МАТЕРІАЛИ ДО САМОПІДГОТОВКИ nДО ЛЕКЦІЙ
З ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ДЛЯ СТУДЕНТІВ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ 5 КУРСУ
ДИФТЕРІЯ (DIPHTHERIA)
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СИНДРОМУ „АНГІНА”
Синдром ангіни n(тонзиліту) – клінічний симптомокомплекс, що характеризується місцевими nзапальними змінами лімфоаденоїдну тканини глотки з регіонарним nлімфаденітом. Ознаками запального процесу є насамперед гіперемія слизової nоболонки мигдаликів; невеликі гнійнички (фолікули) діаметром 2-3 мм в товщі мигдаликів, що просвічують через слизову оболонку, витікання гною з лакун, слиз, гній, nфібринозні плівки на поверхні мигдаликів; збільшення мигдаликів за рахунок nінфільтрації або набряку; болі в горлі від незначних до nінтенсивних. Відзначаються збільшення, ущільнення, болючість при пальпації nрегіонарних лімфатичних вузлів, набряк навколишньої підшкірної nклітковини. Зміна рельєфу мигдаликів, наявність рубців, спайок мигдаликів nз піднебінними дужками без наявності виражених запальних змін свідчить скоріше nпро раніше перенесенне ураження мигдаликів.
Дифтерія – гостре інфекційне захворювання з групи інфекцій дихальних шляхів, що nвикликається дифтерійною паличкою, http://www.nbuv.gov.ua/e-journals/ami/2006/06rtaocd.pdf nяке характеризується специфічним, фібринозним запаленням слизових оболонок nротогорла, носа, гортані і токсичним ураженням серцево-судинної і нервової nсистем.
Згадки про nдифтерію зустрічаються з часів Гіпократа. Перший вірогідний опис належить греку nАретею, що спостерігав в I в. н.е. епідемію дифтерії в Єгипті і Сірії – n«єгипетська», або «сірійська» виразка. Великі епідемії дифтерії спостерігалися nв 16-17-му століттях в Іспанії і Італії, в 18-19 – в Англії, Австрії, Німеччині nі ін. країнах Європи.
Вперше як окрема nнозологічна одиниця дифтерія описана в 1826 р. П. Бретонно. Збудник відкритий nбув Т. Клебсом і Ф. Леффлером (1883-188рр.) http://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D1%80%D1%96%D0%B4%D1%80%D1%96%D1%85_%D0%9B%D0%B5%D1%84%D1%84%D0%BB%D0%B5%D1%80 n
Етіологія.
Збудник – nСоrіnеbacterium diphtheriae, або дифтерійна паличка Леффлера (BL), nгрампозитивна, нерухома, спор не утворює. Кінці палички булавоподібно nпотовщені, в них знаходяться зерна волютину. В мазках розташовуються попарно nабо у вигляді римської цифри V. По Нейссеру тіло бактерій забарвлюється в nкоричнево-жовтий, а зерна волютину – в синій колір.
Збудник добре nросте на середовищах, що містять сироватку і кров (середовища Ру і Леффлера, nКлауберга – кров’яний агар з додаванням солі теллура). Виділяють 3 nкультурально-біохімічні типи Cl. diphtheriae – mitis, gravis, intermedius. nУтворює сильний екзотоксин, синтез якого детермінований геном tox+, nлокалізованим в ДНК лізогенного фага. Існують токсигенні і нетоксигенні штами nкорінебактерій, ступінь токсигенності різних штамів може коливатися. nНетоксигенні штами під дією бактеріофагів можуть стати токсигенними.
У складі nекзотоксину Cl. diphtheriae розрізняють дермонекротоксин, гемолізин, nнейрамінідазу, гіалуронідазу. Біологічний механізм руйнуючої дії дифтерійного nекзотоксину грунтується на його здатності конкурувати з дихальними ферментами nклітин (цитохромами) і пригнічувати таким чином синтез білку.
Збудники стійкі nдо низьких температур, тривало зберігаються на поверхні сухих предметів, nчутливі до високої температури і дезінфікуючих засобів (гинуть за 1-2 хв, при nкип’ятінні – миттєво).
