Основні методи діагностики та принципи nтерапії інфекційних хвороб. Черевний тиф. Паратиф А і В. ХТІ. Сальмонельоз. nБотулізм. Дизентерія. Холера.

 

ОРГАНІЗАЦІЯ І РЕЖИМ РОБОТИ ІНФЕКЦІЙНОЇ nЛІКАРНІ

Інфекційна лікарня призначена для ізоляції інфекційних nхво­рих і надання їм діагностичної та лікувальної допомоги. У разі відсутності nтакого самостійного спеціалізованого закладу його функції покладаються на nінфекційне відділення багатопрофільної (районної, міської) лікарні.

Є два типи побудови інфекційної лікарні: nпавільйонний і цен­тралізований. Найліпше вдається організувати роботу, якщо nінфек­ційна лікарня побудована за павільйонним типом. Це дає змогу в окремій nбудівлі розташувати хворих з однаковою інфекційною хворобою, а отже, краще їх nізолювати від інших хворих. Проте часто стаціонар розташований у nкількаповерховій будівлі (цент­ралізований тип). У такому разі відділення nрозміщують на різних поверхах або виділяють для них окремі крила будівлі, nнамагаю­чись ізолювати від інших структурних підрозділів. Зважаючи на nможливість розповсюдження збудників ряду інфекційних хво­роб з потоками nповітря, хворих на інфекції дихальних шляхів (грип, кір, вітряна віспа тощо) nспрямовують у палати верхні»

поверхів.

У будь-якій інфекційній лікарні nфункціонують три основні служби:

– лікувально-діагностична;

– адміністративно-господарська;

– організаційно-методична.

Лікувально-діагностична служба має приймальне та nлікувальні відділення, а також відділення або палату інтенсивної терапії. У nкрупних інфекційних лікарнях є ще відділення рентгенелогічної та ультразвукової nдіагностики, клінічна, біохімічна, бактеріологічна, вірусологічна та nімунологічна лабораторії.

В багатопрофільних лікарнях загального типу, що мають nодне або

декілька nспеціалізованих інфекційних відділень, обстеження про­водиться в лікарняних nлабораторіях, які працюють у відповідно­му протиепідемічному режимі.

Адміністративно-господарська служба необхідна для nоргані­зації лікувально-діагностичного процесу і його матеріально-тех­нічного nзабезпечення. Вона складається з адміністрації лікарні (головний лікар, його nзаступники, головна медична сестра), бух­галтерії, канцелярії, архіву, nхарчоблоку, дезінфекційного відділен­ня з пральнею, центральної стерилізаційної nта інших технічних

підрозділів.

На організаційно-методичну службу покладається керівни­цтво nроботою лікарів і медичних сестер щодо попередження, ви­явлення і лікування nінфекційних хвороб на території, яку обслу­говує лікарня. Цей розділ роботи nздійснюється у тісній співпраці з місцевою санепідемстанцією, а також профільними nкафедрами медичних університетів і академій, профільними науково-дослід­ними nінститутами.

Лікар, фельдшер чи медична сестра, які виявили nінфекційно­го хворого, подають у місцеву санепідемстанцію термінове по­відомлення n(див мал. нижче).

Перевезення хворих до інфекційної nлікарні здійснюється на санітарному транспорті місцевої nсанітарно-епідеміологічної станції або міської дезінфекційної станції. nДоставкою займається бригада працівників, яка складається з фельдшера (медичної nсестри), санітарки та водія. Не можна перевозити в одній машині декіль­кох nхворих з різними хворобами. Після виконання роботи салон автомашини піддають nдезінфекції на спеціально відведеній площадці. Допомогу інфекційному хворому nнадають, дотримуючись режимно-пропускної системи. Вона полягає в тому, що з nмоменту вступу і до виписки хворий переміщується в одному напрямку не nзустрічаючись із жодним хворим у санпропуснику та з хворими на інші інфекційні nзахворювання, що перебувають на стаціонарному лікуванні. Дотримання цієї системи nзабезпечує попередження внутрішньолікарняних заражень.

 

 

Бланк облікової форми № 058/о n”Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре nпрофесійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення”.

 

 

 

 

Приймальне відділення належить до nдуже важливих і відповідальних структурних підрозділів лікарні. Воно nрозташовується в окремому павільйоні або на першому поверсі лікарні цент­ралізованого nтипу. Внутрішнє  планування має бути таким, щоб виключити можливість зустрічі nдвох хворих і забез­печити максимум зручностей для обслуговування пацієнта.

У приймальному відділен­ні повинно nбути декілька боксів і оглядових кімнат. Бокси при­значені для хворих на інфек­ційні nхвороби, що розповсю­джуються з повітрям (пилом) і кровосисними комахами. У за­гальній nоглядовій кімнаті мож­на приймати хворих на мало-контагіозні хвороби (харчова nтоксикоінфекція, ботулізм, бе­шиха, гельмінтози тощо).

Типовий бокс складається із nзовнішнього передбоксника, що сполучений з подвір’ям, кімнати для огля­ду nхворого, санітарного вузла (туалет і ванна) та внутріш­нього передбоксника, nз’єдна­ного із загальним коридором. У внутрішньому передбокснику знаходяться nумивальник і халати для персоналу.

 

Порядок користування боксом

–         nзайти у nвнутрішній передбоксник, закрити двері, одягнути інший халат і маску

–         nперейти в nпалату, зачинивши за собою внутрішні двері передбоксника, та обслужити хворого

–         nповернутись у nвнутрішній передбоксник, зачинивши внутрішні двері, зняти другий халат, шапочку nі маску, помити руки з милом

–         nвийти у nзагальний коридор і зачинити двері передбоксника

–         nдати вказівку nпровести дезінфекцію в усіх приміщеннях боксу після звільнення його хворим

У випадку поступлення в бокс хворого на nвисококонтагіозну інфекційну хворобу (вітряна віспа, кір} внутрішні двері боксу nі двері внутрішнього передбоксника за­клеюють папером, щоб не допустити nпроникнення в загальний коридор вірусу з потоком повітря. Для обслуговування nхворо­го медичні працівники користуються зовнішнім входом.

При підозрі на чуму, легеневу форму nсибірки, карантинні геморагічні гарячки медичні працівники перед входом у бокс nодягають спеціальний захисний костюм.

Кожного хворого, що поступає на стаціонарне лікування, nзустрічає медична сестра приймального відділення. Вона озна­йомлюється із супровідною nдокументацією і залежно від зазна­ченого діагнозу спрямовує хворого до nвідповідного боксу чи огля­дової кімнати. Тут лікар оглядає пацієнта, nвстановлює попередній або остаточний діагноз, у разі потреби надає йому негайну nмедичну допомогу.

 

 

ХАРЧОВІ ТОКСИКОІНФЕКЦІІ

(TOXICOINFECTIONES ALIMENTARIAE)

Харчові токсикоінфекції – гострі nхвороби з групи кишкових інфекцій, які виникають внаслідок уживання в їжу nпродуктів, що містять умовно-патогенні мікроби та (чи) їх токсини; nхарактеризуються короткочасним перебігом із симптомами загальної інтоксикації nта гострого гастроентериту.

Етіологія

Харчові токсикоінфекції nспричинюються бактеріями, які виробляють ентеротоксини. Найчастіше їх зумовлюють ентеротоксичні nштами кишкової палички, стафілокока, стрептокока, протея, спорові анаероби (С. perfringens) і аероби (Вас. сеrеus), галофільні вібріони (Vibrio parahaemolyticus). При потраплянні в організм з nїжею тільки токсинів (наприклад, С. botulinum, S. naureus чи грибів) виникають харчові nтоксикози. Більшість nіз них досить стійкі в довкіллі, здатні розмножуватись у харчових продуктах.

Епідеміологія

 Джерелом збудника найчастіше є люди, які займаються nприготуванням їжі, інколи тварини і птахи – хворі або здорові nбактеріоносії. Вони виділяють збудників у довкілля з випорожненнями. Оскільки nвказані бактерії дуже поширені в природі, джерело їх походження встановити nчасто не вдається. За деяких обставин ним можуть бути особи, які мають nгноячкові захворювання шкіри, ангіну, бактерійний ринофарингіт, пневмонію. nМеханізм передачі збудника фекально-оральний. Найчастіше він реалізується nхарчовим шляхом, рідше – водним, певне значення має мушиний фактор. Харчові nпродукти забруднюються внаслідок порушення санітарних умов їх приготування і nзберігання. Особливо небезпечне забруднення продуктів, що не обробляються nтермічно безпосередньо перед вживанням (холодець, салат, заливне, сметана, торт nтощо).

Сприйнятливісь до захворювання не nвисока. Вважають, що хворіють здебільшого люди, які мають хронічну патологію nорганів травлення (гастрит, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, nхолецистит, коліт тощо), і, як наслідок цього, знижений місцевий імунітет. Для nхарчових токсикоінфекцій характерні раптовість і групове захворювання осіб, які nвживали ту саму їжу. Вони можуть виникати в різні пори року, але частіше літом nі восени.

Клініка

 Харчові токсикоінфекції, зумовлені різними nзбудниками, мають подібну симптоматику.

Інкубаційний період короткий, nчастіше 5-6 год, інколи скорочується до 1 год чи подовжується до однієї доби. nКлінічну картину зумовлюють ураження травного каналу у вигляді гастриту, nгастроентериту чи, зрідка, гастроентероколіту, інтоксикація та зневоднення. nОзнаки хвороби виникають раптово і швидко наростають. З’являються nмерзлякуватість, переймоподібний біль у животі, частіше в епігастрії і навколо nпупка. Слідом за ним виникають нудота і повторне блювання, що приносить nполегшення хворому (мал. 1). Згодом приєднується пронос. Випорожнення рідкі або nводянисті, смердючі, до 10 разів на добу і більше, іноді з домішками слизу. nПозиви на дефекацію здебільшого мають імперативний характер. Температура тіла nчастіше субфебрильна чи нормальна, рідко підвищується до високих цифр. Шкіра nбліда, суха, при важкому перебігу спостерігається синюшність губ і кінчиків nпальців. Язик вкритий білим або сірим нальотом. Пульс частий, артеріальний тиск nнизький. При багаторазовому блюванні та проносі з’являються симптоми nзневоднення: зниження тургору шкіри, зменшення діурезу, судоми в м’язах nкінцівок. Зміни в загальному аналізі крові: помірний нейтрофільний лейкоцитоз nіз паличкоядерним зсувом формули.

Мал. 1. Положення, яке необхідно надати хворому при блюванні

Тривалість хвороби n1-4 доби, поліпшення загального стану настає відразу після промивання шлунка і nкишок.

Встановити етіологію харчової токсикоінфекції на nпідставі клінічних проявів не можна, однак захворювання, спричинені певними nзбудниками, мають свої особливості.

При стафілококовому токсикозі інкубаційний період, як правило, nдуже короткий (до 2-6 год). nКлінічно хвороба проявляється болем голови, нудотою, нестримним блюванням, nсильними різями у верхній половині живота, швидким розвитком симптомів nзневоднення. Проносу може і не бути. Гарячка рідко висока. У тяжких випадках nможуть розвинутись ціаноз, корчі, колапс. Проте вже через добу настає швидке nполіпшення.

При клебсієльозній харчовій nтоксикоінфекції температура тіла частіше фебрильна, блювання повторне, nвипорожнення водянисті, у третини хворих збільшується печінка.

У клініці протейної nтоксикоінфекції провідними є інтенсивний розлитий біль у животі, нудота, nблювання, рясні рідкі смердючі випорожнення, у третини хворих зеленуваті, nінколи подібні на м’ясні помиї, гарячка відзначається рідше, ніж при nклебсієльозі.

При стафілококовій nінтоксикації інкубаційний період найкоротший (до 2-6 год). Хвороба nпроявляється болем голови, нудотою, нестримним блюванням, сильними різями у nверхній половині живота, швидким розвитком симптомів зневоднення. Проносу може nі не бути. Гарячка рідко буває високою. У важких випадках можуть розвинутись nціаноз, корчі, колапс. Проте вже через добу настає швидке поліпшення.

У разі стрептококової nтоксикоінфекції у хворих, крім симптомів ураження шлунка і кишок, часто nвиникає біль у горлі внаслідок розвитку катарального фарингіту чи тонзиліту.

Хворі на клостридійну харчову nтоксикоінфекцію скаржаться на різкий біль в епігастрії, навколо пупка, іноді nоперізувальний. Нудота незначна, блювання частіше немає. Випорожнення рясні, nводянисті, з бульбашками газу, можуть бути з домішками крові. Температура тіла nздебільшого нормальна. В ослаблених осіб nі дітей часом розвивається гострий анаеробний сепсис, некротичний ентерит, що nможуть призвести до смерті.

 

Ускладнення

 Захворювання відзначаються nкороткочасним, здебільшого неускладненим перебігом зі сприятливим наслідком. nУскладнення виникають при тяжкому перебігу хвороби переважно в осіб похилого і nстаречого віку з тяжкою супровідною патологією. Можуть розвинутись nінфекційно-токсичний шок, гостра серцево-судинна недостатність, гостра ниркова nнедостатність, сепсис.

Діагностика nхарчових токсикоінфекцій базується на даних клінічної картини, nепідеміологічного анамнезу і лабораторних досліджень. Вона полегшується при nгруповому спалаху захворювання, а у спорадичних випадках – за наявності факту nвживання недоброякісного або сумнівної якості харчового продукту. Для бактеріологічного дослідження беруть блювотиння, nпромивні води шлунка, кал, залишки їжі, а у випадку генералізованої nінфекції, при підозрі на анаеробний сепсис – також кров, сечу і жовч. Матеріал nзабирають до початку лікування протимікробними препаратами. При одержанні культури необхідно врахувати, nщо умовно-патогенні і навіть патогенні бактерії можуть виділятись від практично nздорових людей.

Етіологічний діагноз можна підтвердити nтаким чином.

1. Виділення того самого збудника від nхворих та із залишків підозрілого продукту.

2. Одержання тотожних штамів бактерій у nдекількох хворих з тих, які споживали ту саму їжу.

