Анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у дітей

 

 

Методика клінічного nневрологічного обстеження дітей. Семіотика основних захворювань нервової nсистеми у дітей (гідроцефалія, менінгіт, енцефаліт, дитячий церебральний nпараліч та ін.). Особливості спинномозкової рідини у nдітей та семіотика її змін при патології (при гнійних та серозних менінгітах, nгідроцефалії та ін.).

Центральна і периферична nнервова система у дітей має багато морфологічних та функціональних nособливостей, які потрібно знати кожному лікарю для nвирішення цілого ряду практичних завдань. Лікар-педіатр повинен вміти nрозпізнавати найбільш розповсюджені захворювання нервової системи у дітей. nЗнання основ неврології необхідні для виявлення захворювань головного мозку, nпериферичної нервової системи, уточнення їх етіології та надання невідкладної долікарської nдопомоги.

Нервова система nподіляється на центральну (головний і спинний мозок ) nта периферичну.

Найважливіші nфункції нервової системи:

Ø Основне значення нервової системи nполягає у забезпеченні найкращого пристосування організму до впливів зовнішнього nсередовища і здійсненні його реакцій як єдиного цілого;

Ø Нормальна взаємодія організму з nзовнішнім світом;

Ø Забезпечення поведінки згідно з nумовами життя;

Ø Об’єднання і регуляція всіх функцій nорганізму, його органів, тканин, клітин і nвнутрішньоклітинних структур;

Ø Пускова дія функціонування n(скорочення м’язів).

 

Морфологічні nособливості головного мозку

Головний мозок – це nорган, який відіграє найбільш важливу роль у життєдіяльності людини, це орган nпристосування до умов оточуючого середовища. Маса головного мозку складає 10 % nмаси тіла новонародженого (приблизно 350-400 г), в дітей віком 16-17 років – 2,5 % від nмаси тіла (близько 1300-1400 г). До 2-х років маса мозку дитини nдорівнює масі мозку дорослого.Окремі частки мозку nрозвиваються нерівномірно (лобна і тім’яна долі ростуть швидше скроневої і nпотиличної). У новонароджених і дітей дошкільного віку головний мозок коротший nі ширший. До 4 років ріст мозку у довжину, ширину і nвисоту майже рівномірний, а з 4 до 7 років найбільш інтенсивно збільшується nйого висота.

Рис. Головний мозок

Характерною для раннього віку є висока проникливість гемато-енцефального nбар’єру, менша вираженість nборозен і звивин кори, відсутність багатьох з них. До 7 nроків борозни стають глибокими, довшими, nрозгалуженими; звивини – випуклі, широкі, масивні; збільшується кількість nтретинних борозен.

У новонароджених дітей сіра речовина кори головного мозку не відмежована від білої, nтому що нервові клітини розташовані в межах білої речовини. Однак, з 3-х років чітко визначається nдиферен­ціація клітин кори. У 8 років кора мало відрізняється nвід кори мозку дорослої людини, але морфологічна побудова три­ває до 22-25 р.

Щодо хімічного складу тканини nголовного мозку, то ранній вік характеризується желатиноподібною консистенцією, nвеликим вмістом води, меншою nкількістю білків і ліпідів. З віком  кількість nводи зменшується,  відбувається nнакопичення білків, ліпідів, особливо цереброзидів.  Консистенція стає щільною.

Клітини кори головного мозку у новонароджених nзберігають ембріональний характер будови до 5 міс. життя. Їх налічується 14-16 nмлрд. Для них характерні віднос­но велике nядро, велика кількість нуклеїнових ки­слот, відсутність дендритів. В пірамідних клітинах і чорній субстанції немає пігменту. nВідсутні клітини Пуркіньє. У дітей старшого nвіку відбувається поступове дозрівання клітин, кількість їх така ж, як при nнародженні. Після 3 міс. з’являються клітини Пуркіньє.

В нервових волокнах та клітинах головного мозку у новонароджених nмієлінізація відсутня і розпочинається після народження. Найбільш інтенсивно nпроцес мієлінізації відбувається в кінці 1-го – на початку 2-го року, nзакінчується до 3-5 років. Швидкість nпроведення нерво­вих імпульсів по nнемієлінізованих во­локнах 0,6-2 м/с, в той час як по мієлінізованих nволокнах – від 10-15 до 15-35 м/с.

Більша частина кори nголовного мозку новонародженого складається з 6 шарів. Розвиток нейронів у nвеликих півкулях передує появі борозен і звивин. В nперші місяці життя нейрони є не тільки в сірій, але й nв білій речовині і вже до 3-х років будова більшості нейронів мало nвідрізняється від нейронів дорослого.

Кора головного мозку nзабезпечує вищу регуляцію всіх життєво забезпечуючих систем організму, а також nскладні форми мовної і мислительської діяльності.

Мозочок довгастої форми, розташований високо. Диференціація його nкори відбувається в 9-11 міс., тому дитина починає краще орієнтуватися в nпросторі, покращується координація його рухів.. Повне формування клітинних nструктур мозочка закінчується до 7-8 років.

Довгастий мозок найбільш розвинутий з усіх структур мозку, тому у nновонароджених добре виражені вегетативні реакції, які nзабезпечують функції дихання, кровообігу, травлення та ін.

Будова спинного мозку більш завершена і nфункціонально зріла, порівняно з іншими відділами ЦНС. Спинномозкові рефлекси формуються раніше, nніж рефлекси головного мозку. Маса його у новонароджених становить  2- 6 г, до 5 років вона подвоюється, до 20 nроків збільшується у 8-9 разів. Спинний nмозок складає 1 % маси головного мозку у новонароджених і 2 % у дітей старшого віку. Довжина спинного мозку різниться nу дітей різного віку – у новонароджених він закінчується nна рівні ІІ-ІІІ поперекових хребців, в nстаршому віці на рівні І-ІІ поперекових хребців. Довжина спинного nмозку у дітей відносно більша, ніж у дорослих. Шийне і поперекове потовщення спинного nмозку відсутні. Вони починають визначатись з 3-річного віку. Мієлінізація пірамідного nшляху починається в періоді новонародженості і закінчується до 4-річного nвіку.

 

Показники спинномозкової рідини у дітей різного віку

 

n

Показники	Новонароджені	Діти віком 1-3 міс.	Діти віком 4-6 міс.	Діти віком понад 6 міс.
Колір і прозорість	Ксантохромна, прозора	Безбарвна, прозора	Безбарвна, прозора	Безбарвна, прозора
Тиск, мм Н2О	50-60	50-100	50-100	80-150
Кількість ліквору, мл	5	40	60	100-200
Цитоз в 1 мкл	До 15-20	До 8-10	До 8-10	До 3-5
Вид клітин	Лімфоцити, поодинокі нейтрофіли	Лімфоцити	Лімфоцити	Лімфоцити
Білок, г/л	0,35-0,5	0,2-0,45	0,18-0,35	0,16-0,25
Реакція Панді	+ або ++	+	− або +	−
Цукор, ммоль/л	1,7-3,9	2,2-3,9	2,2-4,4	2,2-4,4
Хлориди, г/л	7-7,5	7-7,5	7-7,5	7-7,5

 

Вегетативна нервова система функціонує з народження. Переважає у nновонароджених симпатична нервова система, парасимпатична її ланка включається з 2-3- місячного віку. На 3-4 році життя починає переважати nваготонія. З 5 по 12 років встановлюється вирівнювання nдвох систем. У віці 12-13 років на фоні гoрмональної перебудови може виникати nвегетосудинна дистонія.

 

Функціональні nособливості ЦНС у дітей:

У дітей раннього віку характерною є функціональна слабість нервової системи. nІмпульси, що поступають з рецепторів викликають пасивне, довготривале, іноді nзамежне гальмування. Основні життєві функції новонародженого регулюються nпроміжним мозком (надкорковими центрами таламопалідарної системи).

По мірі nдозрівання кори рухи стають більш точними, цілеспрямованими; підкоркові вузли nзалишаються регуляторами тонусу м’язових груп.

До моменту народження nоргани чуття структурно сформовані, але функціонально nнезрілі.

Органи nзору і слуху закладаються і розвиваються паралельно з розвитком ЦНС. У новонароджених nспостерігаються фізіологічна світлобоязнь (перші 2 nтижні), косоокість (на 1-2-му міс.) ністагм; відсутність розширення зіниць при nсильних больових подразниках (на 1-му році життя), низька гострота зору (0,02 – nв першому півріччі; 0,1 – до 1-го року; 1,0 – до 5 років).

Орган nсмаку функціонує уже при народженні, до 4-5 міс. диференціюється повністю. Різкі запахи дитина розрізняє з перших місяців життя, до 7-8 nміс. Ве добре розрізняє і слабкі запахи. Орган дотику, відчуття достатньо nдиференційований, оскільки подразнення шкіри викликає у дитини загальну реакцію nу вигляді неспокою. В 7-8 міс. дитина може точно торкнутися до місця nподразнення. На больові подразнення немовля реагує місцевою та загальною nреакцією.

В корі nголовного мозку у дітей раннього віку переважають процеси гальмування. nАналізаторної і умовно-рефлекторної діяльності відсутні.

Дифузні nпроцеси головного мозку переважають над локальними.

 

 

Особливості nембріогенезу нервової системи:

Формування нервової nсистеми припадає на 3-й тиждень ембріонального розвитку, коли  з дорсальної частини зовнішнього зорового nлистка (ектодерми) утворюється нервова пластинка; в подальшому формується nзамкнена нервова трубка. З нижнього (хвостового) nвідділу нервової трубки утворюється спинний мозок, з іншого (переднього) – всі nвідділи головного мозку (довгастий мозок, міст і мозочок, середній, проміжний nмозок, великі півкулі).

До кінця 4-го тижня внутрішньоутробного розвитку в краніальній частині nзародка є три мозкових міхура: передній (presencephalon), nсередній (mesencephalon) і задній або ромбовидній (rhombencephalon). В nподальшому задній мозковий міхур ділиться на дві частини і дає  початок задньому  (metencephalon) і nдовгастому (myelencephalon) мозку. З кінцевого мозку nрозвиваються півкулі головного мозку.

З проміжного мозку формується зоровий горб, гіпоталамус, шишковидне тіло, nіз середнього мозку – ніжки мозку, пластинка даху (чотири горбика), із заднього n– мозочок і міст мозку.

