Home » Лекція 8

Лекція 8

22 Червня, 2024

Лекція 8

Одонтогенний nгайморит: класифікація, етіологія, патогенез, клініка, диференціальна nдіагностика, лікування, ускладнення, профілактика. Артрити, артрози nскронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС): класифікація, клінічний перебіг, nдіагностика, лікування, ускладнення і профілактика. Синдром больової дисфункції nСНЩС. Хірургічна артроскопія СНЩС.

Гайморит одонтогенний – запалення стінок верхньощелепної пазухи, nвиникнення якого пов’язане з розповсюдженням інфекційно-запального процесу з nвогнищ одонтогенний інфекції верхньої щелепи або з інфікуванням пазухи через nперфораційні отвір, що з’являється після видалення зуба. Насправді, гайморит – це один із видів синуситу (лобні nсинуси, верхньощелепові синуси, етмоїдальні синуси клиновидні синуси) і nвідповідно запалення їх називається (фронтит, гайморит, nетмоїдит, сфеноїдит). Навколоносова nпазуха називається гайморовою в честь лікаря Гаймора, який ще в XVII столітті уперше описав nсимптоми хвороби.

Статистика n Цій проблемі, що стоїть на nстику двох спеціальностей – оториноларингології та стоматології, присвячена nвелика кількість публікацій. Частота гаймориту варіює від 3 до 24% залежно від способу і місця nпідрахунку. Незважаючи на значний прогрес стоматологічної допомоги населенню, nчисло хворих одонтогенних гайморит не тільки не зменшується, а й має тенденцію до зростання. Збільшенню частоти одонтогенних верхньощелепних синуситів nсприяє ряд соціальних чинників:

– різке зниження nплатоспроможного прошарку населення веде до запізнілого звернення за nстоматологічною допомогою (незважаючи на широку nмережу державних і приватних стоматологічних кабінетів).

– широке поширення nгоспрозрахункових стоматологічних та зубопротезних кабінетів породжує нездорову nконкуренцію, коли боротьба за платоспроможного пацієнта призводить до того, що nпротезування, пломбування або нарощування “проблемних” зубів за nнаполяганням клієнта проводиться без урахування або з ігноруванням медичних nпротипоказань. Надалі це призводить до розвитку синуситу при видимому nблагополуччі в порожнині рота.

– нерідко отоларингологи недооцінюють зв’язок nгаймориту із захворюваннями зубів. Тому частина nфактично одонтогенних процесів, особливо протікають скритно, розглядається як nриногенних з відповідними наслідками – частими рецидивами запалення. У той же nчас стоматологи часто недооцінюють симптоматику захворювань верхньощелепних nпазух, можливість пошкодження та інфікування їх при лікуванні зубів.

– недостатня санітарно-просвітня робота серед населення з питань nвзаємозв’язку захворювань зубощелепної системи і приносових пазух.

За даними nпроф. Шаргородського (1985 р.) число хворих з одонтогенними гайморитами nстановить 13,9 % від усіх хворих з гнійними запальними процесами, які лікуються nу відділеннях хірургічної стоматології. За даними проф. О.О. Тимофєєва (2004 nр.) одонтогенний гайморит зустрічається в 21.3% випадків, а ріноодонтогенний – nв 3,1% від усіх від усіх хворих з запальними процесами щелепно-лицевої ділянки. nСеред усіх гайморитів одонтогенні гайморити становлять 87%, а ріногенні – 13%. Захворювання виникає, як правило, в осіб з доброю nпневматизацією верхньощелепних пазух при несвоєчасній і неякісній санації nпорожнини рота. (типи гайморових nпазух) анатомічні передумови

Етіологія nЗбудником одонтогенного гаймориту є різноманітні мікроорганізми, що nвегетують у вогнищах одонтогенний інфекції і порожниніф рота: стафілококи, nстрептококи, ентерококи, диплококи, грампозитивні і грамнегативні палички у nвигляді монокультури або різного роду асоціації перелічених мікроорганізмів.