Епідеміологія. nДжерело інфекції – хворий на дифтерію, реконвалесцент-носій або здоровий носій nтоксигенних штамів збудника. Хворий заразний з останнього дня інкубації до nповної санації організму. Число носіїв в сотні раз перевищує число хворих на nдифтерію; у вогнищах дифтерії кількість носіїв може досягати 10 % і nбільше від числа здорових осіб.
Носійство може nбути транзиторним, коли збудник виділяється в зовнішнє середовище протягом 1-7 nднів, короткочасним – 7-15 днів, середньої тривалості і затяжним (більше одного nмісяця). Спостерігається також більш тривале носійство корінебактерій дифтерії nу осіб з хронічними інфекціями верхніх дихальних шляхів і при хронічному nтонзиліті.
Передача nздійснюється головним чином повітряно-краплинним шляхом з розвитком дифтерії nрогтогорла. Зрідка чинниками передачі служать забруднені руки, побутові речі, nбілизна. В таких випадках виникають екстрабукальні форми. Не виключений nхарчовий шлях передачі при інфікуванні продуктів (молоко, крем і ін.).
Сприйнятливість nдо дифтерії висока. Оскільки проводиться планова імунізація дітей дошкільного nвіку, хворіють переважно дорослі (80 %) і діти старшого віку, не щеплені або nнеправильно щеплені проти дифтерії. Новонароджені і діти 1-го року життя nхворіють рідко, оскільки мають природжений пасивний імунітет. Захворюваність nмає спорадичний характер, але можливе епідемічне її розповсюдження на території nкраїн СНД. Після хвороби імунітет нестійкий. Сезонні підйоми приходяться на nосінньо-зимовий період.
Патогенез. В nсприйнятливому організмі в місці вхідних воріт (слизові верхніх дихальних nшляхів, іноді шкіра) збудник розмножується і виділяє екзотоксин, який проникає nв кров. Під дією некротоксину (1-а фракція екзотоксину) виникає некроз nповерхневого епітелію, сповільнюється кровотік, підвищується проникність судин, nїх ламкість. Відбувається пропотівання плазми в оточуючі тканини. Фібріноген, nщо міститься в плазмі, при контакті з тромбопластином некротичного епітелію nпереходить у фібрин, який випадає у вигляді фібринової плівки. Оскільки nслизоваа ротоглотки покрита плоским багатошаровим епітелієм, фібринова плівка, nщо утворюється, спаяна з підлегливими тканинами. Там, де слизова вистилена nодношаровим епітелієм (наприклад, в гортані), розвивається крупозне запалення, nпри якому плівка легко відділяється від підлеглих тканин.
Некротоксин nобумовлює також зниження больової чутливості, набряк тканин в місці вхідних nворіт, в області регіонарних лімфовузлів, підшкірної клітковини шиї.
2-а фракція nтоксину, проникаючи в клітини, заміщає цитохром В, що веде до блокування nклітинного дихання і загибелі клітини, порушуючи функції різних органів і nтканин: ЦНС, периферичних нервів, серцево-судинної системи, нирок, наднирків.
3-а фракція nтоксину – гіалуронідаза – руйнує сполучну тканину, підвищуючи nпроникливість судин і поглиблюючи розвиток набряку тканин.
4-а фракція n– гемолізуючий чинник, обумовлює розвиток геморагічного синдрому.
Також, клінічні nпрояви при дифтерії обумовлені місцевою і загальною дією токсину.
Клініка. http://webmed.com.ua/ua/zdorove_ot_a_do_ya/zabolevaniya/infekcii_i_immunitet/difteriya#simpt_sindr nТривалість інкубаційного періоду – від 2 до 10 днів. Клінічні прояви дифтерії nрізноманітні. Згідно класифікації ВООЗ, виділяють такі форми дифтерії: 1) nдифтерія мигдаликів; 2) назофарингіальна (назофарингіт, фарингіт); 3) дифтерія nпередніх відділів носа; 4) ларингіальна (ларингіт, ларинготрахеїт); 5) дифтерія nінших локалізацій; 6) дифтерія некласифікована. Перебіг дифтерії може бути легким, nсередньої тяжкості, важким. http://ukrmedserv.com/content/view/748/162/
Частіше (98 %) nзустрічається дифтерія мигдаликів. Вона буває локалізованою (катаральна, nостровкова, плівчаста), поширеною (коли плівки виходять за межі мигдаликів), nкомбінованою (дифтерія мигдаликів і носа, мигдаликів і гортані), з токсикозом n(І, II, III ступеня, гіпертоксичною, геморагічною).
