03. Артикуляція та оклюзія

Артикуляція та оклюзія. Біомеханіка рухів нижньої nщелепи Методи дослідження ортопедичних хворих

АРТИКУЛЯЦІЯ ТА ОКЛЮЗІЯ

Визначення понять n”артикуляція” та “оклюзія” зумовлює багато супереч­ливих nпоглядів і дискусій серед стоматологів-ортопедів протягом багатьох де­сятиліть. nТермін “артикуляція” запозичено з нормальної анатомії, де він озна­чає n«суглоб, з’єднання».

Щодо трактування цих понять, то одні nвизначають оклюзію як змикання, а артикуляцію — як з’єднання і вважають ці nпоняття ідентичними. Інші визнача­ють артикуляцію як nвзаємовідношення зубних рядів під час рухів нижньої щеле­пи, nа оклюзію — як співвідношення зубних рядів у стані спокою.

Повне і правильне визначення артикуляції nдає А.Я. Катц (1931). Під по­няттям •«артикуляція» він nрозуміє різні положення та переміщення нижньої щелепи по відношенню до nверхньої, які здійснюються за допомогою жуваль­них м’язів та під nконтролем ЦНС.

Оклюзія — це nзмикання зубних рядів у цілому або окремих груп зубів про­тягом nбільшого або меншого відрізку часу. Таким чином, оклюзію можна роз­глядати nяк окремий випадок артикуляції, один із її моментів.

Умовно вважають, що динамічний стан nнижньої щелепи характеризується переміщенням її у просторі, а статичний — nзмиканням зубних рядів у стані пе­редньої, двох бічних і nцентральної оклюзії.

На практиці доцільно визначати nартикуляцію як ланку різних варіантів оклюзії, що змінюють одна nодну. Отже, можна зробити висновок, що артику­ляція є узагальнювальним nпоняттям, а будь-яка оклюзія — частковим.

ВИДИ ОКЛЮЗІЇ

Розрізняють три види оклюзії: передню, nбічну і центральну. Передньою оклюзією називають змикання зубних nрядів під час висування уперед нижньої щелепи, бічною оклюзією — nзмикання зубних рядів під час зміщення нижньої щелепи убік. Щодо nцентральної оклюзії, то різні автори визначають її по-різно­му. nОдні характеризують з точки зору положення суглобової головки в сугло­бовій nямці і називають центральною оклюзією таке змикання зубних рядів, за якого nсуглобова головка знаходиться у суглобовій ямці і прилягає до задньої поверхні nсуглобового горбка біля його основи. Інші виходять із стану жуваль­них nм’язів і називають центральною оклюзією таке змикання зубних рядів, за якого nспостерігається найбільше скорочення власне жувальних м’язів і передніх пучків nскроневих м’язів. Так, Д.А. Ентін (1925) вважає, що звичне змикання щелеп n(центральна оклюзія) супроводжується одночасним і рівномірним ско­роченням nжувальних і скроневих м’язів з обох боків. Треті визначають цент­ральну nоклюзію, виходячи з характеру взаємовідношення зубних рядів під час їх nзмикання. На їхню думку, центральна оклюзія характеризується множинни­ми nконтактами зубних рядів (Б.Н. Бинін, 1947).

Існує також визначення nцентральної оклюзії як початкового і кінцевого моменту артикуляції n(М. Мюллер). Це визначення стане зрозумілим, якщо зга­дати, nщо Гізі в акті жування розрізняє 4 фази: перша фаза витікає із централь­ної nоклюзії, а четверта закінчується переходом нижніх зубних рядів у вихідне положення, nтобто в центральну оклюзію.

Однак названі ознаки не можуть бути nвикористані у клініці ортопедичної стоматології для визначення nцентральної оклюзії, оскільки вимагають склад­них методів дослідження. nНаприклад, для визначення положення суглобової головки в суглобовій nямці необхідна рентгенографія, для визначення множин­ного nзмикання необхідно виготовити гіпсові моделі зубних рядів тощо. Найдо­ступнішим nі практично цінним способом визначення центральної оклюзії за наявності nвеликої кількості пар зубів-антагоністів є використання ознак, які ми nможемо бачити неозброєним оком. Тому пропонується визначати централь­ну nоклюзію у разі ортогнатичного прикусу як змикання зубів, які характеризу­ються nпринаймні такими чотирма ознаками:

1.Кожний nверхній або нижній зуб змикається з двома антагоністами: верхній n— з нижніми зубами (однойменними і тими, що позаду), нижній — з верхніми nзубами (однойменним і тими, що попереду). Винятком є верхні зуби мудрості nі нижні центральні різці, які мають тільки по одному антагоністу.

2.Присередні nлінії між верхніми і нижніми центральними зубами є продовженням nодна одної і розташовані в одній сагітальній площині.

3.Верхні nфронтальні зуби перекривають нижні майже на 1/3 довжини коронки nзуба (1,5-3 мм).

4.Верхній nперший моляр, змикаючись з двома нижніми молярами, перекриває nприблизно 2/3 першого моляра і 1/3 другого. Щічно-медіальний горбок nверхнього першого моляра потрапляє у змикальну щілину між щічним горбками nнижнього першого моляра.

САГІТАЛЬНІ ТА nТРАНСВЕРЗАЛЬНІ ОКЛЮЗІЙНІ КРИВІ

Оклюзійною поверхнею змикання nназивається поверхня, яка проходить че­рез жувальні і різальні краї nзубів. Ф.Шпеє (1890) уперше описав сагітальну ок-люзійну криву nнижньої щелепи в ділянці жувальних зубів, на зубній дузі. За Шпеє, вона nпроявляється тим, що умовна лінія, проведена через жувальні по­верхні nнижніх зубів, починається від дистальної контактної поверхні першого премоляра nі закінчується на дистальному щічному горбку зуба мудрості.

Найглибшим місцем у цій кривій є nжувальна поверхня першого нижнього моляра. Верхній зубний ряд у nділянці корінних зубів також являє собою сагі­тальну криву, але не nввігнуту, а випуклу, яка повторює нижню ввігнуту криву. Практично nїї встановлюють на рівні перекриття щічних горбків нижніх зубів верхніми n.

Трансверзальною оклюзійною кривою nназивається поверхня, яка прохо­дить через жувальні nповерхні молярів з правого і лівого боку в поперечному. Вивчаючи nрозміщення жувальних зубів, можна визначити, що щічні горбки nз обох боків нижньої щелепи розміщені на вищому рівні порівняно з язиковими. nОтже, поперечна лінія, проведена по жувальних поверхнях корін­них зубів нижньої nщелепи, яка проходить справа наліво або у зворотному на­прямку, nявляє собою увігнуту трансверзальну криву.

САГІТАЛЬНІ, ВЕРТИКАЛЬНІ nТА ТРАНСВЕРЗАЛЬНІ РУХИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ І М’ЯЗИ, ЩО ЇХ ЗДІЙСНЮЮТЬ

Вертикальні рухи відповідають nвідкриваний) та закриванню рота і здійсню­ються завдяки почерговому nрозслабленню і скороченню м’язів, які опускають та піднїмають нижню nщелепу. Опускання нижньої щелепи здійснюється під час активного скорочення nщелепно-під’язикового, підборідно-під’язикового, двочеревцевого nм’язів за умови фіксації під’язикової кістки м’язами, що знахо­дяться nнижче від неї.

Під час відкривання рота nодночасно з обертанням нижньої щелепи навколо осі, що проходить nчерез головки нижньої щелепи у поперечному на­прямку, останні ковзають по скату nсуглобового горбка вниз і вперед. Під час максимального відкривання nрота головки нижньої щелепи розташовуються на передньому краї nсуглобового горбка, у такому разі в різних відділах суглоба nспостерігаються різні рухи.

Зубні ряди під час опускання нижньої nщелепи розмикаються, а під час за­кривання рота, навпаки, nзмикаються. Відстань між верхнім і нижнім зубними рядами у дорослої людини під nчас максимального розмикання у середньому дорівнює 4,4 см. Неповне nопускання нижньої щелепи (шепіт, тиха мова, пиття) може nздійснюватися по типу шарнірного руху. У такому разі головки оберта­ються у nдиску навколо власної осі, яка проходить у фронтальній площині.

“Під час відкривання nрота кожен зуб нижньої щелепи опускається вниз і, зміщуючись nназад, описує концентричну криву із спільним центром у сугло­бовій nголовці. Оскільки нижня щелепа під час відкривання рота опускається донизу і nзміщується дозаду, криві у просторі будуть зміщуватись, одночасно буде nзміщуватись і вісь обертання головки нижньої щелепи. Якщо розділити шлях, nякий пройшла головка нижньої щелепи відносно скату суглобового гор­бка (суглобовий nшлях) на окремих відрізках, то кожному відрізку буде відпо­відати nсвоя крива. Таким чином, весь шлях, пройдений будь-якою точкою, роз­ташованою, nнаприклад, на підборідному виступі, опише не правильну криву, а ламану nлінію, що складатиметься з багатьох кривих.

Гізі визначив центр обертання нижньої nщелепи під час її вертикальних рухів. У різні фази її руху центр nобертання відповідно зміщується.

Сагітальні рухи нижньої nщелепи. Рухи нижньої щелепи вперед здійсню­ються nдвобічним скороченням бічних крилоподібних м’язів, фіксованих з од­ного nбоку в ямках крилоподібних відростків, з іншого — на передній поверхні головки nнижньої щелепи суглобовим диском. Рух нижньої щелепи вперед може бути nрозділено на дві фази. У першій фазі диск разом з головкою нижньої ще; лепи nковзає по поверхні суглобового горбка. У другій фазі до ковзання головки приєднується nшарнірний рух її навколо власної поперечної осі.

Зазначені рухи відбуваються одночасно nсправа і зліва. Відстань, яку може пройти головка вперед і nвниз по суглобовому горбку, дорівнює 0,75-1 см. Під час nжування ця відстань складає 2-3 см.

Відстань, яку проходить nголовка нижньої щелепи під час руху нижньої щелепи nвперед, має назву сагітально­го суглобового шляху . Він характеризується nвиділеним кутом — кутом сагітального суглобового шля­ху. Цей nкут утворюється шляхом перетинання лінії, що лежить на продов­женні nсагітального суглобового шляху, з оклюзійною (протетичною)площиною.

Мал.. Сагітальний суглобовий шлях

Під останньою розуміється nплощина, яка проходить через різальні краї перших різців нижньої nщелепи і дистально-щічні горбки зубів муд­рості, nза їх відсутності — через подібні горбки інших молярів. Кут nсуглобово­го сагітального шляху, за даними Гізі, в nсередньому становить 33°. Насправді розміри цього кута nіндивідуальні, ос­кільки він визначається нахилом і сту­пенем nрозвитку суглобового горбка. Крім того, відбуваються його вікові зміни. Під час nруху нижньої щелепи за наявності ортогнатичного прикусу фронтальні зуби nможуть вийти вперед тільки за умови, що вони звільняються від перекриття їх nверхніми зубами. Цей рух супроводжується ковзанням нижніх різців по піднебінній nповерхні до моменту доторкування різальних країв (передня ок-люзія). nШлях, який здійснюється нижніми різцями під час висування нижньої щелепи nвперед, називається сагітальним різцевим шляхом. У разі перетинання “лінії nсагітального різцевого шляху з оклюзійною площиною утворюється кут, який nназивається кутом сагітального різцевого шляху. Величина його індиві­дуальна nі залежить від характеру перекриття. За Гізі, він дорівнює в середньо­му n40-50° .

Трьохпунктний контакт за nБонвілем. За наявності передньої оклюзії мож­ливі nконтакти зубів у трьох точках; одна з них розташована на передніх зубах, а дві n— на задніх горбках третіх молярів. У перше це було описано Бонвілем (1865) і nотримало назву трьохпунктного контакту Бонвіля .

Трансверзальні рухи нижньої nщелепи. Бічні рухи нижньої щелепи вини­кають nу результаті скорочення крилоподібного м’яза з одного боку. Під час руху щелепи nвліво скорочується правий бічний крилоподібний м’яз. У такому разі головка nз одного боку обертається навколо своєї осі, яка йде майже вертикаль­но nвниз через гілку нижньої щелепи. Одночасно головка з другого nбоку ра­зом з диском ковзає по поверхні суг­лобового горбка. nЯкщо нижня щеле­па рухається, наприклад, управо, то з лівого nбоку головка її рухається вниз і вперед а з правого обертається на­вколо nвертикальної осі.

Кут трансверзального nсуглобо­вого шляху. Головка нижньої щеле­пи nна боці, де скоротився м’яз, ру­хається вниз, вперед.

 

Мал.  Трьохпунктний nконтакт Бонвіля

 

Сагітальний різцевий шлях

 

Мал.. Кут Беннета

Трансверзальні рухи характеризуються певними nзмінами і оклюзійними контактами зубів. Оскільки нижня щелепа постійно nзміщується то вправо, то вліво, зуби в цей час описують криві, які nперетинаються під тупим кутом. Чим дальше від головки нижньої nщелепи знаходиться зуб, тим кут більший. Кут, який утворюється у nмісці перетину різців, є найбільш тупим. Цей кут нази­вається nкутом трансверзального різцевого шляху, або готичним кутом. Він виз­начає nамплітуду бічних рухів різців і дорівнює 100-110° .

Великий інтерес викликають nзміни взаємовідношення жувальних зубів під час бічних рухів щелепи. Під nчас бічних рухів щелепи розрізняють два боки: робочий і балансний. nНа робочому боці зуби стикаються однойменними горб­ками, nа на балансному — різнойменними, тобто щічні нижні горбки стикаються з nверхніми піднебінними.

Клінічні методи обстеження

СУБ’ЄКТИВНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Для надання високо nкваліфікованої та ефективної ортопедичної допомоги населенню nнеобхідно дотримуватися загальноприйнятих методів обстеження хворого nу клініці. Обстеження хворого, якому необхідно надати ортопедичну допомогу, так nсамо, як і інших хворих із соматичною патологією, складається із збору nзагальнореєстраційних даних, анамнезу та об’єктивного дослідження. Анамнез nскладається із скарг хворого, анамнезу даного захворювання (апатпеsis тоrbi) і nанамнезу життя (апатпеsis nvitae). Починати потрібно з вислуховуван­ня nскарг. Скарги ортопедичних хворих звичайно зводяться на погане або не­можливе nпережовування їжі, естетичний дискомфорт, який може бути пов’яза­ний nз аномальним розміщенням зубів у фронтальній ділянці, зміни кольору коронкової nчастини. Хворі можуть акцентувати увагу на больових відчуттях під час nнакушування та болю у скронево-нижньощелепному суглобі. Скарги бувають nрізними і частково залежать від віку. Лікар-ортопед зобов’язаний уваж­но nвислухати всі скарги, адже отримана інформація дає змогу визначити пси­хоемоційний nстан хворого, тип нервової системи, отримати необхідну інфор­мацію. nАнамнез певного захворювання складається із даних про терміни і мож­ливі nпричини втрати зубів, за який проміжок часу, частоту захворювань (сто­матити, nпародонтоз, пародонтит, карієс) ротової порожнини, коли вперше про­водилося nортопедичне лікування і яким видом протезів. Особлива увага на­дається nпацієнтам із знімними конструк-ціями протезів. Анамнез життя скла­дається nіз даних про місце народження та проживання, домашні умови прожи­вання, даних nпро місце роботи та її умови, характер харчування, перенесені за­хворювання nу дитинстві, захворювання, на які хворіли або хворіють члени сім’ї. Важливість nтого чи іншого пункту анамнезу життя визначається клінічною кар­тиною nзахворювання. Знання даних про місце народження та проживання має значення nу разі визначення крайової патології (зони гірська, передгірська, рівнинна). nОбстеження хворого завжди необхідно починати з опитування та огляду, nоскільки ці два методи переважно і визначають напрямок усіх наступ­них nдосліджень. На важливість цих методів указували знамениті клініцисти А.А.Остроумов, nГ.А.Захар’їн. Останній, зокрема, писав: “Скільки б ви не вис­луховували nі не вистукували, ви ніколи не зможете безпомилково визначити хворобу, nякщо не прислухаєтесь до показань самого хворого, якщо не навчите­ся nважкому мистецтву досліджувати душевний стан хворого”.

n

 

 

 

n

Клиновидний дефект

 

n

 

n

 

Гіперемія і набряк слизової оболонки

 

ОБ’ЄКТИВНІ nМЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Наступним важливим етапом nдіагностичного процесу є об’єктивне обсте­ження органів та тканин nротової порожнини. До них належать зубні ряди, сли­зова оболонка ротової nпорожнини, кісткова основа, а саме коміркові відростки та nчастина тіла щелепних кісток і тверде піднебіння.

