Загальні схеми лікування пульпіту постійних та тимчасових зубів у дітей

Загальні nсхеми лікування пульпіту постійних та тимчасових зубів у дітей. Вибір кореневих nпломбувальних матеріалів для заповнення каналів при лікуванні тимчасових і nпостійних зубів у різні вікові періоди.

                                 

Етіологія nі патогенез пульпіту у дітей

Основним етіологічним чинником пульпіту у дітей, як і у дорос­лих, nє мікроорганізми, що проникають в пульпу з каріозної порожни­ни. Це переважно nаеробні мікроорганізми або анаеробні мікроорга­нізми з аеробними. Окрім цього, nпульпіт може розвиватися під дією травматичних, хімічних та температурних чинників.

Запалення n— це складна реакція — відповідь організму на по­шкоджуючий чинник. Основу її nстановлять імунологічні, біохімічні, гістохімічні, nультраструктурні, судинні та морфологічні тканинні ре­акції. Запалення пульпи nперебігає відповідно до загальних законо­мірностей цього патологічного процесу, nаналогічно тому, як це відбу­вається в інших тканинах. Різний рівень nреактивності організму ди­тини зумовлює характер запалення: з переважанням nальтерації, ек­судації або проліферації. Це в свою чергу визначає клінічну nкартину запалення пульпи — гострий чи хронічний перебіг, ексудативні, аль­теративні nабо проліферативні форми

Поряд із цим має значення і nприрода чинника, що спричинив запалення. Характер запалення, спричиненого nінфекцією, дещо відрізняється від такого, що виникло під впливом механічного, nтем­пературного або хімічного чинників. Особливістю запалення, що роз­винулося nпід дією nінфекційного чинника, є те, що на тканину пульпи діють токсини та продукти nметаболізму мікроорганізмів. Ферменти мікроорганізмів спричиняють загибель nтканини пульпи, що супро­воджується утворенням продуктів її розпаду, які nвпливають на інші, ще здорові ділянки пульпи. Сприяють розвиткові запалення nгістамін і гістаміноподібні речовини, лейкотоксин та інші біологічно активні nсполуки. Найчастіше пульпіт nрозвивається як наслідок каріозного про­цесу.При цьому зміни в пульпі спостерігаються вже при nгострому початковому карієсі (С І.Вайс, 1965). Вони полягають у nдегенератив­них змінах периферичного шару одонтобластів. При середньому карієсі в пульпі визначаються nморфологічні зміни, що подібні до початкових форм запалення, а саме: розширення судин, nвогнищева полімфоїдна інфільтрація. При глибокому nкарієсі морфологічні озна­ки запального процесу в пульпі виражені ще більшою nмірою.

Гостре запалення в пульпі ночинаються з уповільнення nкровото­ку в ділянці подразнення, спостерігається аглютинація еритроцитів у середині nсудин і крайове стояння поліморфноядерних nлейкоцитів. Під nвпливом хемотоксичних медіаторів лейкоцити переміщуються до ділянки ураження.

При nрозпаді лейкоцити виділяють у великій кількості протеолітичні ферменти, nвнаслідок чого в пульпі утворю­ються ділянки гнійного розплавлення. Під дією nгістамінонодібних та інших біологічно активних речовин (медіаторів запалення) nпідви­щується проникність судин, що сприяє виходу клітин крові та плаз­ми з nкров’яного русла у тканину пульпи. Це nведе до підвищення nос­мотичного тиску, розвитку гіпоксії та ацидозу в ній. Усе це зумовлює nрозвиток запалення, подразнення нервових закінченнь і спричиняє мимовільний nбіль.

Першою стадією гострого nзапалення пульпи є гіперемія. Вона характеризується розширенням артеріол і nкапілярів в пульпі. Стан цей — зворотний, якщо nліквідувати причину запалення до того, як вона досяг­ла інтенсивності, здатної nспричинити альтерацію тканини пульпи.

Тривала дія подразнюючого nчинника веде до наростання гіпе­ремії і утворення ексудату. Гіперемія nпереходить у серозне запален­ня — також зворотний процес завдяки функції nлімфатичної системи, що забезпечує відтік ексудату з набряклої nтканини. Якщо дія пошкод­жуючих чинників триває,то nуражуються стінки судин, посилюється вихід лейкоцитів із них, утворюються nмікровогнища гнійного роз­плавлення пульпи, які потім зливаються — розвивається nгнійне за­палення.

Хронічний фіброзний пульпіт nрозвивається як наслідок гострого серозного або nгнійного запалення пульпи. У тимчасових зубах мож­ливий nйого розвиток як первинно-хронічного процесу. Хронічний фіброзний пульпіт nхарактеризується проліферацією волокнистих структур, що веде nдо ущільнення і склерозу пульпи.

Хронічний гіпертрофічний nпульпіт — це також прояв проліферативних процесів у пульпі, nз переважним розростанням грануля­ційної та молодої сполучної тканини.

Хронічний гангренозний пульпіт найчастіше nрозвивається внас­лідок гнійного запалення пульпи за участю анаеробної nмікрофлори

Одним із найважливіших nзахисних механізмів пульпи у відповідь  на каріозне nураження твердих тканин є утворення репаративного (замісного) дентину. Що швидше nіде його утворення, тобто,  що nгостріший перебіг карієсу,  то nбільше він відрізняється за гістоло­гічною будовою від nнормального дентину. Внаслідок утворення репаративного дентину зменшується nінтенсивність проникнення в пуль­пу мікроорганізмів і їх токсинів, що на деякий nчас захищає пульпу від  патогенного впливу.

Патоморфологічні і клінічні nпрояви пульпіту обумовлені віко­вими особливостями біології та фізіології nпульпи — особливостями її  клітинного та nбіохімічного складу, і пов’язаною із цим віковою ре­активністю пульпи.

Класифікація пульпіту у дітей

Для nкласифікації пульпіту у дітей застосовується класифікація пульпітів Київського nмедичного інституту (О. С. Яворська, Л. І. Урбанович,1961):

І. nГосгрий пульпіт (pulpitis acuta).

1) nгіперемія пульпи (hyperaemia pulpae);

2) nгострий обмежений пульпіт(pulpitis  acuta serosa circumscripta);

3) nгострий дифузний пульпіт (pulpitis acuta serosa diffusa);

4) nгострий гнійний пульпіт (pulpitis acuta purulenta);

5) nгострий травматичний пульпіт (pulpitis acuta traumatica);

а) випадково пошкоджена ділянка nпульпи під nчас лікування карієсу;

б) розкриття пульпи внаслідок перелому коронки зуба;

II. Хронічний пульпіт (pulpitis chronica).

1) хронічний фіброзний пульпіт (pulpitis chronica simplex, seu fibrosa);

2) хронічний  гіпертрофічний пульпіт (pulpitis chronica hypertrophica);

3) хронічний  гангренозний пульпіт (pulpitis chronica gangraenosa);

4) конкрементозний пульпіт (pulpitis concrementosa);

III. Пульпіт, ускладнений періодонтитом (гострим, хронічним або

загостреним).

Слід зазначити, що в тимчасових зубах такі форми гострого за­палення, як гіперемія пульпи, гострий серозний обмежений пульпіт є надзвичайношвидкоплинними і в клініці не діагностуються. Тому для тимчасових зубів класифікація пульпітів КМІ може застосову­ватись у дещо зміненому варіанті,що відображує ті форми пульпіту тимчасових зубів, які найчастіше зустрічаються в клініці (мал. 56).

 

  

Мал. 56. Основні форми пульпіту тимчасових зубів.

Клінічна симптоматика пульпіту тимчасових зубів

Провідною nклінічною ознакою гострого запалення пульпи, не­залежно від його локалізації, nє:

-гострий нападоподібний біль, що ви­никає в nзубі без будь-якого зовнішнього впливу. Зовнішні подразники (термічні, хімічні, nмеханічні) завжди посилю­ють nбольовий напад або спричинюють його.

– Больовий напад може бути більшої або nменшої тривалості і за­лежить від поширеності запального процесу, nвірулентності мікро­флори і реактивних властивостей самої пульпи. Безбольові nпроміжки можуть бути тривалими при незначному ураженні пульпи і коротки­ми при інтенсивному її запаленні. – nХарактерною ознакою гострого за­палення є посилення болю в нічний час.

У тимчасових зубах nгострий пульпіт спостерігається значно рідше, ніж хронічний.

– Для клініки гострих пульпітів nтимчасових зубів характерний дуже швидкий перебіг і інтенсивний розвиток nгострого запалення з швидким поширенням на періапікальні nтканини. Саме тому початкові його форми, такі як гіперемія пульпи та гострий об­межений пульпіт не nдіагностуються в клініці.

