– MedMuv

18 Червня, 2024

Тема n№7.

Методи nдіагностики зубощелепних аномалій.

Клінічні методи обстеження пацієнтів із nзубощелепними аномаліями та деформаціями

В nортодонтичній практиці при виявленні зубо- щелепних аномалій та деформацій для nвирішення питання про вибір методу лікування необхідно провести клінічні й додаткові методи nобстеження.

Клінічне nобстеження є провідним при постановці ортодонтичнош діагнозу і складається із nсуб’єктивних та об’єктивних методів обстеження. До суб’єктивних методів nобстеження належать: паспортна частина та збір анамнезу. До об’єктивних методів n- зовнішній огляд і огляд порожнини рота, тобто виявлення лицевих і nвнутрішньоротових ознак аномалій.

У nпаспортній частині зазначається прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, його nстать, вік, місце проживання хворого і його батьків, місце навчання або nроботи, засоби зв’язку з пацієнтом або його батьками.

Розрізняють nпаспортний, біологічний, зубний і кістковий вік.

Паспортний (календарний) nвік – це період з моменту народження до певного визначеного моменту життя.

Біологічний, чи nсоматичний, чи анатомофізіологічний вік визначається сукупністю обмінних, nструктурних, функціональних, пристосувальних можливостей організму і є nобов’язковою функцією часу.

Біологічний nвік може відповідати паспортному, випереджати або відставати від нього.

Кістковий вік n- вік людини, який визначають за станом кісткової системи. Для визначення nкісткового віку використовують рентгенограми кисті руки.

Порівняння nпаспортного віку із соматичним, зубним і кістковим необхідне для з’ясування відхилень nу рості й формуванні зубощелепнош апарату.

Адреса nй телефон потрібні для оперативного зв’язку з пацієнтом, тому що тривалість nор- тодонтичного лікування вимагає багаторазових відвідувань лікаря, а nвіддаленість місця проживання впливає на вибір засобів ортодонтичного nлікування.

Анамнестичні nдані збирають зі слів хворого або його батьків. При опитуванні важливо встановити nпричину, що змусила звернутися по орто- донтичну допомогу. Найчастіше батьки nдитини фіксують увагу на естетичному недоліку і рідше пов’язують місцеві зміни n(порушення пережовування їжі, відсутність зубів і т.п.) із загальним розвитком nдитячого організму.

Варто nз’ясувати у матері дитини стан її здоров’я під час вагітності, уточнити, якою nза рахунком була ця вагітність. Якщо це не перша вагітність, то потрібно nдовідатися, як закінчилися попередні, чи були спроби переривання вагітності, nтоксикоз, його характер і в який період вагітності, чи були у матері порушення nобміну речовин або гормональні розлади, чи спостерігався резус-конфлікт.

Необхідно nвиявити наявність впливу фармакологічних, хімічних, радіаційних або інших nфакторів, а також перенесені інфекційні й вірусні захворювання (зокрема, кір, nкіроподібна краснуха), стреси, паління, робота на шкідливому виробництві, порушення nрозпорядку дня, неповноцінне харчування, оскільки такі фактори можуть бути nпричиною виникнення вроджених аномалій і деформацій.

Також nнеобхідно з’ясувати, чи були відхилення в положенні плода, чи піддавався плід nмеханічній або термічній травмі, як протікали пологи, народилася дитина nдоношеною чи недоношеною, з якою вагою.

Родова nтравма (щипцева або вакуумна родопоміч) може несприятливо позначитися на nзагальному розвитку дитини і стати причиною відхилень у рості й розвитку nзубощелепного апарату.

Велике nзначення в розвитку зубощелепних аномалій має спадковість. У клінічній практиці nчастіше зустрічаються так звані сімейні особливості розвитку, nтобто порушення, наявні в одного або обох батьків чи у близьких родичів.

Дитина nуспадковує від батьків деякі особливості будови зубощелепного апарату й лиця. nЦе стосується розміру, форми, кількості зубів, розташування щелеп, іноді їх nрозмірів, особливостей м’язів і функцій м’яких тканин. Дитина може успадкувати nвсі параметри лише від батька, або, наприклад, розміри й форму зубів від nбатька, а розміри й форму щелеп від матері, що може спричинити порушення nспіввідношення розмірів зубів і щелеп.

Спадкові nзахворювання й вади розвитку призводять до значної зміни у будові лицевого nвідділу черепа: вроджене незрощення верхньої губи, альвеолярного відростка, nтвердого й м’якого піднебіння, синдроми Франческетті, Робена, хвороба nКрузона. Спадковими можуть бути зміни емалі зубів (недосконалий амелогенез), nдентину (недосконалий дентиногенез), а також порушення емалі й дентину, відоме nяк синдром Стейнтона – Капдепона. У спадок передаються аномалії розмірів зубів n(макро- та мікродентія), щелеп (мікро- і макро- генія), положення їх у черепі n(прогнатія і прогенія).

Як nвідомо, спадкові захворювання підлягають тривалому лікуванню і вимагають nвеликого досвіду й уваги лікаря-ортодонта, величезного терпіння й слухняності nз боку пацієнта.

Особливу nувагу при зборі анамнезу необхідно приділяти характеру вигодовування (грудне, nштучне чи змішане) і до якого часу.

Дитина nнароджується з безумовним смоктальним рефлексом, нижня щелепа щодо верхньої nрозташовується дистально (дитяча ретрогенія). Це nрозташування нижньої щелепи, по-перше, полегшує проходження дитини родовими nшляхами, а по-друге, разом з іншими особливостями порожнини рота немовляти n(плоским піднебінням, ясенною мембраною, поперечними піднебінними складками, nжировими грудочками Біша, відсутністю суглобового горбка) сприяє природному nгрудному вигодовуванню. У результаті функціональної активності м’язів nщелепно-лицевої ділянки, що визначають ритмічність рухів нижньої щелепи по nсагіталі, відбувається активний ріст нижньої щелепи, і до кінця першого року nжиття дитяча ретрогенія перетворюється в ортогнатію.

Природне nвигодовування сприяє правильному розвитку не тільки зубощелепного апарату, але nй усього організму, тому що дитина отримує з молоком матері повноцінне nхарчування, що зміцнює її імунітет.

При nштучному вигодовуванні (особливо коли в сосці роблять великий отвір) будуть nпереважати ковтальні, а не смоктальні рухи. При неправильному (закинутому) nположенні голови м’язи щелепно-лицевої ділянки не приймають активної участі в nакті смоктання і нижня щелепа затримується у своєму розвитку, що сприяє nвиникненню зубоще- лепної патології.

Крім nтого, дитина, що вигодовується штучно, частіше хворіє інфекційними і nалергічними захворюваннями.

Зубощелепні nаномалії можуть бути наслідком годування дитини старше 3-х років м’якою перетертою nїжею. При цьому зубощелепний апарат не отримує достатнього навантаження, nрезультатом чого може стати відсутність трем та діастем між тимчасовими зубами nперед їх зміною і наступне скупчене прорізування і неправильне положення nпостійних зубів, оскільки механічне навантаження є одним із факторів росту і nрозвитку щелеп.

Істотне nзначення мають терміни прорізування тимчасових зубів та їх кількість до першого nроку життя, захворювання зубів і порожнини рота, час, коли дитина почала ходити nй говорити. За цими даними судять про ріст і розвиток дитини. З’ясовують, які nзахворювання – інфекційні, алергічні, системні – і у якому віці перенесла nдитина, наскільки часто вони повторювалися. Важливо з’ясувати спосіб дихання nв денний і нічний час (носове чи ротове), спить дитина з відкритим ротом чи закритим, nулюблене положення під час сну, чи проводилася аденотонзилектомія або nстоматологічні втручання й у якому віці, стан ЛОР-органів на час заповнення nісторії хвороби. Необхідно визначити наявність шкідливих звичок, що не мають nфізіологічно-пристосувального значення (смоктання пальців, губ, щік, язика, nрізних предметів) чи мають компенсаторно-пристосувальний характер (порушення nфункцій зубощелепного апарату), які можуть стати причиною зубощелепних nаномалій.

Уточнюють nчас і причини передчасної втрати тимчасових або постійних зубів. При зборі анамнестичних nданих звертають увагу на порушення опорно-рухового апарата, захворювання nсерцево- судинної системи, легеневої, ендокринної й нервової систем, вроджені nаномалії м’яких тканин і кісток обличчя у пацієнта.

Завершивши nзбір анамнезу, переходять до об’єктивного дослідження хворого. Огляд орто- nдонтичного пацієнта включає загальний огляд, вивчення будови лиця, обстеження nпорожнини рота, зубів, зубних рядів і щелеп, прикусу, виявлення функціональних nпорушень.

Об’єктивне nобстеження починають із загального огляду. При цьому звертають увагу на загальний nрозвиток дитини і відповідність віку, зріст, масу тіла, конституцію, форму рук, nголови, приділяють увагу фізичному розвитку і поставі. Крім того, лікар звертає nувагу на колір і цілісність шкірних покровів обличчя, перевіряє стан скронево-нижньощелепних nсуглобів. Вивчення стану СНЩС здійснюється пальпаторно під час рухів нижньої nщелепи. Після цього перевіряють стан піднижньощелепних, під’язикових, nнавколовуш- них лімфатичних вузлів.

При nзагальному зовнішньому огляді встановлюються деформації і дефекти, пов’язані з nвродженими вадами, порушеннями розвитку, оперативними втручаннями.

Обличчя, nголову оглядають у фас і профіль. На тип обличчя впливає розвиненість мозкового nчерепа, дихальної системи, жувальної мускулатури або кістково-м’язової nсистеми. Тому форма голови і лиця може бути подібна до форми кола, квадрата, nромба, усіченого конуса, трикутника; з основою, спрямованою догори або донизу. nКрім того, вони бувають широкі, середні і вузькі.

B. Бауер nрозрізняє чотири типи обличчя:

• n церебральний;

• n респіраторний;

• n дигестивний;

• n м’язовий.

Церебральний nтип характеризується надмірним розвитком головного мозку і відповідно мозкового nчерепа. Високий і широкий лобний відділ лиця різко переважає над іншими nвідділами – обличчя пірамідальної форми з основою, направленою догори.

Респіраторний nтип характеризується переважним розвитком середнього відділу обличчя, у nзв’язку з чим лицева частина голови, шия й тулуб набувають ряд характерних nрис. Обличчя має ромбовидну форму, ніс сильно розвинутий у довжину, його nспинка нерідко опукла.

Дигестивний nтип характеризується переважанням розвитку нижнього відділу обличчя. Верхня й nнижня щелепи надмірно розвинені. Внаслідок надмірного розвитку нижнього відділу nлиця при відносній вузькості лобової частини, обличчя набуває іноді nхарактерної форми трапеції.

М’язовий nтип – верхній і нижній відділи обличчя приблизно рівні, межа волосся зазвичай nпряма, лице квадратної форми.

C. n Й. Криштаб nконфігурацію обличчя за конституціональною належністю поділив на:

• n доліхоцефальну;

• n мезоцефальну;

• n брахіцефальну.

Для nз’ясування взаємозв’язку форми обличчя й щелеп важливо також вивчити форму nпрофілю, який може бути: опуклим, прямим або увігнутим.

Вивчаючи nконфігурацію обличчя, звертають увагу на симетричність і пропорційність його nчастин. Особлива увага приділяється конфігурації нижньої частини обличчя, що nмає велике діагностичне значення. За змінами морфологічних особливостей цієї nчастини лиця можна поставити попередній діагноз. До них належать: носо-губна й nпідборідні складки, кути рота, величина ротової щілини, взаємовідношення між nгубами і лінія їх змикання, конфігурація самих губ, висота нижньої частини nобличчя, вигляд підборіддя- скошене дозаду, виступаюче вперед чи нейтральне, nположення верхніх різців стосовно нижньої губи, стан колового м’яза рота.

Результати nтакого обстеження дозволяють з’ясувати, наскільки дана деформація відбилася на nзовнішньому вигляді пацієнта. Візуальною та метричною оцінкою обличчя при nрізноманітних його динамічних станах виявлено (В. А. Переверзєв), що під час nрозмови активнішою є нижня губа.

Обстеження nпорожнини рота й ротоглотки передбачає послідовний огляд її твердих і м’яких nтканин.

Огляд nорганів порожнини рота проводять за допомогою ротового дзеркала, пінцета й nзонда. Спочатку досліджують слизову оболонку щік, альвеолярних відростків, nпіднебіння, дна порожнини рота й язика. Необхідно оглянути мигдалики і задню nстінку глотки. Відзначають вологість і колір слизової оболонки (рожева, nблідо-рожева, синюшна), щільність, чутливість, кровоточивість, набряк, наявність nушкоджень, афт і т. п. Шляхом пальпації підозрілих місць встановлюють nчутливість до тиску і щільність тканин. Досліджують положення вуздечок nверхньої й нижньої губи, які можуть бути причиною появи діастем. Аномалії nвуздечок характеризуються місцем прикріплення, формою і розміром.

Г. nЮ. Пакалнс поділяє вуздечки на:

а) міцні вуздечки з місцем прикріплення на nверхівці міжзубного сосочка, при потягуванні за губу за такою вуздечкою nподається і міжзубний сосочок;

б) середні – прикріплення на відстані від 1 до n5 мм від верхівки міжзубного сосочка;

в) слабкі, котрі прикріпляються в ділянці nперехідної складки.

Відхилення nвід нормального розташування вуздечок губ частіше зустрічається в ділянці верхньої nгуби.

Оглядаючи nязик, звертають увагу на його розмір, рельєф бічних ділянок, а також положення nвуздечки язика. Вкорочена вуздечка язика, прикріплена близько до його кінчика, nможе бути причиною ряду морфологічних і функціональних порушень у nзубощелепному апараті, в тому числі і у новонародженої дитини.

Ф. nЯ. Хорошилкіна виділяє п’ять типів вуздечок язика.

До nпершого типу належать тонкі, майже прозорі вуздечки язика, що нормально nприкріплені, але обмежують його рухи у зв’язку з незначною довжиною.

До nдругого типу належать також тонкі, напівпрозорі вуздечки, що прикріплюються nблизько до кінчика язика і мають незначну довжину. Під час підняття язика на nйого кінчику в центрі утворюється жолобок.

До nтретього типу належать вуздечки, які становлять собою цільний, короткий тяж, nприкріплений близько до кінчика язика. Під час висовування язика кінчик nпідвертається, а спинка випинається внаслідок натягу. Облизування верхньої губи nутруднене, а іноді неможливе. Під час пальпації такої вуздечки визначається, nщо обмеження рухомості язика обумовлене фіксацією його кінчика сполучнотканинним nтяжем. Під тяжем, що має вигляд шнура, розташована тонка дуплікатура слизової nоболонки.

До nчетвертого типу належать вуздечки, тяж яких хоч і виділяється, але зрощений із nм’язами язика. Такі вуздечки часто зустрічаються у дітей з уродженими щілинами nгуби, альвеолярного відростка і піднебіння.

До nп’ятого типу належать вуздечки з малопомітним тяжем, але його волокна nрозташовані в товщі язика, сплетені з його м’язами і обмежують рухи.

Функціональний nстан м’язів язика взаємопов’язаний із сагітальними розмірами зубних рядів: nдовжиною переднього відрізка верхнього зубного ряду і його апікального базису, nпроекційною довжиною всього зубного ряду. Встановлено, що чим вужчий зубний ряд nта апікальний базис верхньої і нижньої щелеп, тим менший об’єм порожнини рота nі вищі біопотенціали м’язів язика.

Язик nє сильним м’язовим органом, який істотно впливає на формування зубощелепного nапарату.

Порушення nфункції язика може призвести до виникнення протрузії різців верхньої щелепи, nдистального, мезіального, відкритого або перехресного прикусу. Під час огляду nприсінка порожнини рота визначають його глибину. Глибина присінка – це відстань nу міліметрах від середини ясенного краю до власне дна присінка порожнини рота.

За nкласифікацією Ю. Л. Образцова (1992), глибина присінка може бути 4 типів:

I n тип – до 3 мм (дуже мілкий);

II n тип – до 5 мм (мілкий);

III n тип – від 5 до 10 мм (середньої глибини);

IV n тип – більше 10 мм (глибокий).

Мілкий nприсінок порожнини рота може призвести до недорозвинення фронтальної ділянки nнижньої щелепи і викликати виникнення скупченості нижніх фронтальних зубів.

Після nогляду слизової оболонки приступають до огляду зубів: колір зубів, їх форма, nрозміри, положення, рельєф, цілісність, взаємне розташування у зубному ряду, nрозташування відносно країв губ та інших частин обличчя, пропорційність між nсобою, з усім обличчям та його частинами, гармонія форми зубів і форми обличчя nта ін.

Обстеження nзубів та зубних рядів проводять у певному порядку, починаючи з верхньої щелепи, nі послідовно оглядають кожний зуб від зуба мудрості з однієї сторони до nоднойменного з іншої.

З nточки зору ортодонта, у першу чергу звертають увагу на кількість зубів. nНасамперед відзначають зубну формулу: тимчасові зуби – римськими

цифрами:

V IV IIIIIІ

ІIIIIIIV V

V IV IIIIIІ

ІIIIIIIV V

постійні зуби арабськими – за Zigmond:

87654321

12345678

87654321

12345678

При nописі зубної формули останнім часом користуються двозначною системою nпозначення зубів, запропонованою Міжнародною організацією стоматологів nРОІ-ІБО, що полягає у цифровому позначенні їх розташування на відповідному боці nверхньої або нижньої щелепи. Відповідно до цієї системи кожен зуб позначується nдвома арабськими цифрами. Перша цифра ліворуч позначує квадрант розташування nзуба. Позначення починають з верхньої правої щелепи і продовжують по ходу nгодинникової стрілки. Праву верхню щелепу по- значують цифрою 1, ліву – 2, ліву частину nнижньої щелепи – 3, праву – 4. Порядковий номер зуба по- значують, починаючи nвід центрального різця (1) до третього моляра (8).

У nприкусі тимчасових зубів праву верхню щелепу умовно позначають цифрою 5, ліву n- 6, nліву частину нижньої щелепи 7, праву – 8. Порядковий номер nзуба також позначають арабськими цифрами, починаючи з центрального різця 1 до nдругого моляра 5.

18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 Зубна формула пості

55 54 53 52 51

31 32 33 34 35 36 37 38 йнош прикусу

61 62 63 64 65

85 84 83 82 81

71 72 73 74 75

Зубна формула тимчасового прикусу

Для nвизначення кількості зубів необхідно дотримуватися певного правила: зуби nрахують, починаючи із групи різців, далі оглядають ікла, премо- ляри й моляри, nпочинаючи із зубів верхньої щелепи. За зубною формулою судять про nвідповідність зубного віку паспортному.

Огляд nзубів дозволяє виявити аномалії їх кольору, структури, форми, а також nположення: оральне, вестибулярне, мезіальне чи дистальне, супраоклюзію та nінфраоклюзію, поворот зуба навколо своєї осі, діастему, скупченість окремих зубів. nПісля огляду зубів приступають до обстеження зубних рядів.

Обстежуючи nзубні ряди, звертають увагу на форму і величину зубних дуг, їх безперервність.

Подальшим nетапом є дослідження прикусу. При клінічному обстеженні оцінюють змикання nзубних рядів у трьох взаємно перпендикулярних напрямках (сагітальному, nвертикальному й транс- верзальному), уточнюють ступінь виразності наявних nвідхилень і відповідно до цього характеризують прикус. Змикання зубних рядів – nважливий клінічний симптом, який значною мірою визначає показання до ортодонтичного nлікування.

Всі nперераховані вище методи клінічного обстеження (збір анамнезу, зовнішній огляд, nогляд порожнини рота) дозволяють встановити попередній діагноз ортодонтичному nпацієнту. Дані обстеження записуються в амбулаторну картку, яка є основним nмедичним документом.

Колектив nкафедри ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології НМУ імені О. О. nБогомольця розробив індивідуальну історію хвороби ортодонтичного хворого, яка nнайбільш повно описує етапи обстеження пацієнта, досить наочна для лікаря й nзручна у використанні.

В. nА. Переверзєва виділяє наступні ознаки гармонійно розвинутого обличчя:

• n три його частини (верхня, середня та нижня) за nвисотою приблизно рівні;

• n носо-губний кут коливається у межах 90-100°;

• n кут випуклості обличчя складає 160-170°;

• n сагітальний нахил верхніх передніх зубів у nмежах 90-100°;

• n трансверзальний нахил верхніх передніх зубів nсягає від 5 до 10°; цей же показник для однойменних нижніх зубів складає 0°;

• n кути вигину верхнього зубного ряду, верхньої nгуби та горизонтального профілю очних щілин однакові і коливаються у межах n170°;

• n ширина фільтра дорівнює ширині двох верхніх nцентральних різців;

• n міжочна ширина дорівнює ширині (довжині) nодного ока, а обидва ці показники ідентичні ширині верхніх різців;

• n висота вуха дорівнює висоті кожної третини nобличчя, а в сагітальній площині знаходиться у гармонії з профілем носа.

Міністерство охорони здоров’я України Форма № 043-у

МЕДИЧНА nДОКУМЕНТАЦІЯ

СТОМАТОЛОГІЧНА nКЛІНІКА

НАЦІОНАЛЬНОГО nМЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра nортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології

МЕДИЧНА КАРТКА №__

стоматологічного nхворого

________________ 200__ р.

1. nПрізвище, ім’я, по батькові

2. n Рік народження

3. n Стать

4. n Професія

5. n Стаж

6. n Місце роботи _

7. n Адреса

(поштове nвідділення)

А. АНАМНЕЗ

1. n Дата заповнення

2. n Скарги

На естетичний дефект

На порушення закривання рота

Інше

3. n Чи звертались до послуг ортодонта раніше?

Так__________________________

Ні

4. n Чи проводилось ортодонтичне лікування?

Так__________________________

нГ

5. n Спадковість

6. n Захворювання матері під час вагітності?

I n половина вагітності

II n половина вагітності

7. n Вигодовування

Грудне

Штучне

Змішане

8. nПрорізування зубів

Раннє

Своєчасне

Затримане

9. nСтан ЛОР-органів Дихання

Ротове

Носове

Змішане

10. nПорушення мови Так

Ні

11. nШкідливі звички

Б. nОБ’ЄКТИВНІ ДАНІ

Обличчя: – симетричне _

– n асиметричне.

– n пропорційне.

непропорційне.

Нижня третина обличчя: норма______ видовжена______ зменшена_

Середня третина обличчя: норма_____ збільшена______ зменшена_

Носо-губні складки: норма__________ виражені_______ згладжені

Підборідкова ямка: норма___________ виражена_______ згладжена

Профіль: прямий__________________ опуклий________ впалий___

1. nСтан скронево-нижньощелепного суглоба

Відкривання рота (мм)______________________

Біль при відкриванні_______________________

Симетричність рухів_______________________

В. nВНУТРІШНЬОРОТОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Присінок порожнини рота: норма мілкий

1. n Вуздечка верхньої губи: норма коротка_____________________________ низьке__ прикріплення.

2. n Вуздечка нижньої губи: норма коротка

3. n Вуздечка язика: норма коротка

4. n Слизова оболонка: норма______ гіперемована_____________________________ кровоточива______

5. n Розміри язика: норма_______ макро мікро

6. n Прорізування зубів: раннє пізнє

7. n Гігієна порожнини рота: незадовільна_____________________________ задовільна________ добра.

8. n Період прикусу: молочний___ змінний постійний_____________________________

ранній_______________________

пізній________________________

9. nФорма піднебіння: нормальне.

плоске________________

дахоподібне.

10. nЗубна формула

III

11. n Аномалія окремих зубів:

Форма____________

Величина_________

Кількість__________

Положення: n- вестибулярне _

– n оральне

– n мезіальне

– n дистальне

– n супраоклюзія.

– n інфраоклюзія.

– n транспозиція _

– n тортоаномалія

12. n Аномалія зубних рядів

13. n Аномальні форми зубних дуг _

14. n Аномалія прикусу

15. n Попередній діагноз

16. nДодаткові методи обстеження

17. nЗаключний діагноз

18. nПлан лікування

Дата

Щоденник

Прізвище лікаря, підпис

Глава n4

Допоміжні методи обстеження пацієнтів із nзубощелепними аномаліями та деформаціями

4.1. nАнтропометричні методи досліджень

Сагітальна

Губеральна

n n

Оклю піша

Рис. 4.1. Площини для вивчення моделей щелеп.

