Тема 11

Тема 11. Диференційна діагностика nспадкових захворювань сечової системи у дітей.

1.      Провідні nклінічні симптоми та синдроми при спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, nсиндромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому nтубулярному ацидозі), спадковому нефриті та інтерстиціальному нефриті у дітей.

2.      Клінічні nваріанти перебігу та ускладнення інтерстиціального нефриту, спадкового нефриту, nдизметаболічних нефропатій та спадкових тубулопатій у дітей.

3.      Дані nлабораторних та інструментальних досліджень при спадковому  та інтерстиціальному нефритах та спадкових nтубулопатіях у дітей.

4.      Диференційна nдіагностика найбільш поширених спадкових тубулопатій та спадкового і nінтерстиціального нефритів  у дітей.

5.      Тактика nведення хворої дитини при інтерстиціальномута спадковому нефритах та спадкових nтубулопатіях у дітей.  

Вітамін Д-резистентний рахіт

– це nгрупа спадкових захворювань, які за клінічною симптоматикою нагадують nвітамін-Д-дефіцитний рахіт. В цю групу від-носять фосфат-діабет, синдром де Тоні-Дебре-Фан-коні, тубулярний ацидоз нирок, гіпофосфатазію.

 

 

КЛІНІЧНА НОМЕНКЛАТУРА СПАДКОВИХ І ВРОДЖЕНИХ НЕФРОПАТІЙ (Ігнатова М.С., Вельтіщев Ю.Є.)

• І. Анатомічні аномалії будови нирок і органів сечовиділення:

• а) вади розвитку нирок

•  кількісні (агенезія, аплазія, додаткові нирки);

•  позиційні (дистопія, нефроптоз, ротація);

•  аномалії форми (підковоподібна, S та L-подібні нирки);

• б) вади розвитку сечоводів;

• в) аномалії будови сечового міхура і уретри;

• г) аномалії будови і розташування ниркових судин;

• д) аномалії інервація з синдромом нейрогенного сечового міхура.

n

ІІ. Порушення диференціювання ниркових структур (гістологічні аномалії будови нирок):

         ІІ. nПорушення диференціювання ниркових структур (гістологічні nаномалії будови нирок):

         а) nз кистами (полікистозна хвороба, нефрофтіз nФанконі, фінський тип вродженого нефротичного синдрому та інші);

         б) nбез кист (олігонефронія, сегментарна гіпоплазія, гіпопластична дисплазія, nрефлюкс-нефропатія).

         ІІІ. nСпадковий нефрит:

         а) nбез туговухості; б) з туговухістю (синдром Альпорта).

ІV. Тубулопатії:

         ІV. nТубулопатії:

А. Первинні:

         1. З ведучим синдромом поліурії:

         а) nниркова глюкозурія;

         б) nнирковий нецукровий діабет;

         в) nнирковий сольовий діабет.

         2. З аномаліями скелету (ниркові остеопатії):

         а) nспадковий фосфат-діабет;

         б) nнирковий тубулярний ацидоз;

         в) nхвороба (синдром) де Тоні-Дебре-Фанконі.

         3. З нефролітіазом:

         а) nцистинурія; б) гліцинурія.

Б. Вторинні.

Дизметаболічні нефропатії з кристалурією:

         V. nДизметаболічні нефропатії з кристалурією:

         а) nоксалатно-кальцієва;

         б) nуратна.

         VІ. nНефро- і уропатії при хромосомних хворобах.

         VІІ. nАмілоїдоз (спадковий і при періодичній nхворобі).

         VІІІ. nЕмбріональні пухлини (в т. ч. і пухлина Вільямса).

 

Фосфат-діабет

Синдром Олбрайта-Батлера-Блумберга – спадкове nзахворювання, передається за домінантним типом, яке обумовлене зниженням nреабсорбції фосфатів в ниркових канальцях, характеризується розвитком nрахітоподібних змін, гіперфосфатурією, гіпофосфатемією та резистентністю до nлікування вітаміном Д. Хворіють частіше дівчатка.

 

Клінічні nпрояви:

–          полідипсія, поліурія,

–          субфебрилітет,

–          м’язова гіпотонія,

–          деформація кісток, особливо нижніх nкінцівок ( О-подібна деформація),

–          затримка росту.

–          рахітичні зміни особливо виражені після nроку,

–          спонтанні nпереломи.

–          подібне захворювання мають інші члени сім’ї.

 

 

 

 

 

 

 

Зміни скелету у дітей з nтубулопатією.

Лабораторна діагностика

–          Неорганічний nфосфор в сироватці крові значно знижений, збільшене виділення фосфору з nсечею, підвищена активність лужної фосфатази, nвміст кальцію в сироватці крові нормальний.

 

 

 Рентгенологічні зміни nкісток у дітей, хворих фосфат-діабетом

 

 

 

 

Рахітичні зміни у дітей, хворих фосфат-діабетом, особливо виражені після року

 

Лікування.

Терапія nмістить збалансоване харчування, щоденні прогулянки на свіжому nповітрі, призначення препаратів фосфору (1-2 г на добу), магне-В6 (1/2 таблетки 2-3 рази nна день), вітаміни (С, А, групи В), стимулювальні засоби (апілак, пентоксил, nметилурацил, алое, каланхое, лимонник, елеутерокок, левзея та ін.). Показані nпрепарати, які поліпшують обмінні процеси в тканинах (АТФ, АТФ-лонг, nкокарбоксилаза, оротат калію, панангін, рибоксин, карнітин хлорид, мілдронат, предуктал, кратал та ін.). Широко використовують nозокеритові, парафінові, грязеві аплікації, ароматичні та інші лікувальні nванни, масаж, лікувальну гімнастику, фітотерапію. Призначають вітамін Д3 (2000-5000 ОД) на nдобу або рокальтроль (0,25 мкг на добу). Рекомендують остеохін (іпріфлавон) 20-50 мг на добу протягом декількох місяців.

 

Хвороба де Тоні-Дебре-Фанконі

– nспадкова патологія, яка передається за аутосомно-рецисивним типом, nхарактеризується порушенням синтезу ферментів в ниркових nканальцях, які відповідають за транспорт амінокислот, фосфатів, глюкози і nреабсорбцію бікарбонатів.

Клінічні nпрояви:

–           поліурія,

–          ексикоз,

–          затримка росту,

–           значно виражені рахітоподібні зміни nкісткової системи,

–          м’язова гіпотонія.

–          діти відстають у фізичному і психічному nрозвитку,

–          іноді nвиникають спонтанні переломи.

–          часто, у віці 15-20 років nвиникає хронічна ниркова недостатність.

 

Затримка росту у дитини з хворобою де Тоні-Дебре-Фанконі

 

 

 

 

 

М’язова гіпотонія

 

Лабораторна діагностика:

Характерні фосфатурія, nгіпофосфатемія, амінацидурія, гіпокаліємія, підвищена активність лужної фосфатази.

       Лікування.

Містить збалансоване харчування з включенням калієвмісних продуктів n(картопля, курага, родзинки та ін.), лужних мінеральних вод. Признача-ють nвітаміни (нейровітан, С, А, Е, групи В), фізіотерапевтичні ( лікувальні ванни, озокеритові, парафінові, грязеві nаплікації на деформовані кістки), стимулювальні (апілак, пентоксил, nметилурацил, женьшень, лимонник, елеутерокок) засоби і препарати, які nнормалізують обмін речовин (АТФ, АТФ-лонг, рибоксин, кокарбоксилаза, мілдронат, nкарнітин хлорид, предуктал, оротат калію та інші). Показаний унітіол. Вітамін Д3 при-значають по 5000-15000 МО на добу nпротягом 30-45 днів або рокальтрол (0,25 мкг на добу, потім 0,01-0,1 мкг на кг nна добу). При тяжких формах остеопорозу призначають остеохін. З метою активації функції нервової системи показані nінстенон (15 мг на кг маси на добу), фезам, цереброкурин, пікамілон, пірацетам n(50 мг на кг на добу), амінолон, піридитол та інші препарати. Ефективні масаж, nлікувальна гімнастика.

Тубулярний ацидоз нирок

(хвороба Лайтвуда-Батлера-Олбрайта) – спадкова патологія nз порушен-ням синтезу або транспорту водневих іонів, харак-теризується nостеопорозом, остеомаляцією та неф-рокальцинозом.

Клінічні nпрояви:

полідипсія,

поліурія, nексикоз,

м’язова nгіпотонія,

періодичне nблювання, субфебрилітет,

 затримка nфізичного розвитку.

кісткові nдеформації (велика голова, Х-подібне викривлення ніг, деформація грудної клітки nта інше).

