Home » Л е к ц і я 6

Л е к ц і я 6

23 Червня, 2024

Л е к ц і nя 6

Абсцеси nщелепно-язикового жолобка, піднебіння, під’язикового валика. Флегмона: nпідщелепної, щічної, жувальної, позащелепної, підпідборідної ділянок. Флегмона nдна порожнини рота та шиї, гнилістично-некротична ангіна Жансуля-Людвіга, nфлегмони, абсцеси язика.

Етіологія, nпатогенез, клініка, діагностика. Лікування, ускладнення, профілактика.

План nлекції

1. nЕтіопатогенез ГЗП ЩЛД.

2. nАбсцеси щелепно-язикового nжолобка.

3. nАбсцеси піднебіння.

4. nАбсцеси під’язикового валика.

5. n Флегмона: підщелепної, щічної, жувальної, nпозащелепної, підпідборідної ділянок.

6. nФлегмона дна порожнини рота nта шиї, гнилістично-некротична ангіна Жансуля-Людвіга.

7. nФлегмони та абсцеси язика.

8. nКлінічний перебіг nгнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки.

9. nДіагностика абсцесів та nфлегмон ЩЛД.

10. nПринципи надання допомоги nхворим з абсцесами та флегмонами ЩЛД.

11. nПрофілактика ГЗП ЩЛД.

12. n Можливі ускладнення ГЗП ЩЛД.

Серед інфекційно-запальних захворювань nщелепно-лицевої локалізації значну частину складають гнійні обмежені або nрозлиті запальні процеси м’яких тканин, так звані абсцеси і флегмони.

Розрізняють такі стадії запальної nреакції тканин: І – набряку, ІІ – інфільтрації, ІІІ – гнійного розплавлення nтканин, ІУ – некрозу, У – обмеження вогнища з утворенням грануляційного валу nабо подальшого поширення гнійного процесу.

Флегмони – розлите гнійне запалення nклітковини.

Абсцес – обмежене накопичення гною в тканинах та nорганах в результаті гнійного запалення.

Запальні захворювання щелепно-лицевої ділянки за своєю природою є nінфекційно-запальними процесами, тобто викликані мікроорганізмами, більшість з nяких в звичайних умовах вегетує на шкірних покровах і слизовій оболонці nпорожнини рота. При порушенні цілості шкірних покровів і слизової оболонки, nураженні крайового пародонту, а також руйнуванні тканин зуба з розкриттям його nпорожнини, ці мікроби проникають в тканини. Подальша доля їх може бути різною. nВ одних випадках вони гинуть в зоні проникнення під впливом захисних факторів, nв інших – з током лімфи досягають лімфатичних вузлів, де відбувається їх nфіксація і знищення, але якщо лімфатичні вузли не спроможні повністю їх nфіксувати і знищити мікроби, останні проникають в кровоносне русло з током nкрові і можуть бути занесені в будь-який орган. Однак часто спостерігається nінший наслідок. Мікроби, які попали до тканин, пристосовується до нових умов nіснування, починають розмножуватися. Ряд з них продукують токсичні речовини nбілкової природи – екзотоксини, які мають антигенні властивості і здатні nвибірково вражати ті чи інші тканини.

В результаті гибелі і розпаду мікробної клітини з неї також виділяються nтоксичні речовини – ендотоксини, дія яких не характеризується специфічністю. nВикликаючі пошкодження тканевих структур, токсини тим самим обумовлюють nрозвиток запальної реакції, яка спрямована в кінцевому результаті на обмеження nзони поширення мікробів, їх знищення і елімінацію. З появою перших ознак цієї nреакції можна говорити про початок місцевого інфекційного процесу. Його nвиникнення залежить від вірулентності інфекційного початку (патогенних властивостей nмікроорганізмів, їх кількості), а також від рівня іммунологічної реактивності nмакроорганізму, тобто його здатності відповісти на інфекційний агент nзахисно-пристосувальним реакціям. Іншими словами, для зав’язки місцевого nінфекційного запального процесу необхідна “критична концентрація” збудника nзахворювання, яка тим нижча, чим вищі його патогенні властивості.

За етіологією усі флегмони і абсцеси nнавколощелепних м’яких тканин

можна розділити на одонтогенні, nтонзилогенні, стоматогенні, аденогенні, остеогенні, а також процеси nтравматичного походження (внаслідок інфікування вогнепальних і невогнепальних nран, нагноєння гематом). В клініці щелепно-лицевої хірургії найчастіше мають nмісце одонтогенні процеси.

Місцем проникнення мікроорганізмів у 90-93% хворих служать дефекти твердих nтканин зуба, крайового парадонту. При цьому у дорослих вхідними воротами nінфекції частіше являється порожнина зуба і кореневий канал 8І8 і 6І6 потім 7І7, n6І67І7, 5І5, 2І2 зубів, а також патологічно змінені зубоясенні кишені.

Проникнення гноєрідної мікрофлори гематогенним шляхом із віддалених nінфекційних вогнищ спостерігається вкрай рідко, переважно у новонароджених і nдітей грудного віку.

Збудником гнійних процесів є nбактеріальна мікрофлора, серед якої переважають стафілококи, стрептококи, nбактерії кишкової групи, протей, рідше облігатні анаеробні мікроорганізми.

Частота їх виникнення, своєрідність клінічного nпротікання і важкість прогнозу в деякій мірі визначаються nтопографо-анатомічними і імунобіологічними особливостями цієї ділянки; nнаявністю зубів і розгалуженого лімфатичного апарату, близькістю головного nмозку, зорового аналізатора, початкового відділу стравоходу і верхніх дихальних nшляхів, можливим розповсюдженням інфекційного процесу вздовж судинно-нервових nпучків шиї, глотки, стравоходу, nсередостіння.

В залежності від анатомо-топографічної локалізації одонтогенні абсцеси і nфлегмони можна умовно поділити на 4 групи (Робустова Т.Г.):

1. nАбсцеси і флегмони тканин, прилягаючих до верхньої щелепи:

а) поверхневі – підочна, щічна, вилична ділянка;

б) глибокі – підскронева і криловидно-піднебінна ямки;

в) вторинні – скронева ділянка, ділянки очниці.

2. nАбсцеси і флегмони тканин, прилягаючих до нижньої щелепи:

а) поверхневі – підщелепний, nпідпідборідковий трикутники;

б) глибокі – криловидно-нижньощелепний, біляглотковий, під’язиковий nпростори;

в) вторинні – позадущелепна ділянка, передні ділянки і простори шиї.

Для правильної діагностики nданих захворювань необхідно знати симптоми загальної і місцевої запальної nреакції, застосовуючи їх до кожної конкретної анатомічної ділянки. Для усіх nгнійно-запальних процесів ЩЛД характерні загальні і місцеві прояви, які в свою nчергу поділяються на суб’єктивні (скарги хворого, анамнез захворювання) і nоб’єктивні (ознаки, що визначаються лікарем при обстеженні хворого). Як nправило, загальні прояви при усіх запальних захворюваннях однакові, а місцеві nсимптоми залежать від локалізації процесу і втягнення в нього тих чи інших nорганів і тканин.

Спочатку ми розглянемо загальні симптоми запальних захворювань, характерні nдля процесів будь-якої локалізації, а потім розглянемо клінічні картини гнійних nпроцесів в залежності від їхньої локалізації.

