоголю виникає некроз гепатоцитів. nЦитотоксична дія алкоголю, навіть у малій дозі, проявляється в печінці, nспровокованій раніше такими хворобами, як хронічний гепатит, жировий гепатоз, nцироз. nПрипинення вживання алкоголю переводить процес у доброякісний перебіг. Якщо ж вживання алкоголю продовжується, хронічний nгепатит набуває прогресуючого характеру і завершується цирозом печінки, nоскільки етанол різко пригнічує регенераторну потенцію органа. При гострому алкогольному гепатиті nоб’єм печінки збільшений вона щільна, блідо-коричневі ділянки чергуються з nбуро-червоними. Мікроскопічно виявляють некроз центролобулярних гепатоцитів. В nїх цитоплазмі виявляють так званий алкогольний гіалін (тільця Малорі), який є nважливою діагностичною ознакою. Периферичні гепатоцити знаходяться у стані nжирової дистрофії. Ділянки некрозу і портальні тракти інфільтровані nнейтрофілами. Іноді, особливо в попередньо спровокованій хворобами печінці, nвиникає масивний некроз – гостра токсична дистрофія. У більшості випадків після nвідмови від алкоголю структура печінки відновлюється. Хронічний алкогольний гепатит за своєю морфологією не відрізняється nвід активного і персистуючого вірусних гепатитиів. Ідентифікація проводиться за nнаявністю тілець Малорі, розташованих у цитоплазмі гепатоцитів і nекстрацелюлярно. Алкогольний гіалін – це фібрилярний білок, який синтезується nгепатоцитами під впливом етанолу і спричиняє їх загибель. Хронічний алкогольний nгепатит завершується розвитком цирозу.

Цироз печінки

Цироз nпечінки – хронічне захворювання, яке характеризується склерозом і nструктурною перебудовою тканин та деформацією печінки. Патоморфологія цирозу nохоплює такі зміни з боку печінки: дистрофія і некроз гепатоцитів, спотворена nрегенерація, дифузний склероз, структурна перебудова, деформація органа. nПечінка при цирозі щільна і горбиста, об’єм її, як правило, зменшений, зрідка – nзбільшений. В основі розвитку цирозу лежать дистрофія і некроз гепатоцитів. nЗагибель їх призводить до посиленої регенерації збереженої паренхіми. Внаслідок nцього утворюються вузли-регенерати і несправжні дольки, які огорнуті сполучною nтканиною. Несправжні дольки відрізняються порушеною ангіоархітектонікою. У них nчасто відсутня центральна вена або ж вона знаходиться в периферичних відділах, nу синусоїдах розвивається сполучнотканинна мембрана. Усе це зумовлює порушення nкровообігу в печінці. Наростаюча гіпоксія призводить до дистрофії і загибелі nгепатоцитів у вузлах-регенератах, а також до посиленого розростання сполучної nтканини. Це ще більше порушує мікроциркуляцію. Процес розвивається по nзамкнутому колу з постійним наростанням склеротичних змін.

Класифікація цирозу побудована на етіологічних, морфологічних, nморфогенетичних і клініко-функціональних критеріях.

Класифікація цирозів печінки

 

        

Постнекротичний цироз розвивається після масивних nнекротичних змін печінки, наприклад, після токсичної дистрофії, вірусного або nалкогольного гепатиту. Некротизована тканина розсмоктується, строма спадається n(колапс строми), центральні вени – також, тріади близько знаходяться одна біля nодної. У цих ділянках розвиваються широкі поля сполучної тканини, які з nповерхні органа виглядають запалими. Виникають великі вузли-регенерати. За nморфологією це, переважно, крупновузлова форма цирозу, рідше – змішана.

Портальний цироз – дрібновузлова форма. Це наслідок nциркуляторної недостатності, хронічного алкогольного гепатиту, розладів nхарчування й обміну речовин. Сполучна тканина розростається по ходу портальних nтрактів й у формі відростків проникає в печінкові дольки, поділяючи їх на nдрібні несправжні дольки. Зберігається помірна клітинна інфільтрація строми як nпрояв попереднього гепатиту.

Біліарний цироз може бути первинним і вторинним. nПервинний цироз є результатом негнійного деструктивного (некротичного) nхолангіту і холангіоліту. У відповідь на деструкцію відбуваються проліферація і nрубцювання жовчних проток, інфільтрація і склероз перипортальних полів, nзагибель периферичних гепатоцитів, утворення септ і несправжніх дольок, як при nпортальному цирозі. Печінка збільшена, на розрізі сіро-зелена, поверхня її nгладка або дрібнозерниста. Вторинний біліарний цироз зумовлений холестазом nвнаслідок позапечінкової обструкції жовчних шляхів (камінь, пухлина) або ж nінфекцією жовчних шляхів із розвитком бактеріального, переважно гнійного, nхолангіту і холангіоліту (холангіолітичний цироз). Цей поділ умовний, тому що nдо холестазу приєднується холангіт, а холангіт, у свою чергу, призводить до nхолестазу. Морфологічними ознаками цирозу є розширення і розрив жовчних nкапілярів, що спричиняє некроз периферичних гепатоцитів. Сполучна тканина nрозростається за морфогенезом портального цирозу. Печінка при вторинному nбіліарному цирозі збільшена, щільна, зеленого кольору внаслідок просякання nжовчю, на розрізі видно розширені, наповнені жовчю протоки.

Змішаний цироз виникає як наслідок портального, до nякого на певному етапі приєдналися некротичні зміни печінки.

При цирозі печінки виникають характерні позапечінкові nпорушення: жовтяниця і геморагічний синдром як прояв гепатоцелюлярної nнедостатності, холестазу і холемії; виснаження як наслідок порушення травлення, nвикликаного застійними явищами й атрофією шлунково-кишкового тракту при nпортальній гіпертензії; спленомегалія внаслідок гіперплазії ретикулоендотелію і nсклерозу. Склероз перипортальних полів і печінкових вен зумовлює розвиток nпортальної гіпертензії. Це призводить до розвитку позапечінкових портокавальних nанастомозів, завдяки чому частина крові обминає печінку і розвантажує ворітну nвену. В таких хворих розширені вени стравоходу, гемороїдального сплетіння, nшлунка, підшкірних вен грудної клітки і черевної стінки. Останні отримали назву n“голови медузи”. Варикозне розширення зазначених вен супроводжується стоншенням nїх стінки, що часто є причиною стравохідної, шлункової або гемороїдальної nпрофузної кровотечі.

        

Внаслідок портальної гіпертензії, а також ураження nпаренхіми печінки, де відбувається деградація антидіуретичного гормону, в nчеревну порожнину просочується трансудат, іноді в об’ємі до 10 літрів. Це явище nотримало назву асциту. Асцитна рідина, скупчившись у черевній порожнині, nстискує судини і внутрішні органи, порушуючи кровоплин. У нирках при наявності nцирозу печінки знаходять ознаки гострої ниркової недостатності (некроз епітелію nканальців), інколи – печінковий імунокомплексний гломерулонефрит, який зумовлює nрозвиток гепаторенального синдрому. Найчастіше хворі на цироз помирають від nхронічної печінкової недостатності. Крім того, на основі цирозу може виникнути nрак печінки.

Недостатність печінки

Пошкодження печінки може призвести до такого стану, nколи вона виявиться неспроможною виконувати властиві їй функції і підтримувати nгомеостаз. Цей стан називають печінковою недостатністю. За перебігом nвиділяють два види печінкової недостатності: гостру і хронічну. Гостра nпечінкова недостатність характеризується раптовим або поступовим початком і nтриває від кількох днів до кількох тижнів. Хронічна недостатність проявляється nепізодичними прекомами протягом кількох місяців. Печінкова недостатність рідко nзакінчується видужанням. Типовим проявом nгострої прогресуючої печінкової недостатності є токсична дистрофія печінки, а nхронічної – жировий гепатоз. Токсична дистрофія печінки (гострий nгепатоз) характеризується прогресуючим некрозом її паренхіми. Причиною її nнайчастіше є екзогенні (грибна отрута, хімічні сполуки) й ендогенні n(вагітність, тиреотоксикоз) фактори. У перебігу токсичної дистрофії розрізняють nстадії жовтої атрофії, червоної атрофії і відновлення. Тривалість хвороби – nблизько трьох тижнів. Протягом перших днів відзначають жирову дистрофію nгепатоцитів у центрі дольки. Вона швидко змінюється некрозом і аутолітичним nрозпадом. Печінка стає меншою, в’ялою, набуває жовтого кольору. Звідси й назва n- жовта атрофія. Детрит піддається розсмоктуванню макрофагами. Строма ніби n“оголюється”, а синусоїди, не знаходячи опору з боку гепатоцитів, nпереповнюються кров’ю. Печінка стає жовтою з червоним крапом (стадія червоної nдистрофії). Загальними клінічними проявами печінкової недостатності є зниження тургору nтканин, сухість шкіри, іктеричність шкіри і склер, наявність судинних зірочок і nкрововиливів на шкірі, збільшення або зменшення печінки, часто спленомегалія, nасцит, набряки.

Прогресування патологічного процесу супроводжується nкомплексом печінкових, психічних і неврологічних розладів. У хворих з’являються nпечінковий запах із рота, болючість печінки при пальпації, гарячка, лейкоцитоз. nТяжкість печінкової недостатності прийнято оцінювати за глибиною nнервово-психічних зрушень. Виділяють три стадії недостатності. Стадія nпсихоемоційних розладів характеризується емоційною нестійкістю – швидкою зміною nнастрою, депресією або ейфорією, безсонням вночі й сонливістю вдень, головним nболем, запамороченням, послабленням пам’яті. Стадія неврологічних розладів і порушення nсвідомості проявляється різким збудженням, яке змінюється гальмуванням, nтремором рук, губ, повік. Прогресуюча недостатність закінчується комою (третя nстадія). Печінкова кома характеризується глибоким ураженням центральної nнервової системи: втратою свідомості, арефлексією, судомами, розладами nкровообігу і дихання. Патогенез цього синдрому складний, але першочергового nзначення надають нагромадженню токсичних нейротропних речовин. Відомо, що nзнешкодження аміаку здійснюється в мітохондріях печінки шляхом синтезу з нього nсечовини. При печінковій недостатності аміак не включається в цикл сечовини. nВін з’єднується з a -кетоглютаровою кислотою в нейронах і виключає її з циклу nКребса. Цим самим гальмується продукція АТФ і зменшується вихід енергії. nФункція нейронів знижується. Токсичний вплив на мозок чинять також похідні nпіровиноградної кислоти-ацетоїн і бутиленгліколь; продукти гниття, які nвсмоктуються з товстого кишечника, – фенол, індол, скатол, кадаверин, тирамін; nнизькомолекулярні жирні кислоти – масляна, капронова, валеріанова. Останні nвзаємодіють із ліпідами мембран нейронів і гальмують передачу збудження. nПоглиблюють печінкову кому гіпоглікемія, гіпоксія, гіпокаліємія, порушення nкислотно-основної рівноваги в нейроцитах і міжклітинній рідині.

