ПОШКОДЖЕННЯ М’ЯКИХ ТКАНИН ЩЛД У ДІТЕЙ

ПРИЧИНИ ДИТЯЧОГО ТРАВМАТИЗМУ ТА ЙОГО ПРОФІЛАКТИКА. ДІАГНОСТИКА, КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ПОШКОДЖЕНЬ М’ЯКИХ ТКАНИН ЩЛД В ДИТЯЧОМУ ВІЦІ. ПРИНЦИПИ ПЛАСТИЧНИХ ОПЕРАЦІЙ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ХІРУРГІЧНІЙ ОБРОБЦІ РАН. Вільна пересадка шкірних та шкірно-хрящових клаптів. ЛІКУВАННЯ ТА НАСЛІДКИ ТРАВМАТИЧНИХ ПОШКОДЖЕНЬ М’ЯКИХ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ У ДІТЕЙ

 

ТРАВМИ М’ЯКИХ ТКАНИН

Травми м’яких тканин становлять 90 % усіх травм щелепно-лицевої ділян­ки. 65 % травм отримують діти віком 6—14 років, хлопчики у 2 рази частіше, ніж дівчатка. Близько 35% хворих — це діти віком 4—5 років, які звертаються на пункт невідкладної допомоги з приводу травм м’яких тканин лиця.

Класифікація ушкоджень м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки у дітей наведена на схемі 10.

Мал.1. Дитина з післятравматичною гематомою верхньої повіки, лівого ока та саднами лівої половини спинки і крила носа

Забиття (contusiones). Для забиття, яке супроводжується гематомою, характерний набряк м’яких тканин та зміна кольору шкіри на синьо-червоний колір шкіри змінюється на зелено-жовтий, а потім поступово нормалізується, набряк тканин зменшується. Лікують забиття у перші 2 доби прикладанням холоду, а далі — тепловими процедурами (компреси з димексидом, лазеротерапія, ультразвук). Якщо під час трав­ми ушкоджуються великі судини, то утворюються значні за розміром гематоми. У першу добу їх можна відсмоктати шприцом і накласти тиснучу пов’язку, а далі лікувати, як забиття. У разі утворення великих гематом лікування їх повинно проводитися в умовах ще­лепно-лицевого стаціонару. У таких випадках дитині призначають медикамен­тозну протизапальну терапію, що є профілактикою нагноєння гематом. Якщо ж гематома нагноїлася, то проводять її розтин, рану дренують.

Садна — це ушкодження поверхневого шару шкіри (епідермісу). Виника­ють від тертя шкіри з грубою твердою поверхнею, зазвичай під час падіння ди­тини (дошка, асфальт). За їх наявності на ушкодженій поверхні спостерігаєть­ся кровоточивість з капілярів у вигляді крапель.

Лікування саден полягає у змазуванні їх розчином діамантового зелено­го, кератопластичними засобами. Загоєння здійснюється під кірочками, які са­мостійно відходять після епітелізації поверхні на 8-му—12-ту добу (залежно від площі ушкодження).

Рани. За механізмом та характером травмівного агента рани поділяють на різані (Vulnera incisa), рубані (Vulnera caesa), колоті (Vulnera puncta), забиті (Vulnera contusa), рвані (Vulnera lacerata), укушені (Vulnera morsua), вогнепальні (Vulnera sclopetaria) та мішані (Vulnera mixta).

Скарги залежать від виду і розмірів рани, поєднання з ушкодженням інших органів та систем, соматичного стану дитини. Зазвичай діти чи їх батьки скаржаться на кровоточивість або кровотечу з ушкодженої ділянки, дефект м’я­ких тканин, біль і можливе порушення функції.

Клініка. Вище перелічені види ран характеризуються певним порушен­ням цілісності м’яких тканин: якщо рани різані, то краї їх рівні, лінійної фор­ми; рвані та забиті рани неправильної форми з рваними краями; ко­лоті мають малий вхідний отвір і довгий рановий канал, вогнепальні частіше супроводжуються дефектом м’яких тканин.

