Основи медичних nзнань в нефрології.Гломерунефрити та пієлонефрити.Основні симптоми і nсиндроми.Діагностика.Основні напрямки терапії.
До складу nсечовидільної системи входять дві нирки, два сечоводи, сечовий міхур та уретра.Нирки- парний орган nспецифічної форми – розміщені по обидві сторони від хребта, на рівні XII грудного, І та ІІ nпоперекового хребців, заочеревинно і оточені товстим жировим шаром. Розрізняють nпередню та задню поверхні, медіальний та латеральний краї, верхній та нижній nполюси. Посередині медіального краю знаходяться ворота нирки. Через ворота у нирку проникають та виходять nіз неї кровоносні та лімфатичні судини, нерви. Ворота ведуть у центрально nрозміщену порожнину – ниркову пазуху. У цій порожнині розміщуються значна nчастка ниркової миски, великі та малі чашечки, кровоносні та лімфатичні судини, nнерви, верхівки пірамід у вигляді сосочків. На поверхні сосочка знаходяться nневеликі отвори через які витікає сеча.
Структурною одиницею нирок є нефрон. Функція нирок:
• nВидалення кінцевих nпродуктів обміну із крові і їх екскрекція з сечею.
• nВилучення nчужерідних хімічних сполук із крові і їх екскрекція з сечею.
• nГлюконеогенез n(синтез глюкози з амінокислот під час голодування).
• nСекреція гормонів: nренін, еритропоетин, 1,25-дигідроксивітамін Д3.
Скарги
· nДо них належать: біль, n;його nхарактер розлади сечовиділення і сечовипускання та зміни сечі; набряки їх поява і nхарактер та інші.,
· nБіль спазмом, обумовлений розтягуванням nниркової капсули,у попереку nінфарктом нирки. Сама, запаленням навколониркової клітковини,сечоводів ниркова тканина nбольових рецепторів не має.
· nРозлади сечовиділення: поліурія, олігурія, анурія, nдизурія; полакіурія,ніктурія; гіперстенурія, nгіпостенурія, ізостенурія.
· nНабряки: nтобто в місцях з більш,з’являються на обличчі і особливо на повіках пухкою підшкірною клітковиною. Іноді набряки можуть рівномірно nпоширюватись по всьому тілі (анасарка).
· nКрім цього бувають: дратівливість, швидка nвтомлюваність, пам’яті, зниження працездатності,загальна nслабкість.
Основні nклінічні синдроми
· nСечовий синдром. До поняття n”сечовий синдром” входять: помірна протеїнурія (від 100 мг до 106/л nза добу), лейкоцитурія´3,5 г за добу), еритроцитурія (понад 1 106/л за nдобу), циліндрурія, бактеріурія, виділення з сечею´(понад 2 солей та їх nкристалів, ниркового і перехідного епітелію та інших елементів nпатологічного організованого і неорганізованого осаду сечі.
· nПровідним в сечовому синдромі є протеінурія n(альбумінурія).
· nНабряковий синдром. Набряки (oedema) —один з nосновних симптомів ниркової патології. Часто вони є nпершою ознакою захворювання. Ниркові набряки мають ряд що дає можливість відрізнити nїх від інших.,характерних особливостей швидше, як правило,Вони можуть раптово nвиникати і швидко зникати. Вони тобто в nмісцях з більш,являються на обличчі і особливо на повіках‘з пухкою підшкіркою основою. Іноді набряки можуть рівномірно nпоширюватись при легкому натисненні,по всьому тілу (анасарка). nНабряки м’які утворюється глибока ямка.
