лекція
УМОВНО-ПАТОГЕННІ ТА ПАТОГЕННІ ЕНТЕРОБАКТЕРІЇ. ЗБУДНИКИ nЕШЕРИХІОЗІВ, ЧЕРЕВНОГО ТИФУ, ПАРАТИФІВ, САЛЬМОНЕЛЬОЗІВ
Ентеробактерії – nпредставники родини Enterobacteriaceae протягом nвсієї історії медичної бактерілогії є обєктом пильної nта серйозної уваги спеціалістів.
В наш час nрозвиток медичної науки і практики, науково-технічний прогрес в цілому, як ні парадоксально, мали наслідком nвиникнення нових проблем в медицині, зокрема, проблеми умовно-патогенних nмікроорганізмів, їх ролі в патології людини. Виявилось, що за певних умов, у nтак званих групах ризику, етіологічне значення можуть набувати самі nрізноманітні опортуністичні бактерії. У виниклу проблему умовно-патогенних nмікроорганізмів виявились втягнутими чисельні роди кишкових бактерій – Citibacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, nYersinia та інші
Класифікація ентеробактерій
Мікроорганізми nцієї родини – численні та різноманітні за своїми біологічними властивостями. Їх nкласифікація та номенклатура постійно переглядались, піддавались ревізії, nдоповненням. Згідно “Визначника бактерій Бергі” родина Enterobacteriaceae nналежить до Групи 5 – факультативно-анаеробних грамнегативних паличок . Вона представлена великою групою грамнегативних паличок розмірами n0,3-6,0 мкм, рухомих перитрихів або нерухомих, nякі утворюють або не утворюють капсули. Ендоспори не утворюють, nкислотонестійкі. Аероби або факультативні анаероби. Ростуть на звичайних nпептонних та м’ясних nпоживних середовищах; механізм метаболізму – дихальний та ферментативний. nУтворюють кислоту при ферментації глюкози, ферментують інші вуглеводи і спирти nз утворенням газу або без газоутворення. Каталазопозитивні за винятком одного nсеровару шигел (S. dysenteriae I); оксидазопозитивні. Відновлюють нітрити в nнітрати, за винятком деяких штамів Erwinia ni Yersinsa .Родина Enterobacteriaceae поділяється на групи, роди, види. Роди обєднані nв групи на підставі гомології ДНК.До групи І (Escherichiae) віднесено роди nEscherichia, Edwardsiella, Citrobacter, Salmonella, Shigella; до групи ІІ (Klebsielleae) – Klebsiella, nEnterobacter, Hafnia, Serratia; до групи nІІІ (Proteeae)- Proteus, Providencia i Morganella; до групи IV (Yersinieae) – Yersinia; до групи V (Erwinieae) – Erwinia.Виділяють додаткові роди, які поки що nне знайшди свого чіткого місця в таксономічній схемі: Obesumbacterium, nXenorhabdus, Kluyvera, Rahnella, Cedecae, Tatumella.
Антигенна будова
Вирішальне nзначення для ідентифікації бактерій мають антигени О, К, Н.
О-антиген бактерій nзнаходиться в клітинній стінці. Це nліпополісахаридно-протеїновий комплекс (ліпіди – 20-30 %, полісахариди – 60 %, білок – 3-12%).Ліпід зумовлює токсигенні властивості, протеїн – nімуногенні, полісахарид забезпечує антигенну специфічність. Ліпополісахарид (ЛПС) знаходиться на зовнішній nмембрані і лише незначні його ділянки знаходять за межами клітинної стінки n(специфічні бокові ланцюги).Полісахариди мають nосновне ядро (R-специфічна частина), яке містить 5 базальних цукрі і бокові nланцюги (S-специфічна часина). Бокові ланцюги nнесуть детермінантні групи антигену nі відрізняються у бактерій за складом додаткових цукрів (рамноза, nманноза, фукоза, колітоза), їх кількістю, розміщенням, типом звязку nміж молекулами. О-антиген – термостабільний, стійкий до дії фізико-хімічних nфакторів. Витримує нагрівання до 120 °С 2,5 год, зберігаючи аглютиногенність та nаглютинабельність. На нього не впливає спирт, 0,5 % формалін, нормальний розчин nсоляної кислоти.О-антиген характерний для S-форм бактерій. При мутаціях n(порушення синтезу ядра та бокових ланцюгів) відбувається перехід в R-форму, а nце в свою чергу веде до втрати серологічної специфічності.К-антигени – капсульні антигени, nоболонкові структурні елементи клітинной стінки є кислими полісахаридами. Вон nрозташовані більш поверхнево, ніж О-антигени, внаслідок чого деколи екранують nїх. Цим пояснюється феномен інаглютинабельності живих К+-бактерій в nО-сироватках. К-антиген серологічно відмежовані не дають перехресних реакцій. nСправжня капсульна форма К-антигену – це К-антиген клебсіел.Вважають, що nК-антиген не є самостійним антигеном, а додаткова хімічна група, що приєдналась nдо О-антигену.К-антигени менш стійкі до дії різних факторів, однак є nнеоднорідними в цьому відношенні. В залежності від хіміко- та nтерморезистентності їх позначають як A, B. L, M, Vi.Н-антигени – білок (типу флагеліну). nВін розташований поза клітиною у вигляді довгих ниток, так як ентеробактерії є nперитрихами, а Н-антиген розташовується в джгутиках. У Н-антигенів сальмонел nспостерігаються фазові варіації.Н-антиген – термолабільний, його аглютиногенні nвластивості порушуються повільно (при кипятінні протягом n2 год) в порівнянні з аглютинабельністю і аглютинінзвязуючою nактивністю. Обробка 0,5-1,0 % формаліном не впливає на антигенні властивості nН-антигену.