У nперше відвідування пацієнта відбитковою масою отримують відбитки щелеп до nперехідної складки, для того щоб чітко було видно альвеолярні відростки, nапікальні базиси й піднебінне склепіння, під’язикову ділянку, вуздечки язика та nгуб. Моделі відливають з гіпсу або супергіпсу. Основи моделей можна оформити за nдопомогою спеціальних приладів, гумових форм або обрізати так, щоб кути цоколя nвідповідали лінії іклів, основи були паралельні жувальним поверхням зубів. На nмоделях помічають прізвище, ім’я пацієнта, вік і дату отримання відбитків. nТакі моделі називають контрольними, або діагностичними.

Для nвивчення розмірів зубів, зубних рядів, апікальних базисів щелеп доцільно nвикористовувати вимірник або спеціальний штангенциркуль, а також різні nпристосування типу ортохреста, симе- троскопа, ортометра.

Вивчення nмоделей проводять у трьох взаємно перпендикулярних площинах: сагітальній, оклю- nзійній, туберальній (фронтальній) і відповідних їм напрямках: сагітальному, nтрансверзальному і вертикальному (рис. 4.1).

Вимірювання зубів

Вимірюють nширину, висоту й товщину коронкової частини зуба. Ширину визначають у nнайширшій частині зуба – у всіх зубів на рівні екватора, у нижніх різців – на nрівні ріжучого краю (рис. 4.2). Для передньої групи зубів це як вітчизняній, nтак і іноземній, про ширину коронкової частини всіх зубів говорять як про nмезіодисталь- ний його розмір.

Висоту nкоронкової частини постійних зубів вимірюють від ріжучого краю зуба до його nмежі з ясенним краєм: передніх – по середині вестибулярної поверхні, бокових – nпо середині щічного горбика.

3.1. Долгополова вивчила за методикою Тонна співвідношення сум ширини nкоронок молочних верхніх і нижніх різців і підтвердила їх взаємозв’язок при nфізіологічній оклюзії. Індекс 3.1. Долгопо- лової дорівнює 1,30.

Товщина nкоронкової частини зуба – це його мезіодистальний розмір для різців та іклів і nмезіо- латеральний розмір для премолярів та молярів.

Дані nсередніх значень нормальних розмірів коронкової частини молочних зубів показані nв таблиці за Ветцелем, а постійних – в таблиці за Усти- менко (табл. 4.1).

Співвідношення розмірів зубів

Співвідношення розмірів постійних різців nверхньої й нижньої щелеп визначається за індексом Тонна, що у нормі дорівнює n1,33. Р„_с. 4.2. Вимірювання ширини зуба

„ . … . за допомогою штангенциркуля.

Сума ширини 4-х верхніх різців 4

Сума ширини 4-х нижніх різців З

Таблиця 4.1

Щелепа

Назва

зуба

Середній

варіант

Основний

варіант

Середній

варіант

Основний

наріані

Середній

варіант

Основний

варіант

8,5

8.0-9.0

8,9

8,2 9,7

7,2

7,7-7,7

212

6,5

6,0 7,1

7,8

7,1-8.5

6,3

5,7-6,7

313

7,6

7,1-8,1

8,9

,0 9,6

8,2

7.7-8.7

с.

4_4

6,7

6,2 7,2

7,3

6,6 8,0

9,0

8,5-9,5

СО

5-1-5

6,4

6.О-7.0

6,1

5,3 6,9

9,2

8,6-9,9

6±6

9,4

8.7 10.0

5,2

4,5-5.9

10,9

10,4-11.2

111

9.4

8.7-10,0

5.2

4,5 5,9

10.9

10.4-11.2

1Т1

5,3

4,9 5,6

7,8

7,0-8,6

6,1

5,0–6.6

2Т2

6,0

5,6^1.6

7,9

7,2 8,7

6,3

5,8-6,8

зтз

6.7

6,3- 7,2

9,4

8,5-10,2

7,5

7,0-8,0

■ц

4Т4

6,8

6.4-7.3

7.8

7,2- -8,5

7,6

7,1-8,1

5Т5

7,0

6,5-7,4

6.7

6,0 7,3

8,1

7,6-8.6

6Т6

10,0

10.3 11,7

5,5

4,4-6.1

10,3

9,7-10,8

7Т7

10,2

9.6 10.8

5,2

4.5 -5,9

10,1

9,6-10.6

Дані розмірів коронок nпостійних зубів за Устименко В. Д. n(у міліметрах)

Вимірювання зубних рядів

Вимірювання nзубних рядів проводять у транс- верзальному (поперечному) і сагітальному n(поздовжньому) напрямках. У трансверзальному напрямку вивчають ширину, а в nсагітальному – довжину зубних рядів.

Трансверзальні розміри зубних рядів

У nдітей у період прикусу молочних зубів 3.1. Долгополова nзапропонувала вимірювати ширину зубних рядів на верхній і нижній щелепах між nцентральними й боковими різцями, іклами, першими й другими молочними молярами. nВимірювальні точки у центральних і бокових різцях і іклах розташовані на вершинах nзубних горбків, у перших і других молочних молярах – на жувальних поверхнях у nпередньому поглибленні на місці перетинання поздовжньої й поперечної борозен n(рис. 4.3, табл. 4.2)

У nперіод прикусу постійних зубів для визначення трансверзальних розмірів зубних nрядів використовують методику Пона, яка базується nна залежності між сумою мезіодистальних розмірів 4-х верхніх різців і відстанню nміж першими пре- молярами й першими молярами на верхній і ниж-

Рис. n4.3. Визначення трансверзальних розмірів зубних nрядів у дітей у період прикусу молочних зубів.

ній nщелепах. З цією метою Пон запропонував точки вимірювання, які при змиканні nзубів верхньої й нижньої щелеп співпадають. Отже, ширина їхніх зубних рядів nоднакова.

У nділянці перших премолярів ширина зубного ряду, згідно з Поном, вимірюється:

• n на верхній щелепі – між точками в середині nміжгорбкової фісури;

• n на нижній щелепі – між дистальними контактними nточками на скаті щічних горбків.

У nділянці перших постійних молярів ширина зубного ряду вимірюється:

• n на верхній щелепі – між точками в передніх поглибленнях nпоздовжньої фісури;

• n на нижній щелепі – між задніми щічними горбками n(рис. 4.4).

У nперіод зміни зубів замість вимірювальних точок на премолярах беруться nдистальні ямочки перших молочних молярів на верхній щелепі або їх задні щічні nгорбки на нижній щелепі (за Коркгаузом).

Пон nвивів премолярний і молярний індекси, за якими можна визначити показники ширини nзубних рядів в області премолярів і молярів у нормі залежно від суми nмезіодистальних розмірів 4-х верхніх різців.

Сума поперечних розмірів

4-х верхніх різців _

Премолярний індекс = n— ^х 100 — 80

Відстань між преиолярами

Сума поперечних розмірів

4-х верхніх різців _

Молярний індекс = ^х 100 — 64

Відстань між молярами

Ліндер і Харт nперевірили метод Пона й внесли виправлення в індексні числа. За даними цих nавторів премолярний індекс дорівнює 85, а молярний – 65. Цими індексами можна nкористуватися в період зміни зубів та у період постійного прикусу. У практичній nроботі рекомендовано користуватися запропонованою ними таблицею (табл. 4.3).

Крім nвивчення ширини зубних рядів у ділянці премолярів і молярів, доцільно вивчати nширину зубних рядів у ділянці іклів, яка вимірюється між вершинами їх ріжучих nкраїв (рис. 4.5).

Рис. 4.4. Вимірювальні nточки за Поном та вимірювання ширини зубних рядів.

Таблиця 4.2

Верхній

зубний

ряд

Нижній

зубний

ряд

Вік, роки.

Ширина між з\оами

,Ісвжина

II1II

III III

IV; IV

V^і V

від І до V

17.6=0.2

26.4+0.3

26.4+0.2

40.8+0.2

30.0+0.2

17.6+0.2

27.2+0.2

36.6+0.3

41.0+0.3

30.4+0.2

18.1+0.2

27.1+0.2

35.5+0.2

41.0+0.2

30.2+0.2

18.8+0.2

27.9+0.2

35.3+0.2

40 4+0.2

30.5+0.1

Риниця

1.2

1.5

0.2

0.1

0.5

Передні розміри

від 17.2 до 18.8

від 26.3 до 27.8

від 35.0 до 35.3

від 40.8 до 40.9

від 30.0 до 30.5

Вік, років

Ширина між зубами

II II

III Тії

ІУ IV

VI V

від І до V

13.3+0.14

21.1=0.2

29.8+0.2

35.6+0.2

26.2+0.2

13.4+0.14

21.4+02

30.6+0.2

36.2+0.3

27.0+0.2

13.8=0.21

21.7+0.2

30.2+0.2

36.1+0.2

26.6+0.2

14.6+0.17

22.7+0.2

30.5+0.2

36.2+0.2

26.5+0.2

Р кіт ця

1.28

1.2

0.7

0.69

0.32

Середні розміри

від 13.3 до 14.6

від 21.0

до 22.2

від 29.7

від 35.5 до 36.2

від 26.2 до 26.5

Середні розміри (у nмм) зубних рядів у дітей у віці 3-6 років (за 3.1. Долгополовою)

Рис. 4.5. Визначення ширини зубних рядів у ділянці nіклів.

У nтабл. 4.4 наведені середні показники ширини зубних рядів у ділянці іклів, nзапропоновані

А. Б. Слабковською, з розрахунку nсуми мезіодис- тальних розмірів 4-х нижніх різців, тому що їх розміри менш nваріабельні.

Сагітальні розміри зубних рядів

Рис. 4.6. Визначення сагітальних розмірів зубних рядів у дітей nу період прикусу молочних зубів.

Сагітальні nрозміри зубних рядів у дітей у віці від 3 до 6-7 років (у період прикусу nмолочних зубів) вимірюють за методом 3.1. Долгополової. nПри цьому визначають довжину переднього відрізка й загальну сагітальну довжину nзубного ряду.

Довжину nпереднього відрізка зубного ряду вимірюють від середини відстані між nмезіальними кутами центральних різців з їхньої вестибулярної поверхні по сагітальній nплощині до точки перетину з лінією, що з’єднує дистальні поверхні коронок nмолочних іклів; загальну сагітальну довжину зубного ряду – до точки перетину з nлінією, що з’єднує дистальні поверхні других молочних молярів (рис. 4.6).

Середні nдані сагітальних розмірів зубних рядів у дітей з молочними зубами при nфізіологічній оклюзії представлені у табл. 4.5.

У nперіод прикусу постійних зубів у сагітальному напрямку довжину переднього nвідрізка верхнього й нижнього зубних рядів вимірюють за методом Коркгауза. nКоркгауз доповнив метод Пона, запропонувавши визначати довжину переднього nвідрізка зубного ряду залежно від суми мезіодистальних розмірів 4-х верхніх nрізців. Вимірювання проводяться від контактної точки на губній поверхні ріжучих nкраїв центральних різців до точки перетину з лінією, проведеною через точки nПона в ділянці перших премолярів. Коркгауз склав таблицю значень довжини переднього nвідрізка верхнього зубного ряду при різних сумах ширини 4-х верхніх різців. Ці nцифри, зменшені на 2 мм (відповідно до nтовщини верхніх різців), можуть бути використані для визначення довжини nпереднього відрізка нижнього зубного ряду (табл. 4.6, рис.4.7).

Таблиця n4.3

Показники n(умм) ширини зубних рядів (за даними nЛіндер і Харт)

Сума ширини 4-х верхніх різців

Ширина в ділянці премолярів

Ширина в ділянці молярів

27.0

32.0

41.5

27,5

32,5

42.3

28,0

33,0

43.0

28.5

33,5

43,8

29,0

34,0

44,5

29,5

34,7

45,3

30,0

35,5

46,0

30,5

36.0

46.8

31.0

36,5

47,5

31,5

37,0

48,5

32,0

37.5

49,0

32,5

38,2

50,0

33,0

39,0

51,0

33,5

39,5

51,5

34,0

40.0

52,2

34,5

40,5

53.0

35,0

41.2

54,0

35,5

42.0

54.5

36.0

42,5

55.5

Таблиця 4.4

Сума ширини 4-х нижніх різців

Показники (у мм) ширини зубних рядів в nділянці іклів (за А. Б. Слабковською)

Ширина nі>6нн\ ія чи у ділянці іклів

21.3

21.9

22.4

23.0

23.5

24.1

24.6

25.2

25.7

26.2

26.8

27.4

27.9

28.4

29.0

29.5

30.0

30.6

31.1

29.3 n 29,9

30.4

31.0

31.5

32.1

32.6

33.2

33.7

34.2

34.8

35.4

35.9

36.4

37.0

37.5

38.1

38.6

39.1

20.3

20.7 n 21.1

21.4

21.8 n 22,2 22.6

23.0 n 23,3

23.7

24.1

24.5

24.8

25.2

25.6

25.9

26.3

26.7 n 27,1

Таблиця 4.5

Сагітальні nрозміри (у мм) зубних рядів у дітей у віці 3-7 років при фЬіологічній оклюзії (за 3.1. Долгополовою)

Вік(роки)

Вимірювання в ділянці

6 7

Верхньої ще ієни

1-І II

9.9*0.1

10.0*0.1

10.6*0.1

10.3*0.1

І V

29.8^0.1

29.7*0.2

30.1+0.1

30.7*0.1

Нижньої шелепи

І-Ш 6.5*0.1 6.9*0.1 7.2*0.1 7.1*0.1

[-V 26-3-ЬО. 1 26.5*0.5 26.9-3-0-1 27.3*0.1

Таблиця 4.6

Показники n(у мм) довжини переднього відрізка верхнього і нижнього зубних рядів (за Коркгаузом)

Сума ширини 4-х верхніх

рїініп

Довжина віїріїка верхнього зубного ряду

Довжина відрізка нижнього зубною ряду

Сума ширини Довжина відрізка Довжина відрізка 4-х верхніх верхи і.ою зубною нижнього зу бного різців ряду ряду

27.0

16.0

14.0

32,0

18,5

16,5

27.5

16,3

14,3

32,5

18.8

16,8

28,0

16,5

14,5

33,0

19.0

17,0

28,5

16,8

14,8

33,5

19,3

17.3

29,0

17,0

15,0

34.0

19,5

17.5

29,5

17,3

15.3

34.5

19,8

17,8

30,0

17,5

15,5

35,0

20.0

18.0

30.5

17,8

15,8

35.5 36.0

36.5

20,5

21,0

18,5

31,0

18.0

16,0

16,3

19.0

31,5

18,3

21,5

19,5

Вимірювання лонгітудинальної довжини nзубних рядів

Рис. 4.7. Визначення довжини переднього відрізка зубного ряду.

Вимірювання nлонгітудинальної довжини зубних рядів проводять за методом Ианса nлігатурним дротом, який розміщують від дистальної поверхні першого моляра до nдистальної поверхні першого моляра протилежного боку, надаючи дротові форму nзубного ряду. В ділянці бокових зубів дріт розташовують по середині жувальної nповерхні, а на передніх – по ріжучих краях. Лонгітудинальна довжина зубного nряду в нормі дорівнює сумі мезіо- дистальних розмірів 12-ти nзубів.

Діагностика симетричності зубних рядів і nзміщення бокових зубів

Для nвизначення невідповідності розташування бокових зубів у зубному ряді в nсагітальному

і трансверзальному напрямках використовують Шовно-сосочкова лінія повинна перетинати nсере-

методику nФусса, що дозволяє порівняти розміри дину коронок іклів (рис. 4.10).

правої й лівої половин зубного ряду та nвизначити Також положення бокових nзубів можна оцінити

однобічний мезіальний зсув бокової групи зубів відносноточкиО,розташованоїнаперетинісередин-

на гіпсових моделях щелеп. Для цього проводять ного піднебінного шва та дотичної до nдистальних

побудову прямокутних трикутників, одним кате- поверхонь перших постійних молярів. Відстань nвід

том у яких буде серединний піднебінний шов, nін- цієї точки до вимірювальних точок nПона на перших

шим – перпендикуляр від нього до точок Пона на премолярах (лінія б) і перших молярах (лінія nа), а та-

перших премолярах і перших молярах, а гіпоте- кож відстань по серединному піднебінному шву nвід

нуза – лінія між контактними точками централь- точки О до вершини міжрізцевого сосочка n(лінія в),

них різців і точками Пона (рис. 4.8). Відстань від точки О до вимірювальних nточок впра-

Зміщення nбокових зубів мезіально на гіпсових во та вліво повинна бути однаковою (рис. n4.11). моделях щелеп можна визначити, порівнюючи відстані від міжрізцевого nсосочка до вершин іклів або точок Пона на перших премолярах і перших молярах nправоруч і ліворуч. На боці передбачуваного мезіального зміщення бокових зубів nця відстань буде зменшеною в порівнянні з протилежним боком та з нормою (рис. n4.9).

На nдумку Шварца, nрозбіжність дотичних до дистальної поверхні перших постійних молярів, nпроведених перпендикулярно до серединного піднебінного шва, буде вказувати на nоднобічне мезі- альне зміщення бокових зубів (рис. 4.9).

Шмут запропонував nвикористовувати для діагностики шовно-сосочкову лінію (RPT), що р_ис. 4.$. Вивчення симетричності зубних

проводиться через задній край різцевого nсосочка рядів за методикою Fuss.

та nпершу пару поперечних піднебінних складок.

Рис. 4.9. Визначення nзміщення мезіально бокових зубів на гіпсових моделях щелеп: а n- за відстанню від міжрізцевого сосочка до іклів, премолярів і молярів; б – за nрозташуванням перпендикулярів від дистальних поверхонь молярів на серединному nпіднебінному шві.

Рис. 4.10. Вивчення nсиметричності зубного ряду за Schmuth.

Рис. n4.11. Вивчення симетричності зубного ряду за nдопомогою точки О.

Вивчення сегментів зубних рядів за nГерлахом

Герлах nзапропонував вивчати пропорційність зубних рядів верхньої та нижньої щелеп за nспіввідношенням виділених ним сегментів (S): передній, nщо включає 4 різці, і два бокових (лівий і правий), що включають ікло, nпремоляри й перший постійний моляр. Передній верхній сегмент (SI) і nпередній нижній сегмент (Si) визначаються nпо сумі мезіо- дистальних розмірів верхніх та нижніх різців. Бокові сегменти nяк верхньої (Lor і Lol), так nі нижньої (Lur і Lul) щелеп nліворуч та праворуч вимірюються величиною хорди – лінії, що з’єднує мезіальну nповерхню іклів у точці контакту з боковими різцями з дистальною поверхнею nперших молярів у точці їх контакту з другими молярами (рис. 4.12).

Формула nГерлаха для вивчення співвідношення сегментів зубних рядів:

Lor n> SI < Lol

Lr = LI (±3 n%),

де nL – латеральний nсегмент: сума ікла, обох пре- молярів і першого моляра (г – правий, 1 – лівий).

SI = nL – n0.1 (±3 %) (прямий прикус);

SI = nL (±3 n%) (нормальне перекриття);

де nІ – різці верхньої щелепи, L – латеральний nсегмент.

Вимірювання піднебінного склепіння

На nгіпсових моделях верхньої щелепи визначають такі параметри піднебінного nсклепіння: глибину (висоту), ширину, довжину й кут піднебіння.

У nдітей 3-7 років вивчення параметрів твердого піднебіння проводиться за методом n3. 1. Долго- полової. Контури піднебіння одержують за допомогою симетрографа nКоркгауза з ріжучими ґратами (рис. 4.13).

У nтрансверзальному напрямку одержують контури піднебінного склепіння на рівні nмолочних бокових різців, іклів, перших і других молочних молярів, на яких nвивчають ширину й глибину піднебіння. У сагітальному напрямку визначають контури nпіднебінного склепіння від вершини міжріз- цевого сосочка по піднебінному шву nдо точки перетину з дотичною, що з’єднує дистальні поверхні других молочних nмолярів, і вимірюють довжину піднебіння. Середні значення параметрів піднебінного nсклепіння для дітей 3-7 років з фізіологічною оклюзією зубних рядів nпредставлені в табл. 4.7.

І^ОІ

Ьиг

І^ог

Рис. 4.12. Вимір бокових сегментів за Герлахом.

Ьиі

Рис. n4.13. Симетрограф Коркгауза з ріжучими гратами nдля вивчення форми і розмірів піднебінного склепіння.

Таблиця 4.7

Розміри (у мм) nпіднебінного склепіння у дітей 3—7років з фізіологічною оклюзією зубних рядів

(за 3.1. nДолгополовою)

Параметри

В’к(роки)

вимірювання в ділянці

6-7

15.3+0.1

‘4.7+0.1

15.5+0.1

б (: Ірина

III

22.7+0.2

22.4+0 2

23.1+0.2

24.7+0.2

26.1+0.2

25 8+0 2

26.4+0.2

27.9+0.2

29.0+0.2

29.1+0.2

29.7+0.2

31.0+0.2

0.8+0.1

1.0+0.1

Висота

III

НІ

4.2+0.1

4.0+0.1

3.8+0.1

3.9+0.1

9.0+0.1

9.5+0.1

9.6+0.1

9 7+0.1

10.8+0.1

11.4+0.1

11.5+0.1

11.8+0.1

Довжина

від Ідо III

10.1+0.1

10.0+0.1

10.2+0 1

10.4+0.0

від 1 до V

28.5+0.1

28.3+0.1

28.5+0.1

28.7+0.1

У nперіод зміни зубів, у період прикусу постійних зубів контури піднебінного nсклепіння в сагітальному і трансверзальному напрямках одержують також за nдопомогою симетрографа Коркгауза. Значення параметрів піднебінного склепіння n(довжину, висоту, ширину й кут піднебіння) визначають за наступною методикою:

• n довжину піднебінного склепіння вимірюють від nвершини міжрізцевого сосочка (латеральні апрок- симальні поверхні центральних nрізців) по серединному піднебінному шву до лінії, що з’єднує дистальні nповерхні перших постійних молярів;

• n глибину піднебінного склепіння визначають по nвеличині перпендикуляра від найглибшої точки на накресленому контурі піднебіння nна лінію, що з’єднує вершини міжзубних сосочків між другими премолярами й nпершими молярами;

• n ширину піднебінного склепіння вимірюють по лінії, nщо з’єднує вершини міжзубних сосочків між другими премолярами й першими nмолярами;

• n кут піднебіння (кут “а”) визначають за методикою nЛ. С. ПерсінатаІ. Г. Єрохіної (1981), основуючись при його побудові на nнаступних положеннях: вихідною площиною є площина, паралельна туберальній. nВона проходить через вимірювальні точки Пона в ділянці перших премолярів; у nмісці її перетину з сагітальною площиною на серединному піднебінному шві n(точка 1) nбудується кут, складовими якого є лінія, паралельна основі площини nсиметрографа, і лінія до вершини міжрізцевого сосочка (точка 2) (рис. 4.14).

У nдітей віком 4-6 років кут “а” дорівнює 35-45 градусів (І. Г. Єрохіна). Значення nпараметрів піднебінного склепіння у дітей у віці 7-12 років з фізіологічною nоклюзією визначені Н. В. Панкрато- вою і представлені в табл. 4.8.

х 100

Висота піднебіння

Індекс висоти піднебіння =

Ширина зубного ряду

Індекс nвисоти піднебіння визначається за методикою П. Берцбаха. Відповідно до nметодики, на гіпсових моделях щелеп вимірювали необхідні параметри (висоту піднебіння nй ширину зубного ряду) і потім робили розрахунок за формулою.

Індекс nвисоти піднебіння у дітей у віці 7-12 років з фізіологічною оклюзією дорівнює n31-32 (за даними Н. В. Панкратовой’).

Вимірювання апікального базису

Апікальний nбазис – це умовна лінія, що проходить на рівні верхівок коренів зубів на nверхній і нижній щелепах. У присінку порожнини рота вона проектується на nперехідну складку. Розміри апікального базису вивчають у трансверзальному n(ширина) і сагітальному (довжина) напрямках за методом Хауса у модифікації Н. nГ. Снагіної.

