– MedMuv

17 Червня, 2024

Організаційна структура nсімейної медицини.

Оснащення сумки nсімейного лікаря та медсестри.

Догляд за вмираючими та nважкохворими у домашньому стуціонарі.

Визначення nпоняття сімейна медицина. nРозвиток сімейної медицини в світі (особливості сімейної медицини в Англії, Канаді, СЇІІА.). nВпровадження сімейної медицини в nУкраїні. Проблеми системи охорони здоров’я, що спонукають до необхідності nреформуаання та впровадження нових моделей надання медичної допомоги в Україні: nнестача ліків і обладнання, низький рівень довір’я пацієнта до лікаря і таке nінше.

Завдання, nщо стоять перед середніми медичними сестрами, які працюють в системі сімейної nмедицини. Основи практичної nдіяльності медсестри сімейної медицини.

2.1. nЕтика сімейної медсестри. Проблеми спілкування з різними віковими групами nнаселення. Принципи – поведінки, направлені на створення максимально сприятливих умов для nефективного лікування паціснтіа. nПроблеми, які виникають у зв’язку з науково-технічним прогресом і nдиференціацією в медицині.

2.2. nМоральна і правова відповідальність медсестри сімейної медицини. Медичний етикет nта субординація. Етичний кодекс медсестри України. Професійна деформація nмедсестри, причини виникнення. Види професійних порушень nта їх вплив на пацієнтів. Ятрогенія, nпричини виникнення.

Види nвідповідальиості: адміністративна, моральна, правова. Відповідальність за nпорушення трудової дисципліни. Посадові nзлочини медсестри. Причини професійних злочинів медсестри n.

2.3. nОрганізація роботи медсестри дільниці nсімейної медицини. nФункціональні обов’язки nмедсестри дільниці сімейної медицини, професіограма медсестри nдільниці сімейної медицини.

Участь nмедсестри в nлікувальній та профілактичній роботі в поліклініці. Участь медсестри дільниці сімейної медицини nв лікуванні пацієнтів на дому. Ведення “Стаціонарів на дому”.

2.4. nКомунікація між медсестрою, пацієнтом і членами його родини, важливість ефективної nкомунікації:

– nможна зрозуміти, що хвилює nпацієнта;

– можна пояснити пацієнту діагноз і план лікування;

– можна творити, підтримувати і плекати добрі стосунки між медсестрою nпацієнтом та членами його родини.

2.5. nПрофілактична робота на дільниці сімейної медицини. nДиспансерне спостереження, санітарно-просвітня робота на nдільниці сімейної медицини та в в сім’ях.

2.6. nПротиепідемічна робота на дільниці. nІмунізації дитячого населення, nкалендар щеплень. Імунізація дорослого населення.

2.7. nОблікова nта звітна документація.

Облікова nі звітна документації на дільниці nсімейної медицини. Документація при медичному забезпеченні nпідлітків. Взаємозв’язок з підлітковим кабінетом. Облікова і звітна документація nпри медичному забезпеченні населення.

2 n8. nОсновні показники роботи на дільниці сімейної медицини.

Демографічні nпоказники. nПоказники хворобливості і захворюваності. Показники ефективності nдиспансеризації.

2.9. nПрофілактика і лікування nрахіту у дітей на дільниці сімейної медицини. Нові дані про фізіологічні nфункціїі вітаміну Д. Антенатальна та постнатальна профілактика рахіту на nдільниці сімейної медицини.

2.10 nУчасть сімейної медсестри в nранньому виявленні онкпатології на дільниці. Необхідні nдіагностичні дослідження при диспансерному спостереженні пацієнтів з передраковими станами. Діагностичні можливості на nдільниці сімейної медицини. nЗб’язок з іншими спеціалістами при підозрі на nонкопатологію.

2.11 nПсихосоматичні хвороби. n

Особливості nвиникнення і nперебігу психосоматичних захворювань (проблеми з ковтанням, болі голови з причини nнапруження, проблеми з диханням, почуття виснаження всього тіла, болі в nкишках і т.ін.). Характерні симптоми, nпатофізіологія, лікування nпсихосоматичних хвороб.

2.12. nСанітарно-просвітня робота медсестри на nдільниці сімейної медицини. Проведення медсестрою бесід, лекцій в сім’ях, з окремими членами родин, nвипуск санбюлеенів в поліклініках та nконсультаціях.

2.13. nСім’я та здороз’я. Соціальні та психологічні проблеми.

Гармонійна nсім’я – запорука здоров’я. Особливості nздоров’я дорослого населення nзалежно від сімейного nстану. Соціальні та nпсихологічні проблеми сім’ї, nпроблема розлучення. Роль сім’ї у формуванні здоров’я дітей. Проблеми nнароджуваності та абортів.

2.14. nФормування здорового nспособу життя тз профілактика nзахворювань. Чинники ризику виникнення захворювань зовнішні та nвнутрішні. Диспансеризація – nактивна форма медичного спостереження за пацієнтами дільниці сімейної медицини. Рух – nзапорука здоров’я. Основні принципи nзагартовування. Вплив на здоров’я харчування. Роль медсестри сімейної nмедицини у у формуванні здорового nспособу життя. n

2.15. nАктивне nдовголіття.

Показники nдовголіття. Проблеми людей похилого nта старечого віку. Роль медсестри дільниці сімейної медицини у вирішенні питань відпочинку, праці, nхарчування людей похилого та nстаречого віку. Соціальна і nпсихологічна адаптація людей похилого віку.

2.16. nПроблеми планування сім’ї в nроботі сімейної nмедсестри.

Сучасні nпідходи до проблеми планування nсім’ї. Профілактика зайворювань, що передаються статевим nшляхом, СНІДу. Лікування безпліддя, статевих nрозладів. Інформація, навчання, комунікація.

Сьогодні охорона здоров’я nвступила в якісно новий етап свого розвитку, який характеризується можливістю nзадовольнити потребу населення не лише в медичній допомозі, але й здійснювати nвсебічне обстеження, регулярний nнагляд за здоров’ям кожного громадянина суспільства. З давніх-давен передові nвітчизняні вчені, лікарі, розуміли, що необхідно навчитися попереджувати nрозвиток захворювання. З цією метою в Україні введена nдиспансеризація.

Диспансеризація, як nважливий метод роботи лікувально-профілактичних закладів, як система динамічного nспостереження за станом здорових і хворих людей, зайняла в нашій охороні nздоров’я ведуче місце. Це єдина інтегрована система, що забезпечує регулярні nмедичні огляди і динамічне спостереження за станом здоров’я кожної людини, nпопередження і лікування захворювань, здоровий спосіб життя, підвищення трудової nактивності людини.

Диспансеризація – nце система охорони здоров’я населення, що полягає в активному динамічному nспостереженні за здоров’ям різних контингентів населення (здоровими, з факторами nризику та хворими людьми), в вивченні умов життя, праці, забезпечення їх nфізичного розвитку, попередженню захворювань, виявлення їх на ранніх стадіях nрозвитку та проведення лікувально-оздоровчих заходів.

Мета nдиспансеризації: збереження і зміцнення здоров’я населення, nпідвищення працездатності працюючих та забезпечення активного довголіття nлюдей.

Основні nзавдання диспансеризації:

– nвивчення і усунення причин які приводять до виникнення і nрозповсюдження захворювань;

– nактивне виявлення і nлікування захворювань на ранніх стадіях розвитку;

– nпопередження рецидивів та nможливих ускладнень захворювань що вже мають місце.

Ведучим закладом в проведенні диспансеризації є nтериторіальні поліклініки та медико-санітарні частини. Центральна роль в nорганізації і проведенні диспансерної роботи належить лікарю, що безпосередньо nзаймається лікувально-профілактичною діяльністю, а саме в поліклініці – nдільничому лікарю – терапевту, в МСЧ – цеховому терапевту. Вони координують всю nдіяльність по диспансеризації. Однак, лікар любої спеціальності забезпечує nвідбір контингенту населення, що підлягає диспансеризації, бере на диспансерний nоблік, складає індивідуальний план лікувально-оздоровчих заходів і патронаж, nточне і своєчасне виконання планів, аналіз диспансерної роботи. Все це nпроводиться з врахуванням спеціальності лікаря і специфіки контингенту хворих що nзнаходяться на диспансерному обліку.

ОРГАНІЗАЦІЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦІЇ ДОРОСЛОГО НАСЕЛЕННЯ

Диспансеризацію nдорослого населення регламентує наказ МОЗ № 770 від 30.05.1986 р. “Про порядок nпроведення загальної диспансеризації населення” і здійснюється в три nетапи:

І nетап – відбір контингенту населення, що nпідлягає диспансерному спостереженню і взяття його на диспансерний nоблік.

ІІ nетап – диспансерне спостереження, тобто nвиконання системи лікувально-оздоровчих заходів.

ІІІ nетап – аналіз диспансерної роботи n(ефективності диспансеризації).

Визначення nконтингенту населення, що підлягає диспансерному спостереженню здійснюється nлікарями під час амбулаторних прийомів, при відвідуванні хворих на дому, при nлікуванні хворих в стаціонарі, під час проведення профілактичних оглядів метою nяких є виявлення патологічних станів і захворювань на ранніх стадіях nрозвитку.

Ретельне nобстеження дозволяє дільничному терапевту зробити висновок про стан здоров’я nпацієнта, та включити його до nоднієї з диспансерних груп.