НЕДОСТАТНІСТЬ ЕКСКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ. nЖОВТЯНИЦІ

Порушення утворення і виділення жовчі. Жовч секретується nпечінковими клітинами. Вона складається з води, жовчних кислот, жовчних nпігментів, холестерину, фосфоліпідів, жирних кислот, муцину та інших складників. nГоловний показник жовчоутворюючої і жовчовидільної функції печінки – це nекскреція жовчних пігментів, тобто білірубіну і його похідних.

Білірубін утворюється з гема шляхом відщеплення заліза nі розриву тетрапірольного кільця. Процес відбувається в клітинах системи nмононуклеарних фагоцитів (печінка, селезінка, кістковий мозок). Утворений nбілірубін називають некон’югованим.

 Він не розчинний у воді й тому циркулює в nкрові в комплексі з альбуміном. Некон’югований білірубін за допомогою nособливого білка лігандину проникає всередину гепатоцита і зв’язується там n(кон’югує) з глюкуроновою кислотою. Кон’югований білірубін виділяється у nдванадцятипалу кишку і видаляється з організму у формі стеркобіліну з калом і nсечею. Частина кон’югованого білірубіну відновлюється до уробіліногену в nпечінкових ходах, жовчному міхурі й тонкому кишечнику. Уробіліноген у загальний nкровотік не потрапляє і в нормі не виділяється. Він всмоктується у ворітну вену nі розщеплюється печінкою до піролів.

          

Порушення жовчоутворення і жовчовиділення проявляється nхарактерними синдромами: жовтяницею, холемією і стеатореєю. Розрізняють три nвиди жовтяниць: надпечінкова (гемолітична), печінкова (паренхіматозна) і nпідпечінкова (механічна).

Жовтяниця

Надпечінкова жовтяниця виникає внаслідок nнадмірного внутрішьосудинного руйнування еритроцитів під дією гемолітичних nотрут (сполуки свинцю, зміїна отрута) та інфекційних агентів (гемолітичний nстрептокок, малярійний плазмодій), після переливання несумісної крові, в nрезультаті резус-конфлікту в новонароджених, механічного пошкодження nеритроцитів (штучні клапани серця, важкий марш). При цій жовтяниці у крові nзростає вміст некон’югованого білірубіну, з калом і сечею виділяється багато nстеркобіліну. Сеча набуває темного кольору.

                 

Печінкова жовтяниця nспричиняється спадковими або екзогенними факторами. В основі спадкових nжовтяниць лежать порушення захоплення гепатоцитами некон’югованого білірубіну з nкрові (синдром Джільберта), недостатня кон’югація його з глюкуроновою кислотою nчерез дефіцит ферменту глюкуронідази (синдром Кріглера-Найяра) або утруднене nвидалення кон’югованого білірубіну з гепатоцита в жовчний капіляр (синдром nДубіна-Джонсона). Набута форма цієї жовтяниці розв’язана з ураженням nгепатоцитів вірусними, токсичними та іншими агентами. Патогенетичний механізм nїї – ослаблення процесів кон’югації білірубіну в гепатоцитах. Печінкова nжовтяниця характеризується такими розладами пігментного обміну: в крові зростає nнекон’югований і з’являється кон’югований білірубін; з калом і сечею nзменшується виділення стеркобіліну; в сечі з’являються уробіліноген і nкон’югований білірубін. Поява кон’югованого білірубіну в крові пояснюється nдвояко: по-перше, коли гепатоцити руйнуються, між кровоносними і жовчними nкапілярами утворюються щілини, крізь які кон’югований білірубін повертається у nкров (стінкою між цими капілярами служить моношар гепатоцитів); по-друге, nбілірубін, який зв’язався з глюкуроновою кислотою в пошкоджених гепатоцитах, виходить nне тільки в жовчний капіляр, але й назад у кров’яний. Уробіліноген з’являється nв сечі тому, що уражена печінка не спроможна розщепити його до піролів.    

Підпечінкова жовтяниця пов’язана з nутрудненням відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку (пухлина, жовчнокам’яна nхвороба, рубець). Жовчнокам’яна хвороба – захворювання, зумовлене утворенням і nнаявністю конкрементів у печінкових і позапечінкових жовчних протоках. Основна nвідмінність від калькульозного холециститу полягає в тому, що при nжовчнокам’яній хворобі камені знаходяться у внутрішньопечінкових ходах.

Хвороба поліетіологічна. Взаємодія таких факторів, як nгенетична схильність, нераціональне харчування, порушення обміну речовин, nінфекції жовчних шляхів, стаз жовчі стає умовою, при якій жовч набуває здатності nутворювати камені. Вважається, що важливе значення для переходу звичайної жовчі nв літогенну має зниження холато-холестеринового індексу – співвідношення між nвмістом у жовчі жовчних кислот і холестерину. При недостатності nжовчних кислот холестерин випадає в осад і дає початок формуванню каменів. Але nдля їх утворення необхідні й місцеві умови: запалення жовчних ходів, виділення nслизу, розлади всмоктування в жовчному міхурі, місцева алергізація. І.В. Давидовський вважав nосновними морфологічними ознаками жовчнокам’яної хвороби наявність ходів Лушке, nрозростання гладеньких м’язів і залозисту гіперплазію слизової жовчного міхура. nХоди Лушке – це канали, вистелені призматичним епітелієм, які досягають nм’язової і субсерозної оболонок органа. Саме в них скупчується жовч, що сприяє nкаменеутворенню.  Друга ознака жовчнокам’яної nхвороби – наявність продуктивного гранульоматозного запалення. Гранульоми nвиникають у результаті виразково-некротичного пошкодження жовчних ходів і nміхура з проникненням жовчі. У результаті регенерації складові компоненти її nзамуровуються у сполучну тканину. Холестерин кристалізується і випадає в осад. nРезорбується він гігантськими клітинами “сторонніх тіл”, які й утворюють nгранульому. Жовчнокам’яна nхвороба може ускладнитися холедохітом, холангітом, холангіолітом, пролежнями nзагальної жовчної протоки і жовчного міхура, жовчним перитонітом, підпечінковою nжовтяницею, вторинним біліарним цирозом печінки, реактивним гепатитом, nхолангіолітичним раком печінки. При nпідпечінковій жовтяниці у крові багато некон’югованого білірубіну. В калі й nсечі – мало стеркобіліну, зате із сечею виділяється кон’югований білірубін. Оскільки nжовч не потрапляє в кишечник, гальмується травлення жирів, і вони виводяться з nкалом (стеаторея). Разом із ними втрачаються жиророзчинні вітаміни. Кал стає nбезколірним (ахолічним) і набуває гнильного запаху. Жовч токсично діє на nпечінку. В ній виникають гнізда некрозів із подальшим руйнуванням і розвитком nцирозу (біліарний холестатичний цироз). 

Жовчні пігменти при жовтяницях

Примітка. nЗначки (+) і (-) означають наявність або відсутність пігменту, значки ­ і n¯ – збільшення або зменшення пігменту.

При паренхіматозній і, особливо, механічній жовтяницях nу кров потрапляють жовчні кислоти. Розвивається холемічний синдром. nХарактерні прояви його – брадикардія, гіпотензія, збудження нервової системи, nсвербіння шкіри. Через брак вітаміну К знижується здатність крові до згортання, nз’являються численні цяткові й масивні крововиливи (геморагічний синдром). З nаутоінтоксикацією пов’язані пошкодження нирок і розвиток печінково-ниркової nнедостатності.

Стеаторея – це синдром порушення травлення і nвсмоктування жирів. Характерне для механічної жовтяниці, коли жовч не потрапляє nу дванадцятипалу кишку. Жири виділяються з калом, разом із ними втрачаються nжиророзчинні вітаміни.

 

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК.

ПОРУШЕННЯ nКИСЛОТНО-ОСНОВНОЇ РІВНОВАГИ. ПОРУШЕННЯ ВОДНО-СОЛЬОВОГО ОБМІНУ

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ nНИРОК

Нирки n- найважливіший орган, який забезпечує гомеостаз позаклітинної рідини nорганізму. Підтримання гомеостазу нормально діючими нирками здійснюється за nрахунок їх екскреторної функції і включає три процеси: фільтрацію плазми nклубочками, селективну реабсорбцію канальцями матеріалів, необхідних для nпідтримання внутрішнього середовища, секрецію іонів водню й амонію. Фільтрація nвідбувається пасивно, без затрати енергії. Реабсорбція і секреція – nенергозалежні процеси. На реабсорбцію, наприклад, витрачається приблизно 10 % nусього поглинутого кисню.

Функції nнирок

•         nЕкскреторна – nвиділення з організму води, кінцевих продуктів метаболізму, чужерідних для nорганізму речовин, в т.ч. медикаментів

•         nГомеостатична – nпідтримка головних параметрів гомеостазу:

     – nсталості осмотичного тиску, об’єму nрідин, їх іонного складу;

     – nкислотно-основної рівноваги: виведення нелетких (сірчана і фосфорна) і сильних nорганічних кислот (кетонові тіла), нейтралізація іонів водню і регуляція nвиділення гідрокарбонату

•         nІнкреторна – nсинтез ферментів і біологічно-активних речовин, основні з яких

     – nренін і депресорні простагландини   (беруть участь в регуляції артеріального nтиску)

     – nеритропоетин і інгібітор еритропоезу   (необхідні для повноцінного nкровотворення)

     – nгормонально-активна форма вітаміну Д₃  (регуляція nфосфорно-кальцієвого обміну)

Структурною nі функціональною одиницею нирки, яка забезпечує виконання цих функцій, є нефрон

        

 Він складається з nклубочка, проксимального канальця, петлі Генле і дистального канальця. Кожна nнирка має близько 1 млн нефронів.

Порушення процесів сечоутворення

Порушення фільтрації. Процес клубочкової фільтрації спрощено можна уявити як nпроштовхування води і дрібних молекул плазми з капілярів у просвіт канальців nпід дією артеріального тиску (АТ). Цій виштовхуючій силі протидіють два nфактори: осмотичний тиск (ОТ) компонентів плазми, які не фільтруються, і nвнутрішньонирковий тиск (ВТ). Згідно з теорією Старлінга, фільтраційний тиск n(ФТ) можна розрахувати за формулою: ФТ = АТ – ОТ – ВТ = 25 мм рт.ст.

