Заняття n№ 6. Топографічна анатомія і оперативна хірургія nпоперекової ділянки (препарування трупа людини). Топографічна анатомія і nоперативна хірургія стінок і органів таза (препарування трупа людини). nТопографічна анатомія і оперативна хірургія хребта, спинного мозку і його nоболонок (препарування трупа людини).
ТОПОГРАФІЧНА nАНАТОМІЯ І ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ПОПЕРЕКОВОЇ ДІЛЯНКИ, ОРГАНІВ МАЛОГО ТАЗУ ТА ПРОМЕЖИНИ
Вивчення топографічної nанатомії органів таза завжди було в центрі уваги хірургів різних nспеціальностей. Для урологів має значення топографія сечового nміхура і сечовивідних шляхів, для акушер-гінекологів – матки і придатків, для nпроктологів – прямої кишки. Малі розміри порожнини таза, наявність nвеликої кількості органів і судинно-нервових утворень обумовлюють певні nтруднощі при виконанні хірургічних операцій, при клінічній і топічній nдіагностиці патологічного процесу. Наявність в порожнині малого таза nклітковинних просторів з розміщеними в них крупними судинами і нервовими nсплетеннями обумовлює високу смертність в результаті травматичного шоку і nзначної крововтрати. Висока інфікованість вмісту органів веде при травмах таза nдо розвитку флегмон з поширенням їх у сусідні ділянки.
Тазом в nтопографічній анатомії називають частину тіла людини, nяка обмежена двома тазовими кістками, крижовою кісткою, куприком, V поперековим nхребцем і зв’язками. М’які тканини і шкірні покриви, nщо прилягають до кісток таза, відносять до інших топографо-анатомічних ділянок. nТазова кістка в ранньому дитячому віці складається із трьох окремих кісток: клубової, лобкової і сідничної, розділених між собою nхрящовим прошарком. Саме це дозволяє змінювати конфігурацію і розміри таза nновонароджених при проходженні через родові шляхи. У дорослих перераховані кістки зростаються в nодну тазову кістку в ділянці вертлюжної западини.
З’єднання кісток таза у людини nвіддзеркалюють собою зміну їх функції в процесі філогенезу. У чотириногих nхребетних, через їх горизонтальне положення, таз не зазнає великого nнавантаження. З переходом людини до прямоходіння таз nстає кістковою основою для нутрощів і місцем переносу тягаря з тулуба на нижні nкінцівки. Окремі кістки, з’єднані хрящем, зливаються в єдиний кістковий утвір – синходроз переходить в синостоз.
Рис. Зв’язки тазу.
Всі кістки таза досить міцно фіксуються між собою. З’єднання nміж ними здійснюється за допомогою трьох суглобів: парного крижово-клубового і nнепарних – лобкового зчленування і крижово-куприкового зрощення. Лобкове nзчленування або лобковий симфіз з’єднує лобкові кістки за допомогою пластинки nволокнистого хряща. Вздовж верхньго краю його розміщена верхня поперечна лобкова зв’язка. Вздовж нижнього nкраю симфізу розташована дугоподібна лобкова зв’язка, яка формує сечостатеву nдіафрагму. Інколи в акушерській практиці проводять роз’єднання лобкових кісток nз метою розширення родового каналу. Операція називається симфізотомія.
Рис. Зв’язки тазу.
Крижово-клубовий суглоб – парний і утворений зчленуванням nвухоподібних поверхонь крижової і клубової кісток. Спереду він nукріплений вентральними крижово-клубовими зв’язками, зверху – міжкістковими і nдорзальними крижово-клубовими зв’язками. Акушери називають цей суглоб “ключем nтаза”. Розрив цих зв’язок під час родів nсупроводжується розходженням тазового кільця. Породіллі з такими nускладненнями тривалий час не можуть ходити.
Рис. Зв’язки тазу, вигляд ззаду.
Рухливість в nкрижово-куприковому суглобі, укріпленому однойменними зв’язками, також має nважливе значення в родовому акті: вершина куприка відхиляється під час проходження плода через родовий канал на
До nфіксуючого апарату таза слід віднести зв’язку, що натягнута між хребтом і nкрилом клубової кістки. Дві міцні зв’язки сполучають крижову кістку (на кожній nстороні) із клубовою і сідничною: крижово-остьова і крижово-горбова. Обидві nзв’язки і сіднична ость перетворюють вирізки на тазовій кістці у два отвори – nвеликий і малий сідничні, через які проходять м’язи, судини і нерви. До nнесправжніх зв’язок таза відносяться пахвинна зв’язка і затульна мембрана.
Малі розміри зв’язок і їх nщільність, за нормальних умов, обмежують рухи в тазових зчленуваннях. А тому nфізіологічне призначення їх зводиться до амортизації випадкових поштовхів і nпослаблення ударів при переміщенні тіла. Насильницьке роз’єднання в nякому-небудь із зчленувань обов’язково супроводжується ураженням в інших. Так, nпри роз’єднанні в лобковому зчленуванні зміщення лобкових кісток можливе тільки nза умов надриву зв’язок в крижово-клубовому суглобі. Разом з тим, в результаті nскоординованої взаємодії зчленувань стінки тазового поясу досить еластичні, а nтому рідко, тільки при дії великої прямої сили, піддаються переломам. Варто nзауважити, що з’єднання кісток таза впливають і на форму переломів. Найбільш nслабкі місця в кістковій стінці таза локалізуються в передніх і задніх її nвідділах, що обумовлено її губчатою будовою, наявністю великих отворів n(крижових, затульного) і місцем злиття в одну тазову кістку окремих її частин. nСаме такими факторами можна пояснити утворення найбільш типових тазових nпереломів – подвійного прямовисного (стрімкого), коли одночасно ламаються nпередня і задня стінки таза. Лінія перелому при цьому спрямована спереду через nзатульний отвір, особливо часто на місці зрощення лобкової і сідничної кісток, nа ззаду – на крижовій кістці через крижові отвори. Переломи великого таза nзустрічаються при прямих травмах. Проте верхня частина клубової кістки рідко зміщується, nоскільки до внутрішньої її частини кріпиться клубовий м’яз, а до зовнішньої nповерхні сідничні м’язи. Переломи малого таза переважно зустрічаються при nавтомобільних катастрофах. Передньозаднє стискання може супроводжуватись nзміщенням симфізу і пошкодженням тазових органів, найчастіше сечового міхура і nсечовика. Пряма кишка пошкоджується рідко. При бокових стисканнях може мати nмісце перелом, коли головка стегнової кістки через вертлюжну западину може nпроникати в порожнину таза.
Кісткову nоснову таза розділяють на дві частини: великий і малий таз. Вони відмежовані nодин від одного так званою пограничною лінією, що проходить через мис крижової nкістки, дугову лінію клубової кістки, гребінь лобкової кістки і верхній край nсимфізу. Великий таз відносять до нижнього поверху черевної порожнини. В малому nтазі розміщені органи сечостатевої системи і термінальний відділ травного nтракту.