Токсиноутворення nграмнегативних бактерій
Ендотоксини – складні ліпополісахаридні nкомплекси, які утворюються клітинними nстінками бактерій і виділяются при лізісі мікробів. Це термостабільні nречовини загальною малекулярною масою від 100000 до 900000. Ліпополісахариди nможуть бути екстраговані з бактерій сумішшю фенол-вода. Вони складаються з nтрьох фрагментів:- комбінації олігосахаридів, які повторюються (маноза-рамноза-галактоза) і є nтипоспецифічнми гаптенними детермінантами;- N-ацетилглюкозамін, глюкоза, nгалактоза, гептоза (однакові у всіх грамнегативних бактерій);- основа з гептоз nі фосфатних груп, які чергуються, звязаніз nліпідом.Дія всіх ендотоксинів незалежить nвід їх походження.Введення ендотоксину тваринам або людям призводить до nрозвитку явищ, пов’язаних із захватом його nретикулоендотеліальними і ендотеліальними клітинами клітинами, наступної деградації або nнейтралізації. В клінічних експериментах відмічено такі найбільш виражені nзміни:
– гарячка ( через 60-90 хвилин після введення nтоксину);
– лейкопенія (пізніше розвивається nлейкоцитоз);
– гіпотонія;
– порушення кровопостачання органів і ацидоз;
– активація С3-фракції та системи комплементу n(за рахунок цього прискорюється продукція анафілотоксинів, хемотаксис, nпошкодження мембран);
– дисемінована внутрішньосудинна коагуляція n(активація ХІІ фактора – фактора Хагемана) – приклеювання тромбоцитів до nендотелія судин і закупорка дрібних кровоносних судин, що в свою чергу спричиняє розвиток nішемічного та геморагічного некрозу в різних органах;
– смерть (через виражений розлад функцій nорганів, шок, ДВК.
При введенні ендотоксину nрозвиваються різноманітні прояви імунологічних реакцій у вигляді гіперергічних nреакцій прискореного та сповільненого типів, імунологічної толерантності (IgM nможуть попереджати розвиток ДВК), утворення антитіл (вини захищають людину від nшоку і смертельного наслідку при бактеріємії, що викликаються грамнегативними nбактеріями
РІД ESCHERICHIA
Представники nцього роду – обширна група мікроорганізмів, що складаються з близьких за nбіологічними властивостями мікроорганізмів. Обєднує nлактозопозитивні та лактозонегативні різновидності, в тому числі й безгазові. nПриродне місце знаходження – вміст товстого кишечника людей, савців, більшості nптахів, багатьох плазунів, риб, комах. З випорожненнями вони попадають в nоточуюче середовище (грунт, вода, овочі, фрукти), де легко призвичаюются до нових умов існування. Історія відкриття. T. Escherich – педіатр, nпрофесор клініки дитячих хвороб в Граце, шукав збудник “дитячої холери”, що nпанувала в місті. В 1895 р. з фекалій хворого немовля виділив nбактерії, запідозрив їх як збудник дитячої діареї. Невдозі подібні nмікроорганізми було знайдено у калі здорових дітей, а потім – в кишечнику людей nрізного віку. Їх було названо Bacterium coli cоmmunae. На початку століття виявилось, nщо це група бактерій. Ешерихії викликають кишкові інфекції та парентеральні nформи ешерихіозів, які перебігають як менінгіт, сепсис, енцефаліт, множиннй неврит, пієліт, nпієлонефрит, цистит, холецистит, перитоніт, апендицит, панкреатит, пневмонія, бронхіальна nастма, назофарингіт, отит, конюнктивіт, офтальміт, тиреоїдит, nвиділяють при отітах, з ран.Ешерихіозна інфекція характеризується поліморфізмом nклінічної картини, що повязано не тільки з особливостями організму хворого, але nбіологічними валстивостями збудника. В цьому плані особливий інтерес nпредставляють генетичні детермінанти – nплазміди, яким притаманна передача не тільки в межах одного виду, але й серед nінших родів бактерій.Ешерихії – дрібні і середні, рухомі і нерухомі, грамнегативні, nнеспороносні палички, деколи мають капсулу, добре ростуть на простих nтвердих і рідких поживних середовищах. На твердому середовищі утворюють опуклі, середньої величини, блискучі, круглі, nпрозорі і непрозорі колонії з рівними краями (S-, гладенька форма). В рідких nсередовищах ростуть дифузно або дають nосад або плівку на поверхні, кільце на стінці.