Тема: Огляд хворих з неврологічними проявами остеохондрозу хребта
Неврологічні прояви остеохондрозу хребта
Під остеохондрозом розуміють первинний дистрофічний процес у пульпозному ядрі, яке при розпаді клітин хряща і вивільненні ферментів (гіалуронідаза, хондрокатепсин) під впливом цілого ряду факторів втрачає воду і зменшується в об’ємі. В подальшому дистрофічно змінюються волокна фіброзного кільця і гіалінових пластинок, які разом з пульпозним ядром утворюють міжхребцевий диск. Клініка остеохондрозу хребта характеризується хронічним перебігом захворювання, наростанням симптоматики з різною тривалістю періодів загострення та ремісії.
За морфологічними і клінічними даними А. І. Осна (1973) виділяє 4 періоди у розвитку остеохондрозу хребта:
І період – внутрішньодискове переміщення пульпозного ядра у бік задньої поздовжньої зв’язки з подразненням закінчень синувертебрального нерва, що закладені у цій зв’язці;
ІІ період – нестійкість – патологічна рухливість сегмента;
ІІІ період – повний розрив фіброзного кільця, що викликає різні неврологічні порушення;
IV період – розповсюдження патологічного процесу на інші елементи хребтового стовбура.
Під впливом мікротравм утворюються тріщини фіброзного кільця, а потім і зв’язок, що його оточують. Пульпозне ядро через тріщини фіброзного кільця випинається, а потім через розірвані зв’язки, а то й тверду мозкову оболонку, випадає у вигляді хрящової кили у просвіт хребетного каналу чи міжхребцевого отвору, здавлюючи спінальні корінці або спинний мозок і їх судини (компресивні синдроми). Зовнішні волокна фіброзного кільця, капсули міжхребцевих суглобів, зв’язки, мозкові оболонки мають нервові закінчення, подразнення яких викликає рефлекторні синдроми остеохондрозу хребта.
Рис. Будова поперекового відділу хребта
Рис. Співвідношення структур сегмента
Рис. Кила міжхребцевого диска
Рис. Кили між хребцевих дисків: (а)—медіальна, (б) – латеральна, (в) – парамедіанна, (г) двобічно латеральні
Класифікація неврологічних синдромів остеохондрозу хребта
А. ПОПЕРЕКОВОГО
І. РЕФЛЕКТОРНІ СИНДРОМИ:
1. Люмбаго
2. Люмбалгія
3. Люмбоішалгія:
3.1. Недиференційована
3.2 Диференційована:
– з вегетативно-судинним,
– м’язово-тонічним
– нейродистрофічним синдромами
ІІ. КОМПРЕСИВНІ СИНДРОМИ
1. Корінцеві (моно- й полірадикулярні, кауда-синдром)
2. Спінальні (конусний)
3. Судинні:
3.1. Гострі:
радикулоішемія,
проминущі розлади спінального кровообігу,
спінальний інсульт)
3.2. Хронічні (дисциркуляційна міелопатія)
Б. ШИЙНОГО
І. РЕФЛЕКТОРНІ СИНДРОМИ:
1. Шийний простріл
2. Цервікалгія
3. Цервікобрахіалгія:
3.1. Недиференційована
3.2. Диференційована з:
– вегетативно-судинним,
– м’язово-тонічним
– нейродистрофічним синдромами)
4. Цервікопекталгія (кардіалгічний та малого грудного м’яза синдроми)
5. Цервікокраніалгія
ІІ. КОМПРЕСИВНІ СИНДРОМИ:
1. Корінцеві (моно- й полірадикулярні)
2. Спінальні (вентральний та вентро-латеральний)
3. Судинні:
3.1. Радикулоішемія
3.2. Спінальні:
– гострі (проминущі розлади, інсульт)
– хронічні (дисциркуляційна міелопатія)
3.3. Церебральні (синдром хребетної артерії)
ІІ. Діагностика.
Всі неврологічні прояви остеохондрозу мають спільні симптоми – це симптоми вертеброгенного синдрому.
Вертеброгенний синдром (свідчить про те, що патологічний процес пов’язаний з хребтом)
· Біль, який залежить від рухів.
· обмеження рухів у попереково-крижовому відділі хребта (при нахилах допереду, дозаду, в боки) та підсилення болю при рухах, кашлі, сміху, чханні);
· захисне напруження м’язів спини (довгих м’язів спини)
· згладженість поперекового лордозу, кіфоз в п/к відділі
· сколіоз (викривлення хребта) інколи з ротацією
·
· болючість паравертебральних точок (Валле), між L5-S1 – це т. Голя
· болючість міжостистих проміжків та самих остистих паростків
· розвантажувальні пози та симптоми
– симптом тринога
– колінно-ліктьове положення – при стоянні хворий відставляє хвору ногу вбік, щоб зменшити навантаження на ногу
– в ліжку лежить із зігнутою в колінному та кульшовому суглобах ногою та інші
· симптоми нестабільності хребта (наприклад, хворому важко стояти, проте при ході або при сидінні настає полегшення, важко вмиватися, прасувати).
Симптоми вертеброгенного синдрому пронизують клініку всіх неврологічних проявів остеохондрозу.
Рефлекторні синдроми остеохондрозу хребта
РЕФЛЕКТОРНІ СИНДРОМИ НА ПОПЕРЕКОВОМУ РІВНІ
1. Люмбаго . Раптові, гострі, приступоподібні болі в попереку, що виникають в момент якогось руху, підняття вантажу, переохолодження або спонтанно. Біль настільки сильний, що хворий застигає в тій позі, в якій з’явився біль. Спочатку біль не локалізований «болить всюди». В подальшому, коли біль дещо проходить, локалізація стає більш чіткою і обмежується попереково-крижовою ділянкою. Тривалість 1-3 до 6 днів, не більше.
Об’єктивно: симптоми вертеброгенного синдрому. Проте больові точки чітко відсутні, так як «болить всюди».
2. Люмбалгія. Болі послаблюються, тривають довше, носять підгострий або хронічний характер. Можуть тривати тижні, місяці. Болі носять ремітуючий характер: то стихають, то загострюються (при переохолодженнях, статичних навантаженнях, при перебуванні в незручній позі, при піднятті вантажу, носінні тісного взуття, при тривалій ході тощо).
Об’єктивно: симптоми вертеброгенного синдрому.
4. Люмбоішіалгія. Джерелом больових імпульсів є рецептори. Болі з попереку іррадіюють в сідницю, ногу по ходу сідничного нерва, переважно по задній та задньо-латеральній поверхні),
інколи по ходу стегнового нерва (по передній поверхні стегна) – люмбофеморалгія.