двобічний nнефрокальциноз у віці 3-7 роківщо, в nсвою чергу, сприяє розвитку вторинного пієлонефриту.

 

 

 

 

М’язова гіпотонія

 

 

Х-подібне викривлення ніг 

 

 

Лабораторна діагностика:

Лабораторно виявляють гіперхлоремію, гіпокаліємію, nгіпонатріємію, гіпофосфатемію, гіперкальціурію, метаболічний ацидоз. При nоглядовій рентгенографії органів черевної порожнини виявляють нефрокальциноз.

 

 

 

Нефрокальциноз

 

Кісткові деформації

Лікування:

дієта nз обмеженням білків тваринного походження з включенням овочів і nфруктів, признача-ють велику кількість соків. Показані препарати калію, nцитратна суміш (щоденно 10 % розчин цитрату калію і натрію по 2-3 мл на кг nмаси), гіпотіазид, лужні міне-ральні води. Призначають щоденно бікарбонат nнатрію (2-3 ммоль/кг). При значному остеопорозі показані невеликі дози вітаміну Д (не більше 2000-5000 МО) короткими курсами (10 nднів). Проводиться неспецифічна терапія (масаж, лікувальна гімнастика, nлікувальні ванни, озокеритові, парафінові, грязеві аплікації, вітаміни, стимулювальні засоби, а також препарати, які nнормалізують обмінні процеси).

Гіпофосфатазія

– nспадкова патологія з відсутністю або зниженням активності лужної фосфатази в nсироватці крові, в кістковій і хрящовій тканині, що призводить до порушення nмінералізації кісток. Хво-роба передається за аутосомно-рецисивним типом.

 Розпізнають різні (три) форми за тяжкістю. Рання злоякісна форма nзахворювання діагностується у ді-тей перших місяців nжиття.

Клінічні nпрояви:

–          відмічається блювання,

–          анорексія, гіпотонія,

–          дегідратація.

–          кістки черепа м’які, шви nширокі, тім’ячко велике.

–          кінцівки деформовані, трубчасті кістки легко nзгинаються.

–          виникають множинні переломи.

–          прогноз несприятливий.

–          При nлегкій формі відмічаються ознаки остеомаляції на першому році життя. В більш старшому віці виникають переломи спонтанно або nпри незначній травмі.

 

 

Зуби у дитини з гіпофосфатазією

 

 

Лабораторна діагностика:

При лабораторному дослідженні nвиявляють низький рівень лужної фосфатази, іноді кальціємію, виділен-ня з сечею nфосфоетаноламіну. На рентгенограмі n- виражений остеопороз і множинні переломи, nякі повільно загоюються.

 

 

 

Рентгенологічні зміни кісток у дитини з nгіпофофатазією

Лікування:

Воно містить збалансоване nхарчування, симптоматичну терапію. Бажано призначати nпрепарати, які поліпшують обмінні процеси в кістковій системі (АТФ, АТФ-лонг, nкарнітин хлорид, рибо-ксин, тіотріазолін, мілдронат, предуктал, кокарбоксилаза, nантигіпоксин, анаболічні гормони та інші), вітаміни (нейровітан, А, С, Е, групи nВ), фізіотерапе-втичне лікування (лікувальні ванни, озокеритові, парафінові, nгрязеві аплікації, ароматичні компреси), масаж, nлікувальна гімнастика. Показані помірні дози вітаміну Д (2000-5000 nМО щоденно протягом 30-45 днів або рокальтроль ( кальцитріол) nв початковій дозі 0,25 мкг на добу протягом 30 діб, потім 0,01-0,1 мкг на кг nмаси на добу. Показаний остеохін.

 

Реабілітація.

Діти nіз спадковою патологією перебувають під nдиспансерним наглядом сімейного лікаря та педіатра, який проводить 4-3-2 курси nреабілітаційної терапії на рік. Вакцинація не протипоказана, з диспансерного nнагляду хворі не знімаються.

Інтерстиціальний нефрит в дитячому віці

Інтерстиціальний нефрит  (ІН) – абактеріальне неспецифічне   запалення  проміжної тканини  з ураженням канальців, кровоносних і nлімфатичних судин строми нирок. Може проявитися в будь-якому віковому nперіоді, в тому числі і в  періоді новонародженості.

Фактори nризику  ІН nу дітей:

– обтяжений анамнез;

–  гіперкристаллурія;

–  дисплазія nнирок;

–  алергічний nдіатез;

– інфекційна і лікарська інтоксикація.

 

Причини виникнення nзахворювання:

1. Застосування лікарських препаратів: антибіотики(пеніцилін, ампіцилін, метицилін, карбеніцилін, гентаміцин, nцефалоспорини), сульфаніламіди, нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, nбруфен), барбітурати, аналгетики (анальгін, амідопірин).

2. nВведення сироваток, вакцин.

3. nВплив хімічних речовин.

4. nІнтоксикація солями важких металів, особливо свинцю, nкадмію.

Мають значення не стільки nдоза препарату, скільки тривалість його прийому і підвищена до нього чутливість.

ІН у дітей може розвиватися на тлі дизембріогенезу ниркової nтканини, аномалій сечових шляхів, порушень оксалатного і уратного обмінів.

Розрізняють гострий (ГІН) і хронічний (ХІН) nінтерстиціальні нефрити.

 

Гострий інтерстиціальний нефрит

ГІН є імунним тубуло-інтерстиціальним  недеструктивнимя nабактеріальним запаленням.  Більшість авторів nрозглядають його як найбільш важку ниркову реакцію в ланцюзі загальних реакцій nорганізму на введення ліків. Встановлено, що nнирка володіє активними ферментними   системами, nздатна подібно  до  печінки активувати   метаболізм   ліків та інших хімічних речовин, іноді на nшкоду собі.  ГІН може спостерігатися  при  таких інфекціях, nяк   гепатит,  лептоспіроз,   інфекційний мононуклеоз, а також при шоку, опіках.

Патогенез  недостатньо ясний.  Розвиток   ГІН nпов’язують з надходженням в   кров   токсичного  продукту nабо бактеріального токсину, які, реабсорбуючись  канальцями, ушкоджують їх базальну мембрану. Після реабсорбції  антигенні   речовини викликають   імунологічну    реакцію nз фіксацією імунних комплексів у інтерстиціальнійї nтканині  і стінцках  канальців. Імунний   характер  ГІН підтверджує наявність циркулюючих в крові антитіл, nщо реагують з базальною  мембраною канальців і ниркового інтерстицію, а також nвиявлення імуноглобулінів класів М, G  і Е  вздовжстінки канальців (Шишкін nО.М., 1985). Розвивається імунне запалення, nалергічний  набряк  в інтерстиції. Запальний  процес в інтерстиції призводить призводить до nздавлення канальців і судин.  Підвищується внутріканальцевий  тиск і, як  внаслідок цього, падає ефективний фільтраційний  тиск у клубочках. Розвиваються рефлекторний спазм судин і ішемія nниркової тканини, зниження ниркового кровотоку. У результаті зниження внутрішньоклубочкового кровотоку відбувається падіння швидкості nклубочкової фільтрації, що викликає підвищення nконцентрації сироваткового креатиніну.  Набряк  інтерстицію nі пораження  канальців, що призводять до зменшення реабсорбції nводи,  зумовлюють розвиток  поліурії  і nгіпостенурії. Порушення   функції   канальців  викликає   електролітнм   порушення, розвитоку канальцевого ацидозу, порушення реабсорбції nбілка, що виявляється протеїнурією. Клініка визначається поступово nпрогресуючими канальцевими  розладами.

Морфологічні  ознаки  – nнеспецифічна лімфогістіоцитарна інфільтрація проміжної nткнини, дистрофія та атрофія епітелію nпроксимальних і дистальних канальців, зміни судин строми і помірна мезангіальна  проліферація в клубочках. До особливостей   морфологічної   картини у дітей відносять значну частоту nнезрілості, їх гіаліноз і недостатнє  структурне диференціювання nканальців нирок. Зворотний   розвиток морфологічних змін клубочків при  ГІН відбувається за 3-4 міс.  Рідше nпроцес переходить у хронічний з вираженим відкладенням колагену і фіброзом,  інтерстицій стає менш набряклим, клітинна інфільтрація nзменшується, переважають виражена атрофія і дистрофія тубулярного епітелію (Клембівський А.І., n1989).

 

 

 

 

Лімфогістіоцитарна nінфільтрація проміжної ткнини при інтерстиціальному нефриті

Клінічні прояви. 