На селективно-диференціальних nсередовищах типу Ендо – червоні з металевим блиском, Левіна – сині, Плоскирєва – червоні. E. coli nферментують вуглеводи з газоутворенням, не ферментують адоніт, інозит, не nутворюють сірководень на середовищах з FeCl3, не утілізують цитрат, nне мають фенілаланіндезаміназної активності, не продукують уреази, желатинази, nнегативні в реакції Фогес-Проскауера, продукують лізиндекарбоксилазу. Примітка: n«к» – розкладання цукру з виділення кислоти; «г» – розкладання цукру з виділенням газу
Антигенна nструктура кишкових паличок дуже складна. Описано антигени О, R, K, (L, B, A), H, M, CFA/1, f+, a, b та інші. Структурно ці антигени розміщено неоднозначно: nО-атигеннийкомплекс – в оболонці; рібосомні – в середині цитоплазми; f+ n- фімбріальні; К – в оболонці або за її межами; a, nb – подібні до еритроцитарних nантигенів.За хімічним складом О-антигени nешерихій поділено на хемотипи. nДеякі антигени – спільні для nешерихій та сальмонел (1-8, Х-ХІІІ), клебсієл, шигел, інші – специфічні. За nморфологічними, ферментними, культуральними властивостями патогенні та nнепатогенні ешерихії не диференціюються. Тому надзвичайно актуальним є пошук в nматеріалі патогенних ешерихій.
При ешерихіозній nінфекції, напевно, найбільше патогенентичне значення має система захисту, повязана nз К-антигенами і коліцинами; фактори колонізації (адгезії), зумовлені nфімбріями; наявність у ешерихій власних агресивних речовин – токсинів, гемолізинів, nякі контролюються плазмідами Ent, Hly; nфактори активного захисту, детерміновані R-плазмідами. Всі детермінанти, які nконтролюють певні власивості ешерихій та їх здатність до nвнутрішньоепітеліального розмноження, корелюють з вірулентністю E. Coli і nпевним патогенезом захворювання, тому їх вважають і факторами патогенності.
За останні роки в nзвзку nз розповсюдженням епідемій холери особливу увагу привертають ентеротоксигенні кишкові палички (ЕТКП), які nвикликають діарейні захворювання у дорослих і дітей (холероподібні nзахворювання, «діарею мандрівників»), при якій зневоднення виражене nбільше, ніж при холері. Ці форми ешерихіоза надзвичайно контагіозні, особливо nрозповсюджені в літній період. Шляхи передачі – вода, харчові продукти. У nтварин вони викликають ентеротоксигенний колібацильоз, наносячи високі збитки, nвикликаючи високу смертність худоби. Ентеротоксигенність повязана nз 2 токсинами, неоднаковими за своєю стійкістю до нагрівання – стабільний nтоксин (ST), низькомолекулярний, не має антигенних властивостей і лабільний n(LT), який за токсичними і антигенними властивостями близький до холерогену. nСинтез його закодований на плазміді. Не nвиявлено біохімічних відмінностей між токсигенними і нетоксигенними штамами. ДО nцієї групи належать кишкові палички О-8, nО-15, О-25, О-73, О-115 О-128, О-138, О-139, О-142, О-148.Ентероінвазійні кишкові палички (ЕІКП) викликають nепітеліальну інвазію, мають антигенні звязки з nшигелами. Вони вважаються збудниками дизентерієподібних захворювань. Найбільш відомі кишкові nпалички серотипів О-124:К-72, О-144. Як nшигели, вони здатні викликати кератоконюнктивіт у гвінейських nсвинок.Ентеропатогенні кишкові палички (ЕПКП) nздатні викликати коліентерити у дітей до 1-2-х років. Це мікроорганізми серотипів О-26, О-55, О-111.Ешерихії nрізних сероварів можуть мати однакові та неоднакові біологічні властивості, nтому не слід вводити інші позначення E. coli, як дизентерієподібні, nхолероподібні, ентеропатогенні кишкові палички. Як епідеміологічний маркер nвикористовують коліциногенність (визначення коліцинів) та коліциночутливість n(визначення коліциноварів), деколи – фаготипів.