При усіх гнійно-запальних захворюваннях хворих, як правило, непокоять nзагальна слабкість, нездужання, відчуття розбитості, зниження працездатності, nпідвищення температури тіла, іноді – головний біль, біль у м’язах і суглобах. nПри клінічному обстеженні визначається підвищення температури тіла, в деяких nвипадках (при наявності важких розповсюджених процесів і (або) супутньої nпатології) приглушеність серцевих тонів, тахікардія, зниження артеріального nтиску, збільшення частоти і глибини дихання, а іноді і різного ступеню nпорушення свідомості (від помірного оглушення до сопору). Зміни виникають в nлабораторних показниках крові і сечі: з’являється лейкоцитоз, зсув nлейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ; в сечі з’являється білок. Лише при nпригніченні імунної відповіді під дією різних факторів кількість лейкоцитів в nкрові залишається нормальною або знижується.

Усі вищеперераховані ознаки загального запального процесу складаються nкартину загальноінтоксикаційного синдрому (ЗІС). При розлитих формах запалення n(флегмонах) ЗІС, як правило, виражений більше, ніж при абсцесах, що потрібно nвраховувати при аналізі клінічної картини захворювання.

Так як з усіх гнійних захворювань ЩЛД найбільшу загрозу для життя складають nфлегмони цієї локалізації, то саме на них, їхній клініці і діагностиці буде nакцентовано увагу.

Запалення виникає в більшості випадків при поширенні гнійного процесу по протязі з одонтогенних вогнищ, nнижніх різців, що знаходяться в ділянці, ікла до підборідної ділянці нижньої nщелепи. Нерідко в підпідборідковій ділянці виникають гнійний лімфаденіт і nаденофлегмона.

Підпідборідкова nділянка має форму трикутника, зверненого підставою до під’язичної кістки, а nвершиною до підборідного відділу нижньої щелепи. З боків вона обмежена nпередніми черевцями правого і лівого nдвочеревцевих м’язів. nВерхньою границею цього трикутного простору є щелепно-під’язичний nм’яз, покритий знизу глибоким листком nвласної фасції шиї, нижньої – поверхнева шийна фасція. У підпідборідковій nділянці розташовані дві групи лімфатичних вузлів: 2-4 вузли за нижнім краєм nпідборідного відділу нижньої щелепи і 1 – 2 nбіля під’язичної кістки.

Для запального процесу в цій ділянці характерна припухлість донизу від nпідборіддя. Звичайно при абсцесі підпідборідкової ділянки шкіра в цій ділянці nбуває лише злегка інфільтрована, її рухливість спочатку мало обмежена. Іноді nпротягом 3-4 днів виникає щільний інфільтрат зі значним набряком оточуючих nтканин. Надалі шкіра, що покриває припухлість, поступово червоніє; в ділянці nінфільтрату з’являється ділянка флюктуації.

При флегмоні підпідборідкової ділянки вже на початку запального процесу nвизначається інфільтрат – звичайно великий, симетрично розташований стосовно nсередньої лінії тіла. При цьому, як правило, не буває затруднень при ковтанні і nподиху. Відкривання рота не обмежено. Лише при великих гнійних вогнищах у nпідпідборідковій ділянці, що особливо поширюються на навколишні тканини, nобмежується опускання нижньої щелепи. Надалі в міру гнійного розплавлювання nтканин у підпідборідкової ділянці nінфільтрат розм’якшується і починає визначатися флюктуація.

При абсцесі і флегмоні підборідкової ділянки слизова оболонка порожнини nрота в під’язичній ділянці як у передніх, так і в бічних відділах не змінена.

Хірургічне втручання при абсцесі чи флегмоні полягає в nрозкритті гнійного вогнища через шкіру підпідборідкової ділянки на ділянці nфлюктуації. З цією метою розріз проводять від підборідного відділу нижньої nщелепи до під’язичної кісти. У косметичному відношенні вигідно проводити nдугоподібний розріз паралельно підборідної частини нижньої щелепи. Після nрозсічення шкіри і підшкірної клітковини, відтягнувши в сторони краю nопераційної рани, можна тупим шляхом чи розрізаючи глибше розташовані тканини nскальпелем по ходу середньої лінії тіла (перпендикулярно до лінії шкірного nрозрізу) досить широко розкрити гнійне вогнище. n

Визначеною своєрідністю клінічних проявів і перебігу відрізняються нерідкі nв практиці хірурга-стоматолога гнійно-запальні захворювання під’язичної nділянки.

Одонтогенні гнійні процеси в під’язичній ділянці розвиваються в результаті nпоширення інфекції з тканин навколо будь-якого зуба нижньої щелепи. У ряді nвипадків запальні процеси цієї ділянки розвиваються при прориві гною з nпІднадкІсничного гнійника. Запальні захворювання під’язичної ділянки nсупроводжує гострому остеомієліту альвеолярного відростка чи тіла нижньої nщелепи, іноді розвиваються у випадку загострення запальних явищ при nпародонтозі. Нерідко в під’язичну ділянку поширюється гнійний процес з nміжм’язевих проміжків основи язика, а також з підщелепного трикутника.

Під’язичну ділянку утворять м’які тканини, обмежені знизу nщелепно-під’язичним м’язом (діафрагмою рота), зверху – слизовою оболонкою рота, nзовні — внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи, а зсередини – nпідборідково-язичним і підборідково-під’язичним м’язами.

Ділянка під’язичної ділянки, nрозташована між бічною поверхнею язика і тілом нижньої nщелепи в межах великих корінних зубів, зветься щелепно-язичним жолобком (А. Й. nЄвдокімов і Н. Ш. Мелік-Пашаєв). Запальний процес в ділянці щелепно-язичного nжолобка (абсцес) виникає при загостренні хронічного періодонтиту, рідше – при nгострому гнійному періодонтиті нижніх молярів, а також при перикороніті.

Як правило, захворювання розвивається гостро: звичайно хворі звертаються по nдопомогу на 2-3-й день від початку запальних явищ зі скаргами на різкі болі при nковтанні і при рухах язика, значне обмеження відкривання рота. Температура тіла nпідвищена, іноді значно.

При nзовнішньому огляді лише в деяких хворих удається помітити припухлість у nвнутрішньої поверхні кута нижньої чи щелепи в задньому відділі підщелепного nтрикутника. Шкіра в цій ділянці не змінена. При пальпації тканин у цій ділянці nвиявляються хворобливість і збільшення групи піднижньощелепних лімфатичних nвузлів.

При nпоширенні запального процесу до нижнього відділу медіального криловидного nм’яза, як правило, спостерігається значно виражена запальна контрактура нижньої nщелепи.

У присінку рота змін не виявляється. Після повільного і обережного nвідведення нижньої щелепи, що зручно робити невеликими поворотами металевого nшпателя, вдається оглянути під’язичну ділянку, а при відсуненні язика за nдопомогою шпателя, стоматологічного дзеркала в протилежну сторону – також nщелепно-язичний жолобок.

Слизова оболонка в ділянці жолобка і на відповідній ділянці внутрішньої nсторони альвеолярного відростка виявляється різко гіперемовапою. Щелепно-язичний nжолобок згладжений, тканини на цій ділянці інфільтровані; тут часто виявляється nфлюктуюче вибухання.

Мимовільне розкриття гнійника в результаті прориву покриваючої його nслизової оболонки, спорожнювання його після розрізу звичайно приводить до nшвидкого стихання усіх болючих явищ. При прогресуванні запальних явищ гній із nщелепно-язичного жолобка поширюється по під’язичній ділянці, проникає в nпідщелепний трикутник, нерідко переходить в навкологлотковий чи nкриловидно-щелепний простір.