Кількість хворих з укушеними ранами лиця в останній час значно зросла. Вони складають 10 % загальної кількості хворих з ізольованими ранами. Кусають звичайно свійські тварини (собаки, кішки), укуси інколи мають множинний характер, у деяких випадках супроводжуються ушкодженням нервових стовбурів, великих судин, а також (часто) дефектами м’яких тканин з нерівними дефектом м’яких тканин (мал. 2).

Кількість хворих з укушеними ранами лиця в останній час значно зросла. Вони складають 10 % загальної кількості хворих з ізольованими ранами. Кусають звичайно свійські тварини (собаки, кішки), укуси інколи мають множинний характер, у деяких випадках супроводжуються ушкодженням нервових стовбурів, великих судин, а також (часто) дефектами м’яких тканин з нерівними краями (мал. 2), комбінаціями різних видів ран, подовженими термінами пе­ребігу ранового процесу (на 3-тю—5-ту добу набряк тканин може збільшувати­ся, виникає запалення).

Мал. 2. Дефект носа після укушеної рани

Усі поранення м’яких тканин супроводжуються больовою реакцією, кровотечею (85 % з них — внутрішні, у разі проникнення у ротову порожнину, 15 % — зовнішні). Постановка діагнозу не викликає труднощів.

Лікування. Після огляду та визначення виду рани проводять хірур­гічну обробку її (залежно від терміну звернення за допомогою) крил носа

Основні принципи хірургічної обробки рани у разі травматичного ушкодження щелепно-лицевої ділянки полягають у тому, що втручання повин­но бути повним за обсягом, якомога ранішим і щадним. Хірургічна обробка рани може бути первинною (первинна рання — до 36 год, відкладена — до 48 год, пізня — після 72 год) і вторин­ною — проведеною вдруге.

Мал. 3. Укушена рана нижньої губи, що супроводжується її дефектом

 

Завдяки особливостям кровопос­тачання, іннервації та застосуванню за­собів протизапальної терапії прийня­то накладати глухі шви на рану в ще­лепно-лицевій ділянці у період до 72 год з моменту травми.

Проведення первинної ранньої, відкладеної, пізньої хірургічної оброб­ки ран має свої витоки із хірургії воєн­них часів. Надання хірургічної допомо­ги підпорядковувалося стратегії та так­тиці воєнних дій, а також необхідності в короткі терміни, поетапно, в особли­вих умовах здійснити медичну допомогу. Стосовно мирного часу, такі положення не є безумовними. Хірургічна обробка рани повинна проводитися якомога ра­ніше, у повному обсязі і, за необхідності, водночас із ліквідацією дефекту місце­вими тканинами.

Етапи хірургічної обробки рани щелепно-лицевої ділянки такі:

1) асептич­на та антисептична обробка операційного поля;

2) знеболювання;

3) остаточне припинення кровотечі;

4) ревізія рани;

5) пошарове ушивання рани із глибини.

Для проведення первинної хірургічної обробки (ПХО) рани організаційно вирішується питання щодо знеболювання, вибору виду шовного матеріалу, за­безпечення нерухомості обробленої ділянки обличчя, подальшого харчування дитини (особливо у разі травми тканин приротової ділянки).

Вибір методу знеболювання для проведення ПХО рани залежить від виду, поширеності, локалізації рани, віку дитини.

У разі місцевого знеболювання перевагу треба віддати інфільтраційному методу розчином анестетика малої концентрації. Якщо є можливість і не­обхідність, то хірургічну обробку проводять під провідниковим знеболюван­ням (екстраоральними способами), наприклад, рани на верхній губі — під інфраорбітальною анестезією, на нижній — під ментальною.

