4. Тема лекції: Артеріальна гіпертензія
Автор – проф. Рудик Б.І.
(2 год)
Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів ВООЗ, – це nпостійно підвищений систолічний та/чи діастолічний артеріальний тиск.
Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертензія або гіпертонічна nхвороба) – це підвищений артеріальний тиск при відсутності очевидної причини nйого підвищення.
Вторинна гіпертензія (симптоматична) – це гіпертензія, причина якої може nбути виявлена.
Відповідно до останніх рекомендацій Європейського nтовариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології (2007 р.), nвиділяють декілька рівнів АТ.
Класифікація nартеріальної гіпертензії за рівнем АТ
Оптимальний АТ: САТ < 120 мм nрт. ст., ДАТ < 80 мм рт. ст.
Нормальний АТ: САТ < 130 мм рт. nст., ДАТ < 85 мм рт. ст.
Високий нормальний АТ: САТ n130-139 мм рт. ст., ДАТ 85-89 мм рт. ст.
Гіпертензія
1 ступінь: САТ 140-159 мм рт. nст. та /або ДАТ 90-99 мм рт. ст.
2 ступінь: САТ 160-179 мм рт. nст. та/або ДАТ 100-109 мм рт. ст.
3 ступінь: САТ ≥ 180 nмм рт. ст. та /або ДАТ ≥ 110 мм рт. ст.
Ізольована систолічна nгіпертензія: САТ≥ 140 мм рт. ст., ДАТ< 90 мм рт. ст.
Згідно з цією класифікацією, nартеріальною гіпертензією є підвищення САТ до 140 мм рт. ст. і вище або ДАТ до n90 мм рт. ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується nпри повторних вимірюваннях АТ (не менш ніж 2-3 рази у різні дні протягом 4 nтижнів).
Класифікація АГ за рівнем артеріального тиску вказує nна ступінь його підвищення (не на стадію захворювання).
Для встановлення стадії nартеріальної гіпертензії застосовується класифікація за ураженням nорганів-мішеней.
Ця класифікація розроблена експертами ВООЗ (1963-1993) nта прийнята в Україні в 1992 році згідно до наказу МОЗ України №206 від 30.12.92 nр. і рекомендується до подальшого застосування згідно наказу №247 від 1.08.98 nр. Її слід застосовувати для встановлення стадії гіпертонічної хвороби n(есенціальної гіпертензії), а також вторинної гіпертензії.
Діагноз формулюється із зазначенням стадії nзахворювання та характеру ураження органів-мішеней.
Діагноз гіпертонічної хвороби III ст. за наявності інфаркту міокарда, nінсульту чи інших ознак ІІІ стадії слід встановлювати лише у тих випадках, коли nці серцево-судинні ускладнення виникають на тлі тривало існуючої гіпертонічної nхвороби, що підтверджується наявністю об’єктивних ознак гіпертензивного nураження органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване звуження артерій сітківки тощо).
Класифікація nартеріальної гіпертензії за ураженням органів-мішеней
Стадія 1. Об’єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней nвідсутні
Стадія nІІ. Є об’єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи nпорушення функції. Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕХОКГ, nрентгенографії ) або генералізоване звуження артерій сітківки, або nмікроальбумінурія та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі n(у чоловіків 115-133 ммоль/л, у жінок 107-124 ммоль/л), ураження сонних артерій n– потовщення інтіми-медії ≥ 0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки
Стадія III. Є об’єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами nз їх боку та порушенням функції:
– серце – інфаркт міокарда, серцева недостатність nІІА-ІІІ ст., інсульт
– мозок – транзиторна ішемічна атака, гостра гіпертензивна nенцефалопатія, судинна деменція.
– очне дно – nкрововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без nнього (ці ознаки патогномонічні також для злоякісної фази nартеріальної гіпертензії)
– нирки – nконцентрація креатиніну в плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 nмкмоль/л.
– судини n- розшарування аорти, оклюзивне ураження периферичних артерій.
Стратифікація ризику. Максимально корисною для хворого визнана nстратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють nтой ризик ускладнень, який має даний хворий внаслідок підвищення артеріального nтиску, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження nорганів-мішеней та основних факторів ризику.