Існує три групи nдиспансерного спостереження:

Першу nгрупу складають здорові люди: nвагітні, новонароджені, діти дошкільного і шкільного віку, підлітки допризовного nі призовного віку, спеціалісти ведучих професій, спортсмени, студенти, люди що nбули в контакті, чи на даний час мають контакт на заразні захворювання. nВизначення групи здорових, які підлягають диспансерному спостереженню, nздійснюється жіночими консультаціями (вагітні жінки), дитячими поліклініками n(діти), медико-санітарними частинами (робочі промислових підприємств), nфізкультурними диспансерами (спортсмени) і т.д. Після визначення контингенту, що nпідлягає диспансерному нагляду, лікар згідно наказу № 770 МОЗ планує порядок і nтерміни проведення диспансеризації. В цьому випадку мета диспансеризації – nзберегти здоров’я на тривалий час. Враховуючи умови праці і побуту, здоровим nособам лікар дає рекомендації спрямовані на організацію раціонального режиму nпраці, відпочинку, харчування, занять фізкультурою, відмова від шкідливих nзвичок. Для даної групи контрольні спостереження повинні плануватися 1 раз на nрік.

До другої nгрупи входять практично здорові nлюди, але схильні до того чи іншого захворювання, тобто ті, що мають фактори nризику. В цій групі, індивідуальні заходи потрібно спрямовувати на усунення nфакторів ризику з ціллю попередження захворювань. Контрольні огляди повинні nпроводитися не рідше 2^-х разів на рік.

Третя nгрупа – це хворі в стадії nповної компенсації. У них показники обстеження близькі до норми, суб’єктивно nпрояви хвороби нерізка виражені, ускладнень немає, рецидиви і загострення nвідсутні на протязі року, можливий зворотній розвиток процесу або стійка ремісія nна протязі 3-5 років. Функціональні резерви достатні для забезпечення звичайного nспособу життя. В даній групі індивідуальні спостереження проводяться 2 рази на nрік, а лікувально-оздоровчі заходи направлені на вторинну профілактику по nпопередженню загострення, рецидивів, ускладнень.

В даній групі nвиділяють дві підгрупи:

1 – хворі в стадії nсубкомпенсації;

2 – хворі в стадії nдекомпенсації.

Функціональні nрезерви в цих підгрупах хворих різко знижені або відсутні, і наступає стійка або nтимчасова втрата непрацездатності. Вони потребують постійного нагляду та nлікування, які проводяться по індивідуальному плану, і направлені на nстабілізацію стану. Таким чином, частота спостереження та об’єм обстежень nзалежить від важкості перебігу захворювання, частоти загострення, можливих nускладнень.

Аналіз nефективності диспансеризації – це підведення nпідсумку по диспансеризації за рік. Він дає можливість оцінити проведену роботу, nвиявити недоліки та намітити заходи по їх усуненню.

Критерії nефективності диспансеризації:

1. nДля І групи n(здорові)

– nвідсутність nзахворювань;

– nзбереження nпрацездатності.

2. nДля хворих з гострими nзахворюваннями:

– nповне nвидужання.

3. nДля хворих з хронічним nперебігом захворювання:

– nповнота охоплення nнаселення диспансерним спостереженням;

– nсвоєчасність взяття на nдиспансерний облік;

– nповнота проведення обов’язкового мінімуму nдіагностичних обстежень;

– nчастота nзагострень;

– nкількість випадків з nтимчасовою втратою працездатності;

– nпервинний вихід на nінвалідність;

– nперехід з однієї групи nдиспансерного спостереження в іншу;

– nсмертність.

Щорічний аналіз nдиспансерного спостереження за хворими (в кінці календарного року), представляє собою оцінку результатів nдиспансерної роботи, і дає можливість обґрунтовано планувати індивідуальні nлікувально-оздоровчі заходи на наступний рік.

Практичне значення мають nнаступні показники диспансеризації:

1. nПовнота обсягу nнаселення диспансерним спостереженням:

nзагальна к-сть людей, що стоїть на диспансерному

nобліку (здорових + хворих) nх 100

середнє число nобслуговуючого населення

2. nПовнота обсягу nдиспансеризацією окремих нозологічних формах:

число nхворих певним захворюванням, які стоять на “Д”

nобліку на початок року (А) + взяті на облік на nпротязі

nроку (Б) – ті що ні разу не з’явилися на протязі року (С) nх 100

nчисло зареєстрованих хворих даним захворюванням (Д)

А+В+С х 100 повнота обсягу nдиспансеризацією.

nД

3. nСвоєчасність nвзяття хворих на диспансерний облік:

число nхворих взятих на облік з вперше встановленим

nдіагнозом

nчисло захворювань з вперше встановленим діагнозом

nв даному році

4. nПовнота проведення nобов’язкового мінімуму діагностичних обстежень: Розрахунок ведеться по кожному із обстежень nокремо. Наприклад, повнота обстежень на ЕКГ:

nВсього зроблених ЕКГ при оглядах n х 100

nВсього оглянуто старше 30 років n

5. nЧисло випадків nтимчасової непрацездатності на 100 працюючих в році:

число nпервинних лікарняних листків nх 100

nчисло диспансерних хворих (працюючих)

6. nПроцент хворих nпереведених на інвалідність:

число nхворих переведених на інвалідність nх 100

nчисло хворих, які стоять nна диспансерному обліку

7. nПерехід з однієї nдиспансерної групи в іншу:

число nхворих, переведених в більш легку

n(тяжку) групу nх 100

число nдиспансерних хворих

Облікова nдокументація. video

Згідно наказів МОЗ nУкраїни № 184 від 26.07.1999 р.; № 302 від 27.ХІІ.1999 р. і № 369 від n29.ХІІ.2000 р. на диспансерних хворих заводиться:

– nстатистичний nталон;

– nдиспансерна картка – “ф. n025 о” (з відміткою на листі заключних діагнозів дати взяття на диспансерний nоблік – “Д”;

– nконтрольна карта nдиспансерного спостереження – “ф. 030 о”;

– nкарта обліку nдиспансеризації – “ф. 131 о”;

– nіндивідуальний план nлікувально-оздоровчих заходів;

– nрічний nепікриз;

– nпаспорт терапевтичної nдільниці.

Реалізація індивідуального nплану диспансеризації хворого повинна здійснюватися в повному об’ємі в nпередбачені планом терміни.

Лікарі повинні nвикористовувати кожне відвідування пацієнта поліклініки для його повного nобстеження.

У деяких поліклініках nвпроваджені диспансерні дні, які дають змогу виділити необхідних спеціалістів nдля обстеження запрошених.

Диспансеризація nсільського населення принципово нічим nне відрізняється від диспансеризації міського населення.

Однак, при плануванні і nорганізації диспансеризації сільського населення не можна не враховувати nспецифіку яка зумовлена особливостями праці і побуту жителів села, системою nсільської охорони здоров’я.

Однією з особливостей є nсезонний характер роботи. В період посівної і під час збору урожаю, заготівлі кормів, випасу худоби на nпевних відгінних ділянках тваринництва та виконанні інших сільськогосподарських nробіт, сільське населення працює з особливим напруженням і, як правило, з nзначним ненормованим подовженням робочого дня. Причому, багато з них, в цей час nпроживає в польових станах а, нерідко, далеко від постійного місця проживання. В nміжсезонні періоди, об’єм сільськогосподарських робіт різко зменшується, і nсільське населення має більше вільного часу. В залежності від цього міняються і nформи медико-санітарного обслуговування, що необхідно враховувати при плануванні nі організації диспансеризації сільського населення.

Певну роль відіграє nспецифіка можливої патології сільського населення – отруєння ядохімікатами, nсільськогосподарський травматизм, захворювання бруцельозом і nінші.

І, нарешті, необхідно nврахувати етапність медичного забезпечення сільського населення. Якщо житель nміста отримує висококваліфіковану, спеціалізовану медичну допомогу, як правило, nв одному лікувально-профілактичному закладі – об’єднана міська лікарня або медико-санітарна частина, то nсільський житель користується кількома медичними закладами. На nфельдшерсько-акушерському пункті отримують долікарську допомогу, в районній nлікарні лікарська допомога надається як мінімум по 12 спеціальностях, в обласній nлікарні – висококваліфікована спеціалізована медична допомога. Крім того, nсільське населення нерідко широко користується послугами міських лікарень та nспеціалізованих диспансерів.

Диспансеризація здорових в nсільській місцевості починається з визначення контингенту, що підлягає диспансеризації nі проведенню медичних оглядів. Ця робота виконується працівниками nорганізаційно-методичного кабінету центральної районної лікарні (ЦРЛ) з nпрацівниками районної санепідстанції. На основі отриманих даних проводиться розрахунок необхідної nкількості лікарів певних спеціальностей, середнього медперсоналу і представників nдопоміжних служб, після чого головний лікар ЦРЛ дає наказ про формування nмедбригади для проведення профоглядів в районі, термінів проведення, виділення nприміщення для їх проведення, забезпечення своєчасної і повної явки населення на nпрофогляд.

Районна санепідстанція n(СЕС) через керівників господарств забезпечує складання списку людей, що nпідлягають медичному огляду і передає їх керівнику медичної nбригади.

Після проведення nмедоглядів приймаються певні міри: здорові – залишаються на попередній роботі; nхворі – працевлаштовуються, оздоровлюються: санаторно-курортно, стаціонарно, або nпередаються на диспансерне спостереження nлікарям-спеціалістам.

Диспансеризація хворих в nсільській місцевості основана на тих же принципах, що й диспансеризація міського nнаселення. Відмінність заключається в тому, що на селі підвищується роль nсереднього медичного персоналу в диспансерній роботі. На nфельдшерсько-акушерському пункті попередній відбір хворих, які підлягають nдиспансерному спостереженню, проводить фельдшер, і направляє їх на прийом до nлікаря сільської дільничної або районної лікарні. Фельдшер забезпечує виконання nпризначень лікаря (лікувально-профілактичних заходів), ведення облікової nдокументації диспансерної групи, проведення сан-просвіт роботи, вивчає умови nпобуту і праці.