Зовнішній огляд хворого nта обстеження лиця.

У всіх пацієнтів, які nзверну­лися у клініку ортопедичної стоматології, необхідно nпровести зовнішній огляд лиця. Звичайно огляд проводять непомітно для nхворого під час першого відвіду­вання ортопедичного кабінету nта під час збирання анамнезу. Звертають увагу на симетричність половин лиця, nвисоту нижньої його третини, виступ підбо­ріддя, лінію змикання губ, nвираженість підборідної та носогубних складок, по­ложення nкутів рота. Усе це дозволяє скласти необхідний оптимум. Лице до­рослої nлюдини прийнято ділити на 4 типи:

 

Типи обличчя (за Бауером): а – церебральний; б –респіраторний; nв – дигестивний; г – м’язовий

 

1.Церебральний, що nхарактеризується значним розвитком кісток мозко­вого черепа. Для nнього характерним є високий і широкий лобовий відділ лиця, який nзначно переважає над іншими відділами, внаслідок чого воно нагадує фор­му nпіраміди з основою, спрямованою догори.

2.Дегестивний, nщо характеризується значним розвитком нижньої трети­ни nлиця. Характерними ознаками його є надзвичайно великі розміри верхньоїі nнижньої щелеп, значний розвиток жувальних м’язів. За відносної вузькості лобової nчастини воно нагадує форму трапеції.

3.Респіраторний n— характеризується переважним розвитком середньої ча­стини nлиця. Добре розвинуті верхньощелепні пазухи, виличні дуги рельєфновиступають nдопереду, внаслідок чого воно нагадує форму ромба.

4. М’язовий тип характеризується приблизно nоднаковими розмірами верх­нього та нижнього відділів лиця, межа nволосся у ділянках чола звичайно пря­ма, що надає обличчю nквадратної фор­ми.

Особливе значення для клініки ор­топедичної nстоматології має поділ лиця на три частини: верхню, середню та нижню третини .

Верхня третина лиця розміщена між nмежею волосистої частини на чолі і nлінією, що з’єднує брови. Середня тре­тина nрозміщена між лінією, яка з’єднує брови, nі лінією, що проходить через основу nносової перегородки, нижня третина розташована від основи носової перегородки nдо нижньої точки підборід­дя. Такий nподіл є умовним, оскільки розміщення меж, за якими проводяться виміри, є індивідуальними для кожної окремо взятої nлюдини і протягом життя вони nпостійно змінюються. Найбільших змін зазнає верхня частина лиця — за рахунок зміщення волосистої частини на чолі, а nтакож нижня третина, зміни якої залежать від кількості втрачених зубів та nхарактеру їх змикання. Найстабільнішою nє середня третина лиця. Відновити чітку закономірність між части­нами лиця практично немає можливості, але у nбільшості людей вони мають відносну nвідповідність, що і забезпечує естетичний оптимум. Для клініки ор­топедичної стоматології важливо розрізняти дві nвисоти нижньої третини лиця. Першу nвимірюють за умови зімкнутих зубних рядів і її називають оклюзійною. Другу визначають у стані фізіологічного спокою nнижньої третини лиця, коли остання nдещо опущена і між зубами виникає проміжок; це і є висота відносного спокою. Під час огляду лиця необхідно nвраховувати, що у людини воно є дис­пропорційне, nасиметрія його половин зумовлена неоднаковим ступенем роз­витку симетрично розміщених анатомічних утворів. nВиражена асиметрія спос­терігається nу разі запальних процесів щелепно-лицевої ділянки, порушень іннервації жувальних та мімічних м’язів, а також nяк наслідок перенесених травм.

 

Поділ обличчя на три nчастини

ОБСТЕЖЕННЯ РОТОВОЇ nПОРОЖНИНИ

Обстеження рота починають nіз визначення ступеня його відкривання. Обмежене відкривання рота nможуть зумовлювати як звуження самого отвору, так і утруднення nрухів нижньої щелепи, що може бути пов’язано із м’язовою або nсуглобовою контрактурою. Утруднене відкривання рота свідчить про на­явність nпатології у даній ділянці, яка перешкоджає проведенню маніпуляцій, пов’язаних nз ортопедичним лікуванням. Важливо визначити ступінь розмикан­ня зубних рядів nпід час відкривання рота. Водночас із вивченням стану відкри­вання nрота звертають увагу на характер рухів нижньої щелепи, їх плавність, перервність, nзміщення нижньої щелепи від присередньої лінії вправо або вліво. Потім nвивчають стан слизової оболонки ротової порожнини, зокрема, стан ясен, перехідної nскладки, щік, язика, твердого і м’якого піднебіння, детально огляда­ють nлімфатичне кільце Пирогова (лімфатичне кільце глотки).

Обстеження стану зубних рядів верхньої та нижньої щелеп nпроводять ок­ремо, визначаючи форму дуг, характер змикання (прикус). nОгляд зубів здійсню­ють у визначеному порядку, починаючи із nверхньої щелепи і послідовно огля­даючи кожен зуб — від зуба nмудрості з одного боку до однойменного — з друго­го. Під час огляду nкожного зуба звертають увагу на такі особливості:

1) положення nзуба в зубній дузі;

2)його форму;

3)колір;

4)стан твердих тканин;

5)стійкість зуба;

6)співвідношення nпозакоміркової і внутрішньокоміркової частин;

7) положення nзуба по відношенню до оклюзійної поверхні зубного ряду;

Обслідування присінка порожнини рота.

 

Зубні nдуги верхньої і нижньої щелеп мають своєрідну форму та індиві­дуальні nособливості, які визначають вид прикусу. Верхній зубний ряд нагадує за nсвоєю формою напівеліпс, а нижній — параболу. Зубо-щелепна система, сфор­мована nбез патологічних змін, являє собою єдине ціле як у морфологічному, так nі функціональному відношенні. Єдність зубного ряду забезпечується міжзубними nконтактами, комірковими відростком та частиною, пародонтом. У разі nвидалення зубів зубні ряди розпадаються на групи, що функціонують ок­ремо. nПід час обстеження зубних рядів у фронтальному відділі необхідно звер­нути nувагу на глибину перекриття. Звичайно визначення характеру змикання зубних nрядів не зумовлює перешкод, за винятком змикання у разі патологіч­них станів, nпісля переломів щелеп тощо. У разі діагностування дефектів зуб­них nрядів важливе значення мають дані про продовженість і топографію де­фектів, nнаявність поряд з ними природних зубів. За продовженістю розрізня­ють: nмалі дефекти — відсутність не більше трьох зубів, середні — відсутність від nчотирьох до шести зубів; великі дефекти — відсутність більше шести зубів. Крім nтого, дефекти поділяють за місцем розташування: розміщені у передньо­му, nбічному або передньо-бічному відділах зубного ряду; за наявністю поруч розташованих nзубів: обмежені зубами з обох боків (включені) чи лише з одного (кінцеві). nОбстеження дозволяє отримати попередні дані про характер змикання зубних nрядів (прикус), характер оклюзійних поверхонь і наявність дефектів та деформацій nзубних рядів. Обстеження тканин пародонта можна проводити в комплексі nз обстеженням рухомості зубів. Важливі дані для оцінки клінічної картини та nпланування ортопедичних заходів можна отримати за допомогою клінічних методів nобстеження (огляд, пальпація, зондування) і параклінічних методів. Слід оцінити nстан тканин маргінального пародонта, а саме наявність запалення, nатрофії, гноєтечі, глибину кишень. Одночасно необхідно проводи­ти вивчення nпатологічної рухомості зубів у разі захворювань тканин пародон­та. nРозрізняють фізіологічну та патологічну рухомість зубів. Фізіологічна ру­хомість nє природною і непомітною для ока. Про те, що вона існує, свідчить на­явність nконтактних пунктів та утворення контактних площадок. Патологічна рухомість nпроявляється значним зміщенням зубів під час незначного силового впливу. nВона є дуже важливим і об’єктивним критерієм оцінки стану тканин пародонта. nЗа наростанням рухомості можна судити про розвиток патологіч­ного процесу в nтканинах пародонта, що допомагає правильно поставити діаг­ноз, nспланувати ортопедичне лікування і зробити прогноз. Патологічну ру­хомість nвизначають як за умови відкритого рота, так і під час різних рухів ниж­ньої nщелепи із одного оклюзійного положення в інше.

Огляд порожнини рота стрматологічним nдзеркалом(наявні зубні відкладення)

Дефект коронки зуба

Патологічна стертість зубів верхньої та нижньої щелеп

 

 

Классифікація дефектів зубних рядів по кеннеді

А-перший клас,Б-другий клас,В-третій nклас,Г-четвертий Кл.

За nумови І ступеня рухомості зуб рухаєть­ся у присінковому напрямку, nII ступеня — у присінково-ротовому та сагіталь­ному; nякщо рухомість III ступеня, то крім названих зуб ще й nрухається у верти­кальному напрямку. Рухомість III ступеня характеризує стан тканин пародон-та nяк дуже важкий і запущений з незворотніми процесами. Для визначення сту­пеня nрухомості зубів, який виражають у міліметрах, запропоновано низку при­строїв. nОдним з таких пристроїв є апарат Свракова та Атанасової. Даним апа­ратом можна nвизначити рухомість зубів у горизонтальному напрямку в межах однієї десятої nміліметра. Нині розроблено та впроваджено нові сучасні апара­ти nтипу періотесту (мал. 2). Об’єктивні дані про стан тканин пародонта можно nотримати за допомогою апарату “Періотест”. Патологічні nзміни у тканинах пародонта реєструються з великою точністю, коли їх nще не можна побачити на рентгенограмі. Звичайно у разі nпатологічної рухомості визначають і глибину кишень, які є обов’язковим супутником nзапально-дистрофічних процесів у пародонті. Спеціальним зон­дом nпроводять виміри їх глибини, а також оцінюють стан ясенного (маргіналь­ного) nкраю та характер виділень з кишень. Метод використанням пінцета, який набув nширокого застосування у клініці ортопедичної стоматології , має бага­то nнедоліків, зокрема, проведення діагностики на ранніх етапах, що знижує його діагностичну nцінність. Зубні ряди можуть бути звужені або розширені. Часто спостерігаються й nінші деформації зубних рядів, особливо у разі втрати пер­ших nмолярів у молодшому віці (феномен Попова- Годона). Феномен прояв­ляється nзміщенням зубів-антагоністів у вертикальному напрямку та зміщен­ням nзубів, які обмежують дефект. За В.А. Пономарьовою (1974), розрізняють дві форми nвертикального зміщення зубів. Перша проявляється гіпертрофією коміркового nвідростка та частини у вертикальному напрямку, друга характе­ризується nвертикальним зміщенням зуба з оголенням його шийки і кореня та спостерігається nзвичайно у людей старшого віку. Крім цих двох форм В.А. По-номарьова виділяє ще nй третю форму, змішану, за якої наявні ознаки першої та nдругої форм.

Апарат nдля дослідження тканин пародонта “Періотест”82

Велике практичне значення під час обстеження nтканин ротової порожнини має метод пальпації, особливо перед nзнімним протезуванням. Про­водячи пальпацію беззубих коміркових відростків та nчастин, виявляють гострі кісткові виступи й екзостози, які необхідно nбуде видаляти хірургічним шля­хом. Визначають щільність слизової nоболонки та її податливість у різних ділян­ках твердого піднебіння, nформу скатів коміркових відростка та частини. Шля­хом пальпації твердого nпіднебіння визначають наявність торусу та його межі. Детальне nвивчення податливості слизової оболонки ротової порожнини має важливе nзначення для вибору методу отримання функціональних відбитків за повної nвідсутності зубів. Обов’язковому огляду підлягають складки слизової оболонки, nякі розташовані на вершині коміркового відростка або по його ска­тах. nТут же можуть бути тяжі, рубці слизової оболонки, утворені після травм, грубих nоперацій щодо видалення зуба, після опіків. За допомогою пальпації визначають nрельєф коміркового відростка  — гладенький, горбкува­тий, nстан слизового горбка на нижній щелепі, амплітуду зміщення гіпертрофо-ваної nслизової оболонки (“півнячий гребінь”), що часто спостерігається на верхній nі нижній щелепах у ділянці видалених фронтальних зубів.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ nТА АПАРАТНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Серед інструментальних методів nобстеження ортопедичного хворого ши­роко використовують перкусію, nзондування, не втратила свого значення і за­гальнодоступна методика пальпації nорганів ротової порожнини.

ПЕРКУСІЯ

Метод перкусії найчастіше nзастосовується під час діагностики гострих та хронічних nперіодонтитів. Найчастіше для перкусії використовують ручку зон­да, nпінцета, дзеркала або іншого стоматологічного інструменту, якими легко постукують nпо обстежуваному зубу. Болючість під час перкусії у горизонталь­ному nнапрямку є ознакою ураження тканин приясенного (маргінального) па-родонта nтравматичного походження. Виражена болючість під час перкусії у вертикальному nнапрямку дає підстави говорити про наявність хронічного за­пального процесу в nапікальній ділянці або його загострення.

За даними Неизег, у разі nрезорбції зубної комірки в апікальній ділянці під час nперкусії відчувається легке тремтіння. У такому разі необхідно середній або nвказівний палець лівої руки накласти на апікальну ділянку зуба, який об­стежується, nа правою рукою проводити перкусію. Притуплений звук виникає у nразі порушення кровообігу в періодонті, а набряклі тканини приглушують і nпритуплюють звук.

До сучасних методів nобстеження відносять метод звукової перкусії за Неизег і РоЬІ. За якісною nхарактеристикою звуку судять про стан тканин пародонта.

ЗОНДУВАННЯ

Метод клінічного дослідження широко nзастосовується у разі вивчення ста­ну тканин маргінального nпародонта, а саме стану ясенної борозни або кишені.

Патологічні процеси, які відбуваються у nтканинах маргінального пародон­та, спричиняють запалення, утворення періодонтальних nкишень, ретракції ясен­ного краю. Наявність та глибину nперіодонтальних кишень вимірюють за допо­могою стоматологічного зонда, у якого nобов’язково має бути затуплений кінець і на його поверхні мають nбути нанесені насічки на віддалі 0,5-1 мм одна від одної.