Катаральна і nостровкова форми дифтерії мигдаликів характеризуються легким перебігом. nЗагальний стан хворого майже не порушений. Слизова оболонка ротогорла із nзастійною гіперемією, мигдалики набряклі. При острівковій формі спостерігаються nніжні нальоти, які можна легко зняти. Діагностика цих форм можлива в nепідемічних осередках і при цілеспрямованому бактеріологічному обстеженню nконтактних осіб.
До типових форм nвідноситься плівчаста дифтерія. Вона починається з підвищення температури тіла, nявищ інтоксикації (нездужання, головний біль, слабкість). Біль в горлі nнезначний. При огляді виявляють застійну, неяскраву гіперемію слизової nротогорла, збільшені набряклі мигдалики, на їх поверхні помітні суцільні щільні nбілі з перламутровим відтінком фібринозні нальоти. Останні мають такі nвластивості: часто виходять за межі мигдаликів, розповсюджуються на дужки, nязичок, м’яке піднебіння; знімаються шпателем з великим зусиллям, при цьому nслизова оболонка кровоточить; через 15-20 хв після змазування 2% розчином nтелуриту калію плівка чорніє. Регіонарні лімфовузли збільшені, помірно болючі.
У щеплених дифтерія nчасто протікає атипово – у вигляді ангіни, з утворенням «нефібринових» плівок, nтобто наліт ніжний, легко знімається шпателем без кровоточивості підлеглої nслизової оболонки.
Токсикоз при nдифтерія ротогорла http://ua.textreferat.com/referat-16539-2.html nможе розвинутися при локалізованій або поширеній формі у хворих, які не nодержували лікування, але частіше він виникає відразу. Для нього характерний nбурхливий початок з високою температурою (до 39-40 °С), вираженою загальною nінтоксикацією (слабкість, адинамія, повторне блювання, нерідко біль в животі). nВ ротогорлі – картина плівчастої дифтерії, специфічний солодкувато-гнильний nзапах з рота. Виражений характерний набряк: він може бути односторонній – nв ротогорлі і навкруги регіонарних лімфовузлів (згладжування шийної складки), nпри токсикозі І ступеня набряк клітковини доходить до середини шиї, при II nступені – до ключиці, при III ступені – спускається нижче за ключицю. Набряк nпідшкірної клітковини рихлий, безболісний, без зміни кольору шкіри. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a8/Diphtheria_bull_neck.5325_lores.jpg/150px-Diphtheria_bull_neck.5325_lores.jpg nДля токсикозу при дифтерії характерні блідість шкірних покривів, ціаноз губ, nзниження артеріального тиску, тахікардія. Виявляється тенденція до зниження nтемператури тіла при посиленні симптомів загального токсикозу. При nгіпертоксичній формі виникають розлади свідомості і судоми, при геморагічній – nгеморагічний синдром.
Важкий токсикоз nможе бути також при поширеній і комбінованій формах дифтерії, які не nсупроводжуються набряком підшкірної клітковини шиї, тому останній не nможна вважати єдинним і обов’язковим критерієм тяжкості хвороби. Оцінка nтяжкості дифтерії повинна грунтуватися на комплексі суб’єктивних і об’єктивних nпроявів загальної інтоксикації (токсикоз І, ІІ або ІІІ ступеня, розвиток nінфекційно-токсичного шоку), а також наявністі ускладнень.
Дифтерія носа nпротікає із слабовираженою інтоксикацією, сукровичними виділеннями з носа n(частіше одностороннє ураження), мацерацією шкіри навкруги ніздрів. На слизовій nоболонці носа можуть бути фібринозні плівки і ерозії, можливі носові кровотечі.
