Home » МАТЕРІАЛИ ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ № 14

МАТЕРІАЛИ ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ № 14

24 Червня, 2024

Тема: Задоволення пацієнта у нормальному диханні. Дихання. Частота дихання, Глибина дихання. Ритм дихання. Патологічні види дихання: Куссмауля, Біота, Чейна-Стокса. Задишка. Ядуха. Кашель. Кровохаркання. Легенева кровотеча. Біль у грудній клітці. Гостра дихальна недостатність.

Ди́хання — сукупність реакцій біологічного окиснення органічних енерговмісних речовин з виділенням енергії, необхідної для підтримання життєдіяльності організму. Складається з трьох послідовних етапів: зовнішнього дихання, транспорту газів кров’ю, внутрішнього дихання.

Дихання людей та окремих тварин можливе через ніс та через ротову порожнину. Людина без дихання може прожити до 5 — 7 хвилин, а то і менше. Після такого проміжку часу відмирають невідновлюванні клітини мозку.

Органи дихання людини

Джерелом енергії в організмі служать поживні речовини. Основною біохімічною реакцією, що звільняє енергію цих речовин, є окислення, яке супроводжується витрачанням кисню та утворенням вуглекислого газу. В організмі людини немає запасів кисню, тому його безперервне надходження життєво необхідне. Припинення доступу кисню в клітини організму призводить до їх загибелі. Утворений при окисленні речовин вуглекислий газ повинен бути видалений з організму, тому що його накопичення в значній кількості небезпечне для життя. Обмін кисню і вуглекислого газу між організмом і навколишнім середовищем називається диханням.

У людини і вищих тварин процес дихання здійснюється в наступній послідовності: обмін повітря між атмосферою і альвеолами легень, обмін газів між альвеолами легень і кров’ю (зовнішнє дихання), транспорт газів кров’ю, обмін газів між кров’ю і тканинами (внутрішнє, тканинне дихання).

Органи дихання людини включають повітроносні шляхи і легені. Ніс, носоглотка, гортань, трахея, бронхи і бронхіоли служать для проведення повітря в альвеоли легенів, де здійснюється газообмін.

Нормальні показники функціонування дихальної системи

Одним із основних житгєвих процесів є дихання. Завдяки йому організм отримує ззовні кисень і виділяє вуглекислий газ, що утворюється в тканинах. Цю важливу функцію здійснює дихальний апарат. Усі органи, що беруть безпосередню участь у легеневому диханні, утворюють дихальну систему. Наприклад, вдих і видих не можуть чергуватися без участі скелета грудної клітки і дихальних м’язів, нервової системи, плеври і її порожнини, що разом утворюють апарат зовнішнього дихання.

Нормальну грудну клітку мають усі здорові люди правильної постави, її права і ліва половини симетричні, ключиці та лопатки знаходяться на одному рівні, надключичні ямки однаково виражені з обох боків. У людей правильної постави бувають три різні конституціональні форми грудної клітки.

Нормостенгчна (конусна) грудна клітка (в осіб нормостенічної постави) формою нагадує направлений уверх зрізаний конус, основа якого утворена добре розвинутими м’язами плечового пояса; його передньо-задній (грудинно-хребтовий) розмір менший від бокового (поперечного); надключичні ямки виявляються незначно; чітко видно кут, утворений тілом груднини та її ручкою; епігастральний кут наближається до 90°; ребра у бокових відділах мають незначне косе спрямування; лопатки щільно прилягають до грудної клітки; грудний відділ тулуба за висотою приблизно дорівнює черевному.

Гіперстенічна грудна клітка (в осіб гіперстенічної постави) має форму циліндра, передній розмір її наближається до бокового, надключичні ямки згладжені, кут сполучення тіла ручки груднини виражений добре, епігастральний кут більший 90°. Положення ребер у бокових відділах грудної клітки наближається до горизонтального, міжреберні проміжки зменшені, лопатки щільно прилягають до грудної клітки: вона ніби перебуває у стані глибокого вдиху (інспіраторна форма грудної клітки), а грудний відділ тулуба помітно менший від черевного.

Астенічна грудна клітка (в осіб астенічної постави) подовжена, вузька, зменшена як у передньо-задньому, так і в боковому розмірах, плоска. Надключичні та підключичні ямки чітко видно, кут сполучення груднини з її ручкою відсутній – груднина і ручки утворюють пряму пластинку. Епігастральний кут менший 90°. Ребра у бокових відділах спрямовані вертикально, міжреберні проміжки розширені, лопатки крилоподібно відстають від грудної клітки, м’язи плечового пояса розвинуті недостатньо, плечі опущені: грудна клітка ніби перебуває у стані максимального видиху. Грудний відділ тулуба значно більший від черевного.

Типи дихання

Існує два типи дихання людини:

– грудне (або реберне) і;

– черевне (або діафрагмальне). Їхнє поєднання зумовлює виникнення змішаного типу.

Особливу увагу звертають на характер дихальних рухів, які у здорової людини відбуваються за рахунок скорочення дихальних м’язів: міжреберних, діафрагмальних і частково м’язів черевної стінки.

Грудний тип дихання: При грудному (реберному) типі дихання, який частіше зустрічається у жінок, дихальні рухи здійснюються за рахунок скорочення міжреберних м’язів. При цьому грудна клітка лише злегка розширюється, а груди неприродно піднімаються. Більшість людей не знають, що грудна клітка не здатна збільшуватися в об’ємі за рахунок дії власних м’язів. Останні можуть тільки скорочуватися. Те, що здається розширенням грудної клітки, насправді є її підйомом в результаті скорочення м’язів шиї і основи черепа. Незважаючи на зоровий ефект, цей тип дихання характеризується відносно малою кількістю вдихуваного повітря.

Черевний тип дихання: При черевному (діафрагмальному) типі дихання, яке частіше зустрічається у чоловіків, дихальні рухи здійснюються переважно діафрагмою. Під час вдиху діафрагма скорочується і опускається, що збільшує негативний тиск у грудній порожнині, і легені заповнюються повітрям. Внутрішньочеревний тиск при цьому підвищується і черевна стінка випинається. Під час видиху діафрагма розслаблюється, піднімається, черевна стінка повертається у вихідне положення. При діафрагмальному диханні через легені проходить значно більший об’єм повітря в порівнянні з реберним.

Змішаний тип дихання: При змішаному типі в акті дихання беруть участь міжреберні м’язи і діафрагма.

Грудний тип дихання у чоловіків може бути обумовлений запаленням діафрагми або очеревини (перитоніт), підвищенням внутрішньочеревного тиску (асцит, метеоризм).

Черевний тип дихання у жінок спостерігається при сухому плевриті, міжреберній невралгії, переломі ребер, що робить їх рухи хворобливими.

Якщо вдих або (і) видих утруднений, в акт дихання включаються допоміжні дихальні м’язи, що не відзначається у здорових людей. У разі хронічного утруднення дихання грудинно-ключично-соскові м’язи гіпертрофуються і виступають у вигляді щільних тяжів. При частому, тривалому кашлі гіпертрофуються і ущільнюються прямі м’язи живота, особливо у верхній частині.

Хворобливі типи дихання

Дихання здорової людини ритмічне, відрізняється однаковою частотою вдиху і видиху (16-20 подихів у хвилину). Частоту дихання визначають за рухом грудної або черевної стінки. При фізичному навантаженні, після насиченого обіду дихання частішає, під час сну – рідшає. Однак почастішання або навпаки – зменшення частоти дихання, може бути обумовлене і патологічними станами:

– почастішання дихання спостерігається, наприклад, при сухому плевриті (в цьому випадку воно через больовий синдром носить одночасно і поверхневий характер);

– при запаленні легенів, ателектазі (спадання легені) різного походження;

– емфіземі, пневмосклерозі, що викликають зменшення дихальної поверхні;

– при високій температурі тіла, що призводить до подразнення дихального центру.

Іноді прискорене дихання обумовлюється відразу декількома причинами.

Велике дихання Куссмауля

Ураження дихання буває у разі пригнічення функції дихального центру, що зустрічається:

– при захворюваннях головного мозку і його оболонок (крововилив, менінгіт, травма);

– при впливі на дихальний центр токсичних продуктів, що накопичуються в організмі;

– при нирковій та печінковій недостатності;

– діабетичній комі та інших захворюваннях спостерігається нечасте, але гучне і глибоке дихання (велике дихання Куссмауля).