Проведення диспансеризації nв значній мірі сприяє збереженню і укріпленню здоров’я населення, його nпрацездатності.

Важливим моментом в nорганізації і проведенні диспансерного обслуговування є правильне санітарне nвиховання населення. Його необхідно організувати так, щоб воно розуміло суть nдиспансерного спостереження, свідомо виконувало всі рекомендації лікарів і nсвоїми діями допомагало організації диспансеризації.

Бесіда з хворим допомагає в розумінні його особистості: з’ясовує не nтільки особливості його професійної діяльності, звичок і уподобань, культурного рівня і соціального стану, але і реакцію на хворобу, соціальні, сімейні і інші проблеми, що виникли у зв’язку з захворюванням.

Відео: nогляд пацієнта.mpg

Тема nставлення людини до смерті має загальнолюдське значення. Тут інтереси медицини nпереплітаються з інтересами релігії, філософії, мистецтва, психології і т.д. nВідповідно до християнських поглядів душа людини безсмертна, смерть існує тільки nв межах земного (гріховного) світу, а в кожному конкретному випадку питання про nжиття і смерть, у кінцевому рахунку, в руках Творця (Бога). З численних nфілософських пояснень таємниці смерті наведемо матеріалістичне міркування nстарогрецького мудреця Эпікура (341-270 р. до н.е.): “Найстрашніше зло, смерть, nне має до нас ніякого відношення, тому що коли ми існуємо, смерть ще не nприсутня; а коли смерть присутня, тоді ми вже не існуємо”. n

Смерті nзавжди передує виникнення кризової ситуації. І дуже важливим є для медичної nсестри вміння пояснити пацієнтові та його родині психологію кризового nстану.

Деяка nплутанина може легко виникнути зі словом “криза”, тому що ми можемо вживати nтермін “криза”, щоб описати три зовсім різні ситуації:

1. nКритичну (надзвичайну) ситуацію, в якій що-небудь необхідно робити негайно. nНаприклад, коли в будинку пожежа або хтось має інфаркт (серцевий напад, смерть), nабо аварія автомобіля.

2. nСитуацію, яка вимагає зміни способу життя або прийняття рішення, яке буде nдовготривалим, таке, як одержання певної роботи, здобуття освіти або пошук nсупутника життя.

3. nРезультат неефективних або нерозумних методів опанування ситуацією, які nвикористовуються при зіткненні з вище зазначеними проблемами. Наприклад, nодержання роботи, яка не передбачає навиків або талантів особи, що може nпризводити до великого невдоволення, нудьги та нещастя. n

Що nтаке криза ?

Криза n– це ситуація, коли людина зустрічається з перепонами на шляху до важливої nжиттєвої мети, яка на даний час є недосяжною, при використанні звичайних методів nвирішення проблеми. Коли не можна використати звичні методи, вирішення проблем nнеефективне, щоб справитися з повсякденними турботами життя, баланс, або nрівновага особистості порушуються. Людина відчуває внутрішню напругу, nстурбованість, які в результаті призводять до періоду емоційного розладу. n

Криза nє самообмежуючою і триває від чотирьох до шести тижнів. Це становить перехідний nперіод, який є періодом підвищеної психологічної вразливості і водночас дає nможливість для особистого росту і розвитку. Іншими словами, досвід і життя в nкризі має потенціал поліпшення або погіршення емоційного здоров’я людини. n

Індивід nпроходить пошук шляхів, оволодіння та вирішення проблеми або кризових ситуацій. nКоли хтось справляється ефективно, відбувається розвиток, коли хтось не nсправляється, – розвиток не відбувається. Результат кризи визначається типом nвзаємодії, яка відбувається між індивідом та ключовими особами в його емоційному nоточенні. До цього значною мірою причетні люди обслуговуючих професій (професії, nякі пов’язані з наданням допомоги), особливо медсестри. Збереження здоров’я nлюдини та попередження хвороби вимагає взаємодії з людьми, що переживають кризу. nБажано, щоб це відбувалося відразу на початку кризи. Люди, які входять в лікарню nабо в будь-який інший заклад охорони здоров’я, найбільш імовірно, переживають nтривогу, а деякі – кризу. Медсестра – ключова особа в емоційному оточенні nпацієнта. Через це медсестра може мати значний вплив на психологічне здоров’я nпацієнта під час його перебування у лікарні.

ТИПИ nКРИЗ

Є nдва типи криз:

Кризи nросту (дозрівання)

Кризи дозрівання є nнормальними процесами росту та розвитку. Вони розвиваються протягом тривалого nперіоду (наприклад, як перехід з дитинства в юність, який супроводжується nсуттєвими характерологічними змінами).

Під цю категорію попадають: початок навчання в nшколі, одруження, народження дитини, нова робота, nдосягнення певних вікових дат, вихід на пенсію та інші, які є звичними для більшості з нас.

Ситуаційні nкризи

Ситуаційні nкризи відносяться до тих подій, які трапляються в оточенні, що може бути nстресовим для індивіда і, таким чином, спричинити кризу. Ці кризи асоціюються із nзначною втратою статусу (становища), заощаджень, коханої людини. n

Більшість людей nпереживають такий тип кризи в певні періоди свого життя. Однак, у кожної людини nце відбувається індивідуально. Наприклад, якщо ви живете досить довго, ви nпереживете смерть своїх батьків. Але криза втрати батьків у п’ятирічному віці nвідрізняється від такої ж, але у зрілому віці.

ВТРУЧАННЯ В nКРИЗУ

Втручання в nкризу – це ситуаційна допомога для людини в кризі, яку здійснює медсестра, друзі nабо сім’я. Вона грунтується на одній або більше запланованих діях, щоб розпочати nзміну в стресовій ситуації.

Первинна мета nдогляду за хворим – повернути людину на оптимальний рівень психологічного та nфізіологічного балансу в рамках обмежень, які накладені кризою. n

ФАЗИ nКРИЗИ

Криза має nнаступні чотири фази:

1. nПсихологічний шок. Емоційний баланс, або рівновага, особистості порушена. Людина nзнаходиться в стані оціпеніння, відчуває спустошення, тривогу і страх. Виникає nвідчуття нереальності того, що відбувається, з`являються думки про самогубство. nВажко вдається зосередитись, людина часто плаче, кричить чи сміється. Для неї nхарактерні зорові і слухові галюцинації, відчуття присутності померлого. n

2. Заперечення n(відчай).

У цій фазі nіндивід не здатний оцінити реальність проблеми або ситуації, що постала перед nним. Під час цієї фази ми чуємо, що люди кажуть так: “Я не можу повірити, що це nтрапилося”, або “Неможливо, щоб це трапилося”, або ж “Це нереально”. Ця фаза nхарактеризується відчуттям гніву, вини, гострої туги, відчуттям несправедливості nтого, що відбувається. Людина починає уникати оточуючих, порушується пам’ять. nОсобливо важкі перші 6 тижнів. З часом замінюється смутком і відчуттям nбезпорадності.

3. Визнання. n

У цій фазі nіндивід не може більше заперечувати реальні проблеми, що постали перед ним. nЛюдина признається собі та іншим: “Так, це трапилося”.

4. Адаптація n(пристосування).

Коли особа nвизнає проблему або ситуацію, вона розпочинає активно справлятися з нею або nпристосовуватися до неї для того, щоб послабити наростання стресу та nзанепокоєння. Тут потрібна допомога медсестри.

Заходи щодо nподолання кризи

Існує дві nосновні відмінності між процесом догляду за хворим та подоланням кризи. n

1. Ми збираємо nтільки інформацію про те, що сталося і що призвело до кризи. В той час, коли ми nдоглядаємо за хворим, ми збираємо максимально можливу інформацію про індивіда. n

2. Наша мета в nборотьбі з кризою є короткотерміновою і спрямованою, в основному, на вирішення nнегайних проблем індивіда, в той час як процес догляду за хворим пов’язаний як з nкороткотерміновими, так і з довготерміновими наслідками для пацієнта. n

Природа nособливої (ситуаційної) кризи буде значною мірою визначати дію, яку необхідно nбуде здійснити, щоб допомогти людині, яка цю кризу переживає. Однак, є певні nрекомендації, які необхідно виконувати, коли ви намагаєтеся допомогти людині, nяка переживає кризу.

1. Допоможіть nлюдині осмислити кризову ситуацію.

Деякі люди не nбачать зв’язку між тим, що вони відчувають, і ситуацією. Допоможіть індивіду nвисловити свої почуття. Дослідіть (критично оцініть) його шляхи оволодіння nситуацією. Допоможіть людині розглянути альтернативні варіанти подолання стресу. nРозширте соціальний діапазон. Якщо є втрата людини, було б ефективним знайти nлюдей, які б заповнили цю порожнечу.

2. Слухайте nуважно. Постарайтесь зрозуміти, що людина переживає і співпереживати nїй.

3. Вчіть. nДопоможіть людині зрозуміти, що вона відчуває, і дайте їй нові завдання, які nможуть допомогти їй подолати труднощі. Іноді людині корисно розуміти, що вона nпереживає кризу і багато її почуттів та переживань є звичними для будь-кого, хто nпереживає, долає кризу. Наприклад, люди, які пережили втрату родичів, відчувають nфізичну втому і вимагають значно більше часу на відпочинок і сон. n

4. Вкажіть шлях nдо здорової поведінки. Заохочуйте людину вести здоровий спосіб життя. Оскільки nнемає стандартів здорової поведінки, ви можете дати рекомендації щодо того, що є nкорисним для здоров’я, а що ні. Ви можете помилитися. Існує можливість помилки. nОднак, можливість позитивного впливу вартує того, щоб, ризикуючи, зробити nпомилку. Пропозиції варто підкріпити позитивними прикладами. n

5. Остерігайтесь nбезвихідної ситуації. Стережіться приймати рішення, при яких людина, ймовірно, nзмогла б подолати кризу, але які відвернули б її від розвитку або створили б nпроблеми у майбутньому. Наприклад, для того, щоб подолати біль розлуки з коханою n(коханим), людина може прийняти рішення – ніколи більше не бути близькою ні з nким. Це може заспокоїти до певної міри, але додасть проблем у майбутньому – nсамотності та відчуття відсутності сенсу життя.