Пульпіт тимчасових зубів є nнадзвичайно складним для діагнос­тики і диференційної діагностики, тому що діти nчасто не можуть чітко сформулювати свої скарги і об’єктивно оцінити реакцію nзуба на діаг­ностичні прийоми лікаря (перкусія, зондування, термометрія).  Підтвердженням цього є значний nвідсоток розбіжностей між клінічним та патоморфологічним діагнозом — 74-88% n(Л.М.Ігнаті-щева, 1966; М.А.Кодола та співавт., 1980). Це пояснюється також і nсвоєрідністю перебігу гострого запального процесу в пульпі тимча­сових зубів, nйого швидким поширенням, переважанням гнійної фор­ми запалення, яка може nнабувати найрізноманітніших клінічних про­явів. Тому оцінка лише характеру болю як nосновної суб’єктивної оз­наки може призвести до помилок у діагностиці і nдиференційній діаг­ностиці. Діти, навіть шкільного віку, не завжди адекватно nреагують на біль, що пов’язано з nіндивідуальним психоневрологічним стату­сом кожної дитини.

Тривалість і частоту nбольових нападів діти дошкільного віку, як правило, визначити не можуть.  Разом з тим nдля правильної діагностики дуже важливо знати, який проміжок часу минув від nпершого прояву болю в зубі. У таких випадках важливе значення мають відо­мості nбатьків про час виникнення болю вперше, інтервали, через які біль повторювався, nа також про причини, що його спричинили або посилили.

Під час діагностики пульпіту в тимчасовому nзубі слід у першу чергу враховувати дані об’єктивного обстеження. До них nналежать стан дентину на дні каріозної порожнини, розміри самої порожнини, її nглибина і локалізація, а також характер ексудату, отриманого під час nрозкриття рогу пульпи (гнійний, кров’янистий). По можливості оцінюється больова nреакція пульпи на дію термічних подразників. Холодові подразники спричинюють nбіль присерозному запаленні, nпроте дещо вгамовують його при гнійному. Допоміжною диференційнодіагностичною nознакою є реакція причинного зуба на перку­сію.

Гострий дифузний пульпіт може діагностуватися в тимчасових зубах з nповністю сформованим коренем. Він проявляється гострим nболем, без чіткої локалізації, що вперше виникає без видимих при­чин. Напади nболю тривалі, він різко посилюється під дією холоду. Особливістю nклінічної симптоматики гострого дифузного пульпіту є поширення болю, внаслідок чого nдитина неспроможна точно вказа­ти на причинний зуб. Дитина капризує,  майже не спить.

Об’єктивно.  Під час nобстеження зуба виявляється каріозна по­рожнина різної глибини (частіше глибока n), заповнена світлим роз­м’якшеним дентином. Спроба видалити розм’якшений nдентин, а та­кож зондування дна каріозної порожнини спричиняє різкий біль. nВід дії nхолодної води у зубі виникає сильний біль. Перкусія зуба може бути болісною.

Патологічна анатомія. У пульпі nтимчасового зуба спостерігаєть­ся картина гострого серозного запалення з nпереважанням ексудатив­ного компонента: різке розширення капілярів і переповнення їх кро­в’ю, nкрайове стояння лейкоцитів і вихід їх за межі судин, круглоклітинна дифузна nінфільтрація, діапедез еритроцитів, дрібноточкові крововиливи. Сполучнотканинна nстрома пульпи набрякла,  розрихлена. Помітна вакуолізація nцитоплазми клітинних елементів, каріопікноз, каріолізис. Спостерігаються nдегенеративні зміни одонтобластів.

Гострий nгнійний пульпіт — найбільш поширена форма гострого nзапалення пульпи в тимчасових зубах. Він розвивається внаслідок гострогосерозного дифузного nпульпіту. У дітей виникає nсамовільний, нестерпний біль пульсівного характеру, без чіткої nлокалізації. Дуже характерним є nвиникнення болю в нічний час. Біль поступово нарос­тає і стає постійним. nІнтенсивність болю різко наростає внаслідок прийому гарячої  їжі і дещо знижується від nхолодної. Гнійний пульпіт розвивається в тимчасовому зубі переважно наприкінці n2-ї доби від початку захворювання.

Об’єктивно.  Під час nогляду виявляється глибока каріозна порож­нина, що не має сполучення з nпорожниною зуба. Спроба видалення екскаватором розм’якшеного дентину з дна nкаріозної порожнини суп­роводжується різким болем. Зондування дна нерідко супроводжуєть­ся nрозкриттям порожнини зуба з виділенням краплини гною, що ут­ворилася внаслідок nгнійного розплавлення коронкової пульпи.  Після цього біль значно слабшає. Під час розкриття порожнини nзуба вияв­ляють болючу, кровоточиву пульпу в отворах кореневих каналів. При nгнійному запаленні пульпи тимчасових зубів завжди спостерігають­ся явища nгострого періодонтиту. Зуб реагує на перкусію, може мати незначну рухливість. У такому разі йдеться про гострий пульпіт, ускладнений перифокальним nперіодонтитом. Така реакція nтканин періодонта nпояснюється надходженням продуктів запалення пульпи в його тканини з nнаступною інтоксикацією.

У разі ускладнення періодонтитом поряд із гострим, nнападоподібним, мимовільним болеем  з’являється характерний nдля гострого періодонтиту біль при накушуванні на зуб, розвивається набряк м’я­ких nтканин, які оточують зуб. Виникає лімфаденіт відповідної групи лімфовузлів. Загальний стан дитини значно погіршується, підвищується nтем­пература тіла, порушується сон, дитина відмовляється від їжі.

Патологічна анатомія. Поряд зі змінами, характерними для гос­трого серозного запалення, в пульпі спостерігаються nдеструктивні зміни — виражена лейкоцитарна nінфільтрація вогнищевого або дифузного характеру. Колагенові волокна набряклі, nрозрихлені, деякі перебува­ють у стані гомогенізації, великі скупчення глікрозаміногліканів n(ГАГ). Більшість нервових волокон збережені. У пульпі спостерігаються ділянки nгнійного розплавлення тканини різного розміру.

Хронічний фіброзний nпульпіт — є найпоширенішою формою хронічного запалення пульпи в тимчасових nзубах. Особливістю цьо­го захворювання є те, що воно може розвиватися як nпервинно-хрон­ічний процес, без клінічно вираженої стадії гострого запалення пуль­пи. Діти можуть скаржитися на ниючий біль, nщо виникає в зубі під час їди, nвдихання холодного повітря, вживання холодних напоїв. Іноді, особливо у дітей nраннього віку, хронічний фіброзний пульпіт пере­бігає безсимптомно і nвиявлябгься лише під час обстеження лікарем.

Об’єктивно. Визначається глибока каріозна порожнина, nяка може сполучатися з порожниною зуба (мал.57). Іноді nхронічний фіброз­ний пульпіт розвивається при закритій порожнині зуба, яка nклінічно не сполучається з каріозною порожниною.

Якщо nсполучення з порожниною зуба є, то nзондування його спри­чиняє біль і незначну кровоточивість унаслідок механічного nподраз­нення пульпи.

Якщо nсполучення каріозної порожнини з порожниною зуба немає, то перебіг хронічного фіброзного nпульпіту дуже подібний до гострого глибокого карієсу. Для диференційноі nдіагностики слід ретельно дослідити стан дентину на дні ка­ріозної порожнини, по можли­вості nоцінити дію термічних под­разників та з’ясувати анамнез щодо характеру болю в nзубі.

Під час nрентгенологічного дослідження тимчасового зуба з хронічним фіброзним пульпі­том nіноді виявляють вогнища хронічного гранулюючого періодонтиту, що частіше nзустріча­ються в тимчасових зубах на стадії резорбції кореня. У тако­му разі йдеться про хронічний фіброзний пульпіт, ускладнений фокальним nперіодонтитом. За даними С В.Сиобу (1967), у 57 % випадків nхронічний пульпіт тимчасових зубів супроводжується деструктивними змінами nнавколозубних тканин, особливо на стадії резорбції кореня.

n

Патологічна nанатомія. Хронічне запалення в пульпі на відміну від nгострого перебігає з переважанням проліферативних процесів, судинно-ексудативні nпроцеси виражені значно слабше.

При хронічному фіброзному nпульпіті в тимчасових зубах спос­терігається розростання волокнистої сполучної nтканини, інфільтра­ція макрофагами, лімфоцитами, лейкоцитами, плазматичними nкліти­нами. Стінки nкровоносних судин частково склерозовані. Шар одонтобластів піддається атрофії, nвакуолізації та дегенерації.

Хронічний гіпертрофічний nпульпіт розвивається внаслідок три­валого механічного подразнення тканини nвідкритої пульпи, що при­зводить до розростання грануляційної та молодої nсполучної тканини в пульпі, яка поступово виповнює всю каріозну порожнину.

Зуб відносно мало турбує nдитину. Діти можуть скаржитись на кровоточивість із зуба під час іди. Більшість дітей уникають nжувати відповідним боком щелепи, про що свідчать значні нашарування м’я­кого зубного нальоту на nзубах та явища катарального гінгівіту.

Об’єктивно. Поліп пульпи червоного кольору може nвиповнюва­ти всю каріозну порожнину, зондування nйого слабо болісне, завжди супроводжується кровотечею. Реакція на перкусію безболіс­на. Хронічний гіпертрофічний пульпіт nтимчасових зубів діагнос­тується рідко, переважно у стадії сформованого кореня.