Показники, які використовуються nдля оцінки сумарного ризику
ускладнень
Основні фактори nризику
– Вік (у чоловіків > 55 років, nу жінок > 65 років)
– Високий пульсовий тиск у осіб nпохилого віку ( ≥ 60 мм рт. ст)
– Паління
– Дисліпідемія (загальний nхолестерин >5,0 ммоль/л або холестерин ліпопротеїнів низької щільності n>3,0 ммоль/л, або холестерин ліпопротеїдів високої щільності < 1,0 nммоль/л у чоловіків і <1,2 ммоль/л у жінок, або тригліцериди > 1,7 nммоль/л)
– Глюкоза плазми натще 5,6 – 6,9 nммоль/л
– Порушення толерантності до глюкози
– Абдомінальне ожиріння n(окружність талії > 102 см у чоловіків і >88 см у жінок)
– Серцево-судинні захворювання у nсімейному анамнезі (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок)
Ураження органів-мішеней
– Гіпертрофія лівого шлуночка
ЕКГ-критерії: Соколова-Лайона n>38 мм, Корнельський >2440 мм/мс;
Ехокардіографічні критерії: nіндекс маси міокарда лівого шлуночка
для чоловіків > 125 г/м2, nдля жінок > 110 г/м2
– Ультразвукові ознаки потовщення nстінок судин (товщина інтими-медії сонної артерії >0,9 мм) або наявність nатеросклеротичної бляшки
– Швидкість пульсової хвилі 12 nм/с
– Індекс АТ гомілка/плечова nартерія < 0,9
– Невелике підвищення nконцентрації креатиніну (у чоловіків 115 – 133 мкмоль/л, у жінок – 107-124 nмкмоль/л)
– Зниження розрахункового nпоказника швидкості клубочкової фільтрації1
– (< 60 мл/хв/1,73 м2) nабо розрахункового кліренсу креатинину2 (< 60 мл/хв)
– Мікроальбумінурія (30-300 nмг/добу)
Супутні захворювання
– Цукровий діабет
– Глюкоза плазми натще ≥ n7,0 ммоль/л
– Глюкоза плазми крові через 2 nгодини після навантаження ≥ 11,0 ммоль /л Цереброваскулярні хвороби n(ішемічний інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака)
Хвороби серця (ІМ, стенокардія, nперенесена операція реваскуляризації,
СН ІІА-ІІІ)
– Хвороби нирок (діабетична nнефропатія, ниркова недостатність – креатинін сироватки у крові у чоловіків n>133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л), протеїнурія ≥ 300 мг/добу
– Оклюзивні ураження периферичних nартерій
– Важка nретинопатія (геморагії, ексудати, набряк диску зорового нерва)
1– за формулою MDRD, 2 – за формулою nКокрофта-Гаулта
Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни n«низький», «помірний», «високий» та «дуже високий» ризик означають 10-річну вірогідність nсерцево-судинних ускладнень (фатальних та нефатальних) < 15%, 15-20%, 20-30% nта >30%, відповідно. З 2003 р. в практику європейської кардіології nвпроваджується ще одна модель оцінки ризику – шкала SCORE, яка дозволяє nпередбачати вірогідність фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років. nШкала SCORE відповідає такій вірогідності фатальних серцево-судинних nускладнень: низький ризик < 4%, помірний 4-5%, високий 5-8% та дуже високий nризик > 8%. Вважають, що рівень ризику за SCORE приблизно відповідає nФремінгемському для країн Європи.
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО НА АРТЕРІАЛЬНУ nГІПЕРТЕНЗІЮ
Обов’язкове обстеження nповинно проводитися усім хворим з підвищеним АТ для визначення ґенезу nгіпертензії (первинна чи вторинна), оцінки стану органів-мішеней та факторів nризику. Воно складається з:
1) анамнезу, 2) фізикального nобстеження, 3) лабораторно-інструментального обстеження:
– вимірювання nАТ на обох руках;
– вимірювання nАТ на ногах;
– аускультація nсерця, судин шиї, точок проекції ниркових артерій;
– аналіз nкрові загальний;
– аналіз nсечі загальний;
– рівень nкреатиніну в плазмі крові з розрахунком кліренсу креатиніну або швидкості nклубочкової фільтрації;
– рівень nкалію та натрію в плазмі крові;
– рівень nцукру в плазмі крові;
– рівень nхолестерину та тригліцеридів в плазмі крові;
– реєстрація nЕКГ;
– офтальмоскопія nочного дна;
– ультразвукове nдослідження серця та нирок.
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА nАРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ
МЕТА ЛІКУВАННЯ – зниження смертності від серцево-судинних nзахворювань. Чим вищий АТ, тим вищий ризик мозкового інсульту, ішемічної nхвороби серця та передчасної смерті. Довготривала АГ призводить до ураження nорганів-мішеней, у тому числі – гіпертрофії лівого шлуночка, серцевої nнедостатності, ураження нирок аж до розвитку ниркової недостатності тощо. nНавіть невелике підвищення АТ несе в собі істотний ризик для здоров’я. Так, 60 n% серцево-судинних ускладнень спостерігається у хворих з помірним підвищенням nдіастолічного АТ – не вищим за 95 мм рт. ст., оскільки такі nхворі складають переважну більшість серед осіб з підвищеним артеріальним nтиском.
