Знеболення в клініці ортопедичної стоматології

Знеболення в клініці  ортопедичної  стоматології

 

Провідникова n(регіонарна) анестезія застосовується при видаленні ряду зубів і коренів, nновоутворень, при значному по об’ємі операції на альвеолярному відростку, при великих nгнійно-запальних процесах, коли інфільтраційна анестезія небезпечна поширенням nінфекції в навколишні тканини, а також у тих випадках, коли інфільтраційне nзнеболювання неефективне. Провідникове знеболювання досягається блокуванням nпровідності чутливого нерва в ділянці, віддаленій від місця проведення nоперативного втручання.

Розрізняють ендоневральну nй периневральну анестезію. Ендоневральна методика має досить обмежене nзастосування у зв’язку з ймовірністю розвитку травматичного невриту. Крім того, nпошуки ін’єкційною голкою кісткового отвору, з якого виходить (або куди nвходить) судинно-нервовий пучок, нерідко приводить до ушкодження судини й nвиникненню кровотечі. В цьому немає необхідності, периневральній анестезії знеболюючий nрозчин легко дифундує в товщу нерва, блокуючи провідність нервових волокон.

Провідникова анестезія nрозділяється на периферичну й центральну (стовбурова, суббазальна). Від nстоматолога потрібне гарне знання топографічної анатомії щелепно-лицьової nобласті.

Периферична провідникова nанестезія проводиться в області наступних анатомічних утворень: біля бугра nверхньої щелепи (туберальна), в області подочноямкового (інфраорбітальна), nвеликого піднебінного n(палатинальна), різцевого (інцизивна), нижньощелепного (мандибулярна) і nпідборідного (ментальна) отворів. Провідникова анестезія за Єгоровим дозволяє nблокувати відразу два нерви – нижньоальвеолярний і щічний. Центральна nпровідникова анестезія здійснюється завдякипідведенню анестетика до круглого nотвору крилопіднебінної ямки (блокується друга гілка трійчастого nнерва) або до овального отвору основи черепа (блокується третя гілка nтрійчастого нерва). Майже до всіх отворів є внутрішньоротовий або позаротовий доступ. nПозаротове знеболювання має переваги перед внутрішньоротовим, оскільки воно nможе бути здійснено навіть при закритому роті, немає небезпеки заносу інфекції nв тканини зі слизової оболонки порожнини рота й гарантована ізоляція від nзапалених тканин або злоякісних новоутворень. Провідникова анестезія (як nпериферична, так і центральна) дозволяє обмежитися меншим числом ін’єкцій, nзаощаджувати кількість анестетика, забезпечити більш тривалий час знеболювання nй уникнути деформації тих тканин, що оперуються, у порівнянні з інфільтраційною nанестезією.

Знеболювання верхньозадніх nальвеолярних гілок біля бугра верхньої щелепи (туберальна анестезія).

Можливе як nвнутрішньоротовим, так і позаротовим доступами.

Внутрішньоротовий спосіб. nПри напіврозкритому роті хворого (мускулатура розслаблена) тупим гачком nФарабефа, зуболікарським дзеркалом або шпателем кут рота й щоку відтягують на nвідповідній стороні назовні. Ін’єкційну голку, повернуту скошеним краєм убік кістки й nщільно з нею контактуючу, під кутом 45° уводять на рівні другого nвеликогокутнього зуба або між другими й третім великими nкутніми зубами в слизову оболонку, на 0,5 nсм донизу від перехідної складки, nа потім просувають догори й дозаду й трохи досередини на глибину 2,5 см, огинаючи бугор верхньої щелепи nЯкщо у хворого відсутні другий і третій моляри, то варто орієнтуватися на nвилицевоальвеолярний гребінь. Голку вколюють у перехідну складку на 0,5 см дозаду від гребеня, що відповідає nсередині коронки відсутнього другого моляра.Після nвведення 1,5-2 мл розчину анестетика анестезія верхніх задніх коміркових нервів nнастає через 5-10 хв.

Туберальна анестезія.

Напрямок голки при nанестезії біля бугра верхньої щелепи за Вайсблатом.

У зону знеболювання nвходять перший, другий і третій моляри, слизова оболонка й задньозовнішня стінка nгайморової пазухи. Залежно від вираженості нервових анастомозів із середньою альвеолярною nгілкою передній рівень анестезії може поширюватися до першого премоляра.

Ускладнення. Внаслідок nнеправильного положення ін’єкційної голки можливе пошкодження кровоносних судин nв ділянці бугра верхньої щелепи з утворенням гематоми. nАнестетик може потрапити в просвіт судини. Наявність адреналіну може призвести nдо порушень діяльності серцево-судинної й дихальної систем. Профілактика nцих ускладнень полягає в правильному положенні голки. Поступове введення nанестетика поперед голки забезпечує відсунення кровоносних судин.При пораненні судин пальцем притискають місце кровотечі, а nз метою попередження гематоми накладають давлячупов’язку на щоку. При підозрі на nпотрапляння голки в судину варто впевнитися в цьому, створюючи вакуум у шприці, nа потім змінити положення голки й продовжувати введення анестетика.

Позаротовий спосіб nтуберальної анестезії застосовується значно рідше. У точку перетину вертикальної лінії, проведеної через nзовнішній край очниці, з нижнім краєм вилицевої кістки вводять голку, nнаправляючи її нагору й досередини на глибину 2-3 см. Після того як nвона досягне бугра верхньої щелепи, роблять ін’єкцію анестетика. Позаротовий nметод знеболювання показаний тоді, коли в ділянці верхніх молярів відбувається гнійний процес.

При туберальній анестезії nза Вайсблатом лікар, фіксуючи зміщені дозаду й донизу м’які тканини щоки великим і вказівним nпальцями, вводить голку на 4-5 см до nупору в задню поверхню вилицевоальвеолярного гребеня, а потім, випустивши nнебагато знеболюючого розчину, просуває голку нагору й усередину на 2 см і nвводять анестетик.

При туберальній анестезії nза Єгоровим лікар перебуває праворуч від хворого. Ін’єкційну голку вколюють nбіля передньонижнього кута вилицевої кістки під nкутом 45° нагору й досередини на глибину, рівну відстані від місця вкола до nнижньозовнішнього кута очниці. Попередньо варто визначити цю відстань у nсантиметрах. Напрямок голки повинне бути перпендикулярним франкфуртській лінії.

Знеболювання верхніх nпередніх альвеолярних нервів (інфраорбітальна анестезія).

 

n

Застосовується nпри оперативних втручаннях на передньобоковому відділі верхньої щелепи, nвидаленні верхніх різців, ікол і малих кутніх зубів, а також при операціях на nнижньому повіці, щоці, носі й верхній губі. Анестезія біля nпідочноямкового отвору виконується двома способами – внутрішньоротовим і nпозаротовим.

Внутрішньоротовий спосіб nширше використовується, ніж позаротовий. Спочатку треба визначити розташування nустяпідочноямкового каналу, орієнтуючись по спеціальних розпізнавальних nпунктах. Устя каналу розташоване на 0,5-0,75 смнижче нижнього краю очниці й на 0,5 см досередини від його середини. Можна nорієнтуватися стосовно зубів: отвір nрозташований на вертикальній лінії, проведеної через другий премоляр, і на n0,5-0,75 см нижче nнижньоорбітального краю. Для одержання надійного анестезіологічного ефекту nрозчин анестетика необхідно вводити безпосередньо впідочноямковий канал, вісь nякого спрямована трохи вперед, досередини й донизу.

Після визначення устя nканалу вказівним пальцем лівої руки міцно фіксують до цього місця м’які nтканини. Великим пальцем тієї ж руки зміщають верхню губу назовні й nдогори. Голку довжиною 4-5 см уводять nу слизову оболонку перехідної складки між центральним і бічним різцями в напрямку до устя nпідочноямкового отвору, що перебуває   на рівні кінчика вказівного пальця. nПотім для безболісного просування голки варто ввести приблизно 0,5 мл nанестетика,після чого голку вводять у канал на глибину 7-10 мм. Вводять у канал ще n0,5-0,75 мл розчину знеболюючої речовини. Якщо в області фронтальних зубів має nмісце гнійно-запальний процес, то голку можна ввести на рівні ікла або першого премоляра й nпросунути її до устя каналу (анестезія меншої інтенсивності). Щоб блокувати nанастомози однойменного нерва із протилежної сторони, анестетик уводять на рівні вуздечки верхньої губи (0,3-0,5 nмл).

Інфраорбітальна nанестезія, а – положення голки й шприца; б – позаротовий спосіб; в – nвнутрішньоротовий спосіб.

Позаротовий спосіб. nВизначають проекцію устя підочноямкового nканалу. На цьому рівні м’які nтканини фіксують вказівним пальцем лівої руки. Вкол голки роблять до кістки, nа потім зі шприца випускають n0,5-1 мл розчину анестетика з метою безболісного пошуку голкою устя каналу. При nпотраплянні голки в канал хворий відчуває короткочасний біль. Повільно nвипускаючи анестетик, голку просувають по каналу на глибину 6-10 мм по напрямку трохи нагору, назовні й nдосередини. У канал вводять не nбільше 1,5-2 мл знеболюючі розчини. Повне знеболювання досягається через 7-10 nхв

Методика підочноямкової провідникової анестезії nочноямковим шляхом. Визначають і фіксують місце вколу вказівним пальцем лівої nруки, що накладають на нижній край очниці. При ін’єкції праворуч палець кладуть nна латеральну частину нижньоорбітального краю й кінець пальця доводять до nсередини краю, а при операції ліворуч – на медіальну частину нижньоорбітального nкраю з доведенням кінця пальця також до середини цього краю. Ін’єкцію й праворуч і ліворуч роблять nправою рукою. Спочатку проколюють шкіру до кістки nнад виявленою за допомогою зазначеного пальця ділянкою очноямкового краю nпосередині останнього з передньої його сторони. Випускають небагато nзнеболюючого розчину й переходять голкою з передньої поверхні краю на верхню. Піднімають шприц злегка нагору й, nбезупинно випускаючи потроху знеболюючий розчин, просувають голку спереду назад nу тісному контакті з нижньою стінкою очниці на 1 см, де й випускають останні 1-1,5 мл nрозчину .

Повне nзнеболювання області настає через 5-10 хвилин після ін’єкції. На підочноямкову провідникову анестезію nочноямковим шляхом витрачають усього 1,5-2 мл знеболюючого розчину.

Таким чином, існує два nшляхи проведення інфраорбітальної провідникової анестезії: з боку підочноямкового отвору й з боку nпідочноямкової борозенки. Перший називають переднім, або лицьовим; він nможе проводитися з боку рота й поза ротовою порожниною, а також буває nвнугрішньоканальним і позаканальним. Другий називається очноямковим і, nприродно, буває тільки позаканальним і позаротовим.

Очноямковий шлях підочноямкової провідникової nанестезії,  здійснюваний nзавжди поза ротовою порожниною, повністю забезпечений від ускладнення інфекцією nз боку порожнини рота.

Місце вколу при ньому nперебуває далі від патологічного вогнища в щелепі, ніж місце вколу при nпередньому, лицьовому шляху.

Методика підочноямкової nпровідникової анестезії очноямковим шляхом доступніша для широких кіл лікарів, ніж внутрішньоканальна nметодика цієї анестезії.

При цьому шляху повністю nвиключається поранення закладених у підочноямковому nканалі судин і нервів, можливість поранення яких не виключено при передньому nвнутрішньоканальному шляхові, що іноді веде до виникнення гематом nі  невралгій.

При ньому завжди nзнеболюються не тільки передні верхньоальвеолярні нерви, але й середні, у той час як при передньому nвнутрішньоканальному шляхові середні верхньоальвеолярні нерви  можуть іноді не знеболюватися.

Оволодіння технікою підочноямкової провідникової nанесте-зії очноямковим шляхом забезпечує можливість успішного користування nкрилопіднебінною анестезією  очноямковим  шляхом,  методика  якої відрізняється від методики nпершої тільки тим, що укол робиться трохи медіальніше й просування голки вглиб nочниці в тісному контакті з нижньою стінкою її та з неперерв-ним випусканням nзнеболюючого розчину виконується не на 1 nсм, а на 3 см.

Особливо показаний nочноямковий шлях тоді, коли при підочноямковій nпровідниковій анестезії переднім шляхом не вдається  потрапити в підочноямковий nотвір, а майбутнє оперативне втручання дуже болісне, а також у тих випадках, nколи  місце вколу для nпереднього шляху зайняте патологічним вогнищем.

Існування декількох nшляхів (передній позаротовий, передній внутрішньоротовий і очноямковий) дає nможливість користуватись підочноямковою nпровідниковою анестезією й тоді, коли  є nперешкоди до застосування одного та іншого з них.

Ускладнення. При nінфраорбітальному знеболюванні, просуваючи голку через м’які тканини, можна nушкодити кутову артерію й передню лицьову вену, а при просуванні голки по nканалу – ушкодити однойменну артерію або вену. Іноді виникає ішемія шкіри підочноямкової області. При влученні nанестетика в очницю може короткочасно блокуватися нижня гілка окорухового nнерва, що проявляється у вигляді диплопії. Травма підочноямкового нерва може привести до nневриту. При перерахованих ускладненнях спеціальної nдопомоги не потрібно.

Знеболювання переднього n(великого) піднебінного нерва n(палатинальна анестезія).

Передній, або великий, піднебінний отвір перебуває біля nвнутрішньої поверхні альвеолярного відростка верхньої щелепи на рівні верхнього nтретього моляра, а якщо він не прорізався, то воно розташоване досередини й nдозаду від другого моляра. У випадку відсутності цих зубів великий піднебінний отвір визначають на nвідстані 0,5 см допереду від межі твердого й м’якого nпіднебіння. Анестезію цього нерва роблять при широко відкритому роті. Голова хворого nзакинута назад. Шприц розташовують на протилежній стороні. Голку просувають до nкістки й вводять 0,5 мл розчину анестетика. Анестезія настає через 3-5 хв після ін’єкції, поширюючись на слизову nоболонку піднебіння від середньої лінії до гребеня альвеолярного відростка, nпопереду – до рівня середини ікла. Іноді ця ділянка стає блідою.

Ускладнення. nПри введенні значної кількості знеболюючої речовини (більше 1 мл) блокуються nнервові стовбури, які іннервують м’яке піднебіння. Хворий при цьому відчуває незручності від почуття nстороннього предмета, нудоти й появи блювотного рефлексу. У випадку ушкодження nсудин може виникнути гематома. Зрідка розвивається некроз ділянки м’яких тканин nі кістки твердого піднебіння, nймовірно, внаслідок порушення трофіки при введенні великої кількості анестетика nпід значним тиском, що неприпустимо, особливо в осіб літнього віку. Не nвиключене, що це ускладнення пов’язане з порушенням асептики.

Знеболювання nносопіднебінного нерва (назопалатинальна анестезія).

Носопіднебінний нерв nвиходить у передній відділ піднебіння nчерез різцевий канал. Отвір різцевого nканалу розташований по середній лінії піднебіння між центральними різцями, в n7-8 мм від ясеневого краю. nДопереду від устя каналу слизова оболонка твердого піднебіння утворює   різцевий сосочок, що слугує орієнтиром nпри анестезії носопіднебінного нерва. Існують два способи для знеболювання – nвнутрішньоротовий і внутрішньоносовий (позаротовий).

Внутрішньоротовий спосіб. nПри широко відкритому роті голку вколюють в область різцевого сосочка, тобто трохи nдопереду від устя різцевого каналу. Оскільки укол болісний, слизову оболонку nпопередньо варто обробити 1;2 % розчином дикаїну або струменем 10 % аерозолю nлідокаїну. Просунувши голку до контакту з кісткою, вводять 0,3-0,5 мл розчину nанестетика, що блокує нерв у каналі. Гарний анестетический ефект досягається nпри введенні голки в канал на глибину 0,5-0,75 см. Введення голки в nканал може бути утруднене при деформаціях щелеп (нижня макро- або прогнатія, верхня мікро- або nретрогнатія). Анестезія слизової оболонки піднебіння nв області чотирьох верхніх різців настає протягом 5 хв.

Внутрішньоносовий спосіб. nУ ряді випадків при наявності патологічного процесу у фронтальному відділі альвеолярного nвідростка (періостит, остеомієліт, новоутворення і т.д.), коли nвнутрішньоротовий доступ не показаний, виникає необхідність у nвнутрішньоносовому способі. Це досягається двосторонньою ін’єкцією анестетика nбіля основи перегородки носа (досить складна процедура) або аплікаційним знеболюванням тампоном, nзмоченим 3-5 % розчиномдикаїну з адреналіном і введеним на кілька хвилин у nнижні носові ходи праворуч і ліворуч від перегородки носа.

Ускладнення. Глибоке nвведення голки в різцевий отвір n(більш ніж на 1 см) погрожує nпоявою носової кровотечі.

Знеболювання нижнього nальвеолярного нерва біля нижньощелепного отвору (мандибулярна анестезія).

Нижньощелепний отвір перебуває в середній частині nвнутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи, попереду й зсередини прикритий nкістковим виступом – язичком нижньої щелепи. Цей отвір розташований на 1,5 см дозаду від переднього краю гілки й на 1,3 см – від заднього краю; від нижнього краю nщелепи воно відстоїть на 2,7 см. nКістковий виступ біля нижньощелепного отвору перешкоджає введенню анестетика nбезпосередньо в нього, тому знеболюючий розчин варто вводити на 1 см вище nцього отвору в те місце, де перебуває рихла клітковина. Висота розташування nнижньощелепного отвору відповідає в дорослих рівню nжувальної поверхні нижніх великих кутніх зубів, у людей похилого віку й дітей – nтрохи нижче. Блокування нижнього альвеолярного і язичного нервів біля nнижньощелепного отвору можна виконати внутрішньо- та позаротовим способами.

Внутрішньоротове nзнеболювання здійснюють пальпаторно й аподактильно.

Анестезія пальцевим nспособом. При максимально відкритому роті хворого лікар поміщає вказівний nпалець у ретромолярну ямку, пальпуючи при цьому внутрішній край гілки. Голку nвводять до кістки на 1 см дозаду від нігтя вказівного пальця й nна 1 см вище жувальних поверхонь нижніх nвеликих кутніх зубів. Шприц повинен розташовуватися біля другого малого nкутнього зуба із протилежного боку нижньої щелепи. Ввівши голку на глибину 0,75 см, випускають 0,5 мл анестетика nдля блокування язичного нерва, а потім на глибині 2-2,5 см (голка торкається кістки) – ще 3-4 .Для анестезії слизової nоболонки нижньої щелепи з її зовнішньої сторони в ділянці великих кутніх зубів n(блокування щічного нерва) анестезуючий розчин уводять по перехідній складці nабо в   товщу щоки n(5-10 мл). Мандибулярная анестезія настає через 15-20 хв і триває 1,5 год.