Рис. 4.14. Вимірювання ширини, глибини піднебінного склепіння (ліворуч) і вимірювання кута піднебіння (кут а) (праворуч)

Вік (роки)

Куг nпіднебіння (град)

40.8*0.6

14.4=1*1.4

37.3*0.6

28.2*2.2

40.3±0.6

14.4*0.6

36.6*0.8

27.7*2.6

41.0±0.9

14.6*0.6

36.0*0.4

28.7*2.9

40.7±0.9

15.0*0.6

36.8*0.3

28.3*2.4

4І.З±0.7

14.8*0.5

36.0*0.6

29.3*1.3

40.6*0.6

14.6*0.5

36.2*0.6

29.9*1.9

7-12

40.8*0.2

14.6*0.1

36.5*0.2

28.7*0.4

Таблиця n4.8

Параметри піднебінного склепіння у дітей nу віці 7-12 років з фізіологічною оклюзією зубних рядів

(за Н. В. Панкратовою)

Poimidh піднебінного склепіння

■■1

Ширина

Глибина Довжина

Ширина nапікального базису верхньої щелепи визначається на гіпсовій моделі по прямій nміж найглибшими точками в ділянці fossa сапіпа (у поглибленні між nверхівками іклів і перших пре- молярів), а на моделі нижньої шелепи вимірювання nпроводиться між цими ж зубами, відступаючи від рівня ясенного краю на 8 мм (рис. n4.15).

Довжина nапікального базису вимірюється на верхній щелепі від точки А (місце перетину серединного nпіднебінного шва з лінією, що з’єднує центральні різці в області шийки з nпіднебінної поверхні) по серединному піднебінному шву до лінії, що з’єднує nдистальні поверхні перших постійних молярів. На нижній щелепі – від точки Б n(передня поверхня ріжучих країв центральних різців) по перпендикуляру до nперетину з лінією, що з’єднує дистальні поверхні перших постійних молярів. nЗалежність довжини й ширини апікального базису від суми мезіодистальних розмірів n12-ти nпостійних зубів представлена в табл. 4.9.

У nнормі ширина апікального базису верхньої щелепи становить 44 %, нижньої – 40 % nвід суми мезіодистальних розмірів 12-ти постійних зубів nкожної щелепи. З цим же параметром пов’язана ширина зубних рядів у ділянці nпремолярів (39,2 %) і молярів (50,4 %). Так, наприклад, якщо сума nмезіодистальних розмірів 12-ти зубів становить 100 nмм, то ширина апікального базису верхньої щелепи становить 44 мм, нижньої – 40 nмм, а ширина зубного ряду в ділянці премолярів дорівнює 39,2 мм і в ділянці nмолярів – 50,4 мм.

Рис. 4.15. Вимірювальні точки для визначення nширини і довжини апікальних базисів щелеп (за Хаусом)

Таблиця 4.9

Сума

Ширина зубного ряду

розмірів 12

в лі іншії

В ДІЛЯНЦІ

апікальною ба ніс

•

апікального бгпнсу нижньої о

злбів

4 4

6 6

верхнього зубного ряду

зубного ряду

29.4

37.8

33.0

29.2

30 0

32.2

29.7

38.3

33.4

29.6

30.4

32.6

30.1

38.8

33.8

30.0

30.8

33.1

30.5

39.2

34.3

30.4

31 2

33.5

30.9

39.8

34.7

30.8

31.6

33.9

31.3

40.3

35.2

31.2

32.0

34.4

31.7

40.8

35.6

31.5

32.4

34.8

32.1

41.3

36.0

31.9

32.8

35.2

32.5

41.8

36.5

32.3

33.2

35.6

32.9

42.3

36.9

32.7

33.6

36.1

33.3

42.8

37.4

33.1

34.0

36.5

33.7

43.3

37.8

33.5

34.4

36.9

34.1

43.8

38.2

33.9

34.8

37.4

34.4

44.3

38.7

34.3

35.2

37.8

34.8

44.8

39.1

34.7

35.6

38.2

35.2

45.3

39.6

35.1

36.0

38.7

Продовження таблиці 4.9

Сума розмірів 12 зубів

Ширина зубного ряду

Ширина

Доьжмнд

Ширина

Довжина

в іілянці 4 4

В ДІЛЯНЦІ

6 6

апікального ба лісу верхнього іуіїного ряду

апікальною базису нижнього зубного ряду

35.6

45.8

40.0

35.4

36.4

39.1

36.0

46.3

40.4

35.8

16.8

39,5

36.4

46.8

40.9

36 9

37.2

39.9

36.8

47.3

41:3

36.6

37.6

40 6

37.2

47.8

41.8

37.0

38.0

40.8

37 6

48 3

42.2

37.4

38.4

41.2

39.0

48.8

42.6

37.8

38.8

41.7

38.5

49.3

43.1

38.2

39.2

42.1

38.8

49.8

43.5

38.6

39.6

42.5

100

39.2

50.4

44.0

39.0

40.0

43.0

101

39.5

50.9

44.4

39.3

40.4

43 4

102

39.9

51.4

44.8

39.7

40.8

43.8

103

40.3

51.9

45.3

40.1

41.2

44.2

104

40.7

52.4

45.7

40.5

41.6

44.7

105

411

52.9

36.2

40.9

42.0

45.1

106

41.5

53.4

46.6

41 3

42.4

45.5

107

41.9

53.9

17.0

41.7

42.8

46.0

Ширина зубних рядів, nширина й довжина апікального базису щелеп залежно від суми nмезіодистальнихрозмірів 12 зубів n(за Н. В. Снагіною)

4.1.1. nПитання для самоконтролю і тести

1. n За допомогою якого методу можна визначити nдовжину та ширину щелеп у молочному періоді прикусу?

2. n За допомогою якого методу можна визначити nдовжину та ширину щелеп у постійному періоді прикусу?

3. n Для чого використовується метод Пона і в чому nйого суть?

4. n Використовуючи який метод, можна провести nвимірювання довжини передньої ділянки щелепи?

5. n Як визначити пропорційність розмірів верхнього nта нижнього зубних рядів?

6. n Метод Герлаха, в чому його суть?

7. n За допомогою якого методу можна визначити nлонгітудинальну довжину зубного ряду?

8. n Як і за допомогою чого потрібно провести вимірювання nрозмірів зубів?

9. n За допомогою яких методів можна провести nвизначення симетричності зубних рядів та зміщення бокових зубів?

10. n В яких площинах проводять вимірювання на nдіагностичних моделях щелеп?

ТЕСТИ

1. nЗа таблицею по Устименко В. Д. можна визначити:

A. n Мезіодистальні розміри коронок молочних nзубів;

Б. Вертикальні розміри молочних зубів;

B. n Довжину переднього відрізка щелепи;

Г. Розміри коронок постійних зубів;

Д. Показники ширини зубного ряду в області nіклів.

2. n Лонгітудинальну довжину зубного ряду вимірюють:

A. n За методикою Пона;

Б. За методикою Коркгауза;

B. n За методикою Нанса;

Г. За методикою Слабковської;

Д. За методикою Долгополової.

3. n Індекс Тонна використовують для визначення:

A. n Пропорційності розмірів верхнього та нижнього nзубних рядів;

Б. Ширини зубного ряду;

B. n Довжини зубного ряду;

Г. nПропорційності верхніх та нижніх різців; Д. Довжини нижньої щелепи в постійному nприкусі.

4. n Дані, отримані при вимірювані діагностичних nмоделей щелеп за методикою Герлаха, свідчать про:

A. n Зміну ширини та довжини зубних рядів; Б. nСпіввідношення розмірів бічних сегментів зубних рядів;

B. n Співвідношення фронтального та бічних nсегментів;

Г. Довжину апікального базису;

Д. Ширину апікального базису.

5. n Молярний індекс Пона дорівнює:

A. n 80;

Б. 57;

B. n 85;

Г. 64;

Д. 65.

Коди nправильних відповідей до тестів:

Тест

Відповіді

4.2. nГрафічні методи досліджень

Вивчення nформи зубних рядів

Форма nверхнього і нижнього зубних рядів у період прикусу молочних зубів – півколо, у nперіод прикусу постійних зубів верхня зубна дуга має форму напівеліпса, нижня n- параболи.

Оцінювати nформу зубних рядів можна за допомогою графічних методів, використовуючи різні nпристосування або геометричні побудови (симе- троскопія, фотосиметроскопія, nсиметрографія, пара- лелографія, діаграма Хаулея – Герберта – Гербста).

Симетроскопія. За nдопомогою цього методу вивчають місце розташування зубів у трансвер- зальному і nсагітальному напрямках. Ортохрест (ортодонтичний хрест) застосовують для nекспрес- діагностики. Він являє собою прозору пластину, на яку нанесено хрест nіз міліметровими поділками або міліметровою сіткою з поділками через 1-2 nмм. Пластину накладають на гіпсову модель верхньої щелепи, орієнтують хрест по nсерединному піднебінному шву й вивчають розташування зубів відносно nсерединної й поперечної ліній (рис. 4.16).

Фірма n“Шой-Дентал” (Німеччина) випускає “арко-зет”, що дозволяє вивчити моделі зубних nрядів з великою точністю.

Фотосиметроскопія являє nсобою метод симе- троскопії діагностичних моделей щелеп із наступним їх nфотографуванням у певному режимі.

Фотографію nмоделей щелеп із спроектованою на неї міліметровою сіткою надалі вивчають і nвимірюють.

Симетрографія. Авторами nсиметрографів різних конструкцій є Ван-Лун, Симон, Коркгауз, Філіпс, Брух, nПазма, Володкін. У цих приладах досліджувану діагностичну модель щелепи орієнтують, nа потім фіксують відносно перпендикулярно розташованих вимірювальних шкал. Для nзручності й точності дослідження основу, на якій фіксують модель щелепи, nобертають. Вона має градуювання, що дозволяє повертати модель щелепи під nпотрібним кутом до вимірювальних шкал. Потім візиром симетрографа наносять на nмодель щелепи розмітку, вивчають симетричність розташування зубів і форму nзубного ряду.

Рис. 4.16. Сшіетроекопія верхнього зубного ряду.

Якщо nвізир гнатографа Симона, симетрографа Коркгауза або іншого подібного nвимірювального апарата з’єднаний з передавальною системою, то можна відтворити nна площині (частіше на міліметровому папері) контури зубного ряду натурального nабо збільшеного розміру, проекцію зубних рядів один на одного, криві nпіднебінного склепіння в різних перерізах.

Паралелографія. nДаний метод доцільно використовувати при застосуванні вимірювального nпристрою, запропонованого М. 3. Міргазизовим зі співавторами. Це вдосконалений nпаралелометр з кутомірним механізмом, що дозволяє проводити сагітальні, nтрансверзальні й кутові вимірювання. На моделі щелепи знаходять умовну базову nточку відліку. В якості такої точки автори використовують точку перетину nсагітальної і трансверзальної площин з мезіальною поверхнею перших постійних nмолярів.

Діаграма nХаулея – Герберта – Гербста. Для побудови діаграми nвизначають суму мезіодисталь- них розмірів трьох верхніх зубів (центральних, nбокового різця й ікла) – радіус АВ, яким із точки В описується коло. Потім на nокружності радіусом АВ із точки А відкладають відрізки АС й AD. Дуга nCAD являє nсобою криву розташування шести передніх зубів. Для визначення розташування nбокових зубів описують ще одне коло. Для цього із точки Е радіуса ВЕ проводять nпрямі через точки С та D до перетину з nдотичною до точки А, у результаті чого одержують рівносторонній трикутник EFG. Радіусом, nрівним стороні цього трикутника, із точки А на продовження діаметра АЕ nвідзначають точку О, з якої описують коло радіусом EF.

На nдодатковому колі із точки М діаметром AM відкладають nрадіусом АО точки J і nН. З’єднавши точку Н с точкою С та точку J із nточкою D, одержують криву HCADJ, що nє кривою всієї верхньої зубної дуги за Hawley. На nвідрізках НС й DJ повинні nрозташовуватися бокові зуби. Herbst замінив nбокові прямі лінії дугами CN й DP. Центрами nцих дуг є L і К, що лежать на nдіаметрі (KL), перпендикулярному nдіаметру AM. Дуги CN описують nрадіусом LC і дугу DP – nрадіусом KD. Таким чином, дуга Hawley n– Herber – Herbst NCADP nє кривою правильно сформованого верхнього зубного ряду. Для одержання nправильної кривої нижнього зубного ряду при кресленні діаграми початковий nрадіус, на думку Hawley, nповинен бути на 2 мм менший. Крім того, на кривій CAD розташовуються nне тільки різці та ікла, але й перші премоляри.

Для nвизначення форми зубного ряду модель накладають на креслення так, щоб її nсередня лінія, що проходить по піднебінному шву, збігалася з діаметром AM, а nсторони рівностороннього трикутника FEG проходили nміж іклами та премолярами. Потім заточеним олівцем обводять контур зубного ряду nта порівнюють наявну форму з кривою діаграми (рис. 4.17).

На кафедрі ортодонтії та дитячого протезу- більший розмір зубів, більший розмір зубних ря-

вання Г. В. Кузнецовою, І. В. Поповою виконані дів, тим далі вони відстоять від координаційної

на оргсклі трафарети форм зубних рядів залежно точки К, утвореної при проведенні перпендикуля-

від суми мезіодистальних розмірів верхніх nрізців ра з точки Ро на оклюзійну nплощину (рис. 4.18).

та nікла (від 18 до 26 мм). Встановлено, що чим

Рис. 4.17. Побудова діаграми Хаулея – Гєрбера – nГербста.

ій -є № егг к=?

Рис. n4.18. Зіставлення трафаретів форм зубних рядів nіз сумою мезіодистальних розмірів

різців nта ікла (18 та 26 мм).

4.2.1. Питання для самоконтролю і тести

4.3. nФотометричні методи дослідженя

1. n З якою метою використовують графічний метод nХаулея – Герберта – Гербста?

2. n Визначити суть симетроскопії моделей щелеп.

3. n З якою метою використовують ортохрест?

4. n Як називається метод дослідження фотографій nмоделей щелеп?

Тести

1. n Графічний метод Хаулея – Герберта – Гербста nвикористовують для з’ясування:

A) n порушення довжини зубних рядів Б) порушення nширини зубних рядів

B) n порушення положення та форми зубних рядів

Г) nпорушення співвідношення щелеп Д) дослідження симетричності зубного ряду

2. n Ортохрест використовують для:

A) n Експрес-діагностики

Б) nДля виявлення асиметрії щелеп

B) n Для вимірювання довжини зубного ряду Г) Для nвимірювання розмірів окремих зубів Д) Вияву пропорційності груп зубів

3. n Діаграма Хаулея – Герберта – Гербста; на дузі CAD розташовані:

A) n Шість передніх зубів Б) Три передніх зуби

B) n Різці

Г) nВісім зубів Д) Вся зубна дуга

Коди nправильних відповідей до тестів

Тест

Відповіді

Антропометричне nдослідження базується на закономірностях будови лицевого і мозкового відділів nчерепа, пропорційності співвідношення різних відділів голови і відношень їх до nпевних площин.

Вивчення nпроводиться на обличчі пацієнта, на фотографіях обличчя та телерентгенограмах.

Для nхарактеристики розмірів голови та обличчя пацієнта визначають наступні nпараметри: ширину, висоту, довжину й глибину. Точки кісткової основи nпозначаються прописними буквами, а точки м’яких тканин – рядковими.

Ширину nголови вивчають у верхній, середній і нижній її частинах (рис. 4.19):

• ширину голови (еи – еи) – між латерально виступаючими nточками (еи) на боковій поверхні голови ліворуч і праворуч;

eu мг Б ^еи

► n«в

ZV ^Т ^ n -J

1 А*

Рис. 4.19. Вимірювання ширини голови (еи – еи), морфологічної ширини обличчя (гу – гу), ширини обличчя (БО n- go).

• n морфологічну ширину обличчя (гу – nгу) – між найбільш виступаючими назовні точками (гу) виличної дуги ліворуч і nправоруч;

• n ширину обличчя (§о – go) – між нижніми й до- nзаду розташованими точками ^о) кутів нижньої щелепи праворуч і ліворуч (ширина nнижньої щелепи вимірюється аналогічно).

Довжину nголови (§1 – ор) вимірюють між найбільш виступаючою точкою на нижній частині nлоба по серединно-сагітальній площині вище кореня носа між бровами і найбільш nвиступаючою дозаду точкою (ор) потилиці на серединно-сагітальній площині (рис. n4.20).

Висоту nголови (ї – у) визначають від точки (ї), розташованої на козелку вуха, по nперпендикуляру до лінії g1 – ор до найбільш nвиступаючої точки (у) на окружності голови.

Крім nвисоти голови, вивчають висоту обличчя: морфологічну (верхня, нижня й повна) nта фізіономічну.

• n Верхня морфологічна висота обличчя (п – рг) nвимірюється між точкою (п), що знаходиться на перетині медіанної (серединної) nплощини з носо-лобовим швом і найбільш передньою точкою (рг) альвеолярного nгребеня верхньої щелепи в серединному перетині при орієнтації черепа по nфранкфуртській площині.

• n Нижня морфологічна висота обличчя (рг – gn) nвизначається між точкою (рг) і точкою ^п) з’єднання контуру нижнього краю nнижньої щелепи й зовнішнього контуру симфізу.

• n Повна морфологічна висота обличчя (п – gn) nвимірюється між точкою п і точкою gn.

Фізіономічна nвисота обличчя (їг – gn) визначається між точкою Дг), що розташована на сагітальній nплощині на межі між лобом і волосистою частиною голови, та точкою gn (рис. n4.21).

Глибину nобличчя оцінюють по чотирьох розмірах (рис. 4.22), які визначають від точки ї nдо точок п, нашкірної, найбільш дозаду розташованої точки на місці переходу nнижнього контуру носа у верхню губу (ьп), найбільш передньої точки підборідного nвиступу ^) у серединному перетині при орієнтації голови по франкфуртській nплощині, точки gn.

Рис. 4.20. Вимірювання довжини (ці – ор) і висоти (1-У) голови.

Рііс. 4.21. Вимірювання верхньої морфологічної (п – рг), нижньої морфологічної (рг – цп), повної морфологічної (п – §п) і фізіономічної ({і – цп) висоти обличчя.

Для nхарактеристики форми голови й обличчя застосовуються індекси, які являють собою nпроцентне відношення одних розмірів голови й обличчя до інших.

I sn Щ nPg gn

Форму nголови визначають за поперечно-поздовжнім, висотно-поздовжнім та висотно-поперечним nіндексами. Найбільше значення має і найчастіше використовується в практичній nроботі поперечно-поздовжній (черепний, головний) індекс – процентне nспіввідношення ширини голови до її довжини. Якщо ця величина менша 75,9, то має nмісце доліхоцефалічна форма голови, 76,0- 80,9 – мезоцефалічна, 81,0-85,4 – nбрахіцефалічна, 85,5 і більше – гіпербрахіцефалічна.

Рис. 4.22. Вимірювання nглибини обличчя (t – nn, t – nsn, t – npg, t – gn)

Форму nобличчя можна визначити за допомогою лицевих індексів, запропонованих Kollman, Ужумец- nкенс 1.1., Garson, Izard G. Лицьовий nіндекс за Garson визначається за nпроцентним відношенням морфологічної висоти обличчя (п – gn) до nширини обличчя в області виличних дуг (zy – nzy). По величині цього nіндексу виділяють наступні типи обличчя: дуже широке, широке, середнє, вузьке, nдуже вузьке.

Izard запропонував nморфологічний фаціаль- ний індекс (IFM), що nдорівнює процентному відношенню відстані від точки (oph) перетину nсередньої лінії обличчя й дотичної до надбрівних дуг до точки gn до nширини обличчя в області виличних дуг (zy – nzy). Величина індексу від n104 і більше характеризує вузьке обличчя, від 97 до 103 – середнє, від 96 і nменше – широке обличчя (рис. 4.23).

X 100

oph

IFM =

zy–zy

Обличчя nпацієнта вивчають у фас і профіль (рис. 4.24). У фас оцінюється симетричність nлівої й правої половин обличчя, а також домірність верхньої, середньої й nнижньої третин обличчя.

Профіль nобличчя оцінюють по його виду, він буває увігнутий, прямий і випуклий.

При nоцінці профілю обличчя враховують положення губ до естетичної площини, nзапропонованої Ricketts; вона проходить через nточку (EN) на кінчику носа та nточку (DT), що відповідає точці pg (рис. n4.25).

Рис. 4.23. Визначення лицевого індексу■ nIzard.

Профіль nобличчя визначається шляхом оцінки положення верхньої губи (UL) і nнижньої губи (LL)

а б в

Рис. 4.25. Профіль обличчя і його види: а – nпрямий; б – випуклий; в – увігнутий.

Рис. 4.24. Вивчення обличчя у фас та в профіль.

відносно nестетичної площини. Випинання нижньої губи відповідає випуклому профілю обличчя. nУвігнутий профіль обличчя визначається при відхиленні нижньої губи назад від nестетичної площини більш ніж на 2,0 мм.

Рис. 4.26. Оцінка профілю обличчя за Ріккетсом.

Між nформою обличчя та шириною, довжиною зубних рядів, їх апікальними базисами встановлений nстійкий взаємозв’язок. Тому при визначенні середньої індивідуальної норми nрозмірів зубних рядів враховують форму обличчя.

4.3.1. nПитання для самоконтролю і тести

1. n Фотометрія – що це за метод і з якою метою nвикористовується?

2. n Які параметри визначають на фотографії для nхарактеристики розмірів голови та обличчя пацієнта?

3. n Як провести вимірювання висоти обличчя на nфотографії пацієнта?

4. n Як визначити морфологічний фаціальний індекс nІзарда та яку інформацію він надає?

5. n Визначити форму профілю обличчя за допомогою nестетичної площини за Ріккетсом. Який профіль може бути увігнутим, який – nвипуклим?

6. n Як визначити морфологічну висоту обличчя?

7. n Що є повна морфологічна висота обличчя?

8. n Глибину обличчя оцінюють по чотирьох розмірах n- яких саме?

9. n Які індекси використовують для характеристики nформи голови?

10. nЯке значення має поперечно-поздовжній nіндекс при доліхоцефальній формі голови?

Тести

1. n По фотографії обличчя пацієнта визначають:

A. n Фас і профіль обличчя

B. n Форму губ

C. n Форму очей

D. n Положення nнадбрівних дуг

E. n Вираженість виличних дуг

2. n Морфологічний фаціальний індекс Ізарда для nвузького обличчя становить:

A. n 96 і менше

B. n Від 97 до 103

C. n Від 104 і більше

D. n Менше n75

E. n Більше 120

3. n Ширину голови визначають:

A. n Між латерально розташованими точками еи

B. n Між точками zy

C. n Між точками go

D. n Між nточками gl – op

E. n Між точками n – ngn

4. n Довжину голови виміряють між точками:

A. n gl – nop

B. n eu – neu

C. n zy – nzy

D. n go – go

E. n t-v

5. n При nоцінці профілю обличчя враховують положення губ до естетичної площини за Ricketts. Ця nплощина проходить через точки:

A. n орр – gn

B. n n – nMe

C. n En – nDT

D. n Sn – Me

E. n gl – npg

Коди правильних відповідей до nтестів:

Тест

Відповідь

4.4. nРентгенологічні методи nдослідження

Рентгенографічне nдослідження необхідне для уточнення діагнозу, визначення плану і прогнозу nлікування, вивчення змін, що відбуваються в процесі росту дитини під впливом nлікувальних заходів. Важливо, залежно від мети, правильно вибрати найбільш nефективний метод рентгенологічного обстеження. Ці методи поділяються на nвнутріш- ньоротові і позаротові.

Внутрішньоротова nрентгенографія

Внутрішньоротова nрентгенографія виконується дентальними апаратами різних конструкцій. nВнутрішньоротова рентгенограма (рис. 4.27.а) дозволяє вивчити стан твердих nтканин зубів, їх паро- донту, альвеолярних відростків і щелепних кісток з метою nвиявлення деструктивних змін, кіст, новоутворень, вроджених і набутих nдефектів, а також уточнення аномалій положень зачатків зубів, ступеня nформування їхніх коронок і коренів, ретенції зубів, аномалій їхньої форми, nспіввідношення коренів молочних і коронок постійних зубів.

Внутрішньоротова nрентгенограма серединного піднебінного шва необхідна для вивчення його будови, nступеня окостеніння, змін, що відбуваються при повільному або швидкому nрозкритті шва в процесі розширення верхньої щелепи, уточнення показання до nхірургічної пластики вуздечки верхньої губи, якщо її волокна вплітаються в nсерединний піднебінний шов і сприяють виникненню діастеми (рис. 4.27.6).

Рис. 4.28. Панорамна рентгенограма.

Позаротові методи рентгенографії

До nпозаротових методів рентгенографії відносяться панорамна рентгенографія, nортопантомо- графія, томографія СНЩС і телерентгенографія.

