ІЗОАНТИГЕННА НЕСУМІСНІСТЬ КРОВІ МАТЕРІ І ПЛОДУ. nПАТОЛОГІЯ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ.
В 1901 роцi австрiйський вчений nЛандштейнер, а пiсля нього чеський медик Янський довели, що в людей iснують 4 nосновнi групи кровi, якi успадковуються вiд батькiв за певними законами nгенетики. Їх позначають 1 (0), II (А), nIII (В), IУ (АВ). В Європi найчастiше трапляються перша — 46%, друга — 42%, nрiдше третя — 9%, найрiдше — четверта 3%.
Групова nналежнiсть кровi залежить вiд особливих склеювальних речовин (бiлкiв) — nаглютиногенів (антигенів ) (А i В), що мiстяться в еритроцитах, та аглютинiнiв n(антитіл) (α і β), що є у плазмi кровi.
Передача антигенів по спадковості nпроходить відповідно з законом Менделя. При з´єднаннні двох статевих nклітин ознаки кожної з них якби об´єднуються, і людина від батька і nматері отримує два набори хромосом з відповідними генами. Якщо у батьків nоднакові гени, народжується дитина гомозиготного типу, якщо різні – то nгетерозиготного. Так всі особи О(І) групи nвідносяться до гомозиготного, а (АВ)IV групи – до гетерозиготного типу. У nлюдей А(ІІ) і В(ІІІ) груп можливе неспівпадання nфенотипа з генотипом. Так, генотипи ОА і АА визначаються як група крові А(ІІ), генотипи ОВ і ВВ- як nВ(ІІІ). У гетерозиготних батьків, наприклад ОА-ОА, які визначаються як група А(ІІ), можливе народження двох nфенотипів – О(І) і А(ІІ) груп крові.
Резус – фактор був відкритий в 1940 nроці Ландштейнером і Вінером в еритроцитах macacus nrhesus. Антисироватка, nотримана імунізацією кроля еритроцитами мавпи, аглютинувала приблизно 85 % зразків nеритроцитів людини незалежно від їх групової приналежності. Нові антитіла були nназвані антитілами анти резус, а антиген, який їх викликає, – резус – фактором.
Переливання крові яка містить резус – nфактор, резус – негативному реципієнту може викликати утворення імунних nантитіл. В результаті цього повторна трансфузія резус – позитивної крові в ряді nвипадків супроводжується тяжким гемолітичним ускладненням. Сенсибілізація до nрезус – фактора може наступити у жінок після вагітності резус – несумісним плодом. nВ цьому випадку посттрансфузійна реакція nнерідко виникає вже після першого переливання резус – позитивної крові.
Спостерігалися жінки, які були nсенсибілізовані до резус – фактора в дитинстві введенням їм nвнутрішньом´язово материнської крові з лікувальною ціллю (стимуляції ). nВисокий титр резус – антитіл з´являється у них на протязі першої nвагітності резус – несумісним плодом. В зв´язку з цим незалежно від nметода гемотерапії необхідно дотримуватися принципу резус – сумісності.
Крім nосновного резус – фактора Фішер і Рейс виділили його різновиди׃ rh‘, rh“, Hr0, hr‘, hr“.Для nзапобігання плутанини прийнята змішана номенклатура резус – антигенів ׃ Rh0 (D ), rh ” (E ), hr‘ (c ), Hr0 (d ), hr” (e ), які стали позначатись другими буквами .
Резус – nфактор – це ціла система антигенів, що представлена поруч алелей D, C, E. nРезус-негативна кров також має особливі антигенні властивості, у ній виявлений nфактор Hr, що має три різновиди – d, c, e. В даний час описано близько 36 nможливих генотипів системи Rh-Hr. Найбільш часто зустрічаються D-, E-, nC-антигени. У розвитку імунологічного конфлікту між материнським організмом і nорганізмом плоду основне значення має фактор D. Приблизно 1,5% від усіх nвагітностей у резус-негативних жінок ускладнюється еритроцитарною сенсибілізацією.
Rh-негативними nє до 30% жінок-басків (народність, що проживає в Іспанії і Франції), 15% білих nжінок, 10% іспанок Латинської Америки, 6-8 % негрів і 2% представниць жовтої nраси.