Якщо змінюється частота дихання, змінюється і його глибина:

– часте дихання, зазвичай, буває поверхневим;

– нечасте ж супроводжується збільшенням його глибини.

Однак бувають і винятки з цього правила. Наприклад, у разі різкого звуження голосової щілини або трахеї (здавлення пухлиною, аневризмою аорти і т. д.) дихання нечасте і поверхневе.

Дихання Біота

– при важких ураженнях головного мозку (пухлини, крововиливи); іноді,

– при діабетичній комі дихальні рухи час від часу перериваються паузами (хворий не дихає – апное), що триває від декількох секунд до півхвилини. Це так зване дихання Біота.

Дихання Чейна – Стокса

– при важких інтоксикаціях; а також,

– при захворюваннях, що супроводжуються глибокими, майже завжди незворотними порушеннями мозкового кровообігу, спостерігається дихання Чейна – Стокса. Воно характеризується тим, що у хворих після деякої кількості дихальних рухів настає тривалий апное (від 1/4 до 1 хв), а потім з’являється нечасте поверхневе дихання, яке поступово частішає і поглиблюється, поки не досягне максимальної глибини. Далі дихання стає все більш рідкісним і поверхневим аж до повного припинення та настання нової паузи. Під час апное хворий може втрачати свідомість. В цей час у нього сповільнюється пульс і звужуються зіниці.

Дихання Грокко – Фругоні

Досить рідко зустрічається дихання Грокко – Фругоні: у той час як верхня і середня частини грудної клітини знаходяться у фазі вдиху, нижня її частина здійснює ніби видихальний рух. Такий розлад дихання буває:

– при важких ураженнях головного мозку, іноді в агональному стані. Воно є результатом порушення координаційної здібності дихального центру і характеризується порушенням гармонійної роботи окремих груп дихальних м’язів.

Дихання здорової людини ритмічне, з однаковою глибиною і тривалістю фаз вдиху і видиху.

Кількість дихальних рухів грудної клітки за одну хвилину називають частотою дихання. У дорослого в спокої частота дихання коливається від 16 до 20 разів за одну хвилину, у новонародженого – 40-45 дихальних екскурсій (їхня кількість із віком поступово зменшується). Під час сну дихання сповільнюється до 12-14 дихальних екскурсій за хвилину, а при фізичному навантаженні, емоційному збудженні, після вживання великої кількості їжі – прискорюється.

Життєва ємкість легень – це така кількість повітря, яка виділяється з легень при максимально глибокому видиху після максимально глибокого вдиху. Життєва ємкість легень у середньому дорівнює у чоловіків 3500-4000, у жінок – 2500-3000 см³. Ці дані можуть індивідуально коливатися залежно від зросту, ваги, віку, статі, стану легень, тренування.

Життєву ємкість легень вимірюють за допомогою спірометра. Вона складається з дихального, додаткового і запасного повітря:

– дихальне – це та кількість повітря, яку вдихає і видихає людина в спокійному стані при одному дихальному русі (у середньому становить 500 см³ і є глибиною дихання);

– додаткове – це та кількість повітря, яку можна ввести у легені, якщо після звичайного вдиху зробити ще максимально глибокий вдих (1500 см³);

– запасне – це та кількість повітря, яку можна виділити з легень, якщо після звичайного видиху зробити ще максимально глибокий видих (1500 см³). Крім того, є ще так зване залишкове повітря (800-1000 см³), яке залишається в легенях після максимально глибокого видиху.

Людина зі здоровим серцем звичайно без зусиль після глибокого вдиху може затримати дихання на 30—40 с, після чого відразу починає спокійно дихати. У людей зі слабким серцевим м ‘язом час затримання дихання зменшується до 20 с і нижче, останні секунди такі люди переносять із зусиллям, у них виникає задишка, нормальне дихання відновлюється тільки через 10-15 секунд. Неможливість затримати дихання більш як на 20 с свідчить про значну слабкість серцевого м’яза

Легені — орган дихання людини

Основні функції органів дихання—забезпечення організму киснем, який необхідний для нормальної життєдіяльності всіх органів і тканин та виведення вуглекислого газу і води. Частота, глибина і ритм дихальних рухів регулюється дихальним центром і корою головного мозку. Подразнення дихального центру і підсилення інтенсивності дихання можливі при підвищенні в крові вмісту вуглекислого газу і зменшення концентрації кисню. Це спостерігається при фізичному навантаженні, емоціональному напруженні, а також при різних захворюваннях органів дихання. Надмірна концентрація кисню в крові, яка спостерігається при гіпервентиляції або вдиханні чистого кисню, може приводити до пригнічення дихального центру, зменшення частоти і глибини дихання і, навіть, його зупинки.

В нормі дихальні рухи ритмічні з частотою в дорослої людини у спокої 16-20 у хв., причому у жінок на 2-4 дихання більше, як у чоловіків. У новонароджених частота дихання – 40-45 за хвилину. У положенні лежачи число дихань зменшується до 14-16 в хв., а у вертикальному положенні—збільшується (18-20 в хв.). у тренованих людей і спортсменів частота дихальних рухів може зменшуватися і досягати 6-8 у хв. Поверхневе дихання переважно спостерігається у спокої, а при фізичному навантаженні або емоціональному напруженні воно більш глибоке. В залежності від переважної участі в дихальних рухах грудної клітки або живота (діафрагми) розрізняють грудний (переважно у жінок), черевний та змішаний типи дихання.

Найбільш частими патологічними симптомами при різних захворюваннях органів дихання є: задишка, кашель, кровохаркання, болі в грудній клітці.

Задишка або диспно́е — затруднене дихання або біль при диханні – це суб’єктивне відчуття нестачі повітря та утруднене дихання. Вона може супроводжуватися різким прискоренням дихання (тахипное, поліпное, збільшення хвилинного об’єму дихання (більше 20 дихальних рухів); і його уповільненням (брадипное, олігопное) — зменшення хвилинного об’єму дихання (до 16 дихальних рухів) аж до повної зупинки дихання (апное). Об’єктивні ознаки задишки є: зміни частоти, глибини і ритму дихальних рухів, а також тривалості вдиху та видиху. Вона буває:

– фізіологічною (після значного фізичного навантаження); і

– патологічною при захворюваннях легень, серця, мозку.

Залежно від того, яка фаза дихання стає утрудненою, розрізняють легеневу : що виникає при різних порушеннях діяльності дихального апарату. Найчастіше зустрічається при пневмонії, емфіземі легенів, плевритах, емболії легеневої артерії.

Диспное може виникати при порушеннях роботи систем організму, які створюють перешкоди дихального процесу:

Серцево-судинна система: при серцевій недостатності, пов’язаної з вадами, кардіосклерозом, розвивається задишка серцева, яка з’являється при фізичному навантаженні, потім переходить у форму ортопное — утруднення дихання в положенні лежачи. При такому захворюванні хворий змушений перебувати у вертикальному положенні;

Також задишка і симптоми, супутні їй, можуть говорити про таких захворюваннях:

– ішемічна хвороба серця;

– розрив аневризми грудної аорти, а також;

– тромбоемболія легеневої артерії.

Основні причини диспное, що супроводжується зниженням артеріального тиску і нападами болю в грудині:

– стенокардія — нічні напади задишки (серцева астма); і

– грудного болю що відзначається підвищення артеріального тиску, рідше — запаморочення.

Задишка, що переходить у ядуху, говорить про розшаруванні грудної аорти, пов’язаному з:

– великою крововтратою;

– гострою серцевою недостатністю, або

– механічною перешкодою, що ускладнює роботу дихальної системи.

Дихальна система. Диспное є одним з основних симптомів захворювань легенів, найбільш поширені з них:

– пневмонія — розвивається задишка при ходьбі, сполучена з грудним болем і слабкістю, по цих симптомах можна визначити пневмонію, що протікає без підвищення температури;

– бронхіт — часто хворі нехтують порадами лікаря, так як хвороба протікає легко, задишка відсутня, але лікування необхідно проводити серйозне, оскільки захворювання може перетекти в бронхіальну астму.