Розміри nвходу і виходу із малого таза завжди враховують в акушерській практиці. Для nвходу в малий таз (жіночий) характерні наступні величини: прямий розмір – від nмису до лобкового симфізу –
Рис. 4. nРозміри таза. 1 – linea cristarum; 2 – linea bispinarum; 3 – linea intertrochanterica; 4 – conjugata vera (diameter recta); 5 – diameter obliqua; 6 – diameter transversa.
Для nвиходу з малого таза характерні наступні величини: прямий розмір – відстань від куприка до підлобкового кута –
Лінія, nщо з’єднує середину прямих розмірів входу і виходу з малого таза і проходить nчерез середину порожнини його – створює вісь таза. У фізіологічному положенні nтаз нахилений вперед, а між площиною входу і горизонтальною площиною утворений nкут – кут нахилу таза. У жінок він дорівнює 54-550. На форму, nрозміри, вісь малого таза можуть впливати і різні захворювання (рахіт, nскривлення хребта, вроджені вивихи і запальні процеси в кульшовому суглобі).
Тазове nкільце різниться і за статевими ознаками. У чоловіків таз вужчий і довший, у nжінок – коротший і ширший. Вхід в малий таз у чоловіків серцеподібної форми, у nжінок – овальної. Підлобковий кут у чоловіків дорівнює 70-750, у nжінок – 90-1000, тобто він ширший і круглий. Крім того, у жінок nпорожнина таза просторіша, а відстань від входу до виходу коротша. Останнє nзасвідчує, що крижі у жінок коротші, зате ширші і гладші. До того ж у жінок nзначно більший і вихід з тазу.
М’язи, що вкривають nстінки і дно малого таза поділяють на пристінкові і вісцеральні. До nпристінкових відносяться грушоподібний м’яз, який починається від крижової nкістки, проходить через великий сідничний отвір і кріпиться до великого nвертлюга стегнової кістки. Причому, проходячи через великий сідничний отвір, nвін залишає в ньому дві щілини: над- і підгрушоподібні отвори, через які nпроходять судинно-нервові пучки у сідничну ділянку. Другим пристінковим м’язом nє внутрішній затульний. Він розпочинається від країв затульного отвору і nзатульної мембрани, проходить через малий сідничний отвір і прикріплюється до nміжвертлюжної ямки. В малому сідничному отворі внутрішній затульний м’яз nзалишає щілину, через яку в сіднично-прямокишкову ямку проходить соромітний nсудинно-нервовий пучок. Через згадані три отвори порожнина таза з’єднується з nсідничною ділянкою.
Рис. М’язи малого тазу.
Вихід із порожнини таза nзакритий вісцеральними м’язами, які утворюють діафрагму таза. До них nвідносяться: 1) м’яз-підіймач відхідника. Останній складається з двох частин: nлобково-куприкового і клубово-куприкового, які беруть свій початок від лобкової nкістки і сухожильної дуги, утвореної потовщенням фасції таза, огинають пряму nкишку і кріпляться до куприка; 2) куприкові м’язи, які ідуть від куприка до nсідничних остей тазових кісток; 3) зовнішній сфінктер відхідника. М’язові nволокна утворюють жолоб, який нахилений вниз і вперед. Скорочення м’язів nтазового дна створює силу, вектор якої спрямований на противагу дії скорочення nдіафрагми і передньої черевної стінки. Ось чому органи таза не “випадають” при nпідвищенні внутрішньочеревного тиску (фізіологічній роботі, дефекації). Тазове nдно створює опору для внутрішніх статевих органів, сприяє зберіганню їх nнормального положення. Особливе значення має м’яз-підіймач відхідника. При nскороченні його відбувається закриття статевої щілини, звуження просвіту прямої nкишки і піхви. Нарешті, під час родів при виштовхуванні плода м’язи тазового nдна разом з м’язами промежини і сечостатевої діафрагми утворюють широку трубу, nяка є продовженням кісткового родового каналу. Їх роль особлива при другому nмоменті родового акту – внутрішньому повороті головки плода.
Порожнину nмалого таза поділяють на три поверхи:
1. nОчеревинний відділ таза. По суті це нижній відділ черевної порожнини, обмежений nзверху площиною, що проходить через вхід у малий таз і містить частини органів, nякі покриті очеревиною.
2. nПідочеревинний відділ таза – простір, розміщений між очеревиною і фасцією, що nпокриває зверху м’яз-підіймач відхідника.
3. nПідшкірний відділ таза – розміщений між тазовою діафрагмою і шкірою. Цей відділ nвідноситься до промежини і містить сіднично-прямокишкову ямку (рис. 6).
nРис. Поверхи малого таза. 1 – cavum pelvis peritoneale; 2 – cavum pelvis subperitoneale; 3 – cavum pelvis subcutaneum et fossa ischiorectalis; 4 – fascia obturatoria et canalis pudendalis; 5 – m. levator ani; 6 – m. obturatorius internus.
У першому поверсі очеревина у чоловіків, переходячи з передньої черевної стінки, покриває частину бокових і задню стінку сечового міхура, внутрішні краї сім’явиносних протоків і вершини сім’яних міхурців. Переходячи з сечового міхура на пряму nкишку, очеревина утворює прямокишково-міхурову заглибину.
У жінок при переході nочеревини з сечового міхура на матку, з матки на пряму кишку утворюються дві nзаглибини: міхурово-маткова і прямокишково-маткова (Дугласовий простір). Це nнайнижча точка черевної порожнини. Саме тут може скопичуватись патологічна nрідина при запальних процесах у черевній порожнині або кров при розриві nматкової труби (позаматкова вагітність). Натискування з різким відняттям руки nвід заднього склепіння піхви в таких випадках супроводжується різкою болючістю. nЦей симптом називають “криком Дугласа”. При пункції черевної порожнини через nзаднє склепіння піхви можна одержати рідину, що дає nможливість уточнити діагноз при патології.
