Home » Пошкодження вилицевих кісток, кісток носа в мирний час, в екстремальних умовах: класифікація, частота, клініка, діагностика, лікування

Пошкодження вилицевих кісток, кісток носа в мирний час, в екстремальних умовах: класифікація, частота, клініка, діагностика, лікування

26 Червня, 2024

Пошкодження вилицевих кісток, кісток nноса в мирний час, в екстремальних умовах: класифікація, частота, клініка, nдіагностика, лікування. Пошкодження кісток носа в мирний час, в екстремальних nумовах: класифікація, частота, клініка, діагностика, лікування. Тимчасова n(евако-транспортна) імобілізація при пошкодженнях кісток лицевого черепа: nвимоги, види, недоліки та переваги.

Механізм переломів середньої зони обличчя і nїх класифікація.

Статистичні дані свідчать про те, що частота пошкоджень кісток середньої третини обличчя за останні чверть nстоліття неухильно збільшується, за даними М. A. Lamberg (1978), щорічно на 20%. Цьому сприяють висока урбанізація населення, технічна оснащеність, що росте, і інтенсифікація виробництв, збільшення швидкостей транспорту, поліпшення nметодів діагностики.

В даний час в nщелепно-лицевій травматології все частіше користуються терміном «переломи середньої зони» обличчя, nточніше, верхнього відділу лицевого черепа. При цьому середню зону обличчя обмежують зверху верхнеорбітальною nлінією, а знизу лінією стулення зубних рядів, включаючи в цю зону nкістки носа, стінки орбіт, скуласті nкістки і скуласті дуги, власне верхні щелепи [Іовчев В. З, 1967; Жеконіс І. Д., 1968; nТату Д., 1969, і ін.]. Виділення вказаної nзони виправдане в морфологічному і функціональному відношенні. Верхні щелепи, nвилицеві кістки, вилицеві дуги, кістки носа, зчленовані з основою nчерепа, нагадують арочні споруди, що nзабезпечують опір зовнішнім зусиллям і міцну опору для прикріплення nжувальних і мімічних м’язів.

Кістки цієї зони мають переважно nвертикальний тип будови трабекули губчастої речовини і наявність контрфорсів (потовщення nкомпактної речовини). Розрізняють чотири контрфорси [Азенштейн nІ. М., Худайбердиєв Р. І., 1962; Янченко Е. О., 1974]: 1) носолобний nконтрфорс, починаючись у діллянці фронтальних зубів альвеолярного nвідростка, продовжується догори в ділянку носової вирізки в лобовому nвідростку верхньої щелепи; 2) комірчато-виличний контрфорс, починаючись від молярів, nпродовжується уподовж виличноальвеолярного nгребеня на тіло виличної кістки і її відростки; 3) задній контрфорс об’єднує горб верхньої щелепи з крилоподібним nвідростком основної кістки; 4) піднебінний контрфорс утворює два подовжні жолоби по дну порожнини носа і у nділянці носової вирізки з’єднується з nносолобним контрфорсом. У свою чергу носолобний nконтрфорс з’єднується з комірчато-виличним у ділянці верхнього і нижнього країв очних ямок. nКомірчато-виличний піднебінний і задній nконтрфорси об’єднуються альвеолярним відростком. Така структурна будова середньої зони забезпечує їх nстійкість до навантаження при nвиконанні жувальної функції і, крім того, здатність протистояти механічним діям. У випадках, коли механічна дія перевершує міцність структури кісток, виникають їх переломи. nДосліджуючи біомеханіку щелепно-лицевих nтравм, М. A. Nahum (1975) встановив, що для пошкодження кісток носа потрібна сила удару в 10—30 кг, передньої nстінки верхньощелепної пазухи — 65—78 кг, а виличної дуги — 83—190 кг. Перелом виличної кістки у жінок відбувається nпри силі удару в 83—180 кг, у nчоловіків — при 160— 260 кг.

Кістки середньої зони обличчя мають nсклепінчасту (аркоподібну) будову, наголошується чергування nконтрфорсів з місцями слабкого опору. До місць слабкого опору nвідносяться слізна кістка, паперова пластинка гратчастої кістки, передня, задня, nмедіальна стінки щелепи, дно очної ямки (тобто практично стінки верхньощелепних пазух) і пластинки крилоподібного nвідростка основної кістки [Янченко Е. nО., 1974]. Таким чином, анатомічна будова, з одного боку, забезпечує інтимне з’єднання nкісток середньої зони обличчя, з іншої — є чинником, що зумовлює напрям nперелому. Характер пошкодження, форма і nнапрям перелому не випадкові, а обумовлені механізмом дії сили удару і залежать не тільки від величини і напрямів сили удару, розмірів і форми предмету, nзнаряддя, яким наноситься nпошкодження, але також від властивостей, пов’язаних з архітектурою кісток і розподілом векторів сил, nщо діють при ударі на конкретні елементи кістки. При дії на плоску кістку твердим тупим предметом за умови, що її nповерхня розташована під деяким кутом до напряму удару, відбувається nїї згинання, а потім руйнування. Якщо ж плоска кістка укріплена по краях, то nпри аналогічній дії виникає її багатооскольчатий перелом. Такий механізм пошкодження nкісток носа, верхньощелепних відростків, дна очної ямки.

ПЕРЕЛОМИ ВИЛИЧНОЇ КІСТКИ І ДУГИ

Клініко-рентгенологічні паралелі в nдіагностиці переломів виличної кістки і дуги

В більшості випадків діагностика переломів nвиличних кісток дуги і стінок верхньощелепних пазух не nвикликає утруднень. Ізольовані переломи виличної кістки із nзсувом відламків; діагностують на основі наступних ознак: западіння виличної ділянки, nнаявність «сходинки» в середній третині нижнього краю очної ямки і кісткового виступу у ділянці виличного гребеня, розладу nчутливості в зоні розгалуження нижньоочноямкового нерва, крововиливу в клітковину очної ямки (ранній симптом nокулярів).

Для переломів виличної дуги із зсувом відламків характерне западіння у ділянці дуги унаслідок порушення її nбезперервності і втискування, а також більш менш вираженого обмеження відкриття рота і утруднення бічних рухів нижньої nщелепи на ураженій стороні із-за утиску вінцевого відростка нижньої щелепи відламкам виличної дуги, що nзмістилися.

Переломи виличної кістки і дуги характеризуються не сплощенням, а nдеформацією виличної ділянці, наявністю «сходинки» в латеральному n відділі нижнього краю, порушенням безперервності дуги nв її передньому відділі (симптом ямки), утрудненням бічних рухів nнижньої щелепи і обмеженням відкривання рота. При переломах виличної nкістки з пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи виникає nнерясна кровотеча з відповідної половини носа, іноді спостерігається підшкірна nемфізема. Пальпаторно визначають подвійну «сходинку» у ділянці нижнього краю очної ямки і кістковий виступ nпо альвеолярному гребеню. nПерелом супроводжується крововиливом в n клітковину ока, переважно нижньої повіки, і склеру, nнерідко виникає хемоз. При перкусії премолярів на стороні пошкодження визначають nтупіший звук із-за наявності тріщин стінок пазухи. Ці nпереломи супроводжуються розладом чутливості в зоні nверхнього зубного сплетіння. При значних зсувах виличної nкістки вниз можлива диплопія. Набряк nм’яких тканин, що швидко розвивається, при травмі обличчя нерідко маскує nвказані деформації. У цих випадках при діагностиці nдопомагає рентгенологічне дослідження. Сплощення виличної кістки, що nмаскується набряком, можна виявити, якщо симетрично (на ураженій nі неураженій сторонах) розташувати nшпателі уздовж зовнішніх nвідділів орбіт. На ураженій стороні, навіть nза наявності набряку, шпатель не прилягатиме до тіла виличної кістки, nза винятком множинного перелому кістки і дуги, коли кістка, що nрозвернулася навколо лобового відростка, виступатиме.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image001.jpg$

Рентгенограма. Перелом правої виличної кістки і Дуги

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image002.jpg$

Симптом «двох шпателів» для виявлення перелому nвиличної кістки.

На рентгенограмах виявляються певні ознаки nперелому, якщо nвикористовувати допоміжні прийоми визначення кутових nзсувів у ділянці «другої» і «третьої» ліній, запропоновані D. У. McGregor і W. Campbell (1950), n«скронево-щелепової лінії» [Нізова Р. nФ., 1969]. Так звана друга лінія (на nзнімках в носопідборідковій проекції) проходить від однієї скроневої дуги до іншої по нижніх краях очних ямок, а n«третя лінія» — від однієї шийки nвиросткового відростка до іншої уздовж задньозовнішніх nстінок верхньощелепних пазух. «Скронево-щелепова лінія», що відображає зовнішні контури очних ямок і верхньощелепних пазух, в носопідборідковій проекції виглядає в вигляді прямої або злегка увігнутої лінії, що йде nвід лобно-основного шва криво вниз і наперед уподовж передньобокової стінки nверхньощелепної пазухи. Ця лінія nутворена скроневою поверхнею великих nкрил основної кістки, зовнішніми краями очних ямок і зовнішніми стінками nверхньощелепних пазух.

Зсуви виличної кістки вниз, назовні і nвсередину можна визначити по змінах вертикального і горизонтального nдіаметрів очних nямок і об’ємів верхньощелепних пазух. Кожному різновиду перелому властивий певний комплекс рентгенологічних ознак. Якщо для ізольованого перелому виличної кістки nхарактерні кутові зсуви впродовж «другої», «третьої» nі у верхній третині «скроневий-щелепної» лінії, то при переломах виличної дуги вони виявляються лише у nділянці «другої лінії» на рівні дуги. nПри переломах виличної кістки і дуги визначаються nтри кутові зсуви по «другій» і «третій» лініях, які мають форму латинської букви W [Martin В. З, 1956].

Для переломів скроневої кістки з крупноосколчатими nпошкодженнями стінок верхньощелепної пазухи, крім звичайних кутових зсувів nу ділянці «другої» і «третьої» ліній, характерний зміна nпроекції контурів верхньощелепної пазухи з гомогенним затемненням за рахунок nгемосинуса, із збереженням в одному з відділів nпазухи легкості. При цьому обов’язково кутовий зсув у ділянці нижньої третини «скронево-щелепної nлінії».

При дрібнооскольчатих nпереломах на відміну від крупноосколчатого nзатемнення пазухи буде неоднорідним. Інтенсивність тіні nстворюється за рахунок зсуву кісткових відламків в пазуху і накладення їх один nна одного, легкість пазухи може не простежуватися взагалі, nпри цьому уздовж «скронево-щелепної лінії» можна спостерігати не менші nтри кутові зсуви. Як непряма рентгенологічна ознака пошкоджень nстінок верхньощелепних пазух як при дрібнооскольчатому, так і nпри крупнооскольчатому переломі можна спостерігати підшкірну nемфізему.

Методи лікування і nзакріплення відламків при переломах виличної кістки і дуги

Основним принципом лікування nпереломів виличної кістки і дуги є відновлення їх анатомічної nцілості. Цього досягають вправленням відламків і nзакріпленням їх в правильному положенні. Кісткоутворення при цих переломах закінчується до nкінця 2-го тижня, тому вправлення відламків необхідно проводити якомога раніше.

У nхірургічному лікуванні мають потребу всі потерпілі, які мають переломи nвиличної кістки або дуги із зсувом. В більшості випадків після вправлення відламки nутримуються в правильному положенні і закріплення nне вимагається. Виняток становлять багатооскольчаті переломи виличної дуги і дрібнооськольчаті пошкодження стінок верхньощелепної пазухи.

Для nмісцевого знеболення при оперативних втручаннях з приводу переломів виличної кістки і дуги використовують інфільтрацію nкрилопіднебінної і підскроневої ямок для виключення другої гілки трійчастого нерва по методиці А. В. nВішневського (1956) або місцеву nінфільтраційну анестезію, вводячи 10—15 мл 1% розчину новокаїну навколо перелому виличної дуги.

Всі оперативні доступи можна розділити nна позаротові у внутрішньоротові. Позаротовий доступ nвправлення відламків при закритих переломах виличної кістки із nзастосуванням гачка Лімберга застосовують при переломах виличної nкістки з незначним пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи. Точка для введення гачка Лімберга знаходиться на перетині nдвох взаємно перпендикулярних ліній: nодна йде уздовж нижнього краю виличної nкістки, інша опускається до неї від зовнішнього кута ока. Тут роблять розріз тільки шкіри впродовж 1 см, а nпотім підводять гачок під виличну nкістку і енергійним рухом в напрямі, nзворотному зсуву, ставлять кістку в правильне положення. Зіставлення відламків в правильне положення nсупроводжується характерним nклацанням. Вказаний метод застосовують і nдля вправлення ізольованих переломів виличної дуги. Проте в цих випадках гачок вводять по нижньому краю дуги nв місці її западіння.

Внутрішньоротовий доступ застосовують при nпереломах виличної кістки з дрібно пошкодженням стінок nверхньощелепної пазухи, при переломах виличної кістки і nдуги, при множинних оскольчатих переломах дуги і у всіх випадках, nколи показана ревізія верхньощелепної пазухи.

При переломах виличної кістки з nдрібнооскольчатим пошкодженням верхньощелепної пазухи проводять розріз по nВієледжу— Дубову. nДля ревізії переднебокової стінки пазухи М. Д. Дубов (1933) запропонував розріз від бічного різця до nдругого моляра. Під скроневий відросток виличної кістки підводять лопатку Буяльського або ретрактор і вправляють кістку в правильне положення. Потім з пазухи видаляють дрібні, вільно лежачі кісткові nвідламки і згустки крові. Відламки nдна очної ямки вправляють вказівним пальцем, введеним в пазуху. nЗволожений у вазеліновому маслі йодоформний nтампон туго вводять в пазуху, утримують їм відламки в правильному положенні (з невеликою nгіперкорекцією), a кінець тампона виводять через заздалегідь накладене співустя nв нижній носовий хід. Рану зашивають. Так на тампоні пошкоджена вилична кістка nутримується 8—14 днів, після чого тампон видаляють.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image003.jpg$

Сучасні інструменти, які вживаються для nрепозиції виличної кістки.

а — гачок Лімберга; б — лопатка Буяльського;

у — елеватор Карапетяна; г — nретрактор Несмеянова.

Ряд авторів рекомендує nзастосовувати замість тампона розпірки з метилметакрилату, штучних смол або металу. Один кінець розпірки nупирається в виличну кістку, інший — в латеральну стінку nноса. Недолік методу полягає в тому, що розпірку доводиться видаляти nчерез 6—8 тижнів, оскільки чужорідні тіла в пазусі сприяють розвитку nзапальних процесів.

При переломах виличної кістки і дуги проводять nрозріз по Вієледжу (у верхньому зведенні переддна рота над другим nмоляром). Оскільки відламки виличної дуги утворюють з виличною кісткою, nщо змістилася, гострий кут, відкритий nназовні і вершиною оберненою в підскроневу ямку, вправлення відламків nпроводять двохмоментно. Спочатку лопатку Буяльського підводять під nвиличну кістку і, підводячи її, одномоментно обертають в медіальному напрямі. nПотім інструмент вводять під виличну дугу і обертають в nлатеральному напрямі. Момент вправлення супроводжується хрускотом, nа пальці лівої руки зовні визначають безперервність відновленої дуги. У всіх nвипадках, коли вправлення відламків проводять внутрішньоротовим nдоступом за допомогою лопатки Буяльського, під її рукоятку підкладають nякий-небудь інструмент щоб уникнути травми зубів у момент репозиції.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image004.jpg$

Зовнішній спосіб закріплення виличної nдуги пластмасовою пластинкою.

При багатооскольчатому nпереломі виличної дуги відламки закріплюють за nдопомогою пластинки, заздалегідь виготовленої з швидкотвердіючої пластмаси. Довжина такої пластинки відповідає довжині виличної дуги, ширина її 1,5. Після вправлення nвідламків внутрішньоротовим доступом nзовні проводять nтовсту зігнуту голку з поліамідною ниткою під кожен фрагмент і фіксують її в nпластинці. Для попередження пролежнів nпід пластинку підкладають йодоформну турунду в 2—3 шари. Фіксацію знімають на 8—10-й nдень. Н. Н. Бажанов і М. П. nЖадновській (1962) використовують для цих цілей стрижень з алюмінієвого дроту.

Показання до застосування остеосинтезу при переломах виличної кістки nвельми обмежені. Його слід проводити лише при відкритих переломах, nпам’ятаючи при цьому, що накладання шва тільки в одному місці не nзабезпечує жорстку фіксацію виличної кістки. У зв’язку з цим одним швом сполучають nвідламки у ділянці лобового відростка, а nіншим — у ділянці нижнього краю очної ямки. Як шовний матеріал використовують титановий дріт або поліамідну нитку діаметром 0,3 мм. nЯкщо вправлення виличної кістки роблять пізніше, ніж через 10 днів nпісля травми, то відламки після редресації знов зміщуються в nнеправильне положення. У цих випадках доцільно застосування методу n«підвішування» по Іовчеву, що принципово не відрізняється від nпідвішування верхньої щелепи.

У післяопераційному періоді nне можна допускати вторинного зсуву відламків (спати можна тільки на nнепошкодженій стороні обличчя, обмежити відкривання рота, заборонити nрозжовувати тверду їжу). При цьому важливо проводити лікування, направлене на nприскорення репаративних процесів і профілактику ускладнень.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК НОСА (КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, nЛІКУВАННЯ)

Переломи кісток носа супроводжуються порушенням носового nдихання (на одній або обох сторонах), рясною кровотечею, деформацією nзовнішнього носа (сколіоз, западіння спинки або скатів), ранньою появою симптому окулярів. nПри пальпації визначають кістково-хрящову крепітацію відламків. Крім того, при nпошкодженні гратчастої пластинки наголошується рінолікворея. Рясна сльозотеча nсвідчить про переломи бічної стінки носа з пошкодженням носослізного каналу або nслізного мішка, а підшкірна емфізема указує на розтин навколоносових пазух. Для nуточнення характеру перелому проводять рентгенографію.

При наданні спеціалізованої допомоги nпрагнуть повністю відновити форму зовнішнього носа і його фізіологічні функції. nЛікування таких потерпілих починають в можливо ранні терміни з первинної nхірургічної обробки рани, якщо перелом відкритий, зупинки носової кровотечі і nрепозиції відламків. Достатнього знеболення досягають інфільтрацією тканин 1 % nрозчином новокаїну з антибіотиками і змазуванням слизової оболонки носа 5% nрозчином кокаїну.

Якщо nзсуву носових кісток немає, то кровотечу з носа зупиняють шляхом введення в nнього невеликих тампонів, змочених або в 3% розчині перекису водню, або в 1% nрозчині кокаїну з адреналіном, або в 5% 2-амінокапроновій кислоті (діє як nінгібітор фібринолізу).