6. Уникайте nярликів. Відраджуйте людей від того, щоб вони ховалися за хворобу. Ярлики nхвороби, такі, як невроз, депресія або шизофренія, можуть спонукати людину nвідкинути будь-які спроби у намаганні подолати кризу. Інша справа, коли вже nхтось хворий, то з цим вже нічого не можна зробити і про нього повинні nпотурбуватися. Більшість криз, для того, щоб їх вирішити конструктивно, nпотребують активної співпраці людини, яка переживає кризу. n

7. Приймайте nрішення. Якщо людина приголомшена або збентежена, може виникнути короткочасна nнеобхідність вирішувати за неї. Наприклад, після пожежі або аварії nавтомобіля людина може бути занадто приголомшена, тому може виникнути nнеобхідність приймати за неї рішення.

8. Сприяйте nтому, щоб людина перебувала в своєму звичному життєвому режимі. Це може nдопомогти їй подолати кризу, вийти з шоку значно швидше. Наприклад, приймати їжу nтри рази на день або вдягатися кожного ранку.

Медичні сестри nможуть допомагати долати кризу в багатьох різних ситуаціях. На роботі ми можемо nмати справу з кризами пацієнтів, родичами пацієнтів та персоналом установ. Вдома nми можемо мати справу з нашими власними кризами або кризами сім’ї, родичів, nдрузів та сусідів. Розпізнаючи кризи та фази криз і розуміючи, як можна їх nдолати, ми можемо бути дієвими в тому, щоб краще розробляти для людей навички nшвидшого подолання розвитку кризи, які не менш важливі, ніж навички швидшого nподолання самої хвороби.

Відчуття втрати n– це глибоке і сильне страждання, викликане втратою близької людини. Рафаель nописує емоційну реакцію на втрату як поєднання душевного болю, смутку, гніву, nбезпорадності, відчуття вини і розпачу.

Патологічні nреакції втрати

Реакція втрати nвважається патологічною, якщо вона супроводжується надмірним емоційним вибухом, nнадто довгим чи повністю відсутнім. Гнів – це емоційна реакція, яка відтворює nнеприйняття того, що відбувається.

При патологічній nреакції втрати людина може годинами розповідати про померлого й обставини його nсмерті.

Мета nвтручання в кризових ситуаціях

Відновити nпсихологічну рівновагу, допомогти пацієнтові контролювати собе і nситуацію.

Принципи:

– втручання nповинно бути своєчасним, активним і рішучим;

– створіть nатмосферу духовної близькості, боріться з відчуженням;

– шукайте nпідтримки сім’ї та суспільства;

– пам’ятайте, що nнайбільш важкі переживання виникають у перші дні після смерті близької nлюдини;

– nне посилюйте страждань nхворого;

– nне затягуйте лікування, nплануйте курс психотерапії на шість тижнів (одна бесіда на nтиждень).

Ви можете дати людині, яка переживає втрату і горе, наступні nпоради:

1. Дайте вихід nхвилюванням, не стримуйте почуттів, не соромтесь плакати.

2. Поговоріть nпро своє горе з друзями. Не приховуйте того, що сталося. Попросіть поради, але nне переобтяжуйте друзів скаргами.

3. Зосередьтесь nна сьогоденні. Постарайтесь не думати про нещастя, яке сталося. Дивіться у nмайбутнє з надією.

4. Не старайтесь nвирішувати відразу всі труднощі.

5. Якщо знаєте, nщо робите, дійте швидко і рішуче. Дійте згідно з розробленим nпланом.

6. Не nзалишайтесь на самоті, постарайтесь зайнятись чимось іншим. Будь-яке заняття – nспорт, театр, клуби – піде вам на користь.

7. Не зганяйте nзла на інших. Стримуйте в собі злість і ворожість, особливо спрямовані на членів nсім’ї.

8. Щоденно nзаймайтесь фізкультурою: ходьбою, плаванням, гімнастикою.

9. Дотримуйтесь nрозпорядку дня. Звичний уклад життя (регулярне приймання їжі, робота в домі) nприносить відчуття захищеності. Не засиджуйтесь допізна і постарайтесь перед nсном не думати про своє горе.

10. Якщо nпотрібна допомога, зверніться до лікаря, вам також можуть допомогти у nцеркві.

Медичному nпрацівникові доводиться повідомляти родичів про нещастя чи nвтрату.

– лікар або nспівробітник міліції повинен повідомити родичів особисто, а не nтелефоном;

– розмову з nродичами треба вести в окремій кімнаті;

– за nнеобхідності повідомити телефоном, це повинна робити досвідчена nлюдина;

– родичам nпотрібно детально і зрозуміло викласти причини і обставини смерті хворого, не nтреба приховувати від них результатів чи необхідності патологоанатомічного nобстеження.

Рекомендації nдля людини, яка повідомляє про нещастя.

1. Дайте родичам можіливість:

а) усвідомити nте, що сталося;

б) nвідреагувати;

в) вільно nвисловити емоції;

г) побути в nтиші;

д) дати nзапитання;

е ) побачити nпомерлого.

2. nУникайте:

а) поспіху;

б) різкості;

в) брехні;

г) банальності.

3. Дайте nвідповіді на всі запитання.

4. Не приховуйте nпричини смерті.

Допомога

▪ Реакції можуть nбути найрізноманітніші – від гнітючого мовчання і небажання вірити в те, що nсталося, до сильного гніву і відчуття провини.

▪ Дайте nможливість виплакатися.

▪ На знак втіхи nвізьміть родича за руку чи покладіть руку на плече.

▪ Запропонуйте nчашку чаю чи води.

▪ Запитайте nспівбесідника про самопочуття.

Помираючий nхворий

Лікування nпомираючого хворого – важке випробування для кожного медичного працівника, тому nщо важко усвідомлювати своє безсилля. В цей період життя він стає для хворого nнайближчою людиною, допомагає жити, не втрачаючи людської гідності, nзадовольняючи свої фізичні, емоційні, духовні потреби, відчувати останні nрадощі.

Основні nскладники допомоги включають:

– емоційну, nсоціальну і духовну підтримку;

– симптоматичне nлікування;

– nпсихотерапію.

Медична сестра, доглядаючи за помираючим nхворим, повинна бути готовою дати відповідь на такі запитання nпацієнта:

▪ В чому суть nхвороби ?

▪ Що можна nзробити для поліпшення загального стану ?

▪ Чи будуть у nмене страждання?

▪ Скільки я nпроживу ?

▪ Чи зможу я nзалишитися вдома, чи помру в лікарні ?

Це найважчі nзапитання. Для того, щоб обговорювати їх з хворим потрібна чесність, такт і nдосвід.

До захворювань, nпри яких радикальне лікування не можливе, відносять: злоякісні новоутворення в nтермінальній стадії, ВІЛ-інфекція на стадії СНІДу, пізні стадії серцевої, nниркової, дихальної і печінкової недостатності, важкі нервово-психічні nзахворювання.

Допомога хворим і їх nродичам

Медична сестра nповинна:

– вміти nслухати;

– розуміти nневербальну мову;

– надавати nемоційну підтримку;

– спілкуватися з nхворим відкрито, довірливо, ставитись до хворого зі nспівчуттям;

– чесно nвідповідати на питання, не подавати надій, які не nзбуваються;

– давати nможливість запитувати;

– розуміти nпотреби хворого;

– старатись nзадовольнити потреби хворого;

– передбачити nтруднощі і бути готовою до їх вирішення.

Хворий хоче nвідчувати себе захищенним. Він чекає, щоб його заспокоїли, сказали, що він не nбуде страждати. Пацієнту важливо знати, що робиться все можливе, він не повинен nпочувати себе в ізоляції, не повинен відчувати, що від нього щось приховують. nНайгірше для хворого – це відмова медичного працівника від допомоги. Найбільш nчасті проблеми у помираючих nхворих:

– пригнічений nнастрій;

– nтривожність;

– nбіль;

– анорексія n(відсутність апетиту);

– нудота, nблювання;

– nзапори.

Е. nКюблер-Росс виділяє чотири стадії вмирання:

– nзаперечення;

– nгнів;

– nдепресія;

– nприйняття.

Стадії можуть nвидозмінюватись, окремих стадій може не бути, проте схема в цілому дозволяє nзрозуміти, що переживає людина, яка помирає, і правильно спланувати nконсультацію.

Основні nпринципи консультації такі:

▪ будьте завжди nготові надати допомогу;

▪ проявляйте nтерпіння;

▪ дайте nможливість висловитись;

▪ скажіть nдекілька втішних слів, поясніть хворому, що його відчуття зовсім nнормальні;

▪ спокійно nставтесь до його гніву;

▪ уникайте nнедоречного оптимізму;

▪ порадьте nчленам сім’ї бути разом.

Для людей, які nстоять перед обличчям неминучої смерті, духовне життя має особливо важливе nзначення. Віруючі легше миряться з неминучою смертю. Багато невіруючих перед nлицем смерті шукають зміст прожитого життя.

Оточуючі повинні nзрозуміти, наскільки збентеженою є хвора людина, повинні бути готові простягнути nїй руку допомоги. Величезну роль тут відіграє священик. Допомогти хворому nобпертись на свої духовні сили – означає допомогти йому піднятись над своєю nхворобою.

