Заняття № 38.
Особливості перебігу серцево-судинних захворювань у хворих похилого та старечого віку
(3 год.)
Вікова градація людини. Механізми старіння.
У процесі життя і розвитку людини розрізняють три періоди:
1) росту,
2) репродуктивний,
3) старість.
Під час росту збільшується кількість і розміри клітин, проходить їх диференціація та формування органів, тканин та систем. Підсилення функції органів з їх чіткою диференціацією призводить до появи репродуктивної функції. Після досягнення статевої зрілості людини (12-14 років) перший період розвитку ще продовжується до 18-20 років.
Для другого, репродуктивного, періоду властива здатність організму до відтворення собі подібних, що сприяє збереженню, виживанню та еволюції людського виду. У соціальному плані людина найбільш продуктивна. Особливе значення мають ендокринні залози, статеві гормони і нервова система. Спочатку репродуктивна функція висока з поступовим її зниженням. У жінок здатність до вагітності і народження дітей зберігається до 45-50 років. Найбільш здорові діти народжуються на початку репродуктивного періоду.
У третьому періоді розрізняють старість і старіння. Старість – останній етап онтогенезу живої істоти, тобто життєвого циклу з включенням смерті. Старіння – закономірний, загальнобіологічний і неминучий процес, який перебігає за індивідуальною генетичною програмою. Різні органи і системи старіють не в однаковому темпі і в різні часові періоди. Спосіб життя і зовнішні фактори(стреси) сповільнюють чи прискорюють старіння організму.
Згідно із заключенням симпозіумів в Києві (1962), і Ленінграді (1962), встановлена наступна вікова градація людини: а) до 45 років – молодий вік; б) від 45 до 59 років – середній вік; в) від 60 до 75 – похилий вік; г) від 76 до 90 – старечий вік; д) після 90 – довгожитель. Вікові градації певною мірою умовні і тимчасові. У багатьох країнах світу людьми похилого віку вважають осіб старших 65 років. Оскільки старіння людини перебігає за індивідуальною генетичною програмою, то стан організму нерідко не відповідає віковій градації. Поряд з передчасним старінням має місце сповільнений процес
ГЕРІАТРИЧНА КАРДІОЛОГІЯ старіння (“молоді – старі” і “старі – молоді”). Ось чому розрізняють календарний (хронологічний) та біологічний вік людини. У зв’язку з цим інколи важко буває вирішити питання, куди конкретно віднести хворого: до середнього чи похилого, до похилого чи старечого віку. Між тим це має практичне значення для лікаря при призначенні фармакотерапії.
В Інституті геронтології АМН України розроблені критерії визначення біологічного віку чоловіка і жінки. Встановлено, що біологічне старіння у чоловіків настає швидше, ніж у жінок. Біологічний вік чоловіка = 58,873 + 0,180 АТс – 0,073 АТд – 0,141 АТП – 0,262 Ше+0,641 Шмл – 0,001 ЖЄЛ+0,005 ЗДВ –1,881 А+ 0,189 ГС – 0,026 СБ – 0,107 МТ+ 0,320 СОЗ – 0,327 ТВ. Значення тестів: АТс – систолічний артеріальний тиск; АТд – діастолічний артеріальний тиск; АТП – пульсовий артеріальний тиск; Ше – швидкість поширення пульсової хвилі по аорті; Шмл – швидкість поширення пульсової хвилі по стегновій артерії; ЖЄЛ – життєва ємкість легень, ЗДВ – затримка дихання на видиху; А – акомодація кришталика в діоптріях; ГС – гострота слуху; СБ – статистичне балансування на лівій нозі; МТ – маса тіла; СОЗ – суб’єктивна оцінка здоров’я за спеціальною анкетою; ТВ – тест Векслера. Біологічний вік жінки = 16,271 + 0,280 АТс – 0,139 АТд – 0,105 АТП – 0,123 Ше + 1,202 Шмл – 0,003 ЖЄЛ – 0,065 ЗДВ – 0,621 А + 0,277 ГС – 0,070 СБ + 0,270 МТ + 0,039 СОЗ – 0, 152 ТВ. Як видно з наведених формул, для достовірного визначення біологічного віку необхідно провести чимало інструментальних досліджень і їх співставлення.
У промислово розвинутих країнах в ХХ сторіччі демографічна ситуація характеризувалась постарінням населення, збільшенням абсолютного і відносного числа старих людей. Згідно з прогнозом демографів, у 2000 році на земній кулі проживало 590 млн. людей похилого віку. В Україні кількість людей пенсійного віку більше 20 %. До 2/3 населення за 60 років складають жінки через високу смертність чоловіків у працездатному віці. У більшості країн світу найбільш висока смертність серед 75-79-річних осіб.
Європейська програма здорового старіння передбачає в майбутньому збільшення середньої тривалості життя не менше 75 років з покращанням здоров’я у віці 75 років і старше без суттєвого зростання інвалідизації. Поступово буде збільшуватись число людей старше 80 років. До 2025 р. демографи передбачають збільшення кількості осіб похилого віку на земній кулі до 1 млрд. 100 млн.
Не зупиняючись на багаточисленних теоріях старіння, вкажемо тільки, що воно пов’язане з молекулярно-біологічними змінами, особливостями кодування генетичної інформації та її регуляції. Старіння організму починається з старіння і смерті окремих клітин.
Ключова роль в процесі старіння належить ферменту нуклеїнового обміну теломеразі, яка регулює тривалість життя окремих клітин. Порушення генної регуляції супроводжується наростанням дегенеративних змін. Настають зміни з порушенням фосфоліпідного складу мембран, іонних каналів, енергетичного потенціалу. Одним з механізмів старіння є підсилення інтенсивності ліпопероксидації. Певне значення мають зовнішні фактори: алкоголь, наркотики, куріння, радіація, спосіб життя тощо. Зміна структур і функції призводить до загибелі клітини. Отже, процес старіння – антистаріння перебігає на молекулярному і клітинному рівнях. Індивідум старіє тому, що старіють його клітини.
Практично не вивчена залежність між старінням і апоптозом, який відкритий Kepp et al. в 1972 р. Він є найбільш сильним і давнім механізмом захисту багатоклітинних систем.
Апоптоз – запрограмована смерть клітини шляхом самоліквідації при її пошкодженні. Очевидно, він направлений на попередження старіння, оскільки сприяє виділенню з організму непотрібних, пошкоджених клітин, число яких збільшується в похилому віці (аутоагресія тощо). На відміну від апоптозу, при некрозі виникає запалення, що призводить до загибелі здорових клітин. Паренхіматозні органи в старості заміняються сполучнотканинними елементами. Отже, певною мірою апоптоз є попередженням більш небезпечного некрозу. Доцільно з допомогою інгібіторів і зовнішніх факторів попереджувати його настання, що може призвести до сповільнення розвитку вікової патології.
Організм людини – складна саморегулююча система. З віком знижуються адаптаційні механізми, функціональна здатність органів і систем, збільшується ризик патологіїї і смерті. Постаріння призводить до порушення саморегуляції, гомеостазу, метаболізму та втрати репродуктивної здатності.
Відмічається різниця в часі при старінні органів і систем. Якщо атрофія вилочкової залози і зниження імунітету настає вже у віці 13- 16 років,то старіння серцево-судинної системи починається в 30-35 років, а зниження функції статевих залоз – в клімактеричному періоді. Між тим деякі функції гіпофізу зберігаються навіть в глибокій старості. Зміни в нервовій системі призводять до порушення психіки, емоційної сфери, рухової активності. В цілому, організм старіє як складна біологічна система.
Одночасно виникають нові чи підсилюються існуючі системи антистаріння, направлені на збереження життєздатності і продовження життя людини. До адаптаційно-регуляторних механізмів відносять апоптоз, підсилення гліколізу, зміну чутливості тканин до деяких активних речовин, активацію місцевих механізмів саморегуляції, насамперед гормонів, антиоксидантний захист, гіперфункцію та гіпертофію клітин тощо. Все це сприяє підтриманню гомеостазу в старості.
Особливості патології в похилому і старечому віці. Наукова група експертів ВООЗ в доповіді “ Эпидемиологические методы в изучении проблемы пожилых “( 1986 р.) вказувала, що при уважному медичному обстеженні у хворого похилого віку виявляють від 4 до 10 хвороб. На відміну від молодих осіб вони рідко пред’являють скарги, а погане самопочуття пов’язують зі старістю.
Порівняно з особами працездатного віку, в похилому і старечому віці захворюваність вища в 2-6 разів, при цьому потреба в амбулаторно-поліклінічній допомозі зростає в 2-4 рази. Практично всі особи похилого віку потребують щорічного медичного контролю за здоров’ям і профілактичної реабілітації. До 60 % із них страждають хронічними дегенеративними невиліковними хворобами. Саме цими людьми має займатись геріатрична медицина.
Геріатрична медицина – розділ загальної медицини, який розробляє проблеми здоров’я людей похилого і старечого віку, а також займається клінічними, спеціальними, профілактичними і лікувальними аспектами хвороб старості. Відповідно до геріатричної кардіології відносяться проблеми серцево-судинної патології в третьому періоді життя людини.
Згідно з визначенням BOOЗ, здоров’я – це не тільки відсутність хвороб, але й соціальне, фізичне і психічне благополуччя особи. Таких людей в похилому віці дуже мало. До групи практично здорових старих людей можна віднести не більше 1-2 % від загальної кількості. Отже, по суті, старість – невиліковна хвороба.
Особливості патології геріатричних хворих
1. Поліпатія (поліморбідність)
2. Атиповість зі стертою клінічною картиною
3. Ареактивність з імунною недостатністю
4. Переважають хронічні дегенеративні невиліковні хвороби
5. Хронізація патологічного процесу при гострих хворобах
6. Полікаузальна моносимптоматика
7. Переважає патологія серцево-судинної системи
8. Тісний зв’язок між старістю, віковою патологією і смертністю.
Як бачимо, у геріатричних хворих одночасно діагностують множинні патологічні процеси. Хвороби мають атиповий перебіг з абортивною клінічною картиною. Хвороби людей похилого і старечого віку нагадують айсберг, який на 6/7 схований під водою. Арективність і імунна недостатність сприяють високій захворюваності на злоякісні пухлини і аутоімунні синдроми. Переважають хронічні дегенеративні невиліковні хвороби, насамперед серця, судин мозку і легень. Діагностика утруднена в зв’язку з моносимптоматикою при множинній патології. Ї
Існує прямий зв’язок між віком і появою деяких хвороб. Після 45- 50 років різко зростає захворюваність на атеросклероз, ІХС, АГ, злоякісні пухлини, хронічний бронхіт і емфізему легень, цукровий діабет, остеоартроз, хвороби слуху і зору. У віці понад 65 років у 75 % всіх випадків причиною смерті є серцево-судинна патологія. Вона залишається однією з основних причин інвалідизації старих людей. Проведення первинної і вторинної профілактики ІХС і АГ з використанням ефективних медикаментів сприяє зниженню смертності від серцево-судинної патології.
Щодо причин смертності після 75 років, то достовірних статистичних даних немає, а вірити багатьом довідкам про смерть ризиковано. Аутопсії в цьому віці проводяться досить рідко. Шведські вчені стверджують, що в 1/3 випадків після 75 років смерть настає від поліорганної недостатності (хвороб серця, легень, мозку, нирок). В старечому віці різко зростає захворюваність і смертність від цереброваскулярної патології. Певне значення має ефективність реабілітації після перенесеного ішемічного інсульту. Порівняно з ІМ, останній діагностують в 6-10 разів частіше. Досить рідко буває ІМ у довгожителів. Після 80 років зростає смертність від старечого амілоїдозу внутрішніх органів, злоякісних пухлин, ішемічного інсульту та інших судинних катастроф, інтерстиціального фіброзу міокарда з ХСН.
Висока геріатрична захворюваність вимагає відкриття геріатричних лікарень або відділень з наданням планової і спеціалізованої геріатричної допомоги. Потрібні також лікарні (санаторії) для доліковування і медичної реабілітації після інтенсивного лікування в клінічних лікарнях. Хворих похилого і старечого віку можна поділити на 3 групи: І група хворих підлягає інтенсивній терапії в клінічних лікарнях, ІІ – лікуванню в геріатричних лікарнях чи відділеннях, ІІІ – потребує догляду та медичної допомоги вдома. Остання група найбагаточисельніша.