РІД SALMONELLA
Історія відкриття. Родова назва була дана J. Lignieres в 1900 р. nна честь американця D. Salmon, який в 1885 р. описав B. suipestifer (тепер S. ncholerae-suis), і якого вважали збудником чуми свиней (зараз доказали, що вона nсупутник віруса. Першим доказав бактеріальну етіологію сальмонельозів A. Gгurtner, nякий в 1888 р.В 1884 р. учень Р. Коха G. nGaffky виділив в чистій культурі S. ntyphi. В 1892 р. Зараз в в назвах nмікроорганізмів відбито назви хвороб людей або тварин (S. typhi, S. paratyphi nA, S. paratyphi B, S. enteritidis, S. abortus-bovis, S. abortus-equi, S. ncholerae-suis, S .typhimurium), країн (S. brasil, S. canada, S. congo), міст n(S. aberden, S. hamburg, S. moscow, S. dar-es-salam), кварталів міст (S. namager), вулиць, де знаходився інститут, що виділив сальмонели (S. kuessel, S. nsterrenbos), вулиць, де жив хворий (S. irenea), шпиталів (S. blegdam, S. nvirchow), прізвища осіб, що її описали (S. arechavaeeta, S. morehead), nзоологічні назви тварин (S. fulica, S. cairina), матеріал, з якого nвиділено (S. aqua, S. os), назви річок (S. humber, S. mendosa), гір, nдолин (S. carmel, S. emek, S. shubra), комбінації складів, літер [S. anfo (animal food), S. ceyco n(ceylonese coconut0, S. chinovum (chinese ovum), S. ank (adress not nknown)], прізвища композиторів і nлібретистів (з свіжезаморожених яєць виділено S. sullivan i S. gilbert), nописано S. charity (милосердя), S. verity (істина), S. patience (терпіння). nЩорічно список поповнюється 50 новими назвами.
Класифікація сальмонел
Рід Salmonella
Види:
Salmonella choleraesuis
Salmonella bongory
Підвиди Salmonella choleraesuis
S. choleraesuis
S. salamae
S. arizonae
S. diarizonae
S. houtenae
S. indica
У подальшому сальмонели поділяються за антигенними властивостями на понад n2300 сероварів
Сальмонели nпредставляють собою дрібні палички із заокругленими кінцями 1-3 мкм довжиною, n0, 3-0, 8 мкм шириною, рухомі, так як мають перитрихіально розміщені джгутики. nКип’ятіння nвбиває миттєво. Ростуть добре на звичайних поживних середовищах. На середовищі nЕндо – рожевуваті прозорі колонії, на Плоскирева – безбарвні, але більш щільні nта мутні. На вісмут-сульфіт агарі – чорні з металевим блиском. Виняток – S. paratyphi A, яка дає ніжні, світлі, nзеленуваті колонії, так як мікроби не nпродукують H2S. Більшість сальмонел – аерогенні, за винятком nS. typhi (не продукує газ). Ферментативні властивості різноманітні, варіюють nнавіть в межах серовару. Як правило, утворюють H2S (виняток S. paratyphi A) і не утворюють індол.
Антигенна структура сальмонел складна. У них розрізняють О- та Н-антигени. Залежно nвід О-антигену, який позначається арабськими nцифрами, сальмонели поділяють а среологічні групи. Специфічність О-антигену nзумовлена полісахаридними ланцюгами: 9 n(група D) – поліозид (дідезоксигексоза) тівелози, 4 (група В) – абеквоза, 2 n(група А) – паратоза.
Н-антигени існують в 2 фазах – 1-ій і n2-ій, відповідно специфічній та nнеспецифічній. Н-антигени 1-ої фази nпозначаються прописними літерами nлатинського алфавіту, 2-ої фази – арабськими цифрами абро прописними латинськими літерами з арабськими nцифрами.Сальмонели, у яких Н-антиген представлено двома фазами, називають nдвофазними, а одією фазою – монофазними.
Одним з nкомпонентів О-антигену є Vi-антиген, антиген nгрупи К-антигенів. Проте він не є прямим антигеном вірулентності, може бути й у nінших сальмонел, ешерихій, цітробактера.
Vi-антигени nтермолабільні, руйнуються повністю при кіпятінні протягом n10 хвилин, частково при нагріванні до температури 60 °С nпротягом години і під дією фенолу. Чутливий до дії соляної кислоти етанолу. nVi-антиген – полімер N-ацетиламіно-гексуронової кислоти. Він гальмує nаглютинабельність О-сироваткою.
Виявлено ще М-антиген – слизовий – у S. schottmuelleri, S. cholerae-suis, Т-антиген (transient).В цілому у сальмонел nнестабільна антигенна струтура, а в комплексах антигенів можуть спостерігатись nраптові варіації. Деякі антигени, nзокрема, О-1, зумовлюються фагами (явище лізогенної конверсії). Це nпризводить до можливості заміни виду сальмонел за допомогою бактеріофагів (S. nanatum (O 3, 10) перетворена в newington (O 3, 15). Існуюють варіації V-W. V-форми сальмонел nмістять велику кількість Vi-атигену, вони О-інаглютинабельні. У W сальмонел немає nVі-антигену, вони О-аглютинабельні. VW nсальмонели мають Vi-антиген і зберігають О-аглютинабельні властивості.Ці nособливості антигені покладено в основу серологічної класифікації Куфмана-Уайта.Для визначення серотипу невідомої nсальмонели в реакції аглютинації на склі спочатку використовують полівалентну nсироватку ABCDE. Якщо реакція негативна, nзастосовують полівалентну сироватку проти антигенів, які рідко зустрічаються – n11, 13, 14, 16, 17, 23. Потім в аналогічних реакція за допомогою nмонорецепторних сироваток визначають nнаявність О-антигенів, специфічних і неспецифічних Н-антигенів.
