КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН
В СУЧАСНОМУ АКУШЕРСТВІ
Кесарів розтин (КР) є найдавнішою операцією в історії медицини. Згідно з грецькою легендою, бог лікування Асклепій був народжений за допомогою кесаревого розтину, який здійснив його батько Аполлон, що витягнув немовля з черева вмираючої матері — богині Кароніди. У стародавні часи кесарів розтин довго залишався основним методом оперативної допомоги породіллі, хоча в стародавніх джерелах описані власне операції без згадок про результат. Кесаріврозтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом, що нині є основним методом, було розроблено в 20-ті роки ХХ ст. у США і вдосконалено в 30-ті роки в Німеччині. У Росії техніку даної операції освоїли хірурги П. Занченко (1935) .Проблема операції КР є однією з найактуальніших у сучасному акушерстві. Протягом останніх десятиріч відмічена загрозлива тенденція до підвищення відсотка оперативних пологів [1; 2], і це, скоріше за все, пов’язано не стільки зі зміною показань до кесаревого розтину, як зі свідомою «агресивністю» акушерства, яка певною мірою стала нормою ведення вагітності й пологів і, на жаль, не завжди зі сприятливим результатом. Сьогодні вважається, що частота КР 8-9 % [3] обумовлює оптимальне співвідношення між материнською та дитячою захворюваністю і смертністю, однак, на думку автора, оптимальним показником є середній відсоток кесаревого розтину за 5-10 років (так само і показник перинатальної смертності), взятий окремо по кожному родопомічному закладу, і лише відхилення більше 2. можна вважати за невиправданий «ультрахірургічний» напрямок у даному лікувальному закладі.
Незважаючи на певні зміни в структурі перинатальної смертності, в літературі зустрічаються лише поодинокі повідомлення про перинатальнівтрати після оперативних пологів — до 1,9 % [4].
Причини перинатальної смертності при абдомінальних пологах повністю не вивчені та не з’ясовані. Пов’язано це з обмеженими можливостямипрогнозування наслідку операції для плода в кожному конкретному випадку. Безсумнівно, що такі піхвові розроджуючі операції, як застосування акушерських щипців, вакуум-екстракція плода, комбінованизовнішньовнутрішній поворот, витягання плода за тазовий кінець, більш травматичні для плода, ніж своєчасно і правильно проведений кесарів розтин [5]. Враховуючи збільшення відсотка кесаревого розтину в інтересах плода, можливість зниження перинатальних втрат вбачається в створенні спеціалізованих перинатальних клінік, удосконаленні реанімаційної служби новонароджених, взагалі в акцентуації уваги не стільки на акушерстві, скільки на перинатології.
Водночас актуальним стає питання зростання гнійно-септичних ускладнень (ГСУ). Факторами, які сприяють підвищенню ГСУ, стали: створення великих акушерських стаціонарів, повторна госпіталізація жінок протягом вагітності з різними формами патології, використання інвазивних методів діагностики, впровадження в практику оперативних втручань у вагітних.
Говорячи про показання до абдомінального розродження, необхідно наголосити, що в сучасних умовах поділ на показання з боку матері та плода є умовним, тим більше, що протокол операції часто, так само як і історія пологів, оформлюється після операції, відповідно суб’єктивізм у трактуванні показань, які відображаються в звіті та мають свої діапазони, змушує практичного лікаря дещо вільніше й інакше підходити до встановлення діагнозу. При виконанні кесаревого розтину можливі ускладнення, пов’язані з синдромом аортокавальної компресії, аспіраційним синдромом, а також труднощі при виведенні голівки плода, при кровотечі, пораненні сечового міхура, сечівника, кишечнику тощо [6; 7]. У зв’язку з цим постає питання: чи кожна вагітність із показаннями до операції повинназакінчуватись оперативним розродженням? У багатьох випадках, особливо при великому плоді, сідничному передлежанні, гострій дисфункції плаценти, при моніторингу дилема «бути чи не бути» розв’язується досвідом і підходом не з боку показань до КР, а переглядом ситуації стосовно даної жінки (індивідуалізація ситуації). Тобто доцільніше говорити про оптимальну частоту абдомінального розродження при конкретному виді акушерської патології.
Кількість інфекційних ускладнень після кесаревого розтину незначна та має тенденцію до зниження. Але КР — це операція, тому можливі звичайні хірургічні ускладнення — перитоніт, повна або часткова неспроможність швів. Серед запальних ускладнень після КР найчастіше зустрічаються ендоміометрит і ранова інфекція [8; 9]. Це пов’язано з тим, що згустки крові, залишки некротизованої децидуальної тканини, які містяться в порожнині матки відразу після операції, а також локальні зміни, пов’язані з травматизацією матки під час хірургічного втручання (набряк, ішемія тканин, наявність мікрогематом у ділянці шва,велика кількість шовного матеріалу в поєднанні з постійною високою температурою), є факторами, що передують розвитку ускладнень і створюють сприятливе середовище для розвитку в матці мікроорганізмів. При ендометриті після КР відбувається первинне інфікування всієї ділянки відновленого розтину на матці та швидке поширення запального процесу за межі слизової оболонки з подальшим розвитком міометриту, лімфаденіту та метрофлебіту. В умовах запалення порушуються репаративні процеси в розсіченій стінці матки,шовний матеріал, що має властивості гніта, в деяких випадках також сприяє розповсюдженню інфекції в міометрій і малий таз. Риторичним є питання про можливості діагностики та якості лікування ускладнень після абдомінального та природного розродження відповідно. Дуже не сприятливо впливає на перебіг післяопераційного періоду одночасно з кесаревим розтином консервативна міомектомія, екстрагенітальна патологія, пізні гестози. Як відомо, ризик інфекційних ускладнень набагато вищий при проведенні першої операції порівняно з другою. До того ж інфекція після кесаревого розтину є однією з частих причин розвитку хронічних запальних захворювань жіночої статевої системи, які призводять до порушення дітородної, менструальної, сексуальної та секреторної функцій організму [10]. Враховуючи швидку генералізацію інфекції після оперативних пологів і високу материнську летальність, профілактика ГСУ стає дуже актуальною проблемою. Аналіз різних підходів до профілактики дозволив встановити, що за умов дотримання в родопомічних закладах заходів щодо запобігання подальшому поширенню вже існуючої інфекції чи запобігання інфікуванню під час операції та в післяопераційному періоді можна суттєво знизити ризик ГСУ.
Відсутність універсальних методів профілактики потребує системного підходу. Насамперед це стосується питання підбору кандидатів на КР. В ідеалі окреміпрофілактичні заходи можуть бути проведені на етапі преконцепції службою планування сім’ї. Після настання вагітності в умовах жіночої консультації необхідно передбачати можливість розродження шляхом кесаревого розтину, своєчасно формувати відповідні групи ризику і забезпечувати своєчасне надходження до стаціонару [11]. Наявність планових та ургентних операцій потребує диференціації. При плановому оперативному втручанні проспективними дослідженнями вірогідно встановлено критерії ризику розвитку запальних ускладнень: хронічні, в т. ч. гінекологічні, та гострі інфекційні захворювання під час вагітності, екстрагенітальна патологія, юний вік. При ургентній операції до переліку можна додати численні вагінальні дослідження, хоріонамніоніт, патологію, що сприяла КР, метод кесаревого розтину, несвоєчасність, крововтрату під час операції. Зрозуміло, що переважна більшість операцій повинна проводитися в плановому порядку (з початком пологової діяльності). Крім того, зниженню частоти післяопераційних інфекційних ускладнень сприяє передопераційна санація пологовихшляхів. Безпосередньо перед операцією повинна проводитися профілактика аспіраційного синдрому і синдрому нижньої порожнистої вени. При вирішенні питання про абдомінальне розродження важливим є вибір методу знеболювання. Його необхідно використовувати індивідуально з ура хуванням стану вагітної (роділлі) та плода, плановості й екстреності операції. Найчастіше методом вибору анестезії при кесаревому розтині є ендотрахеальний наркоз. Препарати, які використовуються для ввідного наркозу (седуксен, каліпсол) у редукованих для матері дозах, на фоні штучної вентиляції легенів здійснюють антиоксидантну дію та забезпечують достатній нейровегетативний захист матері від операційного стресу, не спричинюють патологічних змін у плода та порушень скоротливої діяльності матки.
При плановому КР є тенденція до збільшення відсотка епідуральної анестезії, але при цьому збільшується ймовірність кровотечі. Невелике зауваження: деякі райони взагалі не забезпечені лікарем-анестезіологом, тому планові операції не виконуються.
Наступний етап — удосконалення акушерської тактики. У деяких виданнях розглядається питання про систему стандартизації ISO 9001:2000, сутність якої полягає в тому, що всі спеціалісти використовуватимуть однакові погоджені методики, крім того, велике значення має визначення кінцевого результату. Зрозуміло, що перед встановленням внутрішніх стандартів у пологовому будинку методики мають виходити з перевірених джерел. Виникають питання щодо оптимальної тривалості операції, розрізу передньої черевної стінки за Пфанненштилем або нижньосерединним доступом, щодо того, який шов використовувати на матці, щодо перитонізації. Нижче наведені підходи до розв’язання цих питань.