До симптомів вертеброгенного синдрому приєднуються больові точки на сідниці та по ходу сідничного нерва:
· болі по гребню клубової кістки (задньо-верхня ость)
· точка клубово-крижового зчленування
· точка малого сідничного м’язу (під гребенем клубової кістки)
· точка середнього сідничного м’язу (на
· точка під сідничною складкою
· болючий вертлюг клубової кістки
болі по ходу сідничного нерва (точки Валле) по задній поверхні стегна в підколінній ямці, та симптоми натягу:
Рис. Симптом Ласега
Рис. Симптом Мацькевича
Залежно від клінічної картини розрізняють наступні форми люмоіщіалгії:
– недиференційована
– диференційована (м’язові-тонічний, вегето-судинний, нейродистрофічний)
Одним із проявів м’язово-тонічного синдрому на поперековому рівні є синдром грушоподібного м’яза
Грушоподібний м’яз отримує іннервацію з крижового сплетення корінцями S1-S2. Через надгрушевидний проміжок виходять верхня сіднична артерія і верхній сідничний нерв, який є гілкою крижового сплетіння.
Рис. Схематичне зображення: (1) грушеподібний мяз, (2) –статевий нерв, (3) – сідничний нерв, (4) – нижня сіднична артерія, (5)- крижово-остиста зв’язка
Підгрушевидний отвір утворено зверху грушоподібної м’язом і знизу – крижово-остистий зв’язкою. Він оповитий фасціальним футляром, утвореним дуплікатурою парієнтального листка тазової фасції. У дистальній частині футляра крижове сплетення утворюють наступні стовбури:
1) сідничний нерв;
2) нижній сідничний нерв поруч з однойменною артерією;
3) задній шкірний нерв стегна;
4) нижній внутрішній нерв сідниці;
5) статевої нерв і однойменну артерію.
Синдром грушоподібної м’язи визначається за такими симптомами:
– ниючий або пекучий біль в області сідниць, яка іррадіює на задню поверхню стегна або гомілки;
– оніміння зовнішнього краю гомілки і стопи;
– неможливість зігнути ногу через слабкість у стопі або гомілці;
– синюшність або блідість шкірних покривів;
постійне відчуття мерзлякуватості в ураженій нозі;
сухі шкірні покриви хворого;
судоми в ураженій нозі, які призводять до тимчасової кульгавості;
При даній патології виявляють наступні симптоми: Собразе – неможливість покласти ногу на ногу, Бонне-Бобровнікової – біль при внутрішній ротації ноги, попередньо зігнутої в колінному та кульшовому суглобах.
Нейродистофічні синдроми люмбоішіалгії:
– коксартроз
– гонартроз
– кокцигодинія
Вегето-судинний синдром люмбоішіалгії додає до класичної клінічної картини вазоспастичний або вазопаретичний компонент.
ВЕРТЕБРОГЕННІ СИНДРОМИ НА ГРУДНОМУ РІВНІ
Із рефлекторних синдромів на рівні грудного відділу хребта виділяється торакалгія. Проявом її є постійний біль у грудній клітці, який часом нападоподібно посилюється. Іноді він носить оперізуючий характер і звичайно посилюється під час різких рухів, кашлю, глибокого вдиху. Торакалгія спостерігається порівняно рідко, оскільки кили грудних дисків зустрічаються нечасто. Біль у грудній клітці у разі дегенеративно-дистрофічних змін хребта частіше зумовлений ураженням хребцево-реберних і попереково-реберних суглобів та їх капсул.
Грудна радикулопатія (радикуліт) спостерігається порівняно рідко. Неврологічна симптоматика звичайно виявляється в ділянці іннервації ураженого корінця. Постійним симптомом є біль. Чутливі розлади виявляються виникненням ділянки анестезії або, частіше, гіпестезії.
Шийні рефлекторні синдроми
Цервікалгія — це гострий або підгострий біль у шийній ділянці, постійний або у вигляді нападу (цервікаго — простріл). Біль частіше тупого, ниючого, розпираючого характеру. Нерідко він поширюється у потиличну ділянку та надпліччя. Біль посилюється під час рухів головою або поворотів голови та інших рухів, після сну, під час кашлю, зміни погоди. Виникає своєрідне відчуття «кілка в шиї». Під час огляду шийної ділянки рухи хребта бувають різко обмеженими у разі нахилів. Під час глибокої пальпації визначається болючість окремих остистих відростків. Характерним є виникнення м’язово-тонічного синдрому. Рефлекторно-тонічні реакції насамперед поширюються на передній драбинчастий м’яз. Виникнення цервікалгії зумовлено остеохондрозом C)V — Cv і Cv — CV1 хребців.
Цервікобрахіалгія.
це рефлекторний синдром, за наявності якого у процес втягуються не тільки м’язи шиї, але й рук і який характеризується розвитком м’язово-тонічних, нейродистрофічних і нейросудинних синдромів верхніх кінцівок.
Основні прояви на рівні C5— С6, C6 — C7, C8 — Th1 хребців. Основним симптомом є постійний біль у ділянці шиї та проксимальних відділах руки, плечового пояса, грудної клітки. Біль виникає також у ділянці сухожилково-навколосуглобових тканин плечового та ліктьового суглобів. Напад болю посилюється під час рухів голови, кашлю, іноді іррадіює у над- і підключичну ділянки, лопатку. Якщо уражений корінець CV1I, біль поширюється від шиї, лопатки та іррадіює у руку по зовнішній поверхні плеча і тильній поверхні передпліччя на II та III пальці.
У разі цервікобрахіалгії спостерігаються:
– м’язово-тонічні,
– вегето-судинні
– нейродистрофічні синдроми, які необхідно диференціювати.
Найчастіше серед м’язові-тонічних синдромів при цервікобрахіалгії зустрічається скаленус-синдром та синдром малого грудного м’яза.
Симптоми скаленус-синдрому
o Біль в над- и підключичній ділянці
o Біль посилюється при поворотах голови в сторону, іррадіює в руку
o Припухлість в надключичной ділянці
o (+) проба Едсона:
o Слабість кисті
o Гіпотрофія гіпотенера
o Гіпалгезія по ульнарному краю кисті
o Набряк кисті
o Парестезії (по ульнарному краю) і блідість руки
Симптоми синдрому малого грудного м’яза
o Біль (передня поверхня грудної стінки і ульнарному краю передпліччя і кисті)
o Слабість кисті
o Парестезії вділянці ІУ-У пальців руки
Вегето-судинний синдром люмбоішіалгії додає до класичної клінічної картини вазоспастичний або вазопаретичний компонент.
Найчастіше серед нейродистрофічних синдромів зустрічається плечолопатковий періартроз, синдром плече —кисть, епікондильоз плеча.