При курінні, недотриманні профілактичних заходів при роботі на шкідливому виробництві є ризик розвитку хронічної обструктивної хвороби легень, при якій задишка набуває особливо важку форму.

Нервова система. За регуляцію дихання відповідають певні структури мозку, які є частиною ЦНС, тому причинами задишки можуть стати нервові розлади. Сюди входить істерика, як у приватному прояві, так і при неврозах. Виникає «собаче» дихання, з частотою 60 — 80 дихальних рухів на хвилину. Задишку можуть викликати черепно-мозкова травма, сильний стрес, міжреберна невралгія і пр.

Оскільки задишка — не діагноз, а симптом, при постановці діагнозу основного оцінюється її характер:

– інспіраторну – яка проявляється утрудненим вдихом і зустрічається, наприклад, при звужені трахеї та великих бронхів (набряк голосових зв’язок при стисканні пухлиною, при попаданні сторонніх тіл, при паралічі дихальних м’язів. При сильному звуженні трахеї вдих здійснюється з шумом – це так зване – стридородне дихання.; і

– експіраторну – це відчуття утрудненого видиху. Типовою є така задишка при спазмі дрібних бронхіол, що має місце при бронхіальній астмі. Іноді задишка виникає раптово. Напад задишки може бути легким, ледь відчутним, у інших випадках він може бути вкрай важким і супроводжуватися відчуттям неможливості вдихнути чи видихнути повітря. Така задишка називається ядухою.

– серцева задишка виникає при сердечній недостатності, спочатку у зв’язку з фізичною напругою і їдою, а потім і у спокої. Найчастіше зустрічається у хворих з пороками серця і кардіосклерозом;

– серцево-легенева (змішана) задишка зустрічається при важких формах бронхіальної астми і емфіземі легенів унаслідок склеротичних змін в системі легеневої артерії, гіпертрофії правого шлуночку і порушення гемодинаміки;

– церебральна задишка виникає у зв’язку з роздратуванням дихального центру при органічних ураженнях головного мозку (травми черепа, пухлини, крововиливу і т. д.);

– гематогенна задишка є наслідком зміни хімізму крові (діабетична кома, уремія) у зв’язку з накопиченням в крові кислих продуктів обміну речовин, а також спостерігається при недокрів’ї.

Ядуха — це раптовий приступ сильної задишки.

Догляд за хворими з ядухою передбачає постійний контроль за частотою, ритмом та глибиною дихання. Визначають частоту дихання (по рухам грудної клітки або черевної стінки) непомітно для хворого (в цей час за допомогою своєї руки можна імітувати визначення частоти пульсу або достатньо покласти руку в ямку під грудьми). Отримані результати медична сестра щодня заносить до температурного листка. Відповідні крапки з’єднує синім олівцем, утворюючи графічну криву частоти дихання.

Невідкладна допомога при раптовій появі у хворого задишки або ядухи полягає в таких заходах:

– надати хворому підвищеного положення;

– звільнити грудну клітку від тісного одягу;

– забезпечити доступ свіжого повітря, подачу кисню;

– негайно викликати лікаря.

При приступі бронхіальної астми дають інгаляцію ліків, що знімають спазм бронхів та вводять лікарства, що знімають останнього.

Кашель—це складний захисно-рефлекторний акт, який направлений на виведення із бронхів і верхніх дихальних шляхів харкотиння, що утворилися внаслідок патологічного процесу в легенях (слиз, гній) і сторонніх часточок (пил, їжа), які потрапили туди із зовнішнього середовища. Виникає кашель внаслідок подразнення слизової оболонки гортані, трахеї, бронхів та при уражені плеври.

Кашльовий рефлекс контролюється центральною нервовою системою (кашльовим центром, що міститься в довгастому мозку).

Кашель — одна з ознак—симптомів захворювання дихальних шляхів і легень; іноді він виникає у здорових людей, напр. при хвилюванні (т.зв. нервовий кашель), потраплянні у дихальні шляхи сторонніх тіл тощо.

Молодий хлопець, хворий на коклюш, що кашляє

Кашель може бути:

– постійним;

– періодичним;

– нападоподібним.

Виникає, зазвичай:

– при захворюваннях органів дихання, але може виникнути; і

– при застої крові в малому колі кровообігу (при вадах серця). Іноді кашель буває центрального походження.

Кашель є сухий без виділення харкотиння, і вологий з виділенням харкотиння; судорожний (при коклюші). Тривалий і частий кашель призводить до емфіземи легень, серцево-легеневої недостатності.

Сухий непродуктивний кашель зазвичай переноситься досить болісно. Не приносячи полегшення, такий кашель тільки стомлює, особливо якщо він протікає у вигляді нападів, які можуть виникнути в самий непередбачуваний момент – на роботі, у громадському транспорті або вночі. Такий кашель доцільно контролювати, оскільки він часто сприяє ще більшого подразнення дихальних шляхів і може призвести до таких ускладнень, як блювота або розриви слизової.

Вологий кашель виникає при захворюваннях дихальних шляхів, що супроводжуються відділенням мокротиння. Такий кашель виконує корисну функцію, так як мокроту і що містяться в ній мікроорганізми необхідно видалити з дихальних шляхів, щоб прискорити одужання і не допустити розвитку ускладнень. Для розрідження мокроти і полегшення її виведення найчастіше використовуються муколітичні та відхаркувальні препарати.

Кашель під час гострої респіраторної інфекції може бути симптомом таких захворювань:

ларингіт – запалення гортані; проявляється охриплістю голосу і грубим «гавкаючим» кашлем;
трахеїт – запалення трахеї; кашель супроводжується болями за грудиною;
бронхіт – запалення бронхів, при якому характерний спочатку сухий, а потім вологий кашель з рясним мокротинням;
пневмонія – запалення легенів; кашель часто непродуктивний, з розвитком хвороби може виділятися харкотиння гнійного характеру.

Догляд при сухому кашлі: лужні (із содою) інгаляції, молоко з содою пити, відволікаючі засоби: банки, гірчичники, ніжні гірчичні ванни, компреси на грудну клітку; проти кашлеві засоби (кодеїну фосфат, лібексин, тусупрекс, глаувент).

При вологому кашлі дають відхаркуючи (мукалтин, настій кореня алтею, відвар кореня дев’ясилу, бромгексин), інгаляції із содою, поступальний дренаж (оптимальне положення тіла, яке сприяє відходженню харкотиння), індивідуальну кишенькову плювальниця (на ¼ заповнену 5% хлораміном або 2% перманганатом калію).

Біль в грудній клітці може бути пов’язаний з багатьма причинами. Виникає внаслідок розвитку патологічного процесу безпосередньо в грудній стінці, плеврі, серці та аорті , і нарешті, внаслідок іррадіації болю при захворюваннях органів черевної порожнини. При захворюваннях органів дихання, виникнення болю в грудній клітці залежить від подразнення плеври.

Плевральний біль буває:

– колючого характеру;

– дуже сильним;

– і гострим. Він посилюється при глибокому диханні, кашлі і в положенні хворого лежачи на здоровому боці. При такому положенні дихальні рухи ураженої ділянки грудної клітки стають частішими, внаслідок чого підсилюється тертя запалених шорстких плевральних листків.

При виникненні болю у грудній клітці перш за все треба викликати лікаря, щоб він установив причину появи болю. Слід надати хворому зручного положення, заспокоїти його, дати відволікаючі процедури (гірчичники, компреси) і обезболюючі—анальгетики. Якщо відомо, що біль пов’язаний із запаленням плеври, то пацієнт повинен лежати на хворому боці. Біль у плеврі також зменшується при іммобілізації грудної клітки.

Кровохаркання і легенева кровотеча

Під кровохарканням мають на увазі виділення (відкашлювання) з бронхів і легенів крові у вигляді прожилків і домішки крові в мокроті, забарвлених кров’ю плювків.

Легенева кровотеча – виділення чистої крові. Розрізняють малу (об’ємом до 100 мл), середної інтенсивності (до 500 мл) і профузну (більше 500 мл) кровотечу. При малій і середній інтенсивності кровотечі спочатку з’являється почуття дертя в глотці, потім кашель із запахом крові, присмак солі у роті, задишка.