Швидкість nклубочкової фільтрації залежить від стану базальної мембрани, яка складається з nколагену і глікопротеїду. Цей суцільний шар товщиною 80-120 нм відділяє nкапілярний ендотелій від подоцитів. Пропускна здатність базальної мембрани nвизначається діаметром пор і величиною негативного заряду глікопротеїду.

Фільтрація nу клубочках може зменшуватися або збільшуватися. Механізм цих змін легко nзрозуміти з наведеної вище формули.

Зменшення nфільтрації характерне для всіх станів, що супроводжуються загальним зниженням nартеріального тиску до 80 мм рт.ст. (серцева недостатність, шок, гіповолемія). nТе ж саме спостерігається при звуженні приносних капілярів клубочків n(артеріальна гіпертензія, біль), органічних ураженнях аорти (коарктація), nтромбозі й емболії ниркових артерій. Сповільнюється фільтрація при збільшенні онкотичного nтиску плазми (зневоднення, переливання білкових кровозамінників) і nвнутрішньониркового тиску (закриття канальців циліндрами або сечовидільних nшляхів камінцями). Проникність клубочкового фільтра обмежується при зменшенні nмаси діючих нефронів і потовщенні базальної мембрани.

До nнайважливіших наслідків зменшення клубочкової фільтрації належать: а) азотемія, nтобто нагромадження у крові продуктів азотистого обміну – сечовини, сечової nкислоти, креатину, індикану, індолу; залишковий азот при цьому може зрости в 10 nразів; б) ренальний азотемічний ацидоз внаслідок затримки фосфатів, сульфатів і nорганічних кислот.

Збільшення nфільтрації пов’язане з підвищенням артеріального тиску (надмірне споживання nводи, розсмоктування набряків) і зниженням онкотичного тиску (гепатит, цироз).

Клінічні nпрояви підвищеної проникності клубочкового фільтра:

 а) nпротеїнурія – виведення із сечею плазмових білків понад фізіологічні межі й nпоява білкових фракцій із молекулярною масою понад 70 кД;

б) гематурія n- поява в сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней; цей симптом вважають nодним із провідних для діагностики гострого і хронічного гломерулонефриту. (в nнормі еритроцити не проходять через гломерулярний фільтр і відсутні в сечі). nГематурія є  ниркова  (при гломерулонефриті) і позаниркова   (при сечокам’яній nхворобі, травмі нирок)

Еритроцити, які пройшли через nбазальну мембрану клубочка є зміненими, деформованими. Зміна форми еритроцитів nпередбачає їх гломерулярне походження

Порушення nреабсорбції. 99 % nультрафільтрату, що утворюється в клубочках, піддається зворотному nвсмоктуванню. У проксимальних канальцях, крім води, майже повністю nреабсорбуються білки, глюкоза, амінокислоти, електроліти, бікарбонат, фосфат. Нирковий nепітелій вибірково реабсорбує одні речовини і запобігає реабсорбції інших. Він nвиконує цю функцію завдяки наявності специфічних мембранних nмолекул-переносників.

Порушення nфункції канальців називають тубулярною недостатністю. Вона буває спадковою і nнабутою. Вибіркові дефекти реабсорбції окремих компонентів ультрафільтрату nзручно розглядати окремо.

Збільшення nреабсорбції натрію і води має місце при альдостеронізмі й в олігуричній стадії nгострої ниркової недостатності, коли в строму нирок з проксимальних канальців nпасивно дифундує вода. Частіше трапляється зменшення реабсорбції: при nнецукровому діабеті, внаслідок пригнічення метаболізму в канальцевому епітелії nотрутами і медикаментами (ртутними діуретиками, уабаїном, діамоксом), при nзбільшенні в клубочковому фільтраті осмотично активних речовин – глюкози, nсечовини. Найважчі порушення реабсорбції виникають при дистрофічних і запальних nзмінах канальцевого епітелію, коли канальці втрачають здатність до концентрації nі розведення сечі. Втрату концентраційної здатності називають гіпостенурією, nвідносна густина сечі при цьому стані коливається в межах 1,006-1,012 (норма – n1,002-1,035). Якщо густина сечі тримається на рівні 1,010 і не змінюється під nвпливом водного завантаження, це називають ізостенурією (монотонним діурезом).

Порушення nреабсорбції білків проявляється тубулярною протеїнурією. Її спостерігають при nгіпоксії, опіках, гіпервітамінозі D, септицемії, отруєнні кадмієм.

Неповна nреабсорбція глюкози призводить до глюкозурії, яка буває ниркового і позаниркового nпоходження. Ниркова глюкозурія виникає на фоні нормального вмісту глюкози в nкрові. Відомі спадкові домінантні аномалії мембранних переносників, а також nферментів гексокінази і глюкозо-6-фосфатази, які забезпечують канальцеву nреабсорбцію глюкози. Набуте зниження активності цих ферментів спостерігають при nхронічних отруєннях сполуками свинцю, ртуті, урану. Ниркову глюкозурію можна nвідтворити за допомогою флоридзину, який гальмує фосфорилювання в клітинах nканальців. Позаниркова глюкозурія виникає на фоні гіперглікемії, яка перевищує nнирковий поріг, найчастіше при цукровому діабеті.

Затримка nреабсорбції неорганічного фосфату і кальцію має спадковий генез. Описані два nсиндроми: 1) фосфатний нирковий діабет, який проявляється фосфатурією, nкальціурією, вітамін D-резистентним рахітом, остеомаляцією, підвищенням nчутливості канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіперпаратиреоз); 2) nспадкова остеодистрофія з гіпокальціємією, гіперфосфатемією і резистентністю nканальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіпопаратиреоз).

Недостатня nреабсорбція амінокислот спричиняє аміноацидурію – виділення із сечею вільних nамінокислот, наприклад, у випадках посиленого катаболізму білків (розпад nпухлини, запалення) або при спадкових блоках амінокислотного обміну (фенілкетонурія, nцистиноз).

Комбіновані nтубулопатії характеризуються поєднаними порушеннями реабсорбції двох і більше nкомпонентів ультрафільтрату. Найбільш відомий приклад порушень такого типу – nсиндром Фанконі. Він включає глюкозурію, протеїнурію, аміноацидурію, фосфатурію, nгіперкальціурію, гіпернатріурію, гіпостенурію, канальцевий ацидоз, вітамін nD-резистентний рахіт.

Порушення nсекреції. Гальмування nамоніогенезу і секреції водневих іонів утруднює виведення кислот із сечею. nРозвивається канальцевий ацидоз. Головною причиною його вважають низьку nактивність глютамінази, яка бере участь в утворенні аміаку з глютаміну. nГіперурикемія, що виникає внаслідок недостатньої секреції сечової кислоти nканальцевим епітелієм, призводить до подагри.

Зміни nскладу сечі. Склад nсечі змінюється при нирковій і позанирковій патології. Ці зміни мають nдіагностичне значення.

Протеїнурія n- це виведення із сечею значної кількості білка (норма – 30- 80 мг за добу). nНиркова, або справжня, протеїнурія за механізмом буває клубочковою і тубулярною. nПерша зумовлена підвищеною проникністю базальної мембрани клубочків, друга – nнеповною реабсорбцією білка епітелієм канальців. Стійкою і високою протеїнурією nсупроводжуються органічні ураження нирок, наприклад гострий і хронічний nгломерулонефрит. У хворих із нефротичним синдромом вміст білка в сечі може nсягати 120 г/л. Позаниркова (несправжня) протеїнурія виникає в результаті nдомішування білка в сечовивідних шляхах.

Гематурія n- виділення крові із сечею. Характерна для гострого (менше – для хронічного) гломерулонефриту nта інфаркту нирок. На ренальне походження гематурії вказує наявність у сечі nвилужених еритроцитів у вигляді тіней.

Гемоглобінурією nназивають виділення із сечею гемоглобіну у випадках масивного гемолізу nеритроцитів. Виникає при помилковому переливанні несумісної крові, отруєнні nгемолітичними речовинами (миш’яком, сірководнем, аніліном), у хворих з важкими nінфекційними недугами, опіками.

Циліндрурія n- виділення із сечею особливих утворів, що формуються у просвіті ниркових nканальців і заважають виділенню сечі. За складом циліндри поділяють на nгіалінові та епітеліальні. Гіалінові циліндри складаються з білка, епітеліальні n- із злущених клітин ниркових канальців. Іноді ці клітини зазнають nдегенеративних змін із появою білкових зерен, тому циліндри, що з них nутворюються, називають зернистими. При амілоїдозі й хронічному нефриті nутворюються восковидні циліндри, які мають гіалінову основу.

Гостра ниркова nнедостатність

Це клінічний синдром різної nетіології, який характеризується значним і раптовим зниженням клубочкової nфільтрації, в результаті чого нирки втрачають здатність підтримувати склад nрідин організму. За добу при нормальній дієті й нормальному метаболізмі в nорганізмі утворюється 600 мосмоль осмотично активних речовин. Вони виводяться в n1,5-2 л води (добовий діурез). Мінімальна кількість сечі, з якою вони ще можуть nбути виведені, складає 500 мл. Гостра ниркова недостатність виникає тоді, коли nшвидкість клубочкової фільтрації падає до 10 мл/хв (при нормі 100-140 мл/хв), а nдобовий діурез стає нижчим від 500 мл. Цей стан називають олігурією. Якщо nдобовий об’єм сечі не перевищує 100 мл, говорять про анурію.

Причини nгострої ниркової недостатності поділяються на три категорії – преренальні, nренальні й постренальні.

До nпреренальних причин відносять ті, що зменшують об’єм циркулюючої крові n(травматичний шок, крововтрата, опіки, блювота, діарея), збільшують судинну nємкість (сепсис, анафілаксія), викликають серцеву недостатність (інфаркт nміокарда).

Ренальні nпричини пов’язані з нирковою патологією, яка може виникнути при дії nнефротоксинів і медикаментів (важких металів, органічних розчинників, nантибіотиків, рентгеноконтрастних речовин), при внутрішньосудинному гемолізі nеритроцитів (ДВЗ-синдром), гострому гломерулонефриті, тромбозі й емболії nниркової артерії.

Постренальні nпричини – це обструкція сечовивідних шляхів камінцями, пухлиною, згустками nкрові, гіпертрофованою передміхуровою залозою.

