КОМПЛЕКСНА ПРОГРАМА ЗАХОДІВ ЩОДО ПОСИЛЕННЯ ПРОФІЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА ЗМІЦНЕННЯ ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ. ОСНОВИ ДИСПАНСЕРИЗАЦІЇ.
Комплексна система профілактики стоматологічних захворювань — це система профілактичних патогенетично обгрунтованих заходів, спрямованих на оздоровлення організму та органів порожнини рота шляхом підвищення рівня їх резистентності та зниження інтенсивності впливу несприятливих факторів.
Вона включає:
а) санітарно-просвітницьку роботу серед населення;
б) навчання принципів раціонального харчування;
в) навчання правил гігієни порожнини рота;
г) ендогенне використання препаратів фтору;
д) застосування засобів місцевої профілактики;
е) раннє виявлення стоматологічних захворювань;
є) вторинну профілактику (санацію порожнини рота).
Основні етапи її організації
1. Визначення черговості дитячих закладів, у яких буде запроваджуватись профілактика стоматологічних захворювань. Це питання вирішується спільно районними (міськими) відділами охорони здоров’я та освіти. При цьому береться до уваги комплекс місцевих умов і потреба у профілактичних заходах.
2. Укладення договору між службою охорони здоров’я та просвіти, який передбачає взаємні обов’язки сторін. Керівники просвіти зобов’язані виділити необхідні кошти для обладнання
спеціальних кабінетів, закупити засоби особистої гігієни, наочні посібники і т.п. Керівники служби охорони здоров’я виділяють і готують необхідні кадри. Директори шкіл повинні взяти на себе обов’язок забезпечити відповідно до реальних можливостей обладнання кабінетів або куточків гігієни.
3. Підготовка медичних кадрів вищої та середньої ланки для проведення обстежень, санітарно-просвітницької роботи і профілактичних заходів. їх готують із лікарів та середнього медичного персоналу дитячих стоматологічних поліклінік.
4.Вивчення та врахування кліматогеографічних факторів, особливостей харчування, складу води, побуту, звичок. При цьому маються на увазі можливості впливу клімату, рівня сонячної інсоляції, вітрів та холодових режимів, особливостей біохімії грунтів, ступеня твердості води, вмісту у ній фтору, споживання легкозасвоюваних вуглеводів, режиму їх прийому, кількості природних вітамінів у їжі, рівня вживання молока та молочних продуктів, збалансованості харчування за основними показниками, рівня вживання ряду мікроелементів, чаю, його сортів та інших факторів, які можуть впливати на рівень стоматологічної захворюваності.
5.Епідеміологічне обстеження дітей для виявлення рівня уражуваності основними стоматологічними захворюваннями (індекси КПВ, PI, PMA, потреба в лікуванні). На основі даних обстеження
можна обчислити необхідні сили для профілактики та лікування, а також розподілити всіх дітей на диспансерні групи для диференціації об’єму лікувальної та профілактичної роботи.
Епідеміологічне обстеження включає три послідовні етапи:
– підготовчий період;
– власне обстеження;
– аналіз результатів
Підготовчий етап включає:
– підготовку персоналу;
– вибір груп населення;
– вибір районів проведення
Відповідно до рекомендацій ВООЗ оглядають ключові вікові групи ( 5-6 років, 12 років, 15 років, 35-44 року, 65 років і старше).
У кожному районі необхідно оглянути по 50 чоловік сільського і міського населення однієї вікової групи.
Показники стоматологічного статусу кожної людини вносять до спеціальної карти. Після здійснення обстеження всі результати зводять в таблиці, і отримані дані дозволяють судити про наявність стоматологічних захворювань і потреби в терапевтичному, хірургічному, ортопедичному і ортодонтичному лікуванні і профілактиці населення конкретного регіону.
6.Оснащення та підготовка приміщень і створення умов для впровадження профілактичних заходів. Суть заходу полягає у придбанні засобів та предметів профілактики, виготовленні наочних посібників, підготовці кімнат (куточків) гігієни порожнини рота.