Знеболювання щічного й nжувального нервів.

Внутрішньоротовий спосіб nанестезії застосовують при видаленні зубів від nдругого премоляра до другого моляра нижньої щелепи. Вкол голки роблять при широко nвідкритому роті, направляючи шприц із протилежної сторони. Голку вводять у nточці перетинання лінії, проведеної на рівні nжувальної поверхні верхніх молярів, і вертикальної лінії, що є проекцією nпереднього краю вінцевого відростка на слизову оболонку щоки. Глибина вкола повинна становити 1-1,5 см – до упору в передній край вінцевого nвідростка. Вводять 1-2 мл розчини анестетика. Анестезію щічного й жувального nнервів необхідно здійснювати тільки після nнастання мандибулярного знеболювання, за 2-3 хв до оперативного втручання.

Позаротовий спосіб. Через nшкіру перпендикулярно до її поверхні під nвилицевою дугою, в області середини напівмісячної вирізки нижньої щелепи nвколюють голку на глибину 2-2,5см. Вводять 2-5 мл розчину анестетика. Анестезія настає nчерез 8-10 хв.

Настання анестезії можна nвизначити по появі у хворого відчуття оніміння, поколювання, «мурашок», холоду навідповідній половині нижньої губи. nАнестезія язичного нерва (оніміння половини язика, поколювання в області його nкінчика) наступає через 5-7 хв після nанестезії. Однак ці явища не свідчать про анестезії нижньощелепного нерва.

Блокада нижньощелепного і nязичного нервів забезпечує знеболювання зубів, альвеолярного відростка й nчастково половини тіла нижньої щелепи, слизової оболонки з вестибулярної сторони nвід останнього зуба до середньої лінії. У результаті блокади тільки щічного nнерва відбувається знеболювання слизової оболонки зовнішньої сторони nальвеолярного відростка від другого премоляра до другого моляра. Необхідно також блокувати гілочки анастомозів nіз протилежного боку, вводячи розчин анестетика по перехідній складці у фронтальному nвідділі нижньої щелепи.

Аподактильний спосіб. nАнестетик уводять, орієнтуючись на ряд анатомічних утворень. Голку вколюють у nзовнішній край крило-щелепної складки посередині між жувальними поверхнями nверхніх і нижніх великих кутніх зубів примаксимальному відкриванні рота (метод Верлоцького). nНа глибині 1,5-2 см, nдосягнувши кістки кінцем голки, вводять анестетик. Шприц при цьому варто nвідсувати до протилежного кута рота. У випадку значної ширини крило-щелепної nскладки голку треба вводити посередині її, а якщо ця складка дуже вузька, то nголку вколюють у її медіальний .Голку nвводять перпендикулярно слизовій оболонці на глибину 0,5- 1,5 см до дотику з кісткою й тут вводять 1 – n1,5 мл анестетика. Анестезія настає через 4-5 хв і триває до 2 год. Зона nзнеболювання: ті ж тканини, що й при мандибулярній nанестезії, а також тканини, що іннервуються щічним нервом.

Знеболювання нижньої щелепи nза методом Вайсбрема (торусальна анестезія).

На внутрішній поверхні nоснови вінцевого відростка нижньої щелепи є невелике кісткове підвищення, де трохи нижче й nдосередини від нього розташовуються три нерви: нижній альвеолярний, язичний і nщічний. Кісткове підвищення nрозташовується трохи вище й допереду від язичка нижньої щелепи.

Торусальну анестезію nроблять при максимально відкритому роті.   Точка вкола голки перебуває на nперетині двох ліній: горизонтальної – на 0,5 nсм нижче й паралельно жувальної nповерхні верхнього третього (іноді другого) моляра й вертикальної, що проходить nчерез нечітко виражену борозну, яка перебуває між крилоподібно-нижньощелепною nскладкою й щокою; це місце nпроектується на нижньощелепне підвищення. Спосіб Б.Ф. Кадочнікова (1956).

Рекомендується при nутрудненому відкриванні рота. Довгою голкою проколюють слизову оболонку над nвершиною великого ретромолярного трикутника й просувають не перпендикулярно до nповерхні торуса (як за методом М.М. Вейсбрема), а проводиться по дотичній на nглибину 3-3,5 см, nде випускають половину розчину, а інша частина анестетика – при висуванні nголки.

Мандибулярна анестезія за nГау-Гейтом.

Гау-Гейт в 1973 р. nзапропонував при проведенні знеболювання нижньоальвеолярного нерва вводити nанестетик не до зони розташування язичка гілки нижньої щелепи, як це прийнято nпри звичайній мандибулярній анестезії, а в ділянку виросткового відростка нижньої щелепи. При цьому nзавжди блокуються всі 3 гілки nнижньощелепного нерва. Модифікація Гау-Гейта полягає у введенні ін’єкційної nголки в серединну зону медіального скроневого зв’язки через жировий тяж nіз мінімальною кількістю судин. Зона nвведення анестетика розташована в області шийки виросткового відростка нижче nмісця прикріплення латеральної крилоподібної зв’язки (J.E. Watson, G.A. Gow-Gates).

Спосіб J.O. Akinosi n(1977).

Анестезію виконують при nзімкнутих зубах. Орієнтуються на зону, де слизова оболонка щоки переходить у nпозадумолярную верхньощелепну ділянку. Голку розташовують на рівні верхньощелепного краю ясен. nЦиліндр шприца встановлюють паралельно оклюзійній площині верхньої щелепи. nПотім шприц із цього положення nрухають уперед і голка вводиться в тканини склепіння між гілкою нижньої щелепи nй верхньощелепним бугром. Голку вводять у товщу тканин на 2,5-3 см і потім впорскують 1,5- 2 мл анестетика. nУпорскування необхідно робити повільно. Голка перебуває в nкрилоподібно-нижньощелепному просторі, чим досягається близький контакт із nзоною розташування головних гілок нижньощелепного нерва. З такого nположення голки дифузія анестезуючого розчину відбувається дуже легко. Голку nпотім повільно витягають, не nпроводячи при цьому додаткових впорскувань. Для знеболювання гілочок щічного nнерва вводять до 0,5 мл анестетика під nслизувату оболонку по перехідній складці в області другого нижнього премоляра й nпершого моляра.

Позаротовий спосіб nпоказаний при зведенні щелеп і при наявності гнійно-запального процесу в nретромолярному просторі.

При цьому виді nзнеболювання голова хворого повинна бути закинута й повернена убік, протилежну nтому, де виконують операцію.

Піднижньощелепний метод. nПри проведенні знеболювання у хворого з правої сторони лікар вкладає великий nпалець на задній край гілки нижньої щелепи (показує напрямок голки), а nвказівний на нижній край тіла нижньої щелепи на відстані 2 см від nзаднього краю (показує місце уколу).

При проведенні nзнеболювання у хворого з лівої сторони лікар вкладає nвказівний палець на задній край гілки, а кінець великого пальця – на нижній nкрай тіла нижньої щелепи на 2 см від заднього краю. Аналогічним nспособом можна здійснити знеболювання нижньощелепного нерва із правої сторони. nЗнеболювання виконується правою рукою. Вкол голки проводять під нижнім краєм нижньої щелепи на nвідстані близько 2 см від заднього її краю. Напрямок голки – nпаралельно задньому краю гілки nщелепи. Глибина просування голки – на 3,5-4,0 см.

Підвилицевий метод. nВ   1922 р. Berscher n(Берше) запропонував цей шлях введення новокаїну для розслаблення жувальних nм’язів при запальній контрактурі й виявив, що після nцієї ін’єкції настає знеболювання в ділянці відповідної половини нижньої nщелепи. Автор рекомендував робити вкол голки в шкіру на 2 см перед nкозелком, під вилицевою дугою. nГолка вводиться перпендикулярно до шкіри на глибину 2,0-2,5 см.

В 1928 р. В.М. Уваров, nкористуючись методом Берше, запропонував просувати голку на глибину до 4,5 см для одержання анестезії всього nнижньощелепного нерва поблизу овального отвору.

В 1947 р. М.Д. Дубов, nтакож користуючись методом Берше, запропонував просувати голку на глибину до n3,0-3,5 см.

І. В. Бердюк (1958) nрекомендує вкол голки робити на рівні nсередини траго-орбітальної лінії, відступивши на 1,5;2 смдонизу від нижнього nкраю вилицевої дуги й просувати її до зовнішньої поверхні гілки нижньої щелепи. nФіксують пальцем глибину проникнення голки, витягають її до підшкірної клітковини й знову nпросувають нагору під кутом 15;20° до початкової глибини, але на 2;3 мм глибше відзначеної на голці відстані. nПри цьому голка проникає до внутрішньої поверхні жувального м’яза, поблизу від nйого нерва, розташованого над вирізкою нижньої щелепи. Крім усунення nконтрактури жувальних м’язів nавтор спостерігав знеболювання відповідної половини нижньої щелепи.

За П. М. Єгоровим. У nзв’язку з неоднаковою анатомічною будовою крилоподібно-щелепного простору nП.М.Єгоров рекомендує вводити розчин анестетика між крилоподібними й скроневим м’язами. Місце вкола голки перебуває nна 0,5;1 см допереду від nсуглобового горбика під нижнім nкраєм вилицевої дуги. Голку просувають під nвилицеву дугу трохи нагору (під кутом 60;75° до шкіри) до зовнішньої поверхні nскроневої кістки. Фіксують цю відстань і витягають голку на 1 см. Під прямим кутом до шкіри занурюють nголку на відзначену пальцем глибину і вводять анестетик. Анестезія nнижньоальвеолярного, язичного й частково щічного нервів настає через 2- 5 хв.

Позадущелепний метод. В n1937 р. Pekkert і Wustrow запропонували цей шлях проведення знеболювання. Вкол nголки проводять на 1 см нижче сосцеподібного відростка біля nзаднього краю гілки нижньої щелепи. Серед негативних сторін цього шляху введення nанестетика: доводиться проколювати привушну залозу, можливість поранення nвеликих судин, для виконання цієї анестезії необхідні вигнута голка та ін.

Попередущелепний метод. В n1956 р. М.В. Фетісов запропонував цей шлях проведення анестезії. Автор nрекомендує вказівним пальцем лівої руки пропальпувати передній край гілки біля nїї основи. Над точкою, де перебуває палець, уколюють голку так, щоб кінець nголки був виведений на медіальну поверхню гілки. Потім шприц відводять медіально наскільки nдозволяють тканини щоки, до кута рота. При такому положенні шприца голку просувають nвсередину на 1,5 см.

Знеболювання в області підборідного нерва (ментальна nанестезія).

n

n

Підборідний отвір nзнаходиться на рівні проекції верхівки кореня нижнього другого премоляру й на 12 мм вище основи тіла нижньої щелепи. nІншими орієнтирами можуть служити передній край жувального м’яза й середня nлінія підборіддя; посередині цієї відстані проектується ментальний отвір. Устя підборідного каналу nвідкривається дозаду, догори й назовні. Про це важливо пам’ятати, щоб надати nголці напрямок, що дозволяє ввести голку безпосередньо в канал і забезпечити nнадійну анестезію.

Внутрішньоротовий спосіб. nПри стислих щелепах   щоку nвідводять назовні. Голку вводять на глибину 0,75-1 см на рівні середини коронки першого nнижнього моляра, відступивши кілька міліметрів від перехідної складки. Кінцем голки nзнаходять ментальний отвір. Про nвлучення голки в канал судять по раптовому її провалюванні й появі болю в nобласті нижньої губи. Ввівши nголку в канал на глибину 3-5 мм, nвипускають 1-2 мл розчину анестетика. Знеболювання настає через 5 хв. При nправильно виконаній техніці спостерігається надійне знеболювання малих кутніх nзубів, ікла, різців і nальвеолярного відростка в цій ділянці, нижньої губи й м’яких тканин підборіддя.

Позаротовий спосіб. nСпочатку на шкірі визначають проекцію ментального отвору. Щільно притискають пальцем м’які nтканини. Голку вводять на глибину 0,5 nсм дозаду від передбачуваного nрозташування отвору каналу. У міру її просування вводять до 0,5 мл розчину nанестетика. Проникнувши в канал, голку просувають ще на 0,5 см і вводять 1-2 мл анестезуючого nрозчину. Область і терміни настання знеболювання такі ж, як і при nвнутрішньоротовому способі. З огляду на наявність нервових nанастомозів із протилежної сторони, необхідно додатково ввести 0,5-1 мл розчину nанестетика в перехідну складку по середній лінії, а для блокади язичного нерва n- під слизову оболонку з язичного боку у фронтальному відділі.

Стовбурова (центральна) nанестезія другої й третьої гілок трійчастого nнерва біля основи черепа.

При неможливості nтрадиційного провідникового знеболювання (контрактура, наявність запального nпроцесу або новоутворень) необхідно блокувати стовбури другої й третьої гілок трійчастого нерва біля місця їхнього nвиходу з отворів основи черепа в крилопіднебінній ямці.

Анестезія біля круглого nотвору – знеболювання другої гілки трійчастого nнерва (верхньощелепного нерва).

Необхідність у даному nвиді анестезії виникає в тих випадках, коли показане оперативне втручання на всій верхній щелепі, при множинному nвидаленні зубів або коли звичайне провідникове знеболювання неможливо через nякі-небудь анатомічні зміни, наявності патологічних процесів.

Крилопіднебінна ямка nзначно більше круглого отвору й тому, природно, доступніша для nвлучення в неї ін’єкційною голкою. Проникнення ін’єкційної голки до круглого nотвору, де виходить із черепа верхньощелепний нерв, більш небезпечно, ніж у nкрилопіднебінну ямку.

Крилопіднебінна ямка nлежить досередини від підскроневої nй знаходиться між верхньою щелепою й крилоподібним відростком клиноподібної nкістки. Має вигляд серповидної щілини.

Межі крилопіднебінної nямки:внутрішня – перпендикулярна пластинка піднебінної кістки;верхня – нижня nповерхня тіла й великого крила клиноподібної кістки.

Для проведення nкрилопіднебінної анестезії можна використати п’ять шляхів: піднебінний, туберальний, очноямковий, nпідвилицево-крилоподібний і надвилицевий.

Піднебінний n(палатинальний) шлях. Про можливості підведення nголки до верхньощелепного нерва через крилопіднебінний канал висловлена думка nВ.Ф. Войно-Ясенецьким в 1915 р. В 1921 р. Саrrеа опублікував цей шлях nпроведення анестезії. В 1924 р. С.Н. Вайсблат розробив і застосував даний вид nанестезії.

Хворий широко відкриває nрот. Спочатку вводять невелику кількість знеболюючого розчину поруч із nвеликимпіднебінним отвором. Потім голку довжиною не менше 5 см вводять nчерез отвір і просувають nпо   крилопіднебінному nканалу на глибину 3,5-4 см (що nвідповідає відстані до круглого отвору). При проходженні через канал nвідчувається слабкий опір кісткових nстінок. Випускаємо до 2 мл анестетика. Знеболювання всіх тканин, які іннервуються другою nгілкою трійчастого нерва, настає через 10-15 хв.

Бугорний (туберальний) nшлях. Запропонований був Матасом (1900 р.) і описаний Брауном (1909 р.), удосконалений nС.Н. Вайсблатом (1929 р.).

Цей шлях знеболювання nспочатку варто проводити, як позаротову туберальную анестезію. Голку вводять nчерез товщу щоки під вилицеву nдугу, підводять голку до верхньощелепного бугра. Потім, сковзаючи голкою по nкістці, шприц відводять назовні й продовжують просувати голку досередини й nдогори на глибину 4,0-5,0 см у nкрилопіднебінну ямку. Анестезія настає через 15-20 хв.

Очноямковий (орбітальний) nшлях. Запропонований С.Н. Вайсблатом в 1930 р.

Вказівним пальцем лівої nруки варто пропальпувати нижній край орбіти, цим же пальцем фіксують місце nвколу, яке повинно знаходитися на кілька міліметрів медіальніше середини nнижньоорбітального краю, на рівні nверхнього краю вилицевої дуги. Вказівний палець праворуч накладається на nзовнішню частину нижньоорбітального краю, а ліворуч n- на внутрішню її частину. Проколюють шкіру над кістковою ділянкою передньої поверхні nнижньоорбітального краю. Випускають трохи анестетика. Потім кінець голки пересувають нагору й nпереходять нею через нижньоорбітальний край. Голку варто просувати, увесь час nвідчуваючи її кінцем зовнішню стінку nочниці, приблизно на 5 см строго в горизонтальній площині. nКруглого отвору голка досягає, ідучи уздовж зовнішньої стінки очниці. Біля nкруглого отвору вводять 4-5 мл анестетика (спосіб Войно-Ясенецького). Якщо ж nголку провести до нижньоорбітальної щілини, то анестетик через неї проникає в крилопіднебінну ямку (спосіб nВайсблата).

Підвилицево-крилоподібний nшлях детально розроблений С.Н. Вайс-блатом у 1941 р. Автором доведено, що проекція nзовнішньої пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки перебуває на nсередині траго-орбітальної лінії, яка проводиться від козелка вушної раковини nдо зовнішнього краю очниці. У зв’язку з тим, що овальний отвір розташований nпозаду крилоподібного відростка основної кістки, С.Н. Вайсблат рекомендує голку nдовжиною до 7 см вводити під вилицеву дугу, орієнтуючись на nсередину траго-орбітальної лінії. Голку просувають строго перпендикулярно до nшкірних покривів до упору в зовнішню пластинку крилоподібного відростка nклиноподібної кістки. Пальцем відзначають глибину проникнення голки. Спочатку nнеобхідно досягти голкою зовнішньої пластинки крилоподібного відростка, що nвідповідає глибині вкола 5-5,5см. Витягають голку трохи більше, ніж наполовину. Повертають nкінчик голки допереду під кутом n15-20° і знову занурюють голку в м’які тканини на початкову (відзначену) nглибину. Досягнувши крилопіднебінної ямки, вводять 2-3 мл 2 % р-ну анестетика. nАнестезія настає через 15-20 хв.

Ускладнення. Можливо nвипадкове влучення голкою в носову порожнину через основно-піднебінний отвір. Це безпечно, але бажана nанестезія виявиться неможливою. У випадку проникнення голки в задній відділ nочниці та до зорового нерва може відбутися механічне пошкодження n.abducens і nn.oculomotorius. Анестезія зорового нерва погрожує тимчасовою сліпотою. Якщо ж nголка проникає у fissura orbitalis superior, то можна травмувати стінку печеристого синусу, після чого nрозвивається синус-тромбоз.