Лікування nабсцесу щелепно-язичного жолобка хірургічне. На ділянці найбільшого набрякання nтканин роблять розріз довжиною близько 1,5—2 см, при цьому вістрі скальпеля щоб nуникнути поранення нерва, а також розташованої біля нього язичної вени й nартерії направляють в напрямку альвеолярного відростка. Операцію через значне nобмеження відкривання рота зручніше робити невеликим скальпелем на вузькій nручці. Якщо після розсічення слизової оболонки гній не виділяється, то в розріз nвводять дещо зігнутий жолобкуватий зонд, розсовують ним більш глибокі тканини і nу такий спосіб розкривають гнійник. Це оперативне втручання роблять після nпровідникового знеболювання язичного нерва. У деяких випадках через труднощі nманіпулювання зі шприцом для зменшення хворобливості nпри розсіченні слизової оболонки накладають на ділянку наміченого nрозрізу за кілька хвилин невеликий тампон, змочений 3 5% розчином дикаїну.

При однобічній флегмоні під’язичної ділянки зовнішнє дослідження іноді nдозволяє знайти незначну розлиту припухлість, розташовану в підпідборідковому і nпередньому відділі підщелепної ділянки. Ця припухлість пов’язана як з розвитком nтут коллатерального набряку, так і зі зсувом донизу (під тиском запального nексудату) діафрагми рота. При двосторонньому nфлегмонозному процесі в під’язичній ділянці, коли утягує і клітковина nміж м’язами основи язика, припухлість у підпдіборідковій і підщелепній ділянках nможе бути виражена чітко. Шкіра над припухлістю має звичайне забарвлення, nзбирається в складку. Лімфатичні вузли, що знаходяться в підщелепній і підпідборідочній nділянках, збільшені, болючі. Внаслідок глибокого розташування гнійного вогнища nпри пальпації в підщелепній і підпідборідковій ділянках флюктуація, як правило, nне відмічається.

При флегмоні однієї з під’язичних ділянок в результаті набряку тканин піднімається nпід’язична складка, язик відсувається в здорову сторону. З’являється поступове nзбільшення припухлості в ділянці однієї сторони язика.

При пораженні обох під’язичних ділянок під’язикові складки іноді настільки nнабрякають, що досягають рівня поверхонь передніх ріжучих зубів. Згладжується nальвеолярноязикова перехідна складка, частіше тканини тут вибухають; слизова nоболонка на поверхні під’язичних складок покрита фібринозним нальотом. Язик nзбільшений, віддавлений припухлістю nдо піднебіння, не вміщається в порожнині рота. У зв’язку з цим хворий тримає nрот напіввідкритим. Ковтання, розмова, рухи язиком різко болючі, а іноді і nнеможливі.

Захворювання звичайно супроводжується значною інтоксикацією, внаслідок чого nзагальний стан хворого важкий. Змушене положення, викликане затрудненням nдихання, різкі болі і безсоння, зневоднення організму через болюче ковтання, nнеможливості проковтувати навіть рідину – усе це погіршує стан хворих.

Флегмона дна порожнини рота

Перехід nгнійного процесу з під’язичної ділянки однієї сторони на іншу й у клітковину nміж м’язами основи язика, а також на піднідборідкову і підщелепну ділянки nназивають флегмоною дна порожнини рота. Флегмона дна порожнини рота може також nрозвиватися при поширенні гнійного процесу з підщелепної ділянки. При цьому nспостерігається також поширення гнійного процесу на суміжні клітковинні простори: nкриловидно-щелепну, nнавкологлоткову, клітковину по ходу великих судин бічних відділів шиї. При nзовнішньому огляді звертає на себе увага одутлуватість всього обличчя, на тлі nякого визначається щільний, розлитий інфільтрат в обох підщелепних і nпідпіодборідочній ділянках. У залежності від залучення в процес nкриловидно-щелепних просторів обмежується відкривання рота, разом з тим рот nнапіввідкритий. Язик збільшений за рахунок інфільтрації, піднятий до nпіднебіння, часто сухий і покритий грязно-коричневим нальотом. Ковтання болюче; nхворі не можуть проковтнути слину і вона витікає з напіввідкритого рота. Рухи nязика викликають різкий біль.

Під’язичні валики інфільтровані, вибухають, іноді вище коронок зубів. nПід’язикові складки набряклі і часто покриті фібринозним нальотом, видні nвідбитки коронок зубів.

Захворювання nхарактеризується погіршенням загального стану і наростаючою інтоксикацією.

Метою хірургічного втручання при запальних захворюваннях під’язичної nділянки, так само як і при гнійних процесах іншої локалізації, є розкриття nгнійного вогнища і забезпечення гарного відтоку запального ексудату. Розріз з nбоку порожнини рота через слизову оболонку, досередини від альвеолярного nвідростка дає достатній ефект звичайно лише при обмежених гнійних вогнищах, nтобто абсцесах під’язичної ділянки. При великому гнійному процесі – флегмоні, nщо особливо прогресує, показаний оперативний доступ з підпідборідочної ділянки.

При розсіченні тканин у підпідборідочній ділянці в сагітальному напрямку, nяк це рекомендують ряд авторів, не ушкоджуються великі судини і нервові nстовбури. Після розсічення по шві nщелепно-під’язичного м’яза проникають вгору між підборідочно-під’язичними nм’язами і, відхиляючи вбік, розкривають тупим шляхом під’язичну ділянку з nоднієї чи обох сторін, а при показаннях – також гнійне вогнище між м’язами nоснови язика. Операційні рани необхідно добре дренувати.

В одних випадках, в залежності від особливостей гнійного процесу, ми nпроводимо розріз у підпідборідочному і передньому відділах підщелепної ділянки. nПроникнувши в підщелепну ділянку і відсунувши (змістивши) трохи назад nпіднижньощелепну слинну залозу, ми досить широко розсікаємо в бічному відділі nщелепно-під’язичний м’яз, а якщо необхідно, те перетинаємо і переднє черевце nдвочеревцевого м’яза, створюючи доступ до переднього і бічного відділів nпід’язичної ділянки. З переднього відділу цього ж розрізу можна проникнути і у nклітковинний простір основи язика. В інших випадках ми робимо розріз досередини nвід кута нижньої щелепи. Розкриваємо задній відділ підщелепного трикутника, nвідсуваємо вперед піднижньощелепну слинну залозу і тупим шляхом за краєм nщелепно-під’язичного м’яза проникаємо в задні відділи під’язичної ділянки.

Такою методикою розкриття можна nскористатися і при флегмоні дна порожнини рота в залежності від залучення в nпроцес ділянок над і під щелепно-під’язичним м’язом.

При одночасному залученні в гнійний процес підщелепної ділянки однієї чи nобох сторін, а також при поширенні флегмони в навкологлотковий та інші простори nпоказане широке розкриття всіх цих клітковинних просторів з наступним nдренуванням.

Можна скористатися рядом окремих розрізів чи робити великий дугоподібний nрозріз нижче основи нижньої щелепи і, розсікаючи щелепно-під’язичний м’яз, nрозкривати всі уражені тканини.

Ангіна Женсуля – Людвіга

Загальні відомості

Ангіну Женсуля-Людвіга, або nгнильно-некротичну флегмону дна ротової nпорожнини, вперше описав у 1830 р. Gensoule, nа в 1836 р. Ludwig/ Тому слушно її називати nабо ангіною Женсуля, або ангіною nЖенсуля-Людвіга.