Коментар
Досягнення мети лікування nможливе тільки у разі максимального зниження сумарного ризику розвитку nсерцево-судинних ускладнень і передбачає:
– nдосягнення nта підтримання nцільового рівня АТ – <140/90 мм рт. ст.;
– nмодифікацію факторів ризику (припинення nтютюнопаління, дотримання здорової дієти, обмеження вживання солі та алкоголю, nпідвищення фізичної активності тощо);
– ефективне лікування супутніх клінічних станів (цукрового діабету, гіперхолестеринемії nтощо).
Важливою nскладовою успішного лікування є підвищення поінформованості пацієнтів та nзалучення їх до активної участі в процесі довготривалого лікування, постійне nпідтримання мотивації щодо виконання рекомендацій медичного персоналу по nприйому фармакологічних препаратів та дотриманню заходів немедикаментозної nкорекції.
ОСНОВНІ nПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
1. Лікування (немедикаментозне і медикаментозне) nнеобхідно починати якомога раніше і проводити його постійно, як правило, все nжиття. Поняття «курсове лікування» до антигіпертензивної терапії неприйнятне.
2. Всі особи з підвищеним АТ підлягають nнемедикаментозному лікуванню, або модифікації способу життя (див. нижче). nДієтичні рекомендації займають важливе місце серед немедикаментозних методів nкорекції АГ.
3. Схема лікування повинна бути простою, по можливості n– за принципом «одна таблетка на день». Це збільшує кількість хворих, що nреально лікуються, і, відповідно, зменшує кількість тих, які припиняють nлікування.
4. Перевагу слід надавати антигіпертензивним nпрепаратам тривалої дії, в т. ч. – ретардним формам, оскільки це попереджує nзначні коливання АТ протягом доби, а також зменшує кількість призначених nтаблеток.
5. Хворі літнього віку з ізольованою систолічною nгіпертензією підлягають лікуванню так само, як із систоло-діастолічною.
6. У хворих із вторинною гіпертензією першочерговим nзавданням є лікування її причини. Артеріальна гіпертензія також підлягає nобов’язковій корекції.
Як зазначає комітет експертів ВООЗ, для поліпшення nпрогнозу хворого з артеріальною гіпертензією більш важливим є зниження nартеріального тиску per sе, ніж характер препаратів, що застосовуються для nцього.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА nТЕРАПІЯ
Вона спрямована на:
– зменшення ваги тіла за nнаявності ожиріння;
– зменшення вживання алкоголю;
– регулярне виконання динамічних nфізичних вправ;
– обмеження вживання кухонної nсолі до 5,0 г на добу (1/2 чай. ложки солі);
– достатнє вживання калію, nкальцію та магнію;
– зменшення вживання насичених жирів nта холестерину;
– відмову від паління.
Відповідно до nрекомендацій Головного позаштатного дієтолога МОЗ України з посиланням на nрезультати мета-аналізу (Costanzo S, Di Castelnuovo A, Donati MB, et al. nAlcohol consumption and mortality in patients with cardiovascular disease: a nmeta-analysis. J AmCollCardiol 2010; 55:1339.) доза алкоголю не nповинна перевищувати 20 мл чистого етанолу на добу для чоловіків і 10 мл – для nжінок.
Важливим заходом немедикаментозної корекції є nлікування ожиріння, регулярне виконання динамічних фізичних вправ.
МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ
Позитивний вплив антигіпертензивної терапії на nсмертність та захворюваність у хворих на АГ було доведено у багатьох nміжнародних та національних дослідженнях. В останні десятиріччя було показано, nщо довгостроковий контроль АТ значно зменшує ризик, пов’язаний з артеріальною nгіпертензією: зниження дiастолiчного АТ всього на 5-6 мм. рт.ст. nзменшує ризик розвитку інсульту впродовж 5 років приблизно на 40%, а ішемічної nхвороби серця – на 15%. Доведено також, що лікування АГ у людей старших вікових nгруп – 80 років та більше – є дієвим засобом зменшення серцево-судинної nзахворюваності та смертності серед цієї популяції.
Отримані на теперішній момент наукові дані свідчать nпро ефективність додаткового зниження рівня АТ у хворих з високим ризиком nсерцево-судинних ускладнень. Робоча група вважає за доцільне рекомендувати nдосягнення більш низького рівня АТ – 130 мм рт ст. та нижче у цієї nкатегорії пацієнтів за умови задовільного самопочуття.