У nперебізі гострої ниркової недостатності виділяють чотири фази. Початкова фаза – nце період від ураження нирок до розвитку олігурії, триває вона від кількох nгодин до тижня. Олігурична фаза характеризується різким зниженням швидкості nклубочкової фільтрації, її тривалість – від кількох днів до кількох тижнів. nХворі гинуть саме в цей період. Під час наступної, діуретичної фази об’єм сечі nпоступово збільшується, а протягом фази видужання ниркові функції повністю nвідновлюються.

Гостра nниркова недостатність супроводжується високою смертністю. Цей показник найвищий nпри ішемічній і травматичній формах – 50-70 %, при інших формах він дорівнює n10-35 %.

Хронічна ниркова nнедостатність

Симптоматика nхронічної ниркової недостатності розвивається тоді, коли швидкість клубочкової nфільтрації знижується до 30 мл/хв (25 % від норми). Головні причини хронічної nниркової недостатності наведені в таблиці

Морфологічною nосновою хронічної ниркової недостатності є нефросклероз. Порушення ниркових nфункцій відбувається за рахунок зменшення маси діючих нефронів або за рахунок значного nзниження швидкості клубочкової фільтрації в кожному нефроні без зменшення їх nчисла. Початкові ознаки недостатності з’являються при зниженні маси діючих nнефронів до 50-30 % від вихідної кількості. Виражена клініка розвивається при nзменшенні маси діючих нефронів до 30-10 %. Подальше зменшення їх кількості nпризводить до уремії. Людина може вижити при наявності 40000 нефронів (2 % від nнорми).

Хронічна nниркова недостатність характеризується системним ураженням організму. Серед nгематологічних симптомів найхарактерніша анемія. Головним фактором, який nспричиняє її розвиток, вважають дефіцит еритропоетину, що продукується нирками. nАле навіть при достатній кількості еритропоетину кістковий мозок у ниркових nхворих не здатний відповідати на його вплив повноцінною реакцією. Еритропоез nзростає незначно, а новоутворені еритроцити мають високу схильність до nгемолізу, який скорочує тривалість їх життя. Крім того, у хворих з хронічною nнирковою недостатністю частим явищем є шлунково-кишкові кровотечі.

Порушення nзгортання крові проявляється у вигляді подовження часу кровотечі. Цей симптом nпояснюється якісним дефектом тромбоцитів. Їх функція пригнічується nгуанідинянтарною і оксифенілоцтовою кислотами, що нагромаджуються у крові.

Серед nсерцево-судинних ускладнень найважливішим є гіпертензія. Механізмів її nвиникнення багато: гіперпродукція реніну, недостатнє утворення вазодилятаторних nпростагландинів, обмеження екскреції натрію, збільшення об’єму позаклітинної nрідини. Характерна для хронічної ниркової недостатності остеодистрофія. Із nзменшенням маси нефронів зменшується рівень іонізованого кальцію в крові, що nстимулює паращитовидні залози. Виникає вторинний гіперпаратиреоз. Настає nрезорбція кісток, втрачається їх щільність. Остеодистрофічним змінам сприяє nзатримка всмоктування кальцію у травному каналі, оскільки при ураженні нирок nсповільнюється утворення активної форми вітаміну D.

Термінальну nфазу хронічної ниркової недостатності називають уремією. Симптоми уремії стають nдобре вираженими, коли швидкість клубочкової фільтрації опускається до 10 мл/хв nі нижче. Вирішального значення в патогенезі цього синдрому надають уремічним nтоксинам, які є відпрацьованими продуктами азотистого обміну. Сюди відносять nсечовину, похідні гуанідину (креатин, креатинін, гуанідинянтарну і гуанідиноцтову nкислоти), ароматичні сполуки (фенол, індол, ароматичні аміни), кон’юговані nамінокислоти, низькомолекулярні пептиди. Мають значення ацидоз і порушення nбалансу електролітів.

Важлива nпатогенетична роль належить пептидним гормонам: паратгормону, інсуліну, nглюкагону, гастрину, вазопресину, адренокортикотропному і соматотропному nгормонам. Нирки – важливий орган їх катаболізму, тому ниркова патологія nпризводить до нагромадження їх в організмі.

Поглиблює nуремію дефіцит деяких сполук, які перестають синтезуватися за цих умов: nеритропоетину і активної форми вітаміну D (1,25-диоксихолекальциферолу).

При nуремії токсичні речовини компенсаторно виводяться через екстраренальні nекскреторні системи: шкіру, легені, слизову травного каналу, серозні оболонки. nУ цих органах різко зростає проникність судин, розвиваються набряк і реактивне nзапалення, часто – фібринозно-геморагічне.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – переважно інфекційно-алергічне nзахворювання, яке морфологічно характеризується дифузним пошкодженням мембранних nструктур клубочка і клінічно проявляється олігурією, гематурією, протеїнурією, nартеріальною гіпертензією і набряками. У його виникненні у 80 % випадків бере nучасть ß-гемолітичний стрептокок (бактеріальний гломерулонефрит). nОсобливо яскраво і типово проявляється хвороба після перенесеної ангіни, nскарлатини, бешихи та інших інфекційних захворювань, здатних сенсибілізувати nорганізм. Небактеріальний гломерулонефрит виникає у хворих із дифузним nураженням сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий nперіартеріїт), після вакцинації і серотерапії, охолодження, дії хімічних nсполук, у тому числі й лікувальних препаратів. За механізмом розвитку nрозрізняють імунокомплексний і нефротоксичний (антитільний) гломерулонефрит. В nоснові імунокомплексного гломерулонефриту лежить фіксація на базальній мембрані nклубочка імунних комплексів, які утворюються і циркулюють у крові. Вони можуть nбути гетерологічними, якщо до їх складу входять антигени бактеріального nпоходження, або аутологічними, коли антигенами є білки власних тканин. На nімунокомплексну форму припадає 80 % усіх випадків хвороби. Антитільний варіант nтрапляється рідше. Він пов’язаний з утворенням антитіл проти глікопротеїду nбазальної мембрани клубочка. Імунні комплекси, що пошкоджують базальну мембрану, nможуть відкладатися субендотеліально, субепітеліально або мезангіально. nСубендотеліальні відклади нагадують пух. Вважають, що це комплекси nантиген-антитіло. Субепітеліальні відклади виявляють субмікроскопічно у вигляді nпоодиноких гранул на зовнішній поверхні базальної мембрани. Мезангіальні nвідклади – це переважно глобуліни. Вони знаходяться біля мезангіальних клітин, nякі поглинають їх. Крім фагоцитарної функції, мезангіальні клітини продукують nфібриноген, що проникає у простір між ендотеліальними клітинами і базальною nмембраною. З гетерологічними імунними комплексами пов’язана реакція капілярів nклубочка за механізмом гіперчутливості негайного типу. Вона характерна для nгострого і підгострого гломерулонефриту. Пошкодження мембрани аутологічними nімунними комплексами здійснюється за механізмом гіперчутливості сповільненого nтипу, яка характерна для хронічних форм хвороби. При аутоімунізації n(антитільний гломерулонефрит) полем запалення служить капсула клубочків, і nхвороба носить підгострий характер. Гострий гломерулонефрит розпочинається з nінтракапілярних ексудативних змін, до яких швидко приєднуються екстракапілярні nексудативні, а потім лише продуктивні зміни. Це дало можливість виділити такі nморфологічні форми гломерулонефриту, як інтракапілярний (патологічний процес nрозвивається в капілярах і мезангіумі) й екстракапілярний, при якому основні nморфологічні зміни відбуваються в капсулі клубочка. За характером запалення nвони можуть бути як ексудативними, так і продуктивними. Ексудативний nінтракапілярний гломерулонефрит виникає як реактивний процес на nсубендотеліальні відклади імунних комплексів. З пошкодженням мембран пов’язані nплазморагія і лейкодіапедез, які призводять до набряку мезангіуму й nінфільтрації його лейкоцитами. Ексудативний екстракапілярний гломерулонефрит nхарактеризується накопиченням ексудату (серозного, фібринозного, геморагічного) nв порожнині капсули, що по суті є морфологічним проявом ступеня пошкодження nбазальної мембрани капілярів. Для проліферативного інтракапілярного nгломерулонефриту притаманне розмноження ендотеліальних і мезангіальних клітин. nНирки при гострому гломерулонефриті набряклі. Піраміди темно-червоні, кора nсіро-коричневого кольору з червоним крапом на поверхні (строката нирка). Але на nпочатку захворювання вони майже не змінені. Діагноз у таких випадках можливо nвстановити лише при гістологічному дослідженні. Підгострий гломерулонефрит ще nназивають “швидкоплинним”, або “злоякісним”, що пов’язано із швидким розвитком n(через 0,5-2 роки) хронічної ниркової недостатності. Гістологічним проявом його nє розростання ендотеліальних клітин капсули. Вони наповнюють порожнину, nрозтягуючи її навпроти воріт, що за формою нагадує півмісяць. Розвивається nекстракапілярний продуктивний гломерулонефрит. Макроскопічно нирки при nпідгострому гломерулонефриті збільшені, в’ялі. Корковий шар широкий, набряклий, nжовто-сірий, тьмяний, із червоним крапом, добре відмежований від темно-червоної nмозкової речовини (велика строката нирка).

Хронічний nгломерулонефрит не слід вважати фіналом гострого або підгострого. Частіше це nсамостійне захворювання, яке перебігає латентно, з рецидивами протягом багатьох nроків і закінчується хронічною нирковою недостатністю. За особливостями nклінічного перебігу виділяють чотири форми хвороби: латентну, гіпертензивну, nнефротичну і змішану (нефротично-гіпертензивну). Назви їх підкреслюють nпровідний синдром і ступінь його прояву. Гістологічна картина хвороби строката. nВона представлена різними гістологічними типами. Мембранозний гломерулонефрит nморфологічно проявляється потовщенням та розщепленням базальної мембрани nкапілярів клубочка і не пов’язаний із проліферацією клітин. Імунні відклади nоднакового розміру виявляють субепітеліально. До цього часу немає пояснення, nчому саме імунні комплекси розташовуються на субепітеліальному боці мембрани. Мезангіальний nгломерулонефрит характеризується проліферацією мезангіальних і епітеліальних nклітин. Імунні комплекси виявляють у мезангіумі, субендотеліально і nсубепітеліально. З’ясовано, що мезангіальні клітини здатні продукувати nтропоколаген, внаслідок чого мезангіум розширений і склерозований. Залежно від nступеня вираження змін мезангіуму і стінок капілярів, ця форма гломерулонефриту nможе бути мезангіо-проліферативною, мезангіо-капілярною і лобулярною. У першому nвипадку переважає проліферація мезангіоцитів без суттєвих змін капілярів, у nдругому – проліферація мезангіоцитів у поєднанні з дифузним потовщенням і nрозщепленням мембран капілярів, у третьому – внаслідок проліферації nмезангіоцитів у центрі клубочка капіляри зміщуються на периферію, де nстискаються і піддаються гіалінозу. Завершується розвиток вказаних форм nгломерулонефриту склерозом і гіалінозом капілярних петель, утворенням злук у nпорожнині капсули, що є морфологічним проявом фібропластичного nгломерулонефриту. Нирки стають малими, сухими, малокрівними, зморщеними. nОскільки пошкоджені нефрони зазнають атрофії і склерозу, а збережені нефрони nгіпертрофуються, поверхня нирок набуває зернистого вигляду. Іншими словами, nрозвивається вторинне (нефротичне) зморщення нирки.