Ізоімунізація – nодна з клінічних форм імунопатології вагітності, що виникає за умови nнесумісності організмів матері і плода за різними антигенами та призводить до nтяжких порушень стану плода і немовляти. Найчастіше зустрічаються: nізоімунізація за резус (Rh) – фактором; ізоімунізація за АВО – системою. Rh – nізоімунізація – гуморальна імунна відповідь на еритроцитарні антигени (Аr) nплода Rh-групи.
Rh-ізоімунізація – гуморальна nімунна відповідь на еритроцитарні антигени (Аг) плода Rh-групи, включаючи Сс, nDd і Ее (кодуються Rh-алелями). Антитіла (Ат), nякі утворилися, проникаючи через nплаценту, викликають екстраваскулярний гемоліз (опсонізація nеритроцитів плода Ат жінки і фагоцитоз еритроцитів) та анемію, що призводить до nрозвитку еритробластозу плода.
Антитіла (Ат), які утворилися , проникаючи nчерез плаценту, викликають екстраваскулярний гемоліз (опсонізація еритроцитів nплода Ат жінки і фагоцитоз еритроцитів) та анемію, що призводить до розвитку nеритробластозу плода.
Фактори ризику: штучний аборт в анамнезі; nмимовільний аборт в анамнезі; переливання Rh-позитивної крові в анамнезі; nпозаматкова вагітність; відсутність специфічної профілактики Rh-конфлікту після nзавершеної попередньої вагітності; наявність Rh-конфлікту при попередніх nвагітностях. Ризик ізоімунізації збільшують: відшарування плаценти; оперативні nвтручання (ручне відділення плаценти, кесарів розтин, амніоцентез) в анамнезі nабо під час даної вагітності; вірусна інфекція (герпетична, цитомегаловірусна). n
АВО-конфлікт розвивається за умови nіснування несумісного поєднання груп крові матері і плода та при наявності Ат nдо еритроцитів групи крові плода. Групові Ат можуть утворюватися в організмі nматері до вагітності у відповідь на проведену гемотерапію, введення вакцин та nлікувальних сироваток, при контакті матері з бактеріями, що містять антигенні nфактори А і В. Аr плода А і В викликають підвищене вироблення α- чи nβ-АТ. Найчастіше імунна несумісність виявляється при наявності у матері n0(І) групи крові, а плода А(ІІ), рідше В(ІІІ) або АВ(IV). У випадку конфлікту nза АВО-системою у крові матері з’являються α- чи β-АТ: аглютиніни та nгемолізини. Ізоімунізація за системою АВО може бути причиною гемолітичної nхвороби (ГХ) немовляти від субклінічної до легкої форми, але вона рідко nвикликає тяжкий еритробластом чи внутрішньоутробну загибель плода і має значно nменший ризик у порівнянні з Rh-несумісністю.
При несумісності за системою АВО nеритроцити плода, потрапляючи в організм вагітної, швидко руйнуються, тому Ат nне встигають синтезуватися. Обстеження вагітних на групові Ат доцільне у жінок nзі звичним невиношуванням, антенатальною загибеллю плода в анамнезі. nАВО-несумісність пом’якшує перебіг вагітності при Rh-конфлікті. Rh-конфлікт nчастіше виникає, якщо вагітна і плід мають однакові чи сумісні за системою АВО nгрупи крові.
Діагностика ізоімунного конфлікту nАнамнез: переливання крові без урахування Rh-належності, аборти, nмертвонародження чи народження дітей з ГХ, відомості про специфічну nпрофілактику ізоімунізації при попередніх вагітностях. Визначення титру Rh-Ат в nдинаміці з ранніх термінів вагітності. Зростання та нестабільність титру Rh –Ат nсвідчать про Rh-конфлікт. При титрі 1:32 і вище ГХ зустрічається частіше, ризик nвнутрішньоутробної загибелі плода високий. Визначення групових Ат проводять у nвагітних з О(І) групою крові, які мають в анамнезі мимовільні аборти, мертвонародження, nсмерть немовлят від ГХ.
Діагностика ГХ плода Ультразвукове nсканування дає можливість встановити ознаки ранньої водянки плода і водянки nплода, що розвинулася. Ознаки ранньої водянки плода: полігідрамніон; nгепатоспленомегалія. Ознаки водянки плода, що розвинулася: збільшення nехогенності кишківника плода; кардіомегалія і перикардіальний випіт; асцит і nгідроторакс; набряк шкіри голови та кінцівок; незвичайна поза плода “поза nБудди”; зниження рухової активності; потовщення плаценти.