Надвилицевий шлях nанестезії С. Н. Вайсблат запропонував у 1955 р. Вкол голки здійснюють по середині nтрагоорбітальної лінії над вилицевою дугою з незначним ухилом донизу, що дає nможливість потрапити на зовнішню пластинку клиноподібної кістки. Виконання nцього шляху проведення знеболювання надалі нічим не відрізняється від nпідвилицевого.

Знеболювання третьої гілки трійчастого нерва біля овального nотвору.

Анестезія стовбура nтретьої гілки трійчастого нерва nпоказана у випадках неможливості її проведення внутрішньоротовим способом n(наявність запального процесу в ділянці кута нижньої щелепи, рефлекторне nзведення щелеп і т.д.).

Підвилицево-крилоподібний nшлях розроблений С. Н. Вайсблатом. На середині трагоорбітальної лінії роблять nукол довгою голкою (6-7 см) nй просувають її до упору в зовнішню пластинку nкрилоподібного відростка клиноподібної кістки. Глибину проникнення фіксують nпальцем. Голку висувають до підшкірної nклітковини, не зрушуючи пальця, що фіксує глибину залягання крилоподібного nвідростка. Повертають кінчик голки назад під nкутом не менш 20° і знову занурюють голку в м’які тканини на раніше відзначену nглибину. Попадають до цільового пункту анестезії  овального отвору.

Надвилицевий шлях nанестезії С. Н. Вайсблат запропонував у 1955 р. Вкол голки здійснюють по середині nтрагоорбітальної лінії над вилицевою дугою з незначним ухилом донизу, що дає nможливість потрапити на зовнішню пластинку клиноподібної кістки. Виконання nцього шляху проведення знеболювання надалі нічим не відрізняється від nпідвилицевого.

Нижньощелепний (мандибулярний) nшлях застосований С. Н. Вайсблатом в 1937 р. Береться шприц із голкою, довжина nякої становить не менш 8 см. nВідзначають на голці пальцем або стерильною гумкою відстань від місця уколу до nнижнього краю вилицевої дуги.

Місце уколу типове для nпозаротової мандибулярної анестезії. Проходимо на внутрішню поверхню гілки nнижньої щелепи. Пройшовши 0,5-0,75 см по nнаміченому шляху, відводимо кінець голки від кісткової стінки всередину. Для цього відводимо nшприц назовні під таким же кутом, nпід яким ми його повернули досередини при попередньому вимірі відстані від nмісця уколу до нижнього краю вилицевої дуги.

Очноямковий шлях nзапропонований С. Н. Вайсблатом в 1956 р. Місце вколу знаходиться біля нижнього nкраю очниці поблизу нижньозовнішнього її кута. Голка на відстані 2-2,5 см проникає через широку латеральну nчастину нижньоорбітальної щілини в підскроневу nямку, а потім, просуваючись у контакті із нижньою стінкою очниці, підводять до nовального отвору.

Ускладнення. При nстовбуровій анестезії третьої гілки через порушення техніки знеболювання nможливі ушкодження середньої артерії мозкової оболонки, внутрішньої щелепної nартерії, крилоподібного венозного сплетення, слухової труби.

 

Різцева анестезія

 

n

Фізіотерапія в комплексному nлікуванні ускладнень після nмісцевого знеболювання.

1. Гематома.

Індуктотермія ділянки nгематоми від апаратів УВЧ-30 з індуктором «ЕВТ-1»  №10  12, по 15-20 хв. щоденно. Починати з n3-5 дня після травми. Потужність n30 Вт для дорослих, 15 Вт для дітей.

Опромінення лампою n«Соллюкс» ділянки гематоми  №10  12, по 15-30 хв. щоденно. З другого nдня після травми.

Парафінова аплікація на nобласть гематоми. №10  15, nпо 20-30 хв. щоденно. Температура парафіну 5060С.

Лікувальна фізкультура

Йод-електрофорез від nапарату ГР-1М, 2М, АГН-1. №1015, 20-30 хв. щоденно. В ділянці гематоми nпрокладка змочена 3% розчином KJ (катод). Другий електрод на міжлопаточну ділянку (анод). Сила току nдо відчуття (5-8 мА).

Ультразвукова терапія від nапаратів УЗ-Т5, УЗТ1,   02С. n№10  15, 5 хв. щоденно. Озвучування nділянки гематоми з інтенсивністю 0,2 Вт/см2 в nнеперервному режимі. Контактне середовище  вазелінове масло.

Примітка: в перші дня на ділянку гематоми nрекомендують холод, на 3-4 день для розсмоктування її теплові процедури n(опромінення лампою «Соллюкс», парафінові, грязьові аплікації гематоми, nдіадинамотерапія). В більш пізні nстроки, в період організації гематоми (утворюється обмежене ущільнення) nрозсмоктуючі засоби (електрофорез йоду, ультразвук, продовжувати парафінові nаплікації).

Постін’єкційний nневрит.

УФО місця ураження лампою nОН-82 або ОКУФ-5М. №34 щоденно. 3  4 nбіодози (1 біодоза на відстані 20 nсм опромінювача від шкіри, 3-4 nхв).

Електричне поле УВЧ на nділянку враження від апаратів УВЧ-4, УВЧ-30. № 4 -5, 5  10 хв. щоденно. Поперечна методика. nЕлектроди №2  3, зазор 1-2 см, оліготермічна доза.

Гальванізація ділянки nвраження від апаратів ГР-1М, 2М, АГН-1. №4  5, 10  20 хв. щоденно. Прокладка активного nелектроду (анода на ділянку враження). Другий електрод (катод) на міжлопаточну ділянку. Щільність току 0,1  2,3 мА на 1 см2 площі прокладки nактивного електроду.

Дарсонвалізація місця враження від апарату «Іскра-1» № n4  5, 5 хв. щоденно. Скляним nносовим вакуумним електродом.

Гострий nпостін’єкційний тризм.

Гальванізація ділянки nжувальних м’язів і скронево-нижньощелепних суглобів від апаратів ГР-1М, 2М, АГН-1. №5 -10, n10  15 хв. щоденно. Два nелектроди, з’єднаних з одноіменною клемою апарату на ділянку nжувальних м’язів і СНЩ суглобів. Третій електрод, з’єднаний nз другою клемою, на міжлопаточну ділянку, щільність току 0,1  0,2 мА на 1 см2 площі прокладок активних електродів.

Електричне поле УВЧ nжувальних м’язів від nапаратів УВЧ-4, УВЧ-30. № 8  10, n10  15 хв. щоденно. Від nапарату поперечно, 30 Вт середнім електродом, зазор 1,5  2 см. Слаботепла доза.

Ультразвукова терапія nділянки жувальних м’язів від nапаратів УТП-1, УЗ-Т5, ЛОР-1А, УЗТ-1.02С. № 5  8, 3  5 хв. через день. Озвучування nжувальних м’язів в неперервному режимі з інтенсивністю n0,2 Вт/см2. Шкіру змазати вазеліном (контактне середовище).

Примітка: Найбільш nвиражену аналгезуючу протизапальну дію має ультразвукова терапія. Через 2-3 nтижні при хронічному перебігу призначають теплові процедури.

Хронічний nпостін’єкційний тризм.

Мікрохвильова терапія nділянки жувальних м’язів від nапарату «Луч-2». № 5  10, n6  7 хв. щоденно. Контактно, nвипромінювач Д=3,5 см, потужність n6  7 Вт.

Опромінення лампою n«Соллюкс» ділянки жувальних м’язів. № 10 -15, 20 хв. щоденно. До nвідчуття вираженого тепла.

Йод-електрофорез на nділянку жувальних мязів і СНЩ суглобу від апарату ГР-1М, 2М, АГН-1. № 14 ; 15, n10 ; 15 хв. Для прокладки активних електродів (катодів), змочених 2 ; 5% nрозчином KJ на вказану ділянку. Електрод (анод) наміжлопаточну ділянку. Щільність току 0,1-0,2 мА на 1 см2 nплощі прокладок активних електродів.

Діатермія жувальних nм’язів і СНЩ суглобів від nапарату УДЛ-200М. № 10  15, n15 ; 20 хв. через день чи щоденно. Поперечна методика. Щільність току 4-6 мА на 1 см2 площі nелектроду.

Парафінові аплікації на відповідну nділянку половини обличчя. № 10  15, n20  30 хв. щоденно чи через nдень. Температура парафіну 45-50°С. Кюветно-аплікаційний метод. nТовщина   аплікації 2-3 см.

Постін’єкційний nінфільтрат.

Електричне поле УВЧ ділянки nінфільтрату від апаратів УВЧ-30, УВЧ-66. № 5 -10, 10  12 хв. щоденно чи через день. nПоперечна методика. Електроди  2-3, nзазор 1-2 см. nОліготермічна доза.

Мікрохвильова терапія nділянки інфільтрату від апарату «Луч-2». № 4 -8, 5-7 хв. щоденно чи через день. nЦиліндричний випромінювач № 1-2. Зазор 5-7 см, потужність 20-50 Вт.

УФО ділянки інфільтрату з nзахватом на 2-3 см здорової шкіри nнавколо лампою ПРК-4 чи ОКУФ-5. № 3-5 через 2-3 дні. 4-6 біодоз, одна nбіодоза  3-4 хв. при відстані nвипромінювача від шкіри 20 см.

Опромінення лампою n«Соллюкс» ділянки жувальних м’язів. № 10 -15, 20 хв. щоденно. До nвідчуття вираженого тепла. Парафінові nаплікації на відповідну ділянку половини обличчя. № 10 ; 15, n20  30 хв. щоденно чи через nдень. Температура парафіну 45-50°С. Кюветно-аплікаційний метод. Товщина nаплікації 2-3 см.

Озокеритова аплікація на nділянку інфільтрату. № 10-15, 30-40 хв. щоденно. Кюветним способом.

Йод-електрофорез. № n10  15, 20  25 хв. щоденно. Для прокладки активних nелектродів (катодів), змочених 5  10% nрозчином KJ на вказану ділянку. Електрод (анод) на внутрішню поверхню плеча. nСила току 5  8 мА.

Діатермія ділянки nінфільтрату від апарату УДЛ-200М. № 10  15, n15  20 хв. щоденно. nПоперечна методика. Сила току повідчуттям n(0,3  0,5 А).

Ультразвукова терапія від nапаратів УТП-1, УЗ-Т5, ЛОР-1А, УЗГ-1.02С. № 6-10, 5-10 хв. щоденно чи через nдень. Озвучування області інфільтрату в неперервному режимі, з інтенсивністю n0,2  0, 4 Вт/см2. nСередовище  вазелінова олія.

Примітка: В початковій nстадії з метою обмеження, зменшення болю і запальних явищ на ділянку nінфільтрату починають УФО чи електричне поле УВЧ, комбінуючи їх разом: nпочинаючи з електричного поля УВЧ, а потім УФО. Після стихання гострого болю, коли nінфільтрат стане щільним і безболісним починають теплові процедури (соллюкс, nпарафінові, озокеритові аплікації). Якщо інфільтрат довго не розсмоктується, nпризначають електрофорез йоду, діоніну, діатермію, лікувальні грязі.

ІННЕРВАЦІЯ ЩЕЛЕП

Чутлива іннервація зубів, щелеп, м’яких тканин nротової порожнини та обличчя здійснюється майже повністю nтрійчастим нервом. Він змішаний за функцією. Перші чутливі нейрони знаходяться в трійчастому вузлі (ganglion trigemini s. Gasseri), що роз­міщений на передній поверхні кам’янистої частини скроневої nкістки в дуплікатурі твер­дої мозкової оболонки. їх nаксони складають чутливий корінець трійчастого нерва (radix sensoria), що входить в міст у середній його частині. Тут волокна чутливого nкорінця Т-подібно поділяються, nутворюючи висхідний та низхідний пучки.

Висхідний пучок утворює провідники тактильної та nсуглобово-м’язової чутливості, що закінчуються у верхньому nчутливому ядрі (nucleus sensoriussuperior n. trigemini), розташованому на покришці мосту. nНизхідний пучок складається з волокон больової та температурної чутливості, вони підходять до ядра спинномозкового nшляху трійчас­того нерва (nucl. tractus spinalis n. trigemini), в якому й закінчуються. Це ядро є гомоло­гом задніх рогів спинного nмозку.

Волокна других нейронів (від клітин чутливих ядер) nпереходять на протилежну сто­рону nстовбура, піднімаються вверх, зливаються та утворюють середньомозковий шлях трійчастого нерва, приєднуються з внутрішнього боку до nмедіальної петлі, разом з нею nпідходять до подушки зорового горба і там закінчуються в нижній частині зацен-тральної звивини. Рухові волокна трійчастого нерва nявляються аксонами рухового ядра (nucl. motorius n. trigemini), що nрозміщене на задньо-боковій поверхні мосту. Найбільша кількість рухових волокон бере початок біля дрібних клітин, що розміщені в nділянці горбика, назовні від nводопроводу великого мозку. До цього ядра прилягає група клітин голубої плями (nucl. caerullus), що лежить каудально від nнього.

Дендрити чутливих клітин трійчастого вузла nутворюють три нерви: орбітальний, верхньощелепний та нижньощелепний.

Деяку участь у передачі больових подразнень з nротової порожнини, глотки та част­ково nшкіри лиця беруть n.glossopharingeus, n. vagus та nгілки, що йдуть від шийного сплетення.

Від півмісяцевого вузла (gangl. semilunare), що розташований в impressiones trigemini у середній черепній ямці на пірамідці скроневої nкістки, відходять три гілки трійчастого нерва ( 24):

1)      орбітальний нерв (n. ophthalmicus)-чутливий;

2)      верхньощелепний нерв (n. maxillaris) – nчутливий;

3)      нижньощелепний нерв (n. mandibularis) – nзмішаний.

 Орбітальний нерв виходить через fissura orbitalis superior та іннервує передній відділ волосистої nчастини голови, шкіру лоба, верхньої повіки, кон’юнктиву очного яб­лука, рогівку та райдужку, а також слизову оболонку nлобної пазухи та спинку носа.

ІННЕРВАЦІЯ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Друга гілка трійчастого нерва – верхньощелепний нерв (n. maxillaris) – виходить з порожнини черепа через круглий отвір (foramen rotundum) і йде далі через верхній відділ крилопіднебінної ямки (fossa pterigopalatina), де nвіддає від свого верхнього краю ви­личний nнерв (n. zygoma ticus) і трохи дальше допереду від свого nнижнього краю крило-піднебінні нерви (nn. pterygopalatini). Далі він проходить косо вперед і назовні, направ­ляючись через нижню очноямкову щілину (fissura orbitalis inferior) в підорбітальний жолобок (sulcus infraorbitalis).

 В nділянці підочноямкових жолобка та каналу (canalis infraorbitalis) гілка називається вже підочноямковим нервом (n. infraorbitalis) . Підочноямковий нерв, вийшовши з підочноям-кового отвору в кликовій ямці, nподіляється на свої кінцеві гілочки, утворюючи малу nгусячу лапку (pes anserinus minor). Ці гілочки розгалу­жуються nв ділянці відповідної половини верх­ньої nгуби (шкіри та слизової оболонки), нижньої повіки, крил носа та шкірної частини nперегород­ки носа.

Ще в крилопіднебінній ямці, nперед самим входженням підочноямкового нерва в очну ямку, від нього у кількості двох-трьох, рідше чотирь­ох, гілочок відходять верхні задні альвеолярні гілки (rami alveolares superiores osteriores). nВони йдуть по горбу верхньощелеп­ної кістки (tuber maxillare) вниз і вперед, проходять через наявні тут отвори в товщу верхньої щелепи і разом з іншими гілками беруть nучасть в утворенні заднього відділу верхнього зубного сплетення.

У задньому відділі підочноямкового жолобка від підочноямкового нерва відділяється від 1 до 3 верхніх середніх альвеолярних гілок (rami alveolares superiores medius). Звідси вони проходять у кістковому канальні в товщі зовнішньої стінки nверхньої щелепи вниз і вперед та беруть участь в утворенні середнього відділу верхнього зубного сплетення.

У передньому відділі підочноямкового каналу, до виходу нерва на передню nповерх­ню верхньої щелепи, відпідочноямкового нерва nвідходять верхні передні альвеолярні гілки (rami alveolares superiores anteriores). Вони nйдуть вниз у товщі передньої стінки верхньої щелепи і беруть участь в утворенні переднього відділу верхнього nзубного сплетення.

Задні, середні та передні гілочки, що проходять у nтовщі зовнішньої і передньої стінки верхньої nщелепи, анастомозуютьміж nсобою й утворюють верхнє альвеолярне, або зубне сплетення (plexus alveolaris s. dentalis superior), яке анастомозує з таким самим сплетенням іншого боку. Від верхнього зубного nсплетення відходять гілочки до верхніх зубів (rami dentalissuperiores), до nясен верхньої щелепи (rami gingivales superiores), до слизової оболонки та кісткових стінок nверхньощелепної пазухи. Гілочки, що відходять від заднього відділу зубного сплетення, розгалужуються в nділянці молярів, від серед­нього nвідділу – в ділянці премолярів і nвід переднього – в ділянці ікла та різців. У крилопіднебінній ямці nвід верхнього відділу верхньощелепного нерва, разом з підоч-ноямковим, відходить виличний нерв (n. zygomaticus), nякий через нижню очноям­кову nщілину потрапляє до очниці та, проходячи крізь foramen zygomatico–orbitale, поділяєть­ся далі на вилично-лицеву (n. zygomatico–facialis) та вилично-скроневу (n. zygomatico– temporalis) гшочки. Вилично-лицева гілочка виходить крізь однойменний nотвір на передню поверхню виличної кістки, віддаєгшочки до зовнішнього кута ока, шкіри nверхньої частини щоки. nВилично-скронева гшочка виходить nз оч­ниці через однойменний отвір, nпроходить крізь скроневий м’яз та nйого фасцію, іннервує шкіру скроневої nта задньої частини лобної ділянок.

Від нижньої поверхні верхньощелепного не­рва також у крилопіднебінній ямці nвідходять кри-лопіднебінні нерви (пп. pterygopalatine, що йдуть донизу і до крилопіднебінного вузла (ganglion pterygopalatinum) та складають його чутливий корінець. Значна ж частина волокон лише проходить по зовнішній поверхні вузла, nне перериваючись у ньому.