Старіння серцево-судинної системи. З віком в популяції здорових людей підвищується вміст ендогенного ХС і ТГ при стабільній концентрації α-ХС. Одночасно збільшується маса тіла і підвищується АТ, збільшується кількість осіб з АГ. Порушення толерантності до вуглеводів нерідко співпадає з виникненням цукрового діабету ІІ типу. Гіперліпідемія поєднується з гіперкоагуляцією і гіперкатехолемією. Саме ці зміни свідчать про порушення гомеостазу, дезадаптацію нейрогуморального апарату, яким диригує гіпоталамус. Зростає захворюваність на ІМ, ІХС, ускладнення АГ, судинну патологію головного мозку. В 55- 60 років відбувається перебудова нейрогуморальної регуляції з появою нових компенсаторно-адаптаційних механізмів у системі кровообігу.
В останні роки інтенсивно вивчається вікова кардіологія. При старінні міокарда молекулярні зміни настають насамперед в мітохондріях кардіоміоцитів. Інтенсивно наростають апоптоз і некроз клітин, що має безпосереднє відношення до зниження функціональних можливостей міокарда. Одночасно має місце гіпертрофія частини кардіоміоцитів, що призводить до порушення діастолічної функції. Апоптоз більш інтенсивно спостерігається в міокарді ЛШ. З віком загибель паренхіматозних клітин зумовлена некрозом, який зростає в 10-13 разів. До специфічних змін належить відкладання ліпофусцину, поява якого залежить від розпаду органел (мітохондрій, ретикулуму тощо). Велика кількість ліпофусцину в кардіоміоцитах називається “коричневою атрофією”.
Як відомо, основним компонентом структури клапанів, ендокарду і епікарду є колаген, який знаходиться також між кардіоміоцитами. Внаслідок молекулярних змін з віком збільшується кількість колагену, який до того ж стає більш твердим і стабільним. При гістологічному дослідженні нерідко знаходять первинний амілоїдоз, дрібновогнищевий і післяінфарктний кардіосклероз. Останній пов’язаний з перенесеними міокардитом і ІМ. У клапанах серця – дегенерація колагену і кальцифікація, що призводить до стенозу аорти з порушенням гемодинаміки.
При старінні в провідній системі серця зменшується число пейсмекерних клітин, які відають функцією автоматизму. Після 75 років у синоатріальному вузлі залишається менше 10 % нормальної кількості цих клітин. При збільшенні кількості фіброзної тканини настає атрофія волокон у лівій ніжці пучка Гіса. Блокада лівої ніжки пучка Гіса нерідко пов’язана з пришвидшенням процесу старіння.
Дегенеративні зміни в провідній системі серця – причина порушень серцевого ритму. Частіше має місце поява екстрасистол і передсердно-шлуночкової блокади. Зниження процесів реполяризації і деполяризації призводить до зміни зубця Т, розширення комплексу QRS. Подовжується електрична систола серця зі сповільненням провідності і поширенням збудження по міокарду шлуночків.
З віком послаблюється рефлекторний вплив на серце. Зміни вегетативної регуляції серця проявляються ослабленням парасимпатичного впливу з підвищенням активності симпатоадреналової системи, порушується барорефлекторний механізм регуляції. Змінюється реакція міокарда на агоністи і антагоністи, падає кількість функціонуючих бета-адренорецепторів. Переважає альфа-адренергічний механізм регуляції судинного тонусу, що призводить до неадекватного підвищення АТ. З ослабленням нервового впливу на міокард і судини підвищується чутливість до гуморальних факторів регуляції – катехоламінів, ацетилхоліну, гістаміну тощо.
У старості через гіпоксію і гіпертрофію кардіоміоцитів енергетичні процеси напружені. Більш ефективний аеробний шлях утворення енергії заміщається на малоефективний анаеробний. Прогресуючий кардіосклероз і вогнищева дистрофія знижують ефективність механізму Франка-Старлінга. Падіння серцевих викиду і індексу призводить до обмеження міокардіального резерву, скоротлива здатність міокарда падає.
У кожної другої здорової людини похилого віку діагностують гіпертрофію ЛШ внаслідок його хронічної гіперфункції. Формується діастолічна дисфункція серця з погіршенням розслаблення міокарда в діастолу. Одночасно настає гіпертрофія лівого передсердя з порушенням його скоротливості. Поступово розвивається систоло-діастолічна дисфункція серця. Група осіб з ексцентричною гіпертрофією ЛШ і систоло-діастолічною дисфункцією – це люди з високим ризиком розвитку СН. У той же час збільшення ЧСС не супроводжується зростанням хвилинного об’єму крові і підсиленням насосоної функції серця. Відкладання амілоїду в старечому віці поглиблює систоло-діастолічну дисфункцію.
Для фізіологічного старіння характерна так звана раціональна гіподинамія. “Старече серце” в спокої забезпечує хвилинний об’єм крові, адекватний енергетичним затратам (В.Г. Вогралик, А.П. Машков). Між тим при фізичному навантаженні резерви “старечого серця” суттєво знижуються. До компенсаторних механізмів в старості відносять брадикардію внаслідок зниження автоматизму синусового вузла при збереженні синусового ритму.
При старінні настає перебудова (ремодуляція) судин: склеротичне потовщення внутрішньої оболонки, атрофія м’язового шару, при зменшенні еластичних збільшується кількість колагенових волокон. Зменшується еластичність і розтягнення артерій, розвивається їх ригідність. Аорта перетворюється в ригідний резервуар, який створює опір для роботи серця. В пізній стадії старіння має місце дифузне розростання фіброзних волокон з кальцинозом.
Кількість функціонуючих капілярів зменшується, можлива поява зон без капілярів. Переважають спастично-атонічні та спастичні форми капілярних петель. Потовщення базальної мембрани капілярів поєднується з колагенізацією фібрил. Вищезгадані зміни призводять до зниження інтенсивності транскапілярного обміну з погіршенням забезпечення тканин киснем. Формується стареча гіпоксія тканин і органів (О.В. Коркушко і співавт.).
Збереження стабільності АТ забезпечується за рахунок підвищення периферичного опору судин. Поступово об’єм судинного русла збільшується за рахунок розширення вен. Зниження тонусу і еластичності венозної стінки призводить до зниження венозного тиску. Компенсаторними механізмами судинного русла в старості є подовження та розширення вен, сповільнення потоку крові з наростанням артеріовенозної різниці за киснем, зниження обмінних процесів в тканинах.
Порівняно з молодими людьми, в старечому віці зменшуються резерви фізичного навантаження і споживання кисню. У людей похилого віку при навантаженні суттєво зростають АТс і АТд, периферичний опір судин.
Все це ставить м’яз серця у несприятливі умови, викликає патологічні зміни біоелектричної активності міокарда, погіршує енергетичні процеси. Інтенсивні фізичні навантаження для людей похилого віку досить небезпечні. При висвітленні основних кардіологічних хвороб в похилому віці вкажемо тільки на особливості клініки порівняно з хворими молодого і середнього віку.
Неухильне старіння населення розвинених країн збільшує питому вагу серцево-судинних хвороб у загальній структурі захворюваності, а отже, призводить до збільшення кількості літніх пацієнтів у практиці лікарів багатьох спеціальностей. Тому знання геріатричних аспектів кардіології – важливий елемент знань не тільки сучасного лікаря-кардіолога, але й геріатра, сімейного лікаря і лікаря загальної практики.
До недавнього часу існувала думка про необхідність лише симптоматичного лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) у літніх і людей похилого віку та про незначний вплив медикаментозного втручання на прогноз життя в цьому віці. Тим часом великі клінічні дослідження переконливо свідчать, що вік пацієнта не є перешкодою до активного медикаментозного та хірургічного лікування багатьох серцево-судинних захворювань – ІХС, артеріальної гіпертонії, стенозуючому атеросклерозу магістральнихартерій, порушень ритму серця. Більше того, оскільки абсолютний ризик серцево-судинних ускладнень у літніх вище, лікування ССЗ у літніх навіть ефективніше, ніж в осіб молодого і середнього віку.
АГ у людей похилого віку. У здорових осіб АТс досягає максимуму в 90-100 років, а АТд – у 50-60 років, одночасно наростає пульсовий АТ, що пов’язано з втратою еластичних властивостей судинної стінки. Зміна адаптаційних можливостей призводить до погіршення кровопостачання органів, неадекватності реакцій на фізичні навантаження.
Рівень АТ в старості в значній мірі залежить від маси тіла. У частини хворих існує зв’язок між АГ, ураженням нирок і цукровим діабетом.
У похилому віці АГ може бути як систолодіастолічна ГХ, так і ізольована систолічна АГ. З віком захворюваність на АГ наростає. Після 60-65 років її діагностують в 60 % обстежених. Частіше має місце м’яка форма АГ з АТс 140-180 і АТд 90-
Артеріальна гіпертонія (АГ), за різними оцінками, зустрічається у 30-50% осіб старше 60 років. Діагностика та лікування цього захворювання мають ряд важливих особливостей . Літнім необхідно вимірювати артеріальний тиск (АТ) особливо ретельно, оскільки у них нерідко виявляється «Псевдогіпертонія». Причини цього – як ригідність магістральних артерій кінцівок, так і велика варіабельність систолічного артеріального тиску. Крім того, для літніх хворих характерні ортостатичні реакції (через порушення барорецепторного апарату), тому настійно рекомендується порівняння АТ в положенні хворого лежачи і відразу після переходу у вертикальному положення.
Поєднання АГ з атеросклерозом судин і гіперкоагуляцією крові сприяють виникненню таких судинних катастроф, як ІМ, ішемічний інсульт, тромбоемболії, СН. До ускладнень можуть призвести неадекватні фізичні навантаження, стресові ситуації, метеорологічні перепади. Для похилого і старечого віку характерна ізольована систолічна АГ з АТс вище
Порівняно з есенціальною АГ, у таких хворих значно менше підвищується периферичний опір судин. Компенсаторна роль гіпертрофованого ЛШ різко знижується при індексі маси міокарда ЛШ вище 170 г/м2 . Прогностичне значення має рівень АТс. При ізольованій систолічній АГ смертність від судинних ускладнень зростає в 5 разів. Адекватна гіпотензивна терапія покращує якість життя, попереджує розвиток ІМ, ХСН, фатальних аритмій, ішемічного інсульту тощо. Гіпотезу про атеросклеротичну цереброішемічну АГ висунув А.Л. Мясніков. В її патогенезі важливе значення має порушення кровопостачання мозку. Це істинна систоло-діастолічна АГ.
Церебробазальна недостатність при остеохондрозі шийного відділу хребта поглиблює ішемію мозку. Можливий розвиток систолодіастолічної АГ і при атеросклерозі ниркових артерій. Термін “гіпертонічна хвороба в похилому віці” не відповідає дійсності, оскільки після 60 років есенціальна АГ розвивається досить рідко. Гіпоксія тканин внаслідок атеросклерозу судин, погіршення кровопостачання нирок і ослаблення депресорних рефлексів призводять до того, що в старості пресорні реакції набувають затяжного характеру.
Через високу поширеність АГ, особливо ізольованого підвищення систолічного артеріального тиску серед осіб похилого віку, це захворювання довгий час розглядалося, як якесь порівняно доброякісний вікова зміна, активне лікування якого могло погіршити самопочуття через надмірне зниження артеріального тиску. Також побоювалися більшого, ніж у молодому віці, числа побічних ефектів лікарської терапії. Тому лікарі вдавалися до зниження тиску у літніх тільки при наявності клінічних симптомів (скарг), пов’язаних з підвищеним АТ. Однак до початку 90-х років XX століття було показано, що регулярна тривала антигіпертензивна терапія достовірно знижує ризик розвитку основних серцево-судинних ускладнень АГ – Мозкового інсульту, інфаркту міокарда та серцево-судинної смертності. Мета-аналіз 5 рандомізованих клінічних досліджень, що включали понад 12 тис літніх хворих (у віці> 60 років), показав, що активне зниження АТ супроводжувалося зниженням серцево-судинної смертності на 23%, випадківІХС – на 19%, випадків серцевої недостатності – на 48%, частоти інсультів – на 34%.
Огляд основних проспективних рандомізованих досліджень показав, що у літніх хворих з АГ медикаментозне зниження артеріального тиску протягом 3-5 років достовірно зменшує частоту виникнення серцевої недостатності на 48%.
Таким чином, сьогодні немає ніяких сумнівів в тому, що літні хворі з АГ отримують реальну вигоду від зниження артеріального тиску. Однак після постановкидіагнозу і прийнятого рішення про лікування літнього хворого з АГ необхідно врахувати ряд обставин.