ГІН властиво чітко окреслене початок і, як nправило, циклічний   розвиток   захворювання.  Через  2-3 дні після застосування антибіотика, або іншого лікарського препарату з nприводу ГРВІ, ангіни або інших інфекційних захворювань,  з’являються перші ознаки  ГІН:  біль   у ділянці нирок,  головний біль, сонливість, адинамія, нудота, nзниження апетиту. Потім виявляється помірний сечовий синдром: протеїнурія, nгематурія,лейкоцитурія   і циліндрурія. Протеїнурія у більшості хворих не nперевищує 1,0 г на добу, кількість  лейкоцитів   і еритроцитів  в  осаді nсечі до 10-15 в полі  зору. Зміни в сечі минущі, мізерні. Набряків, як правило, nне буває.  Артеріальний тиск іноді трохи підвищується. Рано nпорушується азотовидільна   функція нирок   – підвищується концентрація креатиніну, сечовини в nплазмі крові. Олігурія, як правило, відсутня.Частіше з самого початку nзахворювання на тлі гіперазотемії виділяється багато сечі.

 

Дитина з інерстиціальним нефритом

 

Поліурія зберігається nтривалий час (до декількох місяців) і поєднується з гіпостенурією. У важких випадках ГІН протягом декількох днів може спостерігатися nолігурія. Виразність уремії варіює в широких межах – від незначної до важкої, nщо вимагає проведення гемодіалізу. Ці явищазворотні і симптоми гострої ниркової недостатності в nбільшості випадків зникають через 2-3 тижнів. Як правило, ниркова недостатність nне супроводжується гіперкаліємією. У всіх хворих порушується nконцентраційна здатність нирок і реабсорбція  _{2-мікроглобуліну,}  підвищується його рівень у сечі та сироватці крові, nвідзначається гіпергаммаглобулінемія (Коровіна Н.О. з співавт., 1990; Папая nА.В. Совт., 1996).

У ряду хворих виражена ішемія сосочкової nзони може спровокувати розвиток папілярного некрозу з масивної гематурією.

ГІН властива підвищена екскреція натрію і nкалію.  Функціональні  порушення nхарактеризуються зниженням секреторної і екскреторної функції канальців, nзниженням питомої щільності сечі, титруємої кислотності і екскреції аміаку з сечею.

За даними більшості авторів, характерна  циклічність розвитку ГІН: олігурія, якщо буває, то nспостерігається протягом 2-3 днів, нормалізація концентрації креатиніну в nплазмі крові відбувається на 5-10 дні, сечовий синдром зберігається протягом n2-4 тижнів., Поліурія зберігається в середньому до 2 міс. Значно пізніше відновлюється концентраційна здатність нирок – до n4-6 міс.

Необхідно відзначити досить рідкісну можливість прогресування ГІН і хронічний інтерстиціальний нефрит у дітей. На хронізацію  процесу можуть вказувати тривале збереження nполіурії і змін в аналізах сечі, стійке зниження nконцентраційної здатності нирок і розвиток артеріальної гіпертензії.

Діагностика. 

Для діагностики ГІН nмають значення: розвиток гострої  ниркової недостатності на тлі прийому nлікарських препаратів та у зв’язку з  інфекцією; ранній розвиток гіпостенурії  незалежно від величини діурезу, відсутність  у  більшості випадків періоду олігурії; креатинінемія в nпочатковому періоді захворювання (часто на тлі поліурії); азотемія до олігурії n(якщо вона присутня) або на фоні поліурії. На відміну від гострого гломерулонефриту при ГІН немає набряків, nгіпертензії, вираженої гематурії. Азотемія при ГІН наростає до олігурії, а частіше на тлі поліурії.

Для  ГІН  характерна   гіпостенурія, тоді як при ГГН  на  початку захворювання питома  щільність  сечі висока.

На відміну від   пієлонефриту, nпри  ГІН не буває бактеріурії, посів сечі nстерильний, немає   характерних   для пієлонефриту рентгенологічних  змін.

На відміну від звичайної гострої ниркової nнедостатності (ГНН) при  ГІН  немає звичних для  ГПН nперіодів  протікання. При останній азотемія наростає після настання олігурії, тоді як при  ГІН азотемія з’являється до розвитку гострої ниркової nнедостатності або частіше на тлі поліурії.

Лікування. 

У період виражених клінічних проявів  та  при гострій нирковій nнедостатності  режим  ліжковий. Негайно припиняється вплив передбачуваного nетіологічного чинника, скасовується лікарський препарат. Його nвідміна приводить до швидкого зникнення  всіх симптомів. Необхідно призначити терапію, nспрямовану на поліпшення ниркової гемодинаміки (гепарин, еуфілін, персантин, трентал, нікотинова кислота, рутин), зменшення nнабряку інтерстицію (великі дози лазиксу – до n500 мг / добу і більше при вкрай низькій клубочковій фільтрації, преднізолон), а також антиоксидантні n(вітамін  Е, nунітіол, дімефосфон, есенціале), антигістамінні (тавегіл, димедрол, діазолін та nін), що поліпшують обмінні  процеси   (АТФ, кокарбоксилаза), препарати, що  коригують  електролітні  порушення. У важких випадках з високою азотемією, nолігурією і відсутністю ефекту від проведеної терапії показаний гемодіаліз.

Хронічний інтерстиціальний нефрит

ХІН  у дітей зустрічається частіше, ніж гострий. До появи змін  в сечі часто є тривалий nлатентний період. У більшості випадків діагностується випадково при   контрольному  дослідженні сечі після перенесених захворювань або при nоформленні дитини до дитячого закладу. Формуванню ХІН  сприяють  різні фактори: дізембріогенез ниркової тканини, nаномалії органів сечової системи, порушення стабільності цитомембран, атопічніреакції, гіпоіммунні , порушення  видільних nфункції макрофагально-фагоцитарної системи, порушення ниркової гемодинаміки та nуродинаміки (підвищена рухливість, аномалії судин нирок). ХІН – поліетіологічне nзахворювання, основним проявом якого є абактеріальне  не nдеструктивне запалення  в  проміжній тканині мозкового шару з  переходом  у nсклероз. До розвитку ХІН  у дітей частіше призводять метаболічні  розлади (будь-яке порушення обміну речовин, що nсупроводжується  підвищеною екскрецією метаболітів із сечею), інфекції (туберкульозна інтоксикація, лептоспіроз, ієрсиніоз, nхронічний активний гепатит та ін), тривалий прийом лікарських препаратів n(анальгін, ацетилсаліцилова кислота, фенацетин, індометацин, протиепілептичні nта  протитуберкульозні засоби). Дія ліків пов’язана з прямою токсичною дією на тканину  нирки (ацетилсаліцилова кислота) або інгібуючим nвпливом, наприклад, на синтез простагландинів (індометацин).

Основну патогенетичну роль відіграють nметаболічні розлади, токсичні впливи в порівнянні з імунними nпорушеннями (Серов В.В. з співавт., 1985; Мухін М.О., 1995; Шулутко Б.І., n1996).

В основі патологічного процесу лежить nпрогресуючий склероз інтерстицію, здавлення і атрофія канальців, вторинне nураження клубочків.

Верифікувати ХІН можна лише морфологічно. Прижиттєве морфологічне дослідження nвиявляє типову картину. Виявляють виражену дистрофію канальцевого епітелію і атрофію частини канальців. У стромі мозкового nі коркового шарів спостерігаються досить поширені рубці,  множинні лімфоїдні інфільтрати.

Клінічні прояви.

Клінічні прояви дебюту ХІН мізерні. У міру розвитку патологічних процесів в нирках, з’являються nслабкість, стомлюваність, симптоми інтоксикації, блідість, болі в животі або поперековій області. Характерна поліурія. При nдослідженні сечі визначаються помірна протеїнурія (1-2 г на добу), nмікрогематурія, абактеріальна лейкоцитурія. nПри дизметаболічних порушеннях ХІН в nсечі виявляється кристалурія. Захворювання прогресує повільно, поступово nрозвивається анемія і помірна лабільна гіпертензія. Відбувається збільшення порушень nканальцевих функцій нирок, підвищення рівня  _{2-мікроглобуліну,} зниження питомої щільності сечі, порушення nконцентраційної здатності нирок. Відзначаються функціональні канальцеві порушення: зниження секреторної і екскреторної функцій, nзниження кислотності, екскреції аміаку з сечею. Порушується осмотичне концентрування. Дисфункція канальців може проявитися nзниженням реабсорбції натрію і підвищенням nекскреції натрію, калію та інших солей, що викликає їх втрату. Клубочкова nфільтрація збережена. Захворювання протікає багато років.