Препарати першої лінії:
діуретики
інгібітори АПФ
антагоністи кальцію тривалої дії
антагоністи рецепторів nангіотензину ІІ
бета-адреноблокатори
Препарати першої лінії при nзастосуванні в еквівалентних дозах призводять до однакового зниження АТ та nсуттєвого зменшення ризику серцево-судинних ускладнень.
Препарати nдругої лінії:
альфа1-адреноблокатори
алкалоїди раувольфії
центральні α2-агоністи (клонідин, nгуанфацин, метилдопа)
агоністи імідазолінових nрецепторів (моксонідин)
прямі інгібітори реніну n(аліскірен)
Докази ефективного зниження nризику серцево-судинних захворювань при застосуванні препаратів другої лінії nзначно менші порівняно з препаратами першої лінії.
ПЕРЕЛІК nАНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ
ДІУРЕТИКИ широко застосовуються як препарати першої лінії. nДоведено, що тіазидові діуретики запобігають розвитку серцево-судинних nускладнень при АГ, особливо мозкового інсульту. Основними особливостями nартеріальної гіпертензії, які потребують призначення діуретиків або на тлі яких nдіуретики більш ефективні, є:- похилий вік;- ізольована систолічна гіпертензія n(у людей старшого віку);- затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, nпастозність);- супутня серцева недостатність (переважно петльові діуретики);- nсупутня ниркова недостатність (переважно петльові діуретики); – остеопороз.
Діуретики знижують тиск завдяки nзменшенню реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванні – зниженню nсудинного опору, що є основою їх антигіпертензивного ефекту. Найбільш nприйнятними для лікування артеріальної гіпертензії є тіазидові та nтіазидоподібні діуретики.
Тіазидові nдіуретини (Більш ефективні для лікування гіпертензії, ніж петльові діуретики за nвиключенням хворих з креатиніном >177мкмоль/л)
Гідрохлортіазид n12,5-50 мг на добу 1 раз
Тіазидоподібні nдіуретини
Хлорталідон n12,5-25 мг на добу 1 раз
Індапамід-ретард n1,5 мг на добу 1 раз
Петльові діуретики (при лікуванні хворих з нирковою чи серцевою недостатністю можуть застосовуватись більші дози)
Торасемід n2,5-10 мг на nдобу 1-2 nрази
Фуросемід 20-80 nмг на nдобу n1-2 рази
Калійзберігаючі nдіуретики (не застосовувати, якщо креатинін сироватки плазми >220 мкмоль/л)
Амілорід n5-10 мг на nдобу n1-2 рази
Спіронолактон n25-50 мг на nдобу n2-3 рази
Триамтерен n50-100 мг на nдобу 1-2 nрази
АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ ділять на 3 групи: фенілалкіламіни n(верапаміл), похідні бензотіазепіну (дилтіазем) та дигідропирідини.
Перевагу антагоністам кальцію nслід надавати у таких випадках:
– середній та похилий вік;
– ізольована систолічна nгіпертензія (у людей старшого віку);
– атеросклероз сонних/коронарних nартерій;
– стабільна стенокардія;
– гіпертрофія лівого шлуночка;
– суправентрикулярна тахікардія nта екстрасистолія (верапаміл, дилтіазем);
– порушення периферичного nкровообігу.
Антагоністи кальцію
Верапаміл тривалої дії n120-480 мг на добу 1-2 рази
Дилтіазем тривалої дії n120-540 мг на добу 1-2 рази
Верапаміл та дилтіазем блокують повільні канали у синусовому та AV вузлах, внаслідок nчого можуть спричиняти nбрадикардію та AV блокаду, nпротипоказані при систолічній СН.
Дигідропирідинові nпохідні
Амлодипін n n2,5-10 мг на добу 1 раз
Лерканидипін n n2-4 мг на добу n1-2 рази
Лацидипін n n10-40 мг на добу 1 nраз
Ніфедипін nтривалої дії 20-90 мг на добу 1-2 nрази
Фелодипін n n2,5-20 мг на добу 1-2 рази
Похідні дигідропіридину мають більш виразний вазодилатуючий ефект, ніж дилтіазем та nверапаміл, тому nможуть спричиняти головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя, тахікардію, периферичні набряки.
