ПОШКОДЖЕННЯ НИРОК, СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ

ПОШКОДЖЕННЯ НИРОК, СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ

ПОШКОДЖЕННЯ nНИРОК

Гострі захворювання органів калитки

 

n   Виділяють закриті (без nпорушення цілості шкіри) і відкриті пошкодження нирок. Вони можуть бути nізольованими або поєднуватись із травмами інших органів.
n   Закриті пошкодження нирок спостерігаються досить часто, незважаючи на nте що нирки добре захищені ребрами. Найчастіше травма відбувається при ударі в nділянку розташування нирок, але вона може статись і при падінні на ноги nз висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і nпідвищення внутрішньочеревного тиску нирка нібивідкидається на XII ребро, яке nпересікає її поверхню). При наявності у нирці патологічних змін уродженого nхарактеру вона може травмуватись і при незначних ударах. Частіше це nспостерігається при гідронефротичній трансформації, злоякісному новоутворенні.
n   Травми нирок бувають виробничі, nспортивні та побутові. Ступінь пошкодження нирки при закритій nтравмі різний. Цей чинник зумовлює клінічні прояви, лікування і прогноз. nЗакриті травми нирки з пошкодженням інших органів спостерігаються в 60 % nвипадків.
n   Розрізняють шість груп закритих пошкоджень нирок.

 

Схематичне nзображення закритих пошкоджень нирок: а – забій з розривом волокнистої капсули; nб – множинні розриви паренхіми нирки і ниркової миски; в – розрив волокнистої nкапсули без пошкодження паренхіми нирки; г – розрив паренхіми нирки, який nдосягає ниркових чашечок, мисок і волокнистої капсули, д – підкапсулярний nрозрив паренхіми, який досягає ниркової миски і чашечок; е – розрив нирки, відрив nсудинної ніжки і сечовода. 

 

 До перших трьох nгруп належать пошкодження, які не супроводжуються порушенням цілості ниркової nмиски й чашечок, до 4-ї і 5-ї—з їх пошкодженням; до 6-ї належать травми, при nяких спостерігається відрив судинної ніжки нирки.
n   У разі забою нирки nмакроскопічне надриви нирки не виявляються, але є крововиливи, мікротромбози. nЯкщо немає інших пошкоджень, стан хворого задовільний. Хворий відзначає біль у nділянці забою. Під час дослідження сечі виявляють мікрогематурію. На рентгенограмі nчашечково-мискова система нирки має нормальне зображення.
n   Розрив капсули нирки, який переходить на її кірковий шар, nклінічно проявляється більш сильним болем. Виявляється помірно виражена nнавколониркова гематома. Імбіції сечею звичайно не спостерігається або вона nнезначна. Під час пальпації визначається помірне напруження м’язів поперекової nділянки і у фланку. Характерна мікрогематурія. На екскреторних урограмах змін nне спостерігається.
n   Підкапсулярний розрив паренхіми нирки, який не проникає в nниркову миску і чашечки, проявляється утворенням субкапсулярної гематоми. nХворий скаржиться на сильний біль. Пальпується збільшена, болюча нирка. nУрогематоми немає. Виражена мікро-, а іноді макрогематурія.
n   Під час рентгенологічного дослідження на рівні гематоми nвиявляється деформація чашечок, але гематома не сполучається ї розривом nпаренхіми. Ознаки анемії помірні.
n   Велика субкапсулярна гематома може на 12-15-ту добу після nтравми прорватися, що призводить до вторинної кровотечі Ї виникнення урогематоми. n
n   Розрив капсули і паренхіми нирки, який проникає в nчашечково-мискову систему, відбувається при тяжкій травмі і часто nсупроводжується шоком. Прояви анемії виражені. Якщо лінія розриву проходить nчерез верхній чи нижній кінець нирки, може спостерігатись їх відрив. Кровотеча nзначна, проявляється гематурією та утворенням великої урогематоми (в nзаочеревинний простір виливається сеча і кров). Під час пальпації визначається nнапруження м’язової стінки, але можна пропальпувати урогематому.
n   При рентгенологічному дослідженні рентгеноконтрастна речовина nвиходить за межі чашечок.

 

Розрив верхнього полюса лівої нирки (екскреторна nурограма).

 
n   Розчавлення нирки характеризується наявністю множинних nліній розриву. Воно виникає внаслідок гідравлічного ефекту під час тяжкої nтравми й завжди супроводжується шоком. Часто поєднується з пошкодженням інших nорганів. Характерні анемія, мікрогематурія, наявність великої урогематоми.
n   Якщо нирка функціонує, на екскреторних урограмах nспостерігаються хаотичні зміни. При можливості виконання ретроградної nпієлографії виявляють множинні затікання рентгеноконтрастної речовини.
n   Відрив судинної ніжки нирки спостерігається рідко. nСупроводжується шоком, анемією. У фланку пальпується новоутворення, зумовлене nкровотечею в заочеревинний простір. Гематурії не буває, оскільки нирка не nфункціонує.
n   Про можливість відриву судинної ніжки треба думати, nвраховуючи напрямок удару і ознаки внутрішньої кровотечі.
n   Звичайно виконують лапаротомію, при якій виявляють велику nзаочеревинну гематому, що проникає в брижу кишок і розшаровує її листки.
n   Гематурія не спостерігається й при відриві сечоводи від nниркової миски (без відриву судинної ніжки). Таке пошкодження виникає дуже nрідко, але завжди супроводжується утворенням великої урогематоми.
n   Стан хворого залежить від ступеня пошкодження нирки. Воно nможе бути повним і частковим, супроводжуватись масивною кровотечею. Через nпорушення кровообігу нирка з часом гине.
n   Особливе місце посідають ятрогенні пошкодження, які nспричиняються необережними чи невмілими маніпуляціями. На жаль, такі nпошкодження спостерігаються досить часто. Передусім вони зумовлюються nзаповненням ниркової миски (при ретроградній пієлографії) великою кількістю nрентгеноконтрастної рідини. Це призводить до підвищення внутрішньониркового nтиску, розриву склепінь, виникненню мисково-ниркових рефлюксів, які nсупроводжуються гарячкою, інфікуванням. На рентгенограмі виявляються рефлюкси – nознаки розриву склепіння ниркової чашечки.
n   Уведення сечовідного катетера в ниркову миску доцільне лише nдля усунення стазу сечі при високому розташуванні конкремента. Проте інколи nкатетеризацію виконують і в інших випадках, хоч у цьому немає необхідності.
n   Для проведення ретроградної пієлографії досить увести nсечовідний катетер на глибину 10см. Якщо його вводять глибше, катетер пошкоджує nсклепіння ниркової чашечки і рентгеноконтрастна речовина потрапляє nбезпосередньо у паренхіму нирки. У таких випадках на рентгенограмах помітно, що nкатетер дійшов до капсули нирки і рентгеноконтрастна речовина розташовується nнавколо нирки під капсулою.
n   Ятрогенне пошкодження нирки може бути зумовлене виконанням nпоперекової новокаїнової блокади, при якій розчин новокаїну вводять у nнавколониркову клітковину. Якщо під час цієї процедури голка попадає в паренхіму nнирки, розчин новокаїну нагнітається безпосередньо в неї, спричинюючи розрив.
n   Черезшкірна пункційна біопсія нирки може супроводжуватись nпошкодженням великої судини, що зумовлює появу макрогематурії і помірної nурогематоми. В деяких випадках, щоб зупинити кровотечу, доводиться вдаватись до nхірургічного втручання.
n   Клінічна картина закритого пошкодження нирок залежить від nйого ступеня. Кожен вид травми супроводжується характерними проявами і nспільними симптомами, до яких належать біль і припухлість у поперековій nділянці, гематурія. Біль у поперековій ділянці на стороні пошкодження nспостерігається у 80- 95 % випадків при ізольованих травмах нирок і в 10-20 % nпри поєднаних пошкодженнях. Він може бути тупим чи гострим або за типом nниркової кольки з іррадіацією в пахвинну ділянку чи зовнішні статеві органи.
n   Приступ ниркової кольки виникає внаслідок обтурації сечовода nзгустком крові. Біль триває від 2-5 діб до кількох тижнів і поступово затихає. nЯкщо кровотеча тривала, біль безперервно наростає і може призвести до шоку.
n   У разі поєднаних пошкоджень біль може переважати в ділянці nінших органів, тому діагноз пошкодження нирки встановлюють лише через кілька nдіб і навіть тижнів після травми. Інколи біль у поперековій ділянці виникає в nрезультаті перелому нижніх ребер.
n   Пошкодження нирки найчастіше nсупроводжуються гематурією. її тривалість та інтенсивність можуть бути різними. nСтупінь вираженості гематурії не завжди відповідає тяжкості пошкодження nниркової паренхіми. Гематурія не завжди виникає при відриві судинної ніжки, nниркової миски чи сечовода, поверхневих розривах паренхіми нирки і навіть nповному її розвалюванні, якщо сечовід закритий згустками крові.
n   Звичайно гематурія з’являється безпосередньо після nтравми (одразу чи через кілька годин), проте інколи спостерігається вторинна, nабо пізня, гематурія, яка виникає через 1-2 тижні або пізніше. У разі кровотечі nв навколониркову клітковину гематурії може не бути.
n   Помірно виражена гематурія нерідко не має клінічних проявів, nтривала ж кровотеча супроводжується анемією і при несвоєчасній допомозі може nпризвести до смерті пацієнта.
n   До важливих симптомів пошкодження нирок належить припухлість nу поперековій (рідше – в підреберній) ділянці, що зумовлена скупченням крові n(гематома) чи крові і сечі (урогематома) в навколонирковій та заочеревинній nклітковині. Це може спричинити розвиток перитоніту. У разі значної кровотечі, nуже через кілька годин після травми, а при помірній – через 3-5 діб змінюється nконфігурація поперекової ділянки.
n   У разі забою і субкапсулярного пошкодження нирки nнавколо-ниркової гематоми не буває. Вона характерна для тяжкої травми нирок.
n   При закритому пошкодженні нирки спостерігаються нетипові nсимптоми: блідість шкіри, нудота, блювання, парез кишок, метеоризм, біль унизу живота, nпідвищення температури тіла до 37,2- 38,5 °С, артеріальна гіпертензія, дизурія, nпозитивний симптом Пастернацького.
n   У разі легкого пошкодження нирки хворі надходять у стаціонар nу задовільному та середньотяжкому стані, при тяжкій травмі – в середньотяжкому nта тяжкому стані. Травма з ураженням інших життєво важливих органів (розривом nпечінки, селезінки, кишок, легенів та ін.) супроводжується дуже тяжким nзагальним станом хворого, інколи шоком.
n   При поєднаних пошкодженнях сусідніх органів (печінки, nселезінки, кишок) в клініці часто переважають ознаки гострого живота. Про nпошкодження нирки свідчить головним чином гематурія. Якщо хворий самостійно не nмочиться, сечу випускають катетером, щоб переконатись у наявності гематурії. nПід час катетеризації сечі може не бути. Про це треба пам’ятати під час nлапаротомії. При наявності заочеревинної гематоми ревізія нирки обов’язкова.
n   Отже, клініка закритих nпошкоджень нирки грунтується на визначенні напрямку удару, локальної болючості, nмакро- чи мікрогематурії, урогематоми, ознак анемії тощо.
n   Особливістю травми нирок у дітей є невідповідність nклінічної картини ступеню пошкодження. Діагностика ізольованого закритого nпошкодження нирки загалом не складна. Ретельно зібраний анамнез, наявність nсаден і крововиливів, біль у поперековій ділянці, позитивний симптом nПастернацького свідчать про можливість травми нирок. Встановити правильний nдіагноз допомагає також хромоцистоскопія, якщо її можна виконати. Цей метод nдослідження іноді дозволяє виявити джерело кровотечі (що дуже важливо при nпоєднаній травмі), визначити функції пошкодженої і протилежної нирок, стан nстінки сечового міхура. Проте для вибору методу лікування потрібно з’ясувати nхарактер пошкодження та його локалізацію. У дітей хромоцистоскопію виконують nрідко, оскільки для її проведення слід робити наркоз. Без знеболення це nдослідження можна виконувати лише у дівчаток віком понад 7 років.
n   Під час хромоцистоскопії індигокармін виділяється при nзбереженні частини нефронів нирки. У рідкісних випадках можна припуститись nнебезпечної помилки: у разі пошкодження зрощеної нирки при хромоцистоскопії з nодного отвору сечовода буде йти кров, а з другого-індигокармін. Досвідчений nхірург одразу визначить аномалію нирки, а недосвідчений може видалити зрощені nнирки одним блоком.
n   Для діагностики травми нирок у дітей доцільно використовувати nрентгенологічне дослідження, яке розпочинають із оглядової рентгенографії. Цей nметод дозволяє виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної nгематоми (відсутні контури нирок і поперекових м’язів). Екскреторна урографія nдає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан nтравмованої і протилежної нирок.
n   Рентгенологічними ознаками nпошкодження нирки є слабе і пізнє заповнення рентгеноконтрастним розчином її nчашечково-мискової системи, підкапсульне та позаниркове затікання nрентгеноконтрастної речовини, деформація чашечок та ниркової миски. На nангіограмах виявляється порушення артеріального і венозного кровотоку при nкрайових пошкодженнях, затікання рентгеноконтрастної речовини в навколониркову nклітковину внаслідок травмування гілок ниркової артерії.