Якщо анестезіолог і хірург-стоматолог дійшли висновку, що операцію необ­хідно проводити під наркозом, то методом вибору повинно бути інтубаційне знеболювання, якщо рана у ротовій порожнині, а за наявності поверхневих ран — інгаляційний масковий, внутрішньовенний або внутрішньом’язовий наркоз.

Після проведення знеболювання проводиться обробка операційного поля. Остання у дітей має свої особливості, які полягають у тому, що не застосову­ються концентровані розчини, наприклад, спирт, йод. Із антисептиків у разі забруднених ран використовують розчин фурациліну, марганцевокислого ка­лію (1:5000), 2% розчин перекису водню, риванолю, мікроциду, діоксидину, мірамістину, йодовидону, йодобаку, ектерициду, поверхнево-активні речовини (рокал, катамін АБ). Обробка прилеглих тканин проводиться антисептиком рухами від рани. Далі необхідно остаточно зупинити кровотечу із рани для по­дальшої її ревізії. Зупинку кровотечі зі всієї поверхні рани здійснюють за допо­могою фізичних (механічних, термічних) та медикаментозних засобів.

За наявності кровоточивої судини необхідно накласти кровозатискач і про­вести електрокоагуляцію чи лігірувати її.

У разі кровотечі з великої площі поверхні рани застосовують тампони, про­сякнуті розчинами перекису водню, тромбіну з адреналіном, капрофером чи гемостатичною серветкою. Додатково зверху на тампон накладають міхур із льодом. В останній час для припинення кровотечі широко використовують гемостатичні губки (“Стеріпсон”, “Спонгостан”, “Гелофоам”, “Кровостан”), а також клеї, основою яких є мономерні ефіри ціанакрилової кислоти (“ЕДП-адгезив”, “Ціанобонд-5000”, “Істмен-910”), похідні фероцену(“Ціакрин АП-1”).

Далі проводять ревізію рани, під час якої уточнюють розміри її, хід раново­го каналу і ступінь ушкодження тканин та органів за ходом його, наявність сто­ронніх тіл. Перед обстеженням рани слід добре її освітити (використовувати лобові рефлектори), визначити глибину рани, наявність її сполучення із рото­вою, носовою, верхньощелепною порожнинами; наповнити рану антисепти­ком, а після цього відсмоктати вміст відсмоктувачем, але ні в якому разі не про­штовхувати бруд із поверхневих відділів у глибину. Після того розпочинають ревізію рани.

Під час ревізії особливу увагу звертають на колоті рани (на піднебінні, у крило-щелепній ділянці). У такому випадку треба обов’язково дістатися до дна рани, щоб не залишити непоміченим стороннє тіло, тому її переводять у різану. Далі визначають усі нежиттєздатні тканини — розчавлені, синюшного кольору, дрібні і позбавлені кровопостачання клапті тканин, що не спроможні при­житися та які потрібно економно висікти.

Останнім етапом хірургічної обробки рани є її ушивання. Рани без дефек­ту тканин ушивають пошарово, з глибини, щільно, не залишаючи місць для формування гематом та «кишень» з рановим вмістом, які у подальшому є загрозою нагноєння. У разі ран, що проникають у ротову порожнину, спочатку ушивають слизову оболонку всередині, а потім м’язи, підшкірну жирову клітко­вину та шкіру — зовні. Відносною гарантією заживання первинним натягом є адекватне дренування рани протягом 2—3 діб. За необхідності дренування рани з боку шкіри, коли це має естетичне значення, можна використати 2—3 тонень­ких дренажі з товстої поліамідної лігатури. Для профілактики нагноєння гли­бокі рани дренують, а якщо вони проникають у ротову порожнину, дренаж роб­лять наскрізним, з кінцем, виведеним у рот та зафіксованим швом, щоб дитина не виштовхнула його язиком. У разі нагноєння рани принциповим є зняття 2— З швів і дренування її у нижньому полюсі.

Якщо немає значного натягу тканин, то для ушивання їх застосовують по­ліамідну нитку № 4—6 нулів (нею ушивають шкіру й іноді — слизову оболонку). На м’язи, підшкірну жирову клітковину накладають шви з кетгуту, вікрилу та інших матеріалів, що розсмоктуються.

