Генералізований nпародонтит. Прогресуючий перебіг. Абсцедування. Клініка. Ступені тяжкості. nДіагностичні критерії. Прогноз лікування

 

Пародонтит n— захворювання, яке характеризується ураженням всіх тканин пародонта: ясен, періодонта, альвеоли. Супроводжується деструкцією періодонта і кісткової nтканини міжзубних перегородок.

Захворювання розвивається на nфоні диспропорції росту щелепи та незрілості тканин nпародонта внаслідок змін, які відбуваються у пубертатному nперіоді, а також зумовлене тимчасовим станом прорізування зубів. Щільне nположення зубів, зубощелепні аномалії, порушення центральної оклюзії, зміна присінку порожнини рота сприяють розвиткові патологічного nпроцесу. Тяжкість пародонтиту певною мірою за­лежить nвід ступеня морфологічної сформованості комплексу тка­нин nз одного боку та навантаженості — з другого. Разом з тим, шкідливі nзвички сприяють розвиткові патологічних процесів у пародонті (порушення дихання, ковтання, жування, відкушування). Прогресування патологічного процесу можливе в умовах негігієнічного стану порожнини рота, зниження реактивності організму дітей до хронічних захворювань тощо.

Пародонтит буває nлокалізований і генералізований. Також виділяют активний перебіг пародонтиту і nремісію.

КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТУ

Діагностика захворювань тканин пародонту складається з nнаступних етапів:

·   nзбір nанамнезу;

·   nоб’єктивне nобстеження стану зубів, тканин пародонту і слизової оболонки порожнини рота;

·   nрентгенологічне nдослідження.

При зборі анамнезу слід звернути увагу на nскарги хворого, їх характер і тривалість: nкровоточивість, хворобливість, зміна розміру і nконфігурації ясен, запах з рота і ін.

Особливу увагу при хворобах пародонту у дітей необхідно приділяти nнаявності загальносоматичним захворювань, оскільки ураження тканин nпародонту у молодому віці можуть бути nмаркерами патології внутрішніх органів і nсистем.

Необхідно враховувати наявність таких nсистемних захворювань, як дитячі інфекційні, простудні і вірусні хвороби (давність, тяжкість їх nперебігу, кратність виникнення протягом року), хвороби органів травлення, захворювання ендокринної системи n(цукровий діабет I типу, гіперплазія щитовидної залози, порушення гормональної діяльності в період nстатевого дозрівання і ін.), алергічні реакції, хвороби системи крові, спадкові захворювання (синдроми Дауна, nПапійона-Лефевра, гістіоцитози і ін.). Слід також з’ясувати з анамнезу, чи nзастосовує пацієнт лікарські nпрепарати (наприклад, протисудомні), які викликають зміни в тканинах пародонту. Збір такої nінформації грає важливу роль в діагностиці nранніх форм гінгівіту і пародонтиту, nособливо при генетично успадкованих захворюваннях, хворобах пародонту в nпрепубертатном і пубертатному періодах.

Спеціальне дослідження пародонту включає наступні етапи:

1.  Оцінка стану слизистої оболонки ясен (колір, об’єм, конфігурація, nрівень її рецесії).

2.  Визначення індексів кровоточивості ясен при nзондуванні.

3.  Визначення глибини ясенної і пародонтальної кишені, характеру їх вмісту.

4.  Визначення ступеня втрати прикріплення.

5.  Визначення ступеня патологічної рухливості зубів.

6.  Визначення ступеня залучення фуркації в патологічний процес.

7.  Оцінка стану рівня гігієни порожнини рота (наявність немінерализованих і мінералізованих зубних відкладень).

8.  Виявлення місцевих сприяючих чинників захворювань nпародонту:

·        nкарієс коронкової nчастини і кореня зуба;

·        nнеякісні пломби з нависаючими nкраями і відсутністю контактів з поряд nрозташованими зубами;

·        nукорочені nвуздечки губ, язика і мілкий присінок порожнини рота:

·        nскупченість nзубів і їх аномалійне розташування;

·        nпорушення nоклюзії;

·        nнаявність ортодонтичної nапаратури;

·        nротове дихання.

9. Проведення рентгенологічного дослідження.

10. За показами проведення мікробіологічного дослідження вмісту кишені.

Визначення стану слизової оболонки ясен проводиться візуально. Слід оцінити ступінь її набряклості, гіперемії і nгіпертрофії, відзначити поширеність nзапального процесу (локалізований, генералізований). Необхідно також встановити наявність рецесії ясен (у мм).

Рецесія — це стан, при якому ясенний край зміщений nщодо емалевоцементної межі у nнапрямі проекції верхівки кореня зуба. Причинами nрецесії ясен в дитячому віці найчастіше є:

·    nзапальний nпроцес, викликаний пародонтопатогенною мікрофлорою nзубної бляшки;

·    nаномалії положення зубів (частіше nвестибулярний зсув);

·    nпорушення прикусу (глибоке різцеве перекриття);

·            nаномалії прикріплення м’яких тканин (укорочені вуздечки губ і nязика, дрібний присінок порожнини рота);

·      травматичні пошкодження слизової оболонки ясен унаслідок неправильного nчищення зубів,

·      nвикористання зубних щіток з жорсткою щетиною і високим ступенем їх зносу.

Необхідно пам’ятати, що у nдітей розвиток рецесії ясен можливий без втрати зубо-ясеневого прикріплення.

У здоровому пародонті край ясен розташований nна 2 мм вище за емалево-цементну межу. Рецесію діагностують, якщо nмаргінальний край локалізується безпосередньо на межі емаль—цемент або nзміщений у напрямі верхівкової частини кореня. У такому разі nрецесія складає 2 мм і більш. Визначення nрецесії проводять з орального і вестибулярного боку, вимірюючи відстань від nемалево-цементної межі до ясенного краю (мал. 1) Для оцінки ступеня тяжкості запальних змін в яснах, а також для прогнозування перебігу захворювання і контролю nефективності його. Для оцінки ступеня nтяжкості запальних змін в яснах, а також для прогнозування перебігу захворювання і контролю ефективності його лікування в даний час широко використовуються наступні nіндекси.

Мал. 1. Рівні рецесії ясен:

Індекс nкровоточивості міжзубних сосочків (Papilla bleeding index, PBI) по Saxer і Muhle-Man(1975). Зондування зубо-ясеневої nборозни проводять на язичній поверхні nпершого і третього квадрантів і на nвестибулярній поверхні другого і nчетвертого квадрантів. Спочатку nвизначають показники окремо для кожного nквадранта, а потім підраховують середнє nзначення для всього прикусу. Результати оцінюють протягом 30 з після зондування nпо наступних критеріях (мал. 2):

0 ступінь n— кровоточивість відсутня;

1 -а ступінь — поява nокремих точкових кровотеч;

2-а ступінь — наявність nчисленних точкових кровотеч або лінійної кровотечі;

3-а ступінь — заповнення кров’ю міжзубного ясенного nтрикутника;

4-а ступінь — поява інтенсивної кровоточивості (кров nтече по зубу або яснам).

Мал. 2. Ступені кровоточивість міжзубних сосочків.

Індекс кровоточивості ясенної борозни SBI (Loesche, 1978). Визначається через 30 з після зондування на підставі nнаступних показників:

код 0 — нормальні ясна, відсутність кровоточивості при зондуванні ясенної борозни;

код 1 — ясна набряклі, nгіперемовані, кровоточивість при зондуванні ясенної борозни відсутня;

код 2 — легка кровоточивість nпри введенні зонда інтерпроксимально;

код 3 — кровоточивість у nвигляді кровотечі при введенні зонда інтерпроксимально;

код 4 — виражена кровотеча, аж до профузної, при nвведенні зонда інтерпроксимально;

код 5 — визначається тенденція до спонтанної кровоточивості унаслідок nвираженої гіперемії і набряку ясен.

Коди підсумовують і ділять на загальну nкількість обстежених міжзубних сосочків для набуття середнього значення індексу.

Разом з вказаними індексами для оцінки стану nтканин пародонту рекомендується nвикористовувати папілярний-маргінально-альвеолярний індекс n(РМА) і комунальний пародонтальний індекс (CPI).

Важливим параметром оцінки стану тканин nпародонту є наявність або відсутність зубо-ясеневого nприкріплення, яке визначається як відстань між емалево-цементною межею і дном nзубо-ясеневої борозни або пародонтальної кишені.

Дослідження проводять спеціальним пародонтальним зондом, який вводять в ясенну борозну n(при здорових яснах і гінгівіті) або в паронтальну кишеню n(у разі втрати зубо-ясеневого прикріплення). Дослідження в області кожного зуба здійснюється в 6 ділянках (мал. 3).

Краєві, не пов’язані із зубом ясна формують ясенну борозну (ясенна nкишеня). Глибина її в нормі складає близько 1 — 1,2 мм.

Помилкова кишеня утворюється в nрезультаті вираженого запального процесу або nгіперплазії слизистої оболонки ясен при збереженні цілісності зубо-ясеневого nприкріплення.

Мал. 3. Дослідження зубо-ясеневого прикріплення.

Пародонтальна кишеня (істинна) є важливим критерієм деструктивних nзмін в пародонті. Вона утворюється унаслідок руйнування nзубо-ясеневого прикріплення і надалі — деструкції зв’язкового апарату зуба і альвеолярного відростка. Поглиблення nясенної борозни від 1—1,2 мм до 3 мм і більш дозволяє говорити про її формування.

Розрізняють надальвеолярну кишеню з горизонтальною деструкцією nальвеолярного відростка (рівномірне зниження висоти міжзубних перегородок) і nвнутрішньоальвеолярну (кісткову) кишеню з вертикальною бічною деструкцією кісткової тканини (нерівномірне зниження nвисоти міжзубних перегородок).

При оцінці ступеня втрати прикріплення діагностується nнаявність пародонтальної кишені. Втрата прикріплення реєструється відразу ж nпісля визначення індексу СРІ в nкожному секстанті (мал. 4). Показник не визначається у дітей до 15 років.

Мал. 4. Приклади кодування при визначенні nвтрати прикріплення ясен (CPI) за допомогою пародонтального зонда.

Коли цементно-емалеве з’єднання (ЦЕЗ) не видно, а найвище значення індексу СРІ в nсекстанті нижче 4 (глибина кишені при зондуванні менше6 мм), то для цього сегменту втрата прикріплення складає менше 4 мм, а код відповідає 0:

•0 — втрата прикріплення 0—3 мм (ЦЕЗ не видно, показники індексу CPI 0-3). Якщо значення індексу CPI дорівнює 4 (глибина nкишені перевищує 6 мм), а ЦЕЗ при цьому не видно або визначається nвізуально, то реєструються наступні nпоказники:

1 — втрата прикріплення 4—5 мм (ЦЕЗ знаходиться в чорній області зонда);

2 — втрата прикріплення 6—8 мм (ЦЕЗ визначається між верхньою границьою чорної області і 8,5 мм кільцем);

3 — втрата прикріплення 9—11 мм (ЦЕЗ розташовується між кільцями 8,5 і 11,5 мм);

4 — втрата прикріплення 12 мм або більш (ЦЕЗ знаходиться за кільцем 11,5 мм);

X — виключений секстант (за наявності в нім менше 2 зубів); •

9 — не реєструється (ЦЕЗ не видно і не може бути виявлено).

Розвиток деструктивних змін в тканинах nпародонту приводить до виникнення пародонтальної кишені і розвитку патологічної рухливості nзубів, яка класифікується таким чином n(індекс Міллера):

·  1-й ступінь: рухливість в межах 1 мм;

·  2-й ступінь: рухливість в межах 1—2 мм;

•3-я ступінь: рухливість понад 2 мм, ротаційні рухи, вертикальне переміщення коронки уздовж її осі в глиб nальвеоли.

Ступінь ураження nфуркації визначається за допомогою спеціального nзігнутого зонда Набера або звичайного затупленого пуговчатого зонда. Розрізняють ураження фуркації як в горизонтальному, так і вертикальному напрямі. Фуркаціонні дефекти діагностуються в багатокореневих зубах, коли руйнування зв’язкового апарату періодонта досягає тієї nобласті, де коріння розділяється. У таких випадках лікареві украй складно nздійснювати якісне видалення підясенних відкладень в області фуркації, а пацієнтові — підтримувати належну гігієну в цій nділянці.

Фуркаціоні дефекти класифікуються таким чином:

1.  У горизонтальному напрямі:

·  І — видно невелике втискування на щоковій поверхні слизової оболонки ясен, але зонд не проникає в область розрідження(втрата кісткової речовини в межах 1/3 ширини кореня);

·  II — зонд входить в біфуркацію, але при цьому у трьохкореневих зубів не nоприділяється зєднання однієї фуркації з іншими (втрата кісткової речовини складає від 1/3 до 2/3 ширини кореня);

·  III — область фуркації добре видно, а за допомогою зонда можна пройти з однієї фуркації в іншу (у трьохкореневих зубів) —“сквозний” дефект.

2.  У вертикальному напрямі (по методу Тарноу і Флетчера, 1984):

·  I — вертикальний спад кістки в області фуркації складає від 1 до 3 мм;

·  II — вертикальний спад кістки в межах 4—6 мм;

·  III — вертикальний спад кістки досягає 7 мм і більш.

Оцінка стану рівня гігієни порожнини рота проводиться за допомогою nіндексів: Green-Vermilliona, Sillnes-Loe і nФедорова-Володкіної.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА

В nцілях диференціальної діагностики запальних і деструктивних уражень опорних nструктур пародонту, визначення ступеня їх тяжкості доцільним є рентгенологічне дослідження альвеолярної кістки. При цьому найбільш інформативні nвнутрішньоротова контактна рентгенографія і ортопантомографія. При читанні nрентгенограм необхідно враховувати особливості, характерні для процесів nформування кісткових структур nпародонту у дітей і підлітків. Це відноситься до висоти і структури nгубчастої речовини міжальвеолярних перегородок, форми їх вершин, розмірів періодонтальної щілини, стану nкортикальної пластинки міжальвеолярної перегородки.

Мал. n5. Вершина міжзубної перегородки між 51,61 зубами закруглена, малюнок губчастої речовини нечіткий в nперіод тимчасового прикусу.

 

Мал. 6. Роздвоєння вершини міжзубної перегородки між 11 і 21 nзубами.

При постановці діагнозу захворювань пародонту у дітей слід враховувати чітку закономірність будови, яка полягає в постійній перебудові його тканин аж до періоду їх остаточного формування. Цей процес пов’язаний з nформуванням зуба, етапом його прорізування, nдинамікою розвитку nщелепи, порушеннями оклюзії nі ступенем функціонального навантаження. У дитячому віці пародонт не має завершеної морфологічної будови, тому навіть незначне функціональне навантаження може створювати сприятливі умови для виникнення захворювань його nтканин. Варіабельність структури кісткової nтканини пародонту у віковому аспекті необхідно враховувати при nпостановці діагнозу.

В період тимчасового прикусу малюнок губчастої речовини міжальвеолярних перегородок нечіткий. Їх вершини мають різну форму — округлу, рідше гостру — і проектуються поблизу емалево-цементної межі. Між центральними різцями верхньої щелепи верхівка міжзубної nперегородки може бути роздвоєна (мал. 6).

В період змінного прикусу біля зубів, що прорізуються, губчаста речовина не має чітко вираженої структури, що свідчить про незрілість кісткової тканини пародонту. Контури вершин міжзубних перегородок різні. Так. між верхніми центральними різцями міжальвеолярна перегородка може мати роздвоєну верхівку різної протяжності, що виникає унаслідок зрощення двох половин верхньої щелепи. У цій ділянці зустрічається також гостра або закруглена її конфігурація (мал. 7, 8).

В області зубів нижньої щелепи, що прорізуються, nособливо в бічних відділах, вершини міжзубних nперегородок зрізані у бік зуба, що прорізується, і nрозташовуються на рівні або поблизу емалево-цементної межі. Періодонтальна щілина у шийки таких зубів розширена.

Мал. 7. Вершина міжзубної перегородки між 41 і 31 зубами закруглена.

Мал. 8. Гострі контури міжзубних перегородок між 42, n41,31 і 32 зуби.

Мал. 9. Вершина міжзубної перегородки зрізана у напрямі того, що прорізується 43 зуби.

Мал. 10. Плоскі nвершини міжзубних nперегородок у 44, 45, 46 nзубів.

Мал. 11. Трапецієвидна nформа вершин міжзубних nперегородок в бічних ділянках верхньої щелепи.

Мінералізація і формування міжальвеолярних перегородок nвідбуваються одночасно з розвитком кореня. nОстаточне формування структури кісткової тканини наступає після закриття nверхівкового отвору кореня постійних nзубів: у фронтальних ділянках щелепи — у віці 8— 9 років, в бічних — у віці 14—15 років.

Рис.12. Крупнопетлиста будова губчастої речовини міжальвеолярних перегородок у 42, 41, 31 і 32 зубів.

Мал. 13. nГубчаста речовина проектується у вигляді смужки між кортикальними пластинками у 41 і 31 зубів.

Мал. 14. Крупнопетлистий малюнок губчастої речовини міжальвеолярних перегородок в області n35, 36, 37 зубів.

Мал. 15. Дрібнопетлистий малюнок губчастої речовини міжальвеолярних перегородок в nобласті 24, 25, 26 зубів період постійного прикусу nмалюнок губчастої речовини міжальвеолярної перегородки nчітко контуруєтся.

В області фронтального відділу нижньої щелепи nвін має дрібнопетлисту або крупнопетлисту будову (мал. n12). Іноді губчаста речовина перегородки проектується тільки у вигляді смужки між її кортикальними пластинками (мал. 13). Кісткова nтканина в бічній ділянці нижньої щелепи в більшості випадків має крупнопетлистий nмалюнок. Укрупнення петель губчастої речовини визначається в напрямі від вершини міжальвеолярної перегородки nдо верхівок кореня (мал. 14). Кісткова тканина верхньої щелепи зазвичай nмає дрібнопетлисту, рідше — nсередньопетлисту будова (мал. 15).