· nНабряки можуть поширюватись на внутрішні органи й nпорожнини тіла (глибокі набряки) із скупченням nперикарді., очеревині,трансудату в серозних порожнинах n— плеврі
Нефротичний синдром
· n–Нефротичний синдром nякий характеризується вираженою протеїнурією (понад,симптомокомплекс 5 г за добу), гіпопротеінемією n(в основному за рахунок,3 гіперліпідемією (гіперхолестеринемією) і набряками.,гіпоальбумінемії)
· nНефротичний , амілоїдозі,синдром спостерігається nпри хронічному гломерулонефриті nсистемних захворюваннях сполучної, туберкульозі, сепсисі,малярії цукровому діабеті та інших захворюваннях, але nчастіше він,тканини nвиникає при хронічному гломерулонефриті. Причиною його є різні nрозлади з наступним порушенням, в основному білкового і nжирового,обміну nречовин а потім і канальців.,трофіки і проникності nстінок капілярів клубочків
· nВелике значення в розвитку nклінічного нефротичного синдрому відводять також з наступною їх,аутоімунному механізму: утворення nімунних комплексів ,фіксацією в ниркових клубочках (імунокомплексний nгломерулонефрит вузликовий, системний червоний вівчак,геморагічний васкуліт nпериартерііт тощо) або утворення антитіл до базальної мембрани ниркових nклубочків (синдром Гудпасчера).
Нефритичний nсиндром
· nПри хронічному нефриті та інших захворюваннях нирок nіноді розвиваютья епізоди різкого посилення клінічних nознак хвороби внаслідок виникнення симптомів, сукупність яких нагадує гострий nнефрит. Така бурхлива поява або наростання набряків з nтиповою блідою одутлуватістю обличчя, що супроводжуються олігурією, зростанням nпротеїнурії, гематурії, виникненням або наростанням артеріальної гіпертензії, в nпершу чергу діастолічної, що нерідко поєднуєтья з порушенням функції нирок, nі складає картину нефритичного ситндрому).
· nЧастіше всього нефритичний синдром досить швидко (на nпротязі 2-3 тижнів) зворотній, що й відрізняє його від nістинного загострення нефриту.
· nВиникнення даного синдрому найхарактерніше для nгострого нефриту, коли через певний період часу (від кількох годин до 7-12 nднів) після впливу етіологічного являються практично nодночасно всі¢або провокуючого фактора з перераховані вище ознаки nсиндрому. Нефритичний синдром може також розвиватись на nпочатку хронічного нефриту або вперше виникати на фоні хронічного захворювання nнирок і іноді набуває безперервно рецидивуючого характеру. Поява цього nсиндрому свідчить про наростання активності хвороби та nобтяжує її перебіг.
Ниркова nартеріальна гіпертензія
· nНиркова nзумовлена ураженням, симптоматична гіпертензія,артеріальна гіпертензія nнирок і ренальних судин та порушенням механізму регуляції артеріального тиску. nСеред усіх гіпертензій вони складають 10-15 %, в 1/5 nвипадків схильна до швидкого і злоякісного перебігу. Підвищення nАТ у хворих на ниркові хвороби зумовлене трьома основними механізмами: nзатримкою натрію активізацією пресорної nі зниження активності депресорної,і води системи. Зниження nклубочкової фільтрації характеризується зменшенням що веде до гіперволемії — збільшення об’єму,секреції натрію і nводи яка,циркулюючої рідини. nПідвищується вміст натрію в судинній стінці ,набрякає і стає чутливішою nдо пресорних впливів ангіотензину катехоламінів. Крім того, внаслідок nнагромадження іонів кальцію що підвищує,наростають nконтрактильність і тонус стінки артерій периферичний опір.
Ниркова nколька. Це раптовий напад сильного переймистоподібного болю в попереку з nіррадіацією в пахвинну ділянку, статеві органи, внутрішню поверхню стегна. nПричиною нападу є обтурація сечовода конкрементом, що викликає подразнення nсечовода та його спастичні скорочення, різке nпідвищення тиску вище місця обтурації.
· nНиркова колька. Це раптовий напад сильного nпереймистоподібного болю в попереку з іррадіацією в пахвинну ділянку, статеві nоргани, внутрішню поверхню стегна. Причиною нападу є обтурація сечовода nконкрементом, що викликає подразнення сечовода та його спастичні скорочення, різке підвищення тиску вище місця обтурації.
· nБіль супроводжується затримкою сечі або частим nсечовипусканням, ріжучим болем під час сечовипускання, несправжніми покликами nна сечовипускання, макрогематурією У тяжких випадках nспостерігається лихоманка з ознобом, нудота, блювання. Гарячка розвивається nчастіше на другу добу після нападу.
· nВ сечі за нападу ниркової кольки може виявлятись nеритроцитурія, а за наявності запального процесу також гіперлейкоцитурія та nбактеріурія. При мікросокопії сечі, хімічному дослідженні, nінфрачервоній спектроксопії каменів уточнюють склад конкремента.