Крилопіднебінний вузол має форму трикут­ника. Парасимпатичні волокна у складі верхнього великого nкам’янистого нерва (n. petrosus major) nвідходять від колінного вузла (ganglion geniculi) nлицевого нерва (п. facialis). Сим­патичні волокна ідуть у складі глибокого кам’янистого нерва (n. petrosus profundus), що відходить від симпатичного сплетення nвнутрішньої сонної артерії. Проходячи по крилоподібному каналу, обидва ці нерви з’єднуються, утворюючи нерв nкрилоподібного каналу (n. canalis pterygoidei) і nв такому вигляді входять до вузла ( 28).

Від крилопіднебінного вузла nвідходять орбітальні нерви (nn. orbitales), задні nносові нерви (nn. nasales posteriores) та піднебінні нерви (nn. palatini).Здебільшого ці гілки є продовженням основопіднебінних нервів, nщо відходять від верхньощелепного нерва, лише посилених певною кількістю волокон від самого вузла.

Верхні задні носові гілки (rami nasales superiores posteriores) входять у порожнину носа через основопіднебінний отвір n(foramen sphenopalatinum) і поділяються на зовнішні гілки (rami laterales), які nрозгалужуються в слизовій оболонці верхньої та середньої носових раковин, та внутрішні гілки (rami mediales), що іннервують слизову оболонку заднього відділу перегородки носа. Найбільша з цих nгілок – носопіднебінний нерв (n. nasopalatinus) йде по носовій перегородці вниз та nвперед до різцевого каналу, в канаді анастомозує з таким самим нервом протилежного боку nта, виходячи на тверде піднебіння, nіннервує слизову оболонку в передньому його відділі.

Піднебінні нерви (nn. palatini) йдуть nвниз через крилопіднебінний канал (canalis pterygopalatinus) та піднебінні канали (canales palatini) і розпадаються на три гілки.

Передній піднебінний нерв (n. palatinus anteriores major), найбільший з них, виходить на тверде піднебіння через великий (передній) піднебінний nотвір(foramen palatinus majus), йде nвперед, іннервує залози та слизову оболонку твердого та м’якого піднебіння, nа також піднебінну nповерхню ясен. В передньому відділі твердого піднебіння він анасто­мозує з гілкаминосопіднебінного нерва.

Середній піднебінний нерв (n. palatinus medius) виходить через малий піднебінний отвір (foramen palatinus minor) та іннервує слизову оболонку м’якого nпіднебіння і ділян­ку мигдаликів.

Задній піднебінний нерв (n. palatinus posterior) виходить через один з малих піднебі­нних отворів, nйде назад і іннервує слизову оболонку заднього відділу м’якого піднебін­ня. nЗадній піднебінний нерв містить рухові волокна, що іннервують м’яз, який nпіднімає м’яке піднебіння (m. levator veli palatini) та nнепарний м’яз язичка (m. levator uvulae s. m. azygos), що йдуть від лицевого нерва до крилопіднебінного вузла у складі верхнього великого кам’янистого нерва.

ІННЕРВАЦІЯ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Третя гілка трійчастого нерва- нижньощелепний nнерв (n. mandibularis) є nзмішаною і містить чутливі та nрухові волокна. Чутливі волокна ідуть від трійчастого вузла, а рухові –від рухового ядра. Нижньощедепний нерв nвиходить з порожнини черепа через овальний отвір (foramen ovale), йде nв підскроневу ямку, де поділяється на передній, менший та переважно руховий, і задній, більший, майже nвиключно чутливий, корінці і далі на ряд гілок.

Три вузли вегетативної нервової системи nзнаходяться в безпосередньому зв’язку з гілками нижньощелепного нерва: під’язиковий (ganglion sublinguale), з nпід’язиковим не­рвом; вушний (ganglion oticum) з медіальним крилоподібним нервом;піднижньощелеп-ний (ganglion submandibulare) з язиковим нервом. Від вузлів йдуть гілочки до nпідщелеп­ної слинної залози та її nпротоки, м’яза, що натягує м’яке піднебіння; внутрішнього кри­лоподібного м’яза, смакових сосочків язика, nбарабанної струни, остистого та вушно-скроневого нервів.

Рухові волокна від третьої гілки йдуть до групи nжувальних м’язів (n. massetericus,n. temporales profundi, n.n. pterygoideus lateralis et medialis), а також до щелегшо-під’язико-вого м’яза (n.mylohyoideus) та nм’яза, що натягує м’яке піднебіння (n. musculi tensor veli palatini.

Чутливими гілками нижньощелепного нерва є: nвушно-скроневий нерв (n. auriculotemporalis), щічний nнерв (n.buccinatorius), нижній альвеолярний nнерв (n. alveolaris inferior), язиковий нерв (n. lingualis).

Вушно-скроневий нерв (n. auriculotemporalis) nмістить чутливі та секреторні волокна, що іннервують привушну слиннуСхема розгалуження щічного нерва залозу. Відійшовши від n. mandibularis під овальним отвором, вушно-скроневий нерв спочатку йде назад по внутрішній поверхні зовнішнього крилоподібного м’я­за, потім направляється назовні, обгинаючи nззаду шийку суглобового nвідростка нижньої щелепи, після чого піднімається майже вертикально вгору та роз­галужується в шкірі скроневої ділянки на кінцеві nгілки. Крім секреторних гілок nдо привушної залози та чут­ливих nгілок до шкіри скроневої ділянки, він дає чут­ливі гілочки до зовнішнього слухового проходу, бара­банної перетинки та до шкіри вушної раковини.

Щічний нерв (n. buccinatorius), відокремившись від переднього корінця нижче овального отвору, на­правляється вниз, вперед та назовні, проходить між nдвома головками зовнішнього крилоподібного м’я­за або ж між зовнішнім і внутрішнім крилоподібним м’язом, лягає на зовнішню поверхню щічного nм’яза (m. buccinator). Розгалужується цей нерв у шкірі та слизовій оболонці щоки і дає гілки до нижніх ясен nв ділянці від середини nкоронки другого моляра до се­редини nкоронки другого премоляра ( n31).

Язиковий нерв (n. lingualis), починається на одно­му nрівні з нижнім альвеолярним нервом, проходить спереду та трохи зсередини від нього по внутрішній поверхні зовнішнього крилоподібного м’яза, а nпотім, вигинаючись вниз та вперед, розташовується nміж внутрішнім крилоподібним м’язом та nгілкою нижньої щелепи. Спереду nвід переднього краю внутрішнього крилоподібного nм’яза язиковий нерв іде над підще­лепною nслинною залозою, під слизовою оболонкою під’язикової ділянки, потім ззовні і nзнизу огинає вар-тонову протоку та nрозгалужується на ряд гілочок, що іннервують nпередні дві третини язика, слизову обо­лонку nпід’язикової ділянки та

 Схема розгалуження nязикового нерва

язикову поверхню слизової оболонки альвеолярного відростка нижньої щелепи, а також дає тонкі гілочки до nзіва. В складі  язикового не­рва nта арабанної струни (chorda tympani) підходять смакові волокна до під’язикової (gl. sublingualis) та підще­лепної (gl. submandibularis) слинних nза­лоз.

 Нижньолуночковий нерв та нижнє зубне сплетіння.

Нижній альвеолярний нерв (n. alveolaris inferior), змішаний, найтов-стіша гілка нижньощелепного нерва, проходить спочатку по внутрішній по­верхні зовнішнього крилоподібного м’я­за, а потім прямує вниз до нижньоще­лепного отвору (foramen mandibulare), розташовуючись між внутрішнім кри­лоподібним м’язом та гілкою нижньої щелепи. Від nнижнього альвеолярного нерва nперед входом у нижньощелеп­ний nотвір відходить щелепно-під’язи-ковий нерв (n. mylohyoideus) – до од­нойменного м’яза та переднього че­ревця двочеревного м’яза ( ЗО). На протязі нижньощелепного каналу від нижнього альвеолярного нерва відходить ряд тонких гілок (задні, се­редня і передня), що утворюють нижнє зубне сплетення (plexus dentalis inferior), яке знаходиться трохи nвище основного стовбура nнижнього альве­олярного нерва. Вже від nзуб­ного сплетення відходять ряд тонкихгілок – нижні зубні гілки (rami dentalis inferiores) та гілки nнижніх ясен (rami gingivales inferiores), що іннервують ясна з вестибулярного боку nполовини щелепи.

Невелика ділянка м’яких тканин вестибулярної поверхні nясен отримує додаткову іннервацію від nщічного нерва. На рівні премолярів від nнижнього альвеолярного нерва через nпідборідний отвір відходить підборідний нерв (n. mentalis), що nіннервує шкіру підборіддя, nшкіру та слизову оболонку нижньої губи .

Сильно стоншена після цього ділянка nнижнього альвеолярного нерва, яка розмі­щається поблизу ікла та різців, має назву різцевої гілки нижнього nальвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Вона іннервує різці, ікло та частково nпередню поверхню альвеолярного відростка в ділянці цих nзубів, а в ділянці середньої nлінії анастомозує з нервовими гілоч­ками протилежного боку нижньої щелепи .

МЕТОДИКА МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ nНА ЩЕЛЕПАХ

Класифікація методів місцевого nзнеболення.

Всі методи місцевого знеболення поділяються nна дві великі групи: неін’єкційні та ін’єкційні.

В залежності від дії на певну ділянку нерва (не­рвові закінчення чи нервові стовбури та гілки) розрі­зняють два основних типи ін’єкційного місцевого nзне­болення: термінальне та nпровідникове.

В клінічній стоматологічній практиці nвиділяють такі види місцевого nзнеболення із застосуванням відповідних nпрепаратів та маніпуляцій.

Неін’єкційні методи місцевого знеболення.

Для проведення неш’єкційного знеболення в клініці застосовують засоби та речовини, що можуть забез­печити поверхневе місцеве знеболення тканин безгол-ковими методами.

 Різцеві гілочки нижньолуночкового нерва

Фізичні методи поділяють на дві групи.

До першої групи відносять способи із застосуванням речо­вин, nщо мають низьку темпе­ратуру nкипіння. При їх випаро­вуванні nзрошені тканини охолод­жуються, що nпризводить до по­верхневої втрати больової nчут­ливості. З цією метою застосо­вують nхлоретил (температура кипіння n12-13°С) та рідкий азот (температура nкипіння – 273 °С). Хлоретил наносять струме­нем з ампули на поверхню сли­зової nоболонки порожнини рота або nшкіри з відстані 30-40 см, отримуючи nефект “заморожу­вання”.

Рідкий азот наносять на ділянку, що nзнеболюється як контактним способом за до­помогою аплікатора, так і шляхом розпилення.

До другої групи фізичних методів місцевого nзнеболення відносять методи із засто­суванням фізіотерапевтичної апаратури (діадинамічні, nфлюктуючі, синус модульовані струми nі т.п.).

Хімічні методи.

Хімічний поверхневий метод. nЗдійснюється шляхом змазування ділянки слизової обо­лонки розчином анестетика або прикладанням тампона, nпросоченого знеболюючим роз­чином. nМожливе нанесення анестетика на слизову оболонку за допомогою аерозолю.

Ділянки, що підлягають знеболюванню, ретельно nвисушують марлевими тампона­ми, або nповітряним потокомпустера, потім обкладають ватними nваликами та нано­сять анестезуючу nречовину на 3-5 хв. Маючи добру проникливу здатність, ці речовини швидко викликають поверхневий знеболюючий ефект.

При розпиленні аерозолю, конденсовані аерозольні nчастинки накопичуються на по­верхні nслизової оболонки і можуть призвести до її опіку, а при передозуванні – до nінтокси­кації. Внаслідок nпопадання аерозолю у верхні дихальні шляхи може виникнути тимчасо­ва втрата голосу та утруднення дихання. У зв’язку nз цим у момент розпилення анестети­ка nпацієнта слід попросити на 5-10 сек. затримати дихання. Взагалі, nдоцільніше наноситиаерозоль на ватну чи марлеву кульку, а потім виконувати nаплікацію анестетика.

Аплікаційний метод застосовують для nзнеболення слизової оболонки носа при пункції верхньощелепної пазухи, перед ін’єкційною анестезією у nмісці вколу голки, а також для видалення молочних зубів з коренями, що nрозсмокталися.

Фізико-хімічний метод. Суть nцього методу полягає у введенні анестетиків хімічного nпоходження за допомогою фізіотерапевтичної апаратури (електро­форез, діадинамофорез, флюктоіонофорез, фонофорез і nт.п.).

Ін’єкційні методи місцевого знеболення

Більшість оперативних втручань на обличчі та в nпорожнині рота проводять під ін’єкційним nзнеболенням. В хірургічній стоматології застосовують термінальну, про­відникові анестезії та метод повзучого інфільтрату.

Термінальне ін ‘єкційне знеболення. Термінальне знеболення полягає в інфільтрації nзнеболюючим розчином безпосередньо тієї ділянки тканин, де передбачається опера­тивне втручання. У деяких випадках завдяки дифузії анестетик nпроникає і в більш віддалені nвід оперативного поля ділянки. Таким способом в стоматології здійснюють nзнеболення зубних нервових сплетень.

Суть знеболення зубних нервових сплетень полягає в тому, що введений в nпухку клітковину присінку порожнини рота nрозчин анестетика проникає крізь окістя та зовнішній компактний шар кістки в товщу кістково-мозкового шару, де nзнеболює відпо­відну ділянку зубного nнервового сплетення.

Зовнішній компактний шар кістки має свої nособливості будови на верхній та нижній щелепах. На верхній щелепі він тонкий та пронизаний nвеликою кількістю дрібних от­ворів. nТільки в ділянці середньої лінії та вилично-альвеолярного гребеня (crista zygomatico-alveolaris) він nмає дещо щільнішу будову. Компактний шар нижньої щелепи, навпаки, майже на всьому протязі товстий та nщільний, за винятком ділянки між підбо­рідною остю (protuberantia mentalis) та nальвеолою ікла. Тому знеболення зубного не­рвового сплетення можна застосовувати на верхній щелепі nпри видаленні всіх зубів, за винятком nпершого моляру у осіб з сильно розвинутим вилично-альвеолярним гребе­нем, а на нижній щелепі – тільки для знеболення nфронтальної групи зубів. У дітей в зв’язку nз незначною товщиною компактного шару альвеолярного відростка можна здійснювати знеболення зубного сплетення також і nв ділянці молярів нижньої щелепи.

Анатомічно слизова оболонка присінку порожнини рота nподіляється на більш бліду та щільну ділянку, шириною приблизно 5 мм, що nприлягає до зубів та нерухомо спаяна з окістям альвеолярного відростка, та ділянку, що nбезпосередньо переходить в слизову оболонку губ та щік, з більш яскравим nзабарвленням, рухому і відокремлену від окістя пухким підслизовим шаром.

Враховуючи особливості будови м’яких nтканин, що покривають альвеолярні відрос­тки, при знеболюванні голку слід вводити над проекцією верхівок коренів nзубів, в більш рухому ділянку nслизової оболонки, тобто в підслизову тканину, а не під окістя. Такий метод nвведення голки менш болючий і запобігає відшаруванню та пошкодженню окі­стя. Напрямок nголки має бути паралельним до альвеолярного краю, що дозволяє вве­сти розчин анестетика за допомогою однієї ін’єкції nдля знеболення декількох зубів. Одразу ж після вколу зі nшприца слід випустити трохи розчину для того,щобподальше просування голки, що йде за током рідини, було nбезболісним.

                           nМетодика проведення терміналь­ної анестезії

Протипоказання до nзастосування термінального nзнеболення зубного не­рвового сплетення не обмежуються лише особливостями анатомічної бу­дови верхньої та нижньої щелеп. Вони в певній мірі залежать від стану м’я­ких тканин альвеолярного відростка. Так, у випадках наявності гострих гнійних процесів в цих ділянках зне­болення зубного сплетення не є дос­татньо ефективним, оскільки анесте­зуючий розчин погано дифундує в кістку через інфільтроване запальним ексудатом nокістя щелеп.

Безголковий ін’єктор (БИ-8).

Безголковий метод. Цей метод тер­мінальної анестезії виконується з допо­могою безголкового ін’єктора (БІ). Сто­матологічний безголковий ін’єктор при­значений для введення анестетиків стру-меневим способом у різні ділянки порож­нини nрота. Дія БІ Грунтується на викиді рідини через сопло під тиском з викорис­танням nїї кінетичної енергії. БІ застосо­вують для nзнеболення при видаленні зубів, nопераціях на альвеолярному відро­стку, nлікуванні альвеолітів.

Перевагою безголкового способу є безболісне виконання ін’єкції, підведення анестетика безпосередньо до кістки та швидка його дія. Однак недостатня кількість одноразово введеного анесте­тика (0,1-0,2 мл) не забезпечує належ­ного знеболення і вимагає 3-кратного повторення маніпуляції, що призводить до додаткової nтравми тканин та збільшує загрозу їх nінфікування.

Провідникова (регіональна) анестезія. Цей nметод являє собою вид місцевого знеболення, при якому розчин анестетика вводять не в місці оперативного nвтручання, а в ділянку де нерв nнайбільш доступний. При цьому виключається вся зона інервації цього нерва (регіон). Провідникову анестезію nзастосовують при більш тривалих опера­тивних втручаннях в ділянці м’яких тканин nта кісток обличчя, при операціях на нижній щелепі, у випадках неефективності термінального nзнеболення. Регіональну анестезію поділяють на:

•      центральну (Базальну), коли розчин анестетика nдоводять до одного з стовбурів,наприклад верхньо-, nабо нижньощелепного нерва;

•      переферичну, коли анестетик доводять до гілки головного nстовбура, наприклад,підочноямкового або нижнього луночкового нерва.

За способом введення провідникова nанестезія може бути внутрі- або позаротовою.

Метод тугого повзучого інфільтрату. При проведенні цієї анестезії проходить по­шарове просочення тканин nрозчином анестетика, завдяки чому блокуються чутливі не­рвові закінчення та стовбури, що знаходяться у зоні nпоширення анестезуючого розчину. Автор цього методу О. В. Вишневський дав йому таку характеристику: “Я nвикористо­вую масовий блок нервів nпоблизу від місця операції (короткий блок), не супроводжуючи його проведення nстомливою точністю пошуку проекції нерва…”. Для виконання цієї ане­стезії nзазвичай застосовують розчини анестетиків у nневисоких концентраціях (0,25-0,5 %) у значній кількості. Цей вид знеболення ефективний при nоперативних втручаннях на верхній щелепі, передньому відділі альвеолярного паростка та твердого піднебіння.