 

Розрив середньої частини правої нирки (аортограма, nсудинна фаза).

 
n   Для діагностики закритої травми нирки застосовують nрадіонуклідні та ультразвукові методи дослідження. За допомогою радіонуклідної nренографії визначають функцію пошкодженої нирки. Якщо

вона збережена, під час сцинтиграфії можна встановити nлокалізацію пошкодження і навіть його ступінь. На сцинти- і сканограмі nвиявляють дефект, який відповідає ділянці пошкодження нирки. На ультразвуковій nсканограмі визначаються осередки порушень структури нирки.
n   Диференціальна діагностика. nІзольоване пошкодження нирки доводиться диференціювати з травмою органів nчеревної порожнини (печінки, брижі та її судин, кишок). Найхарактернішою nознакою пошкодження органів черевної порожнини є симптом гострого живота: nригідність м’язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення nочеревини. У хворих не буває гематурії, в бічних відділах черевної порожнини n(фланках) виявляють рідину, що вільно переміщується.
n   Вирішальну роль в діагностиці відіграють радіонуклідні nметоди дослідження, ультразвукове сканування.
n   Комбіноване пошкодження нирок і органів черевної порожнини nдиференціювати важко. У таких випадках доцільно терміново виконати лапаротомію, nпровести ревізію органів черевної порожнини, а потім заочеревинного простору.
n   Лікування. У всіх випадках, коли виникає підозра на nпошкодження нирки, хворі потребують лікування в стаціонарі, оскільки у разі субкапсулярного nпошкодження можливий вторинний розрив, при якому необхідне негайне оперативне nвтручання.
n   Лікування може бути консервативним і операційним. Більшість nфахівців дотримуються тактики очікування.
n   У стаціонарі негайно виконують екскреторну урографію n(незалежно від стану хворого), оскільки у будь-який момент при посиленні nкровотечі може виникнути потреба в операції.
n   Якщо кровотеча є загрозою для життя хворого, стан другої nнирки досліджують під час операції, затиснувши судинну ніжку кровоточивої nнирки.
n   У разі ізольованих закритих пошкоджень нирок у дітей та nдорослих консервативну терапію проводять при задовільному загальному стані, nвідсутності масивної кровотечі та сечової інфільтрації.
n   Передбачається ліжковий режим протягом 10-20 діб, вживання nзаходів щодо припинення кровотечі (введення гемостатичних засобів, переливання nкрові і плазми), призначення знеболювальних засобів, антибіотиків широкого nспектра дії, а також динамічне спостереження за артеріальним тиском. nАнтибіотики призначають для профілактики пієлонефриту. Інтенсивна гематурія, nпогіршання стану хворого, підозра на поєднане пошкодження нирок та органів nчеревної порожнини є показанням для негайного хірургічного втручання.
n   Після припинення мікрогематурії, зникнення болю хворий може nпродовжити лікування амбулаторне.
n   Закрита ізольована травма нирки при консервативному лікуванні nможе згодом ускладнитись гідрокалікозом (внаслідок утворення рубців, які nстискають шийку чашки). Рубці, а також склеротичні зміни в навколонирковій nклітковині спричинюють стискання нирки, можуть зумовитипорушення кровообігу, а nзрештою, нефрогенну артеріальну гіпертензію. Може розвинутись пієлонефрит.
n   Показання до оперативного лікування: а) внутрішні кровотечі nпри ізольованому пошкодженні нирки, що супроводжуються анемією, зниженням nартеріального тиску, швидким пульсом; б) гематурія протягом доби з погіршанням nзагального стану хворого; в) гематома в поперековій ділянці, яка повільно nзбільшується; г) поєднання пошкодження нирки і органів черевної порожнини чи nгрудної клітки.
n   У кожному конкретному випадку травми треба встановити, чи є у nхворого друга нирка та як вона функціонує.
n   Більшість фахівців вважають, що хірургічне втручання при nзакритому пошкодженні нирки допомагає не лише зберегти хворому життя, але й nврятувати нирку.
n   У разі госпіталізації хворого в стаціонар у стані шоку nвживають протишокових заходів, щоб виконати операцію за сприятливих умов. Якщо nстан хворого не поліпшується і рівень гемоглобіну знижується, негайно проводять nоперацію, продовжуючи протишокову терапію.
n   При ізольованих закритих nтравмах нирок використовують поперековий доступ. У разі підозри на поєднане nпошкодження нирок і органів черевної порожнини доцільне проведення серединної nлапаротомії. Спочатку ревізують органи черевної порожнини, виконують необхідні nвтручання на них, а потім розтинають задній листок пристінкової очеревини і nоглядають нирку. Обсяг втручання остаточно визначають після ревізії нирки.
n   Операція має бути максимально ощадною і спрямованою на nвирішення двох завдань-зупинку кровотечі та нормалізацію відтоку сечі.
n   Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку перетискають nпальцями чи м’яким затискачем. Рану очищають від згустків крові і оглядають нирку. nПри розчавленні нирки, відриві чи розриві ї судинної ніжки та збереженні nфункції протилежної нирки виконують нефректомію. У разі руйнування чи відриву nкінця нирки необхідно зупинити кровотечу. Для цього великі судини, які nкровоточать, прошивають кетгутом. Ранову поверхню паренхіми нирки закривають nжировою клітковиною чи м’язовим клаптиком. У заочеревинний простір через nокремий розріз вводять дренажну трубку і рану пошарово зашивають.
n   При невеликих поверхневих розривах нирки капілярна кровотеча nзупиняється без вживання кровоспинних заходів. У разі дифузної капілярної nкровотечі з глибокої рани нирки її тампонують шматочками травмованих м’язів і nушивають вузлуватими чи матрацними швами.

 

 Методи вшивання паренхіми нирки: а- накладання nшвів: 1 – вузлових; 2 – вузлових з тампонуванням рани ушкодженим м’язом; 3 – nматрацних; б – зшивання при розходженні частин паренхіми – нефростомія за nБоемінгаузом; в – стягнення частин паренхіми кетгутовою смужкою, nнефростомія. 

 Якщо шви nпрорізуються, їх рекомендують затягувати шматочками жирової клітковини чи nстягувати кетгутовою смужкою. Операцію завершують нефро- чи пієлостомією. При nрозчавленні верхнього і нижнього кінців нирки виконують її резекцію.

 

Видалення nверхнього полюса нирки: А – розсічення і відділення фіброзної капсули нирки; Б n- висічення верхнього нирковогосегмента; В – прошивання кровоточивих судин і nвшивання стінки верхньої чашечки; Г – вшивання паренхіми і фіброзної капсули nнирки.

n   Лікування хворих з пошкодженнями нирки, зумовленими інструментальними nдослідженнями та маніпуляціями, має бути консервативним. При швидкому nзбільшенні гематоми чи урогематоми, вираженій гематурії, розвитку перитоніту чи nгострого гнійного пієлонефриту потрібні люмботомія і ревізія травмованої нирки. nХарактер операції залежить від ступеня пошкодження.
n   У післяопераційний період треба стежити за добовим діурезом і nвиконувати всі маніпуляції, щоб уникнути ускладнень. Найчастіше пошкодження nнирки ускладнюється гострим пієлонефритом, пізніше можуть розвинутись гідронефроз, nгідрокалікоз, хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія, склерозуючий nпієлонефрит та ін.
n   Відкриті пошкодження. Для цих пошкоджень нирок характерне поєднання з nтравмами інших органів. Як правило, вони виникають при дуже тяжких травмах і nспостерігаються рідко. Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок: а) поранення nнавколониркового жирового тіла; б) дотичне поранення; в) наскрізне і nсліпе поранення без пошкодження чашечково-мискової системи; г) наскрізне і nсліпе поранення з пошкодженням чашечково-мискової системи; д) розчавлення nнирки; е) поранення великих судин нирки; є) різні поєднання названих nпошкоджень.

 

Схематичне nзображення відкритих пошкоджень нирок: а – забій нирки; б – дотичне поранення; nв – наскрізне поранення; г – сліпе поранення; д – розчавлення; е – поранення nвеликих судин нирки і сечовода.

n   Зміни в пошкодженій нирці різноманітні і залежать від nхарактеру травми, умов, у яких перебував потерпілий у момент травмування, а nтакож ступеня руйнування тканин нирки. Так, чим ближче рана до судинної ніжки, nтим вища ймовірність пошкодження магістральних судин і більша зона інфаркту. nПотраплення сечі в оточуючі тканини чи черевну порожнину призводить до сечової nінфільтрації, розвитку спочатку сечових, а згодом і гнійних затьоків, флегмони nзаочеревинноЇ клітковини, перитоніту.
n   Клінічна картина. Основними nсимптомами відкритого пошкодження нирки є рана в поперековій ділянці, nнавколониркова гематома, гематурія і виділення сечі з рани. При пошкодженні nсудинної ніжки гематурії може не спостерігатись, іноді вона з’являється nпізніше. Виділення сечі з рани-ознака пошкодження нирки, проте інколи цей nсимптом виражений нерізко, може він з’явитись і дещо пізніше.
n   Для виявлення домішок сечі в крові, яка витікає з nрани, користуються пробою з бромом. Виділення бульбашок газу при зрошенні nрозчином брому пов’язки на рані свідчить про те, що в рановому виділенні є nсеча. З цією ж метою можна використати й індигокармінову пробу. Виділення з nрани рідини, забарвленої в блакитний колір після внутрішньовенного введення nрозчину індигокарміну, указує на пошкодження сечових шляхів. При пораненні nсудин ниркової ніжки сеча з рани не виділяється.
n   Діагностика. Встановити діагноз при відкритому пошкодженні nнирки не важко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Для уточнення nдіагнозу і визначення функції контрлатеральної нирки виконують спеціальні nдослідження: хромоцитоскопію, екскреторну урографію, радіонуклідну ренографію, nсканування нирок. При відкритому пошкодженні нирки на оглядовій урограмі можна nвиявити тінь стороннього тіла. Екскреторну урографію по змозі доцільно nвиконувати разом з фістулографією. При цьому визначають взаємовідношення nстороннього тіла з ниркою, хід ранового каналу, функцію нирок. У разі сумніву nвдаються до ретроградної уретеропієлографії.
n   При лікуванні хворих з приводу травм нирки слід враховувати, nщо рани можуть бути інфікованими. У таких випадках потрібне оперативне nвтручання. Оперувати треба після виведення хворого зі стану шоку. Проте якщо nшвидко це зробити не можна, а стан хворого погіршується, слід його оперувати, nне припиняючи протишокової терапії. Після виведення хворого зі стану шоку nзусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпечення відтоку сечі, nзапобігання сечовим затьокам. Якщо вони вже є, слід провести дренування. nОбов’язкове ревізування сусідніх органів.
n   У разі пошкодження нирки nзвичайно виконують нефректомію.