3. Виділення ідентичних штамів з різних nматеріалів (промивних вод, блювотиння, калу) у одного хворого при nбактеріальному обсіменінні їх не менше ніж 10⁶/г і зменшення цього nпоказника в процесі одужання.

4. Наявність у виділеної культури nешерихій та стафілококів ентеротоксину.

5. Позитивна РА або інші імунологічні nреакції з аутоштамами ймовірного збудника, які свідчать про зростання титру nантитіл у сироватці крові хворого в динаміці захворювання.

Необхідно бактеріологічно та nсерологічно виключити дизентерію і сальмонельоз.

Диференційний діагноз

 здійснюється з багатьма інфекційними і nне інфекційними хворобами. Холера, на відміну від харчової nтоксикоінфекції, починається з проносу, дефекація не супроводжується болем у nживоті і підвищенням температури. Випорожнення швидко втрачають вигляд калу і nпочинають нагадувати рисовий відвар. Блювання виникає пізніше, без нудоти і не nприносить полегшення. Швидко розвивається зневоднення організму. Температура nтіла може знижуватися до субнормальної. Хвороба дає епідемічний спалах.

Диференційний діагноз токсикоінфекції з nшигельозом та сальмонельозом див. у відповідних розділах.

Гострі менінгіти різної етіології часто починаються з блювання, nзв’язаного з внутрішньочерепною гіпертензією та інтоксикацією. Але вони nсупроводжуються різким болем голови, швидко з’являються ригідність м’язів nпотилиці, симптоми Керніга, Брудзинського. Вирішальне значення мають дані nлюмбальної пункції.

Часто виникає необхідність виключити nгострі хірургічні захворювання черевної порожнини (гострий апендицит, nхолецистит, панкреатит, гостру кишкову непрохідність, тромбоз і емболію судин nбрижі, перфоративну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки), для яких nхарактерні сильний біль у животі, симптоми подразнення очеревини та інші nвідмінності.

При абдомінальній формі інфаркту nміокарда необхідно враховувати наявність в анамнезі ішемічної хвороби nсерця, відсутність ознак інтоксикації у початковій стадії хвороби. Біль у верхній nполовині живота з’являється раптово, він іррадіює в ліве плече, спину. Пульс nмалого наповнення, аритмічний. Часто настає колапс. За підозри на nцю хворобу необхідно робити електрокардіограму.

У разі припущення гіпертонічного nкризу і гострого порушення мозкового кровообігу слід вияснити nможливий зв’язок захворювання із психічними і фізичними перевантаженнями, nвживанням алкоголю, перепадами атмосферного тиску, наявністю подібних станів у nминулому, гіпертонічної хвороби, атеросклерозу та іншої хронічної патології nсерцево-судинної системи. При обстеженні можна виявити загальномозкові і nвогнищеві неврологічні симптоми, проте немає болю у животі та діареї.

При пельвіоперитоніті та nендопериметриті у жінок біль інтенсивніший, локалізується внизу живота, nіррадіює в попереково-крижову ділянку і промежину, посилюється при пальпації та nвагінальному дослідженні. Визначаються локальне напруження черевної стінки, nсимптом Щоткiнa–Блюмберга. Блювання вагітних (ранній токсикоз) nспостерігається на фоні слинотечі і смакових порушень, частіше не зв’язане з nїжею, нестримне і тривале.

Лікування

Тактика щодо місця лікування хворих nтака ж, як при сальмонельозі. Лікування має бути комплексним і переважно nнегайним.

n

Застереження! Невідкладну допомогу тяжкохворому надають вдома і лише після цього його госпіталізують. Необхідно якомога швидше промити шлунок і кишки з метою звільнення від мікробів і токсинів.

Промивають шлунок за допомогою nшлункового зонда чи беззондовим методом. Для промивання краще використовувати nпереварену воду або 2 % розчин натрію хлориду. Промивати потрібно до nвідходження чистої води. Перевагу надають промиванню зондом, тому що воно краще nочищає шлунок(мал. 2). За допомогою сифонної nклізми очищають кишечник. При колапсі негайно вводять глюкокортикоїди і судинні nпрепарати (кордіамін, мезатон).

Мал. 2. Texнікa промивання шлунка за допомогою зонда

Для подальшого виведення токсинів, nщо залишились у травному каналі, дають всередину сорбенти: силлард П по 5 г 3-4 рази на добу, активоване мікросферичне вугілля марки СКН дозою 45 г одноразово або 10-15 г на воді 3-4 рази на добу 2-3 дні підряд. Препаратом вибору може бути nентеродез, поліфепан. Раннє застосування nентеросорбентів сприяє швидкому поліпшенню самопочуття і зниженню інтоксикації, nзапобігає ускладненням.

За клінічними показаннями проводять nрегідратаційну і дезінтоксикаційну терапію. Для цього застосовують ізотонічний nрозчин натрію хлориду, трисіль, ацесіль внутрішньовенно. При вираженому nзневодненні сольові розчини доцільно почати вводити внутрішньовенно ще на nдогоспітальному етапі. Якщо припинилось блювання, краще перейти на оральну nрегідратацію. Препаратами вибору для оральної регідратації є глюкосол і nрегідрон. Розчини дають пити підігрітими до 36-38 °С по 50-100 мл кожні 10-15 хв, nусього 2-5 л залежно від ступеня зневоднення. Можна застосовувати також відвар сушених яблук, родзинок.

Антимікробну і протизапальну дію мають nнапари та відвари таких лікарських рослин, як петрушка городня, ромашка nаптечна, м’ята перечна, звіробій звичайний, кріп городній та інші.

Для нормалізації травлення в кишках nможна застосувати ферментні препарати (фестал, ензистал, мезим-форте).

Як правило, антибактерійну терапію nпри харчових токсикоінфекціях не застосовують, оскільки захворювання має схильність до самовиліковування, nкороткотривалий перебіг, частіше спричинюється мікробами, на які антибіотики і nсульфаніламідні препарати діють слабо. Антимікробні nпрепарати можуть посилити розвиток дисбактеріозу. Лише при тяжких формах nхвороби з розвитком коліту призначають фуразолідон або ніфуроксазид. nАнтибіотики дають у випадку виникнення сепсису. Після припинення блювання nхворому призначають дієту № 4, а з нормалізацією випорожнень переводять на nдієту № 2. Перед виписування зі стаціонару хворому призначають дієту № 15.

Зі стаціонару nвиписують після нормалізації випорожнень і температури тіла. Працівників nхарчових об’єктів і осіб, які до них прирівняні, виписують за тих самих умов з nодним негативним результатом посіву калу. Якщо призначались етіотропні nсередники, кал на дослідження беруть через 2 дні після їх відміни.

Диспансеризація не проводиться.

Профілактика та заходи в осередку

 Профілактика передбачає дотримання nсанітарно-гігієнічних правил на підприємствах харчової промисловості і громадського nхарчування, зберігання продуктів, які швидко псуються. До роботи з продуктами nхарчування не допускають осіб, які мають гноячкові захворювання шкіри, ангіну, nпронос. Необхідно забороняти nвикористовувати молоко від хворих на мастит корів, забезпечити ветеринарний nконтроль за забоєм тварин, транспортуванням і зберіганням м’ясних продуктів. nВажливо не допустити забруднення харчових продуктів виділеннями домашніх nтварин, гризунів, мухами. Необхідно nпропагувати знання з харчової санітарії серед населення і навчити nсанітарно-гігієнічному мінімуму працівників продовольчих магазинів, підприємств nгромадського харчування і по переробці харчових продуктів.

САЛЬМОНЕЛЬОЗ

(SALMONELLOSIS)

Сальмонельоз (salmonellosis) — гостра nзоонозна кишкова інфекційна хвороба, що спричинюється бактеріями з роду nSalmonella і проявляється переважно явищами гастроентериту, інтоксикації та nзневоднення.

Етіологія

Збудниками сальмонельозу є кишкові nбактерії родини Enerobacteriaceae, роду Salmonella. Сальмонели мають вигляд nдрібних паличок із заокругленими кінцями. Вони грамнегативні, спор і капсул не nутворюють. Відомо понад 2 200 сероварів сальмонел, що відрізняються за О- і nН-антигенами. Сальмонели мають найрізноманітніші назви: це назви хвороби, що nвони спричинюють, назви тварин, від яких їх виділили, назви країн чи міст, де nїх виділили тощо. Кількість відкритих збудників щороку збільшується, однак до n70 % захворювань спричиняють 10-12 домінуючих штамів. В Україні це – S. enteritidis, S. typhimurium, S. choleraе suis, S. newport, S. nhaifa.

Сальмонели досить стійкі до дії nфізичних і хімічних факторів довкілля. Вони можуть зберігати життєздатність у nводі до 3 міс., у кормах тварин – до 1,5 року, у nм’ясі та яйцях –до 7 міс., у заморожених продуктах – до 2 років.

Епідеміологія

Джерелом збудника можуть бути nтварини, птахи, інколи люди, хворі на сальмонельоз або здорові nбактеріоносії; найчастіше – велика рогата худоба, свині, свійська водоплавна nптиця, кури, у кишках яких з великою постійністю містяться різні серовари nсальмонел. Нерідко інфікуються яйця птахів. Тварини можуть виділяти збудника з nсечею, калом, молоком, слиною, носовим слизом. Бактеріоносійство може nтривати багато місяців і навіть років. nМеханічним переносником сальмонел можуть бути мухи. Серед людей найбільшу небезпеку становлять хворі з легкими та nстертими формами сальмонельозу.

Зараження відбувається nаліментарним і контактно-побутовим шляхами. У 96-98 % випадків воно пов’язане nзі споживанням контамінованої їжі без достатньої термічної обробки. В харчових nпродуктах (м’ясо, яйця, яєчний порошок, креми, молоко), особливо в nнапівфабрикатах, сальмонели не лише зберігаються, але й швидко розмножуються. У nбагатьох країнах провідним став аліментарний шлях передачі бактерій через м’ясо nптиці та яйця. Контактно-побутовий шлях зараження спостерігається переважно nсеред дітей раннього віку, осіб похилого і старечого віку та дуже ослаблених.

Епідеміологічною особливістю nсальмонельозу є раптовість і масовість захворювань та літня сезонність. Однак nчастіше реєструються спорадичні випадки.

У дітей сприйнятливість до інфекції значно більша, nніж у дорослих. Останнім часом регулярно nреєструються внутрішньолікарняні спалахи сальмонельозу, головним чином у nпологових будинках, педіатричних, психіатричних і геріатричних відділеннях. nВони обумовлені антибіотико-резистентними штамами сальмонел.

Патогенез.

Для розвитку хвороби необхідно, щоб в nорганізм проникли живі сальмонели та їх токсини. Основні клінічні прояви nпов’язані з дією ендотоксинів, що вивільнюються при руйнуванні бактерій у nтравному каналі. Частина токсинів всмоктується у кров, спричинюючи інтоксикацію nорганізму. Під впливом токсинів підвищується проникність слизової оболонки nкишок, внаслідок чого в їх просвіт надходить велика кількість рідини і солей, nякі виводяться з організму під час блювання й проносу. Порушуються nводно-електролітний баланс і кислотно-лужна рівновага, розвивається nзневоднення. При тяжкій інтоксикації може розвинутись інфекційно-токсичний шок. n

Клініка.

У практиці найчастіше використовують nтаку класифікацію клінічних форм сальмонельозу: гастроінтестинальна форма n(гастритний, гастроентеритний, гастроентероколітний, ентероколітний варіанти); nгенералізована форма (тифоподібний і септикопіємічний варіанти); nбактеріоносійство (гостре, хронічне, транзиторне), нозопаразитизм.

Інкубаційний період коливається від n2-6 год до 2-3 діб, при внутрішньолікарняних спалахах може подовжуватись до 4-7 nдіб. Основні клінічні nявища пов’язані з дією ендотоксинів, які вивільнюються при руйнуванні сальмонел nу травному каналі, на судинну і нервову сітки слизової оболонки (мал. 1.).

Мал.1. Виразки на слизовій кишківника при nсальмонельозі

Найчастіше (75-90 %) виникає гастроінтестинальна nформа, яка супроводжується синдромами інтоксикації, ураженням травного nканалу і розвитком зневоднення, що nнайбільше виражене при гастроентериті. Початок захворювання гострий, ознаки інтоксикації nвиникають раніше, ніж диспепсичні явища. Після короткого періоду дискомфорту n(відчуття розбитості, здуття і вурчання в животі) з’являються озноб зі швидким nпідвищенням температури тіла, біль голови і запаморочення, загальна слабість, nбіль у м’язах, суглобах і попереку, можливі судоми. У наступні години або nнаприкінці доби приєднуються нудота, блювання, біль у животі. Іноді хвороба nрозпочинається з катару верхніх дихальних шляхів.

Висота і тривалість nгарячки переважно відповідають тяжкості хвороби. Вона супроводжується сильними nповторними ознобами і потінням. Блювання переважно багаторазове, на початку – залишками їжі, а далі блювотиння стає nводянистим, зеленуватого кольору. Біль у животі гострий, постійний або nпереймистий, локалізується здебільшого в епігастральній та ілеоцекальній nділянках, біля пупка (так званий сальмонельозний трикутник), посилюється перед nблюванням і дефекацією. Далі приєднується пронос. Випорожнення рясні, смердючі, nдосить швидко стають водянистими, з домішками слизу і зеленуватим відтінком, nчасто нагадують жабуриння чи баговиння.

Хворі переважно бліді. Зрідка лице nчервоне, з ін’єкцією судин склер і кон’юнктиви, на губах герпетична висипка. nПульс частий, артеріальний тиск знижений. Тони серця приглушені. Можуть nвиникати екстрасистолія, систолічний шум на верхівці серця. Живіт здутий, при nпальпації болить, бурчить. У третини хворих збільшена печінка, у 20-25 % – nселезінка.

Повторне рясне блювання і часті рідкої консистенції nвипорожнення зумовлюють розвиток зневоднення. Частіше воно І-ІІ ступеня, однак nможливе і більш виражене – ІІІ ступеня і навіть ІV, як при холері. Хворих nтурбують сухість у роті, спрага, наростаюча м’язова слабкість, судоми литкових nм’язів.