Спонгіозна (внутрішньокісткова) nанестезія. Для знеболення періодонту здав­на використовувались різні способи внутрішньокісткового введення розчинів анесте­тиків. Для цього спеціальною голкою з мандреном перфорується зовнішня кортикаль­на пластинка в ділянці основи ясенних сосочків і nанестетик вводиться в губчасту ре­човину. nОб’єм анестетика залежить від обсягу та тривалості оперативного nвтручання. Даний метод може бути nуспішно застосований при неефективності інших методів зне­болення, а також у дитячій стоматологічній практиці при nлікуванні гострихостеомієлітівщелеп та у дорослих при лікуванні остеомієлітів щелеп, nщо набувають хронічного абор­тивного nперебігу, для введення лікарських речовин безпосередньо в кістку.

У стоматологічній практиці поряд з nповерхневою (аплікаційною), термінальною та провідниковою анестезіями розроблені методи інтралігаментарного та внутрішньопуль-парного введення препаратів. Для проведення такого знеболення вводяться малі nоб’єми місцевих анестетиків, nу зв’язку з чим вони повинні мати високу анестезуючу активність.

Місцеве знеболення безупинно удосконалюється: nсинтезуються нові анестетики, роз­робляються нові методи їх nвведення в організм.

ПРОВІДНИКОВЕ nНЕБОЛЕННЯ ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА ВЕРХНІЙ nЩЕЛЕПІ

Знеболювання другої гілки nтрійчастого нерва біля круглого отвору (центральні провідникові анестезії).

Цільовий пункт: круглий отвір у крилопіднебінній ямці.

Анатомічні передумови: крилопіднебінна ямка лежить у глибині між верхньою ще­лепою та крилоподібним відростком основної nкістки (ossphenoidale), внутрішньо від підскроневої ямки. З підскроневою ямкою вона з’єднується nширокою вгорі та вузькою знизу крилопіднебінною або серпоподібною вирізкою (fissura semilunare) і є її продовженням.

Передню стінку крилопідне-бінної ямки складає медіальний край поверхні nтіла верхньої ще­лепи та очноямковий nвідросток піднебінної кістки; nззаду ямка об­межена основнощелепною по­верхнею великого крила основ­ної кістки та передньою поверх­нею крилоподібного відростку; внутрішньою стінкою крилопід-небінної ямки nє зовнішня повер­хня вертикальної nпластини підне-бінноїкістки; зверху вона прикри­та нижньою поверхнею тіла тавеликим крилом основної кістки, що відходить від нього.

Крилопіднебінна ямка має вигляд воронки, що спирається широкою своєю частиною на зовнішню основу черепа, а вузь- ■ кою – направляється донизу та переходить в крилопіднебінний канал.

Крилопіднебінна ямка сполучається спереду через нижню очноямкову nщілину з порож­ниною очної ямки, а через підоч-

Крилопіднебінна ямка

ноямковіборозну,каналтаотвір-з передньою поверхнею лицевого черепа. На внутрішній стінці її знаходитьсяосновнопіднебінний отвір, що веде в носову порож­нину. В верхньому відділі задньої стінки відкривається круглий отвір, що з’єднує крилопіднебінну ямку з порожниною черепа.Через крилопіднебінний канал та великий піднебінний отвіркрилопіднебінна ямка сполучається
nз ротовою порожниною, а через серпоподібну щілину – з підскро­невою ямкою. У крилопіднебінній ямці nверхньощелепний нерв ділиться на гілки, кожна з яких розподіляється в тій чи інший частині верхньої nщелепи.

Для проведення анестезії біля nкруглого отвору використовують 5 шляхів:

а)   піднебінний (палатинальний);

б)   горбиковий (туберальний);

в)   очноямковий (орбітальний);

г)   підвилично-крилоподібний;
nд)надвиличний.

При центральному знеболюванні верхньощелепного nнерва анестезуючий розчин до­цільно доводити не nбезпосередньо до круглого отвору, а тільки до крилопіднебінної ямки nтому, що крилопіднебінна ямка значно більша від круглого отвору nі, природно, доступніша для nін’єкційної голки ніж круглий отвір. Проникання голки до крилопіднебі­нної ямки значно безпечніше, ніж проходження голки до nкруглого отвору.

Піднебінний (палатинальний) nшлях (за Карреа).

Розташування великих піднебінних отворів.

Анатомічні передумови. Через крилопіднебінний канал та великий піднебінний отвір крилопіднебінна ямка сполучається з ротовою nпорожниною. Великий піднебінний отвір знаходиться біля поперечного піднебінного шва (sutura transvrsa palatina) в місці з’єднання медіальної nстінки альвеолярного відростку верхньої-щелепи з твердим піднебіння. Проекція великого піднебінного отвору на nслизову оболонку твердого підне­біння nзнаходиться на перетині двох ліній. Трансверзальна лінія nпроходить на рівні сере­дини коронки nтретього моля­ра, а при його nвідсутності – до-заду від другого nмоляра, або на 0,5 nсм попереду від заднь­ого краю nтвердого піднебін­ня. При відсутності nзубів орі­єнтуються на межу між твер­дим nта м’якимпіднебінням.Відстань від неї до великого піднебінного отвору дорівнює 0,5 см. Парасагітальна пряма проходить на 0,5-0,7 см меді-альніше осі альвеолярноговідростку. В проекції отвору є невелике nвтягнення на слизовій оболонці.

Перед проведенням анес­тезії слизову оболонку в місці вколу обробляють розчином антисептика. При закинутій назад голові та широко відкритому роті хво­рого голку довжиною 5 см вводять в nділянку на 1 см допереду та nвсередину (тобто, відсту­пивши nдо середньої лінії) від проекції піднебі­нного отвору на nслизову оболонку. Голку просувають в напрямку знизу вгору, спе­реду назад, зсередини назовні, потрапляють nу великий піднебінний отвір та nпереміщують че­рез нього далі за nструменем анестетика у кри-лопіднебінний канал nна глибину 2,5-3 см. nТам випускають 1,5-2 мл знеболюючого розчину. Через 10-15 хвилин настає анестезія на всій ділянці іннервації’ верхньощелепного nнерва. За даними С.Н. Вайсблатакрилопіднебінний ка­нал у 6 % непрохідний.

Ускладнення: можливість внесення ін­фекції, поранення судин та нервів, поломка голки.

 

Підвиличний шлях (за Матасом-Брауном).

Підвиличний шлях nзнеболювання другої гілки трійчастого нерва (схема).

Для nпроведення позаротової анестезії біля круглого отвору туберальним шляхом справа, голову хворого повертають вліво, а при оперуванні зліва – nвправо. Розчин ане­стетика слід nдовести до середини висоти серпоподібної щілиникрилопіднебінної ямки. Щоб більш точно встановити цю точ­ку, треба орієнтуватися на висоту ви­личної кістки між їїпередньо-нижнім кутом та нижньо-зовнішнім краєм nоч­ниці .

Перш ніж просувати голку від вер­хньощелепного горба до місця цільо­вого пункту при ін’єкції з правого боку вказівний nпалець лівої руки підводить­ся на nлатеральну половину нижньооч-ного краю, а великий палець-до ниж­нього виличного кута. При проведенні ін’єкції з лівого боку великий палець підводиться до латеральної половини нижнього краю очної ямки, а вказів­ний – до нижньо-виличного кута.

 При цьому верхня межа вказує на рівень круглого отвору, а нижня межа – на нижній відділ крилощднебінноїямки.Довжина голки повинна бути 6-8 см.

Шкіру в місці вколу обробляють nрозчином антисептика.

Вкол здійснюють позаду нижнього кута ви­личної кістки. Голку просувають весь час у тісному контакті з задньою поверхнею верх­ньої щелепи спереду-назад, знизу-вгору та ззовні-всередину. На глибині 5-6 см голка че­рез серпоподібну щілину потрапляє в крилопід-небінну ямку nдо круглого отвору. Для успішно­го та nбезпечного проведення анестезії цим шляхом потрібно, щоб гострий кінець голки біля цільового nпункту знаходився в проекції сере­дини nвисоти виличної кістки. Зріз голки пови­нен бути спрямований до кістки. Ускладнення: можливість внесення інфекції, поранення судин та нервів, nполомка голки.

Очноямковий (орбітальний) шлях крилопіднебінної анестезії (за Вайсблатом С. nН.).

Вказівним пальцем лівої руки намацують нижній край nочної ямки та фіксують місце вколу, яке знаходиться на 2-3 мм медіальніше середини нижньоочноямкового краю. Шкіру в місці вколу обробляють nрозчином антисептику. Проколюють шкіру

Місцезнаходження nорієнтирів при орбітальному шляху крилопіднебінної анестезії.

над кістковою ділянкою передньої поверхні ниж­ньоочноямкового краю та випускають невели­ку кількість анестезуючого розчину. Потім кінець голки піднімаючи вгору, перево­дять через нижньоочноямковий край та просу­вають вглиб очної ямки. При цьому шприц піднімають угору, відсуваючи вверх очне яб­луко та судинно-нервовий пучок і примушують голку nковзати по кістці нижньої стінки очної ямки, випускаючи невеликими порціями анес­тетик. Голку просувають лише до крилопідне­бінної ямки. Тому в орбіту входять на 3-3,5 nсм та вводять 2-3 мл знеболюючого розчину.

Ускладнення: можливість внесення інфекції. 

Підвилично-крилоподібний шлях крилопідне-бінної анестезії (за Вайсблатом С. Н.).

Крилопіднебінна ямка розташована на одній сагі­тальній площині та попереду від зовнішньої nпластинки крилоподібного відростку nосновної кістки. На цій підставі nдля визначення місця вколу голки nзапропоно­вано користуватисятрагоорбітальною лінією.

Трагоорбітальну лінію будують наступним чином. Великим та вказівним пальцями лівої руки щільно nохоп­люютьнижньозовнішній кут очної ямки та передньо-нижній кут виличної кістки і з’єднують ці nпункти пря­мовисною лінією. nСтерильну лінійку кладуть вздовж лінії, що сполучає основу козелка вуха з серединою по­будованої прямовисної лінії. Визначають довжину та nсе­редину цієї відстані, яка завжди nспівпадає не тільки з проекцією nкрилоподібного відростку, але і з нижнім краєм виличної дуги

 

Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють роз­чином антисептика. Голку довжиною 6-8 см із nпозначкою у вигляді стерильного шматочку гуми (марлі, вати, паперу, корку) вколюють посередині трагоорбітальної лінії під нижнім краєм виличної дуги. Гострий кінець голки доводять до nзовнішньої пластинки крилоподібного відростку. Глибина цього пункту фіксується nпозначкою. Потім голку наполовину nвисувають назовні і, повернувши nїї гострий кінець допереду на n15-20°, знову занурюють вглиб на nвідмічену відстань до кон­такту nпозначки зі шкірою.

Ускладнення: можливість nвнесення інфекції, nполомка голки.

Надвиличний шлях анестезії в крилопіднебінній ямці

Будують трагоорбітальну лінію. Після nепіляції шкіру в місці вколу об­робляють розчином антисептика. Гол­ку довжиною n6-8 см із позначкою вко­люють nпосередині трагоорбітальної лінії над верхнім краєм виличної дуги з на­хилом на 15-20° донизу. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластин­ки крилоподібного відростку. Глибина цього пункту nфіксується позначкою.

ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА НИЖНІЙ ЩЕЛЕПІ

Знеболювання третьої гілки трійчастого нерва біля овального отвору n(центральні провідникові nанестезії)

Цільовий пункт: овальний отвір. Ане­стезію нижньощелепного нерва біля овального отвору можна проводити чо­тирма nшляхами:

а) підвиличним;

б)надвиличним;

в)   очноямковим (орбітальним);

г)   нижньощелепним.

Підвиличний шлях.

Найпростішим способом підведення nзнеболюючого розчину до овального отвору (foramen ovale) є підвиличний шлях.

Анатомічні передумови. Овальний отвір відкривається в підскроневу ямку і роз­ташований на одній сагітальній лінії’ та позаду від зовнішньої пластинки nкрилоподібного  відростка nосновної кістки. На цій підставі для визначення місця вколу голки запропоно­вано користуватися трагоорбітальною лінією.

Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см зі стерильною позначкою nвколюють посередині козелково-орбітальної (трагоорбітальної) лінії nпід нижнім краєм виличної дуги. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного nвідростка основної кістки (за Брауном – nна глибині 4-5 см, nза С. Н. Вайсблатом – 2,7-5,5 см). Глибина цього nпункту фіксується позначкою. Потім голку висувають nназовні до підшкірної клітковини та, відхиливши nгострий її кінець дозаду на n15-20° (на 1 см), знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою. nТаким чином гострий кінець голки досягає nділянки розміщення овального отвору, де повільно впорскують розчин анесте­тика. nПід час знеболювання не слід добиватися попадання голкою в нервовий стовбур, що викликає у хворого парестезії або nбольові відчуття в ділянці розгалуження третьої гілки трійчастого нерва. Знеболення відповідної половини nнижньої щелепи на­стає приблизно через n15 хвилин.

Ускладнення. Вколюючи nголку в напрямі овального отвору, необхідно відхилити її кінець не більше ніж на 1 см; в зворотному nвипадку можливе пошкодження середньої артерії мозкової оболонки (a. meningea media).

Щоб запобігти можливому попаданню голкою в євстахієву трубу та пов’язаному з цим інфікуванню голки, не слід вводити її в nтканини глибше відзначеної відстані.

Іноді при введенні голки цим шляхом можливе nпоранення внутрішньої щелепної ар­терії (a. maxillaris interna) та крилоподібного венозного сплетення (plexus venosus pterygoideus). Щоб запобігти пораненню цих судин, голку слід nпроводити ближче до

склепіння підскроневої ями. Безпосередньо перед впорску­ванням знеболюючої речовини за допомогоюаспіраційної про­би треба перевірити, чи не зна­ходиться кінчик голки в просвіті судини.

Надвиличний шлях. Будують трагоорбітальну лінію. Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчи­ном антисептика. Голку довжи­ною 6-8 см із позначкою вко­люють посередині трагоорбі­тальної лінії над верхнім краєм вилицевої дуги з нахилом на 15-20° донизу. Гострий кінець гол­ки доводять до зовнішньої пла­стинки крилоподібного відрос­тка. Глибина цього пункту фіксується nпозначкою. Потім голку висувають назовні до підшкірної клітковини та, повернувши її гострий кінець дозаду на 15-20°, знову занурюють вглиб на nвідмічену відстань до контакту nпозначки зі шкірою.

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поломка голки.

Орбітальний шлях.

Спочатку на голці відмічають довжину трагоорбітальної лінії, яка дорівнює відстані від нижнього краю очної ямки до овального nотвору. Поблизу нижньозовнішнього кута орбіти вказівним пальцем лівої руки намацують та nфіксують місце вколу. Проколю­ють nшкіру і випускають невелику кількість анестезуючого розчину. Потім кінець nголки переводять через нижній nкрай та просувають в глиб очної ямки, на її нижню стінку. Під часпросування голки по нижній стінці потроху випускають анестетик. nНа глибині 2-2,5 см гол­ка nвтрачає контакт з кісткою, що свідчить про її проникнення в підскроневу ямку nчерез латеральну частину nнижньої орбітальної щілини. Продовжуючи випускати знеболюючий розчин, nпросувають голку в глибину, злегка донизу з невеликим нахилом внутрішньо по­трапляють на зовнішню пластинку крилоподібного nвідростка. Втрата контакту голки з кісткою крилоподібного відростка свідчить про досягнення голкою овального nотвору.

Нижньощелепний шлях.

А натомічні передумови. Овальний отвір знаходиться в одній фронтальній nплощині з нижньощелепним отвором. nТому місце вколу для нижньощелепного шляху анестезії nбіля овального отвору nрозташоване біля нижнього краю нижньої щелепи на 1,5 см допереду від nзаднього краю її гілки. На голці довжиною 8 см відмічають відстань nвід місця вколу до нижнього краю виличної дуги, що nдорівнює відстані просування голки до овального отвору. Ця обставина пояснюється наступним: нижній край nвиличної дуги знаходиться в одній nгоризонтальній площині з овальним отвором. Гілка нижньої щелепи поділяє nвідстань від овального отвору до nвиличної дуги пополам. Відстань між овальним отвором і нижнім краєм виличної nдуги є основою рівнобедреного трикутника, вершина якого знаходиться в місці вколу – на нижньому nкраї нижньої щелепи, а відстань від місця вколу до nнижнього краю виличноїдуги і до овального отвору є його боковими nсторонами.

Потім фіксують пальцем та проколюють шкіру і nпросувають голку по внутрішній поверхні nгілки нижньої щелепи на 0,5-0,75см. Далі відводять шприц назовні під кутом 15° і просувають голку до відміченого на ній місця, випускаючи на шляху nневелику кількість анестетика. В nцільовому пункті випускають 3 мл анестетика. nДля профі­лактики гематоми проводять аспіраційну пробу.

Під місцевою анестезію  nслід розуміти зворотній перерив провідності імпульсів по чутливих нервових nволокнах, який досягається фізичним, хімічним або фізико-хімічним шляхом з nметою усунення болю в ділянці хірургічного втручання і не супроводжується nвиключенням притомності.

Сприйнятливість нейронів до дії місцевих анестетиків ( мієлінізовані, немієлізовані, nтактильна чутливість, феномен місцевої анестезії).

Фізичні методи обмежено використовуються в стоматології.Застосування їх зводиться до місцевого охолодження nобмеженого участка тканини. Це досягається шляхом nзастосування льоду, сухої вуглекислоти або хімічного агента, який швидко nвипаровується – хлоретилу.

До фізико – хімічних методів слід  nвіднести електроанальгезію, nелектромагнітну, лезерну і аудіоанальгезію, nпри яких електричний струм, випромінювання або звукові хвилі викликають nвідповідні біохімічні прцеси в nтканинах. Сюди можна віднести і досягнення обезболення при nзастосуванні акопунктурної методики. В основному ж місцева анестезія nдосягається при застосуванні фармакологічних препаратів, які викликають nвідповідні зміни в хімізмі нервового волокна, що приводить до блокади ноніцептивних ( больових) імпульсів.

 На сьогоднішній день для проведення місцевої nанестезії існує більше 100 препаратів, які відносяться до двох основних nхімічних груп. 1 група – препарати похідні бензойної кислоти ( складні ефіри), nголовним представником яких є новокаїн, і препарати амідної групи, серед яких на сьогоднішній день nнайбільш шиоко вжианими є: лідокаїн, ксилокаїн, ультракаїн і т.д, які nмістять або не містять в своєму складі вазоконстриктори для продовження nтривалості і глибини знеболення. Анестетики розрізняються між собою по nвідношенні до кислого середовища, швидкістю розрушення і nвиведення із організму, токсичністю, ступінню впливу на інші органи і системи. nДля вибору необхідного анестетика необхідно знати його клініко-фармакологічну nхарактеристику, дозування, можливість його застосування при різних супутніх nзахворюваннях, величинуалергенності, оптимальну nконцентрацію в залежності від локалізації, характеру патологічного процесу і nоб’єму оперативного втручання.