Стінки і внутрішні органи малого таза nпокриті тазовою фасцією. Розрізняють два листки фасції: парієтальний, який nвистеляє тазові стінки, і вісцеральний, зрощений з органами таза (рис. 7). nОпускаючись по стінках таза, на границі верхньої і нижньої половини внутрішнього nзатульного м’яза, парієтальний листок тазової фасції утворює потовщення – nсухожилкову дугу. Від неї розпочинається м’яз-піднімач анального отвору. nПокриваючи його, а також грушоподібний м’яз, фасція доходить до тазових органів nі, піднімаючись по них, переходить у вісцеральний листок. При цьому вона nутворює два відроги, які розміщені в сагітальній площині між лобковими і nкрижовою кістками. Таким чином, органи таза розміщуються в просторі, який nобмежений спереду – лобковими кістками, ззаду – крижовою кісткою, з боків – nсагітальними пластинками вісцеральної фасції. Очеревинно-промежинним nапоневрозом, який утворений дублікатурою первинної очеревини n(Саліщева-Денонвільє), органний простір розділений на два відділи: передній і nзадній. В передньому розміщені органи сечостатевої системи, в задньому – пряма nкишка. Таким чином всі органи таза мають фасціальні футляри, причому окремо nвиділяють капсулу Пирогова-Ретція для простати і сечового міхура і капсулу nАмюса – для прямої кишки.
nРис. Схема зображення фасцій таза. 1 – сечовий міхур; 2 – внутрішній затульний м’яз; 3 – prostata; 4 – aponevrosis (lig.) nperitoneoperinealis; 5 – canalis pudendalis; 6 – m. levator ani; 7 – m nsphincter ani externus; 8 – fossa ischiorectalis; 9 – параректальна клітковина; n10 – plexus venosus prostaticus; синім кольором подана вісцеральна фасція, nчервоним-паріетальна.
У місцях фіксації органів nдо стінок таза фасція має характер зв’язок. В їх товщі поряд з колагеновими і nеластичними волокнами проходять м’язові пучки. До них відносяться nлобково-міхурова і лобково-передміхурова зв’язки (у чоловіків), nміхурово-маткова і крижово-маткова зв’язки (у жінок).
Проміжки між листками nтазових фасцій заповнені клітковиною. Виділяють такі клітковинні простори. nКлітковина, що розміщена між лобковим зчленуванням і сечовим міхуром. nФасціальною пластинкою, що має трикутну форму і натягнута між облітерованими nпупковими артеріями і пупочним кільцем (передміхурова фасція), клітковина nрозділена на два відділи: передміхурову клітковину (між поперечною і передміхуровою nфасцією) і передочеревинну (між передміхуровою фасцією і очеревиною). З боків nпередміхурова клітковина переходить в біляміхурову. Остання досягає внутрішніх nклубових судин. Заміхуровий клітковинний простір розміщений між задньою стінкою nсечового міхура і очеревинно-промежинним апоневрозом. З боків він обмежений nсагітальними відрогами вісцеральної фасції. Запрямокишковий простір розміщений nміж прямою кишкою і крижовою кісткою. Клітковину, розміщену збоку від прямої nкишки, називають параректальною. В жіночому тазі практичне значення має nклітковинний простір, розміщений з боків від шийки матки, – біляматковий nпростір, або параметрій.
Боковий клітковинний nпростір обмежений латерально фасціями внутрішнього затульного і грушоподібного nм’язів, медіально – зв’язками, що йдуть від лобкових кісток до крижової вздовж nбокових стінок органів. Тут розміщені внутрішні клубові судини. Фасція nгрушоподібного м’яза дає відрог, який відділяє від бокового клітковинного nпростору частину, що має назву пристінкового клітковинного простору. В ньому nрозміщені гілки крижового сплетення і сідничний нерв.
Основною артерією в nбоковому клітковинному просторі є внутрішня клубова артерія. Вона проходить nмедіальніше від великого поперекового м’яза і ділиться на передній і задній стовбури. nПередній стовбур розміщений поверхнево і віддає як вісцеральні, так і nпарієтальні гілки: пупкову артерію, верхню міхурову, маткову, нижню міхурову, nсередню прямокишкову, затульну і внутрішню соромітну, від якої відходить нижня nпрямокишкова. Задній, парієтальний стовбур, лежить глибше і віддає наступні nартерії: латеральні крижові, клубово-поперекову, верхню і нижню сідничні.
Рис. Кровопостачання органів малого тазу у жінок.
Вени утворюють органні nвенозні сплетення.
Рис. Кровопостачання органів малого тазу у чоловіків.
Нерви виходять із nкрижового сплетення, утвореного ІV-V поперековими і І-ІІІ крижовими нервами. nКрижове сплетення лежить на передній поверхні грушоподібного м’яза і віддає nнаступні гілки: верхній і нижній нерви сідничної ділянки, сідничний нерв, nзадній шкірний нерв стегна, затульний і соромітний нерви.
Рис. Інервація, гілки крижового та поперекового сплетень.
Іноді при пошкодженні nпарієтальних гілок внутрішньої клубової артерії і неможливості зупинки nкровотечі з них вдаються до перев’язки самого (основного) стовбура. Доступ nпроводять за Шевкуненком. Шкіру, клітковину і фасцію розсікають по лінії, що nйде від кінця ХІІ ребра, над передньо-верхньою клубовою остю повертає до nзовнішнього краю прямого м’яза живота. За Пироговим доступ роблять над nпупартовою зв’язкою, вище 2-
При переломах кісток nтазу, та нирковій коліці часто виконується тазова блокада за nШкольниковим-Селівановим.
Рис. nНовокаїнова блокада за Школьниковим-Селівановим. (а- nмісце введення,б- зона розповсюдження новокаїну).
Гнійні процеси в nклітковинних просторах таза можуть поширюватися в різних напрямках. З бокового nклітковинного простору гній вільно поширюється вздовж судин у вісцеральні nклітковинні простори, а через над- і підгрушоподібні отвори – в сідничну nділянку, через затульний отвір – на медіальну поверхню стегна. Із nпередміхурового клітковинного простору гній може поширюватися через затульний і nстегновий канали на стегно, а також на передню черевну стінку. З біляміхурового nпростору можливе поширення гною вздовж сечоводів в заочеревинний клітковинний nпростір. В останній можливе поширення гною з запрямокишкового клітковинного nпростору.
З nбіляматкового простору розповсюдження гною найчастіше можливе двома шляхами: 1) nвздовж круглої зв’язки матки до внутрішнього кільця пахвинного каналу і звідти nна передню черевну стінку; 2) в напрямку клубової ямки, а звідти – в nзаочеревинний клітковинний простір.
Для nдренування гнійників клітковинних просторів таза використовують наступні nдоступи:
1. nДренування передміхурової клітковини проводять з розрізу за Купріяновим. Для nцього роблять нижньосерединний розріз без розсічення очеревини, корнцангом nпроникають між сечовим міхуром і м’язом-підіймачем відхідника, проникають через nсечостатеву діафрагму і біля нижнього краю гілки лобкової кістки, на місці nвипинання корнцанга, шкіру розсікають.
2. nІноді для дренування передміхурової клітковини роблять розріз за nБуяльським-Мак-Уортером: поперечно розсікають шкіру на внутрішній поверхні nстегна, нижче
3. nГнійники з біляміхурової клітковини, а також бокового простору можна дренувати nз доступу, розробленого М.І. Пироговим для операцій на нижній третині сечовода. nРозріз проводять паралельно до пупартової зв’язки безпосередньо над нею. З nтакого ж доступу можна дренувати гнійний параметрит. У випадках, коли процес nмає схильність до поширення в напрямку піхви, його легко можна дренувати через nрозріз заднього склепіння піхви.