При легкому перебігу сальмонельозу втрати рідини не nперевищують 3 % маси тіла, середньої тяжкості – від 4 до 6 %, при nтяжкому перебігу – 7-10 %. Останній характеризується яскравою інтоксикацією з nвираженими диспепсичними проявами. Якщо не надати хворому допомоги, nрозвивається гіповолемічний або/і інфекційно-токсичний шок.

Зміни в загальному nаналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом формули; у nкопрограмі: наявність неперетравлених залишків їжі, м’язових волокон, зерен nкрохмалю, слизу, лейкоцитів, зрідка еритроцитів.

Сальмонельозний гастрит зустрічається nрідко – у 2-10 % хворих. Характеризується помірною загальною nінтоксикацією, неприємними відчуттями і болем в епігастрії. Нудота і блювання nкороткочасні, проносу немає.

Гастроентероколіт nпочинається як гастроентерит, але пізніше приєднується синдром коліту. Біль з nверхніх відділів живота переміщується в ліву здухвинну ділянку, виникає частіше nперед дефекацією, відзначаються відчуття неповного випорожнення після nдефекації, можливі несправжні позиви на низ, тенезми. Випорожнення, спочатку nрясні, пінисті, згодом стають мізерними, містять домішки слизу і крові, у nтяжких випадках – безкалові. nСигмоподібна кишка ущільнена, різко спазмована і болюча.

Ентероколіт виникає рідко n– у 4-10 % випадків. У хворих поряд із nзагальнотоксичними явищами відзначаються симптоми коліту, але немає болю в nепігастрії, випорожнення містять патологічні домішки, зневоднення практично nвідсутнє.

Генералізована форма сальмонельозу розпочинається переважно з ознак nураження травного каналу, але може й не супроводжуватись дисфункцією кишок.

Тифоподібний варіант починається гостро nз ознобу, підвищення температури тіла і симптомів гастроентериту. Через 1-2 дні nостанні стихають і на перший план виступають явища загальної інтоксикації. nМожуть спостерігатися нежить і кашель, герпетична висипка на губах і крилах nноса, гіперемія обличчя, м’якого піднебіння, інколи лакунарна ангіна, nмакуло-папульозна або розеольозна висипка. Гарячка триває 6-10 днів і довше. nЖивіт здутий, печінка та селезінка збільшені.

Септикопіємічний варіант nтрапляється зрідка. Починається хвороба гостро з ознобу, підвищення nтемператури, явищ гастроентериту. Через декілька днів формується картина nсепсису (озноб, гарячка, виражена пітливість, біль голови, безсоння, може nз’явитися геморагічна висипка). Нерідко виникають септичний ендокардит, nхолецистохолангіт, гломерулонефрит, гнійний менінгіт.

Бактеріоносійство може бути гострим, коли виділення сальмонел nпродовжується не довше ніж 3 міс. після перенесеного захворювання, і хронічним n(понад 3 міс.). Носійство вважають транзиторним за відсутності протягом nостанніх 3 міс. клінічних проявів і змін слизової оболонки кишок при nректороманоскопії, а сальмонели вдалося виділити з калу лише одноразово; nрезультати серологічних досліджень негативні. Сальмонельоз може приєднуватись nдо інших хвороб (нозопаразитизм).

Ускладнення. Розвиваються переважно в дітей першого року життя n(мал 2,3), літніх осіб, а також при тяжкій фоновій патології. Одним з nнайгрізніших ускладнень є септичний чи гіповолемічний (дуже рідко) шок. Часом nвиникають колапс, гостра ниркова недостатність, пневмонія, гостре порушення nмозкового кровообігу, інфаркт міокарда, ендо- чи міокардит.

Мал. 2. Нейротоксикоз.

 

 

Мал. 3. Токсикоз з ексикозом.

 

Діагностика

Сальмонельоз розпізнають на підставі характерних nклініко-епідеміологічних ознак і лабораторних даних. Слід врахувати, що гастроінтестинальна nформа розпочинається гостро і вже через 10-12 год досягає nмаксимальних проявів. Клінічна картина складається з синдромів загальної nінтоксикації та гострого гастроентериту. У тяжких випадках виникає зневоднення. nВагомими є свідчення про груповий характер захворювань та їх зв’язок з nуживанням недоброякісних харчових продуктів або страв, що були приготовлені з nпорушенням санітарно-гігієнічних вимог.

При гастроінтестинальній nформі аналіз крові може показувати тенденцію до еритроцитозу (внаслідок nзгущення крові), лейкоцитоз із зсувом формули вліво, ШОЕ в нормі або дещо nзбільшену. Копрограма свідчить про ураження тонкої і товстої кишок (порушення nтравлення – виявляються крохмаль, м’язові волокна, перетравлена і nнеперетравлена клітковина, жири і мила жирних кислот, а також патологічні nдомішки – слиз, лейкоцити, зрідка еритроцити).

Діагноз підтверджують такими методами: n

¨бактеріологічним – кінцевий результат nможна отримати на 3-4-й день.

n

Правила забору і посіву матеріалу Для дослідження беруть кров хворого, кал (останні рідкіші порції – 3-5 г), сечу, блювотиння і промивні води шлунка (50-100 мл першої порції, коли шлунок промивали без застосування розчину перманганату калію чи соди), залишки їжі. Матеріал слід забирати до призначення етіотропного лікування. Посіви роблять на щільні диференціальні середовища – вісмут-сульфіт агар, середовища Ендо, Плоскірєва і середовища збагачення (мал. 4). Можна також використати жовчний і звичайний м’ясо-пептонний бульйон. При обстеженні осіб на носійство сальмонел забирати матеріал ректальними тампонами недоцільно. Випорожнення необхідно брати після дефекації, спровокованої прийомом сольового послаблюючого (25-30 г магнію сульфату або 10-15 г глауберової солі).

n

n

 

Мал. 4. Лактозонегативні колонії nсальмонел.

 

¨серологічним – частіше використовують РНГА з nгруповим сальмонельозним діагностикумом і РА (Відаля) з парними сироватками nкрові, які беруть наприкінці 1-го тижня і через 7-10 днів. Вдруге кров nзабирають, як правило, після стаціонарного лікування, тобто в КІЗі. Мінімальний nдіагностичний титр – n1:160. Переконливішим є зростання титру антитіл у динаміці хвороби. Частота nпозитивних результатів досягає 75 % і більше. З метою експрес-діагностики в nостанні роки застосовують імунофлуоресцентний метод, реакцію коаглютинації, nреакцію О-агрегатгемаглютинації.

Диференційний діагноз

 У більшості випадків сальмонельоз має nтипові клінічні та епідеміологічні риси харчової токсикоінфекції. З nтоксикоінфекцій, що їх спричинюють умовно-патогенні мікроби, найбільш подібні nдо нього стафілококовий токсикоз, протеоз і клостридіоз. Проте стафілококовий nтоксикоз і протеоз відрізняються коротким інкубаційним періодом (частіше 2-6 nгод), бурхливим і нетривалим перебігом (1-2 доби). Клостридіоз, зумовлений С. perfringens, часто має тяжчий перебіг зі зневодненням II і III ступеня, nгемодинамічними розладами і утворенням некрозів у тонкій кишці. У клінічній nкартині домінують сильний біль голови, біль у животі, багаторазове блювання, nсимптоми подразнення очеревини; у калі – кров.

На відміну від сальмонельозу, ешерихіоз nперебігає з переважанням колітного синдрому, нагадуючи легку форму дизентерії. nДіагноз можна підтвердити виділенням з блювотиння і калу ентеропатогенних nкишкових паличок.

Диференціацію з дизентерією див. nу розділі «Шигельоз».

Крім інфекційних хвороб необхідно nвиключити загострення хронічного гастроентероколіту, виразкову хворобу шлунка і nдванадцятипалої кишки, гострий апендицит, панкреатит, холецистит, тромбоз nмезентеріальних судин, абдомінальну форму інфаркту міокарда, гострі порушення nмозкового кровообігу, позаматкову вагітність і аднексит, отруєння грибами, nсполуками важких металів і миш’яку.

Лікування

Залежно від клінічних й епідеміологічних показань, nхворих лікують вдома або в стаціонарі.

n

Показання для госпіталізації хворих на сальмонельоз
Клінічні ·тяжкий і середньотяжкий перебіг хвороби ·наявність тяжких супровідних захворювань ·вік хворого: діти до 3 років, похилий і старечий	Епідеміологічні ·хворий чи члени його сім’ї належать до декретованих груп населення ·проживання з дітьми, які ходять у дитячі дошкільні заклади ·відсутність вдома умов для підтримання протиепідемічного режиму ·проживання в гуртожитку

Дорослих і дітей старшого віку, nхворих на сальмонельоз з легким або середньотяжким перебігом, можна лікувати nвдома з дозволу санепідемстанції, якщо будуть nзабезпечені регулярне спостереження дільничного лікаря і протиепідемічний nрежим.

Треба якомога раніше, ще nдо госпіталізації, промити шлунок перевареною водою за допомогою зонда чи nпростіше – дати випити воду хворому, а nпотім спровокувати блювання. Це запобіжить подальшому всмоктуванню токсинів зі nшлунка, звільнить його від збудника. Зволікання з цією маніпуляцією навіть на nдекілька годин сприятиме погіршанню стану хворого. Промивання проводять до nпояви чистих промивних вод, використовуючи не менше як 5-7 л рідини. У тяжких випадках шлунок промивають у лежачому положенні хворого (мал. 5).

n

Застереження! Якщо у хворого внаслідок зневоднення виник шок, його потрібно вивести з цього стану (внутрішньовенним введенням сольових розчинів), і лише після цього промивають шлунок.

Мал. 5. Промивання nшлунка хворому в лежачому положенні.

Після промивання необхідно nввести всередину будь-який ентеросорбент. Застосовувати можна вуглецеві nсорбенти (карбосфер, СВГС, СКН) по 15-20 г 3 рази на день, поліфепан – по 1 столовій ложці (в 1 склянці води), смекту – по 1-2 пакетики (в 1 склянці води) або силлард П – по 1 столовій ложці (в 1 склянці води) тричі на день. Ентеросорбційну nтерапію продовжують 3-5 днів, залежно від тяжкості перебігу хвороби. Слід nпам’ятати, що ентеросорбенти застосовують за 1,5 год до чи після прийому їжі та nмедикаментів.

При незначній дегідратації застосовують nрегідратаційні розчини, які вводять через рот. Хворому дають пити розведений на nводі глюкосол, регідрон чи цитроглюкосолан. Крім них, можна застосовувати ще й nтеплий неміцний чай, відвар сушених яблук, родзинок, напар звіробою, м’яти, меліси. n

У разі вираженого зневоднення для nрегідратації хворому потрібно 2-3 л розчину. Рекомендують пити розчини по n100-200 мл кожні 10-15 хв, при блюванні їх можна вводити через зонд після nпромивання шлунка.

При виражених nінтоксикації та зневодненні, тяжкому стані хворого дезінтоксикацію проводять nшляхом внутрішньовенного введення полііонних розчинів квартасіль, трисіль, nлактасіль, ацесіль. При відсутності їх допускається введення розчину nРінгера-Локка, 0,85 % хлориду натрію чи 5 % глюкози.

n

Застереження! Розчини реополіглюкіну, свіжозамороженої плазми, альбуміну можна вводити лише при незначному зневодненні чи після відновлення об’єму циркулюючої крові сольовими розчинами.

У випадках тяжкого nперебігу сальмонельозу з розвитком септичного шоку призначають глюкокортикоїди n(преднізолон 60-90 мг, гідрокортизон 125-250 мг).

Для відновлення нормальної мікрофлори nкишок, яка порушується практично в усіх хворих, доцільно призначати бактерійні nбіологічні препарати: біфі-форм по 1-2 капсули 2 рази на день, бактисубтил по n1-2 капсули 3 рази на день, біоспорин по 1 дозі 2 рази на день або nбіфідумбактерин по 5 доз 2-3 рази на день. Курс лікування триває 1-2 тиж.

Хворі з тяжким і nсередньотяжким перебігом сальмонельозу в гострий період повинні дотримуватися ліжкового nрежиму. Вони потребують ретельного догляду. Важкохворим необхідно декілька nразів протягом дня підмивати сідниці, промежину теплою водою з милом. У разі nознобу їх треба зігрівати, обклавши теплими грілками, поїти теплим чаєм.

Важливе значення в лікуванні nмає раціональне харчування. У гострому періоді хвороби призначають дієту № 4, nяка полягає в обмеженні жирів і вуглеводів до нижньої фізіологічної межі на тлі nзвичайної кількості білка. Забороняються продукти і страви, що здатні хімічно nчи фізично подразнювати слизову оболонку шлунка і кишок, посилюють у них nпроцеси бродіння і гниття. Усі страви варять чи готують на пару, перетирають. nЇжу вживають малими порціями 6 разів за день. При затиханні проявів хвороби nпацієнта переводять на дієту № 13, а ще через 1-2 дні – на дієту № 2. Вони більш різноманітні та калорійні, проте nтакож не містять продуктів і страв, що мають грубу рослинну клітковину, молоко, nпрянощі. За 1-2 дні до виписування зі стаціонару хворому призначають nфізіологічно повноцінну їжу (дієта № 15). Реконвалесценту не рекомендують nвживати свіже молоко, жирні та гострі страви, а також будь-які алкогольні напої nпротягом місяця.

Для покращання травлення при розширенні nдієти хворим призначають ферментні препарати (ензистал, фестал, мезим-форте або nсомілазу) по 1-2 драже 3 рази на день перед їдою чи під час їди протягом 5-10 nднів.

Призначати антибактерійні nпрепарати при сальмонельозі не лише не доцільно, але й шкідливо, так як вони nзбільшують тривалість проносу, посилюють дисбактеріоз кишок, затримують nзвільнення організму від збудника. Показані вони лише при домінуючих ознаках nдистального коліту, розвитку ускладнень чи загостренні супровідних захворювань nбактерійної етіології, особам з ослабленим імунітетом, а також при тифоподібній nі септичній формах. Перевагу слід віддавати левоміцетину, ампіциліну, nгентаміцину, цефалоспоринам ІІІ покоління, ципрофлоксацину та іншим nфторхінолонам. Нові препарати варто застосовувати лише як антибіотики резерву, nщоб запобігти поширенню стійких до них штамів. У лікуванні дітей досить nефективним виявився сальмонельозний бактеріофаг. У комплексному лікуванні nпевного значення надають індометацину та ацетилсаліциловій кислоті, які nзменшують синтез простагландинів, через які опосередковано діють бактерійні nендотоксини. Дієта має бути механічно щадною, в перші дні показане вживання nвеликої кількості рідини.