Надалі клініка визначається поступово nпрогресуючими канальцевими розладами. nПосилюється нездатність нирки нормально концентрувати сечу. Цей стан іноді називають нейрогенним діабетом, оскільки підвищене сечовиділення nпризводить до полідипсії. Наростає нирковий канальцевий ацидоз і nпов’язана з ним втрата кальцію. Клінічно це призводить до розвитку м’язової nслабкості, остеодистрофії. У дітей затримується ріст. Може розвинутися синдром “сільвтрачаючої нирки” – сольове виснаження, гіпотензія, nможливість колапсу – нагадує картину надниркової недостатності.

Прогресування захворювання призводить до поступового nзниження функції нирок аж до розвитку ниркової недостатності з відповідною клінічною nкартиною.

Хронічна nниркова недостатність у дітей з’являється через десятки років, однак при nанальгетичній нирці вона може розвинутися раніше – через n4-7 років після nперших ознак захворювання.

Діагностика

ХІН властиві тривалий nлатентний період до виявлення сечового синдрому, лімфоцитарний характер лейкоцитурії, поліурія, гіпостенурія, підвищена екскреція β_{2-мікроглобуліну.}

 

 

Для діагностики ХІН метаболічного генезу мають значення: наявність в анамнезі хворого nалергічного діатезу, нерідко надлишкової маси тіла, nдизуричні розлади, що не супроводжуються спочатку змінами nсечового осаду, наявність у ньому оксалатно-кальцієвої кристалурії за рахунок nпосиленої екскреції цих речовин, виявлення в сечі етаноламіну, циліатіну.

ХІН у хворих з HBs-антигенемією на тлі хронічного гепатиту або цирозу печінки характеризується nтривалістю захворювання печінки до виявлення ознак ХІН від 2 до 5 років, мізерним сечовим осадом, зниженням nпитомої щільності сечі і помірним падінням клубочкової фільтрації – до 60 мл / nхв, збільшенням екскреції β_{2-мікроглобуліну,} повільним, але прогресуючим зниженням функції нирок. ХІН при дисплазії нирок характеризується більш раннім nрозвитком гіпертензії та порушенням ниркових функцій. ХІН на тлі хронічного гломерулонефриту частіше виникає при nГРВІ і прийомі антибіотиків, nдля нього характерні зниження питомої щільності сечі, значне nнаростання екскреції β_{2-мікроглобуліну,} оборотність неолігуричної ниркової недостатності, але зі збереженням порушень nконцентраційної здатності нирок і після ліквідації гостроти процесу, зниження nфункції осмотичного концентрування. При пієлонефриті ХІН частіше nпроявляється на тлі ГРВІ та прийому антибіотиків, протікає як неолігурична ниркова недостатність. Важливе nдіагностичне значення має екскреція нирками етаноламіну, яка при ХІН значнопідвищена.

Діагностичним критерієм nХІН, зумовленого туберкульозною інфекцією, є: nрозвиток сечового синдрому на тлі інфікованості на туберкульоз (реакція Манту з 1 ТО 10-12 мм, показник nпошкоджуваності нейтрофілів при інкубації з туберкуліном підвищується до n0,15), абактеріальний характер лейкоцитурії у поєднанні зі слабкою протеїнурією nі / або мікроеритроцітурією, порушення концентраційної здатності нирок при nнормальній клубочковій фільтрації, відсутність nмікобактерій в сечі при бактеріоскопії і посіві на середовище nЛевенштейна-Ієнсена.

Дітей тубінфікованих та хворих на nтуберкульоз, особливо протягом трьох років і більше, nнеобхідно обстежити з метою виявлення можливого інтерстиціального ураження nнирок. У практичному плані важливо виявлення мембранолітичних процесів у нирках за даними фосфоліпідуріі і оксалатурії ще до розвитку сечового синдрому. nДіагностиці анальгетичного nХІН допомагає анамнез, що свідчить про тривалий прийом nаналгетиків. Характерні тривала nполіурія, ніктурія, гіпостенурія, nповторні епізоди ниркової кольки з макрогематурією за відсутності уролітіазу. nДіагностичне значення мають зменшення розмірів нирок, nгіпохромна анемія, яка не відповідає ступеню ниркової nнедостатності. Може розвинутися некротичний наліт з вираженою макрогематурією.

Лікування. 

Дієта з корекцією обмінних порушень. У етіологічному nплані важливо виключити повністю або зменшити фактори, що викликають і підтримують запалення в стромі нирок. При будь-якій nетіології ХІН з ужитку виключаються продукти, nдратівливі для канальцевого апарату нирки: облігатні nалергени, прянощі, маринади, копченості; трави, що nволодіють гострим смаком (часник, цибуля, кінза та ін.). Рідина призначається з розрахунку не менше 1 л / nм ²  поверхні тіла.

 

При лужній реакції сечі рекомендується nфарбувальна марена (1-2 табл. / добу до їди) або метиленовая синька (0,05-0,1 г n2 р / день) протягом місяця. Поліпшенню мікроциркуляції nсприяють трентал, курантил, ескузан, теонікол, стабілізація клітинних мембран –вітаміни Е і А, унітіол, есенціале, вітамін В⁶_, дімефосфон. З метою метаболічного захисту клітини можливе використання nкоферментних препаратів (карнітину хлорид, ліпоєвої кислоти, фосфадену, nліпаміду) у вікових дозуваннях.

 

Антисклеротична терапія – препарати n4-амінохінолінового ряду (делагіл, хлорохін, плаквеніл) у дозі 5-10 мг / кг / nдобу протягом 8-10 тижнів. Алое, nронідаза, лідаза nвикористовуються при іонофорезі на область нирок (6-10 сеансів) або в / м по 10-12 ін’єкцій nна курс.

У період ГРВІ рекомендуються: лізоцим 2-10 nмг / кг / 2 р / добу протягом 10 днів (сприяє поліпшенню nфагоцитуючої функції нейтрофілів), інтерферон, реаферон. Виявляються і nсануються хронічні вогнища інфекції, дитина захищається від переохолоджень та великих фізичних навантажень.

Наказ МОЗ України №627 від 03.11.2008. «Про nзатвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і nтубулоінтерстиціальним нефритом»//Робоча група: акад.Антипкін nЮ.Г., проф. Бережний В.В., проф. Іванов Д.Д., проф. Багдасарова І.В., проф. nБорисова Т.П., доц. Кушниренко С.В.

Визначення поняття

• Тубулоінтерстицийний нефрит (ТІН) – неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної)

•  Коментар: без порушення канальцевої функції ІН не буває

n

Інтерстиціальний нефрит

• Причини: отруєння, медикаменти, гіповолемія

• Перебіг: гострий, рідко – хронічний (ГВ)

• Лікування: роками

• Прогноз: не дуже сприятливий

n

Діагностика ІН

 

 

Морфологічні зміни

 

Лікування ІН

• Лікування інтерстиційного нефриту передбачає нормалізацію артеріального тиску, ліквідацію протеїнурії та гальмування/відновлення функцій нирок. Препаратами вибору є іАПФ, БРА (категорія А), цитостатики (категорія В), антитромбоцитарні препарати (категорія С), еритропоетинстимулюючі агенти (категорія А).

• ІАПФ (+БРА) + тиклопедин + ЕСА

• Інгібітор АПФ – енап при ШКФ понад 60 мл/хв., квадроприл, моноприл – при ШКФ 60-30 мл/хв., моекс – при ШКФ менше 30 мл/хв., доза титрується протягом 1-1,5 місяців. Монотерапія при добовій протеїнурії до 300 мг/добу. Тривалість прийому – до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску

• БРА ІІ1 – ірбесартан при ШКФ понад 60 мл/хв., епросартан – при ШКФ 30-60 мл/хв., телмісартан – при ШКФ менше 30 мл/хв., доза титрується протягом 2-3 тижнів. БРА комбінується із ІАПФ при добовий протеїнурії понад 300 мг/добу та ШКФ ≥60 мл/хв. Тривалість прийому – до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску

• Цитостатик (ціклофосфамід, мікофенолату мофетіл, наприклад, СеллСепт, міфортик) – при добовий протеїнурії понад 1-2,5 г /добу протягом 1-2 років

• Антитромбоцитарний препарат (аспірин, тиклопедин, клопидогрель). Тривалість прийому – до стійкої ліквідації протеїнурії

• Моксонідин (за необхідністю), наприклад, фізіотенс, моксогамма

• Еритропоетинстимулюючі агенти (наприклад, рекормон, епрекс, мірцера). Цільовий гемоглобін для дітей всіх вікових груп – 110-120 г/л

n

         Препарати nзаліза

 

ЕСА – еритропоетинстимулюючі агенти (рекормон, nепрекс, епобіокрин, еповітан). Цільовий nгемоглобін для дітей всіх вікових груп – 110-120 г/л.