Панорамна рентгенографія щелеп

На nпанорамній рентгенограмі верхньої щелепи отримують зображення її зубної, nальвеолярної

і nбазальної дуг, лемеша, порожнин носа, верхньощелепних пазух, виличних кісток, nна рентгенограмі нижньої щелепи – відображення її зубної, альвеолярної і nбазальної дуг, краю нижньої щелепи, кутів і гілок (рис. 4.28).

У nпорівнянні з внутрішньоротовими рентгенограмами при отриманні панорамного nрентгенографічного зображення збільшується відстань об’єкт – плівка. Завдяки nцьому за рахунок великої ділянки огляду та збільшенню зображення в 1,8-2 nрази можна одержати цінні діагностичні відомості.

Ортопантомографія

Ортопантомографія, nабо панорамна томографія, забезпечує отримання плоского зображення вигнутих nповерхонь об’ємних ділянок. За допомогою цього методу отримують nортопантомограми (рис. 4.29), за якими можна вивчити ступінь мінералізації коренів nі коронок зубів, ступінь розсмоктування коренів молочних зубів та їх nспіввідношення із зачатками постійних зубів, нахили зубів, що прорізалися, та nретенованих зубів відносно сусідніх зубів і серединної площини, зубоальвеолярну nвисоту в передній і боковій ділянках щелеп, різцевого перекриття, асиметрію nправої та лівої половин обличчя, середньої й нижньої частини лицевого скелета.

Томографія скронево-нижньощелепних nсуглобів

У nрентгенології відомо не менше ЗО методів вивчення функцій СНЩС. У нашій країні nшироке застосування отримала томографія СНЩС – пошарова рентгенографія, при nякій поліпшується різкість і чіткість зображення анатомічних утворень шару, що nвиділяється. Томограма (рис. 4.30) дає можливість отримати найважливіші nпоказники форми суглобової впадини, її ширину, глибину й вираже- ність nсуглобового горбка, форму суглобової головки й величину суглобової щілини між nголовкою й впадиною в її передньому, середньому й задньому відділах. При nфізіологічній оклюзії суглобові головки розташовуються звичайно в середині nсуглобової впадини. При аномаліях оклюзії спостерігаються три основних nположення суглобових головок: вони можуть перебувати в середині суглобових nямок, зміщені назад і догори або вперед і вниз.

Існує nкілька методів розрахунку томограм СНЩС. На кафедрі ортодонтії та дитячого протезування nММСІ використовують методику роз- шифровки томограм Н. А. Рабухіної у nмодифікації

І. Е. nАндросової, А. А. Анікієнко, Л. І. Камишевої (рис. 4.31).

Вершина nсуглобового горбка з’єднується з нижнім краєм отвору зовнішнього слухового проходу. nЗ верхньої точки суглобової впадини (Ь) опускається перпендикуляр на цю лінію n(позначається точка перетину К). Із точки К під кутом 45° вправо і вліво nпроводяться прямі лінії до перетину з суглобовою впадиною, таким чином nотримують відстань а й с; проводячи із точки К nперпендикуляр, отримують відстань б. З нижньої точки вирізки nнижньої щелепи опускається перпендикуляр на продовження лінії ЬК На томограмі nвимірюють:

• n довжину виросткового відростка (N14),

• n висоту головки нижньої щелепи (КМ),

• n ширину головки нижньої щелепи А,Вр

• n ширину суглобової щілини:

біля nвходу в передньому відділі АА_р біля входу в задньому відділі ВВ_р nпід кутом 45° у передньому відділі (а), під кутом 45° у задньому відділі (с), у nверхньому відділі (Ь).

Рис. 4.30. Скопійована томограма СНЩС (переднє nположення суглобової головки).

А А

cZ__

/ а\/

Рис. 4.31. Розишфровка томограм СНЩС.

Телерентгенографія (цефалометрія)

Телерентгенограма n- рентгенівський знімок черепа, зроблений на відстані, що відображає черепно-лицевий nскелет і контури м’яких тканин обличчя. За допомогою телерентгенограми можна nвизначити особливості росту і розвитку лицевого скелета, локалізацію його nзміненого росту; мати повну уяву про будову і взаємовідношення кісткової основи nз м’якими тканинами обличчя; вибрати найбільш раціональний метод лікування n(рис. 4.32).

Вивченням nанатомічних варіантів будови лицевого скелета займались De Coster, Korkhause, Tweed, Bjork, Downs, Sassouni, Maj, Bimler, Ricketts, Schwarz, А. nА. Ель-Нофелі, Frankel, А. П. Коло- тков, Steinhäuser, nLegan, Burstone, Harvold, Steiner та інші.

Одна nз перших зареєстрованих рентгенограм голови була зроблена в 1896 році; у 1919 nроці Ketchman опублікував перші nбокові знімки голови; у 1921 році Brown сконструював nфіксатор голови для проведення рентгенівських знімків обличчя. Першими nнауковими роботами по рентгенологічній антропометрії черепа були публікації Pacini у n1922 році. В той же рік Spencer Atkinson виставив nу Енгелівському Коледжі ортодонтії боковий рентгенівський знімок голови з nпосиланнями на співвідношення шелеп і основи черепа. До розробки Holly Broadbent’oM (старшим) nрентгенографічного краніометра (1924 рік), цефалометрія не набула своєї nсучасної форми.

У n1931 році зявилися роботи H. Hofrat’a і

В. Н. Broadben’a-молодшого nпо вивченню змін, що відбуваються в процесі росту і розвитку черепа. У 1935 nроці вийшла перша робота Шварца, яка доповнила головні принципи “гнатостатики” nСімона і широко використовувалась для ортодонтичної діагностики. В. H. Broadbent, а nпотім Bjork (1947) відмічали, що nтип обличчя не змінюється з віком.

На nданий час відомо більше 200 методів аналізу бокових телерентгенограм голови і nбезліч доповнень до них. Різні методи відрізняються один від одного видами nвимірювань, точками для лінійних і кутових вимірювань, площинами посилань, nкотрі мало змінюються в процесі росту і розвитку лицевого скелета.

Методи nаналізу бокових телерентгенограм по видах вимірювань наступні:

• n визначення лінійних розмірів між певними точками nі їх взаємовідношення (методи De Coster, Korkhause, nMoorrees, Wylie);

• n вимірювання nкутів (методи Bjork, Downs, Gräber);

• n визначення пропорційності розмірів кісток лицевого nскелета (методи Maj, Luzy);

• n комбіновані – визначення лінійних і кутових nрозмірів та пропорційності будови лицевого скелета (методи Sassouni, Schwarz, А. nА. Ель- Нофелі, Frankel, A. П. Колоткова nта інші).

Рис. 4.32. ТРГу боковій проекції

Найбільш nрозповсюдженим методом розшиф- ровки бокових телерентгенограм голови в Україні nє методика, запропонована Шварцем з доповненнями інших авторів (Downs, Jrobak, Ricketts).

При nаналізі телерентгенограм А. М. Schwarz поділяє nкутові та лінійні вимірювання на: краніометричні, гнатометричні, nпрофілометричні.

Метою nкраніометричних досліджень є визначення положення щелеп по відношенню до площини nпередньої частини основи черепа – визначення типу обличчя і виявлення відхилень nвід середніх розмірів, характерних для нормального прикусу при тому ж типі. nМета – отримати профіль, яким природа наділила пацієнта, без наявності nпатології. Різниця між “правильним” і дійсним профілем викликана патологією.

Метою nгнатометричних досліджень є визначення морфологічних особливостей різних видів nаномалій та деформацій прикусу. При цьому вимірювання торкаються зубощелепного nкомплексу, розміщеного між SpP- спінальною nплощиною, або площиною основи верхньої щелепи, і МР – мандибулярною площиною, nабо площиною основи нижньої щелепи. На основі гнатометрії визначається nаномалія, що виникла завдяки невідповідності розмірів щелеп, аномалій nположення зубів, аномалій форми альвеолярного відростка; виявляється вплив nрозмірів і положення щелеп, а також аномалій положення зубів на форму профілю nобличчя; визначається ступінь нахилу ОсР – оклюзійної площини до N – nSe, що nважливо для прогнозу лікування з естетичної точки зору.

Метою nпрофілометричних досліджень є вивчення форми профілю обличчя і уточнення nвпливу краніометричних співвідношень на форму профілю. A. M. nSchwarz рекомендує оцінювати форму щелепного профіля nза положенням губ, за відношенням ротової дотичної Т до Рп та Ро, за пропорційністю nчастин обличчя і за профільним кутом Т.

Основні точки, що nвикористовуються для

дослідження nбокових телерентгенограм:

A (ss) – subspinale – nсубспінальна точка Downs, найбільш nпостеріально розміщена на передньому контурі апікального базису верхньої nщелепи;

В (sm) – nsubmentale n– субментальна точка Downs, найбільш nпостеріально розміщена на передньому контурі апікального базису нижньої nщелепи;

Ва – basion – nнайнижча точка переднього краю великого потиличного отвору в середньо-сагітальній nплощині;

Аг – articulare – nперетин передньої поверхні ба- зилярної частини потиличної кістки з задньою nповерхнею шийки;

С – condylen – nточка на вершині контуру суглобових головок;

N – nasion – nз’єднання лобної і носової кісток у серединно-сагітальній площині, положення nточки може бути різне залежно від ступеня розвитку фронтальної пазухи;

Se – sellia turcica – nточка на середині входу в турецьке сідло;

S – sella – nточка в центрі турецького сідла;

О (А-1 ) – точка, утворена перпендикуляром на SpP з nточки А;

Or – norbital – nнайнижче розміщена точка нижнього краю орбіти; знаходиться на очному краї виличної nкістки;

Sna (ANS) – spina nazalis anterior – вершина nпередньої носової ості; знаходиться на площині основи верхньої щелепи;

Snp (PNS) – nspina nazalis posterior – задня nносова ость; задня границя основи верхньої щелепи;

sp – nнайбільш висока точка на нижньому контурі піднебіння;

Pt (FPM) – npterygomaxillare – верхня дистальна точка nкрилоподібно-верхньощелепної щілини, на перехресті foramen rotunda з nзадньою стінкою крилоподібно-верхньощелепної ямки; утворює петлю позаду і вище nточки Snp (PNS), її nнижня точка відповідає точці Snp (PNS);

Gn – gnation – місце nз’єднання нижнього краю нижньої щелепи і зовнішнього контуру симфізу; передня nточка на нижньому контурі тіла нижньої щелепи;

Go – gonion – nна зовнішньому краї нижньої щелепи при перетині його з бісектрисою кута, утвореного nдотичною до нижнього краю тіла і заднього краю гілки щелепи; задня точка на nнижньому контурі тіла нижньої щелепи;

Pg – npogonion – nнайбільш передня точка подборід- ного виступу;

Me – menton – nнайнижча точка на симфізі нижньої щелепи;

Ро – рогіоп – розміщується на верхньому nконтурі зовнішнього слухового проходу, доторкається до франкфуртської nгоризонталі;

Осрі – передня оклюзійна точка – середина вертикалі nрізцевого перекриття між ріжучими поверхнями центральних різців; середина nвертикальної і сагітальної щілин між центральними різцями;

Оср2 – задня nоклюзійна точка – середина поверхні змикання перших верхніх і нижніх молярів; nАОс – проекція точки А на ОсР;

ВОс – проекція точки В на ОсР;

Pr – nprostnio– найнижча і найбільш передня точка альвеолярного відростка верхньої nщелепи; is – incision superius – nсередня точка ріжучого краю найбільш виступаючого центрального верхнього різця; naps – apex superius – nсередня точка вершини ріжучого краю найбільш виступаючого центрального nверхнього різця; ms – nmolar superius – nдистально-щічний горбок першого моляра верхньої щелепи; id – ninfradentale – найвища і найбільш nпередня точка на поверхні альвеолярного відростка нижньої щелепи; іі – incision inferius – nсередня точка ріжучого краю найбільш виступаючого центрального нижнього різця;

арі n- apex inferius – nсередня точка вершини найбільш виступаючого центрального нижнього різця; mi – nmolar inferius – nдистально-щічний горбок першого моляра нижньої щелепи; g – nglabella – найбільш виступаюча nточка м’яких тканин лобної частини; п – шкірний nasion (точка nперетину N – Se з nконтуром шкіри);

sn – nsubnasale n– нашкірна точка, найбільш посте- ріально розміщена на місці переходу nнижнього контуру носа в верхню губу; pr (EN) – npronasale n– найбільш виступаюча точка кінчика носа; tr – ntrichio– точка передньої границі волосистої частини голови на серединній nсагітальній площині;

11 n- найбільш виступаюча точка контуру червоної кайми нижньої губи; ul – nнайбільш виступаюча точка контуру червоної кайми верхньої губи; st – nstomio– середня точка між верхньою і нижньою губою;

pg (DT) – шкірний pogonion – nнайбільш виступаюча точка на профілі підборіддя;

Основні nлінії, що використовуються для дослідження бокових телерентгенограм:

N – Se (NSL) – nкраніальна площина (Schwarz), площина передньої nчастини основи черепа; з’єднує nasion і nsellia turcica;

H (FH) – франкфуртська nгоризонталь (Simon), ву- хоочнична площина; nз’єднує orbital і condylen; nSpP (NL) – спінальна площина, назальна лінія, площина nоснови верхньої щелепи; з’єднує spina nazalis anterior і nspina nazalis posterior;

OcP – оклюзійна nплощина; проводиться так, щоб до неї доторкалось не менше трьох горбків nмолярів; поділяє середину різцевого перекриття та перекриття горбків останніх nзубів, які знаходяться в контактах; у період тимчасового прикусу проходить nчерез середину різцевого перекриття тимчасових центральних різців та горбків nдругих тимчасових молярів, у період змінного прикусу – через середину постійних nцентральних різців і горбків перших або других постійних молярів, що nзнаходяться в оклюзійному контакті;

MP (ML) – nмандибулярна площина, площина основи нижньої щелепи, площина тіла нижньої nщелепи; з’єднує gnation і найвище розміщену nточку нижнього контуру тіла нижньої щелепи; МТ1 – дотична до нижнього контуру nнижньої щелепи; проходить по нижньому контуру основи нижньої щелепи, починаючи nз точки, утво-

реної nперпендикуляром на МР з pogonion, до nточки перетину дотичної вертикалі А; дійсна довжина \Ist\ тіла nнижньої щелепи;

ОК – дійсна довжина \Ist\ тіла nверхньої щелепи; визначається між точками А-1 (перпендикуляр з точки А на SpP) і nSnp;

Рп – носова вертикаль (Dreyfus); перпендикуляр, nопущений на N – nSe в nточці шкірний nasion;

Ро – орбітальна вертикаль (Dreyfus); проводиться nз точки orbital; перпендикулярно N – nSe, паралельно nРп;

Простір між Рп і Ро називається nщелепним профільним полем Дрейфуса.

N – А – лицева вертикаль n(Downs); з’єднує nnasioі subspinale;

А – В – з’єднує subspinale і nsubmentale;

А – Pg – nз’єднує subspinale і pogonion;

А – дотична вертикаль, вертикаль заднього nконтуру гілки нижньої щелепи;

МТ2 – дотична до заднього контуру гілки nнижньої щелепи; від точки перетину Н і А, і точки перетину МР і А; дійсна nдовжина \Ist\ гілки нижньої щелепи;

Т n-дотична до точок sn – subnasale і npg n(DT) – шкірний pogonion; оі n- поздовжна вісь верхнього центрального різця, з’єднує is і naps; ui – nпоздовжня вісь нижнього центрального різця, з’єднує іі та арі (осі інших nоднокореневих зубів проводяться аналогічно); от 1 – поздовжня вісь nверхнього першого моляра, проводиться через середину відстані між медіальним nта дистальним коренями і міжгорбко- вою фісурою; uml – nпоздовжня вісь нижнього першого моляра, проводиться через біфуркацію коренів nзубів і міжгорбкову фісуру (осі інших дво- або багато- кореневих зубів nпроводяться аналогічно).

Основні nкути та лінії, що використовуються для дослідження бокових телерентгенограм n(рис. 4.33).

Лицевий кут (кут F) – утворюється при перетині nN–Se і nN-А. nСереднє значення даного кута дорівнює 85 ± 5°. Його величина характеризує nрозташування верхньої щелепи по відношенню до основи черепа: зміщення вперед у nпорівнянні з “середнім обличчям” – антепозиція; зміщення назад у порівнянні з n“середнім обличчям” – ретро- позиція (за Шварцем).

При nдистальному прикусі середня величина кута може бути як більша, так і менша nсередньої величини; аналіз інших параметрів дозволяє визначити різновиди nдистального прикусу, обумовлені не тільки переднім розташуванням верхньої nщелепи (прогнатією), але і недорозвиненням тіла нижньої щелепи, її гілок, nзменшенням величини кутів нижньої щелепи. При мезіальному прикусі середня nвеличина кута менша середньої величини, що вказує на ретроположення базису nверхньої щелепи.

Інклінаційний nкут, або кут нахилу спіналь- ної площини (кут І) – утворюється при перетині Рп nі БрР. Середнє значення даного кута дорівнює 85 ± 5°.

Рис 4.33.Лініїта кути, що використовуються для nдослідження бокових телерентгенограм

Якщо nвеличина кута більша середньої величини, то щелепи нахилені вперед більше, ніж nу

Рп

“середнього nобличчя” – антеінклінація; якщо величина кута менша середньої величини, то nщелепи нахилені більше назад – ретроінклінація.

При nпередній або задній інклінації змінюється напрямок оклюзійної і мандибулярної nплощин, напрямок осей різців.

Різні nпоєднання величини лицевого та інклі- наційного кутів характеризують тип nобличчя, обумовлений генетичними умовами розвитку. В залежності від величини nлицевого та інклінацій- ного кутів і поєднання їх величин розрізняють 9 типів nобличчя за Шварцем (таб. 4.10). Профіль визначають три кути: Б, 1, Т.

Кут nSeNB – утворюється при перетині М-8е і М-В. Середнє nзначення даного кута дорівнює 83 ± 5°.

Його nвеличина характеризує розташування апікального базису нижньої щелепи в nсагітальному напрямку по відношенню до площини основи черепа.

Дистальний nприкус частіше обумовлений ре- троположенням апікального базису нижньої щелепи, nі кут менше норми. Мезіальний прикус частіше обумовлений антеположенням nапікального базису нижньої щелепи, і кут більше норми.

Кут nАКВ – утворюється при перетині N1—А і N-6. Визначається nвзаємовідношенням апікальних базисів щелеп. Середнє значення даного кута nдорівнює 3°.

При nсагітальних аномаліях прикусу величина кута відрізняється від норми. При nдистальному прикусі межі змін величини кута від+1 ° до +11 n°, при мезіальному – от +5° до -11°, що підкреслює невідповідність у nрозташуванні апікальних базисів щелеп.

Кут nфранкфуртської горизонталі (кут Н) утворюється при nперетині Н і Рп. Середнє значення даного ку га дорівнює 90°.

Його nвеличина характеризує розташування суглобових головок нижньої щелепи по nвідношенню до основи черепа, що впливає на форму профілю обличчя. Характеризує nрозташування скронево-нижньощелепних суглобів у вертикальному напрямку. За nданими Шварца, існує взаємозв’язок глибини середньої черепної ямки і nрозташування скронево- нижньощелепних суглобів. Чим ця ямка плоскіша, тим вище nзнаходяться суглоби, і навпаки.

Таблиця 4.10.

Ангсфас

Середнє обличчя

Регрофас

прямий

кут Я = більше 85° кут І = 85° кут Т — 10°

кут Р = 85° кут 1 = 85° кугТ 10°

кут Р = менше 85 ‘ кут 1 = 85 ° кут Т 10”

скос назад

кут ї = с 85° кут І = менше 85° куі Т = більше 10°

куг Р = 85°

куі 1 = менше 85

кут Т = більше 10“

кут Р = менше 85” кут І = менше 85” кут Т = більше 10°

скос вперед

ку і I^і – більше 85° кут 1 = більше 85° к}т Т= менше 10°

кут Р = 85°

кут І = більше 85°

кут Т — менше 10^е

кут Р = менше 85 ” кут 1 — більше 85 ⁰ кутТ менше 10“

9 типів обличчя за А. nМ. Schwarz

Якщо nвеличина кута менша середньої величини, то суглобові головки знаходяться в nположенні супрапозиції, тобто ближче до основи черепа, ніж у “середнього nобличчя”; якщо величина кута більша середньої величини, то суглобові головки nзнаходяться в положенні інфрапозиції, тобто нижче від основи черепа, ніж у n“середнього обличчя”. Кожні 2 мм глибини або висоти відповідають 3° кута, і nнавпаки.

При nсупрапозиції суглобових головок або нормальному розташуванні нижньої щелепи підборіддя nзміщене назад, при інфрапозиції – вперед. У зв’язку з цим супрапозиція nсуглобових головок впливає на форму щелепного профілю як ретро- інклінація, а nінфрапозиція – як антеінклінація. Розташування підборіддя може вирівнюватись за nрахунок росту гілок нижньої щелепи в довжину, подовження базису нижньої щелепи, nзбільшення нижньощелепних кутів.

Визначення профільного типу лицевого nскелету за Хазундом

Хазунд nмодифікував аналіз положення щелеп у сагітальному і вертикальному напрямках у nзалежності від величини базального кута і склав метричну таблицю профільного nтипу нижнього відділу обличчя: ретрогнатичного, ортогнатич- ного, nпрогнатичного. З цією метою вивчають наступні параметри: кути Р(5еКА), БеІЧВ, 5еИР§, nІЧ-Зе-БрР, ї^е-МР (таб. 4.11).

Метричне nполе поділене на 3 частини. Якщо всі значення лежать в одній площині, а саме – nблизько до однієї вертикальної лінії, це свідчить про гармонічну побудову nобличчя, яке, як правило, не потребує ортодонтичної корекції тіл щелеп, а nвказує лише на проведення зубоальвеолярної компенсації (зубоальвеолярна форма nаномалій). Відхилення значень одного або декількох кутів від середніх значень nсвідчить про тенденцію до дисгармонії внаслідок неправильного положення і нахилу nщелеп у черепі, а саме – по відношенню до основи черепа (гнатична форма nаномалії).

Оцінка типу росту щелеп (Jrobak, Ricketts) “ростучих” nпацієнтів

Проводиться nоцінка типу росту щелеп. Ступінь формування кісткової і зубощелепної системи nможе бути виявлена по рентгенограмі кисті руки в період пубертатного росту nпацієнта і по антропометричних величинах ТРГ голови в боковій проекції: nоцінивши відношення задньої і передньої висоти лицевого відділу черепа (Se–Go : nN–Me), кута nнахилу площини тіла нижньої щелепи до площини переднього відділу черепа (кут N–Se (NSL)-MP (ML)), кута nсуми трьох кутів (кут NSe Аг+кут nSeArGo+кут ArGoMe), нижній nгоніальний кут (кут NGoMe), лицевий nкут за Ricketts (кут N–Ba–Se–Gn), міжщелепний nкут (утворюється при перетині SpP і nМР). Розрізняють наступні типи росту: нейтральний, вертикальний, nгоризонтальний.

Se-43o: N-Me

Кут N-Se-MP

75%

17°

71 %

22°

67 %

62 65 %

32°

58%

37°

54%

42°

50 %

47°

Ку і NSeAr + кут SeArGo + кут ArGoMe

Таблиця 4.12

штшшішшйіїш

Тип POCTV

62° Й9° 13°

горизонтальний

65¹‘ 96^й 18°

горизонтальний

68° 93° 23^е

горизонтальний

70-75° 90° 20-4

нейтральний

78° 87° 33^е

вертикальний

82° 84° 38^і

вертикальний

86^і 81° 43°

вертикальний

Оцінка типу росту nщелеп “ростучих” пацієнтів

381°

386°

391

396*

401°

411°

Таблиця 4.11

Визначення nпрофільного типу обличчя

Ретропозиція

кут F

74-78

79-85

86-90

Антепозиція

Регроінклімація

кут ls-Se SpP

16.5-11.5

11.5-5 5

5.5-0.5

Антеінклінація

Ретроінклінація

кут N-Se – МР

48-39

38-26

25 21

Антсінклінація

Ретропозиція

кут Sc \В

72-76

77-83

84- 88

Антспотиція

Ретрогнагичний

профіль

Нормальний

профіль

Прогнатичний

профіль

Аналіз nзмістових величин, отриманих в результаті вимірювань і аналізу nтелерентгенограми, показує тенденцію до вертикального або горизонтального типу nросту. Ця тенденція тим виразніша, чим далі помічені поля стоять від середньої n(нормофаціальної) ділянки (табл. 4.12).