У поліклінічній стоматологічній практиці місцева nанестезія до теперішнього часу є провідним методом знеболення. Перші спроби nмісцевого застосування болезаспокійливих засобів були зроблені в 1843 р. Wood, який nпри невралгії трійчастого нерва ін’єктував розчини морфіну і опію. Розвиток nмісцевого знеболення почався після введення в медичну практику кокаїну. Шляхом nзмазування слизистої оболонки 5-10% розчином кокаїну отримували поверхневе nзнеболення, а ін’єкцією 0,25-1% розчину досягалося знеболення глибших шарів nтканин. Проте при застосуванні кокаїну спостерігалися випадки виникнення важкої nінтоксикації і навіть смерті хворого із-за припинення серцевої діяльності або nпаралічу дихальних центрів.

Найбільш важливими віхами на шляху розвитку місцевого nзнеболення з’явилося створення нових препаратів, менш токсичних, ніж  nкокаїн, і введення в практику синтетичних гормонів надниркових залоз, що уповільнюють nвсмоктування анестетика і  забезпечують тим самим тривалішу його дію.

У 1904 р. Einhorn  з метою місцевого знеболення ввів в практику nпрепарат, відомий в даний час під назвою новокаїн.

Мішенню  дії місцевих анестетиків є мембрана нервової клітини, яка nвідповідає за генерування і передачу нервового імпульсу. Мембрана структурно є nбімолекулярним ліпідним покривом, розташованим між мономолекулярними шарами nполіпептидів. Вона володіє властивостями напівпроникної оболонки і розділяє nцитоплазму і экстрацеллюлярную рідина з різними іонними компонентами. nРозглянемо механізм дії місцевих анестетиків з позицій іонної теорії. Згідно цієї теорії проникність nмембрани міняється від стану клітини. При цьому схематично  виділяють 3 nетапи: поляризацію, деполяризацію іреполяризацию. На n1 етапі внутріклітинна концентрація К+ перевищує таку поза клітиною, тоді як nдля Na+співвідношенняпротилежне. nВиходу К+ з клітини через мембрану перешкоджає nнегативний потенціал (потенціал спокою) на її внутрішній поверхні, nпідтримуваний внутріклітинними аніонами. Положення Na+ також стабільно, оскільки вони не nможуть увійти до клітини унаслідок того, що мембрана нервової клітини в стані nполяризації для нього мало проникна. У подальшому, коли потенціал спокою nзнижується до відповідної порогової величини, nзбільшується проникність мембрани для Na+, який під впливом іонного і електростатичного nградієнтів проходить всередину клітини. Наступає деполяризація мембрани (2 nетап), виникає позитивний потенціал дії, який сприяє проведенню імпульсу по нервовій nклітині. Услід за збудженням наступаєрефрактерний період (3 nетап), при якому потенціал мембрани знижується до величини потенціалу спокою. В nстаніреполяризациї нервова клітина підготовлена до nсприйняття і проведення чергового імпульсу.

Вважається, що місцеві анестетики  безпосередню nдіють в період утворення потенціалу дії, тобто вони, перешкоджають проникності nнервової мембрани Na+ (натрієвий nмеханізм) і роблять неможливою її деполяризацію. Місцеві анестетики знижують nпроникність мембрани і для К+ (калієвий механізм), але у меншій nмірі, чим для Na+.

Блокада імпульсу пояснюється тим, що молекули місцевого nанестетика при проходженні через мембрану і заповненні її вільних просторів (трансмембранных канальців) перешкоджають входу в клітину крупних молекул Na+. Згідно концепції диполів, місцевий nанестетик, що має позитивний заряд, взаємодіючи з електростатично негативними поверхневими зарядами nмембрани, також перешкоджає внутріклітинному проникненню Na+.

Блокада провідності пояснюється утворенням відповідного nзв’язку між місцевим анестетиками фосфоліпідами мембрани. У катіонному стані nанестетик утворює міцні водневі зв’язки з фосфоліпідними молекулами, nзаміщаючи більш лабільні з’єднання їх з Са^2+. Комплекс анестетика з фосфоліпідами nпід впливом електричного потенціалу попереджає зміну розташованих у вигляді nспіралей липоидных молекул. Це перешкоджає вільній прохідності трансмембранных канальців, nпроникних в звичайних умовах для Na+. що і сприяє блокаді імпульсу.

Місцеве знеболення передбачає знеболення тканин nопераційного поля без виключення притомності хворого, коли дія здійснюється на nпериферичні механізми сприйняття і проведення больового імпульсу, тобто на nпериферичні відділи нервової системи. Розрізняють наступні методи місцевої nанестезії:

1.   ін’єкційний (інфільтраційна, провідникова анестезія);

2.   неін’єкційний (хімічний, nфізичний, фізико-хімічний методи знеболення).

Неін’єкційна анестезія дозволяє nотримати тільки поверхневе знеболення тканин. Використовують:

1.   лікарські речовини – аплікаційний метод;

2.   низьку температуру – заморожування;

3.   промені лазера, електромагнітні хвилі – nфізичний метод;

4.   комбінацію анестетика з електричним струмом – физико-хімічний метод.

 Анестетик можна вводити  за допомогою голки nабо під високим тиском ( Бі- 8).

Ін’єкційна анестезія ділиться на інфільтраційну і nпровідникову.

При інфільтраційній, аплікаційній анестезії і знеболенні nохолоджуванням вимикаються периферичні рецептори, що сприймають больові nімпульси. При провідниковій анестезії блокують нервовий стовбур, який проводить nбольові імпульси із ділянки  оперативного втручання.

 Показання до місцевого знеболення:

1.будь-які втручання в порожнині рота і на обличчі, що nсупроводжуються болем;

2.у ослаблених хворих і у людей похилого віку, тобто у nосіб з дихальною і серцево-судинною недостатністю – в тих випадках, коли  nнаркоз пов’язаний з великим ризиком.

Протипоказання до місцевого знеболення.

Абсолютним протипоказом до nмісцевого знеболення може бути тільки індивідуальна непереносимість анестетика, nоднак це відноситься строго до конкретного  знеболюючого препарату, який nможе бути замінений, а не до методу. Відноснимпротипоказом є страх хворого і інші психологічні nпрояви несприняття інєкції, які nможуть бути блоковані седативними препаратами; супутні захворювання і стани, nякі при яких необхідний індивідуальний підбір препарату; порушення  nсерцево-судинної діяльності, гіпртонія, цукровий діабет, вагітність.

За останні роки у стоматологічну nпрактику увійшли найновіші місцево зне­болювальні засоби провідних фармацевтичних фірм:«ESPE», «Astra», «Hoechst» (Німеччина), «L.Molteni» n(Італія), «Septodont» (Франція).

Анестетики нового покоління високоефективні, добре пере­носяться хворими, мають нечисленні протипоказання, що nдозволяє у будь-яко­му випадку nпідібрати відповідний препарат без ризику для хворого.

Найсучасніші анестетики мають nдосконалі проникальні властивості. Ви­сокий ступінь nпроникнення цих засобів у тканини дозволяє лікарям-стоматологам у багатьох випадках уникнути застосування nпровідникової анестезії, яка з погляду на кількість можливих ускладнень є nоднією з найризикованіших се­ред nусіх засобів запобігання болю.

Загальні правила виконання місцевої анестезії.

1.   Лікар-стоматолог, повинен чітко представляти nанатомо-топографічні особливості області, куди вводять розчин.

2.   Необхідно правильно вибрати анестетик і спосіб nйого введення.

3.   Слід пам’ятати, що місцевий анестетик є nлікарським препаратом системної дії, отже, застосовувати його треба в nмінімальних дозах і концентраціях, здатних викликати адекватну анестезію.

4.   При введенні анестетика у хворого не повинне nвиникати відчуття печіння або больової реакції. Ін’єкційні розчини повинні бути nстерильними і сумісними з тканинами.

5.   Температура анестезуючих розчинів повинна бути nблизькою до температури. Розчини підвищеної (більш 35-36С) температури nпредставляють велику небезпеку для тканин, чим розчини зниженої температури.

6.   Швидкість введення анестетика повинна бути nневисокою. Небажане попадання анестетика в кровоносне русло із-за швидкого nрозвитку загальної токсичної реакції або зниження ефекту дії, необхідно до його nвведення підтягати на себе поршень шприца.

7.   Область ін’єкції повинна бути оброблена антисептиком, nпри нагоді необхідно провести поверхневу анестезію.

8.   Вживані голки повинні бути гострими. Не слід nтравмувати тканини і вводити голку в одне і те ж місце, міняти напрям її в nтканинах (необхідно відтягнути голку назад, а потім змінити напрям), вводити nголку до кінця (т.е. занурювати її в тканини до рівня канюлі), nдокладати зусилля при щонайменшому опорі, особливо поблизу окістя і кістки.

Особливо показаний очноямковий шлях тоді, коли при під очноямковій ровідниковій анестезії переднім шляхом не вдається  потрапити в підочноямковий отвір,  а  майбутнє оперативне  втручання дуже болісне, а також у тих випадках, коли місце вколу для переднього шляху зайняте патологічним вогнищем.

Анестетики

 

Анафілактичний nшок — це стан різкої підвищеної чутливості організму, що розвивається при nповторному введенні чужорідних білків і сироваток, медикаментів, при укусі nкомах. Це одне з найбільш тяжких nускладнень лікарської алергії, що закінчується приблизно в 10-20% випадків nлетально. Швидкість виникнення анафілактичного шоку — від декількох секунд чи nхвилин до двох годин від початку контакту з алергеном. У розвитку nанафілактичної реакції у хворих з високим ступенем сенсибілізації ні доза, ні nспосіб введення алергену не відіграють вирішальної ролі. Однак велика доза nпрепарату збільшує тяжкість і тривалість перебігу шоку.

Анафілактичний nшок почав часто спостерігатися при терапевтичному і діагностичному nвтручанні – застосуванні лікарських препаратів (пеніциліну і його аналогів, nстрептоміцину, вітаміну В1, амідопірину, анальгіну, новокаїну), імунних nсироваток, йодвмісних рентген-контрастних речовин, при нашкірному тестуванні і nпроведенні гіпосенсибілізуючої терапії за допомогою алергенів, при помилках у nтрансфузії крові, кровозамінників тощо.Загальна і найбільш істотна ознака шоку n— швидке зменшення кровотоку з порушенням периферичного, а потім і центрального nкровообігу під впливом гістаміну nй інших медіаторів, що секретуються клітинами. Шкірні покриви стають холодними, nвологими і ціанотично-блідими. У зв’язку зі зменшенням кровотоку в головному nмозку й інших органах з’являються тривога, затьмарення свідомості, задишка, порушується nсечовиділення.Ступінь вираженості анафілактичного шоку залежить від швидкості nрозвитку судинного колапсу і порушення функції головного мозку.Легкий ступінь анафілактичного nшоку виявляється гіперемією шкірних покривів, сверблячкою, чханням, nзапамороченням, головними болями, гіпотензією, тахікардією, відчуттям жару, nслабкістю, неприємними відчуттями врізних ділянках тіла.Середній ступінь nтяжкості анафілактичного шоку характеризується найбільш розгорнутою клінічною nкартиною: токсидермією, набряком Квінке, кон’юнктивітом, стоматитом, nциркуляторними порушеннями — частим серцебиттям, болями в серці, аритмією, nзниженням АТ, різкою слабкістю, nзапа-мороченням, порушенням зору, занепокоєнням, відчуттям страху смерті, nтремтінням, блідістю, холодним липким потом, зниженням слуху, дзенькотом і nшумом у голові, непритомним станом. На цьому тлі можливий розвиток nобструктивного синдрому за типом нападу бронхіальної астми з проявом ціанозу, nнаявністю шлунково-кишкового (нудота і блювота, здуття живота, набряк язика, nболі внизу живота, пронос з домішкою крові в калі, різкі болі в животі) і ниркового n(позиви до сечовипускання, поліурія) синдромів.Тяжкий ступінь анафілактичного nшоку — блискавично розвивається колапс (блідість, ціаноз, ниткоподібний пульс, різке зниження АТ), коматозний стан (з nвтратою свідомості, мимовільними дефекацією і сечовипусканням), зіниці nрозширені, реакція їх на світло відсутня. При продовженні падіння артеріального nтиску пульс і АТ не визначаються, зупиняється серце, припиняється дихання.Можливі nваріанти анафілактичного шоку з переважним ураженням:шкірних покривів з nнаростаючою шкірною сверблячкою, гіперемією, появою кропивниці, набряків Квінке;нервової системи (це-ребральний nваріант) з розвитком сильного головного болю, появою нудоти, гіперестезії, nпарестезії, судом з мимовільним сечовипусканням і дефекацією, втратою свідомості з клінічними проявами за nтипом епілепсії;органів дихання (астматичний варіант) з домінуючою ядухою і nрозвитком асфіксії через зміну прохідності верхніх дихальних шляхів внаслідок nнабряку гортані і порушення прохідності середніх і дрібних бронхів;серця (кардіогенний) з nрозвитком картини гострого міокардиту чи інфаркту міокарда й інших органів.Лікування nанафілактичного шоку грунтується на:блокуванні надходження ліків-антигену в nкровоток;нейтралізації біологічно активних речовин, що секретуються і надходять nу кровоток внаслідок реакції антиген-антитіло;подоланні гіпофізарно-наднирникової nнедостатності;виведенні хворого з колапсу;знятті бронхоспазму;ліквідації явищ nасфіксії;зменшенні проникності судинної стінки;впливі nна психомоторні порушення;запобіганні пізнім ускладненням з боку nсерцево-судинної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, ЦНС.При nанафілактичному шоку потрібна термінова допомога, nтому що хвилини і навіть секунди зволікання і розгубленості медика можуть nпризвести до смерті хворого. Насамперед необхідно покласти хворого, повернути nйого голову вбік і висунути нижню щелепу для запобігання западінню язика й nасфіксії (якщо в хворого є зубні протези, потрібно їх nвийняти), до ніг прикласти теплі грілки.Вище місця введення медикаменту nнеобхідно по можливості накласти джгут. Місце введенню алергену обколоти 0,1% nрозчином адреналіну (1-0,5 мл) і прикласти до нього лід для запобігання nвсмоктування алергену, а у випадку прийому його всередину зробити промивання nшлунка. Ввести підшкірно 1 мл n0,1% розчину адреналіну, 2 мл кордіаміну, 0,2 мл 10% розчину кофеїну, 60 мг nпреднізолону чи 125 мг гідрокортизону.Ін’єкції адреналіну і кордіаміну в разі nпотреби можна повторювати через кожні 10-15 хв. до підйому АТ. Якщо nповторніпідшкірні ін’єкції адреналіну неефективні, потрібно внутрішньовенно nввести 0,5 мл адреналіну з 20 мл 40% розчину глюкози, тому що адреналін nвідновлює тонус судин і є могутнім антагоністом викиду гістаміну. При nанафілактичному шоці від застосування пеніциліну варто ввести одноразово в м’язи 1 000 000 ОД пеніцилінази в 2 мл nрозчину натрію хлориду, а при шоці, викликаному біциліном, — протягом 3 днів по n1 000 000 ОД пеніцилінази. Для нейтралізації біологічно активних речовин nнеобхідно ввести 1-2 мл 1% розчину супрастину чи 2-3 мл 2,5% розчину піпольфену, чи 1-2 мл 1% розчину nдимедролу в м’язи, 10-20 мл 10% розчину кальцію хлориду чи кальцію глюконату nвнутрішньовенно (піпольфен не можна вводити хворим, у яких алергійні nускладнення виникли від застосування аміназину внаслідок загальних антигенних nвластивостей цих препаратів).При бронхоспазмі внутрішньовенно призначають 2,4% nрозчин еуфіліну з 10 мл 40% розчину глюкози, при набряку гортані, що не зникає, незважаючи на проведену терапію, nроблять термінову трахеотомію.При явищах серцево-судинної недостатності і nнабряку легень необхідно ввести внутрішньовенно 0,5 мл 0,05% розчину nстрофантину з 10 мл 40% розчину глюкози і 10 мл 2,4% розчину еуфіліну; постійно nчерез носовий катетер давати зволожений кисень, здійснювати інгаляції парів nетилового спирту. При набряку легень у крапельницю варто додати 1 мл 1% розчину nфуросеміду, під контролем АТ nвводити фракційно від 0,2 до 0,5 мл 5% розчину пентаміну внутрішньовенно. Для підтримки АТ застосовується 1% розчин nмезатону від 0,5 до 1 мл підшкірно чи 0,1% розчин норадреналіну від 1 до 2 мл в nін’єкціях з 5% розчином глюкози.Для ліквідації nметаболічного ацидозу вводиться крапельно внутрішньовенно 4% розчин натрію nбікарбонату (150-200 мл). Потім хворому продовжують внутрішньовенно крапельно nвводити ізотонічний розчин хлористого натрію разом з антигістамінними n(димедрол, супрастин, дипразин, піпольфен) nі глюкокортикоїдними засобами — гідрокортизоном (125-500 мг) чи преднізолоном n(60-120 мг), дексаметазоном (4-20 мг). При судомах рекомендується nвнутрішньовенно дроперидол до 1 мл.При зупинці серця необхідно ввести довгою nголкою 1 мл 0,1% розчину адреналіну внутрішньосерцево, робити закритий масаж nсерця і штучне дихання (рот у рот, рот у ніс чи за допомогою апаратів ДП-1, nДП-2) тощо. Хворі, що перенесли анафілактичний шок, підлягають госпіталізації в палату nінтенсивної терапії. З метою профілактики пізніх ускладнень їм необхідно nпротягом 10-14 днів проводити курс лікування преднізолоном у дозі від 40 до 60 nмг чи в еквівалентних дозах іншими гормональними препаратами.