• Гемоглобін понад 100 г/л: 50 Од/кг тричі на тиждень

• Гемоглобін 80-100 г/л: 75-100 Од/кг тричі на тиждень

• Гемоглобін 60-80 г/л: 100-150 Од/кг тричі на тиждень

• Гемоглобін менше 60 г/л: еритроцитарна маса + ЕСА до 300 Од/кг

n

·        n

 

Спадковий nнефрит та класичний синдром Альпорт

Синдром Альпорта (спадковий нефрит) – прогресуюче генетично обумовлене nпорушення гломерулярної фільтрації, яке супроводжується еритроцитурією і nрозвитком хронічної ниркової недостатності.

Класично відомий синдром Альпорта має також nекстраренальні ознаки, а саме глухоту чи порушення зору, яке частіше проявляється у хворих жіночої статі. Тобто, в нефрологічній nпрактиці діагноз синдрому Альпорта, як правило, запідозрюють клінічно у віці n5-7 років за наявності еритроцитурії із супутнім високочастотним зниженням nслуху та верифікують на підставі результатів nнефробіопсії і генетичного тестування.

За сучасними даними, nсиндром Альпорта є найчастішою причиною еритроцитурій в дитячому віці. Це пов‘язано nнасамперед із впровадженням генної діагностики.

Згідно nгенетичних досліджень, частота синдрому Альпорта nзначно перевищує відомий нефрит з туговухістю і сягає 1:5000-10000 населення. Таким чином, випадково виявлена еритроцитурія nу дітей найчастіше є ознакою одного із варіантів nсиндрому Альпорта. Проте, набутий гломерулонефрит, що, як правило, nдіагностується лікарем за відсутності глухоти, посідає nлише п’яте місце серед причин гломерулярних еритроцитурій. Про це свідчать результати морфологічних досліджень нефробіоптату.

 

Морфологічні зміни.

 

Морфологи nстверджують таку послідовність причин еритроцитурій за nчастотою:

синдром nАльпорта,

 Ig A нефропатія,

синдром nстоншеної базальної мембрани,

нормальні nгломерули,

гломерулонефрит,

 васкуліти.

 

Діагностичні морфологічні ознаки nсиндрому Альпорта включають проліферацію мезангіальних клітин і матриксу, nстоншення стінок капілярів та тубулоінтерстиціальні зміни, які виявляються не nраніше 5-7 року життя. У подальшому розвиваються інтерстиціальний фіброз, nтубулярна атрофія і дилятація, утворюються пінні клітини (спінена цитоплазма), nстоншуються та подвоюються базальні мембрани клубочків та канальців, lamina densa набуває плетеної як корзина nструктури. Із збільшенням тривалості синдрому Альпорта, який визначається генотипом nхворого, гломерулосклероз та інтерстиціальний фіброз прогресують, розвивається nхронічна ниркова недостатність.

Імунофлюоресцентні дослідження nна ранній стадії не інформативні. Пізніше виявляються гранулярні депозити С3 nкомплементу та імуноглобуліну М. За допомогою імунофлюоресцентних методів nдослідження нефробіоптату виявляються дефекти nкількості альфа-ланцюгів колагену, що є патогномонічною ознакою синдрому nАльпорта.

 

 

 

 

 

 

Мезангіальна проліферація

 

Патогенетичною основою nморфологічних змін при захворюванні є дефіцит колагену 1V типу в базальних мембранах клубочка та канальців. Колаген 1V типу, який є головним компонентом базальної мембрани, nявляє собою спіральну молекулу із трьох альфа ланцюгів. Альфа 1(1V) та 2(1V) ланцюги кодуються 13-ю nхромосомою, присутні у всіх базальних мембранах і виявляються з 11 тижня nгестації в нирках. Спочатку їх nвміст в нефронах досить значний, але із розвитком nплоду значно зменшується. Альфа 3(1V), альфа 4(1V) кодуються другою і альфа n5(1V) і альфа 6(1V) Х22q хромосомою, є більш специфічними та з’являються в nнирках на 11 (альфа 3(1V), альфа 4(1V) і альфа 6(1V) та 21 (альфа 5(1V) тижнях nгестації. Альфа 1, 2, 5 та 6 знаходяться в епітеліальній nбазальній мембрані, альфа 1-5 в базальній мембрані гломерул. Наявність альфа 5 nв обох видах мембран дозволяє проводити діагностику по біопсії шкіри за наявності дефекту при синдромі Альпорта. Альфа 3(1V) і nальфа 4(1V) ланцюги присутні в гломерулярній та частково тубулярних базальних nмембранах. Альфа 5(1V) розподіляється в гломерулярній базальній мембрані, nкапсулі Боумена, частково – в дистальних канальцевих базальних мембранах. Альфа 6(1V) ланцюг присутній в капсулі Боумена і частково nзнаходиться в тубулярній мембрані та на початку розвитку капілярних петель nгломерул. Нормальні гломерулярні капіляри фільтрують плазму через nбазальну мембрану, багату альфа 3, 4, і 5 ланцюгами колагену 1V типу. nНайчастіше при синдромі Альпорту відсутнім є альфа 5 nланцюг, який заміщується ембріонально незрілими альфа 1 і 2 ланцюгами колагену n1V типу та колагенами V і V1. Їх наявність супроводжується неконтрольованим nвиробленням протеаз (колагеназ і катхепсинів). Останні призводять до nрозщеплення базальної мембрани за відсутності nзміцнюючої дії альфа 5 ланцюга.

За типом успадкування визначають nсиндром Альпорта,

–        n домінантний nзчеплений з Х-хромосомою (мутації гену COL4A5),

–        n аутосомнодомінантний n(COL4A3 і COL4A4 хромосоми 2, частіше у чоловіків) та

–        nаутосомнорецесивний (COL4A3 або COL4A4). Виділяють також XL субтип з nдифузним лейоміоматозом та мегакаріоцитарною тромбоцитопенією (мутації генів, nякі кодують альфа 5 і 6 ланцюги). Всього налічується більше 200 різних мутацій nколагену 1V типу, які nвстановлюються шляхом генеалогічного та генетичного аналізів (таблиця ).

·        n

 

 

Загалом налічується більше сотні різних nмутацій. Існує розділення на генетичні типи, які можуть визначати клінічний nперебіг синдрому Альпорта. Так при класичному синдромі nАльпорта, пов’язаному із Х-хромосомою, виділяють несприятливі мутації nNC1-домену (15% мутацій de novo), що характеризуються розвитком ХНН до 20 nроків, туговухістю у 80% хворих та порушенням зору у 40% випадків. Помірно nнесприятливий розвиток синдрому Альпорта характеризується ураженням 21-47 nексону (15-5% de novo мутацій): ХНН у віці 26 nроків, 65% туговухості та 30% уражень зору. Найменші клінічні прояви nспостерігаються при гліциновій мутації 1-20 ексонів (5% de novo мутацій): nрозвиток ХНН у 30 років, ураження слуху у 70% та ураження зору у 30% хворих n(O.Gross, 2002). Сучасна клінічна класифікація передбачає наявність ювенільного n(розвиток ХНН до 30 років) та дорослого типів синдрому nАльпорта.

Клінічні nпрояви.

Хворі жіночої статі за наявності зчепленого з nХ-хромосомою синдрому Альпорта, мають прогностично сприятливий перебіг nзахворювання. За наявності інших типів успадкування клінічна симптоматика nсуттєво не залежить від статі. Таким чином, “класичний” синдром nАльпорта (гематуричний варіант гломерулонефриту, глухота та розвиток хронічної nниркової недостатності) не є єдиною формою захворювання, а, навпаки, є мало nпоширеною формою. Тобто, наявність випадково виявленої гломерулярної nеритроцитурії викликає необхідність перш за все диференціації з генетичними nформами синдрому Альпорта. Більш nтого, навіть за наявності класичного синдрому Альпорта глухота може бути nвідсутня. Клінічна картина синдрому Альпорта визначається еритроцитурією та nекстраренальними ознаками, які за проявами та часом виникнення залежать від nдефекту генотипу. Якщо в дебюті захворювання еритроцитурія супроводжується nпротеїнурією, то це свідчить про більш важке ураження nнирок. Клінічними проявами синдрому Альпорта може бути також нефротичний nсиндром з еритроцитурією.