При ознаках інфекції в організмі жінки та життєздатному плоді рекомендується екстраперитонеальний КР, від захисних варіантів багато акушерів-гінекологіввідходять. Тривалість операції, звичайно, є суттєвим фактором, який впливає на перебіг післяопераційного періоду, але обов’язкова умова — це ретельність виконання техніки операції, обережне витягання плода. Ще одним резервом зниження частоти післяопераційних ГСУ є використання сучасних шовних матеріалів— дексону та вікрилу. Зупинимося на деяких моментах розповсюдженого КР у нижньому матковому сегменті. Аналіз літератури свідчить, що акушери віддають перевагу розрізу передньої черевної стінки за Пфанненштилем, переваги якого полягають у високій міцності рубця, меншій вираженості підшкірної жирової клітковини, меншому відсотку післяопераційних гриж і доброму косметичному ефекті, однак цей розріз має деякі недоліки, а саме: більший відсоток гематом шва, зумовлених високою васкуляризацією, та наявність «вологого середовища», яке сприяє розвитку інфекції шва.
Менше ускладнень спостерігається при нижньосерединному розтині, але при цьому частіше виникають розходження шва, післяопераційні грижі, рубець недостатньо косметичний. Поперечна надлобкова лапаротомія поступається за ступенем розкриття черевної порожнини нижньо-серединному розтину. Для збільшення доступу до матки та полегшення вилучення плода деякі автори рекомендують виконувати клино- або дугоподібний розтин апоневроза з його подальшим відшаруванням від білої лінії живота, прямих і косих м’язів живота. Потім шматок апоневрозу фіксують за допомогою затискача та бинта, розкриваючи рану доверху. Відшарування сечового міхура на 5-
Ділянка тіла жінки, яку необхідно обробити антисептиком
а – високий вертикальний. б – високий поперечний. в – корпоральний. г – низький вертикальний. д – низький поперечний
Методологія і техніка виконання поздовжнього нижньо-серединного розрізу передньої черевної стінки
Для розрізання шкіри можна користуватися черевцевим скальпелем або хірургічними лезами.
Перед нижньо-серединним розрізом передньої черевної стінки пальцями лівої руки фіксують шкіру, а правою рукою роблять розріз шкіри. Після цього міняють скальпель або лезо і розрізають підшкірну жирову клітковину. Якщо під час першого розрізу не вдалося розітнути всі тканини одномоментно, то роблять другий розріз, який виконують під попереднім, щоб не утворилися стоншені смужки жирової тканини, які без відповідного кровопостачання можуть некротизуватися і викликати запальний процес.
Методологія і техніка виконання поздовжнього нижньо-серединного розрізу передньої черевної стінки
Якщо розріз підшкірної жирової клітковини проведений по середній лінії живота, то можна побачити білу лінію і кровотечі в переважній більшості випадків не буває. Виключенням з цього правила є варикозне розширення судин живота. Для того, щоб знайти судину, що кровоточить, краї рани розсовують за допомогою спеціальних інструментів. Варікозний розширені судини, що кровоточать, захоплюють затисками, перетинають, лігують.
Методологія і техніка виконання поздовжнього нижньо-серединного розрізу передньої черевної стінки
При розтині апоневрозу необхідно краї глибокої фасції живота зрушити небагато в сторони, як на анатомічному препараті, щоб білу тканину даного шару було добре видно. Цей спосіб дозволяє згодом зручно зіставляти краї апоневрозу перед накладенням швів, а також в отвір між ними не потрапляє підшкірна жирова клітковина, яка може перешкодити загоєнню рани і сприяти утворенню післяопераційної грижі. Після цього апоневроз захоплюють за допомогою двох хірургічних пінцетів у вигляді поперечної складки, піднімають догори і скальпелем проводять невеликий подовжній розріз. Краї рани апоневроза з обох боків захоплюють за допомогою двох затисків Кохера і піднімають догори
Методологія і техніка виконання поздовжнього нижньо-серединного розрізу передньої черевної стінки
Для того, щоб уникнути відділення перечеревинної клітковини від серозної оболонки, необхідно розріз очеревини проводити в області нижче за пупок. Для розтину очеревини скальпелем хірург і асистент за допомогою двох анатомічних (!) пінцетів з протилежних сторін рани захоплюють серозну оболонку у вигляді поперечної складки і піднімають її догори.
Методологія і техніка виконання поперечної лапаротомії по Р. Ф. Пфанненштілю
Півмісяцевий поперечний розтин шкіри
Поперечний розтин підшкірної клітковини
Методологія і техніка виконання поперечної лапаротомії по Р. Ф. Пфанненштілю
Поперечний розтин апоневрозу
Відшарування апоневроза від білої лінії живота
Техника проведення класичного корпорального кесаревого розтину
При класичному корпоральном кесаревому розтині передня черевна стінка розкривається пошарово подовжнім продовженим серединним розрізом завдовжки 18-20 см (залежно від передбачуваної маси плоду), який починається на 5 поперечних пальців вище за пупок, обходить пупок зліва на однаковій відстані і продовжується вниз на 5 поперечних пальців нижче за пупок.
Методологія і техніка лапаротомії по С. Джоелу-Кохену і кесаревого розтину по Старку
Розтягування рани матки вказівним і великим пальцями
Техніка проведення класичного корпорального кесаревого розтину
Хірург вставляє в черевну порожнину гроно правої руки, заводить її за дно матки і виштовхує спочатку ліве ребро, а потім всю верхню частину матки через операційний отвір (прийом Мюллера). Сприяючи цьому прийому, лівою кистю оператор натискає зовні на передню черевну стінку.
Зашивання матки при корпоральному кесарському розтині
1-й м”язево-м”язевий шов
2-й м”язево-м”язевий шов
3-й серо-серозний шов
Недоліком є те, що висота розтину нижнього сегмента матки має суб’єктивний характер, що часто призводить до травми судинних пучків. Надалі можливі формування неспроможності післяопераційного рубця, розвиток цервіко-фундального синдрому.Тому краще КР виконувати при згладженій шийці матки (плановий) або в пологах із відкриттям шийки матки на 6-10 см (ургентно). Рекомендовано робити розтин по контракційному кільцю з урахуванням ротації матки. Більшість акушерів є прихильниками «тупого» розтину матки (метод Гусакова — Занченко) і менше використовують метод Дерфлера, однак при останньому менше виражені дистрофічні та некробіотичні зміни міометрія, що виникають у відповідь на травматичне ушкодження [12]. За необхідності подовження поперечного розтину матки рекомендовано продовжити один або обидва кути розтину в напрямку до верху у вигляді латинської літери J або U, уникаючи розтину у вигляді літери Т (якір), тому що останній погано заживає. Після народження дитини та перетину пуповини між затискачами послід видаляють рукою або потягуванням за пуповину. З метою зменшення крововтрати рекомендовано накладання затискачів на кути рани. Деякі закордонні автори окситоцин у м’яз матки не вводять, за винятком випадків поганого скорочення матки або кровотечі, при цьому використовують простагландини F2-a. Потім стінки матки обстежують за допомогою стерильних серветок. Деякі автори вважають за необхідне після народження дитини та видалення посліду виводити матку через рану передньої черевної стінки для кращого огляду та полегшення накладання швів. Інші вважають, що цього робити не варто через збільшення ризику інфікування матки. Виключена інструментальна ревізія матки. Сучасна історія КР тісно пов‘язана з розробкою техніки пошарового зашивання рани матки. З метою удосконалення методу відновлення стінки матки запропоновано багато модифікацій [13-15], сутність яких полягає в зіставленні однорідних тканин та їх повній кооптації. На сучасному етапі в Україні існує тенденція до застосування чітких алгоритмів лікування, методик обстеження, проте немає чіткої загальновживаної методики зашивання матки при КР у нижньому матковому сегменті.
Залишаються дискусійними питання:—використання м’язово-м’язових або м’язово-слизових швів;
— шов однорядковий або дворядковий;
— шов вузловий або обвивний;
— відновлення маткової фасції;
— шовний матеріал.
Загальні рекомендації щодо вживання однорядкового шва (при цьому закономірні сумніви в можливості повноцінного зіставлення кінців маткової рани) з використанням синтетичного шовного матеріалу є реальним резервом зниження відсотка післяопераційних ускладнень, однак потрібні пошук, вдосконалення та використання визначеної чіткої хірургічної техніки, яка забезпечує відновлення нормального функціонування ушкоджених тканин і реальну можливість репродуктивних перспектив. За будь-якого способу ушивання матки неадекватна перфузія ранової зони створює ділянку критичної тканинної гіпоксії з порушенням життєдіяльності клітин міометрія. У цьому разі першою мішенню стає матковий шов. До речі, летальність після КР становить 0,4-2,4 %, а провідне місце серед факторів летальних наслідків займають геморагічний шок і перитоніт, основною причиною якого є неспроможність швів [16]. Сьогодні не отримало широкого розповсюдження використання біосумісних плівок із лікарськими наповнювачами та ціанакрилатного клею МК-7М із метою укріплення шва на матці та профілактики неспроможності швів. Після зашивання матки виконується обстеження ретро- та паравезикальних просторів на наявність гематом, кровоточивих судин.