Загальний і спеціальний догляд за тяжкохворими і nагонуючими

За тяжкохворими, які знаходяться на лікуванні у відділенні, необхідно nорганізувати невідступний нагляд вдень і вночі. Саме тому історії хвороби цих nхворих знаходяться у спеціальній папці. Черговий лікар починає обхід у nвідділенні саме з цих хворих. Середній медичний персонал зобов’язаний знати стан nусіх тяжкохворих у будь-який момент. При цьому слід контролювати забарвлення nшкіри і слизових (наростання інтенсивності чи розширення ціанозу шкіри і nслизових оболонок, поява раптової блідості чи інтенсивного плеторичного nзабарвлення), частоту, ритм і наповнення пульсу, величину артеріального тиску і nйого зміни, частоту і зміни глибини дихання. Про всі виявлені зміни слід негайно nповідомляти лікуючого або чергового лікаря.

Велике значення для тяжкохворих мають гігієнічні заходи. Кожному такому nхворому потрібно щоденно обтирати тіло теплою водою з додаванням спирту, оцту чи nодеколону. Під простирадло підкладають клейонку. Для запобігання переохолодженню nшкіру відразу витирають насухо. Неохайним хворим, а також, при мимовільному nсечовипусканні і нетриманні випорожнень обтирання повторюють після кожного nзабруднення шкіри. За відсутністю протипоказань хворий за допомогою медичної nсестри чи санітарки вмивається вранці і миє руки перед прийманням їжі. n

Тяжкохворим необхідно дбайливо протирати зуби і язик, промивати ротову nпорожнину, особливо, якщо хворий дихає ротом або при обмеженому вживанні рідини. nЯзик захоплюють стерильною марлевою серветкою і лівою рукою витягують з рота, а nправою рукою серветкою, змоченою слабким розчином натрію гідрокарбонату, nзатиснутою пінцетом, обтирають язик, ясна. При ознаках стоматиту використовують n7 % розчин бури у гліцерині. Для запобігання запаленню вивідних проток слинних nзалоз не рекомендують протирати слизову щік, а хворому дають смоктати кусочки nлимона, що збільшує слиновиділення.

Для промивання ротової порожнини, за відсутності протипоказань, хворому nдопомагають звестися в ліжку з нахиленою впереду головою. Шию і груди nприкривають клейонкою, під підборіддя підкладають лоток. В іншому випадку хворий nзберігає горизонтальне положення, а голову повертають набік. Кутик рота nвідтягують шпателем і промивають рот, використовуючи шприц чи гумовий балон, nслабким (0,5-1%) розчином натрію гідрокарбонату, бури (2-3%), калію перманганату n(1: 10000). Слід остерігатися попадання рідини в дихальні шляхи. Перед nпротиранням язика і промиванням рота слід вийняти знімні зубні протези. Їх nретельно миють і зберігають сухими. Зубні протези обов’язково знімають у хворих nбез свідомості.

Догляд за очима, носом, вухами здійснюють за методиками, описаними в nрозділі “Гігієна хворого”.

Ліжко хворого повинно бути зручним і чистим, білизна без швів, добре nрозправлена, без складок. Кожні 2-3 год хворому допомагають змінити положення nтіла. Чисту шкіру спини і попереково-крижової ділянки протирають камфорним nспиртом. Щоб не створювати незручностей у догляді, на хворого без свідомості nвдягають сорочку-розлітайку або не одягають натільної білизни, а прикривають nпростирадлом. Ліжкова білизна повинна бути легкою.

Важливою частиною догляду є забезпечення зручного положення хворого з nвикористанням функціонального ліжка, яке може бути перетворене у крісло. При nпсихоемоційному збудженні до ліжка приєднуються бокові стінки. Все, що є nнеобхідним для пацієнта (плювальниця, чашка з чаєм, серветки), на приліжковій nтумбочці розміщують так, щоб хворий без напруження зміг дістати.

Випорожнення кишечника. Неспроможність випорожнення кишечника створює nдискомфорт. Чим тривалішим є відкладання акту дефекації, тим важчою стає ця nпроцедура пізніше. Якщо дозволяє стан хворого, то за дозволом лікаря може бути nвикористаний санітарний стілець, який має круглий отвір у сидінні, під який nпідставляють відро чи судно (рис.-2.75). Медична сестра чи санітарка допомагають nхворому перейти з ліжка на стілець. Після випорожнення кишечника проводять nпідмивання хворого і вкладають його в ліжко. Судно випорожнюють, миють, nдезінфікують і повертають до ліжка тяжкохворого. За необхідності застосовують nсвічки з гліцерином, на ніч призначають 200 мл однодобового кефіру з 1 столовою nложкою рослинної олії, відварений чорнослив. При неефективності призначуваних nзаходів хворому проводять очисну клізму за загальноприйнятою методикою. n

Старанного догляду і нагляду потребують хворі, які перебувають в nнепритомному стані. Причини непритомного стану різноманітні: він може виникати nпри порушеннях мозкового кровообігу, лихоманці. Слід пам’ятати, що раптова nвтрата свідомості у хворого, стан якого до цього був задовільним, дуже часто є nознакою тяжкого ускладнення: тромбозу великої судини, кровотечі, отруєння. Тому nпри раптовій втраті хворим свідомості необхідно негайно викликати лікаря, при nцьому середній медичний персонал не може залишати хворого без нагляду. Наступні nзаходи залежать від тієї причини, яка викликала втрату свідомості.

У nтяжкохворих можуть спостерігатися судоми і паралічі. Судоми – це мимовільне nскорочення м’язів певної ділянки або всього тіла. При догляді таких хворих не nпотрібно обмежувати в рухах, а для профілактики травм пацієнта кладуть на м’яку nповерхню.

При паралічі втрачається рухомість певної частини тіла. Паралічі nвиникають при ураженнях головного, спинного мозку чи периферичних нервів. Такі nхворі змушені тривало перебувати в ліжку, при цьому у частині тіла, де є ознаки nпаралічу, значно погіршується живлення тканин, що сприяє швидкому виникненню nпролежнів.

Інтенсивна терапія n(ІТ) – невідкладна частина сучасної прогресивної nорганізації охорони здоров’я. ІТ використовує різні способи лікування, nспрямовані на усунення порушень життєво важливих функцій організму хворих, що nзнаходяться у критичному стані. У цих відділеннях працюють висококваліфіковані nспеціалісти, які володіють сучасними технологіями підтримання життя хворого. n

У nвідділенні ІТ можуть лікуватися пацієнти з однаковим діагнозом, такі відділення nназиваються спеціалізованими (інфарктні, токсикологічні, ниркові). Створюють nтакож відділення ІТ загального профілю для хворих, які потребують спеціального nдогляду та лікування. Тут можуть лікуватися хворі з гострою нирковою чи nдихальною недостатністю, оперовані чи важкотравмовані, з післяопераційними nускладненнями чи метаболічними кризами. У такому відділенні найчастіше nзаймаються синдромною терапією порушень, які є прогностично несприятливими для nжиття хворого. Сюди можуть госпіталізувати хворих з приймального відділення або nпереводити з інших відділень лікарні. При відновленні життєвих функцій хворих nпереводять у профільні відділення.

Відділення ІТ оснащене контрольно-діагностичною апаратурою (монітори, nсучасна апаратура для лабораторних досліджень). Тут є постійний запас nлікувальних засобів (свіжа донорська кров, гормональні засоби, адреналін, nінсулін, лазикс, наркотичні середники, міорелаксанти) та стерильних шприців і nголок, систем крапельного вливання, обладнання для реанімації.

Організовує роботу відділення лікар-анестезіолог. Медичні сестри повинні nпройти спеціальне навчання і оволодіти навиками застосування відповідної nапаратури і обладнання при загрозливих для життя хворого станах. Слід пам’ятати, nщо найсучасніша апаратура не може замінити візуального спостереження, яке є nважливим методом оцінки стану хворого. Увагу зосереджують на таких ознаках: стан nсвідомості, наявність лихоманки, стан серцево-судинної системи (пульс і nартеріальний тиск), частота дихання. Особливу увагу звертають на ознаки, яких nпопередньо не виявляли у хворого (біль в животі, блювання, кровотеча, аритмія). n

У nвідділенні знаходиться 4-6 ліжок, які обслуговує одна сестра. На центральному nпункті відділення розміщують сестринський пост. Тут є електронний реєстратор і nконтрольний пункт для моніторів усіх хворих відділення. Зручно розміщують nаптечну шафу і сейф, невеликий лабораторний стіл, стіл з телефоном для роботи nмедсестри. У відділенні обладнують реанімаційний зал.

До того часу, як денна зміна заступить на чергування, проводять спільний nобхід з сестрами, що чергували вночі. Вивчають записи спостережень на кожного nхворого. В першу годину після передачі чергування медсестри проводять забір проб nдля досліджень і виконують невідкладні призначення. Молодші медичні сестри nзбирають проби для досліджень, вимірюють виділену кількість сечі, виділень з nдренажів і відправляють їх у лабораторію. Медичні сестри підраховують показники nводно-електролітного обміну, на основі яких лікар визначить потребу в рідині та nелектролітах на наступну добу. Після цього лікарі виконують вранішній обхід, у nразі потреби запрошують консультантів, проводять консиліуми, під час яких nобгрунтовують терапію на наступні 24 год. Лікар у листочку призначень погодинно nвизначає послідовність діагностичних і лікувальних маніпуляцій і передає його nмедичній сестрі.