Зонд без зусиль уводять у ясенну борозну nпочергово з чотирьох боків — присінкового, ротового та двох апроксимальних. За nглибиною уведення зонда оцінюють стан тканин маргінального пародонта.

Експертами ВООЗ розроблено спеціальний nпародонтологічний зонд, кон­структивними особливостями якого є: маркована nчастина на рівні 3,5-5,5 мм і маса 25 г. Зондування проводять без nтиску, вводячи зонд до відчуття перешко­ди з боку дна кишені, nпересуваючи його по периметру зуба .

Пародонтологічний nзондЯкщо nмаркована частина ввійшла під ясна, тоді nглибина кишені понад 6 мм, і сек­стант отримує оцінку в 4 бали. Якщо марку­вання nвидно з-під ясен, глибина кишені 4-5 мм, це nвідповідає 3 балам. Якщо маркована частина nвидна вся, а також наявний над- та під’ясенний зубний камінь, оцінка 2 nбали. Оцінка 1 бал означає: кровоточивість, nглибо­ку кишеню — до 3 мм, яка nвизначається через 30-40 с. За nвідсутності названих ознак вис­тавляється n0 балів. Необхідно констатувати, що nтакі високоінформативні та доступні ме­тоди не знайшли широкого використання у клініці ортопедичної стоматології з різних причин. nЯкщо у клініці немає пародонтометра, вимірювання nглибини кишені можна прове­сти nзвичайним стоматологічним зондом із затупленим nкінцем, тупим кінцем голки Міллера nтощо.Під час проведення обстеження nза допомогою зонду необхідно звертати увагу на наявність крово- або гноєтечі після закінчення процесу зондування. nКрім того, зондування дозволяє nвизначити наявність під’ясенного зубного каменю.Необхідна особлива увага під час роботи із зондами, особливо під час уве­дення та зондуванн.

Пальпація n— простий доступний клінічний метод. Широко застосовуєть­ся у nклініці ортопедичної стоматології переважно для уточнення діагнозу. Особ­ливо nцінний метод пальпації під час обстеження лімфатичних вузлів, слинних залоз. Він nдає можливість судити про їх щільність, болючість, рухомість і доз­воляє nдиференціювати запальні процеси від бластоматозних. Пальпуючи м’я­зи, nможна визначити їх тонус і болючі точки. Пальпації підлягають м’язи: жу­вальний, nскроневий, присередній крилоподібний, дна ротової порожнини та груднинно-ключично-соскоподібний.

Термометрія та nелектротермія. Для отримання точних даних про стан пуль­пи nможна використати електродіагностику. У клініці використовують пристрій від nуніверсальної стоматологічної установки або спеціальний апарат для визна­чення nелектрозбудливості зуба (в мікроамперах, за Л.Р.Рубіновим). Доведено, що nзуб з живою пульпою реагує на електрострум у межах від 2 до 6 мкА.

Реакція пульпи на nелектрострум понад 6 мкА свідчить про патологічний процес nу ній, а понад 50 мкА — про її некроз. Якщо під час обстеження опор­них nзубів для незнімного протезування електродіагностика виявила знижен­ня nпорогу збудливості пульпи, тоді для уточнення діагнозу застосовують рент­генографію.

 

СПЕЦІАЛЬНІ (ДОДАТКОВІ) МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Спеціальні методи дослідження, які застосовуються в nортопедичній стомато­логії, різноманітні. Іноді їх називають додатковими, nоскільки вони застосовуються не для всіх обстежуваних. Мета цих nлабораторно-інструментальних досліджень – уста­новити точний діагноз і nпідтвердити його.

Для проведення спеціальних методів дослідження має бути nобґрунтована їх не­обхідність: уточнення суб’єктивних і об’єктивних nсимптомів, у деяких випадках вони сприяють розумінню морфологічних і nфункціональних змін, які розвиваються внаслі­док хвороби. Вони також дозволяють nпідтвердити чи заперечити припущення (робочі гіпотези), які виникають у nпроцесі обстеження пацієнта, розробити відповідний план лікування з nурахуванням індивідуальних особливостей, простежити за змінами, які відбу­ваються під час nортопедичного лікування, а також оцінити його наслідки.

До nспеціальних методів дослідження належать рентгенографія зубів і щелеп, гальванометрія, виготовлення діагностичних nмоделей, а також методи, які визнача­ють nфункціональний стан зубощелепної системи.

 

Електроодонтодіагностика

Електроодонтодіагностика n(ЕОД) – метод дослідження реакції нервових елементів пульпи зуба на подразнення nїх електричним струмом. Цей метод має важливе значен­ня при обстеженні nстоматологічних хворих, тому що допомагає встановити наявність патологічного nпроцесу в коронковій або кореневій пульпі та періодонті, що сприяє дифе­ренціальній nдіагностиці пульпіту, періодонтиту, невриту і невралгії трійчастого нерва. Електроодонтодіагностику nпроводять за допомогою спеціальних апаратів.

Рентгенографія

Рентгенівський знімок (рентгенограма) – nзображення на спеціальній плівці, за­свіченій рентгенівськими променями після nпроходження їх через досліджуваний об’єкт.

Для правильної оцінки рентгенограм необхідні знання nанатомії і рентген-анатомії зубів та щелеп, а також обізнаність з основними nправилами методики і техніки їх отри­мання. Вивченню підлягають і мають nдіагностичне значення ідентичні, чіткі і проек­ційно не спотворені знімки, які nотримують, користуючись правилом ізометрії: цент­ральний промінь проходить nчерез верхівку кореня зуба, який знімається, перпендику­лярно до бісектриси nкута, утвореного довгою віссю зуба і поверхнею плівки. Відступ від цього nправила призводить до вкорочення або подовження об’єкта (зображення виходить nдовше або коротше, ніж самі зуби).

На рентгенівській плівці зображення виходить негативним: nкісткова тканина має світлі відтінки, м’які тканини і повітряні простори – nтемні.

Тканини зубів і щелеп мають різну щільність і товщину, nтому рентгенівські про­мені поглинаються неоднаковою мірою. Через це на nрентгенограмі виходить зобра­ження, яке складається із різних тіней.

На нормальній рентгенограмі зубів видні тінь емалевого nпокриву коронки; тінь дентину коронки; просвітлення, відповідне коронковій nпорожнині; просвітлення, відпо­відне кореневому каналу; тінь кореня зуба, яка nскладається із тіні дентину і тіні цемен­ту, відповідних бічним відділам nперіодонтального простору; щільна смужка кортикаль­ного шару стінок альвеоли; nзображення міжальвеолярної перегородки. Губчаста кістко­ва тканина альвеолярних nвідростків щелеп зображена на знімках густим переплетен­ням щільних кісткових nтрабекул, які перехрещуються у різних напрямках, і світлих порожнин, заповнених nкістковомозковою речовиною. На рентгенограмі верхньої ще­лепи визначається nдрібнопетлиста, а для нижньої щелепи характерна крупнопетлиста будова з nпереважно горизонтальним розташуванням кісткових балочок. Оцінюючи рен­тгенограми nверхньої щелепи, необхідно враховувати її анатомічні особливості, зокре­ма nнаявність повітроносної пазухи.

У тканинах зуба міститься різна кількість мінералів, nотже, промені через них проходять по-різному, тому на рентгенограмі емаль має nсвітліший тон, ніж дентин і цемент (чітко помітна межа між емаллю і дентином). nКаріозні порожнини, якщо вони грамі може видатися незапломбованою). Порожнина nзуба і періодонтальна щілина мають вигляд рівномірної темної лінії різної nконфігурації. Замикальна пластинка стінки альвеол, яка обмежує періодонтальну nщілину, становить собою щільну кісткову речо­вину, тому вона має більш nінтенсивний білий відтінок по всьому периметру лунки.

Внутрішньоротова рентгенограма nдозволяє встановити каріозні порожнини на проксимальних поверхнях і під nштучними коронками, а також наявність ретенованих зубів. За патологічної nстертості – орієнтовно топографію пульпи, ступінь прохідності каналів, nнаявність дентиклів. Можна отримати важливі дані про якість пломбування nканалів, стан приверхівкової тканини (розрідження кісткової тканини, nгіперцементоз). З бічних поверхонь кореня зуба рентгенографічно можна визначити nстан періодонтальної щілини (ширина), а також кісткової тканини альвеолярних nвідростків (стінок альвеол) разом із замикальною пластинки. Рентгенівский аппарат TIMEX 70 C призначений для отримання дентальних nрентгенівських знімків з мінімальною радіаційною дією на організм оператора і nпацієнта.

Рентгенівська трубка 70 кВ – 7,0 мA Це дозволяє використовувати апарат nспільно з цифровими сенсорними датчиками, що забезпечує значне зменшення часу nекспозиції і променевого навантаження, а також дозволяє використовувати nбудь-яку загальновизнану рентгенівську плівку

Пульт дистанційного керування з цифровим таймером і nдисплеєм дозволяє встановлювати час експозиції в сотих долях секунди. Він nрозташовується на відстані 5 м від самого апарату. Так як всі раніше створені nмоделі цифрових сенсорних датчиків (радіовізіографів) мають мінімальну дозу nрадіації і час експозиції менше 0,1 секунди, то новий TIMEX 70 C може nпрацювати зі всіма типами датчиків, що представлені на сучасному nстоматологічному ринку.

При рентгенографії зубів і білязубних nтканин, окремих ділянок альвеолярних паростків, твердого nпіднебіння, а також для рентгенологічного виявлення каменів nу протоці підщелепної слинної залози виконують внут- ріротові n(інтраоральні) знімки. Методика їх така: плівку від 2 х З nдо 4 х 5 см, загорнену в чорний папір, вводять у порожнину рота, і nхворий пальцями притискає її до внутрішньої поверхні ясен nв ділянці зуба, що знімається (контактний знімок). Контактні nзнімки (плівка 2 х 3 см) провадяться для де­тального дослідження nзубів і білязубних тканин. Для того щоб nположення зуба, що зні­мається було nправильним, цен­тральний промінь nповинен про­ходити через верхівку nйого ко­реня і перпендикулярно бісект­рисі кута, що утворений довгою віссю зуба і поверхнею плівки. Для цього центратор трубки спочатку nспрямовують перпен­дикулярно плівці (її положення в nроті хворого видно безпосе­редньо), а потім трубку додат­ково nтрохи нахиляють убік ріжучих країв або жувальних поверхонь зубів. nПри рентгенографії зубів дуже важлива фіксація голови хворого у nвизначених стандартних положеннях. При знімках зубів вер­хньої щелепи в nположенні хворого сидячи, вона повинна бути фіксована так, щоб лінія, що nз’єднує зовнішній слуховий прохід із основою носа, проходила горизонтально, nтобто паралельно до підлоги кабінету. При знімках зубів нижньої щелепи голову nхворого тре­ба дещо відкинути дозаду, таким чином, щоби умовна лінія, nяка з’єднує зовнішній слу­ховий прохід з нижньою губою була горизонтальною.

Для виявлення каменю в протоці привушної nслинної залози плівку поміщають між зубами і щокою (фіксується nпальцем хворого), а центральний промінь спрямовують перпендикулярно nдо щоки.

На контактних знімках чітко виявляються nаномалійне положення зубів, скривлення коренів, каріозні nпорожнини, петрифікати та дентиклі в пульпі, зміни в біляверхівкових тканинах nкоренів зуба, їхні переломи, вивихи та інші зміни.

Внутріротові знімки в прикус nзастосовуються для отримання оглядових рентгено­грам ділянок альвеолярного nвідростка, дослідження твердого піднебіння, а також для виявлення nкаменю у вивідній протоці підщелепної слинної залози. При знімках у прикус напрямок nцентрального променя визначається тими ж правилами, що і при контактних рентгенограмах. nТак, для одержання оглядових рентгенограм альвеолярного відрост­ка nцентральний промінь спрямовують прямо на поверхню зуба що знімається перпен­дикулярно nбісектрисі кута між довгою віссю зуба та площиною плівки. При знімках твердого nпіднебіння напрямок центрального променя встановлюють через перенісся, перпендикулярно nдо плівки.

Структура зубів на знімках у nприкус виявляється з меншою чіткістю, ніж при кон­тактній nрентгенографії, але ці знімки дають достатнє уявлення про деструктивні зміни білязубних nтканин на значно більшому протязі, особливо в ділянці кісток піднебіння.

Крім того, на знімках nальвеолярного відростка верхньої щелепи і піднебіння добре nвиявляються вроджені щілини. Особливо цінним є виявлення прихова­них nщілин твердого піднебіння.

Для виявлення каменю у вивідній протоці nпідщелепної слинної залози цен­тральний промінь спрямовують через середину дна порожнини рота перпен­дикулярно плівці. Проте при локалізації каменю в початковому відділі вивідної протоки його виявити не nвдасться че­рез неможливість просунути nплівку до-заду, що відповідає початку nпротоки. Для визначення каменю в nпередній тре­тині вивідної протоки, nцентральний про­мінь спрямовують через nкут нижньої щелепи, перпендикулярно nплівці, що роз­міщена між зубами.

Для рентгенологічного дослідження nщелеп, прилеглих пазух носа, скронево-нижньо­щелепних суглобів і nдля виявлення каменів у підщелепній слинній залозі знімки викону­ють позаротовим n(екстраоральним) способом.

Оглядовими знімками верхньої nі нижньої щелеп є знімки лицевого черепа в передній і nбічних проекціях.

Для одержання знімка в nпередній проекції хворого вкладають на живіт із витягнути­ми nуздовж тулуба руками і притиснутим до грудей підборіддям. Голова чолом і носом прилягає до касети з плівкою n18 х 24 см. Центральний промінь спрямовують верти­кально вниз на ділянку перенісся . На цьому знімку можна помітити nнедороз­виток половини нижньої nщелепи, дефекти і деформації гілок та тіла, а також їх деструк­тивні зміни nрізноманітної етіології, аномалійне положення зубів, кісти щелеп, сагітальні переломи верхньої і майже всі переломи нижньої nщелепи.

При оглядовому знімку в бічний n(профільній) проекції хворого вкладають на живіт. Якщо роблять знімки лівої nполовини лиця, то ліва верхня кінцівка лежить уздовж тулу­ба, а nправим передпліччям хворий спирається об стіл. Голову хворого повертають вліво nтак, щоб її фронтальна площина була паралельна до площини столу, а лінія, що nз’єднує зіниці, перпендикулярна до останньої. Підборіддя при цьому не торкається nдо столу і nзлегка притиснуте до грудей. Центральний промінь спрямовують над вилич­ною дугою на 1,5 см допереду від місця nприкріплення вушної раковини і косо до сере­дини касети з плівкою 18 х 24 см. На цій рентгенограмі добре nвизначаються такі деформації щелеп, nяк прогнатія, відкритий прикус та ін., а також переломи суглоб­ного відростка нижньої щелепи та кісток носа. Природно, nщо при багатьох патологіч­них процесах не nможна обмежитися тільки оглядовими nрентгенограмами лицевого черепа. nНеобхідні знімки верхньої або нижньої щелеп, на яких можна було б одержати більш детальне зображення па­тологічних змін. При дослідженні нижньої щелепи, крім знімків у прямій проекції, роблять бічні знімки її задніх, середніх відділів nі підборідної частини.