4. Для nзапрямокишкової клітковини використовують півмісяцевий розріз між анальним nотвором і куприком. Після розсічення шкіри і анально-куприкової зв’язки тупо nпроникають до гнійника через м’яз-піднімач заднього проходу. Якщо гнійник nрозміщений безпосередньо біля стінки прямої кишки, його можна спорожнити в nпросвіт кишки шляхом розсічення її стінки.
Сечовий міхур
Сечовий міхур nрозташований в порожнині малого таза. У чоловіків він межує із задньою nповерхнею симфізу, ззаду до нього прилягають сім’яні міхурці, ампули nсім’явивідних проток, пряма кишка. Знизу він дотикається до передміхурової nзалози і м’язів промежини.
Рис. Сечовий міхур у чоловіків.
У жінок сечовий міхур nрозміщений дещо нижче і на відміну від чоловіків аду межує з маткою і верхньою nчастиною піхви. З боків до сечового міхура прилягають м’язи-піднімачі анального nотвору. У дітей сечовий міхур розміщений вище лобкового зчленування.
Рис. 12. Сечовий міхур у чоловіків, вигляд зверху.
Рис. 13. Сечовий міхур у жінок, вигляд зверху.
У сечовому міхурі nрозрізняють верхівку (частина, що повернута догори), nтіло і шийку, яка переходить в сечовивідний канал. Очеревина, переходячи з nпередньобокової стінки живота на передню стінку сечового міхура, утворює nпоперечну складку і покриває верхню, задню і частково бокові його стінки. nОчеревина відділена від сечового міхура пухкою сполучною тканиною, що дозволяє nїї легко зсунути, за винятком верхівки, де вона щільно зрощена з м’язовою nоболонкою. При наповненому стані сечовий міхур виступає над лобковим nзчленуванням. В таких випадках частина його передньої стінки стає не покритою nочеревиною, що дає можливість провести розтин або пункцію без пошкодження nочеревини. При наповненому сечовому міхурі сильний удар в нижню частину nпередньої черевної стінки може призвести до інтраперитонеального розриву nміхура.
Суттєве значення для nоперацій на сечовому міхурі має фіксуючий апарат цього органа. Спереду у мужчин nвін фіксований до лобкових кісток лобково-міхуровими і лобково-простатичними nзв’язками, ззаду – прямокишково-міхуровими, знизу – уретра фіксована nпередміхуровою залозою, в ділянці верхівки – через серединну пупкову складку n(облітерована сечова протока) до пупка. У жінок у фіксації міхура беруть участь nміхурово-маткові зв’язки, разом з тим відсутній елемент простати. Але найбільшу nфіксацію міхура здійснює m.levator ani. У жінок при важких родах, особливо коли nвикористовували щипці, надмірне підтягування підтримувачів шийки міхура веде до nтого, що нормальний кут між уретрою і задньою стінкою міхура порушується. Це nвикликає нетримання сечі або стан часткового нетримання сечі, особливо коли nхворий кашляє, напружується чи сильно сміється n(підвищення внутрішньочеревного тиску).
Сечовий міхур має чотири nоболонки: сполучнотканинну, м’язову, підслизову і nслизову. В м’язовій оболонці можна виділити зовнішній – поздовжній, середній – nциркулярний і внутрішній – поздовжньо-косий шари. Найпотужніший циркулярний шар nгладких м’язів переходить на шийку міхура і створює внутрішній сфінктер. nОсновною частиною замикаючого апарату сечового міхура є зовнішній сфінктер, nутворений поперечно посмугованою мускулатурою, концентрично охоплюючи nмембранозну частину уретри.
Слизова оболонка через nподатливість підслизової основи легко відшаровується від м’язового шару і при nвипорожненому стані утворює складки. Виняток становить лише трикутник Лето, де nвідсутній підслизовий шар і слизова не утворює складок. Основа трикутника nокреслена міжсечовідною складкою, вершина його є шийка міхура з вічком nвнутрішнього отвору сечівника. При виконанні хромоцистоскопії трикутник служить nорієнтиром для знаходження вічок сечоводів. Відсутність підслизової у nтрикутнику Лето попереджує закриття складками слизової вічок сечоводів і сечівника. n
Кровопостачання сечового міхура здійснюється з верхньої (гілка nнеоблітерованої частини пупкової артерії) і нижньої міхурової артерії (гілка nвнутрішньої клубової). Додатковими джерелами служать передня прямокишкова і nматкова артерії. Відтік венозної крові здійснюється через міхурове сплетення, з nйого численними зв’язками з передміхуровим і прямокишковим венозними nсплетеннями.
Чутлива іннервація і регуляція зовнішнього (довільного) сфінктера nздійснюється від крижового сплетення – соромітним нервом. Гладка мускулатура nстінки і внутрішнього сфінктера іннервується парасимпатичними волокнами від nнутряних тазових нервів (ІІ-ІV крижові сегменти). При їх подразненні наступає скорочення тіла і розслаблення nсфінктера сечового міхура. Симпатична іннервація здійснюється волокнами nсимпатичного стовбура через нерви підчеревного сплетення. При подразненні nсимпатичних нервів наступає розслаблення тіла і скорочення сфінктера.
При пошкодженні крижових nсегментів спинного мозку виникає стан, який називається автономним сечовим nміхуром. Він не має контролю. Об’єм міхура збільшується, стінки його в’ялі. Він nпасивно наповнюється і звільняється, в результаті чого виникає постійне nвитікання сечі. Натискаючи руками на нижню частину черевної стінки, можна nчастково звільнити сечовий міхур, але неминучим при таких станах є інфікування nсечі і зворотний тиск на сечоводи і нирки.
Лімфовідтік від сечового міхура здійснюється в клубові і підчеревні nлімфовузли, розташовані вздовж клубових судин і аорти. Розглядаючи топографію сечового міхура, nварто наголосити і на топографію передміхурової nзалози.
Передміхурова nзалоза
Вона розміщена між nсечовим міхуром і сечостатевою діафрагмою за лобковим зчленуванням. Вона має nформу зрізаного конуса. Її середні розміри: поперечний –
Рис. 14. Синтопія простати.
Кровопостачання її здійснюється від нижніх міхурових, середніх nпрямокишкових і внутрішніх соромітних артерій. Вени створюють органне сплетення n(Санторіні), яке легко травмується при аденомектомії і може бути джерелом nтромбоемболії легеневої артерії в післяопераційному періоді. Через великі стовбури вени nвідкриваються у внутрішні клубові вени. Простатичне венозне сплетення має nчисленні зв’язки із хребтовими венами. Під час кашлю, напруження черевної nстінки кров із сплетення ретроградно може поширюватись у вени хребта. Саме цим nпояснюється метастазування в кістки таза і хребтового стовпа злоякісних пухлин nпри аденокарциномі простати або навіть у череп.