Плечолопатковий періартроз — це м’язово-тонічні та нейродистрофічні порушення тканин, що оточують плечовий суглоб. Джерелом патологічної імпульсації є патологічно змінений шийний хребцевий сегмент. У відповідь на це у хворих настає дефанс у привідних м’язах плеча. Внаслідок контрактури відведення його стає обмеженим. Рефлекторний ґенез цих порушень підтверджується тим, що введення розчину новокаїну в уражений шийний диск призводить до тимчасового зникнення м’язово-тонічних розладів.
Синдром плече—кисть Стейнброкера характеризується клінічною картиною плечолопаткового періартрозу в поєднанні з вегетативно-судинними і трофічними змінами в ділянці кисті та променево-зап’ясткового суглоба. Спостерігається набряк кисті, змінюється колір шкіри і температура у цій ділянці. Ліктьовий суглоб до процесу не залучається.
Синдром епікондильозу плеча спостерігається не тільки в разі патології шийного відділу хребта, але й за умови дегенеративно-дистрофічних уражень фіброзних і м’язових тканин, що прикріплюються до зовнішнього і, дещо рідше, внутрішнього надвиростка плеча.
Вищезазначені синдроми, незважаючи на значні відмінності клінічних проявів, різну локалізацію ураження дисків, мають багато загальних ознак: по-перше, біль у разі нейродистрофічних синдромів характеризується дифузністю і не відповідає зоні іннервації периферичного нерва; по-друге, наявна болючість тканин під час надавлювання, особливо у місцях прикріплення м’язів і зв’язок; у м’язах визначають болісні вузлики з чіткими краями (вузлики Корнеліуса); по-третє, малорухомість у суглобах; по-четверте, трофічні порушення: набряки, місцеве зниження температури тіла, остеопороз, гіпертрихоз.
Цервікокраніалгія або синдром хребтової артерії, або задній шийний симпатичний синдром (синдром Барре — Льєу) — це вазомоторні, дистрофічні та інші порушення, зумовлені подразненням симпатичних сплетень хребтової артерії.
Рис. Хід хребтової артерії
Найбільший вплив на них чинять унковертебральні розростання та передні кінці суглобового відростка хребця. Дегенеративно-дистрофічні зміни локалізуються у нижньошийній ділянці хребта на рівні Cv —CV1, CV — CV1, — Th1 хребців. Вони викликають подразнення симпатичних сплетень та інших рецепторів хребта, що зумовлює розвиток дистонічних порушень у басейні хребтової артерії.
Клінічна картина характеризується наявністю:
1. цефалічного синдрому за типом «зняття каски»
2. кохлеовестибулярних порушень,
3. зорових порушень (оптичні пароксизми)
4. .верхньо-квадрантного вегетативного синдрому
Частою скаргою буває майже постійний головний біль. Нерідко біль поширюється на тім’яну та скроневі ділянки, очні яблука. Наявне запаморочення, що частіше має системний характер і виникає під час різких рухів голови або при поворотах голови. Інколи ці розлади поєднуються з порушенням слуху та нападами дроп-атак (drop attacks).
Компресивні корінцеві синдроми
Корінцеві прояви — це дискогенна попереково-крижова радикулопатія. Ураження корінців будь-якого рівня клінічно проявляються:
– чутливими (біль, парестезія, анестезія),
– руховими (парез окремих м’язових груп) розладами,
– змінами сухожилкових рефлексів (спочатку підвищення, а потім зниження).
Наявні також вегетативні порушення. Одночасно виявляються різного ступеня вираженості вертеброгенні синдроми: м’язово-тонічні, вегетативно-судинні та нейродистрофічні.
Клінічні прояви корінцевого синдрому залежать від локалізації гриж міжхребцевих дисків. Більшість із них спостерігається на рівні LІV — Lv і Lv — S1 міжхребцевих дисків, що пов’язано з найбільшим навантаженням на нижньопоперековий відділ хребта людини. Тому найчастіше здавлюються корінці Lv і S1 дещо рідше — корінець L4. Залежно від кількості уражених корінців розрізняють моно-, та полірадикулярний синдроми. Основним клінічним синдромом ураження корінця Lv є біль у верхньому відділі сідниці, що іррадіює по зовнішній поверхні стегна, передній поверхні литки та стопи у великий палець. Біль частіше стріляючого характеру, різко загострюється під час руху тулуба, зміни положення тіла, чхання, кашлю. У цих же ділянках спостерігається відчуття оніміння, затерпання. Під час огляду відзначають слабкість і гіпотрофію м’язів, що розгинають великий палець, гіпестезію в ділянці іннервації цього корінця. Колінні та Ахіллові рефлекси не змінюються.
Синдром ураження першого крижового корінця (S1) характерний для остеохондрозу попереково-крижового диска. Найчастішою скаргою є біль у задньосідничній ділянці, що поширюється по задній поверхні стегна, литки, по зовнішній поверхні стопи, віддає у п’ятку, мізинець. Тонус м’язів сідниці, задньої частини стегна та гомілки знижений. Відзначають також слабкість згиначів великого пальця, іноді — ступні. До частих симптомів належить зниження або зникнення Ахіллового рефлексу. У ділянці іннервації першого крижового корінця виявляється легка гіпестезія.
Значно рідше спостерігається остеохондроз L4 міжхребцевого диска. У разі задньобокової його кили виявляються ознаки ураження корінця L1V. Біль поширюється по передній поверхні стегна та внутрішній поверхні гомілки. Спостерігається слабкість і атрофія чотириголового м’яза стегна. Знижується або зникає колінний рефлекс. Чутливість шкіри порушується за корінцевим типом, виявляють гіперестезію, що змінюється гіпестезією.
Значно частіше спостерігається ураження V поперекового та І крижового корінців. Основним клінічним симптомом у такому разі є біль у попереково-крижовій ділянці, частіше стріляючого характеру, з відчуттям оніміння, затерпання. Біль іррадіює по задній і зовнішній поверхні стегна, литки та стопи. Фізичне навантаження, кашель, чхання різко загострюють біль. Часто розвивається протибольовий сколіоз, спрямований опуклістю у здоровий бік. Наявне місце випрямлення або посилення поперекового лордозу. Рухи хребта різко обмежені під час нахилів. Біль буває настільки сильним, що хворий набуває характерної пози. Здебільшого він лежить на спині з зігнутими в колінному суглобі ногами.
У гострий період під час пальпації спостерігається болючість паравертебральних точок у ділянці поперекового відділу та остистих відростків IV і V поперекових і І крижового хребців. Виявляють також больові точки в зоні проекції сідничного нерва у місцях, де він близько підходить до шкірних покривів: у місці виходу нерва із порожнини таза між сідничним горбом і великим вертлюгом стегна, посередині сідничної складки, у підколінній ямці, нижче від головки малогомілкової кістки, позаду внутрішньої кісточки (точки Валлє).