Для санації хронічних nносіїв сальмонел названі антибіотики поєднують з імуностимуляційними nпрепаратами (тималін, тактивін).

Виписати зі стаціонару можна після nповного клінічного одужання, не чекаючи результатів контрольного nбактеріологічного дослідження калу, яке проводять через 2 дні після закінчення nетіотропної терапії. Працівникам харчових підприємств і особам, які прирівняні nдо них, роблять триразове (з перервою 1-2 дні) дослідження випорожнень. nЯкщо повторно виділено сальмонели, спостереження (і за потреби – лікування nампіциліном або неграмом) здійснюють амбулаторно.

Осіб, які перенесли гострі форми nхвороби, після одужання допускають до роботи. Реконвалесцентів, які працюють nна харчових підприємствах і в яких повторно виділено сальмонел після виписки з nлікарні, протягом 15 днів не допускають до роботи за фахом, їх працевлаштовують nна таку роботу, де вони є епідемічно безпечні; за цей час проводять триразове nдослідження калу. При встановленні бактеріоносійства більше 3 міс. ці особи як nхронічні носії сальмонел усуваються від роботи за спеціальністю. Діти – nхронічні бактеріоносії та носії антибіотикостійкого штаму сальмонел у дитячі nясла (будинок дитини) не допускаються, учнів шкіл-інтернатів у колектив nдопускають, але їм заборонено чергування на харчоблоці.

Виявленим бактеріоносіям з декретованих груп для nвстановлення характеру носійства (гостре, хронічне, транзиторне) протягом 2 nтиж. проводять 5 бактеріологічних аналізів калу, 2 серологічних аналізи n(виявлення специфічних антитіл у РНГА) і бактеріологічне дослідження жовчі.

Диспансерному нагляду в КІЗі підлягають лише особи декретованих груп nпротягом 3 міс. зі щомісячним лікарським оглядом і бактеріологічним дослідженням nкалу. У випадку виділення сальмонел цих осіб усувають від роботи, допоки не nбудуть отримані негативні результати трикратного дослідження калу. Якщо nвстановлено хронічне бактеріоносійство, їх переводять на 1 рік на іншу роботу.

Профілактика та заходи в осередку

 В епідемічному осередку, за яким nспостерігають протягом 1 тиж., виявляють і знешкоджують джерело збудника, nпроводять бактеріологічне дослідження харчових продуктів і осіб, котрі їх nприготували й спожили. Після госпіталізації хворого роблять заключну nдезінфекцію, якщо ж він залишився вдома – поточну.

Певне епідеміологічне значення має виявлення nбактеріоносіїв. Небезпеку можуть являти собою особи, які працюють у дитячих nдошкільних, дитячих лікувально-профілактичних закладах, зайняті безпосередньо nобслуговуванням і харчуванням дітей, на молокопереробних підприємствах, дитячих nмолочних кухнях, підприємствах громадського харчування і торгівлі. Їх з nпрофілактичною метою обстежують при вступі на роботу у відповідні заклади. Бактеріологічному обстеженню також підлягають діти nвіком до двох років при спрямуванні в соматичні та інфекційні лікарні, nнезалежно від діагнозу, за наявності в анамнезі в останні 3 тиж. дисфункції nкишечника або підвищення температури.

Для профілактики nвнутрішньолікарняного зараження особливу увагу приділяють дотриманню nсанітарно-гігієнічного режиму у відділеннях для новонароджених і недоношених nдітей, проведенню дезінфекційних заходів.

У країні nздійснюється державний санітарний нагляд за харчовими підприємствами. Він nпередбачає дотримання технології приготування їжі, зокрема достатню її термічну nобробку, систематичний контроль виготовлення, зберігання, транспортування і nреалізації продуктів. Важливо nдосягти максимальної автоматизації і механізації технологічних процесів, не nдопустити стикання сирої й готової продукції на всіх етапах проходження, nзабезпечити якісну термічну обробку, використання холодильних камер для nзберігання продуктів, які швидко псуються. Категорично заборонено надходження nкачиних і гусячих яєць у торгову мережу та використання їх на підприємствах nгромадського харчування. Ветеринарна служба має забезпечити суворий санітарний nконтроль забою худоби і птиці.

 

 

 

 

 

БОТУЛІЗМ

(BOTULISMUS)

Ботулізм – гостра кишкова nінфекційна хвороба, що спричинюється ботулотоксином, характеризується важким nураженням нервової системи, порушенням зору, ковтання, моторики кишок, слабкістю скелетних і гладких м’язів.

Етіологія.

Збудник – Сlostridium nbotulinum (клостридія ботулізму) – анаеробна, здатна nдо спороутворення грампозитивна бактерія. Вегетативна форма має вигляд рухомих nпаличок, продукує екзотоксин – ботулотоксин, що є найсильнішою nбіологічною отрутою. Спори дуже стійкі в довкіллі: при температурі 100 °С вони nгинуть лише через 4 год, при 120 °С – за 30 хв. Під час nкип’ятіння екзотоксин руйнується протягом 10 хв. Відомо 7 серотипів клостридій nботулізму (А-G), які мають антигенні відмінності. Захворювання в людей nздебільшого спричиняє ботулотоксин типів А, В, зрідка – Е.

Епідеміологія.

Основним резервуаром збудника є nтравоїдні тварини. Потрапляючи в довкілля з випорожненнями тварин, вегетативні nформи перетворюються в спори, які в ґрунті не втрачають життєздатності роками. nРазом з частинками ґрунту спори можуть потрапити на продукти харчування. За nсприятливих умов (без доступу повітря, при достатній температурі) спори nпроростають у вегетативні форми, які продукують ботулотоксин. Захворювання nнайчастіше пов’язане з вживанням продуктів домашнього консервування (гриби, nм’ясо, риба, салати, овочі). Зрідка ботулізм виникає після споживання nзабрудненої спорами ковбаси чи шинки. Продукти, що містять ботулотоксин, nчастіше нічим не відрізняються від незабруднених за виглядом, запахом і смаком. nДуже рідко ботулізм має ранове походження, виникає в немовлят. Можливі групові nзахворювання. Описані випадки ботулізму в nнаркоманів після інокуляції спор з наркотиками, які були виготовлені в nантисанітарних умовах.

Ботулотоксин належить до потенційних nзасобів біологічної зброї та біотероризму.

Патогенез.

Ботулотоксин з їжею потрапляє в шлунок nі кишки, де не руйнується травними ферментами. Всмоктавшись у кров, він уражає nнервову систему, зокрема, рухові нейрони довгастого і спинного мозку. Токсин nблокує передачу збудження з нервових закінчень на м’язові волокна. Внаслідок nцього виникають паралічі різних м’язів. Розлади ковтання і дихання нерідко nпризводять до аспіраційної пневмонії, асфіксії і смерті. Хворий на ботулізм не nстановить небезпеки щодо зараження інших людей.

Клініка.

Інкубаційний період триває від 2-3 год до 10 діб, у середньому – 12-24 год. Захворювання починається, як правило, гостро. У 40-60 % nхворих спочатку відзначається шлунково-кишковий синдром, що проявляється болем nу животі, нудотою, блюванням і проносом. Біль постійний або переймоподібний, nлокалізується в епігастральній ділянці. Нудота і блювання продовжуються не nбільше доби, блювання не часте, не приносить nполегшення. Випорожнення рідкі або напіврідкі, до 5-10 разів за добу. nТемпература тіла нормальна, іноді субфебрильна. nВідзначаються нездужання, біль голови, що наростає, м’язова слабкість.

Через декілька nгодин, рідше 1-2 доби або із самого початку розвиваються типові прояви nботулізму. Характерні скарги на виражену сухість у роті, нечітке бачення nблизьких предметів, “туман” або “сітку” перед очима, двоїння предметів. Рано з’являються порушення ковтання (поперхування під час їди, виливання рідкої їжі через nніс) і мови (сиплість, носовий відтінок nголосу, нечіткість вимови, nіноді афонія). Виникають метеоризм, закреп.

Часто з’являється парез мімічних nм’язів, внаслідок чого обличчя стає маскоподібним. Відзначаються сухість слизової оболонки порожнини nрота, біло-жовтий або коричневий наліт на язиці (рис. 1), явища фарингіту. nТиповим є розвиток офтальмоплегічного nсиндрому, що проявляється частковим або повним опущенням верхніх повік (птоз, рис. 2), розширенням зіниць (мідріаз, рис. 3), ністагмом, nзниженням або відсутністю реакції на світло, nкосоокістю (страбізм), обмеженням рухів очних nяблук аж до повної нерухомості (парез погляду), може бути різною величина nзіниць (анізокорія). Пульс частий, nартеріальний тиск знижений, тони серця ослаблені. Відзначаються дихальні nрозлади: відчуття стиснення грудної клітки, nнестачі повітря, зникнення кашльового nрефлексу, дихання стає поверхневим, може зупинитись. Живіт здутий, гази відходять погано. У периферичній крові nвиявляють нейтрофільний лейкоцитоз і появу юних форм.

 

 

Рис. 1. Хворий на ботулізм. Сухий язик, обкладений nкоричневим нальотом.

Рис. 2. Хворий на ботулізм. Птоз.

 

Рис. 3. Хворий на ботулізм. Мідріаз.

 

У ряді випадків хвороба nодразу може починатись з дихальних розладів. Це найтяжчий варіант перебігу, nоскільки раптово може настати зупинка дихання чи параліч серця і хворий nпомирає. Гостра дихальна недостатність при ботулізмі може розвиватись поступово nчи гостро, протягом декількох хвилин.

Видужання настає nповільно, протягом місяця і довше, астенія зберігається коло півроку.

Ускладнення

виникають здебільшого при тяжкому і nсередньотяжкому перебігу хвороби. Найчастіше це гостра пневмонія, бронхіт, nтоксичний міокардит, неврит, сироваткова хвороба.

Діагностика

У першу чергу, ґрунтується на клінічних (тяжке nураження нервової системи з порушенням зору, ковтання, мови, м’язовою nслабкістю) та епідеміологічних (споживання підозрілого консервованого продукту) nданих, оскільки на специфічні лабораторні дослідження треба затратити декілька nднів.

Діагноз підтверджують такими методами: n

¨біологічна проба. Дозволяє виявити токсин у nдосліджуваному матеріалі й встановити його тип. Дослідження проводять на 4-х nбілих мишах чи гвінейських свинках. Двом з них внутрішньочеревно вводять по n0,5-0,8 мл крові хворого або фільтрату іншого матеріалу, двом іншим той же nматеріал вводять разом зі сумішшю протиботулінічних сироваток. Якщо миші, яким nввели матеріал без сироватки, гинуть, то діагноз ботулізму вважають nпідтвердженим. Відповідь про наявність токсину в крові можна отримати вже на n2-3-й, про його тип – на 3-5-й день від початку дослідження.

¨бактеріологічний метод. Матеріал (кал, блювотиння, nпромивні води шлунка, залишки їжі) засівають на живильні середовища nКітта-Тароцці, бульйон Хотінгера, пепсин-пептон і культивують в анаеробних nумовах.

n

Правила забору матеріалу Матеріал для дослідження забирають до введення сироваток. Кров з вени (8-10 мл) поміщають у стерильну пробірку з 1 мл 4 % розчину цитрату натрію; блювотиння і промивні води (по 50-60 мл), кал (50-60 г), сечу (100 мл), залишки їжі (100 г з різних місць) – у стерильні скляні банки, що закриваються. На кожну банку наклеюють відповідну етикетку. У проби не можна додавати консерванти, їх необхідно негайно відправити в лабораторію. Якщо це не можливо – покласти в холодильник, оскільки ботулотоксин при низькій температурі зберігається довше.

Диференційний діагноз

Необхідно проводити з харчовими nтоксикоінфекціями, які пов’язані з вживанням недоброякісного консервованого nпродукту. Однак провідними клінічними ознаками таких інфекцій є гарячка, nсимптоми гострого гастриту або гастроентериту, ніколи не буває розладів зору, nковтання і мови. Після промивання шлунка стан хворого покращується.

При отруєнні грибами, зокрема nмухоморами, крім болю в животі та диспепсичних явищ, спостерігаються виражена nслинотеча, пітливість, розлади психіки, марення, галюцинації (частіше зорові), nпрофузний пронос, можливі домішки крові в калі. У випадку отруєння блідою nпоганкою настає печінкова кома. Необхідно також виключити отруєння nблекотою, беладонною, метиловим спиртом.

Бульбарна форма поліомієліту проявляється гарячкою, гіперсалівацією, млявими nпаралічами та гіпотрофією м’язів тулуба і кінцівок, які швидко розвиваються; nураження часто однобічне (тоді як при ботулізмі воно має nсиметричний характер), у спинномозковій рідині виявляють запальні зміни.

При дифтерії також можуть бути nпорушення зору і ковтання, але основне значення в діагностиці мають виявлення nфібринозного нальоту на мигдаликах з переходом на піднебінні дужки, набряк шиї, nпоєднання поліневритів з тяжким міокардитом, результати бактеріологічного nдослідження мазків із ротоглотки і носа на дифтерійну паличку.

Труднощі виникають при nрозмежуванні ботулізму та порушень мозкового кровообігу у nвертебробазилярній системі. При останніх необхідно врахувати затьмарення nсвідомості, зміни згортальної системи крові, а також рухові, чутливі та nпірамідні порушення.