Рис. 14. Доступи до простати.
Пункція сечового nміхура.
Втручання проводиться при nгострій затримці сечі, коли не вдається здійснити катетеризацію.
Рис. 15. nКатетеризація сечового міхура резиновим катетером.
Сечовий міхур проколюють nна
Рис. 16. nПункція сечового міхура, а – правильнее, б – неправильне положення голки.
Високий розтин сечового міхура.
Це втручання проводиться з метою видалення камінців, сторонніх тіл, при nаденомі простати, видалення пухлин і т.п. Через катетер сечовий міхур nнаповнюють стерильним фізіологічним розчином (фурациліном, іншими nантисептиками) для того, щоб підняти верхівку над симфізом. Крім того, це створює умови для nзаочеревинного оголення сечового міхура. Доступ – поздовжній надлобковий, по nсерединній лінії. Стінку міхура захоплюють двома лігатурами-держаками, nпроведеними через м’язову оболонку. Після цього міхур спорожнюють через nкатетер, а його стінку розсікають між держаками. Після маніпуляцій (видалення nстороннього тіла, камінців, папіломи) стінку сечового міхура зашивають наглухо nдворядним швом. Внутрішній вузловий шов захоплює адвентицію, м’язову і підслизову nоболонки. Прошивання слизової оболонки не ажане, оскільки на нитках, що nвиступають в просвіт сечового міхура, можуть відкластися солі з утворенням nкамінців. В зовнішній шов захоплюють тільки адвентицію і м’язовий шар. Рану nчеревної стінки зашивають пошарово.
Матка
Матка – непарний nпорожнистий м’язовий орган, розміщений між сечовим міхуром і прямою кишкою. В nматці розрізняють тіло, дно і шийку. На краях розміщені отвори маткових труб. nВершина порожнини матки відкривається в канал її шийки. Місце переходу тіла nматки в шийку звужене і має назву перешийка.
Рис. 17. Зв’язки матки.
Перешийок в акушерстві ще nназивають нижнім сегментом матки. Нижня третина шийки охоплена піхвою і nдоступна для ручного обстеження. Тому шийку розділяють на дві частини: nнадпіхвову і піхвову. Стінка матки складається із трьох оболонок: серозної або nпериметрія, з підсерозною основою, м’язової або міометрія і слизової або nендометрія (остання не має підслизової основи).
Рис. 18. Пошарова будова, та синтопія nматки.
Очеревина покриває матку nна більшій частині її поверхні. Серозного покриву не мають бокові краї органа, nпередній і задній листки очеревини тут повністю не дотикаються один до одного і nмають прошарок клітковини, в якому проходять судини і нерви.
Зв’язковий аппарат матки nпредстатвлений рядом в’язок. Але важливо підкреслити, що у фіксації матки nбільше значення має тазове дно з фіброзним кільцем піхви, ніж в’язки.
Зв’язки nматки:
1. Широка в’язка матки – дублікатура очеревини, що переходить із ребер матки nна бокові стінки таза. В товщі верхнього краю в’язки проходить маткова труба.
2. nКардинальні в’язки матки – фіброзно-м’язові тяжі, які проходять в нижніх nвідділах широкої в’язки за ходом маткової артерії.
n3. Кругла в’язка матки. Вона є аналогом до гунтерівського провідника яєчка у nмужчин. Зв’язка відходить від кута матки на рівні початку маткової труби і nпрямує до внутрішнього кільця пахвинного каналу. Далі, проходячи в пахвинний nканал, вона іноді тягне за собою очеревину аналогічно вагінальному відростку у nчоловіків. Таке випинання очеревини в пахвинний канал у жінок має назву nнукового дивертикула, який нерідко служить місцем розвитку кіст Нука. По виході nіз пахвинного каналу кругла в’язка матки віялоподібно розсипається, і у вигляді nкитиці Імлаха вплітається в товщу великих статевих губ.
4. nКрижово-маткові в’язки. Проходять в бокових складках очеревини від крижової nкістки до матки. Іноді в їх складці є м’язові пучки, які називаються nкрижово-матковим м’язом.
5. Міхурово-маткова зв’язка є продовженням nлобково-міхурової зв’язки, утворена потовщенням сагітальної пластинки nвісцерального листка тазової фасції.
У нормі матка нахилена допереду і загнута донизу (anteversio, anteflexio); якщо дно і nтіло матки нахилені дозаду, то це має назву – retroversio. В разі коли тіло матки нахилене дозаду на шийку, то це має nназву – retroflexio.
Основним nджерелом кровопостачання матки є маткова артерія, яка відходить від внутрішньої nклубової артерії. Цікавим, з точки зору оперативної гінекології, є nвзаємовідношення між матковою артерією і тазовим відділом сечовода. Вони двічі nперехрещуються. Спочатку сечовід проходить спереду від артерії, а на рівні nсередини шийки матки на відстані 1-
Заслуговує nуваги питання про звивистість маткових артерій. В дитячому віці вони прямі. В nперіод статевого дозрівання вони стають звивистими, що створює резерв для nзбільшення розмірів матки при вагітності. Найбільшої звивистості маткові nартерії досягають після родів. У формуванні цієї звивистості відому роль nвідіграє зворотна інволюція матки, що є характерною особливістю матки жінок, nякі народжували. Ця особливість може бути використана в судово-медичному nвідношенні як одна із ознак минулих родів.
Венозний nвідтік здійснюється через матково-вагінальне сплетення і маткову вену у nвнутрішню клубову. Частково венозний відтік відбувається і через яєчникові ва. nОстанні впадають справа в валл порожнисту, а зліва – в ліву ниркову ва.
Іннервація матки здійснюється з матково-піхвового nсплетення (Френкенгейзера), яке через тазові нутряні нерви отримує nпарасимпатичні волокна, а через нерви нижнього підчеревного сплетення – симпатичні. nПричому іннервація тіла nпереважно симпатична, а шийки – парасимпатична. Цим пояснюєтья синхронність nскорочення тіла і розслаблення шийки під час родів. nОсновна вал нервового сплетення розміщена в параметрії, по боках матки, що nтреба враховувати при новокаїновій анестезії під час маніпуляцій.
Яєчники
Яєчники залягають в ямці між nзовнішньою і внутрішньою клубовою артеріями на внутрішньому затульному м’язі, nпокриті зародковим епітелієм, через що мають матовий вигляд. Лише на передньому nкраї є залишок очеревини у вигляді обідка. Зв’язковий аппарат яєчника:
1. Підтримуюча в’язка nяєчника є складовою очеревини від стінки таза до трубного кінця. В ній nпроходять яєчникові судини.
2. Власна в’язка nяєчника простягається від бокового кута матки до маткового кінця яєчника.
3. Від широкої в’язки nматки, її заднього листка, йде брижа яєчника.
Кровообіг яєчника здійснюється за nрахунок яєчникових і маткових артерій і вен.