При зсуві кісткових відламків nнезалежно від того, відкритий перелом або закритий, вправлення їх проводять ендоназально. Для цього в порожнину носа вводять nкінець довгого вузького інструменту (елеватор або затиск Кохера, обгорнутий nмарлею). Одночасно натискаючи інструментом на зміщені всередину відламки nзсередини і пальцями іншої руки зовні, встановлюють відламки в правильне nположення. Для попередження повторного зсуву відламків і фріксации їх в nправильному положенні тампонують верхній і середній носові ходи йодо-формовою nтурундою, змоченою у вазеліновому маслі, а в нижній носовий хід для nзабезпечення дихання вводять гумові трубки, також обгорнуті йодоформною nтурундою. Через зовнішню рану при відкритих переломах контролюють стан кісток, nїх життєздатність, фіксацію і лише після цього рану пошарово ушивають. У nпісляопераційному періоді велике значення має утримання відламків в правильному nанатомічному положенні. Для цього може бути накладена пов’язка з шести марлевих nваликів, по троє з кожного боку, укріплених лейкопластирем. Не всі автори nвважають зовнішню фіксацію необхідною, деякі вважають, що вона сприяє зсуву nвідламків. Що ж до ендоназальної фіксації за допомогою передньої тампонади протягом 7 днів, nто її використовують всі. При цьому через 3 доби рекомендується змінити nтампони. При пошкодженнях носа, що поєднуються з суборбітальними суббазальними nпереломами, репозицію кісток носа слід проводити після витягнення і фіксації nверхньої щелепи. Якщо після того, як спав набряк або через 7 днів після nрепозиції і зняття пов’язки виявляють деформацію зовнішнього носа, то необхідно nпронести редресацію і добитися анатомічно правильного положення кісток носа.

При неправильно зрощених переломах кісток носа розвиваються nвиражена деформація його і порушення носового дихання різного ступеня. nНайчастіше спостерігається сідловидна деформація кістково-хрящового відділу nноса, яка поєднується з бічним його зсувом, можливі звуження носових ходів і викривлення носової nперегородки, дакріоцистити, аносмія.

ЛІКУВАННЯ nХВОРИХ З ТРАВМАТИЧНИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

Мета лікування хворих з nпереломами кісток обличчя зводиться до того, щоб в максимально короткий термін nдістати зрощення уламків в положенні, яке забезпечить повне відновлення функцій nданої частини.

Для цього необхідна:

1. Репозиція уламків;

2. Фіксація уламків на період nконсолідації;

3. Створення найбільш сприятливих умов для nрепаративної регенерації в ділянці перелому;

4. Профілактика інфекційно-запальних nускладнень, які значно продовжують строки лікування.

На догоспітальному етапі nпісля проведення заходів, направлених на усунення безпосередніх ускладнень nпошкодження (кровотеча, асфіксія, шок), необхідно забезпечити транспортну nіммобілізацію уламків нижньої нижньої щелепи. Якщо при переломах нижньої щелепи nна уламках наявні не менше два міцно стоячі зуби, а на верхній щелепі – їх nантогоністи і хворому не загрожує кровотеча з рота або рвота, то можна nздійснити міжщелепове або міжзубне (однощелепове) лігатурне зв”язування, яке nзабезпечує надійну транспортну іммобілізацію. Види транспортної іммобілізації:

1. nПідборідково-тім”яна бантова пов”язка;

2. nПраща Померанцевої-Урбанської;

3. nШина – праща Ентіна;

4. nМетод Айві;

5. nМетод Гоцко.

Після накладання nтранспортної іммобілізації потерпілий може бути евакуйований в спеціалізований nлікувальний заклад, де після його всестороннього обстеження виробляють план лікування, nвирішуючи в першу чергу питання про вибір методики іммобілізації уламків nнижньої щелепи.

Вибір способу закріплення nуламків залежить від:

І/ nзагального стану потерпілого, його віку, супутніх захворювань nабо пошкоджень;

2/ локалізації і кількості переломів, nстепені і напрямку зміщення уламків, взаємовідношення зуба і щілини перелому, nстану зубів, які знаходяться в зоні пошкодження, наявності зубів, придатних для nна зубного шинування;

З/ оснащення лікувального закладу nінструментарієм і матеріалами, необхідними для ортопедичного і хірургічного nлікування, наявності анестезіологічної служби, навиків і досвіду nщелепно-лицевого хірурга.

При переломах в nпроміжках зубного ряду перед накладанням шинуючих пристроїв необхідно вирішити nпитання: як поступити з зубом, який знаходиться в зоні пошкодження ?

Підсумовуючи nвисловлювання різних авторів, можна вирішити ситуації, при яких випадення nзубів на початку лікування не викликає сумніву, підлягають видаленню:

1/ роздроблені, nвивихнуті, або різкорухомі зуби, депульповані зуби і корені з наявністю nперіапікальник хронічних запальних вогнищ;

2/ зуби, які знаходяться в щілині перелому, nпри наявності глибоких зубоясенних кишень, а також при значних пошкодженнях nслизової оболонки ясни і пародонту;

3/ зуби, які вклинені nв щілину перелому, коли їх дислокація перешкоджає вправленню уламків.

Якщо стан зуба в nописаних вище ситуаціях в основному вирішений, то з приводу інтактних до травми nзубів в літературі існують різномовні висловлювання. На нашу думку, перш ніж nвирішити, як поступити з зубом, що був до травми інтактним, необхідно вияснити nслідуючі обставини:

а/ співвідношення nщілини перелому і верхівки кореня, степень оголення цементу кореня;

б/ степень nзміщення уламків;

nв/ строки накладання лікувальної їммобілізації і степень її надійності. Тільки nна основі оцінки сукупності всіх перелічених факторів в кожному конкретному nвипадку вирішують питання, ви- далити зуб або можна залишити його в щілині перелому.

В nтому випадку, якщо щілина перелому проходить в ділянці верхівки кореня, наявне nзначне зміщення уламків і, звичайно, судинно-нервовий пучок розірваний, то в nпульпі виникають незворотні дистрофічні і запальні зміни /Шаргородський А.І. nІ969/. Такі зуби потенційно можуть стати причиною виникнення травматичного nостеомієліту і підлягають видаленню. Якщо цемент кореня оголений на значній nділянці, а з моменту травми до накладання надійної іммобілізації пройшов час, nто такі зуби також підлягають видаленню.

Клінічний досвід показує, nщо чим раніше від моменту травми накладена лікувальна іммобілізація і введені nантибіотики, тим більша впевненість зберегти зуб. 3а залишеними в щілині nперелому зубами ведуть спостереження на протязі всього періоду заживлення nперелому, а в послідуючому визначають стан його періапікальних тканин. В nпроцесі спостереження за зубом обов’язкове проведення електроодонтодіагностики.

Профілактика травматичного nостеомієліту при невогнепальних переломах тіла нижньої щелепи заключається в nранньому /по показаннях/ видаленні зуба із щілини перелому з обов’язковим /по nможливості/ вшиванням лунки наглухо, надійної фіксації уламків, введення nантибіотиків. Правильне співставлення уламків і їх надійне закріплення сприяє nне тільки зростанню перелому, але і встановленню нормальної артикуляції зубних nрядів і, звичайно, повному встановленню функції nжування.

Особливе nмісце серед пошкоджень нижньої щелепи займають переломи беззубих або частково nбеззубих /з недостатньою кількістю зубів для назубного шинування/ щелеп у осіб похилого nвіку. Лікування таких переломів представляє собою достатньо важке завдання, що nзумовлено складністю іммобілізації уламків, віком хворого і, як наслідок цього, nпониженою регенеративною властивістю тканин, наявністю супроводжуючих nзахворювань. Приступаючи до лікування, необхідно: по-перше, оцінити загальний nстан хворого, по-друге, вибрати такий спосіб закріплення уламків, який був би nнайменш травматичним і фізіологічним для потерпілого; по-третє по можливості nуникати постійної міжщелепової фіксації, яка на довгий час виключає рухання nнижньої щелепи і залишає хворого можливості нормально харчувалися, за рахунок nрозширення показань до використання лабораторних апаратів і шин.

Досвід nпоказує, що в тих випадках, коли наявний закритий перелом тіла нижньої щелепи, nзалишених зубів, щоб не занести інфекцію, потрібно добиватися не приходити до nзакритого остеосинтезу і не розкривати зону перелому. В подібних ситуаціях, nякщо можна обійтись ортопедичними прийомами, потрібно використовувати nпозавогнищеві закріплення уламків /дротяне оточення за Блеком, екстраоральні nапарати /.

Серед причин паталогічних nпереломів найбільш частою являються одонтогенні кістки, розміщені в зоні nпошкодження. В цьому випадку закріплення уламків після цист ектомії може nбути проведено за допомогою внутрікістково-надкістних способів остеосинтезу n/кістковий шов, комбінація накістної спиці і дротяного шва, накістні рамки і nт.д./, а також дротяного оточення. Якщо проведення цистектомії неможливе, то nпісля цистектомії потрібно використовувати підборідкову пращу, назубні шини, nдротяне оточення, як це радять М.Б.Швирков і А.І. Кац /І966/, а також шину nВанкевича. В цих випадках, коли наявні паталогічні переломи на фоні різкого nзниження репаративних процесів, зокрема при променевих некрозах, потрібно nзастосовувати екстрафокальні методи остеосинтезу – позаротові апарати, nдротянене оточення або шину Ванкевич.

Важливу роль в лікуванні переломів нижньої шелепи, крім описаних вище nзаходів по надійному закріпленню уламків відіграє примінення протизапальних nсередників, таких як сульфаніламіди і антибіотики. Раціональне і ціленаправлене nлікування ними проводять після дослідження мікрофлори на чутливість до nантибіотиків за допомогою мазків, взятих з ряневих поверхностей кісткових nуламків, під час остеосиятезу.

Обов’язкове nтакож проведення загальноукріплюючої, десенсибілізуючої, стимулюючої nрепаративну регенерацію терапії, вітамінотерапії. Раціональне nхарчування також являється одним із важливих факторів в nсистемі комплексного лікування хворого з переломом нижньої щелепи.

Методика nзакріплення уламків нижньої щелепи назубними металічними шинами.

Шинування щелеп належить до методів nпостійної іммобілізації кісткових уламків. Його широко застосовують, як nконсервативно-ортопедичний метод лікування переломів щелеп, при проведенні nостеосинтезу для іммобілізації нижньої щелепи в прикусі, при nряді кістково-пластичних і реконструктивних операцій. Адекватне шинування nстворює сприятливі умови для репаративного остеогенезу nі зменшує ризик розвитку ускладнень в посттравматиному періоді.

На сьогоднішній день запропоновано значну кількість nшинуючих пристроїв серед яких виділяють стандартні і індивідуальні, однощелепні nі двощелепні, шини лабораторного виготовлення, nназубні, назубо-ясенні шини, шини-капи, тощо. Найбільш широко nзастосовують назубні шини з алюмінієвого дроту за С.С. Тігерштедтом, nзапропоновані в 1915 році. Їх перевагами є простота виготовлення і доступність nдля широкого кола медичних працівників. Серед всіх модифікацій, запропонованих nавтором найбільше значення мають гладка шина-скоба, шина з зачіпними петлями, nшина з розпорочним вигином.

Показання до застосування назубних дротяних шин.

Однощелепну шину скобу застосовують при nлінійних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду (від nцентральних різців до премолярів), в разі, якщо на кожному із уламків є не nменше 2-3 здорових, нерухливих зубів і зміщення уламків можна легко усунути nодномоментною репозицією. Однощелепну шину можна застосувати при часткових nпереломах альвеолярного паростку нижньої або верхньої щелепи, коли на сусідніх, nнеуражених ділянках наявна достатня кількість стійких nзубів (не менше 3).

Шини з зачіпними гачками застосовують для двощелепного nшинування при переломах нижньої щелепи поза межами зубного ряду, при зміщенні nуламків, що неможливо усунути одномоментною репозицією, при подвійних і nмножинних переломах, наявності кісткових дефектів. Їх також накладають при nпереломах верхньої щелепи, в цих випадках додатково виготовляють підборідну гіпсову пращу, опорну шапку і забезпечують nпозаротове еластичне витяжіння. Двощелепне шинування при переломах щелеп nможливе лише при наявності достатньої кількості стійких nзубів на нижній і верхній щелепі.

Шину з роспорочним вигином використовують при відсутності кількох зубів чи незначному дефекті nкісткової тканини, якщо можлива одномоментна репозиція уламків.

Алгоритм проведення шинування дротяними назубними шинами nза С.С. Тігерштедтом при травматичних переломах щелеп.

1. Усадити хворого в стоматологічне крісло, або покласти nна операційний стіл. Перевірити освітлення, яке має nбути достатнім для проведення процедури.

2. Провести збір анамнезу і nз’ясувати скарги хворого. Обов’язково встановлюють обставин nтравми (де, коли, за яких обставин, яким чином постраждалий отримав травму. nНеобхідно з’ясувати, чи була в момент травми втрата свідомості, nнудота, блювання, кровотеча. Чи надавалась яка-небудь допомога, ким, в чому nвона полягала. Збирають також детальний анамнез життя і алергологічний анамнез.

3. Вимити руки, одягти гумові рукавиці, провести огляд і nпальпацію хворого. Звертають увагу на загальний стан nхворого, блідість шкіряних покровів, наявність nпошкоджень в інших ділянках тіла, ознаки ураження центральної нервової системи, nінших органів і систем. Констатують наявність алкогольної інтоксикації. При nогляді обличчя визначають локалізацію, характер пошкодження м’яких тканин, послідовно пальпують всі кістки лиця, визначають контури і nпатологічну рухливість кісток носа, нижньоорбітального краю, виличної дуги і nкістки, нижньої щелепи. Оцінюють відкривання рота, обсяг рухів в СНЩС, прикус, стан зубів і слизової оболонки порожнини nрота. Визначають симптом непрямого навантаження при натисканні на підборіддя, бімануально вивчають патологічну рухливість і nкрепітацію в ділянці перелому нижньої щелепи, що локалізується в межах зубного nряду, визначають наявність патологічної рухливості верхньої щелепи. Оцінити nдані додаткових методів обстеження, зокрема рентгенограми (в разі їх nнаявності).

4. Заповнити медичну документацію, встановити попередній діагноз, вказавши всі наявні ушкодження, визначити nнеобхідний обсяг допомоги на даному етапі медичної евакуації, оцінити наявність nпоказань та протипоказань до шинування. Обрати найбільш доцільний nвид назубної шини. Визначити потребу в подальшому стаціонарному лікуванні і nпроведенні хірургічного втручання.

5. Повторно помити руки, обробити їх наявним nантисептичним розчином, підготувати стерильні nінструменти і матеріали для проведення шинування (крампонні щипці, ножиці по nметалу, напильник для металу з середньою насічкою, анатомічний пінцет, nстоматологічний пінцет, затискач Пеана, алюмінієвий дріт діаметром 1,8-2 мм, nлігатурний бронзово-алюмінієвий чи сталевий дріт діаметром 0,4-0,5 мм, гумові nкільця діаметром 5 мм, в разі потреби, – гачок для nзняття зубних відкладень, шприць і анестетик, для проведення знеболення, nстерильні марлеві шарики і серветки). Всі подальші маніпуляції виконувати з nчітким дотриманням правил асептики і антисептики.

6. Звільнити рот хворого від nзалишків їжі, нальоту, згустків крові, протерши його марлевим шариком, змоченим nрозчином 3% перекису водню з наступною іригацією і полосканням розчином nантисептику. Провести провідникову анестезію для знеболення ділянки nперелому, гачком для зняття зубних відкладень зняти зубний камінь, який може nзашкодити проведенню лігатур в міжзубні проміжки.

7. Вигнути шини по зубним рядам пацієнта. Провести пальцеву репозицію уламків, в разі, якщо це можливо.

8. Провести шинування щелеп. В разі потреби доповнити nйого між щелепним витяжінням або підборідно-тім’яною nпов’язкою. При необхідності і наявності технічних можливостей додатково nпровести передбачені на цьому етапі медичної евакуації заходи – провести nпротиправцеву вакцинацію, ввести знеболюючі препарати, провести зупинку nкровотечі, тощо. Призначити медикаментозне лікування.

9. Роз’яснити пацієнту особливості дотримання гігієни порожнини рота і харчування в умовах міжщелепної nіммобілізації.

10. В разі необхідності оформити направлення в nспеціалізований медичний заклад із зазначенням діагнозу nі обсягу наданої медичної допомоги.

Техніка вигинання назубних шин з алюмінієвого дроту.

Дротяні шини можна вигнути швидко, без спеціального устаткування. Гладку шину скобу nвиготовляють з відрізку алюмінієвого дроту довжиною n15-20 см. Кінці шини вигинають таким чином, щоб він охоплював шийку найбільш nдистального зуба з вестибулярної, дистальної і, можливо, оральної сторони. nСпочатку загинають один з кінців шини і приміряють його в nпорожнині рота. Після цього вигинають шину відповідно nдо форми зубного ряду. Вигинання проводять поза порожниною рота, з наступною nприміркою на зубному ряді. Загальним правилом при накладанні алюмінієвих шин є nїї ретельна підгонка з таким розрахунком, щоб шина nприлягала до кожного зуба хоча б в одній точці. Коли шину вигнуто до останнього nз намічених зубів, відмічають необхідне положення другого кінця шини, надлишок nдроту відрізають ножицями по металу, і вигинають nдругий кінець.

В шинах, призначених для міжщелепного витяжіння, nвигинають зачіпні петлі, відстань між якими не має nперевищувати 10-15 мм. Це роблять наступним чином: дріт, nякий утримують лівою рукою в горизонтальній площині, затискають краєм щічок nкрампонних щипців, відступивши на 3 см від краю шини. Пальцями правої руки nроблять вигин біля самих щічок щипців під прямим кутом nдо горизонтальної площини. Не змінюючи положення дроту, переміщують краї щічок nкрампонних щипців на його відігнутий кінець, nбезпосередньо біля кута, що утворився. Провою рукою роблять вигин відігнутого кінця дроту на 180 градусів, потім знов nпереміщують щипці до основи довгого відрізка, який вигинають під прямим кутом, nтак щоб обидва відрізки (справа і зліва від петлі, що утворилась) лежали на nодній прямій. Після цього стискають петлю. Відповідним nчином формують і всі наступні петлі. Їх краще розташувати симетрично на других різцях перших премолярах і перших молярах. Розмір кожної петлі має бути 3-4 мм. Зачіпні петлі розташовують nпо відношенню до зубів під кутом 45 градусів.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image005.jpg$

Рентгенограма хворого після накладання шин Тігерштедта

При nвиготовленні шини з розпорочним вигином, останній має попереджати зміщення nуламків щелеп один до одного, ширина вигину відповідає ширині апроксимальної nповерхні зубів по краям дефекту.

При вигинанні шин слід nдотримуватись наступних правил:

дріт утримують nкрампонними щипцями і вигинають, крім зачіпних петель, пальцями,

вигинання проводять послідовно з nчастою приміркою в роті,

слід уникати повторного nпідгинання і інших виправлень у тій частині шини, що була раніше вигнута і nзадовільно прилягала до зубів під час примірки,

кінці дроту після закінчення nвигинання гачків згладжують напильником,

не припустиме насильницьке пригинання шини до зубів, бо nце викликає різкий біль і зміщення уламків.

Тривалість вигинання шини становить 7 -15 хвилин.