Вершини міжзубних nперегородок визначаються частіше на рівні емалево-цементної межі і мають різну форму: округлу, загострену і nтрапецієвидну. Проте міжальвеолярні перегородки завжди чітко обмежені кортікальною пластинкою. У зуба, що недавно nпрорізається, особливо в області nнесформованої верхівки, періодонтальна щілина широка, оскільки волокна періодонта формуються після nзакриття апікального отвору ще nвпродовж 1 року.

Локалізований nпародонтит

Локалізований пародонтит характеризується про­гресуючою nдеструкцією періодонта і кісткової тканини міжзубних перегородок. Процес nобмежений, локалізується в ділянці окремих зубів або групи зубів, частіше nфронтальної.

В анамнезі: скарги на кровоточивість ясен, що виникає найчастіше nпід час чищення зубів чи відкусування; можливо – неприємний запах з рота, nнеприємні відчуття у яснах.

Найбільш частими причинами локалізованого пародонтиту nявляют­ься аномалії положення зубів і прикріплення м’яких тканин, функціональна nперегрузка окремих зубів.

Якщо nзапальний про­цес прогресує, поступово формуються дистрофічні зміни в тканинах nпародонта: порушення цілості зубо-ясенного сполучення, формуван­ня ясенної, nпотім — пародонтальної кишені, остеокластичної резорбції коміркового відростка.

На початку хвороби діти скаржаться на кровоточивість nясен, що виникає періодично, частіше під час чищення зубів, неприємне відчут­тя nсвербіння, напруженість в яснах, набряк, болючість, неприємний запах із рота. nЗміни в яснах частіше обмежуються фронтальною ділян­кою зубів верхньої і nнижньої щелеп. Виявляється застійна гіперемія із ціанозом міжзубної і деякої nчастини коміркової поверхні ясен, ясен­на кишеня має розмір до 3,5 мм. (Мал. 16, 17). Пізніше можливе формування пародонтальної кишені (4—5 мм). Крім катаральних, nна окремих ділян­ках ясен можливі проліферативні і виразкові зміни. nСпостерігають­ся значні зубні відкладення — зубний наліт, над’ясенний і nпід’ясенний зубний камінь.

Мал. 16 Пародонтит фронтальної ділянки нижньої щелепи.

 

Мал. 17. Пародонтит фронтальної ділянки нижньої щелепи.

Морфологічні зміни виявляються в усіх nтканинах пародонта. У яснах спостерігаються неспецифічне хронічне запалення, nдистрофічні зміни епітелію, лімфоїдно-гістіоцитарні інфільтрати, велика nкількість плазматичних клітин і тканевих базофілів, поверхнева дезорганіза­ція nсполучної тканини в ділянці ясенної кишені і в глибоких відділах ясен, nпроростання епітелію вздовж кореня, резорбція верхівки міжзуб­них перегородок nза допомогою макрофагів і остеокластів.

Рентгенологічно виявляється розширення nперіодонтальної щілини деструкція компактної пластинки на верхівках міжзубних nпе­регородок, порушення чіткості міжзубних верхівок та їх початкова резорбція в nділянці 1—3 зубів. (Мал. 18, 19).

Ренгенологічні критерії оцінки:

•         nрозширення періодонтальної щілини;

•         nдеструкція компактної пластинки верхівок міжальвеолярних nперетинок;

•         nостеопороз губчатої речовини міжальвеолярних кісткових перетинок;

•         nрезорбція кісткової тканини верхівок міжзубних перетинок при І-му nступені – в межах 1/3 їх висоти, при ІІ-му ступені – в межах 2/3 їх висоти, при nІІІ-му ступені більше 2/3 їх висоти.

 

Мал. 18. Локалізований пародонтит, легка ступінь. Верхівки nміжальвеолярної перегородки 46 відсутні. Остеопороз.

Мал. 19. Початкова ступінь резорбції міжзубної перегородки: nдеструкція і зниження чіткості контурів кортикальної пластинки, остеопороз.

Об’єктивно оцінюють:

•         nгармонійність фізичного розвитку, осанки, загальносоматичного nстану;

•         nміміку обличчя (в фас і профіль) при змиканні зубів, розмові;

•         nпропорційність і симетричність розвитку окремих частин обличчя;

•         nнаявність nфункціональних порушень – носове чи ротове дихання, незмикання губ; неправильне n(інфантильне) ковтання; порушення функції смоктання, жування (швидке чи nповільне); неправильна вимова звукових фонем, неправильна артикуляція внаслідок nзміни положення язика; парафункція губ, щік, язика, жувальних м´язів n(бруксизм); порушення функції скронево-нижнещелепного суглобу; функціональне nперевантаження пародонта в ділянці певних зубів чи їх груп;

•         nшкідливі nзвички – облизування губ, смоктання губ, щік, язика, пальців, пальців, nпредметів та інше.

•         nфактори ризику формування і прогресування захворювань тканин nпародонту – місцеві (зубні нашарування; характер мікрофлори; травматична nоклюзія; несанована порожнина рота; неповноцінні пломби, протези, ортодонтичні nапарати; неправильне розташування вуздечок губ, язика та інше.) та загальні n(імунодефіцити, анафілактичні реакції, гіповітаміноз, нервово-трофічні nпорушення, ендокринні дисфункції та захворювання, порушення обміну речовин, nсудинні зміни, спадкові чинники та інше.);

•         nгармонійність розвитку обличчя під час розмови та у стані спокою: nсимптом “наперстка” (при порушенні функції ковтання), стан тонусу nмімічних та жувальних м’язів, тип дихання, положення губ, стан червоної nоблямівки губ;

•         nстан присінка порожнини рота (мілке, середнє, глибоке), характер nприкріплення вуздечок губ і язика, місце їх прикріплення до альвеолярного nвідростку, стан та консистенцію слизової оболонки;

•         nстан ясен з вестибулярної і язикової поверхонь; колір, nконсистенцію і кровоточивість; глибину ясеневої борозни; збереження nзубо-ясеневого з’єднання; стан і вираженість міжзубних сосочків; наявність і nглибину пародонтальних кишень; кількість і характер виділень з них;

•         nрухомість зубів;

•         nзубо-щелепно-лицеві деформації, скученість зубів (І-ІУ ступеня), nраннє видалення тимчасових зубів;

•         nрівномірність оклюзійних контактів;

•         nоцінку стану гігієни порожнини рота шляхом визначення гігієнічних nіндексів.

Індексна nоцінка стану тканин пародонту:

 оцінку запальних nявищ ясен на підставі оцінки результатів проби Шиллера-Пісарева, індексу РАМ, nСРІ.

Трактування nзначень індексу РМА – значення індексу до 20% виявляється при легкому ступені nтяжкості гінгівіту; від 25 до 50% – при середньому ступені тяжкості гінгівіту; nвище 51% – при тяжкому ступені тяжкості гінгівіту.

1. Оцінка гігієни.

Гігієнічний індекс (ТІ) nФедорова-Володкіної (1970) – визначається по забарвленню вестибулярної поверхні nфронтальних зубів нижньої щелепи (31, 32, 33, 41, 42, 43) розчином nШиллера-Пісарєва (1 г крісталічного йоду, 2 г йодіда калія, 40 ml  nдистільованої води) або йодовмістним розчином. При цьому зубний нальот nфарбується темно-коричневийколір.

Гігієнічний індекс nоцінюють за п’ятибальною системою (кількісна оцінка):

1бал –        відсутність nзабарвлення

2бала –       забарвлення 1\3 nповерхні зуба

3бала –       забарвлення 1\2 nповерхні зуба

4бала –       забарвлення 3\4 nповерхні зуба

5балів –      забарвлення nвсієї поверхні зуба

Формула розрахунку ГІ:

П =”

Сума показників кожного зуба п(6)

 

Оцінка гігієнічного стану порожнини nрота: 1,1 -1,5 бала –     добрий 1,6 – 2,0 бала –     задовільний 2,1 – 2,5 nбала –     незадовільний 2,6 – 3,4 бала –     поганий 3,5 – 5,0 балів –    дуже nпоганий

Гігієнічний індекс OH1-S nGreen-Vermillion n(1964) – обстежують іичіибулярну поверхню 11,16,26,31 зубів, язичну поверхню n36,46 зубів після фарбування їх розчином Шиллера-Пісарєва або іншим nйіідовмістним розчином. Гігієнічний індекс оцінюють за ч’чирьохбальною nсистемою:

балів –      немає нальоту

бал –        нальот до 1/3 nповерхні зуба

бала-       нальот від 1/3 до n2/3 поверхні зуба

бала-       нальот більш, ніж nна 2/3 поверхні зуба.

Формула розрахунку П:

Сума показників кожного зуба

П = п(6)

 

Оцінка гігієнічного стану порожнини nрота:

0 – 0,6 бала -0,7-1,6 бала-1,7-2,5 nбала -2,6 – 3,0 бала – добрий задовільний незадовільний поганий

2.Проба Шиллера-Пісарєва (глікогенова проба) – nметодика постановки проби включає в себе обробку ясен розчином nШиллера-Пісарєва, який змінює їх колір, що пов’язане з реакцією на глікоген.

При інтактному пародонті слизова nоболонка альвеолярного відростка має солом’яно-жовтий колір.

При хронічному запаленні ясен їх nколір змінюється від світло-коричневого до темно-бурого, що зумовлено nактивністю запального процесу.

Оцінка проби: Негативна — nСлабо-позитивна -Позитивна -Різко-позитивна –

солом’яно-жовтий колір світло-коричнений nколір коричневий колір темно-бурий колір

Кількісне вираження проби nШиллера-Пісарєва відображає йодне число Свракова:

0 балів –     nсолом’яно-жовтий колір

2 бала –       коричневий nколір ясеневого сосочка

4 бала-       коричневий nколір ясеневого краю

8 балів –      коричневий nколір альвеолярної частини

Формула розрахунку йодного nчисла Свракова:

 

Сума показників кожного зуба ЧС =           n* 100%, де

п (6) * 8

п – кількість обстежених зубів 8   – nмаксимальна кількість балів

Індекс визначають у відсотках. В nнормі він дорівнює нулю.

Ця проба має достатньо суб’єктивний nхарактер, але динаміка її іміни до та після лікування пародонтиту дозволяє nвизначити ефективність протизапальної терапії.

З. Індекс гінгівіта (ІГ) nSilness-Loe (1964) – проводять візуальне дослідження стану ясен в ділянці 11, 16, 24, 31, n36, 44 зубів. Визначення індексу дозволяє оцінити важкість запального процесу в nяснах.

Критерії оцінки ІГ:

балів – запалення відсутнє

бал – легке запалення (незначна зміна nкольору)

2бала- помірне   запалення   (набряк,   nгіперемія,  можлива гіпертрофія)

З бала- важке   запалення   (виражена nгіперемія, набряк, наявність серозно-гнійного ексудата)

Формула розрахунку ІГ:

ІГ =

Сума показників кожного зуба п(6)

Критерії оцінки:

0,1 – 1,0 бала –      гінгівіт nлегкий

1,1 – 2,0 бала –      гінгівіт nсередньої важкості

2,1 – 3,0 бала –      гінгівіт nважкий

Папілярно-маргінально-альвеолярний n(РМА) індекс в модифікації Parma (1960) – індекс гінгівіту – дозволяє оцінити nзапальний процес у яснах.

Оцінку стану ясен nпроводять біля кожного зуба:

бал –       запалення nясеневого сосочка – Р

бала –      запалення nясеневого (маргінального) краю – М

бала –      запалення всієї nслизової оболонки альвеолярного відростка – А

Формула розрахунку індексу РМА:

Сума показників кожного зуба

РМА  =           * 100%, де

n= 24 –        в 6-11 років

n= 28-        в 12-14 років

n= 30-        з 15 років

З – максимальна кількість балів

Критерії оцінки індексу РМА: до 25% – nгінгівіт легкий 25-50% – гінгівіт середньої важкості більше 51% – гінгівіт nважкий

4. Пародонтальний індекс n(ПІ) за Russel   n(1956) – відображає иираженість запально-деструктивного процесу в тканинах nпародонту.

Критерії оцінки ПІ:

0балів –     ознаки запалення nвідсутні

1бал –        незначне легке nзапалення ясен

2бала –       запалення nнавколо шийки зуба без порушення цілісності епітеліального прикріплення

4 бала-       на підставі nрентгенологічного дослідження

виявляють початковий ступінь nрезорбції верхівок міжзубних перетинок

6 балів-     запалення ясен, nпародонтальна кишеня, зуб стійкий;

на рентгенограмі – резорбція nальвеолярної міжзубної перетинки до 1\2 довжини кореня

8 балів –     виражена nдеструкція тканин пародонта з втратою жувальної функції (пародонтальна nкишеня,   зуб рухливий); на рентгенограмі – резорбція кісткової

тканини пародонту більше 1\2 nдовжини кореня, кісткова кишеня.

Формула розрахунку П І:

 

П І =

Сума показників кожного nзуба п (кількість обстежених зубів)

Інтерпретація ПІ:

0   – 0,1 бала –     nінтактний пародонт

0,1 – 1,0 бала –     nпочатковий ступінь пародонтиту

1,0 – 2,0 бала –     пародонтит nІ ступеня (легкого ступеня)

2,0 – 4,0 бала –     nпародонтит II ступеня (середнього ступеня)

4,0 – 8,0 бала –     nпародонтит III ступеня (важкого ступеня)

5. Індекс CPITN (1982) – запропонований експертами nВООЗ для вивчення поширеності та інтенсивності захворювань пародонта при nепідеміологічних дослідженнях , а також для вивчення потреби в різних видах nлікувально-профілактичної допомоги хворим з патологією пародонта. Для nобстеження використовують спеціальний пародонтальний зонд (рис. 1). Критерії nоцінки індексу:

0 балів – інтактний пародонт

1 бал -кровоточивість ясен nпісля зондування

2 бала- над- та підясеневий nзубний камінь, глибина пародонтальної кишені до 3.5 мм

3 бала- глибина nпародонтальної кишені 4-5 мм

4 бала- глибина nпародонтальної кишені більше 6 мм

Обстежують nтканини пародонту, прилеглі до 10 зубів – 17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, n47 – але в кожному секстанті (фронтальному або боковому) реєструють стан тканин nпародонта тільки одного зуба -того, що має більш важкий клінічний стан – якщо nіндекс CPITN розраховують для одного обстежуваного (надання необхідних nміроприємств оцінюють таким чином:

0 балів-      лікування не nпотрібне

 І бал –       проводять nбесіду щодо догляду за порожниною роту та контрольоване чищення зубів

2-3 бала –    проводять nпрофесійну гігієну (зняття зубних нашарувань) та навчають гігієнічному догляду nза порожниною роту

 4 бала –       проводять nкомплексне лікування захворювань пародонта

На підставі nаналізу індексу СРІ визначають потребу у лікування : 0 балів – лікування не nпотрібне; 1 бал – необхідна корекція гігієни порожнини рота і контролю; 2-3 nбали – необхідна професійна гігієна порожнини рота і видалення зубних nвідкладень; 4 бали – необхідне комплексне лікування захворювань пародонту.

 

Робоча   частина   градуйованого   nзонду вимірювання глибини пародонтальної кишені

 

Комплексний періодонтальний індекс (КПІ) за П.А.Леусом (1987) – nзапропонований як аналог індекса CPITN.

Обстежують стан тканин пародонта біля nтаких зубів – 17/16, 1В 26/27, 37/36, 31, 46/47. Відсутність зуба реєструється nяк максимальна важкість стану тканин пародонта (5 балів).

Визначають візуально за допомогою nзвичайного стоматологічного інструментарія.

Критерії оцінки КПІ:

0балів –       здоровий nпародонт

1бал – наявність зубного nнальоту

2бала –        кровоточивість nпри легкому зондуванні

3бала –        наявність nпідясеневих зубних нашарувань

4бала –        наявність nпародонтальної кишені

5балів –       патологічна nрухливість зуба ІІ-ІІІ ступеня

Формула розрахунку КПІ:

Сума балів

КПІ=-

п (кількість обстежених зубів)

Інтерпретація індексу КПІ:

0,1 -1,0   бала- ризик nзахворювання

1,1 -2,0   бала- пародонтит І nступеня (легкого ступеня)

2,1 -3,5   бала- пародонтит nII ступеня (середнього ступеня)

3,6 – 5,0   бала –  nпародонтит НІ ступеня (важкого ступеня)

Електроодонтометрія: чутливість зубів до дії електричного струму nне змінена чи в межах 15-20 мкА.

 

ДОДАТКОВІ    МЕТОДИ   ОБСТЕЖЕННЯ

З метою уточнення діагнозу, nвстановлення деяких патогенетичних механізмів, застосовують додаткові методи nобстеження хворих на пародонтит. Серед них вагоме значення має рентгенологічне nдослідження, так як за його допомогою лікар може з’ясувати наявність, характер, nступінь важкості та розповсюдженість патологічного процесу в кісткових тканинах nпародонту.

Обов’язковим додатковим методом є nлабораторне обстеження, клінічний аналіз крові у хворого на пародонтит та nвизначення рівня глюкози.

Для вивчення стану мікроциркуляції nясен, обміну кисню никористовують функціональні методи обстеження тканин nпародонта.

Вивчення у хворих на пародонтит стану nпсихоемоційної сфери є сучасним діагностичним підходом в пародонтології, який nрозкриває деякі етіологічні та патогенетичні аспекти пародонтита.

Лабораторні методи.