Питання про перитонізацію залишається дискутабельним. Автори, підтримуючи позицію не робити перитонізацію, виділяють такі переваги: відсутність збільшення частоти післяопераційних ускладнень, зниження використання знеболювальних засобів у післяопераційному періоді, менш виражене порушення функції кишки, спрощення хірургічної техніки та зменшення тривалості оперативного втручання. У цьому разі зашивання парієтальної очеревини слід виконуватипід контролем зору, щоб не ушкодити сальник та не поранити кишечник. Потрібно уважно перевірити гемостаз (прямі, косі та пірамідальні м’язи живота, особливо в кутах розтину апоневрозу та в місці перфоруючих судин), тому що можливе утворення підапоневротичних гематом у післяопераційному періоді. Але при розвитку запального ускладнення перитонізація — додатковий бар’єр для генералізації інфекції. В усіх випадках повторного КР, а також, якщо не повною мірою дотримані умови проведення операції, необхідно проводити дренування черевної порожнини. Варто звернути увагу, що більшість іноземних авторів при зашиванні лапаротомної рани не зшивають прямі м’язи живота (за винятком поперечних черезм’язових розтинів), обмежуючись відновленням цілості парієтальної очеревини, апоневрозу та шкіри. Щодо зашивання підшкірного жирового шару думки авторів різні. Одні рекомендують використовувати кілька окремих вікрилових швів на підшкірні тканини, а у пацієнток з ожирінням виконувати дренаж цієї ділянки. Інші автори встановили більш високу частоту гематом і розходження підшкірної рани при залишенні незашитим підшкірного жирового шару. З метою профілактики кровотечі в ранньому післяопераційному періоді після завершення операції, на операційному столі, після обробки піхви розчином антисептика, слід виконати пальцеве видалення згустків крові з піхви, шийки матки та по можливості з ділянки нижнього сегмента, що сприяє покращанню скоротливої функції матки та є профілактикою післяопераційних ГСУ.
Методология і техніка кесаревого розтину поперечним розрізом нижнього сегменту матки
Розгинання голівки при проведенні кесаревого розтину
Якщо до долонної поверхні передлежить потилиця плоду, який розташований в правому або лівому косому розмірі площини входу в малий таз, тоді встановлюється перша або друга позиція переднього виду потиличного передлежання. У цих випадках головку плоду піднімають вгору і обережно повертають так, щоб потилиця була обернена наперед. Після утворення точки фіксації між нижнім краєм ранового отвору і підпотиличною ямкою проводять розгинання головки плоду. Асистент в цей час обережно натискає на дно матки, допомагаючи тим самим вивести головку з порожнини матки. Виведення головки плоду за межі рани на нижньому сегменті матки проводиться так, щоб при цьому не травмувати шви і джерельця, а також не здавлювати шию новонародженої дитини. Якщо головку виводити через рановий отвір поступово і поволі, то надривів кутів рани звичайно не виникає навіть при витяганні крупного плоду
Методология і техніка кесаревого розтину поперечним розрізом нижнього сегменту матки
Згинання голівки плода при проведенні кесаревого розтину
Якщо до ранового отвору передлежить личко плоду, яке розташоване в першій або другій позиції заднього виду потиличного передлежання, тоді головку плоду піднімають вгору і повертають так, щоб потилиця була обернена назад. Після утворення точки фіксації між нижнім краєм ранового отвору і передньою межею волохатої частини голови плоду проводять її згинання і виведення головки у такому вигляді за межі рани на нижньому сегменті матки
Найчастіше як заходи профілактики післяопераційних ускладнень використовують антибіоти-ки [17; 18]. Деякі автори вказують на переваги короткого й ультракороткого курсів антибіотикопрофілактики при КР перед тривалою превентивною терапією. Крім загальновживаного внутрішньовенного та внутрішньом’язового шляхів введення, широко використовується зрошення порожнини матки та черевної порожнини. Очевидно, що відсутність єдиної точки зору щодо низки питань превентивної антибіотикопрофілактики пов’язана з неоднаковим вибором показань, різнорідним контингентом хворих. Але відомо, що ефективність системної антибіотикопрофілактики рідко перевищує 80 %, бо з’явилася значна кількість штамів мікроорганізмів, стійких до дії антибіотиків, а захворювання, що розвиваються після припинення профілактичного курсу, мають приховану симптоматику, запізнілий початок і резистентний подальший перебіг. Вважається доцільним інтраопераційне введення (після перетиснення пуповини) антибіотиків широкого спектра дії (цефалоспорини) з подальшим їх введенням через 6 та 12 год або 12 та 24 год. У жінок із високим ризиком розвитку інфекції введення антибіотиків слід продовжити за загальновживаною схемою протягом 4-5 діб.
Одним із методів лікування та профілактики ускладнень під час КР є інтраопераційна реінфузія крові, вона рекомендована при крововтраті більше 700 мл у жінок із групи високого ризику розвитку кровотеч (передлежання і відшарування плаценти, варикозне розширення вен матки, гемангіома органів малого таза тощо), а також при розширенні обсягу оперативного втручання (консервативна міомектомія, надпіхвова ампутація й екстирпація матки).
Історія оперативного розродження свідчить, що великих успіхів було досягнуто не стільки за рахунок усунення інфекції та використання антисептики, скільки завдяки вдосконаленню хірургічної техніки, яка забезпечує відновлення нормального функціонування ушкоджених тканин.
Дані сучасної літератури свідчать, що послідовне зниження травматичності всіх етапів КР сьогодні є реальною можливістю зниження післяопераційних ускладнень.
. Консультування вагітної перед операцією КР
При консультуванні жінки перед КР їй необхідно повідомити наступне:
1. Кесарів розтин — це хірургічна операція, під час якої лікар акушер-гінеколог вилучає дитину через розріз черевної стінки та матки. Частіше обидва розрізи поперечні. Якщо розглядається можливість нижньосерединного розрізу черевної стінки або класичного корпорального на матці, жінку необхідно поінформувати про причини й додаткові ризики.
2. Жінку необхідно поінформувати про можливі види анестезії, вона повинна мати можливість зробити свідомий вибір. Анестезіолог має надати загальну інформацію про обраний метод, ризики, переваги та можливі ускладнення.
3. Перед операцією здійснюється катетеризація периферичної вени й сечового міхура (D), обробка антисептиками передньої черевної стінки.
4. Серйозні ризики, що пов’язані з операцією кесарева розтину:
Для матері:
— гістеректомія (7–8 на 1000);
— повторні хірургічні втручання (5 на 1000);
— перебування у відділенні інтенсивного спостереження (залежить від причини операції) (9 на 1000);
— тромбоемболічні ускладнення (4–16 на 10 000);
— пошкодження сечового міхура (1 на 1000);
— пошкодження сечоводу (3 на 10 000);
— смерть (1 на 12 000).
Для наступних вагітностей:
— розрив матки під час наступних пологів (2–7 на 1000);
— ризик антенатальної загибелі плода (4 на 1000);
— передлежання та прирощення плаценти (4–8 на 1000).
5. Часті явища та можливі ускладнення:
З боку матері:
— біль внизу живота в перші дні після операції;
— абдомінальний дискомфорт та/або дискомфорт у ділянці рани упродовж кількох місяців (9 на 100);
— повторний КР при наступній вагітності (1 з 4);
— повторна госпіталізація з різних причин (5 на 100);
— підвищена крововтрата порівняно з вагінальними пологами: кровотеча — 5 на 1000, приблизно 12 з 1000 жінок можуть потребувати переливання крові;
— інфекція (6 на 100).
З боку плода:
— пошкодження шкіри (2 на 100);
— дихальні розлади (35 на 1000) (С).
У жінок з ожирінням, тяжкою соматичною патологією, з оперативними (абдомінальними) втручаннями в анамнезі ризик ускладнень збільшується.
Додаткова інформація:
— знаходження у лікарні після операції триватиме на 2–3 доби більше, ніж після вагінальних пологів;
— рання ініціація грудного вигодовування;
— доцільно здійснювати контакт «шкіра до шкіри» батька та малюка.
Результатом проведення консультування повинно бути підписання жінкою поінформованої згоди на медичне втручання (додаток 1).
Консультування з питань планування сім’ї в разі КР
Жінка, якій пропонується КР, має бути проінформована, що:
— Повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР, супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти (у 1,5 рази за наявності одного КР в анамнезі та у 2 рази за наявності двох КР в анамнезі), відшарування плаценти (у 1,3 раза) порівняно з повторною вагітністю після попередніх вагінальних пологів (B), а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі вагінальних пологів після КР (B). Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається в разі виникнення вагітності протягом першого року після КР.