Причиною кровохаркання частіше бувають зміни в легенях туберкульозного характеру, а з нетуберкульозних уражень – пневмонії (крупозна, вірусно-геморагічна), бронхоектази, пухлини легенів (первинні або метастатичні), застій в легенях (недостатність серця – вади серця), судинні ураження бронхів і легенів – емболії гілочок легеневої артерії, тромбози, васкуліти (останні нерідко ревматичної природи), хвороби крові. Кровохаркання може бути вираженням геморагічного синдрому (геморагічний діатез, синдром Рандю – Ослера, вузликовий періартеріїт). Кровохаркання може бути ознакою паразитарних захворювань легенів (ехінокок легенів, аскаридоз, парагонімоз, стронгілоїдоз). Професійні захворювання (силікоз, силікатоз).

Кровохаркання—виділення крові або харкотиння і з кров’ю під час кашлю. Це один із серйозних симптомів, що може зустрічатися при раку легень, туберкульозі, абсцесі легень, бронхоектатичній хворобі і т.д. з кашлем може виділятися досить яскрава, піниста кров (легенева кровотечі). При цьому часто виникає розрив судин, що і є безпосередньою причиною кровотечі. Найчастіше кровохаркання та легенева кровотеча виникають при туберкульозі легенів, бронхоектазах, абсцесі, інфаркті легенів. Крім того, кровохаркання – частий симптом раку легенів і пневмонії, особливо грипозної.

Клінічні ознаки

Спочатку виділяється яскраво-червона кров, потім – темна, коричнева. Можливі ознаки колапсу: блідість шкірного покриву, запаморочення, непритомний стан, пітливість, ціаноз слизових оболонок, тахікардія, ниткоподібний пульс, падіння АТ, зниження температури тіла, іноді блювота, судоми. При сприятливому результаті – симптоми гострої постгеморагічної анемії: адинамія, шум в голові і вухах, запаморочення, тахікардія, помірне зниження АТ, порушення зору аж до амаврозу. За рахунок аспірації крові можуть виникати ателектази і вогнища пневмонії.

Кровохаркання у ряді випадків тривають роками. У деяких хворих кровохарканню передують озноби і підвищення температури. У інших випадках кровохаркання поєднуються з різкими болями в грудній клітці (частіше з одного боку). Кровохаркання нерідко ускладнюються пневмонією аспіраційного характеру.

Основним патогномонічним симптомом при кровохарканні та легеневій кровотечі є виділення під час кашлю яскравочервоної крові, яка майже не згортається, з пінистим харкотинням.

Невідкладна допомога. Кровохаркання, а тим більше кровотеча, які виникли вперше, дуже лякають пацієнта. Тому необхідно заспокоїти хворого, надати йому напівсидячого положення, до мінімуму обмежити розмову з ним. Внутршньовенно вводять 10,0 мл еуфіліну 2,4%го розчину – для зменшення тиску в судинах малого кола кровообігу, внутршньовенно крапельно 100,0 мл 10,0%го розчину епсилонамінокапронової кислоти, внутрішньом’язово – дицинон дозою по 0,250,50 г, вікасол – 1,0 мл. Для зменшення кашлю – кодеїн. Надалі необхідно, по можливості, провести бронхоскопію для уточнення причини кровотечі. Хворого переводять або госпіталізують у хірургічне відділення і, після уточнення джерела кровотечі, вводять катетер у бронх і тампонують його або проводять емболізацію бронхіальних артерій. Якщо ці процедури не ефективні, то здійснюють хірургічне втручання.
Оксигенотерапія—лікування киснем, використовують при багатьох захворюваннях. Тривале дихання киснево-повітряної суміші, позбавляє хворого кисневого голодування тканин (гіпоксії).

Оксигенотерапія — це введення в організм хворого кисню. Кисневу терапію застосовують при лікуванні гострої та хронічної дихальної недостатності, яка супроводжується ціанозом (синюшністю шкірних покривів), тахікардією (підвищеною частотою серцевих скорочень), зниженням парціального тиску кисню в тканинах до 9,3 кПа (70 мм рт. ст.) і нижче.

Техніка безпеки при роботі з киснем. Для оксигенотерапії використовують спеціальний медичний кисень, в якому міститься 99 % чистого кисню, 1 % азоту і відсутні домішки. Балони з медичним киснем мають бути пофарбованими в голубий колір з позначкою чорною фарбою «Кисень» та літерою «М» (медичний). Наповнюють киснем балони без найменших дефектів та випробувані на стійкість до високого тиску не більше 5 років тому назад. Це можна перевірити, удаючись до позначки, яка розташована на верхній, сферичній, частині балона. Там відмічається рік його виготовлення і дата наступного випробування. На бракованому балоні вибивається клеймо круглої форми діаметром 1-2 мм з хрестом усередині. Вихідний отвір запираючого вентиля кисневого балона має бути закритим гайкою заглушкою, а весь вентиль захищеним ковпаком, який на нього нагвинчується. У зв’язку з тим що кисень знаходиться у балоні під тиском 150 атм (такий високий тиск сам по собі є небезпечним), балони зберігають у спеціальному приміщенні або металевих шафах, які знаходяться за межами лікарняних відділень, розміщуються у вертикальному положенні і надійно фіксуються металевими скобами. Підвищення температури всередині балона внаслідок високої температури оточуючого повітря, дії сонячних променів тощо можуть призвести до різкого підвищення тиску газу в балоні у зв’язку з його розширенням. Тому кисневі балони треба зберігати в сухому приміщенні при температурі не вищій 35 °С. Опалення в такому приміщенні має бути водяним або паровим. Балони треба віддалити від радіаторів опалення на відстань не меншу ніж 2 м. Зберігати в цьому приміщенні інші гази та горючі мастила категорично забороняється, тому що кисень при стиканні з мастилом, жиром, нафтою та продуктами їхньої переробки вступає з ними в реакцію, внаслідок чого виникає загоряння і вибух. Останній може настати також при сполученні кисню з воднем, метаном, ацетоном, парою бензину.

В осіб, які перебувають біля кисневого балона, руки, одяг, інструменти не повинні бути забруднені жиром, мастилом, фарбою. Запираючий вентиль балона, з’єднувальні трубки, редуктор та частини різних кисневих установок категорично забороняється змащувати мастилом, жиром. Наповнені киснем балони не можна фарбувати. Необхідно пам’ятати, що ушкодження балона, стукання металевими предметами по ньому можуть стати причиною вибуху. При перенесенні або перевезенні балона необхідно оберігати його від падіння. При транспортуванні на незначну відстань балон треба перекачувати в нахиленому положенні або використовувати спеціальні візки. Категорично забороняється розбирати запираючі вентилі балонів, редуктори, кисневі інгалятори та інші деталі кисневих установок. Якщо виявляється якась несправність, слід негайно звернутися до спеціалістів.

Манометри редуктора треба перевіряти не рідше одного разу на 2 роки. При відкриванні вентиля кисневого балона не рекомендується ставати обличчям напроти бокового штуцера, тому що при попаданні сильного струменя кисню на кон’юнктиву та рогівку ока може виникнути їх ушкодження.

Наповнення кисневого обладнання киснем з балона виконують під тиском не більше 1—2 атм. Для цього до вихідного штуцера балона приєднують редуктор, який знижує високий тиск. Кисневий редуктор має 2 манометри. Лівий з них показує тиск кисню в балоні, правил — тиск у робочій камері редуктора, тобто тиск, під яким кисень випускається з балона. За допомогою вентиля редуктора вихідний тиск можна міняти. Для підвищення тиску в балоні вентиль крутять за годинниковою стрілкою, для пониження — проти годинникової стрілки.

Для визначення кількості кисню в балоні необхідно величину тиску, що її показує манометр, помножити на ємкість балона. Так, у балоні ємкістю 40 л при тиску 150 атм кількість кисню становитиме 6000 л. При забиранні кисню з балона не можна випускати його повністю і знижувати тиск у балоні нижче 2—3 атм.

Методи застосування кисню. Існують місцеві та загальні методи застосування кисню. До місцевих методів належать нашкірний (місцеві та загальні кисневі ванни), підшкірний, внутрішньокістковий, введення кисню в порожнину суглоба, внутрішньоплеврально, внутрішньоочеревинно, в очі (субкон’юнктивально, ретробульбарно, в передню камеру ока).

Показання. Захворювання очей, хронічні, з трофічними розладами рани, порушення прохідності периферичних судин кінцівок.