Дифтерія гортані nвиникає як первинна форма або внаслідок розповсюдження процесу із ротогорла або nноса. В перші 1-2 дні – «гавкаючий» кашель, сиплий голос, слабка інтоксикація з nсубфебрильною температурою. На цьому фоні з’являються симптоми дифтерійного nкрупу, які можуть швидко наростати. Виділяють 3 ступені стенозу гортані: І n(катаральна) –- утруднений вдих, втягування міжреберних проміжків, грубий nгавкаючий кашель (триває 2-4 доби), сиплість голосу; II (стенозуюча) – nгаласливе дихання, інспіраторна задишка з подовженим вдихом, що чути на nвідстані, участь в диханні допоміжних м’язів, афонія; III (асфіктична) – nзростаюча киснева недостатність, ціаноз, холодний піт, судоми, парадоксальний nпульс.
До рідкісних форм nвідносяться дифтерія очей, вух, зовнішніх статевих органів, шкіри.
Так зване n«дифтерійне бактеріоносійство» – субклінічна форма дифтерії ротоглотки. При nобстеженні таких осіб, як правило, виявляють ті або інші зміни ЕКГ, а також динаміку nтитрів антибактеріальних антитіл.
З ускладнень nдифтерії частіше зустрічаються міокардити http://ua-referat.com/%D0%9C%D1%96%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82%D0%B8 n– ранні (з 2-5-го дня хвороби) і пізні (на 2-6-й тиждень). Вони супроводжуються nзростаючою блідістю шкірних покривів, нудотою, болем в животі, іноді блювотою. nСпостерігаються зсув меж серця, приглушення тонів, тахікардія, порушення ритму n(синусова аритмія, екстрасистолія, ритм галопу), зниження артеріального тиску. nНа ЕКГ – зниження вольтажу зубців, порушення скоротливої здатності міокарду, nпроцесів реполяризации, атріовентрикулярна блокада, погіршення коронарного nкровообігу, який іноді трактують як інфаркт міокарду. Чутлива і рання ознака nміокардиту – збільшення активності сироваткової АсАТ. Може настати смерть. nОдужання повільне (1-2 міс. і довше), можливий вихід на первинну інвалідність.
Для токсикозу при nдифтерії характерні неврологічні порушення з перших днів хвороби. Внаслідок nцього хворий може гугнявити, захлинатися під час їжі. При огляді виявляють nзменшення або зникнення рухливості м’якого піднебіння, порушення зору у зв’язку nз паралічем акомодації, косоокість, птоз. Пізніше (на 4-5-й тиждень) nз’являються полірадикулоневрити (периферичні мляві паралічі). Ранньою їх nознакою є зниження сухожильних рефлексів (перш за все на нижніх кінцівках), а nіноді їх повне зникнення. Можуть розвинутися паралічі, зокрема ковтальних, nміжреберних м’язів і діафрагми, м’язів шиї і тулуба. Часто мляві паралічі nкінцівок виявляють при розширенні рухового режиму – неможливість ходити, nхиткість ходи, слабкість в руках і ногах через часткову атрофію м’язів. Зміни nнервової системи можуть привести до тимчасової непрацездатності і інвалідності, nпроцес одужання повільний.
Часте ускладнення nз боку нирок – токсичний нефроз різної тяжкості, від незначної альбумінурії і nлейкоцитурії до високого вмісту в сечі білка, еритроцитів, лейкоцитів, nциліндрів і гострої ниркової недостатності. З інших ускладнень можливі nінфекційно-токсичний шок, пневмонія.
В гострий період nдифтерії в крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.
Діагностика nдифтерії http://webmed.com.ua/ua/zdorove_ot_a_do_ya/zabolevaniya/infekcii_i_immunitet/difteriya#diagnostica nбазується на епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. З метою ранньої nдіагностики дифтерії хворого на ангіну з патологічними нашаруваннями на nмигдаликах лікар оглядає вдома не менше 3 днів підряд.