— Повторна вагітність протягом 2 років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.
— Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР.
— У разі запланованого КР до оперативного втручання з жінкою потрібно обговорити методи контрацепції, які вона планує застосувати у майбутньому. У разі бажання жінки провести хірургічну стерилізацію під час КР додаткове консультування та отримання поінформованої згоди на розширення оперативного втручання є обов’язковим. В разі ургентного КР (категорії ургентності 1, 2) питання про хірургічну стерилізацію є недоцільним, тому що жінка не має достатнього часу для прийняття рішення щодо втручання, яке призводить до необоротної втрати фертильності.
— Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім’ї.
Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи, що існують, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.
А.3.2. Плановий кесарів розтин
А.3.2.1. Показання до планового кесарева розтину
1. Передлежання плаценти, підтверджене при ультразвуковому дослідженні після 36 тижнів (край плаценти менше ніж на
2. Рубець на матці за наявності протипоказань до вагінальних пологів:
— Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів.
— Попередній корпоральний КР.
— Попередній Т- та J-подібний розріз на матці (В).
— Розрив матки в анамнезі.
— Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія із проникненням у порожнину матки в анамнезі (С), лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом (D).
— Більше одного КР в анамнезі (серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби вагінальних пологів після КР тільки такі, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи (ВП)).
— Відмова жінки від спроби ВП.
3. Тазове передлежання плода після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тижнів за наявності протипоказань до нього (А) чи за наполяганням жінки (D).
4. Тазове передлежання або неправильне положення I плода при багатоплідній вагітності (D).
5. Поперечне положення плода.
6. Моноамніотична двійня (D) (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тижні вагітності після проведення профілактики РДС), у ЗОЗ ІІІ рівня.
7. Синдром затримки росту одного із плодів при багатоплідній вагітності.
8. ВІЛ-інфіковані:
— Жінки, які приймають антиретровірусну терапію трьома препаратами та мають вірусне навантаження більше 50 копій в 1 мл (А).
— Жінки, які приймають монотерапію зидовудином (А).
— Ко-інфіковані жінки з ВІЛ та вірусним гепатитом С (D).
Операція має бути виконана у 38 тижнів вагітності до початку пологової діяльності та/або розриву навколоплідних оболонок.
9. Первинний генітальний герпес за 6 тижнів до пологів (В).
10. Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу профільним експертом):
— кардіологічна — артеріальна гіпертензія ІІІ стадії, коарктація аорти (без оперативної корекції вади), аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40 %, констриктивний перикардит;
— офтальмологічна — геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, «свіжий» опік (інша, окрім вищеперерахованої, патологія органу зору не є показанням до КР);
— пульмонологічна — захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження;
— органів травлення — портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунка, спленомегалія, діафрагмальна кила;
— неврологічна — гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріовенозні мальформації мозку (D).
11. Пухлини органів малого тазу або наслідки травми тазу, що перешкоджають народженню дитини (D).
12. Рак шийки матки (D).
13. Стани після розриву промежини ІІІ ступеня або пластичних операцій на промежині (D).
14. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць (D).
15. Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома в плода, зрощення близнюків — за умови можливості надання оперативної допомоги новонародженій дитині (за наявності рішення перинатального консиліуму або консультативного висновку профільного експерта) (D).
КР за бажанням жінки за відсутності перелічених показань не проводиться.
У разі відмови жінки від показаної операції вона має власноручно підписати поінформовану відмову (D).
За відмови пацієнтки від документування власного рішення даний факт документується в історії пологів медичними працівниками у складі не менше трьох осіб.
Терміни виконання планового кесаревого розтину:
— Плановий елективний КР виконують після повних 39 тижнів вагітності.
— У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тижнів.
— З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері у 38 тижнів вагітності до відходження навколоплідних вод та/або до початку пологів.
— У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана в терміні 32 тижні після попередньої профілактики РДС у ЗОЗ ІІІ рівня.
А.3.2.2. Ургентний кесарів розтин
Ургентний КР виконується відповідно до клінічної ситуації за наявності показань та інформованої згоди пацієнтки.
Показання до операції ургентного кесарева розтину (D):
1. Кровотеча до пологів або в першому періоді пологів за відсутності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи.
2. Розрив матки, що загрожує або почався.
3. Тяжка прееклампсія або еклампсія за відсутності умов для екстреного розродження через природні пологові шляхи.
4. Дистрес плода, підтверджений об’єктивними методами обстеження (КТГ, рН передлежачої частини, фетальна пульсоксиметрія за наявності умов, доплерометрія), за відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.
5. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
6. Обструктивні пологи:
— Асинклітичні вставлення голівки плода (задній асинклітизм).
— Поперечне та косе положення плода при відходженні навколоплідних вод.
— Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового).
— Клінічно вузький таз.
7. Аномалії пологової діяльності за даними партограми, які не піддаються медикаментозній корекції.
8. Невдала спроба індукції пологів.
9. Агональний стан або клінічна смерть вагітної при живому плоді.
Фактори, що сприяють зниженню частоти ургентного КР:
— Психологічна підтримка жінки під час пологів (А).
— Індукція пологової діяльності по досягненні терміну 41 тиждень вагітності (А).
— Використання партограми для моніторингу прогресу пологів (А).
— Прийняття рішення щодо КР консиліумом (С).
— Використання додаткових методів оцінки стану плода (визначення рН зі шкіри передлежачої голівки та фетальна пульсоксиметрія за наявності умов для їх проведення), що доповнює електронний фетальний моніторинг (який ізольовано асоціюється з підвищенням частоти КР) (В).
— Перегляд показань до КР в операційній (переоцінка стану плода та положення передлежачої частини).
А.3.2.3. Передопераційне обстеження та підготовка
Обстеження:
1. Визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові напередодні планового КР або безпосередньо перед операцію КР 2-го, 3-го ступеня ургентності (С). У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне обстеження проводиться під час операції (D).
2. Група крові та резус-фактор.
3. Додаткові клініко-лабораторне обстеження проводяться лише за наявності показань.
Підготовка до КР:
1. Катетеризація периферичної вени.
2. Катетеризація сечового міхура за показаннями.
Доказова база післяопераційного догляду
Після закінчення КР здійснюється випорожнення сечового міхура (D).
Після КР породілля має доглядатись спеціально підготовленим персоналом. Протягом перших 30 хвилин після проведення оперативного втручання породілля має спостерігатися кожні 5 хвилин в операційній або в палаті інтенсивного нагляду. Необхідно здійснювати контроль за кардіо-респіраторною стабільністю (додаток 5).
Подальший нагляд здійснюється у палаті сумісного перебування за попереднім узгодженням пацієнтки з адміністрацією. Протягом двох годин кожні півгодини проводиться контроль частоти дихання, ЧСС, АТ, після цього періоду до 6 годин — кожну годину у разі стабільного стану жінки (додаток 5).
Якщо використовуються інтратекально опіоїди, необхідним є погодинне спостереження за частотою дихань, рівнем седації та болю протягом перших 24 години (морфін).
Жінкам, яким вводились опіоїди в епідуральний простір, контроль частоти дихань, рівня седації та болю має проводитись кожну годину та принаймні 2 години після закінчення введення.
Жінці має запропоновуватись морфін (0,15–0,25 мг інтратекально) для інтраопераційної та післяопераційної аналгезії, тому що це зменшує потребу у додатковій аналгезії після КР. Морфін 2,5–5,0 мг може пропонуватись альтернативно в епідуральний простір (А).
За відсутності протипоказань до застосування нестероїдних протизапальних засобів вони можуть призначатись в післяопераційному періоді, оскільки знижують необхідність в опіоїдних препаратах (А).
Жінкам в післяопераційному періоді за відсутності ускладнень пропонується вживання рідини та їжі за бажанням (А).
Видалення сечового катетеру проводиться після мобілізації жінки після регіональної анестезії не раніше ніж через 12 годин після останнього введення знеболюючих препаратів (D).
Догляд за післяопераційною раною: пов’язка знімається через 24 години після проведення КР, щоденно контролюється стан рани (біль, почервоніння, виділення з рани), здійснюється її обробка, контролюється температура тіла (D).
Тривалість госпіталізації в разі КР на 3–4 доби більше, ніж після ВП (1–2 доби) (А).
А.3.3.8. Догляд за дитиною, яка народилась шляхом операції кесаревого розтину
— Догляд за дитиною, яка народилась шляхом КР, проводиться відповідно до догляду за немовлям, яке народилось через природні пологові шляхи, але має деякі особливості.
— З метою профілактики анемії та внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених дітей доцільним є розтин пуповини не раніше ніж через 30 сек після вилучення дитини (за відсутністю показань до проведення реанімаційних заходів). Дитина повинна знаходитися нижче рівня розрізу під час КР (А).