· nІнструментальні методи дослідження nнирок та сечових шляхів – УЗД, оглядова та екскреторна урографія, сканування nютерна томографія дозволяють уточнити локалізацію¢нирок, комп конкремента.
· nДля припинення нападу застосовують спазмолітичні засоби n(но-шпа, папаверин, платифілін), ненаркотичні (анальгін, баралгін та ін.), а nпри неефективності – наркотичні анальгетики.
Ниркова nеклампсія
· nЕклампсія (з грецької частіше спостерігається при гострому, корчів),eclipses — спалах ,гломерулонефриті або при nзагостренні хронічного гломерулонефриту язують із зниженням‘нефропатії вагітних. nНиркову еклампсію пов що веде до підвищення, затримкою натрію і води,клубочкової nфільтрації церебрального, набряку мозкової тканини,внутрішньочерепного тиску nангіоспазму.
· nПередвісники ниркової еклампсії: короткочасна втрата зору, блювота, головний біль, сонливість,в’ялість швидке, потьмарена свідомість, транзиторні паралічі, мови,(амавроз) підвищення nартеріального тиску.
· nНапад еклампсії – це а потім клонічні). Стан свідомості nхворого –,корчі n(спочатку тонічні спостерігається nнабухання шийних вен.,сопорозний. Обличчя ціанотичне з рота витікає піна. nЗіниці розширені і не реагують на,Язик прикушений рідкий. Артеріальний тиск підвищений. nПри,світло. Пульс напружений частих приступах підвищується температура тіла. Нерідко спостерігаються nмимовільна дефекація і сечопуск. Напад триває 10-15 хв., може супроводжуватися nрозвитком тяжких ускладнень: геморагічного інсульту, гострої лівошлуночкової nнедостатності, тимчасовим порушенням зору, мови, амнезією.
Ниркова nнедостатність
· nНиркова недостатність функціональна неповноцінність нирок із nзниженням або випадінням їх–– nдіяльності з підтримання оптимальних умов внутрішнього nсередовища організму.
· n зумовлена nпорушенням функції нирок.,Ниркова недостатність — інтоксикація (самоотруєння) nорганізму
· nВажка форма ниркової недостатності визначаєтья як nуремія (з грецької urina — я”). Розрізняють: гостру і хронічну‘ тобто “сечокрів’, haima — кров,сеча ниркову nнедостатність.
Гломерулонефрити
· nГломерулонефрит (glomerulonephritis) – nімунно-запальне захворювання з переважним ураженням клубочкового nапарату нирок з втягненням у запальний процес канальців та інтерстиціальної nтканини.
Клінічно виділяють гостру і хронічну форми дифузного nгломерулонефриту. Лабораторні критерії:
Аналіз сечі
·Протеїнурія
– добова екскреція білку <
·Циліндрурія
·можлива абактеріальна лейкоцитурія
·можлива гематурія-гематуричний компонент, в пробі за Нечипоренком nеритроцитурія >2х106
·макрогематурія
Аналіз крові
·клінічний
-збільшення ШЗЕ
-можливий помірний лейкоцитоз
-можливе зрушення лейкоцитарної nформули вліво
-можлива анемія
·біохімічний
-можлива гіперкоагуляція
·імунологічний
-зменшення С3-фракції комплемента
Гострий nдифузний гломерулонефрит
· nЕтіологія: виникає через 2-3 тижні після nперенесеного гострого інфекційного , рідше — бешиха тощо), скарлатина, фарингіт,захворювання (ангіна n-гемолітичним стрептококом групи А чи іншими nбактеріальнимиbвикликаного nвірусами). Сама інфекція не уражає, стафілококом,агентами (пневмококом а процес nвиникає як гіперергічна реакція,нирковий фільтр сенсибілізованого організму.
· nПричиною розвитку ГГН токсичних, медичних препаратів, вакцин,може бути введення nсироваток , nпорушення венозного відтоку від нирок. Охолодження nтіла,речовин травми сприяють виникненню захворювання.,надмірна вологість повітря n
Патогенез
· nВ основі специфічної ниркової лежать процеси, яка є суттю дифузного nгломерулонефриту,алергії які nпроникають у, що nбактерійні антигени,автосенсибілізації. Припускають ,кров під nчас інфекційного захворювання, пошкоджують ниркову тканину змінені білки діють nяк антигени. На них в ретикулогістіоцитарній системі nвиробляються антитіла.