Для знімків задніх відділів нижньої ще­лепи nу бічній проекції, хворого вкладають на бік, голову поміщають на nкасету з плівкою 18 х 24 см, що має нахил в бік го­ловного nкінця столу на 25-30° (під край ка­сети, що знаходиться в nділянці шиї, підкла­дають мішечок із піском), так, щоб кут і nгілка щелепи сторони що знімається щільно при­лягали nдо касети. Центральний промінь

спрямовують на нижній край кута щелепи з nневеличким нахилом від ніг до голови (каудокраніально) під кутом nдо площини касети 65-70° . На знімках добре визначаються патологічні nзміни, що локалізуються в ділянці кута і гілки щелепи. При переломах чітко nвидимі зсуви уламків у вертикальному напрямку.

При знімках середніх відділів нижньої щелепи nу бічній проекції хворого також вклада­ють на бік. Касету з плівкою13 nх 18 см розташовують на не­величкому мішечку паралельнодо nповерхні столу. Голові хворо­го надають таке положення, щоб його nвилична кістка і щоки при­лягали до касети. Центральний промінь nспрямовують до нижньо­го краю здорової щелепи на рівні першого nмоляра з каудокраніальним нахилом і під кутом до пло­щини nкасети 65-70°. На цьому знімку, як і на попередньому,можна nдостатньо ясно роздиви­тися nпатологічні зміни в ділянці тіла nщелепи, а також визначити наявність каменю в підщелепній слинній залозі

Знімок підборідного відділу nниж­ньої щелепи можна зробити таким чи­ном. nХворого вкладають на живіт ли­цем униз так, щоб кінчик його носа і підборіддя nприлягали до касети з плівкою 18 х 18 см. Центральний промінь nспрямовують через м’які тка­нини шиї від точки, що розташована дещо nнижче соскоподібного відрост­ка до підборіддя.

З багатьох способів, nзапропонова­них для рентгенографії скронево-ниж­ньощелепного nсуглоба, найбільш про­стим і достатньо надійним у відно­шенні nзображення є спосіб Майера. Хворого вкладають на спину. Голову повертають у досліджувану nсторону під кутом 45°. Підборіддя висувають nдопереду. Центральний промінь спря­мовують таким чином, щоб він з’єднав соскоподібний паросток досліджуваної сторони з зовнішнім краєм орбіти.

При рентгенологічному дослідженні верхньої nщелепи її найчастіше знімають в аксі­альній, напіваксіальній і nпрямій підборідно-носовій проекціях.

Для одержання знімка верхньої щелепи в nаксіальній проекції хворого вкладають на живіт лицем униз із максимально висунутим уперед nпідборіддям, що спирається на розміщену горизонтально nкасе­ту з плівкою 18 х n24 см. Цент­ральний nпромінь спрямовують перпендикулярно до касети че­рез підборіддя . За ак­сіальним знімком можна визна­чити перелом верхньої щелепи й інших кісток середньої трети­ни лиця.

Для того щоб зробити знімок у nнапіваксіальній проекції, хворого також вкладають на живіт лицем nвниз з упором підборіддя на горизонтально розташо вану касету з плівкою 18 nх 24 см.                                    nПри цьому кінчик носа не торкається касети, а знаходиться над нею на відстані 1 см. Цен­тральний промінь спрямовують перпендикулярно до касети на місце переходу верхньої губи в перегородку носа . Зні­мок у цій проекції nнайбільш ча­сто використовується для nвиз­начення переломів виличних кісток і виявлення патологічних змін у верхньощелепних пазу­хах, тому що на ньому вони ви­димі дуже чітко. Добре видимі й орбіти.

Для одержання зображення прилеглих nпорожнин носа роб­лять спеціальні знімки в прямій проекції. Хворого вкладають nна живіт лицем на касету з плівкою 18 х 24 см так, щоб підборіддям і nкінчиком носа він торкався до касети. Центральний промінь nспрямовують на потилицю перпендикулярно до касети.

При патологічних процесах у прилеглих пазухах nна цьому знімку відзначається за­темнення.

Збільшена панорамна nрентгенографія. Збільшена панорамна рентгенографія –метод рентгенологічного дослідження щелеп, який дозволяє одержати на nпанорамних знімках зображення nбагатьох деталей, що погано або зовсім не видимі на внутрірото-вих рентгенограмах (канали кровоносних судин, nкортикальні пластинки в ділянці періо-донтальних nщілин, дрібні осередки розрідження або ущільнення кісткової тканини).

Для одержання збільшених nпанорамних рентгенограм застосовується спеціальна рентгенівська трубка, фокус якої під час зйомки знаходиться в порожнині nрота хворо­го, чим досягається макси­мальне наближення джерела випромінювання до nдосліджу­ваного об’єкта.

Рентгенівськуплівку 18 х 24 nсм, що закладена в еластичну пол­іетиленову nкасету з посилюю­чими екранами високої вирі­шальної nспроможності, хворий під час зйомки фіксує руками навколо nсередньої або нижньої третини лиця (у залежності від щелепи, nщо знімається). У результаті того, що фокус рентге-

нівської трубки максимально nнаближений до досліджуваного об’єкта, а плівка знахо­диться nвід зубів і щелеп на відстані товщини м’яких тканин, зображення на панорам­них рентгенограмах nутворюється збільшеним приблизно в два рази.

Панорамні рентгенограми робляться для nкожної щелепи окремо. На них утворюється зображення всієї щелепи з зубним nрядом. На знімку верхньої щелепи, крім цього, видимі верхньощелепні пазухи, nпорожнина носа, горби верхньої щелепи і виличні кістки.

Томографія. Томографія n- метод рентгенологічного обстеження, що дає можливість на nвизначеній глибині одержати знімок потрібного прошарку досліджуваної структури nтого або іншого анатомічного утворення. Томографія провадиться за допомогою nспеці­ального апарата томографа або томографічної приставки до nуніверсального рентгенів­ського апарата.

Принцип роботи томографа заснований на nпереміщенні під час зйомки будь-яких двох із трьох компонентів що nберуть участь у ній: рентгенівської трубки, касети з плівкою, nдосліджуваного об’єкта. Практичне застосування одержали томографи, у яких нерухомим nє об’єкт дослідження, а рентгенівська трубка і касета з плівкою узгоджено переміщаються в протилежних nнапрямках. Ці переміщення відбуваються таким чи­ном, що в будь-якій їхній фазі всі промені в площині зрізу падають на ті nсамі місця плівки, завдяки чому на nній виникає чітке зображення одного прошарку досліджуваної структури, отриманого з заданої глибини, товщиною nвід декількох міліметрів до 1 см. Зображення nанатомічних деталей, розташованих вище і нижче цього прошарку, ніби розмазуються і на томограмі не виявляються.

При томографії верхньої щелепи в прямій nпроекції відстань між зрізами звичайно складає 1 см. Перший зріз nроблять на рівні передніх стінок пазух (щоб одержати їхнє зображення), nа останній – за їхніми межами. Томографія верхньої щелепи в бічній про­екції nздійснюється за такою ж методикою.

При томографічному дослідженні скронево-нижньощелепних nсуглобів знімають обидва суглоби в бічній nпроекції на глибині зрізу 2-2,5 см.

Ортопантомографія. Ортопантомографія n(панорамна томографія) – метод рент­генологічного nдослідження, що дозволяє одержати зображення об’ємних вигнутих по­верхонь обох щелеп на плоскій рентгенівській nплівці.

Це дослідження проводять на nортопантомографі, що побудований за таким же прин­ципом, nяк і томограф, тільки тут рентгенівська трубка і касетотримач, що має форму напівциліндра n(розташовані на протилежних кінцях однієї осі один проти одного), повер­таючись, nописують ексцентричний неповний круг навколо голови хворого, що фіксується у nвизначеному положенні.

Касетотримач із плівкою, nроблячи рух навколо голови хворого по ексцентричному напівколу, одночасно nконцентрично обертається навколо своєї вертикальної осі. При цьому nрентгенівські промені, проходячи через різноманітні відділи щелеп, увесь час потрапляють nна різноманітні ділянки плівки .

Трубка має три осі обертання: одну для передніх nвідділів нижньої щелепи і дві для бічних. У результаті цього забезпечується nперпендикулярний прямок променів nдо ділянок нижньої nщелепи, що знімають­ся. Такий складний рух труб­ки nвиконується спеціальними механізмами.

Панорамна томографія не тільки дозволяє старанно вив­чити nті відділи черепа, що у силу nособливостей геометрич­ної форми не nможуть бути зняті в різноманітних nпроекціях, але і дає можливість nодержати од-номоментне зображення nвсієї зубощелепної системи як єди­ного nфункціонального комплек­су. Хибою nметоду є нечіткість зображення nструктури кістко­вої тканини, nголовним чином у передніх відділах nщелеп.

Під електрорентгенографією розуміють спосіб одержання на звичайному папері nрентгенівського зображення дослід­жуваного nоб’єкта в спеціальній приставці до рентгенівського апарата.

Методика електрорентгенографії полягає nв наступному. Селенову пластинку, що має визначений потенціал (заряд), поміщають під nоб’єкт (замість касети з плівкою), що знімається nі роблять знімок, як звичайно. Рентгенівські промені, проходячи через об’єкт що nзнімається, падають на селенову пластинку й у силу різноманітної щільності nструк­тури досліджуваного об’єкта в nтому або іншому ступені руйнують заряд різноманіт­них ділянок цієї пластинки. У результаті цього на nпластинці виникає приховане зобра­ження nструктури досліджуваного об’єкта. Для перекладу прихованого зображення у видиме, селенову пластинку запилюють проявляючим nпорошком в спеціальному відсіку приладу. nПотім в іншому відсіку зображення із селенової пластинки переносять на ли­сток будь-якого білого паперу.

Таким способом швидко (за 2-3 с.) з nмінімальними витратами отримують дуже контрастні рентгенівські nзнімки, а для їхнього опрацювання не потрібна звичайна фото­лабораторія. nМетод особливо цінний для виявлення ушкоджень кісток і суглобів, но­воутворень nм’яких тканин.

Штучне контрастування. Штучне контрастування – nце введення контрастних речовин у nрізноманітні органи і тканини з метою зробити їх доступними для рентгено­логічного nдослідження. У  стоматології штучне контрастування широко за­стосовується при дослідженні слинних залоз, n(сіалографія), верхньощелепних пазух (гай-морографія), кістозних порожнин (кістографія) та норицевих ходів n(фістулографія).

У якості контрастних речовин частіше nвикористовуються масляні препарати органіч­них сполук йоду (ЗО % розчин nйодоліполу, 40 % розчин йодипина та ін.). Водні розчини неорганічних nі органічних сполук йоду (70 % розчин кардіотраста, 76 % розчин верографіну, 60 % nрозчин уротраста) застосовуються головним чином для дослідження судинної си­стеми. nМетодика контрастування залежить від об’єкта дослідження. Контрастування слинних nзалоз при сіалографії проводять безпосередньо в рентгенівському кабінеті.

Перед уведенням контрастної nречовини хворого саджають у крісло і спочатку для видалення вмісту проток nзлегка масують залозу. Якщо передбачається введення кон­трасту nв привушну слинну залозу, то голову хворого відкидають дещо назад, зубо­лікарським nдзеркалом або тупим гачком відтягають кут рота допереду і назовні. При введенні nконтрастної речовини в проток підщелепної слинної залози голову хворого на­хиляють nтрохи допереду. В устя протоки для її розширення і визначення ходу останнього спочатку nвводять зонд, а потім уже спеціальну канюлю або затуплену голку. Перед введенням препарату, nв порожнину рота закладають декілька марлевих тампонів. Підігрітий nдо температури тіла йодоліпол повільно вводять за допомогою 5-грамового шприца. nПриблизну кількість контрастної речовини, що необхідна для введення, можна визначити nтаким чином: при введенні 1 мл йодоліполу заповнюються лише протоки І, II, nIII порядку; якщо ж необхідно одержати на рентгенограмі тінь паренхіми, вводять n2 мл і більше (до 6 мл) у залежності від патологічних змін залози. Взагалі ж nорієнту­ються на суб’єктивні відчуття. Так, поява почуття розпирання в залозі nвідповідає за­повненню проток І, II, III порядку, а при подальшому nвведенні виникнення легкої болі­сності визначає можливість nодержання на рентгенограмі контурів паренхіми. Безпосе­редньо nперед знімками в порожнині рота замінюють тампони.

Для попередження витікання контрасту з nпроток І. Ф. Ромачова запропонувала спеці­альні пробки. Вони мають nформу конуса з двома або трьома поперечними нарізками, довжину 8 мм, максимальний nдіаметр 2 мм. Для утримання пробки на її товстому, дещо розплющеному кінці є отвір, у який протягають шовкову нитку. nПробку тонким кінцем вводять в устя і просувають усередину доти, поки однією з nпоперечних нарізок вона не nзакріпиться в усті.

Сіалографія дозволяє одержати дані про nстан залози і її проток (морфологічні зміни паренхіми – появу в ній порожнин, nпухлиноподібних утворень, розширень або звужень проток та ін.), а за nшвидкістю виведення контрасту – судити про функціональну ак­тивність залози.

Для більш детального дослідження nпідщелепної слинної залози запропонований ме­тод так званого nподвійного контрастування. Суть його полягає в одночасному вве­денні nв протоки підщелепної слинної залози йодоліполу, а в оточуючі тканини підщелеп­ної ділянки n- кисню. Метод подвійного контрастування дає можливість виявити пато­логічні nзміни, як у самій залозі, так і в навколишніх її тканинах.

Контрастування nверхньощелепної пазухи здійснюють введенням в неї контрастної речовини nчерез свищ або інтраназальний (із попередньою анестезією слизової оболон­ки 3 n% розчином дикаїну) прокол медіальної стінки. Якщо в пазусі виявляють рідину. то nїї відсмоктують, пазуху промивають ізотонічним розчином хлориду натрію і nзаповню­ють контрастом. Знімки роблять у прямій та бічний nпроекціях, а іноді й в аксіальній.

Контрастування кістозних nутворень також роблять шляхом проколу їхніх стінок із попередньою nаспірацією вмісту. Для попередження попадання при цьому в порожнину кісти nповітря, стінку кісти доцільно пунктувати голкою з надягнутою на неї гумовою трубочкою, nяку після аспірації вмісту кісти щільно затискають будь-яким затискачем. Приєднавши nдо гумової трубочки шприц із контрастною речовиною, повністю заповню­ють нею nпорожнину кісти. Знімки роблять у двох взаємно перпендикулярних проекціях.

Контрастування норицевих ходів nдосягається заповненням їх контрастною речови­ною, через норицевий nотвір.

Ангіографія. Ангіографія – метод рентгенологічного дослідження nкровоносних судин за допомогою контрастних nречовин, що вводяться у їхній просвіт. Суть методу полягає в одержанні послідовної серії nрентгенівських знімків досліджуваної ділянки, зображення якої виявляється при nодночасному введенні в магістральну судину таких нешкідливих контрастних nречовин, як кардіотраст, діодон, трийотраст, урокон, урог-рафін та ін. Серія nрентгенограм може бути отримана на спеціальному або звичайному рентгенівському nапараті, обладнаному спеціальною приставкою (серіограф), що доз­воляє швидко змінювати касети.