Збудники: nанаеробні мікроби, гемолітичний стрептокок, nфузоспіральний симбіоз, кишкова палочка. За даними Ю. І. Махмудова (1987), основним збудником клостридіальних анаеробних флегмон щелепно-лицевої ділянки є клостридіум перфрингенс, nвиявлений у 86,9% хворих nна класичну ангіну Людвіга, у 74,2% –на nанаеробно-гнильно-некротичну форму, у 67,04% n- на гнійно-анаеробну форму флегмони. nУ 98,4% випадків клостридіальна інфекція виявляється nв асоціації з аеробною флорою.

Патологічна анатомія

М’язи дна ротової порожнини nзначно ущільнюються, некротизуються nна всій протяжності або в окремих ділянках; ніякого гноєутворення немає, утворюються лише невеликі вогнища розм’якшення і nрозплавлення м’язів. Із цих вогнищ при розтині виділяється незначна кількість іхорозної рідини nбрудно-коричневого кольору з неприємним запахом і бульбашками газу. В решті ділянок м’язи виглядають сухими, мало кровоточивими, ніби звареними. Ніяких ознак ексудації або проліферації немає.

Клініка

Ця флегмона характеризується особливо тяжкою інтоксикацією хворих і значним виявом місцевих симптомів: дихання різко прискорене, переривчасте, утруднене, зіниці розширені; хворі приймають вимушене положення сидячи. Збудження швидко змінюється апатією, пригніченням діяльності серця. Незважаючи на значне поширення набряку і інфільтрату під язиком, шкіра над місцем ураження в перші дні (3-5) не змінена, збирається в складку, а згодом – покривається характерними окремими плямами бронзового nкольору. Це пояснюєтьсж тим, що основний nпроцес локалізується в м’язах дна рота; що ж стосується розташованих нижче діафрагми ротової порожнини лімфовузлів, підшкірної жирової клітковини і слинних залоз, nто вони довго суттєво не інфільтруються і не набрякають; внаслідок наростаючого набряку гортані розвивається асфіксія.

Р. С. Вгіgs (1979) описав стеноз вивідної протоки піднижньощелепної слинної залози при ангіні Женсуля-Людвіга.

Клініка флегмон Женсуля-Людвіга nхарактеризується значною nінтоксикацією: блювання, марення, nсильний головний біль, грубі зміни крові n- лейкопенія, лімфопенія, різке відхилення nлейкоцитарної формули вліво, падіння вмісту nгемоглобіну і збільшення ШОЕ до 60-70 nмм за 1 год.

Особливо тяжкий перебіг хвороби nна фоні цукрового діабету (О. П. Чудаков, 1977; Г. П. Рузін і співавт., 1991).

Смерть настає від інтоксикації, nсепсису і гіпоксії, які призводять до падіння nсерцевої діяльності. До застосування переливання крові і антибіотиків nсмертність сягала 40-60%.

Для виявлення та оцінки тяжкості nодонтогенного анаеробного сепсису перспективним є визначення nприсутності летючих жирних кислот у раньових виділеннях та крові хворого (за допомогою парафазного варіанту газохрома-тографічного аналізу). Вміст їх у концентрації 0,0004% та вище є вірогідною ознакою участі анаеробів при флегмонах щелепно-лицевої ділянки (М. А. Губін і співавт., 1998).

Лікування ангіни Женсуля-Людвіга повинно включати широке nрозкриття вогнищ інфекції та інтенсивну медикаментозну терапію.

Флегмони nі абсцеси щічної ділянки.

Межі: зверху – nнижня межа виличної кістки, знизу – нижній край нижньої щелепи, ззаду – nпередній край жувального м’язу, спереду – підочна, губна, підборідкова ділянки. nІнфекція проникає в цю ділянку від верхніх або нижніх корінних зубів, рідше при nрозповсюдженні гнійного ексудату з субперіостальних абсцесів цієї ділянки, nчастіше в результаті розповсюдження гною з підскроневої, крилопіднебінної і nскроневої ямок. Вказаному поширенню інфекції сприяє з’єднання перелічених nклітковинних просторів через жировий комок щоки.

По цих же клітковинних шляхах гнійний процес може поширюватись і в nзворотньому напрямку, коли наприклад, при інфікуванні жирової клітковини щоки nчерез пошкоджену слизову оболонку або гематогенним шляхом при виразковому nстоматиті первинно утворюється абсцес щоки, який швидко розповсюджується і nпереходить в розлиту флегмону.

Передвісником генералізації інфекції є втягнення в запальний процес nжирового комка Біша. При цьому на фоні в’ялого протікання захворювання наступає nпогіршення стану, як місцевого, так і загального, що пояснюється відносно nвеликим об’ємом жирового комка, а головне – швидкою розсмоктуваністю токсинів nіз всіх зацікавлених клітковинних просторів.

Свідчать про втягування в процес жирового комка – швидке наростання набряку nщоки, повіки і поява через добу або навіть рашіше спочатку безболісної nподушкоподібної припухлості в скроневій ділянці над виличною дугою. При nпальпації визначається “несправжня флюктуація”, наростає м’язева контактура за nрахунок включення в процес обох криловидних м’язів.

Хірургічне лікування абсцесу і тим більше флегмони щоки не просте, не nдивлячись на уявну доступність гнійника. Це пояснюється тим, що ексудат може nнаходитися в різних шарах цієї ділянки. Якщо з зовнішньої сторони щоки набряк nнезначний, а в порожнині рота відмічається різке вибухання слизової оболонки, nце свідчить про розміщення гнійника між підслизовим шаром і щічним м’язом. При nтакій локалізації розкриття може бути успішно проведено через слизову оболонку. nПри переважному розповсюдженні набряку назовні, відносно незначному втягуванні nв процес слизової оболонки гнійник розміщується між щічним апоневрозом і щічним nм’язом. Успішне усунення гнійника може бути досягнуто розкриттям або зі сторони nшкіри по нижньому краю запального процесу, або зі сторони порожнини рота, але з nдренуванням порожнини гнійника через трубку.

При пізньому звертанні до хірурга процес, як правило, розповсюджується на nвсі шари клітковини цієї локалізації і розкривати гнійник нерідко приходиться nяк через слизову оболонку, так і через шкіру по типу накладання контрапертури.

Флегмона nбілявушно-жувальної ділянки

Хворий nскаржиться на біль і припухання в ураженій ділянці, утруднене болісне nвідкривання рота.

Об’єктивні nсимптоми: має місце болючий розлитий інфільтрат відповідно до меж ділянки. nКолатеральний набряк м’яких тканин розповсюджується на сусідні ділянки обличчя. nВ залежності від локалізації гнійника інфільтрат може бути глибоким або nповерхневим, від чого залежать такі ознаки, як гіперемія і напруження шкіри над nінфільтратом і флуктуація. При поверхневому розташуванні процесу шкіра буде nнапружена, гіперемійована (те ж саме спостерігається при втягненні в процес nусіх шарів ділянки). Якщо інфільтрат глибокий, гіперемії шкіри може не бути, і nвона задовільно буде збиратися в складку. Відкривання рота болюче і обмежене n(контрактура ІІ-ІІІ ступеню). Латеральніше переднього краю гілки нижньої щелепи nбуде пальпуватись болючий інфільтрат. Слизова оболонка щоки на ураженому боці nнабрякла, на ній є відбитки зубів.

Хірургічне лікування: пошаровий розріз, огинаючи кут нижньої щелепи, nвідступаючи 1,5-2 см від її краю донизу, або пошаровий підщелепний доступ. При nлокалізації гнійника під жувальним м’язом необхідно його нижній відділ nвідшарувати від жувальної бугристості.

