МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
До практичного заняття для студентів n4 курсу медичного факультету до змістового модулю № 4 Кардіоревматологія дитячого віку
Практичне заняття n№ 7 ( 6 год.)
Тема 1: Гостра ревматична лихоманка. Особливості перебігу у дітей. Етіологія, патогенез, клініка, nдіагностика, лікування, профілактика – 3 nгод.
Тема 2: Ювенільний ревматоїдний артрит та реактивні артропатії. nЕтіологія, патогенез, клініка, лікування – 3 год.
Мета: вміти діагностувати різні клінічні варіанти ревматичної nлихоманки та ревмаиоїдного артритуу дітей, складати план етапного лікування та nпрофілактики.
Професійна орієнтація студентів Ревматизм – це системне nімунокомплексне запальне ураження сполучної тканини, переважно серця і судин,з nчастими змінами зі сторони суглобів, нервової системи та з тенденцією до nрецидивування, пов’язане з b-гемолітичним стрептококом nгрупи А. Останнім часом це захворювання nзустрічається рідше, ніж десятиліття тому, але оскільки воно може мати nзатяжний, рецидивуючий перебіг, спричиняти набуті вади серця, то ця патологія є nдосить актуальною і потребує компетенції лікарів різного профілю.
Методика виконання практичної роботи: 9.00 – 12.00 год
Робота 1. nПривітний вираз обличчя, усмішка. Лагідний тон розмови. Привітатись та представити nсебе. Коректна та спокійна бесіда з nхворою дитиною та її батьками. Пояснення наступних дій дитині та її nбатькам (госпіталізація, проведення nпевних обстежень).Встановлення клінічного діагнозу при курації хворого на nревматичні захворювання та ревматоїдний артрит. Виявити основні і додаткові nкритерії діагностики ревматизму.
Робота 2. Привітний nвираз обличчя, усмішка. Підготуватись до проведення обстеження (чисті теплі nруки, теплий фонендоскоп).Проведення обстеження. Пояснення результатів nобстеження батькам дитини.
Сформулювати nклінічний діагноз згідно з класифікацією, з оцінкою активності процесу та nступеня серцевої недостатності
Робота 3. Призначити лікування. . Коректне та доступне для розуміння батьків nдитини пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається дитині.
Залучення nбатьків до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання nпризначеної схеми лікування, з’ясувати чи зрозумілі для них ваші nпояснення).Враховуючи клініку, ступінь активності, стан кровообігу, скласти nплан лікування (режим, дієта, антибіотики, кортикостероїди, нестероїдні nпротизапальні засоби,цитостатики, вітаміни, симптоматичні засоби).
Робота 4. Спланувати комплекс профілактичних заходів: nетапи диспансерного спостереження, цілорічна, сезонна, поточна профілактика, nсанація вогнищ хронічної інфекції. Визначити прогноз захворювання.
Програма самостійної підготовки студента
Студент повинен вивчити
1. nЕтіологію і nпатогенез ревматичних захворювань у дітей:
а) роль стрептококової nінфекції;
б) роль хронічних вогнищ nінфекції;
в) сенсибілізацію організму;
г) аутоагресію;
д) фази дезорганізації n(запалення).
2. n Класифікацію ревматичних захворювань .
3. nДіагностичні nкритерії ревматичних захворювань .
Основні діагностичні критерії:
а) кардит;
б) поліартрит;
в) мала хорея;
г) вузлики;
д) анулярна еритема;
е) додаткові критерії;
є) особливості ревматичних nзахворювань у дітей.
4. nПринципи nлікування ревматичних захворювань:
а) режим;
б) дієта;
в) медикаментозне.
5. nПрофілактику ревматичних nзахворювань :
а) первинна;
б) вторинна;
в) поточна.
Семінарське обговорення теоретичних nпитань: 12.30 – 14.00 год
Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з nкожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання, n(наявність комплектів тестів та ситуаційних задач у викладача).
Година самостійної роботи студентів – 14.15 – 15.00
Розбір ситуаційних nзадач, тестів.