Техніка фіксації шини до зубних nрядів.

Дротяні шини прив’язують окремо до nкожного зуба лігатурним дротом. Для цього nвикористовують відрізки бронзово-алюмінієвого, або nсталевого дроту довжиною 5-6 см (для молярів 10-12 см) і товщиною 0,3-0,5 мм. nНайбільш розповсюдженим методом проведення лігатур через міжзубний проміжок є nнаступний. Один кінець лігатурного дроту вводиться в міжзубний проміжок з боку nприсінку порожнини рота під шиною, а виводять з боку nпорожнини рота на вестибулярну поверхню через сусідній міжзубний проміжок над nшиною. Таким чином алюмінієву шину охоплюють обома кінцями лігатури. nМаніпуляції з лігатурним дротом проводять затискачем Пеана або анатомічним пінцетом. Виведені в присінок порожнини рота кінці лігатури nзакручують під натягом по ходу годинникової стрілки. nПри цьому слід утримувати шину в правильному nположенні. Перед закручуванням слід перевірити положення лігатури з орального nбоку: якщо вона не лежить в пришийковій ділянці її слід туди перемістити. nНадлишок лігатурного дроту обрізають. Подібним чином слід зафіксувати шину до всіх інших зубів. Для рівномірного nрозподілу тиску на зуби лігатури мають однаково щільно охоплювати кожний зуб.

Кінці, що залишились підганяють nна верхній щелепи донизу, а на нижній щелепі – догори, так щоб вони не nтравмували слизової оболонки порожнини рота. Для зручності підтягування nлігатур, очистки шин, догляду за порожниною рота, всі кінці скручених лігатур nслід загинати до центру, тобто по напрямку до центральних різців. Прив’язані до nзубів шини не мають торкатися своїми краями і зачіпними петлями міжзубних nсосочків і ясен. Шина не повинна заважати повному змиканню зубів, травмувати nсвоїми кінцями або зачіпними петлями слизову оболонку порожнини рота. Зачіпні nпетлі орієнтують на верхній щелепі догори а на нижній n– донизу.

Для забезпечення міжщелепного витяжіння між відповідними зачіпними петлями верхньої і нижньої шини nнадівають гумові кільця. Сила тяги, що розвивається ними, має бути більше сили nтяги жувальних м’язів. Враховуючи те, що сила тяги кожного гумового кільця nпрямо пропорційна еластичності гуми і відстані між крайніми точками її nприкріплення, можна застосовувати дозовану міжщелепну тягу і в залежності від особливості випадку змінювати її напрямок. Для цього nзокрема гумові кільця одягають на несиметричні гачки верхньої і нижньої щелепи n(коса тяга).

Тривалість шинування становить 20-30 хвилин для кожної nщелепи, в складних випадках – більше.

Техніка фіксації стандартної nстрічкової шини Васильєва.

Для скорочення загального часу шинування nза рахунок усунення необхідності виготовлення індивідуальної шини з дроту В.С. nВасильєвим запропонована стандартна шина у вигляді стрічки nз листової нержавіючої сталі товщиною 0,5 мм і шириною 4 мм, що має Г-подібні nзачіпні гачки, відігнуті під кутом 90 градусів і рівномірно розподілені по nдовжині шини. Стандартну шину вигинають з дотриманням вище перерахованих вимог. nВ разі, якщо довжина стандартної шини перевищує необхідну її вкорочують nножицями по металу. Шину фіксують до зубних рядів nописаним раніше способом. Гачки на верхній щелепі орієнтують догори на нижній nдонизу. На протилежні зачіпні гачки надівають гумові кільця, чим забезпечують nміжщелепне витяжіння.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image006.jpg$

Рентгенограма nхворого після накладання шин Васильєва та проведеного остеосинтезу nмініпластиною

Середні nстроки утримання шин. При неускладненому перебігу і відсутності супутніх nзахворювань: одиночні переломи – 21 день, подвійні або двосторонні переломи – n25-28 днів, множинні переломи, або переломи з дефектом кістки 28-32 доби. nСтроки фіксації назубних шин подовжують при уповільненій консолідації і при nпоєднаних ушкодженнях (ЗЧМТ, травма м’яких тканин тощо).

Ускладнення при проведенні шинування щелеп

– травма слизової оболонки порожнини рота і язика.

– травма маргінального краю ясен і міжзубних сосочків, nнекроз сосочків

– розвиток катарального або nгіпертрофічного гінгівіту

– дислокація кісткових фрагментів

– розвиток асфіксії (дислокаційної – при зміщенні nкісткових уламків під час маніпуляції, або nаспіраційної в разі виникнення блювоти чи кровотечі після проведення шинування)

– розхитування і зміщення зубів, механічні пошкодження nемалі зубів

– виникнення гальванозів

– розвиток функціональних і структурних порушень в nскронево-нижньощелепних суглобах при тривалій іммобілізації

Профілактика nускладнень – маніпуляції проводити обережно, чітко визначати показання і nпротипоказання для застосування того чи іншого виду шин, ретельно вигинати шину nпо зубному ряду, перед фіксацією шини провести пальцеву репозицію уламків (якщо nце можливо), застосовувати дріт відповідної товщини, лігатури проводити nпопередньо-знявши зубний камінь щільно охоплювати шийку зуба, кінці лігатури nскручувати під натягом, в разі, якщо існує ризик виникнення кровотечі, або nблювоти і забезпечити постійний нагляд за хворим не виявляється можливим слід nвідстрочити накладання міжщелепної гумової тяги, забезпечити необхідний гігієнічний догляд за порожниною рота, забезпечити nспостереження за хворим в динаміці, раз на 3-4 дні проводити корекцію шин, підкручування лігатур і заміну гумової тяги, не перевищувати nвизначені терміни утримання шин, за наявної можливості застосовувати раннє nфункціональне навантаження.

Висновки. Шинування щелеп є методом постійної nіммобілізації уламків, що широко застосовується при переломах верхньої і nнижньої щелепи. Вибір способу шинування проводять з nурахуванням характеру перелому, стану зубних рядів, загального стану пацієнта.

Найбільш широко застосовують назубні шини з алюмінієвого nдроту за С.С. Тігерштедтом, серед них найбільше значення мають гладка nшина-скоба, шина з зачіпними петлями, шина з розпорочним вигином.

Шинування щелеп слід проводити nшвидко, обережно, уникаючи травмування мяких тканин ясен, точно вигинати шину nпо зубному ряду пацієнта, включати в шину достатню кількість зубів, щільно nохоплювати шийку зуба лігатурним дротом, дротяні лігатури закручувати під nнатягом, по годинниковій стрілці. Скручені кінці загинати до поверхні зуба в nнапрямку до серединної лінії, в разі потреби застосовувати між щелепне nвитяжіння гумовими кільцями, при переломах верхньої щелепи шинування слід поєднувати з підборідною пращею і зовнішнім еластичним nвитяжінням.

Після nпроведення шинування необхідно забезпечити нагляд за хворим, проводити корекцію nшин і заміну гумової тяги, зняти шини при досягненні ознак клінічної nконсолідації.

Методи лікування і закріплення переломів верхньої щелепи, ускладнення

Засобами тимчасової іммобілізації при nпереломах верхньої щелепи можуть служити тім’яна для підборіддя nпов’язка, еластична пов’язка Померанцевой-Урбанськой, стандартна транспортна пов’язка або пов’язка Ядерною Г. М. Іващенко n(1962) для цих цілей запропонував nеластичні гумові бинти із закріплюючими кнопками. Транспортні шини у nвигляді металевих ложок, дерев’яних паличок nі інших пристосувань з «вусами» застосовувати nнедоцільно, оскільки їх використання приводить до перекосу фрагментів, зсуву їх назад, що може викликати асфіксію.

Мета лікування переломів верхньої щелепи n— відновлення втраченої форми і функції в можливо ранні терміни. Для nцього необхідно: 1) зіставити зміщені відламки; 2) закріпити їх nв правильному положенні; 3) попередити можливі ускладнення (остеомієліт, nсинусити, флегмони, абсцеси, контрактури жувальних м’язів, nневрологічні розлади і ін.); 4) стимулювати регенерацію кісткової nтканини у ділянці перелому.

Спеціалізовану допомогу необхідно надати в nможливо ранні терміни, оскільки рання ренозіция а закріплення nвідламків не тільки є протишоковими заходами [Тітова А. nТ., Лімберг А. А., 1980], але і забезпечують сприятливі умови nдля загоєння м’яких тканин і консолідації перелому,

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image007.jpg$

Схеми підвішування верхньої щелепи: до виличної дуги і nзовнішнього краю орбіти по Чернятіной і Свістунову (а, б).

а також запобігають розвитку ускладнень запального характеру.

У перші годинни після травми відламки рухомі і легко nвправляються, якщо ж від моменту перелому пройшло багато часу, то розвиток nнабряку різко утрудняє репозицію відламків верхньої щелепи. У таких випадках nраціонально застосовувати витягнення. Розрізняють nхірургічні, хірургічно-ортопедичні і ортопедичні способи закріплення nвідламків, які можна поєднувати з скелетним nвитягненням. Незалежно від вибраного способу іммобілізації необхідно перш за nвсе провести репозицію відламків, по nможливості до повного відновлення втрачених форм. Репозицію проводять під загальним знеболенням (ендотрахеальний наркоз) або під провідниковою nанестезією. За свідченнями вибирають nнайбільш оптимальний в даному випадку спосіб іммобілізації.

Найбільш поширеними хірургічними nспособами закріплення відламків вважають кістковий шов, лобово-щелепний остеосинтез по Чернятіной—Свістунову, остеосинтез nза допомогою спиць Кіршнера по методу nМакієнко, фіксацію мініпластинами.

Остеосинтез за допомогою кісткового шва nздійснюють обов’язково не менше ніж в двох місцях: накладення шва nтільки в одному місці не забезпечує жорстку фіксацію. Так, nякщо при суборбітальному переломі nпроводять остеосинтез у ділянці нижнього краю очниці, то слід накласти другий nшов у ділянці височно або носолобного контрфорсу. При суббазальних nпереломах шви накладають у зовнішнього краю орбіти і нижньочного краю.

Метод лобового-щелепного остеосинтезу по методу nЧернятіной — Свістунова nпоказаний при поперечних або суборбітальних переломах nбеззубої верхньої щелепи із зсувом рухомих відламків; б) при тих же переломах у поєднанні з травмою головного nмозку, при яких небажано або неможливе накладення nопорної головної пов’язки із-за стану хворого і міжщелепного витягнення у зв’язку з небезпекою аспірації блювотних nмас. Після одномоментної репозиції відломків ручним способом через отвори альвеолярного гребеня проводять дротяну nнетлю з нержавіючої сталі голкою Кергера до зовнішнього краю орбіти, де nі фіксують в заздалегідь виконаному отворі на виличного відростку лобової nкістки. Цей метод застосуємо при тугорухомих відламках, що вимагають витягнення, у випадках роздроблення nальвеолярного гребеня, при роздробленні місць nслабкого опору і зсуві щелепи назад і nвниз.

Остеосинтез спицями Кіршнера по методу nМакієнко зазвичай здійснюють за допомогою апарату АОЧ-3. При поперечних переломах nспиці вводять з двох боків від нижнього краю виличної кістки у напрямку до носового nостюка. Для фіксації субмаксилярних переломів обидві спиці проводять nтрансмаксилярно від однієї виличної кістки до іншої і nпаралельно один одному. При суббазальних переломах спиці можна nпровести двома способами. Один з них аналогічний попередньому, але введення спиці в виличну дугу починають дистальніше за перелом. Її nпроводять через весь лицевий скелет nі укріплюють в виличній дузі протилежної сторони, другу спицю проводять назустріч і паралельно першої. Другий nспосіб передбачає косе введення спиць від nпереднього відділу дуги однієї сторони до виличної кістки протилежною з перехрестом їх. Перед фіксацією nпроводять репозицію відламків і зіставлення прикусу. Проте «нанизування» відламків на спиці не забезпечує зіставлення nдрібних відламків, особливо в місцях nслабкого опору, тобто не приводить до nповного відновлення форми середньої третини обличчя. Перевага методу — в nранішому відновленні жувальної функції, ніж при ортопедичному лікуванні.

Мініпластини можна застосовувати як nрізновид остеосинтезу за nдопомогою гвинтів, що створюють компресію. Після формування отворів nв кістці спеціальним пристроєм роблять різьблення і угвинчують гвинти. nКріплення частіше здійснюють у ділянці лобового відростка виличної nкістки і носового остюка. Недоліки методу такі ж, що і при інших видах nостеосинтезу.

Хірургічно-ортопедичні методи передбачають фіксацію nназубної шини до головної опорної підв’язки або до непошкоджених кісток лицевого черепа. nТак, по Федершпілю відламки верхньої щелепи nфіксують за назубні шини nдо гіпсової шапки за допомогою відрізків тонкого сталевого дроту, nпроведених через м’які тканини щік. Brown (1940) підвішує верхню щелепу до опорної nголовної пов’язки, вводячи спиці трансмаксилярно.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image008.jpg$

Схеми витягнення верхньої nщелепи вперед: а — по Кавракірову; б — ліжково-блокове.

У основі групи інших методів лежить принцип nпідвішування верхньої щелепи до непошкоджених кісток лицевого черепа: nнавколо виличної nдуги, до зовнішнього краю очної ямки, нижньо- і верхньоочному краю, гвинту в лобовій кістці, передньому носовому остюку. Існує думка, що ідея цього методу належить nAdams (1942). Проте ще в 1916 р. наш nспіввітчизник Р. Фальтин підвішував nверхню щелепу до виличної дуги. Суть методу полягає в тому, що зовнішнім nдоступом в перерахованих вище опорних nділянках бором просвердлюють отвори і через nних проводять дротяну петлю, кінці якої через провідник крізь м’які тканини обличчя виводять в переддень nрота і фіксують до назубної шини на nрівні молярів. На жаль, в більшості випадків для регуляції прикусу ці nметоди необхідно доповнювати двохщелеповим nшинуванням і міжщелепною фіксацією. nЯкщо верхня щелепа позбавлена зубів або їх кількість недостатньо для накладення шин, то принцип nпідвішування застосовують з використанням знімного протеза. До. Thoma (1943) рекомендує підвішувати нижню щелепу за назубну шину до країв грушовидного nотвору, забезпечуючи тим самим закріплення відламків nразом з протезом. Р. С. Мектубджіян (1973) при цьому використовує дві підвішуючі системи: першою nфіксують альвеолярний гребінь до верхньоочного краю, огинаючи дротом nвиличну кістку ззаду, другою, параназальний, nщо проходить, на протилежній стороні, nфіксують альвеолярний гребінь до гачка, упровадженого в лобову кістку. При nпереломах верхньої і нижньої щелеп nавтор проводить підвішування за допомогою околочелюстних лігатур нижньої nщелепи: з одного боку прикріплюють їх nдо краю грушовидного отвору, з протилежною — до гачка в лобовій кістці.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image009.jpg$

Апарат Збаржа в розібраному nвигляді.

Як матеріал при цьому способі підвішування, nкрім сталевого дроту, застосовують монофільні нейлонові нитки nі поліамідну жилку. Основним недоліком методів підвішування є nнеможливість висунути вперед кістковий масив, середній третині nобличчя із-за дистального рівня кріплення, що збільшує зсув назад замість необхідного nвисунення верхньої щелепи вперед. Іншим nнедоліком є можливе висхідне nінфікування по ходу підвішуючої петлі.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image010.jpg$

Способи nвиготовлення дротяної шини

позаротовими стрижнями

Ортопедичні nспособи передбачають закріплення відломків як nза допомогою внутрішньоротових, так і внутрішньопозаротових назубних шин і nапаратів. Від назубних шин nвідходять позаротові стрижні, які сполучають з опорною головною nпов’язкою. За допомогою стандартизованих комплектів nздійснюють жорстке nкріплення відламків і їх корекцію. Проте вони складні nпо конструкції, громіздкі, створюють незручності для хворих під час сну і не nзавжди застосовані при поєднаній черепномозковій травмі.

За цим же принципом використовують nдротяні шини Збаржа, Курляндського і ін, або зубо-ясенні nпластмасові шини, виготовлені з швидкотвердіючої пластмаси з жорстко nфіксованими позаротовими стержнями або за допомогою гумової тяги nдо гіпсової головної пов’язки. Таку фіксацію частіше застосовують nпри суббазальних рухомих переломах із зсувом вниз. Проте при жорсткій фіксації в цих nвипадках можливо укорочення середньої третини обличчя.

Нерідко nдоводиться проводити корекцію прикусу за допомогою індивідуально виготовлених в лабораторії апаратів. У зв’язку з цим nпри суббазальних переломах із значним зсувом і nтугорухомістю відламків найдоцільніше ліжково-блокове витягнення. При його організації не можна nвикористовувати системи з гумовими блоками і підвішувати вантажі на бавовняному nшнурі, сталевому тросі і бинті. Для дотримання принципів спокою і nпоступового збільшення навантаження при витягненні потрібно застосовувати nсталеві пружини, шарикопідшипникові блоки і nволосінь [Ключевській В. У., Зайців А. І., 1975]. Для витягнення можна використовувати стрижень, nвгіпсований в головну пов’язку. При nзастосуванні обох методів після витягнення і репозиції необхідно використовувати ортопедичну апаратуру для фіксації відламків.

Для лікування сагітальних переломів використовують міжщелепну nфіксацію або дротяними, або стрічковими шинами. Після накладення шини на пошкоджену нижню щелепу згинають шину і nфіксують лігатурами до зубів на здоровій стороні, потім репоніруют відламок, nприпасували другу половину шини і надягають nгумове витягнення. Лише після цього шину підв’язують до зубів на ураженій стороні. Бажано заздалегідь nміж зубами провести провізорні лігатури. Міжщелепне витягнення застосовують також при поперечних переломах верхньої щелепи, використовуючи непошкоджену nнижню щелепу як біологічну шину. Проте для того, щоб нижня група жувальних м’язів не збільшувала зсув nвідламка вниз, застосовують індивідуальну гіпсову пращу підборіддя або nпов’язку Померанцевой-Урбанськой.

При переломах альвеолярних відростків nвикористовують гладкі дротяні назубні шини. Спочатку прив’язують шину до nзубів на здоровій стороні, а потім, після репозиції, фіксують і nпошкоджену ділянку альвеолярного відростка. Якщо перелом вбитий із зсувом nвідламка всередину, то використовують міжщелепне витягнення зсередини назовні, фіксуючи nгумові кільця з піднебінної поверхні зубів. nПри опущенні відламків поміщають гумову nабо виготовлену з швидкотвердіючої пластмаси прокладку між зубами верхньої і нижньої щелеп.

При переломах кісток середньої зони обличчя в деяких випадках виникає nнеобхідність в ревізії верхньощелепної пазухи, але її слід проводити nза строгими свідченнями: 1) при ранах обличчя, що сполучаються з nпазухою; 2) при одонтогенному або риногенному синуситі, що nпередував травмі; 3) за наявності чужорідного тіла у верхньощелепній nпазусі; 4) при переломі виличної кістці nздрібнооскольчатим пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи.