НЕФРЕКТОМIЯ 

Video1 nVideo2 nVideo n3 Video n4 Video5 nVideo6 nVideo7 nVideo n8

n Положення хворого на операцiйному nстолi пiд час операцiї на нирцi при задньобоковому заочеревинному доступi.

 

n
n
n

n
n
n

Розрiз при доступi до нирки: 1) за Бергманом; 2) за nФедоровим; 3) мiжреберний доступ до нирки; 4) розрiз при черезчеревному доступi nдо нирки.

 

 

n Розрiзання шарiв тканин при nзаочеревинному доступi до нирки: 1) куприково -остистий м’яз; 2) квадратний nпоперековий м’яз; 3) широкий м’яз спини; 4) ниркова фасцiя; 5) поперечний м’яз nживота; 6) внутрiшнiй косий м’яз живота; 7) зовнiшнiй косий м’яз живота.

 

 

 Звiльнення nниркової нiжки вiд жирової клiтковини.

 

 Накладання nзатискувачiв i лiгування ниркових судин.

На вiсцеральний сечовiд накладенi затискувачi.

 

 

 Сечовiд nперерiзаний, нижнiй його вiддiл перев’язаний кетгутовою лiгатурою.

 

Лише при легких травмах нирки і nпораненні єдиної нирки допустима органозберігаюча операція.
n   Оскільки відкриті пошкодження нирки часто поєднуються з nтравмою органів черевної порожнини, доцільно застосовувати серединну nлапаротомію, а не люмботомію. Люмботомія рекомендується лише при відносно nлегких, ізольованих пораненнях нирок і при поєднаних травмах, які nсупроводжуються профузною нирковою кровотечею.
n   Хірургічне лікування має закінчуватись широким дренуванням nнавколониркової жирової клітковини (жирового тіла). У післяопераційний період nпроводять антибактеріальну терапію, відновлюють крововтрату, коригують nкислотно-основний стан, водно-електролітний обмін та ін.
n   При вогнепальних пораненнях нирки операцію проводять nмаксимально економно: резектують уражену частину, ушивають, видаляють кулю чи nосколок, широко дренують навколониркову клітковину. Нефректомія доцільна лише nпри розчавленні нирки.
n   Залежно від ступеня пошкодження нирки, методу лікування в nрізні строки можуть виникнути ускладнення. Вторинна гематурія частіше nспостерігається при септичних ускладненнях. У разі кровотечі доводиться nвдаватись до нефректомії.
n   З ранніх ускладнень найчастіше спостерігаються інфільтрація nзаочеревинної клітковини, поширення сечових затікань і флегмон, зумовлене nнедостатнім дренуванням рани. Сечові затьоки можуть виникати і пізніше – після nрозплавлення зон ішемічного інфаркту нирки.
n   Перебіг післяранового гнійного пієлонефриту залежить від nреактивності організму.
n   З пізніх ускладнень відкритих пошкоджень нирки найчастіше nспостерігаються хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія, утворення nкаменя. Масивна урогематома сприяє розвитку рубцевих змін у паранефральній nклітковині і виникненню перегину сечовода. Це зумовлює порушення уродинаміки, nрозвиток гідронефрозу і гідрокалікозу.
n   Прогноз. Відновлювальні (репаративні) процеси в травмованій nнирці тривають довго. Лише через 6 місяців після травми завершується процес nформування рубця. Тому після виписування із стаціонару хворий повинен протягом n6-12 місяців перебувати під наглядом уролога. Це дозволить вчасно виявити можливі nускладнення.
n   При легких пошкодженнях нирок функція їх відновлюється nпротягом 3-4 місяців, а при тяжких-через 6-12 місяців.
n   Летальність у післяопераційний період при закритій травмі nстановить 6-12%, при відкритій-15-25%. Спричинюють смерть шок, крововтрата, nперитоніт, масивні пошкодження життєво важливих органів.
n   Таким чином, при своєчасному лікуванні прогноз при nпошкодженні нирки сприятливий щодо збереження життя пацієнта і задовільний nстосовно відновлення функції нирки.

ПОШКОДЖЕННЯ nСЕЧОВОДІВ

n   Ізольовані пошкодження сечоводів спостерігаються дуже рідко. nЗавдяки еластичності і рухомості сечовід при травмі легко зміщується. Лише при nсильному ударі він притискається до поперечних відростків хребта і nрозривається. Найчастіше сечовід травмується при тяжких поєднаних пошкодженнях nінших органів. Інколи цілість сечовода порушується під час операції на органах nчеревної порожнини, малого таза, заочеревинного простору або при необережному nвиконанні (ендоуретеральних) внутріш-ньосечовідних маніпуляцій.
n   Розрізняють такі види nпошкодження сечоводів: перев’язування, розрізання, перерізання, відрив від nсечового міхура чи нирки, видалення сегмент та розчавлення. nПошкодження сечоводів ділять на відкриті й закриті.
n   Закриті пошкодження. До закритих пошкоджень сечоводів nналежать: а) забій (часткове руйнування стінки, що зумовлює утворення nзвуження та уретрогідронефрозу); б) неповний розрив чи розчавлення nстінки сечовода, коли його просвіт не сполучається з оточуючими тканинами n(це, в свою чергу, спричинює звуження сечовода або некроз його стінки); в) повний nрозрив стінки сечовода, коли просвіт його сполучається з навколишніми nтканинами; г) переривання сечовода.
n   Згідно із статистичними даними, пошкоджується найчастіше nтазова частина сечовода. Забій, неповний розрив, розчавлення діагностуються nдуже рідко. Звичайно таких хворих лікують з приводу забою нирки.
n   Пошкодження сечовода часто поєднується з травмою органів nчеревної порожнини, тому не завжди своєчасно діагностують повний або частковий nрозрив стінки сечовода і його переривання.
n   Клінічна картина. Основними nзвичайно є ознаки поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини. Лише пізніше nз’являються симптоми сечової інфільтрації заочеревинного простору: підвищення nтемператури тіла, прояви інтоксикації, біль у поперековій ділянці, напруження nм’язів, подразнення пристінкової очеревини, пастозність при ректальному чи nвагінальному дослідженні.
n   Сечова інфільтрація заочеревийної клітковини супроводжується nболісністю, припухлістю в иоперековій ділянці, а також появою набряків у nділянці статевих губ чи калитки
n   Діагностика. Для виявлення закритих пошкоджень сечоводів nзастосовують екскреторну (інфузійну) урографію. На пієлограмі може nспостерігатись безформний сечовий затьок у заочеревинну клітковину. Якщо nекскреторнаурографія не забезпечує необхідної інформації, виконують ретроградну nуретеропієлографію. Вона дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечовода, nа також рівень його пошкодження.

 

Ретроградна nуретеропієлограма: пошкодження лівого сечовода, безформний затьок сечі в nзаочеревину клітковину.

 

 Під час nрадіонуклідного сканування чи сцинтиграфії звертають увагу на накопичення n(своєчасне чи запізніле) та розподіл (рівномірний чи нерівномірний) nрадіонуклідного препарату в нирці.
n   Лікування. Залежно від nхарактеру пошкодження сечовода та ступеня порушення його цілості лікування може nбути консервативним чи хірургічним. Консервативне лікування nрекомендується у разі забою та надриву отінки сечовода, при пошкодженнях його nпід час внутрішньосечовідних (ендоуретеральних) маніпуляцій. Хворим призначають nзнеболювальні засоби, антибіотики та препарати, які запобігають розвиткові nпериуретериту та звужень сечовода,а також теплові процедури.
n   Хірургічне лікування полягає nв спорожненні сечового затьоку і відновленні безперервності органа. Треба nпрагнути зберегти нирку. Нефректомія доцільна лише при повному руйнуванні nпаренхіми нирки і втраті її функції.
n   У разі бічного пошкодження сечовода і відсутності сечової nінфільтрації накладають 2-3 вузлуватих кетгутових шви. При повному nрозриві сечовода сточують периферичний і центральний його кінці первинним швом. nЩоб не утворилося звуження, в ділянці шва рекомендують розтинати сечовід не nвпоперек, а косо і з’єднувати його кінці (не захоплюючи слизової оболонки) nП-подібними швами, які чергуються з вузлуватими. Це дає змогу дещо збільшити nпросвіт сечовода.
n   Не слід відділяти сечовід від оточуючих тканин, оскільки це nпризводить до порушення кровопостачання його стінок і некрозу.
n   При правильному накладанні сечовідно-сечовідного анастомозу nзберігається нормальний просвіт сечовода, який забезпечує функцію нирки на nналежному рівні.
n   Якщо травма сечовода поєднується з сечовою інфільтрацією, то nоперацію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою nнефростомії, уретеростомії, дренування заочеревинної клітковини), а через 6-10 nтижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну nоперацію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечовода і зшивати його nкінці.
n   У разі порушення цілості тазової частини сечовода ефективна nуретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. nПозаочеревинний доступ дозволяє забезпечити надійініше дренування nпісляопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах nвиявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечовода інколи nдуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і nчерезочеревинно.
n   При руйнуванні нижньої третини сечовода, щоб уникнути його натягання, nзастосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, DemeKaob або її nмодифікації.

 

Непряма nуретероцистонеостомія: а – лінія розтину при викроюванні клаптів із передньої nстінки сечоводів; б,в – формування клаптів і з’єднання їх із сечоводами.

 
n   При значних дефектах сечовода і виражених на великій відстані nйого змінах виконують часткове чи повне заміщення трансплантатом з кишки. Проте nпісля цієї операції нерідко розвиваються тяжкі ускладнення, тому її виконують nлише при пошкодженні сечовода єдиної нирки на значній відстані.