Підтвердження nдіагнозу – виявлення в мазкахх із мигдаликів або носа дифтерійної палички, nособливо токсигенних штамів. Забирати мазок слід на межі нальоту і здорової nтканини, не раніше ніж через 2 години після їди, бажано до початку лікування; nперед процедурою не можна полоскати горло антисептичними засобами.
При попередній nмікроскопії (забарвлення по Нейсером), яку роблять негайно при підозрі на nдифтерію, можна спостерігати типове розташовання паличок у вигляді розчепірених nпальців і зерна волютина в бактеріях. Одночасно висівають матеріал на згорнуту nсироватку або телуритовий кров’яний агар для виділення чистої культури і nвизначення її токсигенності. Посіви роблять тричі. Результати одержують через n48-96 годин. Успіх бактеріологічного дослідження залежить від часу взяття nматеріалу і посіву його на живильні середовища. Матеріал належить доставляти в nлабораторію терміново; якщо транспортування займає більше 3 годин, то матеріал nнеобхідно пересилати в 5 % розчині гліцерину.
Наявність nантитоксичних антитіл в крові свідчить тільки про ефективність проведеної nраніше імунізації. Як правило, у хворих на дифтерію цих антитіл немає.
Диференціальний nдіагноз. В першу чергу слід віддеференціювати ангіну
Лихоманка. nДля ангіни нехарактерна тривала лихоманка. Якщо вона триває більше 5-7 днів, то nтреба або знайти ускладнення, що можуть пояснити затяжну гарячку, або діагноз nангіни вважати помилковим.
Шкірні покриви. nАнгіні невластиві висипання, крім герпетичних (активація хронічної латентної nгерпетичної інфекції). Якщо лікар спостерігає гострий тонзиліт плюс висип (за nвинятком герпетичної), він повинен відкинути діагноз ангіни і шукати інші nзахворювання (скарлатину, адено-і ентеровірусні інфекції, псевдотуберкульоз і nін). Треба тільки пам’ятати, що у хворого ангіною іноді може з’явитися nвисипання. У випадку, коли лікар підозрює медикаментозну висипку, він повинен nпостаратися провести внутрішньошкірну або нашкірних пробу з підозрюваним nліками, щоб переконатися, що висипка пов,язана з застосуванням медикаментів. nЯкщо ж висип зникає на тлі лікування підозрюваним препаратом, то медикаментозне nпоходження висипу слід відкинути.
Слизові оболонки nочей. Істинний гострий кон’юнктивіт при ангіні ніколи не зустрічається. Коли nбачимо поєднання гострого тонзиліту і кон’юнктивіту, в першу чергу треба думати nпро аденовірусну інфекцію, гостру респіраторну інфекцію, потім про кір, nкраснуху, ентеровірусну інфекцію і інші захворювання.
Слизові дихальних nшляхів. Ні риніт, ні трахеобронхіт не характерні для ангіни. Поєднання цих nсимптомів і гострого тонзиліту (особливо катарального) також має змушувати нас nвідмовитися від діагнозу ангіни і діагностувати гострі респіраторні nзахворювання.
Лімфовузли. Вкрай nнехарактерний полиаденит. Запалюються зазвичай лише регіонарні (верхні nпередньо-шийні або так звані кутощелепні лімфовузли). Якщо ж поряд з гострим nтонзилітом ми виявляємо у хворого полиаденит (задньошийної, кубітальний, nстегновий та ін), в першу чергу треба мати на увазі інфекційний мононуклеоз, а nпотім і багато інших захворювань, що протікають з поліаденітом (лімфолейкоз, nадено-і ентеровірусні інфекції , тифо-паратифозні захворювання, туляремію, nпсевдотуберкульоз та ін.).
Легені. У nдорослих ніколи не спостерігається ураження легень, пов,язане з ангіною.
Гепатолієнальний nсиндром зустрічається рідко (у 2-3% випадків), і, як правило, при важкій ангіні n(коли септичний компонент виражений значно). Тому, коли поєднуються гострий nтонзиліт і виражений гепатолієнальний синдром, в першу чергу треба виключити nінфекційний мононуклеоз, потім хвороби крові (частіше – мієлолейкоз), nтифо-паратифозне захворювання, бруцельоз та ін і, тільки виключивши їх, nзупинитися на діагнозі важкої ангіни.