Таким чином, лікування хворих з переломами верхньої щелепи — важке завдання. У кожному випадку залежно від nмеханізму травми, виду пошкодження і nсупутніх йому розладів доводиться nіндивідуально вирішувати проблему лікування в цілому, а також вибирати спосіб nрепозиції і фіксації. Якщо при переломах nальвеолярних відростків існуючі методи дають добрі результати, то при суборбітальних і суббазальних переломах з великим зсувом або тугорухомістю відламків у nряді випадків вдається досягти лише nпочаткового прикусу, а нормальну форму бличчя відновити вдається не завжди. nЗалишкові деформації можна об’єднати nв чотири групи: 1) наслідки пошкодження nорбіт: енофтальм, диплопія, порушення слізного відтоку, травматичний епікантус і помилковий гіпертелорізм; 2) nсплощення середньої зони обличчя; 3) западіння кореня носа, викривлення перегородки носа, дакріоцистити; 4) порушення nприкусу. З інфекційних ускладнень nзустрічаються базальний менінгіт, що виникає при пошкодженнях nситоподібної пластинки, гратчастої кістки, остеомієліти, синусити.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ nТА ОСОБЛИВОСТІ ДОГЛЯДУ ЗА ПОРОЖНИНОЮ РОТА ХВОРИХ З ПЕРЕЛОМАМИ ЩЕЛЕП

Антибіотикотерапія. nУ перші 3-4 дні травми доцільно місцеве введення антибіотиків у зону nушкодження. При свіжих переломах з щілини перелому висівається, як правило, nстафілокок, тому показано визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. nХворим з відкритими переломами кісток лицьового скелета призначають nантибіотики, що володіють здатністю накопичуватися в кістковій тканині, або nзгідно з результатами визначення чутливості мікрофлори до інших препаратів. До остеотропних nантибіотиків відносяться цефалоспорини 1-2 покоління – цефазолін, цефоруксім; nлінкосамідам – лінкоміцину гідрохлорид, кліндаміцин (Далацин С); макроліди – nолеандоміцин, спіраміцин (ровамицин), рокситроміцин (рулід); фторхінолони – nципрофлоксацин, офлоксацин, тетрацикліни – окситетрациклін (тетран ), nдоксициклін (вібраміцін), морфоциклин.

Загальзміцнювальна терапія включає nзастосування вітамінів В1 і В6, аскорбінової кислоти, проведення аутогемотерапії, nдихальної та гігієнічної гімнастики, раціональне харчування. Показано nзастосування на вогнище ураження УВЧ-терапії (до 10 сеансів), загального УФО n(до 20 сеансів) відразу після іммобілізації уламків, мікрохвильової терапії.

Для стимуляції першої n(резорбтивной) фази репаративної регенерації (триває 3-5 днів) показано nзастосування паратропного гормону. Не показано застосування ретаболіл, nметилурацилу, дексаметазону, тестостерону, вітаміну Е.

В період утворення коллагенового nкісткового матриксу (до 14 діб після перелому) раціонально застосовувати такі nлікарські речовини та препарати:

стимулюючі остеокластичної nрезорбцію і викликають демінералізацію решт кісткових відламків (паратропний nгормон);

активізують імунні процеси n(тимозин);

стимулюють синтез морфогенетичного nбілка (остеоіндуктивні фактора) і обмежують запалення (індометацин, вітамін А); n

стимулюють синтез колагену (вітамін nС, препарати двох-валентного заліза, глутамінова кислота).

У період мінералізації nколлагенового матриксу (через 15 діб після перелому) раціонально введення nКальцитрин, кальциферолу, вітаміну D2, а також препаратів, які беруть участь у nсинтезі регуляторних колагенових білків (глутамінова кислота, кальцію nпантотенат, вітамін D3 – холекальциферол).

Для поліпшення мікроциркуляції в nобласті пошкоджених тканин призначають трентал, реополіглюкін.

Фізичні методи лікування відіграють nвелику роль у реабілітації хворих. У перші 1-2 дні для зменшення набряку та nінфільтрації тканин рекомендується поєднувати гіпотермію і діадинамотерапії на nобласть перелому. Далі можна використовувати УВЧ-терапію чи вплив nінфрачервоними променями, парафінові аплікації (5-7 днів). Можна чергувати nУВЧ-терапію із загальним УФ-опроміненням тіла, що підвищує загальний і місцевий nімунітет, викликає утворення в організмі вітаміну D.

Для зменшення болю використовують nелектрофорез анестетиків, імпульсні струми, ультразвук.

Після стихання гострих запальних nявищ використовують вплив постійним електричним струмом або вакуумну терапію nдля посилення кровообігу в зоні ушкодження.

При порушенні чутливості в зоні nіннервації третьої гілки трійчастого нерва призначають стимулюючі препарати: 5% nрозчин вітаміну В1, вітамін В12 по 100-800 мкг (курс від 12 до 45 ін’єкцій), nдибазол по 0,005 протягом 10-20 днів. У разі пошкодження судинно-нервового nпучка в нижньощелепному каналі показано застосування 0,05% розчину прозерину по n1 мл – 10 ін’єкцій на курс, 1% розчину галантаміну по 1 мл – 10-20 ін’єкцій, а nтакож судинорозширювальних препаратів для поліпшення кровообігу: папаверину nгідрохлорид 2% – 2 мл, нікотинова кислота 1% – 1 мл, компламін 15% – по 2 мл n25-30 ін’єкцій на курс.

Харчування хворих. Незважаючи на nтруднощі при прийомі їжі, хворі повинні отримувати повноцінне збалансоване nхарчування. При щелепної дієті продукти пропускають через м’ясорубку, nпротирають через сито, потім розбавляють бульйоном, молоком або іншою рідиною nдо сливкообразной консистенції, щоб їжа вільно проходила через гумову трубку, nносик поїльника або зонд. Їжа може бути приготована з свіжих (рідкі каші, nбульйони, сметана, вершки, фруктове пюре) і консервованих продуктів (енпіти, nпорошкоподібних сумішей, харчових концентратів).

Якщо потерпілого не вдається nнагодувати з ложечки або з поїльника, доводиться вдаватися до годівлі через назогастральний nзонд. Це крайня міра, і до неї слід вдаватися в рідкісних випадках. Їжу вводять nчерез зонд невеликими порціями не рідше 4 разів на добу. Її кількість nрозподіляють таким чином: сніданок – 30% добового обсягу, обід – 40%, вечеря – n20-25% і другу вечерю – 5-8%. Парентеральне харчування призначають хворим, які nзнаходяться тривалий час без свідомості, або додатково до ентеральне. Для nвнутрішньовенного вливання використовують суміші найпростіших поліпептидів та nамінокислот (аминопептид, гидролизин Л-103, гідролізат казеїну, «Унепіт» тощо)

Важливе значення має догляд за nпорожниною рота, особливо після шинування щелеп. Необхідно проводити полоскання nабо іригації порожнини рота розчинами антисептиків (фурациліну, хлоргекседін, nкалію перманганату) не рідше 6-10 раз на добу. Для чищення зубів можна nвикористовувати зубні щітки з маленькими голівками і жорсткою щетиною, nспеціальні стоматологічні «йоржики».

ЛІКУВАЛЬНА ФІЗКУЛЬТУРА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЩЕЛЕП.

Незалежно nвід методу постійної фіксації фрагментів нижньої щелепи в ранні терміни nпризначають функціональну терапію. При цьому слід враховувати, що вимушене nобмеження рухової активності, тривала іммобілізація щелеп, можливість nрубцювання пошкоджених під час перелому м’яких тканин можуть призвести до таких nважких ускладнень, як контрактура нижньої щелепи, анкілоз nскронево-нижньощелепного суглоба, пневмонія і т.д.

Тому застосування nлікувальної фізкультури для профілактики ускладнень, прискорення консолідації nкісткових уламків, якнайшвидшого відновлення функції цієї щелеп і скорочення nтермінів непрацездатності хворого є важливим елементом комплексного лікування. nВиконання зазначених завдань багато в чому залежить від того, наскільки nсвоєчасно розпочато функціональне лікування і чи правильно воно проводиться.

Основною вимогою до nметодики занять лікувальною фізкультурою при переломах щелеп є потреба суворого nдотримання умов іммобілізації до моменту формування первинної кісткової мозолі n(перший період застосування ЛФК). Якраз порушення умов надійної фіксації nкісткових уламків є причиною виникнення різних ускладнень і збільшення термінів nлікування. Уникнути ускладнень, створити найбільш сприятливі умови для зрощення nпереломів можна тільки при правильному використанні спокою (іммобілізації) і nфункціонального навантаження (ЛФК).

Кінцева мета nлікування переломів щелеп полягає не тільки у відновленні безперервності і nанатомічної форми пошкоджених кісток, але й у повноцінній нормалізації можна nшвидше функцій жування.

Методика лікувальної nгімнастики при переломах щелепи залежить від періодів загоєння кістки, діючих в nтравматології, особливостей іммобілізації (одне або двощелепні шинування, nостеосинтез) та клінічного стану хворого.

До nкожного заняття лікувальною гімнастикою потрібно включати Общеразвивающие n(загальнозміцнюючі), дихальні і спеціальні вправи в таких послідовності та nдозуванні, щоб забезпечити загальну дію на організм і домогтися поліпшення nмісцевих процесів в пошкоджених тканинах. Характер загальнорозвиваючих і дихальних nвправ залежить від режиму рухів і функціонального стану органів дихання і nкровообігу хворого.

Використання nспеціальних вправ для мімічних і жувальних м’язів залежить від методу nіммобілізації.

При консервативному n(ортопедичному) лікуванні, яке застосовується майже в 80% хворих з переломами nщелеп, кісткові уламки фіксують двома основними методами: двощелепні nвитягування та іммобілізації за допомогою алюмінієвого дроту з зацепнимі nгачками і гумовою тягою, пластмасових і каповая апаратів; одно щелепного nшинування з використанням внутрішньоротових шин з зацепнимі гачками і апаратів nрізної конструкції.

При хірургічному n(оперативному) лікуванні переломів остеосинтез фрагментів пошкодженої щелепи nздійснюється спеціальною дротом, спицями, сшівальнимі апаратами та іншими nпристосуваннями, які не обмежать функцію скронево-нижньощелепного суглоба.

На 2-3-й день після nпроведення іммобілізації призначають лікувальну гімнастику за методикою першого nперіоду занять. Тимчасовими протипоказаннями до застосування лікувальної nфізкультури слід вважати: а) загальний важкий стан хворого;

б) підвищення nтемператури тіла вище 37,50 С;

в) Непритомність в nмомент травмування;

г) наявність nгострого запального процесу в області перелому чи небезпека кровотечі.

Завдання лікувальної nфізкультури в першому періоді занять:

– Поліпшення nзагального стану хворого;

– Стимулювання nпроцесів консолідації кісткових уламків і загоєнню післяопераційної рани (при nостеосинтезу);

– Профілактика nускладнень; пов’язаних з гіподинамією і іммобілізацією скронево-нижньощелепного nсуглоба;

– Сприяння nвідновленню координованої роботи м’язів, що беруть участь в актах ковтання, nжування і мови.

Вирішення цих nзавдань забезпечується відповідним підбором фізичних вправ. Включаються такі nзагальнорозвиваючі та дихальні вправи, які б посилювали діяльність органів nдихання і кровообігу адекватно функціональним можливостям організму. Через nострах порушити фіксацію уламків кістки не дозволяється робити різкі нахили nтулуба, стрибки, повороти голови і т. д.

Протягом nперших 3-4 діб лікування хворим з переломами верхньої та нижньої щелеп nпризначають напівпостільний (палатний) і вільний рухові режими. Початкове nположення для виконання загальнозміцнюючих та дихальних вправ, – лежачи або nсидячи на ліжку. Молоді хворі з хорошим загальним станом більшу частину вправ nможуть виконувати стоячи.

При призначенні nспеціальних вправ в першому періоді занять потрібно мати на увазі, що в разі nдвощелепні шинування вправи для жувальних м’язів не застосовуються через nнеможливість розкривати рот і небезпеки зсуву кісткових уламків nіммобілізорованой щелепи. Можна посилати імпульси для скорочення власне nжувальних м’язів при зімкнутих зубах у повільному темпі (інтервал 1-2 с) без nвеликих зусиль.

У зв’язку з підвищенням nтонусу жувальних м’язів на стороні перелому і посиленням його під впливом nіммобілізації треба всіляко сприяти розслабленню мімічних м’язів. З цією метою nшироко використовують вправи для мімічних м’язів, а також м’язів язика і шиї, nякі сприяють поліпшенню кровопостачання і лімфотоку тканин в області перелому. nВсі спеціальні вправи виконують в положенні, сидячи перед дзеркалом.

Якщо nнемає гострих запальних явищ в зоні пошкодження досліджень, то на 7-8-й день nможна приступити до масажу обличчя і шиї. Застосовують прийоми погладжування, nрозтирання і розминання в напрямку від середньої лінії особи знизу вгору до nвушних раковин і скроневих ямок. Потім масажують передню і бічні поверхні шиї. nЗакінчується масаж погладжуванням.

Заняття лікувальною nгімнастикою в перші дні тривають в середньому 10-15 хв, а до кінця першого nперіоду – до 20-25 хв. Протягом дня хворі повинні 3-4 рази самостійно виконати nіндивідуальне завдання з лікувальної гімнастики, що складається з комплексу nспеціальних вправ (5-7) індивідуального дозування. Багаторазове виконання nспеціальних вправ сприяє швидкому розсмоктуванню набряку і посилення nрегенерації тканин в осередку ушкодження.

При використанні nметодів однощелепного шинування або остеосинтезу в першому періоді застосування nлікувальної фізкультури хворий вже на 2-3-й день може відкривати і закривати nрот, виконувати бічні рухи нижньої щелепою, робити жувальні руху.

Таким nчином, однощелепное шинування та остеосінез дозволяють призначати вправи для nжувальних м’язів відразу після затихання болю, створює кращі умови для nанатомічного і функціонального відновлення, ніж при двощелепний іммобілізації.

Перший період nзастосування лікувальної гімнастики триває близько двох тижнів.

Наводимо схему занять nпершого періоду (триває 12-14 днів) застосування лікувальної гімнастики для nхворих з переломами верхньої та нижньої щелеп.

Схема занять nлікувальною гімнастикою при переломах щелеп в першому періоді застосування ЛФК

Вступна частина (2 n~ 5 хв)

І. п. (вихідне nположення) – сидячи або стоячи.

Вправи для м’язів nпояса верхніх кінцівок, динамічні дихальні вправи. Повороти тулуба в сторони, nмахові рухи по черзі правої і лівої руки, динамічні дихальні вправи. Повороти nтулуба в сторони, махові рухи по черзі лівої і правої ноги в різних напрямках. nПовороти, нахили і кругові рухи голови. Темп виконання вільний або середній. nАмплітуда рухів кінцівками не в повному обсязі. Уникати різких рухів голови і nтулуба.

Основна частина (10 n-12 хв)

В. nп; – сидячи перед дзеркалом. Вправи для мімічних м’язів і м’язів мови в nпоєднанні з диханням через ніс. Вправи в посилці імпульсів на скорочення nжувальних м’язів при зімкнутих зубах. Вправи для м’язів шиї та верхніх nкінцівок. Відкривання рота, бічні рухи нижньою щелепою (тільки при однощелепном nшинуванні або остеосинтезе).

Заключна частина n(2-3 хв)

В. П. – сидячи або nстоячи. Вправи на розслаблення м’язів пояса верхніх кінцівок і мімічних м’язів nу поєднанні з глибоким диханням. Темп повільний, стежити, щоб хворий повністю nрозслабив м’язи.

Орієнтовний nкомплекс заняття лікувальною гімнастикою з методикою першого періоду nзастосування ЛФК.

Вступна частина

І. п. – основна nстійка.

1. Руки в сторони, nвдих через ніс, повільне опускання рук вниз – видих на три рахунки; 4-6 разів. Темп nповільний, видих через зімкнуті губи.

2. Руки вперед nдолонями вгору, перeхресние руху прямих рук (20-30 с). Темп середній, дихання nне затримувати

3. Руки за голову, nвдих через ніс, поворот вправо, руки в сторони – видих. Те ж в інший бік; 6-8 nразів. Руки не опускати, дихання вільне. Темп повільний.

Основна частина

В.п. Сидячи перед nдзеркалом.

1. Кругові рухи nголови в кожну сторону (30-40 с). Темп вільний, дихання не затримувати.

2. Імітація nпосмішки, надування щік по черзі; 10-15 разів.

Напруга м’язів 2-3 nс, відпочинок 3-5 с. Дихання вільне.

3. Насупліваніе nбрів, підняття їх вгору (імітація подиву) витягування губ трубочкою і nвідтягування кутів рота в сторони; 10-12 разів. Темп повільний.

4. Повороти голови в nсторони, нахили вперед і назад; 6-8 разів. Темп повільний. . 5. Одночасне і nпочергове прімружіваніе очей з надування і втягуванням щік (20-30 с). Напруга nм’язів (3-4 с), відпочинок (2-3 с).

6. Посилки nімпульсів до скорочення власне жувальних м’язів (30-40 с). Темп скорочення – 2 nс, дихання вільне.

7. Перемішування в nроті ковтка води з надування щік (20-30 с), поступово збільшуючи швидкість nрухів.

8. Рухи мови в nпорожнині рота з одночасним висуненням голови вперед і поверненням у вихідне nположення (20-30 с). Темп повільний і середній.

Заключна частина

В.п. – Основна nстійка.

1. Ходьба на місці nз високим підніманням колін і широкими розмашистими рухами рук (30-40 с). Темп nсередній, стежити за поставою.

2. Повороти тулуба nв сторони з вільними рухами опущених розслаблених рук; 6-8 разів. Темп nповільний.

3. Підняття рук nвгору – вдих через ніс на два рахунки, опускання рук вниз – видих на чотири nрахунки; 5-6 разів. Темп повільний.

Крім щоденних nзанять лікувальною гімнастикою в кабінеті ЛФК хворий самостійно повинен nвиконувати по 5 разів за день такий комплекс спеціальних вправ:

1. Погладжування nщік в напрямку від зовнішнього слухового проходу до кутів рота (30-40 с).

2. Надування щік nодночасне і по черзі (40-60 с).

n3. Відтягування кутів рота в сторону і складання губ в трубочку (40-50 с).

n4. Масаж мовою ясен і твердого піднебіння (20-30 с).

5. Ритмічне nстатичну скорочення власне жувальних м’язів при зімкнутих зубах (20-30 с).

6. Швидке nпереміщення повітря при розслаблених щічних м’язах і закритому роті, голова nнахилена вперед (30-40 с).

Тривалість першого nперіоду застосування ЛФК для лікування хворих з неускладненими переломами щелеп nстановить у осіб середнього віку 2-З тижні. В даний час закінчується формування nпервинної остеоїдної кісткової мозолі.

nПодальший розвиток процесу регенерації кісткової тканини пов’язаний з витоком nпервинної кісткової мозолі фосфатом кальцію і. перетворенням її в повноцінну nкістку.

nДо початку З-го тижня іммобілізації послаблюють міжщелепного фіксації або nнакладають знімну шину при двощелепні шинуванні, завдяки чому можна nзастосовувати активні вправи для жувальних м’язів, що беруть участь в рухах nнижньої щелепи, для підготовки їх до праці. В даний час переходять у другий nперіоді застосування ЛФК

в цьому періоді nметодика занять дещо змінюється: у комплекс включають вправи для жувальних nм’язів. Вправи потрібно виконувати дуже обережно, повільно з незначною nамплітудою, не доводити до больових відчуттів.