7. Визначення характеру, об’єму та послідовності профілактичних заходів у різних диспансерних групах. Даний етап будується на результатах епідеміологічного обстеження, вивчення кліматогеографічних особливостей, харчування, складу води та інших факторів. Відповідно до особливостей епідеміології, клініки та патогенезу стоматологічних захворювань у даному регіоні і місцевих умов треба визначити характер, об’єм та послідовність профілактичних заходів. Програми будуть відрізнятись у різних регіонах і визначатись початково рівнем захворюваності. В районах із високою інтенсивністю карієсу необхідно прагнути до зниження її до помірної, в районах із помірною — до низької. У тих районах, де інтенсивність карієсу низька, стоматологи повинні стежити за її стабільністю.
8.Проведення санітарно-просвітницької роботи із педагогами, батьками та медичними працівниками шкіл. Даний етап обов’язково повинен передувати запровадженню профілактики, оскільки лише переконані у її необхідності співробітники дитячих закладів можуть стати надійними помічниками стоматологів у роботі.
9.Проведення уроків та практичних занять з гігієни порожнини рота, контроль за рівнем гігієни, заходи щодо покращення харчування. Практичним заняттям завжди мають передувати бесіди та виступи лікарів, що переконують дітей у їх необхідності.
10.Застосування профілактичних засобів, які мають бути дібрані відповідно до даних епідеміологічних та інших обстежень.
11.Повторне епідеміологічне обстеження і визначення ефективності проведених заходів. Це — завершальний етап, який звичайно проводиться кожні 5 років після практичного початку профілактики.
Ефективність проводжуваних профілактичних заходів визначають порівнянням із даними початкового епідеміологічного обстеження. Основним критерієм ефективності профілактики карієсу зубів є рівень інтенсивності карієсу у дітей віком 12 років, а ефективність профілактики захворювань пародонту оцінюється за CPITN у підлітків 15 років.
Організаційну ефективність треба оцінювати на рівні охоплення контингенту профілактичними заходами (у відсотках від чисельності дітей у колективі, в якому реалізується профілактика з першого року запровадження).
Медичну ефективність можна оцінити не раніш як через 2 роки після початку запровадження методу на колективі дітей: І) за зниженням поширеності карієсу (у відсотках від кількості дітей у колективі); дзеркальним відображенням цього показника є індекс здоров’я — питома вага здорових із відсутністю карієсу (у відсотках від чисельності контингенту); 2) за зниженням інтенсивності карієсу (серед суми кількості каріозних та пломбованих зубів — КП3 — для тимчасових зубів; каріозних, пломбованих і видалених зубів — КПВ3 — для постійних зубів); 3) за зниженням приросту інтенсивності карієсу (КП3 і КПВ3) порівняно з аналогічними даними у зіставлюваному контингенті, не охопленому профілактикою (діти з тієї ж місцевості, того ж віку, з тим самим характером харчування та рівнем соматичної захворюваності) за один рік.
Запроваджувати програму профілактики треба диференційовано, залежно від віку. Увага має бути зосереджена на вагітних жінках, дітях молодшого віку із постійним охопленням усього дитячого, а потім і дорослого населення.
Заходи щодо запобігання захворювань зубів та пародонту у вагітних жінок проводяться на базі жіночих консультацій. Лікар-стоматолог, закріплений за жіночою консультацією, працює у тісному контакті із акушером-гінекологом і терапевтом, використовує їх дані по диспансерному спостереженню за станом здоров’я вагітних жінок,здійснює санацію порожнини рота.
Профілактичні заходи, навчання методиці чистки зубів при першому та подальших відвіданнях, контроль за правильністю виконання чистки, зняття відкладень, обробку зубів фторлаком, ремінералізуючим розчином проводить лікар-стоматолог або спеціально навчена на базі стоматологічного закладу медична сестра при відвіданні вагітною жінкою жіночої консультації один раз на місяць.
Профілактична робота серед дітей проводиться в організованих колективах.
Лікар-стоматолог, який обслуговує відповідний колектив дітей, складає план санітарно-гігієнічного виховання серед батьків та співробітників дитячого закладу (вихователів та працівників кухні).