ІНГІБІТОРИ АПФ зменшують концентрацію ангіотензину II в nкрові та тканинах, а також збільшують у них вміст брадикініну, завдяки чому nзнижується тонус судин та АТ. Вони застосовуються для лікування як м’якої, так nі тяжкої гіпертензії, особливо ефективні у хворих з високою активністю реніну, nа також у тих, хто приймає діуретики, оскільки діуретики підвищують рівень nреніну та активність системи ренін-ангіотензин в крові. Перевагу призначенню nінгібіторів АПФ слід надавати у таких випадках:- супутня серцева недостатність;- nбезсимптомне порушення систолічної функції лівого шлуночка;- супутній цукровий nдіабет;- гіпертрофія лівого шлуночка;- ІХС, в т. ч. перенесений інфаркт nміокарда; атеросклероз сонних артерій;- наявність мікроальбумінурії;- хронічна nхвороба нирок (гіпертензивна або діабетична нефропатія).
Інгібітори АПФ
Назва nСередні дози Частота прийому nПримітка
препарату n(мг на добу) на nдобу n
Еналаприл n5-40 n1-2 nМожуть спричиняти
Зофеноприл n30-60 n1 nгіперкаліємію у хворих з
Каптоприл n25-100 n23 nнирковою недостатністю
Квінаприл n10-80 n1-2 nабо у тих, хто приймає
Лізиноприл n10-40 n1-2 nкалійзберігаючі діуретики.
Моексиприл n7,5-30 n1 nУ хворих з креатиніном
Периндоприл n5-10 n1 nкрові >220 мкмоль/л дозу
Раміприл n2,5-20 n1-2 nінгібіторів АПФ необхідно
Спіраприл n6 n1 nзменшити
Трандолаприл n1-4 n1 n
Фозіноприл n10-40 n1-2 n
БЛОКАТОРИ РЕЦЕПТОРІВ nАНГІОТЕНЗИНУ II найбільш nефективні в таких випадках:- супутня серцева недостатність;- перенесений nінфаркт міокарда;- супутній цукровий діабет 2 типу;- наявність nмікроальбумінурії;- хронічна хвороба нирок (гіпертензивна або діабетична nнефропатія);- гіпертрофія лівого шлуночка;- фібриляція передсердь n(пароксизмальна);- наявність побічних ефектів (кашлю) у разі застосування nінгібіторів;- АПФ.
Блокатори nрецепторів ангіотензину ІІ
Назва n n Середні дози (мг на добу) nЧастота прийому на добу
Валсартан n80-320 n1-2
Епросартан n400-800 n1-2
Ірбесартан n150-300 n1
Кандесартан n8-32 n1
Лозартан n50-100 n1-2
Олмесартан n20-40 n1
Телмісартан n40-80 n1
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРИ. Препарати цієї групи сприяють зниженню nзахворюваності на ІХС та смертності від серцево-судинних захворювань. Вони запобігають nрозвитку серцевої недостатності, однак менш ефективні, ніж антагоністи кальцію nта блокатори рецепторів ангіотензину ІІ в попередженні інсульту. У курців nбета-адреноблокатори менш ефективні, ніж у людей, що не палять (доведено для nнеселективних бета-блокаторів).
Бета-блокатори
Назва nпрепарату nСередні дози nЧастота
n(мг на добу) nприйому на добу
Кардіоселективні
Не мають внутрішньої n
симпатоміметичної nактивності n
Атенолол n25-100 n1-2
Бетаксолол n5-20 n1
Бісопролол n2,5-10 n1
Метопролол n50-200 n2
Небіволол n2,5-10 n1
З внутрішньою nсимпатоміметичною n
активністю n
Целіпролол n200-400 n1
Некардіоселективні
Не мають внутрішньої
симпатоміметичної nактивності n
Пропранолол n20-240 n2-3
З внутрішньою nсимпатоміметичною n
активністю n
Окспренолол n20-160 n2-3
Піндолол n10-40 n2
З альфа-блокуючою nздатністю n
Карведілол n12,5-50 n1-2
Лабеталол n200-1200 n2
Бета-адреноблокатори більш ефективні nза наявності таких особливостей хворого:
– молодий та середній вік;- nознаки гіперсимпатикотонії (тахікардія, гіперкінетичний гемоди-намічний nсиндром);- серцева недостатність;- супутня ішемічна хвороба серця (стенокардія nта інфаркт міокарда);- супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та nтахікардії;- гіпертиреоз;- мігрень;- глаукома.
Рекомендовані nкомбінації антигіпертензивних препаратів
Діуретик n+ інгібітор АПФ
Діуретик n+ блокатор рецепторів ангіотензину ІІ
Бета-адреноблокатор n + дигідропіридиновий nантагоніст кальцію
Інгібітор АПФ n+ антагоніст кальцію
Блокатор рецепторів nангіотензину ІІ + антагоніст nкальцію