Порожнини мозкових nміхурів в процесі розвитку перетворюються у шлуночки nмозку і центральний канал спинного мозку. З порожнини nпершого мозкового міхура утворюються бокові шлуночки, з порожнини другого – ІІІ nшлуночок, з порожнини третього – Сільвіїв водопровід, з порожнини четвертого і nп’ятого – IV шлуночок.

З 4-7-го міс. починається структурна nдиференціація клітин внутрішньої коркової пластинки, а з 3-го міс. утворюється nлатеральна (Сільвієва борозна).

 

 

Причини вад nрозвитку нервової системи

         nВ результаті порушення nембріогенезу на тому, чи nіншому етапі, виникають вроджені вади. Основне значення в порушеннях nембріонального розвитку надається не стільки природі nшкідливого фактора, скільки часовому співпаданню його дії з періодами nінтенсивного формування нервової системи – так званими критичними періодами. nПорушення ембріонального розвитку в І триместрі приводить до грубих вад nрозвитку нервової системи – дефектів змикання нервової трубки, порушенню росту nі диференціації мозкових гемісфер і шлуночкової системи мозку. Патологічні nвпливи на пізніх стадіях вагітності і в перинатальному nперіоді, як правило не викликають важких вад розвитку, а ведуть до порушення nміелінізації структур нервової системи, зменшенню росту дендритів і т.д. nАномалії і вади розвитку мозку часто супроводжуються множинними малими nаномаліями розвитку (дизембріогенетичними стигмами). Це зумовлене тим, що шкіра nі нервова система розвиваються з одного ембріонального зачатка – ектодерми. nВисокий поріг стигматизації, коли число малих аномалій розвитку у однієї дитини nперевищує 5 – 7, свідчить про несприятливий перебіг nвнутрішньоутробного розвитку і про можливість аномалій і вад розвитку нервової nсистеми.

Загальна частота вроджених вад розвитку складає 15 – 42 на 1000 nнароджених. З них на долю вад нервової системи nприпадає 26 – 28 %.  У 1 на 100 nновонароджених виникає дефект закриття невральної трубки, у абортусів – у 20 %, nякі може поєднуватися з іншими вадами.

Розрізняють генні; nхромосомні; зовнішньосередовищні фактори розвитку вад нервової системи. В організмі 4 – 5 генів відповідають за ваду.

Хромосомні вади носять nсиндромальний характер – крім патології нервової nсистеми спостерігаються  вади інших nорганів.

 

Вроджені nвади розвитку нервової системи

І. Вади кінцевого мозку:

·    аненцефалія – відсутність великого мозку та кісток черепа (рис.1)

· 

Рис.1

·    гідраненцефалія – великі півкулі nповністю відсутні і заміщені порожниною, наповненою рідиною (рис.2)

 

 

· 

Рис.2 nГідраненцефалія

 

ІІ. Вади в результаті нерозділення кінцевого мозку:

·        nголопрозенцефалія n– гемісфери не розділені на півкулі, мозкові шлуночки nпредставлені однією порожниною.

ІІІ. Вади розвитку хребта і спинного мозку:  n

·        nспинномозкова nкила – поєднана вада розвитку спинного мозку внаслідок дефекту закриття nнервової трубки:

·        nSpina bifida oculta; 1:1000 новонароджених;

·        nменінгоцеле n– вибухання в дефект хребта оболонок спинного мозку;

·        nменінгорадикулоцеле n– вибухання в грижове вип’ячування оболонок і корінців спинного мозку;

·        nміеломенінгоцеле n– у вип’ячування втягуються оболонки і спинний мозок;

·        nміелоцистоцеле n– вип’ячування в дефект оболонок і спинного мозку з різко розширеним nцентральним каналом.

 

Крім вище вказаних, nвирізняють

мікроенцефалію – зменшення розмірів черепа і головного мозку внаслідок їх nнедорозвитку, що супроводжується розумовою відсталістю (рис.3)

 

Рис. 3 nМікроцефалія

 

макроцефалію – збільшені розміри черепа і мозку без виражених ознак гідроцефалії.

гідроцефалію – збільшений вміст цереброспінальної рідини в порожнині nчерепа (рис.4)

 

Рис.4 Макроцефалія

 В нормі вміст цереброспінальної рідини в nсубарахноїдальному просторі складає  n20-25 мл, в спинномозковому каналі – 40-45 мл.

До перинатальної nпатології нервової системи відносять: гіпоксію плода і новонародженого (4-6 %); nвнутрішньочерепну травму; травми спинного мозку, пологові травматичні nпошкодження плечового сплетіння; пологовий парез діафрагми; пологове пошкодження nлицевого нерва; гемолітичну хворобу новонароджених.

 Дитячий nцеребральний параліч (ДЦП)

  

–  група синдромів, які є наслідком пошкодження nмозку, що виникли у внутрішньоутробному, інтранатальному, ранньому nпостнатальному періодах.

 

Менінгіти

Основним клінічним проявом менінгіту є менінгеальний nсиндром, до nякого відносяться наступні nсимптоми: головний nбіль, нудота, блювання, загальна гіперестезія, специфічна менінгеальна поза, nменінгеальні симптоми.

Головний біль частіше буває дифузним, але іноді може мати локалізацію в nобласті чола або потилиці. Виникнення головного болю пов’язують з подразненням nчутливих закінчень в оболонках мозку.
nТакий самий механізм блювання, що супроводжує nголовний біль, при менінгіті. Блювання зумовлює безпосереднє подразнення nрецепторів блукаючого нерва. Частіше йому передує нудота, але може бути й nраптове блювання. При менінгіті воно не полегшує стан, не пов’язане з прийомом nїжі чи ліків. Характерним є не сам факт наявності блювання, а багаторазове його nповторення протягом доби без видимих причин.
nГіперестезія або підвищена чутливість при nменінгіті може бути тактильною, зоровою та слуховою.

Характерною є поза хворого при менінгіті: він лежить на боці, голова nзакинута назад, руки й ноги зігнуті й приведені до живота.

 

Рис. Поза «лягавої nсобаки»

Менінгеальна поза – наслідок тонічного скорочення м’язів. Результатом nтонічного рефлексу з мозкових оболонок також є менінгеальні симптоми. У nклінічній практиці найчастіше використовують такі менінгеальні симптоми, як nригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, симптоми Брудзинського (верхній, nсередній та нижній). У дітей першого року життя додатковими менінгеальними nсимптомами можуть бути вибухання і ущільнення тім’ячка, симптом Лесажа або nпідвішування.

Гнійний менінгіт

Гнійний менінгіт звичайно починається гостро: з підвищення температури nтіла до 39-40° С, ознобу, головного болю. Головний біль часто супроводжується nголовокружінням. Діти першого року життя вскрикують, різко збуджуються. У nбільшості випадків у них неспокій переходить у в’ялість. Увесь симптомокомплекс nменінгеального синдрому різко виражений. У новонароджених і дітей перших nмісяців життя менінгіт може починатися з симптомів токсикозу, порушення nсвідомості, клоніко-тонічних судом при відсутності менінгеальних симптомів.
nЗ інших неврологічних симптомів при гнійних nменінгітах можуть спостерігатися транзиторні або перманентні паралічі черепних nнервів, вестибулярні розлади. У частини дітей може розвиватися сопорозний або nкоматозний стан. Перелічене більш характерне для пневмококового менінгіту та nменінгіту, викликаного гемофільною паличкою.
nДосить часто при гнійних менінгітах розвивається nсудомний синдром. У хворих на гемофільний або пневмококовий менінгіт судоми nвиникають у два рази частіше, ніж у хворих на менінгококовий менінгіт. nВиникнення судом у перші дні хвороби не має особливого прогностичного значення. nРазом із тим, судоми, які повторюються після четвертого дня хвороби, вимагають nособливої уваги. Вони можуть асоціюватися з наслідками та ускладненнями nбактеріального менінгіту.
nКрім неврологічної симптоматики, при гнійних nменінгітах можуть розвиватися артралгії й міалгії, що відображає системний nхарактер інфекційного процесу. Розвиток артриту характерний для менінгококового nменінгіту і завжди має транзиторний характер. У хворих на менінгіт за наявності nбактеріємії може розвиватися інфекційно-токсичний шок, що особливо характерно nдля фульмінантної форми менінгококцемії. У цих випадках, як правило, nрозвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, що nсупроводжується вираженою артеріальною гіпотензією. У хворих з менінгококовою nінфекцією менінгіт може поєднуватися з геморагічною пурпурою. Може розвитися nміокардит та перикардит. 
n
n

Серозні менінгіти

При серозних менінгітах початок гострий або поступовий. Температура тіла nне перевищує 38-39° С. Провідними в клінічній картині є гіпертензійні синдроми n(блювання, головний біль). Менінгеальні симптоми з’являються не одразу (з n3-5-го дня хвороби), виражені помірно, короткочасні (тримаються 2-5 днів), nдисоційовані (виявляються не всі одразу), можлива повна відсутність nменінгеальних симптомів.

При серозних менінгітах, у першу чергу паротитної етіології, може nрозвинутися енцефаліт, глухота, сліпота, обструкція Сильвієвого водопроводу. nПри герпесвірусних менінгітах описані такі ускладнення, як nполірадикулонейропатія, мієліт, неутримання сечі.
n
n

Перебіг менінгітів у дітей

Більшість менінгітів у дітей мають гострий перебіг, але деякі з них nможуть мати рецидивуючий перебіг. 80% усіх рецидивуючих менінгітів – це nпневмококові менінгіти. Менінгокок – другий за значенням збудник рецидивуючих nменінгітів, гемофільна паличка – третій. Останні два менінгіти виникають у nпацієнтів з імунологічними порушеннями. Стафілокок, ентеробактерії дуже рідко nвикликають рецидивуючі менінгіти, і їх основною причиною є наявність сполучення nміж субарахноїдальним простором і шкірою (дермальний синус, переднє nменінгоцеле).