Загальна дія кисню проявляється при інгаляційних та неінгаляційних методах його застосування. Інгаляційний метод є найбільш розповсюдженим. Він виконується за допомогою масок, носових катетерів, інтубаційних та трахеостомічних трубок.

Проведення оксигенотерапії за допомогою маски і подушки

Найбільш простим і в той же час достатньо ефективним методом проведення оксигенотерапії є використання стандартного кисневого редуктора, від якого звичайна гумова трубка йде до зволожувача (апарат Боброва). Потім кисень через трійник надходить до носового катетера, якого введено через носовий хід до рівня надгортанника.

Носові катетери можуть бути одинарним, подвійними (для введення в обидва носові ходи), гумовими або пластиковими, з боковими отворами. Перед введенням катетера необхідно перевірити його еластичність, цілість, бо катетер може порватися і аспірувати в дихальні шляхи. Катетери мають бути стерильними. Якщо відсутні одноразові катетери, гумові катетери дезінфікують методом кип’ятіння, змазують стерильною вазеліновою олією. Треба пам’ятати, що глибина, на яку вводять катетер, має відповідати відстані від кута верхньої губи зовнішнього слухового проходу. Порожнину носа очищають, катетер вводять до задньої стінки глотки через нижній носовий хід на відміряну глибину. Внутрішній кінець катетера не повинен просуватися далі носоглотки, бо при цьому виникає небезпека його потрапляння у стравохід з наступним роздуванням і навіть розривом шлунка. Якщо катетер розташований поверхнево, більша частина кисню витрачається марно, викликаючи подразнення слизової оболонки носа. Після введення катетера в носовий хід його фіксують лейкопластирем до шкіри обличчя хворого. Через кожні 1—3 год інгаляції потрібно робити перерву на 20—30 хв, щоб запобігти гіпервентиляції та токсичній дії високих концентрацій кисню.

Небезпека оксигенотерапії пов’язана з токсичною дією тривалого застосування високої концентрації кисню, тому максимально допустимим вважається вміст кисню в газовій суміші, 60 %.

Тривале вдихання недостатньо зволоженої суміші з повітря киснем висушує поверхню повітропровідних шляхів та альвеол, порушує активність миготливого епітелію та сприяє утворенню кірочок на поверхні слизової оболонки трахеї та бронхів. Тому необхідно зволожувати повітря, яке вдихається, насичуючи його водяними парами (до 60 %) шляхом пропускання кисню через воду.

При тривалому (3—4 год) диханні киснем під високим тиском (3 атм і більше) може виникнути гостре кисневе отруєння.

Розрахунки показують, що для створення концентрації кисню 50 % у дорослого хворого з гострою дихальною недостатністю необхідно забезпечити подачу цього газу через катетер зі швидкістю 10—11 л/хв. Звичайно застосовують меншу швидкість подачі кисню (5—6 л/хв), але протягом більш тривалого часу.

Інгаляцію кисню можна проводити через маску. Маски бувають металеві або пластикові, вигнуті таким чином, щоб при накладанні на обличчя вони закривали рот і ніс. Введення кисню за допомогою маски може здійснюватись за відкритою, напівзакритою або закритою системами. При відкритій системі маска нещільно прилягає до обличчя, і вдихувана газова суміш – це збагачене киснем (до 30 %) атмосферне повітря. Видих відбувається в оточуюче середовище. При інгаляції кисню за напівзакритим методом лише частина вдихуваної суміші надходить у зовнішнє середовище. Економічного використання кисню досягають включенням в систему дихального мішка. З метою запобігання постійному переповненню мішка він обладнаний клапаном викиду, через який видаляється надлишковий об’єм дихальних газів. Маску щільно одягають на обличчя, фіксуючи її гумовими лямками. Дихання відбувається чистим киснем з поверненням у камеру близько 1/3 видихуваного повітря. Кисень при цій системі можна не зволожувати. Час від часу дихальну камеру спорожнюють від конденсованої вологи. Недоліком цього методу є можливе збільшення концентрації вуглекислоти у суміші, яку вдихають.

Для проведення оксигенотерапії застосовують інгалятори та наркозні апарати. Вони складаються з двох систем: система подачі дихального газу від джерела живлення і система дихального контуру. Останній являє собою частину газопровідної системи апарата, яка з’єднується з дихальними шляхами хворого., Залежно від способу подачі кисню та руху цього газу в дихальному контурі існує 2 різновиди контурів — реверсійний і нереверсійний. Реверсійним називається дихальний контур, у якому видихуване повітря повністю (закритий контур) або частково (напівзакритий контур) повертається для повторного вдиху. Обов’язковим елементом такого контуру є адсорбент, який вміщує хімічний поглинач вуглекислого газу. Зволоження кисню при цьому відбувається парами води, яка виділяється під час видиху. Нереверсійним називається дихальний контур, у якому видихуване повітря не повертається для повторного вдиху, а повністю виділяється в атмосферу: Зволоження кисню при цьому відбувається за допомогою газу, який пропускають через банку з водою (апарат Боброва).

Апарат Боброва

призначений для вливань великих об’ємів ізотонічних або фізіологічних розчинів. Складається із скляної градуйованої банки на 500 або 1000 мл, куди наливається розчин; гумової пробки з двома отворами, через які пропущені дві зігнуті під кутом трубки (одна довга, друга коротка) і гумового повітряного насоса. В комплект входять також два скляних фільтра, дві гумові трубки довжиною по 4о см і дві голки Боброва.

До кінця довгої скляної трубки приєднують гумову трубочку, вільний кінець якої насаджують на скляний фільтр, заповнений стерильною ватою. На інший кінець скляного фільтра насаджують гумовий повятрий насос. Коли повітря накачують в банку, в останній створюється підвищений тиск, внаслідок чого розчин з банки через гумову трубочку, яка приєднана до короткої трубочки, і голку поступає у кровоносну судину.

Високу концентрацію кисню (80—100 %) при подачі його через маску використовують при отруєнні оксидом вуглецю, при кардіогенному шоці, інфаркті міокарда. Швидкість подачі кисню при цьому становить від 8 до 15 л/хв. Концентрацію КИСНЮ 40—60 % створюють при швидкості його подачі 6 л/хв, 30—35 % — 1 л/хв, 25—30% — 1 л/хв. При хронічних захворюваннях легень використовують концентрацію кисню до 40—60 %, бо при такому стані хворого дихальний центр пристосовується до нестачі кисню. Під час оксигенотерапії треба стежити, щоб маска щільно прилягала до обличчя хворого. Дезінфікують маску шляхом протирання її країв ватним тампоном, змоченим спиртом.

До неінгаляційних методів уведення кисню, коли проявляється його загальна дія, належить так звана киснева пінка, яка являє собою суміш кисню з водними витяжками лікарських трав.

Інтрагастральна оксигенотерапія. Крім інгаляційного, використовують також ентеральний спосіб введення кисню у шлунок у вигляді кисневої піни. Остання призначається найчастіше хворим з надмірною масою тіла разом з редукованою дієтою. Перевагою методу є те, що введена в шлунок киснева піна викликає розтягнення шлунка, дає відчуття ситості і пригнічує діяльність харчового центру. Повна людина, вживаючи піну декілька разів на день, не відчуває голоду. Водночас, різке зниження калорійності їжі призводить до мобілізації запасів ендогенного жиру і зниження маси тіла. Крім того, кисень, всмоктуючись із шлунково-кишкового тракту, має позитивний вплив на обмінні процеси в печінці. Хвороби серця і печінки, що часто виявляються у людей з надмірною масою тіла, є показаннями до такого виду оксигенотерапії.

Для приготування піни використовують настій шипшини – 200 г сухих ягід заливають 1 л окропу і настоюють до кольору міцного чаю. Можна використовувати також розбавлені на 1/3 водою фруктові соки, збагачені вітаміном С. Як піноутворювач добавляють декілька крапель яєчного білка. Стійка піна без додавання яєчного білка (останній може бути джерелом інфекції – сальмонельозу) утворюється з концентрованого хлібного квасу, який випускається харчовою промисловістю.