Паратонзилярний nабсцес відрізняється від дифтерії сильним болем в горлі, неможливістю ковтання nїжі і навіть слини, наявністю тризма жувальних м’язів, утрудненням при nвідкритті рота; характерна флюктуация.
При інфекційному nмононуклеозі початок хвороби гострий, наліт з мигдаликів легко знімається, nзбільшуються лімфовузли різних груп, особливо шийні і потиличні, nспостерігається гепатолієнальний синдром; в крові виявляють атипові nмононуклеари.
У разі скарлатини nзів «палаючий», ангіна фолікулярна або лакунарная, язик «малиновий», на слизовій nоболонці ротової порожнини – енантема, а на шкірі – точкові висипання на nгіперемійованому фоні, стійкий білий дермографізм. Надалі відбувається nпослідовне пластинчасте лущення, починаючи з кінчиків пальців рук і ніг. nПодібна картина спостерігається при псевдотуберкульозі, але при ньому часто nвражаються суглоби; відзначають дисфункцію кишок. Вирішальне значення мають nбактеріологічні і серологичні дослідження.
nДифтерію може нагадувати ангінно-бубонна форма туляремії, проте для неї типовим nє порівняно пізня поява (на 3-5-а доба) одностороннього катарального або nнекротичного тонзиліту, виражене збільшення регіонарних до ураженого мигдалика nлімфатичних вузлів, які продовжують збільшуватися і після зникнення тонзиліту n(туляремійний бубон), деякі з них нагноювалися. Для встановлення етіології nвикористовують РСЬК з туляремийным диагностикумом, внутрішньошкірну пробу з nтулярином, біологічну пробу.
nАнгіна Симановського-Плаута-Венсана (фузоспірохетоз) характеризується nнезначно вираженими загальними проявами (короткочасна субфебрильна температура nтіла, відсутність загальної слабкості, головного болю та ін), незначним болем nпри ковтанні, ураженням лише одного мигдалика у вигляді виразки розміром 5-10 мм, покритої жовтувато- білим чи біло-сірим нальотом, плівки легко знімаються.Регіонарний nлімфаденіт не виражений В мазках виявляють веретеноподібну паличку і спірохету.http://www.tort.com.ua/index.php?id=226 n
Лістеріоз, окрім nзмін з боку мигдаликів, характеризується високою лихоманкою, значною nінтоксикацією, збільшенням і болючістю шийних і аксилярных лімфовузлів, можливі nнежить, кон’юнктивіт, поліморфний висип на шкірі. Діагноз встановлюють за nрезультатамии бактеріологічного обстеження (виявлення лістерій в лікворі, nкрові, сечі) і серологічних даних (РСЬК).
nКандидоз ротоглотки – протікає з нормальною або субфебрильною температурою nтіла, гарним самопочуттям хворих, на поверхні мигдаликів, язичка, піднебінних nдужок, а іноді і на задній стінці глотки наявні крихтоподібі нальоти білого nкольору у вигляді острівців розміром 2-3 мм в діаметрі які легко знімаються . В анамнезі є дані на тривале застосування антибіотиків широкого спектру дії або nїх комбінацій.Підтвердженням діагнозу служить виявлення в мазках грибів nCandida. Захворювання в більшості випадків самостійно проходить після відміни nантибіотиків.
Згладжування nзавушної ямки при епідемічному паротиті може нагадувати набряк шийної nклітковини при токсичній дифтерії нротогорла, проте припухлість болюча, виявляється nпозитивний симптом Мурсона (гіперемія і набряк соска вивідної протоки привушної nслинної залози), відсутні зміни в ротогорлі. Велике значення мають дані nепіданамнезу і дослідження на коринебактерії дифтерії.
nПоряд з лихоманкою і інтоксикацією,своєрідне ураження піднебінних мигдалин і nдужок у вигляді гіперемії слизової оболонки ротоглотки та наявності на nпіднебінних дужках, язичку, м’якому небі, а іноді – на мигдалинах і язичку nокремих папул розміром 2-4 мм в діаметрі, швидко перетворюються в пухирці nбіло-сірого кольору, а потім ерозії., є типовим для герпетичної ангіни, що nвикликається ентеровірусами групи Коксаки.