Літні люди дуже добре реагують зниженням АТ на обмеження споживання солі і зменшення маси тіла. Стартові дози гіпотензивних препаратів становлять половину звичайної початкової дози. Титрування дози відбувається повільніше, ніж у інших хворих. Слід прагнути до поступового зниження артеріального тиску до 140/90 мм рт.ст. (При супутньому цукровому діабеті і нирковоїнедостатності цільовий рівень АТ – 130/80 мм рт.ст.). Необхідно враховувати вихідний рівень АТ, тривалість гіпертонії, індивідуальну переносимість зниження артеріального тиску. Супутнє зниження діастолічного АТ у хворих з ізольованою систолічною АГ не є перешкодою для продовження терапії. У дослідженні SHEP середній рівень діастолічного АТ по групі лікованих хворих склав
Тіазидні діуретики, b-адреноблокатори та їх комбінації виявилися ефективними з точки зору зниження ризику серцево-судинних ускладнень і смертності у літніх хворих з АГ, причому діуретики (гідрохлортіазид, амілорид) мали перевагу над b-адреноблокаторами. Нещодавно завершене велике дослідження ALLHAT з усією очевидністю підтвердило користь діуретиків в лікуванні АГ у всіх вікових груп. У 7 Доповіді Об’єднаногоНаціонального Комітету США з виявлення, профілактики та лікування артеріальної гіпертонії (2003 р.) діуретиків відводиться провідна роль як у монотерапії, так і в комбінованому лікуванні АГ. В даний час проводиться клінічне дослідження HYVET за участю 2100 хворих з артеріальною гіпертонією у віці 80 років і старше. Хворі будуть рандомізовані на групи лікування плацебо і діуретиком індапамідом (в т.ч. в комбінації з інгібітором АПФпериндоприлом). Цільовий рівень АТ в цьому дослідженні – 150/80 мм рт.ст., первинна кінцева точка – мозковий інсульт, вторинна – загальна смертність і смертність від серцево-судинних захворювань.
У проведених дослідженнях показана ефективність анатагоніста кальцію амлодипіну (Амловас). Показано перевагу використання амлодипіну у зниженні АТ у порівнянні з іншим антагоністом кальцію – дилтіаземом. Тривалістьдії амлодипіну 24 години, що сприяє однократному прийому на добу і забезпечує зручність у застосуванні. У дослідженні THOMS відзначено зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка в групі хворих, що приймали амлодипін.
Інгібітори АПФ є препаратами вибору, по крайній мере, для двох категорій хворих похилого віку з АГ – 1) з дисфункцією лівого шлуночка та /або серцевою недостатністю, 2) з супутнім цукровим діабетом. Це засновано на доведеному зниженні серцево-судинної смертності у першому випадку і уповільненні розвитку ниркової недостатності – у другому. При непереносимості інгібітори АПФ можуть бути замінені антагоністами ангіотензинових рецепторів.
a-адреноблокатори (празозин, доксазозин) не рекомендуються для лікування АГ у літніх через частого розвитку ортостатичних реакцій. Крім того, у великому клінічному дослідженні. ALLHAT показано підвищення ризику серцевої недостатності на тлі лікування АГ a-адреноблокаторами.
Особливості ІХС в старості. В патогенезі важливе значення мають фіброз міокарда і вінцевих судин, розлади екстракардіальної регуляції, молекулярно-генетичні зміни. Пришвидшення розвитку атеросклерозу вінцевих судин настає внаслідок інволюції та гіпофункції статевих залоз, зниження захисної функції ендотелію і окисно-відновних процесів. Одночасно наростає тромбогенний потенціал і збільшується в’язкість крові при зниженні фібринолітичної активності і адаптаційних можливостей системи гемокоагуляції при стресах.
Несприятливими прогностичними ознаками ІХС в старості є зниження Т-супресорної активності лімфоцитів, підвищення рівня ЦІК, дисліпопротеїдемія, збільшення концентрації продуктів ПОЛ. Спостереження свідчать, що з віком при ІХС збільшується кількість осіб з АГ і ожирінням. Нерідко ІХС перебігає на фоні хронічного бронхіту, емфіземи легень, цукрового діабету, остеопорозу, нефросклерозу з прихованою нирковою недостатністю. Перебіг хвороби поєднується зі зниженням фізичної активності і надлишковим вживанням кухонної солі. Все вищезгадане утруднює проведення медикаментозної терапії. Для клініки ІХС ІІІ періоду життя характерні мікросимптоматика і атиповість перебігу. На відміну від молодих, немає вираженого емоційного забарвлення ангінозного нападу.
Стабільна ІХС у літніх
Літні люди складають більшість хворих на ІХС. Майже 3/4 випадків смерті від ІХС відбувається серед осіб старше 65 років, і майже 80% осіб, які померли від інфаркту міокарда, відносяться до цієї вікової групи. Разом з тим більш ніж в 50% випадків смерть осіб старше 65 років настає від ускладнень ІХС. Поширеність ІХС (і, зокрема, стенокардії) в молодому і середньому віці вище серед чоловіків, ніж серед жінок, однак до 70-75 років частота ІХС серед чоловіків і жінок порівнюються (25-33%). Щорічна смертність серед хворих цієї категорії становить 2-3%, крім цього, ще у 2-3% хворих може розвинутися нефатальний інфаркт міокарда.
Особливості ІХС у похилому віці:
· Атеросклероз відразу декількох коронарних артерій
· Часто зустрічається стеноз стовбура лівої коронарної артерії
· Часто зустрічається зниження функції лівогошлуночка
· Часто зустрічаються атипова стенокардія, Безбольова ішемія міокарда (аж до безбольової ІМ)
Ризик ускладнень при планових інвазивних дослідженнях у літніх підвищено незначно, тому літній вік не повинен бути перешкодою для направлення хворого на коронароангіографіческое дослідження.
Досить часто має місце безбольова форма СТ, яку діагностують при холтерівському моніторуванні. Відсутність болю зумовлена ослабленням психічних реакцій і енцефалопатією. Еквівалентом СТ буває нападоподібна задишка при фізичному або емоційному напруженні, яка в стані спокою через кілька хвилин минає (Д.Ф. Чеботарев).
Кардіалгії можуть бути зумовлені шийно-грудним остеохондрозом, діафрагмальною грижею, міжреберною невралгією, синдромом Тітце, що вимагає проведення диференційного діагнозу. Проявом СТ інколи буває затруднене ковтання, відчуття зупинки їжі в стравоході. У більшості випадків змін на ЕКГ не знаходять. Показані діагностичні тести з навантаженням. Проведення коронарографії в похилому віці показано при підготовці хворого до операції реваскуляризації. Щодо клініки гострого ІМ, то після 65-70 років частіше діагностують атипові варіанти порівняно з людьми середнього віку. Внаслідок довготривалої ішемії досить добре розвинені колатералі.
Спровокувати ІМ можуть харчове, психічне або фізичне навантаження, оперативні втручання, гостра інфекція. На догоспітальному етапі частіше зустрі- чаються астматичний чи аритмічний варіант ІМ, ареактивний кардіогенний шок. На фоні СН з’являються серцева астма і пароксизмальна тахіаритмія, які по суті є еквівалентом ангінозного нападу. Наявність одночасно таких синдромів і симптомів, як інсульт, транзиторна ішемічна атака, тромбоемболії, запаморочення, непритомний стан, діабетична кома утруднюють діагностику ІМ.
Безбольовий варіант хвороби діагностують у 12,2-24,8 % всіх випадків. Внаслідок розвинених колатералей переважають дрібновогнищеві форми ІМ (ІМ без Q). Труднощі виникають при трактуванні ЕКГ. У старих людей по ЕКГ діагностують лівограму, зміщення ST, зниження або від’ємний зубець Т, порушення внутрішньошлуночкової провідності. Ось чому ЕКГ треба вивчати в динаміці. Класичні зміни бувають в 50-60 % хворих. Резорбтивно-некротичний синдром недостатньо виражений. Пришвидшення ШОЕ в старості буває і у здорових. Більш важливе діагностичне значення має визначення активності цитолітичних ферментів (КФК ), міоглобіну і тропонінів. Порівняно з хворими середнього віку із ускладнень частіше діагностують набряк легень. Немає істотної різниці в частоті розвитку 357 перикардиту, тромбоемболій, інсульту, розриву міокарда. Значно рідше в старечому віці буває фібриляція шлуночків. З віком при ІМ прогноз погіршується, а летальність зростає. Частіше бувають рецидиви і повторні ІМ. На прогноз впливають множинні супровідні хвороби. Основні причини смерті: кардіогенний шок, набряк легень, розриви міокарда.
Особливості лікування стабільної ІХС у літніх
Підбираючи медикаментозну терапію літнім хворим, слід пам’ятати, що лікування ІХС у літніх здійснюється за тими ж принципами, що і в молодому і середньому віці, проте з урахуванням деяких особливостей фармакотерапії
Ефективність медикаментозних препаратів, що призначаються при ІХС, з віком, як правило, не змінюється. Активнаантиангінальна, анітішеміческая, антиагрегантная і гіполіпідемічна терапія дозволяє істотно знизити частоту ускладнень ІХС у літніх людей. За свідченнями використовують всі групи лікарських засобів – нітрати, b-адреноблокатори, антиагреганти, статини. Однак доказових досліджень, спеціально присвячених лікування ІХС у людей старшого та похилого віку, поки недостатньо. У той же час доведене перевагу блокатора Кальцева каналів амлодипіну в дозі 5-10 мг /сут в зниженні частоти епізодів ішемії міокарда (дані Холтерівського моніторування). Зниження частоти больових нападів в порівнянні з плацебо роблять перспективним використання препарату у даної категорії хворих, особливо у тих, хто страждає АГ. В останні роки проводяться клінічні дослідження, спеціально присвячені ефективності медикаментозного лікування ІХС у літніх.
Узагальнені дані досліджень по вторинній гіполіпідемічної профілактики статинами LIPID, CARE і. 4S свідчать, що при зіставному зниження відносного ризику серцево-судинних ускладнень серед молодих і літніх хворих абсолютна користь лікування статинами (симвастатин і правастатин) вище серед літніх людей. Ефективне лікування 1000 літніх (у віці.
У великому багатоцентровому рандомізованому дослідженні PROSPER вивчався вплив тривалого прийому правастатину (40 мг /добу) на перебіг та наслідки ІХС та частоту інсультів у літніх осіб (вік учасників 70-82 років) з доведеною ІХС або факторами ризику її розвитку. Протягом 32 років лікування правастатин знизив рівень ХС ЛПНЩ плазми на 34% і зменшив комбінований ризик смерті від ІХС і нефатального ІМ на 19% (ОР 081 при 95% ДІ 069-094). Відносний ризик інсультів у групі активного лікування достовірно не змінився (ОР 103 при 95% ДІ 081-131), тоді як сумарний відносний ризик смерті від ІХС та інсульту, а також нефатального ІМ і нефатального інсульту знизився на 15% (ОР 085 при 95% ДІ 074-097 p = 00014). Смертність від ІХС серед отримували правастатин знизилася на 24% (ОР 076 при 95% ДІ 058-099 р = 0043). У дослідженні відзначено хороша переносимість тривалого прийому правастатину в складі комбінованої терапії літніми людьми – не було випадків міопатії, Дисфункції печінки, статистично значимого погіршення пам’яті. Серед брали статини відзначена більш висока частота виявлення (але не підвищення смертності!) Супутніх онкологічних захворювань (ОР 125 при 95% ДІ 104-151 р = 002). Автори відносять цю знахідку до більш ретельного діагностичного обстеження літніх людей, що включаються у дослідження.
Таким чином, клінічне випробування PROSPER на високому методичному рівні довело ефективність і хорошу переносимість тривалого прийому правастатину літніми людьми з ІХС, іншими серцево-судинними захворюваннями та факторами серцево-судинного ризику.
Ефективність операцій коронарного шунтування та стентування коронарних артерій у людей похилого порівнянна з ефективністю цих втручань у більш молодих пацієнтів, тому вік, сам по собі, не є перешкодою до інвазивного лікування. Обмеження можуть бути викликані супутніми захворюваннями. З урахуванням того, що у літніх частіше зустрічаються ускладнення після шунтуючих операцій, а також симптоматичне поліпшення, як найбільш часта бажана мета втручання у літніх, необхідно враховувати всі супутні захворювання під час передопераційної підготовки та при можливості вибору віддавати перевагу балонної коронарної ангіопластики та стентування коронарних артерій.
Гостра ішемія міокарда в осіб похилого віку
Згідно зі статистичними публікаціями, близько 60% усіх випадків гострого інфаркту міокарда (ГІМ) в США виникають в осіб віком від 65 років та у 30% – від 75 років. Крім того, госпітальна смертність від ГІМ втричі вища в осіб похилого віку порівняно з молодшою популяцією. Майже 80% усіх летальних випадків при ГІМ спостерігається у пацієнтів віком від 65 років.