У вагітних групи ризику по виникненню nRh-конфлікту УЗД проводять: до 30 тижнів вагітності 1 раз на місяць; після 30 nтижнів – 2 рази на місяць; при появі ознак ураження плода – кожний день до nрозродження. Кардіотокографія виявляє ознаки хронічної гіпоксії плода та зниження nкомпенсаторної здатності фетоплацентарного комплексу. Трансабдомінальний nамніоцентез виконують у термін після 26 тижнів вагітності. Питання про nнеобхідність амніоцентезу вирішують у залежності від титру Ат та даних nанамнезу. При наявності показань до амніоцентезу жінка направляється до закладу nохорони здоров’я ІІІ рівня надання медичної допомоги. Показання до nамніоцентезу: титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64; наростання титру у 4 рази при nповторному дослідженні через 2 тижні; наростання титру Ат і УЗД ознаки ГХ nплода; мертвонародження, народження дітей з ГХ в анамнезі і УЗД ознаки ГХ nплода. Протипоказання: загроза передчасних пологів; лихоманка. Дослідження nамніотичної рідини дозволяє оцінити тяжкість анемії у плода. У разі розвитку ГХ nплода підвищення концентрації білірубіну в навколоплідних водах та зростання nпоказника оптичної щільності навколоплідних вод (ОЩНВ) відображає ступінь nтяжкості ГХ. Кордоцентез – взяття крові з пуповини плода через передню черевну стінку жінки (проводять у закладі охорони nздоров’я ІІІ рівня надання медичної допомоги при наявності підготовлених nспеціалістів). У пуповинній крові плода визначають: гемоглобін та гематокрит; nгрупу крові та Rh-фактор; рівень білірубіну; кількість ретикулоцитів; nсироватковий білок; Ат, фіксовані на еритроцитах плода. При Rh-негативній крові nу плода необхідності в подальших дослідженнях немає. Постнатальна діагностика nГХ новонародженого – у крові із судин пуповини плода проводять визначення групи nкрові, Rh-фактора, рівня білірубіну. Швидкість погодинного наростання рівня nбілірубіну, рівень Hb і Ht. Постановка прямої реакції Кумбса здійснюється із nпериферичної крові плода. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм). nНа етапі жіночої консультації: Визначають титр Rh-Ат у крові при першому відвідуванні, nу 20 тижнів, в подальшому – кожні 4 тижні. У разі наявності у вагітної 0(І) nгрупи крові визначають групу крові чоловіка для виявлення групи ризику nнемовляти по АВО-конфлікту. На етапі акушерського стаціонару: Розродження nвагітної з Rh-негативним типом крові за умови наявності ізоімунізації nпроводиться достроково в залежності від рівня титру Ат у крові вагітної.
Показання до дострокового nрозродження при Rh-конфлікті: Титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64 (критичний nрівень); Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази; ОЩНВ 0,35-0,70 і nвище, концентрація білірубіну в амніотичній рідини 4,7 – 9,5 мг/л; УЗ ознаки ГХ nу плода; Мертвонародження та народження дітей із ГХ в анамнезі. Одразу після nнародження дитини пуповину перетискають та відтинають з метою уникненні nпопадання Rh-Ат у кровоток немовляти, плацентарний кінець пуповини не nперетискають (для зниження ризику та об’єму фетоматеринської трансфузії). При nкесаревому розтині плаценту рукою не відокремлюють.
Профілактика Rh-імунізації: Профілактика nпід час вагітності при відсутності імунізації вагітної проводиться шляхом в/м nвведення 1 дози (300 мкг) анти- Rh (Д) імуноглобуліну, який дозволено nвикористовувати під час вагітності: у термін вагітності 28-32 тижні; у разі nпояви симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів; після амніоцентезу nчи біопсії хоріону; після видалення міхурового заносу; після позаматкової nвагітності; після переривання вагітності (не пізніше 48 годин після аборту); nпісля випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці; після nпереливання тромбоцитарної маси; у клінічних ситуаціях, що супроводжуються nпопаданням клітин плода в кровоток матері; відшарування плаценти, чи маткова nкровотеча (неясної етіології); травма матері (наприклад, автомобільна nкатастрофа). У терміні вагітності до 13 тижнів доза анти- Rh (Д) імуноглобуліну nскладає 75 мкг, при терміні вагітності більше 13 тижнів – 300 мкг.