Абсцеси і флегмони позадущелепної ділянки.

Межі: верхня – зовнішній слуховий прохід, нижня – нижній полюс nслинної залози, передня – задній край гілки нижньої щелепи, задня – сосковидний nпаросток скроневої кістки, внутрішгня – шиловидний паросток скроневої кістки, nзовнішня – привушно-жувальна фасція.

Характерні затруднене жування і ковтання через болючість.

Розкриття – розтин шкіри, підшкірної клітковини і привушно-жувальної фасції nпаралельно задньому краю гілки нижньої щелепи з розшаруванням тканин.

Абсцес і флегмона nпідщелепної ділянки.

Клінічні спостереження показують, що одонтогенні запальні процеси в ділянці nпідщелепного трикутника виникають частіше, ніж в інших відділах щелепно-лицевої n. У більшості випадків це відбувається в результаті запальних процесів, що nпоширюються від нижніх великих корінних зубів. Нерідко при прориві капсули nнагноєного лімфатичного вузла тут виникають аденофлегмони.

Підщелепна ділянка (підщелепний простір) розташована між основою тіла nнижньої щелепи, переднім і заднім черевцями дво черевцевого м’яза. Зверху цей nпростір обмежений глибоким, покриваючим знизу щелепно-підязичний м’яз листком nвласної фасції шиї, знизу – поверхневим, nщо прикріплюється до краю нижньої щелепи, nлистком власної фасції шиї.

У підщелепному трикутнику серед пухкої клітковини розташовані nпіднижньощенепна слинна залоза, лімфатичні вузли, проходять лицьова артерія І nвена, крайова гілка лицевого нерва, під”язичний нерв.

Особливе значення для поширення одонтогенних запальних процесів у м’яких nтканинах біля нижньої щелепи мають з”єднанняння між підщелепним трикутником і nіншими клітковинними просторами. Так, за заднім краєм щелепно-під’язичного nм’яза піднижньощелепна слинна залоза і її протока, оточені клітковиною, nпроникають у під’язичну ділянку. Цим шляхом запальні процеси з підщелепного nтрикутника нерідко поширюються догори – у під’язичну ділянку. Цим же шляхом nгній проникає в ряді випадків з під’язичної ділянки вниз у підщелепний nтрикутник. Задні відділи підщелепного трикутника з”єднуються також із nкриловидно-щелепним і переднім відділами навкологлоткового простору.

Переднє черевце двочеревцевого м’язу nі його фасціальний футляр, що nвідмежовують підщелепну ділянку від піднідборідкового трикутника, не у всіх nвипадках є перешкодою для проникнення гною. Іноді флегмонозний процес nпоширюється з підщелепного трикутника в підпідборідкову ділянку.

При розвитку запального процесу в ділянці підщелепного трикутника nз’являється припухлість нижче бічного тіла нижньої щелепи. При абсцесі nінфільтрат охоплює лише частина (передній чи задній відділ) підщелепного nтрикутника. Тут іноді вдається прощупати збільшені, хворобливі лімфатичні nвузли. Надалі можуть відбутися деяке обмеження інфільтрату, розм’якшення в його nцентральних ділянках і зтоншення м’яких тканин над абсцесом, що формується.

На відміну від цього при флегмоні досить швидко, у деяких хворих протягом n23 діб від початку захворювання, інфільтрат поширюється на весь підщелепний nтрикутник. Лімфатичні вузли не прощупуються. Навколо наростає запальний набряк, nщо часто переходить на нижній відділ щічної навколовушно-жувальної ділянки і nбічну поверхню шиї. Шкіра, що покриває підщелепний трикутник, інфільтрована і nне збирається в складку, іноді червоніє. Звичайно в цей час у якій-небудь nділянці вже намічається флюктуація.

При запальних процесах у підщелепному трикутнику, особливо при абсцесах, nвідкривання рота звичайно не обмежено. У випадках прогресування захворювання, nвиникнення запального інфільтрату в прилеглих клітковинних просторах, а nособливо при поширенні гною з підщелепного трикутника в під’язичну ділянку, nкриловидно-щелепний простір значно обмежується опускання нижньої щелепи. При nцьому звичайно з’являється і хворобливість при ковтанні.

При огляді порожнини рота в хворого з чи абсцесом флегмоною підщелепної nділянці, що не поширюється на сусідні клітинні простори, можна знайти на nстороні поразки невелику набряклість і гіперемію слизуватої оболонки nпід’язичної ділянки.

Розріз з боку шкіри довжиною 1,5-2см на ділянці флюктуації і наступне nрозсовування тканин жолобкуватим зондом чи корнцангом, як це описується в nдеяких посібниках, звичайно створює умови для достатнього відтоку гною лише при nабсцесі. При флегмоні підщелепного трикутника, не ускладненої залученням у nзапальний процес сусідніх ділянок, оперативне втручання роблять з боку шкірних nпокривів, роблячи розріз довжиною 5-6 см. Його починають на рівні кута нижньої nщелепи, відступаючи донизу на 2-2,5 см, і ведуть вперед паралельно підставі nтіла нижньої щелепи. Для широкого розкриття гнійного вогнища пошарове nрозсікають шкіру, підшкірну клітковину, підшкірний м’яз шиї, шийну фасцію, а nпотім уводять палець у глиб операційної рани, обережно відсуваючи nпіднижньошелепну слинну залозу, проникають в усі відділи ураженої ділянки, nособливо за і вище залозою. Рану дренують, вводячи в неї гумові трубки.

Абсцес nі флегмона підпідбородкової ділянки.

Запалення виникає в більшості nвипадків при поширенні гнійного процесу по продовженню з одонтогенних nвогнищ, нижніх різців, що знаходяться в ділянці, ікла до підборідної ділянці nнижньої щелепи. Нерідко в підпідборідковій ділянці виникають гнійний лімфаденіт nі аденофлегмона.

Підпідборідкова ділянка має форму трикутника, зверненого підставою до nпід’язичної кістки, а вершиною до підборідного відділу нижньої щелепи. З боків nвона обмежена передніми черевцями правого і лівого двочеревцевих м’язів. Верхньою границею nцього трикутного простору є щелепно-під’язичний м’яз, покритий знизу глибоким листком власної фасції шиї, nнижньої – поверхнева шийна фасція. У підпідборідковій ділянці розташовані дві nгрупи лімфатичних вузлів: 2-4 вузли за нижнім краєм підборідного відділу nнижньої щелепи і 1 – 2 біля під’язичної nкістки.

Хірургічне втручання при абсцесі чи флегмоні полягає в розкритті гнійного nвогнища через шкіру підпідборідкової ділянки на ділянці флюктуації. З цією nметою розріз проводять від підборідного відділу нижньої щелепи до під’язичної nкісти. У косметичному відношенні вигідно проводити дугоподібний розріз паралельно nпідборідної частини нижньої щелепи. Після розсічення шкіри і підшкірної nклітковини, відтягнувши в сторони краю операційної рани, можна тупим шляхом чи nрозрізаючи глибше розташовані тканини скальпелем по ходу середньої лінії тіла n(перпендикулярно до лінії шкірного розрізу) досить широко розкрити гнійне nвогнище.

Абсцес nі флегмона під’язичної ділянки.