Становлення nгайморової пазухи: верхньощелепова пазуха появляється в виді заглиблення в nсередньому носовому ході в кінці 2-го на початку 3-го місяця внутріутробного nрозвитку плода. На момент народження вона є представляє собою порожнину nокруглої форми, що розмішується над нижньою носовою раковиною. Слизова оболонка nпорожнини є безпосереднім продовженням слизової оболонки носа. В ній nрозміщується багато залоз: простих трубчастих, звивистих, альвеолярних, які в nподальшому є причиною виникнення кіст гайморової порожнини. Об’єм nверхньощелепової пазухи становить ві 0,15см³ ( у новонародженого) до n1,5 см³ (у 3-ьох літньої дитини). Розвиток верхньощелепової пазухи nпроходить за рахунок розсмоктування міксоїдної тканини, що закладена в її nкісткових стінках. До 6-ти років розміри пазухи наближаються до розмірів пазухи nдорослої людини І становлять від 10- ( при склеротичному типі) до 30-ти (при nпневматичному типі) см^3.

Причини одонтогенного гаймориту:

1. nПеріодонтити .

2. nОстеомієліт верхньої щелепи

3. nНагноєні кісти верхньої щелепи

4. nПерфорація верхньощелепної пазухи

5. n Сторонні тіла nгайморової пазухи (корені зубів, пломбувальний матеріал, ендодонтичний інструмент, елементи внутрішньокісткового імплантанта, сторонні тіла або гематоми при травмах)

6. nРетеновані зуби

Патогенез одонтогенного nгаймориту пов’язаний з сенсибілізацією слизової оболонки верхньощелепної пазухи nдо мікрофлори з вогнищ хронічної інфекції і наступним проникненням її або nпродуктів її життєдіяльності, що володіють антигенними властивостями, в пазуху. nРозвиток осередків хронічної інфекції супроводжується деструкцією кісткової nтканини, веде до витончення шару кістки, що відокремлює верхівки коренів зубів nвід верхньощелепної пазухи. Ця обставина, поряд з індивідуальними анатомічними особливостями будови, (близьке розташування або nнавіть виступання nверхівок коренів у пазуху) є причиною перфорації дна пазухи при видаленні nзубів. Іноді при цьому відбувається проштовхування кореня зуба в пазуху або під nслизову оболонку гайморової пазухи. Перебування інфікованого стороннього тіла в пазусі призводить до nрозвитку хронічного запального процесу з вираженою проліферацією її слизової nоболонки у вигляді утворення поліпів. Такий же результат може бути при nпопаданні пломбувального матеріалу в пазуху.

Одним з важливих чинників у патогенезі одонтогенного синуситу nє обтурація природного отвори і утруднення відтоку вмісту з пазухи. Внаслідок nнабряку слизової оболонки носа і верхньощелепної пазухи прохідність природного nвивідного отвору пазухи зменшується, що призводить до порушення nвентиляційно-дренажної функції пазухи. При повній обтурації отвору за рахунок всмоктування nслизовою оболонкою кисню в пазусі створюється негативний тиск, виникають явища nзастою. Це посилює набряк слизової оболонки. У результаті падіння тиску в nпазусі, гіпоксії, гіперкапнії, накопичення недоокислених продуктів створюються nсприятливі умови для росту і розмноження аеробів і факультативних анаеробів. nТаким чином, виникає порочне коло, що визначає перебіг хвороби. Якщо його не nрозірвати, то через деякий час у слизовій оболонці розвиваються незворотні nзміни, які роблять неефективними заходи щодо санації порожнини рота, nконсервативному лікуванню синуситу та відновлення прохідності природного отвори nпазухи.

Класифікація. Розрізняють nгострий (до 3-ьох тижнів), підгострий (4-6 тижнів) і хронічний – більше 6-ти nтижнів гайморит. За Г.М. Марченко (1966 р) гайморити розрізняють на закриті і nвідкриті. По характеру патоморфологічних змін слизової оболонки одонтогенні nгайморити можна розділити на катаральні, гнійнй, поліпозні, гнійно – поліпозні. nЛукомський І.Г розділяє гайморити на ддві основні групм: інфекційні і токсичні.

Клініка. За перебігом nрозрізняють гострий, хронічний nі загострення хронічного гаймориту.

Гострий nодонтогенний гайморит. Зазвичай захворювання починається з nгострих запальних явищ в області альвеолярного відростка верхньої щелепи (біль nв області одного або декількох зубів, що підсилюється при тиску на них і nперкусії, гіперемія, інфільтрація ясен). Потім з’являються слизиво-гнійне nвиділення з носового ходу відповідної сторони, відчуття тяжкості і розпирання в nобласті верхньої щелепи. Відзначається головний біль, частіше нападоподібний. Температура nпідвищується до 38-40⁰С. Може з’явитися лихоманка, що супроводжується nзагальним нездужанням, розбитістю. Часто відзначається світлобоязнь і nсльозотеча на хворому боці.