Міокардіальна ішемія
ГІМ може бути першою ознакою прояву ІХС у пацієнтів похилого віку, хоча більшість хворих мають ознаки міокардіальної ішемії (МІ), що спостерігаються роками до виникнення ГІМ. У клініці при Військово-медичній академії симптоми стабільної стенокардії відмічалися протягом попередніх двох років до ГІМ у 76% хворих віком від 74 років та у 58% – 65-74 років. Епізоди нестабільної стенокардії (НС) в 2,7 раза частіше спостерігалися в популяції похилого віку. На жаль, через відсутність ангінозного болю або його атипового перебігу, симптоми міокардіальної ішемії гострого коронарного синдрому (ГКС) у групі хворих старечого віку не діагностуються у більшості пацієнтів, доки не виникає ГІМ
Особливості симптоматики МІ у пацієнтів похилого та старечого віку
У результаті чисельних досліджень доведено, що 20-50% пацієнтів віком від 65 років мають безболісну форму МІ, тому серед цих осіб необхідно більш широко використовувати навантажувальні тести або 24-годинний моніторинг ЕКГ. Слід відмітити, що безболісна форма стенокардії є потужним прогностичним маркером ГКС у таких хворих у майбутньому. Випадки нефатального ГІМ та смерті в 2,7-3 рази частіше зустрічаються серед хворих із безболісною формою стенокардії протягом року порівняно з тими, хто скаржиться на типовий ангінозний біль. Частота небажаних наслідків вища, якщо при ішемії діагностується лівошлуночкова дисфункція (Aronow W.S., Epstein S., 1988; Hedblad B., Juul-Moller S., Svensson K. еt al., 1989; Fleg J.L., Kennedy H.L., 1992) або шлуночкова аритмія (Aronow W.S., Epstein S., 1990; Tresch D.D., Saeian K., Hoffman R., 1992). Таким чином, виявлення «німої» ішемії є головним фактором при визначенні прогнозу перебігу ГКС в осіб похилого віку. Деякі автори відмічають вищу ефективність використання стрес-тестів саме серед цієї популяції хворих, порівняно із загальноприйнятою практикою тестування всіх осіб 50-річного віку.
Симптоматика у пацієнтів похилого віку, хворих на МІ, більш атипова, ніж серед осіб молодшого віку, вона може бути просто пов’язана з віком або маскуватися під симптомами іншого захворювання.
Стенокардія напруги – найпоширеніший перший прояв ІХС серед осіб середнього віку, симптоми якої відносно легко диференціюються за допомогою опитувальника Брюса. У пацієнтів старечого віку за рахунок фізіологічного обмеження у фізичному навантаженні стенокардія напруги визначається рідше. Замість симптомів ішемічного болю при навантаженні ІХС у цих хворих частіше проявляється задухою. Набагато рідше вона виникає в комбінації із симптомами стенокардії. У таких випадках стенокардичний біль має помірний характер та не завжди пов’язаний із задухою. У більшості пацієнтів біль колючого або ниючого характеру локалізується у верхівковій ділянці серця та не має типової іррадіації. Майже у третини осіб старечого віку МІ проявляється болем у спині або лівому боці, що може призвести до помилкової діагностики дегенеративних уражень сполучної тканини. Рідше біль локалізується в епігастральній ділянці і описується як виразковий при пептичній виразковій хворобі шлунку.
Позиційний постпрандіальний біль пекучого характеру в осіб віком від 65 років частіше виникає за рахунок грижі стравохідного відділу діафрагми або гастроезофагеальному рефлюксу, ніж МІ.
Ознаки гострої МІ можуть проявлятися й симптомами гострої серцевої недостатності (СН). Clark L.T., Gerfein O.B. et al. (1983); Kunis R., Greenberg H. et al. (1985); Graham S.P., Vetrovec G.W. (1991) описують випадки гострого набряку легень як перший прояв ГКС у хворих старечого віку.
Загрудинний біль може не діагностуватися при тяжкій МІ, яка призводить до діастолічної та/або систолічної дисфункції лівого шлуночка. Більшість пацієнтів не підозрювали у себе наявність ІХС до першого нападу гострої СН.
Тривалий гіпертензивний анамнез, що визначається в осіб похилого та старечого віку і проявляється гіпертрофією лівого шлуночка при стандартній ЕКГ, частіше спостерігається саме серед осіб із ознаками гострої лівошлуночкової недостатності при розвитку ГКС.
Також у цих пацієнтів частіше діагностують ураження вінцевих судин (не менше 3) при коронарографії (Siegel R., Clements T. еt al., 1993).
Іншим проявом МІ у хворих похилого віку можуть бути серцеві аритмії. Хворі на ГКС скаржаться на прискорене серцебиття, перебої в роботі серця, що досить часто зумовлюється шлуночковою екстрасистолією. Інші види аритмій, що часто визначаються при маніфестації ГКС у хворих старечого віку – шлуночкові тахікардія та фібриляція шлуночків – призводять до раптової серцевої смерті, тому в широкій терапевтичній практиці майже не зустрічається. Цікаво, що напередодні раптової смерті такі пацієнти асимптоматичні та не підозрюють про початок ГКС.
Стандарти діагностики МІ у пацієнтів похилого віку
Первинна оцінка стану хворого на ГКС похилого віку повинна грунтуватися на аналізі анамнезу, повного фізикального обстеження пацієнта, визначення вирішальних факторів подальшого прогнозу перебігу захворювання.
Для успішного лікування необхідна рання стабілізація загального стану хворих та стратифікація пацієнтів до груп високого та помірного ризику ускладнень. Згідно із сучасними публікаціями зі збільшенням віку хворих на ГКС смертність серед осіб похилого віку тісно пов’язана з функцією лівого шлуночка, вираженістю коронаросклерозу та наявністю супутніх захворювань. Особлива роль у розв’язанні чисельних питань щодо лікуванням та прогнозу перебігу ГКС у пацієнтів похилого віку відводиться стрес-тестам), особливо в асимптомних хворих.
Особливості лікування хворих на МІ похилого та старечого віку
Лікування хворих похилого та старечого віку залежно від форми ГКС (НС, не Q-ГІМ) майже однакове. Вважається, що принципова відмінність цих хворих порівняно із пацієнтами молодшого віку полягає в більш високому профілі ризику небажаних ускладнень.
Після госпіталізації пацієнта похилого або старечого віку з можливою НС або ГІМ без підйому сегменту ST до відділення кардіореанімації необхідно відразу забезпечити інгаляцію кисню через носовий катетер та контроль загрудинного болю із застосуванням наркотичних анальгетиків і внутрішньовенного введення нітратів. Протягом перших 4-6 годин необхідно визначити ступінь ризику несприятливих ускладнень у кожного з пацієнтів. Показниками високого ступеня ризику вважають фіксовану або персистуючу депресію сегменту ST на ЕКГ у спокої, рефрактерний або рецидивуючий загрудинний біль, підвищення рівня МВ-фракції креатинфосфокінази (КФК-МВ) або тропонінів, прогресування лівошлуночкової дисфункції або клінічні прояви гострої СН ІІ-VI класів за Killip.
Пацієнти без цих ознак можуть бути включені до груп помірного або низького ризику.
Пацієнти помірного та низького ступенів ризику залишаються під інтенсивним наглядом протягом 6-9 годин, під час якого проводять моніторинг змін сегменту ST та серію вимірювань КФК-МВ або тропонінів. Якщо вищезазначені спостереження дають негативний результат, пацієнт повинен виконати стрес-тест. При негативному стрес-тесті хворому може бути рекомендоване амбулаторне лікування. При позитивному або сумнівному результаті пацієнту необхідна коронарографія та подальша хірургічна реваскуляризація.
Інтенсивна медикаментозна терапія в групі хворих високого ризику включає антикоагулянтну терапію, використання потужних антитромбоцитарних агентів, статинів, β-адреноблокаторів та інгібіторів АПФ.
У рутинній практиці лікування ГКС у осіб похилого віку застосовують нефракційний гепарин та низькомолекулярні гепарини. Комплексне застосування аспірину та гепаринів сприяє зниженню ризику смертності або ГІМ у хворих на ГКС до 50%. Зважаючи на вищу активність та передбачуваний ефект, зменшення дозування препаратів (введення двічі на добу), відсутність необхідності лабораторного моніторингу антикоагуляції, більшість авторів надають перевагу саме терапії низькомолекулярними гепаринами. У дослідженні ESSENСЕ, в якому взяли участь понад 3 тис. хворих на ГКС, доведено вищу ефективність еноксапарину порівняно із нефракційним гепарином. Встановлено, що призначення надропарину в дозі 0,1 мг/кг двічі на добу в комплексній антитромботичній терапії ГІМ покращує найближчий та віддалений прогноз перебігу ГІМ в осіб похилого віку. У результаті останніх метааналізів не було виявлено достовірної різниці між нефракційним та низькомолекулярними гепаринами за ефективністю та безпечністю їх застосування в гострий період захворювання (Eikelboom J. еt al., 2000).
У лікуванні ГКС в осіб похилого віку значну увагу приділяють антитромбоцитарним засобам. Результати нещодавно проведених досліджень свідчать про важливе патогенетичне значення тромбозу в розвитку ГКС і наголошують на необхідності щоденного застосування аспірину у хворих похилого віку, що перенесли ГКС. Тривала антитромботична терапія аспірином знижує показники відносного ризику смерті на 25%, нефатального інфаркту – на 33,3%, нефатального інсульту – на 25%, судинну смертність – на 16,6% (Antiplatelet Trialists Collaboration, 2005). Загальноприйнята доза аспірину – 75-325 мг/добу.
Головний побічний ефект аспірину – шлунково-кишкові розлади та кровотечі, що найчастіше виникають саме в осіб похилого віку. З огляду на це рекомендуються мінімальні дози даного засобу або застосування специфічних кишково-розчинних форм. Досить ефективною виявилася комплексна терапія магнієм гідроксидом і кислотою ацетилсаліциловою (кардіомагнілом у дозі 75 мг). За рахунок захисної дії на шлунок кардіомагніл значно рідше проявляє побічні дії з боку ШКТ, порівняно з іншими формами аспірину.
Якщо раніше хворим на МІ аспірин призначали на догоспітальному етапі терапії, то застосування тієнопіридинів увійшло в програму лікування зовсім нещодавно.
Одночасне застосування клопідогрелю та аспірину у хворих на ГКС сприяло достовірному зменшенню ризику розвитку несприятливих ускладнень на 20% (СURE, 2001). Ефективність використання клопідогрелю проявляється вже в перші 12 годин лікування і підвищується до кінця першого року спостереження. Результати досліджень COMMIT/CCS-2 та CLARITY-TIMI 28, що були проведені за участю 50 тис. хворих, не підтвердили достовірного збільшення значних геморагій при застосуванні клопідогрелю у хворих на ГКС похилого віку. Навпаки, призначення навантажувальних доз препарату (300 мг) якомога раніше в якості додаткової реперфузійної терапії достовірно зменшує кількість подальших ішемічних подій протягом госпітального періоду. Безпечність використання агресивної тактики антитромбоцитарної терапії у хворих похилого та старечого віку доказана навіть для комбінації клопідогрель + аспірин-стрептокіназа + надропарин. Інгібітори глікопротеїнових рецепторів ІІВ/ІІІА також знайшли місце в лікуванні, оскільки досить ефективно діють на пригнічення агрегації тромбоцитів та ефективні в лікуванні хворих на ГКС похилого віку високої групи ризику. Показанням до їх застосування є наявність рефрактерного до інтенсивної терапії ГКС із підвищенням лабораторних маркерів некрозу, особливо у пацієнтів, котрі підлягають ангіопластиці.
Нещодавні дослідження підтвердили високу ефективність призначення статинів хворим на ГКС на початковій стадії захворювання (протягом 24-96 годин). Ступінь їх ефективності не залежить від віку.