Одонтогенні гнійні процеси в під’язичній ділянці розвиваються в результаті nпоширення інфекції з тканин навколо будь-якого зуба нижньої щелепи. У ряді nвипадків запальні процеси цієї ділянки розвиваються при прориві гною з nпіднадкісного гнійника. Запальні захворювання під’язичної ділянки супроводжує nгострому остеомієліту альвеолярного відростка чи тіла нижньої щелепи, іноді nрозвиваються у випадку загострення запальних явищ при пародонтозі. Нерідко в nпід’язичну ділянку поширюється гнійний процес з міжм’язевих проміжків основи nязика, а також з підщелепного трикутника.

При зовнішньому огляді лише в деяких хворих вдається помітити припухлість у nвнутрішньої поверхні кута нижньої чи щелепи в задньому відділі підщелепного nтрикутника. Шкіра в цій ділянці не змінена. При пальпації тканин у цій ділянці nвиявляються хворобливість і збільшення групи піднижньощелепних лімфатичних nвузлів.

При поширенні запального процесу до нижнього відділу медіального nкриловидного м’яза, як правило, спостерігається значно виражена запальна nконтрактура нижньої щелепи.

У пристінку рота змін не виявляється. Після повільного і обережного відведення nнижньої щелепи, що зручно робити невеликими поворотами металевого шпателя, nвдається оглянути під’язичну ділянку, а при відсуненні язика за допомогою nшпателя, стоматологічного дзеркала в протилежну сторону – також щелепно-язичний nжолобок.

Слизова оболонка в ділянці жолобка і на відповідній ділянці внутрішньої nсторони альвеолярного відростка виявляється різко гіперемованою. nЩелепно-язичний жолобок згладжений, тканини на цій ділянці інфільтровані; тут nчасто виявляється флюктуюче вибухання.

Лікування абсцесу щелепно-язичного жолобка хірургічне. На ділянці nнайбільшого набрякання тканин роблять розріз довжиною близько 1,5—2 см, при nцьому вістрі скальпеля щоб уникнути поранення нерва, а також розташованої біля nнього язичної вени й артерії направляють в напрямку альвеолярного відростка. nОперацію через значне обмеження відкривання рота зручніше робити невеликим nскальпелем на вузькій ручці. Якщо після розсічення слизової оболонки гній не nвиділяється, то в розріз вводять дещо зігнутий жолобкуватий зонд, розсовують nним більш глибокі тканини і у такий спосіб розкривають гнійник. Це оперативне nвтручання роблять після провідникового знеболювання язичного нерва. У деяких nвипадках через труднощі маніпулювання зі шприцом для зменшення болючості при розсіченні слизової оболонки nнакладають на ділянку наміченого розрізу за кілька хвилин невеликий тампон, nзмочений 3 – 5% розчином дикаїну.

При однобічній флегмоні під’язичної ділянки зовнішнє дослідження іноді nдозволяє знайти незначну розлиту припухлість, розташовану в підпідборідковому і nпередньому відділі підщелепної ділянки. Ця припухлість пов’язана як з розвитком nтут коллатерального набряку, так і зі зсувом донизу (під тиском запального nексудату) діафрагми рота. При двосторонньому nфлегмонозному процесі в під’язичній ділянці, коли втягується і nклітковина між м’язами основи язика, припухлість у підпдіборідковій і nпідщелепній ділянках може бути виражена чітко. Шкіра над припухлістю має nзвичайне забарвлення, збирається в складку. Лімфатичні вузли, що знаходяться в nпідщелепній і підпідборідочній ділянках, збільшені, болючі. Внаслідок глибокого nрозташування гнійного вогнища при пальпації в підщелепній і підпідборідковій nділянках флюктуація, як правило, не відмічається.

При флегмоні однієї з під’язичних ділянок в результаті набряку тканин nпіднімається під’язична складка, язик відсувається в здорову сторону. nЗ’являється поступове збільшення припухлості в ділянці однієї сторони язика.

При пораженні обох під’язичних ділянок під’язикові складки іноді настільки nнабрякають, що досягають рівня поверхонь передніх ріжучих зубів. Згладжується nальвеолярноязикова перехідна складка, частіше тканини тут вибухають; слизова оболонка nна поверхні під’язичних складок покрита фібринозним нальотом. Язик збільшений, віддавлений припухлістю до піднебіння, не nвміщається в порожнині рота. У зв’язку з цим хворий тримає рот напіввідкритим. nКовтання, розмова, рухи язиком різко болючі, а іноді і неможливі.

Абсцеси і флегмони м’якого і абсцеси nтвердого піднебіння.

В м’яке nпіднебіння інфекція проникає або безпосередньо із навколоверхівкового вогнища nверхнього третього моляра, або при розповсюдженні гною із підскроневої чи nкрилопіднебінної ямки.

Важкість клінічного перебігу флегмони визначається поширеністю гнійника на nінші клітковинні простори. М’яке піднебіння значно збільшене в розмірах, nзміщено в здорову сторону, м’язи його в стані напруження.

Лікування флегмони і абсцесу м’якого піднебіння хірургічне, проводять nрозтин по місцю найбільшої виразності гнійника, для дренування вводять гумову nполоску.

Абсцеси твердого піднебіння виникають в результаті розповсюдження інфекції nпо продовженню з верхівкових вогнищ зубів верхньої щелепи, корені яких nрозташовані ближче до піднебінної поверхні альвеолярного паростка (другий nрізець, піднебінний корінь першого моляра). Клінічний перебіг гнійників nтвердого піднебіння характеризується інтенсивними болями, так як в цій ділянці відсутній підслизовий пухкий шар і щільна сливова оболонка nвідшаровується від кістки разом із окістям. По цій же причині нерідко виникають nзатруднення в здійсненні повноцінного дренування: пружні, товсті краї рани nзближуються і усувають дренажну полоску. Для уникнення затримки гною nрекомендують висікати невелику частину тканин по краю розрізу, тобто формувати дренуючий отвір в слизовій nоболонці.

Доволі часто при пізньому зверненні хворих за медичною допомогою, при nдіагностичних і тактичних помилках медичних працівників запальний процес в nнавколощелепних м’яких тканинах прогресує і поступово розповсюджується на nсусідні ділянки. При цьому гнійний ексудат просувається по міжм’язевим і nміжфасціальним просторам, по параневральній і паравазальній клітковині. Так nможуть виникаюти вторинні гнійно-запальні процеси в клітковинних просторах шиї, nтромбофлебіт лицевих вен, синус-тромбоз, менінго-енцефаліт, сучасна діагностика nяких є запорукою правильного вибору подальшої лікарської (зокрема, хірургічної) nтактики, що значно зменшує ймовірність загибелі хворого від грізних ускладнень n(медіастиніт, абсцес мозку, сепсис), збільшуючи шанси на одужання.

На жаль, на практиці усе nрідше зустрічаються розлиті запальні процеси в щелепно-лицевій ділянці з nкласичною клінічною картиною, описаною вище. Затушовуються яскраві клінічні nпрояви основного захворювання імунодефіцитними станами, цукровим діабетом, nзахворюваннями системи крові, нераціональним і неадекватним проведенням nантибактеріальної терапії, що ускладнює вирішення діагностичного завдання.

Симптоми захворювання змінюються також в залежності від віку хворого. nГнійно-запальне захворювання одного й того ж анатомічного простору перебігає nпо-різному у дитини, у людей середнього віку, у пацієнтів старшого віку.