Патологічна анатомія. При гіпертрофічному пульпіті коронко­ва пульпа представлена грануляційною та молодою nсполучною тка­ниною з мікровогнищами гнійної інфільтрації. Коренева пульпа фіброзно nущільнена та інфільтрована лейкоцитами. Грануляційна тканина зовні вкрита nбагатошаровим плоским епітелієм.

Хронічний гангренозний nпульпіт є наслідком гострого гнійного або хронічного фіброзного пульпіту nтимчасового зуба і розвивається в разі приєднання анаеробної nмікрофлори, що веде до nпоступового некрозу пульпи. Дитина може скаржитись на неприємні відчуття nв зубі, особли­во під час прийому гарячої їжі, проте часто скарги відсутні.

Об’єктивно. У тимчасовому зубі виявляється глибока nкаріозна порожнина, порожнина зуба відкрита, пульпа частково або майже по­вністю nнекротизована, сірого кольору. Поверхневе її зондування без­болісне, біль nвиникає лише під nчас глибокого зондування отворів ко­реневих каналів. За цієї форми пульпіту nчасто спостерігаються зміни періапікальних тканин, що виявляються nрентгенологічно.

Патологічна анатомія. При хронічному гангренозному пульпіті nструктура коронкової пульпи порушена, вона піддається некрозу, в кореневих каналах виявляються залишки nпульпи з високим ступенем дегенеративних змін. Лише в апікальній частині nзберігається структура клітинних елементів і волокон пульпи.

Перебіг пульпіту в nтимчасових зубах тісно пов‘язаний зі стадією розвитку nзуба, що відображує морфофункціональні особливості пуль­пи та її здатність nпротистояти пошкоджуючим чинникам. На перебіг пульпіту впливає також стан nзагальносоматичного здоров’я дитини, що визначає рівень її nімунологічної реактивності. Як зазначає Т.Ф.Виноградова (1987), гострий пульпіт nдіагностується переважно у соматично здорових дітей, котрі рідко хворіють.

На стадії несформованого кореня тимчасового зуба, nщо відпові­дає періоду морфологічної незрілості пульпи, пульпіт діагностуєть­ся nне часто. Переважаючими формами є хронічний фіброзний пульпіт, що розвивається nяк первинно-хронічний процес і перебігає майже безсимптомно, та загострення nцього пульпіту. Загострення може суп­роводжуватися вираженою реакцією з боку nперіодонта — перифокальним періодонтитом. Частіше уражуються перші тимчасові nмоляри, каріозна порожнина при цьому розташована на жувальній поверхні.

У період nповністю сформованого кореня тимчасового зуба, що відповідає періоду функціональної nзрілості пульпи, поширеність пульпіту значно зростає і, за даними М.А.Кодоли n(1980), становить 86,5 %. Діагностуються, як гострі, так і nхронічні форми запалення пуль­пи, проте переважаючою формою пульпіту і в цей nперіод є хронічний фіброзний пульпіт.

У період розсмоктування коренів тимчасових nзубів, який відпо­відає періоду згасання nфункціональної активності пульпи, поши­реність пульпіту знижується і становить nблизько 12% (М.А.Кодола і співавт., 1980). У цей період діагностуються лише nхронічні форми пульпіту, нерідко ускладнені фокальним періодонтитом. Перебіг nпульпіту майже безсимптомний, що пояснюється інволютивними змінами структури nпульпи. Переважаючою формою є хронічний фіброзний пульпіт. Частіше, ніж nв інші періоди, діагностується хро­нічний гангренозний пульпіт.

Загострення хронічного nпульпіту може розвиватися за будь-якої його форми. Виникає у дітей після nперенесених вірусних або інфек­ційних захворювань, що супроводжуються nослабленням захисних сил організму. Скарги подібні до таких при гострому nпульпіті: нападоподібний біль, що може виникати вночі, біль від температурних подразників.

Таблиця 37. Диференцінна діагностика пульпіту nтимчасових зубів у nдітей

 

Можливий біль при nнакушуванні на зуб, реакція з боку м’яких тканин, що оточують зуб, та nрегіонарних лімфовузлів. Може погіршуватись і загальний стан дитини: підвищується nтемпература тіла, з’являються кволість, головний біль. З анамнезу можна з’ясува­ти, nщо подібний біль хоча б раз мав місце і раніше. Під час nогляду ви­являється каріозна порожнина, частіше глибока, що сполучається з nпорожниною зуба. Зондування пульпи спричиняє біль.

Диференціювати слід від nгострого серозного дифузного пульпі­ту, гострого гнійного пульпіту, загострення nхронічного періодонтиту(табл.37).

Лікування пульпіту тимчасових зубів

ЕНДОДОНТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ МОЛОЧНИХ ЗУБІВ

Не nдивлячись на зниження поширеності карієсу у дітей, ще зустрічаються діти, схильні до інтенсивного каріозного руйнування зубів (мал. 4.1).

Мал. 4.1. nМножинні каріозні порожнини в молочних зубах. Така клінічна картина nспостерігається у багатьох дітей, що поступають на лікування

Тому всі практикуючі стоматологи повинні знати методи профілактики і лікування молочних зубів. Збереження молочних зубів в зубному рядуважливе як для nрозвитку щелеп, так і для формування у nдітей зацікавленості в збереженні здорових зубів. Рання втрата молочних зубів nпросто тому, що вони є n«дитячими», або «першими», без nвсякої думки про подальший nрозвиток зубного ряду у дитини, більше не nє виправданою.

Виходячи з цього, важливе раціональне використання технологій лікування пульпіту nі періодонтиту молочних зубів, яке nдопоможе:

– Зберегти молочні моляри з ураженням пульпи і періодонта до тих пір, поки не nпочнеться прорізування постійного зуба.

-Запобігти формуванню шкідливих звичок, таких як  введення кінчика язика в простір на місці видаленого зуба.

–Зберегти nфункцію жування.

–Зберегти естетичний вигляд.

Найбільш  важливе  те, що, зберігаючи зуби, стоматолог дає nзрозуміти  як батькам, так і nдитині, що зуби є важливими органами і повинні бути збережені. Видалення зубів без спроби зберегти їх є наслідком неправильної точки зору і може сформувати таке ж відношення nдо постійних зубів як у батьків, так і у дитини в майбутньому.

В даний час у стоматолога є в nрозпорядженні методи збереження зубів з ураженням пульпи і періодонта. nБільшість молочних молярів можуть бути збережені в тому випадку, якщо у них залишається nдостатньо емалі і дентин для фіксації пломб і металевих коронок.

Лікування пульпіту тимчасових зубів у nдітей пов’язане з певни­ми труднощами, що зумовлені психоемоційними nособливостями пацієнтів цього віку, будовою зубів. Діти не завжди аналізують суб’єктивні відчуття nі неадекватно реагують на об’єктивні методи дос лідження, що призводить до nдіагностичних помилок і неправильно­го вибору методу лікування.

Мал. 58. Очікувані результати внаслідок лікування пульпіту різними мето­дами

Обираючи nметод лікування nпульпіту, слід ураховувати форму і давність запалення, групову приналежність і nперіод розвитку зуба, локалізацію каріозної порожнини, стан імунологічної nреактивності організму (перенесені і супутні хвороби в анамнезі).

Головною nметою лікування пульпіту у дітей є ліквідація запа­лення пульпи і профілактика nзахворювань періодонта, щелепних кісток і м’яких тканин щелепно-лицевої nділянки. У дітей необхідно забезпечити умови для подальшого розви гку коренів nнесформованих зубів і фізіологічної резорбції коренів тимчасових зубів.

У дитячій стоматології використовують п’ять методів лікуван­ня nпульпіту(мал.58).

1) консервативний, або nбіологічний — це метод, спрямований на збереження життєздатності і nфункціональної активності всієї пульпи;

2) вітальна ампутація nпульпи — це метод, що передбачає вида­лення під знеболенням коронкової частини пульпи і збереження nжиттєздатності і функціональної активності кореневої пульпи;

3) вітальна екстирпація — nце метод повного видалення пульпи із зуба під знеболенням;

4) девітальна ампутація — nце видалення коронкової частини пульпи після попередньої девіталізації пульпи;

5) девітальна екстирпація — nце видалення всієї nпульпи після її попередньої девіталізації.

Під час лікування пульпіту тимчасових зубів nу дітей частіше за інші застосовують методи девітальної ампутації та nдевітальної екстир­пації (мал.59).

Вибір методу лікування залежить насамперед nвід форми пуль­піту, стадії розвитку тимчасового зуба, наявності змін у nперіодонті, що визначаються клінічно або рентгенологічнo.

МЕТОД nВІТАЛЬНОЇ АМПУТАЦІЇ ПУЛЬПИ ПУЛЬПОТОМІЇ

Вітальна ампутація пульпи — nце процедура видалення запаленої і інфікованої коронкової пульпи в результаті nглибокого карієсу з розрахунку на збереження у вітальному nстані кореневої пульпи.