Пієлонефрит

Пієлонефрит – неспецифічне запалення nниркової миски, її чашечок, паренхіми нирки з переважною локалізацією процесу в nпроміжній тканині. У зв’язку з цим, пієлонефрит називають інтерстиціальним nнефритом. За характером запалення це гнійний нефрит, який може мати гострий або nхронічний перебіг. Хворіють переважно жінки (1:5), що зумовлено анатомічною nбудовою уретри і гормональним статусом. З’ясовано, що естрогени викликають nзлущення і метаплазію епітелію, розслаблення лоханки. Сеча вагітних змінюється nза амінокислотним складом, і ця зміна сприяє розвитку бактерій. Крім того, їх nріст посилюється гормоном жовтого тіла і його продуктами. У чоловіків nпієлонефрит розвивається, переважно, в “простатичному” віці. До того секрет nпередміхурової залози, що містить антибактеріальні фактори, забезпечує nспецифічний захист. Урогенному розповсюдженню інфекції (кишкова паличка, nентерокок, стрептокок, стафілокок, протей) сприяє дискінезія сечоводів і миски. nІнфекція може проникати в нирку, в тому числі й у миску, гематогенним (сепсис, nангіна, пневмонія) і лімфогенним (черевний тиф, коліт, ентерит, ендометрит) nшляхами. Для розвитку пієлонефриту мало самого проникнення інфекції. Його nвиникнення визначається реактивністю організму і низкою місцевих причин, які nзумовлюють порушення відтоку сечі й сечовий стаз. При гострому пієлонефриті  nпроміжна тканина всіх шарів нирки набрякла і густо інфільтрована нейтрофілами. nЧасто з’являються мікроабсцеси і геморагії. Нирка збільшена, повнокровна. nПорожнини мисок і чашечок розширені, заповнені мутною сечею або ж гноєм. На nрозрізі тканина нирки строката з наявністю абсцесів. Для хронічного nпієлонефриту характерне поєднання склеротичних процесів з nексудативно-некротичними. Канальці дистрофічно змінені й атрофовані. Просвіти nзбережених канальців розширені й наповнені колоїдоподібним вмістом, епітелій nприплюснутий. Така нирка за будовою нагадує щитовидну залозу (щитовидна нирка). nГострий процес ускладнюється утворенням карбункула нирки, з’єднанням гнійних nпорожнин із мискою (піонефроз), переходом запалення на фіброзну капсулу n(перинефрит) і навколониркову клітковину (паранефрит), а також папілонекрозом. nХронічний пієлонефрит ускладнюється нефрогенною артеріальною гіпертензією і nхронічною нирковою недостатністю.

Сечокам’яна хвороба

Сечокам’яна nхвороба – хронічне захворювання, при якому в ниркових чашечках, мисках і nсечоводах утворюються камінці, різні за величиною, структурою і хімічним nскладом (фосфати, урати, оксалати, карбонати).

Серед nфакторів, які сприяють каменеутворенню, виділяють загальні (спадкові й набуті nпорушення мінерального обміну, характер харчування, мінеральний склад питної nводи, авітаміноз А) й місцеві (запалення, сечовий стаз, трофічні й моторні nпорушення функції чашечок, мисок, сечоводів). Камені, перекриваючи шляхи nвідтоку сечі, викликають розширення, атрофію, запалення і склероз тих відділів nсечовивідних шляхів, які розташовані вище перешкоди. Наприклад, камені миски nспричиняють пієлоектазію і гідронефроз, камені чашечки – гідрокалікоз, камені nсечовода – гідроуретеронефроз. Інфікування призводить до розвитку піонефрозу, nуретериту, пієліту, пієло- і паранефриту. Процес може ускладнитися урогенним nсепсисом і хронічною нирковою недостатністю.

Нефросклероз

Нефросклерозом nназивають ущільнення і зморщення нирок у результаті розростання сполучної nтканини.

Артеріолосклеротичний nнефросклероз, або первинно зморщена нирка, виникає при гіпертонічній хворобі. nАртеріоли в таких хворих первинно пошкоджуються гіалінозом. Виникає блок nкровотоку на рівні артеріол клубочка. Частина клубочків атрофується і nсклерозується, решта – компенсаторно гіпертрофується. Це зумовлює дрібну nшорсткість поверхні нирок.

Склероз nі зморщування нирки можуть розвиватися не тільки первинно у зв’язку із nсклерозом ниркових судин, але й вторинно на основі запалення (гломерулонефрит, nпієлонефрит) або дистрофії (амілоїдоз). Таку нирку називають вторинно nзморщеною. Поверхня її грубозерниста.

Атеросклеротично nзморщена нирка розвивається при атеросклерозі. Постійна ішемія органа nсупроводжується атрофією паренхіми і проліферацією строми. Сполучна тканина nрозростається у вигляді рубців у місцях регенерації інфарктів. Тому поверхня nнирок крупнобугриста.

У nморфогенезі нефросклерозу розрізняють дві фази: нозологічну і синдромну. nХарактер ураження нирок протягом першої фази визначається особливостями пато- і nморфогенезу основного захворювання. Згодом склерозу в рівній мірі піддаються nвсі ниркові структури, і з’ясувати першопричину його стає важко.

Мікропрепарат нирки nпри злоякісній формі нефросклерозу n– нирковий клубочок nз різким склерозом петель кровоносних капілярів і зменшенням числа ендотеліоцитів; забарвлення гематоксиліном і еозином; × 525.

На nцьому етапі нефросклероз є синдромом. Завершується нефросклероз хронічною nнирковою недостатністю.

 

ПОРУШЕННЯ nКИСЛОТНО-ОСНОВНОЇ РІВНОВАГИ

    

              

                 

Діагностика порушень кислотно-основної рівноваги у хворого nскладається з наступних етапів.

1.Визначення актуальної nкислотності крові (рН) за допомогою апарата Аструпа

Апарат Аструпа (або його аналог) використовується для точного визначення nрН крові при постійній температурі (+38 °С). Кров беруть з пальця nабо мочки вуха без доступу повітря в три спеціальні капіляри. В першій порції nрН визначають без доступу повітря, тобто в тих же умовах, в яких вона nперебувала в судинному руслі. Іншу порцію насичують з балона сумішшю кисню з nнизьким вмістом СО₂ (коло 3 %) і після цього визначають рН. Третю nпорцію насичують сумішшю кисню з високим змістом СО₂ (коло 8 %) і nтакож визначають рН. У такий спосіб отримують три значення рН:

рН₁ (перша проба) – при істинному значенні рСО₂ nв досліджуваній крові;

рН₂(друга проба) – при низькому (близько 3 %) вмісті СО₂ nв екввлібраційній газовій суміші за умови повного насичення гемоглобіну киснем n(Нb = 100 %) і температурі n+38 °С n(рСО₂ = 28 мм рт.ст.).

рН₃ (третя проба) – при високому (близько 8 %) вмісті nСО2 в еквілібраційній газовій суміші за умови повного насичення гемоглобіну nкиснем (HbO₂ = 100 %) і температурі +38 °С (рСО₂ = 58 мм рт.ст.).

2. Визначення основних показників кислотно-основної рівноваги за nдопомогою номограми Зігарда-Андерсена (мал. 1).

Номограма є спеціальним nлогарифмічним графіком. На осі абсцис відкладені значення рН в межах 6,8-7,8, а nна осі ординат – рСО₂ в межах 10-150 мм рт.ст. На номограмі є три лінії: а) ізобара – горизонтальна пряма, проведена на рівні nнормального значення рСО₂ в артеріальній крові (40 мм рт.ст.); б) лінія “буферних основ”; в) лінія “зсуву буферних основ”. За номограмою визначають nосновні показники кислотно-основної рівноваги – SB, ВВ, ВЕ, рСО₂.

Приклад: В апараті nАструпа отримано наступні значення рН еквіліброваної крові: рН₁ – 7,24, рН₂ – n7,39, рН₃ – 7,18. Визначити за номограмою SB, ВВ, ВЕ, рСО₂.

Послідовність дій:

Номограма nЗігарда-Андерсена

1. Визначення SB. На номограму наносимо значення рН₃ (7,18) nі відповідне значення рСО₂ (58 мм рт.ст.). Знаходимо точку їх перетину А. Аналогічно наносимо значення рН₂ (7,39) і рСО₂ n(28 мм рт.ст.)_. Знаходимо точку їх перетину В. Через точки А і В nпроводимо лінію (“буферну лінію”), яка перетинає ізобару, лінію “буферних nоснов” і лінію “зсуву буферних основ”. Точка перетину “буферної лінії” з nізобарою (рСО₂ = 40 мм рт.ст.) дає величину 

 SB (в даному випадку – 17,5 ммоль/л).

2. Визначення ВВ. Цій nвеличині відповідає точка перетину “буферної лінії” з лінією “буферних основ” n(38 ммоль/л).

3. Визначення ВЕ. Цій nвеличині відповідає точка перетину “буферної лінії” з лінією “зсуву буферних nоснов” (-7 ммоль/л).

4. Визначення рСО₂ nдосліджуваної крові. Для цього на номограмі відкладають значення рН₁ n(7,24). Точка перетину лінії рН₁ з “буферною лінією” (точка С) nвідповідає шуканому значенню рСО₂ (47 мм рт.ст.).

3. Визначення типу nпорушення кислотно-основної рівноваги

Одержані у хворого nпоказники кислотно-основної рівноваги порівнюють з показниками норми і зміни їх nспівставляють з даними табл.

В нашому прикладі зміни показників рН, SВ, ВВ і ВЕ відповідають nметаболічному ацидозу, проте значення рСО₂ вище (а не нижче) за nнорму. Це вказує на наявність порушень дихання і дозволяє припустити змішаний nхарактер ацидозу.