Крім больових точок виявляються також так звані симптоми натягу. До них належать: симптоми Ласега, Бехтерева, Нері, Дежерина, Сікара, посадки тощо.
Симптом Ласега — це поява або посилення болю у поперековій ділянці та по ходу сідничного нерва у хворого, який лежить на спині, під час згинання ноги у кульшовому суглобі (І фаза симптому Ласега). Якщо в подальшому зігнути ногу в колінному суглобі, біль зникає або різко зменшується (II фаза симптому Ласега).
Симптом Бехтерева (перехресний симптом Ласега) — поява болю у поперековій ділянці під час згинання здорової ноги у кульшовому суглобі.
Симптом Нері — це посилення болю у поперековій ділянці під час пасивного згинання шиї (приведення підборіддя до груднини) у хворого, який лежить на спині з випрямленими ногами.
Симптом Дежеріна — це посилення болю у поперековій ділянці під час кашлю, чхання.
Симптом Сікара — посилення проявів люмбоішіалгії під час розгинання стопи хворого, який лежить на спині з випрямленими ногами.
Симптом посадки — коли хворому, який лежить на спині, запропонувати сісти, то нога на боці ураження під час посадки згинається в колінному суглобі.
Якщо патологічний процес локалізується в хребцевих сегментах L3 —L4 і проявляється ознаками ураження стегнового нерва, спостерігаються симптоми натягу Вассермана та Мацкевича.
Симптом Вассермана — це поява або посилення болю в зоні іннервації стегнового нерва під час розгинання ноги в кульшовому суглобі у хворого, який лежить на животі.
Симптом Мацкевича — це поява різкого болю в зоні іннервації стегнового нерва під час різкого згинання гомілки у хворого, який лежить на животі.
Ураження поперекових і крижових корінців може супроводжуватися вегетативними порушеннями, що проявляються зниженням температури шкіри, підвищенням потовиділення у ділянці іннервації відповідних корінців, деяким ослабленням пульсу на відповідних артеріях.
У разі компресії кінського хвоста, що розвивається за наявності медіанних кил, виникає надзвичайно гострий біль, який поширюється на обидві кінцівки. Характерними є ознаки двобічного периферичного парезу ступні, анестезія промежини, порушення функції сечовипускання.
Корінцево-судинні форми розвиваються внаслідок компресії корінцевих або корінцево-спинномозкових артерій килами поперекових міжхребцевих дисків або під впливом інших чинників. Звичайно виникає клінічна картина не радикулопатії, а радикулоішемії або радикуломієлоішемії. Вони можуть проявлятися синдромами ураження епіконуса, конуса, кінського хвоста, «паралітичного ішіасу». У клінічній картині здебільшого переважають рухові, чутливі розлади за наявності помірного або слабо вираженого больового синдрому, а інколи його зовсім не буває.
Компресійно-спінальні форми здебільшого зумовлені медіанними або парамедіанними килами. Очевидно, наявні й інші чинники: остеофіти, епідурит тощо. Розвиток їх гострий, а клінічна картина проявляється різними неврологічними синдромами: епіконуса, конуса, каудиту. У хворих спостерігаються значні рухові (нижній парапарез або параліч) і чутливі (за провідниковим або корінцевим типом) ушкодження. Розлади чутливості бувають в аногенітальній ділянці. Такі ураження супроводжуються порушенням сечовипускання.
Для перебігу попереково-крижової радикулопатії характерні періодичні загострення та ремісії. Загострення виникають під впливом різних чинників (переохолодження, невдалий рух, підняття вантажів тощо).
1. Корінець L4 (диск L3-L4)
·
· Болі іррадіюють по передньо-внутрішній поверхні стегна до коліна
· Чутливі розлади в цій ділянці переважають над руховими
· Слабкість чотирьохголового м’язу стегна
· Гіпотрофія цього м’язу
· Колінний рефлекс інколи знижується хоча може, навпаки, підвищуватись
2. Корінець L2-L3. Компресії цих корінців зустрічаються рідко. Клінічно проявляються болями та чутливими розладами по передньо-медіальній поверхні стегна
· Симптоми Мацькевича, Вассермана
· Знижується колінний рефлекс
· Слабкість чотириголового м’язу стегна
· Круралгії (біль в ділянці коліна)
· Симптоми ураження кінського хвоста (при серединних килах)
· Можлива іррадіація болю в пах, в низ живота, в статеві органи
Компресія корінців L5-S1
1.Скарги. Як при люмбоішалгії.
2. Анамнез. Як при люмбоішалгії.
1. Дані об’єктивного обстеження. Ураження корінця L5 супроводжується зниженням всіх обо окремих видів чутливості по зовнішній поверхні стегна, гомілки, передній поверхні стопи проти перших З-ьох пальців і на них, а також парезом розгиначів стопи і пальців або лише 1-го пальця.
Ураження корінця S1 призводить до випадіння чутливості по задньо-зовнішній поверхні стегна і гомілки, по зовнішній поверхні стопи й мізинця, парезу згиначів стопи, випадіння ахілового рефлексу
Симптоми ураження корінця L5 та S 1 (див. малюнок)
Рис. Симптоми ураження корінця L5
Рис. Симптоми ураження корінця S1
Компресія корінців С6-С7-С8
1.Скарги: Як при цервікобрахіалгії.
2. Анамнез. Як при цервікобрахіалгії.
3.Дані об’єктивного обстеження. Ураження корінця С8 – гіпестезія на мізинці, ульнарному краї кисті і передпліччя; С6 – гіпестезія на великому пальці, по радіальному краю кисті, передпліччі й плечі; С7 – гіпестезія на решті територій по внутрішній і зовнішній поверхні руки. В означених сегментах можливі рефлекторні й рухові (парези) розлади.
Здавлення килою диска спинного мозку, як і його судин, призводить до випадінь його функцій (парези, анестезії, тазові, трофічні розлади).
4.Дані додаткових методів обстеження при хворобах хребта: рентгеноспондилографія
Рис. Остеохондроз міжхребцевого диска L 4- 5 . Функціональне дослідження: а – стандартний боковий знімок; б – максимальне згинання; в – максимальне розгинання (зміщення тіла L 4 хребця назад)
Рис. Остеохондроз міжхребцевого диска L 1-2 . Передні крайові розростання, субхондральний склероз
Рис. Остеохондроз міжхребцевих дисків С 5-7, патологічна рухливість у сегменті С.
Рис. Остеохондроз міжхребцевих дисків С 5-7
Рис. Рентгенографія шийного відділу хребта (бокова проекція)
(1,3) – остеофіти, (2) – зниження висоти міжхребцевого диска,
Рис. Остеохондроз міжхребцевих дисків С 3-7. Неоартроз між деформованим півмісяцевим відростком С 5 і кістковим розростанням на боковій поверхні тіла С 4.