Медичні сестри проводять індивідуальний догляд за хворими, у разі nпотреби змінюють положення тіла, відсмоктують слиз, здійснюють заходи, необхідні nдля функціонування катетерів чи проводять внутрішньовенні вливання. Втрата nрідини з блювотою, кровотечею, з сечею, виділеннями з рани через дренуючі трубки nфіксується у листочку індивідуальних спостережень. При штучній вентиляції легень nі при догляді за хворими з інтубаційною трубкою або трахеостомою виконують nвказівки, зазначені лікарем у призначеннях.

Медичні сестри забезпечують харчування хворих, найчастіше nрідкою їжею з напувалки; у разі необхідності призначається парентеральне nхарчування.

Санітари після вранішніх і вечірніх процедур провітрюють і прибирають nпалати, виносять використану білизну, порожні флакони. Інструменти та інші nпредмети миють і дезінфікують. Поповнюють запаси постільної білизни, мийних і nдезінфікуючих засобів. Допомагають медичним сестрам виконувати поточні nпризначення.

Спілкування медиків з хворими у відділеннні ІТ має свої особливості. У nвідділення госпіталізуються хворі у важкому стані. Факт термінової nгоспіталізації більшості хворих заподіює психічну травму, викликає серйозні nпобоювання за життя, сприймається як катастрофа життєвих планів і надій. Часто nпсихотравма поєднується з важкими фізичними стражданнями. Медичній сестрі, що nтривало залишається наодинці з такими хворими, належить створювати сприятливий nпсихологічний клімат, кріпити віру хворого в свої сили.

Оточення хворого у відділенні інтенсивної терапії є чужим і лякливим для nнього. Важко відрізнити день від ночі, коли постійно увімкнуті лампи. Обмеження nрухів внаслідок приєднання до електродів, крапельниць та інших приладів, nвідсутність спілкування з родичами і друзями видаються хворим обтяжливими. nМедперсонал допомагає пацієнту справитись з усіма цими труднощами. Потрібна nтиша, використовують штори, щоб пацієнт міг бачити лише персонал, а не nсторонніх. У разі потреби, використовують місцеве світло. Відчуття ізоляції nхворого зменшують знайомі йому предмети, які дозволяється поставити на тумбочку nбіля ліжка (годинник, радіо, фото).

Медична сестра є посередником між хворим і відвідувачами. Потрібно nготувати родичів до зустрічі з хворим: попередити про його стан, про nнеобхідність утриматись від несприятливої для нього інформації. Медсестра має nправо перервати візит, якщо відвідувачі змушують хворого проти його волі nпідписати документ чи заповіт. Про причину, з якої був перерваний візит, nповідомляють лікаря.

Робота медичного персоналу у відділенні ІТ має свою специфіку, яка nзумовлена малим робочим простором, важким контингентом хворих, високою nсмертністю, частими критичними ситуаціями. Зважаючи на це, медичний персонал nповинен вивчати не тільки новітні технології допомоги, але і психологію nпацієнтів і свою власну. Складні діагностичні прилади, увага до них, заступають nособистість пацієнта і його переживання. Прилади і стрічки можуть робити медиків nхолодними і байдужими. Всі призначення необхідно виконувати з м’якою nнастирністю, впевнено, без тіні переляку і розгубленості в очах, якими б не були nобставини. Хворі болісно сприймають недостатньо аргументований оптимізм. nНеобхідно орієнтувати їх на те, що захворювання важке, але хворий перебуває під nнадійним захистом і пильною увагою і повинен розуміти необхідність виконання nвказівок медичного персоналу.

Слід пам’ятати, що хворий слідкує за словами і мімікою, тому всі nслужбові розмови ведуться поза палатою. Пацієнт з потьмареною свідомістю може nчути, якщо до нього звернутися з поясненням що з ним сталося. Для хворого є nстресом, коли він бачить перешіптування лікаря і медичної сестри замість того, nщоб говорити з ним самим. Неминуче деякі пацієнти помруть. Медичні працівники nповинні привести в порядок оточення ліжка і померлого до прощального огляду nродичами, якщо вони бажають цього.

Термінальні nстани.

Припинення життя nвідбувається поступово, навіть при, здавалося б, миттєвій смерті. Отже, смерть є nпроцесом, і в цьому процесі можна виділити кілька стадій: преагонію, агонію, nклінічну і біологічну смерть.

Преагонія nхарактеризується різною nтривалістю (години, доби). В цей період спостерігається задишка, зниження nартері-ального тиску до 60 nмм рт. ст. і нижче, тахікардія. У людини nспостерігається затьмарення свідомості. При розвитку у пацієнта nтермінального стану необхідно обов’язково проінформувати про це nродичів.

Агонія (від грецького nagonia – боротьба) спочатку спостері-гається деяке підвищення артеріального nтиску, збільшення частоти серцевих скорочень, іноді навіть відновлення nсвідомості (недовготривале, до декількох хвилин). Потім за цим, здавалося б, nпокращанням настає різке падіння артеріального тиску (до 10-20 мм рт.ст.), серцеві nскорочення сповільнюються до 20-40 за хвилину, дихання стає нерівномірним, nповерхневим, з рідкими короткими і глибокими дихальними рухами і, нарешті, nзовсім припиняється, свідомість втрачається. Відбувається мимовільний сечопуск і nдефекація. Зіниці розширюються, зникає рогівковий рефлекс. Спостерігаються nзагальні тонічні судоми, температура тіла знижується на 1-2 ^оС. nТривалість агонального періоду в пацієнтів, які помирають від хронічних nзахворювань – декілька годин. Ця стадія характеризується припиненням усіх nфункцій організму і водночас надзвичайним напруженням захисних пристосувань, що nвже втрачають свою доцільність.

Клінічною nсмертю називають такий стан, nколи всі видимі ознаки життя вже зникли (припинилося дихання і робота серця), nоднак обмін речовин, хоч і на мінімальному рівні, але ще триває. На цьому етапі nжиття може бути відновлене.

Ознаками nклінічної смерті є (рис. 2.89):

▪ відсутність nреакції зіниць на світло;

▪ відсутність nдихання;

▪ відсутність nпульсу на сонній артерії;

▪ відсутність nсвідомості.

Клінічна смерть nтриває 5-6 хвилин.

Саме тому в nстадії клінічної смерті проводять реанімаційні заходи з метою повернення людини nдо життя.

Біологічна nсмерть характеризується nнезворотними змінами в організмі.

Краще не nзалишати близьких наодинці з помираючим або померлим. Медична сестра повинна nбути готова надати їм психологічну підтримку, посадити, дати води. Вмирання – це nрозпад цілісності організму. Організм перестає бути саморегулюючою системою. nСпочатку руйнуються ті елементи, які об’єднують організм у єдине ціле. Це, nнасамперед, нервова система. Найчутливіша до гіпоксії – кора великих півкуль nголовного мозку. Спочатку виникає активація клітин головного мозку, яка nспричиняє рухове збудження, прискорення дихання і пульсу, підвищення nартеріального тиску, а потім настає гальмування.

Біологічна nсмерть супроводжується:

▪ nзупинкою діяльності серця;

▪ nзупинкою дихання;

▪ nрозслабленням м’язів;

▪ nохолодженням тіла до температури навколишнього середовища.

З’являються nтрупні плями синього кольору на нижніх частинах тіла. Лікар фіксує факт смерті, nзаписує в карті стаціонарного хворого день і час.

Після того, як nлікар зареєстрував факт смерті, необхідно:

1) поставити nширму біля ліжка померлого або вивезти ліжко в інше nприміщення;

2) забрати nподушку;

3) зняти одяг з nпомерлого;

4) покласти nпомерлого на спину, закрити очі, підв’язати нижню щелепу, розігнути nкінцівки;

5) накрити nпомерлого простирадлом.

Згідно з nчинним законодавством, якщо померлий при житті дозволив використовувати свої nоргани для трансплантації, його забирають з відділення після констатації “смерті nмозку”. У всіх інших випадках після виконання вищезазначених дій, труп залишають nу відділенні на дві години. Після цього його оглядають, і при наявності так nзваних достовірних ознак смерті (трупне закостеніння, трупні плями, зниження nтемператури тіла нижче 20 °С) медична сестра записує чорнилом на стегні nпомерлого його прізвище та ініціали, номер карти стаціонарного хворого. Труп nперевозять на спеціальній каталці в патологоанатомічне відділення для наступного nрозтину із супровідним документом, який заповнює лікар. Речі померлого, які були nв нього у відділенні, збирають, описують і передають родичам. Цінності з nпомерлого медична сестра знімає в лікувальному відділенні в присутності nчергового лікаря, оформлюючи це актом, і також передає nродичам.

Білизну з ліжка nпомерлого, включаючи матрац, подушку й ковдру, кладуть у мішок і віддають на nдезінфекцію.

Ліжко і тумбочку nпротирають відповідно до вимог санітарно-протиепідемічного nрежиму.

Смерть, що nнаступала вдома, констатує дільничний лікар, чи лікар швидкої допомоги, який nвидає довідку – діагноз і причини смерті. Безнадійні, некурабельні і помираючі nпацієнти можуть знаходитись як в лікувальних закладах, так і в домашніх nумовах.

В останні роки в nУкраїні створюються особливі лікувальні заклади – хоспіси – для перебування в них nбезнадійних, некурабельних пацієнтів. У хоспісі працюють спеціально підготовлені nмедичні сестри, яким часто доводиться вирішувати не стільки фізичні проблеми nпацієнта, скільки психологічні, соціальні, духовні. Досить важкою і делікатною є nпроблема підготовки рідних і близьких пацієнта до його nсмерті.

Як nправило, у безнадійних, неоперабельних і помираючих пацієнтів свідомість може nбути збережена до самої смерті. Частина пацієнтів не усвідомлює і не хоче nусвідомлювати, що настає смерть, деякі пацієнти відчувають страх перед болем, nжалість до себе, злість до оточуючих, самотність.