 

Уретеросигмоанастомоз. nА – імплантація сечовода в сигмовидну кишку; Б – кінцевий вигляд nуретеросигмоанастомозу.

 
n   Ятрогенні пошкодження. Сечовід може травмуватись під час радикальних nвтручань з приводу злоякісних пухлин шийки матки, рідше – яйників та ін. nВиникнення таких пошкоджень пояснюється двома причинами: а) порушенням nанатомотопографічних зв’язків; б) значною кровотечею. Найчастіше травмуються ті nчастини сечовода, в яких він перетинається з великими судинами (матковими, nяйниковими). Особливо це спостерігається тоді, коли затискачами nодночасно захоплюють судини і сечовід. Можлива поява двох видів пошкоджень – nпересікання і перев’язування (захоплення в лігатуру). Пошкодження буває одно- і nдвобічним.
n   У разі однобічного пошкодження сечовода виникає картина nпорушення його прохідності (обструкції); біль за типом розпираючого (а не як nпри нирковій кольці); підвищення температури тіла; явища пієлонефриту в nпоєднанні з гострим розширенням верхніх сечових шляхів.
n   При пальпуванні виявляється збільшена і болюча нирка. Під час nцистоскопії не спостерігається виділення сечі з відповідного отвору сечовода. nПри спробі здійснити катетеризацію сечовода катетер зупиняється на певному nрівні: при перев’язуванні разом з матковими судинами-відразу, а разом з nяйнковими судинами – на глибині 10-12 cm.
n   На екскреторних урограмах спостерігаються ознаки обструкції nсечових шляхів.
n   У таких випадках треба негайно зняти (усунути) лігатуру. Для nцього знімають шви з розрізу, зробленого при лапаротомії, або виконують nоперацію звичайними доступами до сечовода. Кровотечі, як правило, при цьому не nбуває, бо судини вже на той час затромбовані.
n   У разі перерізання сечовода, сеча виділяється в заочеревинну, nтазову клітковину. Виникає затікання сечі. Оскільки сеча з другого сечовода nпродовжує надходити в сечовий міхур і хворий її випускає, лікар трактує біль, nпідвищення температури тіла, подразнення очеревини як ускладнення операції на nорганах черевної порожнини і малого таза. Нерідко діагноз встановлюють лише nпісля того, як сеча починає надходити з кукси піхви. Можливе виникнення сечових nзатікань і в інші клітковинні простори. Іноді приєднується пієлонефрит.
n   При пораненні сечовода слід nнегайно відновити його цілісність шляхом оголення кінців і зшивання їх на nкатетері. Якщо травмований навколоміхуровий кінець сечовода, сечовід nпересаджують у сечовий міхур, оскільки виділити периферичний відділ неможливо.
n   У разі пізньої діагностики пошкодження сечовода nспочатку відводять сечу за допомогою пієло- чи нефростоми і розтинають сечові nзатьоки, а потім пробують відновити пасаж сечі.
n   Двобічне пошкодження n(перев’язування) обох сечоводів призводить до анурії, її треба диференціювати з nанурією, яка виникає при великій крововтраті, операційному шоку, переливанні nнесумісної крові. При цьому виконують катетеризацію сечоводів. Якщо анурія nспричинена операційним шоком, катетери пройдуть вільно, а при накладанні nлігатур з обох боків буде перешкода. Доцільні негайна повторна лапаротомія, nвиділення сечоводів ізняття лігатур. Одразу після цього виникає поліурія, яка nсупроводжується значною втратою електролітів. Тому треба ретельно стежити за nводно-електролітним обміном та кислотно-основним станом і своєяасно коригувати nїх.
n   При двобічному перерізанні сечоводів клініка така ж, nяк і при однобічному. Лише сечовий міхур порожній внаслідок надходження nвсієї сечі у заочеревинний простір. Потрібно екстрене хірургічне втручання.
n   Подібні, ускладнення (перев’язування, перерізання сечоводів) nвиникають під час операцій на органах черевної порожнини: при вирізуванні кили, nапендектомії тощо. Лікування хворих таке, як при гінекологічних операціях.
n   Інколи пошкодження сечоводів виявляють одразу на операційному nстолі. В таких випадках відновлюють їх цілість: зшивають кінці, пересаджують nсечоводи в сечовий міхур та ін.
n   Якщо ятрогенні пошкодження сечоводів є результатом тракції nкаменя петлею, потрібне негайне втручання, при якому, видаливши камінь, nзшивають кінці розірваного сечовода.
n   У разі перфорації стінки сечовода катетером, проведеним з nметою ретроградної пієлографії, на рентгенограмі спостерігається проходження nрентгеноконтрастної речовини повз просвіт сечових шляхів і скупчення її в nнавколишній клітковині у вигляді плями неправильної чи овальної форми.
n   Інколи під час проведення ретроградної пієлографії при nнаявності в просвіті сечовода перешкоди, розташованої вище від місця введення nкатетера, може спостерігатись екстравазація рентгеноконтрастної речовини в nнавколосечовідну клітковину без перфорації стінки сечовода. Така ж картина nспостерігається й при екскреторній урографії у разі стискання (компресії) nсечовода, тобто екстравазація рентгеноконтрастного розчину спостерігається в nтих випадках, коли рідина подається в сечовід під тиском. Хворі скаржаться на nтупий біль, який через кілька діб минає. В таких випадках слід вжити заходів nщодо розсмоктування рідини в оточуючих тканинах. Проте при склеротичних змінах, nпериуретериті, стисканні сечовода внаслідок його перегинання така терапія не nзавжди ефективна.
n   Щоб уникнути ятрогенних пошкоджень, не рекомендується nпроводити катетеризацію катетером із мандреном, перевищувати допустиму силу під nчас екстракції каменів.
n   Відкриті пошкодження сечоводів майже завжди поєднані. Вони можуть бути nвогнепальними, колото-різаними, а також ятрогенними. Розрізняють такі відкриті nпошкодження: а) непроникаючі, при яких пошкоджується лише м’язова nоболонка, а слизова ціла; б) пристінкові, або неповні, коли травмується nм’язова і слизова оболонка сечовода; в) повні розриви з розходженням кінців nсечовода.
n   Непроникаючі пошкодження сечовода виявляють випадково nпри операціях з приводу поранення нирок чи органів черевної порожнини.
n   Клінічна картина різноманітна. В ній переважають симптоми nураження органів черевної порожнини. Під час лапаротомії в заочеревинному nпросторі можна виявити інфільтрат із сечі й крові (травмується передусім nсім’яна вена). У таких випадках намагаються відновити? сечовід чи обмежуються nдренуванням, щоб запобігти виникненню сечових затьоків.
n   Якщо пошкодженню сечовода вчасно не ліквідувати, згодом nутворюється сеча. Виділення сечі з ранового каналу звичайно спостерігається на n6-12-ту добу. Пояснюється це тим, що рановий канал має звивини. При повному nрозриві сечовода нориця закривається, при частковому – періодично nзакривається.
n   Навіть в найсприятливіших умовах нирка гине внаслідок nутворення звуження просвіту (стриктури) сечовода, а також висхідного nпієлонефриту.
n   Діагноз відкритих пошкоджень сечовода встановлюють за nдопомогою хромоцистоскопії, екскреторної урографії, ретроградної nуретеропієлографії, фістулографії. При сліпих пораненнях виявити стороннє тіло nдозволяє оглядова рентгенографія.
n   Для лікування хворих застосовують різні методи операцій: nнакладання шва на пошкоджений сечовід; уретеростомію; уретероуретероанастомоз; nуретеропієлоанастомоз; уретерокалікоанастомоз; пересадку пошкодженого сечовода nв шкіру, сечовий міхур чи кишку; заміщення сечовода петлею кишки; нефректомію; nаутотрансплантацію нирки.
n   Вибір методу пластичної операції має бути строго nіндивідуальним, При сечовій, інфільтрації пластика сечовода неефективна.

ПОШКОДЖЕННЯ nСЕЧОВОГО МІХУРА

n   Пошкодження сечового міхура nрозподіляють на закриті й відкриті, ізольовані й поєднані, внутрішньоочеревинні, nпозаочеревинні та змішані. Закриті пошкодження. У механізмі nвиникнення пошкоджень сечового міхура певну роль відіграє не лише характер nтравми, а й умови, які їй сприяють. Причиною внутрішньоочеревинного розриву nсечового міхура е підвищення гідростатичного тиску, яке спостерігається при nпереповненому сечовому міхурі. У цьому випадку велике значення під час травми nмає не стільки сила удару, скільки швидкість і раптовість травмування, ступінь nнаповнення сечового міхура. Зсередини сечовий міхур може пошкоджуватись під час nгрубого або форсованого введення різних інструментів -металевого катетера, nбужа, цистоскопа та ін.
n   У разі перелому кісток таза розрив сечового міхура може nспричинитись їх осколками. При неповному розриві пошкоджується лише частина nшарів стінки міхура. Залежно від того, які шари стінки сечового міхура nпошкоджені, розрізняють зовнішні і внутрішні розриви . Неповні розриви можуть nперетворитись у повні. Найчастіше виникає один розрив, але буває їх два і nбільше. Величина дефекту різна – від дрібного до масивних пошкоджень.
n   Клінічна картина багато в чому залежить від ступеня і nхарактеру порушення цілості стінки сечового міхура.
n   При позаочеревинному nрозриві спостерігається біль у надлобковій ділянці, який посилюється при nпозиві до сечовипускання, особливо під час натужування. Біль поширюється в nпромежину, пряму кишку, статевий член.
n   Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади nсечовипускання. При позаочеревинному розриві спостерігаються несправжні позиви nдо сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної nкількості сечі, забарвленої кров’ю, або крові. Можлива затримка сечі. Під час nперкусії над лобком виявляється тупість, що не має чіткої_межі, яка поширюється nв пахвинну ділянку.
n   У разі внутрішньоочеревинного nрозриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку nлокалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Інколи nвін буває переймистим. Швидко наростають явища перитоніту. яка поширюється в nпахвинну ділянку. З’являється припухлість тканин у надлобковій та пахвинних nділянках чи промежині, нерідко – набряк калитки (у жінок-статевих губ).
n   При поєднаному пошкодженні сечового міхура та кісток таза хворий nблідий, вкритий холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження nартеріального тиску. Після приєднання інфекції розвиваються сечова флегмона, nуросепсис. До симптомів внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура належить nвідсутність сечовипускання при частих несправжніх позивах до нього. У таких nхворих сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечового nміхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки nсечового міхура петлею кишки чи сальником. У зв’язку з накопиченням рідини в nчеревній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення nперкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.
n   Діагноз розриву сечового міхура встановлюють на підставі nданих анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного nдосліджень.
n   Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового nміхура. У разі позаочеревинного розриву сеча через катетер не проходить або nвиділяється слабким струменем, має домішки крові. При внутрішньоочеревинному nрозриві, коли катетер ненавмисно і проводять через дефект стінки сечового nміхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини, яка nмістить до 10 % білка і більше. І
n   Деякі автори не рекомендують проведення у хворих з розривом nсечового міхура катетеризації і ретроградної цистографії в зв’язку з можливим nзанесенням інфекції. Ми вважаємо, що при внутрішньоочеревинному розриві nвведення безпосередньо перед операцією стерильної рентгеноконтрастної речовини nне погіршить стану хворого.
n   Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати непроникаючі nі проникаючі, внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, nвиявляти розташування сечових затікань і приблизне місце розриву.

 

Позаочеревинний nрозрив сечового міхура (ретроградна цистограма).

Ознакою позаочеревинного розриву є nнакопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхурЬвій клітковині, nвнутрішньоочеревинного-в черевній порожнині, головним чином у одному з бічних nканалів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончастім внутрішнім контурами, nу вигляді суцільної маси над сечовим Іміхуром чи в міхурово-прямокишковій ямці. nПри відриві шийки сечового міхура на ретроградній уретрограмі спостерігається nзатікання рентгеноконтрастної речовини за межі контурів сечівникабіля його nвнутрішнього отвору.

 

Внутрішньоочеревинний nрозрив сечового міхура (ретроградна цистограма).

n   Якщо провести катетер через сечівник не вдається, треба nвиконати екскреторну (інфузійну) урографію чи низхідну цистографію.
n   Диференціальна діагностика. Позаочеревинний розрив сечового nміхура слід диференціювати з пошкодженням заднього відділу сечівника. nРетроградна уретроцистографія дозволяє визначити локалізацію пошкодження.
n   Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура часто нагадує nзакрите пошкодження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, кишок, nсудин брижі). Спостерігаються інтенсивний біль у животі, ознаки внутрішньої nкровотечі, позитивний симптом подразнення очеревини. Діагноз встановлюють після nвиконання уретроцистографії. Крім того, при пошкодженні органів черевної nпорожнини немає розладів сечовипускання і гематурії.
n   Лікування. У разі повного закритого пошкодження сечового nміхура потрібне негайне хірургічне втручання. При внутрішньоочеревинному nрозриві виконують широку лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, nвизначають ділянку пошкодження. Після операції на органах черевної порожнини n(ушивання рани печінки, резекція кишки, ушивання стінки кишки чи рани брижі nтощо), якщо немає сечової інфільтрації, рану сечового міхура ушивають nдворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. У сечовий міхур nвводять катетер з двома ходами чи дві поліетиленові трубки, через які його nпротягом 6-8 діб зрошують антисептичним розчином. При сечовій інфільтрації, а nтакож поєднаних чи множинних пошкодженнях операцію закінчують накладанням nнадлобкового сечоміхуровогодренажу – епіцистостомією.