Крім бактерій, рецидивуючі менінгіти можуть викликати такі збудники, як nHSV 1, і особливо HSV 2, ентеровіруси, борелія. Рецидивуючий перебіг nхарактерний для менінгітів, причиною яких є прийом певних лікарських nпрепаратів.
nФакторами, які сприяють виникненню рецидивів nменінгітів, є: сполучення між субарахноїдальним простором і основою черепу, яке nутворилося в результаті черепно-мозкової травми чи хірургічної операції. nРецидивуючі менінгіти виникають після травм голови, при яких мав місце перелом nкісток черепа і розрив твердої мозкової оболонки, перелом пазух носа. Ці стани nчасто ускладнюються ліквореєю, при якій проникнення бактерій в ЦНС значно nполегшується.
nМожливе виникнення рецидивуючих менінгітів при nтаких вроджених вадах, як енцефалоцеле, менінгоцеле, дефекти решітчастої nкістки, збільшення субарахноїдального простору, інтраканальні кісти, дермоїдні nкісти, нейроентеральні нориці, петромастоїдальні нориці, вроджені вади nвнутришнього вуха та деякі інші.
nТяжкі порушення в імунній системі можуть також nсприяти виникненню рецидивуючих менінгітів. У першу чергу це – nгіпогамаглобулінемія, СНІД, лейкемія, спленектомія, вроджена аспленія, nсерповидноклітинна анемія, дефіцит фракцій комплементу, особливо С5, С6, С7 та nС9. Останнє передбачає виникнення рецидивів менінгококового, гемофільного та nвикликаного ентеробактеріями менінгіту. Рівень рецидивів менінгітів у загальній nпопуляції становить 0,6%, тоді як при дефіциті фракцій комплементу – 45%.

Таблиця n

Диференціально-діагностичні nкритерії менінгітів та менінгізму

 

n

Показатели	Нормальный ликвор	Менингизм	Серозно-вирусный менингит	Серозно-бактериальный менингит	Гнойно-бактериальный менингит	Субарахноидальное кровоизлияние
Цвет и прозрачность	бесцветный, прозрачный	бесцветный, прозрачный	бесцветный, прозрачный или опалесцирующий	бесцветный, ксантохромный, опалесцирующий	белесоватый или зеленовато-бурый, мутный	кровянистый, при отстаивании ксантохромия
Давление (в мм вод. ст.)	130—180	200—250	200—300	250—500	повышено	250—400
Скорость вытеканияжидкости из пункционной иглы (кол-во капель в 1 мин)	40-60	60-80	60-90	струей	в связи с вязкостью и частичным блоком ликворных путей часто вытекает редкими каплями и трудно определима	больше 70 или струёй
Цитоз (кол-во клеток в 1 мл)	2-8	2-12	20-800	200—700 (800—1000)	> 1000
Цитоз	0,002-0,008	0,002-0,008	0,02-1,0	0,2-0,7	1,0-15,0	в первые дни соответствует количеству эритроцитов, с 5—7-го дня болезни — 0,015-0,12
Цитограмма:
Лимфоциты, %	90-95	90-95	80-100	40-60	0-60	с 5—7-го дня преобладают лимфоциты
Нейтрофилы, %	3-5	3-5	0-20	20-40	40-100	—
Белок: в мг/л	160—330	160—450	160 и более до 1000	1000-3300	660-16000	660-16000
Осадочные реакции: (Панди, Нонна-Апельта)	—	—	+ (++)	+++ (++++)	+++ (++++)	+++
Диссоциация	нет	нет	клеточно-белковая на низком уровне (с 8—10-го дня болезни — белково-клеточная)	умеренное повышение цитоза и белка, а затем белково-клеточная диссоциация	клеточно-белковая на высоком уровне	нет
Глюкоза	1,83-3,89	1,83-3,89	> 3,89	снижено значительно	снижено умеренно
Хлориды: (ммоль/л)	120—130	120—130	> 130	снижено значительно	снижено умеренно
Фибриновая (фибринная) плёнка	не образуется	не образуется	в 3-5 % случаев	в 30-40 % случаев	грубая, чаще в виде осадка	редко
Пункция	выпускание большого количества жидкости вызывает головную боль, рвоту	приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни	приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни	дает выраженный, но кратковременный эффект	приносит умеренное и кратковременное облегчение	приносит значительное облегчение

 

Оцінка стану nнервової системи

Оцінка стану нервової nсистеми проводиться на основі збору анамнезу, огляду, дослідження рухових nфункцій, дослідження функцій чутливих аналізаторів, дослідження вегетативної nнервової системи, дослідження мови.

Допоміжні методи nдослідження: люмбальна пункція,

дослідження спинно–мозкової рідини, трансілюмінація черепа, краніографія, пневмоенцефалографія, вентрикулографія, ангіографія, ультразвукова діагностика, радіоізотопна діагностика, комп’ютерна томографія, електро– і реоенцефалографія.

Біохімічні дослідження nвключають визначення амінокислот, ліпідів, ферментів, гормонів, катехоламінів, Ig, мікроелементів. Проводяться nгенетичні методи дослідження.

 

Загальний розумовий nрозвиток дитини на 50 % проходить у перші 4-5 років життя; на 30 % – від 5 до 8 nроків; решту 20 % – від 8 до 17 років.

Оцінка психоемоційного nрозвитку дитини

Нервово-психічний розвиток дитини nвідображає стан її центральної нервової системи (ЦНС).

Оцінка нервово-психічного nрозвитку дитини – це зіставлення її вміння і навичок з контрольними nпоказниками.

Основними nкритеріями оцінки психомоторного розвитку дитини 1-го року життя є:

·  nзорово-орієнтувальні nреакції;

·  nслухові nорієнтувальні реакції;

·  nагальні nрухи ;

·  nрухи nрук та дії з предметами;

·  nемоції;

·  nпідготовчі nетапи розуміння мови;

·  nпідготовчі nетапи розвитку активної мови;

·  nнавички nта вміння в процесах.

Основні nкритерії оцінки психоемоційного розвитку дітей 2-го року життя:

·  nрозвиток nрозуміння мови та активність мовлення ;

·  nсенсорний nрозвиток;

·  nгра nта дії з предметами;

·  nподальше nстановлення рухової активності, вмінь та навичок.

Основні nкритерії оцінки психоемоційного розвитку дітей віком від 3 до 6 років:

·  nрозвиток nта активність мовлення (правильна вимова слів, читання віршів);

·  nсенсорний nрозвиток;

·  nактивність nв грі;

·  nконструктивна nта образотворча діяльність;

·  nзорова nкоординація (рівновага при ходьбі, статична рівновага);

·  nпізнавальна nдіяльність; 

·  nсоціально-культурний nрозвиток(санітарно-гігієнічні навички, працелюбство, самостійність, тощо).

На психоемоційний розвиток дитини nвпливають ряд чинників. Патологія вагітності і пологів, хронічні захворювання nдитини, природжена та спадкова патологія, ендокринні захворювання, соціальне nоточення, догляд, виховання, хронічна інтоксикація алкоголем, нікотином, nнаркотиками.

Особливості nнервово-психічного розвитку новонародженої дитини

Для новонароденого характерні nнекоординовані атетозоподібні рухи кінцівок, ригідність м’язів, фізіологічний nгіпертонус м’язів-згиначів, голосний крик. Слух у них знижений, відчуття болю nослаблене. Крім того, нервово-психічний розвиток дитини в періоді nновонародженості характеризують наявність ряду безумовних рефлексів nновонародженого:

1) стійкі (існують протягом всього nжиття):

·        nковтальний;

·        nсухожильні nрефлекси кінцівок;

·        nрогівковий;

·        nкон’юнктивальний;

·        nнадбрівний nабо орбікулопальпебральний.

2) транзиторні (існують після nнародження, а згодом поступово зникають):

·        nоральні nсегментарні автоматизми (смоктальний, пошуковий, хоботковий, nдолонно-рото-головний або рефлекс Бабкіна);

 

·        nспінальні сегментарні автоматизми (захисний, рефлекс опори, автоматичної ходи, хапальний рефлекс Робінсона, рефлекси Моро, Керніга, рефлекс повзання Бауера, рефлекси Бабінського, Галанта, Переса).

 

 Смоктальний рефлекс утримується до 10-12 місяців. Його можна nвикликати, приклавши до рота дитини соску, при цьому немовля здійснює nсмоктальні рухи.

Пошуковий рефлекс – при nпогладжувані шкіри дитини в ділянці кута рота, вона повертає голову, опускає nнижню губу і відхиляє язик в сторону подразника. Зберігається до 3-4 місяця.

Хоботковий рефлекс – при nніжному постукуванні пальцем по губах дитини вона витягує їх вперед у вигляді nхоботка. Зберігається до 2-3 місяців.

Долонно-рото-головний nрефлекс (Бабкіна) – при натискуванні великими пальцями на долоні в ділянці  підвищень великих пальців дитини, немовля nвідкриває рот і нахиляє голову вперед до грудей. Зберігається до 2-3 місяців.

Захисний рефлекс – якщо nновонародженого покласти на живіт, то він рефлекторно повертає голову в nсторону. Викликається до 2-х місяців життя.

Рефлекс опори nвикликається наступним чином:

лікар утримує дитину в nпахвових ямках з сторони спини і одночасно підтримує вказівними пальцями nголову. При підніманні дитини в цьому положенні вона згинає ноги в кульшових та nколінних суглобах. При опусканні на опору дитина впирається на неї всією nступнею. Цей рефлекс фізіологічний до 2-х місячного віку.

Рефлекс автоматичної ходи n– при нахилянні тулуба дитини в положенні рефлексу опори, вона робить кроки nвперед. Рефлекс зникає в 2 місяці.

Хапальний рефлекс – при nдоторканні до долоней дитини пальцями (чи іншим предметом), немовля схоплює їх nі міцно утримує, при цьому дитину можна підняти над поверхнею. Зберігається цей nрефлекс до 3-4 місяців.

Рефлекс Моро полягає у nтому, що при ударі двома руками по поверхні, на якій знаходиться дитина, на nвіддалі 15-20 см від її голови, немовля спочатку широко розводить в сторони і nрозгинає пальці (І фаза), а згодом повертається в попереднє положення (ІІ nфаза).

Другий метод перевірки nрефлекса Моро – утримуючи дитину на руках, різко опускають її вниз на 20 см (І nфаза), а надалі піднімають до попереднього рівня (ІІ фаза). Дитина виконує вище nописані рухи. Рефлекс Моро фізіологічний до 4-го місяця життя.

