n1. nХірургічна анатомія і фізіологія печінки,
nжовчовивідних шляхів nі підшлункової залози
Печінка n(hepar) більшою своєю частиною розміщена в правому підребер’ї, nменшою – у власне епігастральній ділянці і в лівому підребер’ї. Верхню nмежу печінки визначають справа по середній паховій лінії в Х міжребер’ї, nпо правій середньоключичній лінії вона досягає IV міжребер’я, грудину перетинає nвище мечевидного відростка і в лівому V міжребер’ї досягає білягрудинної nлінії. Нижня межа починається у Х міжребер’ї, проходить навкіс догори і nвліво, перетинає реберну дугу і на рівні хряща VІI ребра зліва і в V лівому nміжребер’ї з’єднується з верхньою межею. Нижня ж межа печінки досить мінлива.
У nпечінці розрізняють дві долі – праву і ліву, що розділені між собою на nдіафрагмальній поверхні серповидною зв’язкою, а на вісцеральній — лівою nпоздовжньою борозною. В передньому відділі останньої розміщена кругла зв’язка nпечінки, а в задньому — зарощена венозна протока. На правій долі паралельно nдо лівої є права поздовжня борозна, з розміщеним в передньому її відділі nжовчним міхуром, а в задньому — нижньою порожнистою веною. Між поздовжніми nборознами знаходиться поперечна — ворота печінки, допереду від якої виділяють nквадратну долю, а дозаду — хвостату долю печінки. Через ворота в печінку nвходять власна печінкова артерія і ворітна вена, виходять — загальна печінкова n(жовчна) протока і лімфатичні судини.
У nправій долі виділяють правий парамедіанний сектор, що складається з V (парамедіо-каудального) nі VIII (парамедіо-краніального) сегментів і правий латеральний сектор який nвключає VI (латеро-каудальний) і VII (латеро-краніальний) сегменти. В лівій nдолі виділяють лівий парамедіанний сектор, що складається з III (латеро-каудального) nі IV (парамедіо-каудального) сегментів і лівий латеральний сектор, до якого nвідносять II (латеро-краніальний сегмент). Перший сегмент утворює лівий nдорзальний сектор (мал. 1.1). n
n
nб n
nКрім згаданих зв’язок до фіксуючого апарату печінки відносять коронарну nзв’язку — між печінкою і діафрагмою у фронтальній площині, праву і ліву nтрикутні зв’язки — в кінцях коронарної зв’язки, печінково-шлункову, печінково-дванадцятипалу nі печінково-ниркові зв’язки.
Жовчний nміхур розміщений на нижній поверхні печінки, позапечінкові жовчні протоки nзакладені між листками печінково-дванадцятипалої зв’язки. Дно жовчного nміхура проектується на передню черевну стінку в точці перетину реберної nдуги із зовнішнім краєм правого прямого м’яза живота, або ж у місці перетину nлінії, проведеної через ліву передньо-верхню клубову ость і пупок з правою nреберною дугою. З воріт печінки виходять права і ліва печінкові протоки, nщо, зливаючись, утворюють загальну печінкову протоку. Після впадіння в nнеї міхурової протоки формується загальна жовчна протока, яка відкривається nна вершині великого дуоденального соска дванадцятипалої кишки. В загальній nжовчній протоці розрізняють супрадуоденальний, ретродуоденальний, інтрапанкреатичний nі інтестінальний відділи. Місцями в м’язовому шарі жовчних проток наявні nпотовщення гладкої мускулатури, що виконують функції сфінктерів. До них nвідносять: сфінктер Міріззі (розміщений в початковому відділі загальної nпечінкової протоки); сфінктер Люткенса (в ділянці шийки жовчного міхура); nсфінктер Одді (в термінальному відділі загальної жовчної протоки); сфінктер nВестораля (в товщі Фатерового соска). Слизова міхурової протоки утворює nскладки, які носять назву спіральної заслонки Гейстера.
Кровопостачання nпечінки здійснюється власною печінковою артерією, що є гілкою черевного nстовбура. Після входження у ворота печінки вона поділяється на праву і nліву гілки (мал. 1.2).