Дослідження клінічного  налізу крові nє обов’язковим методом обстеження хворого на пародонтит. Клінічний аналіз крові nможе вказувати на загострення чронічного процесу в пародонті (збільшення nкількості лейкоцитів, нсйтрофільний “зсув вліво”, прискорення nшвидкості осідання рмтроцитів та інш.); виявити ознаки захворювання крові або nінших і истемних соматичних хвороб з проявами пародонтиту, що потребує оільш nглибокого та ретельного обстеження хворого. Крім того, нкщо плануються nхірургічні втручання на тканинах пародонту (ііідкритий кюретаж, гінгівектомія, nклаптеві операції та інщ.), необхідно визначати час кровотечі та згортання nкрові, тромбіновий час, кількість тромбоцитів та інш.

ГЕМАТОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ В nНОРМІ (в nодиницях СІ)

 

стоматологу нерідко вперше вдається nвиявити цукровий діабет, оскільки перші ознаки цього захворювання (сухість в nроті, прогресуюча рухливість зубів та інш.) можуть привести пацієнта до nстоматолога. Якщо   показник   перевищує   норму   (3,33-5,55   ммоль/л)   nхворого необхідно проконсультувати у лікаря-ендокринолога.

Прояви пародонтиту в порожнині рота nможуть бути ознаками  тих загальних захворювань та патологічних станів nорганізма, які  супроводжуються змінами показників   крові та сечі. Тому для  nпостановки  діагнозу  поряд  з  клінічним  обстеженням, лікар-стоматолог nповинен використовувати біохімічні дані крові та сечі.

БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ СЕЧІ В НОРМІ

(в одиницях nСІ)

Визначення міграції лейкоцитів в nротову порожнину та кількості епітеліальних клітин (проба nЯсиновського) – цей тест в клінічній стоматології вперше був nзапропонований М.А. Ясиновським в 1931 році з метою визначення ступеня nреактивності елементів ретикулоендотеліальної системи. Зараз він широко nвикористовується в практичній пародонтології в модифікаціях різних авторів. На nкафедрі терапевтичної стоматології УМСА проводять визначення міграційної nактивності лейкоцитів в модифікації Г.Ф.Сенаторової (1960). Міграція nнейтрофільних лейкоцитів крізь слизову оболонку порожнини рота свідчить про їх nучасть в процесі фагоцитоза. При цьому мігровані лейкоцити виконують функції nмікрофагів, приймаючи участь в неспецифічному захисті організма.

Методика проведення проби. nНатщесерце, після чищення зубів, проводять полоскання порожнини рота 10 мл nфізіологічного розчину (0,9 % розчин NaCI) 8 разів за схемою:

 N порції фізіологічний тривалість nтривалість розчин процедури перерви

 

Порції 7 та 8 змивної рідини збирають nв дві пробирки, проводять підрахунок формених елементів в камері Горяєва.

В нормі кількість мігрованих nлейкоцитів складає 80-120 клітин в 1 мкл, з них 90-98 % життєздатних; nепітеліальних клітин -25-100 в 1 мкл.

Після проведення лікувального курсу nкількість мігрованих лейкоцитів значно знижується, а кількість життєздатних nклітин відновлюється до нормальних показників.

Вивчення   мікрофлори   nпарддонтальних кишень     проводять: для визначення характеру і виду наявної nмікрофлори; для визначення її чутливості до антибіотиків та інших лікарських nпрепаратів.

Слід   памятати загальні nправила при взятті матеріала для мікробіологічних досліджень:

1)до взяття матеріала не застосовують nніякі лікарські засоби;

2)до проведення цієї nманіпуляції пацієнт не повинен чистити зуби;

3)матеріал потрібно брати nстерільною ватною турундою або мікробіологічною петлею з глибини пародонтальної nкишені;

4)взятий матеріал треба nнегайно направляти    до    лабораторії (інколи   посів      на      nспеціальні      середовища      проводять безпосередньо в стоматологічному nкабінеті).

Дослідження ясеневої рідини n(кількісне та якісне) дозволяє оцінити ступінь запального процесу в тканинах nпародонту, а також фактори місцевого імунітету. Для отримання ясеневої рідини nвикористовують стандартну полоску фільтрованого папіру (ширина 4 мм, довжина 15 nмм).

Методика взяття ясеневої рідини.

Ділянку ясен , яку обстежують, nізолюють ватними турундами, обережно знімають зубні нашарування, висушують. nСтандартну паперову полоску вводять на З хв. з вестибулярної поверхні в ясеневу nбороздку (при інтактному пародонті) або в пародонтальну кишеню (при nпародотиті). Підраховують кількість ясеневої рідини шляхом вимірювання площини nвологої частини полоски, або методом важення паперових полос до та після nманіпуляції на торсионних вагах.

Функціональні методи.

Визначення стійко с ті капілярів ясен n(проба Кулаженко). В основі цієї проби лежить    визначення    швидкості     nутворення гематоми на слизовій оболонці при дії негативного тиску. В нормі у nфронтальній ділянці ясен гематома виникає за 50-60 с, в бокових ділянках – за n70-80 с. При иародонтиті час утворення гематоми зменшується в 3-5 разів в nіалежності від перебігу та ступеня важкості захворювання.

Капіляроскопія, б і ом і к р о с к о nп і я – прижиттєве вивчення капілярної сітки слизової оболонки альвеолярного nвідростку щелеп за допомогою капіляроскопу, кольпоскопу, спеціального nконтактного біомікроскопу з люмінісцентним або поляризованим відбитим світлом. nПри обстеженні оцінюють кількість судин, їх  розміщення, форму, розміри, nдіаметр тощо.       При пародонтиті змінюється довжина та діаметр капілярів, їх nкількість в полі зору, сповільнюється кровообіг, з’являються ознаки стазу nкрові.

Реопародонтографія-метоа дослідження, заснований nна реєстрації змін електричного опору тканин пародонта, що зумовлені пульсовою nдинамікою їх кровонаповнення в результаті серцевої діяльності. За допомогою nреопародонтографії оцінюють стан судин пародонта, їх тонус та структуру, nаналізуючи графічне зображення периферичної гемодинаміки. Цей метод дослідження nзастосовують для ранньої діагностики пародонтиту, диференційної діагностики та nоцінки ефективності лікування.

Для проведення досліджень застосовують nреограф (РПГ 2-02) з багатоканальним електрокардіографом, електроди з nнержавіючої сталі або срібла. Одночасно з реопародонтограмою записують ЕКГ у nдругому стандартному відведенні та диференційну реограму. Показники nреопародонтограми, якісні та кількісні, дозволяють в достатньому об’ємі nаналізувати гемодинамічні зміни в тканинах пародонту при пародонтиті.

Фотоплетизмографія- метод вивчення стану nкровообігу    в тканинах    пародонту, що базується на  реєстрації оптичної nщільності тканин та її    світловідображенні. Відмінність даного метода від nреографії полягає  в  тому,   що  при  проходженні крізь тканини  пародонту  nсвітлового  потоку реєструються пульсові коливання їх оптичної щільності nфотоплетизмограмою. Використовують фотоплетизмографи ФП-1, ФП-7 та інш.     nМетод фотоплетизмографії також застосовують для вивчення стану судин nпародонту,   як   об’єктивний    критерій       ефективності   лікування nпаррдонтиту.

Полярографія- метод визначення nкисневого балансу в тканинах пародонту. В основі методу – відновлення кисню на nплатиновому електроді, що фіксується на поверхні ясен контактним способом. nВикористовують прилад полярограф РА-2 в імпульсному режимі подання поляризуючої nнапруги. Аналіз полярограми дозволяє визначати стан мікроциркуляції та nтранскапілярного обміну, швидкість засвоєння кисню тканинами пародонту. Цей nметод використовують як для діагностики, так і в динаміці лікування для оцінки nефективності терапії пародонтиту.

Ехоостеометрія- метод дослідження nфункціонального стану кісткової тканини пародонту, заснований на її nзвукопроводность Реєструють час проходження ультразвукового імпульсу крізь nкісткову тканину, який залежить від її щільності. З розвитком остеопорозу nпоказник ехоостеометрії зростає.

Методики рентгенографі ї. Найбільш nоб’єктивно оцініти стан кісткової тканини альвеолярних відростків

метод отримання внутрішньоротових nзнімків. Найбільш чітке і правильне зображення альвеолярних відростків щелеп nотримують на інтерпроксимальних рентгенограмах. При цьому на рентгенограмах nвідображаються одночасно коронки зубів і маргінальні ділянки альвеолярних nвідростків верхньої та нижньої щелеп. Для вивчення всього прикусу необхідно nзробити 3-4 знімки. Таким чином можно об’єктивно оцінити ступінь резорбції nкісткової тканини.

Панорамна рентгенографія- метод отримання розгорнутого nзображення тіла та альвеолярних відростків щелеп на площині з усім зубним nрядом. На рентгенограмах верхньої щелепи – з частковим зображенням порожнини nноса та верхньощелепних синусів, на знімках нижньої щелепи – із зображенням нижньощелепного nканалу. Перевагою даної методики є можливість отримати дані про стан всіх зубів nта тканин навколо них, про структуру кісткової тканини пародонту, виявити nдефекти і вади розвитку зубів та щелеп при малому променевому навантаженні.

Панорамна томографія або орт о пан nтомографія – дозволяє отримати плоске зображення вигнутих поверхонь об’ємних nділянок внаслідок обертання рентгенівської трубки та касети з плівкою навколо nпацієнта. Цей метод обстеження має ряд переваг: мінімальне променеве навантаження, nодночасний огляд значного відділу лицьового черепа, передача відносно nправильних розмірів зубів, короткий час проведення обстеженняКомп’ю терна nтомографія- перспективний напрямок в пародонтології, що дозволяє отримати nпошарове зображення тканин пародонта. За допомогою цього рентгенологічного nметода можна з’ясувати топографію пародонтальної кишені, детально оцінити стан nкісткової тканини пародонту.

Рентгенографія з використанням nконтрас них мас -в пародонтології використовується для оцінки стану м’яких тканин nпародонта. З метою виявлення та вимірювання глибини пародонтальних кишень в них nвводять рентгенконтрасні розчини та пластичні матеріали: сульфат барія з nгліцерином, препарати з окисом цинку, з порошком срібла та інш.

Електрорентгенографія- принципово новий метод nотримання рентгенівського зображення на напівпроводникових селенових пластинах, nщо потім фіксується на папері. Метод дає дуже чітке та контрасне зображення nм’яких тканин та кісткових структур пародонта, більш економічний та швидкий за nінші. Однак менша чутливість селенових пластин потребує збільшення напруги та nпроменевої дози на пацієнта.

Рентгенографія -метод, що дозволяє nотримувати об’ємне трьохмірне зображення тканин пародонта.

Аналіз рентгенограми. Про активність nкісткової резорбції свідчать нечіткість та нерівність контурів кісткової nтканини в ділянці міжальвеолярних перетинок, навколо коренів зубів, наявність nвогнищ остеопорозу біля ділянок резорбції. При стиханні гострих процесів в nпародонті, контури альвеолярного відростку стають більш рівними та чіткими, nзони вогнищевого  остеопорозу   зникають.

Однак, слід пам’ятати, що висота nпатологічно резорбованих міжальвеолярних перетинок не відтворюється.

Початковими рентгенологічними nсимптомами пародонтиту є остеопороз верхівок міжальвеолярних перетинок, nзникнення кортикальної пластинки. При цьому висота міжальвеолярних гребенів  не nзмінюється.

Для пародонтита І (легкого) ступеня nважкості характерно зниження висоти альвеолярного відростка до 1/3 довжини nкоренів зубів; кісткова тканина на рівні пришийкової частини та проксимальної nтретини зуба відсутня.

Пародонтит II (середнього) ступеня nважкості відрізняється подальшим зниженням висоти міжальвеолярних перетинок до n1/2, формуванням кісткових кишень. При цьому виявляються ознаки остеопорозу nкісткової тканини: кісткові пластинки тонкішають, зменшується їх кількість, nзбільшується простір між ними.

Для пародонтиту III (важкого) ступеня nхарактерна відсутність кісткової тканини альвеолярного відростку більше ніж на n1/2 довжини коренів зубів, глибокі кісткові кишені, збільшення прозорості та nкрупнопетльованого малюнку.

На рентгенограмах, як правило, nвиявляються також місцеві причини патологічної резорбції: великі каріозні nпорожнини, відсутність контактного пункту, неправильно сформовані пломби та nкоронки, підясеневий зубний камінь та інш.

Рентгенологічними ознаками ремісії nпародонтиту є чіткість контурів міжальвеолярних перетинок, зникнення або nзменшення остеопорозу кісткової тканини, стабільність цих ознак впродовж часу.

Психологічне тестування. Приймаючи до nуваги, що психологічні якості людини відіграють важливу роль у виникненні та nрозвитку хвороб пародонту, і, в той же час, сама патологія пародонту змінює nпсихологічний стан хворих, для обгрунтування індивідуальної терапії пацієнтів nрекомендується використовувати особисту шкалу проявів тривожності за Дж. Тейлор n(1953) з Мінесотського багатопрофільного особистого опитувальника (ММРІ), шкалу nсамооцінки особистої тривожності за Ч. Спилбергером (1956).

При дослідженні індивідуальних   nпсихо-фізіологічних особливостей нервової системи за Дж. Тейлор,  пацієнту nпропонують відповісти   на   50   запитань.   Відповідати      треба      nшвидко,   не замислюватись над відповіддю. На кожне запитання треба відповісти n- “так” або “ні”.

 

 

Хронічний nгенералізованний пародонтит, легкий ступінь Резорбція міжальвеолярних nперегородок на 1/3 довжини кореня Ортопантомограмма

Генералізований nпародонтит; легкий ступінь; течія, що загострилася, Резорбція міжальвеолярних nперегородок на1/3 довжини кореня, виражений остеопороз

. Хронічний nгенералізований пародонтит; середній ступінь. Горизонтальна резорбція nміжальвеолярних перегородок на1/2 довжини кореня; склерозовані речовини. nОртопантомограмма

 

 Хронічний nгенералізований пародонтит; середній ступінь; стадія загострення. Вертикальна nрезорбція міжальвеолярних перегородок на 1/3 довжини кореня; різко виражений nостеопороз. Кісткові кишені Ортопантомограма.

 Хронічний nгенералізований пародонтит; важкий ступінь. Вертикальна резорбція nміжальвеолярних перегородок до 1/3 довжини кореня області 7167. Кісткові кишені n.

Хронічний nгенералізований пародотит; важкий ступінь; стадія загострення. Вертикальна nрезорбція міжальвеолярних перегородок  на 1/3 довжин кореня; остеопороз. nКісткові області 136.

 

 

Варіанти nлокалізації і форми пародонтальних кіст. Рентгенограми

 

 

V- подібна атрофія ясен.

V-подібна nатрофія ясен. Ця форма патології тканин пародонта належить до хвороб nдистрофічного характеру. Характеризується зменшенням об’єму ясен біля одного nабо кількох зубів, унаслідок чого оголюється корінь зуба. Атрофія ясен більш виражена з боку nприсінкової поверхні зуба. З боку оральної поверхні пародонт зберігає звичайні nвигляд і форму. Колір ясен не змінюється, болючості і кро­воточивості немає. nЯсенний край може ущільнюватись, утворюючи виражений валик гіпертрофованої nтканини. Скарг у дітей немає, іноді виникають свербіж, чутливість до термічних nі хімічних подразників. Схожа атрофія спостерігається в період тимчасового nприкусу у фрон­тальній ділянці зубів нижньої, рідше — верхньої щелеп.

У постійних зубах як один із nваріантів V-подібної атрофії ясен виявляється атрофія на симетрично nрозташованих ділянках. Деякі автори трактують цю патологію як оголений nпрогресуючий гінгівіт, який характеризується розвитком прогресуючої атрофії nясен клино­подібної форми, на вестибулярній поверхні вздовж коренів симет­ричних nзубів, частіше іклів (мал. 20). Розвивається вона непомітно і виявляєть­ся вже nпри значному оголенні коренів. Інколи супроводжується значним свербежем ясен у nділянках ураження, надто вночі, що змушує дитину часто використовувати nякий-небудь предмет для заспокоєння свербежу. Тривалість свербежу ясен різна — від 5 міс до 2 років. Видиму причину nхвороби встановити неможливо, тому її класифікують як ідіопатичну. Слід nураховувати місцеві травмуючі чинники, що спричиняють виникнення дистрофічних nпроцесів у пародонті.

Під час огляду виявляють клиноподібний дефект ясен на nприсінковій поверхні іклів нижньої щелепи, симетрично з обох боків. Оточуючі nдефект тканини стовщені у вигляді валика, дещо набряклі, іноді трохи nгіперемійовані. Корінь зуба може бути оголеним на 1/2 довжини, ясенний край nщільно охоплює його поверхню. Рухливості уражених зубів не спостерігається.

Мал. 20. V- nподібна атрофія ясен.

На рентгенограмі є ознаки руйну­вання присінкових nпластинок (альвеол) на рівні патологічного процесу в яснах. Інші ділянки ясен nне змінені. Відновлення атрофова­них ясен з віком не відбувається, процес nнабуває тривалого багаторічного перебігу; можливе розхитування зубів.

Лікування. Уведення препаратів фтору і nкальцію.

Генералізований пародонтит

Генералізований пародонтит у дітей може виникати внаслідок затяжного хронічного nперебігу гінгівіту, а також на тлі соматичних захворювань. У здорових дітей nзустрічається після 10 років. Велику роль в розвитку даного захворювання nвідіграють дис­функції ендокринних залоз, осо­бливо гіпогонадизм.

В анамнезі: скарги на кровоточивість ясен, що виникає під час nчищення зубів, відкусування чи мимовільно; можливо – неприємний запах з рота, nнеприємні відчуття у яснах, поява рухомості зубів.

Для генералізованого nпародонтиту властиві такі озна­ки:

•         nсимптоматичний гінгівіт;

•         nформування пародонтальної кишені;

•         nпатологічна рухомість зубів;

•         nтравматична оклюзія;

•         nпрогресуюча резорбція альвеолярної кістки.