Для хворих з ожирінням і гіпертонічною хворобою пінять настій лікувальних трав (глоду, болотної сушениці, сечогінного чаю); для хворих із супровідними захворюваннями жовчовивідних шляхів – жовчогінні трави. Ці настої також збагачують вітаміном С і додають декілька крапель білка. На один прийом пінять 110-150 мл такої білково-вітамінної суміші, з якої отримують 1,0-1,5 л кисневої піни. Хворий їсть її ложкою до відчуття ситості. Для утворення піни можна використовувати апарат “Здоров’я”, а також будь-який піноутворювач (скляний, пластмасовий, керамічний) з дуже мілкими отворами, щоб отримати стійку дрібноміхурцеву піну. Такий піноутворювач виготовляють з наждачного каменю з отвором всередині, в який монтується за допомогою зубопротезної пластмаси скляна трубка. Добра піна утворюється і при пропусканні кисню через скляний хімічний фільтр Шота № 2 або № 3. Піноутворювач опускають на дно скляної банки в підготовлену білково-вітамінну суміш і приєднуються до джерела кисню (через редуктор до кисневого балона або до кисневої подушки). Проходячи через дрібні пори піноутворювача, кисень пінить білково-вітамінну суміш з утворенням густої піни, яку можна їсти ложкою. Лікування може проводитись стаціонарно, амбулаторно і в домашніх умовах під контролем медичної сестри.

Оксигенотерапія є одним із головних методів лікування гіпоксичних станів і відноситься до засобів патогенетичної терапії, відновлюючи дефіцит кисню. Для того, щоб оксигенотерапія виправдала очікуваний ефект, необхідно визначити тип гіпоксії, розпочинати її рано і проводити правильно, поєднуючи з іншими лікувальними заходами.

Оксигенотерапія на етапах медичної евакуації є невідкладним заходом за життєвими показниками і проводиться інгаляційним шляхом.

Інгаляційний метод кисневої терапії є найбільш фізіологічний. Під час інгаляції кисню підвищується парціальний тиск в альвеолярному повітрі, покращуються умови дифузії, усувається його недостатність у крові і тканинах, збільшується насичення гемоглобіну киснем, збільшується його розчинність в крові, покращується активність окислювальних процесів в тканинах, активізується функція дихальних ферментних систем, відновлюється корекція між системами кровообігу і дихання. Кисень здійснює сильну рефлекторну дію при гіпоксичних станах в організмі. Оксигенотерапія призводить до суттєвого зменшення необхідності організму в кисні за рахунок сповільнення дихання і серцевих скорочень, зменшення серцевого викиду, нормалізації АТ. При багатьох інтоксикаціях і отруєннях кисень покращує обмін речовин, посилює детоксикаційні можливості організму і усуває деякі патогенетичні причини розриву клініки отруєння, наприклад, сприяє усуненню набряку легень та ін.

Дихальна недостатність

Дихальна недостатність — патологічний синдром, що супроводжує ряд захворювань, в основі якого лежить порушення газообміну в легенях.

При дихальній недостатності (ДН) не забезпечується необхідний газовий склад крові, або він підтримується за рахунок перенапруження компенсаторних можливостей системи зовнішнього дихання.

Зовнішнє дихання підтримує безперервний газообмін в організмі: надходження атмосферного кисню і видалення вуглекислого газу. Будь-яке порушення функції зовнішнього дихання призводить до порушення газообміну між альвеолярним повітрям у легенях і газовим складом крові. Унаслідок цих порушень у крові наростає вміст вуглекислоти і зменшується вміст кисню, що призводить до кисневого голодування, у першу чергу, життєво важливих органів – серця і головного мозку.

Загрозливий для організму стан розвивається при дихальній недостатності, що характеризується зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові менше 60 мм рт. ст., а також підвищенням парціального тиску вуглекислоти більше 45 мм рт. ст.

Класифікація та причини дихальної недостатності

До порушення легеневої вентиляції та розвитку дихальної недостатності можуть призводити різні гострі та хронічні захворювання бронхолегеневої системи (бронхоектатична хвороба, пневмонія, ателектаз, кавернозні порожнини, дисеміновані процеси в легені, абсцеси тощо), ураження ЦНС, анемія, гіпертензія в малому крузі кровообігу, судинна патологія легенів і серця, пухлини легенів і середостіння та ін.

Дихальна недостатність класифікується за кількома ознаками, а саме:

1. За патогенезом (механізмом виникнення):

паренхіматозна (гіпоксемічна, дихальна або легенева недостатність I типу) Для дихальної недостатності за паренхіматозним типом характерне зниження вмісту і парціального тиску кисню в артеріальній крові (гіпоксемія), що важко корегуються кисневою терапією. Найбільш частими причинами даного типу дихальної недостатності є пневмонії, респіраторний дистрес-синдром (шокова легеня), кардіогенний набряк легенів.
вентиляційна (“насосна”, гіперкапнічна або дихальна недостатність II типу) Головним проявом дихальної недостатності за вентиляційним типом є підвищення вмісту і парціального тиску вуглекислоти в артеріальній крові (гіперкапнія). У крові також спостерігається гіпоксемія, яка може бути усунена в процесі киснетерапії. Розвиток вентиляційної дихальної недостатності спостерігається при слабкості дихальної мускулатури, механічних дефектах м’язового і ребрового каркаса, порушень регуляторних функцій дихального центру.

2. За етіологією (причинами):

обструктивна. Дихальна недостатність за обструктивним типом спостерігається при утрудненні проходження повітря повітреносними шляхами – трахеєю і бронхами унаслідок бронхоспазма, запалення бронхів (бронхіту), потрапляння чужорідних тіл, стриктури (звуження) трахеї і бронхів, здавлення бронхів і трахеї пухлиною тощо. При цьому страждають функціональні можливості апарату зовнішнього дихання: утруднюється повний вдих і особливо видих, обмежується частота дихання.
рестриктивна (або обмежувальна). Дихальна недостатність за рестриктивним (обмежувальним) типом характеризується обмеженням здатності легеневої тканини до розширення і спаду. Зустрічається при ексудативному плевриті, пневмотораксі, пневмосклерозі, спайковому процесі в плевральній порожнині, обмеженій рухливості ребрового каркаса, кіфосколіозі тощо. Дихальна недостатність у цих станах розвивається через обмеження максимально можливої глибини вдиху.
комбінована (змішана). Дихальна недостатність за комбінованим (змішаним) типом об’єднує ознаки обструктивного і рестриктивного типів з перевагою одного з них і розвивається при довготривалому серцево-легеневому захворюванні.
гемодинамічна. Причиною розвитку гемодинамічної дихальної недостатності можуть бути циркуляторні розлади (наприклад, тромбоемболія), що призводять до неможливості вентиляції блокованої ділянки легені. До розвитку дихальної недостатності за гемодинамічним типом також призводить право-ліве шунтування крові через відкрите овальне вікно при пороку серця. Тоді відбувається змішування венозної та оксигенірованої артеріальної крові.
дифузна. Дихальна недостатність за дифузним типом розвивається при порушенні проникання газів через капілярно-альвеолярну мембрану легенів при її патологічному потовщенні.

3. За швидкістю наростання ознак:

гостра. Гостра дихальна недостатність розвивається стрімко, за декілька годин або хвилин, як правило, супроводжується гемодинамічними порушеннями і є загрозою для життя пацієнтів (потрібні екстрені реанімаційні заходи та інтенсивна терапія). Розвиток гострої дихальної недостатності може спостерігатися у пацієнтів, які страждають на хронічну форму дихальної недостатності при її загостренні або декомпенсації.
хронічна. Розвиток хронічної дихальної недостатності може відбуватися впродовж декількох місяців і років, часто поволі, з поступовим наростанням симптомів, також може бути наслідком неповного відновлення після гострої дихальної недостатності.

4. За показниками газового складу крові:

компенсована (газовий склад крові нормальний);
декомпенсована (наявність гіпоксемії чи гіперкапнії артеріальної крові).

5. За ступенем вираженості симптомів дихальної недостатності:

• ДН I ступеня – характеризується задишкою при помірних або значних навантаженнях;
• ДН II ступеня – задишка спостерігається при незначних навантаженнях, компенсаторні механізми задіяно у стані спокою;
• ДН III ступеня – виявляється задишкою і ціанозом у спокої, гіпоксемією.