Її діагностують nза збільшенням титру антитіл в парних сироватках крові в РЗК і РТГА з nвідповідними вірусами.
Гострий тонзиліт nз нальотом може спостерігатися при аденовірусній інфекції, проте для цього nзахворювання характерні також фарингіт, кон’юнктивіт, поліаденіт, nгепатолієнальний синдром.
Гострий тонзиліт nіноді розвивається при черевному тифі (ангіна Дюге). При цьому мигдалики nнабряклі, на них є дрібні виразки, покриті сіруватим нальотом. Слід враховувати nвластиві цій хворобі тривалу лихоманку, брадикардію з дикротією пульсу, nметеоризм, симптом Падалки, гепатоспленомегалію, а також дані бактеріологічного nі серологичного досліджень.
Зміни в зіві при nсифілісі характеризуються виникненням первинної сифіломи (частіше на nпіднебінних мигдаликах) у вигляді гіперемії і збільшення одного з мигдаликів nбез болю в горлі, склерозуючого підщелепного лімфаденіту. При ерозивній формі твердого nшанкра виявляють ерозію з щільними і трохи піднятими краями, гладким дном; при nдифтерієподобній формі на уражених ділянках спостерігають наліт фібрину. nЛімфовузли не болючі. Хвороба триває 4-6 тиж. При вторинному сифілісі на фоні nфебрильної температури, поліаденіту, болів в кінцівках і характерному nрозеольозно-папулезному висипанні на тулубі, у деяких хворих з’являються nпомірний біль в горлі при ковтанні, енантема на мигдаликах, м’якому і твердому nпіднебінні (білі, злегка піднесені бляшки або папули, оточені зоною гіперемії, nзі схильністю до периферичного зростання і утворення виразок), глибокі тріщини nв кутиках рота, які не заживають. Діагноз сифілісу підтверджують за допомогою nсерологічних досліджень (реакції Вассермана, Закса-Вітебського, РІТ).
Явища nнекротичного тонзиліту часто спостерігають при гострому лейкозі і nагранулоцитозі. При цих захворюваннях характерні гектическая лихоманка – з nознобом і проливним потом, різка загальна слабкість, часто відзначають nгеморагічний синдром, лимфаденопатию,типовим є, порівняно пізнішим (на n3-6-у добу хвороби) поява некротичного тонзиліту з розповсюдженням некротичних nзмін на слизову оболонку піднебінних дужок, язичка, щік; nгепатолієнального синдрому і характерних змін гемограми (hiatus leucemicus – nпри лейкозах і різке зниження кількості нейтрофілів при агранулоцитозі.
Несправжній круп nрозвивається при ГРВІ, зокрема при парагрипі. Він пов’язаний з набряком nслизової оболонки гортані або спазмом, плівки відсутні. Потрібне лабораторне nобстеження на наявність збудника дифтерії.
Лікування. http://www.esc.lviv.ua/likuvannya-dyfteriji-ta-jiji-uskladnennya/ nХворого на дифтерію – як за епідеміологічними міркуваннями, так і з метою nзапобігання ускладненням – слід негайно госпіталізувати. Основний метод nлікування – введення специфічної антитоксичної протидифтерійної сироватки. nОскільки ця сироватка гетерогенна, її вводять методом дробної десенсибілізації. nПри локалізованих формах дифтерії змигдаликів вводять 10-20 тис. МО сироватки, nпри субтоксичній – 40-50 тис. МЕ, токсичній І ст. – 50-60 тис. МО, II ст. – n60-80 тис. МО, III ст. – 100-120 тис. МО. При токсичних формах дифтерії nсироватку вводять повторно з інтервалом 12 годин, курсові дози повинні бути в n2-2,5 рази більшими, ніж разові. Введення сироватки не показано, якщо хворий nпоступив після 4-го дня від початку захворювання і відсутні нашарування.