1. n Відношення задньої висоти обличчя до її передньої nвисоти Бе-Со : N-N16 в нормі дорівнює 62-65 %. Мале значення nіндексу вказує на вертикальний тип росту, велике – на горизонтальний.

2. n Кут нахилу площини тіла нижньої щелепи до nплощини основи черепа (И-Бе (^Ь)-МР (МЬ)) при нейтральній тенденції росту щелеп nдорівнює 32°. Збільшення значення кута характерне для пацієнтів з nвертикальним типом росту, зменшення – з горизонтальним.

3. n Сумарний кут К8еАг + кут БеАЮо + кут nАЮоМе. Його значення вище 396° свідчить про тенденцію до вертикального росту nщелеп, а його зменшення – до горизонтального.

4. n Значення нижнього геніального кута NGoMe більше n75° характерне для пацієнтів з вертикальною тенденцією росту щелеп, менше 70° n- з горизонтальною.

5. n Лицевий кут за Ricketts N–Ba–Se–Gn при nнейтральному типі росту щелеп дорівнює 90 ± 2°. Збільшення значення кута nспостерігається при горизонтальному типі росту щелеп, зменшення – при nвертикальному.

6. n Із зміною висоти лицевого відділу черепа тісно nпов’язана зміна міжщелепного кута SpP–MP. Його nсереднє значення 26 ± 4°. Збільшення міжщелепного кута свідчить про тенденцію nдо вертикального росту щелеп і подовження нижньої частини обличчя, зменшення – nвказує на тенденцію до горизонтального типу росту щелеп.

При nвертикальному типі росту спостерігається сприятливий прогноз лікування nмедіальної і глибокої оклюзії, глибокої різцевої дизоклюзії, в той же час nпрогноз лікування дистальної оклюзії і вертикальної різцевої дизоклюзії – nнесприятливий.

При nгоризонтальному типі росту прогноз лікування глибокої різцевої оклюзії і nмедіальної оклюзії несприятливий, проте сприятливий – при дистальній оклюзії і nвертикальній різцевій дизоклюзії.

Кут нахилу оклюзійної площини n(кут Рп ОсР) утворюється при перетині Рп і ОсР. Відображає nположення різців і молярів у вертикальному напрямку. Середнє значення даного nкута дорівнює 75-80°.

Якщо nкут менше середнього значення, то оклю- зійна площина більше нахилена вверх по nвідношенню до основи черепа, ніж у “середнього обличчя”, і це впливає на nестетичний прогноз лікування сагітальних аномалій прикусу. Якщо кут більше nсереднього значення, то після лікування сагітальних аномалій прикусу можна nчекати покращення профілю обличчя.

При nорієнтації на положення 1-х і 6-х зубів (змінний nприкус) середнє значення кута більше, ніж при орієнтації на положення 1 -х і n7-х зубів (постійний прикус).

Кут SpP ОсР утворюється при nперетині SpP и ОсР. Середнє nзначення даного кута дорівнює 8-10°.

Відображає nвертикальне розміщення передніх і бокових зубів.

При nорієнтації на положення 1-х і 6-х зубів (змінний nприкус) середнє значення кута більше, ніж при орієнтації на положення 1-х і 7-х nзубів (постійний прикус).

Кут ОсР МР утворюється nпри перетині ОсР і МР. Середнє значення даного кута дорівнює 10-12°.

Кут мандибулярної площини (кут nРп МР) утворюється при перетині Рп і МР. Середнє значення nданого кута дорівнює 60-65°.

Величина nкута змінюється в результаті анте- і ретроінклінації щелеп, інфра- і nсупраоклюзїї суглобових головок нижньої щелепи, при аномаліях положення і nрозвитку нижньої щелепи.

Базальний кут (кут В) утворюється nпри перетині 8рР і МР. Середнє значення даного кута дорівнює n20 ± 5°.

Характеризує nвертикальне положення щелеп. Його розмір залежить від висоти бокових зубів, nвеличини нижньощелепних кутів, довжини гілок нижньої щелепи, висоти розміщення nскронево-нижньощелепного суглоба, нахилу площини основи верхньої щелепи до nплощини основи черепа.

Нижньощелепний (геніальний) кут n(кут go) вимірюється між МТ1 і МТ2. Середнє значення даного кута дорівнює 123 ± n10°.

Зменшення nабо збільшення кута збільшує тяжкість зубощелепних деформацій.

Лицевий кут Ріккетса (кут nІУ-Ва-ве-Сп) утворюється при перетині линій, що з’єднують nточки N з Ва, і ліній, що з’єднують точки 8е з вп, нижній задній nкут.

При nнейтральному типі росту щелеп цей кут дорівнює 90 ± 2°.

Співвідношення щелеп по довжині

При nрозшифровці телерентгенограм застосовують терміни: істинна (Ієі) довжина nщелеп, тобто та, яка є у пацієнта, та шукана (8о1), тобто яка nповинна бути.

Шукана nдовжина розраховується у порівнянні до довжини передньої краніальної бази, nтобто відстані И-8е. Згідно зі 8сЬтиїЬ – Ті§е1катр, nвідношення довжини тіла нижньої щелепи до довжини передньої краніальної бази nмає складати 20 : 21 або 60 : 63.

Довжина тіла нижньої щелепи

Довжина nтіла нижньої щелепи при її нормальному розвитку порівнюється з довжиною основи nпередньої черепної ямки. До 11 років: МТ1 = N – 8е + 7 мм. Після 11 nроків: МТ1 = N – 8е + 3 мм.

Відношення довжини тіла нижньої nщелепи до довжини її гілок

Довжина nтіла нижньої щелепи вимірюється від точки перетину перпендикуляра, проведеного nз точки Pg на площину МТ1 до точки Єо.

Висота nгілок нижньої щелепи вимірюється від точки перетину МТ1 і МТ2 до точки перетину nМТ2 і Н.

У nнормі співвідношення МТ1 / МТ2 = 7/5.

Співвідношення довжини тіла nверхньої щелепи до довжини тіла нижньої щелепи

У nнормі співвідношення ОК / МТ1 =2/3.

Розмір nверхньої щелепи не залежить від типу обличчя.

Визначення сагітального nспіввідношення апікальних базисів і розмірів щелеп за Вітом (\Veet)

Оцінка nрозмірів, положення і пропорційності апікальних базисів щелеп проводиться nшляхом визначення взаємовідношення апікальних базисів і розмірів щелеп, а також nвертикально-базального співвідношення. Взаємовідношення апікальних базисів nщелеп визначається за кутом АКВ. Його величина неоднакова у осіб з різними nпрофілями. Для ретрогнатичного типу профілю кута дорівнює 0°, для nортогнатичного типу – 2°, для прогнатичного nтипу – 4°.

Індивідуальний nнорматив кута А1ЧВ пацієнта можна визначити за формулою Віта:

Кут nА^ = -35,16 + 0,4 х кут Р (SeNA) + 0,2 х кут 1Ч-8е-МР

Співвідношення висоти зубів

Вимірювання nвисоти зубів дозволяє судити про особливості росту щелеп у вертикальній площині. nРекомендується вимірювати висоту зубів перпендикуляром від оклюзійних площин nзубів до їх базальних площин.

За nданими Шварца: центральний верхній різець відноситься до центрального нижнього nрізця як 2 n: 3; центральний верхній різець до першого нижнього моляра, як 5 : 4.

Шукану висоту щелеп визначають за формулами: nоі: иі = оті : иті = 2:3; оі : оті = иі : иті = иі: ит2 =5 : 4; оі: от2 = 4:3.

Де: nоі – центральний верхній різець

оті n- верхній перший постійний моляр

иі n- центральний нижній різець

иті n- нижній перший nпостійний моляр.

Кут нахилу осей зубів по nвідношенню до площин основи щелеп для:

Кут nISpP n= 70°,

Кут n3SpP n= 80°,

Кут n4SpP n= 90° ;

Кут n1МР = 90°,

Кут nЗМР = 90°, з різницею ± 5°.

Кути nвимірюються назовні, тобто вестибулярно. Якщо осьовий нахил верхніх різців n65°, то вони знаходяться в положенні протрузії, більше 75° – в положенні nретрузії.

Schwarz виділяє nтри ступені протрузії верхніх центральних різців:

1 n ступінь – від 65° до 55°,

2 n ступінь – від 55° до 50°,

3 n ступінь – від 50° і менше.

Міжрізцевий кут (кут іі) утворюється nпри перетині осей різців. Середнє значення даного кута дорівнює 140° ± 5°.

На nвзаєморозташування різців впливає величина базального кута.

Wist-число – nступінь диспропорції розвитку фронтальних ділянок апікальних базисів щелеп (за Jacobson).

Визначається nяк відстань АОс-ВОс на оклю- зійній площині (ОсР). З точок А і В на ОсР проводяться nперпендикуляри. Відстань АОс-ВОс повинна дорівнювати 1мм.

Співвідношення апікальних nбазисів верхньої і нижньої щелеп у сагітальному напрямку

Визначається nкутом A-B-SpP. При перетині ліній A-Pg і nSpP утворюється nкут ММ (максило- мандибулярний). Середнє значення даних кутів дорівнює 90°.

При nправильному взаємовідношенні між зубними рядами у людини з середнім обличчям nточки А, Pg, В nзнаходяться на одній лінії, яка, перетинаючись з SpP, утворює nкут 90°. Ці точки часто відхиляються одна від одної, частіше точка Pg. При nцьому утворюється не один, а два кути: A-B-SpP і nA-Pg-SpP.

Обличчя nлюдини поділяється на декілька частин. Legan та nBurstone оцінюють дві частини обличчя: в – 8п / 8п – Ме. Співвідношення nверхньої частини обличчя до нижньої дорівнює І.

Шварц nоцінює три частини обличчя: лобну – від точки Тг до точки N5 носову – від nточки N до точки 8п; щелепну – від точки Бп до точки вп.

Форма профілю залежить nвід товщини м’яких тканин. М’які тканини можуть як компенсувати неправильний nпрофіль, так і ще більше його погіршити. Тому товщину м’яких тканин завжди nнеобхідно брати до уваги. Особливо це важливо при виборі методу лікування. nВідомі наступні середні дані товщини м’яких тканин: у ділянці п – N вона nдорівнює в середньому 6 мм у дитини і у nдорослого; у ділянці БП – А вона дорівнює у дітей

12- n14 мм, у дорослих 15-17 мм (відхилення nм’яких тканин на 2 мм у той чи інший бік відображається на nположенні точки вп); у ділянці верхньої і нижньої губ – 12 nмм; у ділянці р§ – 10 мм.

При nрозташуванні БП спереду Рп відстань позначається зі знаком “+”, при nрозташуванні позаду- зі знаком

Губний nкут утворюється між губною дотичною, що з’єднує найбільш виступаючі точки губ і nРп. Якщо кут дорівнює 0°, то губи знаходяться на одному рівні, якщо він nутворюється зліва від Рп – вважається негативним, якщо справа – позитивним.

Положення губ визначають nза їх відношенням до лінії Т. Якщо лінія Т поділяє червону кайму верхньої губи nнавпіл і торкається зовнішньої поверхні червоної кайми нижньої губи – nположення губ середнє. Якщо губи (одна або обидві) знаходяться спереду лінії Т n- положення губ позитивне, якщо позаду – негативне.

Проводиться nоцінка положення губ (за Ріккетсом) до естетичної випуклості. На основі цього nрозрізняють: ввігнутий, випуклий і прямий профілі обличчя.

Профіль nобличчя визначають шляхом оцінки положення верхньої губи (иь) і нижньої губи n(IX) по відношенню до площини (Е-рІапе), проведеної через точки рг (ЕТ4) і р§ n(ОТ). Точка иі знаходиться на площині, а точка 11 відстає від неї на 2 мм – прямий nпрофіль обличчя. Виступання нижньої губи від естетичної площини на 1-2 nмм – випуклий профіль обличчя. Відставання нижньої губи від естетичної площини nбільш ніж на 2 nмм – увігнутий профіль обличчя.

Аналіз nРіккетса

Ім’я nРоберта Муррея Ріккетса стало одним з найбільш відомих у сучасній ортодонтії з nчасу появи його першої роботи у 1950-му році. В той час цефалометрія набувала nпоширення. Не дивно, що Ріккетс розробив свою власну форму аналізу, котра nґрунтувалася на важливих, на його думку, принципах. З плином часу Ріккетс nрозробив декілька видів аналізу телерентгенограм. Поява комп’ютера дозволяла nкористуватися великою кількістю параметрів, записувати їх у пам’ять комп’ютера nдля створення найбільш логічної схеми даних для кожного пацієнта.

У nданій частині буде представлено 11 точок Ріккетса, які являють собою підхід до nаналізу телерентгенограм (рис. 4.34). Використані точки та площини не nзустрічаються в інших видах аналізу і запроваджені з метою пов’язати nтелерентгенографію з теоріями росту та розвитку. Незвичні для нас точки РТ та nХі. Точка РТ представляє foramen rotundum – nточку, з якої верхні щелепні нерви переходять із черепа у крило-піднебінну nямку. На нижній щелепі точка Хі відповідає отвору, через який входить nнижньоальвеолярний нерв у тіло щелепи (таб. 4.13). Відомо, що ділянки, де нерви nпроникають у кістку, в процесі розвитку рано осифікуються, тому Ріккетс вважав, nщо ці ділянки відносно стабільні. Таким чином, ці точки відіграють важливу nроль в одинадцятиточко- вому аналізі.

Визначення точки Хі

Розміщення nточки Хі геометрично проектується за допомогою горизонтальної площини Франкфурта n(FH) та nшилоподібного відростка скроневої кістки (PTV) (рис. n4.35).

1) n спочатку будуються площини, перпендикулярні до nFH та nPTV;

2) n побудовані площини є дотичними до точок R1, nR2, R3, R4, що nзнаходяться на краю гілки щелепи;

3) n побудовані площини утворюють квадрат, що nвключає гілку щелепи;

4) n точка Хі розміщена у центрі квадрата на перетині nдіагоналей.

Площини, що використовуються при nаналізі

Рис. 4.34. Точки та площини за Ріккетсом.

Вісь обличчя. Від nточки РТ до точки gnathion.

Основа черепа. Від nточки basion до точки nasion.

Горизонталь Франкфурта. Від nточки Р до точки О

Площина піднебіння. Від nпередньої носової ості до задньої носової ості.

Площина nоклюзії. Лінія від поділу навпіл горбика моляра до nточки поділу навпіл відстані між краями різців верхньої та нижньої щелеп.

Площина nнижньої щелепи. Лінія проводиться від найнижчої точки nпідборіддя дотичною до нижнього краю нижньої щелепи.

Площина А-РО. nВід точки А до точки РО

Площина естетики. Від nкінчика носа дотична до кінчика підборіддя.

Точки, утворені з використанням nвищезгаданих площин і точок

CF – nперетин горизонталі Франкфурта та площини, утвореної шилоподібним відростком nскроневої кістки

Точки на nтелерентгенограмі за Ріккетсом

СС n- перетин осі BA-nasion та осі обличчя

Таблиця 4.13

Nasion найбільш передня почка на лобово носовому шві.

Orbitale найнижча гачка на задньому кхтковому краї очної впадінні

РТ

Пункт, розташований на лінії, що перетинає нижній кран foramen rotundum та задню стінку низу крилоподібної ямки. Ця точка втначас гься тільки натетерептгенограмах у бічній проекції.

Рогіоп – найвища точка слу хового отвору.

ВА

Basion ■ найнижча за найбільш до йду розташована гочка на потиличній кістці.

РО

Pogonion ■ найбільш розміщений топереду пункт поверхні підборіддя, дотична гачка до площини обличчя (NA).

РМ

Точка на передньому краї пітборіддя. між точками В та РО, іе крива кісткової основи змінюється із ввігнутої на випуклу.

ANS

Верхівка передньої носової осі.

Найглибша точка на кривизні верхньої щелепи, між передньою носовою оссю та зубоальвеолярним відростком.

Хі

Точка ви інача( гься на гілці нижньої щелепи.

ОС n- точка, що обирається у центрі шийки суглобового відростка нижньої щелепи на nплощині

ВА-ІЧА

Спираючись nна вищезгадані пункти та площини, виведено наступні дані.

Вісь обличчя

Кут nміж віссю обличчя та віссю Ва-павіоп. Клінічна норма для величини nцього кута 90° із середнім відхиленням у 3,5°.

Дана nплощина (кут) визначає напрямок росту і пропорції висоти обличчя до глибини.

З nвіком цей кут не змінюється (табл. 4.14).

Глибина обличчя (кутова)

Кут nміж площиною обличчя та площиною Франкфурте.

З І

Клінічна nнорма – 87°

Для n9-річних дітей дійсне відхилення в 3°.

Кут nзбільшується на 0,33° за рік.

Кут nозначає положення підборіддя в горизонтальній площині. Також він визначає тип nскелета, а саме клас І, II чи III.

Площина основи нижньої щелепи

Вимірюється nплощина основи нижньої щелепи до горизонталі Франкфурте (рис. 4.36).

Клінічна nнорма складає 26° і з віком зменшується на 0,3° за рік.

Допускається nсереднє відхилення на 4,5°.

Збільшення nкута свідчить про відкритий прикус, спричинений нижньою щелепою. Зменшення nкута показуватиме, що нижня щелепа є причиною глибокого прикусу.

для аналізу за Ріккетсом.

Таблиця n4.14

Положення: nточки СР, РТ, С визначаються в межах 3-х мм

СР: nперетин горизонталі і шилоподібного відростка скроневої кістки

РТ: nмісце з’єднання крилопідне- бінної ямки та круглого отвору на великому крилі nклиноподібної кістки, через який проходить верхньощелепний нерв

СС: nперетин площини ВА-М та осі обличчя

БС: nточка у центрі шийки суглобового відростка нижньої щелепи на площині ВАЧчІА

1МА 1МА

Рис.4.36. nВимірювання площини основи нижньої щелепи.

Рис. 4.37. Вимірювання висоти обличчя.

Висота обличчя

Площина nоснови нижньої щелепи вимірюється по відношенню до площини обличчя (рис. 4.37).

Клінічна nнорма становить 68°, середнє відхилення 3,5°.

З nвіком зміни не відбуваються.

Висота нижньої частини обличчя

Кут nміж передньою носовою остю, точкою Хі та точкою РО (рис. 4.38).

Клінічна nнорма становить 47° і з віком залишається незмінною.

Допустиме nклінічне відхилення – 4°.

Збільшення nвеличини цього кута вказує на відкритий прикус, а зменшення – на глибокий nприкус.

Дуга нижньої щелепи

Кут nміж віссю основи та віссю суглобового відростка нижньої щелепи.

Клінічна nнорма у віці 8 nроків становить 26° і збільшується на 0,5° щороку.

Допускається nклінічне відхилення на 4°.

Збільшені nкути – характеризують глибокі прикуси, спричинені нижньою щелепою, часом nвказує на прагматичний тип. Зменшені кути вказують на nвідкритий прикус та ретрогнатію.

Випуклість точки А

Відстань nміж точкою А (АР) та площиною обличчя. У віці 8 років відстань nстановить 2,0 міліметри із середнім відхиленням у межах 2,0 міліметри n(рис. 4.39).

Збільшення nцієї величини означає наявність типу скелета II класу. Зменшення nвеличини вказує на тип скелета III класу.

Відношення нижнього різця до nлінії А-Ро

Відстань nвід кінчика нижнього різця до лінії А-РО (рис.4.40).

Клінічна nнорма складає 1,0 мм.

Допустиме nклінічне відхилення 2,3 мм.

Відстань nвизначає положення зубів і є показником функціонального та естетичного nортодон- тичнош виправлення.

Відношення верхнього моляра до nРТУ

Відстань nвід дистальної поверхні першого моляра до шилоподібного відростка скроневої nкістки (рис. 4.41).

Клінічна норма вираховується за формулою: вік пацієнта в роках n+ 3 мм.

Клінічне nвідхилення становить 3,0 міліметри.

Цей nпоказник дозволяє визначити, від якого моляра залежить деформація прикусу n(верхнього чи нижнього).

хі Г

Рис. 4.39. Випуклість точки А.

Рис. 4.38. Висота нижньої частини обличчя.

Рис. n4.40. Відношення нижнього різця до лінії А—РО.

Рис. 4.42. Нахил різця нижньої щелепи

Нахил різця нижньої щелепи

ЕК

Рис. 4.43. Відношення нижньої губи до площини Е.

Кут nміж довгою віссю нижнього різця та площиною А-РО (рис. 4.42).

Клінічна nнорма становить 22,0.

Відношення nнижньої губи до площини Е

Клінічна nнорма у віці 8 nроків становить-2,0 мм (рис 4.43) (табл. 4.15).

Рис. n4.41. Відношення верхнього моляра до РТК

Таблиця n4.15

Значення nта відхилення положень підборіддя, випуклості, зубів, профілю

Положення підборіддя

Значення

Відхилення І

Вісь обличчя

Глибина обличчя (куга)

■ ⁸⁷

Площина основи нижньої щелепи

Висота обличчя

3,5

Висота нижньої частини обличчя

Дуга нижньої шелепи

І мм

Випуклість

Верхній моляр до nPTV

Нахил різця нижньої шелепи

+ n1 nмм

1 nмм

Нижня і >ба до площини Ь

2 nмм 4 мм

– 2,0 мм

2.0 мм

Аналіз Доунса Вступ

Аналіз nДоунса був одним із перших аналізів і тому став віхою у історії nтелерентгенографії.

В. Доунс nописав свій метод у трьох роботах – у 1948, 1952 та 1956 роках.

Перша nчастина (за 1948 рік) присвячена вивченню зубощелепної частини скелета і розташуванню nзубів при нормальній оклюзії, а також співвідношенням зубів із лицевим скелетом nу нормі. Методом підрахунку середніх величин і стандартних відхилень та nдіапазону коливань деяких параметрів визначені показники норми та можливі nвідхилення від них для розвитку щелеп і скелета обличчя. У 1952 році Доунс nпредставив результати досліджень змін параметрів черепно-лицевої ділянки, nпов’язаних з ростом і лікуванням. Праця, представлена в 1956 році, спростила nдва попередні дослідження і додала серію спостережень і оцінок, які могли мати nклінічне застосування.

Аналіз, nпредставлений у цій праці, грунтується на дослідженнях Доунса в 1948 році. nОснований він на вивченні 20 хлопчиків та дівчаток nіз середнім віком 14,5 років (+/-2,5 роки). Матеріал для цих досліджень взято з nурахуванням досконалої оклюзії, гармонійного вигляду обличчя та збалансованої nроботи мускулів обличчя.

Доунс nвикористовує горизонтальну nплощину Франкфурта, nяка, на його погляд, є природною лінією відрахунку та опорною лінією обличчя nдля визначення положення нижньої щелепи, а лінія Sella-Nasion та nплощина Nasion-Basion найбільш відповідають nдослідженням черепно-лицевих співвідношень. Для аналізу рослу та визначення nрезультатів лікування Доунс надає перевагу “площині Болтона”, тобто ділянці nвід точки nasion до точки Болтона n(найглибшої точки на кривій зовнішньої поверхні черепа, що знаходиться позаду nпотиличної поверхні суглобового відроста нижньої щелепи). Даний вибір зроблено nтому, що основа черепа (N-S-Ba) може nвикривлятися; це продемонстрував Бьорк у 1955 році (табл. 4.16,4.17).

Таблиця n4.16

Визначення опорних точок для аналізу nтелерентгенограми за Доунсом

Найглибша точка на лобово-носовому шві

Точка Болтона (ВР)

Sella (S)

Orbitale (О)

Porion (P)

Pogonion (Pg)

Точка A (A)

Точка В (В)

Gnathion (Gn)

Точка реєстрації (R)

Наш.тибша точка на опуклості черепа позаду потиличної частини юловок нижньої шелепи.

Центр контл-ра турецького сідла.

Найглибша точка на nлівому нижньому орбітальному краї.

Найвища точка на nверхньому контурі зовнішнього слухового проходу Найбільш розміщена донереду nточка на нижній щелепі.

Найглибша точка на nвигині альсон. нароста між носовою віссю та точкою Prostion. Найглибша nточка на передній кривизні нижньої шелепи між центральними різцями та точкою Pogonion.

Точка на кістковому nконтурі иідборід ш, котра визначається шляхом поділу кута між площиною обличчя nта площиною нижньої шелепи.

Середня точка на перпендикулярній nдо площини Вол юна ючки Sella.