Рис. Множинний остеохондроз дисків поперекового відділу хребта. Повне скостеніння передньої поздовжньої зв’язки на рівні L 2 – 3 .
1. КТ, МРТ, поперековий прокол.
Рис. МРТ – картина кили між хребцевого диску
Рис. МРТ поперекового відділу. Парамедіанна кила диску L5-S1
Рис. МРТ поперекового відділу. Кила диску L5-S1
ІІІ. Диференціальну діагностику проводять з ураженням хребта при його травмах, пухлинах, спондилітах, аномаліях розвитку, остеопорозі та ін. (рентгеноспондилографічна та МРТ-картина уточнює діагноз).
ІV. Ускладнення захворювання: стійкі парези й паралічі, тазові й трофічні розлади.
V. Тактика лікування. У гострий період насамперед необхідний постільний режим, спокій. Хворого слід покласти на тверду постіль, для цього під звичайний матрац підкладають дерев’яний щит. Застосовують також місцеві засоби: грілку, мішечок з гарячим піском, гірчичники, банки. Місцевим подразнювальним засобом є різні знеболювальні мазі, які втирають у болючі ділянки.
Використовують також знеболювальні лікарські засоби. Призначають анальгін — 2 мл 50 % розчину, спазган — 5 мл або баралгін — 2 мл внутрішньом’язово. Застосовують анальгетичну суміш (розчин анальгіну 50 % — 2 мл, ціанокобаламіну — 500 мкг, но-шпи — 2 мл, димедролу 1 % — 1 мл) внутрішньом’язово в одному шприці. Добрим засобом є зрошування хлоретилом паравертебральної ділянки. Користуються також кварцовим опроміненням в еритемній дозі. Іноді цих заходів буває достатньо для зняття болю.
У тих випадках, коли ефект відсутній, обсяг лікувальних заходів необхідно розширювати. Лікування доцільно проводити в умовах неврологічного стаціонару. Продовжують застосовувати анальгетики: анальгін, баралгін, седалгін, триган. Нерідко біль зумовлений ураженням симпатичних волокон, тобто носить симпаталгічний характер. У такому разі призначають фінлепсин або тегретол — 200 мг, аміназин — 25 мг 1—3 рази на добу, диклофенак натрію — 3 мл внутрішньом’язово. Ефективним є застосування препаратів, що мають протизапальну та анальгетичну дію: наклофен, ксефокам, мелоксикам, ревмоксикам, мелбек протягом 2 — 3 тижнів, їх бажано використовувати у поєднанні з антигістамінними засобами: димедролом (50 мг), супрастином, піпольфеном (25 мг).
Для зменшення набряку корінця призначають дегідратаційні засоби: фуросемід — 40 мг, гіпотіазид — 25 мг протягом З — 4 днів, еуфілін — 10 мл 2,4 % розчину внутрішньовенно в 10 мл фізіологічного розчину. За наявності рефлекторних м’язово-тонічних синдромів використовують мідокалм — 50 мг тричі на добу. Ефективним є застосування хондропротекторів (румалон — 1 мл внутрішньом’язово). У разі затяжного больового синдрому хорошим засобом є новокаїнова блокада (20 — 40 мл 0,5 % розчину) у поєднанні з гідрокортизоном — 50 —75 мг, ціанокобаламіном — 50500 — 1000 мкг.
Рис. Блокада грушоподібного м’яза
Рис. Блокада драбинчастого м’яза
У разі хронічного рецидивуючого перебігу захворювання призначають вітаміни групи В, біогенні стимулятори (екстракт алое, пелоїдодистилят, плазмол, склисте тіло), а також лідазу — 64 ОД підшкірно протягом 10—15 днів.
Із фізіотерапевтичного лікування застосовують електрофорез новокаїну, кальцію хлориду, магнітотерапію, діадинамотерапію. Проводять бальнеолікування — хвойні, радонові ванни, а також грязьові чи парафіноозокеритові аплікації. Має значення також масаж, лікувальна фізкультура. Коли стихають гострі явища, застосовують ортопедичне лікування — витягування хребта за допомогою різноманітних тракційних апаратів та пристосувань. Ефективним є дозоване підводне витягування, а також мануальна терапія.
Рис. Мануальна терапія
Досвід показує, що іноді біль стихає повністю після консервативного лікування протягом декількох місяців. У хронічній стадії захворювання рекомендують санаторно-курортне лікування, зокрема грязелікування (Одеса, Саки, Слов’янськ, Холодна Балка), радонові ванни (Хмельник, Миронівка), парафіноозокеритові аплікації (Синяк). У разі стійкого больового синдрому використовують хірургічне лікування. Його проводять тільки за наявності таких показань, як невпинний біль, виражені рухові розлади. Терміновими показаннями до оперативного лікування є випадання міжхребцевого диска з компресією корінцево-спінальної артерії і розвитком рухових розладів у вигляді млявих парезів або паралічів, порушень сечовипускання.
Щоб запобігти частим рецидивам, хворих слід тимчасово чи постійно перевести на роботу, не пов’язану з великими навантаженнями хребта. У разі відсутності позитивного ефекту в лікуванні протягом 4 — 5 міс може бути встановлена III група інвалідності. Інколи хворого визнають повністю непрацездатним
VІ. Експертиза працездатності. При рефлекторних синдромах остеохондрозу хребта надається листок непрацездатності від декількох днів (люмбаго, шийний простріл) до декількох тижнів, іноді при стійкому помірному й вираженому больовому синдромі (люмбоішалгія, цервікобрахіалгія) до 2-4 місяців. При корінцевих синдромах – тактика аналогічна, але у хворих з вираженими парезами, тазовими розладами, стійкому больовому синдромі надають групу інвалідності (ІІ, ІІІ). При глибокому враженні спинного мозку (спінальний інсульт, після хірургічного втручання у зв’язку із медулярною компресією) надають ІІ, ІІІ рідко І (необхідність догляду за хворим) групу інвалідності.
VІІ. Диспансеризація. Найважливішим завданням при диспансеризації хворих з ураженням периферійної нервової системи слід вважати повноцінне, ефективне стаціонарне лікування осіб, що вперше захворіли або з повторними рецидивами хвороби, а також раціональне працевлаштування на ранніх стадіях, особливо при остеохондрозі хребта.
Передчасна виписка хворих до роботи сприяє почащенню рецидивів та тривалій втраті працездатності. Особливо велике значення має раціональне працевлаштування при вертеброгенних болях хворих таких професій як водії, трактористи, працівники сільського господарства, робота яких пов’язана з важкою фізичною працею в умовах значних коливань температури. Запізніле (після 3-4 загострень) взяття хворих на диспансерний облік дає гірші результати.