— У разі проведення операції кесарева розтину із застосуванням епідуральної анестезії контакт «шкіра до шкіри» здійснюється в операційній за умови задовільного стану матері та дитини протягом 2 годин. У разі проведення операції КР під загальним знеболенням або при відсутності умов з боку матері в разі епідуральної анестезії контакт «шкіра до шкіри» дитини проводиться з батьком або з одним із членів родини жінки протягом 2 годин (В).
— У випадку застосування регіональної анестезії перше прикладання дитини до грудей відбувається при появі в дитини ознак готовності до початку годування, незалежно від моменту закінчення оперативного втручання. Перше прикладання дитини до грудей у випадку загального знеболення жінки повинно відбуватися одразу після відновлення свідомості матері у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) або палаті спільного перебування. Акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей.
— Перед транспортуванням медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. У ВІТ або палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися на грудях у матері або в кювезі чи дитячому ліжечку з підігрівом, вкритий теплою ковдрою.
— Грудне вигодовування після оперативного втручання відбувається за вимогою дитини.
— Якщо стан дитини не дозволяє прикладати до грудей, акушерка допомагає матері розпочати зціджування грудного молока після становлення лактації.
А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару
Тривалість госпіталізації на 3–4 доби довша за ВП.
Критерії виписки: відсутність ознак післяопераційних ускладнень.
У жінок із тяжкою екстрагенітальної патологією час виписки узгоджується з терапевтом (профільним спеціалістом).
При необхідності мають бути виконані додаткові обстеження.
А.3.5. Алгоритм реабілітації
Надання інформації про режим жінки в післяопераційному післяпологовому періоді, початок статевого життя, рекомендації щодо контрацепції.
Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією спостереження у профільного спеціаліста з виконанням його рекомендацій.
А.3.6. Алгоритм профілактики
Огляд акушером-гінекологом або сімейним лікарем в післяопераційному періоді.
Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією у разі необхідності проводиться профілактика ускладнень основного захворювання, узгоджена з профільним спеціалістом.
Дотримання принципів індивідуальної гігієни в післяопераційному періоді.
Дотримання ефективної контрацепції протягом 1 року після операції, включаючи метод лактаційної аменореї (МЛА).
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
А.4.1. Вимоги для установ, які надають амбулаторну медичну допомогу
А.4.1.1. Кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них)
Забезпечення медичним персоналом (лікар акушер-гінеколог, сімейний лікар, акушерка), який пройшов навчання і володіє медико-організаційними технологіями антенатального догляду за вагітними.
А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Наявність УПМД та ЛПМД з КР на електронних та паперових носіях.
Наявність бланків поінформованої згоди на КР.
Наявність обладнання, яке передбачене табелем оснащення для даного закладу.
А.4.2. Вимоги для установ, які надають стаціонарну допомогу
А.4.2.1. Кадрові ресурси (кваліфікаційні вимоги)
Цілодобова наявність персоналу (акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, акушерка, медичні сестри, лаборант), який пройшов навчання і володіє технологіями виконання та анестезіологічного забезпечення КР, ведення післяопераційного періоду, надання екстреної акушерської та неонатальної допомоги.
А.4.2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Наявність УПМД та ЛПМД з КР на електронних та паперових носіях.
Наявність бланків поінформованої згоди на КР, епікризу КР.
Наявність лікувально-діагностичного обладнання згідно з табелем оснащення, можливості для лабораторного обстеження, проведення КР, розширеного оперативного втручання, а також реанімації та інтенсивної терапії матері й новонародженої дитини.
Цілодобова доступність кровозамінників та препаратів крові в достатній кількості. (С)
Анестезія при кесаревому розтині
ПІДГОТОВЧІ ЗАХОДИ
Для запобігання розвитку аспіраційного синдрому внутрішньовенно вводять метоклопрамід 10 мг або ранітидин 50 мг безпосередньо перед оперативним втручанням.
Пацієнтку вкладають на спину на операційний стіл із нахилом у лівий бік на 15°.
Моніторинг: вимірювання АТ кожні 5 хв, ЧСС, SpO2 та РЕТСО2 постійно. За необхідності — ЕКГ-моніторинг.
Необхідно забезпечити надійний доступ до венозного русла шляхом катетеризації периферичної, а при необхідності — і центральної вени. Катетери повинні мати широкий просвіт (G 16–14), тому що в будь-який момент може виникнути необхідність у проведенні масивної інфузійно-трансфузійної терапії.
Перевірка наявності всього необхідного комплексу медикаментів для проведення анестезії і реанімації та обладнання (наркозний апарат, ларингоскоп, відсмоктувач), роботу необхідно обов’язково перевірити перед початком анестезії.
ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ
Після виконання підготовчих заходів, приступають до проведення попередньої оксигенації шляхом інгаляції 100% кисню впродовж 3 хв через носо-лицеву маску наркозного апарату або 5–6 глибоких вдихів 100% кисню.
Індукція в наркоз має бути швидкою із застосуванням прийому Селліка. Для індукції використовують тіопентал натрію (4–5 мг/кг). У пацієнток з нестабільною гемодинамікою та бронхіальною астмою слід застосовувати кетамін (1–1,5 мг/кг).
У випадках значної вихідної артеріальної гіпертензії (АТ > 190/130 мм рт.ст.) у вагітних із прееклампсією/еклампсією допускається застосування фентанілу 50–100 мкг до народження дитини. Міорелаксація забезпечується сукцинілхоліном (1,5 мг/кг).
У разі виникнення складної інтубації можливо альтернативне проведення ШВЛ через ларингеальну маску.
До вилучення плода анестезію підтримують інгаляцією діазоту оксиду у комбінації з киснем 1 : 1. Можлива комбінація з енфлюраном (0,5–0,75 об%) або ізофлюраном (0,75 об%). У разі відсутності інгаляційних анестетиків можливо підтримання анестезії тим анестетиком, яким проводилася індукція. Сукцинілхолін вводять за необхідності підтримання міорелаксації, не перевищуючи дозу в 500 мг.
ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції. Бажано уникати гіпервентиляції, яка порушує матково-плацентарний кровообіг (В).
Після перетискання пуповини підтримку анестезії проводять за загальними правилами, міорелаксацію забезпечують введенням атракуріуму 0,5 мкг або верокуріуму 0,05 мг/кг. Після вилучення плаценти при необхідності вводять інші утеротонічні засоби (метилергометрин).
Регіонарна анестезія
Положення жінки для спінальної або епідуральної пункції може бути сидячим або лежачи на лівому боці. Не доведено переваг використання тієї чи іншої позиції, тому її вибір залежить від преференцій анестезіолога.
Після виконання підготовчих заходів приступають до інфузії кристалоїдних і/або колоїдних розчинів. Оптимальний об’єм преінфузії на сьогоднішній день не визначено, так само як і переваги інфузії колоїдів чи кристалоїдів у запобіганні розвитку артеріальної гіпотензії при виконанні регіонарної анестезії, хоча перевагу надають використанню колоїдів.
До проведення регіонарної анестезії слід підготувати вазопресори (фенілефрин або ефедрин).
Після розвитку анестезії у разі зниження вихідного систолічного АТ на 30 % або нижче
У разі розвитку недостатньої анестезії проводять додаткову седацію неінгаляційними анестетиками (наприклад, кетамін — 10–20 мг) і/або атарактиками (діазепам — 5–10 мг). Якщо анестезія залишається неадекватною, переходять до проведення загальної анестезії з ШВЛ.
Після розвитку анестезії проводять контроль її розповсюдження (не вище Th5) з обов’язковою відміткою в протоколі анестезії.
До народження дитини необхідно проведення інгаляції 100% киснем через носові канюлі або маску наркозного апарату, після народження — проведення оксигенотерапії бажано продовжити, якщо не має заперечень із боку пацієнтки. Проведення інгаляції кисню під час регіонарної анестезії зменшує частоту інтраопераційної нудоти та блювоти (C).
Після вилучення плода проводять внутрішньовенну інфузію окситоцину (ОД). Застосування метилергометрину асоціюється із збільшенням частоти інтраопераційної нудоти та блювоти.
Для запобігання розвитку інтра- та післяопераційної нудоти та блювоти бажано використання блокаторів 5-НТ рецепторів (ондасетрон).
Спінальна анестезія
Для спінальної пункції бажано використовувати голки розміром 25–26G карандашного (Sprotte чи Whitacre) або ріжучого типу (Quincke). Застосування голок карандашного типу асоціюється з меншою частотою постпункційної цефалгії.
Техніка спінальної пункції стандартна.
Для спінальної анестезії можливе застосування гіпербаричного бупівакаїну 0,5% 10–15 мг, у середньому 12,5 мг або лідокаїну 2–5% (60–80 мг). Використання лідокаїну 5% асоціюється з більшою частотою артеріальної гіпотензії та розвитком транзиторних неврологічних порушень.
Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика 25 мкг фентанілу.
Епідуральна анестезія
Техніка виконання пункції епідурального простору стандартна.
Після катетеризації епідурального простору обов’язкове виконання аспіраційної проби з відміткою в протоколі анестезії.