Клініка. Виділяють легкий, середньотяжкий і nтяжкий ступінь захворювання, хронічний і загострений його перебіг.

Легкий ступінь nгенералізованого пародонтита частіше протікає безсимптомно. Лише при загостренні процесу nдіти скаржаться на біль у яснах, їх кровоточивість. При об’єктивному обстеженні nвиявляють хронічний симптоматичний катаральний гінгівіт або його загострення. n(Мал. 21, 22). У деяких дітей можливий симптоматичний гіпертрофічний гінгівіт, nособ­ливо при тривалому порушенні функції статевих зало. Окрім гінгівіту, nвідзначаються пародонтальні кишені завглибшки до 3—3,5 мм, м’який зубний наліт, nзуби нерухомі.

На рентгенограмі при генералізованому nпародонтиті початкового ступеня спостерігається: розширення перідонтальної nщілини в ділянці шийок зубів, деструкція кортикальної щілини виявляються явища nостеопорозу губчатої речовини на вершинах між альвеолярних перегородок. Як nнаслідок спостерігається зниження їх висоти не більше 1/3 довжиникореня.

Генералізований парадонтит необхідно nдиференціювати із самостійним катаральним або гіпертрофічним гінгівітом за nдопомогою рентгенологічних дослід­жень. При генералізованому пародонтиті на nпочатку хвороби спостерігаються характерні зміни: розширення періодонтальної nщілини довкола шийок зубів, деструкція компактної пластини вершини міжзубних nперегородок, можлива їх незначна резорбція, при загост­ренні процесу — дифузний nостеопороз у верхній третині міжзубної перегородки. При гінгівіті таких змін не nбуде.

А                                                                          В

Мал. 21. А- nХронічний генералізований пародонтит, легкий ступінь тяжкості. В- Загострення nхронічного генералізованого пародонтиту, легкий ступінь тяжкості.

Мал. 22. Хронічний nгенералізований пародонтит, легкий ступінь. Симптоматичний гіпертрофічний nгінгівіт.

При генералізованому пародонтиті nсередньої тяжкості збільшується глибина пародонтальної кишені до 5 мм. Вона заповне­на серозним, гнійним або серозно-гнійним ексудатом. Залежно від характеру перебігу n(хронічний чи загострений) спостерігається хро­нічний або загострений катаральний, nгіпертрофічний або виразко­вий гінгівіт. Характерна патологічна рухомість зубів n(І, II ступеня), травматична оклюзія за рахунок переміщення і висунення зубів.

На рентгенограмі спостерігається нерівномірна nрезорбція міжальвеолярних перегородок на 1/3—1/2 довжини кореня. При хронічному nпере­бігу пародонтиту тип резорбції горизонтальний, ознаки остеопорозу nнезначні. Загострення захворювання характеризується, окрім гори­зонтальної, nвертикальною резорбцією альвеолярного відростка, ут­воренням кісткових кишень, nдифузним остеопорозом у збереженій кістковій тканині. (Мал. 23).

Мал. 23. Хронічний генералізований пародонтит середньої тяжкості. nВертикальна резорб­ція межальвеолярних nперегородок на ¹/2~²/3 довжини nкореня.

При захворюванні тяжкого nступеня усі nсимптоми наростають. Частіше захворювання тяжкого ступеня супроводжується nзагострен­ням симтоматичного гінгівіту, утворенням пародонтальних кишень nзавглибшки понад 5—6 мм. Пародонтальні кишені наповнені грану­ляціями та nзначним гнійним вмістом. Для захворювання тяжкого сту­пеня характерні поодинокі nабо множинні абсцеси. Спотерігається рухомість зубів II—III ступеня, їх nзміщення. (Мал. 24).

Мал. 24. Хронічний nгенералізований пародонтит, важка ступінь. Гіпертрофічний гінгівіт.

Рентгенологічно — го­ризонтальна nта вертикальна резорбція альвеолярної кістки в межах 2/3 висоти міжзубних nперегородок. При загостренні хвороби вияв­ляються дифузні зони остеопорозу nкісткової тканини, що ще зали­шилась. (Мал. 25, 26).

Мал. 25. Хронічний генералізований пародонтит, важка ступінь. nВертикальна резорб­ція межальвеолярних nперегородок на ²/3 довжини кореня.

Мал. 26. Хронічний генералізований пародонтит, важка ступінь. nВертикальна резорб­ція межальвеолярних nперегородок на ²/3 довжини кореня.

При цитологічному дослідженні вмісту пародонтальних nкишень спостерігається зміна кількості нейтрофільних гранулоцитів, лімфо­цитів nта полібластів. Мікрофлора пародонтальних кишень у дітей різноманітна. nПереважають веретеноподібні палички, спірохета, коки, найпростіші, гриби. nВищезгадані показники змінюються залежно від глибини поширення патологічного nпроцесу, характеру його перебігу (хронічний чи загострений).

За допомогою функціональних методів дослідження n(реопародонтографія, біомікроскопія та ін.) можна виявити значні порушен­ня nмікроциркуляції: застійні явища в капілярах, зменшення об’ємно­го кровотоку в nтканинах пародонта, зміна кількості і форми функціонуючих капілярів. nПатоморфологічні зміни виявляються в усіх тка­нинах пародонта. Для цього nзахворювання характерні проліферація епітелію ясенної борозни і проростання nйого вздовж кореня зуба. У сполучній тканині ясен та в періодонті — nгістіоцитарні інфільтрати, значна кількість плазматичних клітин, тканинних nбазофілів. Для кісткової тканини характерним є лакунарний тип резорбції. Схему nформування пародонтальної кишені викладено на мал. n27-29.

Пародонтальні кишені виповнені nсерозно-гнійним ексудатом з вогнищами остеолізису, є джерелом хронічної nінфекції та інтоксикації, особливо у дітей. Вони можуть бути причиною nвогнищевозумовлених захворювань.

Мал. 27. nПатофізіологічна характеристика ранніх запальних змін у яснах. Ця стадія nвідповідає гострому ексудативному запаленню.

1 —емаль; 2— нейтрофільні гранулоцити; n3—оральний епітелій ясенної борозни; 4, 19.27—оральний ясенний епітелій; 6,11,14—лімфоцити; n

12,21,24— субепітеліальне ясенне nсудинне сплетення; 26—колагенові волокна;

8—плаз­матичні клітини; 13—(внутрішній)  nвистильний     епітелій;

25—фібробласти; 16,17—волокна періодонта; 9—пошкоджені nфібробласти;

13—епітеліальні випинання; 18—альвеолярна nкістка; 15—маргінальна аль­веолярна кістка; 20—лімфоцити; 7—епітелійні кишені; 8, n10—випинання епітелію

 

Мал. 28. Патофізіологічна характеристика nстійкого патологічного стану у яснах за Page і Schroeder. Характерною є велика nкількість плазмоцитів, по­шкодження сполучної тканини, а також проліферація nвипинань вистильного епітелію.

1— емаль; 2— нейтрофільні гранулоцити; 3— nоральний епітелій ясенної борозни; 4—епітелій кишені; б, 22—лімфоцити; 7, 9—випинання nепітелію;

5,12,19,20—плазматичні клітини; 8,10,21 n—судини субепітеліального сплетення; 23— фібробласти; 15,16—волокна періодонта; n14—колагенові волок­на; 17—альвеолярна кістка; 13—маргінальна альвеолярна nкістка; 11—вистильний епітелій; 18,24—оральний епітелій ясен.

 

Мал. 29. Патофізіологічна характеристика nпрогресуючого запалення ясен за Page та Schroeder. Головна ознака цієї стадії — nце поширення патологіч­ного процесу на альвеолярну кістку та періодонт, а також nпрогресуюча дест­рукція колагену.

1 —емаль; 1,5—нейтрофільні гранулоцити; n3—оральний епітелій ясенної борозни; б—епітелій кишені; 16,23—оральний ясенний nепітелій; 7,8.20—судини субепітеліального сплетення; 9—випинання епітелію; 21—фібробласти;

12—(внутрішній) вистильний епітелій; 11—лімфоцити; n15—волокна періодонта; .24—альвеолярна кістка; 14—колагенові волокна; 13—деструкція nаль­веолярної кістки; 4, 18, 22—утворення рубця; 10,17,19—плазматичні клітини

 

 

Лікування генералізованого пародонтиту

Лікування nгенералізованого пародонтиту повинне бути комплексним, таким, nщо включає загальні і місцеві методи. Призначення загальної терапії залежить nвід наявності загально-соматичного захворювання у дитини, його нозологічної форми, характеру течії і тому здійснюється спільно з педіатром, ендокринологом або іншими фахівцями.

Схема місцевого лікування генералізованого nпародонтиту

1. Професійна nгігієна порожнини рота.

2. Антибактеріальна терапія (препарати групи нітроімідазола, антисептики, антибіотики).

3. Протизапальна терапія (НПЗП, засоби рослинного походження, інгібітори протеолітичних ферментів).

4. Фізіотерапія.

5. Навчання прийомам індивідуального догляду за порожниною рота, nгігієнічний контроль за їх виконанням і рекомендації по nвибору гігієнічних засобів.

6. Усунення nмісцевих сприяючих чинників.

7. Підтримуюча nтерапія кожні 3—6 міс.

Місцеве лікування визначається вираженістю nклінічних проявів захворювання n— ступенем тяжкості і характером перебігу.

На першому етапі проводиться професійна nгігієна порожнини рота, яка полягає в ретельному видаленні м’яких і твердих зубних відкладень, особливо підясенних.

Антибактеріальна терапія nнеобхідна для дії на пародонтопатогену мікрофлору. З цією nметою призначають похідні нітроімідазола — метронідазол. Даний nпрепарат найбільш ефективний відносно бактероїдів n(Porphyromonas gingivalis, Prevotella imtermedius) і деяких простих, особливо тріхомонад. Використовуються також антисептики різних груп: nдетергенти (хлоргексидин, гексетідін), що володіють широким спектром протимікробної дії, окислювачі (перекис водню), похідні nнітрофурана (фурагин), а також комплексні антибактеріальні засоби (25% nгель “Метрогіл дента”). Широке застосування отримали антимікробні препарати, іммобілізовані на біополімерних матрицях: хлоргексидин, плівки “Діплен дента nМ” і 25% гель “Елізол”, nякі містять метронідазол.

За nнаявності у вмісті пародонтальних кишень значної кількості грибів роду Candida, nщо підтверджують дані цитологічного дослідження, необхідно nвикористовувати антімікотичні засоби. Ефективний вплив nна грибкову флору роблять азольні з’єднання: 1% крем n”Клотрімазол”, буквальний гель “Дактарін” (міконазол), 1% nкрем “Мікогал” (омоконазол) і ін. Застосовуються у вигляді інсталяцій nв пародонтальні кишені або аплікацій на слизову оболонку nясен. Протигрибковою дією володіють також антисептики-детергенти: 0,2% розчин хлоргексидина, 0,01% розчин мірамістіна, 0,1% nрозчин антіфунгина (декаметоксина), деякі антибактеріальні препарати природного nпоходження (1% розчин сангверітріна) і лікарські трави (настій nчистотілу, відвар багульника).

Антибактеріальна терапія nпри генералізованномому пародонтиті включає також nвикористання антибіотиків. Основними показаннями до їх застосування (з урахуванням чутливості nмікрофлори) є:

·    швидкопрогресуюча  nзапальна деструкція тканин пародонту;

·    гноєтеча з пародонтальних кишень;

·    важкий ступінь генералізованого пародонтиту;

—загострення і абсцедіування nзапально-деструктивного процесу.

Найбільш ефективними відносно анаеробних nмікроорганізмів вважаються препарати наступних груп: nтетрацикліну, лінкоміцину, беталактамнієві антибіотики nі макроліди.

Тетрациклін (тетрациклін, доксициклін) nвідноситься до антибіотиків широкого спектру дії. Вони nактивні відносно багатьох грампозитивних і грамнегативних бактерій, зокрема nActinobacillus actinomicetemcomitans, спірохет і деяких простих. Для місцевого nзастосування при генералізованому пародонтиті nвикористовуються антибіотики, іммобілізовані на біополімерних носіях: нитка з nтетрацикліновим просоченням (25%) і nдоксицикліновий гель (8,5%). Ці засоби здатні підтримувати високу концентрацію антибіотиків в пародональних nкишенях протягом тривалого періоду часу без значного підвищення їх рівня nв системній циркуляції крові.

Препарати групи лінкоміцину n(лінкоміцин, кліндаміцин) надають бактеріостатичну дію nна мікроорганізми аеробів і анаеробних — бактеріоди і nклостридії, порушуючи синтез білка в мікробних клітинах. Так, nдо кліндаміцину чутливі Fusobacterium spp., Veilonella spp., Bacteroides spp., B. fragillis і melanogenicus group, Peptococcus,  nPeptostreptococcus і деякі штами Actinomyces spp. До nіммобілізірованих засобів для локального застосування, nщо містять лінкоміцин, , і кліндаміцин, відносяться плівки n”Діплен дента Л” і “Діплен дента До”. При загостренні запально-деструктивного процесу в тканинах пародонту доцільне застосування мазі “Лінгезін”, яка разом з антибактеріальним nефектом (лінкоміцин, гентаміцин) володіє також протеолітичною nдією (протеаза “С”).

Системне nвикористання антибіотиків показане при неефективності їх місцевого застосування в nкомплексі з протизапальною терапією. При системному nпризначенні антибіотиків значно зменшується вірогідність повторної колонізації nпародонтопатогенної мікрофлори в патологічних кишенях, nоскільки її зростання пригнічується в організмі повсюдно, включаючи nприховані осередки інфекції. Внаслідок цього істотно знижується ризик nподальшого прогресування захворювання. Проте такий шлях введення антибіотиків nмає цілий ряд недоліків. До них відносяться неможливість створення високої nконцентрації препаратів в пародонтальних кишенях, тобто в ділянках найбільшого nскупчення патогенної мікрофлори, а також формування nполірезистентних штамів мікроорганізмів і наявність негативних побічних ефектів (сенсибілізація організму і ін.).

Для nсистемної терапії використовуються антибіотики групи тетрацикліну (тетрациклін, доксициклін), лінкоміцина (лінкоміцин, кліндаміцин), беталактамнієві препарати, головним чином пеніцилліни і цефалоспорини, а також макроліди і ін.

Сучасні nцефалоспорини (максилін) ефективні відносно широкого спектру мікроорганізмів аеробів і nанаеробних: Fusobacterium spp., Veilonella spp. і Clostridium nperfringens. Макроліди (рулід, макропен, сумамед, еритроміцин) також впливають на анаеробну мікрофлору, зокрема на Bactroides bivius, Clostridium porfringrns, Peptostreptococcus spp. Для nданої групи препаратів характерний синергізм з клітками, що беруть участь в nпроцесах фагоцитозу. Концентруючись у фагоцитах, ці nантибіотики знижують стійкість бактерій до речовин, які nздійснюють їх переварення.

Вибір nантибактеріальних препаратів повинен проводитися з урахуванням складу і nчутливості мікрофлори пародонтальних кишень. Доцільним є проведення попереднього nмікробіологічного дослідження їх вмісту.

Слід nпам’ятати про те, що при системній антибіотикотерапії обов’язково призначають антимікотічні засоби всередину: флуконазол, ністатин і ін. Це необхідно для придушення зростання грибкової флори в nпародонтальних кишенях і профілактики мікотичних уражень nінших органів і систем, в першу чергу травного тракту.

Пацієнтам з обтяженим алергологічним анамнезом, nвраховуючи вірогідність розвитку алергічних реакцій, nпри загальному застосуванні антибіотиків рекомендується призначати nантигістамінні препарати (кларитин, лоратадин, супрастин, nтавегіл і ін.).

Крім nантибіотиків в системній терапії агресивних форм пародонтита (ювенільного, nшвидкопрогресуючий) використовують також похідні нітроімідазола: метронідазол або тінідазол, або тріхопол.

На nдругому етапі місцевого лікування після антибактеріальної терапії необхідне застосування НПЗП: мефенаміна натрієвої солі (1% паста), натрію диклофенаку (1% nгель або желе “Діклоран”, 1% емульгель “Вольтарен”), піроксикама (1% крем). Протизапальну дію надають nтакож природні антибактеріальні nпрепарати (новоіманін, настоянка календули, евкаліпта, софори японської) і засоби рослинного походження. Необхідно пам’ятати про те, що багато лікарських nтрав — квітки арніки, календули, листя шавлії, евкаліпта, трава nзвіробою, деревію — містять дубильні речовини і використовуються переважно при nхронічному перебігу запально-деструктивного процесу в тканинах пародонту. При схильності до кровоточивості ясен застосовують nводний настій листя кропиви, евкаліпта, nтрави деревію і ін.

У nмісцевій терапії хронічного загострення генералізованого пародонтиту, особливо nза наявності гнійного ексудату в пародонтальних кишенях, використовуються nінгібітори протеолітичних ферментів: апрокал, амбене, гордокс, трасилол, контрікал, n”ПАМБА” у вигляді інсталяцій або аплікацій на слизисту оболонку ясен.

Важливе місце в nкомплексному лікуванні генералізованого пародонтита займають фізіотерапевтичні методи. Їх використовують на nрізних етапах місцевого лікування з урахуванням механізму дії кожної конкретної nметодики. Застосовується гідротерапія, nрізні види масажу, електрофорез, фонофорез, гелій-неоновий лазер. При кровоточивості ясен призначають електрофорез 5% розчину аскорбінової кислоти або 1% розчину галаскорбіну впродовж 10 днів. nЕлектрофорез 2,5% розчину кальцію гліцерофосфату (5—6 сеансів) у поєднанні з 1% розчином натрію фториду (протягом 4— 5 nднів) сприяє зменшенню явищ остеопорозу губчастої речовини міжзубних nперегородок. При розвитку гіпертрофічного симптоматичного гінгівіту використовують вакуум-масаж. Атрофічні nзміни слизистої оболонки ясен є nсвідченням для проведення вібромасажа.