На кореневу пульпу, що nзалишилася, накладається лікарський засіб з метою усунення запалення в ній. В nданий час найбільш широко вживаним препаратом, ефективність якого доведена nвеликою кількістю дослідницьких робіт, є формокрезол,  запропонований Баклі (Buckley) в nпропорції 1:5.

 

Діагноз

Багато клініцистів зазнають nтруднощі при рішенні nпитання про те, чи повинна проводитися nвітальна ампутація пульпи в молочному зубі з каріозною порожниною, при відсутності пульпітних болів. Широке практичне застосування склоіномерних цементів наводить на думку про можливе  їх використаннядля пломбування глибокої порожнини після того, як з неї видалені змінені тканини і дно згладжене за допомогою круглого бору і низькошвидкісного наконечника бормашини. Вважається, що склоіномери володіють здатністю, вивільняючи фтор запобігати каріозному процесу навіть в тому випадку, якщо залишена деяка кількість уражених тканин.

Досвід nдовів, що ця невірна концепція приводить до невдалого результату лікування, nоскільки велика частина таких пломб nвиявляється неспроможною  (мал. 4.2).

Мал. 4.2. Пломба із склоіномерного цементу, поставлена в порожнину без nповного видалення тканин, nуражених карієсом

Те ж nсаме справедливе і для пломб з амальгами, nпоставлених без повного видалення nтканин, уражених карієсом (мал. 4.3 і n4.4).

Мал. 4.3. Приклад неякісних nамальгамових пломб, накладення яких nпроведене без застосування nмісцевої анестезії

Мал. 4.4. На рентгенограмі пацієнта, фотознімок якого представлений на малюнку 4.3, показаний залишковий карієс

Мал. 4.5. а) На рентгенограмі визначається розрідження кісткової тканини у nділянці біфуркації  85 зуба, nреставрація якого склоіномерним цементом виявилася неефективній. (b) Періодонтальний абсцес від 74 nзуба, на якому стояла пломба із склоіономерного цементу, поставлена без місцевої анестезії і nпри неповному видаленні тканин, уражених карієсом

У nбільшості зубів, що лікуються таким чином, пульпа гине, розвиваються періодонтальні абсцеси (мал. 4 5). Причиною цього є те, що в молочних зубах запалення пульпи nрозвивається до того, як клінічно визначаються симптоми nпульпіту. Фундаментальні дослідження Hobso(1970) показали, що більш ніж у 50% молочних молярів, у яких була зруйнована апроксимальна поверхня зуба, запалення пульпи було не зворотним дослідження, проведені на кафедрідитячої стоматології стоматологічного інституту Leeds, підтвердили ці дані (Duggal et al., 1999). Дослідження показало, що в більшості випадків прикаріозних дефектах проксимальної частини зуба навіть тоді, коли каріозний процес розповсюджувався менш ніж на половину nмаргінального гребеня коронки зуба (вимірювали міжгобковий розмір каріозного дефекту: від щічного до язикового гребня), в пульпі виявлялося запалення. Це говорить про те, що запалення пульпи в молочних молярах розвивається на ранніх стадіях проксимального каріозного процесу і на той час, якпроксимальний каріозний дефект проявляється клінічно, запалення пульпи вже прогресує. Ці дані мають велике клінічне значення. Ендодонтичнелікування молочних молярів повинні проводитися у всіх випадках, коли є проксимальний каріозний дефект до маргінального гребеня. Це такожпідкреслює nважливість ранньої діагностики проксимального карієсу nз використанням прикусних рентгенограм. nІз-за такого раннього початку запалення пульпи молочних молярів застосування методу збереження nкоронкової пульпи протипоказано. Описана концепція раннього розвитку запалення nпульпи у відповідь на каріозний процес проілюстрована на малюнках 4.6—4.10

Мал. 4.6. (а, b) Карієс на апроксимальних поверхнях молочних молярів. Коронкова пульпа цих зубів, ймовірно, запалена, тому nпоказана вітальна ампутація пульпи

Мал. 4.7. (а) Малюнок ілюструє ранній розвиток nзапалення пульпи під каріозним дефектом у молочних молярів. Коронкова пульпа зазвичай nвиявляється залученою в запальний процес, ще до оголення пульпи. (b) nГістологічна картина декальцифікованого зрізу каріозного nдефекту першого молочного моляра, забарвленого гематоксилінеозином, демонструє ранні nзапальні зміни в шарі одонтобластів. Ці зміни спостерігалися nу відповідь напроксимальний каріозний nпроцес, що охоплював менше половини відстані від nщічного до язикового горба

Мал. 4.8. На nвнутрішньоротовій рентгенограмі показані глибокі nкаріозні порожнини на апроксимальних поверхнях 74 і 75 зубів. Навіть не дивлячись на те, що рентгенологічно не визначається оголення пульпи, коронкова пульпа, ймовірно, запалена тому потрібне проведення вітальної ампутації пульпи і  цих зубів

Мал. 4.9. а) До часу, коли каріозний процес розкриває nпульпу, запалення є вже незворотнім. Лікувальне покриття пульпи гідроксидом кальцію nпротипоказано, оскільки воно тільки збереже запалення. У всіх випадках показана nпульпотомія з метою видалення ураженої коронкової пульпи і збереження nжиттєздатної кореневої пульпи. (b) Гістологічна картина декальцифікованого зрізу каріозного nдефекту першого молочного моляра, забарвленого nгематоксилін-еозином, що демонструє запальні зміни всієї пульпи у відповідь на nобширний проксимальний каріозний процес

 

Мал. 4.10. Приклад клінічного nвипадку, що також ілюструє дану концепцію, а) При клінічному обстеженні nмаргінальний гребінь в області 84 зуба, клінічних ознак карієсу практично немає. b) На прикусній рентгенограмі nвиявлений карієс дистальної поверхні 84 зуба, що не розповсюджується на пульпу, n(c, d) Проте фактично на момент обстеження пульпа 84 зуби вже була nзапалена і була потрібна пульпотомія з подальшим виготовленням сталевої коронки

Мал. 4.11. Щічний абсцес, пов’язаний з великою медіо – оклюзійною амальгамовою nреставрацією на молочному молярі. При реставрації зуба клінічних ознак вскриття nпульпової камери не було.

Таким чином, реставрація nвеликих каріозних порожнин молочних молярів без урахування стану пульпи свідомо не nматиме успіху (мал. 4.11). Це також пояснює, чому багато лікарів вважають, що nреставрація молочних молярів без пульпотомії тільки приводить до формування nабсцесів у ділянці цих зубів.

Показання до nвітальної ампутації пульпи

Глибока каріозна порожнина nіз значним руйнуванням (більш за одну третину) апроксимальної поверхні коронки nзуба.

Відсутність запалення в nкореневій пульпі. Це встановлюється подальшими ознаками.

(а) Анамнез — відсутність спонтанного або постійного болю. Біль означав nби незворотній  пульпіт, що nрозповсюджується на кореневу пульпу.

(b) Кровотеча після nвидалення коронкової пульпи швидко зупиняється. Рясна і тривала кровотеча свідчить про nзапалення кореневої пульпи.

По nрентгенограмі корені молочного зуба резорбувались не більше ніж на одну третину. Відсутність норицевого ходу. Немає деструкції кісткової тканини у ділянці розділення коренів.  Деструкція кісткової тканини в цій області свідчила б nпро необхідність ендодонтичного лікування пульпектомії n.Немає ознак внутрішньої резорбції в пульповій nкамері і в кореневому каналі.

Випадки, коли видалення nмолочного зуба протипоказане унаслідок загальносоматичних захворювань, таких як nзахворювання крові (наприклад, гемофілія).

Протипоказання до вітальної ампутації nпульпи

– Зуб, що не підлягає nреставрації.

– Деструкція кісткової тканини у ділянці nбі – або трифуркації коренів.

– Виражена резорбція коренів.