Згідно з останніми рекомендаціями щодо лікування ГКС, не дозволяється рутинне, без чітких показань призначення нітратів при Q-ІМ (немає ніякого позитивного впливу на смертність – GISSI-3, ISIS-4). Хоча великих рандомізованих досліджень із ефективності, вибору режимів застосування нітратів при НС і не-Q-ІМ немає, їх призначення допустиме при больовому синдромі. Інфузійні та короткодіючі нітрати найчастіше використовуються для купірування гострих ішемічних нападів. Нітрати тривалої дії в осіб похилого та старечого віку необхідно застосовувати з метою попередження стенокардії. Їх розподіляють на препарати депонітрогліцерину, ізосорбіду дінітрат та мононітрат. Перша група широко відома через трансдермальні форми нітрогліцерину, тривалість дії яких становить близько 24 годин, що позиціювалися як найбільш адаптовані для лікування осіб похилого віку, які вживають велику кількість інших препаратів і мають проблеми з пам’яттю. Однак сьогодні застосування цієї форми нітратів обмежене через тахіфілаксію та швидке підвищення толерантності до нітратів. Пацієнти похилого віку в цілому добре переносять терапію нітратами без достовірного збільшення випадків побічної дії, хоча існують два побічних ефекти, що суттєво обмежують використання нітратів у цієї популяції хворих – гіпотензія та головний біль. Гіпотензивні епізоди можуть проявлятися в широкому діапазоні – від появи «метеликів» перед очима до сінкопальних станів. Вони частіше залежать від положення тіла і, як правило, виникають при вертикалізації хворих і мають позиційний характер. Негативні гемодинамічні прояви нітратів можна зменшити шляхом зниження дози препарату, корекції гіповолемії, не підійматися відразу після прийому сублінгвальних форм нітратів.
Головний біль, що асоціюється з нітратами, становить основну перешкоду в широкому застосуванні цієї групи препаратів в осіб похилого віку.
Найбільш інтенсивний характер головного болю спостерігається при використанні внутрішньовенних і трансдермальних форм лікарського засобу. Досвід застосування різних форм нітратів підтверджує, що нітрогліцерин пролонгованої дії дещо меншою мірою впливає на дилатацію мозкових судин у осіб похилого віку, визначену реовазографічно та клінічно, краще переноситься порівняно з моно- або динітратами. Якщо головний біль має інтенсивний характер і негативно впливає на якість життя пацієнта, необхідно зменшити дозу препарату.
При неефективності або неможливості зменшення дози спорадичне застосування анальгетиків (аспірину, парацетамолу та інших) може ефективно вплинути на цефалгічний синдром. Вважається, що судинна адаптація протягом 7-10 днів з початку регулярного застосування нітратів сприяє зменшенню больових проявів.
Бета-блокатори ефективні щодо попередження ішемії, зменшення кількості повторних інфарктів, раптової смерті та загальної смертності у хворих на ГКС, проте даних, які б підтверджували їх позитивний вплив при лікуванні НС у хворих віком від 70 років, недостатньо. Вони на 13% знижують ризик розвитку ІМ при НС, але не впливають на довготривалі показники смертності.
Загалом, β-блокатори досить добре переносяться особами похилого віку, хоча кількість випадків побічної дії серед пацієнтів похилого віку достовірно вища. В деяких випадках прояви побічної дії можуть бути життєво небезпечними. Брадикардія часто з’являється у хворих похилого віку як відповідь на вплив препарату на функцію синусового вузла та атріовентрикулярну провідність. Бронхоспазм – інший класичний побічний ефект β-блокаторів і спостерігається досить рідко, що стало можливим за рахунок більш частого застосування селективних препаратів. Безумовно, β-блокатори необхідно з обережністю застосовувати у хворих із супутнім цукровим діабетом, тяжкими ураженнями периферичних судин та психічними розладами і зокрема – депресією.
Патологічні впливи на ЦНС у вигляді депресії, змін настрою, порушень сну найчастіше зустрічаються в осіб похилого та старечого віку. За результатами досліджень, вони спостерігалися у 34% хворих на ГКС віком 65-74 років та у 72% осіб віком від 74 років. Симптоми помірної втомлюваності є іншим частим побічним ефектом β-блокаторів у пацієнтів похилого віку. Ряд авторів надають перевагу гідрофільним блокаторам типу атенололу або надололу, які менше впливають на ЦНС. Нещодавно опубліковані результати рандомізованих досліджень привернули увагу до нового селективного β-блокатора – небіволола, що має високу селективну дію і позитивно впливає на ендотеліальну дисфункцію у хворих на ІХС похилого віку.
Антагоністи кальцію (недигідропіридини) обмежено застосовують у хворих на ГКС похилого та старечого віку – тільки за наявності протипоказань та непереносимості β-блокаторів або при варіантній стенокардії, яка зустрічається в цій популяції досить рідко.
Відповідно до останнього Керівництва з лікування ГКС без підйому сегменту ST допускається призначення цих препаратів при НС і не-Q-ІМ на фоні β-блокаторів і нітратів з метою зменшення ішемічних симптомів.
Верапаміл та дилтіазем категорично протипоказані у хворих із ГКС при симптомах СН, погіршанні АВ-провідності, не рекомендуються при Q-ІМ.
Позитивні ефекти інгібіторов АПФ при зменшенні прогресування атеросклерозу у хворих похилого віку визначаються за рахунок:
• корекції ендотеліальної дисфункції;
• підвищення синтезу NO;
• опосередкованого контролю (через вплив на функцію ендотелію) факторів ризику ІХС – АГ, гіперхолестеринемії, ожиріння;
• пригнічення синтезу фактора росту.
Використання коронарографії та подальшої реваскуляризації на початкових стадіях захворювання у пацієнтів із НС та ГІМ без підйому SТ у разі неефективності фармакологічної терапії. Роль хірургічної реваскуляризації у хворих зі стабілізацією стану внаслідок успішного проведення консервативної терапії суперечлива. Результати ранніх досліджень, під час яких порівнювали інвазивні підходи до лікування ГКС та наслідки консервативної терапії зі стратифікацією стабілізованих хворих за допомогою навантажувальних тестів (VANQWISH 1998, TIMI IIIB, OASIS 1998), були непереконливими. В останніх дослідженнях (FRISC II, TACTICS-TIMI 18 та ін.) встановлено незаперечні переваги хірургічної реваскуляризації]. Зокрема, за жорсткими кінцевими точками (смерть, нефатальний ГІМ через 6 місяців спостереження) кількість випадків несприятливих подій у групі ранньої хірургічної реваскуляризації становила 9,4 проти 12,1% (р < 0,002). Серед хворих на ГКС віком понад 65 років ефективність хірургічної реваскуляризації була достовірно вищою (10,5 проти 15%), причому її показники були високими і серед чоловіків (8,9 проти 13,9%), і в групі із супутнім цукровим діабетом (18,3 проти 15,5%), і особливо серед осіб із достовірною депресією SТ на приймальному покої (10,3 проти 15,5%).
Останнє велике дослідження SENIOR PAMI 2005, що ставить крапку у веденні хворих на ГКС похилого та старечого віку, окреслило межі, в яких повинна надаватися перевага хірургічним методам лікування цих хворих. В цьому дослідженні порівнювалася 30-денна ефективність ранньої перкутантної ангіопластики із тромболітичною терапією у хворих віком від 70 років. M. O’Riordan, C. Grines (модератори дослідження) відмічають, що перевага ангіопластики спостерігалася у зменшенні нефатальних інфарктів, внутрішньочерепних крововиливів, ступеня залишкової ішемії тільки серед хворих віком 70-80 років. У пацієнтів віком від 80 років переваги хірургічного втручання на вінцевих судинах перед консервативною терапією не відмічалися.
Таким чином, у хворих на ГКС похилого та старечого віку перебіг захворювання має свої певні відмінності. Перш за все це атипова симптоматика, або маскування її під ознаки супутніх захворювань, що призводить до помилок ранньої діагностики та затримує початок адекватної терапії. Вважається, що 30-денна смертність хворих на ГКС похилого віку достовірно нижча на початку лікування в перші 30 хвилин з моменту госпіталізації хворого в стаціонар.
Згідно з літературними даними, затримка в початку лікування хворих віком від 70 років на 30 та 90 хвилин асоціюється з підвищенням смертності протягом першого року на 9 та 27%. Провідні спеціалісти вважають, що пацієнти, котрим призначили лікування пізніше перших 30 хвилин, це хворі похилого віку переважно жіночої статі із супутніми цукровим діабетом, гіпертензією та серцевою недостатністю.
Застосування сучасної медикаментозної терапії ГКС (тромболітиками, аспірином, статинами, β-блокаторами, інгібіторами АПФ) є досить ефективним для лікування даного захворювання у групі хворих похилого та старечого віку незалежно від вікової категорії. Вибір лікарського засобу (β-блокаторів, інгібіторів АПФ тощо) повинен мати індивідуальний характер. Перевагу слід надавати селективним препаратам (небівололу, періндоприлу), що, згідно з результатами великих багатоцентрових рандомізованих досліджень, досить ефективні для лікування хворих похилого віку. Дози препаратів повинні бути чітко визначеними у зв’язку із небезпекою виникнення передозування або симптомів побічної дії. З метою досягнення більших результатів у вторинній профілактиці несприятливих подій хворим похилого та старечого віку призначення комплексної терапії клопідогрелем та аспірином повинно мати рутинний характер. Проведення хірургічної реваскуляризації має добре обгрунтовані переваги тільки у певної частини хворих і, зокрема, віком до 70 років.
Аритмії і блокади серця. З віком зростає число хворих з аритміями і блокадами серця, які суттєво скорочують тривалість життя. Причиною аритмій і блокад серця в похилому віці бувають ІХС, міокардіосклероз, кардіоміопатії, АГ, вади серця, тощо. Певне значення має старіння міокарда з апоптозом високодиференційованих клітин. Для людей похилого віку властива низька варіабельність ритму, симпатикотонічний варіант вегетативної регуляції, при яких високий ризик виникнення шлуночкових фатальних аритмій.
Фактори ризику аритмогенезу в похилому віці
1. Зниження функціональних можливостей синусово-передсердного вузла внаслідок склерозу і дегенерації.
2. Порушення метаболізму міокарда (гіпокаліємія, гіпомагніємія).
3. Зменшення лабільності проведення імпульсів по передсердно- шлуночкових шляхах.
4. Зміна нейрорегуляції серця зі зниженням тонусу блукаючого нерва.
5. Погіршення коронарного кровопостачання.
6. Аритмогенна дія катехоламінів.
7. Патологічні рефлекси з органів травлення і дихання.
8. Аритмогенна дія ліків (глікозиди, хінідин, діуретики тощо).
9. Зниження ФВ ЛШ з пізніми шлуночковими потенціалами.
Діагноз аритмії і блокади серця підтверджується реєстрацією ЕКГ і особливо холтерівським моніторингом. Допоміжне значення має черезстравохідна електростимуляція передсердь. Як свідчить холтерівський моніторинг, після 70 років у здорових осіб без патології серця у 84 % всіх спостережень мали місце надшлуночкова тахікардія, шлуночкова екстрасистолія, пароксизми миготливої аритмії, шлуночкової тахіаритмії, атріовентрикулярної блокади ІІ- ІІІ ступеня. Симптоми аритмій: запаморочення, пітливість, синкопальні стани, синдром Морганьї-Едемса-Стокса. Вищезгадані аритмії призводять до прогресування ХСН, а в деяких випадках і до раптової аримічної смерті. Постійна форма миготливої аритмії ускладнюється тромбоемболією судин головного мозку. Погане прогностичне значення має тріпотіння передсердь.
З блокад серця вкажемо на атріовентрикулярну блокаду ІІ і ІІІ ступеня. Якщо при блокаді ІІ ступеня типу Мобітца І уражена верхня частина вузла, то блокада типу Мобітца ІІ виникає в результаті порушення провідності нижче пучка Гіса. Досить часто діагностують блокаду лівої або правої гілки пучка Гіса. Блокада лівої ніжки зумовлена органічним ураженням міокарда. Відносно часто у старих людей діагностують синдром слабкості синусового вузла. У клінічній картині поряд з кардіалгіями, втратою свідомості, запамороченням, серцебиттям зустрічаються різні емболії. На ЕКГ: синусова брадикадія, зупинка синусового вузла більше 10- 15 с, синоатріальна блокада, пароксизмальна тахікардія, фібриляція шлуночків. Заключний діагноз встановлюють після черезстравохідної електростимуляції передсердь. Окрім того, варто пам’ятати, що в старості синусова брадикардія не завжди зумовлена синдромом слабкості синусового вузла, а в її патогенезі важливе значення має підвищений тонус блукаючого нерва.