Для nнормалізації обмінних процесів в кістковій тканині препарати кальцію, фтору, а також комплексні засоби, що містять макро-, мікроелементи і nвітаміни (“Дуовіт”, “Вітрум”, “Супрадін”) nзастосовуються всередину. На сьогоднішній день найбільш nефективними є препарати кальцію 2-го (“Вітрум nкальциум”, “Кальцій Д3 Никомед”) і 3-го поколінь n(“Кальцемін”, “Біотріт стрічка”, “Біокальцевіт”). nВони містять кальцій природного походження у поєднанні з вітаміном Д3 (2-є nпокоління), а також деякі вітаміни і мікроелементи (3-є покоління). Курс nлікування складає 2—3 міс.

Підтримуюча терапія при генералізованому пародонтиті здійснюється в цілях збереження nстабільного стану тканин пародонту після завершення етапу активного лікування. Вона передбачає проведення повторних клінічних nобстежень кожні 3—6 міс. для профілактики і діагностики рецидивів захворювання, а також для контролю за якістю індивідуальної гігієни порожнини рота. Рентгенологічне nдослідження здійснюють через 6—12 міс, а потім кожні 3 року за nвідсутності клінічних ознак активності nзапально-деструктивного процесу. Мікробіологічне дослідження вмісту nпародонтальних кишень показане при nнеефективності традиційного лікування і виникненні рецидиву захворювання. Обов’язковим елементом підтримуючої терапії є професійна гігієна порожнини рота. nАнтибактеріальне і протизапальне лікування проводиться за показами в тих ділянках, де спостерігається прогресування або загострення патологічного nпроцесу.

Диспансеризація:

•Легкий ступінь тяжкості (І -а диспансерна група) – диспансерний nогляд 1 раз на рік;

•Середній ступінь тяжкості (ІІ -а диспансерна група) – nдиспансерний огляд 2 рази на рік;

•Важкий ступінь тяжкості (ІІІ -я диспансерна група) – диспансерний nогляд 3 рази на рік.

Критерії ефективності nлікування:

•Ліквідація клінічних проявів захворювання;

•Стабілізація рентгенологічно змін в альвеолярному відростку.

 

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТУ

Гострий  nкатаральний гінгівіт необхідно диференціювати від симптоматичного катарального nгінгівіту при алергічних і інфекційних захворюваннях (ранні прояви). При nалергічних поразках вираженій клінічній картині гострого ексудативного nзапалення ясен передують скарги на сухість в роті, свербіння, печіння, біль в nяснах. Поразку пародонту поєднується із зміною мови, губ, піднебіння. nХарактерний поява геморагічного висипу, дрібних крововиливів.

При вірусній nінфекції діагноста захворювання в період появи морфологи чеськіх елементів nзазвичай не викликає утруднень. Полегшує постановку правильного діагнозу оцінка nсукупності прояву місцевих і загальних симптомів хвороби, результатів nспецифічних лабораторних досліджень.

Гострий nкатаральний гінгівіт зазвичай супроводить грип, може виникнути після одужання. nНерідко поєднується з поразкою всієї слизової оболонки рота: з’являються nбульозні висипання, геморагічні зміни, нерідко утворюються ерозії і афтоподібні nелементи.

При інфекційному nмононуклеозі катаральний гінгівіт поєднується з катаральною ангіною, nзбільшенням лімфатичних вузлів. Захворювання починається гостро, nсупроводжується підвищенням температури тіла. Діагноз підтверджується даними nаналізу крові, появою атипових базофільних мононуклеарів, підвищенням змісту nеозинофілів.

Хронічний   nкатаральний гінгівіт необхідно диференціювати від симптоматичного катарального nгінгівіту при генералізованном пародонтиті, особливо при легкому ступені nзахворювання. Для пародонтита легкого ступеня характерні зміни в кістковій nтканині. При рентгенологічному дослідженні визначаються остеопороз, руйнування nструктури компактної пластинки вершин міжальвеолярних перегородок у зв’язку з nрезорбцією, що починається, розширенням періодонтальної щілини.

Хронічний nкатаральний гінгівіт, що є наслідком безпосередньої дії місцевих ушкоджувальних nчинників, слід диференціювати від симптоматичного катарального гінгівіту, nвикликаного поряд загальних чинників. Найбільш частими з них є захворювання nшлунково-кишкового тракту, захворювання серцево-судинної системи, дисфункція nстатевих залоз, цукровий діабет і ін. Запалення ясен у даного контингенту nхворих відрізняється великою поширеністю, інтенсивністю поразки, стійкістю до nбільшості лікарських засобів, схильністю до рецидивування. Хвороби кровотворної nсистеми: гемолітична, апластична, залізодефіцитна анемії, — супроводжуються nрізко вираженою кровоточивістю ясен на тлі відсутності запальних явищ. nГіповітаміноз аскорбінової кислоти і ретинолу виявляється не тільки первинними nкатаральними змінами пародонту, але і специфічними змінами, характерними для nкожної групи вітамінів.

Гіпертрофічний гінгівіт слід диференціювати від nсимптоматичного гіпертрофічного гінгівіту при генералізованому пародонтиті. Для nостаннього характерні наявність пародонтальних кишень, виділення гною з них, nпатологічна рухомість зубів, травматична оклюзія. Рентгенологічний виявляється nрезорбція міжальвеолярних перегородок, часто з утворенням кісткових кишень.

Власне гіпертрофічний гінгівіт супроводжується утворенням помилкових nпародонтальних кишень; поразки ясен характерні переважно для молодого віку. nЧасто встановлюється причинний зв’язок з патологією прикусу. Рентгенографічна nкартина альвеолярного відростка характерна для хронічних запальних поразок nясен.

Необхідно також nдиференціювати легкий ступінь гіпертрофічного гінгівіту від гострого nкатарального гінгівіту.

Фіброзну форму nгіпертрофічного гінгівіту диференціюють від фіброматозу ясен. При nгіпертрофічному гінгівіті виявляються синювато-червоне забарвлення слизової nоболонки, податлива консистенція м’яких тканин, кровоточивість при механічному nроздратуванні, виражена хворобливість і можливість загострення і затихання nпроцесу.

Гіпертрофічний гінгівіт часто зустрічається у nпідлітків на тлі перенесених хронічних захворювань, при пониженні функції nщитовидної залози, лейкозі, гіповітамінозі С, анацидному гастриті, у хворих nепілепсією.

Генералізований nпародонтит у фазі ремісії необхідно диференціювати від пародонтозу. Для nдіагностики істотного значення набувають дані анамнезу, особливості nрентгенологічних змін в кістковій тканині і динаміка клінічних проявів.

Нерідко утруднена діагностика пародонтозу з інволюційними змінами у осіб nлітнього і старшого віку. У таких хворих спостерігається зменшення nміжальвеолярної перегородки в об’ємі без порушення її структури. Для nінволюційних змін характерні сплощення ясенних сосочків, змазаність кісткового nмалюнку на рентгенограмах. При диференціальній діагностиці окремих захворювань nпародонту певну допомогу можуть надати індексні показники стану гігієни рота і nрівень гемоглобіну слини .Серед інших лабораторних показників для nдиференціальної діагностики можна використовувати такі інформативні методи, як nвизначення кількості ясенної рідини в ясенних і пародонтальних кишенях, nмікробного числа, вмісту лізоциму в слині.

У хворих на генералізований пародонтит вищі показники ясенної рідини nспостерігаються при загостренні, — в середньому 2,1—3,7 міліграм, при хронічній nтечії — від 0,8 до 2, Омг. При хронічному катаральному гінгівіті ці показники nнижчі (в середньому від 0,5 до 1,1 міліграма), а при парадонтозі наближаються nдо норми (від 0,1 до 0,5 міліграма). У осіб з інтактним пародонтом мікробне nчисло рівне в середньому 4*10 і змінюється залежно від нозологічної форми nзахворювання пародонту, тяжкості течії. Так, високі показники при перебігу nгенералізованного пародонтіта (135*10 ), що загострився, нижче — при хронічній nтечії (96«10 ), ще нижче при хронічному катаральному гінгівіті n<84•106—90•10″), а при пародонтозі показники мікробного числа nнаближаються до норми (4.10й—5-106).

При катаральному nгінгівіті в слині визначається 8,3 мкг лізоциму на 1 міліграмі білка, при nгенералізованому пародонтиті його рівень значно нижчий — 7,6—6,5 мкг/міліграм, nа при пародонтозі цей показник складає 13—15 мкг/міліграм.

 

 

Принципи комплексного лікування захворювань тканин пародонту

Приступаючи до лікування хвороб пародонту, лікар nповинен пам’ятати про основні принципи терапії будь-якого захворювання, nсформовані В.Х. Василенком і співавт., 1985, а саме:

1) терапія не nповинна бути більш небезпечною, ніж сама хвороба (принцип безпечності);

2) із можливих nзасобів лікування лікар повинен вибирати найбільш безпечні і в той же час nнайбільш ефективні для даного хворого;

3) важливо nвизначити критерії ефективності лікування;

4) необхідне nретельне спостереження за станом хворого під час терапії (принцип nконтролювання);

5) не можна nзабувати, що лікування (вилікування) у кінцевому підсумку залежить від стану nцілісного організму;

6) необхідна nактивна участь хворого в лікуванні;

7) лікування має nбути плановим;

8) показання до nлікування повинні встановлюватись на підставі

діагнозу хвороби nі анамнезу даних, отриманих при обстеженні хворого;

9) лікування nповинно бути раціональним, індивідуалізованим, економним.

Перед початком активного лікування хворого лікар-пародонтолог nповинен з’ясувати (Цепов Л.М., Ніколаєв А.І., 2002):

1) наскільки nвиражена важкість клінічної симптоматики;

2) який ступінь nактивності процесу;

3) що наявне у nданого пацієнта : гінгівіт, пародонтит, пародонтоз, ідіопатичне ураження nпародонту чи пародонтома;

4) перебіг nхвороби на фоні супутньої патології чи без неї;

5) хронічний nперебіг хвороби чи загострення;

6) які тенденції nрозвитку процесу (поліпшення чи погіршення) і які результати попередньої nтерапії хвороби (якщо хворий вже лікувався);

7) стать і вік nхворого, естетичні „запити” його;

8) чи готовий nпацієнт до співробітництва з лікарем упродовж всього курсу лікування.

Терапія хворих з патологією пародонту повинна nздійснюватись комплексно, цілеспрямовано та індивідуально. Вона включає nмісцеве і загальне лікування, ефективні консервативні, хірургічні, ортопедичні nта фізіотерапевтичні методи в умовах диспансерного нагляду. Комплексність nлікування передбачає не лише виконання лікарем певного об’єму nлікувально-профілактичних маніпуляцій, але й активне співробітництво з боку nхворого.

Необхідно зазначити, що практично всі методи, способи nі засоби, які застосовуються для лікування хвороб пародонту, особливо nгенералізованого пародонтиту, взяті окремо (тобто використані ізольовано), nсприяють лише тимчасовому і нестійкому, хоча і корисному ефекту. Дія (навіть nдуже інтенсивна) тільки на окремі ланки патогенезу не забезпечує радикального nвилікування, тому пародонтологи повинні керуватись принципом – лікувати дану nхворобу у конкретного хворого з використанням комплексу лікувальних заходів, а nне і здійснювати монотерапію (якою заманливою вона б не була), так як nпародонтит – це захворювання, зумовлене дією множинних факторів.

Ідеальним nбуло б домогтись повної реабілітації, але це неможливо. Тому ставимо більш nреальні завдання:

І) досягнути nстабілізації процесу (ремісії);

2) досягнути nчасткової реабілітації, тобто реабілітації із залишковими явищами.

Що це означає? nВтрачену кістку альвеолярного відростка відновити не можна, підняти висоту nперетинки – також , але ущільнити кісткову тканину, здійснити її nмінералізацію – посильне завдання.

Мета nлікування:

1) усунути травматичні фактори в nпорожнині рота;

2) ліквідувати nзапалення тканин пародонту;

3) призупинити nдистрофічний процес;

4) відновити nфункцію тканин пародонту;

5) стимулювати nпроцес регенерації;

6) зберегти nзубний ряд;

7) виключити nнайбільш вірогідні патологічні фактори.

Загальна схема лікування захворювань пародонту

(Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., 2000)

 

 

Етіотропне лікування передбачає дію на фактори, з nякими можна пов’язати розвиток пародонтиту, як місцеві, так і загальні. До nетіотропного лікування, наприклад, можна зачислити:

– припинення nприйому деяких медикаментів, які викликають гіпертрофічний гінгівіт;

– корекцію nортодонтичних чи ортопедичних апаратів, які спровокували розвиток гінгівіту чи nпародонтиту;

– відновлення nконтактних пунктів;

– усунення nвкорочених вуздечок та мілкого присінку;

– вибіркове nпришліфовування зубів;

– ліквідацію nгормональних порушень при гіпертрофічному гінгівіті юнацького віку;

– лікування nцукрового діабету і т.п.;

– видалення nназубних відкладень.

Головним nзавданням місцевого лікування є видалення зубної бляшки і всіх nфакторів, які сприяють її накопиченню.

Це дозволяє nпідтримувати тканини пародонту у відносно здоровому стані за наявності nтравматичних перевантажень (Lindhe J., Erisson J., 1976; Lindhe J., Njman S., n1975).

Схема протизапального лікування хвороб пародонту за

М.Ф.Данилевським і А.В.Борисенком (2000)

Наступним завданням місцевого лікування є усунення n(оклюзійної травми з розрахунку на регенерацію кісткової тканини і формування nздорового епітеліального прикріплення (Kantor М. et al., 1976). Більшість nдослідників вважає, що усунення травматичного перевантаження пародонту та nполіпшення оклюзійних співвідношень призводять до регресії запального процесу, nнадають тканинам пародонту більшої стійкості до дії зубної бляшки. Метою nмісцевої терапії є також вилікування симптоматичного гінгівіту, ліквідація nпародонтальних кишень, ущільнення кісткової тканини. Треба пам’ятати, що nмісцеве лікування – це поняття умовне. Усунення місцевих травмуючих факторів та nзапального процесу має і загальнооздоровче значення. Водночас поліпшення nзагального стану, раціональне лікування фонової патології забезпечують nефективність місцевої терапії в коротший термін. І навпаки, погіршення nзагального стану призводить до загострення патологічного процесу в тканинах nпародонту.

Загальне лікування (за Артюшкевич А.С. і nспівавт., 2002) повинно розглядатись як додаткове до місцевого або nздійснюватись з метою:

1) попередження nможливих системних ускладнень при загостреному перебігу пародонтиту (наприклад, nпри абсцесі);

2) профілактики nбактеріемій після закінчення лікування;

3) контролю за nсистемними хворобами, які обтяжують перебіг пародонтиту;

4) забезпечення nспеціальної профілактики в процесі лікування.

При здійсненні загального лікування хвороб пародонту nборемося з інфекцією, інтоксикацією організму, активізуємо захисні сили nорганізму хворого та сприяємо стимуляції репаративних процесів у пародонті. nПрепарати для цього підбираються з урахуванням факторів, які викликали nзахворювання і підтримують їх розвиток.

Схема загального лікування хвороб пародонту за nМ.Ф.Данилевським, А.В.Борисенком (2000)

Загальне nлікування

Регуляція nнеспецифічної реактивності організму

Симптоматичне nлікування

Лікування фонових nзахворювань органів і систем

Загальнозміцнююче nлікування

Направлене nзбалансоване харчування

Регуляція режиму nжиття

 

Загальне nетіотропне лікування (за Вишняк Г.М., 1999):

1) корекція nфункцій залоз внутрішньої секреції (статевих, щитоподібної, підшлункової, кори nнаднирників);

2) лікування nмножинних вогнищ соматогенної (гастрит, холецистит, гепатит, коліт, nдисбактеріоз, тонзиліт та ін.) та одонтогенної інфекції;

3) нормалізація nмікрофлори системи травлення;

4) лікування nнейрогенної, діенцефальної патології;

5) раціональне nхарчування, харчові додатки.

Етіотропне nлікування – найбільш прогресивний підхід до лікування хвороб пародонту, проте, nна жаль, у пародонтології його можна застосувати не завжди. Найчастіше активна nтерапія хвороб пародонту – це патогенетична, це дія на процес розвитку хвороби nз метою переривання чи ослаблення її.

Патогенетична nтерапія передбачає дію на патогенетичний механізм, тобто на:

1) блокування nвиділення із макрофагів лізосомальних ферментів та їх інгібування;

2) зниження nактивності гістаміну, кінінів, простагландинів та інших біологічно активних nречовин, нейтралізацію за допомогою інгібіторів медіаторів запалення;

3) зменшення nексудації, набряку, нормалізацію судинно-тканинної проникливості, дію на судини nмікроциркулярного русла;

4) поліпшення обмінних процесів, nпригнічення гіперкатаболізму та резорбції кісткової тканини;

5) зниження nгіпоксії тканин;

6) зменшення nактивності вільнорадикального окислення, гальмування утворення ейкозаноїдів, nнейтралізацію активних форм кисню;

7) зниження nацидозу та інтоксикації;

8) зменшення nдегідратації сполучної тканини, стимуляцію остеогенезу;

9) підвищення nзахисних сил організму, стійкість до впливу несприятливих умов.

Патогенетична терапія (за Вишняк Г.М., 1999):

1.     nантибактеріальна nтерапія;

2.     nпротизапальне nлікування;

3.     nтерапія nпорушень мікроциркуляції;

4.     nвітамінотерапія;

5.     nантиоксидантна nтерапія;

6.     nкорекція nметаболічних змін;

7.     nімунокорекція;

8.     nостеотропна nтерапія;

9.     nстимуляція nрепаративного остеогенезу;

10. стимуляція функціональної nактивності слинних залоз;

11. фізіотерапія.