Медичні сестри дитячих дошкільних закладів проходять підготовку з методів реалізації програми профілактики стоматологічних захворювань на базі стоматологічних поліклінік та відділень. Надалі медичні сестри проводять тематичні заняття з пропаганди санітарно-гігієнічних знань серед батьків та вихователів дитячих дошкільних закладів.
Медичні сестри, вихователі та батьки повинні щоденно контролювати режим вживання дітьми вуглеводів, виховувати звичку полоскати порожнину рота між основними прийомами їжі.
Лікар-стоматолог оглядає кожну дитину віком 1 рік і виділяє групи дітей із підвищеним ризиком виникнення карієсу зубів для диспансерного спостереження.
У регіонах з помірним та високим рівнем інтенсивності карієсу зубів серед населення дітям дошкільного віку рекомендується використання місцевих протикаріозних засобів: аплікація фторовмісним лаком (2 рази на рік), полоскання ремодентом (3 рази на рік).
При проведенні профілактичної роботи у дитячих дошкільних закладах треба надавати увагу попередженню розвитку шкідливих звичок.
В основі проведення програми профілактики стоматологічних захворювань серед дітей у школах лежить комплексний підхід. Вибір програми не може бути стандартизований для всіх шкіл, оскільки він залежить від кадрових можливостей, наявності коштів, особливостей складу води.
Досить важливим є правильне суміщення санаційної та профілактичної роботи лікаря, які мають служити одній меті — оздоровленню дітей та зниженню приросту захворюваності.
За домовленістю з організаціями колективного харчування і батьками мають бути внесені корективи до меню шкільної їдальні і домашнього харчування, вжито заходів щодо боротьби із шкідливими
звичками у харчуванні.
При складенні розкладу занять у 1—3-х класах на початку навчального року необхідно узгодити із завідуючим навчальною частиною школи порядок проведення профілактичної роботи у класах початкової школи.
Планування і реалізація заходів комплексної профілактики можлива на трьох рівнях, що узгоджується з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я (1980).
Первинний рівень
Мета: попередження захворювань.
Методи: державні, медичні, гігієнічні, виховні, особисті по забезпеченню фізіологічних процесів дозрівання, попередження і усунення карієсогенної ситуації в порожнині рота.
Ефективність: зниження рівня і частоти стоматологічних захворювань.
Місця проведення: дитячі сади, школи, інші учбові заклади і організовані дитячі колективи.
Основні виконавці: керівники учбових закладів, викладачі валеології, вихователі, вчителі, медичні працівники, батьки, організатори охорона здоров’я – під керівництвом і консультацією стоматологів.
На рівні первинної профілактики вирішується завдання підвищення резистентності організму дитини і тканин порожнини рота.
Вторинний рівень
Мета: попередження ускладнень карієсу і інших стоматологічних захворювань.
Методи: санація (оздоровлення) порожнини рота, використовуючи хірургічні, ортодонтичні, терапевтичні, ортопедичні методи лікування.
Ефективність: зниження рівня ускладнень стоматологічних захворювань.
Місце проведення: стоматологічні лікувально-профілактичні установи.
Основні виконавці: організатори охорони здоров’я, лікарі стоматологи. На рівні вторинної профілактики вирішується завдання оздоровлення порожнини рота (санація).
Третинний рівень
Мета: реабілітація функціональна, косметична, соціальна.
Методи: державні, соціальні, медичні, спеціальні, методи терапевтичного, хірургічного, ортопедичного, ортодонтичного лікування.
Ефективність: повернення функціональних, косметичних і других можливостей організму людини.
Місце проведення: стоматологічні лікувально-профілактичні установи.
Основні виконавці: організатори охорони здоров’я, лікарі стоматологи.
На третинному рівні вирішується завдання відновлення втрачених функцій органів порожнини рота (реабілітація).
У комплексній системі профілактики на первинному рівні важливе місце займають медичні і гігієнічні заходи.
ОСНОВИ ДИСПАНСЕРИЗАЦІЇ
Основним напрямком сучасної стоматології є пошук ефективних шляхів попередження та лікування карієсу зубів, що дає нам диспансеризація, яка є активним методом динамічного спостереження за станом здоров’я як практично здорового населення, так і хворих, що страждають хронічними захворюваннями.