Ознаки дихальної недостатності

Ознаки дихальної недостатності залежать від причин її виникнення, типу й важкості. Класичними ознаками дихальної недостатності є:

прояви гіпоксемії;
прояви гіперкапнії;
синдром слабкості та стомлення дихальної мускулатури;
задишка.

Гіпоксемія клінічно проявляється ціанозом (синюшністю), рівень якого виражає важкість дихальної недостатності й спостерігається при зниженні парціального тиску кисню (РаО2) в артеріальній крові нижче 60 мм рт. ст. Для гіпоксемії характерними є також порушення гемодинаміки, що виражаються в тахікардії та помірній артеріальній гіпотонії. При зниженні РаО2 в артеріальній крові до 55 мм рт. ст. спостерігається порушення пам’яті на події, що відбуваються, а при зниженні РаО2 до 30 мм рт. ст. пацієнт втрачає свідомість.Хронічна гіпоксемія проявляється легеневою гіпертензією.

Проявами гіперкапнії є тахікардія, порушення сну (безсоння вночі та сонливість удень), нудота, головний біль. Швидке зростання в артеріальній крові парціального тиску вуглекислоти (РаСО2) може призвести до стану гиперкапнічної коми, пов’язаної з посиленням мозкового кровотоку, підвищенням внутрішньочерепного тиску і розвитком набряку головного мозку.

Синдром слабкості й утоми дихальних м’язів характеризується збільшенням частоти дихання (ЧД) й активним залученням до процесу дихання допоміжної мускулатури (м’язів верхніх дихальних шляхів, м’язів шиї, черевних м’язів). ЧД більше 25 на хв. є початковою ознакою стомлення дихальної мускулатури. Якщо ЧД знижується менше 12 на хв., значить можлива зупинка дихання. Крайнім варіантом синдрому слабкості та втомленості дихальної мускулатури є парадоксальне дихання.

Задишка суб’єктивно відчувається пацієнтами як брак повітря при надмірних дихальних зусиллях. Задишка при дихальній недостатності може спостерігатися як при фізичній напрузі, так й у спокійному стані. На пізніх стадіях хронічної дихальної недостатності з проявами явищ серцевої недостатності у пацієнтів можуть з’являтися набряки.

Симптоми дихальної недостатності

Дихальна недостатність є невідкладним, загрозливим для здоров’я і життя станом. Якщо не надати своєчасної реанімаційної допомоги, гостра дихальна недостатність може призвести до загибелі пацієнта. Довготривалість і прогресування хронічної дихальної недостатності призводять до розвитку правошлуночкової серцевої недостатності внаслідок дефіциту постачання серцевого м’яза киснем та його постійного перевантаження.
Альвеолярна гіпоксія та неадекватна вентиляція легенів при дихальній недостатності викликає розвиток легеневої гіпертензії. Гіпертрофія правого шлуночка і подальше зниження функції його скорочення призводять до розвитку легеневого серця, що виявляється в застої кровообігу в судинах великого кола.

Діагностика дихальної недостатності

На початковому діагностичному етапі ретельно збирається анамнез життя і супутніх захворювань з метою виявлення можливих причин розвитку дихальної недостатності. При огляді пацієнта звертається увага на наявність ціанозу шкірних покривів, підраховується частота дихальних рухів, оцінюється діяльність у диханні допоміжних груп м’язів.
Далі проводяться функціональні проби для дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія, пікфлоуметрія), що дозволяє оцінити вентиляційну здатність легенів. При цьому вимірюється життєва ємність легенів, об’єм дихання за хвилину, швидкість руху повітря по різних відділах дихальних шляхів при форсованому диханні тощо.
Обов’язковим діагностичним тестом при визначенні дихальної недостатності є лабораторний аналіз газового складу крові, що дозволяє з’ясувати ступінь насичення артеріальної крові киснем і вуглекислим газом (PаО2 і PаСО2), кислотно-лужний стан (КЛС крові).
За допомогою рентгенографії легенів виявляють ураження грудної клітки та перенхіми легенів, судин, бронхів.

Лікування дихальної недостатності
Лікування пацієнтів з дихальною недостатністю передбачає:
• відновлення і підтримку оптимальної для життєзабезпечення вентиляції легенів і оксигенації крові;
• лікування захворювань, що стали першопричиною розвитку дихальної недостатності (пневмонії, ексудативного плевриту, пневмотораксу, хронічних запальних процесів у бронхах і легеневій тканині тощо).
При виражених ознаках гіпоксії в першу чергу проводять оксигенотерапію (кисневу терапію). Кисневі інгаляції подаються в концентраціях, що забезпечують підтримку PаО2 = 55-60 мм рт. ст., при ретельному моніторингу рН і PаСО2 крові, стану пацієнта. При самостійному диханні пацієнта кисень подають за допомогою маски або через носовий катетер, при коматозному стані проводять інтубацію та підтримуючу штучну вентиляцію легенів.

Поряд з оксигенотерапією проводять заходи, спрямовані на покращення дренажної функції бронхів: призначають антибактеріальні препарати, бронхолітики, муколітики, масаж грудної клітки, ультразвукові інгаляції, лікувальну фізкультуру, проводять активну аспірацію секрету бронхів через ендобронхоскоп.
При дихальній недостатності, ускладненій легеневим серцем, призначають діуретики. Подальше лікування дихальної недостатності спрямоване на усунення причин, що викликали її.

Прогноз і профілактика дихальної недостатності

Дихальна недостатність є загрозливим ускладненням багатьох захворювань і часто призводить до летального результату. При хронічних обструктивних захворюваннях легенів дихальна недостатність розвивається у 30% пацієнтів. Прогностично несприятливий прояв дихальної недостатності у пацієнтів з прогресуючими нейром’язовими захворюваннями (БАС, міотонія та ін.). Без відповідної терапії летальний результат може настати протягом одного року.
При всіх інших патологіях, що призводять до розвитку дихальної недостатності, прогноз різний. Проте неможливо заперечувати, що вона сприяє скороченню тривалості життя пацієнтів. Запобігання розвитку дихальної недостатності передбачає виключення патогенетичних й етіологічних чинників ризику.

Пункцію плевральної порожнини виконують з діагностичною та лікувальною метою.

Діагностичний плевроцентез потрібно робити всім хворим з плевральним випотом нез’ясованої етіології.

Лікувальний плевроцентез необхідно робити у випадках скупчення значної кількості рідини в плевральній порожнини, а також якщо необхідно увести в плевральну порожнину ліки.
Протипоказання. Підвищена кровоточивість, піодермія, оперізуючий лишай у місцях виконання пункції.
Для проведення діагностичного плевроцентезу потрібні: спирт, йод для дезинфекції місця пункції, стерильні ватні тампони і марлеві серветки (10х10 см), пелюшки, клеол, лейкопластир, набір розчинів та інструментів для місцевої анестезії (0,5 % розчин новокаїну, голки для внутрішньошкірної та внутрішньо м’язової ін’єкцій, 2 шприца ємкістю 5—10 мл і 1 стерильний шприц ємкістю 20—50 мл), голки для пункції плеври довжиною 10 см і діаметром 1 мм, розчин гепарину (1000 ОД в 1 мл), стерильний і нестерильний посуд для плевральної рідини, 0,1 % розчин атропіну і кордіаміну, 2 рентгенограми грудної клітки (у прямій та боковій проекціях), стерильні гумові рукавички.
Методика виконання діагностичного плевроцентезу . Хворий сідає на стілець з високою спинкою, обличчям до спинки, на яку кладуть подушку. Зігнуті в ліктях руки розміщують на подушку, голову на руки або злегка нахиляють Спина хворого має бути у вертикальному положенні. Якщо хворий не в змозі сидіти, торакоцентез роблять у положенні лежачи. При накопиченні рідини у порожнині плеври хворого повертають на хворий бік, а при пневмотораксі — на здоровий.

Перед виконанням плевроцентезу лікар і медична сестра надягають маски, миють руки, обробляють Їх 70 % розчином спирту та змащують 5 % спиртовим розчином йоду Обов’язково надягають стерильні гумові рукавички. Вибирають місце пункції залежно від розташування випоту, що контролюється фізикальними та рентгенологічними даними.