Механотерапію та nпасивні рухи нижньої щелепи при щелепному шинуванні в цьому періоді не nзастосовують.

При одночелюстном nшинуванні рекомендують більш енергійні вправи для жувальних м’язів активного nхарактеру, однак обмежено використовуються пасивних руху та елементи nмеханотерапії.

Тривалість nзаняття лікувальною гімнастикою в іншому періоді збільшують до 20-30 хв за nрахунок введення додаткових загальнорозвиваючих та спеціальних вправ. nПідвищують загальну інтенсивність фізичного навантаження: збільшують кількість nповторення вправ, темп і амплітуду рухів, часто змінюють вихідне положення.

Основне завдання занять nлікувальної фізкультури у другому періоді застосування ЛФК:

– Боротьба з nрозвитком тугоподвижности і контрактури скронево-нижньощелепного суглоба і підготовка nхворого до виписки зі стаціонару. Для цього збільшують загальну тривалість nфункціонального навантаження переважно за рахунок збільшення повторень nіндивідуальних завдань з лікувальної гімнастики (з 7 до 12 протягом дня). До nіндивідуальними завданнями разом зі спеціальними вправами рекомендується nвключати 3-4 загальнорозвиваючі вправи для великих груп м’язів.

Після того як буде nзнята іммобілізація, переходять до третього, відновному, періоду лікування nпереломів, співпадаючому, як правило, з випискою хворого зі стаціонару та nнапрямком його в поліклініку для завершення лікування. На цьому етапі лікування nповинна відбутися повна медична реабілітація хворого.

Напередодні nвиписки зі стаціонару хворого попереджають про необхідність продовження nвідновного лікування до повної нормалізації функції скронево-нижньощелепного nсуглоба.

Методика nзанять лікувальною фізкультурою при переломах щелеп в третьому періоді nзастосування ЛФК передбачає широке використання спеціальних вправ. Застосовують nактивні, активно-пасивні та активні з опором вправи для жувальних м’язів. Їх nтреба виконувати в середньому темпі з максимальною амплітудою, акцентуючи увагу nна відкриванні рота, рухах нижньої щелепи в сторони і вперед. За можна nпризначати механотерапію та масаж.

У перші дні nлікування в поліклініці за участю хворого виробляють програму функціональної nреабілітації. Після її засвоєння хворий займається лікувальною фізкультурою в nдомашніх умовах, відвідуючи поліклініку раз на тиждень для визначення nефективності занять та внесення коректування в програму.

Одним з найтяжчих nпорушень функції жувального апарату є контрактура скронево-нижньощелепного nсуглоба. Патологічні зміни м’яких тканин, що оточують суглоб, виникають nвнаслідок травматичних або запальних процесів, тривалої адинамії при двощелепні nшинуванні, а також при пізньому спеціалізованому лікуванні. Нерідко контрактура nобумовлена рубцевими змінами в скронево-нижньощелепного суглоба, nщо в подальшому призводить до його повної нерухомості (анкілозу).

За ступенем nвідкривання рота розрізняють кілька видів позасуглобових контрактур: важкі – nвідкривання рота до 1 см; середні – до 2см, легкі – до 3 см. Тривалість nлікування хворих з контрактурою зазвичай залежить від того, які тканини nпошкоджені (шкіра, слизова оболонка або м’язи) , і від ступеня функціональних nпорушень.

Для лікування nхворих з контрактурою застосовують хірургічний, ортопедичний і змішаний методи, nякі (обов’язково доповнюють призначенням лікувальної фізкультури як засобу nфункціональної терапії Показання до призначення лікувальної фізкультури при nконтрактурі скронево-нижньощелепного суглоба:

а) зменшення nгострих проявів процесу, який був причиною виникнення контрактури;

б) операції n(розрізування абсцесу або флегмони, видалення рубців або пластику зустрічними nтрикутними шматками шкіри; резекція коронарного відростка нижньої щелепи або nвідсікання жувальної м’язи і т.п.)

в) редресація nнижньої щелепи, тобто безкровне насильницьке відновлення рухливості суглоба;

г) оперативна nрепозиції з метою перетину рубцевих спайок і м’язів для перетворення nмалорухомих уламків нижньої щелепи в рухомі і подальше накладення одночелюстной nдротяної шини.

Застосування nлікувальної фізкультури дозволяє уникнути рецидиву контрактури і підвищити nфункціональну ефективність операцій або ортопедичного лікування.

Хірургічне nвтручання, яке полягає в радикальному видаленні рубцевих тканин і заміні nдефекту шкіри (за допомогою Філатовськой стебла або інших способів шкірної nпластики), створює об’єктивні умови для відновлення функції скронево-нижньощелепного nсуглоба.

Ефективність nоперативного лікування залежить від активного ставлення хворого до занять nлікувальною гімнастикою. Раннє і енергійне багаторазове виконання в nпісляопераційному періоді спеціальних вправ має вирішальне значення для сталого nпозитивного функціонального результату операції.

Відразу після nоперації (перший період ЛФК) рекомендується ввести не більш ніж на 2 -3 години nгумову прокладку між великими корінними зубами до максимально можливого nвідкривання рота з повторення цієї процедури через такий же інтервал nвідпочинку.

Якщо є nпісляопераційний набряк і больовий синдром (зазвичай у перші 2-3 дні), то nпризначають дихальні вправи і найпростіші рухи для дрібних груп м’язів кінцівок nу повільному темпі.

Вже на 4-5-й день nхворого переводять з постільного режиму на напівпостільний (палатний) або nвільний. До занять лікувальною гімнастикою включають дихальні і nзагальнорозвиваючі вправи для всіх груп м’язів в кількості, що не викликає nприскорення пульсу більш ніж на 20-30% у порівнянні зі станом спокою.

Якщо немає nпротипоказань, застосовують вправи для мімічних і жувальних м’язів. На час nзанять гумову прокладку виймають, а потім вставляють, до ¬ трімуючісь nпредставлених вище рекомендацій.

Спеціальні nвправи виконують серіями по 5-10 по ¬ вторень в повільному темпі з інтервалами nвідпочинку 1-2 хв. Відкривання рота, висунення щелепи вперед, бокові і кругові nрухи нею в перші дні занять роблять обережно, з невеликою амплітудою рухів, nуникаючи болю і не приводячи до втоми жувальних м’язів. Комплекс вправ для nсамостійного використання хворий повинен повторювати щодня не менше 8-10 разів.

Активну і пасивну nмеханотерапію за допомогою апаратів Дарссіака, Лімберга, Оксман, Соломонового nта інших можна. починати з 6-8-го дня після операції. Ефективність механотерапії nзбільшується після теплових фізіотерапевтичних процедур і масажу.

У другому періоді nзастосування лікувальної фізкультури, тобто після зняття швів (зазвичай на n10-12-й день після операції), збільшується тривалість і інтенсивність виконання nзагальнорозвиваючих (загальнозміцнюючих), дихальних і спеціальних вправ, які nз’єднують з масажем, теплолікування та механотерапією.

Схема занять nлікувальною гімнастикою при контрактурі нижньої щелепи у другому періоді nзастосування ЛФК

Вступна частина n(3-5 хв)

І. п. – сидячи або nстоячи. Вправи на координацію й увагу. Загальнорозвиваючі вправи для основних nгруп м’язів. Темп середній, амплітуда рухів кінцівками повна.

Основна частина n(10-15 хв)

І. п. – сидячи перед nдзеркалом. Вправи для м’язів шиї (повороти, кругові рухи й нахили голови) у nпоєднанні з вправами для мімічних м’язів. Погладжування щечно-скроневого nділянки, активне відкривання рота, рухи нижньою щелепою в сагітальній та nфронтальній площинах.

І. п. – стоячи. nЗагальнорозвиваючі вправи з гімнастичними палицями, гантелями і т.д. Вправи для nмімічних м’язів з метою більш швидкого розслаблення жувальних м’язів. nЧергування загальнорозвиваючих вправ із спеціальними в співвідношенні 2: 3.

Заключна частина ‘(2-3 nхв)

І. п. – сидячи або nстоячи. Вправи на розслаблення м’язів пояса верхніх кінцівок і мімічних м’язів. nГлибоке дихання і вимову звуків «фу». Темп повільний, домогтися повного nрозслаблення м’язів.

Після кожного nзаняття лікувальною гімнастикою треба контролювати динаміку відновлення функції nскронево-нижньощелепного суглоба.

Крім занять nлікувальною гімнастикою хворим призначають комплекс спеціальних вправ для nсамостійного багаторазового виконання протягом дня. Слід пояснити хворому, що nвідновлення рухів нижньої щелепи в повному обсязі можливе лише при nсистематичній функціонального навантаження скронево-нижньощелепного суглоба.

Орієнтовний nкомплекс спеціальних вправ для самостійного виконання (другий період nзастосування ЛФК).

1. повільне nвідкривання і закривання рота (20 – 30 разів). .

2. Відкривання рота nз одночасним розгинанням голови і вісовиваніем мови (20-30 разів).

3. Кругові рухи nнижньої щелепи черзі управо і вліво при зімкнутих губах (по 10-15 разів в кожну nсторону).

4. Висування nнижньої щелепи вперед спочатку при зімкнутих губах, потім – при відкритому роті n(20 – 30 разів).

5. Бічні рухи nнижньої щелепи із зміною темпу від повільного до швидкого (15-20 разів в кожну nсторону).

6. Імітація nпозіхання з одночасним розгинанням голови і глибоким вдихом. Подовжений видих nчерез губи складені трубочкою при опущеній на груди голові 10-12 разів у nповільному темпі).

7. Швидке nвідкривання і закривання рота з вимовою звуків «па-па-па» (20-30 разів).

Спеціальні вправи nвиконують серіями, які повторюють кілька разів з інтервалом відпочинку від 35 nдо 45 с. У дужках вказують кількість рухів в одній серії. Вправи не повинні nбути причиною больових відчуттів в області скронево-нижньощелепного суглоба.

У третьому періоді nзастосування лікувальної фізкультури основним завданням є відновлення повного nобсягу рухів у скронево-нижньощелепного суглобі. З цією метою збільшують nкількість спеціальних вправ і підвищують навантаження, включаючи в заняття nвправи з опором відкриванню та закриванню рота, бічним рухом нижньої щелепи. nКожну спеціальне вправу повторюють 30-40 разів в середньому і швидкому темпі.

Індивідуальні nзавдання хворі виконують 10-15 разів на день з використанням механотерапії. У nперервах між заняттями рекомендується застосовувати жувальні гумки.

Наводимо опис nіндивідуального завдання для самостійного виконання спеціальних вправ (третій nперіод застосування ЛФК).

1. Відкривання і nзакривання рота в повільному і середньому темпі (20-30 разів).

2. Відкривання рота nза допомогою пальців, які охоплюють нижню щелепу (20-30 разів).

3. Бічні рухи nнижньої щелепи при напіввідкритому роті і зімкнутих зубах за допомогою пальців nабо куркулів, притиснутих з боку щік до нижньої щелепи (20 ¬ ЗО разів).

4. Кругові рухи nнижньої щелепи черзі управо і вліво, змінюючи темп і амплітуду рухів (10-15 nразів в обидві сторони).

5. Відкривання рота nза допомогою Роторозширювач, введених з двох сторін між зубами (5-10 разів по n1-2 хв). Під час відпочинку – погладжування і розтирання тканин навколо nсуглоба.

6. Висування щелепи nпри закритому роті і, зімкнеться жувальних поверхнях зубів (20-30 разів).

7. Розгинання nголови і максимальне відкривання рота за допомогою пальців, розташованих між nзубними рядами (20-30 разів).

8. Полоскання порожнини nрота теплою водою (40 – ¬ 60 с), щоб розслабити м’язи і зняти втому.

Перед виконанням nіндивідуального завдання болним слід пояснити, що тільки наполегливі заняття nлікувальною фізкультурою протягом тривалого часу можуть дати ефективні nфункціональні результати.

При ортопедичному nметоді лікування контрактур нижньої щелепи розтягнення рубців і відновлення її nруху досягають за допомогою механотерапевтичних апаратів, клинків, гвинтів з nдерева або пластмаси, пружинистих гумових смуг різної товщини та інших nпристосувань.

Активно-пасивну nмеханотерапію виконують по 15 – 20 хв 3-4 рази щодня. Однак механотерапія лише nдоповнює заняття лікувальною гімнастикою, адже більшість рухів при використанні nапаратів і пристосувань відбувається в одній площині і обмежується опусканням nнижньої щелепи. Для відновлення повноцінної функції скронево-нижньощелепного nсуглоба необхідні різноманітні рухи нижньої щелепи (бічні, передні-задні, nкругові і т.д.), які можливі тільки при виконанні спеціальних вправ для nжувальних м’язів.

Серед nвсіх пошкоджень лицьового скелета переломи нижньої щелепи складають більше 70%.

Своєчасне nзастосування ЛФК усуває несприятливий вплив гіпокінезії, попереджає розвиток nускладнень, пов’язаних з тривалою іммобілізацією щелеп (атрофія жувальної мускулатури, nрубцювання м’яких тканин обличчя, контрактура скронево-нижньощелепного суглоба nта ін.)

Методика nлікувальної гімнастики будується з урахуванням періодів формування кісткової nмозолі, особливостей іммобілізації (одночелюстное або двощелепні шинування, nостеосинтез) та клінічного стану хворого.

Перший (вступний) nперіод заняття зазвичай починається на 2-3-й день після накладення хворому nпостійної іммобілізації і триває до появи початкових ознак формування кісткової nмозолі. Тривалість цього періоду при переломах нижньої щелепи 3 ^ 4 тижні, nоптимальний термін міжщелепного фіксації відламків до 5 тижнів.

Завдання nлікувальної гімнастики в першому періоді занять: поліпшення загального стану nхворого; стимуляція Репарата-них процесів в пошкоджених кісткових і м’яких nтканинах че-люстно-лицьової області; профілактика ускладнень, пов’язаних з nгіпокінезією і іммобілізацією скронево-нижньощелепного суглоба.

Методика занять nлікувальною гімнастикою передбачає індивідуальний підбір загальнозміцнюючих, nдихальних та спе-

ціальних вправ на nтлі рухового режиму, адекватного стану хворого. Як правило, в перші 3-4 діб nлікування хворим з переломами щелеп рекомендується напівпостільний (палатний), nа в подальшому – вільний руховий режим.

Загальнозміцнюючі і nДихальні вправи призначають у дозуванні, що забезпечує посилення діяльності nкардіореспіра-торної системи, відповідне функціональним можливостям організму nхворого. Вихідні положення для виконання вправ-лежачи або сидячи в ліжку, при nхорошому загальному стані більшу частину вправ можна виконувати стоячи.

При виконанні nспеціальних вправ можна допускати зміщення зіставлених кісткових уламків, так nяк порушення іммобілізації є причиною розвитку ускладнень і збільшення термінів nлікування переломів. Тому при двухчелюст-ном шинуванні вправи для жувальної nмускулатури в перший період занять не застосовують. Допускається лише обережна nпосилка імпульсів до скорочення жувальних м’язів при зімкнутих зубних рядах. У nцей період не рекомендуються також загальнозміцнюючі вправи, пов’язані з різкими nнахилами тулуба, поворотами голови, стрибками і т. д., у зв’язку з небезпекою nпорушення фіксації фрагментів ушкодженої кістки.

При nодночелюстном шинуванні або остеосинтезе без міжщелепного фіксації хворим вже nна 2-3-й день дозволяють обережні рухи нижньою щелепою в різних напрямках.

У nцьому періоді широко застосовують вправи для мімічної мускулатури, м’язів язика nі шиї, які сприяють поліпшенню місцевого кровопостачання і зниження тонусу nжувальної мускулатури. Вправи для мімічних м’язів виконують сидячи перед nдзеркалом.

Тривалість заняття nлікувальною гімнастикою 10-15 хв. Крім того, хворі повинні декілька разів на nдень самостійно виконувати 5-10 спеціальних вправ.

Схема побудови nзанять лікувальною гімнастикою для хворих з переломами щелеп наведена в табл. n91.

У хворих з nпоодинокими переломами нижньої щелепи (при гладкому перебігу процесу загоєння) nв середньому на 8-9-й день після двощелепні шинування дозволяється знімати nгумові кільця на час їжі. Ця обставина дозволяє здійснювати активні рухи нижньої nщелепи при зімкнутих губах, не допускаючи больових відчуттів в nскронево-нижньощелепного суглоба. Хворому рекомендується при кожному прийомі nїжі виконувати серію вправ, що складається з 4-5 рухів нижньої щелепи n(відкривання і закривання рота, бічні і кругові рухи щелепи), повторюючи 5-10 nразів кожне з них.

При подвійних nпереломах нижньої щелепи, що протікають без ускладнень, міжщелепного фіксації nзнімають на час їжі на 3-4 дні пізніше в порівнянні з одиночними переломами.

Функціональне nнавантаження також повинно проводитися з великою обережністю і підкріплюватися nпризначенням відповідної дієти.

При остеосинтезі nнижньої щелепи на 3-5-й день хворим дозволяється виконувати щадні руху в nскронево-ніжнече-люстном суглобі. Вже на 7-8-у добу при загоєнні перелому nруху в суглобі виконуються з повною амплітудою.

Завдання nлікувальної гімнастики у другому періоді занять: запобігти розвитку nтугоподвижности в скронево-ніжнечелюст-ном суглобі і підготувати хворого до nвиписки зі стаціонару; Із цією метою збільшується тривалість занять лікувальною nгімнастикою за рахунок призначення більшого числа загальнозміцнюючих і nспеціальних вправ. Функціональне навантаження на скронево-нижньощелепний суглоб nпідсилюють шляхом призначення індивідуальних завдань, складаються з декількох nспеціальних вправ, що виконуються хворим самостійно 7-10 разів протягом дня.

При двощелепні nшинуванні механотерапію та пасивні рухи нижньої щелепи не застосовують, nоскільки це може призвести до утворення помилкового суглоба.

Після завершення nіммобілізації (тобто до моменту формування повноцінної кісткової тканини) nпереходять до третього періоду лікування переломів. Це завершальний етап nвідновного лікування, що передбачає повну медичну реабілітацію хворого і nповернення його до трудової діяльності. Широкий добір спеціальних вправ для nжувальної мускулатури (активних, активно-пасивних та з опором, застосування nмеханотерапії), виконуваних з максимальною амплітудою рухів (навіть на тлі nпомірно вираженого болю), дозволяє усунути наявні обмеження у функції скронево-нижньощелепного nсуглоба.

Механізм переломів середньої зони обличчя і їх класифікація.