Лікування

Хворого негайно госпіталізують в nінфекційний стаціонар, а при тяжкому перебігу хвороби, розладах дихання – у палату інтенсивної терапії чи відділення анестезії та реанімації. До nцього (вдома чи там, де виявили хворого) необхідно ретельно промити шлунок і nкишки спочатку чистою водою (для забору промивних вод для дослідження), а потім n5 % розчином натрію гідрокарбонату (має здатність нейтралізувати токсин). nЗволікання з цією процедурою сприятиме дальшому всмоктування токсину в кров і nтяжчому перебігу хвороби.

n

Застереження! Порушення дихання і ковтання, парез м’якого піднебіння і зниження блювотного рефлексу роблять промивання шлунка відповідальним заходом, нерідко пов’язаним з ризиком. Необережні маніпуляції можуть призвести до аспірації блювотиння і навіть до зупинки дихання, а парез надгортанника – до потрапляння зонда в трахею. Тому виконувати цю процедуру треба, дотримуючись певних правил.

►При легкому перебігу nботулізму у хворого спочатку провокують блювання механічним подразненням nзадньої стінки глотки, після чого ретельно промивають шлунок через звичайний nшлунковий зонд;

►при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби шлунок промивають лише nза допомогою носошлункового зонда. Механічне провокування блювання є nнедопустимим;

►при виражених бульбарних і дихальних порушеннях треба пам’ятати, що nвведення носошлункового зонду до початку штучної вентиляції легенів є nнебезпечним заходом, тому що може призвести до ларингоспазму і зупинити nдихання. Тому краще, щоб процедуру виконав досвідчений отоларинголог;

►промивати шлунок треба nзначною кількістю (до 10 л) 5 % розчину натрію гідрокарбонату, навіть якщо nпромивні води чисті;

►категорично забороняється nпровокувати блювання фармакологічними засобами, бо швидкість наростання nневрологічної симптоматики при ботулізмі буває досить значною і блювання може nпризвести до аспірації блювотиння.

Промивання кишок також nсприяє виведенню токсину з організму. Сифонну клізму ставлять зразу ж після nпромивання шлунка.

n

Застереження! Призначати послаблювальні засоби не доцільно, оскільки їхня дія проявиться не відразу, а токсин продовжуватиме всмоктуватись у кров.

Після промивання шлунково-кишкового nтракту необхідно ввести всередину вуглецевий, полімерний або кремнієвий nсорбент. У подальшому ентеросорбенти приймають протягом 5-7 днів.

При рановому ботулізмі промивання шлунка і кишок nнедоцільне. Проводять ретельну ревізію і хірургічну обробку рани, розкривають nгнійні кишені, висікають некротизовані тканини. Рану обробляють антисептиком.

Основним методом лікування є раннє nвведення специфічних протиботулінічних сироваток. До з’ясування типу збудника nвводять сироватки типів А та Е по 10 000 МО і типу В 5 000 МО, після nвстановлення типу – відповідну моновалентну. В тяжких випадках у 1-у добу призначають 4-6 nлікувальних доз сироватки, 2 з них – внутрішньовенно крапельно на ізотонічному nрозчині натрію хлориду або 5 % розчині глюкози.

У наступні дні добову дозу сироватки nзменшують. Курс серотерапії триває протягом 2-4 днів.

n

Застереження! Протиботулінічна сироватка гетерогенна, виготовлена з крові гіперімунних коней. Тому її застосовують за методом Безредка. Спочатку вводять 0,1 мл сироватки, розведеної в 100 разів (ампула об’ємом 1 мл із синім маркуванням), внутрішньошкірно в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. За відсутності реакції (папула і гіперемія не перевищують 1 см) через 20-30 хв вводять 0,1 мл нерозведеної сироватки (ампули об’ємом 5-10 мл з червоним маркуванням) підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. За відсутності реакції через 30-40 хв внутрішньом’язово вводять усю дозу суміші сироваток, попередньо підігрітих до температури 36-37 °С.

Якщо є можливість, гетерогенну сироватку можна nзамінити відповідною антитоксичною свіжозамороженою плазмою по 250-300 мл 2-3 nрази на добу або людським специфічним імуноглобуліном внутрішньовенно (одна nлікувальна доза типу А 450-500 МО, типу В – 300-600 МО, типу Е – 250-500 МО).

З метою попередження утворення токсину nвегетативними формами збудника в кишках обов’язково призначають антибіотики n(левоміцетин, ампіцилін) через рот протягом 5-7 днів, а при порушенні ковтання – внутрішньом’язово.

Показані також дезінтоксикаційні (5 % nрозчин глюкози, неокомпенсан) і серцево-судинні засоби, при тяжкому перебігу nхвороби – глюкокортикоїди добовою дозою 40-60 мг у перерахунку nна преднізолон. Для корекції порушень нервової системи призначають АТФ, nкокарбоксилазу, вітаміни групи В, прозерин. При розладах дихання хворого nпереводять на кероване апаратне дихання, гіпербаричну оксигенацію.

Важливим елементом nкомплексного лікування хворих на ботулізм є догляд. Хворий повинен nдотримуватися ліжкового режиму протягом усього періоду, коли зберігаються nпрояви хвороби. Необхідно регулярно проводити профілактику пролежнів, застійної nпневмонії – повертати хворого з боку на бік, робити дихальну nгімнастику, вібраційний масаж грудної клітки, обробляти шкіру антисептичними nрідинами, також здійснювати туалет порожнини рота (після прийому їжі nобов’язково полоскати рот для видалення її залишків). Усім nреконвалесцентам показаний комплекс вправ лікувальної фізкультури (особливо nдихальні вправи), проте проводитись він повинен під наглядом досвідченого nінструктора. Фізіотерапевтичні заходи ефективні при лікуванні різних nускладнень: для прискорення розсмоктування пневмонічних вогнищ, nпісляін’єкційних інфільтратів тощо.

Їжа має бути висококалорійною, легко nзасвоюватись. Призначають дієту № 4. Приймати їжу хворий повинен у ліжку. При nпорушенні ковтання і відсутності застою в шлунку харчові суміші вводять через nносошлунковий зонд.

n

Застереження! Тривале перебування зонда в носоглотці може призвести до місцевих трофічних розладів, навіть до розвитку пролежнів. Тому хворого з носошлунковим зондом не рідше 1 разу на 2 доби повинен оглядати отоларинголог. При наявності трофічних змін зонд необхідно видалити.

У разі значного ослаблення моторики nшлунка і наявності в ньому застою проводять парентеральне харчування.

Необхідно слідкувати за регулярним звільненням nкишечника й сечового міхура, у випадку затримки вдаються до клізм і nкатетеризації.

Диспансерний нагляд за особами, nщо перехворіли, проводять спільно з невропатологом і окулістом. Тривалість nспостереження – від 1 міс. до 1 року.

Профілактика та заходи в осередку

Необхідно неухильно дотримуватись nсанітарно-гігієнічних вимог щодо технології приготування консервованих nпродуктів. Їх стерилізують в автоклавах при nтемпературі 120 °С. nОзнакою забруднення консервів анаеробними мікробами і токсиноутворення може nбути їх здуття і неприємний запах. Банки з бомбажем бракують. Однак не завжди nконсерви здуваються і продукти міняють смакові властивості. Продукти nхарчування, які не підлягають термічній обробці (ковбаса, шинка, сало, солена й nкопчена риба), зберігають у холодильних камерах. Необхідно вести роз’яснювальну роботу серед населення, особливо в nперіод збирання овочів, фруктів і грибів, пояснювати небезпеку консервування їх nбез автоклавування.

Особам, які разом з хворим вживали nпідозрілий продукт, промивають шлунок 2 % розчином гідрокарбонату натрію і з nпрофілактичною метою вводять протиботулінічні сироватки типів А, В, Е по n1000-2000 МО внутрішньом’язово за методом Безредка. Медичне спостереження nтриває 10-12 днів. Усі підозрілі продукти вилучають і бактеріологічно nдосліджують.

 

ХОЛЕРА

(CHOLERA)

Холера (сholera) – особливо небезпечна гостра кишкова nінфекція, що спричинюється холерними вібріонами. Характеризується ураженням nферментних систем слизової оболонки тонкої кишки з виникненням проносу і nблювання, внаслідок чого розвиваються зневоднення, демінералізація і розлади nкровообігу.

Етіологія

 Збудником є холерний вібріон (Vibrio cholerae) серогрупи nО1, яка складається з двох підвидів – класичного і Ель-Тор. Кожний підвид ділиться на три nсеровари: Огава, Інаба і Гікошима. В останні роки вважають, що між підвидами nзбудника суттєвої різниці немає. Збудник холери грамнегативний, має вигляд nвигнутої, як кома, чи прямої палички, рухається завдяки джгутику.

З води і від людей іноді виділяються штами вібріонів, nякі не аглютинуються протихолерною О1-сироваткою, але можуть спричинити легке nхолероподібне захворювання (НАГ-вібріони).

У довкіллі холерний вібріон здатний nзберігати життєздатність досить довго, у воді відкритих водойм – декілька місяців, добре nрозмножується в м’ясі, молоці (не кислому), навіть у воді з невеликою кількістю nбілка. Мікроби можуть тривалий час перебувати в рибі, молюсках, креветках, nкрабах, планктоні, добре переносить низьку температуру й замерзання. Холерні nвібріони швидко гинуть під дією сонячного проміння, при висушуванні, у кислому nсередовищі, при нагріванні (при кип’ятінні – відразу), дуже чутливі до кислої реакції (розчин соляної nчи сірчаної кислоти 1:10000 вбиває їх за декілька секунд).

Недавно встановлено, що вібріони nсерогрупи О139 також виділяють холерний екзотоксин і спроможні викликати nаналогічне захворювання, так звану холеру Бенгал.

Епідеміологія

Давнім ендемічним осередком азіатської холери є басейн nрічок Гангу і Брахмапутри на півострові Індостан. Ендемічний осередок сучасної nхолери сформувався в Індонезії на початку XX століття.

Холера – типовий антропоноз. Джерелом збудника є хвора людина, nреконвалесцент і безсимптомний носій. Хворий заразний з останніх днів nінкубаційного періоду. Збудник виділяється у довкілля з випорожненнями та nблювотинням. Хворі з маніфестною формою виділяють до 10 л випорожнень і більше за добу. В 1 nмл цих випорожнень міститься 10⁷-10⁹ вібріонів. З цього стає очевидною nвелика епідеміологічна небезпека хворих. Небезпечні для оточуючих хворі зі nстертими й атиповими формами холери, які залишаються в колективі, а також nвібріононосії. За даними літератури, в осередку сучасної холери на 1 хворого nприпадає до 100 носіїв, але під час спалахів холери в Україні частого носійства nне виявлено. Тривалість вібріононосійства у реконвалесцентів рідко перевищує n2-4 тиж., деколи триває до 3 років.

Механізм зараження лише фекально-оральний. nДо найважливіших факторів передачі збудника належать забруднені вода, харчові nпродукти (переважно риба і молоко), руки, мухи. Найчастіше зараження nвідбувається через воду (вібріони здатні навіть «перезимовувати» у воді при nтемпературі 4 °С). nУ водоймах тимчасовим резервуаром холерних вібріонів можуть бути риби, молюски, nкреветки. Розрізняють водні, аліментарні та контактно-побутові спалахи nінфекції.

Осередком холери можуть бути окремий дім, група nбудинків, населений пункт (частина або весь) чи кілька населених пунктів, які nоб’єднані виробничими або транспортними зв’язками і в яких виявлені хворі на nхолеру або вібріононосії.

Захворюваність має nсезонні коливання, пік припадає на літо-осінь. Сприйнятливість висока. На nпочатку епідемії частіше хворіють особи, котрі не дотримуються санітарних норм nжиття, алкоголіки, хворі на хронічний гастрит зі зниженою кислотністю.

Сучасна (7-а) пандемія холери, яка nрозпочалася на початку 60-х років і триває до сьогодні, охопила багато країн. nКрупні спалахи в Україні спостерігались у 1970 і 1994-95 рр., переважно в nпівденних областях і на Кримському півострові. Кількісно переважають стерті й nатипові форми; після перенесеного захворювання часто зберігається тривале nвібріононосійство; вібріононосіїв значно більше, ніж хворих; можуть формуватися nвторинні ендемічні осередки.

Крупна епідемія nхолери, яка спостерігалась у 1993 р. в Бангладеш і Таїланді, була спричинена nвібріонами групи О139 (Бенгал). Припускають, що це був початок 8-ї пандемії nхолери, пов’язаної з цим збудником.

Холерний вібріон має значну стійкість до дії nнесприятливих факторів довкілля. Щороку в світі на холеру захворюють від 12 до n65 тис. людей.

Патогенез

Збудник проникає в організм з водою nчи їжею. Частина вібріонів гине в кислому вмісті шлунка, решта – потрапляє в кишки, де починає nінтенсивно розмножуватися. Ентеротоксин-холероген, який мікроби виділяють, nактивізує ферментні системи ентероцитів, що зумовлює різке збільшення секреції nелектролітів і води в просвіт кишок. Вони виводяться з організму при проносі і nблюванні. Внаслідок цього різко зменшується об’єм циркулюючої крові, nвідбувається її згущення, зневоднення організму, настає дефіцит електролітів, nзокрема, втрати калію можуть становити третину його вмісту в організмі, nрозвивається метаболічний ацидоз. Втрати рідини за час хвороби можуть бути nнадзвичайно великими – nперевищувати масу тіла хворого. На тлі нестачі солей та ацидозу з’являються nчасті корчі м’язів кінцівок. Розвивається дегідратаційний шок, що в разі nненадання допомоги закінчується смертю хворого.

Клініка

Інкубаційний період триває від nдекількох годин до 5 діб, частіше 2-3 доби. Хвороба, як правило, розпочинається nз проносу, що з’являється вночі чи під ранок. Пронос не супроводжується болем у nживоті, часом можуть бути відчуття дискомфорту в ділянці епігастрію, бурчання, nплескіт. Уже після 2-3 дефекацій випорожнення набувають вигляду, що нагадує nрисовий відвар (мутновато-біла рідина з плаваючими пластівцями (рис. 1). Вони nчасті, рясні. У тяжких випадках частота дефекації досягає 30 разів на добу і nбільше. При легкому перебігу хвороби випорожнення можуть бути кашкоподібними і nне втрачати калового вигляду протягом усієї хвороби.

Рис. 1. Випорожнення хворого, що нагадують рисовий nвідвар.