 

Зміни показників nкислотно-основної рівноваги  при різних типах ацидозів і алкалозів

 

Примітки: 1. Значок n“мінус” означає зменшення, а значок “плюс” – збільшення показника, порівняно з nнормою.

             2. ТК – nтитраційна кислотність сечі; це кількість мілілітрів 0,1-молярного розчину NaОН, яка йде на титрування nсечі до рН = 7,40.

             3. Зірочками nпозначені зміни показників кислотно-основної рівноваги при захворюваннях нирок.

             4. В заголовку таблиці наведені межі nнорми відповідних показників.

4. Уточнення характеру nацидозу і алкалозу за допомогою формул

4.1. nФормула Вінтерса і співавт. для метаболічного ацидозу:

рСО₂ = 1,5 n[НСО₃] + 8.

Актуальне значення рСО₂ nу хворого (знайдене зо номограмою Зігарда-Андерсена) може виявитися вищим або nнижчим від розрахованого за формулою Вінтерса і співавт. Якщо різниця виявиться nбільшою, ніж 2, то це свідчитиме не тільки про наявність метаболічного ацидозу, nале й про порушення дихання. В нашому випадку розрахункове значення рСО₂ n= 1,5 × 17,5 + 8 = 34,25 мм рт.ст. Ця величина відрізняється від актуального значення рСО₂ (47 мм рт.ст.) на 47 – 34,25 = 12,75 мм рт.ст. Така велика різниця підтверджує наше припущення про змішаний характер ацидозу у nхворого.

 4.2. Формула Ван nІперселя де Стріана і Франса для метаболічного алкалозу:

рСО₂ = 0,9 n[НСО₃] + 15,6.

Якщо величина рСО₂ nу хворого, знайдена за номограмою, сильно відрізнятиметься від розрахованої за nформулою, можна думати не тільки про наявність метаболічного алкалозу, але й nпро існування додаткового дихального порушення.

5. Ідентифікація змішаних nпорушень кислотно-основної рівноваги за допомогою кислотно-лужної карти

Метод був запропонований nГольдбергом і співавт. в 1978 році. nКислотно-лужна карта (мал. 2) є графіком, на осі абсцис якого відкладені nзначення рСО₂, а на осі ординат – значення рН. На карті виділено шість nсекторів: “метаболічний ацидоз”, “гострий дихальний ацидоз”, “хронічний nдихальний ацидоз”, “метаболічний алкалоз”, “гострий дихальний алкалоз”, n“хронічний дихальний алкалоз”. Щоб визначити тип порушення кислотно-основної nрівноваги, на карті проводять дві прямі лінії: першу – через точку осі ординат, nяка відповідає актуальному значенню рН (7,24); другу – через точку осі абсцис, nяка відповідає актуальному значенню рСО₂ (47 мм рт.ст.). Точка перетину цих ліній знаходиться між секторами “метаболічний ацидоз” і “гострий nгазовий ацидоз”. Це свідчить про змішаний характер ацидозу.

Кислотно-лужна карта

Довідкові матеріали

1.                nНормальні показники nКОР (кров):

рН – 7,35-7,45, середнє значення – 7,40

рСО₂ – 35-45 мм рт.ст., середнє значення – 40 мм рт.ст.

     SВ – 21-25 ммоль/л

ВВ – 45-52 ммоль/л

ВЕ – (-2,3) -(+2,3) ммоль/л

2.                nАміак nсечі – 20-50 ммоль/л

3.                nТитраційна nкислотність сечі – 20-40 ммоль/добу

4.                nКетонові nтіла крові – до 1,72 ммоль/л

5.                nМолочна nкислота крові – 0,4-1,4 ммоль/л

6.                nРозподіл nацидозів і алкалозів за ступенем зсуву рН

 

ПОРУШЕННЯ nВОДНО-СОЛЬОВОГО ОБМІНУ. ДЕГІДРАТАЦІЯ.

У nдорослої людини на воду припадає 65-70 % маси тіла. Залежно від того, де вона nзнаходиться, розрізняють внутрішньоклітинну рідину (45- 50 % від маси тіла) і nпозаклітинну (20 % від маси тіла). Остання складається з плазми крові (5 %) і nміжклітинної рідини (15 %). Загальний вміст води і розподіл її по секторах nвідзначаються постійністю. За добу людина випиває і приймає з їжею 2,5 л води, таку ж кількість вона втрачає з сечею, калом і потом, а також шляхом випаровування з nслизових оболонок. Головним ефекторним органом, завдяки якому забезпечується nсталість обміну води і її електролітного складу, є нирки. Додаткова кількість nводи, яку необхідно ввести в організм для підтримання балансу, визначається nпочуттям спраги. Центри спраги функціонально зв’язані з паравентрикулярним і nсупраоптичним ядрами гіпоталамуса, які продукують антидіуретичний гормон n(вазопресин). Ефективно затримує воду і регулює іонний склад тканинних рідин nсистема ренін-ангіотензин-альдостерон. Коли зменшується об’єм крові або nвтрачається натрій, збуджується юкстагломерулярний апарат нирок, який секретує nфермент ренін. Внаслідок цього зростає концентрація ангіотензину ІІ у крові, а nкора наднирників збільшує секрецію альдостерону. В результаті посилюється реабсорбція nнатрію і води в нирках. Водний баланс може бути негативний (дегідратація, nзневоднення, ексикоз) і позитивний (гіпергідратація). Дегідратація розвивається nабо внаслідок первинного обмеження вживання води, або внаслідок надмірного і nнекомпенсованого виведення її з організму. Причиною обмеженого споживання води nможе стати її відсутність або тяжкий стан хворого (кома). Велика втрата рідини nу випадках сильного потовиділення (робота в умовах високих температур), поносу n(холера), поліурії (нецукровий діабет), обширних опіків також зневоднює nорганізм, якщо цю втрату не вдається повністю компенсувати. Вода і солі n(насамперед натрій) втрачаються спочатку з позаклітинної рідини, пізніше nпочинає втрачатися внутрішньоклітинна рідина і калій. Дегідратація призводить nдо загрозливих наслідків. Зменшується об’єм крові, підвищується її в’язкість, nсповільнюється кровообіг, настає гіпоксія – кисневе голодування тканин. nЗниження артеріального тиску може порушити фільтрацію сечі у клубочках нирок, nвикликати затримку шлаків і ацидоз, тобто зрушення кислотно-основної рівноваги nв кислий бік. Дегідратація дуже небезпечна для дітей, у яких позаклітинна nрідина складає до 90% маси тіла. Залежно від співвідношення води та nелектролітів дегідратації поділяються на три види – ізоосмолярна, гіпоосмолярна nі гіперосмолярна. Ізоосмолярна дегідратація характеризується тим, що осмотичний nтиск позаклітинної рідини після часткової втрати її не змінився, порівняно з nнормою, тобто вода і солі втратилися рівномірно (еквівалентно), як, наприклад, nпід час гострої кровотечі. Гіпоосмолярна дегідратація відрізняється тим, що nосмотичний тиск позаклітинної рідини при ній знижений. Це вказує на переважну nвтрату солей (понос, блювання, потовиділення). Гіперосмолярна дегідратація nвиникає тоді, коли втрата води перевищує втрату електролітів (гіпервентиляція у nдітей).

Об’єктивним nпоказником наявності дегідратації служить відносне збільшення гематокриту n(об’єму формених елементів крові). Для з’ясування виду дегідратації достатньо nвизначити рівень натрію – головного катіона позаклітинної рідини.

Розрахунок кількості і складу рідини для введення хворому при nдегідратації проводять наступним чином:

Приклад. Дані обстеження nхворого: маса тіла – 70 кг, гематокрит – 0,50 л/л, вміст натрію в сироватці nкрові – 132 ммоль/л (середня норма – 142, коливання – 135-145), вміст калію – n3,8 ммоль/л (норма – 5, коливання – 3,9-5,8).

Висновки: 1. У хворого nгіпоосмолярна дегідратація з дефіцитом калію.

                    2. nХворому необхідно поповнити воду, натрій і калій.

Етапи розрахунку

1.                nВизначення дефіциту води

1.1.         nВизначення ступеня дегідратації (процентної втрати позаклітинної рідини):

 

1.2.         nВизначення nкількості позаклітинної рідини у хворого:

1.3.         nВизначення nкількості позаклітинної рідини до захворювання:

1.4. Визначення кількості nвтраченої рідини, яку необхідно ввести хворому:

15,7 – 14,0 = 1,7 л

2. Визначення дефіциту натрію

2.1. Визначення дефіциту nнатрію в 1 л позаклітинної рідини:

142 n– 132 = 10 ммоль/л

2.2. Визначення дефіциту nнатрію в усій позаклітинній рідині:

10 nх 14 = 140 ммоль

2.3. nВизначення процентної концентрації розчину NaCl для переливання. Готуємо такий nрозчин, щоб 1 мл його містив 1 ммоль NaCl, а 1 л – відповідно 1 моль NaCl (тобто 58,5 г сухої речовини). Це – приблизно 5,8 % розчин.

3. Визначення дефіциту калію

3.1. Визначення дефіциту nкалію в 1 л позаклітинної рідини:

5,0 n– 3,8 = 1,2 ммоль/л

3.2. Визначення дефіциту nкалію в усій позаклітинній рідині:

1,2 nх 14 = 16,8 ммоль

3.3. nВизначення процентної концентрації розчину КСl для переливання. Готуємо розчин nз розрахунку, щоб в 1 мл його знаходився 1 ммоль КСl. Тоді 1 л міститиме 1моль КСl, тобто 75,5 г (приблизно 7,5 % розчин).

Відповідь: nХворому необхідно перелити 1,7 л ізотонічного розчину глюкози (5,25 %), куди додати 140 мл 5,8 % розчину NaCl і 16,8 мл 7,5 % розчину КСl.

 

Дефіцит nрідини і електролітів можна також розрахувати за формулами Мак Крістона і nМіллера:

Де n= 0,2 х М х (Е_н – Е_хв)

Позначення nу формулах:

Дн₂о n– дефіцит позаклітинної води (л)

Де – nдефіцит електроліту в позаклітинній воді (ммоль)

Нс_н – середнє nзначення гематокриту в нормі (0,45 л/л)

Нс_хв – значення гематокриту у хворого (л/л)

Е_н – середня nконцентрація електроліту в сироватці крові в нормі (ммоль/л)

Е_хв– nконцентрація електроліту в сироватці крові хворого (ммоль/л)

М – маса тіла хворого n(кг)

0,2 – об’єм позаклітинної nрідини (20 %)

Як nприклад хвороби, що супроводжується значним збільшенням діурезу (до 10 л і більше), можна привести нецукровий діабет. В основі його лежить нестача антидіуретичного nгормону або нечутливість до нього епітелію ниркових канальців, у зв’язку з чим nсповільнюється реабсорбція води. У тяжких випадках, особливо у дітей, настає nдегідратація.