· nКомплекси антиген-антитіло відкладаються nна базальній мембрані клубочкових капілярів. Вони спричиняють агрегацію тромбоцитів та, епітелій,пошкоджують ендотелій nінших формених елементів крові, викликають капілярний стаз, порушують nмікроциркуляцію. Внаслідок пошкодження клітинних мембран утворюються nтромбоксани, простагландини, лейкотрієни (продукти метаболізму арахідонової кислоти), які впливають на розвиток nгломерулонефриту. Активується система зсідання крові, виникає депресія nфібринолізу, паракоагуляції, що обумовлює відкладання фібрину у капілярах клубочків і порушення мікроциркуляції.
Клініка
· nМожливі два варіанти перебігу:
- 1. Бурхливий початок, вираженість симптомів.
- 2. Моно-безсимптомний, поступовий початок, невираженість симптомів.
n
· nДля гострого гломерулонефриту характерні такі nосновні синдроми:
- сечовий,
- гіпертензивний,
- набряковий.
n
· nТривалість захворювання — від nдекількох тижнів до декількох місяців.
· nСтан ,хворого nполіпшується: відновлюється діурез, зникають набряки нормалізується АТ. nОстанніми нормалізуються результати аналізу сечі.
· n його nзатяжний перебіг (після 4 місяців).,Прогностично nнесприятливими є розвиток нефротичного синдрому
Хронічний nгломерулонефрит
· nХронічний гломерулонефрит (glomerulonephritis nchronica, ХГН) — це запальний процес nдегенеративні зміни епітелію канальців і прогресуюче,в клубочках нирок що веде до розвитку вторинно зморщеної,розростання сполучної nтканини нирки.
· nВиділяють первинно хронічний гломерулонефрит, nвторинно хронічний гломерулонефрит, ангіпертензивну, гіпертензивну стадії і стадію ниркової недостатності.
Пієлонефрит
· nПієлонефрит n(pyelonephritis) — ,неспецифічне бактерійне запалення стінок ниркових nмисок інтертубулярного інтерстицію з послідуючим ураженням кровоносних судин і nпаренхіми нирок.
· nРозрізняють одно- і nдвобічний гострий і хронічний пієлонефрит. Якщо пієлонефрит nвиникає у разі то такий пієлонефрит,відсутності морфологічних nзмін в сечових шляхах що виникає при nнаявності аномалій,називають первинним. Пієлонефрит порушення відтоку сечі (стриктури сечових,нирок і сечових nшляхів аденома передміхурової залози nтощо), нефроптоз, конкременти,шляхів носить назву nвторинного.
· n
Гострий nпієлонефрит
· nГострий пієлонефрит n(pyelonephritis acuta) (ГПН) виникає внаслідок проникнення в нирку протей), частіше, стафілокок,інфекційного агента n(кишкова паличка гематогенно і, сечоводів урогенно,висхідним шляхом з nсечового міхура лімфогенно з вогнищ інфекції в інших органах. Шляхи проникнення nінфекції до нирок: через просвіт сечоводу за наявності nміхурово-сечовідного якщо в організмі є nвогнища інфекції, гематогенний шлях;рефлюкса гайморит тощо)., аднексит,(тонзиліт ).
Хронічний nпієлонефрит
· nХронічний пієлонефрит хронічне неспецифічне запалення–(pyelonephritis chronica, nХПН ) інтерстиціальної тканини нирок і nслизової оболонки мисок з наступним ураженням кровоносних судин і тенденцією до nпрогресування.
· nХронічний пієлонефрит може nбути наслідком неефективного лікування гострого пієлонефриту. Розвитку його сприяє застій сечі, запальні захворювання жіночих nстатевих органів, апендицит, сечокам’яна хвороба, цукровий діабет, хронічні nінтоксикації. На розвиток захворювання впливає стан аутоімунні реакції. Основний шлях проникнення nінфекції —,імунної nсистеми який реалізується, головним nчином, у разі,висхідний n(уриногенний) аномалії та стриктури,порушення nуродинаміки (сечокам’яна хвороба вагітність тощо). nІнфекція поширюється із, пухлини,сечових шляхів ниркових nмисок на ниркову паренхіму.