Рефлекс Керніга – якщо nзігнути ногу дитини, яка лежить на спині, в колінному і кульшовому суглобах (в nлежачому положенні) під прямим кутом, то розігнути її після цього не вдається. nРефлекс зберігається до 4-6 місяця.

Рефлекс Бабінського – при nподразнені підошви дитини по зовнішньому краю ступні від п’ятки до основи nвеликого пальця відбувається повільне розгинання великого пальця і згинання nінших пальців (іноді віялоподібне їх розходження). Цей рефлекс вважається nфізіологічним до 2-х річного віку.

Рефлекс повзання Бауера – nпри положенні дитини на животі вона намагається підняти голову і виконує nплазуючі рухи. Якщо прикласти до підошви немовляти руки, то вона активно nвідштовхується ногами від долонь. Рефлекс зберігається до 4 місяців.

Рефлекс Галанта – якщо nдитини покласти на бік і двома пальцями (великим і вказівним) по паравертибральних nлініях від шиї до сідниць, то це викликає дугоподібне вигинання тулуба в nсторону подразника.

Рефлекс Переса – якщо nдитину покласти на бік і провести пальцем від куприка до шиї по остистих nвідростках хребта, то це викликає в немовлят коротке апное, надалі різкий крик, nлордоз, згинання кінцівок, гіпертонус м’язів, іноді дефекацію та сечопуск. nПеревірку цього рефлекса проводять в кінці дослідження, так як це викликає біль nв дитини. Фізіологічним вважається цей рефлекс до 3-4 місяців.

У дітей грудного віку nіснує третя група рефлексів, які формуються не відразу після народження, а в nпевні місяці життя. Ці рефлекси мають назву установчих автоматизмів. До групи nцих рефлексів відносять верхній і нижній позотонічний рефлекси Ландау, прості nшийні і тулубові установчі рефлекси, ланцюговий установчий рефлекс з тулуба на nтулуб.

Верхній позотонічний nрефлекс Ландау – при положенні дитини на животі вона піднімає голову, верхню nчастину тулуба і, спираючись руками, утримується в такому положенні. nЗ’являється рефлекс в 3-4 місячному віці.

При оцінці nнервово-психічного розвитку враховують наступні параметри:

·        nвідповідає nвіку;

·        nвідстає;

·        nвипереджає nвік.

Критерії nнервово-психічного розвитку: на 1-му році життя дитина оволодіває навичками в nмежах ± 15 днів від календарного (паспортного) віку;

на другому році життя – nоволодіння навичками в межах ±  квартал n(3 місяці);

на третьому році життя – nоволодіння навичками в межах ±  півріччя n(6 місяці.

Терміни проведення nконтролю за нервово-психічним розвитком дітей різного віку:

на 1-му році життя – 1 nраз в місяць;

на 2-му році життя – 1 nраз в 3 місяці;

на 3-му році життя – 1 nраз в рік.

Основні принципи nфункціонування людського мозку

•Економія витрати нервової енергії, обумовлена відсутністю nздатності клітин макроглії до регенерації: нервові клітини можуть знаходитися nабо в стані збудження, або в стані гальмування.

•Принцип умовного рефлексу: формування nрефлексів, протягом усього життя в залежності від умов існування.

До безумовних (вроджених) рефлексів nвідносять: харчовий; оборонний; орієнтовний; статевий.

 

Життя людини регулюється на якісно вищому рівні, ніж у тварин – мисленням і мовною діяльністю, однак, принцип умовного рефлексу, як здатність формувати відповідну реакцію організму з випередженням по відношенню до безпосереднього впливу середовища зберігається.

 

Типи вищої нервової діяльності

Характер вищої нервової діяльності nзалежить від факторів спадковості і умов виховання  (І.П.Павлов). Після багаторічних спостережень і експериментальних nдосліджень У.П. Павлов виділив 4 типи вищої нервової діяльності тварин в nзалежності від характеру нервових процесів. Він виділив силу нервових процесів n(збудження і гальмування), їх урівноваженість і рухомість як основні показники, nза якими можна визначити належність тварин до того чи іншого типу вищої nнервової діяльності.

 

 

 

Рис. Чотири типи вищої нервової діяльності

1)                        nСильний, nурівноважений, рухливий тип характеризується сильно вираженими процесами nзбудження і гальмування, їх урівноваженістю і здатністю до легкої заміни одного nпроцесу іншим (сангвінік)

2)                        nСильний, nурівноважений, інертний тип (спокійний) відрізняється також сильними nурівноваженими збудливими і гальмівними процесами, але на відміну від nпопереднього, вони малорухомі і отримати адекватну реакцію при зміні nпозитивного сигнального подразника на негативний (і навпаки) вдається з nвеликими труднощами (флегматик)

3)                        nСильний, nнеурівноважений, швидкий тип характеризується сильним процесом збудження, який nпереважає над гальмуванням. Негативні рефлекси виробляються важко. Агресивні n(холерик)

4)                        nСлабкий nтип відрізняється слабими процесами збудження і легко виникаючими гальмівними nреакціями.

 Тварини боягузливі, для них характерні пасивно n– оборотні реакції. Ці типи вищої нервової діяльності, виділені У. П. Павловим nу тварин, відповідають темпераментам людини, які були описані ще nдревньогрецьким вченим Гіппократом. Людей урівноважених, живих, товариських nвідносять до сангвініків. По темпераменту вони відповідають І типу вищої nнервової діяльності тварин. Людей, повільно реагуючих на зміни оточуючого nсередовища, спокійних, урівноважених, відносять до флегматиків, що nвідповідає інертному типу. При підвищеній збудливості, неурівноваженості nхарактеру говорять про холеричний темперамент. По У.П. Павлову, це nсильний, неурівноважений тип.

Меланхолічний темперамент, що відповідає слабкому nтипу, характеризується подавленим настроєм, нерішучістю, відсутністю твердості nхарактеру. Наступна розробка цього вчення показала, що для кожної із nвластивостей нервових процесів, за характером яких судять про приналежність nтварини до того чи іншого типу, т. б. для сили,  nурівноваженості і рухливості, існує багато варіацій. Наприклад, по силі nнервових процесів у тварин можна виділити 4 варіації, по рухливості – 10 по nурівноваженості – 3. Різні комбінації цих варіацій дають уже 120 типів вищої nнервової діяльності. Ця класифікація досить трудна для людини у зв’язку з nякісною своєрідністю його вищої нервової діяльності. Ще У.П. Павлов пропонував nвиділяти спеціально людські типи вищої нервової діяльності на основі ступеня nрозвитку першої і другої сигнальних систем. Він виділяв художній тип, для якого nхарактерне конкретне мислення, переважання першої сигнальної системи, т. б. nчуттєвого сприйняття дійсності, мислительський тип, коли добре виражене nвідволікання від дійсності, абстрактне мислення, і середній тип, коли немає nпереважання того чи іншого способу мислення. Проте, Павлов писав, що крайні nтипи вищої нервової діяльності зустрічаються рідко, а більшість людей nвідноситься до середнього типу.

Б.М. Теплов і В.Д. Небиліцин nпропонують, крім сили нервових процесів, рухомості і урівноваженості, ввести ще nвластивість динамічності. Динамічність характеризує швидкість формування nпозитивних і негативних тимчасових зв’язків. Кожним із 4 властивостей повинно nхарактеризуватись як як збудження, так і гальмування.

Згідно сучасним уявленням, при nвиділенні типів вищої нервової діяльності не можна спиратися на поведінку.

У людини досить часто відмічається nрозходження між типом вищої нервової діяльності і поведенкою. При сильному типі nв н. д. Людина може нагадувати за поведінкою флегматика чи меменхоліка. Це nпояснюється тим, що типологічні особливості мають спадкову основу, а поведінка nсоціально зумовлена,  вона визначається nвихованням людини, її інтересами, знаннями і уміннями. Цілеспрямованим nвихованням можна змінити поведінку людини. Що ж стосується змін в процесі nонтогенезу типологічних особливостей вищої нервової діяльності, то це питання nне можна вважати сьогодні розв’язаним, хоча на думку деяких авторів, такі зміни nможливі.

·        nЛюдські типи вищої нервової діяльності

 

·        nхудожній nтип характеризується конкретним мисленням, переважанням першої сигнальної nсистеми (переважання чутливого сприйняття дійсності);

·        nмислительський nтип характеризується добре вираженим відволіканням від дійсності, абстрактним nмисленням;

·        nсередній nтип характеризується врівноваженим конкретним мисленням і відволіканням від nдійсності.

Встановлено, що характер nфункціонування кори головного мозку залежить від стану збудливості коркових nклітин. Н.У. Красногорським доведено, що умовні рефлекси, як позитивні так і nгальмівні, швидко утворюються, більш виражені і стійкі тоді, коли нервові nклітини кори знаходяться в стані оптимальної збудливості.

Тому дуже важливо, щоб дитина зажди nзнаходилась  в стані оптимального nзбудження, і процеси збудження і гальмування були урівноваженими. Це nзабезпечується адекватною реакцією на подразник.

Такий урівноважений стан дійсно є nоптимальним, оскільки забезпечує відповідність реакцій зовнішнім умовам, він nекономний, раціонально використовує нервову енергію, краще пристосовується до nоточуючого середовища. Проте, не завжди реакції дитини адекватні умовам nоточуючого середовища.

Під впливом ряду причин в поведінці nдітей раннього віку можна виявити тимчасові порушення їх умовнорефлекторної nдіяльності, і невідповідність його реакцій оточуючим умовам, що є результатом nтимчасової зміни збудливості нервових клітин в сторону підвищення або зниження.

Стан підвищеної збудливості сприяє nбільшій силі та глибині реакцій, але якщо дитина часто і тривало буде nзнаходитись у такому стані, то у нього швидко виникає втома нервових клітин nкори, а можливо, і їх виснаження.

В такому стані у дитини відмічається nодинаково підвищені реакції на слабкі і сильні подразники:

 урівнювальна фаза – одинакова відповідь на сильні і nслабкі подразники;

урівнювально – гальмівна фаза – дитина слабо реагує на сильний і nслабкий подразник

парадоксальна – слабкий подразник викликає сильну nвідповідь

ультра парадоксальна – слабкий подразник викликає nгальмування.

 

 

Дослідження нервової nсистеми.

 

 

І. Метод  обстеження: Загальна оцінка поведінки дитини.