 

З розвитком хвороби приєднується nбагаторазове блювання без нудоти, нерідко “фонтаном”.

Температура тіла в nпахвинній ямці нормальна, при значному зневодненні знижується до 36,0-34,5 °С; у порожнині рота чи прямій кишці завжди нормальна чи підвищена. n

Втрата великої кількості рідини з nблювотинням і випорожненнями зумовлює виникнення зневоднення. Розрізняють 4 nступені зневоднення організму:

►І – втрата рідини складає 1-3 % маси тіла;

►II – 4-6 %;

►III – 7-9 %;

►IV – 10 % маси тіла і більше.

Залежно від цього, холера може мати nлегкий, середньої тяжкості, тяжкий і дуже тяжкий перебіг.

При легкому перебігу хвороби (І nступінь зневоднення) у половини хворих частота дефекації становить до 5 nразів за добу. Випорожнення рясні, спочатку калові, потім водянисті, однак nможуть бути і кашкоподібними. У третини хворих спостерігається одно-дворазове nблювання. З’являються спрага, легке запаморочення. Слизова порожнини рота сухувата, nязик з нальотом. Пронос триває лише 2-3 доби.

При середньотяжкому перебігу (ІІ nступінь зневоднення) частота дефекації досягає 15-20 разів за добу, хоча в nтретини хворих не перевищує 10 разів. Випорожнення рясні, набувають вигляду nрисового відвару. Рано приєднується блювання.

Відзначаються блідість і nсухість шкіри, легкий ціаноз губ. Слизова порожнини рота суха. Голос nослаблений. Тургор шкіри дещо знижується. Наростає м’язова слабкість, nз’являються короткочасні посмикування литкових м’язів, ступнів, кистей. Пульс nчастішає до 100 за 1 хв, систолічний артеріальний тиск крові знижується до 100 мм рт. ст. Зменшується діурез. У загальному аналізі крові часто відзначається незначний nлейкоцитоз із паличкоядерним зсувом. Електролітний склад крові змінюється мало. n

Тяжкий перебіг (III ступінь nзневоднення) притаманний бурхливому nрозвитку холери. Частота дефекації понад 15 разів за добу, часто не піддається nпідрахунку, випорожнення майже одразу водянисті, рясні. Блювання понад 10 nразів.

Хворих турбують різка загальна nслабість, тягнучий біль і судоми в м’язах кінцівок, сильна спрага. Часто вони nзбуджені. Випита рідина провокує блювання фонтаном.

Відзначається ціаноз носогубного nтрикутника та фалангів пальців. Шкіра суха, на слизових оболонках тріщини, риси nобличчя загострені, очі й щоки запалі. Голос ослаблений, часто аж до афонії. nТургор шкіри значно знижений, на кистях рук вона зморшкувата, суха («руки nпралі»). Клонічні судоми змінюються на тонічні. Пульс прискорений до 120-130 за n1 хв, слабкого наповнення і напруження, часом ниткоподібний. Артеріальний тиск nнижче 80 і 50 мм рт. ст. Часом спостерігається задишка. Внаслідок втягнення в процес nсерозних оболонок з’являється шум тертя плеври і/або перикарду («похоронний nдзвін»). Діурез ще nменший. У крові виявляють лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом формули вліво, nзгущення крові, збільшення в ній вмісту білка, зменшення – калію і хлору.

Дуже тяжкий перебіг (IV ступінь nзневоднення) призводить nдо розвитку дегідратаційного шоку. Хвороба розвивається бурхливо. Стан хворих nнадзвичайно тяжкий. Пронос і блювання спостерігаються значно рідше або й nприпиняються. Хворі зневоднені, риси обличчя загострені, очі глибоко запалі, nзакочені догори, повіки напіввідкриті (рис. 2). Навколо очей з’являються nсинюшність (“симптом окулярів”), на обличчі вираз страждання, благання nдопомогти. Шкіра сіро-синюшна. Кінчик носа, вушні раковини, фаланги пальців, nгуби фіолетового кольору. Тіло вкривається холодним, липким потом. Шкіра легко nзбирається у складки, які не розправляються (рис. 3). Голос зникає. Судоми nохоплюють усі групи м’язів. Пульс ниткоподібний, може не визначатись. nАртеріальний тиск дуже низький, часто не визначається. Тони серця глухі. nНаростає задишка (до 50-60 дихальних рухів за 1 хв). Живіт запалий. Анурія. nТемпература тіла в пахвинній ямці 35,0-34,5 °С (холерний алгід). Свідомість збережена протягом nвсієї хвороби. Якщо nне провести інтенсивного лікування, настає смерть.

Рис. 2. Холера, IV ступінь зневоднення. Шкіра легко береться в складку, nяка не розправляється.

Рис. 3. Обличчя хворого на холеру.

У хворих з тяжким перебігом холери nвідзначаються збільшення кількості еритроцитів до (6-8)´10¹²/л, лейкоцитів до (25-30)´10⁹/л, відносної щільності плазми nкрові до 1,038-1,050, гематокриту до 60-70 %. Характерні також гіпокаліємія, nдекомпенсований метаболічний ацидоз, підвищення фібринолізу.

Останнім часом тяжкий і дуже тяжкий перебіг хвороби nзустрічається у 20-25 % випадків. Почастішали nлегкі і стерті форми, при яких більшість типових симптомів холери відсутні. nЗагальна картина хвороби нагадує неспецифічний гастроентерит зі слабкими nознаками зневоднення.

Тривалість вібріононосійства у nреконвалесцентів рідко перевищує 2-4 тиж., у здорових осіб – до 2 тиж.

Під час епідемічних спалахів можуть nреєструватися атипові форми захворювання – блискавична, гастритна та nхолера у дітей й осіб похилого віку.

Блискавична холера nхарактеризується гострим токсикозом, переважанням симптомів ураження нервової nсистеми з судомами. Шкіра багрово-синього кольору. Пульс ниткоподібний. Тони nсерця глухі, артеріальний тиск низький. Часті блювання і пронос. Смерть настає nпротягом 1-ї доби. Іноді навіть не встигають розвинутися клінічні прояви з боку nшлунково-кишкового тракту – пронос і блювання («суха» холера).

Гастритна форма nрозпочинається з блювання і болю в епігастрії, проносу немає. У дітей холера nможе швидко спричинити розвиток декомпенсованого зневоднення, анурії та ознак nенцефалопатії з корчами (рис. 4).

Рис. 4. nХолера у дитини раннього віку. Корчі.

Ускладнення – холерний тифоїд – розвивається nна фоні типової холери внаслідок приєднання вторинної інфекції, частіше nсальмонельозу. Температура тіла зростає до 38-40 °С. Свідомість затьмарюється, nнерідко виникають марення, галюцинації. На шкірі з’являється розеольозна nвисипка. Збільшені печінка і селезінка. В ослаблених хворих можуть nприєднуватись пневмонія, абсцеси, флегмони, сепсис.

Діагностика

Під час епідемії діагностика холери на підставі nклінічних даних не є складною. Важче виявити спорадичні випадки. Необхідно nз’ясувати, чи спілкувався хворий протягом останніх 5 днів з особами, які nприбули з країн, де реєструється холера, чи відвідував він сам ці країни або nотримував звідти продукти. Важливо знати стан здоров’я членів сім’ї хворого, nсанітарно-гігієнічні умови побуту і водопостачання.

Діагноз підтверджують такими методами:

¨бактеріологічним (основний метод). Дослідження nпроводяться в спеціальних лабораторіях і вимагають дотримання правил роботи як nпри особливо небезпечних інфекціях. Бактеріологічний метод дозволяє виділити з nматеріалу чисту культуру холерного вібріона, встановити його підвид і серовар. nПозитивний результат можна отримати через 18-48 год, негативний – через 24-48 год.

n

Правила забору і відправки матеріалу У хворого забирають випорожнення і блювотиння, а у вібріононосіїв – кал і дуоденальний вміст. Клінічний матеріал забирає медичний працівник, який виявив хворого, до початку лікування антибіотиками. Від померлих беруть відрізки тонкої кишки і жовчний міхур. Матеріал забирають у стерильний посуд зі середовищем збагачення (лужна 1 % пептонна вода або 1% пептонна вода з телуритом калію) безпосередньо біля ліжка хворого за допомогою ватного тампона, дотримуючись правил роботи, як при особливо небезпечних інфекціях. Кількість матеріалу, що необхідно взяти на дослідження, залежить від клінічних проявів хвороби. При тяжкому перебігу достатньо взяти для посіву 0,1-0,5 мл матеріалу на 50 мл пептонної води, при легкому перебігу – 1-2 г. При дослідженні на вібріононосійство доцільно дати пацієнту сольове послаблююче (25-30 г сірчанокислої магнезії), щоб отримати рідкі випорожнення з верхніх відділів кишок. Матеріал від хворих на холеру і при підозрі на цю хворобу можна збирати і в стерильну скляну банку з широким горлом і корком, що щільно закриває її. Банки після закриття обробляють дезінфекційним розчином і обгортають пергаментним папером. Доставити матеріал у лабораторію необхідно швидко, не пізніше ніж через 3 год після забору, оскільки холерний вібріон швидко гине, особливо в спеку. Матеріал транспортують у лабораторію з дотриманням правил безпеки. Пробірки та інший лабораторний посуд з матеріалом додатково ретельно пакують у бікси чи дерев’яні ящики і пломбують. У супровідному направлення вказують паспортні дані хворого, основні епідеміологічні дані, попередній діагноз, вид матеріалу, дату і час його забору й відправлення.

¨серологічним. З метою ретроспективної діагностики визначають титр nантитіл до вібріонів у РА. Орієнтовними є прискорені способи діагностики: nіммобілізації вібріонів протихолерною О-сироваткою (дослідження займає декілька nхвилин) та імунофлуоресцентний (відповідь через 2 год).

Орієнтовними є швидкі способи nдіагностики: мікроскопія висячої краплі з наступною постановкою реакції nіммобілізації та аглютинація вібріонів протихолерною О-сироваткою (дослідження nзаймає декілька хвилин), імунофлюоресцентний (відповідь через 2 год). nЗастосовують також РІФ та ІФА. Паралельно роблять посів на 1 % пептонну воду, nпересів на середовище Ресселя (інформативна зміна блакитного кольору під nвпливом кислоти, що утворюється, на жовтий) або лужний агар Дьєдонне для nвиділення чистої культури та її ідентифікації.

Диференційний діагноз.

 Холеру слід диференціювати з nхворобами, які супроводжуються проносом і блюванням.

Ротавірусний гастроентерит починається гостро з діареї, однак пронос nсупроводжується болем у животі. Акт дефекації приносить хворому полегшення. nВипорожнення яскраво-жовтого або зеленого кольору, рясні, пінисті, з різким nнеприємним запахом. Температура тіла часто субфебрильна. Важливою nдиференційно-діагностичною відзнакою є ураження слизової оболонки носоглотки: nгіперемія, набряк, зернистість м’якого піднебіння, іноді енантема. В гемограмі nлейкопенія, еозинофілія. Порушення водно-електролітного балансу помірні.

Іноді холеру необхідно диференціювати nзі стафілококовим ентероколітом, який розвивається при тривалому nлікуванні антибіотиками. При цьому тяжкому ускладненні з’являється пронос зі nсвітлим калом без запаху. Діарея призводить до швидкого зневоднення організму і nвиникнення корчів. З калу виділяють культуру стафілокока.

У диференційній діагностиці з отруєнням nмиш’яком або солями інших важких металів велике значення має nретельно зібраний анамнез. Інкубаційний період триває лише 1-2 год. nЗахворювання починається з почуття паління в порожнині рота і в горлі, nметалічного присмаку. Блювота багаторазова, нестерпна, не приносить полегшення nхворому. Блювотиння з запахом часнику, містить слиз і кров. На губах свинцева nоблямівка. Випорожнення часто затримуються. Кал рожевого кольору зі значним nвмістом слизу і крові. Хворі скаржаться на ріжучий біль у животі, тенезми. nХарактерні болючі корчі, але зневоднення немає. Обличчя набрякле, одутле, nкон’юнктивіт. У пізніх стадіях отруєння розвиваються парези, паралічі, анурія.

При отруєнні неїстівними грибами інкубаційний період триває всього 1-3 год. nЗахворювання починається бурхливо з сильного колькоподібного болю в животі, nслинотечі, нудоти, рясного блювання. Потім з’являється пронос. Випорожнення nводянисті, рясні, іноді з домішками крові. Приєднуються симптоми зневоднення nорганізму, марення, галюцинації, поліневрити. При отруєнні блідою поганкою nрозвивається токсичний гепатит з жовтяницею.

Диференційний діагноз з харчовою nтоксикоінфекцією, сальмонельозом, ешерихіозом, шигельозом див. у nвідповідних розділах.

Лікування

Хворі на холеру nпідлягають обов’язковій госпіталізації в холерні відділення. При транспортуванні тяжкохворого з проносом доцільно nвикористовувати спеціальні ноші з клейонкою, які мають отвір і кишеню для судна nта фіксатор зі штативом системи для інфузій (рис. 5).

Рис. 5. Ноші для транспортування хворого на холеру

 

Слід мати на увазі, що вони потребують nнегайного лікування, яке має починатися ще на догоспітальному етапі. Головним у nлікуванні є призначення патогенетичних засобів з метою компенсації втрат nрідини, електролітів і корекції метаболічних зрушень. Використовують стандартні nізотонічні полііонні розчини – трисоль, ацесоль, квартасоль та інші, які nвводять хворому внутрішньовенно спочатку струминно (пунктують декілька вен, або nроблять венесекцію, або катетеризують підключичні вени), потім швидкість nвведення поступово знижують. Для фіксації руки при проведенні інфузійної nтерапії доцільно використовувати спеціальну шину (Рис. 6). За відсутності стандартного сольового розчину nпротягом короткого часу можна вводити ізотонічний розчин натрію хлориду або nрозчин Рингера.

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. Шина для укладки руки при проведенні nінфузійної терапії.