При об’єктивному nобстеженні іноді можна спостерігати припухлість щоки. Пальпація і nперкусія в області верхньощелепної пазухи може викликати різкий біль. При nпередній риноскопії відзначається гіперемія і набряклість слизової оболонки nвідповідної половини носової порожнини, припухання переднього відділу середньої або нижньої носової раковини. У середньому nносовому ходу слизово-гнійні або гнійні виділення.

В периферичній nкрові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ.

При діафаноскопіі nі рентгенологічному nдослідженні виявляється затемнення пазухи. У ряді випадків на рентгенограмі nвдається простежити горизонтальний рівень ексудату в пазусі. При проведенні діагностичної пункції пазухи nотримують гнійне або слизово-гнійний вміст.

Хронічний одонтогенний гайморит Хронічний одонтогенний гайморит є nрезультатом гострого або виникає як первинно підгострий або хронічний процес.

Клінічна картина хронічного одонтогенного nгаймориту без наявності перфораційного отвори в області дна пазухи аналогічна nтій, яка спостерігається при хронічному риногенних гаймориті. Перебіг nзахворювання хвилеподібний. Загострення часто настає після переохолодження, nГРВІ або збігається з загостренням хронічного периодонтита. У період nзагострення хворі скаржаться на відчуття тяжкості, розпирання або біль в nобласті верхньої щелепи з широкою зоною іррадіації (око, скронева, лобова nобласть, зуби верхньої щелепи). Найбільш постійним симптомом є гнійне виділення nз відповідної половини носа. Зазвичай виділення варіює, щодо характеру і кількості. nХворі також скаржаться на одностороній головний біль і тривале відчуття тяжкості в голові. Відзначається nприпухлість тканин підочної ділянки, нижньої повіки. Пальпація передньої стінки nгайморової пазухи болюча. Може змінюватися чутливість шкіри в зоні іннервації nпідочного нерва. Носове nдихання на ураженій убік ослаблене, хворі скаржаться на смердючий запах. При передній nриноскопії визначається гній в середньому носовому ходу, набряклість переднього відділу нижньої і середньої носових nраковин.

При об’єктивному nобстеженні порожнини рота і рентгенологічному дослідженні в області nверхньої щелепи на стороні ураженої пазухи виявляються зуби з ускладненим nкарієсом (верхівковий періодонтит, коренева кіста), глибокий пародонтит або nвнутрішньокістковий імплантант з ознаками хронічного запального процесу навколо nнього. Температура nтіла може підвищуватися,

В периферичній nкрові виражений нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

При діагностичній nпункції отримують гнійний вміст. На рентгенограмі виявляється затемнення nпазухи.

Проводять також nконтрастне рентгенологічне дослідження, з його допомогою можна визначити nхарактер зміни слизової оболонки порожнини, починаючи від рівномірного її nпотовщення до різкого поліпозного переродження.

Клінічна картина хронічного nодонтогенного гаймориту з наявністю перфораційного отвори в nобласті дна пазухи. Характеризується симптомами, що вказують на наявність nсполучення між ротовою порожниною рота і носа (попадання рідини під час прийому nїжі, чищення зубів і полоскання рота, проникнення повітря в порожнину рота при nпідвищенні тиску в носа). Постійне проникнення в пазуху залишків їжі і nмікрофлори з порожнини рота, проникнення в пазуху або під слизову оболонку nінфікованого кореня зуба сприяє розвитку хронічного поліпозного гаймориту.

У nперіод ремісії хронічний гайморит має стерту симптоматику: періодично nз’являється відчуття важкості в області пазухи, вранці – серозно-гнійний вміст. nМожуть з’являтися підвищена стомлюваність, субфебрилітет. При рентгенологічному nдослідженні, крім вогнищ одонтогенний інфекції верхньої щелепи, виявляється nзатемнення верхньощелепної пазухи, особливо її нижніх відділів. На тлі довготривалого перебігу хронічного гаймориту можливий nрозвиток раку слизової оболонки пазухи.