Для епідуральної анестезії використовують 18–20 мл розчинів місцевих анестетиків: бупівакаїн 0,5%, ропівакаїн 0,75% та лідокаїн 2%. Використання ропівакаїну більш безпечне, ніж бупівакаїну.
Введення анестетика проводять переривчасто по 5 мл з паузами між введеннями до 1 хв та проведенням аспіраційної проби. За такої методики розвиток адекватної анестезії, як правило, наступає через 10–15 хв.
Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика 100 мкг фентанілу, а після народження дитини для ефективної післяопераційної аналгезії можливо епідуральне введення морфіну.
Спостереження за станом матері після операції КР
Епікриз після операції кесарева розтину
Роль кесарева розтину в сучасному акушерстві важко переоцінити, оскільки саме цей метод родорозрішення в багатьох випадках запобігає розвиткові тяжких ускладнень для матері і плоду. Проте, збільшення частоти кесарева розтину в Україні за останні 20 років в 10 разів не відповідає темпам зниження материнської і перинатальної захворюваності і смертності.
Бажання розв’язати всі акушерські проблеми за рахунок розширення показань до кесарева розтину помилкове, оскільки збільшення частоти кесарева розтину спричинить збільшення гнійно-септичних ускладнень, патологічних крововтрат, формування неповноцінних рубців на матці, утворення спайок, порушення адаптаційних можливостей новонародженого та ін.
З метою зниження материнської і перинатальної захворюваності і смертності конференція акушерів-гінекологів України визначає наступні акушерські ситуації, при яких показане родорозрішення шляхом операції кесарева розтину.
Показання з боку матері:
1. Анатомічно вузький таз III і IV ступеня звуженості (с. vera <
2. Клінічно вузький таз.
3. Центральне передлежання плаценти.
4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для термінового родорозрішення per vias naturalis.
5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для термінового родорозрішення per vias naturalis.
6. Розрив матки, що загрожує або розпочався.
7. Два чи більше рубців на матці.
8. Неспроможність рубця на матці.
9. Рубець на матці після корпорального кесарева розтину.
10. Рубцьові зміни шийки матки і піхви.
11. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції.
12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.
13. Вади розвитку матки і піхви.
14. Стан після розриву промежини III ступеня та пластичних операцій на промежині.
15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.
16. Пухлини органів малого тазу, які запобігають народженню дитини.
17. Рак шийки матки.
18. Відсутність ефекту від лікування важких форм гестозу і неможливість термінового родорозрішення per vias naturalis.
19. Травматичні пошкодження тазу і хребта.
20. Екстрагенітальна патологія при наявності запису відповідного спеціаліста про необхідність виключення II періоду пологів згідно методичних рекомендацій.
21. Верифікований генітальний герпес.
Показання з боку плоду:
1. Гіпоксія плоду підтверджена об’єктивними методами дослідження при відсутності умов для термінового родорозрішення per vias naturalis.
2. Тазове передлежання плоду при масі його тіла більше
3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
4. Неправильне положення плоду після вилиття навколоплідних вод.
5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.
6. Розгинальні вставлення голівки плоду (лобне, передній вид лицьового).
7. Ліковане безпліддя при високому ризику перинатальної патології.
8. Запліднення “in vitro”.
9. Стан агонії чи клінічна смерть матері при живому плоді.
10. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плоду.
Аналіз історій пологів, які закінчилися операцією кесарева розтину, свідчить, що при дотриманні цих показань частота кесарева розтину в великих пологових стаціонарах не буде перевищувати 10-12%, а в цілому по країні буде становити не більше 7%.
Недостатній рівень медичної культури нашого населення і професійні помилки в нагляді за вагітною в умовах жіночих консультацій і в акушерських стаціонарах створюють умови для виникнення протипоказань до родорозрішення шляхом операції кесарева розтину. До них належать екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість пологів більше 12 годин, тривалість безводного періоду більше 6 годин, піхвові обстеження (більше 3-х), внутрішньоутробна загибель плоду.
– При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді доцільне використання захисних варіантів з обов’язковим дренуванням черевної порожнини і екстраперитоніальногокесарева розтину.
– Екстраперитоніальний кесарів розтин повинен виконувати лише висококваліфікований акушер-гінеколог, який володіє технікою цієї операції.
– При необхідності термінового родорозрішення в інтересах матері, наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плоду і відсутності умов для родорозрішення pervias naturalis необхідно виконувати операцію Порро.
– З метою зменшення ризику післяопераційних ускладнень при виконанні операції кесарева розтину в плановому порядку слід розпочинати її з розвитком пологової діяльності. Плановою є та операція кесарева розтину, при якій в історії пологів є запис консиліуму лікарів акушерів-гінекологів про необхідність її проведення з урахуванням показань, протипоказань і умов її виконання. Якщо є попередній запис про необхідність родорозрішення шляхом операції кесарева розтину з початком пологової діяльності чи з вилиттям навколоплідних вод, то не має значення, в денний чи нічний час виконано цю операцію.
– При проведенні планових операцій кесарева розтину повинна проводитись допологова підготовка, яка містить повне обстеження з оцінкою стану вагітної і плоду, санацію пологових шляхів, при можливості призначення простагландинів.
– Повторний кесарів розтин повинен виконуватись переважно в плановому порядку лікарями високої кваліфікації.
– За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плоду, звуження тазу, показань до родорозрішення шляхом кесарева розтину при даній вагітності і інтервалі між вагітностями З і білвше років перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з динамічною оцінкою стану рубця під час вагітності і під час пологів.
– При планових операціях кесарева розтину доцільне застосування аутогемотрансфузії, що зменшує ризик розвитку гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, виключає передачу ВІЧ-інфекції, сіфілісу і сироваткового гепатиту. Умовами для аутогемотрансфузії є відсутність
екстрагенітальної патології, рівень гемоглобіну не нижче 100 г/л, гематокриту не менше 33, еритроцитів не менше 2,8 млн/мл, загального білка не нижче 65 г/л.
– Необхідне подальше вдосконалення техніки самої операції, при зашиванні рани на матці доцільніше використовувати дексан, вікріл, ПДС.
– Кесарів розтин при глибоконедоношеній вагітності доцільно проводити з урахуванням інтересів здоров’я матері при наявності достовірних даних про загрозу стану плоду і впевненості в його життєздатності
– Доцільне проведення кесарева розтину у вагітних із звичним невиношуванням вагітності.
– Кесарів розтин при недоношеній вагітності і малій чазі плоду призведе до зниження перинатальних втрат тільки за умови концентрації вагітних із загрозою передчасних пологів у спеціалізованих пологових відділеннях із достатнім матеріальним забезпеченням і можливістю висококваліфікованого догляду за новонародженими з низькою вагою.
З метою профілактики можливих ускладнень в післяопераційному періоді рекомендовано:
– 2-х кратне введення (одразу після витягування дитини і через 6 годин після операції) цефалоспоринів 2-3 генерації чи тієнаму;
– у групі жінок високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень одразу починають антибактеріальну терапію в лікувальному режимі;
– у групі жінок високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень обов’язкове’застосування гепаріну (фраксіпарін, клексан) з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми;
– аутогемотрансфузія (див. вище);
– вдосконалення техніки операції;
– виконання піхвових обстежень тільки за суворими показаннями;
– виконання операції в плановому порядку доцільніше проводити з початком пологової діяльності;
– суворе дотримання санітарно-епідеміологічного режиму;
– активне ведення післяопераційного періоду. При виникненні гнійно-запальних ускладнень метроендометріт) необхідно:
– за наявності залишків плідного яйця їх видалення за допомогою вакуум-аспірації, абортцангу і великої кюретки;
– активне внутрішньоматкове дренування з дозованим поданням розчину хлоргексидину (40-50 кап в Г) протягом 24-48 годин або
– внутрішньоматкове введення імобілізованих антибіотиків (адсорбент на поліметилсилоксановій основі) на фоні антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії;
– при появі ознак синдрому системної запальної відповіді, сепсису чи перитоніту – хірургічне лікування в обсязі екстирпації матки з трубами, з дренуванням черевної порожнини і трансназальною чи трансанальною інкубацією кишечника. вибір методу анестезії залежить від ступеня терміновості операції – інтубаційний наркоз або, якщо стан матері і плоду дозволяють відстрочити родорозрішення – регіональна епідуральна анестезія. Регіональна анестезія знижує ризик
аспірації у матері і ризик медикаментозної депресії у новонародженого;
– якщо є медичні показники або бажання вагітної провести стерилізацію під час кесарева розтину слід дотримуватися наказу МОЗ України № 121 від 6.07.94 “Про застосування методів стерилізації громадян”;
– стерилізацію під час кесаревого розтину виконувати з обов’язковим пересіченням маткових труб з урахуванням репродуктивного анамнезу і стану новонародженого. За наявності фіброміоми матки під час кесарева розтину, якщо є дрібні фіброматозні вузлики, не слід займатися їх вилущуванням. При наявності великих фіброматозних вузлів внаслідок небезпеки їх некрозу в післяопераційному періоді
слід вживати міомектомію або суправагінальну ампутацію матки з урахуванням місцезнаходження вузлів, віку вагітної, репродуктивного анамнезу, стану новонародженого, якого витягай. Про можливі варіанти операції повинна бути поінформована вагітна з відповідним записом в історії
пологів.