Набряки стоп у дитини з гломерулонефритом

Лейкоцитурія, за її наявності, носить мононуклеарний nабактеріальний тип і відображає присутність інтерстиціального процесу. Зростання nрівня креатиніну супроводжує прогресування синдрому до nниркової недостатності. Але зростання клінічних проявів та швидкість nпрогресування ниркової недостатності визначаються мірою експресії мутантного nгена у конкретного хворого і можуть значно відрізнятися. Дефекти генотипу nвизначаються відсутністю (або зменшенням кількості) колагену. Альфа 3-5 ланцюги nколагену 1V типу присутні, крім гломерул, в базальній nмембрані капсули кришталика, корнеальній епітеліальній і кохлеарній мембранах, nбазальних мембранах шкіри та легень. Звідси клінічне ураження нирок, очей, вуха nта сполучнотканинні стигми дисембріогенезу. При зчепленому з Х-хромосомою nсиндромі Альпорта (80% всіх випадків) виявляють мутації альфа 5 ланцюга 1V типу nколагену. При дифузному лейоміоматозі спостерігається майже повна відсутність nальфа 3-5(1V). При аутосомнорецесивному успадкуванні втрачаються альфа 3 і 4 nланцюги, альфа 5 – з базальної гломерулярної мембрани, але альфа 5-6 nзберігаються в капсулі Боумена та дистальній тубулярній мембрані. Ураження зору nпроявляються як передній лентиконус при пошкодженні капсули кришталика, nперимакулярні дефекти (мембрана Bruch), задня поліморфна дистрофія (мембрана nDescemet), рецидивуюча корнеальна ерозія (корнеальна епітеліальна nмембрана). Глухота спостерігається при ураженні кохлеарної базальної мембрани nта гладкого м’язу вуха.

Порушення слуху у дитини

За наявності макротромботичної (гігантські тромбоцити) nтромбоцитопенії, спадкового аутосомнодомінантного нефриту та туговухості із nрозвитком ХНН на третій – п’ятій декаді життя діагностують синдром Епштейна. Fetchner’s синдром характеризується nкатарактою, цитоплазматичними включеннями в нейтрофілах та еозинофілах, nтуговухістю та спадковим нефритом. Alstrom’s аутосомнорецесивному синдрому nналежать ознаки пігментного ретиніту із повною втратою nзору до 20 років, нейросенсорної туговухості, хронічного інтерстиціального nнефриту при малих розмірах нирок із формуванням ХНН у віці 20-30 років, первинний nгіпогонадизм (полікістоз яєчників) із нормальним розвитком вторинних статевих nознак та розвиток інсулін незалежного діабету другого типу у віці після 20 років. Дефектний ген MYH9 (non-muscle myosin heavy nchain 9) локалізується в 22q хромосомі (Knebelmann B., 2001).

Критерії діагнозу синдрому Альпорта: nнаявність гематурії та порушень слуху (зору за рахунок стоншення капсули nкришталика та переднього лентіконусу у жінок) у родичів чоловічої статі, nрозвиток захворювання в 7-11 річному віці, розвиток порушень функцій нирок, nхарактерна картина за даними нефробіопсії (мезангіальна проліферація, стоншення nстінки капілярів, інтерстиціальний фіброз, тубулярна дистрофія і дилятація, nстоншення тубулярної базальної мембрани, наявність “пінних” клітин) nабо біопсії шкіри. Х-хромосомний домінантний синдром Альпорта (COL4A5), nаутосомнодомінантний і аутосомнорецесивний синдром Альпорта (СOL4A3 i COL4A4).

Диференційний nдіагноз.

Диференційна діагностика проводиться також з nIgA нефропатією. Генетичний дефект Ig A нефропатії локалізований в 6 хромосомі n(6q22-23). При проведенні диференційної діагностики слід пам’ятати про nБОР-синдром (брахіо-ото-ренальний), який є аутосомнодомінантним і nхарактеризується втратою слуху, прогресуючим розвитком ХНН та наявністю nбілатеральних преаурікулярних вдавлень, брахіальних кіст, nфістул або асиметрією розташування вух. З боку органів nсечової системи можуть бути подвоєння нирок і сечоводів та міхурові-сечоводні nрефлюкси.

Лікування.

Специфічної терапії синдрому nАльпорта не існує, що пояснюється неможливістю відновлення відсутнього nколагену. Вивчається nефективність застосування інгібіторів АПФ та БРА в уповільненні прогресування nзахворювання, що визначається антипроліферативними властивостями останніх. nПризначення ліків, які не виявляють протисклеротичного ефекту, наприклад nомега-3, мембраностабілізаторів є сумнівним, а глюкокортикоїдних гормонів – nнедоцільним. Є експериментальні успіхи в генній терапії шляхом введення nнормальних генів в гломерулярні клітини за допомогою транспортних форм, наприклад, nаденовірусних капсидів (векторна терапія). Перспективним вважається введення nнормальних генів антенатально (специфічна генна терапія). Трансплантація нирки nє дуже ефективною. Менше, ніж 5% пацієнтів формують антигломерулярний нефрит в nпересадженій нирці. Разом з тим, морфологічна і генетична діагностика синдрому nАльпорта майже не освоєна в Україні. Як наслідок, за наявності еритроцитурії, nщо не пов’язана з урологічними чинниками, найчастішим nдіагнозом є гематурична форма хронічного гломерулонефриту. В цьому разі nпризначаються мембраностабілізатори, ліки, що покращують реологічні властивості nкрові та впливають на судинну проникність, нестероїдні протизапальні та nделагіл. Сучасні дані свідчать, що нестероїдні nпротизапальні препарати категорично не можуть призначатись при nгломерулонефритах за виключенням, можливо, мовалісу і німуліду, які, імовірно, nне погіршують ниркову гемодинаміку. Тому стартова терапія найчастіше може nвключати гепарин, курантил, мембраностабілізатори та делагіл в різних комбінаціях і послідовності. Але, враховуючи, що всі nназвані препарати суттєво не гальмують процеси проліферації і склерозу виникає nпитання про доцільність призначення цих медикаментів. Можливо, в разі лише nклінічно встановленого діагнозу (без морфологічного підтвердження) nізольованого синдрому гострого гломерулонефриту, гематуричної форми nгломерулонефриту, Ig A нефропатії, доброякісної еритроцитурії або підозри на nодин із варіантів синдрому Альпорта патогенетично більш виправданим є nпризначення препаратів антипроліферативної дії, насамперед ІАПФ або nантагоністів рецепторів до ангіотензину 11. Тривале застосування цих препаратів nможе призупинити прогресування ниркового процесу. Диференційна діагностика nсиндрому наведена в таблиці.

 

 

 

 

 

Диcметаболічні нефропатії з кристалурією

Дисметаболічні nнефропатії — це група захворювань, що характеризується інтерстиціальним nпроцесом у нирках внаслідок порушення обміну речовин. В Україні у практиці nпедіатра, сімейного лікаря частіше зустрічається синонім цього терміна — nсечосольовий діатез. Поява nсолей у сечовому осаді може бути транзиторною (при nодноманітному харчуванні чи тимчасових порушеннях ферментних систем організму) nабо постійною (при хронічних захворюваннях, генетично детермінованому порушенні nобміну речовин, низькій якості питної води). До факторів, що сприяють утворенню nкристалів, зараховують високу концентрацію каменеутворюючих солей у сечі, nнедостатній водний режим, рідке сечовипускання, nтривале використання медикаментів, наявність інфекції сечових шляхів, порушення nтравлення та ін. Тривала кристалурія, незалежно від її причини, призводить до nвідкладення кристалів у нирковій тканині з розвитком інтерстиціального процесу nабо солей у порожнинній системі нирок з утворенням конкрементів, ускладненням у nвигляді мікробнозапальних захворювань нирок і сечовивідних шляхів, порушенням nуродинаміки.

Диcметаболічні nнефропатії – це, як правило, первинні полігенно успадковані порушення обміну nпевних речовин, внаслідок чого виникає кристалурія з вторинним пошкодженням nниркових структур. При цьому слід розрізняти дизметаболічну нефропатію і nтранзиторну вторинну кристалурію, яка зустрічається значно частіше і може бути nобумовлена прийомом оксалогенних продуктів (шоколад, морква, буряк, щавель, nревінь, помідори, кава, чай), медикаментів, які виділяються з сечею у вигляді nсолей, вживанням занадто мінералізованої води, токсикозом, зневодненням  тощо.