Діагностика. nСлід відмітити, що кожен із перечислених симптомів може бути відсутнім взагалі nабо бути слабо вираженим. Об`єктивно відмічається набрякла, болюча при nпальпації щока, шкіра блискуча, слизова оболонка порожнини носа гіперемована і nнабрякла; під середньою раковиною гнійний ексудат. Перкусія по одному-трьох nзубах на хворій стороні викликає біль (один або кілька з них звичайно nгангренозні, зруйновані).

Перкусія nпо скуловій кістці також спричиняє біль. Діафаноскопія виявляє затемнення nверхньощелелової пазухи. Рентгенограма пазухи: визначається завуальованість або n(при емпіємі) різке затемнення; на рентгенограмі альвеолярного відростка видно nявища хронічного періодонтиту, кісто-гранульому або одонтогенну кісту нагноєну; nструктура кісткової перегородки між вогнищем запалення біля верхівки зуба і nдном верхньощелепної пазухи порушена. При проколі верхньощелепної пазухи через нижній носовий хід або по nперехідній складці слизової оболонки можна одержати гнійний ексудат. В крові – nлейкоцитоз, ШОЕзбільшена, зсув лейкоцитарної формули вліво.

Діагностика nгаймориту проводиться на nоснові клінічних даних, результатів рентгенографії або комп’ютерної томографії nдодаткових пазух носа.

Диференційна nдіагностика. Проводиться перш за все з ріногенним гайморитом а також, nщр найбільш важливо з раком гайморової пазухи.

Діагноз nзахворювання ставиться на основі клінічних даних і додаткових методів nобстеження. Крім загальноприйнятих методів діагностики, при гайморитах старанно nдосліджують стан порожнини рота і зубів, проводять рентгенографію альвеолярного nвідростка в ділянці дна верхньощелепної пазухи, електроодонтодіагностику, nодонтогенний гайморит слід диференціювати з алергічним запаленням риногенним nгайморитом, злоякісними новоутвореннями.

Від nодонтогенних гайморитів алергічні відрізняються, по-перше, відсутністю звязку з nгострим або загостренням хронічного періодонтиту. По-друге, є алергологічний nанамнез і об`єктивні дані: більш значна тривалість алергічного гаймориту, який nпротікає на фоні частих загострень і ремісій; поширення запалення на слизову nоболонку носа та інших додаткових пазух носа; масивні виділення рідкого або nвязкого характеру із носа; різкий набряк слизової оболонки носа, її синюшність; nнаявність в носі поліпів; неефективність судинозвужуючих середників. У nбільшості хворих з алергічним гайморитом відмічається підвищена еозинофілія nносового секрету і позитивна реакція з алергенами (особливо при одночасному nполіпозному ураженні верхньощелепної порожнини етмоідіті)

Злоякісні nновоутворення характеризуються рядом суб`єктивних і об`єктивних симптомів, які nбудуть різними в залежності від того, де – на якій стінці – локалізується nпухлина. Важливим доказом новоутворення є рентгенографічні зміни: деструкція nстінок пазухи. Крім того, для підтвердження діагнозу проводять радіондикаційні nдослідження, ендоантральну скопію, ендоназальну біопсію або гістологічне nдослідження матеріалу, одержаного при гайморотомії.

Одонтогенні nгайморити на відміну від риногенних мають ряд особливостей:

1) nбіль в зубі, який передував захворюванню;

2) nнаявність в ділянці верхньої щелепи відповідно дну пазухи запального процесу n(періодонтит, патологічні зубо-ясенні кишені, нагноення) кісти або остеомієліт nверхньої щелепи;

3) nнаявність норицевого ходу із верхньощелепової пазухи;

4) асиметрія nобличчя і болючість при пальпації передньої стінки пазухи;

5) nураження одної пазухи.

Лікування гострого одонтогенного гаймориту починають з nдренування або усунення вогнища одонтогенний інфекції в області верхньої щелепи nі створення умов для евакуації ексудату з верхньощелепної пазухи. Для цього видаляють причинний nзуб. У разі гострого гнійного періоститу, остеомієліту гнійне вогнище в навколощелеплвих м’яких тканинах розкривають nвнутрішньоротовим доступом. Потім пунктують верхньощелепної пазуху. За nнаявності ексудату його відсмоктують за допомогою шприца, після чого пазуху nпромивають розчином антибіотика або антисептика. З метою дренування в пазуху через nголку можна ввести пластмасовий катетер і періодично її промивати. Якщо nпостійний катетер не використовують то проводять повторні пункції. Одночасно з nхірургічним втручанням призначають антибактеріальну, гіпосенсибілізуючуе терапію, регулярне nзакапування в ніздрю судинозвужувальних засобів. Після евакуації ексудату з пазухи nпроводять фізіотерапію.