Умови обстеження: загальноприйняті (див.Розділ 1)

Хід виконання: під час спілкування з хворою дитиною, спостереження під час nгри.

Положення студента: стоячи або сидячи перед хворим

Положення хворої дитини: стоячи , діти молодшого віку лежать в ліжку

Перелік характеристик : (6)

1.     nЗдатність nдитини реагувати на оточення.

2.     nРеакція nдитини на огляд.

3.     nСтан nсвідомості, настрій.

4.     nУвага, nпам¢ять пацієнта.

5.     nМова nдитини, виявити її розлади.

6.     nДослідити nрухові навички дитини, визначити відповідність рівня
nїї статокінетичного розвитку вікові.

 

 

ІІ. Метод  обстеження: огляд.

Умови огляду: загальноприйняті (див.Розділ 1)

Положення студента: стоячи або сидячи перед хворим

Положення хворої дитини: стоячи , діти молодшого віку лежать в ліжку

Перелік характеристик : (5)

1. Положення дитини nв ліжку.

2. Координацію рухів і ходи.

3. Огляд голови:

–         nїї nположення по відношенню до тулуба

–         n форма черепа

–         nнаявність nасиметрії, деформацій

4. Обличчя дитини:

–         nстан nочних щілин

–         nстан nочного яблука

–         nстан nзіниць

–         nрухи nока

–         nположення nі рухи верхніх повік

–         nсиметричність  носогубної складки.

5. Тулуб, верхні та нижні кінцівки:

– наявність паралічів, парезів,судом,тремтіння, атетозу

– вимушені положення кінцівок і nтулуба.

 

ІІІ. Метод  обстеження: проби на координацію рухів.

Умови огляду: загальноприйняті (див.Розділ 1)

Положення студента: стоячи або сидячи перед хворим

Положення хворої дитини: стоячи , діти молодшого віку лежать в ліжку

NB! Координацію рухів у дітей раннього віку оцінюють шляхом

звичайного nспостереження за ними під час їхньої гри, виконання   
nпевних навичок і вправ. У дітей старше 2-3 nроків використовують  проби на nкоординацію рухів та перевірки функції підтримання рівноваги і статичної nатаксії.

Перелік характеристик : (5)

1.     nПальце-носова

2.     nП’ятково-колінна

3.     nПроба nна діадохокінез

4.     nПроста nпроба Ромберга

5.     nУскладнена nпроба Ромберга

 

 

Пальце-носова nпроба:

1 nетап. Положення дитини: витягнуті вперед руки і заплющені очі.

 

Рис.

2 nетап. Попросити дитину поперемінно кінчиком вказівного
nпальця правої і лівої рук спробувати попасти на кінчик носа.

3 nетап. Оцінка результатів.

 

 

П’ятково-колінна nпроба:

1 етап.  Положення дитини: лежачи  на спині із закритими очима.

2 етап. Попросити дитину спробувати nпоставити п¢ятку однієї ноги на коліно іншої і nпровести її по гомілці з невеликим натиском.

3       nетап. nПопросити дитину виконати це іншою ногою.

4       nетап. nОцінка результатів.

Проба на nдіадохокінез:

1 етап. Положення дитини: вертикальне nчи горизонтальне з витягнутими  вперед nруками.

2 етап. Попросити дитину зробити nшвидкі рухи кистями (супінація-пронація).

3 етап. Оцінка результатів.

 

Перевірка функції підтримання рівноваги і статичної атаксії:

 

Проста nпроба Ромберга:

1 етап. Положення дитини: стати так, nщоб п’ятки і носки ніг були розведені, а руки витягнуті вперед.

2 етап.  Очі дитини заплющені.

3 етап. Оцінка результатів.

 

Рис. Поза Ромберга проста та ускладнена

Ускладнена nпроба Ромберга:

1       етап. Положення дитини: стати так, nщоб стопи ніг були на одній лінії, а руки витягнуті вперед.

 

Рис. Ускладнена поза Ромберга

2 етап.  Очі дитини заплющені.

3 етап. Оцінка результатів.

 

ІV. Метод  обстеження: Дослідження функції  вегетативної нервової системи (див. Розділ n16)

Умови дослідження: загальноприйняті (див. Розділ 1)

Матеріальне забезпечення: неврологічний молоточок, тонометр, nстетоскоп, годинник

Положення студента: стоячи або сидячи перед хворим

Положення хворої дитини: стоячи , діти молодшого віку лежать в ліжку

Перелік характеристик : (9)

1.     nСтан nзіниці і райдужної оболонки.

2.     nКолір nшкіри.

3.     nСудинний nмалюнок.

4.     nВологість і    nпітливість шкіри.

5.     nТемпература nшкіри на тулубі   і кінцівках.

6.     nСалівація.

7. Частота nпульсу і  дихання.

8. Артеріальний nтиск.      

9. nДермографізм.

 

Дослідження дермографізму:

1       етап.   Рукояткою неврологічного молоточка (або nіншим тупим предметом) викликати штрихове подразнення шкіри в ділянці m. Pectoralis major на рівні ІІ-IV ребер.

2       етап. Оцінити швидкість відповідної nреакції, характер (білий, червоний, nнабряклий), інтенсивність (за шириною смуги) і тривалість.

 

V. Метод  обстеження: Виявлення патологічних рефлексів і nсимптомів

Умови обстеження: загальноприйняті (див.главу 1)

Положення студента: стоячи або сидячи перед хворим

Положення хворої дитини: стоячи , діти молодшого віку лежать в ліжку

Перелік характеристик : (7)

1.     nРигідність nпотиличних м¢язів.

2.     nСимптом nБрудзінського.

3.     nСимптом nКерніга.

4.     nСимптом nЛасега.

5.     nПатологічні nзміни з боку великого тім¢ячка.

6.     nГіперестезія nшкіри.

7.     nСимптом nЛесажа.

 

Виявлення ригідності потиличних м¢язів:

 

a.    етап. Положення дитини: лежачи на nспині

2 етап. Лікар лівою рукою фіксує nгрудну клітку дитини, злегка натискаючи на неї.

3 етап.  Праву руку підводить під голову і робить nспробу нагнути голову в напрямі до грудей.

4 етап. Оцінка результатів.

 

Симптом Брудзінського:

1 етап. Положення дитини: лежачи на nспині з витягнутими нижніми кінцівками.

2 етап. Верхній симптом Брудзінського nперевіряють шляхом пассивного згинання голови дитини вперед;

Рис. Верхній симптом Брудзинського

3 етап. Середній симптом Брудзінського nперевіряють шляхом натискування ребром долоні на ділянку лона хворої дитини;

4 етап. Нижній симптом Брудзінського nперевіряють шляхом пассивного згинання однієї ноги у хворої дитини в кульшовому і колінному суглобах.

5 етап.  Оцінка результатів.

 

Симптом Керніга:

1      етап. Положення дитини: лежачи на nспині.

Рис.

2 етап. Зігнути ногу в кульшовому і nколінному суглобах під прямим кутом

3 етап. Спробувати випрямити ногу.

4 етап.  Оцінка результатів.

 

Симптом Ласега:

1 етап. Положення дитини: лежачи на nспині з витягнутими нижніми кінцівками.

2 етап. Спробувати пасивно nмаксимально зігнути ногу в кульшовому суглобі.

3 етап.  Оцінка результатів.

 

Патологічні зміни з боку великого тім¢ячка:

1 етап. Оглянути тім¢ячко.

2 етап. Пальцями обох рук визначити розміри тім¢ячка.

3 етап. Долонною поверхнею правої руки провести по nчерепу над тім¢ячком, визначити вибухання чи nзападіння тім¢ячка, напруження і пульсацію його.

4 етап. Оцінка результатів.

 

Симптом Лесажа:

1 етап. Взяти дитину під пахви і підняти її.

2      nетап. nОцінити положення нижніх кінцівок при цьому.

 

Приклад описування nрезультатів дослідження нервової системи здорової дитини 5 років життя:

Дитина адекватно реагує на оточення, nдобре входить в контакт, свідомість nясна, настрій благодушний, пам’ять хороша, мова спокійна, некваплива, рухові навички відповідають nвіку. Положення активне, nкоординація рухів та хода дитини нормальні. Положення голови звичайне, форма черепа nдоліхоцефалічна, об’єм голови 52 см. Ширина очних щілин, стан очного яблука та зіниць звичайні, nрух верхніх повік не nпорушений, носогубні складки симетричні. Рухи тулуба, верхніх та нижніх кінцівок у повному об’ємі, nсимптом Грефе від’ємний, рухи nмімічних м’язів у повному об’ємі, асиметрії складок, очної щілини, кута рота при зміні nміміки дитини не виявлено; слухова реакція хороша, рівновага та координація рухів збережені. Ковтання не порушене, голос дзвінкий.

При виконанні пальце-носової, nп’ятково-колінної проб промахів nне спостерігається; при проведенні проби на діадохокінез рухи координовані. При виконанні nпростої і ускладненої проб Ромберга дитина утримує рівновагу.

Зіниці та райдужна оболонка nнормальні, шкіра рожева, вологість nшкіри збережена, судинний малюнок посилений, пітливість в пахових ділянках, на долонях, температура шкіри nі рукнормальна, салівація звичайна, пульс 105 nударів за 1 хвилину,частота дихальних nрухів 26 за 1 хвилину, АТ – 100/50 nмм.рт.ст.

Дермографізм червоний, виникає через n15с, ширина смуги 0,8 см триває протягом 4 хв. У дитини переважає парасимпатична nреакція вегетативної nнервової системи.

Ригідність потиличних м’язів nвідсутня, симптоми Брудзінського n(верхній, середній і нижній), Керніга, Ласега від’ємні.

 

NB!  nУ дітей грудного віку тонус м’язів визначаємо з використанням наступних nспеціальних прийомів:

 Симптом “повернення” n:

 

Рис. Визначення тонусу мязів

1 етап.  Дитина лежить на спині  на пеленальному столику.

2 етап. Обережно розгинають ноги nдитини в колінних суглобах, притискуючи їх до пеленального столика.

3 етап. Тримають їх в такому стані nпротягом 5 секунд, а потім відпускають.

4 етап. Оцінка результатів:  у здорової дитини відразу після відпускання nніг спостерігається їх повернення у вихідне положення.