Що торкається оперативних втручань, nто здебільшого вони проводяться з приводу кіст, пухлин, розриву яєчників. nДоступ при таких операціях – валл валлел лапаротомія. При наявності кісти nвеликих розмірів її спочатку пунктують, видаляють рідину. Виділяють ніжку кісти nі між двома затискачами пересікають. Кісту видаляють, куксу ніжки прошивають, nперев’язують і занурюють в кисетний серо-серозний шов. Лапаротомну рану nчеревної стінки пошарово зашивають.
Вздовж верхнього краю широкої в’язки nматки між її листками лежить маткова труба. Розрізняють матковий відділ, nперешийок і ампулу, яка переходить у лійку. Остання має торочки, якими вона nохоплює з трьох сторін яєчник. Частина широкої в’язки матки між трубою і брижею nяєчника називається брижею труби. У фіксації труби ва участь і підвішуюча в’язка яєчника, в товщі якої проходять гілки nяєчникової артерії. Операції на матковій трубі проводять переважно при nпозаматковій вагітності.
Для операції на nорганах жіночої статевої сфери використовують наступні розрізи: 1. валл валлел nлапаротомія – від пупка до лобкового зчленування. 2. nДоступ за Пфаненштілем – дугоподібний по надлобковій складці. Прямі м’язи при nцьому розтягують тупим шляхом після розтину білої лінії живота. 3. Доступ за nЧерні – горизонтальний на 5-
Подальшими моментами операції, при nтільки що порушеній трубній вагітності, після учиненої лапаротомії наступні: 1) nрозведення країв операційної рани ранорозширювачем; 2) виведення маткової труби nз імплантованим в неї плідним яйцем в операційну рану; 3) висікання частини nматкової труби, перетиснення її брижі затискачами Більрота, заміна затискача nлігатурою і накладення вузлового кетгутового шва на ріг матки; 4) nперитонізація; 5) видалення з черевної порожнини згустків крові; 6) ревізія nорганів малого таза; 7) зашивання операційної рани.
Пряма кишка
Пряма кишка є кінцевим nвідділом товстої кишки. Початок її проектується на рівні верхнього краю ІІІ nкрижового хребця. В цьому місці сигмоподібна кишка втрачає брижу, поздовжній nшар гладких м’язів на відміну від товстої кишки рівномірно охоплює пряму кишку nпо всій окружності.
Рис. Розташування прямої кишки.
Частина прямої кишки, що nлежить вище від тазової діафрагми, називається тазовою, а та, що лежить нижче – nпромежинною. В тазовому відділі розрізняють ампулу і надампулярну частини.
Вздовж свого ходу пряма nкишка робить два вигини в сагітальній площині. Перший вигин спрямований nвипуклістю назад і відповідає викривленню крижової кістки і куприка. Другий nвигин своєю випуклістю повернений вперед і відповідає місцю переходу ампули nпрямої кишки у відхідник. Ці вигини слід враховувати при ректороманоскопії, nендоскопічних дослідженнях нижніх відділів травного тракту. Невраховування їх nунеможливлює введення ректороманоскопа в пряму кишку або це може ускладнитися nтравмою її стінки. У фронтальній площині пряма кишка має згин вліво. Тому при nвиконанні клізми пацієнта доцільно класти на лівий бік. Після виправлення nвигинів довжина прямої кишки збільшується на 5-
Очеревиною різні відділи nкишки покриті не однаково. Надампулярна частина огорнута очеревиною з усіх nсторін. Нижні відділи поступово втрачають очеревинний покрив. Спочатку він nзникає із задньої, а далі і з бокових стінок, так що адуя третина ампули лежить nзаочеревинно. В надампулярній частині очеревина іноді утворює свою брижу. nНаявність останньої сприяє випадінню прямої кишки.
Спереду від прямої кишки nу чоловіків розміщена простата, у жінок – матка, аду – крижова кістка і куприк. nЗ боків від промежинного відділу розміщені сіднично-прямокишкові ямки.
Слизова прямої кишки nутворює циркулярні в тазовому відділі і поздовжні складки у промежинному nвідділі. Поздовжні складки (колони Моргані) закінчуються горбиками, між якими nнатягнуті півмісяцеві заслінки.
Рис. 20. Пошарова будова прямої кишки.
Вони утворюють пазухи. Кільцевий простір між синусами і відхідником nназивають гемороїдальною зоною. Складна будова слизової відіграє важливу роль в патогенезі nзахворювання анального каналу. Майже кожний абсцес і фістула прямої кишки nвиходить із анальної крипти. Саме звідси інфекція проникає в анальні залози, nякі локалізуються під слизовою оболонкою. Через стінку залозних шляхів інфекція nпроникає в оточуючі тканини.
М’язова оболонка nпрямої кишки утворена поздовжніми і круговими волокнами. Поздовжні м’язи nрівномірно охоплюють пряму кишку. Навпаки, круговий м’язовий шар прямої кишки nстворює потовщення в окремих місцях – сфінктери. Останні утворюють запиральний nапарат прямої кишки. Пошкодження його веде до втрати основної функції прямої nкишки. Тому знання хірургічної анатомії запиральної мускулатури, без сумніву, nмає велике значення.
Зовнішній сфінктер прямої nкишки розміщений навколо відхідника. Найбільш поверхнево знаходиться підшкірна nйого частина (кільцем охоплює анальний отвір), глибше залягає поверхнева nчастина зовнішнього м’язового сфінктера, який починається від куприка. nНайсильнішою частиною відхідника є його глибока порція, яка утворена із nпоперечно-посмугованих волокон. Іннервація його здійснюється соматичними nнервами (соромітними з крижового сплетення). Це довільний сфінктер. На відстані n3-
Практичне значення має nзв’язок між слизовим і м’язовим шарами, який здійснюється судинами. Повне nвідділення слизової від прилягаючих шарів можливе тільки після пересікання nсудин. Разом з тим вона легко розтягується і зміщується. При значній величині nсудин це може призвести до випадіння слизової оболонки.
Кровопостачання nпрямої кишки здійснюється за рахунок п’яти артерій: 1. Непарна верхня nпрямокишкова, яка відходить від нижньої брижової артерії. 2. Парна середня nпрямокишкова – відходить від внутрішньої клубової артерії. 3. Парна нижня nпрямокишкова – відходить від внутрішньої соромітної (гілка внутрішньої клубової nартерії). Іноді стовбури верхньої і середньої артерії досить великі, що разом з nдовгою брижею можуть відігравати роль анатомічного фактора у випадінні прямої nкишки.
Венозна nсистема прямої кишки формується за рахунок трьох венозних сплетень: nпідшкірного, підслизового і підфасціального. Підшкірне розташоване довкола nзовнішнього сфінктера прямої кишки. Найбільш розвинене підслизове. Великі nсудини підслизового сплетення можуть призвести до випадіння слизової оболонки. nПідфасціальне сплетення лежить між поздовжнім м’язовим шаром і фасцією прямої nкишки.