Профілактика після пологів при народженні nRh-позитивної дитини: впродовж 72 годин в/м 1 доза (300 мкг) анти- Rh (Д) nімуноглобуліну. Протипоказання до введення анти- Rh (Д) імуноглобуліну – відомі nанафілактичні чи тяжкі системні реакції до глобуліну людини. Профілактика ГХ за nсистемою АВО під час вагітності не проводиться. Неспецифічна медикаментозна nпрофілактика та лікування Rh-конфліктної вагітної не проводиться.
Неонатальна жовтяниця n(жовтяниця новонароджених) – поява видимого жовтого забарвлення шкіри, склер та n/ або слизових оболонок дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові nновонародженого. Клінічно доцільно класифікувати жовтяницю новонародженого за nчасом її появи: Рання жовтяниця, яка з’являється до 36 годин життя дитини. nЖовтяниця, яка з’явилася в перші 24 години – це завжди ознака патології. n“Фізіологічна” жовтяниця, що проявляться після 36 годин життя дитини та nхарактеризується підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові не nвище 205 мкмоль/л. Ускладнена “фізіологічна” жовтяниця – це фізіологічна nжовтяниця, перебіг якої може супроводжуватись зміною стану дитини. Пролонгована n(затяжна) жовтяниця, що визначається після 14 дня життя у доношеного nновонародженого та після 21 дня життя у недоношеної дитини. Пізня жовтяниця, nяка з’являється після 7 дня життя новонародженого. Ця жовтяниця завжди вимагає nретельного обстеження. В рідких випадках перебіг неонатальної жовтяниці може nускладнитися розвитком білірубінової енцефалопатії, яка проявляється гострим nураженням центральної нервової системи. Це може призвести до незворотного nхронічного ураження центральної нервової системи, яке називається ядерна жовтяниця. nМетодика клінічного обстеження та оцінки жовтяниці Колір шкіри: Огляд на nнаявність жовтяничного забарвлення шкіри слід проводити, коли дитина повністю nроздягнена, за умови достатнього (оптимально денного) освітлення. Для цього nздійснюється легке натискання на шкіру дитини до рівня підшкірної основи. nПоширеність жовтяничного забарвлення шкіри: Для оцінки етапності появи nжовтяниці та кореляції з рівнем білірубіну в сироватці крові доцільно nвикористовувати модифіковану шкалу Крамера. Альтернативою використанню nвізуальної оцінки за шкалою Крамера може бути визначення рівня білірубіну шкіри nметодом транскутанної білірубінометрії (ТКБ). Час появи жовтяниці та її nважкість: Жовтяниця, яка з’явилася в перші 24 години життя дитини, завжди є nознакою патології, тому цим новонародженим слід негайно розпочати фототерапію nта одночасно визначити рівень білірубіну сироватки крові. При появі симптомів n“небезпечної” жовтяниці необхідно негайно розпочати проведення фототерапії, не nдочікуючись отримання результату загального білірубіну сироватки крові.
Клінічний стан новонародженого При nпояві жовтяниці слід оцінювати клінічний стан дитини: Ступінь адекватності nдитини, активність рефлексів. Адекватність грудного вигодовування, яке повинне nвідбуватися не рідше 8 разів на добу. Стан тургору шкіри та вологість слизових nоболонок. Розміри печінки та селезінки. Частоту сечовипускання та характер nсечі. У новонароджених із жовтяницею вкрай важливо слідкувати за появою nсимптомів, що свідчать про гостре ураження центральної нервової системи n(білірубінова енцефалопатія): Поява загальмованості, сонливість, в’ялість та nпригнічення смоктального рефлексу на ранніх стадіях ураження центральної nнервової системи. Підвищена дратівливість, м’язова гіпертонія, крик високої nтональності, можливе підвищення температури в більш пізньому періоді. На nнезворотніх стадіях у дитини відмічається опістотонус, судоми, апное, nмонотонний пронизливий крик, глибокий ступор або кома.