Для поліпшення умов загоєння використовують такі види фізіотерапії, як лазерне опромінювання, ультразвук. Шви на шкірі знімають на 7—8-му добу, кетгутові та подібні до них розсмоктуються самостійно.

Після зняття швів для формування еластичного атрофічного рубця до­цільно використовувати еластопротектори — контрактубекс, цепан, ворен тощо протягом тривалого часу (до 6 міс) у вигляді легкого масажу або фонофорезу з цими мазями.

За наявності ран з дефектом тканин використовують місцево-пластичні прийоми за Шимановським, Лімбергом або вільну пересадку шкіри, клаптем на ніжці.

Для заміщення посттравматичних дефектів хрящових відділів носа успіш­но використовують вільну пластику за Сусловим. Суть останньої полягає у пе­ресадці в дефект носа вільного шкірно-хрящового клаптя з вуха.

У разі відкушення чи повного відривання клаптя тканин носа чи вуха, якщо батьки принесли ці клапті до лікаря, він, попередньо оцінивши їх стан, реплантує останні. Навіть якщо тканини не здатні повністю при­житися, то можливе їх часткове відновлення. А коли клапоть некротизується, то за цей час рана встигає заповнитися грануляціями, що дає змогу зменшити площу дефекту. Тому з некректомією не слід поспішати.

Для правильного збереження відірваних (відкушених) тканин необхідно помістити їх у чистий поліетиленовий пакет та обкласти льодом. Використову­вати реплантат за умови правильного транспортування та збереження його можливо у термін до 24 год. Чим реплантат більший за площею, тим менший термін його зберігання, тобто тим швидше треба його реплантувати. У деяких випадках під час реплантації потрібна консультація мікрохірурга. У післяопе­раційний період обов’язково застосовують гіпотермію реплантованої частини тканин протягом 2—3 діб, а в деяких випадках (для поліпшення кровопоста­чання реплантованих тканин) — гірудотерапію (п’явки). У разі невиконання цих вимог ефективність реплантації тканин чи органа значно зменшується (мал. 3,4).

Мал. 4. Етап вільної шкірної пластики

Мал. 5. Укушена рана лівої щоки з дефектом тканин після первинної хірургічної обробки. Дефект лівої щоки навмисне залишений для наступної вільної пластики.

Мал. 6. Дефект  тканин  лівої  щоки ліквідовано вільним шкірним клаптем.

 

Мал 7-10. Ніс дитини у віці 10 міс відкусила свиня. Та ж дитина, клапоть для формування крила носа викроєний з верхнього полюса правої вушної раковини за Сусловим (у 12 років).

 

Мал. 11. Реплантована вушна раковина   Мал. 12. Некроз реплантованої ділянки після хірургічної обробки укушеної рани    вушної раковини правого вуха

Мал. 13. Укушена рана верхньої губи, що супроводжується дефектом тканин її (поряд розміщений відкушений клапоть губи)

Мал. 14. Неправильне транспортування відкушеної ділянки тканин верхньої губи того ж хворого у пляшці з 10 % розчином хлориду кальцію

Мал. 15. Після первинної пізньої хірургіч­ної обробки рани з надією на приживлення неправильно збереженого клаптя тканин. Некроз реплантованого клаптя на 11 -ту добу.