Відтік венозної крові здійснюється через nпрямокишкові вени, верхня з яких є початком нижньої брижової і відноситься до nсистеми ворітної вени. Середні nі нижні відносяться до системи нижньої порожнистої вени. Причому середні nвпадають у внутрішні клубові вени, а нижні – у внутрішні соромітні. Таким nчином, в стінці прямої кишки утворюються портокавальні анастомози. При блокадах nвідтоку крові через ворітну вену портокавальні анастомози стають розширеними і nможуть імітувати геморой. Цьому сприяє відсутність в гемороїдальних венах nклапанів.
Особливістю nкровопостачання прямої кишки є те, що її підслизове сплетення побудоване за nтипом кавернозних тіл, тобто венозні синусоїди широко анастомозують із nартеріями і артеріолами. А тому при кровотечі із варикозно розширених вен nпрямої кишки кров має яскраво-червоне забарвлення. Варто зауважити, що nнехтувати кровотечею із гемороїдальних вузлів не варто, вона може бути значною, nвести до анемії. Крім того, це треба враховувати при диференційній діагностиці nшлунково-кишкових кровотеч. Кавернозні тіла уже сформовані у nвнутрішньоутробному періоді і розміщені на цифрах 3, 7, 11 по циферблату при nположенні хворого на спині. Враження про численні вузли створює розгалуження nкавернозних тіл і слизової оболонки.
Розглядаючи лімфовідтік від прямої кишки, слід виділити три зони: нижню, nсередню і верхню. Від промежинного відділу лімфа відтікає в пахвинні nлімфовузли, від ампули у крижові і внутрішні клубові лімфовузли, а від nнадампулярної частини – в нижні брижові лімфатичні вузли.
Чутливість до болю різних nвідділів прямої кишки неоднакова. Найменшою чутливістю до болю відзначається nтазовий відділ кишки, найбільшою – анальний канал. Вказаний факт пов’язаний з nрізними джерелами іннервації. Тазовий відділ прямої кишки іннервується nсимпатичною і парасимпатичною системами, а анальний канал – соматичними nнервами. Ці дані необхідно враховувати при знеболенні під час оперативного nвтручання на різних відділах прямої кишки.
Практичне значення має і той факт, що в іннервації прямої кишки беруть nучасть гілки ІІІ – ІV nкрижових нервів, інколи V. nВиходячи з викладеного, слід пам’ятати, що при резекції нижніх крижових nхребців, при створенні доступу до прямої кишки, необхідно пересікати кістку nнижче третіх крижових отворів, щоб уникнути ураження нервів і серйозних nпорушень функції не лише кишки, зовнішнього сфінктера, але і інших тазових nорганів.
Виходячи з хірургічної nанатомії прямої кишки, розрізняють три типи оперативних доступів для виконання nрадикальних операцій на прямій кишці: черевний, промежинний, nчеревно-промежинний і крижовий. Промежинний доступ застосовують у випадках nнизького розміщення пухлин. Однак шлях до пухлини прямої кишки створює nнесприятливі умови для проведення операції і супроводжується значною травмою в nзв’язку з необхідністю розширяти рану додатковим видаленням куприка і навіть nчастини крижової кістки (операція Краске).
Більш раціональним і анатомічно обґрунтованим є комбінований nочеревинно-промежинний метод резекції, при якому пряму кишку разом з пухлиною nвидаляють через лапаротомний розріз, а безперервність кишки учиняють в ділянці nпромежини, з створенням анастомозу між проксимальним і промежинним кінцями nкишки.
Оперативне лікування геморою.
Всі операції з приводу варикозного розширення вен nпрямої кишки можна розділити на 3 групи: 1) перев’язка варикозних вузлів; 2) nвідсічення вузлів; 3) футлярна резекція слизової оболонки з відсіченням вузлів nза Уайдхедом.
1. nПерший nметод був рекомендований ще Гіппократом. Операція проводиться під місцевою nанестезією. Після розтягування сфінктера на гемороїдальні вузли накладають nвікончаті затискачі Люера, надсікають слизову. Вузли в основі прошивають і nперев’язують шовковими лігатурами на два боки. В післяопераційному періоді призначають nбезшлакову дієту. На 6-7 день вузли некротизуються і відпадають.
2. nІІ. а) Операція Ракитського. Після nанестезії захоплюють вузли люерівськими затискачами, нижче яких накладають nзубчасті щипці Ракитського. Вузли зрізають і накладають вузлові кетгутові шви nна слизову між зубцями щипців.
б) nОперація Мелігана-Моргана. В основі операції лежить те, що внутрішні венозні nвузли розміщені відповідно до циферблата годинника на цифрах 3, 7 і 11. Це nнайбільш радикальна операція. При видаленні розширених кавернозних тіл nперетискують їх судинну ніжку, після чого їх прошивають і видаляють.
ІІІ. nОперація Уайдхеда. Передбачає висічення слизової оболонки разом з варикозними nвузлами у вигляді циліндра довжиною
Промежина
Під промежиною розуміють комплекс nм’яких тканин, які закривають вихід із малого таза. Ця ділянка окреслена nспереду гілками лобкових і сідничних кісток, збоку – сідничними горбами і nкрижово-горбовими зв’язками, ззаду – куприком. Має форму ромба. Під акушерською nпромежиною розуміють простір між задньою комісурою і анальним отвором. nДугоподібною лінією, випуклою дещо допереду і проведеною між сідничними nгорбами, промежина ділиться на два трикутники: урогенітальний і анальний.
Шкіра в ділянці промежини nу мужчин має в сагітальному напрямку шов, який є продовженням шва мошонки. В nпідшкірній жировій клітковині розміщені гілки соромітного нерва і внутрішніх nсоромітних судин. Поверхнева фасція промежини покриває поверхневі м’язи nпромежини: поперечний поверхневий м’яз промежини, сідничнопечеристий і nцибулиногубчастий м’язи (рис. 21).
nРис. 21. Топографія чоловічої промежини. 1 – rr. n. coccygei; 2 – lig. anococcygeum; 3 – m. gluteus maximus; 4 – a. pudenda interna; 5 – n. pudendus; 6 – nn. rectales inferiores et nn. perineales; 7 – nn. clunium inferiores laterales; 8 – rr. perineales n. cutanei femoris posterioris; 9 – n. dorsalis penis; 10 – a. bulbi penis; 11 – a. dorsalis penis; 12 – nn. scrotales posteriores; 13 – pars spongiosa urethrae; 14 – rr. scrotales posteriores a. perinealis; 15 – m. bulbospongiosus; 16 – m. ischiocavernosus; n17 – m. sphincter ani externus; 18 – nn. perineales; 19 – m. transversus perinei superficialis; 20 – a. perinealis; 21 – n. pudendus; 22 – vasa pudenda interna; n23 – nn rectales inferiores et nn. perineales; 24 – nn. clunium inferiores mediales; 25 – m. levator ani.