Статистичні дані свідчать nпро те, що частота пошкоджень кісток nсередньої третини обличчя за останні чверть століття неухильно nзбільшується, за даними М. A. Lamberg (1978), щорічно на 20%. Цьому сприяють висока урбанізація населення, технічна оснащеність, що росте, і інтенсифікація виробництв, збільшення швидкостей транспорту, поліпшення nметодів діагностики.

В даний nчас в щелепно-лицевій травматології все частіше користуються терміном «переломи середньої зони» обличчя, nточніше, верхнього відділу лицевого черепа. При цьому середню зону обличчя обмежують зверху верхнеорбітальною nлінією, а знизу лінією стулення зубних рядів, включаючи в цю зону nкістки носа, стінки орбіт, скуласті nкістки і скуласті дуги, власне верхні щелепи [Іовчев В. З, 1967; Жеконіс І. Д., 1968; nТату Д., 1969, і ін.]. Виділення вказаної nзони виправдане в морфологічному і функціональному відношенні. Верхні щелепи, nвилицеві кістки, вилицеві дуги, кістки носа, зчленовані з основою nчерепа, нагадують арочні споруди, що nзабезпечують опір зовнішнім зусиллям і міцну опору для прикріплення nжувальних і мімічних м’язів.

Кістки цієї зони мають переважно nвертикальний тип будови трабекули губчастої речовини і наявність контрфорсів (потовщення nкомпактної речовини). Розрізняють чотири контрфорси [Азенштейн nІ. М., Худайбердиєв Р. І., 1962; Янченко Е. О., 1974]: 1) носолобний nконтрфорс, починаючись у діллянці фронтальних зубів альвеолярного nвідростка, продовжується догори в ділянку носової вирізки в лобовому nвідростку верхньої щелепи; 2) комірчато-виличний контрфорс, починаючись від молярів, nпродовжується уподовж виличноальвеолярного nгребеня на тіло виличної кістки і її відростки; 3) задній контрфорс об’єднує горб верхньої щелепи з крилоподібним nвідростком основної кістки; 4) піднебінний контрфорс утворює два подовжні жолоби по дну порожнини носа і у nділянці носової вирізки з’єднується з nносолобним контрфорсом. У свою чергу носолобний nконтрфорс з’єднується з комірчато-виличним у ділянці верхнього і нижнього країв очних ямок. nКомірчато-виличний піднебінний і задній nконтрфорси об’єднуються альвеолярним відростком. Така структурна будова середньої зони забезпечує їх nстійкість до навантаження при nвиконанні жувальної функції і, крім того, здатність протистояти механічним діям. У випадках, коли механічна дія перевершує міцність структури кісток, виникають їх переломи. nДосліджуючи біомеханіку щелепно-лицевих nтравм, М. A. Nahum (1975) встановив, що для пошкодження кісток носа потрібна сила удару в 10—30 кг, передньої nстінки верхньощелепної пазухи — 65—78 кг, а виличної дуги — 83—190 кг. Перелом виличної кістки у жінок nвідбувається при силі удару в 83—180 nкг, у чоловіків — при 160— 260 кг.

Кістки середньої зони обличчя мають nсклепінчасту (аркоподібну) будову, наголошується чергування nконтрфорсів з місцями слабкого опору. До місць слабкого опору nвідносяться слізна кістка, паперова пластинка гратчастої кістки, передня, задня, nмедіальна стінки щелепи, дно очної ямки (тобто практично стінки верхньощелепних пазух) і пластинки крилоподібного nвідростка основної кістки [Янченко Е. nО., 1974]. Таким чином, анатомічна будова, з одного боку, забезпечує інтимне з’єднання nкісток середньої зони обличчя, з іншої — є чинником, що зумовлює напрям nперелому. Характер пошкодження, форма і nнапрям перелому не випадкові, а обумовлені механізмом дії сили удару і залежать не тільки від величини і напрямів сили удару, розмірів і форми предмету, nзнаряддя, яким наноситься пошкодження, nале також від властивостей, пов’язаних з nархітектурою кісток і розподілом векторів сил, що діють при ударі на конкретні nелементи кістки. При дії на плоску nкістку твердим nтупим предметом за умови, що її поверхня розташована під деяким кутом nдо напряму удару, відбувається її згинання, а потім руйнування. nЯкщо ж плоска кістка укріплена по краях, то при аналогічній дії виникає її nбагатооскольчатий перелом. Такий механізм пошкодження кісток nноса, верхньощелепних відростків, дна очної ямки.

Альвеолярний nвідросток, як і кістки носа, висунутий в порівнянні з верхньою щелепою, тому ушкоджується частіше. Як правило, при дії на альвеолярний відросток в nгоризонтальному напрямі виникає nперелом в місці додатку сили унаслідок, деформації від зусиль та nрозривів.

У тих випадках, коли сила удару велика і направлена nперпендикулярно до носолобного контрфорсу, відбувається nпоперечний перелом тіла верхньої щелепи. nПри цьому у ділянці носолобного контрфорсу напрям перелому прямолінійний, але nнадалі унаслідок амортизації губчастої речовини, зменшення сили дії і nвекторного розкладання її лінія перелому проходить nне прямо, а у зв’язку з руйнуванням місць слабкого опору буде направлена упродовж альвеолярного nконтрфорсу, внаслідок чого відбуваються осколчаті пошкодження передньої і бічної стінок верхньощелепних пазух. nКрилоподібні відростки залежно від напряму сили удару ушкоджуються на різних рівнях.

Характер переломів верхньої nщелепи, орбіти залежить від напряму сили дії. Удари, що діють перпендикулярно до контрфорсів, викликають їх перелом nв місці додатку сили, а що діють nпаралельно контрфорсам зустрічають nзначний опір. У цих випадках в місцях слабкого опору відбуваються nзигзагоподібні лінійні або оскольчаті nпереломи. Удар під косим кутом до площини контрфорсу викликає перелом на протязі, тобто в місцях nз’єднання з іншими контрфорсами. У nтаких випадках контрфорс може цілком переміщатися по напряму сили дії. nТак виникають роз’єднання у ділянці nвиличного зчленування, нижнього краю nорбіти при переломах верхньої щелепи або «відриви» виличної кістки, такий механізм сагітальних і nнесиметричних двосторонніх переломів верхньої щелепи. При прямому nпереломі, за даними М. Д. Міщенко (1973), унаслідок концентрації стискуючої nнапруги формується щілина перелому з викришеними краями відламків, а при відбитому — з прямовисними краями, що добре зіставляються.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image011.jpg$

Переломи кісток середньої зони обличчя.

а — поперечний; б — суборбітальний; у — суббазальний; г — nсагітальний; д — лінії найбільш пошкоджень, що nчасто зустрічаються ; е— зсув верхньої щелепи за nрахунок тяги крилоподібних і жувальних м’язів.

Оскільки контрфорси і так звані місця слабкого опору розташовуються по nвідношенню один до одного в різних площинах, nто цілком природно, що діюча сила удару до одного із nних буде направлена перпендикулярно, до іншого — паралельно, а до nтретього — під кутом і, отже, викличе вельми різноманітні і множинні переломи nкісток середньої третини обличчя.

Багатооскольчатий перелом в місцях слабкого опору характеризується зсувом nвідламків по напряму діючої сили в прилеглі nдо них навколоносові пазухи, орбіту або порожнина носа. Д. А. Курме і Я. nА. Купч (1975), вивчаючи черепномозкові пошкодження nзалежно від напряму удару, встановили, що удари по обличчю спереду приводять nлише до обширних переломів лицевого скелета, тоді як переломи основи черепа nі важкі пошкодження головного мозку виникають при бічних ударах і ударах від низу до верху. Переломи верхньої щелепи нерідко супроводжуються травмою головного мозку. nЗа даними В. В. Волкова (1975), вони nзустрічаються у 40% постраждалих, В. nФ. Чистякової (1971) – у 86—100%- Переломів зведення і основи черепа складають n4,5—22,5% від пошкоджень середньої зони обличчя [Вовків В. У., 1975]. У одних nвипадках удари викликають грубі nпошкодження лицевих кісток з розповсюдженням тріщин в передню і рідше середню черепну ямки, в інших nпри здавленях кісток мозкового черепа виникають дистанційні пошкодження nверхньої щелепи, що виявляються в черепно-лицевому роз’єднанні. Найчастіше механізм дистанційного nпошкодження пов’язаний з переломом в nлобово-орбітальній ділянці з розповсюдженням тріщин на мозковий і лицьовий череп.

При великій силі удару верхня щелепа nможе бути вбита в основу черепа або відірвана від його основи. Її зсуви первинно nвідбуваються у напрямі дії сили, а вниз і назад верхня щелепа зміщується повторно за nрахунок тяги жувальних і крилоподібних nм’язів.

Переломи nверхньої щелепи складають 2—5% від всіх переломів кісток обличчя. В даний час найбільш визнаною вважають класифікацію nцих пошкоджень по Ле Фору, який розрізняє три nосновні види переломів: перша лінія — верхня, якою проходить відрив верхньої nщелепи з носовими кістками, вилицевими nі крилоподібними відростками основної кістки; друга — середня — проходить упоперек перенісся, по nвнутрішній стінці і дну очної ямки, по nвиличному шву до крилоподібних відростків; третя лінія — нижня — проходить від основи грушовидного отвору над nальвеолярним відростком до крилоподібних відростків основної кістки. Практично, за рідкісним nвиключенням, не буває симетричних nпошкоджень верхньої щелепи. Щілина перелому при поперечних переломах може мати nрізну протяжність і проходити на різних рівнях грушовидного отвору і nстінок верхньощелепних пазух залежно від форми ранячого предмету і сили його nдії.

Суборбітальні переломи (Ле Фори II) не завжди супроводжуються відривом кісток носа і верхньої nщелепи. Частіше виникають осколчаті nпереломи кісток носа з переходом на лобовий відросток верхньої щелепи через медіальну стінку очної ямки до нижньої стінки з пошкодженням nгратчастої кістки. Потім

пошкодження nрозповсюджується медіальніше нижньоочноямкового каналу, на передню і nзадню стінки верхньощелепної пазухи до межі верхньої і середньої nтретин крилоподібних відростків основної кістки. Такі nпошкодження можуть бути асиметричними, при цьому можливі переломи nпередньої черепної ямки.

Суббазальні переломи можуть виникнути nпри здавленні бічних відділів обличчя, тобто при напрямі сили удару справа (або зліва), а nтакож від низу до верху на область орбіт. Для суббазальних переломів характерний відрив верхньої щелепи і nінших кісток середньої третини особи з осколчатим пошкодженням кісток в місцях слабкого опору дна орбіти і стінок nверхньощелепних пазух. Зустрічаються nтакож оскольчаті переломи виличної кістки, а іноді відриви її. Можливі nосколчаті переломи кісток носа і nперегородки, крилоподібні відростки основної кістки частіше ушкоджуються nбіля основи. Суббазальні переломи можуть бути асиметричними і поєднуватися з nпереломом передньої або середньої черепної nямки.

До односторонніх переломів верхньої щелепи відносяться сагітальні переломи, які виникають в результаті дії тупогранних nпредметів, при цьому сила удару направлена криво зверху вниз в nобласть верхньої губи на бічний відділ верхньої щелепи. В nрезультаті ушкоджуються альвеолярний відросток разом з тілом верхньої щелепи і nкрилоподібними відростками відповідної nсторони. У таких випадках роз’єднання по середній лінії неба не nвідбувається, оскільки напрям сили дії при nцьому механізмі травми паралельно піднебінному контрфорсу і щілина перелому nзигзагоподібно розповсюджується латеральніше. nЗа рахунок тяги крилоподібних м’язів відламок, злегка розвернувшись nназовні, опуститься в задніх відділах. У експериментальних дослідженнях і клінічних спостереженнях [Янченко Е. О., 1974; Давудов І. А., 1982, і ін.] nвстановлено, що переломи верхньої nщелепи практично не бувають симетричними. Внаслідок цього при діагностиці пошкоджень середньої зони лицевого nскелета необхідно уточняти характер переломів правої і лівої половин окремо.

Переломи виличної кістки і дуги, за даними різних nавторів, складають n4—20% від переломів кісток обличчя. Ізольовані переломи виличної кістки виникають при тангенціальному напрямі сили дії (під кутом до контрфорсу). При цьому відбувається nвідрив виличної кістки по лінії анатомічних швів. Якщо сила направлена перпендикулярно до виличної дуги, то виникає типовий перелом. При цьому nвідламок дуги зміщується всередину, заклинюючи вінцевий відросток нижньої щелепи і ушкоджуючи волокна скроневого м’яза. При nдії сили наперед вушної раковини і по дотичній до задніх відділів тіла виличної кістки виникне перелом nвиличної кістки і дуги з утворенням nкута зсуву у напрямі підскроневої ямки.

Переломи виличної кістки з пошкодженням стінок верхньо-

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image012.jpg$

Перелом виличної кістки (а), виличної дуги (б), виличної nкістки і дуги (в), виличної кістки з пошкодженням стінок nверхньощелепної пазухи (г).

щелепових пазух виникають при напрямі дії по дотичній до тіла виличній кістці або nдо тіла верхньої щелепи. У одних випадках стінки верхньощелепної nпазухи ушкоджує вилична кістка, що змістилася в пазуху, в інших в результаті перелому стінок тіла верхньої щелепи скуласта кістка nпозбавляється площі опори і зміщується до зовні. При переломах виличної кістки виникають багатооскольчаті nпошкодження стінок верхньощелепних nпазух. Умовно прийнято ділити ці переломи на дрібнооскольчаті і крупнооскольчаті. При дрібнооскольчат переломах відламки стінок пазух зміщуються nвсередину, втрачаючи зв’язок з nокістям і навколишніми м’якими тканинами, і стають чужорідними тілами. При крупнооскольчатих переломах цей nзв’язок, як правило, зберігається і за допомогою репозиції відламків можна nусунути деформацію.

Пошкодження nстінок верхньощелепних пазух складають 29— 40% від переломів виличних nкісток. Деякі автори [Гневшева В. М., 1968; Сейдбеков О. З, 1970] nназивають ці пошкодження «виличнощелепові переломи». Проте це не зовсім nвдалий термін. По-перше, при переломах виличної кістки ушкоджується не вся nверхня щелепа, а лише стінки верхньощелепної пазухи. По-друге, nвиличнощелеповий перелом відповідає анатомічному поняттю перелому по лінії виличного nшва, який відомий лише як окремий випадок nізольованих переломів виличної кістки [Бесшапочний С. Би., 1976].

У зв’язку з анатомічними особливостями ніс є найуразливішою nчастиною обличчя. Переломи кісток носа частіше бувають ізольованими. nПри суббазальних і суборбітальних переломах» виникають nрізноманітні пошкодження кісток носа: від повного їх роздроблення nразом з частиною лобового відростка і гратчастою кісткою і вдавленням nвідламків всередину до вивиху носових кісток: лобового шва. При nцьому відбувається перелом носової перегородки, як її кісткової nчастини (сошник і перпендикулярна пластинка» гратчастої кістки), nтак і хрящовою (чотирикутний хрящ).

При ізольованих переломах кісток носа, nякі частіше бувають двосторонніми, рідше — односторонніми, зсув nвідламків залежить від сили і напряму удару і відбувається в nтрьох, площинах: горизонтальною, фронтальною і сагітальною. При nцьому виникають різні деформації: сплощення і викривлення спинки носа, бічні nвдавлення або випинання, рідше спостерігається nподовжній перелом спинки носа.

У утворенні орбіти беруть участь кости середньої зони обличчя, і, природно, їх nтравма не може не відбитися на характері пошкоджень орбіти. Орбіта nушкоджується при суббазальних і суборбітальних переломах, nпошкодженнях стінок верхньощелепної пазухи, а також при nпереломах виличної кістки. Нижня і медіальна стінки орбіти є місцями слабого спротиву, тому їх пошкодження носять nдрібнооскольчатий характер. Залежно від напряму дії відламки дна очної ямки іноді nразом з її вмістом і навіть з очним яблуком зміщуються nу верхньощелепну пазуху, нерідко ущемляючи нижній косий м’яз ока.

Невеликі зсуви нижньої стінки очної ямки виникають при ізольованих nпереломах нижнього краю очної ямки або передньої стінки верхньощелепної пазухи. Такі пошкодження зустрічаються на виробництві у разі поранення дрібними деталями, nщо летять з великою швидкістю. Інший nмеханізм травми можливий при падінні nна кущі, гілки дерева, коли чужорідне тіло, проколюючи дно орбіти, проникає у верхньощелепну пазуху або, nупроваджуючись в тіло верхньої nщелепи, руйнує дно орбіти і виходить в очну ямку.

Переломи верхньої стінки nорбіти зустрічаються рідше, в основному при ударах в лобову ділянку. nТаким чином, для переломів кісткових стінок орбіти властивий nмеханізм не тільки прямого, але і відбитого пошкодження.

Різноманітність nпереломів кісток середньої зони особи сприяла прояву великого числа nрізних, часом складних і що завжди відповідають запитам практики nкласифікацій.

ПЕРЕЛОМИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Симптоматологія і nдіагностика переломів верхньої щелепи

Клінічна картина при переломах верхньої щелепи залежить від nмеханізму травми, локалізації і ступеня руйнування кісткової тканини, а також nпошкодження прилеглих анатомічних утворень, nтаких, як очна ямка з її вмістом, порожнина носа з навколоносовими пазухами, судини, нерви і ін. У зв’язку з цим при зборі анамнезу необхідно з’ясувати, за яких nобставин відбулася травма, її механізм, чи супроводжувалася вона кровотечею, блювотою, непритомніє і на який nтермін, чи пам’ятає потерпілого nподії, що передували травмі. Якщо потерпілий доставлений в несвідомому стані, nто всі ці питання з’ясовують у супроводжуючих осіб.

При огляді необхідно звернути увагу на форму nособи, наявність синців, крововиливів або кровотечі, характер ран, nїх локалізацію стан прикусу. Подовження і одночасно сплощення середньої зони nобличчя свідчить про зсув вниз верхньої щелепи разом з виличними і носовими кістками. У цих випадках разом з нижніми стінками очних ямок nопускаються очні яблука. При nодносторонніх переломах енофтальм спостерігається nтільки на пошкодженій стороні. При цьому потерпілі відзначають двоїння n(диплопію) при погляді в сторони. Нерідко диплопія маскується набряком м’яких nтканин або крововиливом в орбіту. В цьому nвипадку можна спостерігати екзофтальм, nякий супроводжується обмеженням рухливості очного яблука, субкон’юнктивальним крововиливом і хемозом. nНайближчим часом після травми можуть nвиникнути профузні кровотечі з носа і порожнини рота, розриви слизової nоболонки і синці. Виділенням крові з рота nможе бути обумовлене не тільки nлокальним пораненням слизової оболонки і пошкодженням кісток близько nрозташованих відділів обличчя, але і переломом основи черепа. Наприклад, при nпошкодженнях основи черепа, якщо при цьому nцілість барабанної перетинки не порушена, кров через слухову трубу затікає в рот; якщо перетинка пошкоджена, то кров виливається через зовнішній nслуховий прохід. При пошкодженнях слизової оболонки або шкірних покривів виникають nлокальні крововиливи.