Хронічне легеневе серце (ХЛС). В старості змінюється легенева вентиляція і газообмін. Зниження діапазону функціональних можливостей органів дихання зі зростанням гіпоксії і гіперкапнії відмічається при фізичному навантаженні. Нерівномірність вентиляції легень зумовлена порушенням бронхіальної прохідності, зменшенням еластичності і фіброзом легень. Компенсаторний механізм – почащення дихання, внаслідок чого в різні вікові періоди парціальний тиск О2 і СО2 в альвеолярному повітрі суттєво не змінюється. У міру прогресування старіння легень знижується напруження О2 з ростом вмісту СО2 в артеріальній крові. Виникає невідповідність між вентиляцією і перфузією в легенях.
Механізм кисневої заборгованості складний: 1) погіршення кисневого забезпечення тканин; 2) порушення використання в тканинах СО2; тобто в старечому віці мають місце елементи гіпоксичної циркуляторної і тканинної гіпоксії. У відповідь на гіпоксію підсилюється віддача О2 гемоглобіном в капілярах. Втрата легенями еластичності, альвеолярна гіпоксія, порушення бронхіальної прохідності і АГ малого кола кровообігу призводять до розвитку ХЛС, спочатку компенсованого, а потім декомпенсованого.
Основні причини розвитку ХЛС: хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень, бронхіальна астма, фіброз легень, кіфосколіоз з деформацією грудної клітки, повторні емболії дрібних гілок легеневої артерії, масивне ожиріння з альвеолярною гіпоксемією. Факторами ризику залишаються куріння, рецидивуюча респіраторна інфекція, забруднене атмосферне повітря.
В старості ХЛС часто поєднується з ІХС, АГ, цукровим діабетом. Хворі похилого віку з альвеолярною гіповентиляцією, гіпоксією, гіперкапнією і компенсованим ХЛС здатні протягом багатьох місяців продовжувати звичайну діяльність. Приєднання респіраторної інфекції призводить до глибокого порушення газообміну, респіраторного ацидозу, підвищення АТ в легеневій артерії і недостатності правого шлуночка. Гіпоксемія стимулює еритропоез, а поліглобулія, гіперволемія і підвищення в’язкості крові створюють додаткове навантаження на серце.
Критерії діагностики ХЛС:
1) пульсація правого шлуночка в прекардіальній ділянці і епігастрії;
2) акцент II тону на легеневій артерії, правосторонній ритм галопу;
3) набухання шийних вен;
4) збільшення печінки із затримкою рідини;
5) дифузний ціаноз.
Над тристулковим клапаном при дилатації правого шлуночка вислуховують голосистолічний шум. Частіше відмічається синусова тахікардія. На ЕКГ знаходять перевантаження правого шлуночка, блокаду правої ніжки пучка Гіса, Р-pulmonale в ІІ і ІІІ стандартних відведеннях тощо.
Некоронарогенні хвороби міокарда. Первинний старечий амілоїдоз являє собою самостійну хворобу. Після 80 років його діагностують у 80 % випадків, нерідко в поєднанні з атеросклерозом, злоякісними пухлинами. Інфільтрація амілоїдом міокарда призводить до зниження еластичності, здатності скорочуватись і розслаблятись з підвищенням КДТ ЛШ. Формується рестриктивна кардіоміопатія з діастолічною дисфункцією. Виникає ХСН, з’являються аритмії і блокади серця. Для уточнення прижиттєвого діагнозу амілоїдозу потрібно проводити спеціальні морфологічні дослідження з використанням поляризаційного світла та люмінесцентної мікроскопії. Допомагає в діагностиці біопсія слизової язика, ясен або кишки. Ендокардіальна біопсія в похилому віці пов’язана з великими труднощами.
Протягом останніх десятиріч збільшилась захворюваність на ІЕ в похилому віці. Його збудники – стрептококи, стафілококи, хламідії, пневмококи, гриби. Первинне джерело інфекції – хвороби сечовидільної системи і шлунково-кишкового тракту. Хвороба розвивається після інвазивних досліджень або операцій на цих органах. Вогнищами інфекції можуть бути імплантований кардіостимулятор або протез серцевого клапана.
Клінічна картина ІЕ в похилому віці атипова. Для таких хворих властиві схуднення, тромбоемболії, психічні та неврологічні розлади, спленомегалія, ураження нирок. У частини хворих спостерігається озноб, гарячка, профузний піт, у інших температура нормальна. Наявність мітральної чи аортальної недостатності допомагає в діагностиці. В крові – анемія, лейкоцитоз, ШОЕ до 50 мм/год і більше. Діагноз підтверджується бактеріологічним дослідженням крові до призначення антибіотиків і двомірною ехокардіоскопією.
Ускладненням венозного тромбозу є емболія легеневої артерії. Основні вогнища емболії – флеботромбоз глибоких вен ніг, тазових вен при гінекологічній патології і після оперативних втручань, патології правих відділів серця тощо. З віком захворюваність на тромбоемболію легеневої артерії зростає, особливо часто її діагностують після 70 років. Масивна емболія легеневої артерії проявляється виникненням пароксизму ядухи, ціанозу, кардіалгій, ортопное, синкопального стану і кардіогенного шоку.
Обструкція більше 50 % судин системи легеневої артерії призводить до розвитку гострого легеневого серця (набухання шийних вен, гепатомегалія, набряки на ногах). Нерідко смерть настає протягом 5-15 хв. Для емболії часткових і сегментарних гілок властиві задишка, кашель, кардіалгії. Кровохаркання як симптом інфаркту легень діагностують в 10-20 % випадків. При довготривалому перебуванні в ліжку емболія дрібних гілок має хронічний рецидивуючий характер, проявляється пароксизмами ядухи, синусовою тахікардією, гарячкою.
Поява шуму тертя плеври і хрипів свідчить про розвиток інфаркту легень. Диференціальний діагноз проводять з ІМ, гострою пневмонією. В діагностиці використовують ЕКГ в динаміці, ехокардіоскопію, рентгенографію, легеневу артеріографію.
Особливості ХСН в старості. Основні причини розвитку ХСН – ІХС, АГ і ХЛС. До 90 % всіх хворих на ХСН – особи віком понад 60 років. Частота її наростає з віком, коли вона стає основною причиною інвалідизації і смертності. ХСН в цьому віці частіше діагностують у жінок, вона вимагає повторних госпіталізацій. Після 70 років зменшується смертність від ІМ, але збільшується від – ХСН і цереброваскулярної патології. Старіння серця супроводжується загибеллю кардіоміоцитів з формуванням дифузного і вогнищевого вікового кардіосклерозу. Сприяють цьому амілоїдоз, інфекції, алкогольна інтоксикація тощо.
Поступово компенсаторні механізми виснажуються. Патогенез ХСН в старості, на відміну від молодого віку, багатофакторний. Є два провідні фактори:
1) дифузне ураження міокарда внаслідок атеросклерозу вінцевих судин,
2) порушення діастолічного наповнення шлуночків.
Серцева недостатність – геріатрична проблема не тільки з погляду поширеності, хоча частота її в людей похилого віку, без сумніву, значно вища, ніж у людей середнього віку (6-15%) при середньопопуляційному значенні (1,5-2%), але і в зв’язку з високою частотою виникнення саме в похилому віці.
В даний час хронічною серцевою недостатністю (ХСН) страждає 1-2% населення розвинених країн. Щорічно хронічна серцева недостатність розвивається у 1% осіб старше 60 років і у 10% осіб у віці> 75 років.
Незважаючи надосягнутий в останні десятиления значний прогрес у розробці терапевтичних алгоритмів лікування ХСН за допомогою різних препаратів і їх комбінацій, специфіка лікування літніх і старих хворих залишається маловивченою. Основною причиною цього виявилося цілеспрямоване виключення з більшості проспективних клінічних досліджень з лікування ХСН осіб старше 75 років – перш за все жінок (які складають більше половини всіх літніх осіб з ХСН), а також осіб із супутнімизахворюваннями (також, як правило, літніх). Тому до одержання даних клінічних досліджень, спеціально спланованих для популяції літніх і старих людей з ХСН, слід керуватися доведеними принципами лікування ХСН у людей середнього віку – з урахуванням вищевикладених вікових особливостей літніх і індивідуальних протипоказань.
Як правило, одночасно уражаються правий і лівий шлуночки. На клініку СН впливають легенева, церебральна і ниркова патологія у старих людей. ХСН ускладнює перебіг хвороб нирок, пневмонії тощо. Окрім порушення скоротливої функції міокарда і діастолічної дисфункції, в патогенезі ХСН мають значення перевантаження об’ємом і тиском, розлади ритму і провідності, брадітахіаритмії тощо. До ранніх симптомів ХСН відносять покашлювання і ознаки церебральної ішемії. Хворі скаржаться на порушення сну, запаморочення, збудження. Нічні рецидиви ортопное і серцевої астми свідчать про гостру слабкість ЛШ. Ранній симптом СН – задишка – може бути зумовлена патологією легень, яка досить часто має місце в старості.
Клінічні дослідження переконливо свідчать, що вік пацієнта не є перешкодою для активного медикаментозного та хірургічного лікування багатьох серцево-судинних захворювань.
Сьогодні намітились важливі досягнення і тенденції значного удосконалення тактики ведення хворих із СН. Терапевтичні рекомендації стали більш специфічними у відношенні ефективності тих чи інших ліків з акцентом на клінічні результати при їхньому використанні у лікуванні серцевої недостатності.
Причини розвитку СН-захворювання, при яких відбувається органічне ураження міокарда – гостра або хронічна ішемія, некроз, післяопераційна травма, кардіоміопатія, міокардити, ендо- та екзогенні ураження міокарда (токсини, кардіотоксичні медичні препарати), ендокринні порушення та інші. Основними причинами розвитку СН у літніх пацієнтів є ІХС (ішемічна хвороба) та ГХ (гіпертонічна хвороба). Більше 50% людей похилого віку мають як мінімум три фактори ризику АГ та ІХС, що, в свою чергу, визначає високу ймовірність формування у них СН. Але існує низка захворювань, які перебігають з клінічними симптомами і ознаками застійної серцевої недостатності, основним чином у людей похилого і старечого віку. До таких захворювань відносяться: хронічна ниркова недостатність, хронічна анемія, гіпертиреоз.
Три “золотих” правила призначення ліків хворим похилого віку сформулював J.B.Schwartz (1998):
– починати лікування з невеликих доз;
– повільно збільшувати дозу;
– стежити за можливою появою побічних дій, незважаючи на вік пацієнтів.
Лікарі-практики не завжди добре орієнтуються в особливостях лікування “престарілих пацієнтів”. Тому все більш актуальним стає питання про те, як правильно лікувати пацієнта похилого віку із СН, щоб забезпечити йому гідну якість життя і його максимальну тривалість. Ця категорія пацієнтів рідше бере участь в клінічних дослідженнях. Поряд з цим – це основна частина хворих із СН (не менше половини від загальної популяції осіб із СН).
Оптимальна схема терапії повинна включати боротьбу з факторами ризику, прийом ліків, які покращують якість життя і сприятливо впливають на прогноз (інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту), БРАII (блокатори ренін-ангіотензинуII), антагоністи альдостерону, -блокатори), використання різних немедикаментозних втручань (кардіоресинхронізація, імплантація кардіовертерів-дефібрилляторів, коронарна реваскуляризація, механічна підтримка кровообігу.
Лікування ХСН потребує низки додаткових умов. Потрібно враховувати, що є препарати, які не рекомендується призначати при ХСН цій категорії хворих. До них відносяться: кортикостероїди, антиаритмічні препарати першого класу (етацизин), антагоністи кальцію (дигідропіридини першого поколінням – ніфедіпін). Обережно потрібно використовувати нестероїдні протизапальні препарати. Вони не тільки є причиною таких серйозних ускладнень, як кровотечі із верхніх відділів кишково-шлункового тракту, але знижують ефективність інгібіторів АПФ та діуретиків, сприяють затримці рідини в організмі. Інгібітори АПФ особливо обережно потрібно призначати при ХСН IV ФК (функціональний клас) по NYHA підвищенні рівня креатиніну більше 200 ммоль/л. При відсутності протипоказів бажано призначати інгібітори АПФ з тривалою пролонгованою дією. До таких належать: периндопріл – доза 2-4 мг на добу; раміприл – 2,5-5мг на добу та інші.
При використанні сечогінних препаратів – надмірна діуретична терапія у людей похилого віку може викликати зниження серцевого викиду, ниркового кровотоку і фільтрації з виникненням азотемії. При розвитку ниркової недостатності на фоні використання калій зберігаючих препаратів виникає гіперкаліємія, засобом корекції якої є введення кальцій глюконату. Діуретики потрібно повільно титрувати, контролюючи рівень електролітів. Специфічний аспект їх використання – наявність проблем з виведенням сечі – часткове нетримання (частіше у жінок, або навпаки, затримка у чоловіків). Це важливі складові проблеми низького комплайенсу у людей похилого віку із СН. Діуретики, особливо тіазидові, сприяють затримці сечової кислоти, призводять до тяжких артралгій.