Як епідеміологічні маркери використовують визначення:
а) біоварів (за біохімічними властивостями збудників);
б) фаговари (S. typhi, S. paratyphi A, S . schottmlleri, nякі мають Vi-антиген).
Епідеміологія черевного nтифу і паратифів
Черевним тифом, паратифами А і В в природних умовах хворіють тільки люди. Тобто, джерелом інфекції при черевному nтифі і паратифі А можуть бути тільки люди (хворі або бактеріоносії), а при паратифі nВ – додатково хворі тварини і птахи, отже інфекція антропозоонозна. Хворі на nчеревний тиф і паратифи заразні з перших днів захворювання. Вони виділяють збудник з випорожненями, рідше n- сечею. В
Слід памятати, nщо епідеміологічна роль визначається ще й санітарно-побутовими умовами, рівнем санітарної культури nнаселення.У воді відкритих водоймищ, у стічних водах, грунті збудники зберігаються nвід 30 до 90 днів; на овочах, фруктах лишаються життєздатними 5-10 днів; на nльоду – понад 60 днів. При 50 °С гинуть через 1 годину, при n100 °С – миттєво. Дезинфікуючі nрозчини (5 % фенол, 3 % лізол) вбивають nбактерії за 2-3 хвилини. Механізм зараження nчеревними тифом і паратифами – фекально-оральний (аліментарний).Вода є одними з nнайважливіших факторів розповсюдження захворювань. Харчові продукти також nвідіграють важливу роль у розповсюдженні тифо-паратифозних захворювань. Як правило, nвони забруднюються частинкам випорожнень через брудні руки бактеріоносіїв або nхворих на легкі чи атипові форми хвороби. Велике значення мають ті харчові nпродукти, які перед вживанням не підлягають nтермічній обробці (овочеві салати, фрукти, ягоди, холодець) або nінфікуються після термічної обробки (молоко, молочні продукти). Великі харчові nепідемії можуть бути викликані інфікованим морозивом. Щорічні сезонні підйоми захворюваності можуть nбути зумовлені мушиним фактором передачі. На поверхні тіла мух мікроби здатні nзберігатись до 2ох днів, а в кишечнику – 7 діб. Передача інфекції може відбуватись nбезпосередньо через брудні руки, а також за допомогою різних предметів – посуд, nіграшки, дверні ручки, перила східців, білизна тощо.
Патогенез захворювань
Збудники nпроникають в організм через рот. Разом nіз зараженою водою, їжею він попадає в шлунково-кишковий тракт. Внаслідок nтривалого філогенетичного розвитку вони виробили тропізм до епітеліальних nклітин слизової тонкої кишки, отже, бактерії фіксуються до них, потім nпроникають в середину клітини і розмножуються в слизовій оболонці, особливо в nїї лімфоїдній тканині, що ї вихідними етапом формування тифо-паратифозної nінфекції (солітарні фолікули, пейерові бляшки, можливо, наіть і мигдалики). Це nвідбувається недивлячись на на перший потужний фізіологічний барєр n- кислий вміст шлункового соку, наявність місцевого імунітету у вгляді IgA, nколонізаційну резистентність слизової, яка забезпечується нормальною nмікрофлорою кишечника. На цьому завершується дигестивна та інвазійна фази патогенезу хвороби n(інкубаційний період). Розмноження збудника в лімфатичних утвореннях nсупроводжується запальною реакцією з гіперплазією клітин ретикулоендотелію і утворенням nспецифічних черевнотифозних гранульом. Розвиваються лімфаденіт і лімфангіт. nОсобливо інтенсивно збудник розмножується в лімфатичних вузлах брижі, барєрна nфункція яких внаслідок запалення порушується, і черевнотифозні палички nпоступають в кров – розвивається фаза бактеріємії. Її розвиток знаменує закінчення інкубаційного nперіоду і початок клінічних проявів хвороби. Частина циркулюючих мікробів при nцьому гине через бактерицидні властивості сироватки крові. При цьому nвивільняється ендотоксин. Клінічно це проявляється пропасницею, затьмарення nсвідомості, апатією, вялістю (мялістю), nбезсонням, маренням, зниженням або втратою апетиту, брадикардією, гіпотензією nта іншими симптомами. Таким чином, циркуляція великої кількості ендотоксина і nпродуктів тканинного розпаду викликають стан глибокої інтоксикації, яку nназивають “status typhosus”. В цій фазі спостерігаються значні зміни nімунологічной реактивності організму: в крові знаходять підвищення титрів nаглютининів, пропердину, комплементзв`язуючих антитіл, бактеріолізинів. Проте nна фоні зростаючої імунологічної реактивності циркулюючі в крові мікроби nрозносяться по всім тканинам, локалізуючись переважно в органах багатих на лімфоїдні та nретикулоендотеліальні клітини – лімфатичних вузлах, селезінці, печінці, nлегенях, кістковому мозку. З одного боку це захисний механізм, так як сприяє локалізації збудника ( перетворює nгенералізовану інфекцію в локалізовану), з іншого – виникають вогнищеві nураження у вигляді холециститу, пієліту, бронхопневмоній, менінгіту. Ця фаза nназивається фазою паренхіматозної дифузії.