1 – черевний стовбур; 2 – загальна nпечінкова артерія; 3 – власна печінкова артерія; 4 – права і ліва печінкова nартерії; 5 – артерія жовчного міхура; 6 – ворітна вена; 7 – печінкові вени; n8 – права і ліва печінкові протоки; 9 – загальна печінкова протока; 10 n- жовчний міхур; 11 – міхурова протока; 12 – загальна жовчна протока. n
n
Кровопостачання nжовчного міхура здійснюється через міхурову артерію, яка у переважній nбільшості випадків відходить від правої печінкової артерії і перетинає nпозаду загальну печінкову протоку. Цю артерію можна знайти в трикутнику nКало, який формують міхурова і загальна печінкова протоки, артерія жовчного nміхура та, частково, права печінкова артерія (мал. n1.3).
n
Венозна nсистема печінки представлена ворітною веною, яка забезпечує відплив nкрові від органів живота, і печінковими венами. Останні у кількості 3—5 nбезпосередньо впадають у нижню порожнисту вену. Ворітна вена має довжину n5-6 см, а діаметр — 11—18 мм. Вона утворюється позаду головки підшлункової nзалози внаслідок злиття основних приток, якими є верхня брижова, селезінкова nта нижня брижова вени. Після з’єднання вона йде вгору і вправо, і проходить nззаду від верхньої частини дванадцятипалої кишки наперед і вліво від нижньої nпорожнистої вени.
Ворітна nвена є складовою часткою печінково-дванадцятипалої зв’язки і залягає nв ній між двома пластинками очеревини позаду печінкової артерії і загальної nжовчної протоки разом з нервами, лімфатичними судинами і вузлами. Біля nвходу у ворота печінки вена має розширення у вигляді пазухи, з якої під nтупим кутом вона ділиться на праву і ліву гілки. Кожна з них, в свою чергу, nрозгалужується на сегментарні гілки, що переходять у міждолькові вени. nВсередині дольок (часточок) вони розпадаються на широкі капіляри – синусоїдні nсудини, що впадають у центральну вену. Судини ж, які виходять з кожної nчасточки (дольки) — підчасточкові (піддолькові) вени, зливаючись, утворюють n3—4 печінкові вени. Таким чином, кров, що вливається у нижню порожнисту nвену печінковими венами, проходить на своєму шляху через дві венозні капілярні nсітки. Одна з них розміщена в стінці травного тракту, де беруть початок nпритоки ворітної вени, друга — в паренхімі печінки, яка представлена капілярами nїї часточок (дольок). До входження у ворота печінки (в товщі печінково-дванадцятипалої nзв’язки) з ворітною веною зливаються жовчноміхурова, права і ліва підшлункові nвени та передворотарна вена, які несуть кров із відповідних ділянок шлунка. nЛіва шлункова вена анастомозує із стравохідними венами (притоки непарної nі верхньої порожнистої вен). В товщі круглої зв’язки печінки до неї також nпідходять припупкові вени, які починаються у ділянці пупка, там вони анастомозують nз верхніми надчеревними венами ( притоки внутрішніх грудних вен з системи nверхньої порожнистої вени) і з поверхневими та нижніми надчеревними венами n(притоки стегнової і зовнішньої клубової вен із системи нижньої порожнистої nвени).
Лімфовідплив nвідбувається у лімфовузли воріт печінки, а також у черевні, передаортальні, nперед- і посткавальні, нижні діафрагмальні і в поперекові вузли. У межах nтрикутника Кало знаходиться лімфатичний вузол міхурової протоки, який при nзапальних процесах жовчного міхура може досягати значних розмірів і цим nзатруднювати відплив жовчі (мал. n1.4).
1 – лімфатичний вузол; 2 – права nпечінкова артерія; 3 – міхурова артерія; 4 – протока жовчного міхура; 5 n- загальна печінкова протока. n
n
Інервація nпечінки забезпечується від сонячного сплетіння, блукаючого і правого nдіафрагмального нервів. У зв’язку з тим, що зовнішні жовчні шляхи і артеріальна nсистема печінки нерідко можуть мати аномальну будову, хірургія як з лапаротомного nдоступу, так і лапароскопічна, вимагає до себе посиленої уваги оперуючих nхірургів. З огляду на це, знання варіантів їх аномальної будови може в nзначній мірі запобігти ятрогенним пошкодженням під час оперативних втручань n(мал. 1.5, 1.6). nЄдиними надійними мірами профілактики такого типу ускладнень, є готовність nхірурга до зустрічі з ними.