Таблиця n4.17

Визначення опорних площин для аналізу nтелерентгенограми за Доунсом

Опорні площини

Площина Болтона (N3 nВР)

Фраи кфурі ська nгоризонталь (площина БНі

Площина нижньої nшепєпи

Площина обличчя

Лінія віакморотгашування nальвеолярних відростків верхньої та нижньої щелепи (А-В)

Лінії ювтих осей nрізців Площина оклю тії Вісь V

Лінія від гачки nasion до точки nБолтопа. Основа черепа.

Горизонтальна площина nпроходить між правою та лівою точкою Porion та лівою nточкою Orbitale.

Дотична до нижнього nкраю щелепи через пункт Gnathion.

Лінія від пункту Nasion до пункту Pogonion.

Іінія через точки А nта В.

Лінії, що проходять nчерез човгі осі верхніх га нижніх різців.

Лінія, що ділить nнавпіл накладання горбків перших молярів та різців. (Якщо ж різці відсуїні, елі nт використати премолярн).

Лінія з п нкту Sel 1а до ючки Gnathion

Ріст nі розвиток черепно-лицевих структур залежать, згідно з Доунсом, від:

1. n Розвитку нижньої та верхньої щелеп.

2. n Розвитку зубів та альвеолярних відростків по nвідношенню до основ щелеп.

У nзв’язку з цим, Доунс поділяє свій аналіз на дві частини:

1. n Тип скелета: nТут описується форма обличчя. Важлива увага надається відносній позиції нижньої nщелепи.

2. n Тип розташування зубів: nРозташування зубів описується у відношенні до скелета обличчя.

Тип скелета

Кут обличчя (1) (рис. 4.44)

Визначення: nВнутрішній кут між площиною обличчя та площиною РН.

Характеризує: nПозицію підборіддя.

Величини: nсередня 87.2° межі 82-95° всі 3.57

Кут випуклості обличчя (2) (рис. n4.44)

Визначення: nКут між двома лініями І^а-А і А-Р§.

Характеризує: nНахил верхньої щелепи по відношенню до всього обличчя. Величини: nсередня 0° межі – 8,5-10° є<1 5,09

Кут між площиною А-В та площиною

обличчя n(3) (рис. 4.45)

Визначення: nКут між площиною обличчя та лінією А-В.

Характеризує: nУмовне взаємне розміщення апікальних частин верхньої та нижньої щелеп по nвідношенню до площини обличчя.

Величини’, nсередня – 4,6° межі -9°-0,0° всі 3,67

Кут нахилу площини нижньої nщелепи (4)

(рис. n4.45)

Визначення: nКут між площиною РН та лінією площини нижньої щелепи.

Характеризує: nнахил нижньої щелепи по відношенню до площини РН.

Вечичини: nсередня 21.9° межі 19.0°-28.0° всі 3.24

Вісь У (5)(рис. 4.45)

Визначення: nКут між лініями Б-вп та площиною РН.

Характеризує: nНапрямок росту нижньої щелепи по відношенню до площини РН. Цей кут може nвідкриватися та закриватися в процесі росту та лікування.

Вечичини: nсередня 59,4° межі 53,0°-66.0° 8<і3,82 Тип розташування зубів

Кут нахилу оклюзійної площини n(6) (рис.4.46)

Визначення: nКут між площиною оклюзії та площиною РН.

Характеризує: nнахил оклюзійної площини.

Вечичини: nсередня 9.3° межі 1,5-14° всі 3.83

Рис. n4.44. Визначення кута обличчя та кута nвипуклості обличчя.

Кут нахилу nверхніх та нижніх різців (7) – кут міжрізцевий (рис. 4.46)

Визначення: nКут утворений двома довгими осями верхніх та нижніх різців. Величини: nсередня

13- n5,4° межі 130°-150,5° всі 3,78

Нахил nдовгих осей нижніх різців до площини нижньої щелепи (8) (рис. 4.46)

Визначення: nКут між площиною нижньої щелепи та довгою віссю нижнього різця.

Вечичини: nописує відносний кут до 90° середня 1,4° межі – 8,5°-7,0°

Нахил nосей нижніх різців до оклюзійної площини (9) (рис. 4.45)

Визначення: nЗовнішній кут між (вертикаллю) ОР та віссю нижніх різців.

Вечичини: nсередня 14,5° межі 3,5°-20,0° ясі 3,48

Нахил nрізців верхньої щелепи (10) (рис 4.45)

Визначення: nВідстань від краю центрального різця верхньої щелепи до площини A-Pg. Характеризує: nВисування верхнього різця по відношенню до основ щелеп.

Величини: nсередня 2,7 міліметри межі – 0,1 міліметр – 5,0 міліметрів 8<3 3,05 (табл. n4.18).

Рис. n4.46. Визначення кута нахилу оклюзійної nплощини, кута нахилу верхніх та нижніх різців, нахилу довгих осей нижніх різців nдо площини нижньої щелепи, нахилу осей нижніх різців до оклюзійної площини, nнахилу різців верхньої щелепи.

Рис.4.45. Визначення кута між площиною А—В та площиною обличчя, nкута нахилу площини нижньої щелепи, осі.

Таблиця n4.18

Параметри обличчя і типи розташування nзубів

Параметр

середня

К т обличчя N—Pg / FH

87.8

3.57

Куг випуклості

0.0

5.09

Площина А-В / Na-Pg

4.6

3.67

Площина нижньої щелепи / FH

21.9

3.24

Ось Y / FH

59.4

3.82

Тип розіаіщ ванни зубів

1 Іахил оклюлііні>ї площини

9.3

3.83

Кут між різцями

135.4

5.76

UK inc до площини нижньої щелепи

1.4

3.78

UK іпс до площини оклюзії

14.5

3.48

Відстань nОК inc А / Pg

2.7 nмм

3.05

Кут обличчя

Тип розташування зубів Тип nскелета

Кут випуклості

Площина А-В

Площина нижньої nщелепи

вісь У

Нахил площини оклюзії

_1_ до ГГ

ГГдо площини оклюзії

ГТдо площини нижньої nщелепи

[і_до площини А-Р§

Рис. 4.47. Карта аналізу отриманих даних (за Верхієром О. і Дж. Адамсом).

“Віглграф”

У n1951 році Верхієр і Адамс описують метод, за допомогою якого логічно та ілюстративно nможуть представлятися результати аналізу Доунса. З цією метою було створено n“віглграф”, що базувався на результатах дослідження Доунса. Результати, nвключені в схему аналізу (рис. 4.47), – це величини параметрів, що не є nдругорядними для лівої сторони, як це здається на перший погляд. Вони розміщені nтаким чином, що границі обмеження зліва представляють гармонійні ретрогнатичні nобличчя, в той час як справа – представлені гармонійні прогнатичні обличчя. nТаким чином, на думку Доунса, пацієнт з гармонійним типом обличчя і зубів розміститься nв описаних діапазонах величин.

4.4.1. nПитання для самоконтролю і тести

1. n Яку інформацію надає ортопантомографія?

2. n Як проводиться та яку інформацію несе оклю- nзійний знімок щелеп?

3. n Комп’ютерна томографія СНЩС.

4. n Використовуючи яку методику, можна дослідити nстан тканин пародонту однієї з щелеп?

5. n Яку інформацію надає прицільна рентгенографія?

6. n В якому випадку ортодонту необхідно використати nприцільну рентгенографію?

7. n Перерахуйте методи внутрішньоротової рентгенографії.

8. n Які методи рентгенологічного дослідження можна nвіднести до позаротових методів?

Питання nдо теми ТРГ

1. n Топографія оклюзійної площини.

2. n Топографія площини нижньої щелепи.

3. n Топографія франкфуртської горизонталі.

4. n Кут ANB.

5. n Кут SNA.

6. n Кут SNB.

7. n Як визначити довжину верхньої щелепи?

8. n Як визначити довжину нижньої щелепи?

9. n Яку інформацію надає метод телерентгенографії?

10. n Які проекції телерентгенологічного дослідження nвам відомі?

ТЕСТИ

1. n Прицільна рентгенографія надає інформацію про:

A. n Симетричність правої та лівої половин щелеп

Б. 1-3 зуби та альвеолярний відросток навколо nних

B. n 1 зуб та підлеглий альвеолярний відросток Г. nЗуби верхньої щелепи

Д. nЗуби нижньої щелепи

2. n Для визначення стану скронево-нижньощелепних nсуглобів необхідно провести:

A. n Рентгенографію за методикою Парма Б. Прицільну nрентгенографію

B. n Панорамну рентгенографію Г. Телерентгенографію

Д. nАксіальну рентгенографію

3. n Ортопантомографію в ортодонтії використовують nдля визначення:

А nДовжини верхньої щелепи Б. Довжини нижньої щелепи

В. Наявність nзачатків постійних зубів Г. Будови скронево-нижньощелепних суглобів

Д. nБудови середньої третини черепа

4. n Для дослідження розмірів суглобової щілини nдоцільно зробити:

A. n Панорамну рентгенографію Б. Комп’ютерну nтомографію

B. n Прицільну рентгенографію

Г. nРентгенографію за методикою П-арма Д. Рентгенографію за методикою Шуллера

5. n Який метод рентгенологічної діагностики дозволяє nвстановити стан пародонту однієї з щелеп:

A. n Ортопантомографія

Б. nВнутрішньоротова рентгенографія

B. n Панорамна рентгенографія Г. Комп’ютерна nтомографія

Д. nРентгенографія за методикою Шуллера

Тест

Відповідь

Тест

Відповідь

Коди nправильних відповідей до тестів: Коди правильних відповідей до тестів:

Тестові nзавдання до теми ТРГ

1. n Для визначення переднього положення нижньої nщелепи необхідно провести ренгенологічний метод:

A) n ТРГ у прямій проекції Б) ТРГ у бічній проекції

B) n ортопантомографію Г) аксіальну

Г) nоклюзійну

2. n Про симетричність розвитку правої та лівої половин nнижньої щелепи дозволяє судити:

A) n панорамна рентгенографія Б) ТРГ у бічній nпроекції

B) n ТРГ у прямій проекції Г) ортопантомографія

Д) nрентгенографія за Шуллером

3. n У нормі кут SNA становить:

A) n 82°

Б) n94°

B) n 92°

Г) n76°

Д) n74°

4. n У нормі кут БЫВ становить:

A) n 80°

Б) n86°

B) n 82°

Г) n84°

Д) n92°

5. n У нормі кут АЫВ становить:

A) n 2°

Б) n6°

B) n 12°

Г) n10°

Д)-5°

4.5. nМетоди дослідження функції nжування

Статичні nметоди визначення жувальної ефективності

Для nвирахування витривалості пародонту та ролі кожного зуба у жуванні запропоновані nспеціальні таблиці, які отримали назву статичних систем обліку жувальної nефективності. У цих таблицях ступінь участі кожного зуба в акті жування nвизначена постійною величиною (константою), вираженою в процентах. При nскладанні вказаних таблиць роль кожного зуба вимірюється величиною жувальної nта ріжучої поверхні, кількістю коренів, розміром їх поверхні, відстанню, на яку nвони віддалені від кута щелепи. Запропоновано декілька таблиць, побудованих за nодним і тим же принципом (Дюшанж, Вустров, Мамлок та ін.).

У nнашій країні отримала розповсюдження статична система обліку жувальної nефективності, розроблена Н. І. Агаповим (табл. 4.19). Н. І. Агапов прийняв nжувальну ефективність усього зубного апарата за 100 %, а за одиницю nжувальної здібності та витривалості пародонту – малий різець, порівнюючи з ним nвсі інші зуби. Таким чином, кожний зуб в його таблиці має постійний жувальний nкоефіцієнт.

У nтаблицю Н. І. Агапов вніс поправку, рекомендуючи при вирахуванні жувальної nефективності залишкового зубного ряду приймати до уваги зуби- антагоністи, а nпри їх відсутності рахувати за 0 %.

В nсистемі Н. І. Агапова цінність кожного зуба стала і не залежить від стану його nпародонту. Наприклад, роль ікла в жуванні визначається завжди одним і тим же nкоефіцієнтом, незалежно від того, стійкий він чи має патологічну рухомість. Це nсерйозний недолік запропонованої системи.

Таблиця 4.19

Зуй

3 4 5

⁶

Всього

Жувальні

Верхня іцелепа 2

3 4 4

–

25 %

коефіцієнти в %

Нижня цаісім 1

3 4 4

25 %

Жувальні коефіцієнти зубів за Н. І. nАгаповим

Були nзроблені намагання скласти нові статичні системи, в яких витривалість nпародонту до жувального тиску залежала б від ступеня ураження пародонту. Так, nІ. М. Оксман у запропоновану ним схему обліку жувальної ефективності зубної nсистеми поклав анатомо-фізіологічний принцип. Оцінка дається кожному зубу, nвключаючи і третій моляр. При цьому враховується площа жувальної чи ріжучої nповерхні, кількість горбиків, коренів, особливості пародонту і наявність останнього nзуба в зубній дузі. Нижні та верхні бокові різці як слабкіші у функціональному nвідношенні прийняті за одиницю. Верхні центральні різці та ікла прийняті за дві nодиниці, премоляри за три, перші моляри за шість, другі – за п’ять; зуби мудрості nна верхній щелепі – за три, на нижній – за чотири одиниці. У результаті таких nрозрахунків складена відповідна таблиця (табл. 4.20).

Окрім nанатомо-топографічних особливостей кожного зуба, І. М. Оксман рекомендує nвраховувати його функціональну цінність у зв’язку з ураженням пародонту. Тому nпри рухомості першого ступеня слід оцінювати зуби як нормальні, при другому nступені із втратою на 50 %, при рухомості третього ступеня вважати їх nвідсутніми. Також слід оцінювати однокореневі зуби з вираженими симптомами nверхівкового хронічного чи гострого періодонтиту. Каріозні зуби, які слід nпломбувати, відносяться до повноцінних, а із зруйнованою коронкою – до nвідсутніх.

Вирахування nжувальної ефективності зубного апарата за Оксманом доцільніше, ніж за Агаповим, nоскільки при цьому враховується функціональна цінність кожного зуба не тільки у nвідповідності з його анатомо-топографічними даними, але й за функціональними nможливостями.

В. Ю. nКурляндським запропонована статична система обліку стану опорного апарату nзубів, названа ним пародонтограмою. Пародонтограма отримується шляхом занесення nданих про кожен зуб у спеціальну схему.

Як nі в інших статичних схемах, у пародонто- грамі кожному зубу із здоровим nпародонтом присвоєно умовний коефіцієнт (табл. 4.21). Різниця із таблицями Н. nІ. Агапова та І. М. Оксмана у тому, що умовні коефіцієнти виведені не з nанатомо-топографічних даних, а на основі гнатодинамоме- тричних даних Габера.

Чим nбільш виражена атрофія альвеолярного відростка, тим більше знижується nвитривалість пародонту. Тому в пародонтограмі зниження витривалості пародонту nпрямо пропорційне зменшенню лунки зуба. У відповідності з цим встановлені коефіцієнти nвитривалості пародонту до жувального тиску при різному ступені атрофії лунки. nЦі коефіцієнти надані в табл. 4.22.

Для nскладання пародонтограми необхідно отримати дані про стан лунок зубів та про nступінь їх атрофії. Ступінь атрофії лунок визначається рентгенологічними та nклінічними дослідженнями.

Таблиця 4.20

Всього

Верхня щелепа 2

]

25 %

коефіцієнти в ° 0

25 %

Таблиця 4.21

Верхня іііс.ієна

1 1

2 2

3 3

54 54

67 8 8

Нижня щелепа

21 12

3 3

54 45

67 8 8

Косфіціг н г

1.25

1.0

1,5

1,75

3.0 2.0

Таблиця 4.22

Зуби

Верхня щелепа

І 1

2 2

3 3

54 45

76 67

8 8

Нижня шелепа

21 12

3 3

54 45

76 67

8 8

Норма (вихідні дані)

1,25

1,0

1,5

1,75

3,0

2.0

Перший ступінь атрофії (1/4)

0.9

0,75

1.1

1,3

2.25

1.5

Др\ гий < пінь ггїрофії (1/2)

0,6

0,5

0,75

0.9

1.51

1,0

Третій гімііііь атрофії(3/4)

0,3

0,25

0,4

0,45

0,75

0.5

Таблиця 4.23

2.0

3,0

1,3

1,1

1.0

1.25

1,0

1.1

1.3

3,0

3.0

2,0

25.3

1 1

1,4

1 4

1/4

1 ‘4

1/2

1/4

0,4

1/4

1/5

І’З

1,75

1,5

0,5

0,77

0,75

–

1,3

1.25

3.0

2.0

17.7

4.55 4.6 8,55

Жувальні коефіцієнти nза І. М. Оксманом

Коефіцієнти nвитривалості пародонту щодо навантаження

Коефіцієнти nвитривалості пародонту n(за В. Ю. Курляндським)

Заповнена nпародонтограма

Оскільки nатрофія лунки зуба проходить нерівномірно, ступінь руйнування її визначається nпо ділянці найбільш вираженої атрофії. У клініці це робиться шляхом зондування nпатологічної кишені звичайним зондом, кінець якого притуплюють або на нього nнапаюють тонку металеву кульку. Це робиться для упередження пошкодження nслизової оболонки ясенної кишені. На рентгенівських знімках визначається nатрофія лунок біля кожного зуба.

Виділяють nчотири ступені атрофії. При першому ступені має місце атрофія лунки на 1/4 її nдовжини, при другому – наполовину, при третьому – на 3/4, при четвертому nступені – повна атрофія лунки (табл. 4.23).

У nнаведеному прикладі заповненої пародонто- грами в середній графі по горизонталі nзаписана зубна формула. У графах, розташованих вище і нижче зубної формули, nпоказано ступінь атрофії лунок відповідних зубів. Буква N означає, що атрофія nлунки не виявляється, а цифра 0 – відсутність зуба, або атрофію четвертого nступеня. У наступні графи внесені відповідні коефіцієнти витривалості опорного nапарата кожного зуба. Праворуч ці дані просумова- ні. На верхній щелепі nвитривалість пародонту зубів, які збереглися, рівна 25,3, на нижній – 17,7 одиниці. nВідповідно, верхня щелепа має більш збережений пародонт. І, накінець, зверху і nвнизу таблиці є ще по три графи, в яких вказана витривалість пародонту однаково nфункціонуючих груп зубів. Так, витривалість пародонту жувальних зубів верхньої nщелепи рівна зліва 9,3 одиниці, а нижніх однойменних – 8,5. Деякі інші nвідношення складаються у передній групі зубів: на верхній щелепі сумарна nвитривалість пародонту дорівнює 6,7, а на нижній – 4,5 одиниць. Сталося це за nрахунок атрофії альвеолярного відростка та втрати частини зубів.

На nдумку автора, пародонтограма не тільки віддзеркалює розвернуту картину ураження nпародонту, але й дозволяє намітити план протезування та профілактику nподальшого руйнування зубоще- лепного апарату. Однак таке тлумачення ролі паро- nдонтограми зустріло справедливі заперечення багатьох клініцистів нашої країни n(А. І. Бетельман,

Е. І. nГаврилов, І. С. Рубінов), які в основному зводяться до наступного:

1. n Коефіцієнти витривалості пародонту виведені за nданими Габера, отриманими понад 50 років тому. Як відомо, цей метод враховує nвитривалість пародонту лише до вертикального навантаження, що зовсім nнедостатньо для характеристики амортизуючої здатності пародонту. Дані Габера, nокрім того, викликають сумнів, оскільки наділяють опорний апарат зубів дуже nвеликою сумарною витривалістю (1408 кг).

2. n Коефіцієнти витривалості пародонту, як nбудь-які біологічні характеристики мають значну варіабельність. їх не можна nхарактеризувати опосередкованими величинами, отриманими із незначного числа nвимірювань. Таким чином, вихідні дані, які послужили основою для виведення коефіцієнтів nвитривалості пародонту при складанні пародонтограми, невірні. Помилковим є nтакож положення, що зниження витривалості пародонту прямо пропорційне величині nатрофії лунки. Однією з характеристик участі зуба в сприйнятті жувального nтиску, як відомо, є величина поверхні кореня та ширина періодонтальної щілини. nВипробуваннями (В. А. Наумов) було доведено, що найбільшу площу має пришийкова nтретина кореня, найменшу – приверхівкова. Винятком із цього правила є корінні nзуби, у яких більшу поверхню має середня третина, а за нею слідує пришийкова, а nпотім і верхівкова. Таким чином, здатність пародонту до сприйняття жувального nтиску на різних рівнях кореня неоднакова. Слід також пам’ятати, що по мірі nатрофії альвеолярного відростка збільшується зовнішня частина зуба, чим знову nзбільшується навантаження на залишкову частину альвеоли. Всі вказані недоліки nпародонтограми не дозволяють вважати її достатньо точним методом, яким можна nбуло б замінити ретельне клінічне обстеження хворого.

Статичні nметоди виявились малоприйнятни- ми для визначення ступеня порушення жувальної nефективності, і не тільки тому, що вони недостатньо точно визначають роль nкожного зуба в жуванні і сприйнятті жувального тиску, але ще й тому, що не nвраховують вид прикусу, інтенсивність жування, силу жувального тиску, впливу nслини та ролі язика в механізмі формування харчової грудки. Тому, щоб врахувати nвплив усіх названих факторів, були запропоновані функціональні (жувальні) проби, nякі дозволяють отримати вірніше уявлення про порушення функції жування.

Перша nфункціональна проба була розроблена Христіансеном. Він запропонував визначати nжувальну ефективність шляхом дослідження ступеня розмелення їжі відповідної nконсистенції І ВІДПОВІДНОЇ ваги. Досліджуваному nдавали жувати 5 г лісового або кокосового горіха. Після 50 жувальних рухів nхарчова маса випльовувалась, висушувалась і просіювалась через сито для nвизначення ступеня подрібнення. Жувальна здатність вираховувалась по залишку на nситі.

С. Е. nГельман розробив і спростив методику жувальної проби. Замість лісового горіха nвін взяв мигдаль вагою 5 г і пропонував хворому жувати протягом 50 секунд. До nпродукту, який може бути

використаний для жувальної проби, були nвисунуті певні вимоги. Частки, які утворилися після розжовування, не повинні nрозчинятися в слині, зменшуватися в об’ємі після висушування на водяній бані і nсклеюватися. Цим вимогам у значній мірі відповідав мигдаль, який і був nзапропонований для цієї мети С. Е. Гельманом.

Техніка функціональної жувальної nпроби

При nмасовій роботі бажано мати заздалегідь заготовлені порції. Досліджуваний сідає nза стіл, перед ним ставлять ниркоподібний таз і склянку кип’яченої води nкімнатної температури. Йому пропонують взяти в рот усю порцію (5 г) мигдалю і nприступити до розжовування тільки після сигналу: “Починайте”. Почувши наказ, nдосліджуваний рівномірно, звичним для нього методом розжовує мигдаль. Початок nжування відмічається на секундомірі. Через 50 секунд дається команда: “Стоп”, nпісля чого вся маса випльовується в таз. Потім пропонують прополоскати рот і nвиплюнути в таз ще раз, ще раз прополоскати рот і виплюнути воду в той же таз. nЯкщо жування проходило зі знімними протезами, то їх виймають із рота і nпрополіскують водою над тим же тазом.

Дуже nважливо, щоб під час проведення проби в лабораторії, крім лаборанта і хворого, nнікого не було. Необхідно коротко пояснити хворому суть проби і її тривалість. nДля полоскання потрібно брати кип’ячену воду. Обов’язково провести знезараження nпроби, виплюнутої в таз, шляхом додавання до неї 5-10 капель 5 % розчину nсулеми.

Оброблення nотриманої проби проводиться наступним шляхом. Масу проціджують через марлю над nідеально пустою, чистою посудиною. Після того як рідина стече, марлю із nзалишковим осадом розгортають на плоскій ванночці. Висушування розжованої nмаси проводять на водяній бані. Не можна цього робити в сухожаровій шафі, бо nгаряче повітря викликає зміну форми частинок та їх зморщування.

Маса nвважається висушеною, якщо при розминанні між пальцями вона викликає відчуття nсухості і легко розсипається. Під час висушування необхідно слідкувати, щоб у nводяній бані не википала вода, бо це може призвести до пересушення проби. Потім nмасу просіюють через металеве сито з овальними отворами діаметром 2,4 мм. nЧастину маси, яка залишилась у ситі, обережно пересипають на чисте скельце і nзважують з точністю до 0,01 г.

Приклад.