Диспансерна документація: індивідуальна карта амбулаторного хворого (форма № 25) та контрольна карта диспансерного хворого (форма № 30). Складається план лікувально-оздоровлювальних заходів на поточний рік та заходи з його реалізації й кінцевий підсумок результатів диспансеризації в кінці року (видужання, покращання, без змін, погіршення, смерть).
VІІІ. Реабілітація. Хворим з ураженням периферійної нервової системи проводиться після стаціонарного (консервативного чи хірургічного) й амбулаторного лікування у місцевих лікувальних закладах і загальнодержавних санаторіях (Немирів, Люблін Великий, Хмельники, Одеса, Саки) із застосуванням механотерапії, сірководневих, намагнічених сульфідних ванн та грязей. Важливе значення має адаптоване до дефекту працевлаштування з метою соціальної реадаптації.
Порушення спінального кровообігу
Етіологія. Серед причин порушення кровопостачання спинного мозку значне місце належить патології серцево-судинної системи вродженого (коарктація аорти, варикоз, артеріо-венозні та артеріальні аневризми, гіпоплазія спінальних судин) або набутого (атеросклероз, його поєднання з артеріальною гіпертензією, цукровий діабет, артеріїти, флебіти та інші запальні процеси в оболонках спинного мозку, хвороби серця) характеру.
Частою причиною порушень спінального кровообігу можуть бути процеси, що впливають на судини ззовні: стиснення аорти та її гілок пухлинами в ділянці грудної або черевної порожнини, компресія корінцево-спінальних артерій і корінцевих вен килою дистрофічно зміненого міжхребцевого диска.
Дисгемію може викликати травма аорти або її гілок під час операцій на аорті чи на близько розташованих органах, а також виконання деяких медичних маніпуляцій (епідуральної блокади, спинномозкової анестезії). Провокуючими чинниками бувають легка травма, фізичні перенапруження, різкі рухи, переохолодження тощо.
Патогенез. По довжині спинного мозку виділяють два артеріальні басейни: верхній – на рівні шийних та І-ІІ грудних сегментів, який отримує кров з хребетних артерій і гілок підключичних, і нижній – всі сегменти спинного мозку, розташовані нижче ІІ грудного, який постачається кров’ю сегментними гілками аорти. Сполучаючись, вони утворюють передню спінальну артерію Адамкевича, яка кровопостачає більшість грудних, поперекових і крижових сегментів.
Рис. Схема кровопостачання спинного мозку
Іноді окремо формується нижня додаткова корінцево-спінальна артеріяДепрож-Готерона, яка несе кров до конуса та епіконуса спинного мозку. Вени спинного мозку проходять паралельно артеріям, мають зв’язок з венозними сплетеннями, а через них – з венами порожнини тіла. Регуляція спінального кровообігу, як і мозкового, здійснюється за допомогою трьох механізмів: міогенного, метаболічного та неврогенного.
За умови недостатності спінального кровообігу найвразливішими є ділянки суміжного кровопостачання, проте нерідко вражаються потовщення спинного мозку, які добре постачаються кров’ю. Безпосередньою причиною розвитку порушень спінального кровообігу є тромбоз чи емболія однієї з корінцево-спінальних артерій на тлі слабкості серцевої діяльності, порушення серцевого ритму, розвитку синдрому обкрадання.
І. Класифікація
1. Минущі порушення спінального кровообігу
а) синкопальний вертебральний синдром Унтерхарншейдта
б) синдром раптового падіння – дроп-атаки
в) мієлогенна переміжна кульгавість
г) каудогенна переміжна кульгавість
2. Гострі розлади спінального кровообігу
а) ішемічний спінальний інсульт
б) геморагічний спінальний інсульт – крововилив у речовину спинного мозку
в) крововилив під оболонки спинного мозку
3. Хронічні порушення спінального кровообігу
а) дисциркуляційна ішемічна мієлопатія
ІІ. Діагностика
1. Скарги бувають різноманітні і залежать від виду порушення спінального кровотоку. Проте найчастішими є скарги на слабкість та оніміння в ногах чи в руках і ногах, болі в спині, порушення функції тазових органів.
2. Анамнез захворювання Хвороба, як правило, починається гостро, раптово, після фізичного навантаження, тривалої ходи, різких рухів в хребті, особливо в шийному відділі.
3. Дані об’єктивного обстеження
Розрізняють гострі та повільно прогресуючі (хронічні) порушення спінального кровообігу. Гострі розлади частіше мають ішемічний характер. Вони протікають як минущі порушення або як інфаркт (ішемічний інсульт) спинного мозку.
Минущі порушення спінального кровообігу – це клінічна форма, яка розвивається гостро та характеризується регресом вогнищевої симптоматики протягом 24 годин з моменту її виникнення. У деяких випадках після минущої ішемії спинного мозку залишається легка органічна неврологічна симптоматика при відсутності суб’єктивних порушень функції. Клінічна картина минущих порушень спінального кровообігу залежить від рівня враження та локалізації вогнища ішемії.
Ураження верхнього судинного басейну супроводжується розвитком синкопального вертебрального синдрому Унтерхарншейдта: у хворих із шийним остеохондрозом під час різких поворотів голови виникає напад з раптовою короткочасною (на 2-3 хв) втратою свідомості. Спостерігається також значна слабкість у кінцівках, м’язова гіпотонія. Симптоми регресують через 3-5 хвилин. У проміжку між нападами хворі скаржаться на відчуття важкості, тупий біль та оніміння у ділянці шиї та рук. Напад є наслідком ішемії стовбурової частини головного та шийного потовщення спинного мозку.
Другий варіант минущих порушень у верхньому спінальному басейні відомий як синдром раптового падіння – дроп-атак. При різкому повороті голови в сторону або вираженому перерозгинанні у шийному відділі (відкидання голови назад) розвивається раптова м’язова слабкість і хворий падає. Напад триває від декількох секунд до 1-2 годин. Свідомості хворий не втрачає. Синдром виникає на тлі дегенеративно – дистрофічного ураження шийного відділу хребта (остеохондрозу) і зумовлений минущою ішемією сегментів шийного потовщення спинного мозку.
Минущі порушення спінального кровообігу у нижньому артеріальному басейні, зокрема у руслі артерії Адамкевича, дістали назву мієлогенної переміжної кульгавості. Вона здебільшого виникає після фізичного навантаження, тривалої ходьби і клінічно проявляється слабкістю і онімінням ніг, іноді імперативними покликами до сечопуску. Після нетривалого відпочинку (5-10 хв) ці явища зникають.