Процеси в дитячому віці характеризуються швидким наростанням симптоматики, nознаки захворювання виражені яскраво, в м’яких тканинах швидко розвивається nколатеральний набряк. Клінічні прояви флегмон, описані вище, більше притаманні nлюдям середнього віку. У пацієнтів похилого віку запальні процеси, іноді навіть nз серйозним прогнозом, часто перебігають з неяскравою симптоматикою, особливо nмісцевою, хоча ознаки загальної інтоксикації проявляються доволі nяскраво.

Встановлення діагнозу “флегмона” є абсолютним показанням до проведення nургентної хірургічної операції і не терпить зволікань.

Інакше складаються обставини в ситуаціях, коли немає явних ознак nсформованості гнійника, а мають місце симптоми, сходні з клінікою флегмони, але nз менш вираженим загально інтоксикаційним синдромом і місцевими запальними nявищами. Це можна спостерігати в ранні терміни (1-3 доби) після початку nзапального процесу, або в більш пізні терміни при умові застосування nантибіотиків, особливо в дозах, що менші від середньотерапевтичних. В цьому nвипадку запальний процес характеризується як запальний інфільтрат, що можна nвиділити в окрему нозологічну одиницю.

Тактика ведення хворих з запальним інфільтратом може бути різною, а саме: nможна розрішити інфільтрат хірургічним шляхом, а можна провести курс nмедикаментозного лікування (загальна і місцева антибактеріальна терапія) після nпопереднього усунення джерела хвороби і встановлення динамічного спостереження nза перебігом запального процесу. При другому способі лікування інфільтрат може nрозрішитись двома шляхами: або він регресує під дією етіотропного і nпатогенетичного (медикаментозного) лікування, або відбудеться утворення nгнійника, в цьому випадку необхідне проведення хірургічної операції. Як показує nдосвід роботи клініки щелепно-лицевої хірургії, найбільш оптимальним є другий nспосіб лікування хворих з запальними інфільтратами. Причому спостереження в nдинаміці за поведінкою інфільтрату краще продовжувати не більше 2-3 діб.

Принципи надання допомоги хворим з nабсцесами та флегмонами.

Основним nметодом лікування хворих з абсцесами та флегмонами щелепно-лицевої ділянки є nпроведення хірургічної операції в необхідному обсязі. Вона включає в себе nрозтин і дренування уражених клітковинних просторів. Проводиться взяття мазка з nрани для бактеріологічного дослідження з метою виявлення типу збудника і nчутливості його до антибактеріальних препаратів. Медикаментозне лікування nподіляється на загальне і місцеве і включає в себе антибактеріальну, nдезінтоксикаційну, гіпосенсибілізуючу, загальнозміцнюючу терапію. Місцеве nмедикаментозне лікування зводиться до промивання гнійних ран розчинами nантисептиків, введення в рани і порожнини мазей, що містять антибіотики, nнакладання антисептичних пов’язок і компресів. Після ліквідації гострих nзапальних явищ проводиться усунення джерела інфекції (видалення “причинного” nзуба, тонзилектомія та ін.).

В деяких випадках при одонтогенних процесах при відсутності технічних nтруднощів (рефлекторно-запальна контрактура) видалення “причинного” зуба можна n(і краще) провести до операції розтину флегмони або одночасно з нею.

Флегмони біляглоткового nпростору.

Анатомічними границями біляглоткового простору nявляється: внутрішня стінка – бокова стінка глотки; зовнішньо-передньою стінкою nявляється внутрішній криловидний м’яз, глотковий відросток білявушної слинної nзалоги, міжкриловидна фасція, попереду дві бокові стінки зближується і nзростаються під гострим кутом з криловидно-щелеповим швом, задню границю nутворюють бокові відростки передхребетової фасції, ідучі до стінки глотки. nМ”язи, що відходить від шиловидного відростка /ріолановий пучок/, покриті nглоткиним апоневрозом, утворюють діафрагму nЖонеска, яка розділяє біляглотковий клітковинний простір на передній і nзадній відділи.

Таким чином, вказаний апоневроз являється перепоною, перешкоджаючи nпроникненню гною із переднього відділу простору в задній, де проходить nсудинно-нервовий пучок шиї.

В випадку прориву гнійника в задній відділ простору появляється пряма nзагроза розповсюдження його до низу по ходу клітковини навколо судин і нервів nаж до переднього середостіння. Передній відділ біляглоткового простору має nвільне з’єднання з декількома оточуючими клітковинними утвореннями: -скроневою nі защелеповою ямками, криловидно-щелеповим простором, верхнім відділом дна nпорожнини рота і коренем язика по ходу шилоязичного і шилопідязичного м’язів: nложе білявушної залози своїм глотковим відростком через овальний отвір у nвнутрішньому листку її фасціального футляру також виходить безпосередньо в nпередній відділ біляглоткового простору.

Велика кількість з’єднань парафарингеальної nклітковини з оточуючими клітковинними просторами є причиною nбагаторазового включення його в зону гнійного процесу, первинні ж флегмони nвиникають тут рідко.

Клінічний перебіг флегмони біляглоткового простору на самому початку не nважкий, так як внутрішня стінка його податлива, через що напруга ексудату nнезначна, запальна контрактура І-ІІ ступеня. По мірі поширення гною донизу в ділянці дна порожнини рота і на шию nважкість стану швидко наростає за рахунок посилення болей, порушення ковтання. nВажкість стану хворого погіршується втягуванням в процес основи надгортанника, nщо супроводжується появою ознак затрудненого дихання.

В топічній діагностиці флегмони має значення огляд бокової стінки глотки: nна відміну від флегмони криловидно-щелепового простору болі при локалізації nменш інтенсивні і є виражене болюче вибухання бокової стінки глотки. Слизова nоболонка гіперемійована, м’яке піднебіння змінено інфільтратам в здорову nсторону.

Хірургічне розкриття абсцесу біляглоткового простору в початковій стадії nпроводять внутріротовим розтином, що проходять дещо досередини і дозаду від nкриловидно-щелепової складки, тканини розсікають на глибину до 7-8 мм, а потім nрозшаровують тупо кровозупинним затискачем, притримуючись внутрішньої поверхні nмедіального криловидного м’язу, до одержання гною. В якості дренажу nвикористовують гумову полоску.

При флегмоні біляглоткового простору, яка поширилась донизу / нижня рівня nзубного раду нижньої щелепи/, внутрішньоротове розкриття гнійника стає неефективним, nтому зразу необхідно перейти до розрізу зі сторони підщелепового nтрикутника ближче до кута нижньої nщелепи. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, nпідшкірного м’язу і зовнішнього листка власної фасції шиї знаходять внутрішню nповерхню медіального криловидного м’язу і по ній тупо розшаровують клітковину nдо отримання гною. Цей метод розкриття гнійників щелепно-лицевої ділянки можна nназвати універсальним, так як зі сторони підщлепового трикутника можна провести nревізію криловидно-щелепового, біляглоткового і підмасетеріального клітковинних nпросторів, верхнього і нижнього відділів дна порожнини рота, кореня язика, nпідскроневої, а через неї скроневої і крилопіднебінної ямок. Універсальність nцього методу полягає ще і в тому, що при поширенні гнійника після розкриття на nінший простір, включаючи шию, розтин можна розширити у відповідному напрямку. nПри розлитих флегмонах розтин завжди проводять нижче рівня гнійника

Після пальцевої ревізії гнійника і об’єднання всіх його відгалужень в одну nзагальну порожнину для дренування в першу добу вводять трубку з марлевим nтампоном, змоченим розчином ферментів. Тампон на слідуючий день видаляють, nзалишають І – 2 трубки.