Симптоматичне лікування спрямоване на усунення nкожного симптому хвороби: кровоточивості, гіперестезії, рухомості зубів і т.п. nСамостійно цей вид лікування застосовується в основному при ідіопатичних nзахворюваннях пародонту або при важкому перебізі пародонтиту, коли вже немає nможливості здійснити етіотропну та патогенетичну терапію.

Поділ на етіотропне, патогенетичне і симптоматичне nлікування є доволі умовним. У різних випадках один і той же препарат чи спосіб лікування nможе розглядатись і як етіотропне, і як патогенетичне, і як симптоматичне nлікування. Це засвідчує такий приклад: призначення вітаміну С при цинзі – nетіотропне лікування, водночас це і патогенетичне лікування, бо цей вітамін nбере участь у синтезі колагену. Електрофорез із вітаміном С дуже добре діє при nкровоточивості, тому його застосування можна розглядати і як симптоматичне nлікування. Клініка хвороб пародонту, зокрема генералізованого пародонтиту, nзумовлена не лише значною різноманітністю проявів захворювання в складному nанатомо-фізіологічному комплексі тканин пародонту, але і загальним станом та nреактивністю організму. Тому перш ніж розпочати лікування, для кожного хворого nнеобхідно скласти його індивідуальний план комплексної терапії – місцевої і nзагальної. План конкретних терапевтичних заходів складається з урахуванням nреальних можливостей застосування певних методів лікування в даних умовах n(враховуючи форму захворювання, особливості його перебігу і можливих наслідків, nстан хворого, наявність супутніх хвороб). У плані комплексної терапії повинні nбути зазначені види різноманітних способів лікування. Лікування захворювань nтканин пародонту здійснюється за принципом максимально персоналізованого nпідходу до кожного хворого з урахуванням даних загального і стоматологічного nстатусу. Це передбачає складання плану лікування хворого, в той час як nбезпланове лікування завдає більше шкоди, ніж користі. Планування лікування nзалежить також від активної участі пацієнта у лікувальному процесі, від його nсоціальної захищеності. Різні науковці розробляли свої варіанти плану nлікування. Наводимо деякі з них.

Етапи лікувального плану за І. А. Баранніковою (1992):

Лікувальні nзаходи:

I. Початкове nлікування:

1. Професійна nгігієна і навчання пацієнта.

2. Медикаментозне nлікування (місцеве і загальне).

3. Ендодонтичне nлікування.

4. Реставрація nпломб і протезів.

5. Ортодонтичне nлікування.

6. Лікування nпарафункцій і дисфункцій скронево-нижньо-щелепових суглобів.

7. Тимчасове і nнапівпостійне шинування.

8. Вибіркове nпришліфовування.

9. Ургентна хірургія.

10.Ургентна nфізіотерапія.

ІІ. Хірургія nпародонту:

1. Гінгівотомія.

2. Гінгівектомія.

3. Клаптьові nоперації з остеопластикою.

4. Френуло- і nвестибулопластика.

5. Гемісекція, nампутація коренів, коронорадикулярна сепарація.

6. Поєднані nметоди.

III. Ортопедичне:

1. Шинування nзубів за допомогою незнімних конструкцій (традиційних, фрагментарного шинування nз парапульпарною фіксацією і технікою протравлювання).

2. Шинування за допомогою nсуцільнолитих знімних конструкцій.

3. Інші види nшинування.

IV. Підтримуюче:

1. Професійна та nіндивідуальна гігієна порожнини рота.

2. Лікування nрецидивів.

3. Контроль nоклюзійної функції.

4. Мотивації й nінструкції хворого.

Безрукова І.В., Грудянов Л.І. (2002) лікувальні заходи nрозділяють на 3 етапи:

I етап. nПочатковий етап лікування включає:

– навчання правил nгігієни порожнини рота з наступним неодноразовим контролем;

– професійну nгігієну порожнини рота (ПГПР);

– усунення nмісцевих факторів, які сприяють накопиченню і активації дії мікробного фактору n(пломбування приясенних каріозних порожнин, усунення дефектів пломб, nвідновлення міжзубних контактів);

– шинування nрухомих зубів;

– функціональне nвибіркове пришліфовування (ФВП);

– місцева nпротизапальна терапія (МПЗТ);

– кюретаж nпародонтальних кишень;

– корекція м’яких nтканин присінку порожнини рота.

IІ етап. nХірургічне усунення пародонтальних кишень:

– клаптьові nоперації;

– відкритий nкюретаж;

– гінгівектомія.

III етап. nПідтримуюча терапія:

– ПГПР;

– МПЗТ;

– ФВП;

– кюретаж nпародонтальних кишень.

На основі даних наукової літератури та багатолітнього nклінічного досвіду ще у 1995 році нами була розроблена власна схема nуніверсального плану лікування хворого з патологією тканин пародонту, яка nпостійно удосконалювалась. На нашу думку, вона легше сприймається і доступніша nу практичному використанні, ніж наведені вище і при цьому охоплює в повному nоб’ємі всі можливі варіанти лікування захворювань пародонту.

Схема універсального плану лікування хворого з патологією nтканин пародонту (Мельничук Г. М., 2004):

I. Обстеження (для уточнення nдіагнозу чи вибору методу лікування).

II. Навчання nдогляду за порожниною рота з наступним неодноразовим контролем;

III. Терапевтичне nлікування:

1. Місцеве :

а) професійна nгігієна порожнини рота:

– видалення nнад’ясенних та під’ясенних зубних відкладень;

– полірування і nшліфування поверхонь коренів і коронок зубів;

б) усунення дії nмісцевих факторів, які сприяють накопиченню та активації мікробів:

– вилучення nнеповноцінних пломб та ортопедичних конструкцій;

– пломбування nприясенних каріозних порожнин;

– відновлення nміжзубних контактів.

в) медикаментозне nлікування:

– лікування nсимптоматичного гінгівіту;

– лікування nпародонтальних кишень.

г) лікування nкарієсу, пульпіту, періодонтиту (з хорошим чи сумнівним прогнозом).

2. Загальне nлікування :

а) лікування nосновних захворювань;

б) дієтотерапія;

в) nзагальнозміцнююча, протизапальна, протимікробна, стимулююча, остеотропна, nімуномодулююча, антиоксидантна і т.п. терапія;

IV. Хірургічне nлікування :

1) видалення nзубів, які не підлягають консервативному лікуванню або мають III ступінь рухомості nчи кісткові кишені;

2) пластика nвуздечок, присінку;

3) оперативне nлікування: гінгівектомія, гінгівотомія, кюретаж, клаптьові операції.

V. Ортопедичне nлікування :

1) вибіркове nпришліфовування (усунення травматичних вузлів);

2) шинування n(тимчасове, постійне);

3) раціональне nпротезування;

4) ортодонтичне nлікування.

VI. nФізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування (використання грязей, nозокериту, мінеральних вод тощо).

Зрозуміло, що в такому об’ємі лікування конкретного nхворого не здійснюється, адже клінічні прояви захворювань пародонту дуже nрізноманітні навіть при одному й тому ж діагнозі. Наш план включає всі види nлікування, можливі при хворобах пародонту. Об’єм і послідовність застосування nрізних методів лікування визначаються клінічними проявами захворювання в nкожному конкретному випадку. Для кожного конкретного хворого треба вибрати із nнаведеного плану ті види лікування, які необхідні саме йому. Ph. Lemaitre, nA.Diniel вважають, що вибір методу лікування і його ефективність визначаються nтакими п’ятьма факторами :

і) станом nздоров’я пацієнта (загальносоматичні захворювання та ін.);

2) початковий nстан тканин пародонту;

3) психологічними nданими (мотивація звернення до стоматолога, взаємовідносини лікар-хворий, nставлення до можливого хірургічного втручання);

4) регулярністю nта якістю гігієнічного догляду за порожниною рота;

5) компетентністю nлікаря.

За рекомендаціями А.І.Ніколаєва і Л.М.Цепова (2003) nпроцес комплексного лікування пародонтиту можна розбити на декілька послідовних nі логічно пов’язаних між собою етапів.

На кожному етапі для вирішення будь-якої задачі nповинні спільно застосовуватись і терапевтичні, і хірургічні, і ортопедичні, і nфізіотерапевтичні методи лікування. Автори запропонували схему, яка може стати nосновою стандарту лікування хронічного генералізованого пародонтиту (стандарт nна маніпуляції) – див. схему 1.

Запропонована схема відображає лише загальні підходи і nв кожній конкретній ситуації об’єм допомоги визначається індивідуальними nособливостями пацієнта, кваліфікацією лікаря і можливостями лікувального nзакладу. Отже, підсумовуючи перший розділ, хочемо підкреслити, що знання nзагальних принципів комплексного лікування захворювань тканин пародонту nнеобхідні для того, щоб вміти скласти план лікування і визначити конкретні nзаходи для конкретного хворого. Починаючи із другого і по шостий розділи, nнаписання посібника підпорядковано схемі універсального плану лікування, що nзапропонована нами, а також з урахуванням класифікації М.Ф.Данилевського n(1994).

Обстеження хворого здійснюються до початку лікування із nвключенням клінічних, рентгенологічних та лабораторних досліджень, завдяки чому nуточнюється діагноз.

Концепція лікування хронічного nгенералізованого пародонтиту (Ніколаєв А.І., Цепов Л.М., 2003)

 

 

ФАРМАКОТЕРАПІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ nПАРОДОНТУ

Фармакологічні середники для nмісцевого впливу на тканини пародонту застосовуються у nвигляді аплікацій, розчинів, емульсій, мазей, паст, пародонтальних nпов’язок і можуть бути введені методом ірригацій, полоскань, інсталяцій у пародонтальні кишені, ротових ванночок та аплікацій, nфізіотерапевтичними методами. Значному nпролонгуванню дії лікарських середників сприяє застосування пародонтальних пов’язок, які поділяються на м’які (лікувальні) та твердіючі (захисні). Лікувальні nпов’язки, основу яких складають різноманітні медикаменти, nвикористовуються на етапах протизапального лікування та після хірургічного nвтручання.

Найчастіше застосовують nлікувальні пов’язки виготовлені з офіцинальних мазей n(бутадіонова, індометацинова, дибунолова, гепаринова. солкосерилова, траумель nS, метрогіл Дента та інші із додаванням до них у рівних пропорціях білої глини nі водного дентину).

Захисні твердіючі пов’язки nвикористовуються з метою захисту кров’яного згустку та nпісляопераційної рани (Voco-pack, Septo-pack, Repin, nPetiodontal-pack, цинк-евгенольна паста, медичний клей МК, парафін).

Фармакотерапія захворювань пародонту найчастіше nносить пато­генетичний і симптоматичний nхарактер. При вирішенні питання про доцільність nзастосування того чи іншого фармакологічного середника лікар повинен керуватися перш за все знаннями nетіопатогенезу захворювання, враховувати особливості його перебігу. nНеобхідно знати механізм дії лікарських nпрепаратів, їх позитивні властивості та недоліки, можливість розвитку nпобічної дії, протипоказань до їхнього застосування. Непродумане, неправильне призначення препаратів, недотримання дозування, nзахоплення медикаментами, що не пройшли широкої клінічної апробації може nпризвести до розвитку важких ускладнень.

У зв’язку з тим, що nмікробний фактор відіграє основне значення в етіології запальних захворювань nпародонту, істотна роль належить протимікробній та протизапальній терапії:

• антисептики nширокого спектру дії: йодинол 1 % розчин, етоній 0,5 %, нітрофурани, nчетвертинні сполуки амонію, (декамін 0,1 %, декаметоксин n0.2 % розчини),  фітопрепарати,  ектерицид і т.д. Безальтернативним nзасобом у боротьбі із зубною бляшкою є хлоргексидин 0,05 % – n0,2 % розчин, який вже більше 20 років успішно використовують у пародонтології;

•    nантибіотики  –   по   ступеню   зниження   чутливості   nмікрофлори: сумамед,    граміцидин,    nеритроміцин,    лінкоміцин,    трихопол.
nПризначення  антибактеріальної терапії nстрого  лімітовано:  при загостренні nпародонтиту (абсцедуюча форма) і як ‘прикриття”
nпісля хірургічного лікування;

•    nсульфаніламіди (бісептол, сульфадимезин, nсульфален. сульфазин, етазол, сульфадиметоксин);

•    nнестероїдні   протизапальні   препарати   n(бутадіон,   індометацин, аспірин, мефенамінат натрію, nфлурбіпрофен. диклофенат натрію, піроксикам, кетопрофен, ібупрофен, амідопірин);

•    nантиоксиданти (дибунол, метилурацил, солкосерил, вітамін Е, К, Р, галаскорбін) – направлені на боротьбу із тканинною nгіпоксією, понижують утилізацію кисню nу тканинах і потребу клітин і тканин у кисні, що у значній мірі сприяє nзменшенню запалення;

•  глюкокортикостероіди n(гідрокортизон, преднізолон, лоринден та ін). Ремінералізуюча терапія nмає велике значення у зв’язку з тим, що вже

на початку розвитку запальних захворювань nпародонту відбуваються зміни зі сторони мінерального обміну кісткової тканини nпародонту.

Стан кістки пародонту nзалежить від мінеральної щільності скелету. У nзв’язку з цим необхідно призначати остеопротектори. Це кальційвмісні продукти харчування (рибні продукти, молоко, сир, тверді сири, лісові горіхи, цвітна та морська капуста) та антирезорбенти (кальцитоніни, біфосфонати, препарати кальцію, вітамін Д та його похідні, тому що явища остеопорозу щелеп спостерігаються вже на стадії гінгівіту.

Проведення стимулюючої nтерапії зумовлено тим. що при пародонтиті   nспостерігається виражене порушення метаболізм)’ кісткової тканини і nсполучно-тканинних структур, зниження бар’єрної функції пародонту, nзниження неспецифічної, а часто й імунобіологічної реактивності nорганізму. В залежності від механізму дії вона поділяється на неспецифічну n(активізує рєтикулоендотеліальну систему, стимулює синтез nбілків, лейкопоез, продукцію антитіл, знижує активність протеолізу) nта специфічну (стимулює утворення кісткової сполучної тканини nта епітелію).

Неспецифічні nстимулятори представлені:

•    nбіогенними стимуляторами тваринного nпоходження (спленін, скловидне тіло: екстракт плаценти);

•    nбіогенними стимуляторами рослинного походження n(біосед, екстракт алоє);

•    nбіогенними стимуляторами із лиманних болот n(ФІБС, пелоїдодистилят, гумізоль). Показаннями до nїхнього застосування є: дистрофічні процеси у nтканинах пародонту та початкова ступінь пародонтиту;

•    nбілковими анаболізаторами (метилурацил, пентоксил);

•    nмікробними полісахаридами (продігіозан, пірогенал).

Сучасні середники nнеспецифічної стимулюючої терапії: ербісол, біотрит, екстракт nсолодкового кореня, катомас. Можливості використання специфічної стимулюючої терапії дуже обмежені. Рекомендації застосування ретаболілу, нераболу, тірокальцитоніну nне ввійшли у широку практику, в nзв’язку з можливістю розвитку важких ускладнень при їх застосуванні.

Слід відзначити, що на nсьогодні немає єдиного ідеального препарату, здатного у всіх випадках ліквідувати nзапалення та припинити прогресування nзахворювання. Тільки комплексне лікування та індивідуальний вибір фармакологічних середників дозволяє досягнути добрих nрезультатів лікування. Загальна терапія nхворих із патологією пародонту є важливою складовою частиною комплексу nлікувальних засобів. Особливо велике значення nвона має у хворих із початковими стадіями захворювання, тому що направлена на усунення факторів, які сприяють nрозвитку захворювання та підвищення nзахисних сил організму. Лікування фонових захворювань у цілого ряду nпародонтологічних хворих є основним видом загальної nтерапії. Цілком визначено можна сказати, що без лікування таких nзахворювань як цукровий діабет та інші гормональні розлади, захворювання крові, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної nпатології не може бути успішним лікування патології пародонту. Таким чином, корекція плану лікування лікаря-стоматолога nіз лікарями інтерністами є nобов’язковою.

Крім того, загальне лікування nпередбачає також загальноукріплю-ючу, антибактеріальну, ремінералізуючу, nдесенсибілізуючу стимулюючу терапію.

АНТИГОМОТОКСИЧНА nТЕРАПІЯ В ЛІКУВАННІ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТУ

Серед небажаних ефектів алопатичної (традиційної, nортодоксальної) терапії необхідно виділити nульцерогенну дію препаратів. їх токсичний вплив на внутрішні органи n(печінка, нирки, система крові), дисбактеріоз, алергічні реакції, зниження імунологічної реакції організму, сприяння переходу nгострого процесу в хронічний, що важко піддається лікуванню, схильність до nінфекційних захворювань після нераціонального прийому антибіотиків. У зв’язку⁷ з цим за останні роки (як nальтернатива до алопатичної медицини) nуспішно зарекомендувала себе антигомотоксична терапія, що зайняла одне із ведучих місць у біологічній медицині, поряд nіз класичною гомеопатією, акупунктурою та мануальною терапією.

У 1948-1949 роках доктор nРекевег створив своє вчення –гомотоксикологію (зв’язуюча ланка між гомеопатією nта традиційною медициною), а також фірму Heel, яка стала провідним nпідприємством фармацевтичної промисловості, nщо спеціалізується на випуску комплексних гомеопатичних препаратів n(більше 2200 препаратів).