У випадку минущої ішемії у басейні артерії Депрож-Готерона виникає каудогенна переміжна кульгавість. Під час ходьби у хворих виникають болісні парестезії у вигляді поколювання, оніміння у дистальних відділах ніг та ділянці промежини. Якщо хворий продовжує йти і не відпочиває, з’являється слабкість ніг – синдром кінського хвоста. Причиною подібних розладів є остеохондроз поперекового відділу хребта або вроджене звуження хребетного каналу. Нерідко минущі порушення спінального кровообігу повторюються і є передвісниками розвитку стійкої ішемії спинного мозку.
Ішемічний спінальний інсульт (інфаркт спинного мозку) розвивається гостро. Захворюванню часто передують короткочасна слабкість кінцівок, минущі розлади чутливості (оніміння, печія, неприємні відчуття у м’язах), болі у зоні іннервації шийних, поперекових або крижових корінців, а також порушення функції тазових органів у вигляді імперативних покликів до сечопуску або його затримки. Клінічна картина спінального інсульту поліморфна і залежить від локалізації та поширеності вогнища ішемії. Найчастіше інфаркт розвивається у зонах суміжного кровопостачання.
Для шийного рівня характерна тетраплегія, розлади чутливості та порушення функції тазових органів за центральним типом.
Ураження грудного відділу спинного мозку проявляється центральним паралічем ніг, провідниковими розладами всіх видів чутливості та тазовими порушеннями за центральним типом.
При локалізації вогнища на рівні поперекового потовщення виникає млява нижня параплегія з порушенням чутливості в ногах, розладами сечопуску. Однак, незалежно від рівня, спінальний інфаркт супроводжується грубими трофічними розладами, швидким розвитком пролежнів у ділянці крижів, сідниць, на спині та п’ятах. Порушення функції тазових органів вимагає катетеризації сечового міхура, яка може спричинити інфікування сечового міхура та висхідний пієлоцистит. Пролежні та пієлоцистит є джерелом виникнення сепсису у таких хворих, що робить прогноз для одужання і життя сумнівним.
За сприятливого перебігу захворювання та зменшення явищ ішемії неврологічні симптоми піддаються зворотньому розвитку. Однак у хворих спостерігаються стійкі залишкові явища у вигляді парезів та порушень чутливості.
Геморагічні порушення спінального кровообігу включають гематомієлію (крововилив у сіру речовину спинного мозку) та гематорахіс (крововилив під оболонки спинного мозку).
Повільно прогресуючі (хронічні) ішемічні порушення спінального кровообігу отримали назву дисциркуляційної ішемічної мієлопатії, або вертеброгенної мієлопатії. Для них характерні певні клінічні синдроми:
– аміотрофічний, який супроводжується млявими парезами рук та ніг, міотрофіями, фібрилярними посмикуваннями м’язів. Захворювання нагадує хронічну форму поліомієліту або бічний аміотрофічний склероз;
– спастичний синдром включає нижній спастичний парапарез;
– синдроми сирингомієлії та задніх стовпів виникають у випадку порушення кровопостачання у системі задніх спінальних артерій.
Для всіх клінічних форм спінальної мієлопатії характерним є переважання рухових розладів над чутливими.
4. Дані додаткових методів обстеження Проводиться:
– соматичне обстеження (особливо стан серцево-судинної системи),
– рентгенографія хребта (виявляються ознаки остеохондрозу, унковертебрального артрозу),
– МРТ (для виявлення можливої компресії радикуломедулярної чи хребетної артерії,
– ЕНМГ (для об’єктивізації сегментарного чи надсегментарного ураження спинного мозку),
– РЕГ (для діагностики дроп-атаки чи синкопального вертебрального синдрому),
– УЗДГ (для виявлення стенозуючого процесу в хребетних артеріях)
ІІІ. Диференціальна діагностика минущих розладів спінального кровообігу проводиться з:
1. ішемічним спінальним інсультом,
2. синдромом переміжної кульгавості при атеросклерозі судин нижніх кінцівок,
3. каудогенною переміжною кульгавістю.
Ішемічний спінальний інсульт. Клінічна симптоматика (синдром поперечного пораження спинного мозку, синдром вентральної ішемії поперечника, синдром дорсальної зони поперечника) утримується понад добу.
Синдром переміжної кульгавості при атеросклерозі судин нижніх кінцівок. При минущих розладах спінального кровообігу зберігається пульсація артерії нижніх кінцівок: у хворих переважає слабкість в ногах, а не різкі болі.
Каудогенна переміжна кульгавість виникає при вродженому звуженні поперекового відділу хребетного каналу. В основі каудогенної переміжної кульгавості лежить ішемія корінців спинного мозку. Ця кульгавість не зменшується при припиненні ходи. Болі іррадіюють в промежину, статеві органи. МРТ виявляє компресію корінців кінського хвоста.
Диференціальна діагностика спінального інсульту проводиться з минущими розладами спінального кровообігу, гематомієлією, цервікальною ішемічною мієлопатією, церебральним ішемічним інсультом в вертебрально-базилярному басейні, з гострою травматичною компресією спинного мозку, інтрамедулярною пухлиною спинного мозку.
ІV. Ускладнення захворювання. Ускладненнями спінальних інсультів є пролежні, запальні процеси в сечовому міхурі, нирках, в подальшому може розвинутись уросепсис. Летальність складає 10-15 %.
V. Лікування. У гострому періоді минущих порушень спінального кровообігу та ішемічного спінального інсульту обов’язкове дотримання суворого ліжкового режиму.
Використовують засоби, які нормалізують серцеву діяльність, артеріальний тиск, покращують мікроциркуляцію (реополіглюкін, пентоксифілін, плавікс, діпірідамол), кровопостачання (кавінтон, серміон, ксантинолу нікотинат, енелбін), метаболізм нейронів тканини спинного мозку (пірацетам, церебролізин, актовегін, солкосеріл), запобігають набряку спинного мозку (манітол, фуросемід, гліцерин). При показаннях застосовують глюкокортикоїди (дексаметазон, преднізолон), антигістамінні засоби (тавегіл, супрастін, діазолін), вітамінотерапію. Іноді використовують гепарин у малих дозах, фраксипарин.
Для профілактики вторинної інфекції призначають антибіотики та сульфаніламіди. При спінальних порушеннях дихання застосовують штучну вентиляцію легенів. Хворі з патологією аорти потребують хірургічного лікування.
У відновному періоді застосовують антихолінестеразні засоби (прозерин, нейроимідин, міорелаксанти (сирдалуд, мідокалм, баклофен, меліктін), фізичні методи лікування, масаж, лікувальну фізкультуру.
На стадії залишкових явищ спінального інсульту рекомендують санаторно-курортне лікування (Саки, Євпаторія, Хмільник, Миронівка), застосування грязевих аплікацій та ванн.