пологів.
Деколи кесарів розтин проводять по сукупності показів, кожен з яких окремо не є прямою причиною для операції. Але сукупність яких становить загрозу для життя та здоров’я як майбутньої мами, так і малюка. Рішення про проведення кесарського має приймати мама та досвідчений лікар, враховуючи ВСІ його загрози, переваги та недоліки.
Багато хто із майбутніх батьків вважають, що кесарів розтин полегшує дитині появу на світ, адже все відбувається порівняно швидко та без зусиль. Насправді природні пологи є запланованим та передбаченим природнім процесом, тому, проходячи через пологові шляхи, малюк набирає багато необхідних вражень та фізіологічних відчуттів.
Під час проведення операції кесарського розтину малюк оминає ситуацію проходження через пологові шляхи, однак одразу стикається із кризою відділення від мами та перерізування пуповини, а також із дією анестезії. Таке особливе народження в тому чи іншому ступені накладає відбиток на подальшому розвитку дитини, як фізіологічному, так і психологічному.
До фізіологічних особливостей дітей після кесарського розтину відносять такі, як:
- частіші випадки розвитку синдрому гіперактивності;
- через різкий перепад тиску між утробою мами та оточуючим середовищем можливі крововиливи в мозок;
- такі дітки можуть погано набирати вагу: застосування анестезії та міорелексантів призводить до зміни процесів життєдіяльності новонародженого, пригнічення центральної нервової системи та дихання, від чого малюк стає в’ялим, сонливим, має знижений м’язовий тонус, погано смокче;
- часте зниження гемоглобіну;
- слабкість імунної системи, що зумовлює різні захворювання;
- внаслідок непідготовленої дихальної системи пригнічується дихання, що викликає брак кисню;
- часті алергічні реакції на харчові продукти та багато інших.
Дослідження психологів вказують на те, що у дітей після кесаревого розтину часто можуть проявлятися такі психологічні особливості:
- труднощі у батьківсько-дитячих стосунках;
- дітям частіше сняться страшні сни;
- вини відчувають дефіцит уваги;
- ймовірне формування визначених рис характеру, таких як апатичність (слабка воля, байдужість), знижена або викривлена здатність любити, занижена самооцінка, пасивність, замкненість, підвищена залежність від мами і одночасно більш активне прагнення домінувати у родині, страх перед змінами, запальність та образливість, схильність до перебільшення складності ситуації;
- діти, що народилися при застосуванні кесарського розтину, як правило, мають проблеми із адаптацією до навколишнього соціального середовища, мають низьку стресостійкість;
- це діти крайнощів: вони або пасивні, або значно більш агресивні, аніж інші;
- вони важко знаходять контакт із новими людьми;
- мають низьку здатність долати труднощі.
Звичайно, багато із вищенаведених особливостей можуть розвиватися і у тих дітей, які народилися природнім шляхом. При цьому важлива роль належить генетичним задаткам, рівню професійності лікарів, що приймають пологи, вихованню та догляду за дітьми. «Кесарята» нічим не гірші за «природників», а деколи навіть мають більш міцне здоров’я, переважають у розумовому та фізичному розвитку, – просто вони особливі. І ця особливість визначається самим характером перебігу пологів.
Медикаменти,
які застосовуються після кесарського розтину
Одразу після проведення операції для зниження болю жінці призначають знеболюючі препарати. Крім них, зазвичай призначаються препарати для активізації скорочення матки, препарати, які нормалізують роботу шлунково-кишкового тракту і антибіотики. Для зниження шкідливого впливу антибіотиків на мікрофлору кишечника зазвичай призначають прийом пробіотиків і протигрибкових препаратів. Якщо мама годує малюка грудьми, необхідно строго стежити за сумісністю препаратів із грудним вигодовуванням.
Грудне
вигодовування
Відомо, що грудне вигодовування сприяє швидкому відновленню організму жінки. Саме тому лікарі рекомендують якомога швидше почати годувати малюка. Перш за все, годування грудьми сприяє скороченню матки, повертаючи її до колишнього стану. Єдине, що стає перешкодою для годування маляти, це неможливість знайти зручне положення, оскільки сидяче положення одразу ж відпадає, тому що шви після кесарського розтину можуть розійтися. Тому найкраще покласти малюка поряд зі собою на подушку і годувати в положенні лежачи.
Загоєння швів
Шов може завдавати жінці болю, крім цього, він вимагає щоденної обробки антисептичними засобами. Зазвичай, на сьому добу шви знімають, і після обстеження за допомогою УЗД, якщо не виявлено будь-яких порушень, жінку з малюком виписують додому. Необхідно знати, що оніміння і певний дискомфорт у ділянці шва може зберігатися протягом кількох місяців після кесарського розтину. Але у випадку виникнення яскраво вираженого болю чи почервоніння рубця, а також – виділень із нього – слід негайно звернутися до лікаря.
Відкашлювання
Дуже часто після загального наркозу з’являється кашель, який допомагає позбавитися від слизу, що накопичився у легенях. Тому не варто засмучуватися, просто треба допомогти собі відкашлятися, застосовуючи техніку, яка дозволяє відкашлятися з мінімальним болем. Отже, притримуючи шви руками, за допомогою невеликої подушки або ж обв’язавши себе рушником, глибоко вдихніть, повністю наповнивши легені, потім повністю видихніть різко, але акуратно, при цьому втягуючи живіт, а не надуваючи його. Під час видиху видавайте звук «гав». Повторюйте цю процедуру протягом години кілька разів, щоб позбавитися від булькання або хрипів у грудній клітці.
Заходи безпеки
Після кесарського розтину жінка категорично не повинна піднімати будь-які тягарі. Спочатку їй рекомендується носити післяпологовий бандаж, щоб послабити вплив різних рухів на свіжий шов. Для повного відновлення після кесарського розтину необхідно значно більше, ніж сім днів, проведених у пологовому будинку, тому їй необхідна допомога близьких впродовж перших тижнів після повернення додому.
В даний час в країні розвивається перинатальне акушерство, особливістю которого є концентрація уваги на забезпеченні здоров’я плода та новорожденного. Це не означає зниження турботи про здоров’я матері. Однак для перінатального акушерства необхідний належний рівень розвитку спеціальності, насищеніе практичної мережі сучасними методами діагностики і терапії в акушерстве та неонатології.
Перинатальне акушерство не може функціонувати без деяких складових. NНеобходімо розвиток мережі перинатальних центрів і поділ акушерських стаціонаров за ступенями ризику. Не можна серйозно розвивати перинатальне акушерство без неонатологічної служби, яка забезпечує інтенсивну терапію і реанімацію новонароджених, виходжування недоношених дітей. Найважливішим звеном в перинатальному акушерстві є пренатальна діагностика. Остання опірается на біохімічний скринінг, систематичне ультразвукове обстеження і інвазивної діагностики. Очевидно, що перерахування умов перинатального акушерства свідчить про ті зміни, які відбулися за останні роки в акушерстві.
В даний час у всіх територіях країни функціонують перинатальні центри. Отримала достатній розвиток пренатальна діагностика.
У більшості регіонів країни визначаються біохімічні маркери -хоріогонін, Альфафетопротеїн, естріол. Спектр біохімічних маркерів расшіряется – у ряді територій визначаються білки вагітності, оксипрогестерона і ін Триразове ультразвукове обстеження вагітних забезпечується у всіх крупних містах країни і частково в сільській місцевості. При виявленні відхилень по даними біохімічного скринінгу та ультразвукового обстеження у всіх терріторіях забезпечені методи інвазивної діагностики та каріотипування. NПоследнее проводиться в генетичних консультаціях та перинатальних центрах. NМатерінская смертність в 2002 р. склала 33,5 на 100000 живонароджених. Якщо сравніть показники материнської смертності в Європі, вони коливаються в межах 26-30 на 100000 живонароджених, а перинатальна смертність 6-8 на 1000 народжених. NБраузер окремих високорозвинених країнах материнська смертність – 4-6 на 100000 жіворожденій, перинатальна – 4-5 на 1000 народжених.
Пренатальна діагностика розрахована в першу чергу на виявлення вад развітія плоду . У разі вад розвитку, що ведуть до інвалідності з детства, доцільно перервати вагітність. Частково можна коригувати порокі розвитку відразу після пологів. Однак перинатальне акушерство розраховане не только на зменшення вад розвитку, але і на ранню діагностику фетоплацентарной недостатності, синдрому затримки розвитку плоду.