Фактори ризику, що впливають на рівень nбілірубіну та важкість жовтяниці При оцінці новонародженого з жовтяницею nнеобхідно брати до уваги різні фактори, які можуть вплинути на підвищення рівня nбілірубіна в сироватці крові: На антенатальному етапі усім вагітним жінкам слід nвизначити групу та резус-належність крові [В]. Негайно після народження дитини nвід матері з Rh-негативною приналежністю слід взяти кров з пуповини nновонародженого для визначення групи крові та її резус-належності. Якщо у nдитини визначається резус-позитивна приналежність крові, слід додатково nпровести пряму пробу Кумбса [В] та визначити рівень білірубіну з набраної nпуповинної крові. При народженні дитини від жінки з невідомою групою та nрезус-приналежністю крові в дитини слід взяти кров з пуповини для визначення її nгрупи та резус-приналежності [В], прямої проби Кумбса та рівня білірубіну. При nнародженні дитини від жінки з групою крові 0 (І) та резус-негативною nприналежністю слід взяти кров з пуповини новонародженого для визначення групи nкрові [С]. Якщо у дитини визначається будь-яка група крові, окрім 0 (І), слід nдодатково визначити її резус-приналежність та рівень білірубіну. Догляд за nновонародженим з неонатальною жовтяницею: Рекомендується оглядати nновонародженого як мінімум кожні 8-12 годин [D] під час знаходження в медичній nустанові для раннього виявлення жовтяниці. Забезпечення частоти годування nгрудьми принаймні 8 – 12 разів на добу без нічної перерви дозволяє знизити nризик розвитку дефіциту калорій та / або дегідратації дитини і, таким чином, nпосилення гіпербілірубінемії [В]. Водночас, оральне призначення новонародженим nз жовтяницею води або глюкози не запобігає розвитку гіпербілірубінемії та не nзменшує рівня білірубіну сироватки. При неможливості забезпечення адекватного nгрудного вигодовування доцільно догодовувати дитину зцідженим грудним молоком. nУ разі, якщо кількість отриманого грудного молока не може забезпечити nнеобхідний добовий об’єм рідини можливе внутрішньовенне призначення рідини.
ГЕМОЛІТИЧНА ХВОРОБА НОВОНАРОДЖЕНИХ (ГХН)
Етіологія захворювання. ГХН – хвороба, яка nобумовлена переходом із організму матері через плаценту антитіл, які направлені nпроти еритроцитів дитини, що призводить до посиленого їх руйнування – гемолізу. nЦя хвороба залишається важливою причиною анемії та жовтяниці новонароджених, не nдивлячись на проведення профілактики. Найчастіше захворювання розвивається при nнесумісності крові матері та дитини по Rh – антигену. На сучасному етапі nідентифіковано більш, ніж 60 антигенів еритроцитів, які можуть утворювати nантитіла. Найголовніший із них Д-антиген. Причиною ГХН може бути несумісність nза факторами АВ0.
Патогенез. При несумісності крові матері nта дитини в організмі вагітної виробляються антитіла, які потім проходять через nплацентарний бар’єр у кров плода, що призводить до гемолізу його еритроцитів. nВнаслідок посиленого гемолізу порушується білірубіновий обмін, чому сприяє nнедостатність печінки у вигляді нестиглості ферментних систем, nглюкуронілтрансферази. Остання відповідає за кон’югацію непрямого білірубіну із nглюкуроновою кислотою і перетворення його до нетоксичного прямого білірубіну.