В nподальшому проходить очищення організму від інфекційного агенту. Мікроби з nорганізму виділяються через шлунково-кишковий тракт (жовчно-печінкову систему), nнирки, травні залози кишечнику (ліберкюнові залози), а також через потові, nслинні, молочні (у жінок, які годують) nзалози. Основна маса збудників виділяється з випорожненнями, частина nзнову попадає в лімфатичні фолікули, які раніше були сенсибілізовані nбактеріальними антигенами. При цьому розвивається запально-некротична реакція з nутворенням виразок (за типом феномену Артюса-Сахарова) – утворення імунних nкомплексів. Утворення розеол при ЧТ також в значній мірі зумовлюється nалергічним компонентом.Ця фаза дістала назву: видільно-алергічна.В nзаключній фазі – реконвалесценції – nспостерігається остаточне вивільнення організму від збудника, максимальне nнапруження специфічних механізмів захисту (імунітет) і неспецифічної nрезистентності організму.Проте в деякому проценту випадків, незважаючи на nдостатньо стійкий і напружений імунітет, формується явище бактеріоносійства – хронічна форма черевнотифозної nінфекції. Ії розглядають як процес, що формується в зв`язку з порушенням nімунологічних реакцій і здатністю черевно-тифозної палички до L-трансформації. nПервинно локалізуючись у ретикулоендотеліальних клітинах у змінених карлікових nта L-формах, збудники червного тифу можуть при певних умовах реверсувати, nзумовлюючи бактеріємію.
Лабораторна nдіагностика черевного тифу і паратифів
Бактеріологічне обстеження проводять з різною метою:
– обстеження хворого для підтвердження або nвиключення діагнозу ЧТ;
– обстеження реконвалесцента для виявлення nбактеріоносійства;
– обстеження осіб, які мали контакти з хворим;
– обстеження здорових осіб ( працівників nхарчових підприємств, наприклад) для виявлення хронічних бактеріоносіїв;
– обстеження різних харчових продуктів, води, об`єктів довкілля для nвиявлення факторів передачі інфекції;
– слід пам`ятати, що успіх бактеріологічного обстеження у значній мірі nзалежить від правильності, своєчасності забору матеріала, кратності обстеження, nстроків його прроведення.
Бактеріологічне nдослідження крові є самим раннім і надійним метоом діагностики. Отже, кров слід nбрати в найбільш ранні строки захворюваня.
Кров беруть з nвени ліктьової (у маленьких дітей з п’ятки або мочки вуха) у кількості 5-10 мл nі безпосередньо у ліжка хворого засівають у флакони з 100 мл 10-20 % жовчного nбульйона або середовища Рапопорт.За методом Клодницького і Самсонова – на nстерильну водопровідну воду.Якщо на початку хвороби достатньо для посіву 5-10 nмл, то в більш пізні строки доцільно брати 15-20 мл крові. Метод виділення nбактерій із крові носить назву виділення гемокультури. nЙого можна застосовувати від перших днів хвороби і до закінчення гарячкового nперіоду.Позитивна гемокультура – це абсолютний діагостичий показник.Іншим nосновним і обов`язковим дослідженням є посіви випорожнень і сечі. Частіше nпозитивна копрокультура буває з 2-3 тижня nзахворювання, а уринокультура – з кінця 2 тижня nхвороби.Однак як діагностичний показник ці методи мають nвідносне значення, так як вони можуть nбути позитивними при хронічному бактеріоносійстві.Позитивною білікультура (жовч) може бути протягом всього періоду nзахворювання аж до періоду реконвалесценції, і виявляється в 1,5 рази частіше, nніж копро – і уринокультура. Однак метод білікультури через труднощі і nнебезпеку (застосування проносного) доуденального зондування під час nгарячкового періоду використовують в nосновному для обстеження реконвалесцентів і бактеріоносіїв.Посів пунктатів nкісткового мозку грудини або тазових кісток може проводитьсь незалежно від nперіоду і важкості хвороби. Позитивна мієлокультура nбуває протягом гарячкового періоду, але й при нормальній температурі. Особливе nзначення він має при діагностиці важких випадків. Однак метод мієлокультури через nвідносну складність техніки забору пунктату мозку не одержав широкого застосуваня у практиці.Метод nрозеолокультури поступається лише методу nгемокультури, а частота висівання вище, ніж при посіві калу і сечі. Однак цей nметод не є методом ранньої діагностики, так як розеола з`являється на 2-му nтижні захворювання. Крім того, не завжди можна користуватись цим методом, так nяк розеола не є обов`язковою ознакою у хворих на тифо-паратифозні nзахворювання.Тобто, з перерахованих методів діагностичними тестами є позитивні nгемо- і розеолокультури, в той час як до виділення сальмонел з фекалій, сечі, nкісткового мозку слід відноситись критично, так як вони можуть бути позитивними nпри хронічному бактеріоносійстві.