– Постійний зуб, близький nдо прорізування

Захворювання серця: вітальна ампутація пульпи не повинна виконуватися у дитини з пороком серця, з ревматизмом і іншими захворюваннями серця. Такі діти відносяться до групи високого ризику nрозвитку бактерійного ендокардиту від nбудь-яких інвазивних процедур

Мал. 4.12. Для вітальної nампутації необхідні наступні інструменти: анестетики для аплікаційної і місцевої анестезії, бори nдля високошвидкісного наконечника N 330FG і для низькошвидкісного наконечника N 8RA, пластикова місткість для замісу, шприц, оксид цинку з nевгенолом (Kalzinol), набір nтонких руббердамів, стоматологічне дзеркало, пульпекстрактор і пінцети, ватні валики (малі), екскаватори різних розмірів, металевий шпатель, стікло для замісу пломбувального nматеріалу, формокрезол в пропорції 1:5

Етапи вітальної nампутації (крок за кроком)

Перед початком лікування повинен бути ретельно зібраний повний анамнез nі проведено клініко-рентгенологічне обстеження

Етап 1: Аплікаційна анестезія відповідним nанестетиком

Мал. 4.13. Необхідне адекватне nзнеболення. а) на увазі мандибулярна анестезія для нижніх зубів і інфільтраційна — для верхніх.  Для нижніхмолочних молярів, окрім мандибулярної анестезії ї а), завжди повинна nпроводитися інфільтраційна анестезія слизистої оболонки щоки  b) для виключення nщічного нерва при накладенні затиску при установці руббердама

Етап 2: Ізоляція зуба за nдопомогою руббердама

Мал. 4.14. 75 зуб, ізольований за nдопомогою руббердама. Це nнеобхідно для запобігання інфікуванню пульпи, nпопадання формокрезолу на м’які тканини і для створення хворому комфортних умов

Етап 3: Видалення патологічно змінених nкаріозним процесом тканин і визначення місця оголення пульпи

Мал. 4.15. Перш ніж розкривати пульпову камеру, nважливо препарувати каріозну порожнину — інакше кровотеча з пульпи ускладнить оглядстінок nкаріозної порожнини. Також необхідно визначити місце оголення nпульпи

( показано nстрілкою), щоб простіше дістати доступ до пульпи

Етап 4: Видалення склепіння пульпової камери

Мал. 4.16. Бор вводиться в розкриту ділянку даху nкамери, потім обережно nзнімається все склепіння. Якщо nявного вскриття камери немає,порожнину nзаглиблюють. Після цього бор не просувається в глибину а рухається так, щоб видалити склепіння nкамери (а). На цій стадії обов’язково буде кровотеча з пульпи

Етап 5: Видалення коронкової пульпи nвеликим екскаватором або великим круглим бором

Мал. 4.17. Для видалення тканини коронкової пульпи nрекомендується використовувати великий екскаватор (а). При використанні nкруглого бору слід дотримуватися обережності. Будь-який надмірний тиск може nпривести до перфорації дна і ускладнення вітальної ампутації (b). Після nвидалення запаленої коронкової пульпи необхідно зупинити кровотечу

 Етап 6: Накладення nформокрезолу на ватяному тампоні на чотири хвилини.

Мал. 4.18. Маленький ватяний тампон занурюють у nформокрезол і віджимають в марлеву серветку, щоб видалити надлишок розчину (а) nперед тим, як помістити його в пульповую камеру на 4 хв.

 Етап 7: Видалення тампона з nформокрезолом і перевірка зупинки кровотечі.

Мал. 4.19. Якщо після накладення формокрезола продовжується кровотеча з кореневих nканалів, це означає, що запалена коренева пульпа. В цьому випадку пульпа повинна бути видалена повністю, nтобто виконана пульпектомія.

Етап 8: Заповнення пульпової камери цементом

Мал. 4.20. Після зупинки кровотечі пульпову камеру nзаповнюють одним з наявних видів оксид цинку з евгенолом, таким як Kalzinol

Етап 9: Відновлення зуба за допомогою nстандартної металевої коронки

Мал. 4.21. Реставрація будь-якого зуба після nлікування пульпіту завжди повинна закінчуватися постановкою на нього металевої nкоронки (див.розділ 5). Це робиться для зміцнення і nзахисту зуба, ослабленої видаленням великої кількості твердих тканин при лікуванні пульпіту

Етап 10: nПісляопераційна рентгенограма

Мал. 4.22. На післяопераційній внутрішньоротовій nрентгенограмі видно, як заповнена оксидом цинку з евгенолом пульпова камера 75 зуба, чи повністю закриті вустя кореневих каналів: доопераційна рентгенограма (а), відразу після nоперації. Розрідження кісткової тканини в області біфуркації коренівсвідчить про те, nщо лікування проведене невдало. В цьому випадку ухвалюється рішення або видалити nзуб, або провести пульпектомію, а у разі відсутності деструктивних змін в періодонті, спокійної клінічної картини рекомендується постежити за станом зубів під час контрольних оглядів

Динамічне спостереження

Стан nзубів після вітальної ампутації пульпи повинен контролюватися з використанням nклінічного і рентгенологічного обстеження під час контрольних відвідин, бажано nкожні 6 місяців. Повинні бути зроблені внутрішньо ротові рентгенограми або nчіткі знімки в прикус, що дозволяють розглянути стан кісткової тканини в nобласті розходження коренів.

 

Мал. 4.23. Після вітальної ампутації в 75 зубі була nзроблена серія контрольних рентгенограм: (а) до лікування, (Ь) відразу після лікування, (с) через 3 міс, (d) через 12 міс.

З nбоку кісткової тканини в області біфуркації не nвизначаються зміни, що є ознакою успішного лікування Мал. 4.24. Діаграма показує ефективність nвітальної ампутації із застосуванням формокрезола за даними nклініко-рентгенологічного обстеження за 3—5 років.

Механізм дії формокрезола

Мал. 4.24. Діаграма показує ефективність вітальної nампутації із застосуванням формокрезолу за даними клініко-рентгенологічного nобстеження за 3—5 років.

У 1950-х роках була nвиконана велика дослідницька робота по вивченню дії формокрезолу на пульпу. nЗ цією метою проводилися гістологічні, біохімічні і nгістохімічні дослідження. Було встановлено, що формокрезол діє через альдегідну групу nформальдегіду, утворюючи зв’язки з бічними групами амінокислот – як білків nбактерій, так і білків пульпової nтканини. Тому він є і бактерицидною, і муміфікуючою речовиною. nВін вбиває бактерії і тканинипульпи і перетворює їх на інертні nз’єднання.

Було виявлено, що nформокрезол інактивує окислювальні ферменти тканини пульпи в місці nбезпосереднього контакту. Він може робити вплив на дію гіалуронідази. Тому здатність зв’язувати білки і інгібірувати ферменти забезпечує nмуміфікацію. Формокрезол при вітальній ампутації пульпи у всьому світі використовують починаючи з 1930-х років,  відмічено малу кількості повідомлень nпро його побічні ефекти, ми не бачимо причини для сумнівів в його безпеці.

Були зроблені спроби знайти nальтернативу формокрезолу, але з незначним успіхом. З цією метою були вивчені наступні nпрепарати Сульфат заліза

Цей nматеріал останнім часом викликав великий інтерес як nальтернатива формокрезолу. nСульфат заліза широко використовувався для nзупинки ясенноїкровотечі перед зняттям зліпків і в ендодонтії. Це прекрасний nгемостатичний засіб, при контакті з кров’ю створюючи комплекс іони заліза—білок, який закупорює судини, за рахунок чого і зупиняється кровотеча. Віддалені результати лікування методом пульпотомії показали, що в концентрації 15,5% сульфат заліза може бути так само ефективний, nяк і формокрезол. Препарат nвипускається під назвою nAstringident (мал. 4.25).

Мал. 4.25. Сульфат заліза nвипускається фірмою Ultradent n(США) під назвою Astringident. Зазвичай його nнаносять за допомогою аплікатора

Мал. 4.26. nКлінічне застосування сульфату заліза. Кровотеча з nпульпової камери після ампутації коронкової пульпи (а), яке було зупинено (b) nпісля аплікації сульфату заліза,  основною альтернативою nформокрезолу.

Проте слід пам’ятати, що nсульфат заліза також має «фіксуючий» ефект. Тому необхідно проводити ретельну nдіагностику стану пульпи в ділянці, куди наноситиметься препарат. На малюнку n4.26 продемонстрований гемостаз, одержаний за допомогою сульфату заліза після nампутації коронкової пульпи зуба 55.

Глутаральдегід

Введений в практику nGravenmade (1975),  як nможлива альтернатива формокрезолу, глутаральдегід був широко випробуваний ivivo. Теоретично він володіє сильнішою муміфікуючою дією на білкові nтканини, обумовленою двома функціональними альдегідними групами. Проте nбільшістьдослідників, виявили, що показник його nефективності не nпереверщує показник формокрезолу і, не дивлячись на повідомлення про його перевагу nпередформокрезолом, він ніколи не nзнаходив широкого практичного застосування при вітальній ампутації пульпи молочних зубів. Недавно nбули відмічені такі властивості глутаральдегіду, як здатність викликати алергічні nреакції і подразнення очей, ймовірно, він не складе конкуренцію nформокрезолу як препарат, nякий використовують при вітальній ампутації пульпи молочних молярів.

Гідроксид кальцію

Гідроокис nкальцію, широко використовуваний для постійних зубів, був оцінений, як nможлива альтернатива формокрезолу при nлікуванні пульпітів молочних зубів. За даними літератури, показники ефективності цього препарату при вітальній ампутації пульпи були значно нижчі (близько 60%), ніж nпоказники формокрезолу (до 98%). Найбільш частим nускладненням при використанні гідроокису кальцію було руйнування тканини пульпи, щопродовжувалося, нижче nза місце ампутації. Тому в nданий час використання гідроокису кальцію в лікуванні пульпи молочних nзубів методом пульпотомії nпротипоказано.

Інші експериментальні методи

Є повідомлення про nвикористання електрокоагулятора, вуглекислих лазерів, сульфату заліза і збагаченого розчину колагену. nПроте ці методи знаходяться лише на експериментальній стадії вивчення і не можуть бути рекомендовані до застосування в клінічній практиці.