Одночасно nпризначають антибіотики (тетрациклін, еритроміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, nцефалоспорини і ін.). При тогксикозі і крупі показані глюкокортикоїди. Протягом n4-6 тиж. застосовують стрихнін. Призначають також комплекс вітамінів, nдезінтоксикаційні засоби. Необхідний постільний режим: при локалізованій формі n– 10 днів, при токсикозі II і III ст. – не менше 35-45 днів, що сприятиме nпопередженню важких ускладнень.
При появі перших nознак крупу невідкладну допомогу слід починати ще на догоспітальному етапі. nПоказані тепле пиття, лужні або парові інгаляції, гірчичники, заспокійливі – n1-3 % розчин броміду натрію або калію всередину, бронхолітики – еуфілін, nефедрин, сечогінні препарати – фуросемід, лазікс, інгаляції кисню. В/в вводять nгіпертонічні розчини – 20 % глюкоза, 10 % хлориду кальцію, глюкокортикоїди, nлітичну суміш (1 мл 1 % розчину промедолу, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 2,5 n% розчину аміназину. Іноді виникає необхідність інтубації і навіть трахеотомії. nОбов’язково починають введення антибіотиків.
Госпіталізацію nздійснює лікар швидкої допомоги, який повинен мати набір інструментів для інтубації.
Реконвалесцентів nвиписують із стаціонару після зникнення клінічних симптомів дифтерії і nотримання негативних результатів двох бактеріологічних досліджень слизу із nмигдаликів і носа на збудник дифтерії з дводенним інтервалом. Осіб з nдекретованих контингентів допускають до роботи після додаткового, також nдвократного, бактеріологічного дослідження в умовах поліклініки з негативним nрезультатом (не раніше ніж через 3 дні після виписування з лікарні).
Профілактика і nзаходи в осередку. Основу профілактики дифтерії складає активна імунізація, яку nпроводять в плановому порядку всім дітям (відповідно Календаря щеплень) і далі nдорослим через кожні 10 років. http://zdorovja.ks.ua/profilaktika-difteriї
В епідемічному nосередку раціонально організувати перевірку стану імунітету. Використовування nРНГА дозволяє виявити неімунних до дифтерії осіб протягом декількох годин. За nцими особами необхідно встановити медичний нагляд з метою раннього виявлення у них nклінічних симптомів дифтерії. Контактних, які мають титр протидифтерійних nантитіл нижче за захисний, слід імунізувати одноразово, а серонегативных – nдвократно (з інтервалом 30 днів) анатоксином з подальшою ревакцинацією через 6 nміс. За наявності протипоказань до імунізації доцільні привентивна санація nантибіотиками, вилучення з осередку і нагляд.
В епідемічному nосередку проводять раннє виявлення, ізоляцію і госпіталізацію хворого, а також nвиявлення бактеріоносіїв. У всіх хворих на ангіну обов’язково беруть мазки із nмигдаликів і носа на дифтерійну паличку. Госпіталізувати слід не тільки хворих nз явною дифтерією, але і підозрілих не неї. В осередку дифтерії будь-яку ангіну n(навіть без бактеріологічного підтвердження) треба розцінювати як дифтерію. nХворі ГРВІ підлягають обов’язковому обстеженню на наявність дифтерійної палички nі за умови її виявлення діагностується дифтерія. В СЕС подають екстренне nсповіщення. За контактними здійснюють медичний нагляд протягом 7 днів. Він nпередбачає щоденний огляд, термометрію, однократне бактеріологічне дослідження nна дифтерійне носійство. До отримання результатів особи декретованої nгрупи підлягають карантину. В дитячих установах медичний огляд дітей і nперсоналу здійснює ЛОР щодня. Виявлених носіїв токсигенних штамів ізолюють і nлікують. Якщо є повторні захворювання на дифтерію в дитячій установі, групу n(або вся установа) роз’єднують на 7 днів. В приміщенні проводять заключну nдезінфекцію, а дітей патронують вдома. Носіїв нетоксигенних культур в умовах nзагальної імунізації не ізолюють. В епідемічному осередку проводять заключну nдезінфекцію (постільної білизни, іграшок) з використанням 1-2 % розчину nхлораміну, кип’ятіння або обробку в пароформаліновій камері.