Диспансеризація стоматологічних хворих складається з 5 основних елементів:
відбір , спостереження , оздоровлення , планування і керування диспансеризацією . Для аналізу ефективності диспансерного спостереження та обліку осіб, які його потребують , пропонується ділити їх на 4 групи:
практично здорові , з компенсованій формою карієсу , мають фактори ризику захворювань твердих тканин зубів , пародонту та зубощелепні аномалії ;
з субкомпенсованою формою карієсу ,
з декомпенсованою формою карієсу , а так ж особи з субкомпенсованою формою цього захворювання і ускладнений анамнезом , патологією крайового пародонту , гострим перебігом каріозного процесу .
Особи першої групи диспансерного обліку підлягають спостереженню один раз на рік; другий – 2 – 3 рази на рік; третій – 3 – 4 рази ; четвертій – щомісячно або 6 разів на рік.
Переклад пацієнтів з однієї групи в іншу є показником ефективності диспансерного спостереження і здійснюється комісією , що складається з завідувача відділенням , лікаря-стоматолога та пародонтолога .
Критерієм ефективності диспансеризації є зняття з диспансерного обліку , коли показник інтенсивності карієса ( КПУ) констатує переважання константи П.Призначаючи пацієнтові лікувально – профілактичні процедури , лікар- стоматолог повинен бути впевнений , що проведене ним лікування має по позитивним результат. Тому на етапах лікування рекомендується меловидні плями забарвлювати 2% розчином метиленового синього. По між цього тесту , є ряд оцінок стану емалі зубів , що мають прогностичне значення при проведенні профілактики та лікування карієсу зубів у стадії білої плями .
Регулярний огляд пацієнта дозволяє провести своєчасну санацію порожнини рота: відновлюються контактні пункти між зубами , проводиться заміна нераціональних застарілих пломб , лікування карієсу та його ускладнень на тлі місцевої та загальної ремінерализуючої терапії , лікування хвороб пародонту. Під час огляду проводиться професійна гігієна порожнини рота.Кожен пацієнт тієї чи іншої диспансерної групи потребує індивідуального , своєчасного і раціонального спостереженні , а при необхідності в індивідуальному комплексному лікуванні та профілактиці .
В особливій турботі потребують вагітні жінки, які годують груддю мами , діти дошкільного та шкільного віку , студенти всіх навчальних закладів.
Реалізувати цю роботу дозволяють стоматологічні кабінети на базі жіночих консультацій , шкіл , середніх та вищих навчальних закладів, де лікарі – стоматологи надають лікувальну і профілактичну планову санацію порожнини рота і первинну профілактику стоматологічних захворювань у відповідності з віком пацієнта , кліматично-географічними , екологічними та економічними умовами проживання .
Відомо , що в даний час ефективно проводити лікування і профілактику карієсу можна лише на основі виділення диференційованих диспансерних груп (груп ризику) , які потребують різної частоти профоглядів та інтенсивності активних профілактичних заходів.
Система обліку диспансерних хворих по групах ризику має ряд переваг. По-перше , вони дозволяють лікарю приділяють більше уваги хворим з найбільш важким перебігом захворювання. По-друге , звільняє лікаря від нераціональної витрати часу на огляд хворих . По-третє , дає можливість використовувати оцінку ефективності диспансеризації – питома вага хворих , переведених з однієї групи обліку в іншу.Слід зазначити , що в стоматології подібна диференціаціація в наявній формі практично реалізується вже давно. Відомо , що саме дитячий вік представляє собою « фактор ризику» щодо карієсу зубів. За існуючою, системою масових профоглядів та санації порожнини рота у дітей і є перший крок до реалізації принципу диференціювання диспансеризації.
Розподіл дітей на групи ризику Т. Ф. Виноградова пропонує проводити на основі оцінки даних , отриманийних під час огляду і характеризують загальний стан здоров’я ( група здоров’я ) і ступінь активності найбільш поширеного захворювання – карієсу зубів , характеру активності якого , так само як і група здоров’я дитини , лежить в основі кратності оглядів і змісту лікувально -профілактичних заходів при повторних оглядах в системі диспансеризації.На першому етапі диспансеризації діти груп групуються по стану здоров’я.