Оцінювання студентів, nякі несклали напередодні тестовий контроль за nсистемою “MOODLE”
Здача практичних nнавичок біля ліжка хворого
Ситуаційні задачі.
Задача 1. Дівчинка 12 років, скаржиться на загальну слабість, задишку при ході, nпідвищення температури тіла до 38°С, болі, nприпухлість і почервоніння обох колінних суглобів. Два тижні тому перенесла nангіну. При огляді припухлість, гіперемія, підвищення температури, обмеження nрухів в колінних суглобах. Ліва межа серця на
Завдання: n1. Поставити попередній діагноз.
2. Перерахувати основні критерії nдіагнозу.
Задача 2. Дівчинка 9 років звернулася до невропатолога у зв’язку з дратівливістю, nзміною почерку, порушенням ходи. За місяць до цього перенесла ангіну. При nогляді м’язова гіпотонія, мимовільні скорочення мімічної мускулатури і пальців nрук. Межі серця зміщені вліво, тони ослаблені, ніжний систолічний шум на nверхівці. Печінка і селезінка не збільшені. Пульс 124 уд./хв.. ЧД 28 за 1 хв. nАТ 80 і
Завдання: n1. Сформулювати попередній діагноз.
2. Які допоміжні обстеження слід nпровести?
Задача 3. nХлопчик 13 років, хворіє ревматизмом протягом 2-х років. За цей час тричі nзнаходився на стаціонарному лікуванні. Зараз вступив в клініку із скаргами на nболі в ділянці серця, задишку, серцебиття, субфебрильну температуру, nвтомлюваність. При огляді стан хворого тяжкий, шкірні покриви бліді, постійний nакроціаноз, набряки на ногах. Верхівковий поштовх розлитий, підсилений, nзнаходиться в VІ міжребер’ї. Границі серця nрозширені вліво. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені, грубий систолічний nшум на верхівці, проводиться в аксілярну ділянку, акцент ІІ тону над легеневою nартерією. Пульс 120 уд./хв. Печінка на
Завдання: n1. Сформулюйте діагноз.
2. Яке ускладнення є у хворого? nОбґрунтуйте його.
Задача 4. Хлопчик 11 років, скарги на підвищення температури тіла до 38°С, nзагальну слабість, болючість і обмеження рухів в колінних і гомілково-ступневих nсуглобах. За місяць до цього переніс вірусну інфекцію, не лікувався, в анамнезі nчасті ангіни. При огляді шкірні покриви бліді, на долонях капілярит, на ногах nкільцевидна плямиста висипка, суглоби звичайної форми, але активні рухи в них nобмежені із-за болей. Тони серця ослаблені, ніжний систолічний шум на верхівці, nтахікардія. Пульс 110 уд./хв., АТ 96 і
Завдання: n1. Поставити попередній діагноз.
2. Вкажіть основні напрямки nлікування.
Задача 5. Хлопчик 14 років, вступив у клініку із скаргами на блювоту, швидку втомлюваність, підвищення nтемператури тіла до 38,5°С. Хворіє протягом 1 місяця. nЗахворювання почалося гостро, з болю в животі і суглобах, лікувався в ЦРЛ. nПісля проведеного лікування стан покращав, але спостерігалася втомлюваність і nперіодичний субфебрилітет. В останній тиждень стан погіршав, знову появилась nблювота, болі в животі і в ділянці серця. При огляді стан хлопчика тяжкий, nшкіра бліда, набряки на ногах. Ліва межа серця на
Завдання: n1. Поставити попередній діагноз.
2. Як проводити вторинну nпрофілактику хворому після виписки із стаціонару? Вкажіть дози препаратів.
Задача 6. У 10-річного хлопчика діагностовано: Ревматизм, активна фаза, активність nІІІ ст., ендоміокардит, поліартрит, гострий перебіг, НК ІІ А ст.
Завдання: n1. На основі яких даних визначено ІІІ ст. активності?
2. Призначити гормональну nтерапію згідно даних М.Морковіц.
Задача 7. У 12-річної дівчинки діагностовано: Ревматизм, активна фаза, активність І nст., мала хорея, гострий перебіг.