Клініка. Гемолітична хвороба має nширокий спектр клінічних проявів, що залежить від імунологічної реактивності і nпроявляється в наступних варіантах:– дитина гине під час вагітності;– nнароджується із універсальним набряком;– у формі тяжкої жовтяниці;– тяжкої nанемії. Загальними симптомами для всіх форм захворювання є нормохромна анемія nгіперрегенеративного характеру із появою у крові молодих форм еритроцитів n(еритробластів, нормобластів, збільшенням ретикулоцитів), збільшення печінки та nселезінки. Набрякова форма супроводжується сильним набряком, накопиченням nрідини у порожнинах. Виражена важка анемія. Плацента збільшена, із набряками. nЦя форма має тяжкий перебіг і закінчується летально. Жовтянична форма. Поряд із nзбільшенням печінки і селезінки, нетяжкою анемією, характеризується інтенсивною nзростаючою жовтяницею шкіри. Дитина народжується в термін, без змін кольору nшкіри. Але вже на 1 – 2 добу життя з’являється жовтяниця, яка швидко зростає. nТакий же колір мають навколоплідні води, змастка. У дітей відмічається збільшення nбілірубіну у пуповинній крові більш ніж 51 мкмоль/л, погодинний приріст – від n0,85 до 3,4 мкмоль/л. Ядерна жовтяниця розвивається у тому випадку, якщо рівень nвільного некон’югованого білірубіну досягає величини, при якій він може nпроникати через гематоенцефалічний бар’єр. Спірним є питання про те, який nрівень білірубіну може призвести до ядерної жовтяниці. Вважають, що ризик nклінічно вираженої ядерної жовтяниці мінімальний, коли рівень білірубіну у nсироватці крові у доношених новонароджених нижче 342 мкмоль/л, а у недоношених n– 171 – 256,5 мкмоль/л. Вірогідність ураження ЦНС у дітей пов’язана не тільки nіз накопиченням токсичного білірубіну, а із порушенням обмінних процесів та nіншими факторами, які полегшують проходження білірубіну в ЦНС і викликання ядерної nжовтяниці при цифрах 150 – 170 мкмоль/л. До таких факторів можна віднести: nнезрілість дитини з ураженням ЦНС гіпоксичного або травматичного характеру; nвеликі кефалогематоми і пошкодження м’яких тканин при пологах; поліцитемія; nгостра асфіксія. У новонароджених з ядерною жовтяницею виділяють три клінічні nфази: початкова фаза, яка включає гіпотонію, летаргію, в’яле смоктання, блювоту nта пронизливий крик. наступна фаза має прояви спастики, опістотонусу, nгіпертермії, ригідності і судом; в заключній фазі спастика зменшується чи nзовсім відсутня. Новонароджені вмирають, а якщо залишаються жити, то при nнаявності залишкових порушень. Анемічна форма. Основними симптомами є блідність nшкіри та слизових, низький рівень гемоглобіну та еритроцитів, збільшення nмолодих форм еритроцитів.
Диференційний діагноз. Лабільність nбілірубінового обміну призводить до того, що жовтяниця – це симптом великої nкількості захворювань у періоді новонародженості. Жовтяничне забарвлення nз’являється тоді, коли рівень непрямого білірубіну вище, ніж 60 мкмоль/л, а nпрямого вище, ніж 34 мкмоль/л. Метаболізм білірубіну може бути порушеним на nрізних шляхах його утворення, перетворення та виділення, у зв’язку із чим nвиділяють чотири форми жовтяниці новонароджених дітей: кон’югаційна; nгемолітична; печінкова; механічна.
До кон’югаційних жовтяниць можна віднести: nтранзиторну жовтяницю; жовтяницю недоношених; транзиторну негемолітичну nгіпербілірубінемію новонароджених; вроджену гемолітичну гіпербілірубінемію nновонароджених з ядерною жовтяницею (Криглера-Найяра); Жільбера-Лейгенграхта; nжовтяницю при гіпотиреозі; жовтяницю у дітей від матерів із цукровим діабетом; nжовтяницю у дітей із обструкцією кишечника та пілоростенозом.
До гемолітичних жовтяниць можна віднести: nжовтяницю при гемолітичній хворобі, яка пов’язана із несумісністю крові матері nта плода; жовтяницю при недостатності ферментних систем еритроцитів; жовтяницю nпри порушенні структури гемоглобіну; жовтяницю при порушенні форми і структури nеритроцитів.
Печінкова жовтяниця зумовлена ураженням nпаренхими печінки бактеріями, вірусами, простішими, або при вірусному nфетальному неонатальному гепатиті, цитомегалії, токсоплазмозі, сифілісі, nлістеріозі, гнійних септичних захворюваннях. Іноді у зв’язку із генетично nобумовленим дефектом ензимних систем печінки, які відповідають за обмін nвуглеводів (галактоземія, глікогенова хвороба).