Згідно з викладеним вище пропонується слідуюча група здоров’я .
Ігрупа-здорові; .
IIгрупа– здорові з функціональними і деякимиморфологічними відхиленнями
Сюди відносяться особи, у яких відсутня будь-яка хронічна хвороба , алеє різні функціональні відхилення, передвісникихвороби або стану після перенесених захворюваньі травм, відхилення у фізичному розвитку без наявності ен-докринних захворювань, зниження імунологічної рези-стентності (часті гострі захворювання), порушення зору слабких ступенів, зниження резистентності організму ( часті гострі захворювання) і т.п.
III група – хворі з довгостроково поточними хронічними захворюваннями при збережених в основному функціональних можливостях організму ( компенсований стан). Сюди ж відносяться особи, які мають деякі фізичні вади , каліцтва , значні наслідки травм , що не порушують , однак , пристосованості до праці і іншим умовам життя.
IVгруппа – хворі з довгостроково поточними ( хронічними захворюваннями) або особи з фізичними вадами , вадами розвитку , наслідками травм зі зниженням функнальних можливостей організму ( субкомпенсований стан).
Vгруппа – важкі хворі з постійним режимом. Інваліди I- II групи ( декомпенсований стан).
Другий етап диспансеризації передбачає спеціальний огляд, при якому виявляється ступінь активності каріозного процесса : компенсована, субкомпенсована або декомпенсована форма карієсу.
Компенсованою формою карієсу вважається такий стан , коли індекс КПУ , кп або КПУ + кп (у період смі шанного прикусу ) не перевищує показників середньої інтенсивності карієсу відповідної вікової групи. Відсутні початкові стадії карієсу , виявлені спеціальними методами. Виявлені каріозні порожнини локалі ються на типових для карієсу поверхнях , каріозний процес при обробці виявляє тенденцію до обмеження . Дитина належить до I і II групи здоров’я ( немає хронічних захворювань) або має компенсований стан хронічного захворювання ( IIIгруппа здоров’я).
Субкомпенсований формою карієсу вважається такий стан , коли інтенсивність карієсу за індексами КПУ , кп , КПВ + кп більше середнього значення інтенсивності для даної вікової групи (тобто дорівнює сумі середнього значення КПУ , кп , КПВ + кп і трьох максимальних відхилень , тобтоМ + 3 σ , де σ = Vmax – Vmin / к , к = 6,5 ,при оптимальному прояві клінічних ознак карієсу ; каріозні порожнини локалізуються в типових зонах , краї емалі закруглені , дентин в міру пігментований , каріозний процес у зубі розвивається з тенденцією до обмеження патологічних змін . Відсутні симптоми початкового карієсу пришийкової ділянки та області імунних зон , гігієнічний індекс менше 2 по Федорову-Володкіній.
Декомпенсованою формою карієсу вважається такий стан , при якому показники КПВ , кп або КПВ + кпв перевищують максимальний показник (М + σ 3 ) або при меншому значенні КПВ виявляються множинні крейдяні плями ; клінічне розвиток карієсу відповідає процесу (локалізація карієсу в області імунних зон з крихкими гострими краями емалі , патологічний процес не має тен денції до обмеження і т. д.).
Третій етап диспансеризації – формування у відповідності з отриманиними даними огляду і дослідження дитини груп ризику.
Перша група –
-здорові (I , II і III групи здоров’я ) і практично здорові діти, які мають інтактні зуби , здоровий пародонт, правильне розташування зубів і співвідношення щелеп (деякі відхилення можуть бути прийняті як варіант норми). У цих дітей правильно протікають функції відкушування, розжовування і ковтання їжі, дихання, мови, функції змикання губ та інші;-здорові та практично здорові діти (I,II,III групи здоров’я), що мають компенсовані форми карієсу, гінгівіти, зумовлені негігієнічним утримуванням порожнини рота, неякісними пломбами, відсутністю функції зубів, іншими місцевими факторами;-діти, у яких спеціальними методами діагностовано «одонтогенні вогнища» ;-діти, яким великі дефекти твердих тканин замінювали вкладками ;-ті, що потребують в ортодонтичному лікуванні (у порядку контролю);-ті, що потребують в лікуванні у хірурга-стоматолога, з аномаліями розвитку і перенесли запальні і травматичні процеси , оперовані з приводу пухлин ;-ті, що потребують в лікуванні у інших фахівців педіатричного профілю.