Не дивлячись на всю складність проблеми діуретичної терапії при СН, в її вирішенні намітився прогрес – це використання діуретиків нового покоління – торасеміду. Найбільш суперечливим аспектом медикаментозного лікування СН є вибір оптимального режиму діуретичної терапії. У різних регіонах світу зберігаються суттєві розбіжності поглядів на дозування і форму введення петлевих діуретиків. У розвинутих країнах ці препарати частіше призначаються довенно й у вищих дозах. Це дозволяє швидше подолати декомпенсацію і зменшити тривалість госпіталізації з приводу СН, з іншого – може супроводжуватися більшою кількістю побічних ефектів.
Згідно з новим керівництвом ЕSC (European Society of Cardiology,V.2012) щодо ведення хворих з гострою і хронічною серцевою недостатністю, які базуються на нових доказових даних, розширились покази до використання антагоністів альдостерону. Спіронолактон та еплеренон повинні використовуватись тільки у пацієнтів з нормальною функцією нирок та нормальним рівнем калію в крові,з обов’язковим моніторингом функції нирок та рівня калію в сироватці під час прийому. Призначення антагоністів альдостерону для зниження ризику передчасної смерті і госпіталізації рекомендується всім пацієнтам, у яких симптоми СН (II-IV по NYHA) і ФВ 35% і менше зберігаються, не дивлячись на адекватну терапію інгібітори АПФ (або БРАII) і БАБ (бета-адреноблокаторами). Дані сучасної доказової медицини свідчать, що оптимізація ЧСС у пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарду із ХСН пов’язана із поліпшенням їх виживання і зменшенням ризику серцево-судинних захворювань.
У пацієнтів з ХСН та постійною формою фібриляції передсердь для нормалізації та контролю ЧШС показаний дігоксин. У ході лікувальної терапії у людей похилого віку (до 40%) з’являються симптоми глікозидної інтоксикації: порушення функції серця, кишково-шлункового тракту, нервової системи.
Часто виникають неврологічні симптоми: безсоння, втомлюваність, синкопальні стани. Добові дози дігоксину при ХСН за нормального рівня креатиніну плазми становлять в осіб похилого віку (0,062~0,125мг). Використання дігоксину зменшує ризик госпіталізацій з приводу СН. У пацієнтів з СН та збереженою ФВ ЛШ (фракція викиду лівого шлуночка) з метою контролю ЧШС (частота шлуночкових скорочень) можна призначати верапаміл або ділтіазем. Єдиним антиаритмічним препаратом, що має застосовуватися для утримання синусового ритму після його відновлення у хворих з ХСН та або систолічною дисфункцією ЛШ є аміодарон.
Вітчизняні лікарі недостатньою мірою використовують сучасні можливості регуляції ЧСС (частота скорочень серця) у пацієнтів з ХСН. Йдеться насамперед про широке застосування бета-адреноблокаторів в адекватних дозах, а у хворих зі збереженим синусовим ритмом використовують комбінування останніх з івабрадином. (дози-по 2,5-7,5 мг 2рази на добу). Терапію бета-адреноблокаторами рекомендують розпочинати у стабільних пацієнтів СН. Препарати цієї групи з доказаною ефективністю при СН: метапролола сукцинат, бісапролол, карведілол.
Для медикаментозної корекції ЧСС при СН застосовують: серцеві глікозиди, бета-адреноблокатори та недигідропіридинові антагоністи кальцію.
Перше українське клітинно-зрізове дослідження в галузі ХСН UNIVERS (2011), проведене силами вітчизняних лікарів показало, що українські пацієнти з меншою частотою отримують ІАПФ, бета-блокатори, пероральні (непрямі) антикоагулянти порівняно з пацієнтами західноєвропейських країн. Крім основних фармацевтичних препаратів, які застосовуються при лікуванні ХСН призначаються наступні:
– антитромботичні засоби;
– нітрати;
– статини;
– неглікозидні ізотропні засоби.
Із супутніх захворювань звертає на себе увагу депресія, яка зустрічається у більшості хворих похилого віку із СН. Оскільки це погіршує комплайенс, депресивні порушення повинні лікуватись. Більш рекомендованими антидепресантами при наявності кардіопатології являються селективні інгібітори захоплення серотоніну, використання яких потребує контролю електролітів крові (натрію). Для лікування депресії призначаються селективні стимулятори: тіанептин, пірліндон.
Серцева недостатність здебільшого супроводжується нирковою. Нирки та кардіоваскулярні синдроми взаємопов’язані. Хворі з нирковою недостатністю, які складають значну частину пацієнтів з ХСН II і особливо Ш-IVФК NYHA, мають підвищений ризик загальної та серцево-судинної смертності. Сьогодні стає очевидним, що ця категорія пацієнтів потребує не тільки ефективної кардіопротекторної терапії, але і адекватної нефропротекторної, яка може сприяти сповільненню прогресування декомпенсації. Одним із підходів до такої терапії є використання бета-блокаторів з нефропротекторною дією. Серед сучасних бета-блокаторів найбільш перспективним для лікування комбінованої патології є неселективний антагоніст бета – 1,2, альфа – 1 ренорецепторів карведілол, який по даних мета аналізу результатів досліджень суттєво зменшує ризик загальної серцево-судинної смертності і госпіталізації с приводу серцевої декомпенсації в групі хворих похилого віку з помірною і тяжкою СН з вихідним рівнем ШКФ (швидкість клубочкової фільтрації) менше 60 мл/хв. Для більш точної оцінки і безпеки його використання необхідні додаткові клінічні дослідження.
Сьогодні, згідно з новим керівництвом щодо ведення пацієнтів з ХСН розширились покази до хірургічного лікування та застосування лікувальних пристроїв (коронарореваскуляризація, механічна підтримка кровообігу (МПК), кардіоресинхронізація (КРХ)). На жаль, такі напрямки, як МПК та КРХ в Україні практично не розвиваються. Позитивний досвід зарубіжних країн свідчить про поліпшення прогнозу при лікуванні ХСН з використанням цих методик.
Незважаючи на досягнення сучасної кардіології, лікування людей похилого віку із СН залишається складним завданням, особливо при тяжкій її формі. Кількість таких пацієнтів зростає і лікарю-практику все частіше доводиться приймати непрості клінічні рішення. В цілому підходи до лікування такого стану подібні до тих, які використовуються у середньому віці із врахуванням особливостей вікової патології.
Сьогодні доказова медицина дозволила переглянути багато підходів, розставити акценти, віддати пріоритети препаратам і методам лікування, які впливають на тривалість життя хворих. Але практика і теорія лікування, яка базується на доказовій медицині, повинна спиратись не тільки на глибокі теоретичні знання, комплексну оцінку всіх значимих факторів ризику і користі, але і на індивідуальний підхід до кожного пацієнта.
Покращення стану хворого під впливом ІАПФ, глікозидів і діуретиків свідчить про хворобу серця. Якщо задишка зменшується при застосуванні бронходилататорів і лікуванні інфекції, то підтверджується легенева патологія. Для серцевої декомпенсації властиві синусова тахікардія, ніктурія, застій в легенях, поява ритму галопу, кардіомегалія зі зниженням ФВ нижче 40 % і підвищенням КДТ ЛШ понад
Літнім хворим з ХСН призначають інгібітори АПФ, діуретики, b-адреноблокатори, спіронолактон, Як препарати, доведено поліпшують виживання і якість життя. При надшлуночкових тахиарітміях на тлі ХСН вельми ефективний дигоксин. При необхідності лікування шлуночкових аритмій на тлі ХСН перевагу слід віддавати аміодарону, оскільки він у мінімальній мірі впливає на скоротність міокарда. При важких брадиаритмиях на тлі ХСН (синдром слабкості синусового вузла, внутрішньосерцевих блокади) слід активно розглядатиможливість імплантації кардіостимулятора, який нерідко істотно полегшує можливості фармакотерапії.
Вкрай важливе значення для успішного лікування ХСН у літніх має своєчасне виявлення і усунення /корекція супутніх захворювань, часто прихованих і малосимптомних (виснаження, анемія, дисфункція щитовидної залози, хвороби печінки і нирок, обмінні порушення та ін.)
Цілі лікування серцево-судинних захворювань у людей похилого
Так само, як і в інших вікових групах, головні цілі лікування у літніх – поліпшення якості і збільшення тривалості життя. Для лікаря, знайомого з основамигеріатрії та особливостями клінічної фармакології у літніх, обидві ці цілі в більшості випадків досяжні.
Що важливо знати, призначаючи лікування літнім людям?
· Особливості перебігу захворювань в літньому віці (інша симптоматика, поліморбідність)
· Особливості обміну речовин у літніх, що впливають на фармакокінетику і фармакодинаміку препаратів
· Особливості призначення препаратів
· Особливості контролю за ефективністю та безпекою лікування
· Препарати, часто викликають побічні ефекти у літніх
Основні принципи геріатричної фармакотерапії. Зниження адаптаційних можливостей старіючого організму, пригнічення шлункової і кишкової секреції, погіршення кровопостачання кишечника впливають на всмоктування ліків. Вміст води в клітинах знижується, тому концентрація водорозчинних ліків у крові вища, ніж у молодих. Збільшення частки жиру призводить до збільшення вмісту в жирі жиророзчинних ліків (лідокаїн тощо) при зниженні їх концентрації в крові.
На фармакодинаміку в старості впливають пригнічення екскреторної функції печінки, шкіри, нирок, що супроводжується сповільненим розпадом медикаментів з більш довготривалою циркуляцією. Сповільнена дифузія ліків через мембрани через зниження рівня деяких ферментів, що беруть участь в метаболізмі, сприяє збільшенню концентрації продуктів їх розпаду в крові. Сповільнення метаболізму ліків підвищує їх біодоступність. Все це збільшує ризик виникнення побічних ефектів в старості.
Після 30 років швидкість клубочкової фільтрації знижується на 1 % щорічно внаслідок зменшення числа функціонуючих нефронів і сповільнення швидкості ниркового кровообігу. В старості часто діагностують також нефросклероз, пієлонефрит. Згадані фактори сприяють зменшенню елімінації нирками ліків і продуктів їх розпаду.
У похилому віці досить шкідлива поліпрагмазія. Одночасно застосовують кілька препаратів у зв’язку з множинною патологією. Взаємодія ліків призводить до підвищення біологічної активності і біодоступності. Все це збільшує ризик появи побічних ефектів медикаментозної терапії. Небезпека появи ускладнень медикаментозної терапії через порушення метаболізму і екскреції у людей похилого віку значно вища, ніж у молодих осіб. Ось чому необхідно обмежувати кількість препаратів при лікуванні. Підбір дози має бути індивідуальним з урахуванням віку. Починають лікування з малих доз (1/3 або 1/2 загальноприйнятої) з поступовим підвищенням до оптимальної терапевтичної. При досягненні клінічного ефекту переходять на підтримуючі дози. Режим прийому ліків має бути простим. Основний принцип геріатричної фармакотерапії – принцип малих доз. Це особливо важливо при застосуванні ліків з низьким терапевтичним діапазоном (дигоксин, анаприлін тощо). Враховуючи все вищезгадане, в тому числі сповільнення метаболізму і елімінації ліків, середньотерапевтичні дози мають бути приблизно на 50 % меншими порівняно з дозами для хворих молодого і середнього віку.
В старості на 25-30 % зменшується маса активно функціонуючої клітинної протоплазми. Після перенесеної хвороби відновні процеси перебігають досить повільно, що зменшує ефективність медикаментозної терапії і продовжує період реабілітації. Медикаментозновіднов- на терапія є досить складним і довготривалим процесом. Негативно впливають на діяльність серця гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіповітаміноз.
Хворим похилого віку показані посередники з фізіологічним стимулювальним впливом на старечий організм. До них відносять ундевіт, квадевіт, гекамевіт, анаболічні стероїди, адаптогени.
При призначенні ліків хворим похилого віку лікар повинен встановити з ним психологічний контакт. Зміни психологічного стану у хворих зумовлені самотністю, соціальною ізоляцією, зубожінням, вимушеним виходом на пенсію тощо. Необхідно також враховувати можливе зниження пам’яті, депресію, деменцію, атеросклеротичну енцефалопатію. Такі хворі забувають своєчасно приймати ліки, вони важко вступають в контакт і їх важко переконати. Багато з них займаються самолікуванням. Хворим похилого віку потрібно детально пояснити правила прийому ліків, а ще краще дати письмове пояснення з дозами і часом. Психічні розлади у них викликають деякі ліки (атропін, діуретики тощо).