Позитивний nводний баланс спостерігається після введення великої кількості води, особливо nякщо це поєднується з порушенням видільної функції нирок. Водне отруєння буває nу ослаблених хворих, яким вводять рідину, не дозуючи її кількості. Його легко nвикликати у дітей, оскільки вони не спроможні самостійно регулювати споживання води. nГіпергідратація небезпечна у хірургічних хворих з тяжкими травмами і nкрововтратами, а також у післяопераційному періоді. Як реакція на крововтрату у nних розвивається рефлекторна олігурія (зменшення діурезу), яка поглиблюється nзвільненням антидіуретичного гормону під впливом наркозу. Після вливання таким nхворим кровозамінних рідин у великих кількостях можливе водне отруєння. В nтерапевтичній клініці гіпергідратація спостерігається в другій (олігуричній) nстадії гострої ниркової недостатності.

Розрізняють nтакож три види гіпергідратацій – ізоосмолярну, гіпоосмолярну і гіперосмолярну. nКороткочасну ізоосмолярну гіпергідратацію можна викликати введенням nізотонічного розчину (5,25 % розчину глюкози або 0,85 % розчину кухонної солі), nгіпоосмолярну – кількаразовим введенням води у шлунок, гіперосмолярну – nвимушеним вживанням морської води. У зв’язку з порушенням обміну рідини між nкров’ю і тканинами вода, яка затрималася в організмі, нагромаджується в nміжклітинному просторі (набряк) або в порожнинах тіла (водянка). Цю прозору nнезапальну рідину низької густини і з малим вмістом білка (2-3 %) називають nтрансудатом. Скупчення її в порожнинах позначається спеціальними термінами: в nчеревній порожнині – асцит, в плевральній порожнині – гідроторакс, в порожнині nперикарда – гідроперикард, в порожнині оболонки яєчка – гідроцеле, в шлуночках nмозку – гідроцефалюс. Набряк шкіри і підшкірної клітковини має назву анасарка.

Через nстінку капілярів відбувається постійний обмін рідини між кров’ю і тканинами. nШвидкість і напрямок руху рідини визначають три головні фактори: 1) nгідростатичний (кров’яний) тиск у капілярах, який виштовхує рідину за межі nсудинного русла; 2) онкотичний тиск плазми, який утримує воду в судинному nруслі; 3) проникливість капілярної стінки. Для простоти викладу матеріалу ми nзалишили поза увагою гідростатичний і онкотичний тиски міжклітинної рідини. В nартеріальній частині капіляра гідростатичний тиск вищий за онкотичний, тому nрідка частина крові з розчиненими в ній поживними речовинами переходить у nтканини, забезпечуючи їх живлення. У венозній частині капіляра і в венулах nонкотичний тиск плазми залишається на попередньому рівні, а гідростатичний n(кров’яний) тиск знижується, отже співвідношення між цими протилежно діючими nсилами зсувається в бік переважання онкотичного тиску. Міжклітинна рідина з nпродуктами метаболізму повертається назад у кров.

Дивлячись, nякий механізм відіграє провідну роль у патогенезі набряку, виділяють три групи nїх – гемодинамічні, онкотичні і мембраногенні. Гемодинамічні набряки виникають nпри підвищенні венозного тиску (серцева недостатність, тромбоз вен, місцевий nвенозний застій, стояче положення протягом тривалого часу). Онкотичні набряки nзалежать від концентрації білків у крові. Білкові часточки утримують навколо nсебе воду. Якщо кількість їх зменшиться, то одночасно зменшиться онкотичний nтиск, тобто водоутримуюча здатність плазми, і вода почне покидати судинне nрусло. Набряки такого типу характерні для голодування, цирозу печінки, ниркової nнедостатності, словом для тієї патології, яка супроводжується недостатнім nсинтезом або збільшеною втратою білків. Гіпопротеїнемія (зменшення вмісту nбілків у крові) і гіпоонкія (зниження онкотичного тиску плазми) стають nбезпосередніми причинами виходу рідини із капілярів. Патогенетичний механізм nмембраногенних набряків полягає у первинному збільшенні проникливості судинної nстінки під впливом отрут і біологічно активних речовин (наприклад, після укусів nкомах). У формуванні набряків різного походження співвідносна роль перелічених nвище факторів не однакова.

Серцеві nнабряки належать до гемодинамічних, первинною ланкою їх патогенезу є nсповільнення кровотоку і підвищення венозного тиску. Згодом на цю гемодинамічну nоснову нашаровується ендокринний компонент. У хворих з серцевою недостатністю nкомпенсаторно зменшується об’єм циркулюючої рідини. Частково вона застоюється в nвенах, а частково переходить у тканини. Гіповолемія (зменшення об’єму крові) nпомилково сприймається регуляторними системами як прояв загального зменшення nводи в організмі. Ця помилка регуляції веде до збільшення секреції альдостерону nкорою наднирників і антидіуретичного гормону нейрогіпофізом. Внаслідок цього nдодатково затримуються натрій і вода. Отже, ендокринний механізм поглиблює і nускладнює серцеві набряки, замикаючи хибне коло.

Схема затримки натрію і води при nдекомпенсованих вадах серця.

Ниркові nнабряки також мають складну природу. У хворих з нефротичним синдромом головну nроль відіграє втрата білка з сечею (альбумінурія) з наступним зменшенням онкотичного nтиску плазми. При гломерулонефриті зменшується швидкість фільтрації первинної nсечі клубочками нирок. Затримується вода. Не виведені шлаки скупчуються у nтканинах і підвищують їх гідрофільність (схильність до нагромадження води). nБазальна мембрана капілярних стінок стає більш проникливою. Вторинно зростає nпродукція альдостерону. В основі печінкових набряків лежать nгіпопротеїнемія і гіпоонкія плазми. Альбуміни крові майже повністю синтезуються nпечінкою. У хворих з гепатитами і цирозами білоксинтезуюча функція печінки nстраждає, що й приводить до онкотичних набряків. Крім того, розростання nсполучної тканини при цирозі перешкоджає циркуляції крові в системі ворітної nвени. В результаті утруднюється відплив рідини від внутрішніх органів і nрозвивається асцит. Кахектичні набряки спостерігаються при голодуванні, а також nу хворих з тяжкими, виснажливими хворобами. Головне в їх патогенезі – nгіпопротеїнемія. Деяке значення мають трофічні розлади в стінках капілярів, які nпідвищують їх проникливість. Токсичні набряки за природою мембраногенні. nПідвищення проникливості судин можуть викликати хімічні речовини (фосген, nлюїзит), отрути комах (бджіл, ос, джмелів), токсини бактерій (збудників nдифтерії, сибіркової виразки). Нейрогенні набряки виникають у зв’язку з порушенням nнервової регуляції обмінних процесів у тканинах та судинах і підвищенням nпроникливості останніх. Приклади – набряк кінцівок при сирингомієлії, набряк nобличчя при невралгії трійчастого нерва. Трофічні розлади мають значення в nпатогенезі набряку Квінке.

Алергічні nнабряки за механізмом мембраногенні. Судинну проникливість підвищують nбіологічно активні речовини, що утворюються і звільнюються при алергічних nреакціях – гістамін, серотонін, брадикінін та інші.

Набряк Квінке

В nпатогенезі запальних набряків мають значення всі три фактори – збільшення nкров’яного тиску, збільшення онкотичного тиску тканинної рідини, збільшення nпроникливості судинних стінок.

 

Порушення мінерального nобміну

І в nнормі, і в патології мінеральний обмін найтісніше пов’язаний з обміном води. nКонкретні форми їх порушень мають все ж істотні відмінності як за механізмом nрозвитку, так і за клінічними проявами. Тому доцільно розглянути їх окремо.

Гомеостаз nелектролітів належить до найбільш регульованих біологічних процесів. Станом nелектролітного балансу значною мірою визначаються такі важливі показники, як nосмотичний тиск тканинних рідин, об’єм води і розподіл її по секторах, nкислотно-лужна рівновага, рівень трансмембранного потенціалу, активність nферментних систем. Найбільшу роль у життєдіяльності організму відіграють nнатрій, калій, кальцій і фосфор.

Коло n80 % усього натрію знаходиться у позаклітинній рідині. Всередину клітини він nпроникає за градієнтом концентрацій, але водночас за допомогою так званого nнатрій-калієвого насоса активно відкачується назад у позаклітинний простір. nТому в клітинах його порівняно мало. Концентрація натрію у плазмі крові складає n142 ммоль/л, добова потреба – 4-5 г.

Порушення nгомеостазу натрію проявляється гіпер- і гіпонатріємією. Гіпернатріємія може nмати харчове походження. Навіть у здорових осіб, які хронічно вживають багато nсолі, висока концентрація натрію у позаклітинний рідині не завжди компенсується nмобілізацією внутрішньоклітинної води, обмеженням реабсорбції натрію в ниркових nканальцях або почуттям спраги. Ще більша затримка натрію спостерігається у nхворих з порушеною регуляцією натрієвого обміну (гломерулонефрит, тривале nлікування глюкокортикоїдами). До затримки натрію і розвитку набряків приводить nвторинний альдостеронізм (збільшення продукції альдостерону корою наднирників), nякий супроводжує серцеву недостатність. Насичення організму натрієм сприяє nрозвитку артеріальної гіпертензії і запалення.

Гіпонатріємія nвиникає як наслідок значної і незбалансованої втрати цього електроліта – з nтравними соками (понос), сечею (цукровий діабет, ниркова недостатність), потом n(робота в гарячих цехах, тривалий марш у спеку), ексудатом (обширний опік). При nстеатореї (виведенні нерозщепленого жиру) багато натрію втрачається у вигляді nсолей жирних кислот. Негативний баланс натрію характерний для хронічної nгіпофункції наднирників (хвороба Адисона). Дефіцит натрію часто буває у грудних nдітей з гастроентеритами і блювотою. Для поповнення води таким дітям дають пити nгіпотонічні розчини, сольовий вміст яких недостатній, щоб компенсувати втрату nнатрію.

Головним nвнутрішньоклітинним катіоном є калій. Висока концентрація його в клітинах nпідтримується за рахунок калію позаклітинної рідини. Він проникає у клітини nпроти градієнту концентрацій, тобто шляхом активного транспорту із затратою nенергії. Цей транспорт здійснює той самий натрій-калієвий насос, який nвідсмоктує натрій із клітин.