В даний nчас препаратом вибору для пульпотомії молочних зубів залишається формокрезол в nрозведенні 1:5 від звичайної формули Buckley. Проте, в світлі даних останніх nдосліджень, лікарі, стурбовані можливою токсичністю nцього препарату, можуть nвикористовувати сульфат заліза, як відповідну альтернативу формокрезолу.

Метод nПУЛЬПЕКТОМІЇ

Як вже було відмічено в розділі А, в nпульпі молочних зубів необоротні зміни можуть початися дуже рано. Якщо в молочному зубі в запальний процес залучається тільки коронкова пульпа, nпоказана її вітальна ампутація, що зазвичай має сприятливий прогноз. nПроте часто виявляється, що запалення розповсюджується на кореневу nтканину, що стає очевидним по неконтрольованій кровотечі навіть після накладення формокрезолу. Ще nгірше, якщо пульпа гине і деструктивний процес переходить в періодонт. Якщо це трапляється, багато практикуючих лікарів видаляють зуб або видаляють розпад пульпи з коронкової частини, а на вміст в кореневому каналі накладають формокрезол. Ефективність останньої процедури настільки низька, що, на нашу думку, вона застаріла і не повинна застосовуватися.

Пульпектомія, nможливо, є одним з методів, що найправильніше розуміється,  в дитячій стоматології. Багато підручників описували складнуморфологію пульпи молочних молярів, з nбагатьма тонкими додатковими кореневими каналами, що привело до упевненості в тому, що ендодонтичніманіпуляції в них важкі для виконання. Ця точка зору далека від істини. Правда, деякі молочні зуби мають складну морфологію коренів, але це не є протипоказанням до ендодонтичних втручань. Ендодонтичні методи використовуються протягом більше 20 років в США для збереження молочних зубів навіть у разі розвитку періодонтиту.

Доцільність nпульпектомії

Сенсом цієї методики є nстворення доступу до кореневих каналів, видалення максимально можливої nкількості детриту, очищення, дезинфекція і заповнення кореневих каналів nвідповідним матеріалом для підтримки молочного зуба в неінфікованому стані.

Показання до nпульпектомії

Незворотнє  запалення, що розповсюджується nна кореневу пульпу

Мал. 4.27. Якщо після видалення коронкової пульпи nрясна і тривала кровотеча навіть після 4-хвилинної аплікації формокрезола nзберігається, це свідчить про незворотнє запалення кореневої пульпи і є nпоказанням до пульпектомії, до видалення кореневої пульпи. Молочні зуби з nнекротизованою пульпою

Мал. 4.28. Зустрічаються хворі, у якого nбезсимптомного в молочних зубах гине пульпа і при вскритті пульпової камери nвиявляється зменшена в об’ємі некритизована пульпа молочного зуба з явищами nпатології кісткової тканини в області розходження коренів

Мал. 4.29. Деструкція періодонта в молочних зубах nзазвичай виявляється в області бі-трифуркації на відміну від періапікальної nпатології, в оглянутих  постійних молярах. Це відбувається тому, що є безліч nканальців, що забезпечують сполучення пульпової камери з кісткою в області nрозділення коренів (b). На малюнку показано на видаленому молочному молярі. Зверніть увагу на nнаявність грануляційної тканини пророслої в область біфуркації 

Мал. 4.30. Наявність свища з гнійним віділенням (а) гострого періодонтального абсцесу, nускладненого чи ні запальним інфільтратом навколощелепових м’яких тканин (b), також є покази до nпульпектомії (до ендодонтичного лікування)

Протипоказання

Медичні противопоказання nдля пульпектомії ті ж самі, що і при вітальній ампутації (див. розділ А), але, nкрім того, є інші.  Коронка nзуба, що непідлягає реставрації

Мал. 4.31. Глибока каріозна порожнина в 65 зубі. Після nобов’язкового видалення всіх тканин зуба, уражених карієсом, твердих тканин nзуба, що залишилися, буде недостатньо для проведення реставрації з nвикористанням металевої коронки, яка було б потрібна після завершення nендодонтичного лікування

Патологічна резорбція кореня

Мал. 4.32. Внутрішньоротова рентгенограма, на якій видно nпатологічну резорбцію кореня за рахунок хронічного процесу в nобласті 74 зуба із залученням до nпатологічного процесу фолікула і зачатка постійного премоляру, в цьому випадку nпоказано видалення зуба

Матеріал для пломбування кореневого каналу при nпульпектомії в молочних зубах

Будь-який матеріал, nвикористовуваний для пломбування кореневого каналу молочних зубів, повинен nволодіти властивістю розсмоктування з тією ж швидкістю, що і при резорбції nкореня перед випаданням зуба. Найбільш широко відомим і ефективним матеріалом для nпломбування кореневого каналу, використовуваним при пульпектоміях в молочних nзубах, є чистий оксид цинку, змішаний з евгенолом. Якщо nдеяка кількість пасти виведена за верхівку, вона буде повністю резорбована nперіапікальними тканинами (мал. 4.33). Недавні дослідження nпідтверджують цю точку зору. Деякі марки цинкевгенолової пасти (наприклад, nKalzinol) можуть містити і інші інгредієнти, які не є такими, що nрозсмоктуються. В цьому випадку частинки пломбувальної пасти можуть залишитися nвсередині кістки альвеолярного відростка щелепи і вплинути на прорізування постійного зуба.

У літературі зустрічаються nповідомлення про використання інших пломбувальних матеріалів, nтаких як паста Маісто (Maisto) і йодоформна паста. Проте цинкевгенолова паста nвсе ще вважається кращим пломбувальним матеріалом для молочних зубів

Мал. 4.33. Цинкевгенолова паста була виведена nза верхівку 85 зуба. Через 3 міс. спостерігається повне розсмоктування матеріалу з nперіапікальних тканин

 

 

Види пульпектомії

Пульпектомія може бути проведена як за одне, так і за два відвідування залежно від клінічної картини. Тому nтут будуть описані nдва методи:

– пульпектомія в одне відвідування;

– пульпектомія в два відвідування.

Показання до пульпектомії в одне відвідування:

Наявність життєздатної nзапаленої кореневої пульпи (див. мал. 4.27).

Молочний nзуб з некротизованою пульпою (див. мал. 4.28) без будь-яких супутніх nсиптомів гострого запалення (такого, як запальний інфільтрат).

Наявність норицевого ходу в ділянці слизистої оболонки альвеолярного nвідростка з боку присінку рота без активно відокремлених або гострих симптомів nзапалення (див. мал. 4.30а)

Пульпектомія nв одне відвідування: поетапний опис методу. Методика передбачає проведення пульпектомії і повну nреставрацію зуба, яказдійснюються за один раз. При цьому кореневі канали nпрочищають і пломбують цинкєвгеноловою nпастою, а потім закривають nзуб стандартною металевою коронкою.

Етап 1: Місцева анестезія і ізоляція зуба nза допомогою руббердама

Мал. 4.34. (а) 85 зуб ізольований за допомогою руббердама. У nанамнезі мимовільні болі, що почалися після реставрації зуба срібною пломбою Ketac. На nрентгенограмі визначається розрідження кісткової тканини в області nбіфуркації, що є показанням до пульпектомії (b). Завжди до початку nлікування повинне проводитися рентгенологічне дослідження. Зазвичай роблять внутрішньо ротову nрентгенограму

Етап 2: nВидалення старої реставрації і розкриття пульпової камери

Мал. 4.35. Після видалення старої неспроможної пломби nвидно точку оголення пульпи

Етап 3: Видалення склепіння пульпової камери, як при вітальній ампутації, і визначення вусть кореневих каналів

 

Мал. 4.36. Зазвичай корені молочних молярів має три або чотири nкореневі канали у нижніх моляров і три — у верхніх.

Вхід  в медіально-щічний, медіально-язичний nі дистальний канали 85 зуба.

У цього нижнього молочного nмоляра є чотири кореневі канали, тобто два дистальних канали. В більшості nвипадків кореневі канали виявляють без особливих затруднень.

Етап 4: Діагностична рентгенограма з nпульпекстракторамі в кореневих каналах

Мал. 4.37. Контрольна рентгенограма може бути зроблена nтільки дуже контактній дитині. По досвіду авторів, вона зазвичай не потрібна, а nприблизна довжина кореня може бути визначена nпо рентгенограмі, зробленій до лікування, (а) Пульпекстрактори в медіальному і nдистальному каналах 74 зуби. (b) Пульпекстрактори, введені в медіальний, nдистальний і піднебінний nканали 65 зуба

Етап 5: Видалення вмісту кореневих nканалів, очищення, дезинфекція

Мал. 4.38. nКореневі інструменти Хедстрема введені в кореневі канали, на 1—2 мм не доходячи до верхівки (а). Щоб уникнути пошкодження nзачатка постійного зуба, що розвивається, слід дотримуватися обережності. nКореневі канали обробляються пилочкою Хендстрема не більше 30 nномера (с) з обережністю, оскільки коріння молочних зубів крихке і зазвичай nвикривлене. Розширення кореневих каналів за допомогою дрільбора не nрекомендується з тієї ж причини. Кровотечу (А) слід зупинити в межах кореневого nканалу, не виходячи за верхівку. (Цит. по: Dental Update; з дозволу George Warman UK Ltd.)