 У сучасній nстоматологічній практиці залишаються актуальними питання побічних реакцій n(невідкладних станів). Складність проблеми пов’язана з рядом специфічних особливостей nамбулаторного прийому хворих. По-перше, це масовий вид спеціалізованої допомоги, яка нерідко nвиявляється на тлі супутньої патології. Крім цього, щелепно-лицьова область є nпотужною рефлексогенні зоною і потрібно адекватне анестезіологічне nзабезпечення, що не завжди досягається. Тому у пацієнтів спостерігається страх nперед стоматологічним втручанням, що підвищує nчутливість до болю. Виникають зміни в нервовій і в nліпоталамогіпофізарно-наднирковозалозної системах, які проявляються побічним і nреакціями. По-друге, можливості обстеження хворого з метою виявлення порушень nжиттєво важливих органів обмежені і часу на них, як правило, немає. По-третє, стоматологічні втручання з nневідкладних показаннями проходяться у багатьох хворих у період максимального nпсихоемоційного напруження, обумовлюючи зниження порогу сприйняття подразнень, nі, природно, підвищення до патологічного рівня стрес-реакції організму. nПо-четверте, слід не забувати про потенційну небезпеку анестезуючих препаратів, nа також іноді про швидкоплинному розвитку ускладнень, небезпечних для життя nпацієнтів.       Все вищевикладене і nвизначає тактику надання невідкладної допомоги при побічні реакції під час амбулаторного прийому хворих.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ПРИ ДЕЯКИХ nЗАГАЛЬНИХ

      1. nСерцева недостатність. Підвищення секреції адреналіну, як результат стресовій nреакції, а так само використання адреналіну в складі місцевоанестезуючих nрозчинів можуть призвести до гострої декомпенсації серцевої діяльності. У nпацієнтів, які приймають серцеві глікозиди, адреналін може спровокувати nрозвиток серцевої аритмії. При вираженому порушенні кровообігу можливий nрозвиток некротичних процесів в порожнині рота при проведенні навіть невеликих за обсягом і травматичності nстоматологічних nвтручань.       Профілактика: проводити nамбулаторні стоматологічні втручання при задовільному стані пацієнта, в інших nвипадках надавати допомогу тільки в умовах стаціонару. При явно вираженої nсерцевої недостатності з загрозою декомпенсації (задишка у спокої) питання про nможливість проведення стоматологічного лікування вирішувати з лікуючим nлікаремпацієнта. Дотримуватися обережності при виборі препарату для nзнеболювання (тобто використовувати місцевий анестетик без адреналіну або при nмінімальному його зміст).

      2. Ішемічна хвороба серця. Страх або біль під час стоматологічного втручання або використання адреналіну в розчинах місцевих анестетиків, можуть спровокувати напад стенокардії та сприяти розвитку інфаркту міокарда.       Профілактика: Якщо стан пацієнта не стабільне (біль в області серця або за грудиною в стані спокою), стоматологічне лікування проводити тільки після консультації з лікарем, що лікує хворого. При nнеобхідності дати зазвичай застосовується пацієнтом дозу нітратів. Доцільно перед лікуванням провести nмедикаментозну підготовку заспокійливими засобами. При місцевому знеболюванні використовувати nпрепарати, що не містять адреналін або застосовувати як вазоконстриктора в nмісцевих анестетиків вазопресин, феліпрессін. Вводити анестетик не більше nоднієї карпул (1,8 мл).Під час лікування контролювати рівень артеріального nтиску.       Після перенесеного інфаркту nміокарда пацієнтом протягом перших шести місяців через небезпеку рецидиву nпроводити тільки невідкладні стоматологічні втручання в умовах стаціонару за nучастю анестезіолога і кардіолога.       3. nСерцеві аритмії (порушення частоти і ритму серцевих скорочень). При тахікардії, nу випадках стресу, або використання місцевоанестезуючих розчинів, що містять nадреналін, може розвинутися серцева недостатність. Якщо у пацієнта брадикардія, nто застосування місцевого анестетика може провокувати розвиток повної nатріовентрикулярної блокади.       Профілактика. nПеред стоматологічним лікуванням перевірити у пацієнта пульс, виміряти nартеріальний тиск, провести медикаментозну підготовку nзаспокійливими засобами та адекватне знеболювання анестетиками, що не містять nадреналін.       Якщо у хворого частота nсерцевих скорочень менше 50 ударів на хвилину і є миготлива аритмія, nекстрасистолія, то вибір знеболювання проводити після консультації лікаря nпацієнта. 

     4. Гіпертонічна хвороба (стійко високий артеріальний тиск, сістологіческое понад 145-160 мм ртутного стовпа або діастолічний понад 95 мм ртутного стовпа). Під час прийому nстоматологом у хворого може виникнути гіпертонічний криз або гостра серцева nнедостатність.       Профілактика. Провести премідікацію заспокійливими засобами, nмедикаментозно відрегулювати артеріальний тиск, використовувати адекватні nметоди знеболювання анестетиками без вмісту адреналіну. При необхідності слід nзастосовувати препарати з вмістом в них адреналіну в концентрації 1:200000 n(Ультракаїн ДС) і нижче з дотриманням запобіжних заходів проти внутрішньосудинного nвведення (аспіраційна проба).       5. Гіпотонія. Знижений артеріальний тиск n(систолічний менш 110мм рт. Ст. nДля чоловіків і 100 мм рт. Ст. Для жінок, nдіастолічний – менше 65 мм рт. Ст.).       При стоматологічному втручання може nрозвинутися непритомність, коллакс, шок і використання заспокійливих засобів nможе ще більше знизити артеріальний nтиск.       Профілактика. Перед лікуванням nмедикаментозно відрегулювати артеріальний тиск, ввести атропін сульфат 0,1% або nметацин сульфат 0.1% до 1 мл в залежності від частоти пульсу та рівня артеріального тиску. Всі стоматологічні маніпуляції nпроводити, попередньо надавши пацієнту горизонтальне положення. У процесі nлікування контролювати артеріальний тиск у nпацієнта.      6. Бронхіальна астма. Під час стоматологічного втручання при nпорушенні може виникнути напад астми. При використанні медикаментів і nматеріалів з різким запахом, nможливо так само розвиток nбронхоспазму.       Профілактика. nКонсультація лікаря пацієнта. nДетальний збір анамнезу з метою виявлення nалергенів, що провокують бронхоспазм. В день лікування рекомендувати хворому прийняти зазвичай застосовуються nлікарські препарати і принести на прийом відповідний лікувальний розпилювач або nінгалятор. При проведенні знеболювання перевагу слід віддати місцевої nанестезії. При підвищеній nчутливості до сульфітів не застосовувати місцево-знеболюючі препарати з nвазоконсктрікторамі через вміст у них бісульфіта як консервант nсудинозвужувального кошти. Не застосовувати ацетилсаліцилову кислоту (небезпека nрозвитку так званої «аспірінової астми») та інші препарати, що провокують nбронхоспазм (морфін, індометацин).       7. nАлергічні стану. Нерідко пацієнти, які звертаються до лікаря-стоматолога, мають nв анамнезі прояви алергічних реакцій, в тому числі і на місцево-знеболюючі nпрепарати. Найчастіше зустрічаються алергії на місцеві анестетики (особливо nгрупи складних ефірів – новокаїн), а також на що містяться в карпул, ампулах як nконсервант парабени, бісульфіт натрію та ін Крім того, алергічні реакції можуть nвикликати антибіотики, сироватки, стоматологічні матеріали і т. nд.       При контакті з алергеном виникає nалергічна реакція негайного типу аж до розвитку анафілактичного nшоку.       Профілактика. Ретельний збір анамнезу з метою виявлення алергічних nреакцій. Особливу увагу необхідно звернути на хворих, що страждають алергічними nта інфекційно-алергічні захворювання (ревматизм, колагенози, бронхіальна астма, nекзема та ін.) Не використовувати препарати, на які вже відзначалися алергічні nреакції. При необхідності направити пацієнта на консультацію в nалергії-діагностичне відділення. Ввести до складу премедикації антигістамінні nпрепарати або гормональні засоби (преднізолон, nгідрокортизон).       8. Антикоагулянтная nтерапія. При підвищеній nсхильності до травмообразованію (при наявності стенокардії, протезів судин, nсерцевих клапанів і т. д.) для профілактики тромбозів коагулююча здатність nкрові знижують за допомогою лікарських засобів (гепарин, антагоністи вітаміну nК). Після операції (розрізу, nвидалення зуба та ін) може виникнути кровотеча, утворення nгематоми.       Профілактика. Звернути увагу nна аналізи крові (тривалість кровотечі, час згортання крові та ін.) Якщо nосновні показники згортання крові знаходяться у доступних межах, то після консультації з лікарем пацієнта nможна проводити видалення зуба, розкриття абсцесу. Більш складні операції слід nвиконувати тільки в стаціонарних умовах після nкорекції показників згортання крові. Виключити лікарські препарати посилюють nдію антикоагулянтів (аспірин, фенілбутазон, макроліди та nцефалоспорини).       9. Епілепсія. Приступ nсудомного синдрому може виникнути при стресовій ситуації, при використанні nмісцевих анестетиків.       Профілактика. nДетальний збір анамнезу з метою nвиявлення у пацієнта судомних нападів. Консультація у лікаря, що лікує хворого. nВ день звернення до стоматолога прийняти зазвичай приймаються пацієнтом nлікарські препарати. Перед лікуванням провести медикаментозну підготовку заспокійливими засобами. nПри наявності частих епілептичних припадків стоматологічні втручання проводити nв період найменшої щільності нападів в умовах багатопрофільної лікарні за nучастю анестезіолога-реаніматолога, невропатолога. Рекомендується використання nмісцевих анестетиків групи артикаїну (Ультракаїн ДС, Ультракаїн ДС – форте, nсептанест) як найбільш nвисокоефективні.       10. Глаукома. nАдреналін, розширюючи зіницю, може спровокувати розвиток гострого nнападу.       Профілактика. Препарат для nмісцевої анестезії не повинен містити адреналін. До складу засобів для nпремедикації не вводити атропін та інші М-холіно nблокатори.      11. Цукровий діабет. nЛікар-стоматолог повинен пам’ятати про можливість розвитку у nтаких пацієнтів коматозного стану. Це може бути наслідком викиду в кров великої nкількості адреналіну, що є антагоністом інсуліну, що призводить до розвитку nгіперглікемічної коми. Після nхірургічного втручання, внаслідок ангіопатії, зниження імунобіологічних nвластивостей організму, спостерігається уповільнений процес загоєння рани і nрозвиток інфекції. У результаті хронічного ДВС-синдрому у хворих на цукровий nдіабет після операції спостерігаються ранні та пізні nкровотечі.       Профілактика. Перед стоматологічним втручанням у хворих на nцукровий діабет необхідна консультація ендокринолога і звернути увагу на nаналізи крові і сечі на цукор. В день лікування nрекомендувати пацієнту прийняти зазвичай використовуються антидіабетичні nпрепарати. Всі стоматологічні nманіпуляції проводити вранці, через 1-2 години після прийняття їжі і введення nінсуліну. Лікар-стоматолог повинен знати особливості даної групи пацієнтів n(ретельний вибір заспокійливих nзасобів для премедикації,  створення хорошого психологічного клімату nна прийомі і т. д.). Для місцевої анестезії використовувати препарати без nадреналіну . У післяопераційному періоді призначати nхіміотерапевтичні засоби для профілактики інфекції, яка, в свою чергу, може nвикликати глюкозурія і привести до розвитку nкоми.       У хворих, з декомпенсованих СД nстоматологічні втручання при невідкладних станах проводяться тільки в nстаціонарних умовах.       12. nТиреотоксикоз. Пацієнти з даною патологією дуже чутливі до стресу і болю, в nрезультаті навіть видалення зуба може бути причиною загострення тиреотоксикозу nз розвитком тіреотоксіческого криза, коми з повною втратоюсвідомості. При nтиреотоксикозі можливо порушення функції та інших ендокринних залоз, перш за nвсе функції кори надниркових залоз. Це може призвести до гіпокортицизм і nзагибелі хворого навіть при стоматологічному nвтручання.       Профілактика. Спільно з nендокринологом перед стоматологічним лікуванням за допомогою лікарських nпрепаратів купірувати або значно послабити тиреотоксикоз, провести nмедикаментозну підготовку з nвикористанням заспокійливих засобів (аміназін 5% – 1 мл внутрішньом’язово або nсибазон 0,005 2 рази на добу всередину). У таких пацієнтів підвищена чутливість до адреналіну, nтому його необхідно виключити з анестезуючих nрозчинів.      13. Гіпотиреоз. Хворі схильні до різних ускладнень (до простудних nзахворювань, до розвитку вторинної інфекції при хірургічному втручанні). У nзв’язку з тим, що при гіпотиреозі порушується функція інших ендокринних залоз, nособливо надниркових залоз, то можлива неадекватна реакція на стоматологічне nвтручання, аж до летального результату.       Профілактика. nОбов’язкова консультація ендокринолога. При уражених формах гіпотиреозу стоматологічне nвтручання краще проводити в умовах стаціонару на тлі комплексного лікування даного захворювання. Не nрекомендується видалення відразу декількох зубів. 

Установлено, nщо поряд з алергією на продукти харчування, пил, пилок рослин тощо алергічну nреакцію різного ступеня, в тому числі й таку грізну і небезпечну для життя, як nанафілактичний шок, можуть викликати багато які лікарські засоби. Алергія на nлікарські препарати (вітаміни, антибіотики, сульфаніламідні, нестероїдні nпротизапальні, навіть протигістамінні засоби) виявляється у 16 % здорових осіб nі у 43,6 % хворих, що лікуються в ста­ціонарі. Дуже часто (у 28,1 % випадків) вона трапляється у nмедичних пра­цівників, що контактують з медикаментами.

Етіологія. Спричинити алергію можуть найрізноманітніші nречовини з антигенними властивостями (алергени), які викликають в організмі nімунну відповідь гуморального або клітинного типу.

За походженням алергени nподіляють на екзо- й ендогенні.

До nекзогенних відносять інфекційні n(бактерії, гриби, віруси, хламідії, найпростіші) та неінфекційні (рослинні, nмедикаментозні, в тому числі амальгама, матеріали зубних протезів; харчові, nпобутові, промислові алергени та ін.).

Ендоалергени поділяють на природні (первинні): nмозок, кришталик, статеві залози, щитоподібна залоза, і набуті (вторинні), nсеред яких. у свою чергу, виділяють неінфекційні (холодові, променеві, опікові) nта інфекційні (прості й комплексні: тканина — мікроорганізм, тканина — токсин).

Алергія (від грецьк. allos — nінший, ergon — nдія) є якісно зміненою ре­акцією організму на вплив речовин ан­тигенної nприроди, яка призводить до появи цілого комплексу різних порушень, що nрозвиваються в організмі при гуморальних і клітинних імуноло­гічних реакціях n(запалення, спазм брон -хіальних м’язів, некроз, шок та ін.).

Патогенез. Різноманітні за клінічними проявами nалергічні реакції мають спільні патогенетичні механізми. Всі вони проходять 3 nстадії: імунологічну, біохімічну n(патохімічну) і патофізіологічну (стадію функціональних і структурних nпорушень).

Імунологічна nстадія. Охоплює зміни, що nвідбуваються в організмі з моменту потрапляння алергену в організм до взаємодії nантитіл (AT) з алергеном під час nповторної зустрічі:

алерген —> вироблення AT -> повторна зустріч алергену з організмом (його AT).

Зміни, що відбуваються в nорганізмі у відповідь на перше потрапляння nалергену, називаються сенсибілізацією.Вона nрозвивається за такими механізмами:

1. nРозпізнавання антигену (АГ), вироблення гуморальних AT (В-лімфоцити) nі клітинні реакції Т-лімфоцитів.

2. nРозподіл гуморальних AT в nорганізмі, проникнення їх у тканини і фіксація на клітинах, які самі AT не nвиробляють, — на тканинних базофілах, базофільних гранулоцитах, клітинах nепітелію, м’язовій тканині.

При повторному введенні nАГ реагує з AT всюди, де вони знаходяться, в тому числі й на nзазначених клітинах.

Імунологічна стадія може nмати негайний або сповільнений тип алергічної реакції.

При nалергічній реакції негайного типу імуноглобуліни n(гуморальні AT і В-лімфоцити) розповсюджуються по організму, входять в тканини і секрети, nа при повторному введенні АГ відразу зустрічаються з ним і негайно вступають в nреакцію АГ — AT.

При виробленні переважно nТ-лімфоцитів розвивається алергічна реакція сповільненого (клітинного) типу. В цьому випадку при повторному потраплянні АГ у тканини виходять nімунні Т-лімфоцити, викликаючи сповільнену алергічну реакцію, ознаки якої nз’являються протягом кількох годин і наростають протягом першої доби. Алергічна nреакція з боку В-лімфоцитів та nгуморальних AT і Т-лімфоцитів може формуватись одночасно проти nбагатьох АГ.

На характер алергічної nреакції впливають такі особливості імуноглобулінів: властивості зв’язування комплементу, сорбування на клітинах nтканин, преципітації, проникнення в тканини, у секрети та слиз, через плаценту.

За Кумбсом і Джеллом nвиділяють 5 типів алергічних реакцій:

І. nАнафілактичні (реагінові) реакції.

Антитіло n(AT) сорбоване на клітині, nантиген (АГ) надходить іззовні. Комплекс АГ — AT утворюється на клітинах, що несуть AT. В патогенезі анафілактичних реакцій суттєвими nє взаємодія АГ з IgE та IgG, що сорбовані на тканинних базофілах, і наступна дегрануляція цих клітин. nДо цього типу реакцій відносять анафілаксію загальну і місцеву. Загальна nанафілаксія має місце при анафілактичному шоці. Місцева поділяється на анафілаксію nв шкірі (кропив’янка, феноменOybepi) та органах (бронхіальна астма, сінна гарячка).

II. nРеакції цитолізу, або цитотоксичної дії.

АГ є компонентом клітини nабо на ній сорбований, a AT надходить у тканини. Алергічна реакція настає внаслідок прямої порушуючої дії AT на nклітини, активації комплементу, субпопуляції Т-кілерів, фагоцитозу. Активуючим nчинником є комплекс АГ — AT. До цитотоксичних алергічних реакцій nналежить дія високих доз АЦС Богомольця та інших цитосироваток.

III. Реакції типу феномена Артюса.

Ні nАГ, ні AT не є nкомпонентами клітин, і утворення комплексу АГ — AT відбувається nв крові та міжклітинній рідині. Роль преципітуючих AT вико­нують IgM, IgG. Мікропреципітати розташовуються навколо судин і в судинній стінці. Це призводить до порушення мікроциркуляції і nвторинного ураження тканин аж до некрозу. Крім того, IgM, IgGi, IgG; IgG3 активують комплемент, а через нього — вироблення інших активних речовин, nхемотаксис і фагоцитоз. Утворюється лейкоцитарний інфільтрат — спо­вільнений nкомпонент феномена Артюса.