Особливості геріатричної фармакотерапії
1. Враховувати поліпатію, хронічні дегенеративні невиліковні хвороби.
2. Фармакотерапія провідного синдрому.
3. Сповільнення всмоктування, метаболізму і елімінації ліків з організму.
4. Індивідуальний підбір дози і препарату шляхом титрування з переходом на підтримувальну дозу.
5. Хворі схильні до самолікування і поліпрагмазії.
6. Терапевтична доза не вище 50 % дози хворих молодого і середнього віку. 7. Високий ризик кумуляції ліків і їх метаболітів з побічними ефектами.
8. До комплексної терапії включати геропротектори, адаптогени, анаболічні гормони.
9. Простий режим прийому ліків з письмовим поясненням часу і дози.
10. Враховувати психічний і соціальний стан хворого: самотність, депресія, деменція, зубожіння, енцефалопатія тощо.
Особливості терапії кардіологічних хвороб в старості. Такі хвороби, як СТ, ІМ, АГ, ХСН, ХЛС, аритмії в похилому і старечому віці лікують аналогічно як у хворих середнього віку. Ось чому немає потреби наводити всі методи. Вкажемо тільки на деякі відмінності з урахуванням особливостей геріатричної фармакотерапії.
Гіпотензивна терапія у хворих на АГ показана при АТ 140/90 мм рт. ст. і вище, а також при АТс вище
Із діуретиків більш ефективним є індопамід (арифон) 2,5 мг/добу на один прийом. В якості монотерапії він викликає стійкий гіпотензивний ефект, не порушуючи вуглеводний і ліпідний обмін. Гіпотіазид в дозі 12,5-25,0 мг/добу рідко викликає гіпокаліємію з аритмією. При тривалому застосуванні тіазидових похідних доцільно комбінувати їх з калійзберігаючими діуретиками (модуретик, тріампур тощо).
При поєднанні АГ з церебральним атеросклерозом застосовують антагоністи кальцію групи ніфедипіну пролонгованої дії (хроноадалат, адалат LP, коринфар ретард тощо). Найефективнішим з них є амплодипін (норваск) 5 мг/добу. Стійкий гіпотензивний ефект настає на 7 – 9 день лікування. Вдалою є комбінація дилтіазему 120-180 мг/добу з індопамідом 2,5 мг/добу. Обидва препарати знижують АТс, окрім того, дилтіазем знижує ЧСС і передсердну екстрасистолію, а індопамід попереджує нічну АГ. Отже, згадана комбінація ліків підходить для лікування ізольованої систолічної АГ.
В старості багато протипоказань для застосування ББ – брадикардія менше 55 за 1 хв, атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеня, бронхообструктивний синдром, хвороби периферичних артерій тощо. Селективні ББ (метопролол, бетаксилол) у якості монотерапії застосовують при м’якій і помірній АГ в поєднанні з аритміями, СТ, перенесеним ІМ. Добові дози: метопрололу 25-100 мг, бетаксилолу 5-10 мг. Побічні ефекти виникають в перші дні терапії, тому необхідно забезпечити контроль за гемодинамікою. Кардіоселективні ББ комбінують з антагоністами кальцію групи ніфедипіну. ІАПФ застосовують для підтримання стабільності АТ. Вони показані при поєднанні АГ з ХСН. ІАПФ комбінують з діуретиками (гіпотіазид, фуросемід). Середньотерапевтичні дози еналаприлу, фозиноприлу, раміприлу, лізиноприлу 5-10 мг/добу, периндоприлу 2-4 мг/добу. Щоб попередити нічну гіпотензію, при збільшенні дози дотримуються обережності. Загальні принципи лікування ІХС зберігаються в геріатричній практиці.
Застосовують 3 класи антиангінальних препаратів: ББ, нітрати, антагоністи кальцію. Ефективність їх збільшується при поєднанні з адекватними фізичними навантаженнями, ЛФК і препаратами, які покращують метаболізм міокарда. Новим в терапії СТ є застосування триметазидину 60 мг/добу, який є міокардіальним цитопротектором, має антиоксидантний і антиішемічний ефект. Він показаний хворим з “німою ішемією” при толерантності до нітратів. Доцільно комбінувати з ББ. Лікувальний ефект триметазидину ідентичний нітросорбіду. Хворим на ІХС із загальним ХС вище 5,2 ммоль/л доцільно призначати один з статинів (симвастатин, провастатин, флувастатин тощо).
Інгібітори ГМГ-КоА редуктази достовірно знижують в крові рівень фібриногену, ХС і ТГ, попереджують прогресування атеросклерозу вінцевих судин. При лікуванні гострого ІМ в старості звертається увага на супровідні хвороби, які погіршують прогноз (цукровий діабет, АГ, хронічний бронхіт тощо). Частіше, ніж у молодих, діагностують ІМ без Q. Потрібно боротись за скорочення ліжкового режиму.
Тривале перебування в ліжку підвищує ризик тромбофлебіту, тромбоемболій, пролежнів, пневмонії, атрофії м’язів тощо. Для ліквідації больового синдрому застосовують наркотики, які в старості часто викликають розлади дихання і АТ. Слід утримуватись від морфію, фентанілу, віддаючи перевагу промедолу, дроперидолу. Через високу чутливість до антикоагулянтів обережно з гепарином, особливо після 75 років. Простий гепарин заміняти низькомолекулярними гепаринами з тривалістю дії до 12-18 год і мінімумом побічних реакцій. При гострому коронарному синдромі (нестабільній СТ) рекомендують оптимальну дозу фраксипарину по 0,15-0,30 мл двічі на добу протягом 5-6 днів в комбінації з аспірином 100 мг/добу.
Хворим з шлуночковою аритмією показано лікування лідокаїном протягом 2-3 днів в дозах, які на 25-30 % менше, ніж дози людей середнього віку. Еквівалентним замінником є кордарон, початкова доза якого до 300 мг внутрішньовенно з переходом на пероральний прийом. При надшлуночкових пароксизмах тахікардії і тахіаритмії застосовують ББ, дигоксин, верапаміл. Потрібно враховувати високу токсичність і ризик побічних реакцій в старості при гострому ІМ.
Медиковідновна терапія у людей похилого віку має свої особливості. У зв’язку з швидким розвитком детренованості потрібна спеціальна програма реабілітації кожному хворому. Спочатку динамічні вправи для хребта, ніг, рук, потім включають ходьбу. Основа фізичної реабілітації – тривала ходьба з використанням місцевого кардіологічного санаторію. Операція ангіопластики чи аортокоронарного шунтування проводиться у віці до 70 років після коронарографії. Показання: стабільна СТ напруження ІІІ ФК, рефрактерна до медикаментозної терапії, стеноз лівої коронарної артерії, післяінфарктна аневризма серця. Прогноз при аритміях в похилому віці несприятливий. Лікування пов’язане зі значними труднощами.
Перед застосуванням антиаритміків необхідно визначити видільну функцію нирок. Чимало нових антиаритмічних засобів викликають серйозні побічні ефекти і збільшують смертність. Ось чому їх слід застосовувати тільки при чіткій клінічній симптоматиці. Наприклад, рідкі шлуночкові екстрасистоли (5-6 за 1 хв), як і постійна нормоформа миготливої аритмії, не потребують призначення антиаритміків. Для лікування шлуночкових аритмій застосовують кордарон, кардіоселективні ББ, панангін. Відносно новим є призначення мекситилдепо протягом тривалого часу з позитивними результатами у 60 % випадків. Клінічний ефект всіх антиаритміків нестійкий. При надшлуночкових тахіаритміях застосовують дигоксин, верапаміл, дилтіазем, ББ. У випадках відсутності клінічного ефекту електроімпульсна терапія є відносно безпечною. Високий ризик ускладнень при прийомі хінідину і новокаїнаміду, від них при можливості краще відмовитись. При атріовентрикулярній блокаді ІІ-ІІІ ступеня і синдромі слабкості синусового вузла показана імплантація шлуночкового кардіостимулятора типу “деманд”.
Імплантація кардіостимулятора виконується також у осіб, у яких медикаменти підсилюють брадиаритмію. Старечий вік не може бути протипоказанням для проведення операції. Лікування ХСН в старості на початковій стадії вимагає правильного співвідношення між активністю, відпочинком і ліжковим режимом. Помірна дозована фізична активність попереджує виникнення флебітів, тромбоемболій, нетримання сечі, атрофії м’язів, інфекції сечових шляхів тощо. Довготривалий ліжковий режим більше шкодить, ніж допомагає. За показаннями – масаж, дихальна гімнастика, ЛФК, психологічна підтримка.
Важливе значення має перебування хворого в глибокому кріслі, особливо при ортопное і безсонні. Дієта з підвищеним вмістом продуктів, багатих калієм і магнієм. При психомоторному збудженні – діазепам, дроперидол. Прогресування ХСН можуть спровокувати фізичні і емоційні перевантаження, респіраторна інфекція, алкоголь, деякі медикаменти. В старості базисною терапією ХСН на всіх етапах – від латентної СН до термінальної – є ІАПФ. Індивідуальні дози каптоприлу, еналаприлу, раміприлу підбираються шляхом титрування. Середньотерапевтична доза каптоприлу 12,5-50,0 мг/добу, еналаприлу 10-15 мг/добу. Хворим з артеріальною гіпотензією і ХСН показаний периндоприл (пре- 368 старіум), який в цих випадках не впливає на АТ. Початкова доза 1-2 мг/добу з підвищенням до 4 мг/добу на один прийом.
ІАПФ комбінують з діуретиками у хворих на ХСН з набряковим синдромом, віддаючи перевагу петлевим діуретикам. Добова доза фуросеміду – від 20 до 160 мг. До цієї терапії додають верошпірон (альдактон) 12,5-25,0 мг/добу, що в такій дозі не викликає гіперкаліємія. Вищезгадана методика є найбільш ефективною для лікування систолічної дисфункції міокарда при синусовому ритмі. Саме вона сприяє подовженню життя і зниженню смертності. Інтенсивна терапія діуретиками в старості на фоні церебрального атеросклерозу може спровокувати психічні розлади, тромбози, фатальні аритмії. Не треба доводити справу до синдрому дегідратації (спрага, сухість, судоми, кома), а краще підтримувати деяку затримку рідини в організмі.
Вазодилататори зменшують перед- і післянавантаження на серце. Нітросорбід в дозі 40-60 мг/добу або молсидомін в дозі 4-8 мг/добу застосовують при лівошлуночковій недостатності з застоєм крові в малому колі кровообігу. При тотальній СН нітросорбід комбінують з глікозидами і гідралазином 50-100 мг/добу. Серце старої людини досить чутливе до глікозидів. Рекомендуються серцеві глікозиди з малою кумулятивною дією. Еталоном із глікозидів залишається дигоксин. Глікозиди показані при надшлуночкових тахіаритміях з високою ЧСС, дилатації порожнини ЛШ і ФВ менше 30- 35 %. За винятком миготливої аритмії, їх застосовують перорально. Доза дигоксину для насичення 0,25-0,50 мг/добу, підтримувальна доза 0,125-0,250 мг/добу. Симптоми глікозидної інтоксикації добре відомі.
Вторинна профілактика серцево-судинних хвороб в похилому віці.
Масу тіла слід підтримувати на нормальному рівні. Ожиріння збільшує ризик АГ і РСС. Обмежити кухонну сіль до 6 г/добу, м’ясо, консерви, мінеральну воду. Дієта антиатерогенна. Відмова від шкідливих звичок. Адекватна фізична активність (ходьба, велосипед). Фізичні тренування, в тому числі тредмілі, після 70 років покращують транспортування О2, знижують вміст ХС в крові і ризик РСС. Вони вимагають обережності, оскільки при падінні можливі переломи стегна, розтягнення сухожилок. Велике значення має соціальна активність старої людини, проведення індивідуальної і групової психотерапії.
Соціальна ізоляція призводить до розумової та фізичної бездіяльності, депресії та деградації особистості. Важко переоцінити значення спілкування, душевної розмови лікаря, родичів, працівників соціальної служби. Все це сприяє продовженню життя. В продовженні життя старої людини мають значення обмеження калорійності, застосування нових геропротекторів, антиоксидантів, гормонів. Перспективним напрямком в геріатрії є генна інженерія і генна терапія, за якими майбутнє. Наприклад, імплантація специфічного гена Апо-АІ затримує прогресування атеросклерозу – основної патології старої людини.