Лікування nхронічного одонтогенного гаймориту починають з ліквідації вогнищ nодонтогенний інфекції: видалення зуба, кісти, за показанням – кістектомії з nрезекцією верхівки кореня зуба, видалення імплантанта. Після цього проводять nконсервативне лікування. За відсутності ефекту показано хірургічне лікування – nгайморотомія з ревізією пазухи, видаленням поліпозно зміненої слизової nоболонки, накладенням співустя між пазухою і нижнім носовим ходом. За наявності nперфорації, операція передбачає ревізію пазухи з видаленням зміненої слизової nоболонки, сторонніх тіл (корінь зуба, пломбувальний матеріал), накладення співустя nміж пазухою і нижнім носовою ходом, видалення грануляційної тканини зі стінок норицевого nходу і закриття перфораційного отвори слизовою оболонкою, переміщеної з щічної nповерхні альвеолярного відростка або з твердого піднебіння.

Методика операції за Колдвелл-Люком. Операція полягає в наступному: nпісля відповідної обробки операційного поля і проведення анестезії проводять nгоризонтальний лінійний розріз тканин в ділянці перехідної складки до кістки nвід латерального різця до третього моляра. Лоскут разом з окістям nвідсепаровують і відтягують вгору, оголюючи передню стінку гайморової nпазухи.Долотом і молотком, або стамескою Воячека в області собачої ямки створюють nотвір. Кусачками або щипцями скушують кісткову пластинку в області лицьової nстінки. Утворивши отвір достатньої величини, вирізують вікно в слизовій nоболонці порожнини і ретельно вискоблюють гострою ложкою патологічно змінені nтканини або всю слизову оболонку. Вискоблювання проводять обережно, особливо в області верхньої nстінки, де близько проходить судинно-нервовий пучок і де кісткова стінка, що nвідокремлює порожнину від орбіти дуже тонка.Після вискоблювання порожнини nприступають до створення штучного отвору в бік носової порожнини (широкого співустя). Плоским долотом і молотком nрезекують з боку nпорожнини її медіальну кісткову стінку на рівні нижнього носового ходу. nУтворене отвір розширюють, скшуючи його краю на всі боки, шкодуючи слизову оболонку носа. При nстворенні отвору в nносову порожнину слід звернути увагу на те, щоб він був достатніх розмірів і щоб нижній край nотвору по можливості знаходився на одному рівні з дном верхньощелепної пазухи. nПісля цього згладжують кісткові краю утвореного отвору. З слизової оболонки nпорожнини носа після видалення частини латеральної кісткової стінки викроюють nП-подібний клапоть на ніжці і вводять його в порожнину, укладаючи на дно, що забезпечує широке сполучення між nносовою і верхньощелепної пазухами, останню тампонують, кінець тампона виводять в ніс, а на nрану з боку рота зашивають.

Ускладнення. Найнебезпечніші nускладнення, що може викликати гайморит: менінгіт – запалення мозкової nоболонки, флегмона орбіти, остеомієліт верхньої щелепи. Також, існує небезпека nрозвитку міокардиту (захворювання серця), ураження нирок, гіпертонії, нервових nрозладів і інших важких захворювань.

В nряді випадків можливе самовільне закриття перфораційного отвору в лунці nвидаленого зуба. Це може мати місце в трьох випадках:

1) nпри відсутності в пазусі інорідних тіл (коренів зуба) і запальних змін;

2) nпри гострому запаленні її;

3) nпри загостренні хронічного гаймориту, але без явищ поліпозу.

В nпершому випадку достатньо виготовити захисну пластинку або протез із nшвидкотвердіючої пластмаси, який щільно б прилягав до перфораційного отвору, nщоб за їх допомогою ізолювати пазуху від порожнини рота. В другому та третьому nвипадках необхідно:

1) nпромивання пазухи антисептиками (щоденно, 6-10 днів) і введення в пазуху nантибіотиків;

2) nфізіотерапія;

3) nвведення судинозвужуючих середників.