VІ. Експертиза працездатності. Тривалість тимчасової непрацездатності при спінальному інсульті складає 4 місяці, після чого 70 % хворих стають працездатними. Решта хворих направляються на МСЕК для визначення групи інвалідності. Основними показаннями до направлення на МСЕК є: 1) стійкі і виражені порушення функцій спинного мозку; 2) неясний трудовий та клінічний прогноз у зв’язку з повільним відновленням функцій після інсульту.
VІІ. Диспансеризація Хворі з порушеннями спінального кровообігу перебувають під диспансерним наглядом у невропатолога чи сімейного лікаря з оглядами двічі на рік.
VІІІ. Реабілітація хворих з гострими розладами спінального кровообігу проводиться за такими ж принципами, що й реабілітація хворих з церебральними інсультами (див. відповідний розділ).
Використаний текстовий та ілюстративний матеріал з наступних джерел:
1. Нервові хвороби / Віничук С.М., Дубенко Є.Г../.-К.:Здоров’я, 2001.- 696 c.
2. Нервові хвороби: Підручник: Пер. з рос. / О.А.Ярош, І.Ф.Криворучко, З.М.Драчова та інш. За ред. проф. О.А. Яроша/. – Київ: Вища школа, 1993. – 487с.
3. Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. – М.: Медицина, 1977. – 254с.
4. Нервные болезни: Учебник / Е.И.Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд; под ред. Е.И. Гусева.-М.: Медицина, 1988. -640 с.
5. Frank Netter – Атлас анатомии Ф.Неттер, 2003
6. Мережі Інтернет
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
17.08.2007 N 487
КЛIНIЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на дорсалгії
Код МКХ-10: М54
М54.0 Панікуліт, що уражає ділянку шиї та спини
М54.1 Радикулопатія
М54.2 Цервікалгія
М54.3 Iшіалгія
М54.4 Люмбаго з ішіалгією
М54.5 Біль у нижній ділянці спини
М54.6 Біль у грудному відділі хребта
М54.8 Iнші дорсалгії
М54.9 Дорсалгія, неуточнена
Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
Амбулаторно; при наявності надмірного, тривалого стійкого больового синдрому медична допомога повинна надаватися у неврологічних або спеціалізованих вертеброневрологічних відділеннях стаціонарів; з урахуванням того, що дорсалгія має поліфакторну етіологію, може бути проявом соматичного, ортопедичного, ревматологічного захворювання, у випадках виявлення такої патології при проведенні диференційно-діагностичних заходів, подальше надання медичної допомоги доцільно проводити у спеціалізованих закладах (ревматологічних, ортопедичних та інших).
Клініко-діагностична програма
1. Клініко-неврологічне, вертеброневрологічне обстеження з елементами ортопедичної діагностики
2. Клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні, імунологічні дослідження
3. Рентгенологічне обстеження хребта
4. Магнітно-резонансна томографія хребта
5. Консультації лікарів-спеціалістів (ревматолога, ортопеда, уролога гінеколога та ін.)
Лікувальна програма
1. Створення умов, що повинні сприяти зниженню інтенсивності больових проявів, зменшенню навантаження на структури опорно-рухової системи (ортопедичний режим, ортези та ін.)
2. Медикаментозне лікування
Основні класи препаратів:
– нестероїдні протизапальні засоби
– анальгетики
– міорелаксанти
– антипароксизмальні
– транквілізатори
– антидепресанти
– препарати з хондропротекторною дією
– препарати, що покращують мікроциркуляцію, регіонарну та центральну гемодинаміку, зменшують венозний застій та гідротацію тканин
– препарати з метаболічною дією
3. Медикаментозні блокади (епідуральні сакральні, корінцеві селективні та інші) з ГКС пролонгованої дії та місцевим анестетиком
4. Фізіотерапія
5. Рефлексотерапія
6. Мануальна терапія, ЛФК
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Зменшення або зникнення больового синдрому, корінцевих проявів, збільшення обсягу рухів в ураженому відділі хребта. Покращення самопочуття. Клінічне одужання або поліпшення.
Тривалість лікування
Тривалість лікування залежить від ступеню виразності і характеру больового синдрому. Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії. При лікуванні в амбулаторних умовах лікування повинно проводитись на протязівсього періоду тимчасової непрацездатності.
Можливі побічні дії та ускладнення
Хронізація больового синдрому – переключення типу перебігу з гострого короткочасного на хронічний тривалий. Може бути бобумовлена агресивністю патологічного процесу, що викликає біль, недостатньою корекцією факторів патогенезу болю, індивідуальними, насамперед психологічними, особливостями хворого. Потребує поглиблення диференційної діагностики та, в деяких випадках, зміни доктрини лікування.
Можливі побічні дії, пов’язані із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів.
Гастроінтестінальні порушення (гастралгія, диспепсія, у окремих випадках утворення ерозій та кровотеча). Зменшити ризик цих ускладнень дозволяє застосування у лікуванні ЦОГ-2-селективних нестероїдних протизапальних засобів, призначення антацидів, бінгібіторів протонної помпи, особливо у хворих з гастроінтестінальними порушеннями у анамнезі. У випадку виникнення порушень – припинення терапії нестероїдним протизапальним засобом, при необхідності – надання спеціалізованої допомоги.
Кардіоцереброваскулярні порушення (потенціювання розвитку артеріальної гіпертензії, підвищення ризику тромботичних ускладнень, інфаркту міокарду). Слід обмежити застосування нестероїдних протизапальних засобів у хворих похилого віку з підтвердженою кардіоцеребральною патологією, кардіоваскулярними та цереброваскулярними епізодами у анамнезі. Доцільно застосовування препаратів дезагригантів.
Можливі побічні дії, пов’язані із застосуванням антидепресантів та транквілізаторів.
Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади), перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.
Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію із подальшим переключенням на інший антидепресант без седативної дії.
Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, яка пов’язана із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний бантидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).
Можливі побічні дії, пов’язані із застосуванням ПСС при медикаментозних блокадах.
При неправильному застосуванні може виникнути комплекс ускладнень ГКС-терапії. Не слід порушувати (скорочувати) термін між блокадами, котрий при застосуванні ГКС пролонгованої дії складає не менше 2 тижнів. При застосуванні блокад слід ураховувати протипоказання для ГКС-терапії.
Рекомендації для подальшого надання медичної допомоги
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. У разі виявлення патології, що є причиною больового синдрому – надання медичної допомоги фахівцями з ревматології, ортопедії, остеології, терапії та інших галузей.
Комплексна реабілітація хворих та створення умов, щод профілактики виникнення епізодів болю у подальшому.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Раціональне працевлаштування при дорсалгіях з тривалим перебігом, частими епізодами болю. Комплекс заходів, спрямованих на зміцнення м’язової системи спини та шиї (ЛФК, заняття у тренажерному залі, плавання та інше).
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