IV. nРеакції сповільненої гіперчутливості: головна їх особливість полягає в тому, що nз АГ взаємодіють Т-лімфоцити (Т-лімфоцити мають рецептори, здатні специфічно nвзаємодіяти з АГ). Завдяки лімфокінам, що при цьому виділяються, імунні nТ-лімфоцити навіть у невеликій кількості стають організаторами порушення АГ nіншими лейкоцитами крові.

V. nСтимулюючі алергічні реакції.

В nрезультаті дії AT на клітини, що несуть АГ, відбувається стимуляція функції цих клітин: nвироблені AT можуть специфічно реагувати з рецепто­рами клітини, призначеними для nактивуючих гормонів чи медіаторів (автоімунний механізм дифузного токсичного nзоба, що призводить до гіперфункції щитоподібної залози).

 Біохімічна стадія nалергічних реакцій негайного типу. У nцій стадії утворюються або активуються біологічно активні речовини (БАР), що починається в момент утворення комплексу АГ — AT.

Для біохімічної стадії nхарактерні такі процеси:

1. Активація системи nкомплементу. Активний комплемент має ферментну активність. Він здатний nпорушувати мембрани мікробних і тканинних клітин, викликаючи при цьому nвивільнення нових БАР; активувати фагоцитоз, протеолітичні ферменти крові, nфактор XII (Хагемана), дегрануляцію тканин­них базофілів.

2. Активація фактора nХагемана, в свою чергу, активує систему згортання крові, систему комплементу, nпротеолітичні ферменти крові.

3. nАктивація протеолітичних ферментів крові, біологічна активність яких nпроявляється в активації фактора XII (Хагемана), nсистеми комплементу, тканинних базофілів, властивості порушувати клітини nтканин, порушувати фібринолізином фібрин. Утворений брадикінін викликає nпідвищення проникності й зниження тонусу судин та їх розширення, є медіатором nболю.

4. nАктивація і вивільнення протеолітичних ферментів тканин — катепсинів, тканинної nгіалуронідази.

5. Дегрануляція тканинних базофілів, на nяких сорбовані AT, nвідбувається в разі приєднання до них АГ. При nдегрануляції базофілів звільняються гістамін, серотонін, гепарин, повільно nреагуюча субстанція, фактор міграції еозинофільних гранулоцитів і ферменти. nГістамін через рецептори Г1, і серотонін, подібно до nбрадикініну, підвищують nпроникність судин, спричи­няють скорочення бронхіальних м’язів, кишок; біль, nсвербіння, шок, некроз, діють на інші нервові рецептори. Гепарин протидіє nзгортанню крові, гальмує вироблення AT і хемотаксис. Повільно реагуюча субстанція nвикликає повільне, але подовжене скорочення бронхіальних м’язів. Вивільнення гістаміну і nсеротоніну відбувається при розпаді тромбоцитів і базофільних гранулоцитів.

6. Утворення nпростагландинів веде до зниження тонусу судин, викликає лізис тканинних nбазофілів, спазм м’язів бронхів.

7. Накопичення продуктів nпорушення клітин крові і тканин.

8. Розпад nлейкоцитів і вивільнення лізосомальних ферментів; зміни активності nхолінестерази і збільшення вивільнення ацетилхоліну; зміни складу електролітів. nПідвищення концентрації іонів K⁺ і Са^ зумовлює збудження тканин.

 Біохімічна nстадія алергічних реакцій сповільненого типу відбувається nпри безпосередньому контакті лімфоцита з АГ, внаслідок чого Т-лімфоцити nвиробляють лімфокіни — БАР, за допомогою яких Т-лімфоцити керують функцією nінших лейкоцитів (стимуляція чи гальмування). Принагідно слід зазначити, шо в nорганізмі існують механізми дезактивації БАР і захисту органів-мішеней від їх nдії. Завдяки цим механізмам алергічна реакція в організмі може розвинутись лише nтоді, коли вироблення БАР під дією комплексу АГ — AT перевищує nможливості систем дезактивації БАР, захисту клітин або коли AT і nТ-кілери безпосередньо порушують клітину. До того ж деякі БАР nздатні активувати утворення інших БАР без участі комплексу АГ — AT; в такому разі є можливість лавиноподібного nнаростання алергічного процесу і розвитку шоку.

 Патофізіологічна стадія (функціональних і структур­них nпорушень). Функціональні і nструктурні порушення в органах можуть розвиватися:

1) в nрезультаті прямого ураження клітин лімфоцитами-кілерами і гуморальними AT;

2) nунаслідок дії БАР, поява яких зумовлена комплексом АГ — AT;

3) nвторинно як реакція на первинні алергічні зміни в якому-небудь іншому органі.

Стадія nфункціональних і структурних порушень при алергічних реакціях сповільненого nтипу найчастіше розвивається у вигляді запалення, супроводжуючись міграцією nлейкоцитів та інфільтрацією клітинами. Т-кілери викликають nзагибель клітин, що мають АГ. Тому при алергії можливе ушкодження будь-якого nоргана, якщо в ньому є АГ.

За клінічним перебігом усі алергічні захворювання поділяють n(умовно) на реакції негайного, сповільненого та змішаного типів.

Алергічні nреакції негайного типу.

До таких реакцій належать nанафілактичний шок, набряк Квінке, nкропив’янка. Вони розвиваються буквально за кілька хвилин після потрапляння в організм nспецифічного АГ.

Анафілактичний nшок (choc anaphylacticus) nявляє собою генералізовану анафілактичну реакцію при взаємодії введеного АГ з nцитофільними AT.

Клініка. Анафілактичний шок є найвищим ступенем nпрояву алергічної реакції негайного типу. Розвивається раптово за nкілька хвилин або й негайно після nвведення АГ. Хворий проявляє неспокій, що зумовлений відчуттям страху, жару, nстиснення у грудях. Його непокоять утруднене nдихання, яке спочатку часте, потім стає судомним; нудота, блювання, рясний піт, гіперемія шкірного покриву, біль nголови, відчуття пульсації в ній. Ці nсимптоми змінюються втратою рівноваги, падінням, судомами. Настають мимовільне сечовиділення і дефекація.

Це загальна алергічна реакція організму, яка може бути викликана різними антигенами і проявляється різкими розладами всіх життєвоважливих функцій організму, перш за все кровообігу і дихання. Анафілактичний шок завжди розвивається на фоні попередньої сенсибілізації nорганізму. Він може розвинутись у різний період після введення nзнечулювального засобу і проявитись в nнаступних формах:

– блискавична;

– важка;

– середня;

– легка.

Блискавична форма розвивається nдуже швидко через 1-2 секунди після введення знечулювального засобу. Хворі втрачають свідомість, виникають судоми, артеріальний тиск різко знижується, дихання утруднене з сухими хрипами, тони серця зникають і настає клінічна nсмерть. Ознаки клінічної смерті:

– непритомність;

– відсутність дихання і пульсу;

-розширення зіниць і відсутність реакції на світло.

Невідкладна допомога:

– негайно надати хворому горизонтальне положення на твердій поверхні;

– розпочати nштучну вентиляцію легень;

– закритий nмасаж серця.

Штучну вентиляцію легень необхідно робити одночасно з закритим масажем серця, краще удвох. Один вдуває повітря, другий робить масаж серця. Для цього необхідно звільнити грудну клітку від одягу. Кисті обох рук, які знаходяться одна над одною під прямим кутом, лікар розташовує долонею над нижньою третиною груднини хворого (вище мечовидного відростка на 2 см) так, щоб пальці nне торкалися грудної клітки.

Енергійним поштовхом вниз стискають грудну клітку на 3-4 см до хребта. nЦим здійснюють штучну систолу. Після цього лікар послаблює свої руки і сприяє nнаповненню серця кров’ю. Після одного nштучного вдиху потрібно зробити 7-8 енергійних поштовхів на грудну клітку.

Щоб успішно виконати штучну вентиляцію легень необхідно:

–         запрокинути nголову хворого;

–         змістити nнижню щелепу вперед;

–         відкрити nхворому рот і звільнити від слизу;

–         вдувати nповітря в легені за способом “рот в рот”, з рота в ніс, або через 8 подібну трубку.

–         Одночасно nнеобхідно вводити медикаментозні засоби довенно:

–         адреналін n0,5 мл – 0,1% 2-3 рази кожні 5 хвилин;

–         гідрокортизон n100-300 мг або

–         преднізолон n50-100 мг або

–         дексаметазон n8-20 мг

–                     еуфілін n2,4%- 5-10 мл в 10 мл 40% глюкози.

Якщо довенно впорскнути медикаментозні засоби не вдається – адреналін вводять в порожнину серця. Він стимулює спонтанні скорочення і підсилює тонус nсерцевого м’яза. Можна ввести 5 мл 10% розчин кальція хлорид, який теж поліпшує скорочувальну властивість міокарда. І

Ефективність реанімаційних заходів оцінюють за наступними ознаками:

– відновлюється спонтанне дихання;

– відновлюється nкровообіг (поява пульсу);

– звуження nзіниць і відновлення рефлексів.

Якщо через 10-15 хв. штучної nвентиляції легень та закритого масажу серця – nсерцева діяльність не відновилася, зіниці залишаються розширеними і не реагують на nсвітло – в організмі nнаступила біологічна смерть з незворотними змінами в клітинах головного мозку, тому nреанімаційні заходи можна припинити.

Набряк nКвінке (oedema Quincke) — nлокалізоване скупчення великої кількості ексудату в сполучній тканині, найчастіше nв ділянці губ, повік, зовнішніх статевих органів, а також CO язи­ка nта гортані (мал. 1).

Набряк nз’являється швидко, зберігається від декількох годин до 2 діб і зникає, не nзалишаючи змін. При локалізації в ділянці гортані можливий розвиток стенотичної nасфіксії. Захворювання рецидивне. Нерідко таким хворим nвідомий алерген, особливо якщо він знаходиться в харчових продуктах, тому nприпинення їх вживання дає змогу запобігти рецидивам. Набряк має ела­стичну консистенцію. Тканини в nзоні набряку напружені, але n«ямка» при пальпації не утворюється.

При набряку Квінке має місце порушення систем nдезактивації й інгібіції БАР. Він розвивається при спадковому дефіциті nінгібітора, що є спільним для калікреїну і nкомплементу; в разі недостатності ферментів, що руйнують БАР, порушення функції nорганів, які дезактивують БАР. У цих хворих дуже легко відбувається активація nБАР, яка може викликатись не лише комплексом АГ — AT, а й неімунними nагентами (наприклад, холодом).

Алергічні nрепкції сповільненого типу.

До nалергічних реакцій сповільненого типу відносять:

1) nконтактні стоматити (спричинені протезами, лікувальними пов’яз­ами і nаплікаціями);

2) nтоксико-алергічні медикаментозні ураження місцевої і загальної дії.

Алергічні nреакції сповільненого типу реалізуються не гуморальними AT, а клітинними, в першу чергу Т-лімфоцитами — субпопуляціями кілерів і nмедіаторів гіперчутливості сповільненого типу. Ці реакції існують в організмі передусім для nімунного нагляду за його антигенним складом і видалення мутантних клонів nсоматичних клітин власного організму.

Алергічні реакції nсповільненого типу мають місце при інфекційній алергії, сифілісі, грибкових, nпаразитарних захворю­ваннях, вірусних інфекціях; вони також nможуть бути викликані хімічними речовинами, лікарськими препаратами, засобами nкосметики, матеріалами зубних протезів (пластмаси, метали, амальгама), nхарчовими продуктами тощо.

Клінічно алергічні nураження СОПР сповільненого типу про­являються у вигляді катарального, nкатарально-геморагічного, пухирчасто-ерозивного, виразково-некротичного nстоматитів, БЕЕ, ХРАС, протезного стоматиту, синдромів Стівенса — Джонсона, Лайєлла та ін.

 Контактні та токсико-алергічні медикаментозні стоматити.

Катаральний та nкатарально-геморагічний стоматити (гінгівіт, nглосит) є найчастішими формами уражень СОПР при алергії. Вони можуть виникати nпри застосуванні будь-яких лікарських засобів. Хворі скаржаться на відчуття nпечіння, свербіння, сухості у роті, а також на біль під час вживання їжі. Загальний стан їх nпри цьому, як правило, не порушується. Об’єктивно відзначаються гіперемія і nнабряк СОПР, на бічних поверхнях язика та щоках по лінії змикання зубів чітко nпроявляються відбитки зубів.

Язик nгіперемійований, яскраво-червоного кольору. Сосочки бувають гіпертрофовані n(малиновий язик) або атрофовані (лакований язик). Водночас може мати місце катаральний гінгівіт. У nдеяких випадках на тлі катарального стоматиту з’являються геморагічний висип, nенантеми, частіше у ділянці твердого і м’якого піднебіння.

Диференціальна nдіагностика. Катаральні та nкатарально-геморагічні ураження СОПР при алергії треба диференціювати від nподібних змін при патології травного каналу, гіпо- і авітамінозах (аскорбінової nкислоти, тіаміну, піридоксину, ціанокобаламіну), ендокринних порушеннях, nцукровому діабеті, серцево-судинній патології, захворюваннях крові, грибкових nураженнях, грипі та ін.

Ерозивні nураження CO виникають nна фоні набряку та гіперемії у ділянці губ, щік, бічних поверхонь язика, nтвердого піднебіння.

При цьому спостерігаються різної величини болючі ерозії, покриті nфібринозним нальотом. Ерозії можуть зливатись міжсобою, nутворюючи суцільну ерозивну поверхню. Язик при цьому обкладений нальотом, nнабряклий. Ясенні міжзубні сосочки гіперемійовані, набряклі, легко кровоточать nпри дотику. Підщелепні лімфатичні вузли збільшені і болючі. Загальний стан порушується: nспостерігаються підвищення температури тіла, нездужання, відсутність апетиту.

 Діагностика алергічних nуражень грунтується на таких крите­ріях:

1. Алергологічний nанамнез.

2. nОсобливості клінічного перебігу (гіперергія).

3. nРезультати специфічних алергологічних, шкірно-алергічних проб (скарифікаційна, nгістамінова, з бактеріальними алергенами, реакція лейкоцитолізу).

4. nДані гемограми (еозинофілія, лейкоцитоз, лімфопенія).

5. Результати nімунологічних реакцій (Шеллі, Кумбса та ін.).

Лікування алергічних уражень повинно проводитися nзалежно від гостроти перебігу і характеру клінічних проявів захворювання, даних nанамнезу та результатів клініко-лабораторних дос­ліджень.

При цьому слід дотримуватись nзагальних засад терапії:

1. Етіотропне лікування: nусунення впливу АГ на організм.

2. nПатогенетичне лікування:

— nпригнічення проліферації лімфоцитів та біосинтезу AT;

— пригнічення сполучення nАГ з AT;

— специфічна nдесенсибілізація (утворення захисних блокую­чих AT);

— nінактивація БАР (інгібітори протеолітичних ферментів, пре­парати з nантигістамінною та антисеротоніновою активністю);

— nзахист клітин від дії БАР.

3. Симптоматичне лікування: вплив на вторинні прояви nта ускладнення (корекція функціональних порушень в органах і системах: nспазмолітичні, серцево-судинні засоби та ін.).

Крім nтого, будуючи схему терапії, необхідно враховувати, що лікувальні заходи nповинні впливати на різноманітні фази алергічної реакції:

1. Імунологічну n(вилучення АГ, його денатурація, зменшен­ня надходження в організм, сприяння nутворенню захисних блокуючих AT).

2. nПатохімічну (вплив на проміжні субстанції алергічної реакції — БАР: гістамін, nсеротонін та ін.).

3. Патофізіологічну (застосування nнестероїдних та стероїдних засобів і вплив на вторинні прояви й ускладнення nалергічних реакцій — симптоматична терапія).

У разі розвитку nалергічних реакцій негайного типу (анафілактичний шок, набряк Квінке, кропив’янка) потрібнанегайна nдопомога. Передусім необхідно nприпинити подальший доступ в організм речовини, що викликала алергічну реакцію n(зняти пов’язку з лікарськими препаратами, промити пародон-тальні кишені, nшлунок тощо), і ввести хворомупідшкірне 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну та 0,5 мл nцього розчину в осередок ураження.

У nтяжких випадках вводять суміш такого складу: 1 мл 0,1% розчину адреналіну, 1 мл n0,1% розчину атропіну, 10 мл 10% розчину кальцію хлориду і 10 мл 0,9% розчину nнатрію хлориду.

З nметою впливу на БАР вводять: кортикостероїди — 80—100 мг преднізолону (або 4—8 nмг дексаметазону) з гепарином; анти-гістамінні засоби — 1 мл 1% розчину nдимедролу (або 2% розчи­ну супрастину чи 2,5% розчину піпольфену).

Симптоматична nтерапія: стимуляція діяльності серця: 1—2 мл кордіаміну підшкірне або 1 мл 10% nрозчину коразолу; стимуляція центру дихання: 0,5—1 мл цититону, киснева nтерапія, у разі зу­пинки дихання — штучна вентиляція легень. При розвитку nнабряку гортані — інтубація, пункція трахеї чи трахеостомія.

Схема nтерапії захворювань СОПР, що перебігають за типом алергічних реакцій nсповільненого типу, включає етіотропне, патогенетичне і симптоматичне лікування n(загальне і місцеве). Загальну патогенетичну терапію складають методи nспецифічної і неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії. Специфічну гіпосенсибілізуючу терапію проводять nза спеціальними схемами після nретельного алергологічного обстеження і встановлення у хво­рого стану nсенсибілізації до певного алергену. Неспецифічна гіпосенсибілізуюча терапія nреалізується призначенням препа­ратів кальцію, гістаглобуліну (на курс — 4—10 nін’єкцій, вводять через 3—4 доби), антигістамінних засобів, а також nаскорбінової кислоти чи аскорутину.

За тяжкого перебігу nпризначають кортикостероїдні препара­ти (преднізолон по 30—50—80 мг, nдексаметазон — 4—6 мг, тріамцинолон n— 10—12 мг) за узвичаєними схемами.

Місцеве лікування, як nправило, проводять за принципами терапії катарального стоматиту чи ерозивно-некротичних ура­жень nСОПР. Тому арсенал засобів місцевої терапії включає антисептики з анестезуючими nзасобами, антигістамінні та кортикостероїдні препарати, протизапальні засоби та nінгібітори протеїназ.При некротичних ураженнях показані протеолітичні ферменти; nдля відновлення CO — кератопластичні засоби.

Дієта повинна сприяти nвиведенню алергену і пригніченню алергічної реакції. Тому призначають лужне nпитво, соки, багаті аскорбіновою кислотою, та овочеві страви, зокрема з буряка nй моркви, які нормалізують роботу кишок.