Треба пам’ятати, що в усіх випадках проведення плевроцентезу голку вводять по верхньому краю ребра, ба по його нижньому краю проходить судинно-нервовий пучок, ушкодження якого може викликати серйозні ускладнення.
Відмітивши місце проколу 5 % спиртовим розчином йоду, ділянку пункції у межах кола радіусом 10см обробляють цим самим розчином. Рештки йоду збирають стерильним тампоном, змоченим спиртом, щоб не потрапив у плевральну порожнину, де він може спричинити утворення спайок. Зону пункції обкладають стерильними пелюшками. Послідовно вводять внутрішньошкірно, підшкірно 0,5 % розчині новокаїну, проводять анестезію надкісниці, інфільтраційну анестезію міжреберних м’язів плеври. При цьому голку просовують поступово, з перервами, уводячи через кожні 2 мм по 0,2 мл новокаїну. При проколюванні плеври створюється відчуття провалу. Після цього поршень шприца підтягують на себе. Надходження у шприц разом з новокаїном плевральної рідини свідчать про те, що голка досягла плевральної порожнини.
Плевральна рідина не надходить у шприц, якщо голку введено вище (в легеню) чи нижче (в черевну порожнину) плевральної порожнини або у разі відсутності в ній плевральної рідини.
    Після анестезії голку виймають з грудної клітки і в цьому місці виконують пункцію плевральної порожнини спеціальною голкою і шприцом ємкістю 20—50 мл, у якому міститься 1 мл (1000 Од/ мл) розчину гепарину для запобігання зсіданню рідини у шприц, голку виймають і на місце проколу накладають стерильний марлевий тампон, змочений спиртом, зверху стерильну марлеву серветку, яку прикріплюють до грудної стінки лейкопластиром або клеолом. Плевральну рідину доставляють до лабораторії для дослідження негайно, щоб запобігти руйнуванню ферментів та клітинних елементів.
      Для проведення лікувального плевроцентезу необхідно взяти: стерильні ватні та марлеві тампони, пелюшки, клеол, лейкопластир, набір розчинів та інструментів для місцевої анестезії (див. проведення діагностичного плевроцентезу), дезинфікуючі засоби, тупу голку № 14 з канолею, систему дренажних трубок, апарат Боброва, кровоспинний затискач, шприц об’ємом 100—150 мл (шприц Жане), електровідсмоктувач, водяний манометр, бачок для збирання плевральної рідини, банку для контролю відсмоктувача, стерильний пластиковий катетер діаметром 1 мм, розчин гепарину (1000 ОД в 1 мл), 01 % розчин атропіну, кордіамін, стерильні гумові рукавички.
      Методика проведення лікувального плевроцентезу Здійснюють підготовку і перевірку роботи системи для евакуації рідини з плевральної порожнини. Система складається з апарату Боброва, в якому насамперед досягається від’ємний тиск від—0,17 до —60,22 кПа (від —15 до —20 см вод. ст.), який контролюється водяний манометром або спеціальною посудиною для контролю тиску. Від’ємний тиск створюється таким чином: трубку, спрямовану до хворого, перекривають затискачем, повітря з апарату відсмоктують за допомогою електровідсмоктувача або шприца Жане.
Хворий перебуває в такому положенні, як при виконанні діагностичного плевроцентезу, для вилучення повітря з плевральної порожнини пункцію проводять у другому міжребер’ї по середньоключичній лінії; для вилучення вільної рідини частіше в шостому-сьомому міжребер’ї по задній підпахвинній лінії. Дезинфекцію місця пункції, обкладання стерильними пелюшками і пошарову анестезію виконують так само, як при діагностичному плевроцентезі. Пункцію плевральної порожнини виконують голкою з тупим кінцем, яка герметичне з’єднана стерильною гумовою трубкою з системою для відсмоктування рідини. Застосовувати голки з гострим зрізом небезпечно, бо можна травмувати вісцеральну плевру.
    Після пункції плевральної порожнини знімають затискач на трубці, що знаходиться між хворим і системою відсмоктування. Відкачування рідини з плевральної порожнини проводять під тиском не нижчим ніж —20 см вод. ст. (—60,22 кПа).

Існує декілька систем для відсмоктування рідини з плевральної порожнини.

Апарат для відсмоктування плевральних та інших ексудатів.

плевроаспіратор

1. Система, яка складається з однієї банки, що одночасно служить для збирання рідини і як гідравлічний затвор. У банку наливають стерильний ізотонічний розчин натрію хлориду, щоб його рівень був «а 2 см вище кінця трубки, яка знаходиться у банці. Якщо тиск у плевральній порожнині позитивний, то тиск у трубці, яка опущена в рідину, також стає позитивним і рідина -(або повітря) -буде-збиратися в банку. При від’ємному тиску в плевральній порожнині рідина з банки піднімається по трубці і повітря не буде поступати у плевральну порожнину . Аспірувати плевральну рідину безпечно до тих пір, доки тиск у плевральній порожнині не стане нижчим ніж —20 см вод. ст. (—60,22 кПа).

2. Система, яка складається з двох банок: банка для збирання ексудату і банка, яка служить гідравлічним затвором.

3. Система, яка складається з трьох банок: банка для контролю відсмоктування, банка, яка служить гідравлічним затвором, банка для збирання ексудату.

Один з отворів першої банки з’єднаний з отвором у банці, що служить гідравлічним затвором, другий — з електровідсмоктувачем, що утворює від’ємний тиск, через третій отвір проходить довга трубка, яка занурена на 20 см у рідину, що знаходиться у банці. При зниженні тиску нижче ніж —20 см вод. ст. (—60,22 кПа) через опущену в воду трубку почне надходити атмосферне повітря і тиск підвищиться до —20 см вод. ст. (—60,22 кПа).

При відсутності манометра та системи, яка його може замінити, не рекомендується відсмоктувати плеврального випоту більше ніж 1500 мл, бо це може призвести до ускладнень. Якщо відсутня система для відсмоктування ексудату, незначну кількість рідини можна усунути за допомогою шприца Жане.

Видалити повітря з плевральної порожнини можна за допомогою шприца Жане або система для відсмоктування, яка складається з двох банок, з’єднаних з електровідсмоктувачем. Банка, що безпосередньо зв’язана з хворим, призначена для створення в ній від’ємного тиску —20 см вод. ст. (—о0,22 кПа). Друга банка являє собою апарат Боброва з рідиною, рівень якої знаходиться вище отвору довгої трубки, що йде до першої банки. Ця ємкість являє собою «замок», який запобігає зворотному надходженню повітря в плевральну порожнину.

Ускладнення при проведенні плевроцентезу

1. Різке зниження артеріального тиску, яке пов’язане з реакцією на біль, виглядом крові з проведенням процедури тощо. Хворий стає блідим, млявим, Шкіра покривається холодним потом, у нього може бути озноб.

Перша допомога: плевроцентез припиняють, хворого вкладають у ліжко, ніжний кінець якого піднімають, уводять розчин кордіаміну підшкірно.

2. Поява, вазовагального рефлексу який розвивається внаслідок подразнення листків плеври при її проколі. Характеризується рідким пульсом слабкого наповнення, зниженням артеріального тиску.

Перша допомога: плевроцентез припиняють, хворого вкладають у ліжко, йому вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну підшкірне або внутрішньом’язово.

3. Пневмоторакс. Розвивається внаслідок неправильного виконання маніпуляції, коли плевральна порожнина сполучається з атмосферою. Якщо голкою ушкоджується вісцеральна плевра, повітря потрапляє у плевральну порожнину з альвеол легенів.

4. Інфікування плевральної порожнини трапляється при порушенні правил асептики та антисептики.

5. Гемоторакс розвивається внаслідок ушкодження міжреберної артерії.

6. Колапс настає при видаленні з плевральної порожнини значної кількості рідини, що призводить до швидкого зміщення органів середостіння у хворий бік.

7. Проникнення голки в черевну порожнину і ушкодження печінки, кишок, селезінки.

8. Інфікування м’яких тканин грудної клітки.

Контрольні запитання:

1. Що таке дихання, які його фізіологічні особливості?

2. Які є види дихання?

3. Що таке задишка?

4. Які види задишки ви знаєте?

5. Як допомогти пацієнту із задишкою та ядухою?

6. Що таке брадипное, тахипное, апное?

7. Як допомогти хворому з сухим кашлем?

8. Яка допомога пацієнтам з вологим кашлем?

9. Які ще види кашлю ви знаєте?