Допомога таким nхворим повинна бути спрямована на створення фізичного й емоційного комфорту. Всі nманіпуляції, пов’язані з неможливістю (чи небажанням) самодогляду n(самообслуговування), медична сестра повинна виконувати особливо nделікатно.

В тому випадку, nякщо в палаті у пацієнта знаходяться рідні, слід постаратись переконати їх nтриматися спокійно, не метушливо, попередити їх про недоцільність вести розмови nпро передсмертні розпорядження (якщо про них не заговорить пацієнт з власної nініціативи).

В питанні nвмирання і смерті існує значна кількість етичних проблем. Одна з них – аутопсія. n

Аутопсія n( nвід грецького autos – сам і opsis – бачення) – розтин трупа для встановлення nпричин смерті або для вилучення органів і тканин із метою трансплантації. nЗагальна етична вимога ставлення медичного працівника до мертвого пацієнта, тіла nпокійного – недопускати ніяких проявів неповаги. При обробці тіла необхідно nвраховувати культурні і релігійні традиції.

У контексті nсучасної біомедичної етики центральна етична проблема при аутопсії – чи nнеобхідна для цього згода родичів. У радянський час це питання регулювалося n”Інструкцією про порядок розтину трупів у лікувальному закладі” Міністерства nохорони здоров’я СРСР. Основна вимога цього документа:

“Всі трупи nмертвих у стаціонарних лікувальних закладах, як правило, піддаються розтину”. nСкасувати розтин міг у “виняткових випадках” головний лікар, проте і він не міг nцього зробити, якщо пацієнт провів у стаціонарі менше доби, у всіх випадках nнезрозумілого прижиттєвого діагнозу і, звичайно, у судово-медичних випадках n(якщо смерть насильницька). Таким чином, прямої вказівки про згоду родичів на nрозтин в інструкції взагалі не було.

Медичні nпрацівники зобов’язані знати про ставлення до розтинів різноманітних релігійних nконфесій. З погляду католицької моралі, влада лише у виняткових випадках n(наприклад, при насильницькій смерті) має право піти проти волі сім’ї, що nзаперечує проти розтину. Протестанти вважають, що це питання вирішується тільки nвідповідно до законодавства країни. Відповідно до іудейської релігійної моралі, nзгода родичів на розтин є обов’язковою. Авторитети ісламу підкреслюють, що nрозтин допустимий тільки при наявності серйозних підстав (інтереси медичної nнауки або правосуддя), при цьому особлива увага приділяється процедурі видачі nдозволу на аутопсію (у деяких країнах це робить комісія лікарів, у яку не nвходить лікуючий лікар).

Смерть nмозку людини – це стан, що розвивається іноді при реанімаційній nдопомозі пацієнту, що характеризується незворотною відсутністю усіх функцій nголовного мозку (включаючи довгастий) при збереженні серцевої діяльності. nХворий, звичайно, знаходиться на штучній вентиляції легень. Вперше такий стан nбув описаний у 1959 р. у Франції, де він одержав назву “позамежна кома”, згодом nдля його позначення у світовій медичній літературі закріпився термін “смерть nмозку”. Філософське питання – жива чи мертва людина, яка знаходиться в такому nстані, одночасно стає питанням етичним, у чому полягає фаховий обов’язок nмедичних працівників – продовжувати реанімацію чи припинити її. n

Медико-клінічні nкритерії смерті мозку були вивчені і сформульовані вже наприкінці 60-х років: nатонія всіх м’язів, зникнення будь-яких реакцій на зовнішнє подразнення і nбудь-яких рефлексів, які замикаються вище рівня спинного мозку, стійке nрозширення й ареактивність зіниць, пряма лінія на електроенцефалограмі і т.д. nБули вироблені також процедури надійної діагностики, щоб виключити помилку. Всі nознаки, властиві смерті мозку, повинні зберігатися протягом 12 годин (при nвідключенні штучної вентиляції легень спонтанне дихання не відновлюється). Якщо nж такий стан виник через отруєння ліками, тривалість спостереження для винесення nдіагнозу смерті мозку повинна бути не менше трьох діб.

Протягом сторіч nсмерть констатувалася тільки після зупинки серця і припинення дихання. У 60-70 nрр. у багатьох країнах почали визнавати, що смерть мозку – це вже смерть людини. nСпочатку такий погляд поширився серед лікарів, а потім до нього стали nприєднуватися і представники інших суспільних груп.

Складність nпроблеми смерті мозку полягає в тому, що одночасно в суспільстві залишалося nчимало прихильників традиційного погляду на смерть, що вважають таких хворих nживими. Філософське питання тут аналогічне тому питанню, із яким ми nзустрічалися, досліджуючи проблему аборту – із якої стадії розвитку ембріон є nвже людиною (тут же: втрата яких функцій означає, що людина вже померла). Таким nчином, смерть мозку, як і проблема аборту, як і проблема штучного запліднення і nт.д., є однією з морально-етичних дилем, які досліджуються біомедичною nетикою.

Всесвітня nмедична асоціація визнала ще в 1968 р., що “незворотне припинення всієї nдіяльності головного мозку, включаючи мозковий стовбур”, є смертю людини. Проте, nз природно-наукових позицій, смерть – це поступовий процес на клітинному рівні, nі тканини мають різноманітну здатність чинити опір кисневій недостатності. Мета nклінічної діяльності – не в збереженні окремих клітин, а в збереженні життя nлюдини, якої після втрати цілісності функціонування її організму, по суті nсправи, уже немає.

У колишньому nРадянському Союзі перший варіант “Інструкції з констатації смерті на підставі nсмерті мозку” одержав законну силу в 1985 р. По-перше, Інструкція давала законне nправо припиняти реанімацію таких хворих. Цікавий момент відзначає А. Е. Уолкер n(1988): у США медична сестра висловила протест, чому відключення апарата штучної nвентиляції легень у таких хворих лікарі доручають їм, а не роблять це самі. nПо-друге, Інструкція дозволила використовувати життєздатні органи таких хворих n(серце, печінку, нирки) для трансплантації. Відповідно до міжнародної практики, nв Інструкції підкреслюється, що лікарі-трансплантологи не повинні брати участь у nкомісії, що ставить діагноз смерті мозку.

Евтаназія n(від грецького eu – nдобре і thanatos – смерть) – легка смерть. У сучасній медицині під евтаназією nрозуміють навмисне переривання життя невиліковно хворого пацієнта із метою nприпинення його страждань. Це може бути “смертельна ін’єкція”, і тоді говорять nпро активну евтаназію. У інших випадках це може бути припинення життєво nпідтримуючого лікування, наприклад, штучного харчування або штучного дихання n(відключення штучної вентиляції легень), і тоді говорять про пасивну евтаназію. nТобто, у першому випадку мова йде про дію, а в другому – про відмову від nдії.

Також nрозрізняють добровільну (на основі “поінформованої згоди”) і недобровільну n(наприклад, щодо новонароджених із важкими каліцтвами) евтаназію, а також nнасильницьку, примусову евтаназію, якою вона була у фашистській Німеччині. n

Інтерес до nпроблеми евтаназії у суспільстві посилився наприкінці XX ст. Відбулося це, nпринаймні, з двох причин. По-перше, завдяки успіхам сучасної медицини в цілому й nінтенсивної терапії і реаніматології; в суспільстві усе актуальнішими ставали nпроблеми термінальних, помираючих хворих (раніше ми не зустрічалися, наприклад, nіз ситуацією, коли хворий у хронічному вегетативному стані, у якого загинула nкора головного мозку, при відповідному лікуванні і догляді може жити багато nроків). По-друге, у ці ж роки усе більше визнання одержує ідеологія прав nпацієнта, у контексті якого почали говорити, що людина має не тільки право на nжиття, але і повинна мати право на смерть.

У багатьох nкраїнах є чимало прихильників евтаназії. Наприклад, у США існує організація nHemlock Society, мета якої – легалізація добровільної евтаназії і самогубства за nдопомогою лікаря. Ця організація нараховує більше 30 тисяч активних членів. nДоречно пригадати, юрист А.Ф. Коні теж був прихильником активної добровільної nевтаназії (зрозуміло, при строго визначених у законодавстві умовах). У Голландії nмедичні працівники у випадку здійснення евтаназії не переслідуються законом із n1984 р. Якщо мають місце такі умови: психічні і фізичні страждання хворого дуже nважкі, без перспективи усунення; хворий дійсно хоче померти і просив про nевтаназію недвозначно, неодноразово; рішення хворого незалежне і прийнято на nоснові доброї поінформованості; усі види альтернативної допомоги вичерпані або nзаперечені; лікар, що приймає таке рішення, консультується з колегою. На межі n90-х років евтаназія в Голландії застосовувалася приблизно в 1900 осіб на рік. n

І все-таки, в nсучасному світі все ще значно більше противників евтаназії. Всесвітня медична nасоціація прийняла “Декларацію про евтаназії” у 1987 р.: “Евтаназія, тобто акт nнавмисного переривання життя пацієнта, навіть зроблена на прохання самого nпацієнта або на прохання його близьких родичів, є неетичною… “. n

Безсумнівно, nдискусія про евтаназії, принаймні, у доступному для огляду майбутньому буде nпродовжуватися і, можливо, посилюватися. Її прихильники наголошують на пошуку nгуманного виходу з тих конкретних ситуацій, коли біль і страждання вмираючої nлюдини не вдається зменшити і коли хворий добровільно й усвідомлено просить nдопомогти йому померти. Противники ж евтаназії роблять акцент на соціальному nбоці проблеми: дозвіл убивати хворих медичним працівникам підірве моральну nоснову медицини; може виникнути ще одна форма ятрогенії – хворі будуть боятися nлікарів; твердження про гуманність евтаназії можуть маскувати недостатні зусилля nсуспільства щодо розвитку паліативної медичної допомоги і можливі помилки в nдіагнозі; нарешті, можливі зловживання.