Кількість рідини, яку слід ввести для nпервинної регідратації (протягом 1-1,5 год), повинна відповідати ступеню nзневоднення. Регідратацію проводять шляхом nорального чи внутрішньовенного введення сольових розчинів. Перший шлях є nфізіологічним, не супроводжується розвитком пірогенних реакцій, а також nфлебітів на місці введення голки чи за ходом вени. Клінічний ефект від nзастосування оральної регідратації глюкозо-сольовими розчинами практично nоднаковий порівняно з внутрішньовенною інфузією. Для оральної регідратації nзастосовують глюкозо-сольові розчини: глюкосолан, ораліт, регідрон, ОРС-200 та nін. (рис. 7).

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 7. Пристрій для орального введення рідини.

 

Оральна регідратація показана при nдегідратації І-ІІ ступеня, у поєднанні з інфузійною терапією – при зневодненні ІІІ-ІV ступеня. Об’єм рідини, введеної через рот, при nІ ступені зневоднення повинен складати 30-50 мл/кг маси тіла хворого, при ІІ nступені – 40-80 мл/кг. Оральну регідратацію дорослим проводять nзі швидкістю 1000-1500 мл/год. Хворим призначають розчини по 100-200 мл кожні n10-15 хв, при блюванні їх можна вводити через назогастральний зонд.

Оральна регідратація потребує кількості nрідини в 1,5 разу більше за об’єм втрат, з додатковим уведенням глюкози для nпокращення всмоктування солей. Лікування починають ще на шляху до стаціонару, з nмоменту встановлення діагнозу. Транспортування краще здійснювати на спеціальних nношах. Вони оснащені шиною для фіксації верхньої кінцівки при проведенні nінфузії, штативом для системи і сольовим розчином, судном.

При зневодненні ІІІ-ІV ступеня і nрозвитку шоку лікування необхідно проводити негайно. Хворого госпіталізують у nпалату інтенсивної терапії, поміщають на спеціальне (“холерне”) ліжко з отвором nу матраці і поліетиленовим рукавом, по якому в судно чи відро стікають рідкі nвипорожнення (рис. 8). Лікування розпочинають з внутрішньовенного струминного nвведення сольових розчинів (квартасіль, трисіль, ацесіль, хлосіль, лактосіль), nпопередньо підігрітих до 38-40 ºС, одночасно в периферичні вени двох-трьох nкінцівок. Протягом перших 20-30 хв регідратацію проводять зі швидкістю 100-120 nмл/хв., потім повільніше – 30-60 nмл/хв.

Рис. 8. “Холерне” ліжко.

 

n

Застереження! При великій швидкості введення в організм сольових розчинів є загроза виникнення гострої лівошлуночкової недостатності, набряку головного мозку.

Компенсаторну регідратацію проводять nзгідно з втратами рідини, що тривають. Тому необхідно налагодити підрахування nвтрат з блювотинням, випорожненнями і сечею. Для цього виділення треба збирати nв посуд з об’ємними поділками. Кожні 2 год ці втрати заносять у лист nрегідратації. У наступні 2 год вводять ту кількість рідини, яку втратив хворий nпротягом попередніх 2 год. Швидкість введення розчинів повинна бути меншою, ніж nна першому етапі регідратації, – орієнтовно 5-15 мл/хв.

При введенні великої кількості nкалійвмісних сольових розчинів може виникнути гіперкаліємія. Про її появу nсвідчать парестезія, біль у ділянці серця, брадикардія, високий зубець Т і nрозширення шлуночкового комплексу на ЕКГ. У цих випадках переходять на введення nрозчину дисіль (не містить іонів калію) з тією ж швидкістю і в тому ж об’ємі, nщо й попередній розчин. Після зникнення ознак гіперкаліємії знову вводять nкалійвмісні інфузійні середники.

n

Застереження! Оскільки у хворих з тяжким перебігом холери розвивається згущення крові, призначення кордіаміну, кофеїну, адреналіну протипоказане.

Можливі ускладнення, nпов’язані з внутрішньовенним введенням великого об’єму сольових розчинів. nНайчастіше виникають пірогенні реакції, флебіти і тромбофлебіти. Пірогенні nреакції з’являються здебільшого через 4-5 год від початку регідратації. nПричинами їх є наявність пірогенних речовин у трансфузійному розчині, системі nчи вливання не підігрітих розчинів. Реакція починається з ознобу, наростання nціанозу. Температура тіла стрімко підвищується до 38-39 ºС і вище, що nсупроводжується почервонінням обличчя і потінням. Хворі дещо збуджені, пульс nчастий, артеріальний тиск підвищений, посилюється задишка, частішають чи nвідновлюються судоми.

Для зняття пірогенних реакцій nвнутрішньовенно вводять супрастин, піпольфен, димедрол, 60-90 мг преднізолону nчи його аналогу і заміняють розчин.

З антибіотиків при холері nвикористовують еритроміцин, левоміцетин, гентаміцин, офлоксацин, ципрофлоксацин nпротягом 5 днів у середньотерапевтичних дозах, в разі нечутливості збудника nетіотропну терапію призначають із врахуванням даних антибіотикограми. До nтетрациклінів, які широко застосовувалися, останнім часом більшість штамів nхолерних вібріонів не чутлива.

У перші дні необхідна щадна дієта, nпісля припинення блювання і проносу хворих переводять на дієту № 15. Необхідно nзабезпечити добрий догляд, зокрема зігрівання (грілки, тепла палата), бо хворі nскаржаться на мерзлякуватість.

Виписують хворих на холеру після їх nодужання та отримання від’ємних результатів бактеріологічного дослідження, що nпроводиться через 24-36 год після закінчення антибіотикотерапії. Випорожнення nдосліджують триразово, а у декретованих осіб – також одноразово порції В і С жовчі.

Допускають до роботи реконвалесцентів зразу ж після nвиписки зі стаціонару, у тому числі декретовані групи – за наявності негативних nрезультатів бактеріологічного дослідження випорожнень і жовчі.

Диспансеризація

 Особи, які nперехворіли на холеру або були вібріононосіями і виписані зі стаціонару, nпідлягають диспансеризації. Нагляду потребують також всі особи з осередку nхолери, які перенесли будь-які гострі кишкові розлади невстановленої етіології, nі носії НАГ-вібріонів. Виписку з історії хвороби (вібріононосійства) головний nлікар надсилає на адресу завідувача територіального відділу охорони здоров’я за nмісцем проживання пацієнта. Облік ведеться санепідемстанцією і в КІЗах nполіклінік. Після виписування зі стаціонару цих осіб відразу допускають до nроботи або навчання незалежно від професії. На кожного складають карту і nвстановлюють спостереження на термін до 3 міс.

Диспансеризацію проводять у КІЗі. За nйого відсутності спостереження здійснює сімейний чи дільничний лікар (терапевт, nпедіатр) під контролем завідувача терапевтичного (педіатричного) відділення. nПротягом 1-го місяця спостереження щодекади проводять лікарське обстеження і nбактеріологічне дослідження калу. У наступні 2 міс. кал досліджують 1 раз на nмісяць. У тих, хто в епідемічному осередку переніс гостре кишкове захворювання nневстановленої етіології, бактеріологічне дослідження здійснюють 1 раз на nмісяць протягом кварталу і 1 раз перед завершенням диспансеризації. Перший nзабір калу проводять після прийняття хворими магнію сульфату (дорослі – 30 г, діти – відповідно до віку). У разі виявлення вібріононосійства реконвалесцента госпіталізують nдля лікування, після чого спостереження за ним відновлюється.

Осіб, які перенесли холеру або nвібріононосійство, знімають з диспансерного обліку після повного одужання і за nвідсутності холерних вібріонів у калі протягом всього періоду спостереження. Це nробить комісія у складі головного лікаря поліклініки, інфекціоніста та nепідеміолога.

Профілактика та заходи в осередку

 Холера належить до карантинних nінфекцій, на які поширюється дія «Міжнародних медико-санітарних правил» (ВООЗ, n1973). Первинні протиепідемічні заходи при виявленні хворого чи підозрілого на nхолеру в амбулаторно-поліклінічному закладі такі самі, як і при інших особливо nнебезпечних інфекціях (див. додаток). Останнім часом карантин як такий при nхолері не застосовується, але всі протиепідемічні заходи на території nпроводяться в повному об’ємі.

Профілактика холери на лікарській nдільниці проводиться відповідно до оперативного плану готовності до nпротиепідемічних заходів при nвиявленні хворих (підозрілих) на карантинні інфекції. Цей план складається nголовним лікарем поліклініки спільно з лікарем КІЗу і щорічно коректується. Він nвключає: епідеміологічне обстеження хворих на холеру (вібріононосійство); nвизначення меж епідемічного осередку; виявлення, ізоляцію та медичне nспостереження і превентивне лікування осіб, котрі були в контакті з хворим; nактивне виявлення, провізорну госпіталізацію й обстеження на холеру всіх хворих nз дисфункцією кишечника; профілактичну і заключну дезінфекцію, а також боротьбу nз виплодом мух та їх знищення; бактеріологічне обстеження на холеру всіх осіб в nосередку і об’єктів довкілля; обмежувальні заходи щодо господарсько-питного та nкультурно-побутового водокористування; передачу до міністерства охорони nздоров’я негайної інформації про всі випадки захворювання на холеру або nвібріононосійство, а також при підозрі на цю інфекцію; санітарно-освітню nроботу.

Локалізація і ліквідація осередку холери nздійснюється під керівництвом надзвичайної протиепідемічної комісії nвідповідного району, міста, області або країни. У nвиявленні хворих беруть участь працівники амбулаторій, поліклінік, лікарень, nсанітарний актив, студенти медичних інститутів і училищ. Для цього створюють nбригади, які проводять щоденні подвірні обходи населення. До складу бригади nвходить 1 медичний працівник і 4-5 активістів або студентів. Кожна бригада nопитує від 500 (сільська місцевість) до 1000 жителів (у місті). Всі хворі з nдисфункцією кишок підлягають провізорній госпіталізації. Вібріононосіїв nзнаходять серед контактних осіб, яких у 1-у добу досліджують трикратно бактеріологічне. nКрім того, однократному бактеріологічному дослідженню підлягають особи, які nведуть невпорядкований спосіб життя, хворі психіатричних і наркологічних nзакладів, працівники водоканалу. Ізолюють осіб, котрі були в тісному контакті з nхворим або носієм. У сільській місцевості дозволяється залишити вдома одного з nчленів сім’ї (з числа тих, хто підлягає ізоляції) для ведення господарства. За nними здійснюють медичне спостереження протягом 5 днів і в 1-й день 3 рази nберуть кал для бактеріологічного дослідження.

Особи, які були в контакті з хворим на холеру або nвібріононосієм, підлягають превентивному лікуванню антибіотиками протягом 4 nднів.

Хворих, вібріононосіїв і контактних nосіб госпіталізують транспортом дезінфекційної станції, відділу або відділення nсанепідемстанції, а також бригадами «швидкої допомоги». Силами дезінфекційної nслужби здійснюють профілактичну і заключну дезінфекцію в межах епідемічного nосередку.

Із дезінфікуючих речовин для nзнезараження виділень хворого або вібріононосія використовують кальцію nгіпохлорит (1:10) з експозицією 1-2 nгод або заливають виділення на 60 хв nокропом (1:5). Посуд для виділень знешкоджують 1 % розчином хлорного вапна. nСтоловий посуд кип’ятять 15 хв в 2 % розчині натрію гідрокарбонату або витримують nу 0,5 % розчині хлораміну чи 0,5 % освітленому розчині хлорного вапна. Білизну nхворого кип’ятять у 2 % розчині мильного порошку або замочують у 0,5 % розчині nхлораміну. Матраци, подушки, ковдри, верхній одяг дезінфікують у пароповітряних nабо пароформалінових камерах при 60-90 °С з експозицією 10-45 хв. Місця загального nкористування дезінфікують так само, як і при кишкових інфекціях: 1 % розчином nхлораміну, 1 % освітленим розчином хлорного вапна.

Існуючі холерні вакцини (жива, холероген-анатоксин) nзабезпечують захист тільки на 3-6 міс. у 50 % щеплених, тому обов’язкова nспецифічна профілактика відмінена. Виняток складають особи, що перебувають у nтаборах біженців.

Важливого значення надають таким санітарно-гігієнічним nзаходам, як вживання доброякісної води та їжі, санітарна очистка території, nгігієнічний нагляд на підприємствах громадського харчування, торгівлі, у nдитячих і лікувальних закладах тощо.

 

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ

(TYPHUS ABDOMIMALIS),

ПАРАТИФИ А ТА В

(PARATYPHUS А ЕТ В)

Черевний тиф — гострий антропоноз з групи кишкових nінфекцій, який спричиняється S. typhi (Мал. 1), характеризується nушкодженням лімфатичних утворів кишок і супроводжується загальною інтоксикацією nз гарячкою, висипкою, збільшенням селезінки. Паратифи А та В мають подібні nпатогенез, патологічну анатомію і клініку, їх збудником є відповідно S. nparatyphi А й S. paratyphi В.

Мал. 1. Збудник черевного тифу.

Епідеміологія. Єдиним nджерелом зараження при черевному тифі та паратифі А є хвора людина або nбактеріоносій. При паратифі В джерелом зараження може бути також nсільськогосподарська тварина (велика рогата худоба, свині, коні). Особливе nзначення мають хронічні носії, які в минулому перенесли черевний тиф. Хворі на nчеревний тиф заразні в останні 2 дні інкубації, весь гарячковий період та в nреконвалесценції, доки не припиниться виділення збудника з калом і сечею. nХвороби поширюються водним, харчовим і контактним шляхами. При паратифі В nпереважає харчовий шлях передачі. Індекс сприйнятливості черевного тифу — 0,4. nЧастіше хворіють діти. Простежується літньо-осіння сезонність. Можливі nепідемічні спалахи (водні, харчові). Черевний тиф зустрічається частіше, ніж nпаратифи А та В, паратиф А — найрідше. Після перенесеної хвороби найчастіше nзалишається стійкий імунітет.