ЛІКАРСЬКІ nЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ
Лікування nпроводиться у стаціонарі.
1. Режим n(ліжковий у перші 3–4 тижні захворювання), особливо за nнаявності набряків, макрогематурії, артеріальної гіпертензії.
2. Дієта nз обмеженням рідини та солі, особливо за наявності nартеріальної гіпертензії, набряків. Кількість вжитої рідини має не перевищувати nдіурез.
3. При nзменшенні ШКФ обмеження білка до 1 г/кг маси тіла.
4. nАнтибактеріальна терапія, особливо у пацієнтів з проявами бактеріальної nінфекції, фарингіту, тонзиліту, інфекції шкіри. Лікування антибіотиками nособливо показано при високих титрах антистрептококових антитіл у крові.
5. nАнтигіпертензивна терапія ІАПФ (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту), nблокаторами рецепторів АII.
6. При nнабряках — сечогінна терапія (гідрохлортіазид 50–100 nмг/добу per os та/або фуросемід, торасемід 40–120 мг/добу, за необхідності до n1000 мг/добу внутрішньовенно).
7. nАнтиагрегантна терапія (аспірин 75–150 мг/добу або дипиридамол 250–300 мг/добу, nпри непереносимості — клопідогрель 75 мг/добу 1 раз або тиклопідин — 250 мг 2 nрази на добу) упродовж 1–2 місяців.
Доведено, nщо антитромбоцитарна дія ацетилсаліцилової кислоти та тиклопідину вища, ніж nефект кожного препарату окремо. Однак ефективність nданої терапії не вивчена в нефрології. Контрольованих досліджень nклопідогрелю та тиклопідину в нефрології немає.
8. nКонтроль та підтримання водно-електролітного балансу.
9. nЛікування ускладнень: гіперкаліємії, енцефалопатії, набряку легень, гострої nниркової недостатністі.
Дебют nгострого дифузного проліферативного ГН гострою нирковою недостатністю nзустрічається тільки у 5–10 % випадків, що потребує різкого nобмеження вживання води, солі, калію, білка та проведення гемодіалізу за nжиттєвими показаннями.
10. При nзбереженні НС впродовж 2 місяців після дебюту, за nвідсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки та/або стабільно nпідвищеного рівня креатиніну показане призначення преднізолону в дозі 1 nмг/кг/добу (2/3 дози вранці після їжі, 1/3 дози вдень після їжі). Терапія nцитостатиками вирішується індивідуально, залежно від ефекту кортикостероїдів. nПогляди щодо доцільності застосування кортикостероїдів nта цитостатиків не одностайні.
11. За nумови розвитку швидко прогресуючої ниркової недостатності або наявності nнапівмісяців при біопсії nнирки рекомендована пульс-терапія метилпреднізолоном (1000 мг 1 раз/добу nщоденно № 3–5).
Оцінка ефективності лікування : досягнення повної клініко-лабораторної ремісії, nчасткової клініко-лабораторної ремісії — трансформація нефротичного синдрому в nсечовий. Прогноз задовільний, погіршується тільки за умови розвитку швидко nпрогресуючої ниркової недостатності, неконтрольованої гіпертензії.
Смертність nпри даній морфологічній формі у гострий період nзахворювання та від хронічної ниркової недостатності наближається до 10 %.
Мезангіопроліферативний nгломерулонефрит — форма ГН, що характеризується проліферацією мезангіальних nклітин, розширенням мезангія, відкладанням імунних депозитів nу мезангії та субендотеліально. Залежно від класу імуноглобулінів у клубочкових nдепозитах виділяють різні клініко-морфологічні nваріанти МезПГН, однак основним серед них є IgA-нефропатія. IgA-нефропатія n(IgA-нефрит, хвороба Берже) — це МезПГН з відкладанням у клубочках nімуноглобуліну А.
Частота nМезПГН становить від 10 до 40 % серед інших морфологічних форм ГН залежно nвід віку хворого та регіону. Захворювання найчастіше nрозвивається у молодому віці в чоловіків.