n
Фізіологія nпечінки і жовчного міхура. Печінка є органом, який бере участь у всіх nобмінних процесах та здійснює детоксикацію шкідливих речовин, що поступають nворітною веною. Знешкодження відбувається завдяки зв’язуванню продуктів nметаболізму та виділенню їх через кишечник. Екскретована жовч, після емульгації nжирів, в клубовій кишці піддається зворотному всмоктуванню. Якщо ж цей nпроцес порушений, то жовчні кислоти поступають у товсту кишку. Середній nтиск у печінковій артерії дорівнює 100 мм рт.ст. В судинах печінки він nпоступово падає і в центральних венах його величина складає біля 70 мм nвод.ст. (0,68 кПа). У ворітну вену поступає кров, що вже пройшла через nкапіляри органів черевної порожнини, і тиск у ній складає 120-160 мм вод.ст. n(1,17—1,56 кПа). У зв’язку з тим, що судинний опір синусоїдів печінки малий, nнайбільший градієнт тиску між ворітною і центральними венами коливається nміж 0,65 та 0,80 кПа, чого буває достатньо для забезпечення кровобігу. nПричому тиск крові у ворітній вені може змінюватись в залежності від активності nорганів травлення. Так, він нижчий у стані функціонального спокою і зростає nпісля їжі з переходом у фазу травлення. Після фізичного навантаження у nздорової людини портальний тиск зростає всього на 10 мм вод. ст., у хворих nже з цирозом печінки ця цифра збільшується у 5—10 разів. У зв’язку з тим, nщо судинна сітка печінки обширна і досить еластична, навіть при незначних nзмінах тиску, які виникають, наприклад, при порушенні відтоку печінковими nвенами, внутрішньопечінковий об’єм крові може істотно змінюватись. У спокої nпечінковий кровобіг складає 1400+300 мл/хв, а це приблизно 25% загального nсерцевого викиду. При підвищеному споживанні печінкою кисню ця величина nможе зростати до 50%. В цілому ж у черевних судинах міститься біля 20% nзагального об’єму крові. Оксигенована кров, що поступає печінковими артеріями, nприблизно на 40% забезпечує потребу печінки в кисні; решта 60% покривається nза рахунок ворітного кровобігу. Хоча кровобіг у ворітній вені набагато nбільший, ніж у печінковій артерії, вміст кисню в її крові значно менший. nЦе можна пояснити його поглинанням при проходженні через капіляри органів nчеревної порожнини. Інервація черевних судин відбувається через симпатичні nсудиннозвужуючі нервові волокна. При звуженні цих судин з черевної ділянки nв інші відділи кров’яного русла викидається великий об’єм крові. І навпаки, nрозширення черевних судин супроводжується істотним пониженням опору і збільшенням nсудинної ємності, а це призводить до депонування значної кількості крові. nКровобіг у слизовій і підслизовій оболонках зростає при підвищенні активності nрозташованих тут залоз. Це в основному обумовлено виділенням брадікініну, nхоча не можна виключити також і участь інших факторів. Інтенсифікація ж nкровобігу в м’язовій оболонці при підсиленні моторики кишечника наступає nвнаслідок дії метаболічних факторів.
Підшлункова nзалоза (pancreas) розміщена ретроперитонеально на рівні I-го і верхнього nкраю II-го поперекових хребців. Її умовно поділяють на 3 відділи: головку, nтіло і хвіст. Між головкою і тілом розрізняють ще шийку залози. Довжина nоргану в середньому дорівнює 14—16 см, а ширина змінюється на протязі: nв ділянці головки в середньому 5 см, тіла – 3,5 см і хвоста — 3 см. Товщина nголовки коливається в межах 1,3—3,4 см, тіла — 1,0—2,8 см і хвоста — 0,6—2,0 nсм (К.І.Кульчицький, 1952). Головка залози розміщена справа і оточена низхідною nчастиною “підкови” дванадцятипалої кишки, а її хвіст досягає воріт селезінки. nПро це слід завжди пам’ятати при спленектоміях. У окремих випадках нижня nчастина головки може бути витягнутою вниз, утворювати гачкоподібний, зрощений nз горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки, відросток (мал. n1.7.). n
n
n
n
У товщі nпідшлункової залози на всій її довжині проходить головна (вірсунгова) протока, nяка найчастіше відкривається разом з жовчною протокою в дванадцятипалу nкишку через великий сосочок дванадцятипалої кишки. При операціях на підшлунковій nзалозі важливе значення має знання топографії вірсунгової протоки у відношенні nдо поверхні органа. Зокрема в ділянці головки протока розміщена ближче nдо задньої поверхні, на протязі тіла – ближче до передньої поверхні і в nділянці хвоста – знаходиться в центрі органа. У верхніх відділах головки nпідшлункової залози зазвичай розміщена додаткова підшлункова протока, що nмає довжину 2—6 см. Розрізняють ряд анатомічних варіантів співвідношення nцих проток і їх впадіння в дванадцятипалу кишку (мал. n1.8).