Серологічні nметоди.
Найбільш nрозповсюдженим методом є реакція Відаля, суть якої полягає у знаходженні в nкрові антитіл проти збудників ЧТ і ПТ.Для діагностики захворювання реакція nВідаля ставиться в динаміці, і лише наростання титру має достовірне nзначення.Антитіла в крові з’являються до 4-го дня хвороби, їх концентрація nзбільшується до 7-8 дня, досягаючи максимуму на 2-3 тижні, потім вона дещо nзнижується, і через 2-3 міс. знаходять лише їх невелику кількість. Проте ця nреакція має ряд недоліків: вона випадає в діагностичних титрах на 2-3 тижнях, у nослаблених хворих і людей зі зниженою nреактивністю або лікованих антибіотиками може бути негативною протягом nвсієї хвороби, може бути позитивною при будь-якому інфекційному захворюванні з nгарячкою (анамнестична реакція) або у тих, кого щеплювали проти ЧТ. Дехто nвважає, що вона не достатньо специфічна, і, дійсно, буває позитивною при nвисипному тифі, бруцельозі, міліарному туберкульозі, трихінельозі.У зв`язку з nпоявою О-антитіл в крові в більш ранні строки хвороби, а Н-антитіл – в більш nпізні, цю реакцію краще ставити окремо з nсоматичним О- та джгутиковим – Н-антигенами (діагностикумами). Реакція Відаля nвважається позитивною при титрі не меньш, ніж 1:200, при наступному його nнаростанні.Позитивна реакція з Н-антигеном може бути у людини, яка недавно nперенесла черевний тиф або щепленого nпроти нього. Одночасна позитивна реакція з О- і Н-антигенами при переважанні nтитру О-аглютинації свідчить про те, що у хворого – черевний тиф.Виявлення Vi-антитіл.Vi-антитілам не відводять великої nролі в інфекційному процесі, не надають діагностичного і прогностичного nзначення.Інакше відбувається при бактеріоносійстві. Більша резистентність nбактерій, що містять Vi-антиген, до захисних сил організму зумовлює і більш nтривале носійство цих форм (Vi-форм) тифозних паличок, ось чому в крові nзнаходять Vi-антитіла.Зараз для знаходження Vi-антитіл використовують PHГА, яка nзначно чутливіша за просту РА. Vi-антиген при цьому знаходиться на nсенсибілізованих еритроцитах людей І (0) гр. крові.
Для діагностики nчеревнотифозного бактеріоносійства використовують бактеріологічний метод – виділення nкопрокультури. Попередньо їм дають (за 2-3 год.) n25-
З метою виявлення nджерела інфекції використовують метод фаготипування. В основу покладено специфічне nвідношення бактерій до Vi-бактеріофагів ІІ серотипу. Схема типування nвключає понад 96 бактеріофагів. суть nполягає в тому, що на поверхню агару прозорого газоном засівають досліджувану nкультуру мікроорганізмів, а після підсумування петлею або пастерівською nпіпеткою наносять краплі бактеріофагів. Фаготип визначають за характером nчутливості культури до типових бактеріофагів.
Профілактика черевного тифу і паратифів
Крім неспецифічної nпрофілактики існує специфічна профілактика. З цією метою використовується nхімічна сорбована тифо-паратифозна В вакцина; ТАВТ – тифо-паратифозна В і nправцева вакцина; черевнотифозна nспиртова вакцина, збагачена Vi- антигеном; полівалентний черевнотифозний сухий nбактеріофаг (вкритий твердою оболонкою).
Хімічна nвакцина забезпечує захист від nзахворювання протягом 10 міс. у 53-78 % щеплених осіб.