 

ЕПIЦИСТОСТОМIЯ 

 

Video1 Video2 nVideo3

 

nРозрiз передньої черевної стiнки: 1) шкiра; 2) пiдшкiрна клiтковина; 3)апоневроз; n4) прямi м’язи живота; 5) передня стiнка сечового мiхура.

 

 

nРозкриття передньої стiнки сечового мiхура мiж трималками.

 

 

nВведення дренажної трубки в сечовий мiхур (1). Накладання кетгутових швiв на nстiнку мiхура. Дренажнi полiхлорвiнiловi трубки введенi в передмiхуровий nпростiр (2).

 

 

nАпоневроз зашитий вузловими швами.

 

 

nШкiрнi шви.

 
n   У разі позаочеревинного повного розриву сечового міхура nоголюють його надлобковим екстраперитонеальним доступом, ретельно оглядають (ревізують) nі ушивають дворядним кетгутовим швом. Обов’язково виконують дренування шляхом nепіцистостомії. При множинних розривах передньої чи передньобічної стінки nсечового міхура і відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір nдодатково вводять дві і більше дренажних трубок. У інших випадках обов’язково nдренують навколоміхурову клітковину через затульний отвір.

 

Дренування nсечового міхура, навколоміхурової і тазової клітковини (а,б): 1 – за Хольцовим; n2 – за Буяльським-Мак-Уортером; 3 – надлобковий сечоміхуровий дренаж.

 

 При відриві шийки nсечового міхура притягують її до сечівника за допомогою катетера з надувним nбалоном і з’єднують їх дворядним кетгутовим швом. Операцію завершують nдренуванням передміхурової і тазової клітковини. Щоб запобігти утворенню nсечових затікань, в усіх випадках позаочеревинного розриву сечового міхура nнавколоміхуровий простір дренують через затульний отвір чи nсідничо-прямокишковий простір.
n   При відриві шийки сечового міхура від сечівника сеча nутримується в сечовому міхурі завдяки скороченню його внутрішнього сфінктера, nале періодично виникають позиви до сечовипускання і наступна порція сечі nпотрапляє в тканини. Оперативне втручання має забезпечити не лише відведення nсечі, а й зв’язок між сечовим міхуром і сечівником’. В іншому випадку осі nсечового міхура і сечівника відхиляються одна від одної і відновити їх технічно nскладно. Найдоцільніше вводити в сечовий міхур через сечівник двоходовий nкатетер з надувним балончиком. За його допомогою шийка сечового міхура притискається nдосечівника й утримується в правильному положенні.
n   Ятрогенні пошкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних nоперацій та видалення пахвинної кили. При гінекологічних втручаннях nпошкоджується дно чи задня стінка сечового міхура (при спайках). Звичайно nпошкодження виявляють одразу і усувають під час операції.
n   При видаленні прямої пахвинної кили або великої за nрозміром, коли частина сечового міхура міститься в калитці, він теж може nпошкоджуватися. Тому при будь-якій пахвинній килі перед операцією треба nпереконатись, що не змістився сечовий міхур. При цій патології після nсечовипускання під час натискання на килу виділяється сеча. На цистограмі чітко nвиявляється зміщення сечового міхура.
n   У деяких випадкахі пошкоджується не сам сечовий міхур, а nвипинання його стінки (дивертикул), який розташований безпосередньо біля nкилового мішка. Інколи хірург виявляє під час операції біля шийки килового nмішка кістоподібне утворення, розтинає його і пробує вилущити; при цьому nз’являється сеча.
n   При пораненні сечового міхура треба ушити дефект і відвести nсечу.
n   Відкриті пошкодження. За характером виникнення відкриті пошкодження nсечового міхура можуть бути вогнепальні, колото-різані й рвано-забиті. nОсобливо тяжкий перебіг мають рвано-забиті пошкодження, які спостерігаються при nвідкритому переломі кісток таза, супроводжуються розривом сечового міхура і nчасто ускладнюються остеомієлітом.
n   Залежно від пошкодження черевної стінки виділяють внутуіш-ньоочеревинні, nпозаочеревинні та змішані пошкодження сечового міхура. За видом nпошкодження розподіляють на дотичні, наскрізні та сліпі. nВідкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших nорганів.
n   Клінічні прояви колото-різаних та рвано-забитих ран такі ж, nяк і закритих пошкоджень. Різниця полягає лише в тому, що при широкій рані сеча nможе витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми nспостерігається рідко. Основними ознаками відкритого пошкодження сечового nміхура є порушення акту сечовипускання та гематурія.
n   Вогнепальні поранення сечового міхура у мирний час бувають nдуже рідко. Найчастіше вони належать до поєднаних травм. Позаочеревинні nпоранення сечового міхура більш як у 50 % випадків поєднуються з пошкодженням nкісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші, органи черевної nпорожнини. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в nумовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.
n   Клініка вогнепальних поранень сечового міхура тяжка. Часто nспостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи nпозаочеревинне), величини дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних nуражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих nпошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових nходів. У діагностиці відкритих пошкоджень важливу роль відіграє рентгенологічне nдослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить nінформативна цистографія – висхідна чи низхідна.

 

Оглядова nурограма: стороннє тіло сечового міхура (термометр).

n   Лікування хворих з відкритими пошкодженнями сечового міхура nполягає в хірургічній обробці ран, лапаротомії, ушиванні дефекту стінки nсечового міхура й забезпеченні відтоку сечі. При позаочеревинному розриві потрібне nдренування сечових затьоків, тазової клітковини через затульиий отвір за nБуяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.
n   До ранніх ускладнень відкритих пошкоджень сечового міхура nналежить поширений (розмитий) перитоніт, який спостерігається переважно при nпоєднаних пошкодженнях петель кишок та утворенні сечових флегмон тазової nклітковини. Пізні ускладнення – сечові флегмони, остеомієліт кісток таза, nсечові нориці. Вони локалізуються звичайно на рівні ранового каналу в ділянці nхірургічного втручання або там, де прорвалась чи була розітнута сечова nфлегмона. Нерідко формуванню сечових нориць сприяють гнійно-запальний процес у nклітковині, невидалені сторонні тіла, кісткові відламки, остеомієліт. У таких nвипадках лікування може бути ефективним лише після усунення несприятливих nчинників.
n   До рідкісних пізніх ускладнень сліпих поранень сечового nміхура належить утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні nсторонніх тіл (осколка, кістки, кулі та ін.). Звичайно осколки кісток, кулі nвидаляють під час первинної обробки рани і огляду (ревізії) сечового міхура. nПроте поранення його може бути непоміченим (невеликий рановий отвір, nвідсутність затікання сечі в черевну порожнину або в навколоміхурну клітковину) nі виявляється лише після появи ознак циститу, а також за даними рентгенографії nта цистоскопії.
n   Інколи процес у сечовому міхурі розвивається при застряванні nосколків у тазовій клітковині. При цьому виникає обмежений гнійний осередок, nякий зумовлює таку ж саму клінічну картину, як і гнійний парацистит. У процес nвтягується стінка сечового міхура, спостерігається її набрякання, з’являються nбіль і дизурія.
n   Діагноз встановлюють на підставі результатів оглядової nрентгенографії та цистографії і наявності деформованої тіні сечового міхура з nвдавленням відповідно до місця проекції тіней осколків.
n   Прогноз при різних видах пошкодження сечового міхура у разі nсвоєчасної операції сприятливий.

ПОШКОДЖЕННЯ nСЕЧІВНИКА

n   Пошкодження сечівника за nчастотою посідають перше місцд серед пошкоджень інших сечових органів. nРозрізняють закриті і відкриті пошкодження, а за локалізацією – травми задньої, nпромежинної й передньої частини сечівника.
n   Механізм пошкоджень різний. Задня частина сечівника nтравмується у результаті переломів кісток таза. Тому механізм такого пошкодження nтой же, що й при позаочеревинному розриві сечового міхура. Промежинна частина nсечівника травмується у разі безпосереднього удару по промежині. Звичайно це nбуває при падінні на твердий предмет. Дуже рідко спостерігаються травми nпередньої (висячої) частини сечівника. Це відкриті, різані рани.
n   Закриті пошкодження сечівника розподіляють на повні nй неповні (часткові). Неповні можуть бути обмеженими як углиб, так і по nдовжині. Незалежно від ступеня пошкодження тканин травма сечівника завжди nпроявляється кровотечею (уретрорагією) та порушенням сечовипускання, яке nчастіше має перебіг, характерний для повної гострої затримки сечі. При nнеповному пошкодженні це зумовлюється спазмом м’язів стінки сечівника. При nповному розриві сечівника спостерігається гематома в ділянці промежини й nмошонки, проникнення сечі в прилеглі тканини. При переломах кісток таза nзатікання сечі відбувається так само, як і при позаочеревинному розриві nсечового міхура, при промежинних пошкодженнях-обмежується промежиною та nмошонкою.

 

 

Схематичне nзображення затікання сечі при пошкодженнях сечівника: а – при розриві задньої nчастини; б – при відриві; в – при розриві губчатої частини.

 
n   Клінічні прояви пошкоджень nсечівника типові: травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові nзатьоки, гематома промежини й мошонки. Передусім треба з’ясувати характер nтравми: закрите пошкодження сечівника чи проникаюча рана.
n   При переломах кісток таза, після операцій на промежині і в nпоруч розташованих ділянках, після пологів теж може бути гостра затримка сечі. nУретрорагія при цьому не спостерігається. Діагноз уточнюють шляхом nкатетеризації – м’який катетер легко проникає через сечівник, сеча звичайного nкольору.
n   Якщо спостерігаються уретрорагія і порушення сечовипускання, nпроте немає ознак інфільтрації сечею прилеглих тканин, диференціальний діагноз nміж повною і неповною, непроникаючою травмою проводять на підставі даних nуретрографії. При проникаючому пораненні сечівника помітне затікання nрентгеноконтрастної речовини в прилеглі тканини. Визначити шляхи затікання сечі nдозволяє уретрографія.
n   Для діагностики пошкоджень сечівника не слід застосовувати nінструментальні методи дослідження (катетеризацію, уретроскопію), оскільки при nцьому можна внести інфекцію і повторно травмувати тканини.
n   Лікування. У хворих із свіжим непроникаючим пошкодженням nсечівника ефективна консервативна терапія: спокій, холодні компреси, nантибіотики. Через 7-8 діб після травми призначають теплові процедури і nрозсмоктувальні засоби. При затримці сечі замість високого розтинання сечового nміхура можна виконати троакарну епіцистостомію.