У практиці  nангіографія має важливе значення при діагнос­тиці деяких nзахворювань щелепно-лицевої ділянки і шиї. Ангіографія показана при су­динних nпухлинах (гемангіоми), пухлинах, що локалізуються в ділянці біфуркації загаль­ної nсонної артерії (хемодектоми), аневризмах судин системи сонної артерії, nартеріове­нозних свищах, підозрі на тромбоз сонної артерії.

Протипоказанням до ангіографії є nіндивідуальна непереносимість хворим контраст­них речовин, що nвизначають пробою із відповідним препаратом (введення у вену 1-1,5 мл препарату nі спостереження за хворим протягом 24 год.).

Комп’ютерна томографія – nнеінвазивний метод діагностики, що дозволяє візуалі-зувати nвзаємовідносини окремих органів і тканин у нормі та при різноманітних патоло­гічних nстанах. Він заснований на використанні принципу математичного моделювання рентгенівського nзображення з наступною побудовою за допомогою ЕОМ, на підставі отриманих nданих, зображення горизонтальних “зрізів” частин людського тіла на nекрані дисплею. Даний метод дає можливість одержати кількісну nінформацію про розміри і щільність патологічного осередку в площині nдосліджуваного прошарку, а також оціни­ти взаємовідносини nпатологічного процесу з навколишніми тканинами.

Комп’ютерна томографія n(Computerized Tomography) має синоніми: Computerized Transverses Tomography n(CTT), Computerized Axial Tomography (CAT), Computerized Transverses nAxial Tomography (CTAT).

У даний час використовуються комп’ютерні nтомографи четвертого покоління, що оснащені потужною ЕОМ, час для одержання одного n”зрізу” складає 2-10 секунд. Діагностика nза допомогою комп’ютерного томографа заснована на виявленні прямих рентгенологічних симптомів, тобто визначається nлокалізація, форма і розміри патоло­гічного nосередку. Мають значення і непрямі ознаки, що обумовлені проростанням пух­лини в nнавколишні м’які тканини, лімфовузли, значні судини. Для уточнення вирішаль­ної nздатності методу, використовується ефект “посилення” щільності шляхом nконтрас­тування. З цією ціллю nвнутрівенно вводитися рентгеноконтрастна речовина і потім про­водять повторні дослідження. Перевагою комп’ютерної томографії є її nнешкідливість, безпека, швидкість одер­жання інформації, nвідсутність протипоказань.

Комп’ютерна томографія nзнайшла застосування, зокре­ма при захворюваннях привушних залоз, nвикористовується поєднання даного методу з сіалографією – комп’ютерна томосіалографія. її nзастосування дозволяє судити про розміри, nглибину поширення та структуру патологічного утворення, і дало можливість проводити диференціальну діагностику злоякісних і nдоброякісних новоутворень, кіст та запальних nзахворювань слинної залози. Ця методика обстеження знайшла широке за­стосування у діагностиці злоякісних та nдоброякісних пухлин верхньої щелепи, порож­нини носа.

Гальванометрія – це метод nвизначення електричного струму невеликої сили або напруги, яке здійснюється за nдопомогою гальванометра.

У порожнині рота гальванічні струми можуть виникати при nвикористанні зубних протезів і пломб, виготовлених із комбінації металів, які nмають різний електролітичний потенціал (золоті сплави – нержавіюча сталь – nамальгама). Іноді вони утворюються при застосуванні тільки нержавіючої сталі у nвипадку різної структури сплавів, наяв­ності припою, що і зумовлює виникнення nгальванічних струмів.

Ротова рідина – складний електроліт, склад якого nзалежить від складу слини як основного компанента ротової рідини, від nзагального стану здоров’я пацієнта, стану порожнини рота, наявності зубних nпротезів. Порожнина рота перебуває у стані безпе­рервної аерації під час nкожного вдиху (надлишок кисню) і карбонатної насиченості під час кожного видиху n(надлишок вуглекислого газу). Вона становить собою електрохі­мічну систему, в nякій роль електроліту виконує ротова рідина (рідка фаза), насичена киснем і nвуглекислим газом, а роль електродів – зуби, слизова оболонка, зубні протези n(тверда фаза). На межі твердої і рідкої фаз виникає різниця потенціалів або nпотенціал електрод-систсми, величина якого залежить від електропровідності nтвердої фази (зуб­них протезів) і концентрації потенціаловизначальних часток у nрідкій фазі (ротова рідина). Найбільшу електропровідність мають метали, тому nпотенціал різко збільшуєть­ся, якщо у порожнині рота є різнометалеві включення n(нержавіюча сталь, припій, амаль­гама, хромокобальтовий сплав та інші nвключення). При цьому в порожнині рота утво­рюються короткозамкнуті системи з nрізними величинами електродних потенціалів.

Визначення мікрострумів обов’язкове для осіб, які nкористуються протезами з металу, за наявності амальгамових пломб і при nвстановленні хвороб слизової оболон­ки, зокрема хронічних, таких як nлейкоплакія, лейкокератоз, червоний плескатий ли­шай. Обстеженню підлягають і nособи, які скаржаться на відчуття печіння у слизовій оболонці рота і металевий nприсмак у роті.

 

Діагностичні моделі

Діагностична модель – позитивне відображення зубного ряду nі щелепи, тканин про­тезного ложа та слизової оболонки, відтворених у гіпсі або nпластмасі за відбитком. Діагностичні моделі отримують для уточнення характеру nзмикання зубних рядів; для антропометричних вимірювань (величина зубів, nпротяжність зубних рядів, форма зуб­них дуг, ширина зубних рядів на різних nділянках і т.д.); виявлення симетрії чи асиметрії положення зубів; для nвизначення осей нахилу коронок зубів, клінічного екватора зуба і загальної nекваторної лінії зубного ряду; для уточнення конструктивних особливостей зубних nпротезів і лікувальних апаратів.

n

 

n

 

Модель nщелепи — це точна репродукція поверхні твердих і м’яких тканин, розташованих на nпротезному ложі і його межах.

Терміном nпротезне ложе об’єднуються органи і тканини, що знаходяться в безпосередньому контакті nз протезом.

Дані nпро зімкнення зубів можна отримати безпосередньо при огляді зубних рядів в nпорожнині рота. В той же час цей спосіб має недоліки, оскільки не дозволяє nбачити змикання піднебінних і язикових горбиків. Для цього, а також для кращого огляду, nзручні діагностичні моделі щелеп, які отримують з високоміцного гіпсу по nвідбитках верхньої і нижньої щелепи.

 

Цоколь nмоделей оформляють за допомогою спеціальних апаратів, гумових форм. Можна nзакріпити моделі в апарат (рис.5.5), відтворюючий рухи нижньої щелепи (окклюдатор, артикулятор). У них вивчаються nпереміщення нижньої щелепи, які іноді важко виявити в порожнині рота, а також nвизначаються особливості оклюзійних взаємин, передчасні оклюзійні контакти і nблокуючі моменти.

На nмоделях відзначають номер історії хвороби, прізвище, ім’я, по батькові хворого, nа також дату отримання відбитка. Такі моделі є одночасно діагностичними і nконтрольними. Вони полегшують постановку діагнозу, розробку плану лікування і nдопомагають судити про його результати.

На nдіагностичних моделях можна вивчити форму зубних рядів, деформацію їх, nпорівняти однойменні зуби правої і лівої половин щелепи, оклюзійні контакти nпіднебінних і язикових горбиків, ступінь перекриття нижніх передніх зубів nверхніми, характер оклюзійної кривої, деформацію оклюзійної поверхні зубних nрядів і так далі Можна також вивчити положення зубів, що обмежують дефект, їх nзсув, нахил.

За nдопомогою діагностичних моделей вдається уточнити рельєф поверхні альвеолярної nчастини (гладкий, горбистий), ступінь атрофії (помірна, середня, виражена) і nхарактер її (рівномірна, нерівномірна), гіпертрофію, деформацію після втрати nзубів або травми.

 

 

        nДіагностичні моделі nдозволяють також уявити положення беззубої альвеолярної частини по відношенню nдо аналогічної, розміщеної на протилежній щелепі, або природних зубів. Таким nчином, по своїй суті огляд диагностичних моделей є продовженням клінічного nобстеження пацієнта.

На nдіагностичних моделях щелеп можна провести вимірювання і спеціальними приладами nнакреслити профіль поперечного перетину альвеолярного гребеня в різних nвідділах.

Окремо nна моделях верхньої і нижньої щелеп визначають трансверзальні, сагітальні і nвертикальні відхилення, відповідно трьом взаємно перпендикулярним площинам n(рис.5.6):

– сагітальна площина, що йде по середині піднебінного шва. Окремі зуби nабо групи зубів можуть бути розташовані дуже близько до цієї площини або nвідокремлені від неї. По відношенню до сагітальної площини встановлюють трансверзальні відхилення, зокрема одностороннє nзвуження зубних дуг;

– nоклюзійна площина, яка перпендикулярна сагітальній площині і стосується nмезіально-щічних горбиків перших молярів і щічних горбиків других премолярів. nЦя уявна площина служить для визначення вертикальних відхилень:

– туберальна площина, перпендикулярна двом згаданим вище площинам і яка nпроходить позаду найбільш вираженого альвеолярного горба верхньої щелепи. З її nдопомогою встановлюють зрушення зубів або їх груп в сагітальному напрямі.

Вимірювання nна моделях проводять за допомогою циркулів різних конструкцій, симетроскопів, симетрографів і інших приладів.

У nоснові трансверзальних вимірювань лежить передумова, що сума ширини чотирьох різців nвідповідає певній ширині зубної дуги. На основі цього антропометричного nпринципу побудований індекс Пона. Автор, вивчаючи нормальні зубні ряди, nвстановив наявність пропорційності між шириною зубної дуги в області перших nпремолярів і перших молярів і сумою поперечних розмірів верхніх чотирьох nрізців. На основі цієї закономірності він обчислив індекси: премолярний — 72—82 (в середньому 80) і молярний — 60—65 (в середньому n64). Іншими словами, сума ширини різців складає 80% відстаней між першими премолярами або 64% відстанями між першими молярами.

Вимірювальними nточками по Пону на верхній щелепі є середина поздовжніх фісур перших премолярів і передня точка перехрещення nпоздовжніх і поперечних фісур перших молярів. На нижній щелепі — точка між премолярами і серединною точкою на вестибулярній nповерхні першого моляра.

У тих nвипадках, коли не всі верхні різці прорізалися (або відсутні), розміри ширини nзубної дуги можна визначити по сумі поперечних розмірів нижніх різців n(відношення ширини чотирьох верхніх різців до нижніх різців рівне 1: 0,74 по nТонну або 4: 3 по Екелю).

Вимірювання, nщо проводяться по методу Пона, інформативні при звуженні зубних дуг. Проте nдані, отримані при визначенні їх ширини, є лише орієнтовними, а не абсолютними nпоказниками аномалії. Тому індекс необхідно індивідуалізувати

залежно від статевих, расових і nконституційних особливостей.

Сагітальні nвідхилення передніх зубів встановлюють, користуючись середніми величинами, які nпоказують залежність між шириною і довжиною зубної дуги. Початковим пунктом для nцих цілей є площина, паралельна туберальній. Вона проходить через вимірювальні nточки по Пону в області перших премолярів і перетинає сагітальну площину. Від губних поверхонь між nверхніми центральними різцями до вказаної площини проводять лінію, яка визначає nдовжину переднього відрізку верхньої дуги.

Коркгауз nвстановив певний зв’язок між сумою поперечних розмірів верхніх чотирьох різців nі довжиною переднього відрізку верхньої дуги.

Ці nцифри, зменшені на 2—3 мм відповідно товщині верхніх різців, можуть бути nвикористані для встановлення довжини переднього відрізку нижньої зубної дуги. nКористуватися цифрами без поправки можна тільки при прямому прикусі.

Вимірювання nпо Коркгаузу корисні при вивченні аномалій, пов’язаних з недорозвиненням або nнадмірним розвитком передньої ділянки щелеп, з вестибулярним відхиленням або nпіднебінним нахилом передніх зубів.

Після nвивчення окремих моделей щелеп останні складають в центральній оклюзії і на них nвизначають сагітальні, трансверзальні і вертикальні відхилення, відповідно nтрьом згаданим раніше площинам.

Сагітальні nвідхилення визначають по співвідношенню передніх зубів (величина розбіжності nміж верхнім і нижнім зубними рядами в передній ділянці) і бічних, зокрема nперших молярів обох щелеп (нейтральний, дистальний, мезіальний прикус).

Сагітальні nвідхилення в області бічних зубів встановлюють, виходячи з симетричного nрозташування їх по відношенню до туберальної площини. Проводять лінії, паралельні nцій площині, через вимірювальні крапки по Пону в області перших премолярів і nперших молярів і визначають положення однойменних бічних зубів правої і лівої nсторони в сагітальній площині.

Трансверзальні nвідхилення в передній ділянці визначають, виходячи із збігу або неспівпадання nсерединної лінії між центральними різцями верхньої або нижньої щелепи nТрансверзальні відхилення в бічних ділянках визначають, виходячи з nтрансверзального співвідношення зубних рядів верхньої і нижньої щелеп. При nцьому може бути правильне співвідношення, коли щічні горбки верхніх зубів nперекривають нижні бічні зуби, і зворотньо, коли щічні горбки верхніх зубів nлягають в повздовжні міжгорбкові борозенки нижніх бічних зубів n(вестибулооклюзія). При надмірно широкій верхній щелепі або різко звуженій nнижній, верхні бічні зуби частково або повністю прослизають повз нижні з однієї nабо з обох боків (лінгвооклюзія).

Вертикальні nвідхилення в передньому відділі встановлюють по глибині різцевого перекриття n(глибоке різцеве перекриття, глибокий відкритий прикус); у бічних ділянках, – nвиходячи з положення верхньої і нижньої зубної дуги по відношенню до nокклюзійної площині (бічний відкритий прикус, зубоальвеолярне nподовження). 

Вертикальні nвідхилення nвизначають по відношенню до оклюзійної площини. Моделі тримають перед собою на nрівні очей так, щоб ця уявна оклюзійна площина була розташована горизонтально.

Таким nчином, можна встановити які зуби розміщені вище або нижче цієї площини.При nцьому, якщо ріжучий край,жувальні горбки верхніх або нижніх зубів nрозташовуються вище за оклюзійну площину (рис. 5.7), таке положення зубів nназивається супраоклюзією. При знаходженні вказаних частин зубів нижче за nоклюзійну площину, їх положення називається інфраоклюзією.

На nмоделях верхньої щелепи вимірюють піднебінне зведення в сагітальному і трансверзальному напрямі. По Коркгаузу, висота піднебіння nвизначається тривимірним циркулем по прямій лінії, що сполучає середини

фісур nперших молярів до піднебінного шва, перпендикулярно оклюзійній nплощині.                                            n

Висоту nпіднебіння визначають по відношенню до довжини або ширини зубної дуги по nнаступних формулах:

– nвисота піднебіння х 100/довжина зубної дуги = індекс висоти піднебіння;

– nвисота піднебіння х 100/ширина зубної дуги = індекс висоти піднебіння.

Криву піднебіння nможна зобразити графічно (за допомогою спеціальних приладів — пантографів або nшляхом стереофотограметрії моделей), а також вивчити на телерентгенограмі висоту його зведення по відношенню nдо оклюзійної площини.