Крім черевного nтифу і паратифів сальмонели викликають сальмонельоз n- гостру інфекційну хворобу тварин і людини, яка передається в більшості nвипадків через харчові продукти і характеризується переважним ураженням nшлунково-кишкового тракту. Клінічні прояви захворювання надзвичайно різноманітні n- від субклінічних форм і легких гастроентеритів до важких форм хвороби з різко nвираженою інтоксикацією і тривалою гарячкою. nЦі сальмонели мають також досить високу стійкість у зовнішньому nсередовищі, воді, харчових продуктах. Так, в кімнатній пилюці вони зберігаються nдо 3 місяців, в ґрунті – понад 125 днів, в сухих фекаліях тварин – до 4 років. nУ воді при 0* зберігають життєздатність до 72 днів. В харчових продуктах не nтільки зберігають життєздатність, але й розмножуються. Особливо небезпечно м’ясо, nтак як зберігають її навіть при солінні і копченні його: наприклад, в м`ясному nрозсолі (29 % солі) при температурі в n12* – протягом 4-8 місяців.
Хорошим nсередовищем для розмноження є молоко і молочні продукти. В сирому молоці при t n18-20 ºC мікроби знаходять протягом 11-12 днів, у вершковому nмаслі при кімнатній температурі – 128 днів.
Будь-яка обробка nм`яса веде до його забруднення бактеріями. В
Сальмонели досить nрезистентні до високих температур. Так, в кусках м`яса вагою
Сальмонельоз n- це зооантропонозна інфекція. Основний резервуар сальмонел в природі і джерело інфікування nлюдини є численні тварини (домашні та дикі), птахи, риба, людина (хвора або nздоровий бактеріоносій). Для тварин, птахів сальмонели є представниками nнормальної мікрофлори кишечнику. Основні джерела – велика і дрібна рогата nхудоба. свині, коні, домашні і птахи (качки, гуси), можуть бути собаки, коти, nщурі, миші.Зараження людини відбувається аліментарним, або аерогеним n(госпітальні інфекції) шляхом. Факторами передачі будуть різні продукти, переважно м`ясні, молочні, nкондитерські вироби, які виготовляли використовуючи термічно необроблені nяйця.Інфікування м`яса може бути прижиттєвим (інтравітальним) n- при попаданні в кров сальмонел з кишечнику внаслідок зниженої реактивності тварин. А також постмортальним – в процесі забою тварин, обробки туш, nпри зберіганні та термічній обробці.
Епідемічні закономірності госпітального nсальмонельозу відрізняються від традиційного:
– вибірковою локалізацією вогнищ ( дитячі nстаціонари, рододопоміжні служби);
– втягування в епідпроцес винятково дітей nпершого року життя;
– тяжким клінічним перебігом з високою летальністю;
– моноетіологічністю (S. typhimurium);
– виникненням вогнищ переважно в холодну пору nроку;
Джерело інфекції nпри цьому – тільки людина, частіше за все діти. Патогенез цього захворювання nскладний і до кінця не вивчений.Для виникнення хвороби в кишечник повинно nпопасти 580 тис-67 млн сальмонел. Основна nмаса S., яка пройшла через шлунок і лишилась неушкодженою попадає в nкишечник і швидко попадає в тканини 12 палої і тонкої кишки. В них проходить nрозмноження збудника, а також в мезентеріальних вузлах, селезінці, печінці. nПроцес їх накопичення супроводжується їх інтенсивною загибеллю, розпадом, отже, nвикидом токсинів, що означає кінець інкубаційного періоду і початок захворювання.
Місцева реакція nна ендотоксин полягає в розвитку неспецифічного ентериту. Запальні явища виникають nпісля того, як сальмонели пройдуть через епітеліальний бар`єр і захопляться nмакрофагами і лейкоцитами. В наслідок цього не тільки гинуть сальмонели, але й nфагоцити, інші клітини, що вивільняє додаткові порції токсинів, гістаміну, nінших біологічно активних речовин – серотоніна, катехоламінів, кінінів. Останні nчерез аденілатциклазну систему ведуть до розвитку ентериту з відомим комплексом nнеспецифічних функціонально-морфологічних зрушень з боку: підвищення t тіла, nблювота, понос, розвиток порушень водно-електролітного балансу, зрушенням в nсистемі серцево-судинній.Бактеріологічному дослідженню nпідлягають випорожнення, блювотні маси, промивні води шлунка, сеча, кров, жовч, nгній з вогнищ, продуктиВиділяють чисту культуру за загальноприйнятою схемою. nПроте особливу увагу звертають на антигенні властивості збудників. Для цього nставлять орієнтовну реакцію аглютинації на склі з сумішшю сироваток А, В, С, Е. nПри позитивній реакції – з культурою працюють як із сальмонелою. Визначають nантигенну структуру сальмонел за допомогою монорецепторних О- та Н – сироваток, nа за антигенною формулою – належність куьтури до певного серовару . Спочатку nвиявляють О-антигени груп А, В, С, Д (1, 2, 4, 6, 9), а потім Н антигени першої nта другої фази.Із серологічних реакцій використовують РА і РНГА.
Профілактика.
В основному, nнеспецифічна через велике різноманіття серологічних варіантів сальмонел. Вона nскладна, вимагає чіткої координації багатьох служб: ветеринарної, медичної nтощо.