Звертає на себе увагу крововилив в клітковину повік— так званий симптом nокулярів. Він виникає відразу після травми; при переломах верхньої щелепи, nорбіти, виличної кістці і має поширений характер. При ізольованих nпереломах, основи черепа симптом окулярів виявляється через n24—48 і не виходить за межі кругового м’яза nока.

Інший важливий симптом перелому основи черепа — лікворея з носа, зовнішнього слухового nпроходу і навіть через рани обличчя і слизистої оболонки порожнини рота. Проте цей симптом нерідко не виявляється із-за nкровотечі. Для діагностики ліквореї використовують тест подвійної плями: кров, nщо закінчується, утворює на марлевій nсерветці буру пляму в центрі, а по периферії у вигляді жовтого віночка розтікається спинномозкова рідина.

При nпальпації можна виявити крепітацію (піддшкірну емфізему унаслідок nпошкоджень повітроносних пазух), а також хворобливість або ступенеподібну nдеформацію кісток середньої третини обличчя. При суборбітальних переломах nвідчувають рухливість кісток носа. При переломах стінок nверхньощелепних пазух постукуванням по зубах на пошкодженій стороні визначають звук тріснутого горщика — позитивний симптом nМальовіча. Проводячи наступну пробу nза допомогою пінцета або пальців, nзахоплюють верхні зуби і обережно переміщають в передньозадньому напрямі, можна визначити не тільки рухливість nвідламків, але і локалізацію пошкоджень, якщо при цьому пальці іншої руки nпереміщати на обличчі відповідно передбачуваному перелому. Проте при nвбитих переломах тканин рухливості відламків можна не виявити.

При суббазальних пошкодженнях можливі порушення nфункції очноямкового, верхньощелепного, nокорухового, нюхового і рідше зорового нервів. При суборбітальних nпереломах в основному ушкоджується нижньоочноямковий нерв. Порушення іннервації виявляється парестезіями відповідних nшкірних зон, аносмією, обмеженням nрухливості очного яблука, порушенням nі навіть повною втратою зору.

Симптом навантаження на крилоподібні nвідростки (тиском II пальця на гачок відростка від низу до верху) прийнято вважати nпозитивним, якщо при цьому виникає nхворобливість. Він характерний для nпоперечних, суборбітальних і суббазальних переломів. При переломах верхньої щелепи із зсувом відламків nприкус в тому або іншому ступені порушений.

Таким чином, зіставляючи клінічні дані з механізмом травми, nможна встановити різновид перелому. Проте уточнити локалізацію і nхарактер перелому можна лише за допомогою рентгенологічного nдослідження.

Методи лікування і закріплення переломів верхньої щелепи, ускладнення

Мета лікування переломів верхньої щелепи — відновлення втраченої nформи і функції в можливо ранні терміни. Для цього необхідно: n1) зіставити зміщені відламки; 2) закріпити їх в правильному положенні; n3) попередити можливі ускладнення (остеомієліт, синусити, nфлегмони, абсцеси, контрактури жувальних м’язів, неврологічні розлади nі ін.); 4) стимулювати регенерацію кісткової тканини у ділянці перелому.

Спеціалізовану допомогу nнеобхідно надати в можливо ранні терміни, оскільки рання ренозіция а nзакріплення відламків не тільки є протишоковими заходами n[Тітова А. Т., Лімберг А. А., 1980], але і забезпечують nсприятливі умови для загоєння м’яких тканин і консолідації перелому,

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image013.jpg$

а також запобігають розвитку ускладнень запального характеру.

Найбільш поширеними хірургічними способами закріплення відламків вважають nкістковий шов, лобово-щелепний остеосинтез nпо Чернятіной—Свістунову, остеосинтез за допомогою спиць Кіршнера по методу Макієнко, фіксацію nмініпластинами.

Остеосинтез за допомогою nкісткового шва здійснюють обов’язково не менше ніж в двох місцях: nнакладення шва тільки в одному місці не забезпечує жорстку фіксацію. nТак, якщо при суборбітальному переломі проводять остеосинтез у ділянці нижнього краю nочниці, то слід накласти другий шов у ділянці височно або nносолобного контрфорсу. При суббазальних переломах шви nнакладають у зовнішнього краю орбіти і нижньочного краю.

Метод nлобового-щелепного остеосинтезу по методу Чернятіной — Свістунова показаний при nпоперечних або суборбітальних переломах nбеззубої верхньої щелепи із зсувом рухомих відламків; б) при тих же переломах у поєднанні з травмою головного nмозку, при яких небажано або неможливе накладення nопорної головної пов’язки із-за стану хворого і міжщелепного витягнення у зв’язку з небезпекою аспірації блювотних nмас. Після одномоментної репозиції відломків ручним способом через отвори альвеолярного гребеня проводять дротяну nнетлю з нержавіючої сталі голкою Кергера до зовнішнього краю орбіти, де nі фіксують в заздалегідь виконаному отворі на виличного відростку лобової nкістки. Цей метод застосуємо при тугорухомих відламках, що вимагають витягнення, у випадках роздроблення nальвеолярного гребеня, при роздробленні місць nслабкого опору і зсуві щелепи назад і nвниз.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image014.jpg$

Схеми витягнення верхньої nщелепи вперед: а — по Кавракірову; б — ліжково-блокове.

У основі групи інших методів лежить принцип nпідвішування верхньої щелепи до непошкоджених кісток лицевого черепа: nнавколо nвиличної дуги, до зовнішнього краю очної ямки, нижньо- і верхньоочному краю, гвинту в лобовій кістці, nпередньому носовому остюку. Існує nдумка, що ідея цього методу належить Adams n(1942). Проте ще в 1916 р. наш співвітчизник Р. Фальтин підвішував верхню щелепу до виличної дуги. Суть методу nполягає в тому, що зовнішнім доступом в перерахованих вище опорних ділянках бором просвердлюють отвори і через них проводять дротяну петлю, кінці якої через nпровідник крізь м’які тканини обличчя nвиводять в переддень рота і фіксують nдо назубної шини на рівні молярів. На жаль, в більшості випадків для nрегуляції прикусу ці методи необхідно доповнювати nдвохщелеповим шинуванням і міжщелепною фіксацією. nЯкщо верхня щелепа позбавлена зубів або їх кількість недостатньо для накладення шин, то принцип nпідвішування застосовують з використанням знімного протеза. До. Thoma (1943) рекомендує підвішувати нижню щелепу за назубну шину до країв грушовидного nотвору, забезпечуючи тим самим закріплення відламків nразом з протезом. Р. С. Мектубджіян (1973) при цьому використовує дві підвішуючі системи: першою nфіксують альвеолярний гребінь до верхньоочного краю, огинаючи дротом nвиличну кістку ззаду, другою, параназальний, nщо проходить, на протилежній стороні, nфіксують альвеолярний гребінь до гачка, упровадженого в лобову кістку. При nпереломах верхньої і нижньої щелеп nавтор проводить підвішування за допомогою околочелюстних лігатур нижньої nщелепи: з одного боку прикріплюють їх nдо краю грушовидного отвору, з протилежною — до гачка в лобовій кістці.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image015.jpg$

Апарат Збаржа в розібраному nвигляді.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image016.jpg$

Способи nвиготовлення дротяної шини

позаротовими стрижнями

За цим же принципом використовують дротяні шини Збаржа, nКурляндського і ін, або зубо-ясенні пластмасові шини, виготовлені з nшвидкотвердіючої пластмаси з жорстко фіксованими позаротовими стержнями або за допомогою nгумової тяги до гіпсової головної пов’язки. Таку фіксацію частіше nзастосовують при суббазальних рухомих переломах із зсувом вниз. Проте при жорсткій nфіксації в цих випадках можливо укорочення середньої третини обличчя.

Для лікування сагітальних переломів використовують міжщелепну nфіксацію або дротяними, або стрічковими шинами. Після накладення шини на пошкоджену нижню щелепу згинають шину і nфіксують лігатурами до зубів на здоровій стороні, потім репоніруют відламок, nприпасували другу половину шини і надягають nгумове витягнення. Лише після цього шину підв’язують до зубів на ураженій стороні. Бажано заздалегідь nміж зубами провести провізорні лігатури. Міжщелепне витягнення застосовують також при поперечних переломах верхньої щелепи, використовуючи nнепошкоджену нижню щелепу як біологічну шину. Проте для того, щоб нижня група жувальних м’язів не збільшувала зсув nвідламка вниз, застосовують індивідуальну гіпсову пращу підборіддя або nпов’язку Померанцевой-Урбанськой.

При переломах кісток середньої зони обличчя в деяких випадках виникає nнеобхідність в ревізії верхньощелепної пазухи, але її слід проводити nза строгими свідченнями: 1) при ранах обличчя, що сполучаються з nпазухою; 2) при одонтогенному або риногенному синуситі, що передував nтравмі; 3) за наявності чужорідного тіла у верхньощелепній nпазусі; 4) при переломі виличної кістці nздрібнооскольчатим пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи.

Таким чином, лікування хворих з переломами nверхньої щелепи — важке завдання. У кожному nвипадку залежно від механізму травми, nвиду пошкодження і супутніх йому розладів доводиться індивідуально вирішувати проблему лікування в цілому, а nтакож вибирати спосіб репозиції і фіксації. Якщо при переломах альвеолярних відростків існуючі методи nдають добрі результати, то при nсуборбітальних і суббазальних переломах з великим зсувом або тугорухомістю відламків у ряді випадків вдається досягти лише початкового прикусу, а nнормальну форму бличчя відновити вдається не завжди. Залишкові деформації можна об’єднати в чотири групи: 1) nнаслідки пошкодження орбіт: nенофтальм, диплопія, порушення слізного відтоку, травматичний епікантус і помилковий гіпертелорізм; 2) nсплощення середньої зони обличчя; 3) западіння кореня носа, викривлення перегородки носа, дакріоцистити; 4) порушення nприкусу. З інфекційних ускладнень nзустрічаються базальний менінгіт, що виникає при пошкодженнях nситоподібної пластинки, гратчастої кістки, остеомієліти, синусити.

ПЕРЕЛОМИ ВИЛИЧНОЇ КІСТКИ І ДУГИ

Клініко-рентгенологічні паралелі в nдіагностиці переломів виличної кістки і дуги

Переломи виличної кістки і дуги nхарактеризуються не сплощенням, а деформацією виличної ділянці, nнаявністю «сходинки» в латеральному відділі nнижнього краю, порушенням безперервності дуги nв її передньому відділі (симптом ямки), утрудненням бічних рухів nнижньої щелепи і обмеженням відкривання рота. При переломах виличної nкістки з пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи виникає нерясна nкровотеча з відповідної половини носа, іноді спостерігається підшкірна емфізема. nПальпаторно визначають подвійну «сходинку» у ділянці нижнього краю очної ямки і кістковий виступ nпо альвеолярному гребеню. nПерелом супроводжується крововиливом в nклітковину ока, переважно нижньої повіки, і склеру, нерідко виникає nхемоз. При перкусії премолярів на стороні пошкодження визначають nтупіший звук із-за наявності тріщин стінок пазухи. Ці nпереломи супроводжуються розладом чутливості в зоні nверхнього зубного сплетіння. При значних зсувах виличної nкістки вниз можлива диплопія. Набряк nм’яких тканин, що швидко розвивається, при травмі обличчя нерідко маскує nвказані деформації. У цих випадках при діагностиці nдопомагає рентгенологічне дослідження. Сплощення виличної кістки, що nмаскується набряком, можна виявити, якщо симетрично (на nураженій і неураженій сторонах) розташувати nшпателі уздовж зовнішніх nвідділів орбіт. На ураженій стороні, навіть nза наявності набряку, шпатель не прилягатиме до тіла виличної кістки, nза винятком множинного перелому кістки і дуги, коли кістка, що nрозвернулася навколо лобового відростка, виступатиме.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image017.jpg$

Рентгенограма. Перелом правої виличної кістки і Дуги

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image002.jpg$

Симптом «двох шпателів» для виявлення перелому nвиличної кістки.

На рентгенограмах виявляються певні ознаки nперелому, nякщо використовувати допоміжні прийоми визначення кутових зсувів у ділянці «другої» і «третьої» ліній, запропоновані D. У. McGregor і W. Campbell (1950), n«скронево-щелепової лінії» [Нізова Р. nФ., 1969]. Так звана друга лінія (на nзнімках в носопідборідковій проекції) проходить від однієї скроневої дуги до іншої по нижніх краях очних ямок, а n«третя лінія» — від однієї шийки nвиросткового відростка до іншої уздовж задньозовнішніх nстінок верхньощелепних пазух. «Скронево-щелепова лінія», що відображає зовнішні контури очних ямок і верхньощелепних пазух, в носопідборідковій проекції виглядає в вигляді прямої або злегка увігнутої лінії, що йде nвід лобно-основного шва криво вниз і наперед уподовж передньобокової стінки nверхньощелепної пазухи. Ця лінія nутворена скроневою поверхнею великих nкрил основної кістки, зовнішніми краями очних ямок і зовнішніми стінками nверхньощелепних пазух.

При дрібнооскольчатих переломах на відміну від крупноосколчатого затемнення пазухи буде nнеоднорідним. Інтенсивність тіні створюється за рахунок зсуву nкісткових відламків в пазуху і накладення їх один на одного, легкість пазухи nможе не простежуватися взагалі, при цьому уздовж «скронево-щелепної nлінії» можна спостерігати не менші три кутові зсуви. Як непряма nрентгенологічна ознака пошкоджень стінок верхньощелепних пазух як nпри дрібнооскольчатому, так і при крупнооскольчатому переломі nможна спостерігати підшкірну емфізему.

Методи лікування і nзакріплення відламків при переломах виличної кістки і дуги

Основним принципом лікування переломів nвиличної кістки і дуги є відновлення їх анатомічної цілості. nЦього досягають вправленням відламків і закріпленням їх в nправильному положенні. nКісткоутворення при цих переломах закінчується до кінця 2-го тижня, тому nвправлення відламків необхідно проводити якомога раніше.

У nхірургічному лікуванні мають потребу всі потерпілі, які мають переломи nвиличної кістки або дуги із зсувом. В більшості випадків після вправлення відламки nутримуються в правильному положенні і nзакріплення не вимагається. Виняток становлять багатооскольчаті переломи виличної дуги і дрібнооськольчаті пошкодження стінок верхньощелепної пазухи.

Всі оперативні доступи можна розділити на позаротові у внутрішньоротові. nПозаротовий доступ вправлення відламків при закритих переломах виличної nкістки із застосуванням гачка Лімберга застосовують при переломах nвиличної кістки з незначним пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи. Точка для введення гачка Лімберга знаходиться на перетині nдвох взаємно перпендикулярних ліній: nодна йде уздовж нижнього краю виличної nкістки, інша опускається до неї від зовнішнього кута ока. Тут роблять розріз тільки шкіри впродовж 1 см, а nпотім підводять гачок під виличну nкістку і енергійним рухом в напрямі, nзворотному зсуву, ставлять кістку в правильне положення. Зіставлення відламків в правильне положення nсупроводжується характерним nклацанням. Вказаний метод застосовують і nдля вправлення ізольованих переломів виличної дуги. Проте в цих випадках гачок вводять по нижньому краю дуги nв місці її западіння.

При переломах виличної кістки nз дрібнооскольчатим пошкодженням верхньощелепної пазухи проводять розріз по nВієледжу— Дубову. nДля ревізії переднебокової стінки пазухи М. Д. Дубов (1933) запропонував розріз від бічного різця до nдругого моляра. Під скроневий відросток виличної кістки підводять лопатку Буяльського або ретрактор і вправляють кістку в правильне положення. Потім з пазухи видаляють дрібні, вільно лежачі кісткові nвідламки і згустки крові. Відламки nдна очної ямки вправляють вказівним пальцем, введеним в пазуху. nЗволожений у вазеліновому маслі йодоформний nтампон туго вводять в пазуху, утримують їм відламки в правильному положенні (з невеликою nгіперкорекцією), a кінець тампона виводять через заздалегідь накладене співустя nв нижній носовий хід. Рану зашивають. Так на тампоні пошкоджена вилична кістка nутримується 8—14 днів, після чого тампон видаляють.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image018.jpg$

Сучасні інструменти, які вживаються для nрепозиції виличної кістки.

а — гачок Лімберга; б — лопатка Буяльського;

у — елеватор Карапетяна; г — nретрактор Несмеянова.

Ряд авторів рекомендує застосовувати замість nтампона розпірки з метилметакрилату, nштучних смол або металу. Один кінець розпірки упирається в nвиличну кістку, інший — в латеральну стінку носа. Недолік методу nполягає в тому, що розпірку доводиться видаляти через 6—8 тижнів, nоскільки чужорідні тіла в пазусі сприяють розвитку запальних процесів.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\5DF95F18_edit.tmp\13. Пошкодження вилицевих кісток..files\image019.jpg$

Зовнішній спосіб закріплення виличної nдуги пластмасовою пластинкою.

При багатооскольчатому nпереломі виличної дуги відламки закріплюють за nдопомогою пластинки, заздалегідь виготовленої з швидкотвердіючої пластмаси. Довжина такої пластинки відповідає довжині виличної дуги, ширина її 1,5. Після вправлення nвідламків внутрішньоротовим доступом nзовні проводять nтовсту зігнуту голку з поліамідною ниткою під кожен фрагмент і фіксують її в nпластинці. Для попередження пролежнів nпід пластинку підкладають йодоформну турунду в 2—3 шари. Фіксацію знімають на 8—10-й nдень. Н. Н. Бажанов і М. П. Жадновській n(1962) використовують для цих цілей стрижень nз алюмінієвого дроту.

Показання до застосування остеосинтезу при переломах виличної кістки nвельми обмежені. Його слід проводити лише при відкритих переломах, nпам’ятаючи при цьому, що накладання шва тільки в одному місці не nзабезпечує жорстку фіксацію виличної кістки. У зв’язку з цим одним швом сполучають nвідламки у ділянці лобового відростка, а nіншим — у ділянці нижнього краю очної ямки. Як шовний матеріал використовують титановий дріт або поліамідну нитку діаметром 0,3 мм. Якщо nвправлення виличної кістки роблять пізніше, ніж через 10 днів nпісля травми, то відламки після редресації знов зміщуються в nнеправильне положення. У цих випадках доцільно застосування методу n«підвішування» по Іовчеву, що принципово не відрізняється від nпідвішування верхньої щелепи.

У післяопераційному періоді не можна nдопускати вторинного зсуву відламків (спати можна тільки на nнепошкодженій стороні обличчя, обмежити відкривання рота, заборонити nрозжовувати тверду їжу). При цьому важливо проводити лікування, направлене на nприскорення репаративних nпроцесів і профілактику ускладнень.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК НОСА (КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, nЛІКУВАННЯ)

Переломи кісток носа супроводжуються nпорушенням носового дихання (на одній або обох сторонах), рясною кровотечею, деформацією nзовнішнього носа (сколіоз, западіння спинки або скатів), ранньою появою симптому окулярів. nПри пальпації визначають кістково-хрящову крепітацію відламків. Крім того, при nпошкодженні гратчастої пластинки наголошується рінолікворея. Рясна сльозотеча nсвідчить про переломи бічної стінки носа з пошкодженням носослізного каналу або nслізного мішка, а підшкірна емфізема указує на розтин навколоносових пазух. Для nуточнення характеру перелому проводять рентгенографію.