 

Проба на тракцію:

Рис. Проба на тракцію

1 етап.  Дитина лежить на спині  на пеленальному столику.

2 етап. Беруть дитину за кисті  і обережно тягнуть до себе, намагаючись її nперевести в сидяче положення.

3 етап. Оцінка результатів: здорова nдитина спочатку розгинає руки (перша фаза), а потім усім тілом підтягується n(друга фаза).

 

2. Дослідження nсили  м’язів:

NB!  nУ дітей до 3-х років силу м’язів оцінюють досить суб’єктивно, визначаючи nопір, який чинить дитина  при огляді, чи nспробі, наприклад, відняти у неї яскраву іграшку.

 

Дослідження сили  м’язів у дітей старше 3-х років, які можуть nрозуміти і виконувати певні завдання, силу м’язів оцінюють за допомогою таких nпроб:

І. Визначення сили nм‘язів за допомогою стиснення кистей рук

1 етап. Подають дитині кисті своїх nрук, перехрещених в ділянці передпліч.

    n2 етап. На прохання  дитина nраннього віку потискає  кисті рук лікаря.

     n3 етап.  Оцінка результатів:   оцінюють силу та її симетричність на nвідповідних групах м’язів верхніх кінцівок.

 

ІІ. Визначення сили nм‘язів за допомогою розірвання кілець

1 етап. Просять дитину почергово (на nправій і лівій кистях) утворити “кільця” з великого і послідовно з кожним із nпальців кисті (вказівним, середнім, безіменним, мізинцем).

2 етап.  Дитина чинить опір дії при  намаганні розірвати кожне із “кілець”.

     n3 етап.  Оцінка результатів: nоцінюють силу м‘язів фаланг пальців кисті.

 

ІІІ. 1 етап. Дитина лежить в ліжку з nзігнутими спочатку в ліктьових суглобах руками, а потім в колінних суглобах nногами.

2 етап. Намагаються розігнути верхні nі нижні кінцівки почергово.

3 етап. Дитина при цьому на прохання nчинить опір дії, що виконується.

4 етап. Після цього аналогічно nоцінюють силу м‘язів –розгиначів верхніх і нижніх кінцівок (згинаючи кінцівки).

 

IV. Найоб’єктивнішу інформацію про силу nм’язів  отримують при проведені nдинамометрії (за показами ручного динамометра).

1 етап.  Дитина бере в nруку динамометр і відводить його вбік під кутом 90⁰ до тулуба.

2 етап.  Стискає nдинамометр з максимальною силою.

3 етап.   Вимірювання nпроводять тричі (з невеликими паузами), реєструючи максимальний результат.

4 етап.  Оцінку сили nм’язів у дітей проводять за спеціальною шкалою за шестибальною системою:

0 балів – відсутність рухів;

1 бал – активні рухи відсутні, але пальпаторно визначається nнапруження м’язів;

2 бали – пасивні рухи можливі в повному обсязі;

3 бали – пасивні рухи можливі при подоланні незначного опору;

4 бали – пасивні рухи можливі при подоланні помірного опору;

5 балів – сила м’язів в межах норми.

 

Визначення наявності nболючості і ущільнення за ходом м’язів:

 1 етап.  Послідовно обмацують, дещо натискуючи, усі nгрупи м’язів (верхніх кінцівок, плечового пояса, тулуба та нижніх кінцівок).

 2 етап.  Виявляють болючість та ущільнення за ходом nм’язів.

3      nетап.  Оцінка результатів: локалізація, площа nпатологічних змін, ступінь болючості.

 

IV. Найоб’єктивнішу інформацію про силу nм’язів  отримують при проведені динамометрії n(за показами ручного динамометра).

1 етап.  Дитина бере в nруку динамометр і відводить його вбік під кутом 90⁰ до тулуба.

2 етап.  Стискає nдинамометр з максимальною силою.

3 етап.   Вимірювання nпроводять тричі (з невеликими паузами), реєструючи максимальний результат.

4 етап.  Оцінку сили nм’язів у дітей проводять за спеціальною шкалою за шестибальною системою:

0 балів – відсутність рухів;

1 бал – активні рухи відсутні, але пальпаторно визначається nнапруження м’язів;

2 бали – пасивні рухи можливі в повному обсязі;

3 бали – пасивні рухи можливі при подоланні незначного опору;

4 бали – пасивні рухи можливі при подоланні помірного опору;

5 балів – сила м’язів в межах норми.

 

Визначення наявності nболючості і ущільнення за ходом м’язів:

 1 етап.  Послідовно обмацують, дещо натискуючи, усі nгрупи м’язів (верхніх кінцівок, плечового пояса, тулуба та нижніх кінцівок).

 2 етап.  Виявляють болючість та ущільнення за ходом nм’язів.

 3 етап.  Оцінка результатів: локалізація, площа nпатологічних змін, ступінь болючості.

 

 

Вимірювання і nпорівняння розвитку м’язів кінцівок:

1 етап.  Накладають nсантиметрову стрічку на ділянки кінцівок в місцях максимального розвитку м’язів n(плеча – в ділянці найбільшого потовщення двоголового м’язу плеча; передпліччя n– у верхній третині передпліччя; стегна – під сідничною складкою; гомілки – в nділянці максимального об’єму литкового м’язу).

2 етап.   Виміряють nобвід кінцівок в цих ділянках з одного боку.

3 етап.   Аналогічно nпроводять вимірювання з протилежного боку.

4 етап.   Порівнюють nотримані дані з кінцівок правої і лівої частин тіла.

5 етап.   Оцінка nрезультатів: при цьому можуть відмічатися атрофія чи гіпертрофія окремих nм’язів.

NB! Вимірювання обводів на верхніх nкінцівках проводити в вертикальному положенні дитини, на нижніх –  в горизонтальному положенні.

 

Судоми – це раптові мимовільні nскорочення м’язів, які є наслідком надмірних патологічних імпульсів, що nнадходять з ЦНС і нерідко супроводжуються порушеннями свідомості, сенсорними, nвегетативними та емоційними проявами.

Причини

Судомні напади відносяться до частих nклінічних уражень нервової системи у дітей. Вони можуть виникати на різних nетапах розвитку дитини і бувають пов’язані з шкідливими факторами, що впливають nна плід в період внутрішньоутробного розвитку, в період пологів, а також nнадають вплив у перші дні і місяці життя дитини. Недостатня ступінь зрілості nмозку у дітей раннього віку обумовлює низький поріг збудливості центральної nнервової системи та їх схильність до дифузних судомних реакцій. Так як у дітей nраннього віку підвищена проникність стінок судин, то під впливом інфекцій, nтоксичних та інших шкідливих факторів швидко розвиваються явища набряку мозку, nщо супроводжується судомною реакцією.

Всі судорожні припадки поділяють на дві nвеликі групи: епілептичні (при епілепсії) nі неепілептичні судорожні припадки.

Неепілептичні судорожні припадки ділять nза етіологічним (причинним) принципом:

* Судоми при асфіксії;

* Судоми при внутрішньо-черепній n(родовій) та інших видах травм;

* Судоми при гемолітичній хвороби nновонародженого;

* Судоми при вродженому дефекті розвитку nцентральної нервової системи; вроджених уродствах, мікроцефалії, гідроцефалії nта інших;

* Судоми при пухлинах головного мозку;

* Судоми при патології судинної системи nі серця (аневризма, ангіоматоз, гострі порушення мозкового кровообігу, вроджені nвади серця);

* Судоми в гострому періоді інфекційних nзахворювань у дітей (ГРВІ, Грип, нейроінфекції: менінгіт, енцефаліт та ін.); nпри високій температурі – фебрильні судоми;

* Судоми при профілактичних щепленнях;

* Судоми при різних інтоксикаціях;

* Судоми при деяких порушення обміну nречовин;

* Судоми при деяких захворюваннях крові;

* Аноксичні судоми.

Механізми виникнення і розвитку

Судомний nсиндром у дітей раннього віку є неспецифічною реакцією на різні фактори, які nдіють на мозок в антенатальний, інтранатальний і постнатальний періоди n(інтоксикації, травми, інфекції, пухлини та ін.). У виникненні судомних nстанів у дітей немаловажне значення має генетична схильність: успадковані nособливості обміну речовин, спадково-дегенеративні захворювання нервової nсистеми та ін. Патогенез судом залежить від етіології захворювання, однак nзагальним для всіх судомних станів можуть вважатися порушення мозкового nкровообігу і гіпоксія. У всіх випадках судомних пароксизмів у дітей слід nвизначати їх причину, оскільки термін “судомний синдром” не може nрозглядатися, як основний діагноз.

Класифікуються судоми у nдітей:

За загальним проявам nсудоми можуть бути:

1. Локалізованими (фокальными, парціальні) – вони поширюються nна окремі групи м’язів, і проявляються судомами в одній кінцівки або на одній nстороні тіла. При цьому вигляді судом вражений певну ділянку мозку в межах nодного півкулі.

2. Генералізованими – у вигляді загального судомного nприпадку, при якому роздратована вся кора головного мозку, що відповідає за nруху, тому всі м’язи тіла охоплені судомами.

За характером м’язових nскорочень розрізняють:

1. nКлонічні судоми – швидкі, уривчасті, що характеризуються швидкою зміною nскорочення і розслаблення скелетних м’язів.

2. nТонічні судоми – більш стійкі і повільні судоми, при яких відбувається тривале nскорочення м’язів без періодів розслаблення.

 

Клінічна nкартина (симптоми та синдроми)

Судоми у дітей можуть бути проявом nепілепсії, як основного захворювання, а також наслідком інших захворювань nголовного мозку і внутрішніх органів (симптоматичний судомний синдром). nВраховуючи труднощі диференціальної діагностики епілепсії у дітей раннього nвіку, лікаря швидкої медичної допомоги при її проведенні краще використовувати nпоняття “судомний синдром”, “епілептиформний синдром” або n”енцефалічна реакція”, а не епілепсія. У дітей до 3-х років практично nнеможливо виявити специфічні для епілепсії зміни особистості, які, поряд з nхарактерними судомними пароксизмами, є основою діагнозу. Крім епілепсії у дітей nможуть бути фебрильні судоми, афективно-респіраторні судоми, спазмофілія, nсудоми при щепленні, при інфекційних захворюваннях, істеричні судоми.