Глибокі шари nсечостатевого трикутника промежини складають сечостатеву діафрагму. До її nскладу входять: нижня фасція сечостатевої діафрагми, яка покриває глибокий nпоперечний м’яз промежини і дугоподібну лобкову зв’язку зі сторони промежини. nЗі сторони таза ці м’язи прикриває верхня фасція сечостатевої діафрагми. Сама nдіафрагма займає простір між дугоподібною лобковою зв’язкою і поперечною nзв’язкою промежини. Через сечостатеву діафрагму у чоловіків проходить сечівник, nа у жінок сечівник і піхва. Від глибокого поперечного м’яза промежини відходять nволокна, які укріплюють сфінктер уретри. У чоловіків виділяють nтри відділи уретри: простатичний, перетинчастий або мембранозний і губчатий. Сечівник у чоловіків утворює на nсвоєму шляху два згини. Перший, залобковий згин, вершину якого утворює nперетинчаста частина. Вигнутість дуги спрямована вперед і догори. Другий згин – nпідлобковий, утворений печеристою частиною. Своєю кривизною він спрямований nназад і вниз. Найбільш звуженою і фіксованою є мембранозна частина. Все це nтреба враховувати при катетеризації сечового міхура.
Рис. 21. Судини та нерви промежини.
Пошарова будова анального трикутника як у чоловіків, так і у жінок однакова. nВона включає: шкіру, підшкірну жирову клітковину і поверхневу фасцію промежини. nГлибокі шари анального відділу представлені сіднично-прямокишковою ямкою, nвиповненою жировою клітковиною. Ця впадина розміщена з боків від прямої кишки і nанального отвору. Границі її наступні: із зовні – внутрішній затульний м’яз з nйого фасцією, із середини – м’яз-підіймач відхідника і знизу – поверхнева nфасція промежини. Вхід в сіднично-прямокишкову ямку обмежений: ззаду – нижнім nкраєм великого сідничного м’яза, сідничні горби – ззовні, зсередини – зовнішній nм’яз-стискач відхідника, спереду – поверхневий поперечний м’яз промежини. nМ’яз-підіймач відхідника зі сторони сіднично-прямокишкової ямки покритий nнижньою фасцією діафрагми таза. Тут проходять в напрямку ззаду наперед nсоромітний нерв і внутрішні соромітні судини, які проникають із сідничної nділянки через малий отвір. Судини і нерв лежать на внутрішньому затульному nм’язі, відрог фасції якого утворює для них канал (канал Олькока).
Запалення клітковини nсіднично-прямокишкової ямки називається парапроктитом. Залежно від локалізації nрозрізняють: підшкірні, підслизові, сіднично-прямокишкові і тазово-прямокишкові n(рис. 22).
Рис. 22. nГострий парапроктит. (1 – підшкірний, 2 – підслизовий, 3 – nсіднично-прямокишковий, 4 – тазово-прямокишковий).
nРис. 23. Види параректальних нориць: а – підшкірна; б – низька анальна; в – nвисока анальна; г – підслизова; д – ішіоректальна; е – пельвіоректальна.
1. nПри nпідшкірних парапроктитах роблять радіарні від анального отвору, або півмісяцеві nрозрізи, облямовуючі відхідник. Перші атравматичні по відношенню до гілок nсоромітного нерва, що спрямовані радіарно до зовнішнього сфінктера анального nотвору. Але оскільки їх хід збігається з ходом анальних складок, то розрізи nшвидко спадаються. Облямовуючі – навпаки зіяють, створюючи кращі умови для nвиповнення операційної рани з глибини. Але при таких розтинах парапроктитів nбільш вірогідне пошкодження гілок соромітного нерва. Тому такі розрізи nробляться лише на глибину шкіри, а далі до гнійника проникають тупим шляхом.
2. nПідслизові nпарапроктити: розтинають через слизову оболонку прямої кишки, дренування nпроводять у просвіт кишки.
3. nПри ішіоректальних парапроктитах розрізи nпроводять на середині відстані між зовнішнім сфінктером прямої кишки і nсідничним горбом, щоб не пошкодити з однієї сторони сфінктера, а з другої – nсоромітного судинно-нервового пучка.
4. nПри пельвіоректальних парапроктитах nпівмісяцевий розріз проводять між куприком і зовнішнім анальним отвором, а далі nтупо проникають до гнійника через щілину між м’язом-підіймачем відхідника і nкуприковим м’язом.
Хірургічна анатомія яєчка
Яєчко ембріонально закладається nна 4 місяці з первинною ниркою в заочеревинному просторі. На 7 місяці nвнутрішньоутробного розвитку воно опускається до nвнутрішнього кільця пахвинного каналу. З 7 по 9 місяць яєчко проходить в nпахвинному каналі через всі шари передньої черевної стінки, випинає їх, формує nз них свої оболонки. Саме яєчко має власну білкову оболонку. Будучи інтимно nзрощене з трьох боків з очеревиною, яєчко витягує її в мошонку у вигляді nвагінального відростка, який до моменту народження частково облітерується, nзалишаючи вагінальну оболонку. З поперечної фасції живота формується внутрішня nсім’яна фасція, з внутрішнього косого і прямого м’язів живота – підвішуючий nм’яз яєчка, з томпсонової пластинки – зовнішня сім’яна фасція, з підшкірної nклітковини – м’ясиста оболонка. Кровопостачання здійснюється з яєчкових nартерій, венозна кров відтікає від правого яєчка в нижню порожнисту вену, від nлівого – в ліву ниркову вену. Саме цим фактором можна пояснити більш часте nрозширення вен лівого яєчка і сім’яного канатика (варикоцеле). Операція при nтакій патології зводиться до перев’язки лівої яєчникової вени (операція nІванисевича) або одночасно артерії і вени (операція А.Єрохіна).
Рис. 24. nОперація за Єрохіним.
Другою, досить частою, nпатологією є водянка яєчка. Водянкою яєчка називають накопичення рідини у nвагінальній оболонці при переважанні продукції серозної рідини над її nвсмоктуванням (запального, посттравматичного походження і т.п.). Суть операції nпри водянці зводиться до розсікання парієтального листка власної оболонки і nвідведення рідини до м’ясистої оболонки.
1. nОперація за Вінкельманом – розсікання і nвивертання оболонки навиворіт. Вільні краї оболонки прошивають безперервним nшвом (кетгут).
Рис. 25. Операція за Вінкельманом.
2. nОперація nза Бергманом-Ізраелем – аналогічна операція за Вінкельманом, але частину nоболонки перед прошиванням її країв відсікають.
Операція за Алферовим (фенестрація) – створює з’єднання nпорожнини яєчка із підшкірними тканинами. Це досить щадяща операція і її nвиконують у дітей. відео 1, відео 2.