Доказова nбаза свідчить, що незалежними факторами прогресування nмезангіопроліферативного ГН є протеїнурія > 1,0 г/добу, АТ > n125–130/75–80 мм рт.ст., зниження ШКФ < 80 мл/хв. Саме nтому стратегія лікування направлена на корекцію факторів ризику, в напрямку nчого і спрямована доказова база лікування nIgA-нефропатії .
1. nДіагноз IgA-нефропатії встановлюється шляхом світломікроскопічного nта імунофлюоресцентного дослідження біоптату нирки.
2. За nнеобхідності (за наявності набряків, підвищеного nартеріального тиску) хворим обмежують уживання кухонної солі, рекомендують nзнизити зайву вагу, обмежити вживання алкоголю, припинити куріння.
3. nТонзилектомія не впливає на прогресування IgA-нефропатії, однак зменшує число nепізодів макрогематурії, рівень протеїнурії та IgA у nсироватці.
4. За nумови протеїнурії < 0,5 г/добу та ШКФ > 60 мл/хв медикаментозна nтерапія може не проводитися, однак пацієнти підлягають nщорічному контролю (ступінь С, рівень IV).
5. nЛікування IgA-нефропатії, що проявляється тільки макрогематурією, не проводиться n(ступінь С, рівень IV).
6. За nумови протеїнурії > 0,5 г/добу та ШКФ < 60 мл/хв показана nтерапія ІАПФ, навіть у нормотензивних пацієнтів (ступінь A, рівень nIb ). Можна застосовувати блокатори рецепторів АII (ступінь В, рівень IIa) як монотерапію, так і основу для комбінованої nтерапії. Дозу препаратів поступово підвищувати з метою максимального зниження nрівня протеїнурії при максимально переносимій дозі, обов’язковим є досягнення nцільового АТ.
7. nСтероїдна терапія рекомендується хворим з IgA-нефропатією та рівнем nпротеїнурії понад 3 г/добу (ступінь доказовості А).
8. nЛікування кортикостероїдами може застосовуватися у хворих з помірною nпротеїнурією (1–3 г/добу) за наявності факторів прогресування (в дебюті nпідвищенний артеріальний тиск — ступінь доказовості С, nнаявність початкової стадії хронічної ниркової недостатності — ступінь nдоказовості С, незначні гістоморфологічні зміни без екстракапілярних проявів — nступінь доказовості С).
9. При nнефротичному синдромі з помірними гістологічними змінами призначають преднізолон nв дозі 1 мг/кг/добу впродовж 4–6 тижнів з поступовою відміною впродовж 3–4 nмісяців (ступінь В, рівень IIb).
10. За nумови стероїдорезистентності, стероїдозалежності або рецидивуючого ГН необхідно nзастосовувати циклофосфан у дозі 1,5–2,0 мг/кг/добу впродовж 2–3 місяців nразом із малими дозами преднізолону (ступінь В, рівень nIIa).
11. За nумови порушення функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв) або прогресування зі nшвидкістю зниження ШКФ > 15 %/рік nрекомендується лікування починати із застосування цитостатиків.
12. При nшвидкому прогресуванні IgA-нефропатії призначають комбіновану терапію nциклофосфаном та преднізолоном строком на 3 місяці з наступним застосуванням nімурану впродовж 21 місяця.
13. nЕфективна пульс-терапія циклофосфаном, особливо за наявності факторів прогресування. nТака терапія менш токсична, ніж застосування цитостатиків перорально (ступінь nС, рівень IVa).
14. При рівні протеїнурії > 2 г/добу та резистентності до nглюкокортикостероїдів може бути застосованим мофетилу мікофенолат у дозі n1,0–2,0 г/добу.
15. За nумови резистентності до попередньої терапії призначають циклоспорин A в дозі 5 nмг/кг/добу впродовж 6–12 місяців у комбінованому лікуванні з преднізолоном у nнизьких дозах (ступінь С, рівень IVa).
16. Дипіридамол та варфарин у низьких дозах можна рекомендувати nдля лікування IgA-нефропатії з рівнем протеїнурії понад 1 г/добу (ступінь А, nрівень Ib).
17. Дипіридамол та варфарин у низьких дозах не рекомендується nпри ШКФ < 60 мл/хв у лікуванні IgA-нефропатії (ступінь А, рівень Ib).