Пластичне nзакриття перфораційного отвору місцевими тканинами без втручання на nверхньощелеповій пазусі показані в слідуючих випадках:

1) nпри наявності перфораційного отвору значних розмірів або свищового ходу на nмісці прободіння пазухи без явищ гаймориту;

2) nпри хронічному неполіпозному гаймориті, який супроводжується тільки потовщенням nслизової оболонки пазухи;

3) nпри відсутності змін функціональної мобільності холодових рецепторів шкіри nвиличної ділянки.

Радикальну nгайморотомію (з утворенням співустя з нижнім носовим ходом) в поєднанні з nпластичним закриттям перфораційного отвору виконують при поліпозно зміненій nслизовій оболонці всієї порожнини або її значної частини.

У nвсіх випадках, коли поряд з перфорацією дна гайморової пазухи має місце і nпроштовхування кореня зуба в неї, показана гайморотомія.

Профілактика. Полягає в nсвоєчасному лікуванні карієсу і його ускладнень.

Згідно принципів доказової медицини лікування одонтогенного гаймориту nздійснюється згідно наступного протоколу:

Додаток до nнаказу МОЗ №566 від 23-11-2004

Тема, опис nдокумента: Протокол лікування

Вид допомоги: nамбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано

Напрямок nмедицини: Хірургічна стоматологія

Клінічний стан, nпатології: Одонтогенний гайморит

ПРОТОКОЛ nЛІКУВАННЯ

Шифр МКХ – С nJ 01.0 – J 32.0 Одонтогенний nгайморит

Клінічна форма – одонтогенний nгайморит

Класифікація: одонтогенний nгайморит:

– гострий;

– хронічний;

– загострення nхронічного.

Клінічні:

– біль в nпідочній ділянці;

– припухлість ;

– біль в зубах;

– виділення гною nз нижнього носового ходу;

– головний біль;

– підвищення nтемператури тіла.

Допоміжні nдіагностичні критерії:

– ренгенографія nдодаткових порожнин носа;

– ренгенографія nзубів;

– ЕОД.

Лікування:

гострого nодонтогенного гаймориту:

· nлікування чи видалення „причинного” зуба;

· nпротизапальна та антибіотикотерапія;

· nсимптоматична терапія;

· nсудинозвужуючі nпрепарати в порожнину носа;

· nпромивання верхньощелепної порожнини через:

· nлунку видаленого зуба,

· nпункційний отвір через нижній носовий хід,

· nпункційний отвір через передню стінку ВЩП.

· nфізметоди.

хронічного nодонтогенного гаймориту

Хірургічне:

– гайморотомія nгайморотомія;

– видалення n”причинного” зуба.;

– радикальна

Диспансеризація: 1 рік.

Критерії nефективності лікування:

– задовільний nзагальний стан;

– нормальна температура тіла;

– зникнення чи значне зменшення набряку;

– відсутність ексудату з відповідної ноздрі;

– відсутність сполучення порожнини рота з nпорожниною носа через лунку видаленного зуба.

Стандарт лікування

«Синдром больової nдисфункції висково-нижньощелепного суглоба»

Шифр МКХ К 07.6

Види лабораторних та діагностичних досліджень. Консультації. Лікувальні заходи

Призначення (%)

Консультації фахівців. Діагностичні процедури.

1-10.19

Первинний огляд хворого (включає запис анамнезу, фізичних обстежень, запланованої програми діагностики та лікування)

1-12.19

Порада, якщо хворий звернувся тільки за порадою

1-13.19

Повторний огляд амбулаторного хворого (включає запис анамнезу, фізичного обстеження, контролю призначеного лікування)

1-16.19

Консультація хворого (запис огляду та порада, що дані на прохання лікаря, який лікує, іншим лікарем для спеціальної оцінки стану та подальшого лікування)

1-369.09

Мастікаціографія

Рентгенорадіологічні та інші методи діагностики та лікування

3-102

Рентгенографія висково-нижньощелепного суглоба

3-931.08

Крізьшкірна електроаналгезія

3-938.02

Електрофорез лікарських засобів

Профілактичні процедури

4-521.03

Вибіркове шліфування горбів зубів