На моделях nвизначають також довжину і ширину апікального базису (базальної дуги). При nвимірюванні його ширини на моделі верхньої щелепи ніжки циркуля встановлюють в nпоглиблення, що є на рівні верхівок коріння іклів і перших премолярів з обох nбоків, на моделях нижньої щелепи вимірювання проводять між цими зубами, nвідступивши від рівня ясенного краю приблизно на 8 мм.

З nвеликою точністю ширину апікального базису можна встановити на nпоперечних розрізах моделей (розріз проходить за іклами по мезіальній поверхні перших премолярів). Довжину апікального базису nвимірюють по середній лінії щелеп від крапок, розташованих між центральними nрізцями до точки перетину середньої лінії з перпендикулярами, що проводяться nвід дистального краю перших молярів.

Довжину nапікального базису вивчають також на моделі, що подовжньо розрізана (розріз nпроходить по середній лінії між центральними різцями і піднебінними ямками). nВизначення величини апікального базису має значення для діагностики багатьох форм аномалій і nвибору раціонального методу лікування.

Описані nвище вимірювання проводять як на діагностичних моделях щелеп, отриманих до nлікування, так і на подальших контрольних моделях, отриманих в процесі nлікування, після нього і в періоді спостереження за віддаленими результатами. nТочніші вимірювання можна отримати, використовуючи гнатостатичні моделі щелеп.

        Гнатостатичні моделі nщелеп. Для nдосягнення естетично задовільних результатів лікування необхідно вивчати nпросторово орієнтовані моделі так, як ін­дивідуально орієнтовані щелепи в nчерепі данного конкрет­ного обстежуваного.

Симон nсконструював апарат — гнатостат, що складається з лицьової дуги, сполучений з nвідбитковою ложкою і такий, що має чотири стрижні, що переміщаються, nвстановлюються на вушних і нижньоочноямкових крапках.

За допомогою nгнатостата Симон формував цоколі моделей відповідно до трьох площин: nсагітальної, вухо-очної (франкфуртська горизонтальна), що проходить через nнижньоочноямкові і вушні точки, і орбітальною, такою, що проходить через nнижньоочноямкові точки, перпендикулярно-сагітальній і франкфуртській nгоризонтальній площині. Іншими словами, гнатостатичні моделі імітують просторову nорієнтацію зубних рядів конкретного пацієнта і дозволяють наочно nпредставити розташування щелеп в черепі.

У nподальші роки методика Симона багато разів модифікувалася (Коркгауз, М. 3. nМіргазізов, В. Н. Тризубов, Е. Н. Жульов). Можна використовувати також спеціально nпристосовані для цієї мети лицеві дуги сучасних артикуляторів.

Методика nгнатостатичних nмоделей щелеп полягає в наступному. Відбиток з верхньої щелепи знімається за допомогою nгнатостата. Потім nформуються цоколі гіпсових моделей щелеп. Гнатостатичні моделі створюють nстандартні ідентичні умови, роблячи коректними порівняння антропометричних nвимірювань одного і того ж хворого, отримані в різний час.

 

Апаратурні засоби визначення ступеня рухомості зубів. Для визначення nступеня рухомості зубів, вираженої в міліметрах, болгарські вчені Савраков і nАтанасова запропонували спеціальні прилади. До корпуса мікрометра припаяні два nопорні крила, за допомогою яких прилад фіксується на сусідніх зубах, а до nстрижня мікрометра, що рухається, припаяна тонка кругла пластинка для упору на nдосліджуваному зубі. Поворо­том гвинта мікрометра тиснуть на зуб до легкого nбольового відчуття. Цим приладом визначають рухомість зубів у горизонтальному nнапрямку в межах до однієї десятої міліметра. Вимірюванням за допомогою цього nприладу було встановлено три ступені рухомості зуба: 1 ступінь – до 1 мм, 2 nступінь – до 2 мм, 3 ступінь – до 3 мм і більше. Патологічна рухомість – це nсимптом низки хвороб: гострого періодонтиту, па-родонтиту, гострої і хронічної nтравми. Дані про рухомість зуба (ступеня і напрямку) заносять в nодонтопародонтограму. З науковою метою застосовують спеціальні прила­ди – nпародонтометри, що дозволяють визначити рухомість із точністю до сотих мілімет­ра n(апарати типу “Періотест”).

Методи визначення жувальної ефективності

Одним із показників стану зубощелепного апарата є nжувальна ефективність, тобто ступінь подрібнення певного об’єму їжі за nвизначений час.

Методи визначення жувальної ефективності розділяються на nстатичні, ди­намічні (функціональні) та графічні.

Статичні методи базуються на визначенні для кожного зуба nкоефіцієнта його участі у процесі жування. Використовуються під час nбезпосереднього огляду порож­нини рота; при цьому оцінюють стан кожного зуба і nвсіх наявних зубів і заносять отри­мані дані в спеціальну таблицю, в якій nчастка участі кожного зуба у функції жування виражена відповідним коефіцієнтом. nТакі таблиці запропоновані багатьма авторами, але в нашій країні частіше nкористуються методами Н. І. Агапова та І. М. Оксмана.

Відповідно до методу Н. І. Агапова за одиницю nфункціональної потужності прийнятий бічний різець верхньої щелепи. У сумі nфункціональна цінність зубних рядів складає 100 %. Втрата одного зуба на одній nщелепі прирівнюється до втрати двох однойменних зубів за рахунок порушення nфункції його антагоніста. У таблиці Н. І. Ага­пова не враховуються зуби nмудрості та функціональний стан наявних зубів.

I. M. Оксман nзапропонував таблицю для визначення жувальної ефективності, в якій коефіцієнти nвраховують анатомо-фізіологічні дані: площі оклюзійних поверхонь зубів, nкількість горбків, коренів і їхні розміри, ступінь атрофії альвеоли і nвитривалості зубів до вертикального тиску, стан пародонта і резервних сил nзубів, що не функціонують. У цій таблиці бічні різці також приймаються за nодиницю жувальної потужності, зуби муд­рості верхньої щелепи (тригорбкові) nоцінюються як 3 одиниці, нижні зуби мудрості (чотиригорбкові) – як 4 одиниці. У nсумі утворюється 100 % (таблиця 2).

З урахуванням функціональної ефективності жувального nапарату для встанов­лення діагнозу лікареві необхідно вносити поправку залежно nвід стану пародонта. При хворобах пародонта і рухомості зубів 1-го ступеня їхня nфункціональна цінність зни­жується на 25 %, за 2-го ступеня рухомості – на 50 n%, за 3-го ступеня – на 100 %. У хворих із хронічним періодонтитом (гострим або nзагостреним) функціональна цінність зубів знижується наполовину або дорівнює nнулю.

Графічні nметоди реєстрації рухів нижньої щелепи і функціонального стану м’язів

Найбільш фундаментальні дослідження біомеханіки nжувального апарата були проведені за допомогою мастикаціографіїта nелектроміографії.

Мастикаціографія – графічний метод реєстрації nрефлекторних рухів нижньої щелепи. Для використання цього методу були nсконструйовані апарати, які складалися з реєструвальних, записувальних частин і nдатчиків. Запис проводився на кімографі або осцилографічних і тензометричних nустановках. У 1954 р. І. С. Рубінов запропонував порівняно простий прилад – nмастикаціограф –і розробив методику реєстрації на кімо­графі рухів нижньої nщелепи під час жування, яку назвав мастикаціографією.

Жувальний стереотип залежить від дуже багатьох умов: nхарактеру артикуляції, прикусу, протяжності і топографії дефекту зубних рядів, nнаявності або відсутності фіксо­ваної міжальвеолярної висоти, nконституціональних і психологічних особливостей пацієн­та. Мастикаціографія nдозволяє графічно реєструвати динаміку жувальних і нежуваль-них рухів нижньої nщелепи і є об’єктивним методом вивчення цього стереотипу.

Запис жувальних рухів нижньої щелепи – це ряд пов’язаних nодна з одною хви­леподібних кривих. Увесь комплекс рухів, пов’язаний із nжуванням їжі, від моменту введення її в порожнину рота до моменту проковтування nхарактеризується як жуваль­ний період.

Аналіз nмастикаціограми nдозволяє встановити, що вона складається з наступних один за одним nрізноманітних кривих, умовно названих жувальними хвилями. У жувальній хвилі nрозрізняють висхідне (АБ) і низхідне (ЄС) коліна. Перше відображає опускання nнижньої щелепи, друге, — її підйом. Нижні петлі між окремими хвилями nназиваються хвилями зімкнення. Кожна хвиля характеризується по висоті, кутом nміж висхідним і низхідним колінами, характером вершини.

Петля nзімкнення (оклюзійний майданчик) також характерна. Вона може бути рівною nлінією, а може мати і додаткову хвилю (0101), що указує на бічне зрушення nнижньої щелепи.

У nкожному періоді жування слід розрізняти п’ять фаз.

Перша із них — фаза спокою — відповідає положенню нижньої щелепи в стані спокою, nна кілограмі вона регіструється як пряма лінія (I).

Друга фаза — введення їжі в рот. На кімограмі їй відповідає перше nвисхідне коліно (II), співпадаюче з відкриттям рота при введенні туди їжі.

Третя фаза — початок жування. На кімограмі вона починається від висхідного коліна (IV), nвідповідного відкриттю рота при введенні їжі. Залежно від консистенції їжі nзапис видозмінюється. При необхідності пристосуватися до руйнування шматка їжі nі подолати його опір кривою, що характеризує рухи нижньої щелепи, з’являється nряд додаткових хвилеподібних підйомів.

Як nтільки для розжовування їжі буде вибрана відповідна позиція і опір її подолано, nвідмічається зниження кривизни, а потім слідує основна фаза жувальна  (четверта). nДля неї при зубах, що збереглися, і їх правильному зімкненні характерні nритмічність хвиль і однаковий їх розмах.

П’ята фаза — формування харчової грудки і його проковтування. Разом із записом жувальних рухів nнижньої щелепи на стрічці кімографа (осцилографа) ведеться відлік часу. Це дає nможливість завжди визначити час будь-якої фази жування.

Після проковтування харчової грудки знову встановлюється nстан спокою жу­вальних м’язів, що на мастикаціограмі має вигляд горизонтальної nлінії.

Характер nжувальних хвиль, петель зімкнення, характеристика окремих фаз залежать від nрозмірів і консистенції їжі, виду прикусу, оклюзійних співвідношень зубів, що nзбереглися, ступеня фіксації протезів, стану жувальних м’язів, nскронево-нижньощелепного суглоба і ін.

 

В nданий час перевага віддається методу безконтактної реєстрації динамічних nхарактеристик жувального апарату на основі автоматизованої системи обробки nзображень. При цьому на шкірі особи, а саме на підборідді або проекції головки nнижньої щелепи, встановлюються мітки (маркери), переміщення яких проводиться nреєструючим і перетворюючим пристроями (камерою або фотоелементом) в комп’ютер. nМожуть застосовуватися нашкірні інфрачервоні електронні датчики і імпульси, що nсприймають його, сенсорні рефлектори на лицьовій дузі. При цьому проводяться nрозмовна  або жувальні проби, що є комплексом функціональних рухів нижньої nщелепи. Можна задавати потрібні лікареві рухи, їх напрям і амплітуду, визначати nрівень морфологічної і функціональної висоти лиця.

 

Абсолютна сила жувальних м’язів і стійкість nпародонта до навантаження

Напруження, що розвивається максимальним скороченням nм’яза, називається абсолютною м’язовою силою. її розмір обчислюється шляхом nмноження площі фізіо­логічного поперечного перетину м’яза на коефіцієнт Вебера. nЗа Вебером, м’яз із по­перечним перетином 1 см2 може розвивати при своєму nскороченні силу в 10 кг.

Поперечний перетин скроневого м’яза дорівнює 8 см2, nвласне жувального м’я­за – 7,5 см2, медіального крилоподібного м’яза – 4 см2. nВідповідно до цього скроневий м’яз може розвивати зусилля, яке дорівнює 80 кг, nвласне жувальний м’яз – 75 кг, медіальний крилоподібний м’яз – 40 кг, отже, nабсолютна сила на одному боці дорів­нює 195 кг, а на двох – 390 кг. Але nпроявлятися абсолютна сила жувальних м’язів може тільки в екстремальних nситуаціях, за сильного емоційного збудження.

Точність проведеного розрахунку неодноразово піддавалася nсумніву, тому що в складі жувальних м’язів пучки волокон можуть розташовуватися nпід кутом один до одного. При скороченні таких волокон загальна сила дорівнює nне арифметичній сумі, а рівнодіючій.

Виміряти абсолютну силу жувальної мускулатури пробував nБореллі ще в XVIII сторіччі. Через 100 років те ж саме спробував зробити Зауср. nЗа Бореллі, вели­чина абсолютної сили м’язів, які піднімають нижню щелепу, nвиявилася рівною 100 кг, а за Заусром – лише 20 кг.

Блек перший звернув увагу на те, що отримане ним середнє nцифрове вираження жувального тиску для молярів 77,7 кг не є показником усієї nм’язової сили, а є межею того, що може витримати періодонт зуба. Шредер провів nдосліди з вимиканням чут­ливості пародонта за допомогою анестезії й одержав nтакі результати: у чоловіка 21 року нормальний тиск у ділянці 6 зубів nдорівнював 35 кг, а після анестезії підвищився до 60 кг. При продовженні nскорочення виникли біль і небезпека руйнування коронок зубів.

Тому для ортопедичної стоматології обчислення абсолютної nсили м’язів, що піднімають нижню щелепу, мають не стільки прикладне, скільки nтеоретичне значення.

Стійкість пародонта до функціоналного навантаження nвизначається станом його судин і сполучнотканинних структур,   що є nприродженими.

Для здійснення акту жування, відкушування й утримання в nзубах важких предметів використовується лише частина абсолютної сили жувальної nмускулатури, яка називається жувальним тиском. За Дюбуа – Раймондом, жувальним nтиском називається сила, що розвивається м’язами, які піднімають нижню щелепу і nдіють на визначену площину.

Абсолютна сила м’язів для даного суб’єкта nхарактеризується визначеним розміром. Жувальний тиск за того самого зусилля nм’язів, що піднімають нижню щелепу, буде різним на кутніх і фронтальних зубах. nЦе пояснюється тим, що нижня щелепа становить собою важіль другого роду з nцентром обертання у скронево-нижньощелепному суглобі.

Серед дослідників жувального тиску потрібно згадати nБлека. Він створив два   апарати: один для визначення тиску в порожнині nрота (гнатодинамометр) і другий – для   визначення сили, необхідної nдля роздавлювання окремих видів їжі поза порожниною рота,

Перший апарат nБлека, названий гнатодинамометром, схожий на звичайний роторозширювач, щічки якого nрозсунуті пружиною.

Гнатодинамометр має шкалу    покажчиком, nякий від тиску щічок зубами пересувається, вказуючи силу тиску nу    визначених одиницях. Цей апарат послужив прототипом для nбагатьох інших подібних    приладів. Були запропоновані більш nскладні гнатодинамометри, сприймальна частина    яких має nелектронні датчики (І. С. Рубінов, Л. М. Перзашкевич, Д. П. Конюшко).

За Еккерманом, на різцях жінок жувальний тиск дорівнює n20-30 кг, на зубах мудрості – 40-60 кг, у чоловіків на різцях – 25-40 кг, на nзубах мудрості – 50-80 кг.