 

Схема nетапів троакарної епіцистостомії: а – прокол передньої черевної стінки і nвведення дренажу-троакара в сечовий міхур; б – видалення мандрена із тубуса; в n- введення дренажної трубки й видалення тубуса троакара; г – фіксація дренажної nтрубки

 
n   При переломах кісток таза з nрозривом сечівника хворі часто перебувають у стані шоку. Після виведення з nнього негайно виконують операцію: забезпечують відведення сечі, щоб запобігти її nзатіканню і зменшити страждання хворого, і відновлюють сечівник. Якщо nстанхворого дуже тяжкий, треба обмежитись відведенням сечі шляхом накладання nнадлобкової сечоміхурової фістули. При ранній госпіталізації (протягом 6 год з nмоменту травми), незначних переломах кісток таза або відсутності їх і масивних nурогематом доцільне накладання первинного уретроуретроанастомоза, тобто nушивання сечівника після видалення пошкоджених країв розриву промежинним nдоступом. Після цього потрібні додаткові заходи щодо лікування переломів таза nта профілактики пов’язаних з ними ускладнень.
n   Первинна пластика сечівника має перевагу перед відновленням nйого в пізні строки. Завдяки первинній пластиці скорочується тривалість nперебування хворого в стаціонарі, відпадає необхідність у бужуванні сечівника, nяк при деяких видах уретропластики.
n   У разі затікання сечі й ознаках Інфікування, які nспостерігаються при пізній госпіталізації, первинна пластика неможлива. Сечу nвідводять шляхом накладання надлобкової фістули сечового міхура з введенням в nнеї через надлобковий розтин двох синтетичних трубок для постійного зрошення nсечового міхура антисептичним розчином. Дренують сечові затьоки. Прохідність nсечівника відновлюють після поліпшення загального стану хворого.
n   У пізні строки накладають епіцистостомію, розтинають і nдренують сечові затьоки.
n   Якщо травмується не лише сечівник, а й пряма кишка, створюють nдвостовбурову фістулу сигмоподібної ободової кишки. При відриві сечівника від nшийки сечового міхура, тяжкому поєднаному пошкодженні слід обмежитись nстворенням надлобкової фістули і дренуванням навколоміхурового простору. nВідновну операцію виконують через деякий час.
n   Ятрогенні пошкодження сечівника виникають внаслідок невмілого чи грубого nвведення інструментів: еластичних чи металевих катетерів при гострій затримці nсечі, бужів при звуженнях (стриктурах) сечівника, цистоскопа. Певну роль nвідіграє болючість цих процедур, у зв’язку з чим’хворий під час дослідження nздійснює неадекватні рухи. При цьому інструмент перфорує стінку сечівника і nтравмує прилеглі тканини. Виникає несправжній хід, що супроводжується nуретрорагією, приступом сечівникової (сечової) гарячки. Ятрогенним є також nсечівниково-венозний рефлюкс при введенні у сечівник під високим тиском розчину nрентгеноконтрастної речовини, зокрема під час ретроградної уретрографії. На nрентгенограмі виявляються заповнені рентгеноконтрастною речовиною вени. nУретровенозний рефлюкс теж зумовлює гострі інфекційні ускладнення.
n   Відкриті пошкодження. До відкритих пошкоджень сечівника належать травми з nпорушенням цілості шкіри. Вони бувають ізольовані і поєднані. nРозрізняють вогнестрільні, колоті, різані, забиті, рвані та укушені nрани.
n   До найхарактерніших симптомів відкритих пошкоджень nсечівника належать: гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання (інколи nсеча витікає по краплях), часті позиви до сечовипускання, уретрорагія, біль nвнизу живота чи в ділянці промежини, збільшений сечовий міхур, виділення сечі з nрани під час сечовипускання. При ізольованому пошкодженні сечівника загальний nстан хворого задовільний.
n   При пораненні задньої поверхні сечівника клініка така ж, як і nпри позаочеревинних травмах сечового міхура. Можливе утворення сечових флегмон. nПісля виведення хворого із стану шоку накладають надлобкову сечоміхурову nфістулу, виконують хірургічну обробку ран та ін.
n   Діагностика. Наявність зазначених симптомів дає привід nзапідозрити пошкодження сечівника. Для визначення виду, характеру та nлокалізації поранення, а також виявлення поєднаних пошкоджень застосовують nрентгенологічні методи дослідження, зокрема висхідну уретрографію.
n   При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до nборотьби з анемією і шоком. Накладають надлобкову фістулу для відведення сечі, nрозсікають і дренують гематоми, відновлюють цілість і прохідність сечівника.
n   При забої, дотичному пораненні без пошкодження слизової nоболонки і невеликій колотій рані надлобкову фістулу не накладають, а сечу nвідводять катетером.
n   Схему основних лікувальних nзаходів при різних видах закритих травм сечівника було розроблено І. П. nШевцовим, А. Г. Глухарєвим (1972).
n   1. При невеликій колотій рані проводять її ревізію, nнакладають асептичну пов’язку і в перші ж дні відводять сечу за допомогою nкапілярної пункції.
n   При значному пошкодженні сечівника спорожнюють гематому і nдренують її порожнину. За сприятливих умов накладають на сечівник первинний nшов. У разі тяжкого пошкодження накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, nрозрізають і дренують гематому та сечові затьоки. Сечівник відновлюють пізніше. n
n   2. Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують nкетгутовими швами. Сечовий міхур дренують постійним катетером, спорожнюють за nдопомогою капілярної пункції. Якщо статевого члена зовсім немає, слизову nоболонку кукси сечівника зшивають із шкірою. В інших випадках, коли між nперерізаними тканинами залишається “місток”, намагаються зшити їх і ввести в nсечівник постійний катетер.
n   3. При укушеній рані методи лікування залежать від характеру nі тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти nсказу.
n   4. У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами nкісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо nборотьби з шоком і анемією. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової nсечоміхурової фістули, гематоми розтинають і спорожнюють. Навколосечівникову nклітковину дренують і накладають протиприродний відхідник. Сечівник відновлюють nпісля ліквідації гострого запального процесу.
n   5. При вогнестрільному пораненні передусім борються з шоком і nкровотечею. При травмах (крім забою, дотичного поранення без пошкодження nслизової оболонки) відводять сечу шляхом накладання надлобкової сечоміхурової nфістули. Рану обробляють, гематоми й сечові затьоки розтинають і дренують. Після nрубцювання тканин і ліквідації запального процесу відновлюють сечівник.
n   Первинний шов накладають при пораненні губчатої nчастини сечівника у разі незначного розходження кінців. При пораненні передньої nповерхні сечівника його відновлюють за допомогою вторинного шва.
n   Внаслідок травмування промежинної частини сечівника виникає nгематома промежини й мошонки, швидко розвивається флегмона. У таких випадках nпроводять надлобкову цистостомію, розтинають рану і дренують гематоми. При nпораненні висячої частини сечівника потрібна хірургічна обробка рани, спинення nкровотечі. При деяких пораненнях сечовипускання не порушується, але й тут nдоцільне проведення цистостомії. Відведення сечі сприяє кращому загоюванню nрани.
n   Катетеризація не забезпечує відведення сечі, є причиною nзапального процесу в сечівнику, який може призвести до виразкового уретриту й nповної облітерації просвіту сечівника. Таким чином, надлобкова фістула потрібна nпри всіх видах поранення.
n   Після вогнестрільних поранень сечівника утворюються звуження n(стриктури).
n   Прогноз. При своєчасному оперативному лікуванні з приводу nізольованого пошкодження сечівника, яке не ускладнилось утворенням гематоми і nсечових затьоків, прогноз для життя сприятливий, але не задовільний щодо nповного видужання. Одним з частих ускладнень травми сечівника є його звуження n(стриктура) чи облітерація. Якщо не вдатися до хірургічного втручання, можливий nрозвиток сепсису, що призводить до летального кінця.
n   Звуження (стриктури) nсечівника. Внаслідок рубцевого nзаміщення стінок сечівника й прилеглих тканин після пошкодження, коли пластичні nоперації одразу не проводяться, виникають звуження, облітерації і нориці nсечівника. Нерідко це спостерігається після відповідних операцій на сечівнику, nвиконаних негайно після травми.
n   Для діагностики звужень сечівника застосовують низхідну й nвисхідну уретрографію.

 

Висхідна nуретрограма: звуження сечівника.

 На уретрограмах nспостерігається зображення звужених і облітерованих ділянок сечівника. Можна nвизначити їхні розміри, характер і локалізацію, а також стан ділянки сечівника nза звуженням.
n   З часом через утруднене сечовипускання знижується тонус nсечового міхура і верхніх сечових шляхів, розвиваються запалення слизової nоболонки і уретрогідронефроз.
n   Посттравматичні звуження сечівника відрізняються від nуроджених і тих, що виникають унаслідок хронічного запального процесу й nметаплазії уротелію. Уроджені стриктури порушують прохідність сечівника на nкороткій ділянці й проявляються з раннього дитинства. Звуження, що пов’язані з nзапальним процесом (найчастіше гонореєю), звичайно множинні. Вони локалізуються nна протязі всього сечівника, починаючи з дистального відділу, де вони ширші. nМіж окремими звуженнями є ділянки з нормальним діаметром.
n   Посттравматичні звуження сечівника одиничні. Вони можуть nпоширюватись на відстань 1-2 см nі більше, бути прохідними для бужів малого калібру або спричиняти повну nоблітерацію сечівника. При збереженні прохідності сечівника завдяки гіпертрофії nм’яза, що виштовхує сечу, вона продовжує виділятись тонким струменем. З часом nдизурія збільшується, з’являється залишкова сеча, що призводить до повної nхронічної затримки сечі.
n   Внаслідок запальної набряклості можуть періодично nспостерігатись приступи гострої затримки сечі. У разі тривалого перебігу nзахворювання проксимальніше від звуження утворюється розширення сечівника, в nякому залишається інфікована сеча. На цій ділянці періодично загострюється nзапальний процес. Може виникнути абсцес, який прориває назовні, утворюючи nнорицю.
n   Лікування хворих у разі посттравматичних nзвужень сечівника може бути консервативним і оперативним. Просвіт сечівника nрозширюють за допомогою бужування чи оперативним шляхом після ліквідації nзапального процесу. Бужування рекомендують лише при звуженнях сечівника nневеликої протяжності.
n   Бужі вводять вільно і тримають у сечівнику спочатку n5-10 хв, а потім 15-20 хв, інколи й 30 хв. Спочатку беруть тонкий буж, а потім nтовстий і т. д. До наступного бужування вдаються через 2-5 діб після введення nбужа того калібру, який застосовували останнім минулого разу.
n   При значному звуженні не завжди вдається ввести в сечівник nметалевий буж. У такому випадку вводять пучок ниткоподібних бужів-провідників і nпо черзі пробують провести один із них у сечовий міхур. До проведеного бужа nприєднують металевий буж Лефора з конічним кінцем і за допомогою провідника nпроводять його через звужену ділянку, розширяючи її. Бужування забезпечує лише nтимчасовий ефект.
n   При звуженні сечівника великої довжини і його облітерації nхворий потребує хірургічного лікування. Радикальним методом видалення звуженої nділянки.
n   Невелику за довжиною стриктуру в губчастій частині сечівника nвидаляють за методом Кліна-Кольцова-Маріона, велику-за методом Сесії, nтотальну-за Русаковим.

 

Операція nза методом Русакова при тотальному звуженні губчатої частини сечівника:

А – nперший етап:

а,б – nрозтин сечівника на всьому протязі, вирізання клаптів шкіри на калитці; в – nпришивання сечівника до шкіри калитки.