Завдання: n1. Які клінічні симптоми можна знайти у хворої?
2. Яке лікування їй слід nпризначити?
Задача 8. Дівчинка 14 років хворіє на ревматизм протягом 4 років, за цей період nспостерігався 1 рецидив рік тому, який проявився у вигляді зворотного nендоміокардиту. На даний час скарг немає. Об’єктивно: помірна блідість шкірних nпокривів. Межі серця відповідають віковій нормі, діяльність ритмічна, тони nясні, грубий систолічний шум над верхівкою, проводиться в аксілярну ділянку, не nзмінюється з положенням тіла. Після фізичного навантаження пульс 98 уд./хв., ЧД n24/хв., печінка +
Завдання: n1. Поставити орієнтовний діагноз.
2. Які зміни на ЕКГ та ФКГ можна nвиявити у хворої?
Задача 9. У 12-річної дівчинки діагностовано: Ревматизм, активна фаза, активність nІІІ ст., ендоміокардит, поліартрит, гострий перебіг, НК ІІ Б ст.
Завдання: n1. Які зміни на ЕКГ слід очікувати в даному випадку?
2. Яке симптоматичне лікування nїй необхідно?
Задача 10. При проведенні лабораторних обстежень у 13-річного хлопчика з nревматичним кардитом та поліартритом спостерігається: лейкоцити 10х109/л, nШОЕ 26 мм/год, СРБ ++, серомукоїд 0,45 од., сіалові кислоти 230 од., nантистрептолізин-О 420 од.
Завдання: n1. Оцінити ступінь активності захворювання.
2. Призначити схему лікування.
Студент nповинен знати
1.Етіологія і патогенез nревматичних захворювань у дітей:
2. Класифікація ревматичних nзахворювань .
1 nДіагностичні nкритерії ревматичних захворювань .
Основні діагностичні критерії:
4. nДодаткові критерії;
5. nОсобливості ревматичних захворювань nу дітей.
6. nПринципи лікування ревматичних захворювань
7. nПрофілактика ревматичних захворювань n:
а) первинна;
б) вторинна;
в) поточна.
Студент повинен вміти:
1. Виявити в анамнезі чинники, які спричиняють виникнення ревматичних nзахворювань у дітей.
2. Розпізнати ранні прояви ревматичних захворювань у дітей.
3. Виділити основні і додаткові критерії ревматичних захворювань
4. Сформулювати розгорнутий клінічний діагноз згідно з класифікацією nревматичних захворювань
5. Призначити лікування з урахуванням особливостей перебігу ревматичних nзахворювань у дітей.
6. Проводити профілактичні заходи з урахуванням особливостей перебігу nревматичних захворювань .
Еталони відповідей до задач
Задача n1.
3. Ревматизм, активна фаза, nактивність ІІІ ст., первинний ревмокардит, поліартрит, гострий перебіг, НК ІІ-а nст.
2. Ревмокардит, поліартрит, nревматичний анамнез.
Задача n2.
1. Ревматизм, активна фаза, nпервинний міокардит, мала хорея, гострий перебіг,
НК ІІ-а ст.
2. Аналіз крові, біохімічний nаналіз крові (СРБ, антистрептолізин-О, серомукоїд), ЕКГ, ФКГ, рентгенографія грудної nклітки.
Задача n3.
1. nРевматизм, nактивна фаза, активність ІІІ ст., поворотний ендоміокардит. nБезперервнорецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапану. НК ІІ-Б ст. n
2. Недостатність мітрального nклапану. Анамнез – хворіє два роки; розлитий і підсилений верхівковий поштовх, грубий nсистолічний шум, проводиться в аксілярну ділянку, акцент ІІ тону над ЛА, на nрентгенограмі вибухання ІІ і ІV дуги серця nзліва.
Задача n4..
1. nРевматизм, nактивна фаза, активність ІІ ст., первинний ревмокардит, анулярна еритема, nгострий перебіг, НК ІІ А ст.
2. Лікування в стаціонарі, nліжковий режим, дієта № 10, пеніцилін (еритроміцин), преднізолон, протизапальні n(ацетилсаліцилова кислота), симптоматична терапія.