Мал. 16. Фото тієї ж дитини. Сподівання на приживлення клаптя не виправдались. Та ж дитина після некректомії — (гранулююча поверхня губи); площа первинного дефекту зменшена

 

Проведення первиної хірургічної обробки укушених ран лиця має свої особливості. По-перше, одразу після укусу треба ретельно обробити рану 10 % розчином господарчого мила від периферії до центру. По-друге, звичайно це рани із рваними та розчавленими краями, тому їх нежиттєздатні шари треба висікти. По-третє, укушені рани після проведення хірургічної обробки треба дренувати протягом 5—7 діб (вони всі 100 % завідомо інфіковані), за винятком неглибоких та дрібних ран. Крім того, хірурги разом з рабіологами повинні визначити показання щодо проведення антирабічноі вакцинації (наказ міністра охорони здоров’я України “Про профілактику захворювань людей на сказ”), оскільки вірус сказу поширюється периневрально зі швидкістю 3—5 мм за годину і в разі неправильно обраної тактики щеплення дитина може загинути.

У зв’язку з тим, що юридично вакцинація проводиться в умовах поліклініки або стаціонару, наводимо деякі відомості про щеплення.

Залежно від виду та ступеня контакту укушеної дитини з твариною розріз­няють:

1.Обслинення шкірних покривів у ділянці саден.

2.Обслинення ушкоджених шкірних покривів та неушкодженої слизової оболонки.

3.Укуси легкі — поодинокі, неглибокі, кінцівок та тулуба.

4.Укуси середньої важкості — поверхневі, поодинокі укуси та подряпини кисті (за винятком пальців), обслинення ушкоджених слизових покривів.

5.Укуси важкі — будь-які укуси голови, обличчя, шиї, пальців рук, широкі укуси. До важких також відносять будь-які укуси, нанесені хижаками (лисиця, вовк, єнотоподібна собака, борсук, куниця).

Для вакцинації проти сказу використовують 2 типи вакцин: із мозку овець (типу Фермі) та культуральну антирабічну інактивовану вакцину (КАВ), яка виготовлена із клітин нирок сирійського хом’яка. Обидві вакцини випускають у сухому вигляді. Для пасивної профілактики застосовують специфічний анти-рабічний у-глобулін, який виготовляється із сироватки крові коней. Препарат випускається у вигляді рідини. Під час вакцинації проти сказу слід дотримува­тися таких схем лікування:

1.У разі обслинення, укусів легкої та середньої важкості, які нанесені здоровою і щепленою проти сказу твариною, щеплення не призначають. За такими тваринами встановлюють нагляд ветеринара протягом 10 діб.

У разі легких та середньої важкості укусів, нанесених у неблагополучній

2.місцевості здоровими, але не щепленими тваринами, призначають дворазове введення вакцини типу Фермі чи КАВ в один день: дітям віком до 10 років —по 1,5 мл з інтервалом 30 хв, а 10 років і старшим — по 3 мл.

3.У разі важких неспровокованих укусів, нанесених кільком особам, проводять курс лікування вакциною Фермі чи КАВ за умовними показаннями — по 5 мл ( дітям віком до 10 років — 2,5 мл) протягом 3—4 діб. У всіх випадках здійснюють ветеринарний нагляд за твариною протягом 10 діб.

4.У разі обслинення неушкоджених шкірних покривів хворими тваринами вводять вакцину Фермі по 2 мл протягом 12 діб чи КАВ по 1,5 мл протягом 7 діб.

5.У разі значних обслинень неушкодженої шкіри, неушкоджених слизових оболонок хворою твариною або хворою людиною призначають вакцину Фермі по 1,5 мл протягом 15-18 діб чи КАВ по 1,5 мл протягом 12 діб.

6. У разі легких укусів, нанесених хворою твариною, призначають вакцину Фермі по 1,5 мл протягом 20 діб чи КАВ по 1,5 мл протягом 12 діб з наступною ревакцинацією цією вакциною по 1,5 мл на 10-ту та 20-ту добу з початку ос­новного курсу щеплення.

7.У разі укусів середньої важкості, нанесених хворою твариною у неблаго-получних місцевостях, призначається комбіноване введення антирабічного у-глобуліну і через 24 год — вакцинація вакциною Фермі та КАВ по 2,5 мл протягом 21 дня, перерва— 10 діб, а потім ревакцинація по 2,5 мл на 10-ту та 20-ту добу для обох вакцин та додатково на 35-ту добу — для вакцинації КАВ.