Так як основним nетіологічним фактором у виникненні пародонтиту є зубна nбляшка (в 1 мг її знаходиться 500×10⁶ мікроорганізмів; жодна тканина організму не має такого обсіменіння мікрофлорою, як пародонтальна nкишеня), основним видом медикаментозного лікування є антибактеріальна та протизапальна терапія. Залежно від глибини ураження тканин пародонту (ступінь пародонтиту) nвикористовуються різні за механізмом дії та фармакологічним ефектом nгрупи лікарських препаратів і формується nтактика їх застосування. Разом з тим, велика кількість медикаментів, що nрекомендується, свідчить про те, що на сьогоднішній nдень немає достатньо ефективних і безпечних препаратів, які б дозволили успішно лікувати дану патологію без nпобічної дії на організм пацієнта і пошук нових засобів і методів, що nвпливають на різні фази запалення nпродовжується.

Найпоширенішим nантибактеріальним препаратом у більшості стоматологів і nсьогодні є традиційні ін’єкції лінкоміцину в перехідну складку слизової nоболонки порожнини рота. Це призводить, у кінцевому результаті, до розвитку nрезистентності патогенної мікрофлори ротової порожнини nдо цього препарату; виражений позитивний ефект дії лінкоміцину на перших nетапах лікування змінюється повною відсутністю терапевтичного ефекту на подальших етапах лікування; небезпека виникнення алергічних реакцій негайного типу; nрозлиті ін’єкційні набряки, гематоми; nзрештою різко болючі маніпуляції (перехідна згортка не є місцем для ін’єкцій антибіотика). Всі ці nпроблеми та ускладнення змушують nпереглянути та різко обмежити показання до застосування алопатичних антибактеріальних препаратів, які не nпозбавлені побічної дії на організм і nможуть викликати у пацієнта загострення цілого ряду фонових захворювань.

Німецька гомеопатична фірма Heel дає можливість nбудь-якому практикуючому лікарю скористатися nперевагами комплексних біологічних препаратів.

 

Використання одного nантигомотоксичного препарату дає можливість замінити ряд алопатичних середників:

Траумель С:

·        nантибіотики;

·        nанальгетики;

·        nтроксевазин, nгепарин; трентал, солкосерил;

·        nметилурацил, nпентоксил; дицинон. хлорид кальцію.

Ехінацея композітум:

·        nантибактеріальні nпрепарати;

·        nпротивірусні nпрепарати;

·        nстафілококовий nанатоксин;

·        nімуностимулятори n(тімалін, Т-активін, левамізоль, продігіозан, пірогенал та ін);

·        nглюкокортикостероїди;

·        nнестероїдні nпротизапальні препарати;

Лімфоміозот:

·  антибіотики;

·  сульфаніламідні препарати;

·  антигістамінні препарати;

·  гепаринова, троксевазинова мазі;

·  сечогінні;

·  лідаза;

·  курантіл, трентал.

Найбільш широко в nстоматології використовується комплексний антигомотоксичний nпротизапальний препарат Траумель С (Traumeel S), який характеризується nшироким спектром дії та є основним у лікуванні генералізованого пародонтиту. До складу препарату входить 12 компонентів nрослинного і 2 – мінерального походження в гомеопатичній формі. Траумель С є виключно безпечним препаратом, nякий має мінімальний побічний ефект. Форма випуску препарату – мазі, nін’єкції, таблетки.

Розглядаючи більш nдетально препарат слід відзначити, що:

•     nпротизапальна і противірусна дія nзабезпечується наявністю в його складі Mercurium solubilis nHahnemali;

•     nпідвищення тонусу судин – Aconitum Arnika, nущільнення судин – кальцій,

•     nусунення венозного застою і протидії nутворення тромбів – Hamamelis,

•     nкровозупинний ефект – Millefolium;

•     nпідтримка і покращення клітинного дихання й nокисно-відновних процесів – сульфід і полісульфід кальцію,

•     nутворення доброго і “повноцінного” nгною – Нераг sulfuris;

•     nстимуляція захисної системи (всі компоненти в nкомплексі), активація заживления ран, уникнення шоку – nArnika, Calendula, Echinacea, Sumphytum.

Комплексна дія препарату Limphomyosot nреалізується за рахунок 14-ти компонентів nрослинного і 3-х – мінерального походження, тропних до лімфатичної системи організму. Даний склад nзабезпечує препарату потужні дренажні nвластивості, що дозволяють очищати лімфу і пухку сполучи)’ тканину від токсинів як під час захворювання, так і з профілактичною метою (аналогів немає). Limphomyosot nвикористовується в якості стартової дренажної терапії з метою зменшення nнабряків, для загальної дезінтоксикації організму при пародонтиті, особливо, в nстадії абсцедування.

Комбінація комплексних антигомотоксичних nпрепаратів Traumeel S, Echinacea compositum і Limphomyosot характеризується nвираженою антибактеріальною, протизапальною, антигістамінною, імуномодулюючою nдією, позитивно впливає на стан мікроциркуляції. Тому передбачається, що nсаме ця комбінація може виявитися ефективною і при лікуванні важкого ступеня nпародонтиту (абсцедуюча форма).

Метою дослідження уточнення nпоказань до застосування антигомо­токсичних препаратів, як nальтернативних до традиційної медицини у хворих генералізованим пародонтитом nрізного ступеня перебігу та осіб з обтяженим анамнезом (алергоанамнез та nнаявність фонових захворювань).

В даному дослідженні приймало nучасть 10 хворих пародонтитом у віці від 18 до 50 років. У 3 nхворих спостерігалась легка ступінь важкості пародонтиту, nу 7-х – пародонтит середнього і важкого ступеню. Залежно nвід важкості захворювання використовувалася різна тактика застосування nпрепаратів. При середній важкості пародонтиту (кровоточивість та набряк nясен, пародонтальна кишеня до 6 мм) аплікації мазі Traumeel S проводилися після nсанації порожнини рота, кюретажу і обробки nпародонтальних кишень розчином антисептика. Застосування мазі Traumeel S знімало біль після кюретажу, nзменшувало кровотечу, кровоточивість, nприскорювало загоєння ясенного краю, зменшуючи глибину пародонтальної кишені. Як правило, після ліквідації загострення nзапального процесу було достатньо nпровести 4-5 аплікацій Traumeel S (1 раз nна добу).

При хірургічному лікуванні nважкого ступеня генералізованого пародонтиту Traumeel S (ін’єкції n№ 5) призначався напередодні хірургічного втручання – 1 ампула, в день nоперації – 2 ампули (вранці та ввечері) та наступних 2 дні по 1 ін’єкції.

Крім цього, хворі з середнім nта важким ступенем пародонтиту приймали Limphomyosot по 10 nкрапель 3 рази на день – 21 день.

Echinacea compositym вводилася по 1 ампулі внутрім’язево n3 рази на тиждень. Курс лікування – 10 nампул.

Динаміка клінічних симптомів nоцінювалась через 10 днів – легкий ступінь і через 20 днів – середній та nважкий.

В кінці лікування nспостерігалось зникнення неприємного запаху з рота, больового синдрому, nкровоточивості ясен і запалення в цілому, прискорювався nпроцес епітелізації тканин, зменшувалась глибина пародонтальних кишень, стабілізація зубів, подовжувався час утворення м’якого nнальоту і зубного каменю.

У результаті проведених клінічних спостережень nбула підтверджена ефективність комбінації nкомплексних гомеопатичних препаратів (Traumeel nS. Echinacea compositum, Limphomyosot) при nлікуванні nгенералізованого пародонтиту. nСлід особливо відзначити, що при їх використанні nне спостерігалось жодного побічного ефекту.

ХІРУРГІЧНІ nМЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТУ

Лікування пародонтиту nпредставляє складне завдання для лікарів поліклініки як в nорганізаційному, так і в лікувальному аспекті. Аналіз даних літературних джерел nі наш досвід переконують у тому, що спроби добитися nза допомогою лише консервативних методів лікування стійкого покращення у nперебігу запально-деструктивного процесу при середній та важкій формах пародонтиту приречені на невдачу, nрезультати такої терапії не nвиключають загострення, що часто призводить до абсцедування і видалення зубів. nЄдиним методом, який усуває ясневі та пародонтальні кишені, є хірургічний. Сьогодні – це основний метод nлікування пародонтальних кишень. Не nдивлячись на це, він ще не знайшов належного nпоширення в практиці лікарів.

Деякі лікарі піддають його nанафемі, інші – тільки починають оперувати, не враховуючи етіологічного фактора n(нерозвинута мотивація індивідуальної nгігієни, вуздечка, мілкий присінок, тяжі); не завершують комплексного лікування nортопедичними методами (тимчасове та nпостійне шинування) і т.д. Іноді лікарі вважають, що достатньо закритого кюретажу для реабілітації. А, nнасправді, закритий кюретаж проведений не за показаннями просто зменшує nзапалення (рецидив буде обов’язково), руйнує nгрануляційний вал пародонтальної кишені, сприяючи поширенню інфекції на nкісткову тканину, кишеня санується не повністю n(маніпуляція проводиться без контролю ока), а часті закриті кюретажі призводять до поглиблення кишені та втрати nальвеолярної кістки.

Таким чином, реально, без хірургічних методів nлікування запальних та запально-дистрофічних nзахворювань пародонту (гіпертрофічний гінгівіт, nпародонтит) про успіх лікування не може бути й мови. Практична порада для лікарів, які лікують пародонтит тільки nконсервативними методами – краще відразу видалити зуби, згладити nкісткові виступи і виготовити функціонально придатний знімний протез.

Аналіз показує, що nпроведене своєчасно і за показаннями хірургічне лікування середніх і nважких форм пародонтиту з подальшим nшинуванням дає стійку і тривалу ремісію.

Оскільки основний симптом nпародонтиту – наявність пародонтальної кишені, часто із гнійним nексудатом, ліквідація його стає головним nзавданням клініциста. На думку В.О. Кісельова ліквідація кишені веде до nвидалення токсичного вогнища із організму, виключенню негативних місцевих факторів і дія на трофіку тканин, а також до перебудови nімунологічних реакцій всього організму.

Планові хірургічні втручання на пародонті, nявляючись складовою частиною комплексного лікування, можуть бути наступними:

1. Втручання на яснах:

а)    кюретаж (закритий, відкритий);

б)    проста гінгівектомія.

2. Втручання на яснах і кісткових тканинах:

а)    радикальна гінгівектомія;

б)    клаптеві операції.

1.  nіз корекцією краю ясен – гінгівопластика;

2.     nіз застосуванням середників, що стимулюють репаративні nпроцеси в пародонті – остеогінгівопластика (із nвикористанням трансплантатів: nауто.-алло,-ксенотрансплантантів та штучних імплантатів).

3.Мукогінгівальна хірургія.

4.Френулоектомія, вестибулопластика.

Протипоказання до хірургічного лікування на альвеолярному nпаростку поділяються на загальні та місцеві, абсолютні та відносні. До nабсолютних протипоказань відносяться такі захворювання як системні: остеопороз. nзахворювання крові, некомпенсована форма nдіабету, активна форма туберкульозу, nонкологічна патологія. Відносні протипоказання: гострі інфекційні захворювання (грип, ангіна), місцеві nфактори недотримання правил nіндивідуальної гігієни, патологія прикусу, що не піддається корекції, деструкція кісткової тканини більш, ніж nна 2/3 довжини кореня при рухомості зубів III ступеня.

Співпраця і фактор психологічної сумісності nлікаря і пацієнта – надзвичайно важливі. nНіколи абсолютного прогнозу лікар зробити не може. Він зобов’язаний попередити пацієнта, що його чекає? Вибір за пацієнтом.

Чого чекати від хірургії пародонту?

1) неможливо підняти горизонтальну резорбцію кістки (навіть nнаправлена регенерація тканин – це лікування обмежених дефектів);

2) неминучий наслідок будь-якої nпародонтальної операції: оголення шийок nзубів за рахунок рубцевої ретракції ясен, гіперестезії, рухомість зубів, діастеми, треми.

Передопераційна підготовка – дуже важливий розділ nпародонтальної хірургії (іноді важливіший ніж хірургія):

1)      nсанація порожнини рота (периапікальні тканини, nкарієс, заміна неякісних пломб із відновленням контактних nпунктів);

2)  проведення курсу лікування для ліквідації запальних явищ у тканинах пародонту та гноєтечі з пародонтальних кишень;

3)      nіндивідуальна гігієнічна програма (її nмотивація): зубна щітка, зубна паста, інтердентальна щітка, флоси, nязикочистка;

4)      nвраховуючи, що в перші 2 тижні після реконструктивного втручання рухливість зубів збільшується, доцільна nіммобілізація зубів, усунення травматичної оклюзії, вибіркове nпришліфовуван­ня зубів:

5)      nзагальний аналіз крові, час згортання;

6)  nпремедикація седативними та знеболюючими nзасобами. З цією метою призначаються малі транквілізатори n(мепробомат, тріоксазин, седуксен по 1-2 таблетки за 1 – n1,5 години до операції);

7)      nобробка порожнини рота слабими розчинами антисептиків;

8)      nанестезія (інфільтраційна або провідникова).

Кюретаж показаний при nпародонтиті легкої та середньої важкості, з глибиною nпародонтальних кишень – 3-4 мм. і відсутністю кісткових кишень.

Завдання кюретажу є усунення пародонтальної nкишені. Для цього необхідно видалити nпід’ясневий зубний камінь; ділянки ураженого розм’якшеного цементу, імпрегнованого ендотоксинами мікробів; видалення nвмісту кишень (бактерії, продукти розпаду м’яких тканин); грануляційну тканину, nділянки пророслого епітелію.

В результаті кюретажу nповинна бути отримана чиста ранова поверхня. Під час операції у порожнину кишені nвиливається кров, яка організується у nкров’яний згусток, що сприятливо впливає на процес заживления рани. Кров’яний nзгусток організується у сполучну тканину, проходить рубцеве зморщення кишень і nвростання сполучних волокон у шар новоствореного nцементу кореня, зменшення ясневої кишені (при умові бездоганно nвидаленого імпрегнованого цементу).

Основними nпринципами кюретажу є: повна анестезія оперованих тканин;

1.            nстаранне відношення до тканин у зоні маніпуляції:

2.            nорганізація кров’яного згустку та його nзахист:

3.            nбездоганне дотримання правил гігієни у nпісляопераційний період.

Техніка кюретажу: після nпроведення повноцінної анестезії видаляється вміст пародонтальної кишені та nвишкрябуються її стінки. Кюретаж проводиться набором nспеціальних інструментів (гачки різних форм і розмірів, nкюретажні ложки, екскаватори, рашпілі). Завершуюча обробка поверхні кореня nздійснюється скейлерами, ультразвуковими апаратами, фінірами, полірами, гумовими nчашечками із полірувальними пастами.

Особливої уваги заслуговує nобробка дна кишені, яку проводять гострою кюреткою або nекскаватором, стараючись не травмувати тканини періодонту, що залишилися nнеушкодженими.

Найвідповідальнішим етапом, nщо вимагає від лікаря особливих навиків, є деепітелізація кишені. Видалення грануляцій nта інвагінованого епітелію із пародонтальних nкишень ліквідовує бар’єр на шляху прикріплення nясен до зуба. Після промивання пародонтальної кишені розчинами nантисептиків, хлоридом натрію, ясна притискають до зубів і накладають захисну пов’язку. Кров’яний згусток nявляється найкращою біологічною nпов’язкою. У зв’язку з тим, що дозрівання колагенових волокон nздійснюється через 21 день, забороняється зондування кишень.

В якості захисних твердіючих nпов’язок, що мають протизапальну і стимулюючу дію на тканини nпародонту не повинні подразнювати і стискати тканини ясен, nзастосовують: клей МК, еластик, стомальгін, репін, Voko-pack (Voko), nSepto-pack (Septodont), Barricaid (Dentsply).

Відкритий nкюретаж.

Мета: повне висічення внутрішньої частини ясенної стінки пародонтальної кишені навколо зуба. Методика дозволяє одержувати чисту різану рану на внутрішній поверхні ясенної стінки пародонтальної кишені, що полегшує її заживления і майбутнє рубцювання кишені. Особливості nтехніки: після адекватного знеболення скальпелем проводять косий розріз міжзубних сосочків до дна кишені (на nвестибулярній, оральній стороні) nтаким чином, щоб розсікти її на дві половинки: внутрішню і зовнішню. Кюретками видаляють висічену тканину, обробляють поверхню кореня зуба (видалення nпід’ясневого зубного каменю, nрозм’якшеного цементу) до щільної здорової поверхні цементу, дна кишені nта гребеня альвеолярної кістки. Після промивання розчинами антисептиків і зупинки кровотечі, закривають nкишеню притискаючи пальцями ясенну стінку до поверхні кореня й альвеолярної nкістки. При необхідності – шви в міжзубних nпроміжках. Захисна пародонтальна пов’язка.

Гінгівектомія – висічення ясен на nглибину пародонтальної кишені, одночасно з nпатологічно зміненим ясенним краєм і вмістом кишені. Розрізняють просту nі радикальну гінгівектомію.

Проста гінгівектомія передбачає висічення краю ясен на глибину ясенної nабо пародонтальної кишені при горизонтальній рівномірній резорбції альвеолярного nкраю, при гіпертрофічному гінгівіті.

Радикальна nгінгівектомія поєднує видалення ясенної стінки пародон­тальних кишень і часткове нівелювання альвеолярного паростка, шляхом ліквідації nкісткових кишень і переводом вертикальної резорбції кістки у горизонтальну.

Гінгівєктомія є простим і nефективним хірургічним методом усунення пародонтальних кишень. nНедолік операції – оголення шийок зубів і зубних просторів, гіперестезія оголених nкоренів. Рекомендується застосовувати тільки nна бокових ділянках щелеп, із прикриттям операційної рани захисною твердіючою пов’язкою. Клаптеві операції полягають у гінгівектомії nна глибину пародонтальної кишені, у nформуванні кісткового клаптя з орально-вестибулярних поверхонь, nвидалення зубного каменю та грануляцій. нівелювання nальвеолярного краю фрезою або бором, медикаментозна обробка ранової nповерхні та фіксація клаптя швами.