18. nПотрійна терапія циклофосфаном, дипіридамолом та nварфарином не застосовується при лікуванні IgA-нефропатії (рівень доказовості nА).
19. Рання nта тривала терапія (упродовж 2 років) риб’ячим жиром у дозі 12 г/добу може nгальмувати темпи прогресування хронічної ниркової недостатності у хворих з nповільно прогресуючою нефропатією. Однак у більшості досліджень nтерапія риб’ячим жиром показала свою неефективність.
20. nКомплексне лікування IgA-нефропатії омега-3-жирними кислотами супроводжувалося nпокращенням виживання ниркових функцій (ступінь В, рівень nIIa).
Прогноз відносно сприятливий: спонтанна ремісія виникає у n10–15 %, швидко прогресуючі форми хвороби — у 10–50 % хворих, nповільно прогресуючі форми — у 10–20 %. Хронічна ниркова недостатність nрозвивається через 10–15 років у 15–30 % хворих, прогресує повільно. n10-річне виживання (до формування термінальної ниркової недостатності) nстановить 81 %.
Фактори, що погіршують прогноз: чоловіча стать, nвиражена протеїнурія (> 1 г/добу), знижена ШКФ (< 60 мл/хв), nартеріальна гіпертензія, відкладання IgA в стінках nпериферичних судин, старший вік у дебюті хвороби. При трансплантації нирки у n50 % реципієнтів упродовж 2 років може виникати рецидив у трансплантованій nнирці. Не рекомендована трансплантація від родичів з nподібним HLA.
Класифікація
· nПрактичне значення має класифікація діуретиків, nзгідно якої виділяють:
- 1) препарати, які впливають на функцію епітелію ниркових канальців (дихлотіазид, фуросемід, кислота етакринова, діакарб та ін.),
- 2) калійзберігаючі діуретики (триамтерен, спіронолактон)
- 3) осмотичні діуретики.
n
· nЗа здатністю гальмувати реабсорбцію Na+ в ниркових nканальцях (отже і за силою дії) діуретики поділяють на nтакі групи:
- а) сильні (гальмують реабсорбцію на 10-20 %) – фуросемід, кислота етакринова, маніт,
- б) середньої сили дії (гальмують реабсобцію на 5 – 8 %) – дихлотіазид та ін.,
- в) слабкі діуретики (гальмують реабсорбцію не більше як на 3-5 %) – спіронолактон, триамтерен.
n
· nЗа швидкістю розвитку та тривалістю дії їх поділяють також на три групи:
- а) екстренної дії (маніт, фуросемід, кислота етакринова),
- б) середньої дії (дихлотіазид, триамтерен) і
- в) повільної але тривалої дії (спіронолактон).
n
Застосування
· nПоказаннями до застосування діуретиків в медичній практиці слід вважати:
- а) набряки і накопичення води і солей в порожнинах тіла, зокрема при серцевій, нирковій чи печінковій недостатності;
- б) гіпертензія, бо діуретики зменшують об’єм внутрішньосудинної рідини, можливо і понижують чутливість судин до катехоламінів;
- в) нефрогенний нецукровий діабет (для зменшення діурезу),
- г) ідіопатична гіперкальційурія (для попередження розвитку сечокам’яної хвороби) тощо.
n
Інші nзасоби, що застосовуються при патології нирок
· nПрепарати вибору при лікуванні nгломерулонефриту – ГКС та імунодепресанти.
· nГКС – преднізолон (1 мг/кг на добу) або у перерахунку nінші ГКС Застосовують при нябряковій і змішаній формах хронічного nгломерулонефриту.
· nІмунодепресанти – азатіоприн (імуран) 2-4 мг/кг на nдобу або хлорбутин (лейкеран) – 02-0,4 мг/кг на добу– застосовують nпри гіпертензивній формі гломерулонефриту.
· nАнтикоагулянти – гепарин 10000-40000 ОД/добу в/в
Похідні n8-оксихіноліну
· nНітроксолін, або 5-НОК – n5-нітро-8-оксихінолін.
· nДобре nвсмоктується з травного тракту і виділяється нирками в незміненому вигляді.