Флегмони підскроневої і крилопіднебінної ямки

Верхньою стінкою підскроневої ямки є підскронева поверхня великого крила nклиновидної кістки. Зсередини підскронева ямка обмежена зовнішньою пластинкою nкриловидного паростка клиновидної кістки і латеральною стінкою глотки. nПередньою границею є горб верхньої щелепи, зовнішньою – гілка нижньої щелепи.

Крилопіднебінна ямка, широко з’єднуючись з підскроневою, розташована nдосередини від неї. Передньою межею крило-піднебінноі ямки є задня стінка nверхньої щелепи, задньою-велике крило і передня поверхня криловидного паростка nклиновидної кістки. Зверху обмежена нижньою поверхнею тіла клиновидної кістки, nзнизу вона переходить в крилопіднебінний канал. Внутрішня стінка утворена nзовнішньою поверхнею вертикальної частини піднебінної кістки .

Біля цих ділянок є криловидні венозні сплетення, які мають прямі сполучення nз очницею, а значить і з внутрічереповими венозними синусами, то стане ясним nважливість цих ділянок з точки зору своєчасного, ціленаправленого і nпатогенетичного основного лікування гнійних процесів з метою попередження nзагрозливих ускладнень.

Інфікування скроневих і крилопіднебінних ямок походить із вогнищ запалення nв ділянці верхніх молярів. Клінічний перебіг важкий, розповсюдження гнійного nпроцесу на клітковинний простір в 1-у добу не приводить до зовнішніх проявів, nале загальний стан погіршується за nрахунок швидкого наростання інтоксикації. Запальна контрактура щелеп виражена nслабо, підіймається температура тіла до високих цифр, тривожать сильні головні nболі. На 2-у добу появляється припухлість в нижній третині скроневої ямки, а nпотім набряк повік, можливий хемоз. Якщо не провести екстренне хірургічне nрозкриття гнійника, процес поширюється в навкологлотковий простір, при цьому nпосилюється біль при ковтанні, змінюється мова.

Розкриття гнійного вогнища проводять зі сторони присінку порожнини nрота на рівні верхніх молярів. Зігнутим затискачем проходять за горб верхньої nщелепи в направленні входу в nкрилопіднебінну ямку, звідти під тиском витікає ексудат. Якщо гнійник ще не nопустився нижче описаного розрізу, настає покращення; якщо появилися ознаки nвтягування в процес біляглоткового простору, то доцільно відразу провести nрозтин зі сторони підщелепової ділянки.

Флегмони nкриловидно-щелепового простору.

Анатомічними nграницями криловидно-щелепового простору являється: ззовні -гілка нижньої щелепи, nзсередини – медіальний криловидний м’яз, зверху – латеральний криловидний nм” яз, покритий міжкриловидною фасцією, спереду- криловидно-щелеповий шов, nдо якого прикріплюється щічний м’яз,-ззаду клітковина криловидно-щелепового nпростору переходить в клітковину защелепної ямки, де розміщена білявушна слюнна nзалоза.

Крім nзащелепної ямки, є сполучення з навкологлотковим простором, скроневою і крилопіднебінною nямками, жировим комком щоки, а через півмісяцеву вирізку-з піджувальним nпростором.

Криловидно-щелеповий простір – це вузька щілина, де може утворюватись nзначний тиск ексудату, тому поширення гною на судинні клітковинні простори ведучими симптомами nхвороби являється запальна контрактура nІІ-ІІІ ступеня в результаті втягування в запальний процес медіального nкриловидного м”язу і інтенсивна постійна біль як наслідок стиснення nексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, Зміни в нерві можуть бути nнаскільки глибокі, що деколи наступають явища парестезії в відповідній половині nгуби і підборіддя /симптом Венсана/, що затрудняє диференціальну діагностику nфлегмони і остеомієліту нижньої щелепи.

В перші дні захворювання відсутні будь які об’єктивні зовнішні зміни лиця, nтак як між гнійником і поверхневими тканинами знаходиться гілка нижньої щелепи. nУточнити діагноз допомагає больова точка, розміщена на внутрішній поверхні кута nнижньої щелепи в ділянці прикріплення сухожилля медіального криловидного м’язу nдо кістки. При розвинутому процесі в цьому місці можна знайти припухлість.

Другим патогноматичним симптомом являється пастозність, а деколи nприпухлість і гіперемія в ділянці криловидно-щелепової складки.

Хірургічне розкриття флегмони криловидно-щелепового простору проводять зі nсторони шкіри в підщелеповій ділянці розтином, огинаючим кут нижньої щелепи, nвідступаючи до краю кістки на 2 см. Скальпелем відсікають частину сухожилля nмедіального криловидного м’язу, кровозупинним затискачем тупо розводять краї nвходу в клітковинний простір. Гнійний ексудат виходить із-під м’язів під nтиском, в порожнину вводять гумову трубку n- дренаж.

Флегмони підскроневої і nкрилопіднебінної ямки

Біля цих ділянок є криловидні венозні сплетення, які мають прямі сполучення nз очницею, а значить і з внутрічереповими венозними синусами, то стане ясним nважливість цих ділянок з точки зору своєчасного, ціленаправленого і патогенетичного nосновного лікування гнійних процесів з метою попередження загрозливих nускладнень.

Інфікування скроневих і крилопіднебінних ямок походить із вогнищ запалення nв ділянці верхніх молярів. Клінічний перебіг важкий, розповсюдження гнійного nпроцесу на клітковинний простір в 1-у добу не приводить до зовнішніх проявів, nале загальний стан погіршується за nрахунок швидкого наростання інтоксикації. Запальна контрактура щелеп виражена nслабо, підіймається температура тіла до високих цифр, тривожать сильні головні nболі. На 2-у добу появляється припухлість в нижній третині скроневої ямки, а nпотім набряк повік, можливий хемоз. Якщо не провести екстрене хірургічне nрозкриття гнійника, процес поширюється в навкологлотковий простір, при цьому nпосилюється біль при ковтанні, змінюється мова.

Розкриття гнійного вогнища проводять зі сторони присінку порожнини рота на nрівні верхніх молярів. Зігнутим затискачем проходять за горб верхньої щелепи nв направленні входу в крилопіднебінну nямку, звідти під тиском витікає ексудат. Якщо гнійник ще не опустився нижче nописаного розрізу, настає покращення; якщо появилися ознаки втягування в процес nбіляглоткового простору, то доцільно відразу провести розтин зі сторони nпідщелепової ділянки.

Флегмони криловидно-щелепового nпростору.

Анатомічними nграницями криловидно-щелепового простору являється: ззовні -гілка нижньої nщелепи, зсередини – медіальний криловидний м’яз, зверху – латеральний nкриловидний м” яз, покритий міжкриловидною фасцією, спереду- nкриловидно-щелеповий шов, до якого прикріплюється щічний м’яз,-ззаду клітковина nкриловидно-щелепового простору переходить в клітковину защелепної ямки, де nрозміщена білявушна слюнна залоза.

Криловидно-щелеповий простір – це вузька щілина, де може утворюватись nзначний тиск ексудату, тому поширення гною на судинні клітковинні простори ведучими симптомами nхвороби являється запальна контрактура nІІ-ІІІ ступеня в результаті втягування в запальний процес медіального nкриловидного м”язу і інтенсивна постійна біль як наслідок стиснення nексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, Зміни в нерві можуть бути nнаскільки глибокі, що деколи наступають явища парестезії в відповідній половині nгуби і підборіддя /симптом Венсана/, що затруднює диференціальну діагностику nфлегмони і остеомієліту нижньої щелепи.