Показання до операції: nгенералізований пародонтит середнього та важкого ступеня при nглибині пародонтальних кишень більше 5 мм, із наявністю nкісткових кишень, переважно вертикальним типом резорбції альвеолярної кістки, рухомістю зубів І—II ступеня. nВ результаті операції ліквідуються ясневі nкишені та частково кісткові.

Перевага цієї операції nполягає у доброму доступі до пародонтальних кишень, nможливості їхньої обробки під візуальним контролем, загоєння рани первинним nнатягом. До недоліків відносяться: зниження висоти альвеолярного паростка, nоголення шийок зубів, що призводить до збільшення їхньої рухомості, nгіперестезії дентину, косметичного дефекту.

Клаптеві операції із nзастосуванням засобів, що стимулюють репаративні nпроцеси у пародонті.

Успіх пародонтальної хірургії за останні роки nпов’язаний не тільки з ліквідацією пародонтальних кишень, але і з використанням nзасобів, які стимулюють репаративні процеси nтканин пародонту. Для реалізації цієї мети nзастосовують кісткові трансплантати: аутокістка (ускладнюється нанесенням додаткової травми), алокістка n(ліофілізована. демінералізо-вана, nформалізована стружка, мука), брефокістка (малодиференційована кісткова тканина плоду), ксенокістка (тваринного nпоходження), гідроксилапатит у поєднанні з антибіотиками, колагеном та nімунокорек-торами (“Пдроксиапол”, n”Коллапол”. “Коллапан”. “Остим-ІОО”, “Коллаост”, “Лінко-Гап”. n”Кер-Гап” і т.д.). Osteograft Пеп-Ген П-15 – чистий гідроксилапатит природного походження Застосування nхірургічних методів лікування наглядно демонструє здатність тканин пародонту до відновлення, але, звичайно, кісткова тканина альвеолярного паростка регенерує тільки у nвизначених межах – не більше якогось середнього рівня її атрофії. До nостаннього часу спроби підвищити рівень висоти відновлюючого альвеолярного nгребеня були не зовсім успішними. Справа в nтому, що клітини м’яких тканин ясен регенерують nшвидше, заповнюючи кістковий дефект і перешкоджаючи регенерації кісткової тканини. Спроби відтіснити n”надто докучливі” клітини nм’яких тканин і дати можливість регенерувати клітинам періодонту і nкістки закінчилися застосуванням мікропористих мембран, а методика дістала nназву методу направленої тканинної регенерації (GTR -Guided Tissue nRegeneration). Суть її полягає у тому, що під час клаптевої операції, після nвидалення патологічно змінених тканин, утворений дефект кістки навколо зуба виповнюється трансплантатом, покривається мембраною і. подібно фартуху, щільно прив’язується nдо шийки зуба. М’які тканини nрегенерують над мембраною, в той час, як під нею безперешкодньо відбувається nвідновлення альвеолярної кістки. На сьогоднішній день пропонують два nвиди таких мембран: нерезорбовані – GORTEX із nполітетрафторетилену і резорбовані – RESOLUT із лактатних і глікогенних полімерів. Резорбовані мембрани nрозсмоктуються приблизно через 7 тижнів після застосування.

КАПСЕТ.

Порошок сульфату кальцію + nрозчинник утворюють розсмоктуючий бар’єр над кістковим nдефектом, заповненим кістковим матеріалом (по вибору nклініциста). М’яка паста твердіє над заповненим дефектом і забезпечує необхідні умови для регенерації кісткової тканини. Капсет створює nстабільний бар’єр, що попереджує міграцію кісткового матеріалу, одночасно являючись зв’язуючим наповнювачем для nчастинок кісткового матеріалу, АТРИСОРБ перший – біоадгезивний, резорбований бар’єр nдля KPT без використання nстабілізуючого шва. Мембрана у вигляді гелю адгезується безпосередньо до зуба і оточуючої кістки, спричиняючи регенерації пародонтальної зв’язки й альвеолярної nкістки. Використання методу НРТ nдозволяє зберегти кістку альвеолярного паростка і попередити його nрезорбцію.

Після проведення того чи іншого виду хірургічного лікування nдля отримання сприятливих результатів дуже nважливий післяопераційний догляд і nреабілітація хворих: індивідуальна гігієнічна програма, медикаментозне, фізіотерапевтичне й ортопедичне nлікування.

 

Гінгівектомія

Загальні відомості. При гінгівектомії всю nпатологічно змінену тканину видаляють хірургічним способом, внаслідок чого ясна nприймають фізіологічну форму.

Переваги:

– проста техніка

– короткочасне втручання

Недоліки:

– радикальне втручання із загрозою значного оголення nкоренів зубів; перш за все передніх зубів, що викликає серйозні естетичні nпроблеми

– вірогідна гіперчутливість дентину.

Протипокази:      

– на естетично складних ділянках, nнапр. ділянка передніх зубів верхньої щелепи у пародонтального фенотипа з вузькими і тонкими nяснами

– внутрішньоальвеолярні кісткові кишені

– валикоподібні кісткові потовщення із загрозою nоголення при оперативних втручаннях.

Інструменти :    

Пінцети:

– спеціальні пінцети для маркіровки nдна кишені

– хірургічний пінцет

– анатомічний пінцет.

Типи лез скальпеля:

№11: ланцетоподібні

№ 12: серповидні, односторонній nріжучий край; № 12D: двосторонній ріжучий
nкрай

№ 15 № 15С: вкорочені

Утримувач скальпеля:

– прямий утримувач

– універсальний утримувач 360°

– стаціонарні скальпелі (тільки nдля місцевої гінгівектомії):

– сокира для гінгівектомії nKirkland

– ніж для гінгівектомії Orban.
nНожиці:

– ясенні Goldman-Fox

– ясенні LaGrange.

Леза скальпеля і nутримувачі лез.

а) nЗмінні леза скальпеля: №11, №12, №12D, № 15 №15С (зліва nнаправо)

                            nб) Універсальний утримувач лез 360° в) nСокира для гінгівектомії Kirkland

г) nНіж для гінгівектомії Orban 1/2.

Клінічна методика    

Зовнішня nгінгівектомія складається з наступних операційних етапів:

1. Дезинфекція, nнапр. 2-хвилинне полоскання порожнини рота препаратом Povidon-Iod (Betaisodona) або 0,1 -0,2% nрозчином хлоргексидину

2. Анестезія

3. Маркіровка точок розрізу

4. Розріз

5. Видалення тканин

6. Скейлінг і згладжування поверхні nкореня

7. Формування ясенного краю

8. Обробка рани

9. Хірургічна ясенна пов’язка.

Розріз: в даний nчас розріз проводять переважно скальпелем із змінними лезами. Примітка: nне рекомендується використовувати прямий утримувач скальпеля для проведення розрізу на язиковій nабо піднебінно-дистальній поверхнях. Змінні nлеза скальпеля (№11, № 12D) встановлюють під прямим кутом до утримувача. Стаціонарні скальпелі застосовують виключно для nневеликих, місцево обмежених втручань. Недолік: необхідність заточування nінструменту після кожного втручання.

Безперервний nрозріз через все операційне поле (мал. 11.2):

Безперервний гірляндоподібний напрям розрізу під nкутом біля 60° до довгої осі зуба

 

напрям розрізу під кутом біля 60° до nосі зуба. Розріз закінчують апікально nвідносно лінії, що сполучає точки кровоточивості. Некоректним вважається горизонтальний напрям nрозрізу, унаслідок чого
nутворюються виступаючі контури. nНеобхідно діяти обережно, зважаючи на можливе оголення кістки, що згодом може викликати порушення загоєння рани, втрату nприкріплення, виникнення болю.

Міжзубне nрозділення і видалення тканини проводять серповидним скейлером С12/3. nФормування країв розрізу виконують за допомогою ясенних ножиць.

Напрям розрізу при зовнішній гінгівектомії

Рекомендовані напрями розрізів 3 і 4; нерекомендовані 1 або 2

Ретельний nскейлінг і згладжування поверхні кореня.

Видалення nзалишків тканин тампоном, насиченим ізотонічним розчином натрію хлориду.

І, нарешті, у будь-якому випадку nнакладають м’яку ясенну пов’язку (Соєрак). Зміна пов’язки через тиждень.

Післяопераційне лікування         

Двічі в день nполоскання порожнини рота 0,1-0,2% розчином хлоргексидина з метою
nпісляопераційної антиінфекційної профілактики до повного забезпечення nефективної гігієни порожнини рота з використанням зубної щітки.

Зміна пов’язки nчерез 1 тиждень: очищення поверхні після гінгівектомії від фібрину і nепітеліальних клітин, що відлущилися

Критична оцінка       

Після гінгівектомії частіше, ніж nпісля інших хірургічних втручань на пародонті, nвиникають післяопераційні ускладнення:

– вторинне загоєння рани, тому nпотрібна пародонтальна пов’язка (Соєрак).

– епітелізація від країв розрізу. nМіжзубні проміжки епітелізуються в останню чергу (через 10-14 днів).

Особливу обачність слід дотримувати nна естетично складних ділянках. Необхідно враховувати nможливі протипоказання на ділянці передніх зубів верхньої щелепи.

Діатермокоагуляція.

Для цієї мети застосовуються апарати ДКС-2М, ДКГ-1 і nспеціальні до них електроди у вигляді голки, скальпеля, петлі і інших форм. nТемпература тканин безпосередньо під електродами досягає 80— 90⁰. nПід впливом високої температури відбуваються незворотне згортання тканинних nбілків, коагуляція судинних стінок, згортання крові. Операція протікає nбезкровно,  завдяки тромбуванню судин в рані, яке запобігає кровотечі і проникненню nбактерій в кров’яне русло.

Застосовується моно- і біактивна методика коагуляції.

При моноактивній методиці гіпертрофовані міжзубні nсосочки обробляють по тій же методиці, що і грануляції. Активним електродом nслужить тонке лезо, заточене у вигляді списа. Інструмент занурюють біля основи nясенного сосочка і відсікають його.

При біактивному методі електроди розташовують по nсторонах оперованої ділянки тканин на відстані 1 см один від одного, що nдозволяє концентрувати силові лінії високочастотного струму між електродами. nДля досягнення ефекту коагуляції і різання потрібна значно менша, ніж при nоднополюсній методиці, потужність струму, а термічна дія на навколишні тканини nзначно нижча.

Міжзубні сосочки коагулюють з язичної (піднебінної) і nвестибулярної боків. Некротизовані тканини видаляють ложечкою або екскаватором. nРану промивають антисептичним розчином, обробляють 1—2 % настоянкою йоду; на n1—2 доби накладають нетвердіючу лікувальну пов’язку з додаванням біологічно nактивних речовин (вітаміни, гормони, ферменти).

Діатермокоагуляція nпри гіпертрофічному гінгівіті.

А — методика проведення, Б — через 3 дні після діатермокоагуляції в nобласті

41, 42, 43 зубів.

До недоліків методу відноситься утруднений контроль за nглибиною і інтенсивністю пошкодження навколишніх тканин. Процес загоєння nпроходить триваліше (10—14 днів), іноді з утворенням рубця. При контакті з nтвердими тканинами зуба можливі опіки пульпи.

Фізіотерапевтичне лікування хвороб пародонту

 

У комплексному лікуванні nгенералізованого пародонтиту суттєве значення мають фізіотерапевтичні методи і nспособи лікування, частина яких вже описана нами у розділах, що висвітлюють nметоди зняття зубних відкладень і лікування гінгівітів.

Фізіотерапевтичні методи лікування nдозволяють надати достатньо ефективну і неінвазивну дію на уражену ділянку з nмінімальним ризиком виникнення побічних ефектів. Фізіотерапія дозволяє знизити nнавантаження на лікаря-стоматолога, позбавляючи його рутинної роботи, яка не nпотребує високої кваліфікації (фізпроцедури найчастіше „відпускає” середній nмедичний персонал).

Фізичні методи терапії, діючи на nнейрогуморальні і рефлекторні механізми, стимулюють окисно-відновні процеси в nпародонті, відновлюють метаболізм, поліпшують трофіку тканин та обмін речовин. nЯк результат цього, вони поліпшують крово- і лімфообіг, пригнічують ріст nгрануляційної тканини, зменшують запальні і застійні явища. Фізичні фактори nпідвищують активність елементів сполучної тканини, фагоцитарну активність nлейкоцитів, а отже, підвищують місцевий імунітет, прискорюють nпроцес регенерації.

Ефективність комплексного nлікування будь-якого захворювання (в т.ч. і хвороб пародонту) підвищується при nдотриманні таких 10 загальних принципів лікувально-профілактичного використання nфізичних факторів (УлащикВ.С, 1992):

–     nдіалектичної nєдності теорії і практики (глибокого знання патогенетичних аспектів хвороби, з nодного боку, імеханізмів дії фізичних факторів – з іншого);

–     nуніверсальності, nяка базується на єдиному (рефлекторному) механізмі дії всіх лікувальних nфізичних факторів та. Фізіотерапевтичне лікування хвороб пародонту

У комплексному лікуванні nгенералізованого пародонтиту суттєве значення мають фізіотерапевтичні методи і nспособи лікування, частина яких вже описана нами у розділах, що висвітлюють nметоди зняття зубних відкладень і лікування гінгівітів.

Фізіотерапевтичні методи лікування nдозволяють надати достатньо ефективну і неінвазивну дію на уражену ділянку з nмінімальним ризиком виникнення побічних ефектів. Фізіотерапія дозволяє знизити nнавантаження на лікаря-стоматолога, позбавляючи його рутинної роботи, яка не nпотребує високої кваліфікації (фізпроцедури найчастіше „відпуска середній nмедичний персонал).

Фізичні методи терапії, діючи на nнейрогуморальні і рефлекторні механізми, стимулюють окисно-відновні процеси в nпародонті, відновлюють метаболізм, поліпшують трофіку тканин та обмін речовин. nЯк результат цього, вони поліпшують крово- і лімфообіг, пригнічують ріст nгрануляційної тканини, зменшують запальні і застійні явища. Фізичні фактори nпідвищують активність елементів сполучної тканини, фагоцитарну активність nлейкоцитів, а отже, підвищують місцевий імунітет, прискорюють процес nрегенерації.

Ефективність комплексного nлікування будь-якого захворювання (в т.ч. і хвороб пародонту) підвищується при nдотриманні таких 10 загальних принципів лікувально-профілактичного використання nфізичних факторів (УлащикВ.С, 1992)

1): діалектичної єдності nтеорії і практики (глибокого знання патогенетичних аспектів хвороби, з одного nбоку, і механізмів дії фізичних факторів – з іншого);

2)універсальності, яка nбазується на єдиному (рефлекторному) механізмі дії всіх лікувальних фізичних nфакторів тавідновлення порушень саморегуляції організму впродовж хвороби);

3)єдності етіотропного, nпатогенетичного і симптоматичного підходів (призначення такого методу, який би nодночасно послаблював або усував вплив етіологічного чинника, а також діяв  би nна основні патогенетичні ланки і найважливіші симптоми хвороби);

4)       малих дозувань, які nздатні стимулювати власні захисні сили організму, надавати переважно nрегуляторний і тонізуючий вплив на різні системи, викликати гомеостатичний nефект;

5)       адекватності nвпливів, за якими тривалість, методиі застосування і основні   параметри   nфізичного фактору повинні відповідати характеру, гостроті і фаз патологічного nпроцесу;

6)       індивідуалізації nфізіотерапії (тобто лікування конкретно хвороби у даного хворого; призначення nпроцедур із врахуванням біоритмів хворого);

7)динамізму  лікування n(врахування стану хворого конкретний момент і динаміки самого патологічного nпроцесу);

8)комплексності дії (з nурахуванням сформованих уявлень про патологічну систему як основу хвороби) на nдетермінанту в цій патологічній системі, особливо важливої при хронічних nзахворюваннях і поліпатіях;

9)варіювання  параметрів  nдії  (зміни   в  процесі   курсового лікування умов здійснення nфізіотерапевтичних процедур, дозиметричних характеристик);

10)послідовність (суворого nобліку всього спектру попереднього лікування у хворого, який отримував nфізіотерапію).

Фізіотерапія застосовується майже при nвсіх формах і ступенях важкості захворювань пародонту у комплексному лікуванні, nпрофілактиці та реалібітації як здебільшого патогенетична і симптоматична nтерапія.

Показання до фізіотерапії при nзахворюваннях пародонту (за В.С.Івановим, 1998).

 

n

Діагноз	Методи лікування
Гінгівіт: катаральний: хронічний гострий гіпертрофічний: набрякова форма фіброзна форма виразковий	Гідротерапія, електрофорез, дарсонвалізація, діадинамотерапія, КУФ, аутомасаж, вакуумтерапія, лазер. Медикаментозні зрошення, КУФ, гідроіонотерапія, лазер Електрофорез, дарсонвалізація, діадинамотерапія, гідротерапія, вакуумтерапія, всі види масажу, КУФ. Точкова діатермокоагуляція ясенних сосочків, дарсонвалізація (іскровий розряд), електрофорез (катод), гідротерапія, парафінотерапія. КУФ, медикаментозні зрошення, лазер.
Пародонтит: гострий і загострений хронічний	Медикаментозне зрошення, КУФ, УВЧ, мікрохвилі, флюктуоризація, лазеротерапія. Гідротерапія, дарсонвалізація, аутомасаж, електрофорез, фонофорез.
Пародонтоз:	Аутомасаж, вібромасаж, гідромасаж, дарсонвалізація, електрофорез.
Ідіопатичні захворювання:	Фізіотерапія не застосовується.
Пародонтоми:	Фізіотерапія не застосовується