Концентрація nкалію в сироватці крові порівняно низька – 4-5 ммоль/л. Збільшення концентрації nпонад 5,5 ммоль/л вважається гіперкаліємією. Причин її багато. Насамперед, це nвихід калію із зруйнованих клітин при травмах, інфекціях, масивному гемолізі nеритроцитів. При ацидозах калій покидає клітини в обмін на іони водню. В nолігуричній стадії гострої ниркової недостатності зменшується виведення калію з nсечею. Гіперкаліємія досягає високих цифр у хворих з Адисоновою хворобою. Вона nпояснюється нестачею альдостерону, який в нормі активує секрецію калію nдистальними канальцями нирок в обмін на іони натрію.

Гіперкаліємія nприводить до порушення нервово-м’язової збудливості. При концентрації nпозаклітинного калію 7 ммоль/л порушується функція серця, що відбивається на nелектрокардіограмі (зубець Р знижений, зубець Т високий і гострий). При 10 nммоль/л з’являється передсердно-шлуночкова блокада, при 13 ммоль/л серце зупиняється nв діастолі.

Гіпокаліємія n- це зниження концентрації калію у позаклітинній рідині до 3,5 ммоль/л. Із nчисленних причин її назвемо лише деякі. Аліментарна гіпокаліємія nспостерігається при білковому голодуванні або тривалому парентеральному nвведенні поживних розчинів, які містять мало електролітів. Втрата калію часто nпов’язана з блювотою і поносами. Вона буває також при нирковій патології, nзокрема в діуретичній стадії гострої ниркової недостатності, у хворих з nпієлонефритом, синдромом Фанконі. Зростає секреція калію нирковими канальцями у nхворих з первинним альдостеронізмом (хвороба Кона – пухлина клубочкової зони nкори наднирників), з серцевими і печінковими набряками, коли продукція nальдостерону збільшується вторинно (вторинний альдостеронізм). При алкалозах nкалій входить у клітини в обмін на іони водню.

Гіпокаліємія nстає небезпечною, коли загальний вміст калію в організмі зменшується на 10-30 n%. Порушується нервово-м’язова збудливість і скоротливість м’язів. Зміни з боку nсерця виявляються на електрокардіограмі – подовження інтервалу Р-Q, збільшення nзубця Р і сплощення зубця Т. Тривала гіпокаліємія може спричинити nвнутрішньоклітинний ацидоз, тому що іони калію, які покидають клітини, nзаміщуються іонами водню. У м’язах і нирках з’являються мікронекрози.

До nнайбільш розповсюджених елементів, що зустрічаються в організмі людини, nналежать кальцій і фосфор. Ці елементи майже повністю сконцентровані в кістках nта зубах у формі гідроксиапатиту, тобто складають головний компонент кісткового nскелета. Біологічна роль їх дуже велика. Кальцій необхідний для скорочення і nрозслабнення м’язів, секреторної діяльності залозистих клітин, зсідання крові, nрегуляції мембранної проникності, передачі нервового збудження. Фосфор входить nдо складу високоенергетичних сполук (аденозинтрифосфат, креатинфосфат) і nнуклеїнових кислот, підтримує кислотно-основну рівновагу (фосфатний буфер). nМетаболічно кальцій і фосфор дуже тісно пов’язані між собою, тому розлади їх nобміну розглядають, звичайно, разом. Баланс кальцію може порушуватися у зв’язку nз недостатнім всмоктуваням його в тонкому кишечнику. Усі причини, які nперешкоджають травленню жирів (механічна жовтяниця, ураження підшлункової nзалози, діарея), сприяють утворенню нерозчинних солей кальцію з жирними nкислотами і виведенню його назовні. Всмоктування кальцію сповільнюється також nпри нестачі вітаміну D, який є природним стимулятором даного процесу. В цьому nразі кальцій утворює нерозчинні фосфати. Рівень кальцію у крові (2,5 ммоль/л) nжорстко контролюється паратгормоном, вітаміном D і кальцитоніном, тому обмежене nвсмоктування його рідко дає аліментарну гіпокальціємію у дорослих. Вона nзустрічається у новонароджених з низькою масою тіла або у тих, що перенесли nтоксикоз вагітності, асфіксію, травму мозку. Інші причини гіпокальціємії nприведені в табл.

Гіпокальціємія nпроявляється тетанією, рахітом і остеодистрофією. Синдром тетанії виникає nвнаслідок зниження концентрації іонізованого кальцію в крові і проявляється nвисокою нервово-м’язовою збудливістю – судорогами, бронхо- і ларингоспазмом, nутрудненням дихання, блювотою. Він може завершитися асфіксією і смертю.

Рахіт n- це хвороба, в основі якої лежить нездатність органічного матриксу кісток до nкальцифікації. Синтетичну функцію у кістковій тканині виконують остеобласти. nВони формують кісткові пластинки (матрикс) з колагенових волокон і nпротеогліканів, а потім забезпечують відкладання у новостворену тканину nмінеральних солей, головним чином гідроксиапатиту. За умов патології, особливо nв ростучому організмі може статися невідповідність між швидкістю синтезу nматриксу і швидкістю його мінералізації. Матрикс нагромаджується в надлишковій nкількості, а мінералізація відстає, і кістки не набувають міцності.

Найбільші структурні зміни nспостерігаються в ростучих кістках, зокрема в кістках черепа, на стику кісткового nі хрящового відділів ребер, в мета- і епіфізарних відділах трубчастих кісток. В nпотилично-скроневих відділах черепа з’являються розм’якшення округлої форми n(краніотабес), в ділянках лобних і скроневих горбів – периостальні розростання n(остеофіти). Голова дитини набуває чотирикутної форми, тім’ячка збільшуються в nрозмірах і закриваються пізно. На стику кісткового і хрящового відділів ребер nз’являються потовщення – рахітичні чотки. Епіфізи довгих трубчастих кісток nтакож потовщуються, виникають так звані рахітичні браслети. Корковий шар nдіафізів, навпаки, стоншується. В результаті сповільнюється формування nповноцінної кісткової тканини. Кістки ніг і таза легко деформуються, змінюється nформа грудної клітки, викривлюється хребет.

Причин nрахіту багато. Хворобу може викликати дефіцит вітаміну D в їжі і недостатня nінсоляція. При нестачі вітаміну D порушується всмоктуваня кальцію в кишечнику. nВторинно збільшується секреція паратгормону, через що кальцій вимивається з nкісток у кров, а фосфор виводиться з сечею. Це ще більше перешкоджає нормальній nмінералізації кісток, і вони переповнюються некальцифікованим матриксом. nНебезпечно тривалий час призначати дітям гепатотропні і протисудорожні nпрепарати (наприклад, фенобарбітал), які гальмують перетворення вітаміну D в nактивну форму – 1,25-дигідрохолекальциферол. Розвивається вторинний nгіперпаратиреоз, який зумовлює фосфатурію (втрату фосфору з сечею) і стримує nутворення та відкладання гідроксиапатиту в кістковому матриксі. Фосфатурія як nпричина рахіту має самостійне значення у дітей з синдромом Фанконі, коли nпригнічена реабсорбція фосфору у ниркових канальцях.

Спільною nознакою всіх захворювань, що розвиваються на фоні гіпокальціємії, є дистрофічні nзміни в кістках – остеомаляція, остеопороз і остеофіброз. Остеомаляція nвважається аналогом рахіту у дорослих, суть її зводиться до демінералізації і nрозм’якшення кісток. Остеопороз – це атрофія кісток як результат переважання nрезорбції (розсмоктування) кісткової речовини над її утворенням. В цьому nвипадку загальна маса кісток зменшена, міцність знижена, але мінеральний склад nїх не порушений. Кістки стають крихкими, часто виникають переломи. Коли nкісткова тканина заміщується сполучною, це явище називають остеофіброзом.

Збільшення nконцентрації кальцію в сироватці крові понад 2,75 ммоль/л розглядається як nгіперкальціємія. Найчастіше вона спостерігається при первинному nгіперпаратиреозі (вихід кальцію з кісток), гіпервітамінозі D (посилене nвсмоктування кальцію з кишечника), важких переломах і злоякісних пухлинах кісток n(руйнування кісткової тканини). Гіперкальціємія ускладнюється звапненням nтканин. Солі кальцію відкладаються в легенях, слизовій шлунка, нирках, nміокарді, стінці артерій. В таких петрифікатах може формуватися кісткова nтканина, тобто настає осифікація.

Наприклад, nосифікат під назвою “вогнище Гона” утворюється в процесі загоєння первинного nтуберкульозного афекту. Іноді кальцинати можуть утворюватися і при нормальному nрівні кальцію в крові – у змертвілих ділянках, старих тромбах, рубцях. Солі nможуть випадати не тільки в тканинах, але й у порожнистих органах і вивідних nпротоках залоз. Так утворюються камені або конкременти – дуже щільні утвори, nякі вільно лежать у порожнинах. Форма, величина і колір їх залежать від nлокалізації, механізму утворення і хімічного складу. Форма конкремента нерідко nповторює форму порожнини, яку він виповнює – овальні і округлі камінці nформуються в сечовому і жовчному міхурах, камінці з відростками – в ниркових nмисках і чашечках, циліндричні – в протоках залоз. Камінці бувають поодинокими nі множинними. Якщо їх багато, то вони деформовані внаслідок взаємного тиснення nодин на одного (фасетчасті камені). Поверхня їх переважно гладка, але буває й nшорсткою (оксалати). Колір визначається їх хімічним складом: камені з фосфатів n- білі, з уратів – жовті, жовчні (пігментні) камені – темнокоричневі або nтемнозелені. Крім жовчного міхура і сечовидільних шляхів, камені можуть nутворюватися в протоках підшлункової і слинних залоз, у венах (флеболіти), у nбронхоектазах. Як правило, камені утворюються при застої рідин і при запаленні nслизових оболонок порожнистих органів і проток. Матриксом для каменів стае nзгущений секрет, слиз або ексудат. Застій і запалення доповнюють одне одного nщодо швидкості прогресування каменеутворення.

Баланс nфосфору не підтримується в такому вузькому діапазоні, як баланс кальцію. nГіпофосфатемія має патогенетичне значення у розвитку симптомів первинного і nвторинного гіперпаратиреозу, рахіту, ниркової недостатності. Гіперфосфатемії nсамостійного значення взагалі не надають. Симптоми, що супроводжують її, nвідбивають паралельне порушення обміну кальцію.