Схема патогенезу. Таблиця

Клініка. Інкубаційний nперіод коливається від 7 до 21–25 діб (частіше 2 тиж). При класичній формі nчеревного тифу температура тіла підвищується з дня на день східцеподібно, nдосягаючи 39–40 °C наприкінці 1-го тижня, і надалі протягом 10–14 днів nтримається приблизно на цьому рівні, а потім стає ремітуючою і, поступово nзнижуючись, приходить до норми (температурна крива типу Вундерліха). Перед nнормалізацією температури спостерігаються великі ранкові і вечірні коливання — nтак звана амфіболічна стадія. При середньоважкому перебігу хвороби часто nспостерігається хвилеподібний характер гарячкової реакції (температурна крива nтипу Боткіна). У багатьох хворих температура тіла протягом 1–3 днів досягає nмаксимальних цифр, а потім східцеподібно знижується до норми (температурна крива nмає вигляд трикутника, тип Кільдюшевського). В осіб, які перехворіли на nчеревний тиф раніше, імунізованих проти нього і маленьких дітей спостерігається nінтермітуючий тип гарячки (малярієподібна, тип Еллера). У старих та виснажених nлюдей може спостерігатись тривалий субфебрилітет. При тяжкому перебігу хвороби nі ускладненнях гарячковий період затягується. Таблиця

До nпояви висипки хворий почувається погано. Знижується працездатність, наростають nсимптоми інтоксикації, біль голови, переважно в лобній та висковій ділянках, nапатія, безсоння, втрачається апетит.

При nогляді хворого виявляють кволість, сповільнені відповіді на запитання, nблідість обличчя і слизових оболонок. Хворий часто лежить із заплющеними очима, nніби дрімає. Герпетичних висипань на губах, як правило, не буває. Шкіра суха, nгаряча. З боку серцево-судинної системи — брадикардія, дикротія пульсу n(двогорба пульсова хвиля), приглушення серцевих тонів, гіпотензія. В легенях nвислуховуються сухі розсіяні хрипи (симптом черевнотифозного бронхіту). Язик nпотовщений, сухий, вкритий сіро-бурим нальотом, по краях — відбитки зубів n(тифозний язик). В деяких хворих спостерігається гіперемія і гіперплазія nпіднебінних мигдаликів, на їх поверхні — білі нальоти, які можуть nнекротизуватись з утворенням виразок (ангіна Дюге). Живіт здутий. У зв’язку з nвиникненням регіонарного лімфаденіту можна відзначити вкорочення перкуторного nзвуку в правій здухвинній ділянці порівняно з лівою (симптом Падалки), сліпа nкишка бурчить. Часто мають місце метеоризм і запори.

Черевнотифозна висипка (Мал. 2, 3, 4) має такі nособливості: 1) з’являється на 7–10-й день хвороби; 2) розеольозна; 3) nспостерігається у половини хворих; 4) розташована переважно на животі і бокових nповерхнях тулуба; 5) розеол мало — 5–15; 6) підсипає; 7) інколи зберігається nдовше від гарячки.

Наприкінці n1-го тижня захворювання збільшується селезінка, але через метеоризм вона nпальпується лише з 8–10-го дня хвороби. Селезінка збільшена помірно, середньої nщільності, край гострий, трохи болючий. Часто буває збільшеною печінка.

 

 

Мал. 2-4. Висипка при черевному тифі.

 

У nхворих з важким перебігом тифу на 2-му тижні значно посилюються симптоми nінтоксикації, що супроводжується потьмаренням свідомості, інколи хворі марять n(status typhosus). На 3-му тижні хвороби можуть nвиникнути такі грізні ускладнення, як кишкова кровотеча, перфорація кишки nвнаслідок утворення глибоких виразок в стінках клубової кишки, nінфекційно-токсичний шок. До неспецифічних ускладнень належать пневмонія, nтромбофлебіт, інфекційно-алергічний міокардит, цистит, артрит, неврит тощо.

Кишкова nкровотеча частіше пов’язана з ерозією судин на дні черевнотифозної виразки і nклінічно проявляється: зниженням температури тіла до норми і навіть нижче та nтахікардією (“чортів хрест”); зниженням артеріального тиску, проясненням nсвідомості; наростанням блідості шкіри і слизових оболонок. При масивній nкровотечі посилюється перистальтика кишок і в калі з’являється свіжа кров. В nінших випадках ця пряма ознака кровотечі запізнюється (у зв’язку з запорами). nКал чорного кольору. Лабораторними критеріями кишкової кровотечі є зниження nвмісту еритроцитів і гемоглобіну та позитивна реакція Грегерсена в калі.

Про nвиникнення перфорації у хворого можна думати при появі болю в правій здухвинній nділянці, позитивному симптомі Блюмберга, зникненні печінкової тупості, появі nнейтрофільного лейкоцитозу, рентгенологічних даних про наявність повітря під nдіафрагмою.

Клінічний nперебіг черевного тифу за останні десятиріччя зазнав змін, що пояснюється nзмінами умов життя і широким застосуванням антибіотиків. Частіше nспостерігається гострий початок захворювання з швидким зростанням температури і nкритичним її падінням, коротший гарячковий період, симптоми інтоксикації nвиражені слабо, відсутній тифоїдний стан, швидше з’являється висипка, розеол nдуже мало і вони бліді, частіше зустрічаються легкі форми хвороби.

Крім типового перебігу черевного тифу, можуть зустрічатись nабортивні, стерті й замасковані форми. В клінічній картині останніх на перший nплан виступають ураження окремих органів — пневмотиф, нефротиф, nменінготиф, анендикотиф, колотиф, холангіотиф. Нині вони спостерігаються надто рідко, за винятком nколотифу. Останній супроводжується явищами ентероколіту, метеоризмом, рідкими nвипорожненнями з домішками слизу. Виражені симптоми інтоксикації, висока nгарячка, рясна висипка, нерідко виникає кишкова кровотеча.

Черевнотифозні nбактерії тривалий час зберігаються у макрофагах і при ослабленні організму, nпорушенні дієти, психічних та фізичних перевантаженнях і травмах можуть nвиникати рецидиви хвороби. Ознаками можливого nрецидиву є: 1) тривалий субфебрилітет; 2) збереження спленомегалії; 3) nтахікардія; 4) анеозинофілія; 5) розеольозна висипка.

Для nрецидивів характерний легкий і швидкий перебіг, однак при їх nвиникненні хворого обов’язково госпіталізують.

Клінічна картина паратифів А та В подібна до черевного тифу, nале інкубаційний період дещо коротший (2–14 діб). Обидві хвороби мають легший, nпорівняно з черевним тифом, перебіг, без тифоїдного стану. Гарячка частіше nремітуючого, рідше — хвилеподібного або неправильного тилу. На відміну від nчеревного тифу, хворі часто пітніють. Паратиф В може починатись з явищ гострого nгастроентериту.

Висипка з’являється рано — на 4–7-й день, інколи — в перші nдні хвороби. При паратифі А вона характеризується поліморфізмом: поруч з nтиповими розеолами може з’явитись рясна макуло-папульозна висипка, яка нагадує nкір, деколи вона петехіальна (Мал. 5). На початку хвороби nспостерігаються гіперемія обличчя, ін’єкція судин склер, кон’юнктивіт, нежить, nкашель, герпетичні висипання на губах.

Мал. 5. Висипка при паратифі А.

 Діагностика. Слід враховувати епідеміологічні nдані. З клінічних ознак підозрілими є тривала гарячка, висипка, гепатоспленомегалія. nМетодом, що остаточно підтверджує діагноз nчеревного тифу і паратифу, є виділення гемокультури. З цією метою у гарячковий nперіод роблять посів крові з вени на жовчний бульйон чи середовище Раппопорта в nспіввідношенні 1:10. На 1-му тижні захворювання необхідно взяти 10 мл крові, а nкожного наступного тижня збільшувати її кількість на 5 мл (15, 20, 25). У nпізніший період хвороби (з 10–12-го дня), як з метою діагностики, так і для nконтролю за реконвалесценцією, здійснюють бактеріологічні дослідження nвипорожнень і сечі. Дуоденальний вміст досліджують після 10-го дня нормальної nтемператури.

Менше значення для діагностики має реакція аглютинації nВідаля. Для дослідження беруть 2–3 мл крові. Позитивний результат nспостерігається з 8–9-го дня хвороби, діагностичний титр 1:400. Більшу nспецифічність і чутливість має РНГА з О-, Н- і Vi-антигенами бактерій черевного nтифу і паратифів А та В, яку можна проводити з 5–7-го дня хвороби. nДіагностичний титр з О- та Н-антигеном 1:200, Vi-антигеном — 1:40. Перевагу nнадають результатам дослідження парних сироваток крові, діагноз підтверджує nнаростання титру антитіл у 4 рази і більше. РНГА з Vi-антигеном застосовують nпереважно для виявлення бактеріоносійства.

Заслуговує на увагу метод імунофлюоресценції, який дозволяє nвиявити збудника в крові через 10–12 год після посіву. Перспективним є пошук nчеревнотифозних і паратифозних антигенів за допомогою імуноферментного і nрадіоімунного методів.

У загальному аналізі крові хворих на черевний тиф виявляють nлейкопенію, ан- чи гіпоеозинофілію, відносний лімфо- і моноцитоз, nтромбоцитопенію, помірне збільшення ШОЕ. У перші дні хвороби може nспостерігатися лейкоцитоз. При паратифі А в гемограмі знаходять нормоцитоз або nлейкоцитоз із лімфомоноцитозом, при паратифі В — нейтрофільний лейкоцитоз.

Лікування. Всі хворі з підозрою nна черевний тиф і паратифи підлягають госпіталізації в інфекційний стаціонар. nКомплекс заходів включає суворе дотримання постільного режиму, дієти, nпризначення антибіотиків — левоміцетину, рифампіцину або ампіциліну, nпатогенетичних засобів залежно від важкості перебігу хвороби і наявності nускладнень.

Реконвалесцентів виписують зі стаціонару на 21-й день nнормальної температури після клінічного одужання і отримання негативних nбактеріологічних аналізів калу і сечі, здійснених на 5-й та 10-й дні нормальної nтемператури. Осіб, які не отримували антибіотики, можна виписати зі стаціонару nраніше — на 14-й день нормальної температури, якщо бактеріологічні аналізи nнегативні.

Особи, які перехворіли на черевний тиф і паратифи А та В, nпідлягають диспансерному спостереженню в КІЗі протягом 3 міс. Вони мають nперебувати 2 роки на обліку в санепідстанції. В перший місяць реконвалесцентам nвимірюють температуру 1 раз на тиждень, далі — 1 раз на 2 тиж. Під кінець 3-го nмісяця проводять бактеріологічне дослідження калу, сечі, жовчі. У випадку nпідвищення температури тіла чи погіршання загального стану проводять клінічне і nлабораторне обстеження (загальний аналіз крові, посіви на гемо-, копро- і уринокультури).

Працівників харчових і прирівнюваних до них підприємств nпротягом 1-го місяця диспансерного спостереження до роботи не допускають. За nцей час у них п’ять разів досліджують кал і сечу. Якщо результати nбактеріологічних досліджень негативні, то їх допускають до основної роботи, але nв наступні 3 міс щомісячно роблять посіви калу і сечі, наприкінці 3-го місяця — nжовчі. Якщо було виділено збудника, то реконвалесцента переводять на іншу nроботу, не зв’язану з харчовими продуктами і безпосереднім обслуговуванням nлюдей. Через 3 міс після одужання у них повторно, п’ятиразово, з інтервалом 1–2 nдні досліджують кал і сечу та одноразово жовч; при негативних результатах їх nдопускають до основної роботи. Протягом 2 років щоквартально обов’язково nбактеріологічно досліджують кал і сечу. У наступні роки трудової діяльності nщороку двічі проводять дослідження калу і сечі. Осіб, у яких при будь-якому з nобстежень, проведених через 3 міс після одужання, хоча б одноразово було nвиділено збудника черевного тифу чи паратифу, вважають хронічними nбактеріоносіями, не допускають до роботи, і вони повинні змінити професію.

Перед nзняттям з обліку (крім осіб декретованої групи) у всіх осіб, які перехворіли, nставлять реакцію Vi-гемаглютинації. При позитивній серологічній реакції у непривитих n(у розведенні 1:40 і більше) проводять п’ятиразове дослідження калу і сечі.

Профілактика та заходи в nосередку. Обстеженню на nтифопаратифи підлягають всі хворі з гарячкою, яка триває 5 днів і більше, їм nроблять одноразове дослідження на гемокультуру, а при збереженні гарячки понад n10 днів ставлять реакцію аглютинації Відаля або РНГА. З метою активного nвиявлення бактеріоносіїв обстежують всіх, хто поступає на роботу на харчові і nприрівнювані до них підприємства, а також осіб, які спілкувались з хворим в nепідемічному осередку. Обстеженню підлягають також особи з вперше встановленим nхронічним захворюванням печінки, жовчо- та сечовивідних шляхів. Після nгоспіталізації хворого в осередку проводять заключну дезінфекцію та nепідеміологічне обстеження.

Протягом 21 дня в осередку черевного тифу (при паратифах — nпротягом 14 днів) здійснюють медичне спостереження за особами, які контактували nз хворим: проводять термометрію, одноразове бактеріологічне дослідження калу і nсечі, ставлять реакцію Vi-гемаглютинації з сироваткою крові, а при наявності в nанамнезі черевного тифу і паратифів, хронічних захворювань сечових і жовчних nшляхів, довготривалих гарячкових станів здійснюють дворазове бактеріологічне nдослідження калу і сечі і одноразове — дуоденального вмісту. Контактні особи nпідлягають триразовому фагуванню черевнотифозним бактеріофагом по 3 таблетки з n3-денним інтервалом. Підвищення температури у контактних осіб, підозра щодо nпочатку захворювання на черевний тиф диктують негайну госпіталізацію їх і nобстеження в умовах стаціонару. Профілактичні щеплення проводять за nепідемічними показаннями хімічною сорбованою черевнотифозною моновакциною. Для nщеплень дітей використовують спиртову вакцину, збагачену Vi-антигеном.

У профілактиці черевного тифу важливе місце займають санітарно-гігієнічні nзаходи, спрямовані на поліпшення забезпечення населення доброякісною питною nводою, очищення населених пунктів, знешкодження стічних вод, контроль за nоб’єктами громадського харчування і торгівлею харчовими продуктами.