З наведених даних видно, що жувальний тиск на різних nділянках зубної дуги розподіляється неоднаково і нерівномірно. Пояснюється це, nпо-перше, характером діяльності нижньої щелепи як важеля другого роду; nпо-друге, жувальний тиск, що роз­вивається м’язом на якій-небудь ділянці, не nвичерпує всю силу м’язів, а означає межу витривалості, віку і тренованості nпародонта. Тому дані про жувальний тиск використо­вують для характеристики nфункціональної спроможності пародонта.

У практичній діяльності важливо знати, яке зусилля nрозвивають м’язи для подрібнен­ня тієї чи іншої їжі. Ці зусилля залежать від nмісця, де подрібнюється їжа, та її консистенції. Регуляція м’язових зусиль nздійснюється рефлекторно, барорецепторами пародонта.

Витривалість пародонта залежить від дуже багатьох nчинників, таких, наприк­лад, як співвідношення внутрішньо- і позаальвеолярної nчастини зуба, стану пародонта, стану периапікальних тканин.

Показники гнатодинамометричних досліджень можуть значно nколиватися навіть у того самого пацієнта залежно від загального стану пацієнта, nйого психологічного настрою, часу доби. Дані гнатодинамометрії дозволили nвизначити середні цифри жу­вального тиску, які, незважаючи на їхню відносність, nбули покладені в основу статич­них вимірювань витривалості пародонта до nнавантаження під час жування. Якщо про­аналізувати витривалість зубів, що nвизначалася різними вченими (Д. П. Конюшко, Вleсk, Gaber) як у чоловіків, так і nу жінок, то найменша витривалість пародонта до верти­кального тиску виявлена у nлатерального різця, тому у всіх таблицях для врахування жувальної ефективності nвін приймається за одиницю.

Дослідження Д. Е. Калантарова показали, що найбільші nзусилля під час жуван­ня виникають у перший момент подрібнення їжі, а їх nступінь залежить від твердості їжі та розмірів її часток. Так, на роздавлювання nшкуринки житнього хліба жувальними зубами витрачається зусилля в 10,6 кг, nкопченої ковбаси – 80,6 кг, цукру-рафінаду – 28,6 кг, зерна мигдалю – 10,6 кг, nсирої моркви – 16,6 кг. При цьому велике значення має наявність ротової рідини, nщо змінює фізичні властивості харчових продуктів.

Треба зазначити, що сумарні показники витривалості nпародонта зубних рядів, які становлять у чоловіків 1408 кг, а у жінок – 936 кг, nпрактично ніколи не реалізуються, тому що це набагато перевищує максимальну nсилу скорочення жувальних м’язів (390 кг).

 

Електроміографічне дослідження жувальних і nмімічних м’язів

Електроміографія – метод функціонального дослідження nм’язової системи, що дозволяє графічно реєструвати біопотенціали м’язів. nБіопотенціал -різниця потенці­алів, яка виникає між двома точками живої тканини nі відображає її біоелектричну ак­тивність. Реєстрація біопотенціалів дозволяє nвизначити стан і функціональні можли­вості м’язової системи. З цією метою nвикористовують багатоканальний електроміо­граф і спеціальні датчики – nелектроди.

Розрізняють три основні види електроміографії: 1) nінтерференційну – при якій біопотенціали реєструють нашкірними електродами; 2) nлокальну- при якій реєструється активність окремих м’язових волокон після nвведення голкових електродів; 3) стиму­ляційну – реєстрація електричної nактивності м’яза здійснюється після стимуляції нер­ва, що його іннервує.

Функціональна активність м’язів, які беруть участь у nжуванні, змінюється черг втрату зубів, аномалії прикусу, шкідливі звички, nротове дихання, порушення мовленні

Електроміографію nпроводять при м’язовій дисфункції скронево-нижньощелес-ного суглоба, хворобах nсуглоба, патологічній стертості зубів. Активність парних м’язи реєструється в nспокої, при напруженні та під час різних рухів нижньої щелепи.Електроміомастикаціографія. nЗ метою уточнення показників електричної ак­тивності жувальних м’язів nвідповідно до окремих фаз жувального періоду метод елект­роміографії був nвикористаний у поєднанні з мастикаціографією. За допомогою мастика-ціографа nреєструють рухи нижньої щелепи, а за допомогою відповідних електродів – nбіопотенціали жувальних м’язів. За допомогою цього методу можна виявити недо­статність nбіопотенціалів жувальних м’язів на окремих ділянках мастикаціограми. Цей метод nможе бути використаний для оцінки ефективності ортопедичного лікування.

Мастикаціодинамометрія. Сили, що nрозвиваються жувальною мускулату­рою під час стискання зубних рядів, nвизначаються за допомогою гнатодинамометра. Метод визначення сили жування (І. nС. Рубінов, 1957) ґрунтується на застосуванні природних харчових речовин з nодночасною графічною реєстрацією жувальних рухів нижньої щелепи.

Міотонометрія. Міотонометром вимірюється тонус nжувальних і мімічних м’язів. За різних відхилень від норми тонус м’язів nзмінюється. Методом міотонометрії можна визначити показники тонусу жувальної nмускулатури в стані фізіологічного спокою, при стисканні зубних рядів. Тонус nм’язів залежить від висоти прикусу і змінюється відпові­дно до розміру nроз’єднання прикусу від декількох годин до декількох тижнів.

За допомогою міотонометрії встановлений взаємозв’язок nміж тонусом власне жувальних м’язів і силою стискання зубних рядів.

Реографія – метод дослідження пульсових коливань nза вивченням кровонаповнення судин різних органів і тканин, що полягає у nграфічній реєстрації зміни повного електричного опору тканин. У стоматології nрозроблені методи дослідження кровообігу в зубі – реодентографія, nнавколосуглобної ділянки -реоартрографія, в пародонті – реопародонтографія.

Реографію застосовують для ранньої диференційної nдіагностики й оцінки ефек­тивності лікування різних хвороб. Дослідження nпроводять за допомогою реографів -апаратів, які дозволяють реєструвати зміни повного nелектричного опору тканин (імпе­дансу) із використанням спеціальних датчиків та nподальшою реєстрацією і розшифрову­ванням отриманих результатів. Крім якісної nоцінки реограми, можна провести визначен­ня об’ємного кровоплину. Для цього nнеобхідно зробити запис електрокардіограми в дру­гому стандартному відведенні і nдиференційну реограму першого порядку. Розшифрову­вання реограми проводиться nавтоматично з використанням комп’ютерних програм.

У реограмі розрізняють висхідну частину – анакроту, nнизхідну частину – катакроту, інцизуру і дикротичну зону. Якісна оцінка nреограми складається з опису її основних еле­ментів і ознак: ^характеристика nвисхідної частини (крута, полога, горбоподібна); 2) фор­ма вершини (гостра, nзагострена, плоска, аркоподібна, двогорба, куполоподібна, у вигляді півнячого nгребеня); 3) характер спадної частини (плоска, крута); 4) наявність і nвиразність дикротичної хвилі (відсутня, згладжена, чітко виражена, розташована nпо середині спадної частини, у верхній третині, близька до основи кривої); 5) nнаявність і розташування додат­кових хвиль на спадній частині (кількість, nрозташування нижче або вище дикротичної хвилі).

Для типової конфігурації реограми характерні крута nвисхідна частина, гостра вершина, плавна спадна частина з дикротичною хвилею nпосередині та чітко вираже­ною інцизурою.

Полярографія – це nфізико-хімічний метод, що характеризує загальний ст; транскапілярного обміну на nоснові визначення напруги кисню в тканинах порожню рота. Напруга кисню в тканині n- це своєрідний інтегральний показник, що характер зує загальний стан обмінних nпроцесів, трофіку і відповідно їхній функціональний ста Спеціальні апарати – nполярографи -дозволяють проводити дослідження безпосере: ньо в тканинах живого nорганізму.

Полярографія дозволяє проводити диференційну nдіагностику, оцінювати ефа тивність лікувальних заходів, найближчі та віддалені nрезультати лікування хворобш родонта і слизової оболонки порожнини рота. Цей nметод дозволяє проводити динамік не спостереження за функціональним станом nзубощелепного апарата й оцінювач ступінь реабілітації після проведеного nлікування.

Мікроструми в порожнині рота. Застосування nрізних металів і сплавів дії пломбування зубів і особливо протезування створює nумови для виникнення мікроа румів у порожнині рота. Через виникнення різниці nпотенціалів між металами, метала-ми і слизовою оболонкою порожнини рота на її nповерхні утворюються гальванічні струм силою від 0,5 до 75 мкА. Гальванічні nструми можуть виникати не тільки між різноріл ними металами, але навіть коли nпротези виготовлені з одного сплаву внаслідок йоп неоднорідності, пов’язаної з nтехнологією виготовлення. На силу струму впливакт різні чинники: розмір nпротеза, наявність пайок між його частинами, склад і структурі сплаву, nмеханічна і термічна обробка протеза, якість полірування. Для встановленні nмаксимальної різниці потенціалів і вимірювання сили гальванічного струму в nпорож нині рота застосовуються спеціальні прилади – гальванометри. Дані nгальванометрії можуть бути використані для діагностики гальванічних проявів і nдиференційної діагно­стики при хворобах слизової оболонки порожнини рота і nпародонта.

Конструкційні матеріали, які можуть призводити до nвиникнення алер­гічної хвороби в порожнині рота. Найчастіше nвиникнення алергії в порожнині рота спостерігається через використання nакрилових пластмас і хромонікелевих сплавів. хоча нині виявлений розвиток nалергічних хвороб практично на всі дентальні конст­рукційні матеріали. У цьому nразі згадані матеріали частіше виступають у ролі гаптена (неповного антигена), nа наявність мікрофлори в порожнині рота (як патогенної, такі непатогенної) nпризводить до утворення повних антигенів і розвитку відповідної імунної реакції nв порожнині рота. Клінічні прояви залежать від резистентності та реактивності nорганізму, стану імунної системи порожнини рота й організму.

Гістологічний та ізотопний методи дослідження. Ці методи nмають вели­ке значення для диференційної діагностики хвороб порожнини рота, nвивчення обміну речовин у зубних і навколозубних тканинах, мікроструктури м’яких nі твердих тканин зубів, слизової оболонки порожнини рота і щелеп.

 

Повна відсутність зубів на щелепах зумовлена nтими ж причинами, що й часткова втрата їх. Це ускладнення каріозної хвороби, nзахворювання тканин пародонта, специфічні запальні процеси, nфункціональне перевантаження зубів тощо.

Повна втрата зубів призводить до nтопографічних змін співвідношень органів та тканин ротової порожнини. nТому обстеження ротової порожнини, де втрачені всі зуби, має nспецифічний характер, адже беззубий рот значно відрізняється від ротової nпорожнини, де зуби збережені. Вивченню особливостей клінічної карти­ни nбеззубої ротової порожнини необхідно приділити особливу увагу, що забез­печить nуспіх ортопедичного лікування. Детальному обстеженню підлягають сли­зова nоболонка ротової порожнини, кісткова основа, а саме коміркові відростки та частини, nтіло щелеп і тверде піднебіння.

Обстеження хворого починають з опитування, nпід час якого виясняють: 1) скарги; 2) дані про умови праці, nперенесені захворювання, шкідливі звички; 3) час та причини втрати nзубів; 4) чи користувався раніше знімними протезами.

Особлива увага під час розмови приділяється nвиясненню питання, чи ко­ристувався хворий знімними протезами раніше, протягом nякого часу, як зви­кав до них; бажано також оглянути протези.

Після опитування переходять до огляду nхворого. Обстеження лиця необ­хідно проводити непомітно для хворого, під час nрозмови, звертаючи увагу на симетрію, наявність рубців, ступінь nзниження нижньої третини, характер зми­кання губ, стан червоної nокрайки губ, вираженість носогубних та підборідних складок, стан слизової nоболонки і шкіри в кутах рота.

Обстеження ротової порожнини починають з nвизначення ступеня відкри­вання рота, звертають увагу на те, nутруднене відкривання чи вільне, після чого визначають характер nспіввідношень беззубих верхньої та нижньої щелеп. Під час nогляду коміркових відростків та частин оцінюють характер їх атрофії, про­водять nпальпацію для виявлення екзостозів, невидалених коренів зубів. Метод пальпації nобов’язково використовують під час обстеження ділянки піднебін­ного nз’єднання. Вивчають стан слизової оболонки ротової порожнини, яка покриває коміркові відростки та частини, nтверде піднебіння, а також топографію перехідних складок.

Крім огляду та пальпації органів і тканин nротової порожнини, якщо необ­хідно, проводять інші види дослідження n(рентгенографію коміркових відростків і частин, суглобів, nграфічні записи рухів нижньої щелепи, записи різцевого та суглобового шляхів).

КЛІНІКА ПОВНОЇ ВІДСУТНОСТІ ЗУБІВ

Клінічна картина ротової порожнини з повною nвідсутністю зубів характе­ризується основними симптомами, серед nяких виділяють старечу прогенію, атрофію коміркових nвідростків і частин, стан слизової оболонки, яка покриває їх nі тверде піднебіння, втрату фіксованої міжкоміркової висоти, зміну зовніш­нього nвигляду хворого, порушення функції жування та мови.

Клініку повної відсутності зубів важко уявити nбез старечої прогенії — це таке співвідношення беззубих верхньої nта нижньої щелеп, що першим впадає у вічі під час обстеження. nДля розуміння поняття “стареча прогенія” необхідно пригадати nанатомічну будову верхньої та нижньої щелеп, просторове розмі­щення nу них зубів у разі ортогнатичного прикусу.

Фронтальна ділянка зубів верхньої щелепи nразом з комірковим відрост­ком нахилені допереду. Жувальна група nзубів своїми коронками нахилена до-зовні, а коренями досередини. Якщо умовно nпровести лінію по шийках зубів, утвориться коміркова дуга, а nумовна лінія, проведена через різальні і жувальні поверхні nзубів, утворить зубну дугу, яка буде більшою, ніж коміркова.

Дещо по-іншому складаються взаємовідношення nміж комірковою та зуб­ною дугами на нижній щелепі. У разі nортогнатичного прикусу група різців своїми різальними краями нахилена в nязиковий бік, бічна група зубів своїми коронками також нахилена в nзиковий бік, а коренями дозовні. У результаті

умовні дуги, які утворюються, маютьтаке nспіввідношення. Зубна дуга ниж­ньої щелепи є вужчою, ніж коміркова. nПригадавши анатомічну будову верх­ ньої та нижньої щелеп, nприходимо до висновку, що верхня щелепа звужуєть­ ся nдоверху, а нижня розширюється донизу (мал).

У разі повної втрати зубів ці особливості nвідразу ж проявляються проге-нічним співвідношенням щелеп.

Ускладнює клінічну картину повної nвідсутності зубів на щелепах характер атрофічних процесів у коміркових nвідростку та частині. Так, комірковий відросток верхньої щелепи атрофу­ються nзі щічного боку, на нижній щелепі коміркова частина атрофуються з язикового nбоку. Характер атрофії допомагає глибше зрозуміти механізм виник­нення nстаречої прогенії.

Змінюються співвідношення беззубих щелеп і в nтрансверзальному напрям­ку, у такому разі нижня щелепа стає ніби nширшою.