Якщо зсуву носових кісток nнемає, то кровотечу з носа зупиняють шляхом введення в нього невеликих nтампонів, змочених або в 3% розчині перекису водню, або в 1% розчині кокаїну з nадреналіном, або в 5% 2-амінокапроновій кислоті (діє як інгібітор фібринолізу).

При неправильно зрощених nпереломах кісток носа розвиваються виражена деформація його і порушення nносового дихання різного ступеня. Найчастіше спостерігається сідловидна nдеформація кістково-хрящового відділу носа, яка поєднується з бічним його nзсувом, можливі звуження носових ходів і викривлення носової перегородки, nдакріоцистити, аносмія.

Для цього необхідна:

1. Репозиція уламків;

2. Фіксація уламків на період nконсолідації;

3. Створення найбільш сприятливих умов nдля репаративної регенерації в ділянці перелому;

4. Профілактика інфекційно-запальних nускладнень, які значно продовжують строки лікування.

На догоспітальному етапі nпісля проведення заходів, направлених на усунення безпосередніх ускладнень nпошкодження (кровотеча, асфіксія, шок), необхідно забезпечити транспортну nіммобілізацію уламків нижньої нижньої щелепи. Якщо при переломах нижньої щелепи nна уламках наявні не менше два міцно стоячі зуби, а на верхній щелепі – їх антогоністи nі хворому не загрожує кровотеча з рота або рвота, то можна здійснити nміжщелепове або міжзубне (однощелепове) лігатурне зв”язування, яке забезпечує nнадійну транспортну іммобілізацію. Види транспортної іммобілізації:

1. nПідборідково-тім”яна бантова пов”язка;

2. nПраща Померанцевої-Урбанської;

3. nШина – праща Ентіна;

4. nМетод Айві;

5. nМетод Гоцко.

Після накладання nтранспортної іммобілізації потерпілий може бути евакуйований в спеціалізований лікувальний nзаклад, де після його всестороннього обстеження виробляють план лікування, nвирішуючи в першу чергу питання про вибір методики іммобілізації уламків nнижньої щелепи.

Вибір способу закріплення nуламків залежить від:

І/ nзагального стану потерпілого, його віку, супутніх ахворювань nабо пошкоджень;

При nпереломах в проміжках зубного ряду перед накладанням шинуючих пристроїв nнеобхідно вирішити питання: як поступити з зубом, який знаходиться в зоні nпошкодження ?

1/ роздроблені, вивихнуті, або nрізкорухомі зуби, депульповані зуби і корені з наявністю періапікальник nхронічних запальних вогнищ;

2/ зуби, які знаходяться в щілині перелому, при наявності nглибоких зубоясенних кишень, а також при значних пошкодженнях слизової nоболонки ясни і пародонту;

3/ зуби, які вклинені в щілину перелому, nколи їх дислокація перешкоджає вправленню уламків.

а/ співвідношення nщілини перелому і верхівки кореня, степень оголення цементу кореня;

б/ степень nзміщення уламків;

nв/ строки накладання лікувальної їммобілізації і степень її надійності. Тільки nна основі оцінки сукупності всіх перелічених факторів в кожному конкретному випадку nвирішують питання, ви- далити зуб або можна залишити його в щілині перелому.

В тому випадку, nякщо щілина перелому проходить в ділянці верхівки кореня, наявне значне nзміщення уламків і, звичайно, судинно-нервовий пучок розірваний, то в пульпі nвиникають незворотні дистрофічні і запальні зміни /Шаргородський А.І. І969/. nТакі зуби потенційно можуть стати причиною виникнення травматичного остеомієліту nі підлягають видаленню. Якщо цемент кореня оголений на значній ділянці, а з nмоменту травми до накладання надійної іммобілізації пройшов час, то такі зуби nтакож підлягають видаленню.

Клінічний nдосвід показує, що чим раніше від моменту травми накладена лікувальна nіммобілізація і введені антибіотики, тим більша впевненість зберегти зуб. 3а nзалишеними в щілині перелому зубами ведуть спостереження на протязі всього nперіоду заживлення перелому, а в послідуючому визначають стан його nперіапікальних тканин. В процесі спостереження за зубом обов’язкове проведення nелектроодонтодіагностики.

Особливе місце серед пошкоджень nнижньої щелепи займають переломи беззубих або частково беззубих /з недостатньою nкількістю зубів для назубного шинування/ щелеп у осіб похилого віку. Лікування nтаких переломів представляє собою достатньо важке завдання, що зумовлено nскладністю іммобілізації уламків, віком хворого і, як наслідок цього, пониженою nрегенеративною властивістю тканин, наявністю супроводжуючих захворювань. nПриступаючи до лікування, необхідно: по-перше, оцінити загальний стан хворого, nпо-друге, вибрати такий спосіб закріплення уламків, який був би найменш nтравматичним і фізіологічним для потерпілого; по-третє по можливості уникати nпостійної міжщелепової фіксації, яка на довгий час виключає рухання нижньої nщелепи і залишає хворого можливості нормально харчувалися, за рахунок nрозширення показань до використання лабораторних апаратів і шин.

Досвід показує, що в тих випадках, коли наявний закритий перелом тіла nнижньої щелепи, залишених зубів, щоб не занести інфекцію, потрібно добиватися nне приходити до закритого остеосинтезу і не розкривати зону перелому. В nподібних ситуаціях, якщо можна обійтись ортопедичними прийомами, потрібно nвикористовувати позавогнищеві закріплення уламків /дротяне оточення за Блеком, nекстраоральні апарати /.

Важливу роль nв лікуванні переломів нижньої шелепи, крім описаних вище заходів по надійному nзакріпленню уламків відіграє примінення протизапальних середників, таких як nсульфаніламіди і антибіотики. Раціональне і ціленаправлене лікування ними nпроводять після дослідження мікрофлори на чутливість до антибіотиків за nдопомогою мазків, взятих з ряневих поверхностей кісткових уламків, під час nостеосиятезу.

Методика nзакріплення уламків нижньої щелепи назубними металічними шинами.

Шинування за С.С.Тігерштедтом nпроводять за допомогою гнутих алюмінієвих дротяних шин, прив”язаних до зубів. nНа шинах загинають зацепні петлі, що необхідно для міжщелепового еластичного nвитягування (гумовими кільцями) уламків нижньої щелепи до непошкодженої nверхньої щелепи, на яку також накладають додаткову шину.

Лікування nпереломів нижньої щелепи.Методи черезкісткового остеосинтезу.

Черезкістковий nостеосинтез найчастіше використовується у вигляді кісткового шва за допомогою nметалічних, поліамідних ниток при переломах тіла нижньої щелепи, кута і гілки. nЗнеболення – місцева інфільтраційна анестезія. Хірургічні інструменти: nскальпель, распатор, пінцети, кровозупинні затискачі, гачки Фарабефа, великі nзатискачі Кохера для утримання і репозиції уламків, голкотримачі, ріжучі голки, nв тому числі і великі, якими можна провести крізь кістку лігатуру, шовний nмакеріал, фісурні і шаровидні бори, бормашина, крампонні щипці, ножиці для nрізки металу (коронкові), перев”язочний матеріал, шприци, анестетик.

Техніка nопераці: положення хворого – на спині, голова повернута в сторону, протилежну nстороні втручання. Після обробки операційного поля помічають лінію розтину в nпідщелепному трикутнику довжиною 5-8 см, яку проводять нижче краю нижньої nщелепи на 2,5 см. Після цього проводять пошарову інфільтрацію тканини 0,5% nрозчином новокаїну, лідокаїну. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини і nм”язів відводять м”які тканини і виявляють нижній край щелепи і зону перелому. nРозсікають надкісницю по зовнішній поверхні тіла щелепи, при необхідності пересікають, nпрошивають і утримують власне жувальний м”яз, який також відшаровують від nкістки. Оголюють уламки на 2-2,5 см в сторони від щілини перелому, роблять nревізію і туалет кісткової рани. При наявності сполучення з порожниною рота або nпісля видалення зуба із щілини перелому, якщо він не був видалений завчасно, nсполучення усувається накладенням швів на слизову оболонку порожнини рота. nПісля скелетування уламки репонуються і утримуються в правильному положенні nсеквестральними щипцями або затискачами Кохера.

В залежності від вибраного виду кісткового шва, в кожному уламку, nвідступивши 1-1,5 см від щілини перелома, з врахуванням проекції верхівки nкоренів зубів і нижньощелепового каналу бором з постійним його орошенням струєю nфізіологічного розчину, робиться по 1-2 наскрізьних отворів. Їх прохідність nперевіряється ін”єкційною голкою. Для захисту прилеглих м”яких тканин з nязикової сторони щелепи підводять шпатель. Потім через 2 отвори – петлеподібний nшов, через 4 овори – хрестоподібний, восьмиподібний, трапецевидний шов – nпроводяться металічна лігатура чи поліамідна нитка і уламки з”єднюються за nдопомогою зв”язування шва. Металічний шов затягується за допомогою крампонних nщипців чи голкоутримачів, дротяний завиток щільно притискається до кістки, а nкінці поліамідного вузла обпалюються для профілактики розв”язування. Важкість nпредставляє проведення шовного матеріалу крізь отвір з внутрішньої сторони nщелепи. Для цього необхідно зробити петлю з дроту, пропустити її через отвір nззовні всередину і, протягнувши в петлю нитку, вивести її назовні. Після nфіксації уламків м”язи зшивають, а потім накладаються пошарові шви до nвипускника.

Методи nнадкісткового остеосинтезу.

Для nнадкісткового остеосинтезувикористовують різного виду конструкції, які nприкріплюються до щелепи за допомогою шурупів, або вкладаються в спеціально nпідготовлені пази. Техніка оперативного втручання не відрізняється від nпідготовки фрагментів при накладанні шва кістки. Після видалення і репозиції nуламків,їх фіксації в співставленому положенні за допомогою затискачів Кохера, nможуть бути використані наступні пристрої.

Надкісткові nрамки Б.Л.Павлова.

Додатковий nінструментарій до набору для остеосинтеза: рамки Павлова, шурупи з самонарізною nрізьбою, викрутка. Після репонування уламків на місце перелому накладається nвідповідного розміру рамка. Через її отвори бором формуються наскрізні канали в nтілі чи гілці щелепи з врахуванням співвідношення коренів зубів і nнижньощелепового каналу. Після цього рамка фіксується до кістки шурупами.

Надкістковий nостеосинтез за допомогою самотвердіючої пластмаси за Магарилом.

Додатковий nінструментарій: шпатель для замішування пластмаси, склянна пластинка для nзамішування пластмаси.

Техніка nоперації: після оголення, виділення, репонування уламків і фіксації їх в цьому nположенні затискачами в фрагментах бором робиться паз на глибину кортикальної nпластинки 0,5х1,5 см в обидві сторони від щілини перелому. Для кращого nутримання пластмаси кінцеві відділи паза розширяються. Замішується nсамотвердіюча пластмаса до сметаноподібної консистенції, і цією масою nзаповнюють паз. Уламки утримуються до затвердіння пластмаси. З метою більш nнадійної фіксації в пластмасове тісто після заповнення паза можна впресувати nметалічний стержень – “армірований остеосинтез”.

Остеосинтез nза допомогою металу з пам”яттю форми за Поменигніним.

Метод nзаснований на властивості металу нітрида титана під дією холода набувати nпластичності, що здобувається обробкою пристроїв рідким азотом чи хлоретилом. nПісля припинення дії температурного фактора пристрій вертається до попередньої nформи і зберігає її у вигляді спіралі, гачка, скоби і ін.

Техніка nоперації: після репозиції і фіксації затискачами уламків в них бором на глибину nкортикальної пластинки формують пази за формою фіксуючої конструкції. Після nцього метал піддають під вплив хлоретина, після досягнення пластичності nпристрій легко вдається вкласти в підготовлений паз. Уламки утримуються до nзатвердіння металу.

Остеосинтез nза допомогою надкісткових мініпластинок.

Використання nмініпластинок дозволяє запобігти небезпеці поранення судинно-нервового пучка і nкоренів зубів, так як кріплячі пластинку шурупи проникають тільки в зовнішню nкортикальну пластинку. Крім того, фіксація уламків мініпластинками може бути nпроведена частіше всього внутрішньоротовим способом.

Техніка операції: положення хворого на операційному столі – на спині, nголова повернута в сторону, протилежну локалізації перелому. Після відведення nтканин щоки в зоні перелому по попередній складці роблять трапецевидний розтин nі відшаровують слизово-надкістичний клапоть до нижнього краю нижньої щелепи. nРобимо репозицію уламків, і тонким шаровидним бором через отвори припасованої nпластинки, вибраної з розрахунком локалізації перелома і напрямом його щілини, nперфорується зовнішня кортикальна пластинка до губчастої речовини. Після цього nпластинка фіксується до щелепи мінішурупами. Слизово-надкістковий клапоть nвкладається на місце і ушивається.

Методи nвнутрішньокісткового остеосинтезу.

Внутрішньокістковий остеосинтез заснований на введені різноманітних nфіксуючих пристроїв в товщу нижньої щелепи. Він особливо важкий на гілці з-за nмалої кількості губчатої речовини між кортикальними пластинками. Більш nсприятливі умови для внутрішньокіфсткового остеосинтезу в підборідковому nвідділі нижньої щелепи, де немає нижньощелепового каналу і достатньо виражена nгубчаста речовина.

Остеосинтез nспицями Кіршнера.

Додатковий nінструментарій: спиці Кіршнера, АОЩ Масієнко (апарат для остеосинтезу щелепи), nмодифікований прямий наконечник для утримання спиці.

Черезшкірний nостеосинтез підборідочного відділу нижньої щелепи. Знеболення – інфільтраційна nанестезія у місці введення спиці.

Техніка nоперації: положення хворого на операційному столі – на спині, в nстоматологічному кріслі – голова приведена до підборіддя. Після анестезії nасистент двома руками утримує уламки в репонованому положенні: вказівними nпальцями в ділянці зубного ряду, а великими за підборіддя. Використовуючи nпристрій для введення спиці, останньою проколюється шкіра до кістки медіальніше nпідборідкового отвору, якщо є центральний перелом, і нижче його – якщо перелом nментального відділу. Після досягнення кістки спиця проводиться крізь обидва nуламки. Після того, як хірург впевнився в досягненні фіксації, зовнішня частина nспиці відкушується кусачками, по можливості, ближче до кістки.

Черезвогнищевий nостесинтез при переломах мищелкового паростка спицею Кіршненра за nЗасахаровим-Рузіним.

Із nпідщелепового доступу після оголення кістки і відшарування жувальнихм”язів nоголюється зона перелому. По нижньому краю щелепи кусачками видаляються частина nкортикальної пластинки для оголення губчатої речовини розміром до 0,3-0,5 см. В nцьому місці проникає і повільно проводиться паралельно гілці між її nкортикальними пластинками в напрямку шийки мищелкового паростка спиця Кіршнера nдо з”явлення її в щілині перелому. Після цього спиця зворотніми рухами nвстановлюється нижче перелому, головка репонується, після чого спиця вводиться nв губчатий шар головки на глибину до 1 см.

Внутрішньоротовий nвнутрішньокістковий остеогенез при переломах нижньої щелепи за Кононенко.

Покази: nперелом в ділянці кута нижньої щелепи за зубним рядом зі зміщенням уламків.

Знеболення: nпровідникова торусальна анестезія чи анастезія за Берше-Дубовим. Положення nхворого в стоматологічному крісля: голова запрокинута, рот максимально nвідкритий.

Техніка nоперації: після наступлення анестезії розсікають слизову оболонку nретрамолярного трикутника і оголюється нижня частина краю гілки нижньої щелепи nв місці розходження зовнішньої і внутрішньої косих ліній. У цьому місці бором nна глибину до 0,5 см формується отвір, в якому вкручується шуруп, який має nвтулку для з”єднання змодифікованої шиною Васіль”єва. Після фіксації шурупа в nкістці він з”єднюється з шиною, закріпленою на зубах нижньої щелепи. Потім nпроводиться кінцева репозиція уламків та їх закріплення при подальшому nвкручуванні шурупа в кістку.

nДля nстворення сприятливих умов для репаративної регенерації проводиться широке коло nзаходів,серед яких важливу роль відіграє повноцінне nхарчування. Дієта повинна бути збалансована за вмістом nбілків /1,5 г/кг в добу/, жирів /0,7 г/кг в добу/, вуглеводів /6,5 г/кг на nдобу/ та вітамінів.

Крім вітамінів, що хворий nодержує з їжею, хворому потрібно призначати вітамінні препарати. Велике nзначення відіграє фізіотерапія: загальне ультрафіолетове опромінення, часті ірригації nпорожнини рота водою температури 44-46°С, місцеву дію електричним полем nвисокої, та зверхвисокої частоти /УВЧ, СВЧ/ чи постійним током малої nсили /І5-20 мА/, озокеритотерапія, бальнеотерапія, електрофорез кальцію /з n10-12 дні/. Застовування анаболічних стероїдів n/неробол, ретабаліл/ і тирокальцитонін в сполученні з препаратами кальцію nпокращує умови заживлення перелому.

Для nпокращення репаративного остеогенезу та профілактики інфекційно-запальних nускладнень в першу чергу потрібна максимальна рання репозиція та фіксація nуламків. Потім вирішують долю зуба в місці перелому.

Антибактеріальна терапія: двократне nвведення в ділянку перелому біциліну -3 по 600 000 ОД з інтервалом 3 доби.

Механічна nочистка та регулярне зрошення порожнини рота розчином антисептиків – nперманганатом калію, фурациліну, риванолу – понижує їх бактеріальну nзабрудненість і тим самим знижує частоту інфекційно-запальних ускладнень. Крім nтого, термічна дія – ірригація теплим розчином – викликає місцеву гіперемію, nпідвищуючи тим самим імунологічні властивості тканин в ділянці перелому. Такий nже ефект дає застосування апературних методів фізіотерапії: електричне поле УВЧ nта СВЧ, парафінотерапія, озокеритотерапія.

Для попередження ускладнень:

– розвитку інфекційно-заального процесу у вигляді нагноєння.

– сповільнена консолідація з формуванням несправленого nсуглоба,

– зрошення уламків в неправильному положенні.

– розвиток фіброзного чи nкісткового анкілозу.

Для профілактики nтого чи іншого ускладнення /переліченого вище/ необхідно:

– проводити дренування джерела інфекції;

– проводити nціленаправлену антибактеріальну терапію та імунотерапію: пасивну імунізацію nвведенням антистафілококової плазми чи антистафілококового гама-глобуліну, nстафілококового анатоксину;

– місцева фізіотерапія, загальне УФ- nопромінення, ультрафіолетове опромінення;

– вітамінотерапія;

– nнеспецифічно стимулююча терапія /сироватка Філатова, екстракт яоє, фібс;

– nсеквестректомія /до 5-6 nтижня /;

– nвидалення грануляційних nтканин,

– nскушування гострих кінців в nмісці перелому.