Етап 6: Просушування кореневих каналів nватними турундами. Накладення тампона з формокрезолом в пульпову камеру на 4 nхв.

Мал. 4.39. Тампон з формокрезолом поміщений в пульпову nкамеру після nпросушування кореневих каналів ватними турундами. Формокрезол використовується nдля муміфікації тканин, що залишилися, які можуть бути в кореневих каналах на nвідстані 1—2 мм від верхівки і в будь-яких наявних додаткових каналах

Етап 7: Вибір каналонаповнювача, відповідного nрозміру кореневого каналу

Мал. 4.40. Каналонаповнювач для пломбування кореневого nканалу повинен бути на один розмір менше, ніж останній стержневий nінструмент, використаний для обробки кореневих каналів. Це робиться для того, nщоб запобігти його утиску і перелому в кореневому каналі. За допомогою гострих nножниць каналонаповнювач обрізається на половину його довжини, що спрощує nпроведення маніпуляцій в роті дитини, а також запобігає виведенню nпломбувального матеріалу за верхівку.

Етап 9: Заповнення пульпової камери цементом

Мал. 4.42. Пульпова камера nзаповнена цементом однієї із запатентованих марок на основі оксиду цинку з евгенолом, таких як Kalzino

Етап 10: Реставрація зуба стандартною nметалевою коронкою

Мал. 4.43. Лікування 85 зуба проведено з використанням nтехнології пульпектомії, реставрація — стандартною металевою коронкою

Етап 11: Рентгенограма після nлікування для контролю пломбування кореневих каналів

Мал. 4.44. Рентгенограми до і після (b) лікування 85 зуба. Зверніть увагу, що кореневі nканати запломбовані в межах верхівки. Це бажаний, але не завжди такий, що nдосягається результат

Динамічне спостереження

Зуби, лікування яких nпроводилося методом пульпектомії, знаходяться під спостереженням клініциста. Рентгенологічне обстеження nслід проводитипід час планових відвідин. Пульпектомія nрозцінюється як ефективна, якщо болі відсутні, немає рухливості зуба, свищи з nгнійним виділенням закрилися. Рекомендований нами план nпроведення рентгенологічного обстеження включає одну внутрішньоротову nрентгенограму до лікування і одну — відразупісля nлікування, а потім через 6 міс. і рік потому. Рентгенограми повинні оцінюватися nза станом кісткової тканини в області коренів зуба. nПоліпшення стану кістки в цій області (мал. 4.45) або відсутність погіршення nозначає, що nпульпектомія проведена успішно. Будь-яке збільшення nвогнища деструкції кісткової тканини в області кореня є показанням до видалення зуба.  Мал. 4.45. Рентгенограми до і після nлікування 74 зуби, а також контрольна рентгенограма, що свідчить про успішне nлікування за допомогою методу пульпектомії:

на рентгенограмі, зробленій nдо лікування 74 зуби, визначається деструкція кісткової тканини в області nрозходження коренів;

рентгенограма, зроблена після nлікування 74 зуби, демонструє пломбування кореневого каналу на відповідну nглибину; (с) рентгенограма, зроблена чере 6 міс, свідчить про успішне nлікування. (Цит. по: Dental Update; з дозволу George Warman UK Ltd.)

Інші приклади пломбування nкореневих каналів молочних молярів

 

Випадок 1

Мал. 4.46. Серія рентгенограм, що демонструють nпоступову регенерацію кісткової тканини в області біфуркації після nпульпектомії, виконаною на 75 зубі: (а) до лікування; (b) відразу після nлікування; (с) через З міс; (d) через рік.

 

Випадок 2

Мал. 4.47. Серія nрентгенограм, що свідчать про позитивні результати пульпектомії, проведеною в n74 зубі, безперервному відновленні кістки у області біфуркації протягом n6-місячного періоду: (а) до лікування; (b) через 6 міс.

Випадок 3

Мал. 4.48. Приклад пульпектомії, у верхньому молярі n(54): (а) до лікування; (b) після лікування. Зверніть увагу на якість пломбування nмедіально-щічного, дистально-щічного і піднебінного каналів

Чи є каналонаповнювач nкращим інструментом для пломбування кореневого каналу?

Недавно проведене nдослідження показало, що каналонаповнювач є самим кращим інструментом для цього nметоду. Ще одною його перевагою є те, що він може вводити цинкевгенолову пасту nв додаткові канали, які зустрічаються в молочних молярах, що добре видно на nрентгенограмах, зробленихпісля лікування (мал. 4.49). nКаналонаповнювач є крихким інструментом і при необережному використанні може nзламатися в кореневому каналі (мал. 4.50)

Мал. 4.49. Внутрішньоротова рентгенограма 74 зуби із nзапломбованими кореневими каналами, на якій видно, що пломбувальний матеріал nвийшов в додатковий канал (стрілки)

Мал. 4.50. Каналонаповнювач, що зламався в дистальному каналі 75 зуба

 

Мал. 4.51. Молочні різці, загострення періодонтального запалення, що з’явилися nпричиною, і ліковані за допомогою описаного методу пульпектомії: (а) до nлікування — показано загострення періодонтального процесу; (b) внутрішньоротова nрентгенограма показує розрідження кісткової тканини в області nверхівок коренів центральних різців; (с) кореневі канали запломбовані nвідповідним чином.

Пульпектомія в два етапи і в два відвідування

Показання до пульпектомії в два відвідування є:

Загострення хронічного nперіодонтального процесу із запальним інфільтратом м’яких тканин nщелепно-лицевої ділянки (або без нього), як показано на nмалюнку 4.51.

Безперервні виділення nексудату з кореневих каналів.

Етапи пульпектомії в два відвідування

Етап 1. Перші nвідвідування: екстрене лікування з метою усунення гострого запалення в періодонті

Що найшвидше потрібно забезпечити відтік nексудату з вогнища запалення. Це досягається або через каріозну nпорожнину, або, якщо є свищ, шляхом його розтину (звичайно це безболісна nпроцедура). При необхідності потрібного провести місцеву nанестезію. При розкритті пульпової nкамери нерідко виявляється тканина, що кровоточить (див. мал. 4.38b). Під nанестезією обережно обробляються кореневі канали для того, щоб максимально дати nвідтік ексудату з вогнища запалення і промити канал. Потім в порожнині пульпи залишають тампон з nформокрезолом і закривають тимчасовою пломбою. За наявності запального nінфільтрату  тканин або при nінших загальних симптомах інтоксикації організму слід призначити антибіотики. nНаше власне дослідження nпоказало, що введення амоксицилліна в режимі двох доз дозволяє продовжити nлікування через 48 год. після первинного дренування вогнища запалення. Якщо nбіль і запалення стихає, візит хворого призначають через 7-10 nднів

Етап 2. Друге відвідування: остаточне пломбування nкореневого каналу

Через 7-10 днів не повинно nбути скарг на болі в зубі, і клінічна картина nповинна показувати стихання симптомів запалення. Пульпова  камера і кореневі канали nобробляються з використанням руббердама, і процедура пульпектомії проводиться nтак, як описано раніше, з використанням цинкевгенолової пасти для пломбування nкореневих каналів.

Лікування молочних різців, що nз’явилися причиною загострення запального процесу в періодонті.

Молочні різці з nнежиттєздатною пульпою за наявності деструктивних процесів в періодонті також можуть бути nвилікувані за допомогою методу пульпектомії, тим же методом, який був описаний раніше для nмолочних моляров (мал. 4.51).

Показники ефективності nметоду пульпектомії в молочних зубах

Більшість дослідників nповідомляють про високу ефективність методу пульпектомії. Число позитивних nрезультатів перевищує 80% від загального числа молочних зубів, що піддавалися nлікуванню цим методом.

Девітальна ампутація — застосовується під час лікування пуль­піту nтимчасових зубів, корені яких несформовані повністю або резорбуються, тобто nтоді, коли ендодонтичні втручання небажані. Показан­нями nдо проведення методу девітальної ампутації в такому разі є гос­трий nтравматичний пульпіт (випадкове розкриття пульпи під час пре-

парування каріозної nпорожнини), хронічний фіброзний або гіпертро­фічний пульпіт, хронічний nфіброзний пульпіт у стадії загострення.

Слід nпам’ятати, що метод девітальної ампутації в значному відсотку випадків дає nускладнення у вигляді хронічного гранулюю­чого періодонтиту через 2—3 роки nпісля його проведення.

Тому nякщо цей метод використовувався під час лікування пуль­піту на стадії несформованого кореня nтимчасового зуба, то дитина має перебувати під наглядом стоматолога до nостаточного формуван­ня кореня. Після завершення формування кореня слід ендодонтично nобробити кореневі канали тимчасового зуба і запломбувати їх відпо­відними nпломбувальними матеріалами.