Актуальність

Кристалурії та nсечокам’яна хвороба (СКХ) займають одне з провідних місць у структурі nурологічних і нефрологічних захворювань за поширеністю, частотою звернення по nмедичну допомогу і госпіталізацією в стаціонар. Так, від уролітіазу страждає n8–15 % населення Європи і Північної Америки. У країнах СНД від сечокам’яної nхвороби, за даними деяких авторів, страждає від 3 до 6 % населення [5]. nНайбільша поширеність відмічається у мешканців Центральної Азії, Північного nКавказу, Білорусії, Казахстану, Алтаю. Захворюваність на СКХ у Росії становить 500–550 випадків на n100 тис. населення. У цілому nв дітей і дорослих СКХ частіше виявляється серед представників чоловічої статі. Поширеність захворювання серед дитячого nнаселення набагато нижча, ніж у дорослих, і становить 19–20 випадків на 100 nтис. населення, тоді як у підлітків — 80–82 випадки (у nсередньому 40,6 — за даними 2006 року і 109,31 — за даними 2010 року), у nдорослих — 450–460 випадків на 100 тис. населення [3]. Згідно з даними щорічних звітів відділення нефрології Київської міської дитячої клінічної nлікарні № 1, кількість дітей, госпіталізованих з приводу дисметаболічної nнефропатії, зросла з 4,58 % за 2006 р. до 9,65 % за 2011 р. Крім того, у 34 % nдітей, госпіталізованих у відділення нефрології, супутній діагноз представлений nдисметаболічною нефропатією або кристалурією. За даними російських колег, nчастота виявлення дисметаболічних нефропатій в останні роки коливається в межах n11–13 %, що також значно перевищує показники 2000-х років, коли вони становили 9,6–7,9 % у загальній структурі хвороб nнирок. 

Класифікація nкристалурій

Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду

Е 79. Порушення обміну пуринів та піримідинів.

Е 79.0 Гіперурикемія без ознак артриту та подагричних вузлів.

Е 79.1 Синдром Леша — Ніхена.

Е 79.8 Інші порушення обміну пуринів та піримідинів.

Е 79.9 Порушення обміну пуринів та піримідинів, nнеуточнене.

Е 83. Порушення мінерального обміну.

Е 83.4 Порушення обміну магнію.

Е 83.5 Порушення обміну кальцію.

Е 83.8 Інші порушення мінерального обміну.

Е 83.9 Порушення мінерального обміну, неуточнене.

Ураження нирок при порушенні обміну сечової кислоти: гіперурикемія n(первинна та вторинна); гіперурикозурія; подагра; ксантинурія; хвороба Леша — Ніхена.

Ураження нирок при порушенні обміну гліоксилової кислоти: первинна nгіпероксалурія (І та ІІ типи); оксалатна нефропатія; вторинна гіпероксалурія; nфофатурії; гіперкальціурії; цистинурії.

Етіологія

Причинами nгіперурикозурії/гіперурикемії є: особливості харчування (переважання в раціоні nпродуктів, що містять пурини, — м’ясо, ковбаса, субпродукти, консерви, ікра, nшоколад), нервово-артритична аномалія конституції з рецидивуючим ацетонемічним nсиндромом, подагра у близьких родичів, спадкові захворювання, в основі яких nлежать порушення синтезу сечової кислоти, — ксантинурія, хвороба Леша — Ніхена, nтривале застосування медикаментів (сечогінні, цитостатики, антигіпертензивні nпрепарати, нестероїдні протизапальні препарати), лімфопроліферативні nзахворювання.

Гіпероксалурія nрозвивається: при генетично детермінованих захворюваннях — первинній nгіпероксалурії, оксалатній нефропатії; вторинна — при вживанні великої nкількості зелені, цитрусових, шипшини; у часто хворіючих дітей, дітей з nхронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, при інфекціях сечовивідних nшляхів, тривалому застосуванні глюкокортикоїдів, протисудомних препаратів, nдефіциті вітаміну В6 [4].

Підвищення nекскреції фосфатів (трипельфосфатів або аморфних фосфатів) і кальцію виникає nпри вітамін-D дефіцитному рахіті, тубулопатіях (спадкових захворюваннях, nщо супроводжуються порушенням фосфорнокальцієвого обміну), ювенільному nостеопорозі, переважанні молочних продуктів у раціоні дитини, у часто хворіючих nдітей.

Діагностика

Критеріями nвстановлення діагнозу є: документоване порушення nобміну речовин з надлишком солей у сечі, виявлення ехопозитивних включень у nмисках нирок за даними УЗД та наявність сечового синдрому.

Обстеження пацієнта з nдисметаболічною нефропатією включає: збір анамнезу (в nтому числі родинного), проведення аналізів сечі (загального, аналізу за nНечипоренком, бактеріологічне дослідження сечі, аналіз за Зимницьким, добова nпротеїнурія), транспорту солей, загального аналізу крові, біохімічного nдослідження крові, УЗД нирок та сечового міхура, за необхідності — проведення nрентгенологічного обстеження (оглядової рентгенографії органів черевної nпорожнини, екскреторної урографії). «Строкатий» сечовий синдром у пацієнта з nдисметаболічною нефропатією характеризується наявністю солей (урати, фосфати, nоксалати), лейкоцитурією та еритроцитурією, протеїнурією; може супроводжуватися nзміною кольору сечі, збільшенням її відносної цільності. Аналіз транспорту nсолей передбачає визначення рН сечі, екскреції сечової кислоти, оксалатів, nкальцію і фосфору з сечею, вмісту сечової кислоти, фосфору і кальцію у сироватці nкрові (табл. 1). При УЗД солі виглядають як nехопозитивні утворення.

Клінічні прояви

Клінічними nпроявами дисметаболічної нефропатії найчастіше є:

дизуричні явища,

больовий синдром,

зміна кольору сечі — цегляно-червоний (при уратурії), nмолочносірий (при фосфатурії), біло-жовтий (при оксалурії);

гематурія,

диспепсичні розлади.

Можливі ускладнення: приєднання запалення (цистит, nпієлонефрит), кровотеча, підвищення артеріального тиску (особливо у підлітків nта дорослих), СКХ, гостра ниркова недостатність, формування інтерстиціального nпроцесу в нирках, хронічної ниркової недостатності.

Лікування.

В основі лікування дисметаболічної нефропатії лежить nрегулярне дотримання дієти (табл. 2–4), що включає раціональне змішане nхарчування, залежно від типу кристалурії, і виключає функціональне навантаження nдля активної частини нефрона — тубулярного апарату.

 

 

 

 Для збільшення діурезу призначається велика nкількість рідини — 2 л/1,73 м2 поверхні тіла. У лікуванні дітей з дисметаболічними нефропатіями широко nзастосовуються фітопрепарати і збори лікарських рослин, що чинять літолітичну nдію, покращують обмінні процеси, сприяють виведенню продуктів обміну не тільки nчерез сечовидільну систему, але і через шлунково-кишковий тракт.

 

 

Фітопрепарати справляють nкомплексну дію: діуретичну, протизапальну, спазмолітичну, антиоксидантну, nнефропротекторну та ін.

 У терапії дисметаболічної нефропатії, крім дієтичних рекомендацій і застосування літолітичних препаратів, nнеобхідно також застосовувати мембраностабілізатори і ферменти. Для усунення nбольового синдрому застосовуються спазмолітики та нестероїдні протизапальні nпрепарати. Курс лікування триває 1–2 місяці.

 

При гіперурикозурії/гіперурикемії nпризначають:

— блемарен 1 табл. 3 р/добу під контролем рН сечі;

— канефрон (7–50 крап. 3 р/добу, 1 драже 3 nр/добу);

— алопуринол 5 мг/кг/добу (рівень сечової кислоти nв сироватці крові > 0,5 ммоль/л та відсутність ефекту від застосування nдієтотерапії).

При гіпероксалурії nпризначають:

— уролесан 1 капс. 3 р/добу (5 мл 3 р/добу, 8–10 nкрапель 3 р/добу) 10 діб ® ферменти 1 др. 3 р. 10 діб ® канефрон 1 др. 3 р/добу n10 діб;

— часникові капсули 2 капс. 3 р/добу + уролесан 1 nкапс. 3 р/добу (5 мл 3 р/добу, 8–10 крапель 3 р/добу);

— піридоксин (В6) 1–3 мг/кг/добу, ортофосфати (2% nрозчин ксидифону 1 ч.л. 3 р/добу або омега-3 1–2 капс./добу).