Епілептичні судоми є основним проявом nепілепсії – захворювання, поширеність якого становить 5-10 випадків на n1000.  Для епілептичних припадків характерна попередня “аура” n(дитина відчуває запаморочення, озноб, жар, може чути уявні звуки або відчувати nзапахи, які ніхто не відчуває).

Рис. nЕпілептичні судоми

По закінченні нападу настає загальне nрозслаблення м’язів і сон різної тривалості. Після пробудження дитина не nпам’ятає, що з нею трапилося, загальмована, погано орієнтується в просторі і nчасі, скаржиться на головний біль. Епілептичні судоми повторюються з різною nчастотою.

Судоми при асфіксії. Однією з найчастіших nпричин судом у новонароджених є асфіксія, яка є наслідком нестачі кисню в крові nі тканинах з накопиченням вуглекислоти. У результаті порушується кровообіг, nпідвищується судинна проникність, виникають явища набряку мозку, що nсупроводжуються точковими крововиливами. Тривала асфіксія сприяє розростанню nглиозної (рубцюватої тканини) і атрофії мозку. Подібні зміни мають витоки ще в nперіод внутрішньоутробного розвитку плода (при токсикозах вагітності, при nпередчасному відшаруванні плаценти, при обвитті пуповини навколо шиї або тулуба nплоду, при затяжних пологах і передчасному відходу навколоплідних вод і т.п.. У nзалежності від виразності і тривалості асфіксії, судоми, що виникають можуть nмати різний характер. Напади зазвичай припиняються при виведенні nновонародженого з асфіксії і зникнення явищ набряку мозку. Судоми можуть nповторюватися знову в 2-3 місяці і в більш старшому віці, беручи неепілептичний n(епілептиформний) характер.

Судоми при nвнутрішньочерепній травмі обумовлені виникаючими внутрішньочерепними крововиливами. nПри крововиливі в речовину мозку можуть спостерігатися рухові порушення, зміни nв м’язовому тонусі, зниження рухової активності кінцівок. Важливе значення має nлокальний характер судом у вигляді ритмічних стереотипних скорочень певних груп nм’язів, в області обличчя або кінцівок. Однак частіше судоми носять nгенералізований характер у вигляді тонічної напруги, з порушенням регуляції nдихання, ціанозом (посинением особи, тулуба). При цьому поряд з розладами nдихання, виявленням ціанозу, може спостерігатися висока температура. Велике nджерельце стає напруженим, набряклим, відзначаються зригування, блювота. nНерідко судоми у новонародженого, який переніс асфіксію або черепномозкову nтравму при народженні вперше виникають на 3-5 добу. Їх поява буває обумовлена nвнутрішньочерепними крововиливами, поступово наростаючою гематомою. Судомам при nцьому сприяє фізичне напруження дитини при годуванні, неспокої та ін. Судоми у nдітей, які перенесли черепно-мозкову травму, що з’являються в більш пізні nстроки, 2-3 місяці тому, часто обумовлені ділянками гліоза (рубцеві) тканини nмозку, що утворюються кисти, ліквородинамічними порушеннями в результаті nутворення спайок, рубців, гідроцефалії (водянки головного мозку) та ін. Такі nсудоми відрізняються стійкою формою протікання. Іноді вперше вони виявляються nпри будь-якій інфекції, побутовій травмі, після щеплення, при підвищення nвнутрішньочерепного тиску. У віддаленому періоді черепно-мозкової травми nсудомні напади можуть прийняти виражений епілептиформний (неепілептичний) nхарактер.

При гемолітичної хвороби nновонароджених на тлі жовто-зеленого nзабарвлення шкіри, різкій млявості, занепокоєння, порушення акту ссання у nновонародженого можуть виникати судоми. Досить характерні напади тонічних судом n(напруга всього тіла), супроводжуються сильним пронизливим криком. Діагностичне nзначення мають спеціальні проби Кумбса, дослідження крові матері і дитини на nрезус-фактор, визначення специфічних антитіл у матері в крові і в молоці, а так nсамо визначення рівня непрямого білірубіну в крові у дитини.

Серед вроджених nвад розвитку центральної нервової системи судомні явища часто спостерігаються у nдітей з мікроцефалією, з недорозвиненням мозку, з краніостенозом ( передчасне nокостеніння внутрішньочерепних швів ) внаслідок підвищеного внутрішньочерепного nтиску (внутрішньочерепної гіпертензії); з гідроцефалією і т.п.

Судоми при інфекційних nзахворюваннях, що протікають з підвищенням температури у дітей раннього віку nспостерігаються частіше, ніж у дітей старшого віку, і є результатом nінфекційно-токсичного впливу з розвитком внутрішньочерепної гіпертензії і nнабряку мозку. Велика схильність до фебрильних судом наголошується у пастозних nдітей, хворих ексудативним діатезом, які мають відому судомну готовність. nСудоми при грипі, ГРВІ, пневмонії спостерігаються зазвичай на початку захворювання, nі припиняються при спаді гостроти основного захворювання; при дитячих інфекціях n(кір, вітряна віспа, краснуха) виникають судоми в розпал висипань вказуючи на nгостроту токсичного впливу вірусу на нервову систему. При кашлюку судорожні nявища можуть виникати в різні фази хвороби, на 3-4 тижні і пов’язані з nпорушенням мозкового кровообігу і ішемією мозку. Судоми при гострих nнейроінфекціях (менінгіт, енцефаліт) виникають на висоті захворювання, мають nтонічний (напруга тулуба) і тоніко-клонічний (посмикування різних груп м’язів nкінцівок) характер. При цьому вони частіше відображають синдром загальних nмозкових порушень, що протікає з внутрішньочерепної гіпертензії, явищами nнабряку мозку. Як правило, виникають на висоті нейроінфекції судоми зникають nразом зі спадом температури.

Фебрильні судоми. Розвиваються на висоті nпідйому температури тіла. Однак не сам факт підвищення температури тіла є nпричиною судомного пароксизму.

В одних дітей це відбувається тільки при nдуже високій температурі, в інших – досить субфебрилітету. Підвищення nтемператури тіла служить провокуючим чинником у дітей з судомною готовністю. У nбільшості з них є несприятлива спадковість або обтяжений акушерський анамнез, у nдеяких дітей спостерігаються явні неврологічні порушення. Діти, які страждають nфебрильними судомами, характеризуються підвищеною дратівливістю, nрозгальмуванням, емоційною лабільністю, невиправданою жорстокістю. Ці риси nхарактеру можуть зберігатися протягом тривалого часу після припинення nфебрильних пароксизмів. Прогноз у більшості дітей сприятливий, але 30-40% nхворих епілепсією першим проявом хвороби були судоми при високій темпера-турі nтіла.

Гострі і хронічні nзахворювання і пошкодження головного мозку, причиною яких є nнейроінфекції (менінгіт, енцефаліт), внутрішньоутробні інфекції (токсоплазмоз, nцитомегаловірус, краснуха і т.д.), травми головного мозку, пухлини та nкрововиливи.

Екзогенні отруєння (хімічними речовинами і лікарськими препаратами) можуть nстати причиною судом.

При профілактичних щепленнях (АКДС, АДС) nсудомні напади зазвичай бувають короткочасними, протікаючи по типу nенцефалітичної реакції, зазвичай виникають на 1-2 добу у зв’язку з тканинною nаноксією (припинення доступу кисню до тканин мозку) і порушенням судинної nциркуляції. Особливо часто судомні реакції на профілактичну вакцинацію nспостерігаються у дітей з проявом ексудативного діатезу, які перенесли при nнародженні асфіксію, родову травму. Ці діти зазвичай мають своєрідну судомну nготовність. Тому в ранньому віці, діти з підвищеною судомною готовністю повинні nотримувати відвід від профілактичних щеплень.

Судомні стани можуть виникати при деяких порушеннях обміну (кальциево-фосфорного, амінокислотного, ліпідний). При nпорушенні кальциево-фосфорного обміну (гіпоокальциємія) судоми можуть бути nобумовлені явищами рахіту і ставлять діагноз “спазмофілія”. У крові nвиявляється знижений вміст кальцію (норма=6, 0 – 6, 7 мг%). Судорожні прояви nрахітогенної гіпокальціємії частіше спостерігається наприкінці зими та на nпочатку весни, у дітей у віці від 6 до 12 місяців. Судоми можуть nсупроводжуватися тривалим спазмом периферичних м’язів і переходом в загальні nтонічні судоми. При цьому наголошується тетанічно спотворене обличчя, як вираз nспазму м’язів, спазм погляду, ларингоспазм. Судоми, що супроводжуються зниженим nвмістом кальцію в крові, можуть мати інше походження крім рахіту. У період nновонародженості можна спостерігати судоми у недоношених дітей, у зв’язку зі nзначною лабільністю кальциєво-фосфорного обміну. Пізніше, судоми, викликувані nгіпокальціємією, можуть з’являтися у грудних дітей при різкому і швидкому nпереході на штучне годування коров’ячим молоком, в якому фосфор міститься в nзначній кількості і не виводиться в достатній мірі з сечею.

Генетичні і хромосомні захворювання n(хвороба Дауна, спадкові захворювання, що протікають з порушенням обміну nамінокислот, вуглеводів, жирів)

Афективно-респіраторні nсудоми. Прийнято відносити їх nдо функціональним, невротичних станів. Клінічно ці судоми виявляються тим, що nпрактично здорова дитина у відповідь на негативні емоції починає плакати все nголосніше і голосніше, і, нарешті, “заходиться” з раптової зупинки nдихання. При цьому втрачається свідомість, дитина синіє, у нього з’являється nсудомний пароксизм, нерідко з піною біля рота, мимовільним сечовипусканням. nПароксизми можуть повторюватися протягом дня. Прогноз у більшості дітей nсприятливий, але необхідно тривале спостереження невропатолога.

Спазмофілія. Може проявлятися трьома варіантами: ларингоспазмом, nтетанією, еклампсиєю. Ларингоспазм починається з утрудненого вдиху, після чого nможливі зупинка дихання і короткочасне вимикання свідомості.