Девітальна nампутація виконується у 2—3 відвідування. Під час першого відвідування проводять часткове препарування nкаріозної порожнини, яке передбачає розкриття її, часткову некротомію і роз­криття nрогу пульпи, а також створення умов для фіксації пов’язки.

Мал. 59. Схема методів лікування пульпіту тимчасових зубів

Для девіталізації пульпи на nстадії несформованого кореня або резорбції кореня тимчасового зуба, коли nапікальні отвори кореневих каналів широкі і пульпа перебуває в тісному контакті nз тканинами періодонта, слід застосовувати пасти тільки на основі параформаль­дегіду. Вони значною мірою менш токсичні для періодонта, nніж ми­ш’яковистий ангідрид.

Параформальдегід nчинить на пульпу муміфікуючу дію, він по­ступово приєднує nводу, що міститься в пульпі, внаслідок чого пульпа гине і перетворюється на nвисушений тяж сіруватого кольору, просо­чений формальдегідом. Параформальдегідну пасту можна приготу­вати ex tempore,змішуючи взяті порівну порошок nпараформальдегі­ду та анестезину (тримекаїну) з гвоздичною nолією (евгенолом). Мож­на використовувати фірмові препарати, що містять nпараформальдегід, такі як “Parapasta” (Chema,Polfa), “Depulpin” (VOKO), “Devipulp“ та nін. Параформальдегідна паста накладається в тимчасовий зуб на 10-14днів(табл.38).

Під час другого відвідування дитини nпроводять остаточну не­кротомію і формування каріозної порожнини, ампутацію nкоронко­вої пульпи з видаленням її( по можливості) з отворів кореневих ка nналів. Після ампутації коронкової пульпи слід оцінити стан корене­вої пульпи. nВона має бути нечутливою під час зондування і не крово­точити.

Якщо девіталізація пульпи nвідбулася не повністю, слід повтор­но накласти параформальдегідну пасту на 4—5 nднів.

Таблиця 38. Склад і термін дії девіталізуючих паст

 

Після ампутації на кореневу пульпу слід nнакласти лікувальну прокладку, яка забезпечить антисептичний стан муміфікованої nко­реневої пульпи на необхідний період. Із цією метою можна викорис­тати пасти nна основі резорцин-формаліну ( резорцин-формалінову, “Парацин”, n”Форедеит”, “Резопаст”, “Резоформ” та ін.); nпасти, що містять у своєму складі сильні антисептики (“Tepasta” (Chema, Polfa);

“Mummifying Paste” (PD, Швейцарія) або ж цинк-євгенолову nпасту.

Завершують лікування nнакладанням постійної пломби з відпо­відного пломбувального матеріалу.

Девітальна екстирпація — це метод, який передбачає повне ви­далення nпульпи після nїї попередньої девіталізації.

Показаннями nдо проведення методу девітальної екстирпації в тимчасових зубах є практично всі форми nпульпіту на стадії сформо­ваного кореня тимчасового зуба, особливо за наявності nклінічних або регтгенологічних ознак ураження періодонта а також гострий nгнійний, хронічний гангренозний та пульпіт, ускладнений періодонтитом nтимчасових зубів, що перебувають на стадії несформованого кореня. На стадії резорбції nкореня за таких форм пульпіту показане видалення тимчасового зуба.

У разі гострого гнійного пульпіту в перше nвідвідування розкри­вають порожнину зуба, використовуючи високообертову бормаши­ну, nі забезпечують відтік гнійного ексудату. Пульпа кореня звичайно болюча, тому nдля її девіталізації накладають девіталізувальну пасту.

Під час другого відвідування знімають nпов’язку, видаляють коре­неву пульпу, проводять антисептичну обробку кореневих nканалів. Деякі автори рекомендують провести імпрегнацію кореневих каналів розчи­ном nсрібла нітрату.

Кореневі канали пломбують nдо отвору верхівки кореня паста­ми, що не чинять подразливого впливу на періодонт. Пасти, що зас­тосовуються nдля пломбування кореневих каналів тимчасових зубів, мають відповідати певним nвимогам, а саме:

– nрозсмоктуватися в міру резорбції nкореня тимчасового зуба;

— легко уводитися в nкореневий канал;

— бути безпечними для періапікальних nтканин і зачатка пост­ійного зуба;

— швидко розсмоктуватися у nразі виведення їх за отвір верхівки кореня;

— мати антисептичну дію;

— мати адгезію до стінок nкореневого каналу;

— не давати усадку в nкореневому каналі;

— легко видалятися з nкореневого каналу в разі необхідності;

— бути nрентгеноконтрастними;

— не фарбувати зуб.

Слід зазначити, що на nсьогодні не існує матеріалу, який повною мірою відповідав би всім цим nвимогам. Для пломбування кореневих каналів у тимчасових зубах найчастіше nвикористовують цинк-евге­нолову пасту, йодоформну або тимолову пасти, в окремих nвипадках— резорцин-формалінову nпасту з додаванням йодоформу.

Під час лікування хронічного гангренозного nпульпіту методом девітальної екстирпації можна спробувати видалити пульпу з nкоре­невих каналів у перше відвідування після її попередньої коагуляції сумішшю nфенолу (карболової кислоти) з анестезином. Якщо це не вдається зробити, то накладають nдевіталізувальну пасту.

Після екстирпації пульпи при хронічному nгангренозному пульпіті для антисептичної обробки кореневих каналів доцільно nвикористову­вати препарати антианаеробної дії (перекис водню, гіпохлорит nнатрію, метроджил, метронідазол). Це пов’язано з тим, що гангренозний дет­рит у nкореневих каналах, крім різноманітної аеробної мікрофлори, містить анаероби. nПрепарати з групи нітроімідазолу мають специфічні антианаеробні властивості. nПеред пломбуванням можна провести імпрегнацію кореневих каналів розчином срібла nнітрату. Для пломбу­вання кореневих каналів після лікування хронічного гангренозного пульпіту можна nзастосовувати резорцин-формалінову пасту з додаван­ням йодоформу.

Біологічний n(консервативний) метод лікування пульпіту тим­часових зубів nзастосовується рідко, nтому що має обмежені показання та технічні труднощі під час виконання. Він може nбути застосований лише в разі випадкового оголення пульпи, яке сталося в межах nклінічно здорового дентину під час препарування каріозної порожнини. Тимчасовий зуб має nбути повністю сформований, що свідчить про те, що його пульпа є морфологічно і nфункціонально зрілою.

Обов’язковою умовою nефективного лікування біологічним ме­тодом є дотримання правил асептики і nантисептики, що найбільш проблематичне у разі лікування тимчасових зубів. Із цієї причини консервативне nлікування пульпіту у дітей дошкільного вію є склад­ним і не завжди ефективним.

Вітальні методи nлікування пульпіту тимчасових зубів, а саме вітальна nампутація і вітальна екстирпація використовуються вкрай рідко. Їх nможна застосовувати в тих випадках, коли санацію ротової порожнини дитини nпроводять в умовах загального знеболювання. В інших випадках використання цього nметоду пов’язане з необхідні­стю проводити ін’єкційне знеболення, що погано сприймається дітьми дошкільного віку. nКрім цього, майже неможливо забезпечити дотри­мання правил асептики і nантисептики, що також обмежує викорис­тання цих методів лікування пульпіту nтимчасових зубів.

Таким чином, лікування nпульпіту тимчасових зубів є складним у виконанні і не завжди ефективним. Саме nтому зусилля дитячого стоматолога мають бути спрямовані на профілактику nцього усклад­нення карієсу. Вона передбачає систематичні планові огляди дітей nдошкільного віку з метою раннього виявлення і лікування карієсу тимчасових nзубів. Широка санітарно-освітня робота, навчання дітей навичкам гігієни ротової порожнини, своєчасне та якісне лікування nкарієсу – це єдиний можливий і nреальний шлях зберегти тимчасові зуби до їх фізіологічної зміни.

Використана література:

1. Хоменко Л.О. Терапевтична стоматологія nдитячого віку. Київ.: Книга плюс, 2001. Ст. 242– n268.

2. Лечение и реставрация молочных nзубов  М.С. Даггал, М.Е. nКерзон. Москва «МЕДпресс- информ»  2006. Ст.59-91

3. Дитяча nстоматологія (за ред. Удовицької О.В. – К.: Здоров’я, 200 – 296 с.

4. Курякина nН.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. – М.: Медицина, 1988 – 286.

5. Терапевтична nстоматологія / За ред. проф.А.К.Ніколішина.-Т.1.-Полтава:”Дивосвіт”, 2005.-

6. Персин Л.С. Стоматология детского nвозраста М.:Медицина, 2003.

7. Виноградова Т.Ф. Справочник по nдетской стоматологии. МЕДпресс-инфо, 2003.

8.      Воробьев nЮ.И. Рентгенодиагностика в практике врача-стоматолога. МЕД пресс- инфо, 2004.