· nСтворюється висока концентрація його в сечі, тому nшироко застосовується для лікування інфекцій урогенітальної ділянки, зокрема пієлонефритів, циститів, уретритів, простатитів тощо.
· nВикористовується також для профілактики nінфекційних ускладнень у зв’язку з оперативними втручаннями на нирках і сечових nшляхах. Призначається хворим по 0,1г (2 таблетки) 4 рази на день протягом 2-3 тижнів.
· nПобічна дія: диспепсичні розлади (приймати його nнеобхідно під час їди); під час лікуванння сеча nнабуває ярко-жовтого кольору.
· nНітроксолін протипоказаний при наявності підвищеної чутливості до похідних 8-оксихіноліну.
Похідні nнітрофурану
· nФурадонін – препарат нітрофурану. nХарактеризується високою ефективністю при лікуванні інфекційних захворювань nсечових шляхів, зокрема пієлітів, пієлонефритів, nциститів, уретритів. Його використовують також для профілактики інфекційних nускладнень при урологічних операціях і в процедурах – цистоскопії, nкатетеризації тощо.
· nПризначається усередину по 2-3 таблетки 3-4 рази на nдобу протягом 5-8 днів.
· nПобічна дія: диспепсичні розлади, алергічні реакції, nполіневрити При тривалому застосуванні можуть nвикликати мутагенну, ембріотоксичну і тератогенну дію. Інгібують nацетальдегідрогеназу, тому їх не можна поєднати з алкогольвмісними напоями, як nі із сульфаніламідами, похідними 8-оксихіноліна, кислотою налідиксовою.
Механізми nзміни фармакокінетичних параметрів при порушенні nфункції нирок
· nЗниження клубочкової фільтрації (найчастіше) – nвизначають за кліренсом креатиніну.
· nПереважна більшість лікарських засобів затримується, nоднак сульфален та сульфадиметоксин виводяться швидше.
· nЗміни розподілу препаратів (внаслідок нагромадження nшлаків та порушення водно-сольового обміну – набряки).
· nЗростання ОЦК та об’єму екстрацелюлярної рідини nпризводить до зростання об’єму розподілу препаратів в nцентральній камері і зниження їх вмісту в крові (напр. варфарин, фенітоїн).
· nЗниження ступеня білкового зв’язування препаратів n(внаслідок зниження вмісту білка, зниження їх зв’язувальної здатності та конкурентного витіснення ендогенними речовинами).
· nДля лікарських засобів, що мають один і той же центр nзв’язування (морфін, тріамтерен, діазепам) відмічено nзниження зв’язування з білками, а тих, що мають більше центрів – відсутність nзмін при уремії.
Зниження nзагальної концентрації препарату (зв’язаного і незв’язаного) в nплазмі крові внаслідок зростання захоплення вільної nфракції препарату тканинами.
· nЗниження загальної концентрації препарату n(зв’язаного і незв’язаного) в плазмі nкрові внаслідок зростання захоплення вільної фракції препарату тканинами.
· nХоч концентрація незв’язаного препарату і зростає, однак це компенсується його швидшим захопленнят тканинами n(напр. оксазепам).
· nЗниження швидкості біотрансформації (внаслідок зміни nоб’єму розподілу препарату і зміни їх вмісту в органах, в т.ч. у печінці).
· nНакопичення в організмі активних потенційно токсичних nметаболітів.
· nЦе характерно для дизопіраміду, новокаїнаміду, nалопуринолу, фенітоїну, ряду бета-адреноблокаторів, препаратів фенотіазинового nряду.
Модифікація nсхем лікування хворих з нирковою недостатністю
· nМодифікація схем лікування хворих з нирковою nнедостатністю ґрунтується на застосуванні таких доз препаратів, щоб середні, nмаксимальні чи мінімальні рівні препарату в крові в nцих хворих були б такими ж, як в осіб з нормальною функцією нирок при nзастосуванні звичайних схем дозування.
· nВирівнювання концентрацій може досягатися:
- зменшенням доз препаратів при збереженні звичайних інтервалів між двома введеннями (прийомами) ліків;
- подовженням інтервалів між двома введеннями (прийомами) препарату при збереженні звичайних доз;
- зниженням доз і подовженням інтервалів між уведеннями (прийомами) препаратів.
n