Залишок nна ситі дорівнює 0,5 г, що відповідає деякій втраті жувальної ефективності (X). nВеличина втрати жувальної ефективності визначається шляхом вирішення простого nрівняння:

Х-0.5 nг 100 % 5.0 г X = (0.5 х Ю0)/5.0= 10%

Подальша nрозробка функціональної жувальної проби виконувалась І. С. Рубіновим. Він nвважав, що розжовування 5 г мигдалю ставить перед жувальним апаратом завдання, nяке виходить за рамки норми. Тому він пропонує хворому 0,8 г лісового горіха, nщо приблизно дорівнює об’єму одного ядра мигдалю. Проба проводиться наступним nчином. Досліджуваному дають 0,8 г лісового горіха і пропонують його nрозжовувати до появи рефлексу ковтання. Як тільки у досліджуваного з’являється nбажання проковтнути розжовуваний горіх, йому пропонують сплюнути вміст nпорожнини рота в нирковидний таз. Подальшу обробку проводять, як і при пробі nГельмана. Час жування горіха відраховують за секундоміром. В результаті nфункціональної проби отримують два показники: відсоток розжовування їжі n(жувальна ефективність) і час розжовування.

Дослідження nпоказали, що при ортогнатично- му прикусі та інтактних зубних рядах ядро горіха nповністю пережовується за 14 секунд. По мірі втрати зубів час жування nпродовжується і одночасно збільшується залишок на ситі.

При nаналізі результату проби завжди слід враховувати час жування та відсоток nрозжовуваної їжі. Оцінка лише за одним показником може призвести до помилкових nвисновків. Наприклад, при жувальній пробі, проведеній у хворих з повною втратою nзубів зразу ж після накладання протезів, їжа виявляється розжованою на 80 %. Здавалось би, nза допомогою протезування вдається майже повністю компенсувати втрату своїх nзубів. Проте, якщо виміряти час жування, то він виявиться у 2-3 рази більшим nвід нормального.

Гнатодинамометричні nметоди дослідження жувальної ефективності зубів

Гнатодинамометрія. Сконструйовано механічний nгнатодинамометр з довгими щічками, які обстежуваний пацієнт стискує зубами. nВизначають у кілограмах силу стискання для кожної пари антаго- нуючих зубів. Д. nП. Конюшко склав таблицю витривалості пародонту щодо навантажень у залежності nвід виду зубів. Крім механічних гнатодинамометрів, запропоновані наступні їх конструкції: nгідравлічний (Бусигін А. Т., Міллер М. Р., 1958), електронний (Пер- зашкевич Л. nМ., 1960), електронний пародонтодина- мометр (Конюшко Д. П., 1950), nуніверсальний електронний динамометр (Курляндський В. Ю., 1970) (рис. 4.48).

Повноцінність функції жування залежить від багатьох nфакторів: цілісності зубних рядів, характеру прикусу, стану пародонту, ступеня nсформова- ності, резорбції коренів, тренування нервово-м’язового апарату, а nтакож від психічного стану пацієта.

Рис 4.48. Гнатодинамометри. nа – гнатодинамометр М. С. Тіссенбаума; б – електронний nгнатодинамометр 1. С. Рубінова і Л. М. Перзашкевича

Функціональна здатність окремих зубів визначається nзалежно від форми та розміру їх жувальної поверхні, анатомічної цілісності, nкількості та висоти горбків, кількості та розміру коренів, структури стінок nкомірки, стану тканин пародонту, місцерозташування зуба в зубній дузі та nреактивності організму дитини.

Зуби дітей одного й того ж віку мають певну фізіологічно-індивідуальну nмежу витривалості. Фізіологічна межа непостійна і змінюється в залежності від nстану тканин пародонту, а також усього організму.

Для виявлення ступенів функціональних порушень у nдітей з дефектами зубних рядів вивчали витривалість пародонту до вертикальних nнавантажень молочних зубів у процесі формування та резорбції кореня, а також nпостійних зубів у період їх функціонального становлення в нормі. Тріль С. І. nрозробив засіб, що дозволяє, на відміну від інших, виміряти витривалість nпародонту кожного окремого зуба.

Вивчення витривалості пародонту до вертикальних nнавантажень здійснювалось за допомогою гнатотензодинамометра, який складається nз вимірювальної тензобалки з двома сталевими бранша- ми, розташованими nпаралельно одна одній з певним проміжком та жорстко з’єднаних між собою. Кінці nсталевих бранш закінчуються накусочною площиною на одній, на другій – nнакусочною ка- пою. На кожній бранші наклеєно 2 тензодатчики, зібраних у nтензосхему. Для зручності накушування площадки вкриті змінною харчовою nрезиною.

При прикладанні до тензобалки навантажень виникає nмеханічна деформація, що викликає лінійну зміну струму в тензорезисторах, nнаклеєних на балку, тобто перетворення механічної деформації балки прямо nпропорційно зміні струму в вимірювальній схемі тензорезистора. Оскільки nотриманий сигнал дуже маленький за величиною (0-20 мВ), то його необхідно nпосилити. Посилювач-перетворювач (ІД-1) збільшує до 2 В отриманий сигнал схеми, nякий потрапляє на ЕВМ. Крім того, у приладі є цифрова шкала, що дозволяє nвізуально спостерігати за отримуваними зусиллями в кілограмах. На діаграмній nстрічці реєструється величина зусилля в кілограмах і в часі. ЕВМ дозволяє nреєструвати, зберігати, розшифровувати та видавати інформацію у вигляді графіків nта результатів розрахунку. Спосіб здійснюється наступним чином. Встановлюють nбраншу тензоди- намометра накусочною калою півколової форми на одну зі щелеп nнавпроти досліджуваного зуба, а іншу браншу з накусочною робочою площадкою nпідводять до оклюзійної поверхні, пропонують хворому стиснути зуби до відчуття nнезначної болісності в досліджуваному зубі. Далі, переміщуючи бранші, досліджують nінші зуби. Виміри проводять справа наліво на верхній, а потім на нижній nщелепі. Запис даних здійснюють за допомогою електронного цифрового та nзаписуючого пристроїв. Далі приступають до вивчення електроодонтограм, nоцінюючи функціональний стан пародонту шляхом зіставлення отриманих даних з nнормою, тобто даними, що отримані у дітей того ж віку з інтактними зубами та nзубними рядами.

У витривалості періодонту молочних різців чітко розпізнаються nдва періоди: 1 період – функціонального підйому та 2 період – поступового його nзниження. Зниження витривалості зубів починається також з 8-річного віку, nскладаючи до 12 років 6,37 ± 0,42 кг.

Слід зазначити, що у всій фронтальній групі зубів у nперші 2-3 роки після прорізування витривалість пародонту зберігається майже на nодному рівні, далі протягом 3-4 років проходить її підйом, потім знову nнаступає період стабілізації. Підвищення витривалості пародонту різців до nвертикальних навантажень у віці 10-13 років, а іклів – у віці 12-15 років ми nзв’язуємо в першу чергу із закінченням періоду формування їх коренів та nадаптацією тканин пародонту до жувальних навантажень.

Динаміка вікових змін витривалості постійних зубів nобумовлена подальшим формуванням кореневої системи, диференціації тканин nпародонту і досконалої функції жувальної мускулатури в процесі становлення nзубощелепного апарату на всіх етапах його розвитку. Слід зазначити, що nфункціональна витривалість постійних зубів на нижній щелепі трошки вища, ніж на nверхній, – в середньому на 1,5-2 кг. Крім того, виявлена різниця в показниках nвитривалості між зубами протилежних сторін щелепи. Однак ця різниця незначна: n3-6 %. Можливо, це обумовлено однобічним типом жування.

Наведені дані про витривалість пародонту інтактних nмолочних та постійних зубів до вертикальних навантажень при фізіологічному nприкусі можуть розцінюватися як показники вікової норми.

Однак для діагностики функціональних порушень при nдефектах зубних рядів у дітей користуватися даними в кілограмах не зовсім nзручно. У зв’язку з цим були проведені розрахунки та визначено відсоток участі nкожного зуба в акті жування. Розрахунок проводили за формулою ґ х ІООЛ⁷, nде ґ- функціональна витривалість одного зуба в кг, Е – сумарна функціональна nвитривалість всіх зубів по даному віковому періоду в кг.

За основу оцінки жувальної витривалості зубощелепного nапарату взяті топографо-анатомічні та функціональні особливості окремих зубів nта зубних рядів. Критерієм оцінки є дані тензогнато- динамометричних дослідів. nНа їх основі виведені коефіцієнти жувальної ефективності в молочному, змінному nта постійному прикусах у дітей та підлітків (табл. 4.24).

Втрату жувальної ефективності розраховували з nурахуванням зубів-антагоністів. Якщо зуб відсутній на одній щелепі, то його nодноіменного антагоніста також виключали із жувальної ефективності для nзручності в роботі.

В основу наших дослідів жувальної ефективності nпокладено анатомо-функціональні принципи кожного зуба окремо та всього nзубошелепного апарату в цілому віковому аспекті.

Так, у молочному прикусі жувальна ефективність всіх nзубів складає 171,48 + 0,51 кг, у змінному – 143.95 + 0,64 кг та в постійному – n463.76 + 0,24 кг.

Для визначення коефіцієнтів жувальної ефективності її nповністю в кожній віковій групі прийняли за 100 %; знаючи витривалість кожного nзуба, розрахували відсоток участі кожного зуба у функції жування.

Коефіцієнти nжувальної ефективності зубів у дітей та підлітків

Таблиця 4.24

Прикус

Зуби ІИЦННН

Жувальна ефективність,

на в іц

Молочний

зуби

111

на н! ш

на і? щ

Змінний

зуби

на н/щ

на в/щ

Постійний

зуби

на н/щ

Визначення функціональної ефективності зубних рядів у nдітей є характеристикою функціонального стану кожного зуба окремо та nзубощелепного апарату в цілому, що має важливе практичне значення і служить nосновою для вирахування показників до протезування.

Витривалість nтканин пародонту у дітей та підлітків при дефектах зубних рядів

С. І. Тріль вивчав витривалість тканин пародонту щодо вертикальних nнавантажень з дефектами зубних рядів з урахуванням віку пацієнта, протяжності nі топографії дефекту, а також причин його виникнення.

Результати дослідів показують, що функціональна nвитривалість зубів, що залишилися, порівняно з такими при інтактних зубних nрядах має тенденцію до зниження. При малих та середніх дефектах функціональна nвитривалість зубів, які їх обмежують, знижується в середньому на 12-16 %. Крім nтого, у таких пацієнтів відмічається зниження витривалості тканин пародонту і nна протилежному боці, тобто з інтактним зубним рядом на 4-7 %. При великих дефектах nвитривалість зубів, що залишились, на боці дефекту знижується на 30-36 %, на nпротилежному боці щелепи з інтактним зубним рядом – на 12-14 % . Таким чином, nнайбільше зниження витривалості тканин пародонту спостерігається у зубів, що обмежують nдефект. При наявності дефектів зубних рядів у бічних ділянках на одному боці nвитривалість пародонту фронтальних зубів практично не змінюється, а при nдвобічних відмічається її зниження приблизно на 6-8 %. Причому зниження nвитривалості прямо пропорційне давності дефекту. Така закономірність nвідмічається у всіх вікових групах.

Вищевикладене свідчить про те, що при дефектах зубних nрядів у дітей та підлітків залишені зуби не в змозі компенсувати втрачену nжувальну ефективність, оскільки зубощелепний апарат перебуває у становленні і nйого компенсаторні механізми ще недосконалі. Ці дані підтверджують необхідність nсвоєчасного заміщення дефектів зубних рядів у дітей і підлітків незнімними та nзнімними конструкціями зубних протезів.

Міоартрографія – одночасна реєстрація скорочень власне жувальних nм’язів та рухів суглобів головок нижньої щелепи у скронево-нижньощелепних nсуглобах за допомогою електронного міоартро- графа (Курляндський В. Ю., Федоров nС. Д., 1973). Зміщення суглобових головок та м’язів призводить до деформації nреєструючих пластинок, що прилягають до шкіри обличчя в областях, які вивчаються, nдо зміни показників у тензодатчику. Змінений електричний імпульс посилюють і nзаписують на фотоплівку. Міоартрографія дозволяє розрізняти хвилі скорочень nм’язів та хвилі, що виникають при рухах нижньої щелепи.

Артрофонографія – метод аускультації скронево-нижньощелепних суглобів nдля виявлення в них шуму, хрусту та клацання, а також диференціальної nдіагностики функціональних та морфологічних порушень.

Міотонометрія враховує тонус жувальних м’язів при nрізних станах. Про ступінь напруги (щільності) м’язів судять по силі, з якою nзанурюють щуп приладу (міотонометра) на задану глибину. Стрілки циферблата nміотонометра показують тонус м’язів у грамах. У нормі тонус стану спокою власне nжувального м’яза найчастіше сягає 40 г, а тонус цього ж м’яза при стисканні nвласних зубних рядів під час центрального з’єднання коливається в межах 180-240 nг (рис. 4.49).

Дані міотонометрії показують, що тонус м’язів nжувального апарату підпадає під власні коливання та змінюється в процесі nортопедичного лікування.

Мастикаціодинамометрія – фізіологічний метод nвизначення сили жування.

Цей метод грунтується на наступних принципах: nвизначення сили жування відбувається шляхом надання природних харчових nподразників певної міцності з одночасною графічною реєстрацією рухів нижньої nщелепи. Заздалегідь за допомогою спеціального приладу – фагодинамометра – визначаються nзусилля в кілограмах, необхідні для подрібнення тієї чи іншої речовини.

Електроміографія – запис біопотенціалів м’язів з метою nдослідження їх фізіологічної активності. За допомогою електроміографічного дослідження nможна визначити порушення функцій жувальної та мімічної мускулатури у спокої, nпри напруженні та рухах нижньої щелепи, характерні для різноманітних аномалій nприкусу. Можна використати багатоканальний електроміограф “Діза”. nЕлектроміограми записують на перфорованих фотоплівці із швидкістю обертання 5 nмм/с, фотопапері для осцилографа завширшки 10 см із швидкістю 20 мм/с (рис n4.50, 4.51).

Для дослідження стану м’язів застосовують поверхневі nабо голчасті електроди. Поверхневі електроди розташовують на центрі скорочення nм’яза. Ідентичності електроміографічних досліджень досягають накладанням nелектродів з однаковою відстанню між ними. З цією метою електроди вміщують у nспеціальні пристрої з еластичної пластмаси чи іншого матеріалу. їх накладають nна одні й ті ж самі ділянки шкіри, що забезпечує ідентичність відводу nелектродів біострумів при

Рис. 4.49. Вимірювання nтонусу жувального м яза міотонометром

Рис. 4.50. Графічна реєстрація жувальних м язів за допомогою апарата з nдвома важелями з резиновими діафрагмами всередині (а), функції лівого скроневого м ’яза за допомогою циліндра з nгумовою діафрагмою всередині n(б) та правого скроневого м ‘яза гумовим балоном з кнопкою (в)

повторних дослідженнях в процесі лікування і при nперевірці його віддалених результатів. Після паль- паторного виявлення центру nскорочення м’яза на шкірі обличчя відмічають рухову точку. До кута нижньої nщелепи прикладають кутомір і на його шкалі визначають розташування відзначеної nна обличчі точки в горизонтальному і вертикальному напрямках. Отримані nкоординати записують в карті обстеження і враховують у подальшому.

При дослідженні скроневих м’язів електроди можна nнакладати на передню, середню чи задню їх частини справа і зліва, при nдослідженні кругового м’яза рота – на середні ділянки верхньої і нижньої губ, nпри дослідженні підборідного м’яза – на область підборіддя. Перед накладанням nелектродів відповідні ділянки шкіри ретельно протирають спиртом і наносять на nних спеціальну пасту.

Активність парних м’язів бажано реєструвати при nфізіологічному спокої, в напруженні, у тому числі і при стиснутих зубних рядах, nпри різних рухах нижньої щелепи. Представляє інтерес дослідження nелектроактивності вказаних м’язів при жуванні, мимовільному ковтанні, ковтанні nпо завданню. Для того, щоб визначити ступінь участі в цих актах колового м’яза nрота, підборідного, власне жувальних м’язів та інших, необхідно отримати ЕМГ nодночасно по декількох каналах.

При ортогнатичному прикусі ЕМГ жувального м’яза, nзареєстрована при фізіологічному спокої,

Рис. 4.51. Сучасний комп’ютерний міограф.

зазвичай відображає слабко виражену електро- nактивність з наявністю низьковольтних коливань. Такий запис являє собою майже nрівну лінію.

Підвищення біоелектричної активності колового м’яза nрота у спокої частіше реєструють у хворих з аномаліями прикусу, у яких губи не nзімкнуті в результаті дихання ротом, шкідливих звичок тощо.

Підвищення біоелектричної активності підборідного nм’яза у спокої спостерігають іноді у хворих з дистальним, мезіальним чи nвідкритим прикусом. Найбільшу амплітуду коливань біопотенціалів підборідного nм’яза у спокої відмічають при наявності між передніми зубами сагітальної чи nвертикальної щілини. Постійний тиск підборідного м’яза на область апікального nбазису зубних рядів сприяє ретрузії альвеолярного відростка, зміні форми поперечного nперерізу підборіддя. При такому порушенні виявляють також невідповідність у nрозташуванні шкірної і кісткової (Pg) точок підборіддя, що виявляють при аналізі nбокових ТРГ голови.

Власне жувальні м’язи і передні пучки скроневих nм’язів при аномаліях прикусу зазвичай виявляють у спокої слабко виражену nелектричну активність. Біоелектрична активність задніх пучків скроневих м’язів nпри спокої буває підвищена у хворих із дистальним прикусом. Аналіз ЕМГ і зіставлення nотриманих даних із результатами дослідження діагностичних моделей щелеп і nбокових ТРГ голови дозволяють припустити, що тонусне напруження того чи іншого nм’яза у спокої може виникати внаслідок неправильного положення зубів, а також nїх змикання при рухах нижньої щелепи.

Дослідження біоелектричної активності м’язів, що nоточують зубні ряди, дозволяє з’ясувати вплив їх функції на ріст щелеп і nформування прикусу. Відомо, що жувальні м’язи мають відносно короткі волокна і nвелику масу. В результаті скорочення цих м’язів нижня щелепа зміщується вверх і nвперед. Скроневі м’язи в основному підіймають нижню щелепу, хоча передні і nзадні їх пучки мають різний напрямок, і відведені від них біопотенціали також nнерідко бувають неоднаковими. Переважання функції однієї з цих двох пар під nчас жування (масетеріальний чи темпораль-

ний тип жування) до певної міри визначає напрям росту nнижньої щелепи. Якщо переважає функція власне жувального м’яза, то нижня щелепа nзазвичай добре розвинена. Переважання функції власне жувального м’яза nспостерігають при медіальному прикусі, скроневих м’язів – при дистальному. nГіпогонус м’язів-підіймачів нижньої щелепи звичайно поєднується із значним nроз’єднанням зубних рядів під час фізіологічного спокою (понад 3 мм), а при nгіпертонусі воно буває незначним. Отже, тонус м’язів впливає на ступінь nроз’єднання зубів при фізіологічному спокої.

Графічні nметоди вивчення жувальних рухів нижньої щелепи

Різноманітні захворювання порожнини рота і жувальних nм’язів порушують біомеханіку нижньої щелепи. По мірі одужання хворого рухи нижньої nщелепи можуть нормалізуватися. Нормальні рухи нижньої щелепи, їх порушення та nдинаміку відновлення можна вивчити за допомогою графічного методу. В даний час nзапис жувальних рухів нижньої щелепи можна проводити на різних апаратах: nкімографі, осцилографі та ін.

І. С. Рубіновим був ретельно розроблений запис nжувальних рухів нижньої щелепи (мастикаціо- графія) та розшифроване значення nкожної зі складових частин графічного запису.

Мастикаціограма відображає всі жувальні рухи за час пережовування nгоріха вагою 0,8 г. Замість горіхів можна взяти хліб, моркву, але за умови, nщо всі дослідження одного й того самого пацієнта слід у подальшому проводити nзавжди з одним продуктом (рис. 4.52).

Рис. 4.52. Графічна реєстрація рухів нижньої щелепи за допомогою nкімографа.

Аналіз мастикаціограми дозволяє встановити, що вона nскладається з послідовних хвилеподібних кривих, умовно названих жувальними nхвилями. У жувальній хвилі розрізняють висхідне коліно (АБ) і низхідне коліно n(БС). Перше пов’язане з опущенням нижньої щелепи, друге – з її підйомом. Нижні nпетлі між окремими хвилями називаються петлями змикання. Кожна хвиля nхарактеризується висотою, кутом між висхідним та низхідним характером піку.

Петля змикання (оклюзійна площадка) також має свою nхарактеристику. Вона може мати вигляд рівної лінії, а може мати і допоміжну nхвилю (0,0,), що вказує на бокове зрушення нижньої щелепи.

В кожному окремому періоді жування слід розрізняти 5 nфаз. Перша фаза – фаза спокою – відповідає положенню нижньої щелепи в стані nспокою. На кімограмі вона реєструється як пряма лінія (1). Друга фаза – фаза nвведення їжі до рота. На кімограмі їй відповідає перше висхідне коліно, що nспівпадає з відкриванням рота при введенні до нього їжі. В залежності від nконсистенції їжі відеозапис змінюється. При необхідності пристосуватися до nруйнування шматка їжі та подолати його опір на кривій, яка характеризує рухи nнижньої щелепи, з’являється ряд додаткових хвилеподібних піків. Як тільки для nрозжовування їжі буде вибрана потрібна позиція та буде подоланий її опір, nвідмічається зниження кривої, а потім на-

‘ n■■ ^

ступає основна жувальна фаза (четверта). Для неї при nзбережених зубах та їх правильному змиканні характерна ритмічність жувальних nхвиль та однаковий їх розмах. П’ята фаза – фаза формування харчового клубка і nйого проковтування. Разом із записом жувальних рухів нижньої щелепи на стрічці nкімографа відбувається відрахунок часу. Це дає можливість завжди підрахувати nчас будь- якої фази жування.

Характер жувальних хвиль, петель змикання, nхарактеристика окремих фаз залежать від розмірів харчового клубка, консистенції nїжі, різновиду прикусу, оклюзійних співвідношень зубів, що збереглися, nхарактеру змикання штучних зубів, фіксації протезів, стану жувальних м’язів і nскронево-щелепного суглоба та інш.

4.5.1. Питання nдля самоконтролю і тести

1. n Яким величинам дорівнює жувальна nефективність за Оксманом?

2. n Які зуби слід враховувати для nвизначення жувальної ефективності за Агаповим і чому вона дорівнює?

3. n На чому основана схема визначення nжувальної ефективності за Курляндським?

4. n Якими величинами слід оперувати для nвизначення стану зубів при підготовці одонтопаро- донтограми?

5. n Резервні сили зуба, методи їх nвизначення для одонтопародонтограм и.

6. n Аналіз одонтопародонтограми, шляхи nвикористання данних одонтопародонтограми.

7. n Гнатодинамометрія за Блеком та nТіссенбаумом.

8. n Електротензодинамометрія за Трілем, nВознюком.

9. n Особливості проведення жувальних nпроб за Христіансеном та Гельманом, недоліки.

10. n Методика проведення жувальної проби nза Рубіновим.

11. n Мастикаціографія, методика її nпроведення.

12. nМіотонометрія, мета проведення та методика.

13. nЕлектроміографія як метод дослідження стану жувального апарату, особливості nпроведення.

Тести

1. n Який з методів слід застосовувати nпід час дослідження функції жування?

A. n Панорамну рентгенографію

Б. Профільну телерентгенографію

B. n Електроміографію Г. Артрографію

Д. Спірографію

2. n До характеристики функції жування nвідносять:

A. n Наявність фаз жування Б. Однобічне nжування

B. n Збільшення числа жувальних рухів Г. nЗбільшення часу пережовування їжі Д. Всі відповіді вірні

3. n До третьої фази жування відносять:

A. n Фазу спокою Б. Фазу адаптації

B. n Фазу формування харчової грудки Г. nФазу жування

Д. Фазу введення їжі

4. n До четвертої фази жування відносять:

A. n Фазу спокою Б. Фазу адаптації

B. n Фазу формування харчової грудки Г. nФазу жування

Д. Фазу введення їжі

5. n Під час проведення жувальної проби nза Рубіновим використовують:

A. n 5 г мигдалю Б. 6 г сухарів

B. n 0,5 г лісового горіха Г. 0,8 г nлісового горіха Д. 0,8 г мигдалю

6. n Для визначення жувальної здатності nзубів Окс- ман враховував:

A. n Площу оклюзійних поверхонь зубів Б. nКількість горбків

B. n Кількість коренів, їх розмір Г. nСтупінь атрофії альвеоли Д. Всі відповіді вірні

7. n Методом міотонометрії можна nвизначити:

A. n Тонус м’язів у стані фізіологічного nспокою Б. Тонус м’язів під час висування щелепи

B. n Графічну реєстрацію потенціалів nм’язів Г. Жувальну силу у стані скорочення

Д. Тонус м’язів у стані спокою та скорочення

8. n Для визначення коефіцієнтів Агапов nвраховував:

A. n За одиницю функціональної міцності – nлатеральний різець верхньої щелепи

Б. nФункціональну цінність зубного ряду за 50 %

B. n Зуби мудрості Г. Стан пародонту

Д. Результати гнатодинамометрії

9. n Який з методів визначення функції nжування є найбільш інформативним?