При фосфатурії призначають:

— уролесан 1 капс. 3 р/добу (5 мл 3 р/добу, 8–10 nкрапель 3 р/добу) 10 діб ® ферменти 1 др. 3 р. 10 діб ® канефрон 1 др. 3 р/добу n10 діб;

— ортофосфати (2% розчин ксидифону 1 ч.л. 3 р/добу nабо омега-3 1–2 капс./добу + уролесан 1 капс. 3 р/добу (5 мл 3 р/добу, 8–10 nкрапель 3 р/добу);

— вітамін D3 (альфакальцидол, кальцитріол) 0,25–0,5 мкг/добу.

 

Профілактика та санаторно-курортне лікування

. Для nрофілактики кристалурії рекомендується диспансерне спостереження за дітьми з nродин, у яких є спадкова схильність до СКХ, часто хворіючими дітьми, з nхронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, дітьми, які протягом nтривалого часу (місяці, роки) отримують будь-які препарати (глюкокортикоїди, nцитостатики, нестероїдні протизапальні препарати, сечогінні, протисудомні, nантигіпертензивні та інші). nПеріодично контролювати загальний аналіз сечі, за необхідності — проводити nбільш поглиблене обстеження — УЗД нирок, аналіз транспорту солей та ін. З метою профілактики дисметаболічної нефропатії необхідно nвживати достатню кількість рідини: у холодний період року — 40 мл/кг маси тіла nна добу, влітку — до 60 мл/кг/добу (за відсутності артеріальної гіпертензії). nДіти з дисметаболічною нефропатією повинні знаходитися на диспансерному обліку у дитячого нефролога, контролювати загальний аналіз nсечі 1 раз на місяць (за наявності інфекції сечовивідних шляхів 1 раз на 2 nтижні), аналіз транспорту солей та УЗД нирок — 1 раз на 6 місяців, поглиблене nобстеження в умовах стаціонару проходити 1 раз на рік. nОбов’язковими є контроль за нирковими функціями з визначенням швидкості nклубочкової фільтрації. З урахуванням концепції хронічної хвороби нирок nурологічного підходу до даних пацієнтів недостатньо. Нефрологічна складова nвкрай необхідна для профілактики обмінних нефропатій з nметою попередження розвитку ускладнень.

Санаторно-курортне лікування передбачає вживання таких nмінеральних вод:

— при гіперурикозурії: свалява, лужанська, поляна nквасова, бжні, єссентуки № 4 та 17, боржомі;

— гіпероксалурії: єссентуки № 20, смирновська, nнафтуся, слов’янівська, саїрме.

— фосфатурії: доломітний нарзан.

При вживанні мінеральної води її кількість не повинна перевищувати 3–5 nмл/кг маси тіла (на один прийом не більше 200 мл).

 

Оксалатно-кальцієва nнефропатія (оксалоз)

Уратна нефропатія

Оксалатно-кальцієва нефропатія (оксалоз) – патологія обміну щавелевої кислоти, що nпризводить до підвищеного синтезу та ниркової екскреції її солей – оксалатів. nЗахворювання успадковується за  аутосомно-рецесивним nтипом у вигляді генетично обумовленого дефіциту гліоксилаталанінової nамінотрансферази або Д-гліцератдегідрогенази, які забезпечують перехід nгліоксилату в гліколат. Кристали оксалату кальцію утворюються і фіксуються у nвсіх внутрішніх органах, в значній мірі  виводяться nнирками, накопичуються в проксимальних звивистих канальцях нефронів, nінтерстиції нирок з наступним розвитком нефролітіазу, обструкції сечовивідних nшляхів, гідронефрозу, інтерстиціального нефриту, пієлонефриту.

        Клінічно проявляється переважно nнирковими кольками з гематурією. В проміжках між ними хворі скаржаться на болі nу низу живота або в поперековій ділянці, особливо під час сечовипускання. nПостійним симптомом є мікро- або макрогематурія, яка посилюється під час рухів nі на фоні кольки.

     Діагноз підтверджується виявленням nпідвищеної екскреції з сечею оксалатів, при нормі 110-400 мкмоль/добу, nультразвуковими та рентгенологічними змінами у вигляді тіней оксалатів кальцію nв просвіті  мисок  і нирковій паренхімі, нефро- та nуролітіазу.

      Лікування передбачає виключення з nхарчування продуктів, багатих на оксалати – це шоколад, какао, буряк, щавель, nревінь, лист петрушки, помідори, морква, чай, м’ясні бульйони.

 Перевага надається nкартопляно – капустяній дієті, можна вживати горох, гарбуз, гриби, огірки, всі nвиди круп, сметану, рослинне і вершкове масло, білий хліб, абрикоси, банани, nгруші, виноград, чорнослив. Постійний

     прийом nлужних  мінеральних вод.

Продукти, дозволені при оксалурії

 

Перевага картопляної дієти при оксалурії

 

 

 Капустяна дієта при nоксалурії

 

Медикаментозна терапія включає вітамін В₆ 10-60 мг/добу протягом 3-4 тижнів , nповторні курси що три місяці; вітамін Е 1-3 мг/кг/добу протягом 3-4 тижнів, nповторні курси кожні три місяці; вітамін А 3,44 % розчин  1 крапля на рік життя 1 раз в день протягом n2 тижнів; ксидифон 2 % розчин 3 мг/кг маси в день, курс 3-4 тижні; препарати nмагнію (окис магнію) 50-200 мг на добу 1 раз в день, курс 2-3 тижні nщоквартально; уролесан 3-8 краплі 3 рази в день протягом 2-3 тижнів.

Уратна нефропатія – патологія обміну  пуринів, що призводить до nпідвищеного  утворення і nниркової екскреції солей сечової кислоти.

 

 

в

 

Урати в сечі

 

 Захворювання nуспадковується за аутосомно-рецесивним типом у вигляді генетично обумовленого nензимного дефекту, а саме дефіциту глюкозо-6-фосфатази і гіпоксантин-гуанін-фосфорибозил-пірофосфатсинтетази nз наступним підвищенням продукції пуринових основ та гіперурикемією. nНакопичення солей сечової кислоти в організмі веде до їх відкладання в nінтерстиції і канальцевій системі нирок, особливо в ділянці петель нефрону, nнирковій мисці з наступним формуванням уратних камінців.

Скарги і клінічні симптоми схожі з оксалатною nнефропатією. В сечі – незначна протеїнурія, мікрогематурія, лейкоцитурія. nОдночасно виявляють подагричне  ураження nсуглобів.

Діагноз підтверджується виявленням підвищеної екскреції з nсечею уратів при нормі 2,17-3,39 ммоль/добу та гіперурикемії.

При лікуванні з харчування виключають продукти, багаті на nпуринові основи: печінка, субпродукти, свинина, жирна риба, м’ясні і рибні nбульйони, горох, боби, квасоля, горіхи, какао, шоколад. Перевага надається nкартоплі, капусті, крупам, нежирному м’ясу і рибі, молочним продуктам. nПризначаються лужні мінеральні води два курси на рік, відвар вівса, ячменю. Раз nна три місяці бажано проводити розвантажувальну дієту – фруктову, картопляно-капустяну, nмолочнокислу.

 

 

 

Продукти, багаті на пуринові основи

 

Медикаментозна терапія при гіперурикемії включає nалопуринол 10 мг/кг  маси на nдобу тривалим курсом до 3-6 місяців і більше, колхіцин 0,5-2 г на добу протягом багатьох місяців. nЗнижує рівень сечової кислоти оротат калію, пантотенат кальцію. nЗастосовуються цитратні препарати для підлужування сечі – цитратна суміш, nсолимок, ураліт, блемарен, магурліт, солуран.

Реабілітація та диспансеризація дітей із nспадковими і вродженими захворюваннями нирок.

n

Період захворювання	Лікарські спостереження	Об’єм і кратність обстеження	Об’єм і кратність реабілітації	Термін диспансе-різації
Протягом всього періоду спостереження	Сімейний лікар або педіатр щоквартально; нефролог або уролог, ЛОР-лікар, стоматолог 2 рази на рік; окуліст, невропатолог щорічно; кардіоревматолог за показами.	Загальний аналіз сечі щоквартально; загальний аналіз крові 2 рази на рік; біохімічний аналіз крові і визначення функціонального стану нирок щорічно.	Оптимальний режим дня, харчування визначається клінічною фазою нефропатії з функціональним станом нирок. Заняття фізкультурою в спеціальних групах за індивідуальною програмою. Обов’язкова санація хронічних вогнищ інфекції і адекватна терапія інтеркурентних захворювань. Реабілітаційна терапія проводиться постійно і включає замісне, патогенетичне і симптоматичне лікування, яке визначається клінічною формою нефропатії. Санаторно-курортне лікування здійснюється в місцевих санаторіях. Профілактичні щеплення робляться в період ремісії захворювання.	З диспансерного нагляду не знімаються.