Для управління вагітністю та розродження необхідно мати можливість у нужное час закінчити вагітність. У ряді випадків екстрагенітальні хвороби беременной, важко протікають ускладнення, захворювання і затримка розвитку плоду діктуют необхідність вчасно закінчити вагітність і забезпечити внутріутробное розвиток новонародженого. Сучасні технології дозволяють сохраніть життя глибоконедоношені дітям, ліквідувати прояви внутріутробной інфекції та аутоімунної патології.
Основним методом швидкого та дбайливого закінчення вагітності є родоразрешеніе шляхом кесаревого розтину.
З приводу операції кесаревого розтину тривалий час ведуться суперечки. Деякі увлеченние фахівці вважають за можливе всі реальні та уявні труднощі родового акту подолати за допомогою кесарева розтину. Інші переконані в мінімальних можливості оперативного розродження.
Коли ми ведемо розмову про перинатальному акушерстві, не можна забувати, що создавшіеся умови в сучасному суспільстві диктують свої закони. Низька рождаемость, малодітну сім’ї, велике число самотніх людей змушують особливо ценіть життя кожної дитини і будь-якими засобами намагатимуться реабілітувати здоровье дітей.
З позицій медичної етики важко уявити навіть обговорення цінності життя ребенка – здорового чи хворого. Та все ж поки в нашому суспільстві прийнято по отношенію до дитини з вадами розвитку вираз «народився урод», у той час як Щоб багатьох країнах кажуть: «народилася дитина, але з проблемами, які потрібно решать».
Без участі держави вирішити проблеми дитини з вадами розвитку невозможно, так само як і без батьків подібні проблеми не вирішуються.
У нашій країні щорічно народжується 50000 дітей, які виявляються інвалідами с дитинства . Велика частина з них постраждала внаслідок генетичних прічін, близько 12-15% народилися хворими в результаті впливу несприятливих факторов під час вагітності, 2-3% новонароджених з важкою патологією пострадалі при травматичних пологах внаслідок їх тривалості, наполегливих стімуляцій родової діяльності, використання травматичних родоразрешающіх операцій – екстракції плода за ніжку, накладення акушерських щипців, вакуумекстракціі.
За останні 12-15 років кесарів розтин в цілому по країні проводиться в 13-14% по відношенню до всіх родів. Ще 20 років тому частота кесарського розтину не превишала 2%. Перинатальна смертність знизилася з 17-18% до 12-13%. Знизилася матерінская смертність. Зменшення перинатальної смертності, поза сумнівом, пов’язано с збільшенням частоти кесарських розтинів.
Показання до кесаря перетину традиційно прийнято ділити на абсолютние і відносні . До абсолютними показаннями відносяться осложненія вагітності і пологів, при яких інший спосіб розродження представляет смертельну небезпеку для матері. Тому кесарів розтин по абсолютним показаннями можна виконувати без урахування всіх необхідних умов і протівопоказаній. До абсолютними показаннями відносяться абсолютно вузький таз, пухлини і рубцеві звуження, що перешкоджають народження плоду, повне передлежання плаценти, преждевременная відшарування плаценти при непідготовлених родових шляхах, начінающійся розрив матки.
Відносні показання до кесарева розтину виникають при клінічних сітуаціях, коли не виключена можливість розродження через природні родовие шляху, але з високим ризиком перинатальної смертності та загрозою здоров’ю або життя матері. Умовно відносні свідчення підрозділяються на дві группи: перша – показання до операції з боку матері і друга – показанія до операції з боку плода.
До першої групи відносять: наполегливу слабкість пологової діяльності, не поддающуюся лікування, клінічно вузький таз, загрозливий розрив матки, у тому числі несостоятельность рубця на матці після передували операцій, важкий гестоз -за відсутності ефекту від лікування або його ускладнення (відшарування сітківки, угроза крововиливу в мозок, гостра печінкова недостатність ), кровотеча прі неповному передлежанні плаценти і непідготовлених родових шляхах, перенесені в минулому операції з приводу сечостатевих і кишково-статевих нориць, екстрагенітальние захворювання у важкій стадії розвитку, важкі травми та ін
До другої групи відносять що почалася асфіксію плоду, виражений сіндром затримки розвитку плоду, тазове передлежання, поперечний положення плода, недоношена або переношеної плід, обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, звичне невиношування вагітності, мертвонародження).
Далеко не повне перерахування показань до кесарева розтину свідчить про важном значенні цієї операції в перинатальному акушерстві. Можливість в потрібний время закінчити вагітність без значних збитків для здоров’я матері і ребенка дозволяє зберегти не тільки життя, але і попередити можливе травмірованіе дитини.
Більш широке використання розродження шляхом кесаревого розтину змінило сітуацію з родовою травмою. Родова травма частіше виникає при необхідності Використано витяг плода при тазовому передлежанні, операцію акушерських щіпцов при гострій гіпоксії, важкої гіпертензії, серцевої слабкості у матері і др. В даний час слід вважати небажаними акушерські операції, крім кесарева перетину, а для термінового розродження – виключенням. Раній родової травматізм становив 3-4%, що відповідало акшерскім родоразрешающім операціям. Розумне розширення показань до кесарева розтину значно уменьшіло акушерський травматизм у вигляді пошкодження спинного мозку, твердих мозгових оболонок, кісткової системи у плоду. У той же час необхідно враховувати, что плід може постраждати під час вагітності від внутрішньоутробної інфекції, аутоіммунной патології, важкого гестозу, наркоманії, токсикоманії, шкідливих факторов зовнішнього середовища. Ослаблений плід при мимовільних пологах може получіть додаткові негативні впливи з-за тривалих пологів, слабкості родовой діяльності, необхідності родовозбужденія, родостімуляціі та ін
У таких випадках новонароджений найчастіше має множинні крововиливи, которие трактуються, як родова травма. Слід враховувати, що самовільні роди самі по собі є фізіологічними, але ослаблений плід може виявитися травмірованним.
Саме в ситуації, що несприятливо впливає на здоров’я плоду, можна з успіхом Використано кесарів розтин. Звичайно, тільки операція може виявитися недостаточной, але комплексне лікування та оперативне розродження дуже часто сохраняют життя новонародженому. У той же час зрозуміло, що пренатальна діагностіка набуває особливого значення, тому що вона дозволяє виявити резервні Можливо плоду. Кардіографію з тривалою записом і спеціальним аналізом, допплерографія, ультразвукове дослідження дозволяють оцінити зміни у фетоплацентарной системі, змоделювати можливі ускладнення під час пологів обосновать розродження шляхом кесаревого розтину. В останні роки сама операція кесарева перетину зазнала значних змін. Вона виробляється в нижньому маточном сегменті, по можливості найменш травматично. Після витягання плоду рана на матці відновлюється однорядні безперервним швом розсмоктується сінтетіческімі нитками.
Дуже важливим питанням є знеболювання кесаревого розтину. Найбільш частий ендотрахеальний наркоз в останні 5-6 років замінюється спінальної анестезіей . Остання в даний час є методом вибору, проте прі деяких ситуаціях, коли необхідно управляти диханням і гемодинамікою, оправдан ендотрахеальний наркоз.
Особливе значення в процесі оперативного розродження має інфузійно-трансфузійна терапія. Крововтрата в процесі операції складає 600-800 мл. Однак втрати жідкості під час операції і в післяопераційному періоді складаються з несколькіх факторів: ліквідація третього водного сектору, властивого беременності, видалення навколоплідних вод, втрата рідини внаслідок операціонного стресу. Згідно з нашими даними (В. Н. Сєров, С. А. Маркін, 1997), в целом при кесаревому розтині втрачається 6-
Відновлення втраченої рідини, в тому числі крові, необхідно. Компоненти крові слід використовувати тільки при крововтраті більше 1000 мл. Інфузійна терапія виправдана протягом трьох діб післяопераційного періоду. Особлива роль отводітся гідрооксіетілірованному крохмалю, тому що плазмозамінних властивості крахмала в порівнянні з іншими рідинами вигідно відрізняються тривалим пребиваніем в кров’яному руслі, відсутністю алергічних реакцій. NГідрооксіетілірованний крохмаль особливо доцільний для терапії дефіциту внутрісосудістого обсягу, лікування порушень мікроциркуляції, профілактики тромбоемболіческіх порушень, терапії у вагітних, породіль і породіль з хроніческой артеріальною гіпертензією (В. І. Кулаков, В. Н. Сєров, А.М. Абубакірова та ін 2000; Є.М. Шіфман 2002).
У першу добу після кесарева розтину породілля повинна отримати близько 2-2,5 літров рідини (крісталоіди – 1,5 літра, гідрооксіетілірованний крохмаль –
Кесарів розтин, мабуть, не складе більше 15% від усіх пологів, т.к повторние пологи після попереднього оперативного розродження будуть проводіться самостійно.
Таким чином, у нашій країні сформувалося перинатальне акушерство. NНачалісь організаційні перетворення, родопомічних закладів пріобретают характер перинатальних центрів, широко впроваджується пренатальна діагностіка, створені умови для доцільного використання кесаревого розтину.