Друга група – діти з хронічними захворюваннями внутрішніх органів ( IV і V групи здоров’я ), що мають здорові зуби , здоровий пародонт , правильне розміщення зубів і співвідношення щелеп . У цих дітей правильно формуються основні функції порожнини рота;
– Здорові та практично здорові діти (I , II , III групи здоров’я ) , що мають субкомпенсовану форму карієсу ;
– Діти, що мають гінгівіти , зумовлені аномаліями прикусу , і що знаходяться на лікуванні у ортодонта ;
– Прийняті на апаратурне ортодонтичне лікування ( в порядку контролю за домовленістю і списками , поставленими , ортодонтом ) .
Третя група – діти з хронічними захворюваннями внутрішніх органів ( IV , V групи здоров’я ), суб- і декомпенсованою формою карієсу ;-здорові та практично здорові діти (I , II , III групи здоров’я ) з декомпенсованою формою карієсу ;
-діти з локалізованим і генералізованим парадонтитом;
-діти, що мають гінгівіти , зумовлені захворюваннями внутрішніх органів (діабет , нейтропенії та ін);
-діти, що мають початкові форми карієсу , діагностують спеціальними методами;
-діти, які перебувають на комплексному лікуванні стомато логічних захворювань, з патологією , що протікає в важкій формі: суб-і декомпенсоване протікання карієсу , пародонтопатії , деформації прикусу, діти, які потребують хірургічних методів корекції аномалій та ін .
Диспансерні групи з Виноградової Т.Ф.: практично здорові, компенсований , субкомпенсований, декомпенсований перебіг карієсу.
Огляд і санацію дітей I групи ( компенсований перебіг карієсу ) проводять 1 раз в рік ,
II група ( субкомпенсований перебіг карієсу ) – 2 рази ,
III група ( некомпенсований перебіг протягом карієсу ) – 3 рази на рік .
Робота за цим методом дозволяє отримати позитивний ефект , який виражається у високому охопленні дітей плановою санацією різкому зниженні числа видалених постійних зубів і числа ускладнених форм карієсу у постійних і молочних зубах. Знижується потреба у санації до 43,5 %. При цьому змінюється обсяг роботи лікаря: зменшується число оглядів у рік , кількість пломб на день.Таким чином, метод Т. Ф. Виноградової виділення груп ризику передбачає врахування критерію загальної ураженості зубів карієсом, загального стану здоров’я , наявності та важкості перебігу загального захворювання, анамнезу життя і т. п.
Індекс КПУ , покладений в основу поділу дітей на групи диспансеризації , як відомо , показує суму зубів , уражених карієсом протягом усіх років життя і часто не відображає змін з часом схильність організму до карієсу . Індекс « кп » слабо пов’язаний з подальшою ураженістю карієсом постійних зубів.
Загальний статус , наявність або відсутність загального захворювання також не завжди однозначно відбивається на схильності до ураження зубів карієсом . Відомо , що деякі, захворювання можуть вести до підвищеної стійкості зубів до карієсу .
Метод не є універсальним , так як критерій віднесення до тієї чи іншої групи ризику залежить від середньої інтенсивності карієсу даної медико – географічної зони , що коливається , як відомо , в дуже широких межах. Цей критерій також залежить і від точності діагностики та достовірності підрахованого середнього рівня КПВ.
Даний принцип розподілу дітей на групи ризику є досить складним, так як вимагає крім стоматологічного – облік загального статусу , тяжкості клінічних симптомів хвороби та порушень функціональних можливостей організму на основі анамнезу , даних індивідуальної карти розвитку дитини і т. п.Таким чином, вдосконалення принципів групи ризику обстежуваного контингенту для повторних оглядів, санації порожнини рота , проведення профілактичних заходів відкриває великі перспективи у розвитку диспансеризації на сучасному етапі .