A. n Мастикаціографія Б. Міотонометрія

B. n Електроміографія Г. nГнатодинамометрія Д. Міографія

10. nТаблиця коефіцієнтів нижньої щелепи за Оксманом відповідає значенням:

A. n21144644 Б. 21233653

B. n 11233654 Г. 11233645 Д. 21333643

Коди nправильних відповідей до тестів

Тест

Відповідь

4.6. Методи nдослідження функції мови

У процесі росту і формування дитячого організму nвідбувається становлення мови. Зубоще- лепні аномалії і деформації часто nпризводять до неправильної артикуляції язика. Однак не завжди буває порушена nвимова звуків. Близько 30 % таких дітей говорять правильно (БиЬЦеІпу Ь. О., n1962). Порушення мови – шепелявість, гугнявість – спостерігають у дітей із nвродженим незрощенням піднебіння, а також із наскрізним одно- і двостороннім nнезрощенням губи, альвеолярного відростка і піднебіння.

Палатографія – реєстрація місця контакту язика із склепінням nпіднебіння при вимові різних звукових фонів. Палатографія проводиться прямим та nнепрямим методами. При прямому методі тальк розміщують на язиці, а відбитки nйого будуть на піднебінні. А при непрямому методі застосовується штучне nпіднебіння, яке виготовляють на моделі верхньої щелепи з різноманітних nматеріалів: пластмаси, стенса, воску, целулоїду. Поверхню пластинки, звернену nдо язика, покривають чорним лаком чи припудрюють індиферентним порошком (напр., nтальком, але не цукровою пудрою, яка може викликати гіперсалівацію), вводять у nпорожнину рота обстежуваного і притискають до піднебіння. Обстежуваний nвимовляє запропонований звук. При цьому язик торкається відповідних ділянок nпіднебіння, залишаючи відбитки (рис. 4.53, додаток 1). Далі пластинку nвиймають з рота і вивчають ці відбитки.

Палатограми – результат експериментально-фонетичної роботи. nВиготовляється тонка темна пластинка, яка щільно прилягає до піднебіння nдосліджуваного. Перед початком експерименту пластинка виймається і присипається nтальком, після цього вона притискується до піднебіння. Вимовляється звук, nартикуляція якого досліджується; при цьому язик торкається відповідних ділянок nпіднебіння. Потім пластинка обережно виймається з ротової порожнини. Темні n(“злизані”) ділянки на пластинці вказують на ділянки контакту язика з nпіднебінням. Пластинка фотографується, потім з фотографії викреслюються схеми nартикуляцій, які називаються палатограмами.

іі чи і :> мит

■ Ш

П 111, 4, МІ/Б

АА

5> ВАВ

6і ШІ 7) »/

Ш’

ГБ Б, ІБШ <// 1/7.

ША

^Т

ЩА

0/5

аа

АА

іМі/“

^ А

АА

ША

АА

^АА

^ А

і 4^0

ІЦШ

(Ні

■00:

де

Рис. 4.53. Палатограма приголосних звуків в індивідуальних nособливостях (За Богородицьким В. А., 1908)

Методика палатографування відома давно. Як повідомляє nС. К. Буглич, перші недосконалі спроби належать англійському лікарю nОклей-Кольсу -1871 р.

У 1887р. Н. В. Кінгслей ввів для стоматологічних nспостережень штучне піднебіння з каучуку. У подальшому матеріал для nвиготовлення штучного піднебіння різні автори замінювали на мідь, каучук, nпластмасу, целулоїд, але принцип використання його залишився незмінним.

Для виготовлення штучного піднебіння використовують nцелулоїдну пластинку.

Між тим відомо, що форма так званого пасивного органа nпри нормальному мовоутворенні, а також при введенні штучних протезів, nобтураторів, ортодонтичних апаратів (а також пасивних мовних органів) nзмінюється, що впливає на характер звукоутворення. У деяких випадках незначне nпотовщення піднебіння чи зміни у формі зубної дуги (при протезуванні чи nвнаслідок деформації) різко погіршують чіткість вимови.

Використовуючи наявні у фонетичній літературі дані nпалатограм приголосних звуків, шляхом палатографування у хворих з дефектною nмовою і з деформаціями чи дефектами зубного ряду легко виявити й усунути nпричину даного порушення.

Рис. 4.54. Фотопалатогралш звука “и< ” та схема артикуляції nзвука “ш”

знята з палатограми.

Фотопалатографія – отримання фотографій “штучного піднебіння” з nотриманих відбитків язика після палатографії. З цією метою “штучне піднебіння” nрозміщують на моделі верхньої щелепи. Застосовують фотостатичну методику nзнімання для відтворення ідентичних знімків до початку ортодонтичного nлікування, в його процесі, після його завершення і після логопедичного nнавчання. На негатоскопі перемальовують схему на кальку. Потім порівнюють схеми nідентичних палатограм і аналізують отримані результати (рис. 4.54).

Порушення функції мови у дітей можуть бути обумовлені nанатомо-фізіологічними особливостями органів мови, слуху, центральної нервової nсистеми, віковими відхиленнями.

Залежність чіткості вимови від морфологічних nособливостей та функціональної повноцінності зубощелепної системи і форми nпіднебіння не підлягає сумніву.

Деякі автори вважають, що аномалії артику- ляторної nсистеми (деформації прикусу) не є перешкодою і мова може бути виправлена за nдопомогою лише логопедичних прийомів. Це положення вірне тільки відносно ролі nязика у звукоутворенні, але, як вказує Н. А. Омельченко, “хоч язик і має nзначення в утворенні звуків, він, очевидно, не відіграє головної ролі”.

Інші припускають, що основна роль в утворенні звуків nналежить різним відділам порожнини рота – м’якому піднебінню (Вест, Кеннеді та nін.). Кнобель вказує, що в етіології порушеної вимови свистячих звуків значне nмісце займають деформації прикусу й аномалії положення зубів.

Ян (H. W. Jahn) вказав, що nсеред дітей 6-річ- ного віку часто відзначається звичка тримати язик між nзубами. Зустрічається така звичка приблизно в 10 % випадків. У дітей, що мають nтаку шкідливу звичку, страждає вимова палатинальних приголосних, має місце nпотовщення язика та губ.

Ф. Лібман серед причин неправильної вимови звуків nназиває зруйновані передні зуби, наявність діастем, аномалії прикусу, а також nкоротку чи деформовану рубцевими тяжами верхню губу.

А. Сахаров вказує, що “нерідко неправильності при nформуванні окремих фонем залежать від зниження слуху в результаті ускладнень nпісля перенесених інфекційних хвороб у дитячому віці”.

Ротова порожнина відіграє важливу роль, а язик, у свою nчергу, є найголовнішим органом при утворенні мови. Між фонацією та жуванням nіснує значна відмінність. Хоча в обох процесах беруть участь жувальні м’язи, nале утворення звуків відбувається без будь-якого натиску з боку жувальних nм’язів.

Причиною неправильної вимови голосних звуків можуть nбути неправильні рухи язика, аномалії прикусу, коротка вуздечка язика, nзниження слуху тощо.

Визначити наявність порушення вимови звуків можна nшляхом прослуховування дитини, однак для цього необхідні навички і знання nособливостей артикуляції, врахування змін голосу в перехідному віці у хлопчиків nта дівчаток тощо.

Слабкі відхилення у вимові можуть бути непомітні у nзвичайному спілкуванні для оточуючих, але спеціаліст натренованим слухом може nлегко їх виявити.

Причиною порушень можуть бути як функціональні, так і nорганічні розлади. Чистота вимови свистячих звуків залежить від стану зубів, їх nнаявності, аномалій прикусу тощо.

Іноді причиною неправильної вимови буває неправильне nположення язика – кінчик язика розташований між зубами.

Фонографія – це запис слів та звуків на осцилографі, хоча вимова nодного й того ж самого звука різними особами, чоловіками та жінками, дає різні nзображення на осцилографі.

4.6.1. Питання nдля самоконтролю і тести

1. n Палатографія, методи її проведення, nоцінка результатів.

2. n Порівняльний аналіз проведення nпрямої та непрямої палатографії.

3. n Види палатограм та їх зв’язок з nаномаліями зу- бощелепного апарату.

4. n Особливості вимовлення окремих nзвуків, пов’язані з аномаліями прикріплення м’яких тканин порожнини рота.

5. n Коли відбувається становлення мовної nфункції дитячого організму?

6. n При яких захворюваннях відбувається nпорушення мови у вигляді гугнявості?

7. n Методика проведення nфотопалатографії.

8. n Особливості проведення фонографії.

9. n Як провести оцінку результатів nпалатограм непрямим методом?

10. n Як провести оцінку результатів nпалатограм прямим методом?

11. n Вказати причини неправильної вимови nголос^– них звуків.

ТЕСТИ

1. n Які існують види палатографій?

A. n Пряма Б. Непряма

B. n Комбінована

Г. Пряма і непряма Д. Правильної відповіді немає

2. n За умови проведення непрямої nпалатографії відбитки вивчають:

A. n На піднебінні Б. На язиці

B. n На штучному піднебінні Г. На nпіднебінні та язиці

Д. На пофарбованому штучному піднебінні

3. n Який метод використовують для запису nзвуків та слів?

A. n Палатографію Б. Фонографію

B. n Рентгенографію

Г. Електроміографію Д. Фотометрію

4. n Який метод використовують для nвивчення палатограм на моделях?

A. n Гнатодинамометрію Б. Міотонометрію

B. n Мастикаціографію Г. Фотопалатографію nД. Електроміографію

5. n При яких захворюваннях відбувається nпорушення мови у вигляді гугнявості?

А. Незрощення піднебіння

Б. Артроз

В. Пародонтит Г. Ретенція

Д. Захворювання ЛОР-органів

6. n Етіологічними факторами порушення nвимови свистячих звуків є:

A. n Відкритий прикус Б. Глибокий прикус

B. n Надкомплектні зуби Г. Злиті зуби

Д. Перехресний прикус

7. n При непрямій палатографії nіндиферентним порошком може бути:

A. n Цукрова пудра Б. Борошно

B. n Тальк Г. Сіль Д. Гіпс

Коди правильних відповідей до тестів:

Тест

Відповідь

4.7. nМетоди дослідження функції ковтання

Інфантильний тип ковтання спостерігається від nнародження до 2-3 років. У цей період дитина не жує, а смокче, тому під час nковтання язик відштовхується від зімкнених губ. З віком акт ковтання nвдосконалюється. Соматичний тип ковтання в нормі з’являється у віці від 2,5 до n3 років, тобто після встановлення молочних зубів у прикусі.

В цей період дитина переходить від смоктання до nжування, тому під час ковтання язик відштовхується від зімкнених зубних рядів nі піднебінного склепіння. Ковтання забезпечує переміщення харчового згустка із nпорожнини рота через стравохід у шлунок. Акт ковтання ділиться на 3 фази:

1) n невимушену та усвідомлену, коли їжа nпідводиться до ротоглотки;

2) n слабо усвідомлену, в якій можна при nбажанні повернути харчовий згусток у порожнину рота;

3) n вимушену, коли їжа проходить верхній nвідділ стравоходу і спрямовується в шлунок.

Якщо зберігається інфантильний тип ковтання, то в nрезультаті неправильного положення язика та губ деформуються зубоальвеолярні nдуги і порушується формування прикусу.

Вивчають положення язика, губ, щік, під’язикової nкістки в різні фази ковтання. Основним методом статичної оцінки є бокова nтелерентгенографія голови, при якій виявляються гіпертрофовані аденоїди та nпіднебінні мигдалики, які сприяють передньому розміщенню язика, неправильний nартикуляції його кінчика із навколишніми органами і тканинами, що зумовлює nпорушення функції ковтання.

Морфологічні порушення в будові та розташуванні nтвердих і м’яких тканин щелепно-лицевої області дозволяють судити про nфункціональні розлади приротових та внутрішньоротових м’язів, які знаходяться nв ротовій порожнині.

При телерентгенокінематографічному вивченні положення nязика під час ковтання його спинку покривають контрастною речовиною. При перегляді nкінострічки, користуючись стоп-кадром, вимірюють на боковій ТРГ голови nвідстань між різними ділянками язика та твердим піднебінням при різних nфізіологічних станах (спокій, ковтання). По графічних методах, запропонованих nТ. Яакозі (1964), проводять сім вимірів. На основі отриманих даних будують nграфік положення язика.

Функціональна ковтальна проба основана на вивченні здатності досліджуваного ковтати nхарчовий згусток чи рідину за певний час невимушено чи по команді. При nнормальному ковтанні губи і зуби зімкнені, м’язи лиця не напружені, помічається nперистальтика м’язів під’язикової області.

Час нормального ковтання 0,2-0,5 секунди (рідкої їжі – n0,2 с, твердої – 0,5 с). Під час неправильного ковтання зуби не зімкнені, язик nконтактує з губами і щоками. Це можна побачити, якщо швидко розсунути губи nпальцями. При утрудненому ковтанні виникає компенсаторне напруження мімічних nм’язів в області куточків рота, підборіддя, інколи тремтять та змикаються nповіки, витягується шия і тремтить голова. Помітне характерне напруження nмімічних м’язів – маленькі заглиблення на шкірі в області куточків рота, nпідборіддя (симптом наперстка), всмоктування губ, щік, нерідко видно поштовх nкінчиком язика та наступне випинання губ.

Клінічна функціональна проба за nФренкелем призначена nдля виявлення порушень положення спинки язика та змін його розташування в nпроцесі ортодонтичного лікування та при перевірці набутих і віддалених nрезультатів. Пробу виконують із спеціально вигнутими петлями з дроту. їх nроблять із пропаленого над вогнем горілки дроту діаметром 0,8 мм. Для nвстановлення спинки язика в передній частині піднебіння виготовляють петлю nменшого розміру, у задній частині – більшого.

Дротяні петлі вигинають та припасовують до моделі nверхньої щелепи. При виготовленні петлі меншого розміру її круглу частину nрозташовують по середній частині піднебіння на рівні перших премолярів, nбільшого розміру – на рівні перших молярів. Кінці дроту скручують і розташовують nскручений дріт, повторюючи контур ската альвеолярного відростка. Потім nвиводять у присінок ротової порожнини між першим премоляром та іклом. nПриміряють пристрій у ротовій порожнині, кінець виводять із рота в районі його nкута, вигинають ручку паралельно оклюзійній поверхні зубних рядів так, щоб її nпередній кінець був удвоє коротший від заднього. Після введення готової nдротяної петлі в порожнину рота просять хворого сидіти спокійно і слідкують за nтим, щоб ручка не доторкалась до м’яких тканин лиця; реєструють її положення до nі після ковтання слини. За зміною положення ручки судять про рівень доторкання nспинки язика до твердого піднебіння чи відсутність навиків його підняття. nУспіх ортодонтичного лікування та досягнення його сталих результатів у значній nмірі визначаються нормалізацією положення спинки язика.

Дослідами, проведеними F. Falk (1975), підтверджена nнеобхідність неодноразового виконання такої клінічної проби в процесі nлікування різко виражених зубощелепних аномалій. Дані, які свідчать про стан nязика, служать показником часу можливого припинення лікування з надією на стійкість nдосягнутих результатів.

Лінгводинамометрія – визначення м’язового тиску язика всередині ротової nпорожнини на зубні ряди за допомогою спеціальних пристроїв. При ковтанні сила nтиску язика на зубні ряди за Віндер- сом варіабельна: на передні зуби – 41-709 nг/см^{^[1]}, nна тверде піднебіння – 37-240 г/см², на перші моляри – 264 г/см². nТиск язика на оточуючі тканини при ковтанні по команді у 2 рази більший, ніж nпри довільному ковтанні. Від розподілу тиску язика на склепіння піднебіння nзалежить його форма.

Електроміографія дозволяє встановити участь в акті ковтання мімічних nта жувальних м’язів. У нормі амплітуда хвиль біопотенціалів при скороченні nколового м’яза рота незначна, а при скороченні саме жувальних м’язів – значна. nПри неправильному ковтанні спостерігається зворотна картина. Зроблені намагання nелектроміографіч- ного обстеження язика під час ковтання (Кожоку- ру М. П., n1973). Для вивчення ковтання використовують також мастикаціографію, міографію, nміото- нометрію та інші методи.

4.7.1. Питання nдля самоконтролю і тести

ТЕСТИ

1. n Інфантильний тип ковтання в нормі nзустрічається:

A. n До 3 років Б. До 4 років

B. n До 5 років Г. Доі року

Д. Правильної відповіді немає

2. n У якій послідовності фаз відбувається nакт ковтання:

A. n Неусвідомлена, слабо усвідомлена, nусвідомлена

Б. Усвідомлена, неусвідомлена

B. n Неусвідомлена, усвідомлена

Г. Слабо nусвідомлена, усвідомлена, неусвідомлена

Д. nУсвідомлена, слабо усвідомлена, неусвідомлена

3. n В якому віці з’являється соматичний nтип ковтання в нормі?

A. n З роки Б. 5 років

B. n 6 років Г. 9 років Д. 14 років

4. n Яку контрастну речовину nвикористовують при телерентгенокінематографії вивчення положення язика?

A. n Дентин – порошок Б. Гіпс

B. n Сульфат барію Г. Стене

Д. Цукрову пудру

5. n Для виявлення яких порушень nпризначена функціональна проба Френкеля?

A. n Спинки язика Б. Положення губ

B. n Положення щік

Г. Положення м’якого піднебіння Д. Жувальних м’язів

6. n Час нормального ковтання при nсоматичному типі становить:

A. n 0,2-0,5 сек.

Б. 0,8м-1,2сек.

B. n 1,5-2 сек.

Г. 2-3 сек.

Д. 4 сек.

7. n Для визначення м’язового тиску на nзубні ряди яких органів у ротовій порожнині використовується nлінгводинамометрія?

A. n Тиску м’якого піднебіння Б. Тиску nгуб

B. n Тиску жувальних м’язів Г. Тиску nязика

Д. Тиску мімічних м’язів

8. n На скільки фаз поділяється акт nковтання?

A. n На одну Б. На дві

B. n На три

Г. На чотири Д. На п’ять

Коди правильних відповідей до тестів.

Тест

Відповідь

4.8. nМетоди дослідження функції дихання

Розрізняють носове, ротове та змішане дихання. При nзбільшеному фізичному навантаженні можливе фізіологічне дихання через рот. В nінших випадках присутність ротового дихання вказує на порушення цієї функції. nДля ротового дихання характерні незімкнення губ, зниження від’ємного тиску в nпорожнині рота. Клінічно це проявляється опущенням нижньої щелепи та створенням n“подвійного підборіддя”, що вказує на глосоптоз, тобто опускання язика. n“Аденоїдний” вираз обличчя свідчить про присутність ротового або змішаного nдихання. Воно характеризується широкою спинкою носа, згладженістю носо-губних nскладок, в’ялими крилами носа, апатичним поглядом та злегка опущеним, nвимушеним положенням голови. Клінічне та рентгенологічне дослідження nдозволяють знайти механічні перешкоди для носового дихання: викривлення носової nперегородки, гіпертрофію носових раковин, гортанної мигдалини, піднебінних nмигдалин та ін. При деформації верхньої щелепи та готичному піднебінні nзменшується об’єм порожнини носа. Порушується пневматизація по- вітроносних nпазух черепа. При цьому повітряний струмінь слабо зволожується та зігрівається, nщо призводить до недостатньої бактеріостатичної та бактерицидної дії слизової nоболонки порожнини носа. Такі хворі частіше страждають трахеїтом та хронічним nбронхітом.

Порушення функції дихання змінює тонус м’язів і не nутримує нижню щелепу у стані фізіологічного спокою. Зміна м’язової рівноваги у nщелепно-лицевій ділянці відображається на формуванні лицевого скелета, nрозвитку і тонусі м’язів шиї. При зубощелепних аномаліях у результаті перерозподілу nнавантаження нерідко порушується осанка, виникає викривлення хребта, особливо nвиражене на рівні III—IV шийного хребця. Неправильне положення під’язикової nкістки може змінювати положення черепа по відношенню до хребта, а інколи і nформи стовбура хребта та грудної клітини. Порушена осанка, у свою чергу, nскладає умови для уповільнення розвитку грудної клітки і порушення функції nлегень.

Верхні дихальні шляхи, пневматизовані кістки черепа nта легені становлять з функціональної точки зору єдине ціле. Порушення цієї функціональної nцілісності характеризується як слабкість легеневої системи і називається nсинусобронхо- пневмопатією. Для її розпізнавання нерідко вимагається nкомплексне дослідження, яке проводиться ортодонтом, nоториноларингологом, педіатром-ор- nтопедом та іншими лікарями.

Динамічні методи вивчення функції дихання направлені nна визначення здібності організму затримувати дихання і життєвої ємкості легень n(ЖЄЛ) при різних фізіологічних станах.

При сагітальних аномаліях прикусу ЖЄЛ знижується по nвідношенню до необхідної життєвої ємності (НЖЄЛ) в середньому на 500 мл. У 50 % nхворих з різко вираженими сагітальними аномаліями прикусу ЖЄЛ знижена по nвідношенню до НЖЄЛ на 200 мл і більше, з дистальним прикусом – у середньому на n600 +/- 200 мл (21.3 +/- 7 %).

У хворих з мезіальним прикусом, обумовленим nприродженою односторонньою наскрізною щілиною верхньої губи і піднебіння, ЖЄЛ nменше НЖЄЛ на 430 +/- 150 мл (19.65 %) (Хорошил- кіна Ф. Я., 1970).

Функціональна дихальна проба включає виявлення ротового дихання. З цією метою до nкожної ніздрі підносять ворсинки вати і слідкують за їх рухом. При ускладненому nносовому диханні екскурсія вати мінімальна чи відсутня. Крім того, nрекомендують набрати в рот воду і утримувати її максимальний час. При різко nускладненому носовому диханні хворий вимушений проковтнути воду, щоб дихати nротом.

Проби на затримку дихання після nмаксимального вдиху (проба Штанге) чи після максимального видиху (проба Генча). Досліджуваному пропонують зробити глибокий вдих чи nвидих і затримати дихання, стиснувши крила носа і губи. Час затримки дихання nвизначають по секундоміру. У зв’язку з припиненням артеріалізації крові в nорганізмі накопичуються продукти окислення, в тому числі вуглекислота. nПосилюється збудження дихального центру, що призводить до зниження здатності затримувати nдихання. В нормі без спеціального тренування затримують дихання на вдиху 30-60 nсекунд, на видиху – 20-30 секунд. У 63.6 % хворих із сагітальними аномаліями nприкусу час затримки дихання менший норми на вдиху: при дистальному прикусі n23.18 +/- 1.7 с, при мезіальному –

20.1 n+/- 1.1 с, на видиху при дистальному прикусі 14.3 +/- 1.0 с, при мезіальному – 11.5 +/- 0.7 nс (Хорошилкіна Ф. Я. та ін., 1970).

Спірометрія дозволяє вивчити функціональну здатність легеневої nсистеми. Запропоновані різні прилади для спірометричного і спірографічного nвивчення функції дихання. Методика дослідження залежить від їх різновидності.

Мета дослідження – визначення ЖЄЛ: максимальної, nзалишкової, у стані фізіологічного спокою і після динамічних навантажень. nОтримані результати порівнюють з даними середньої норми з урахуванням статі, nвіку, росту, соматичного розвитку досліджуваного та інших факторів.

Дихальна недостатність при ротовому диханні у хворих nіз сагітальними аномаліями прикусу нерідко призводить до посилення скорочення nміокарда та збільшення правих порожнин серця. Недостатнє надходження кисню в nорганізм і порушення окисно-відновних процесів у результаті зменшення ЖЄЛ nможуть викликати затримку соматичного та психічного розвитку дитини.

[1] Соматичний тип ковтання, фізіологічний вік його nформування.