Підтримуване nмедичним працівником самогубство

У сучасній nмедицині є прихильники позиції, відповідно до якої було б гуманним, щоб медичні nпрацівники сприяли самогубству умираючого хворого, який прийняв усвідомлене nдобровільне рішення піти з життя (наприклад, надаючи медикаменти, інформацію про nсмертельне дозування і тощо). При цьому вони вважають, що такий шлях реалізації nправа людини на смерть етично більш гуманний, ніж евтаназія. n

Головним nпропагандистом практики медичного співробітництва при самогубстві безнадійно nхворого є американський лікар (у минулому патологоанатом) Джек Кеворкян, nпрозваний “доктор-смерть”. Він створив “Готель Танатос” – мікроавтобус, nусередині якого знаходиться “апарат для самогубства”. Це дві крапельниці (одна з nліками, а інша зі смертельним засобом) і перемикач. Залишаючись один на один із nцим апаратом, хворий може сам собі зробити “смертельну ін’єкцію”. З червня 1990 nр. Дж. Кеворкян сприяв смерті декількох невиліковних хворих. Декілька разів він nпритягувався до судової відповідальності і кожного разу був виправданий. Його nрятували юридичні тонкощі: він хворого не вбивав, а що надав свій апарат, так nножі і мотузки теж продаються вільно. У 1995 р. в одному із штатів Австралії n(Північні Території) було прийнято “Закон про евтаназії”. По суті справи, це теж nмедичне сприяння самогубству невиліковного хворого. Тут доктором Філіпом Нейцше nрозроблений більш складний прилад: після остаточного рішення хворого піти з nжиття він натискує кнопку “Enter”, і через 30 секунд комп’ютеризована машина nвводить спочатку знеболювальне, а потім швидкодіючу отруту. n

У “Заяві про nсамогубство за допомогою лікаря” Всесвітня медична асоціація (Марабелла; nІспанія, 1992) спочатку звертає увагу на важливий клінічний аспект проблеми, яка nобговорюється: для стану пацієнтів, які мають намір здійснити самогубство, nнерідко характерного є депресія (яку слід брати до уваги, розглядаючи питання nпро добровільність прийняття ними такого рішення). У кінцевому ж підсумку nпозиція Всесвітньої медичної асоціації тут така: “Самогубство за допомогою nлікаря, так як і евтаназія, є неетичним і повинно бути засуджене медиками”. n

Трансплантація nорганів і тканин

Про важливість і nсвоєрідність етичних питань у трансплантології свідчить такий факт: коли nзнаменитий російський nхірург С.С. Юдін у 1930 р. в Московському інституті швидкої допомоги nім. nН. В. Скліфосовського вперше провів переливання трупної крові (експеримент був nуспішним), не тільки від реципієнта, але і від персоналу втаїли (як лікарську nтаємницю), хто в даному випадку був донором.

Донорство крові n– найбільш масова nмедична практика, пов’язана з трансплантацією (переливанням крові). Донором nкрові може бути кожний дієздатний здоровий громадянин у віці від 18 до 60 років. nДонорство – це добровільний акт, воно nможе бути як безкоштовним, так і платним, неприпустиме заподіяння шкоди донору nпри взятті в нього крові. Донор підлягає обов’язковому страхуванню за рахунок nдержавних коштів на випадок нанесення збитків його здоров’ю при виконанні ним nдонорської функції. Законом передбачено різноманітні пільги донорам. n

Серед численних nетичних питань, що супроводжують трансплантацію життєво важливих органів від nтрупів (серця, печінки, легенів), головним є вже розглянуте нами питання про nсмерть мозку. Тому що “Інструкція з констатації смерті” на підставі діагнозу n”смерті мозку” була прийнята в СРСР тільки в 1985 р., пересадка серця в нас nпочалася (якщо не вважати більш ранніх спроб) у 1986 р., а печінки – в 1990 р. n(такі операції в клінічних умовах за кордоном почалися відповідно в 1967 і 1968 nрр.). Південноафриканський хірург Крістіан Бернард першим провів клінічну nпересадку серця.

Питання про nзгоду на вилучення в трупів органів для наступної трансплантації в донорів, які nзнаходяться в стані смерті мозку, вирішується так само, як і аналогічне питання nу випадках аутопсії (“презумпція згоди”).

Зовсім інший nпідхід, що припускає обов’язковість згоди, існує в США. Проте тут є чимало nсупротивників такого підходу, які посилаються на такі дані: у 1987 р. тільки 12 n% пацієнтів, що є потенційними донорами органів, дали згоду на їхню наступну nтрансплантацію, а близько 59-100 тисяч людських життів було б врятовано в nкраїні, якби лікарі мали у своєму розпорядженні достатню кількість донорських nорганів. У зв’язку з дефіцитом донорських органів існує дуже болюча етична nпроблема критеріїв добору реципієнтів, яку можна назвати проблемою “права на nорган”. У деяких країнах подібні питання вирішують лікарняні етичні комітети. n

Інші етичні nпроблеми клінічної трансплантології ми тільки назвемо: недопустимість nкупівлі-продажу донорських органів; етичні і соціальні аспекти компенсації nживому донору, який пожертвував свій орган, висока вартість операцій з nтрансплантації органів, проблема соціальної справедливості в охороні здоров’я і nт.д.

Проблеми nсправедливості в охороні здоров’я

Основний зміст nморально-етичних проблем медицини, розглянутих вище, відображає відносини n”медичний працівник – пацієнт”. Проте моральний вибір, який роблять у nрізноманітних ситуаціях клінічної і дослідницької практики як медичні nпрацівники, так і пацієнти, багато в чому залежить від навколишніх умов і, nнасамперед, від системи охорони здоров’я, елементами якої кожен раз стає і nпацієнт, і лікар, і медична сестра. Тому в біомедичній етиці є ще один розділ, у nякому досліджуються відносини “медичний працівник – суспільство n(організація охорони здоров’я) – пацієнт”. Найбільше актуальних досліджень nщодо цього – в аспекті етичної категорії “справедливість”. n

На батьківщині nбіоетики, у США, активний суспільний інтерес до цієї проблеми виник у середині n60-х років у зв’язку з дефіцитом такого виду медичної допомоги, як нирковий nдіаліз (“штучна нирка”). Лікарі відмовилися самі вирішувати, кому з пацієнтів nлікування повинно бути надано, а кому відстрочено (що означало майже nстовідсоткове приречення на смерть). Такий вибір був покладений на спеціально nстворену громадську комісію. Після того, як ці хворі звернулися в конгрес США, nбуло прийняте законодавче рішення про гарантійне забезпечення нирковим діалізом nкожного громадянина США, який потребує його. Проте в цього рішення були і є nпротивники: чому дана група важких хворих користується такою перевагою (витрати nна нирковий діаліз у США щорічно складають декілька мільярдів доларів). n

Пізніше ще більш nгострі дискусії такого ж змісту виникли в зв’язку з розмірами медичної допомоги, nяка надається пристарілим. У 1978 р. були опубліковані дані, відповідно до яких n30 % усіх коштів державної програми медичної допомоги американцям похилого віку n(яка в цілому складає понад 100 мільярдів доларів) були витрачені на лікування nтих пацієнтів, життя яких було продовжено приблизно на 30 днів. Авторитетні nпредставники біомедичної етики в США стверджують, що це несправедливо хоча б nтому, що в суспільстві не вистачає коштів для вирішення таких важливих завдань, nяк лікування раку, діабету і СНІДу, імунізація дітей малозабезпечених прошарків nнаселення, виходжування недоношених, забезпечення вагітних якісним харчуванням і nт.д.

У загальному nвигляді етична проблема справедливості в охороні здоров’я – це проблема об’єму nдоступної всім пацієнтам медичної допомоги. Вузькоринковий підхід в охороні nздоров’я цілком непридатний. Право на охорону здоров’я – одне з найважливіших nсоціальних прав людини, яке повинно бути гарантоване суспільством. Право на nохорону здоров’я, як і право на життя, на свободу, особисту недоторканість, nналежить до основних передумов громадського життя в цілому. Це значить, що в nкожному цивілізованому суспільстві його громадянам повинні бути гарантовані nобов’язкові (базові) медичні послуги. З позиції такого підходу, наприклад, за nштучне запліднення або сучасну пластичну хірургію пацієнти повинні сплачувати nсамі (ці медичні послуги не є “базовими”), і мало хто при цьому скаже, що це nнесправедливо.

У нашій країні nпроблема справедливості в охороні здоров’я обговорювалася в основному у зв’язку nз подвійним стандартом при наданні медичної допомоги правлячій еліті й іншій nчастині населення. Різке соціальне розшарування суспільства, яке відбулось в nостанні роки, ще більше поглибило це протиріччя. Соціально-економічна nнестабільність суспільства робить останнє найчастіше фактично нездатним nзабезпечити громадянам (пацієнтам) надання багатьох із цих “базових” послуг nохорони здоров’я (у всякому разі, як безкоштовних).

Таким чином, nпроблеми справедливості в охороні здоров’я нашої країни є навряд чи не найбільш nгострими з усіх соціально-етичних проблем, що ми розглядали. Кваліфіковане nобговорення проблем справедливості в охороні здоров’я потребує наведення nаргументів не тільки з галузі моральної філософії, але і з галузі соціальної nфілософії, політичної філософії. Виходить, у діалог поряд із самими nспеціалістами-медиками, філософами, юристами, духовними особами і т.д. повинні nвступити також економісти, соціологи і політики.