8.У благополучних місцевостях у разі укусів середньої важкості допускається лікування без у-глобуліну. Уводять вакцину Фермі по 1,5 мл протягом 20 діб чи КАВ по 3 мл протягом 18 діб з наступною ревакцинацією цими вакцинами по 1,5 мл на 10-ту та 20-ту добу з моменту закінчення основного курсу щеплень.

9.У разі важких укусів, нанесених хворими тваринами, одразу вводять антирабічний у-глобуліну і через 24 год — вакцину Фермі чи КАВ по 2,5 мл протягом 25 діб з наступною ревакцинацією цими ж вакцинами по 2,5 мл на 10, 20-ту та 35-ту добу після закінчення курсу щеплень.

У разі травм можливе проникнення не тільки вірусу сказу, а й правця, тому важливого значення набуває питання визначення показань та проведення протиправцевого щеплення, що здійснюється разом із педіатром. Термінову протиправцеву профілактику проводять за наявності травм із порушенням цілісності великих за площею шкірних покривів та слизової оболонки, відмо­рожень та опіків 2, 3, 4-го ступенів, укусів тварин. З цією метою використову­ють протиправцевий анатоксин (ППА), протиправцевий людський імуногло-булін (ППЛІ), за відсутності ППЛІ — протиправцеву сироватку (ППС). ППС та ППА уводять у підлопаткову ділянку підшкірно, ППЛІ — внутрішньом’язо-во у верхньозовнішній квадрант сідниці. Перед уведенням ППС перевіряють чутливість до неї, проводячи внутрішньошкірну пробу у розведені 1:100. Пробу оцінюють через 20 хв. Негативною є проба, якщо діаметр набряку та почервоніння тканин, яке з’являється у місці введення, менший ніж 1 см. По­зитивною є проба, коли набряк чи почервоніння сягає в діаметрі 1 см і більше.

Особливу увагу треба приділити хворобі «кошачої подряпини» (доброякіс­ний лімфогранулематоз, хвороба Дебре, кошача короста), оскільки причиною її є травма (подряпина кішкою), а наслідком — неспецифічне запалення лімфо­вузла.

Збудник цього захворювання належить до групи хламідій (збудник орніто­зу, трахоми, лімфогранульоми) і від інших хламідій відрізняється малою чутли­вістю до антибіотиків тетрациклінової групи. Хвороба розвивається у разі укусів та подряпин кішками (частіше кошенятами). Кішки у такому разі лишаються здоровими і (можливо) є механічними переносниками, а резервуаром — миші чи дрібні птахи, на яких полюють кішки. Частіше хворіють діти, але бувають і сімейні спалахи. Хвора людина безпечна для навколишніх. На місці подряпи­ни чи укусу виникає запальна реакція (гіперемія, інфільтрат). Далі збудник проникає у кров, уражаються регіонарні лімфатичні вузли, відбувається гема­тогенна дисемінація.Інкубаційний період триває 7—14 діб (інодідо 3 міс).

Зростають явища інтоксикації — висока температура тіла, головний біль, печінка та селезінка збільшуються. Іноді розвивається міокардит, менінгіт. На місці укусу виникає первинний афект — папула з червоним обідком навколо, а далі — гнійничок та виразка. З’являється регіонарний лімфаденіт — постійний та характерний симптом хвороби. Лімфатичні вузли збільшені, безболісні, не злиті з тканинами. У 50% вузли нагноюються (гній густий, жовто-зелений). Під час висівання його росту мікроорганізмів не спостерігається. Є висипка на шкірі: короподібна дрібна, типу вузловатої еритеми. Захворювання може три­вати 1—2 роки, має циклічний характер, рецидивує. Діагноз ставлять, грунтую­чись на даних внутрішньошкірноі проби з орнітозним алергеном та реакції зв’я­зування комплементу (РЗК) з орнітозним антигеном у динаміці.