 

Рис. nСпазм голосової щілини при спазмофілії

                   

Рис. nКарпопедальний спазм при спазмофілії

Після nгучного вдиху дихання і свідомість відновлюються. Тетанія проявляється nкарпопедальним спазмом – тонічним зведенням рук і ніг, яке може зберігатися nпротягом декількох годин і днів. Еклампсія з клінічних прояв уявлень нагадує nепілептичні пароксизми. Діагноз спазмофілії потребує підтвердження в умовах nстаціонару.

Істеричні судоми. Спостерігаються головним чином у дівчат шкільного віку. Ці nсудоми виникають при певних умовах, при свідках, без падіння і справжньої nвтрати свідомості. Діагноз істерії завжди вимагає ретельного уточнення, краще в nумовах стаціонару.

Діагностика

При діагностиці судомних припадків, які nспостерігаються у дітей раннього віку, треба розділити їх на 2 групи припадків: nнеепілептичні і епілептичні. Припадки, неепілептичні спочатку, можуть надалі nприйняти епілептичний характер. Причин, що викликають судомні припадки в nранньому дитячому віці у зв’язку зі схильністю цих дітей до судомних реакцій nіснує безліч. Якщо відсутня обтяжена спадковість, немає органічних уражень nцентральної нервової системи, немає характерних змін на ЕЕГ, немає різниці в nпроявах судомних припадків, відсутні характерні особливості особистості, nдіагноз епілепсії дітям до 5 років зазвичай не ставлять.

Одним з вирішальних моментів у nправильній оцінці судомних припадків є ретельний анамнез: спадкова обтяженість, nстан здоров’я батьків, стан матері в період вагітності (інтоксикація, інфекції, nприйоми медикаментів, травми, загроза викидня) та ін. З’ясовується чи була nпатологія при народженні дитини: асфіксія, обвиття пуповиною, швидкі або nзатяжні пологи, застосування пологорозрішуючих операцій; чи були травми, інфекції, nщеплення та інші несприятливі фактори перед нападом. При зборі анамнезу nособливо важливо фіксувати увагу на характер, що спостерігався судомного nприпадку, в якій ситуації настали судоми, з чого почався припадок і т. д., яка nтривалість припадку, його повторюваність, який вихід з припадку (сон).

Важливе діагностичне значення в nдіагностиці судомних станів мають додаткові лабораторні методи дослідження:

ЕЕГ – електроенцефалографія, на якій nвиявляються специфічні зміни;

R-графія черепа: малі розміри черепа, передчасне nзакриття джерельця, наявність виражених пальцевих вдавлень при мікроцефалії, nзбільшені розміру черепа при підвищеному всередині-черепному тиску, nгідроцефалії та ін. прояви;

Дослідження очного дна. “Очі – це частина мозку, винесена назовні”. У новонароджених, nякі перенесли всередині-черепний крововилив можна виявити крововилив у nсітківку. При захворюваннях, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного nтиску на очному дні спостерігаються застійні диски зорових нервів. Всі ці nдослідження можна зробити в амбулаторних умовах.

У складних випадках проводять додаткові nдослідження в клінічних умовах: пневмоенцефалографія, комп’ютерна томографія, nангіографія, реоенцефалографія, спинномозкова пункція та ін.

ДИТЯЧИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНИЙ ПАРАЛІЧ

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) є nзбірним терміном для групи захворювань, які проявляються в першу чергу nпорушеннями рухів, рівноваги та положення тіла. Церебральний параліч nспричиняється порушенням розвитку мозку або пошкодженням однієї чи декількох nйого частин, які контролюють м’язовий тонус та моторну активність (рухи). Перші nпрояви ураження нервової системи можуть бути очевидними вже після народження, а nознаки формування ДЦП можуть виявлятися ще в грудному віці. Діти з nцеребральними паралічами переважно відстають у своєму моторному розвитку і nпізніше досягають таких віх моторного розвитку, як перевертання, сидіння, nповзання та хода

 

.Рис. Дитина з ДЦП

Спільним для всіх пацієнтів з nцеребральними паралічами є складнощі контролю над свідомими рухами та nкоординування роботи м’язів. Через це навіть простий рух є складним до виконання при ДЦП.

Церебральні паралічі можуть проявлятися підвищенням м’язового тонусу n(гіпертонією або спастикою) або його пониженням (гіпотонією м’язів), nнеконтрольованими мимовільними рухами (гіперкінезами), порушеннями рівноваги, nкоординації, утриманням положення тіла, що затрудняє оволодіння мовою розвиток nковтання, ходи, та багатьох інших функцій.

Часто моторні порушення супроводжуються затримкою розумового розвитку, nсудомами, порушенням дихання, порушенням травлення та контролю за nсечовиділенням і випорожненням кишечника, труднощами при прийомі їжі, частим nкарієсом, деформаціями скелету, проблеми зі слухом та зором, також в подальшому nформують розлади поведінки та труднощі в навчанні.

Вираженість цих порушень коливається в широких межах від дуже незначних, nмайже непомітних проявів до виражених грубих порушень функції.

Хоча вираженість вищезгаданих проблем може збільшуватися або зменшуватися nпротягом часу, але загалом вважається, що це захворювання не прогресує і стан nхворих не погіршується.

Виділяють наступні типи церебральних паралічів

Спастичні (пірамідні) форми: Підвищення м’язового тонусу є визначальним симптомом цього nтипу. М’язи є напруженими, тугими (спастичними), а рухи є незграбними або неможливими

В залежності від того, яка частини тіла поражається спастичні форми ДЦП nподіляються на: диплегію (обидві ноги), геміплегія (одна сторона тіла) або nтетраплегія (все тіло). Спастичні форми є найпоширенішими і на них припадає nбіля 70-80 % випадків.

Дискінетична (екстрапірамідна) форма проявляється порушенням nкоординації рухів. Виділяється два основних її підтипи:

•  Атетоїдна n(гіперкінитична) форма nпроявляється повільними або швидкими неконтрольованими рухами, які можу nпроявлятися у будь – якій частині тіла. включаючи обличчя, рот та язик. nПриблизно 10-20 % випадків ДЦП відносяться до цього типу.

•  Атактична форма характеризується порушенням nрівноваги та координації. Якщо такий хворий може ходити, то хода є невпевнена і nхитка. Пацієнті з цією формою мають проблеми із виконанням швидких рухів та nрухами, які вимагають тонкого контролю, як наприклад письмо. Така форма складає n5-10 % випадків ДЦП.

Змішані форми є комбінацією різних форм nцеребральних паралічів. Поширеним є поєднання спастичних форм з атетоїдними або nатактичними.

Багато осіб з церебральними паралічами мають нормальний, або вище nсереднього рівень інтелекту. Їхня здатність проявити свої інтелектуальні nздатності може бути обмеженою через складності в спілкуванні. Всі діти з nцеребральними паралічами, незалежно від рівня інтелектуального розвитку, здатні nсуттєво розвивати свої можливості при відповідному лікуванні, фізичній nреабілітації та логопедичній корекції.

Незважаючи на досягнення сучасної медицини, церебральні паралічі nзалишаються важливою проблемою. Кількість людей з ДЦП збільшується у всьому nсвіті. Можливо це відбувається за рахунок того, що більше недоношених дітей nвиживає. Зараз на тисячу населення в середньому нараховується 2-3 дітей з nдитячим церебральним паралічем. Церебральний параліч однаково часто nспостерігається в  різних етнічних та соціо – економічних групах.

Гідроцефалія

Гідроцефалія головного мозку або водянка – це неврологічне захворювання, викликане накопиченням рідини в шлуночковій системі та субарахноїдальних nвідділах головного мозку. Гідроцефалія головного мозку розвивається внаслідок nнадмірної вироблення або поганий відтік спинномозкової рідини (ліквору).

До порушень циркуляції nліквору призводять травми, інфекційні та паразитарні хвороби, пухлини або nспайки в головному мозку. А в результаті спинномозкова рідина накопичується, nзбільшує об’єм шлуночків головного мозку і призводить до загального збільшення nрозмірів черепа, витончення стінок і розриву шлуночків, а також до проблем із nзором, паралічів, епілептичних нападів і іншим ускладненням гідроцефалії nголовного мозку.

 

 

 

Рис. nГідроцефалія

Гідроцефалія головного мозку у дітей частіше буває вродженою. У цьому випадку спостерігаються найбільш грізні ускладнення nхвороби, що розвинулася ще під час внутрішньоутробного періоду.

Вроджена гідроцефалія головного мозку у дітей супроводжується nзбільшенням розмірів голови до 50% від стандартного обсягу. Частими причинами nвродженої гідроцефалії головного мозку у дітей виступають патології розвитку nплоду і аномалії будови головного мозку, перенесений внутрішньоутробно nменінгіт, крововилив і т.д.

Ознаками вродженої гідроцефалії головного мозку у дітей є:

–         nвибухання великого тім‘ячка, nрозходження швів, виражена венозна сітка на голові

·                     nпримхливість, викликана підвищеним внутрішньочерепним тиском;

·                     nпоганий апетит, нудота

·                     nзагальмованість, біль голови

·                     nмармуровість шкіри,

·                     nнадмірне розкриття очей,

·                     nпереважний напрямок погляду вниз n(симптом Грефе).

В залежності від nлокалізації спинномозкової рідини прийнято виділяти внутрішню (шлуночкову), nзагальну і зовнішню гідроцефалію головного мозку у дітей.

При внутрішній формі nзахворювання ліквор переважно накопичується в шлуночках головного мозку. nЗовнішня гідроцефалія характеризується накопиченням спинномозкової рідини в nсубарахноїдальному просторі. І загальна або змішана форма гідроцефалія головного мозку nрозвивається при локалізації ліквору у всіх порожнинах головного мозку.

 

Приклад описання м’язової системи

(у здорової дитини – хлопчика 8 nроків)

– При огляді у хлопчика м’язи тулуба і кінцівок розвинені добре nі однаково на симетричних ділянках тіла, м’язи пружні і при напруженні nспостерігається виразне збільшення рельєфу м’язів. Природжених анамалій nрозвитку м’язів не виявлено. Активні рухи різних частин тіла можливі в повному nобсязі. Тонус м’язів нормальний (не змінений).

– При пальпації тонус м’язів не змінений (нормальний). Сила nм’язів достатня, за шестибальною системою 5 балів, за показами динамометра n(ручного) сила м’язів правої кисті – 11 кг. Болючості і ущільнень за ходом м’язів не nвідмічено.