Б – nдругий етап:

а,б – nвідокремлення статевого члена від калитки; в – накладання швів на дефект шкіри nстатевого члена і калитки.

 
n   При часткових звуженнях губчастої і перетинчастої частин nсечівника можна викроїти сегмент, якого бракує, із шкіри мошонки чи промежини nабо стінки сечового міхура. Клапті з шкіри мошонки на широкій основі можна nзастосувати й при масивних обліте-раціях сечівника.
n   При звуженні передміхурової частини сечівника виконують nуретроуретроанастомоз за методом Русаковаабо уретроцистоанастомозшляхом nінвагінації сечівника в шийку сечового міхура за методом Соловова.
n   Прогноз. У разі звужень сечівника, які добре бужуються, а nтакож при стриктурах після радикальних пластичних операцій нормальним nпісляопераційним перебігом прогноз сприятливий. При рецидиві звуження сечівника nпрогноз для життя сприятливий, а для видужання – ні.
n   Сечові нориці сечівника. Другим ускладненням пошкоджень сечівника є сечові nнориці. Найчастіше вони утворюються після відкритих пошкоджень губчастої nчастини сечівника, особливо якщо не було своєчасно накладено надлобкову nфістулу. Як правило, нориці виникають на місці вхідного й вихідного ранових nотворів, розтинів з приводу сечових затьоків і гематом, а також у ділянках, де nсаме прорвали затьоки, гематоми та абсцеси.
n   Діагностика нориць сечівника грунтується на даних анамнезу й nогляду хворого, результатах висхідної чи низхідної уретрографії. На nуретрограмах можна помітити, як від тіні сечівника відходить тінь нориці у nвигляді вузького каналу, який закінчується сліпо чи утворює порожнину. Бувають nодиничні й множинні ходи. При сечівниково-прямокишкових норицях на уретрограмі nфіксується заповнення рентгеноконтрастною речовиною прямої кишки.
n   Лікування хворих із норицями nсечівника лише оперативне. Якщо нориця гнійна, повністю видаляють рубцево nзмінені тканини, а дефект зашивають над уведеним у сечівник катетером. nГубоподібну норицю закривають різними способами залежно від її локалізації й nвеличини.
n   При сечівниково-прямокишкових норицях не досить лише nроз’єднати стінки і закрити дефект прямої кишки й сечівника. Щоб не допустити nрецидиву, треба отвори стінок змістити відносно один одного. При значних nпошкодженнях сечівника без травми сфінктера сечового міхура у жінок сечівникову nтрубку сечівника й сфінктера сечового міхура повне, виконують nуретропластику.формують з передньої стінки піхви.

Гострі nзахворювання органів калитки

Гострі nзахворювання органів калитки зустрічаються досить часто і є причиною nгоспіталізації 4-5% всіх урологічних хворих. У структурі nекстрених урологічних захворювань частка гострого епідидиміту коливається від 46 до 102%. Більше 25% чоловіків протягом життя переносять nепідидиміт (П. М. Федорченко і співавт., 1985). У США щорічно 600тис. звернень nза лікарською допомогою припадають на частку пацієнтів, які страждають епідідімоорхіта (Kaler, 1990). Найбільш часто (в 80% випадків) nгострим епідидиміту хворіють чоловіки у віці від 20 до n40 років. Гостре запалення придатка яєчка у 90% хворих носить ізольований nхарактер, а у решти 10% – уражається і яєчко.

Гострий епідидиміт є поліетіологічним nзахворюванням. Дані про значення бактеріальної інфекції при епідидиміту носять nвкрай суперечливий характер. Одні автори вважають, що основна роль у розвитку nгострого епідидиміту належить хламідіозу і nмікоплазмової інфекції. Останнім часом все частіше згадуються умовно-патогенні nі внутрішньолікарняні штами мікроорганізмів – кишкова паличка, стафілокок, nсиньогнійна паличка та ін. із застосуванням передових, високотехнологічних nбактеріологічних методів етіологічний агент гострого епідидиміту вдалося nвиявити у 75% обстежених хворих. При цьому у чоловіків молодше 45 nроківпереважне значення в етіології гострого епідидиміту мали інфекційні nагенти, що передаються статевим шляхом (хламідії, nмікоплазми та ін), в 25% випадків виявлялася умовно-патогенна мікрофлора, а у nпереважної більшості хворих спостерігалось поєднання двох вищевказаних видів nмікроорганізмів. У пацієнтів старшої вікової групи виявляється як сапрофітна nмікрофлора у вигляді стафілококів (Staphylococcus epidermalis, Staphylococcus nsaprophyticus), так і грамнегативна мікрофлора, якій nвчені надають все більшого значення.

Впатогенезі гострого епідидиміту певна nроль належить транзиторним імунологічним порушень: пригнічення факторів nклітинного імунітету, що свідчить про перехід nсерозного запалення в деструктивний процес; значного підвищення концентрації nIgG;появи спермальної аглютинативна антитіл, що відносяться до класу IgG і IgM, nіммуномобілізуючі антитіла, що зв’язують С3 компонент комплементу; та ін.

У літературі немає єдиної думки щодо nтого, як інфекція проникає в придаток яєчка. Частина nдослідників вважає, що можливий лише nіінтраканалікулярний шлях інфікування, інші визнають тільки гематогенний і nлімфогенний шляху, треті, що становлять більшість, стверджують, що інфікування nпридатка яєчка може відбуватися гематогенним, лімфогенним іінтраканалікулярним nспособами.

Причинами гострого епідидиміту як запального ускладнення трансуретральних операцій з приводу nаденоми простати є хронічна інфекція сечових шляхів, супутній бактеріальний nхронічний простатит івнутрішньолікарняна інфекція, поширеність якої в урології nдосягає 44%.

Штами, що викликають інфікування nсечових шляхів, представлені в основному грамотрицательной мікрофлорою з nвисокою вірулентністю, що володіє резистентністю до більшості антибактеріальних nпрепаратів. Формування антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів відбувається насамперед за рахунок багаторазового, часто nбезконтрольного застосування антибактеріальних препаратів урологічним хворим в nамбулаторних і стаціонарнихумовах.

Є також пряма залежність розвитку nятрогенних гострих епідидиміту від застосування nкатетеризації сечового міхура і тривалості його дренування уретральним nкатетером після операцій.

Постійна уретральний катетер в n30-80%випадків грає роль вхідних воріт для nгоспітальних інфекцій, а катетеризація сечового міхура призводить до nбактеріурії у 28-69% хворих. У пацієнтів з постійним уретральним катетером nпоказник поширеності бессимптомной бактеріурії наближається до 100% Часте nзастосування постійних уретральних катетерів не тільки в урологічних nвідділеннях, а й у відділеннях інтенсивної терапії та nреанімації, хірургічних, терапевтичних з подальшим розвитком «катетер-асоційованої» інфекціїсечових шляхів nроблять проблему госпітальної інфекції сечових шляхів надзвичайно актуальною.

Висока чутливість тканини яєчка і його nпридатка до ушкоджувальних чинників, що виникають в результаті nінфекційно-запального процесу, вимагає того,щоб nобстеження хворих і їх лікування проводилися в найкоротші терміни. На думку nбільшості авторів, діагностика гострого епідидиміту у nзв’язку із зовнішнім розташуванням яєчок і їх придатків не представляє труднощі nі грунтується в більшості випадків на скаргаххворого, даних огляду і пальпації nорганів мошонки. Однак ці методи дослідження є досить суб’єктивними, і визначити nстадію запального процесу тільки на підставі отриманих nтаким чином даних не завжди можливо. Ультразвукове дослідженнямошонки із nзастосуванням допплерівського картування дозволяє швидко, безпечно, без шкоди nдля здоров’я хворого і з високою точністю діагностувати nгострий епідидиміт і уточнити стадію запального процесу. Автори nвеликогокількості робіт, присвячених цьому питанню, підкреслюють nактуальність, необхідність та переваги ультразвукового дослідження та nдопплерівського картування, як методів, що дозволяють виявити осередки nдеструкції і тим самим визначити подальшу тактику лікування.

Для лікування гострого епідидиміту nрозроблено безліч різних підходів і способів, як nконсервативних, так і хірургічних. Одні автори підкреслюють nпереваги радикальних методів лікування – гемікастраціі, інші – переконливо nдемонструютьпозитивні аспекти консервативних методів лікування[10]. nЗагальноприйнятою на сьогоднішній день є консервативно-вичікувальна тактика. nВона зводиться в основному до досягнення найбільшої концентрації антибактеріальних nпрепаратів у вогнищі запалення,забезпечення спокою nшляхом іммобілізації мошонки (підвішування), проведення протизапальної терапії, nвикористання новокаїнової блокади, місцевому застосуванню холоду на ранніх nстадіях захворювання, імунокорегуючої терапії. Н. А. Лопаткин (2002) nрекомендуєпризначати фізіотерапію тільки після зменшення активності запального nпроцесу. Антибактеріальні засоби, враховуючи етіологію епідидиміту, як і раніше nзаймають основне місце в комплексному лікуванні nхворих. Однак дія антибіотиків на організм nлюдини,особливо при тривалому їх використанні, носить двоїстий характер.

M. Ludwig і співавтори (1997) в експерименті на nщурах визначили високу проникність спарфлоксацину в тканини яєчка і його nпридатка, що дозволило рекомендувати антибіотикифторхінолонового ряду n(спарфлоксацин, пефлоксацин) як препарати вибору при емпіричному лікуванні nгострого епідидиміту. До антибіотиків першого ряду в лікуванні гострого епідидиміту, nвикликаного госпітальними штамами мікроорганізмів (синьогнійна паличка, nентеробактерій,кишкова паличка, протей), відносяться nцефалоспорини III покоління (цефтриаксон, цефотаксим), аміноглікозиди n(амікацин, гентаміцин, канаміцин), монобактами (азтреонам) і фторхінолони n(спарфлоксацин, пефлоксацин). Препаратами резерву є цефтазидим (кефадім, фортум,цефзід), що володіє найбільшою активністю щодо синьогнійної nпалички, і нові антибіотики широкого спектру дії – цефалоспорини IV покоління n(цефпіром, цефепім) і карбапенеми (іміпенем /циластатин, меропенем).

З одного боку, невиправданотривала nконсервативна терапія, що проводиться у хворих з гострим епідидиміту, може nпривести до розвитку гнійно-деструктивних ускладнень, що вимагають виконання nорганоуносящіх хірургічних втручань – епідідімектоміі nабо орхоепідідімектоміі. З іншого – надмірнахірургічна активність тягне за nсобою додатковий травматизм, збільшує витрати на лікування, приводить надалі до nзниження фертильності. В останні роки з’явилися роботи, автори яких активно nпропагують тактику раннього оперативного втручання nпригострому епідидиміті. Є дослідники, які рекомендують проводити хірургічну nревізію органів мошонки при всіх випадках так званої «гострої мошонки». Деякі автори у всіх nвипадках гострого епідидиміту з метою декомпресії придатка яєчка пропонують nздійснювати епідідімотомію і дренування мошонки. Про nвисоку ефективність органоуносящей операції можна судити на підставі швидкої nнормалізації температури тіла, показників крові, поліпшення самопочуття, nскорочення ліжко-днів і відсутності nрецидивів[9].езультати оперативного лікування обнадіюють в плані результату nзахворювання, однак віддалені результати ще недостатньо вивчені, тому не завжди nясний прогноз щодо збереження фертильності пацієнтів, соціоекономічних nнаслідків[4]. Показання дооперативному втручанню і його обсяг при гострих епідідімоорхіта до сих пір залишаються предметом дискусій. На nнашу думку, абсолютним показанням до оперативного втручання служать тільки nгнійно-деструктивні форми епідідімоорхіта.

У НДІ урології МОЗФ успішно і широко nзастосовується непряме електрохімічне окислення (НЕХО) крові у комбінованому nлікуванні гострого епідидиміту. НЕХО крові полягає у внутрішньовенному введенні n006% розчину гіпохлориту натрію, який володіє полівалентний дією: nдезагрегаціонним, антикоагулянтну, антигіпоксичну, бактерицидну ефектами, nздатністю стимулювати клітинний імунітет і фагоцитоз, коригувати метаболічний nацидоз (Ф. Шакір і співавт., 2004).