n
nТопографоанатомічні відносини головної протоки підшлункової залози і загальної nжовчної протоки також у значній мірі варіабельні. Так у 80% випадків на nвідстані 0,5—2,0 см від вічка вони з’єднуються, а у 20% — загальна жовчна nпротока і головна протока підшлункової залози відкриваються у дванадцятипалу nкишку окремо (Newman і стівавт., 1958).
Кровопостачання. nПідшлункова залоза не має власної артеріальної системи. Її кровопостачання nздійснюється за рахунок артеріальних гілок, що відходять від загальної nпечінкової, селезінкової і верхньої брижової артерій. Ці розгалуження анастомозують nміж собою і утворюють потужну позаорганну і внутрішньоорганну артеріальну nсітку (Д.І.Фрід, 1955; О.М.Максименков, 1972).
Венозна nсистема підшлункової залози за своїм об’ємом значно переважає артеріальну. nТака архітектоніка забезпечує швидке відведення крові від органа в різних nнапрямках. Вся венозна кров, що відтікає від підшлункової залози збирається nу ворітну вену.
Лімфатична nсистема підшлункової залози складається з сіток – внутрішньої і екстраорганної. nЧерез них лімфа проникає у лімфатичні вузли першого порядку (передні і nзадні підшлунководванадцятипалі), а далі – у вузли другого порядку (передаортальні, nміжаортальні, ретрокавальні, латерокавальні і біля воріт обох нирок). Останні nж дають початок правим і лівим лімфатичним судинам грудної протоки.
Інервація nпідшлункової залози здійснюється великим і малим черевними нервами nсимпатичної нервової системи та блукаючими нервами парасимпатичної.
Серед nаномалій розвитку підшлункової залози розрізняють: вроджену відсутність nзалози, недорозвинений, розщеплений, кільцевидний орган та додаткові підшлункові nзалози. Останні можуть знаходитись у стінці шлунка, печінці, біля баугінієвої nзаслонки, на дні Мекелевого дивертикула, і в стінці жовчного міхура, а nтакож в капсулі селезінки та в ділянці пупка (О.М.Максименков, 1972).
Паренхіма nпідшлункової залози складається з двох частин: екзокринної, що представляє nосновну масу і ендокринної – острівки Лангенгарса.
Фізіологія nпідшлункової залози. За добу виділяється до 1500—2000 мл соку підшлункової nзалози. Його активне виділення починається вже через кілька хвилин після nїжі і може тривати впродовж кількох годин. Секрет залози містить ферменти, nщо в процесі травлення здатні розщеплювати білки (трипсин), жири (ліпазу) nі вуглеводи (амілазу). Проте в самій підшлунковій залозі ці ферменти перебувають nу неактивному стані. Їх активація відбувається тільки після виходу в дванадцятипалу nкишку, під дією соків і жовчі. Іноді, внаслідок рефлюксу в головну протоку nпідшлункової залози жовчі або вмісту дванадцятипалої кишки, подібна активація nможе наступити і в самій залозі. Як результат, у такій ситуації виникає nпанкреатит.
Острівки nЛангенгарса належать до, так званої, дифузної ендокринної системи організму n(APUD-системи). Порушення ж її функції може зумовлювати виникнення цукрового nдіабету. Поряд з тим пухлини APUD-системи можуть викликати ряд захворювань, nсеред яких найчастішим є синдром Золінгера-Елісона. Слід мати на увазі, nщо в додаткових підшлункових залозах може розміщуватись більша частина nендокринної тканини. З огляду на це, до видалення додаткових підшлункових nзалоз треба підходити дуже зважено. Описані випадки, коли після видалення nцих залоз наступала смерть від гіперглікемічної коми.
n