Задача n5.
1. nРевматизм, nактивна фаза, активність ІІ ст., первинний ендоміокардит, гострий перебіг, НК nІІ Б ст.
2. n Круглорічна біцилінопрофілактика протягом 5-ти nроків (біцилін-1 по 1200000 ОД або біцилін-5 по 1500000 ОД 1 раз в місяць); nпісля кожного інтеркурентного захворювання, а також весною і восени (3-4 тиж) nацетилсаліцилова кислота (половина лікувальної дози).
Задача n6.
1. nНа основі nгострофазових показників: лейкоцити 12х109/л, ШОЕ 35 мм/год, СРБ n+++, серомукоїд 0,9 од., антистрептолізин-О 660 од., сіалові кислоти 260 од.
2. n Преднізолон 2 мг/кг маси 10 днів, з nпослідуючим зменшенням дози.
Задача n7
1. nГіпотонію та nгіперкінезію м’язів кінцівок, порушення координації рухів, симптом Черні, nГордона, дряблих плечей, “язик-очі”.
2. Ліжковий режим, гіпоалергічна дієта, nпеніцилін 30 тис./кг маси, аспірин 100 мг/кг nмаси, діазепам 0,5 мг/кг.
Задача n8.
1. nРевматизм, nнеактивна фаза, рецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапана І nступеня. НК І ст.
2. n ЕКГ – без особливостей, або помірна nгіпертрофія лівого шлуночка, ФКГ – ослаблення І тону, пансистолічний, зв’язаний nз І тоном спадаючий шум над верхівкою.
Задача n9.
1. nЗниження nвольтажу, подовження сегменту PQ, nперевантаження лівого луночка, бради- чи тахіаритмію.
2. nСерцеві nглікозиди, сечогінні, антиаритмічні.
Задача n10.
1. nІІ ступінь nактивності.
2. nЛіжковий nрежим, стіл № 10, пеніцилін 30 мг/кг, преднізолон 1 мг/кг, аспірин 75 мг/кг, nаспаркам, вітаміни С, Е.
Г) рівнем диспротеїнемії.
Завдання з НДРС
Підготувати nреферат на тему ”Протизапальні препарати в лікуванні ревматизму”.
ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІ: А. Основні
- Сміян І.С. Лекції з педіатрії – Тернопіль: Підручники посібники, 2006.-с. 413 –443
n
2. nМатеріали nпідготовки до занять
3. nМатеріали nпідготовки до лекцій
4. nМатеріали nпідготовки до лекцій
5. Педіатрія. За ред. Тяжкої О.В. – Вінниця. – 3 вид. – n„Нова Книга”, 2009. – 1136 с.
- Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений ІІІ – ІУ уровней аккредитации. 2-е изд., испр. И доп./ Харьков: Фолио, 2002.- С 186 – 205.
- Медицина дитинства / Акопян Г.Р., Антипкін Ю.Г., Берзінь В.І. та ін.; за ред. П.С.Мощича; Навч. посібник у 4 Т.-К.:”Здоров”я”, 1999.- Т 4.- С 121 – 139.
- Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. – Питер-Ком, С. – Пб., 2002.- С. 601–610
- 6. Дитячі хвороби / В.М. Сидельников, В.В.Бережний, Б.Я.Рєзнік та ін.-К.:“Здоров’я”, 1999.- С 350 – 363..
n
В. Додаткові 1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – nМ.:Медпресс-информ. – 2004. – 600с.
2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х nтом.- М.:Медицина, 1987.- 928 с.
3. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої nкардіоревматології – Х.: «ТНЦ», 2006 – 256 с.
4. Волосовець О.П.,Кривопустов С.П. Єршова І.Б., Рещіков В.А. Фізична nреабілітація в педіатрії. Навчальний посібник. – Київ. – Луганськ, 2009. – n182 с.
5. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. n– М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600с.
Методичну вказівку склала Доц. nСиницька В.О
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри n 26. 06.13_____________ nПротокол №___10______
. n