Сприятливішим моментом для ортопедичного nлікування є прогнатичне співвідношення верхньої та нижньої беззубих nщелеп. Після повної втрати зубів на щелепах розвиток старечої прогенії із nзрозумілих причин має не такий вира­жений характер.

Клінічне розуміння механізму виникнення nстаречої прогенії, правильне трактування отриманих даних, дотримання nнорм деонтології (адже не завжди повна втрата зубів nспостерігається тільки у людей похилого віку) дозволяє ліка­рю nстоматологу-ортопеду правильно вибрати тактику лікування і визначити раціональну nконструкцію повного знімного зубного протеза.

 

 

КЛАСИФІКАЦІЯ АТРОФІЇ ЩЕЛЕП

Після видалення зубів на щелепах комірковий nгребінь значно змінюється. На жаль, процеси утворення нової nкістки, яка заповнює дно комірки, дуже швид­ко проходять і настає другий nетап, який характеризується постійною атрофією кісткової тканини. nШвидкість прогресування атрофії залежить від загального стану nорганізму, наявності у хворого до повної втрати зубів захворювань тка­нин nпародонта тощо. Тому виникає необхідність класифікації беззубих щелеп для nполегшення діагностичного та лікувального процесу. За допомогою класи­фікації nлікар зможе відповідно до стану кісткової основи щелеп визначити не­обхідні nдля ефективного протезування матеріали.

Шредер у своїй класифікації виділив три типи nбеззубих верхніх щелеп.

Перший тип характеризується добре nзбереженими комірковими відрост­ками, добре збереженими nверхньощелепними горбами, високим склепінням твердого піднебіння. Перехідна nскладка, місця прикріплення м’язів, складок слизової оболонки розміщені nвідносно високо.

Другий тип характеризується атрофією nкоміркового відростка середнього ступеня, збереженим nсклепінням твердого піднебіння та верхньощелепних горбів. nПерехідна складка розміщена ближче до вершини коміркового відрост­ка nпорівняно з першим типом.

Третій тип беззубої верхньої щелепи nхарактеризується різкою атрофією коміркових відростків. Верхньощелепні nгорби відсутні, склепіння твердого піднебіння плоске, nперехідна складка розміщена в одній горизонтальній пло­щині з твердим nпіднебінням.

Для протезування найсприятливіший перший тип, nоскільки є добре збере­жені всі анатомічні утворення, які забезпечують хорошу nанатомічну ретенцію.

Протезування беззубої верхньої щелепи за nнаявності третього типу є дуже серйозною перепоною для лікаря-ортопеда. nВідсутність коміркових відростків, верхньощелепних горбів, дуже nнизьке склепіння твердого піднебіння призводять до можли­ вості nзміщення базису протеза як у передньому, так і в бічному напрям­ ках, nнизьке прикріплення вуздечок та перехідної складки сприяє ски­данню nпротеза з протезного ложа.

Келлер виділив чотири типи   nбеззубих нижніх щелеп (мал.).

Перший тип характеризується незначною nрівномірною атрофією коміркових частин. Заокруглена коміркова частина є хорошою nосновою для базису протеза. Місця прикріплення м’язів та складок nслизової оболонки розміщені біля основи коміркової частини. Перший тип nспостерігається у разі майже одночасного видалення усіх зубів, тоді атро­фія nвідбувається рівномірно, але таких випадків у клініці буває дуже мало.

Другий тип характеризується різко вираженою, nале рівномірною атрофією коміркової частини, місця прикріплення м’язів nрозміщені на рівні його розта­шування.

Третій тип характеризується вираженою nатрофією коміркової частини у бічних відділах за наявності відносно збереженої nу фронтальному. Такий тип беззубої щелепи формується у разі nраннього видалення зубів у бічному відділі. Тип відносно сприятливий для nпротезування, базис протеза не зміщується у передньо-задньому напрямку.

У разі четвертого типу беззубої щелепи nатрофія різко виражена у фрон­тальній ділянці коміркової частини. Така клінічна nкартина можлива за умови раннього видалення зубів у фронтальній nділянці. Тип несприятливий для про­тезування, існує загроза nзміщення протеза допереду.

І.М.Оксман запропонував єдину класифікацію nдля верхньої і нижньої ще­леп, ураховуючи ступінь атрофії та nконфігурацію коміркових відростків і час­тин (мал.).

За наявності першого типу є високий nкомірковий відросток і частина та високі горби верхньої nщелепи, глибоке склепіння твердого піднебіння, високе прикріплення nрухомої слизової оболонки ротової порожнини.

Другий тип характеризується середньою nрівномірною атрофією коміркових відростка і частини та nверхньощелепних горбів; склепіння твердого піднебіння виражене меншою мірою, nприкріплення рухомої слизової оболонки середнє.

Третій тип характеризується різкою nрівномірною атрофією коміркових відростка і частини та nверхньощелепних горбів, склепіння твердого піднебіння стає nплоским і розміщується на рівні коміркового відростка, рухома слизова оболонка nприкріплена також на рівні останнього.

ОЦІНКА СТАНУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПРОТЕЗНОГО nЛОЖА

Знання клінічних особливостей тканин ротової nпорожнини після видален­ня зубів має виключне значення для nдіагностики, лікування та прогнозування наслідків після лікування. nАдже після видалення зубів настає не тільки атро­фія кісткової nоснови, але й значно змінюється слизова оболонка, яка покриває коміркові nвідросток і частину, тверде піднебіння і з якою безпосередньо кон­тактує nбазис знімного протеза.

Суплє виділяє 4 класи стану слизової оболонки nротової порожнини.

Перший клас характеризується добре вираженими nкомірковим відростком — на верхній і комірковою nчастиною — на нижній щелепах, які покриті трохи
nрухомою слизовою оболонкою. Тверде піднебіня покрите рівномірним шаром
nслизової оболонки, яка помірно рухома в її задній третині. Анатомічні складки
nслизової оболонки на обох щелепах знаходяться далеко від вершин комірково­го відростка і частини. За наявності слизової nоболонки першого класу в ро­товій nпорожнині створюються сприятливі умови для ортопедичного лікуван­ня у разі повної відсутності зубів.

Другий клас характеризується атрофованою nслизовою оболонкою, яка тон­ким натягнутим шаром покриває коміркові nвідросток і частину, тверде підне­біння. Місця прикріплення складок розміщені nдещо ближче до вершини комі­ркового відростка.

Третій клас характеризується тим, що nкоміркові відросток і частина та зад­ня третина твердого піднебіння покриті nрозрихленою слизовою оболонкою. Такий стан слизової оболонки nчасто спосте­рігається у разі атрофованих коміркових відростка nта частини.

У разі четвертого класу коміркові відросток та частина покриті рухомими тяжами слизової оболонки, що розміщені повздовжньо і можуть легко nзмішуватися під час незначних навантаженнь. Тяжі можно спостерігати частіше на нижній ще­лепі за повної атрофії коміркової частини. Необхідно зазначити, що тяжі можуть nза-щемлюватися і тоді користування проте­зами стає неможливим.

Запропонована Суплє класифікація стану nслизової оболонки ротової порожнини має важливе практичне значення для nклініки ортопедичної стоматології.

Ураховуючи різний ступінь податливості, Люнд nділить нерухому або ма­лорухому слизову оболонку верхньої щелепи на nчотири зони (мал.).

Слизова оболонка першої зони дуже тонка — nчерез неї просвічуються су­дини, розміщена в ділянці піднебінного nсагітального шва, не має підслизового шару, прикріплена безпосередньо до nперіоста і характеризується мінімальною податливістю. Люнд цю зону nназвав медіанною фіброзною зоною.

Друга зона розміщена на комірковому nвідростку і прилеглих до нього ділян­ках. Ця зона покрита туго натягнутою nслизовою оболонкою, яка майже не має підслизового шару і nназивається периферійною фіброзною зоною.

Третя зона покрита слизовою оболонкою, яка nприкріплена до періоста за допомогою шару, що складається переважно із жирової nтканини. Ця зона має середню податливість і називається жировою.

Четверта зона — задня третина твердого nпіднебіння — має підслизовий шар, багатий на слизові залози, який включає nнебагато жирової тканини; цей шар м’який, пружинить у разі nвертикального навантаження, має найбільшу по­датливість і nназивається залозистою зоною.

За даними Шпренга, податливість слизової nоболонки ротової порожнини у різних ділянках неоднакова і nколивається в межах 0,3-4 мм. Знання ступеня податливості nнеобхідне у разі визначення меж базису протеза та виготовлення знімного nзубного протеза.

n

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ (АМБУЛАТОРНА КАРТА)

Медична карта nстоматологічного хворого

(форма № 043/о)

 

Історія nхвороби, або амбулаторна карта, є обов’язковим документом лікарського nполіклінічного прийому, що включає паспортні дані про пацієнта, анамнестичні nвідомості, стоматологічний статус і інші результати обстеження пацієнта, nдіагноз, план лікування і щоденник лікування. Останній відображає динаміку nрозвитку і інволюції хвороби, методу використаного лікування і його результат.

Карта nповинна достатньо повно, акуратно і правильно заповнюватися лікарем, щоб nбудь-хто, що читає її, міг зрозуміти зміст записів.

Молодому nлікареві слід пам’ятати, що цей документ, відображаючи динаміку розвитку nхвороби, методи лікування і його результати, свідчить про рівень клінічної nзрілості лікаря.

Історія nхвороби, крім того, є юридичний документ, що розглядається в різних конфліктних nситуаціях, зокрема в судових інстанціях.

На підставі nкодування інформації, що міститься у відповідній документації, можливе nстворення автоматизованої системи збору, зберігання і обробки даних.

Такі nсистеми повинні мати набір мовних програмних і організаційних засобів, що nдозволяють накопичувати основний інформаційний запис на машинних носіях. Вони nдозволяють вводити в пам’ять комп’ютера відомості про хворого, поповнювати nнакопичені відомості, змінювати внутрішню структуру основного запису, досить nпросто здійснювати пошук відомостей. Крім того, вони забезпечують математико-статистичну обробку накопиченого матеріалу, nвидають результати обробки у вигляді документів, зручних для подальшого nаналізу.

 

“Медична карта стоматологічного nхворого” (форма № 043/о) заповнюється при первинному зверненні пацієнта в поліклініку.

Паспортні дані: прізвище, ім’я, по nбатькові, стать, адреса, рік народження хворого заповнюється медичною сестрою nабо реєстратором.

Діагноз і всі наступні розділи карти nзаповнюються безпосередньо лікуючим лікарем. Залежно від скарг та первинного nклінічного діагнозу лікар повинен направити хворого на лабораторне дослідження, nрентгенографію, отримання висновків фахівців відповідного профілю, в тому числі nзагальносоматичних, із поданням виписки із карти стоматологічного хворого, nаналізів та іншої медичної документації. Згадану документацію вписують або nвклеюють в медичну карту в розділ “Дані рентгенологічних та лабораторних nдосліджень”.

Припускається наступне уточнення діагнозу, розширення або навіть заміна nз обов’язковою вказівкою дати. Діагноз повинен бути розгорнутим, описувати слід nтільки стоматологічні захворювання.

Рядок “Скарги” записують зі слів пацієнта або родичів. Вписуються скарги, які найбільш точно відбивають стоматологічний стан nпацієнта.

У рядок “Перенесені та супутні захворювання” вносяться дані як зі nслів хворого (на що необхідно послатися), а також дані, підтверджені фахівцями nінших лікувальних закладів. Необхідно обов’язково nвказати, чи перебуває хворий під диспансерним наглядом та з приводу якого nзахворювання.

У рядку “Розвиток теперішнього захворювання” зазначається час nпояви перших симптомів цього захворювання, з чим хворий їх пов’язує, характер nперебігу хвороби та раніше проведене лікування і його ефективність.

У рядку “Дані об’єктивного дослідження, зовнішній огляд та стан nзубів” проводиться опис даних зовнішнього огляду, який включає стан шкірних nпокровів, кісткового скелету обличчя, червоної кайми губів тощо. Тут же необхідно вказати результати пальпації скронево-нижньощелепного nсуглоба, підщелепних, привушних слинних залоз. Запис даних огляду ротової nпорожнини розпочинають із визначення стану твердих тканин зубів та тканини nпародонту. Перший ряд над розташованими схематично зубами і під ними відведений nдля внесення стану коронкової частини зуба з умовними позначеннями, включаючи nнаявність різних конструкцій зубних протезів.

У чисельнику – стан на час огляду, в nзнаменнику – стан після проведеного лікування. Над другим рядом схематично nзображених зубів і під ним вносять дані об’єктивного дослідження стану nпародонту, його норму (N), ступінь атрофії – 1/4, 1/2, 3/4 та ступінь рухомості nзубів – І, ІІ, ІІІ.

Під таблицею схематично розташованих зубів в письмовому вигляді nвідображають додаткові дані відносно зубів, кісткових тканин альвеолярних nвідростків (зміна їх форми, положення тощо).

У рядку “Прикус” відмічають тип взаємовідношення зубних рядів в nнормі, при аномаліях, патологічному стані, а також характер взаємовідношення nальвеолярних відростків щелеп при відсутності антагонуючих зубів або їх повній nвідсутності, орієнтуючись на їх співвідношення в стані відносного спокою.

У рядку “Дата навчання навичкам гігієни nротової порожнини” необхідно зазначити дату, коли проведена бесіда відповідно nправильної чистки зубів, інших навиків гігієни порожнини рота.

У рядку “Дата контролю гігієни ротової nпорожнини” проставляється дата після оцінки гігієнічного стану ротової nпорожнини за методикою, що описана Ю.А. Федоровим та В.В. Володкіною (1970).

У рядку “Стан гігієни порожнини рота, nстан слизової оболонки ротової порожнини, ясен, альвеолярних відростків nпіднебіння” проводиться опис стану слизової оболонки ротової порожнини за nданими візуального обстеження, гігієнічного індексу (ГІ), а також визначається nпапілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА), який служить показником для nоцінки проявів гінгівіту та пародонтальний індекс (РІ), спрямований на nвиявлення розвинутих форм патології.

У рядку “Колір за шкалою Віта” nзазначають відповідність кольорової гами застосованого матеріалу кольору nкоронок зубів пацієнта.

Спеціальний розділ карти відводиться для nскладання плану обстеження, плану лікування даного хворого з відмітками про nпроведені в необхідних випадках консультації суміжними фахівцями. Для запису nнаступних звернень пацієнта з даним захворюванням, а також у випадку звернення nз новими захворюваннями служить розділ карти, який називається “Щоденник”, де nвписуються відповідні дані. Завершує його епікриз – стислий опис результатів nлікування та рекомендовані лікарем практичні заходи. Після лікування ставиться nпідпис лікаря, який провів лікування та завідуючого відділенням, а після nзакінчення окремих етапів лікування ставиться підпис лікаря, який безпосередньо nлікує хворого.

В стоматологічній поліклініці, nвідділенні, або кабінеті на хворого заводять одну медичну карту nстоматологічного хворого.

При наступних зверненнях до фахівців nлюбого профілю може виникнути необхідність додатку (титульного листа медичної nкарти, який повинен мати той же номер, що карта і прикріплюватись до раніше nзаповненої карти, де має відображатись весь стоматологічний статус пацієнта).

Медична карта стоматологічного nхворого, як юридичний документ, зберігається в реєстратурі протягом 5 років, nпісля чого здається в архів.