Механічна жовтяниця спостерігається при nатрезії жовчних шляхів, синдромі згущення жовчі при гемолітичній хворобі, у nдітей з муковісцидозом. Рання діагностика. визначають вагітність, загрозливу за nрозвитком гемолітичної хвороби при наявності обтяженого анамнезу. У першу чергу nповинні обстежуватися вагітні із Rh – негативним типом крові та 0 (І) групою. nВажливим є постановка діагнозу ГХН із оцінкою тяжкості захворювання до пологів та nодразу після народження дитини. На наявність ГХН вказують наступні показники: nНЬ<166 г/л; рівень еритроцитів менше ніж 5-5,5 х 1012/л; рівень білірубіну nпуповинної крові > 51 мкмоль/л, погодинний приріст білірубіну > ніж 5,1 nмкмоль/л, позитивна проба Кумбса при Rh-конфлікті. У тому випадку, коли стан nдитини неясний, для раннього діагнозу та прогнозу захворювання мають значення nклінічний аналіз крові, так як клінічні ознаки з’являються пізніше. nДиференціальний діагноз проводять із транзиторною жовтяницею новонароджених, nспадковою сфероцитарною гемолітичною анемією Мінковського-Шофара, жовтяницями nвнаслідок дефіциту глюкуронілтрансферази або синдромом Кріглера-Найяра, nжовтяницею або анемією при сепсисі, цитомегалії, токсоплазмозі та інших nзахворюваннях.
Обов’язкові обстеження: Визначення групи nкрові дитини та її резус-належності (якщо це не було визначено раніше). nВизначення рівня загального білірубіну в сироватці крові. Визначення nпогодинного приросту рівня білірубіну. Визначення прямої проби Кумбса. Загальний nаналіз крові з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, частини nретикулоцитів. Критерії діагнозу: Народження дитини з генералізованими nнабряками та анемією (гемоглобін <120 г/л та гематокрит < 40%). Поява nжовтяничного забарвлення шкіри дитини в 1 добу після народження та позитивна nпроба Кумбса. Рівень загального білірубіну сироватки відповідає рівню nпроведення замінного переливання крові. Поява блідого забарвлення шкіри в 1 nдобу та лабораторне підтвердження анемії (гемоглобін <135 г/л та гематокрит n< 40%), а також підвищення рівня ретикулоцитів.
Лікування. Як nмінімум 50% новонароджених з групи ризику по розвитку гемолітичної хвороби не nмають клінічних проявів даної патології після народження і не потребують nтерапії. У дітей з клінічними проявами гемолітичної хвороби новонароджених nосновними цілями терапії є наступні: попередження розвитку ураження центральної nнервової системи внаслідок токсичного впливу білірубіну; попередження розвитку nважкої гемолітичної анемії. Найчастішим проявом гемолітичної хвороби народжених nє жовтянична форма, при якій стартовим методом лікування є фототерапія. При nнеефективності фототерапії з урахуванням динаміки показників погодинного nприросту рівня білірубіну необхідно розглянути питання про проведення замінної nтрансфузії.
Фототерапія: Фототерапію розпочати негайно nпри появі жовтяничного забарвлення шкіри з одночасним забором крові для nвизначення загального білірубіну сироватки. Питання про припинення або nпродовження фототерапії вирішити після отримання результатів загального nбілірубіну сироватки. В разі неуспішної фототерапії протягом 4 – 6 годин при nвизначенні рівня загального білірубіну сироватки крові, який відповідає рівням nзамінного переливання крові, провести замінне переливання крові. Якщо рівень nзагального білірубіну сироватки крові знаходиться на рівні проведення замінного nпереливання крові слід негайно направити кров дитини в лабораторію для nповторного визначення групи крові та Rh-фактору та проведення проб на nсумісність. При визначенні погодинного приросту використовувати показники лише nзагального білірубіну сироватки крові.
Постнатальна nдіагностика ГХ новонародженого
У крові із судин nпуповини плода проводять визначення групи крові, Rh-фактора, рівня білірубіну. Швидкість nпогодинного наростання рівня білірубіну, рівень Hb і Ht. Постановка прямої nреакції Кумбса здійснюється із периферичної крові плода.
Стандартне обстеження nновонародженого у разі підозри на перинатальні інфекції Загальний аналіз nкрові, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів, ШОЕ.
1. nСпецифічна ПЛР (кров, ліквор, сеча, nслина – за показаннями).
2. nСпецифічний імуноферментний аналіз (за nпоказаннями).
3. nБактеріологічне дослідження крові/ nвірусологічні дослідження (за показаннями).
4. nРентгенографія органів грудної клітки n(за наявності дихального дистресу).
5. nЗагальний і біохімічний аналізи, nфарбування за Грамом, а також бактеріологічне дослідження ліквору.
6. nФракції білірубіну сироватки крові, nзагальний білок і білкові фракції, трансамінази (за показаннями).
7. nНейросонографія/КТ або ЯМРТ за nпоказаннями.
8. Консультація nокуліста і ЛОР-спеціаліста; авдіометрія за показаннями.