Профілактика nгострого епідидиміту полягає в першу чергу у веденніздорового способу життя, nсвоєчасному та адекватному лікуванні інфекційних (гнійних) захворювань в інших nорганах. Юнаки повинні знати про необхідність займатися спортом (легка nатлетика, плавання, лижі, бадмінтон) і лікувальною фізкультурою, nпро шкоду надмірних занятьонанізмом. Серед дорослого населення слід наполегливо пропагувати впорядкування статевих зносин, nуникнення статевих ексцесів, неприпустимість випадкових статевих зв’язків, nчреватих численними інфекціями, що передаються статевим шляхом і що лежать в nосновібільшості захворювань чоловічих статевих органів. Профілактика рецидивів nгострого епідидиміту полягає в подальшому динамічному спостереженні за nпацієнтом після завершення курсу лікування: 1 раз в 6 міс протягом 3 років nнеобхідно консультуватися у лікаря-уролога. nПривідвідуванні лікаря обов’язково проводяться УЗД nсечостатевих органів, загальний аналіз сечі і секрету простати. Додаткові nлікувальні заходи визначаються в ході контрольних оглядів лікарем-урологом. nВажливе значення у своєчасному розпізнаванні цього захворювання та nйогорецидивів має диспансерне відвідування лікаря-уролога здоровими особами, в nпершу чергу чоловіками старше 40 років.

Основною умовою ліквідації nвнутрішньолікарняної інфекції та профілактики ятрогенних випадків гострого nепідидиміту при транс уретральних втручаннях є дотримання правил асептики і nантисептики. Найбільш важливі адекватна стерилізація інструментарію, перевага nповинна віддаватися використанню одноразових інструментів. Медичному персоналу nнеобхідно приділяти особливу увагу правилам стерилізації інструментарію, nнеодноразово використовується протягом робочого дня.

Проте важлива роль в профілактиці nгострого епідидиміту належить адекватної антибактеріальної терапії, у тому nчислі після трансуретральних інструментальних втручаньі операцій.

екомендуется видаляти уретральні nкатетери в максимально ранні терміни після операції. Герметичні дренажні nсистеми не тільки забезпечують стерильність сечових шляхів, а й дозволяють nуникнути перехресної контамінації серед пацієнтів.Застосування nдренажних сумок не тільки зручно для хворих та медичного персоналу, а й nзапобігає розвитку реінфекції і розливання сечі.

Важливим методом профілактики nрозвитку гнійно-запальних ускладнень при здійсненні ендоскопічних операційє nшироке застосування місцевої профілактики спеціальними гелями, що містять nбактерицидні та бактеріостатичні компоненти.

Іншим напрямком профілактики nпісляопераційних епідідімоорхіта є резекція nсім’явиносних проток -вазорезекція. Питання про виконання вазорезекція при nопераціях на передміхуровій залозі до теперішнього часу широко дискутується. nДоцільність вазорезекція як профілактичного заходу, що знижує частоту nпісляопераційних епідідімоорхіта, піддаєтьсяв даний nчас під сумнів, так як їх виникнення не залежить від попередньо виробленої nвазорезекція. Крім того, двосторонню вазорезекція не можна застосовувати у nчоловіків, які прагнуть зберегти функцію дітонародження nпісля операції

ПЕРЕKРУТ ЯЄЧKА

Традиційно про гострий біль nу калитці, спричинений перекрутом яєчка, у хірургічній літературі є згадки nнайчастіше, проте, оскільки в ранніх дослідженнях згадують лише тих пацієнтів, nяких оперували, справжня кількість хворих, які мали таку патологію, суттєво nменша, ніж вказують у літературі. Насправді серед усіх nпричин гострого болю у калитці перекрут яєчка трапляється найрідше.

Пік nчастоти виникнення перекруту яєчка припадає на вік дітей близько 1 року та на nпідлітковий вік — у середньому 16 років. Якщо біль у калитці виникає у дитини nвіком до 1 року, це майже напевно перекрут яєчка. Серед пацієнтів віком понад 20 років найчастішою причиною болю є епідидиміт.

Основним фактором ризику перекруту nяєчка є вроджений дефект — так звана „деформація у формі язика дзвона”. У nгестаційному віці 28 тижнів яєчко nпочинає опускатися через пахвинний канал. У 32 тижні воно досягає калитки через nвиступаючу кишеню очеревини, так званий processus vaginalis — простір, nякий у нормі пізніше облітерується на відрізку від черевної порожнини до яєчка. nВід нього залишається лише невеликий замкнутий мішок tunica vaginalis, який окутує яєчко в nкалитці, фіксуючись до сім´яного канатика на задній поверхні статевої залози (див. nрис.).

Деформація у формі язика дзвона виникає nза умови, що tunica vaginalis окутує nсім´яний nканатик вище, ніж у нормі, створюючи умови для перекруту нефіксованої частини nсім´яного nканатика навколо його осі. Така аномалія не завжди призводить до перекруту nяєчка: за патанатомічними даними, до 10% пацієнтів чоловічої статі nмають цю деформацію без жодних ознак перекруту.

Ще одна передумова перекруту яєчка — це nйого неопущення (тоді настає так званий екстравагінальний перекрут). Ця nпатологія трапляється в новонароджених, і перекрут настає вище рівня калитки, ще до того, як яєчко огорне tunica vaginalis. З´ясовано, що nдеформація типу язика дзвона, як і неопущення яєчка, а отже, і його перекрут, nмають генетичні причини.

Клінічна картина

Класичними симптомами перекруту яєчка є nгострий біль у калитці, який супроводжується нудотою і блюванням, за відсутності змін сечі і сечовипускання. У деяких nдослідженнях описують поступовий початок симптоматики, проте така клініка nскоріше виняток, ніж правило. Єдине, nщо може в таких випадках врятувати статеву залозу, — це негайне хірургічне nвтручання, і навіть за цієї умови операція є успішною тільки в 50% випадків.

Перекрут, як звичайно, трапляється під час сну або фізичного навантаження, переважно в осіб з nдеформацією у вигляді язика дзвона. Перекрут яєчка під nчас сну є, мабуть, результатом зростання рівня гормонів, яке спричинює раптове nскорочення м´язів-кремастерів, nщо підіймають яєчко.

Ще один ключовий момент діагностики перекруту яєчка — це анамнестична інформація про nгострий біль у калитці, який минав спонтанно. Приблизно 40% пацієнтів з nперекрутом яєчка повідомляють, що мали подібні епізоди в минулому, які минали nсамі по собі. У таких випадках розміщення яєчка часто горизонтальне, що дає nзмогу припустити наявність деформації у формі язика дзвона, а не вертикальне з nневеликим нахилом уперед, як у нормі. На щастя, такі підгострі nепізоди болю в калитці минають без наслідків.

Фізикальне nобстеження

Оскільки фізикальні nдані при перекруті яєчка, епідидиміті та перекруті придатка яєчка через 12 nгодин після появи симптомів майже ідентичні, фізикальне обстеження калитки nтреба проводити якомога швидше.

У пацієнтів з перекрутом яєчка, як nзвичайно, виявляють напружену, набряклу, болючу при дотику половину калитки. Через те що відтік крові з лівого яєчка відбувається у ліву ниркову nвену, яка розміщена трохи вище, ніж місце впадіння правої яєчкової вени в нижню nпорожнисту вену, лівобічне ураження трапляється частіше, ніж правобічне. nАнатомічні особливості дренування яєчка дають змогу припустити існування nдодаткового нервово-судинного пучка, який може спонтанно перекручуватися. nТиповими для цієї ситуації є також високо розташовані яєчка, орієнтовані nпереважно поперечно. Об´єм nопуху калитки у встановленні діагнозу, як звичайно, не nдопомагає.

Кремастерний рефлекс — різке підтягування яєчка, спричинене однойменним м´язом, — може nзникати. М´язи-підіймачі розміщені паралельно судинно-нервовому пучку. Якщо вони перекручуються разом з нервово-судиним пучком, то nстають функціонально неспроможні. Кремастерний рефлекс викликають nпогладжуванням по внутрішній поверхні стегна. Спочатку оцінюють рефлекс з nінтактного боку, пізніше — з ураженого. При нормальному nкремастерному рефлексі яєчка підіймаються на 0,5 см. Наявність цього nрефлексу є вагомим аргументом проти перекруту яєчка. Треба бути пильним, щоб не nсплутати підіймання яєчка із звичайним зморщуванням nшкіри калитки, вважаючи це проявом кремастерного рефлексу.

Ризик тромбозу

Оскільки перекручування судинного пучка nпризводить до припинення відпливу крові по венах, може виникати венозний, а nврешті-решт і артеріальний тромбоз. Ступінь обструкції nзалежить від міри перекруту: у більшості випадків nперекрут яєчка відбувається із двома повними обертами на 360°. Якщо ліквідація nперекруту відбудеться раніше, ніж через 6 годин, частота виживання яєчка nдосягає 80%. Якщо перекрут ліквідують через 12–24 години після його виникнення, nможливість врятувати орган зменшується до 20%. Після nцього часу яєчко майже завжди гине.

У більшості літературних джерелах nвказують, що аналіз сечі при перекруті яєчка nнормальний, а при загальному аналізі крові лейкоцитозу не виявляють. Як ми вже nзазначали, сечові симптоми в пацієнтів з перекрутом яєчка. як звичайно, nвідсутні. Усе ж в останніх публікаціях на цю тему знаходимо дані, що лейкоцитоз nвиявляють у 40–50% пацієнтів, які скаржаться на біль у калитці, незалежно від причини цього симптому (перекруту яєчка чи епідидиміту). nОтже, клінічний аналіз крові з підрахунком формених nелементів у диференціальній діагностиці цих двох патологій неінформативний.

Радіоізотопне сканування, яке було nзолотим діагностичним стандартом ще 10 років тому, nтепер не застосовують. Ця методика передбачала визначення кількості nрадіоізотопу, який потрапляв у яєчко. Наприклад, nперекрут яєчка розпізнавали за відсутністю накопичення ізотопу в цьому органі, nнатомість епідидиміт — за посиленим накопиченням радіоізотопу внаслідок nнабряку. Проте радіоізотопне сканування доступне не в усіх клініках; крім того, nвоно не дає анатомічної інформації.

Сучасним методом вибору є кольорова nдопплерографія, діагностична чутливість якої досягає 86–100% (що дорівнює nчутливості радіоізотопного сканування), проте специфічність є набагато ліпшою — nфактично 100%. Допплерографія яєчка дає інформацію про nйого анатомію і візуалізує порушення кровоплину, на основі чого встановлюють nдіагноз перекруту.

Проте кольорова допплерографія nрекомендується для обстеження не всіх пацієнтів з болем у калитці. Вона є nадекватним методом обстеження тих хворих, у яких біль у калитці супроводжується nсумнівною клінічною симптоматикою, тобто нема явних фізикальних nознак перекруту, епізодів перекруту в анамнезі, фізикальних даних, які свідчили nб про іншу патологію, і явних клінічних проявів епідидиміту. Допплерографія є nінформативним методом обстеження при травмі калитки, nоскільки дає докладну анатомічну інформацію. Ця процедура не забирає багато nчасу, завжди доступна, а виконати обстеження можна біля ліжка хворого.

• ЛІКУВАННЯ.

Хворі з перекрутом яєчка та гідатиди підлягають невідкладному хірургічному лікуванню, яке полягає nв:

– термінова nревізія ураженого яєчка;

– деторзії nсім‘яного канатика або видалення ураженої гідатиди;

– дренування nвідповідної половини мошонки.

ПОКАЗАННЯ ДО ВИДАЛЕННЯ ЯЄЧКА ПРИ ЙОГО nПЕРЕКРУТІ:

– деторзія nсім’яного канатика не відновила гемодинаміку яєчка (яєчко темного кольору, nтістоподібної консистенції, відсутність кровотечі після nрозтину фіброзної капсули яєчка) після 15 – 20 хв. спостереження;

– відсутність nвідновлення гемодинаміки яєчка зумовлюють пізня nоперація (після 6 – 8 годин) з моменту перекруту, деторзія сім’яного канатика nбільш ніж 180°.

Інтраопераційні дані мають бути nвідображені в протоколі операції, видалений орган направляється nдля патогістологічного дослідження.