Травматичні пошкодження трахеї і великих бронхів

Травматичні пошкодження трахеї і великих бронхів

Ізольовані пошкодження трахеї та бронхів при закритій травмі грудної клітки виникають досить рідко і локалізовані переважно в шийному відділі. Причиною розриву трахеї та бронхів є:

1) вибухова сила, що виникає в момент травми, коли потужна хвиля експіраторного повітря (раптове та одиничне стискання грудної клітки) ударяється в закриті голосові зв’язки;

2) стискання бронхіального дерева між грудиною та хребтом;

3) переміщення легень при раптовому та різкому сповільненні або прискоренні руху тіла відбувається з більшою амплітудою, ніж фіксована біфуркація трахеї.

Такі розриви найчастіше виникають при автодорожніх катаст-рофах, падінні з висоти, ударі предметом по шиї або грудній клітці, стисканні грудної клітки.

У більшості випадків розриви трахеї та бронхів бувають поєднані з пошкодженнями інших органів: легень, черепа та головного мозку, серця, печінки й кісткового каркасу грудної стінки.

Класифікація

I. За ступенем розриву:

1. Частковий:

1) без пошкодження хрящових кілець (I ст.);

2) з переломами хрящових кілець (II ст).

2. Обмежений, повний (III ст.).

3. Повний поперечний, усіх стінок без діастазу кінців трахеї, (бронха) (IV ст.).

4. Відрив із діастазом кінців трахеї (бронха) (V ст.).

II. За напрямом розриву:

1. Поздовжній.

2. Косий.

3. Поперечний.

4. Змішаний.

III. За локалізацією пошкодження:

1. Трахео-гортанні.

2. Шийно-трахеальні.

3. Медіастинально-бронхіальні.

4. Біфуркаційні.

5. Бронхіальні.

IV. За об’ємом пошкоджених органів:

1. Сукупні пошкодження трахеї (бронхів) та суміжних органів.

2. Пошкодження трахеї (бронхів) та інших сегментів тіла.

3. Пошкодження трахеї (бронхів) суміжних органів та інших сегментів тіла.

 

Симптоматика і клінічний перебіг

         Клінічні прояви травми трахеї залежать від виду розриву, його величини та наявності супровідних пошкоджень.

 У хворих із неповними ізольованими розривами трахеї основними симптомами є кашель і кровохаркання.Дихання при цьому не порушене.

 Невеликі розриви характеризує варіабельна клініка. Якщо отвір герметизований згустком крові та тканинами середостіння, то симптоми, що з’явились раніше (кашель, кровохаркання, газовий синдром), можуть зникнути. Проте з повторним виникненням кашлю симптоматика, як правило, вказує на різке погіршення стану хворого.

 При великих та циркулярних розривах трахеї стан хворих тяжкий. У них на фоні різко утрудненого дихання можуть мати місце такі симптоми:

1) медіастинальна емфізема або пневмоторакс;

2) компресійний синдром – здавлювання та перегин великих судин внаслідок напруженого пневмотораксу або медіастинальної емфіземи з переходом у гостру серцево-легеневу недостатність;

3) геморагічний синдром;

4) аспіраційний синдром, що є наслідком кровотечі в дихальні шляхи або аспірації вмісту шлунка;

5) травматичний шок.

 Пошкодження бронхів бувають у вигляді відривів головних бронхів або розривів у зоні їх біфуркації. У зоні біфуркації трахеї спостерігають множинні (2-4) розриви, які можуть бути поздовжніми, поперечними або косими.

 Залежно від характеру травми, треба розрізняти прямі й непрямі розриви бронхів. Прямі пошкодження виникають від вогнепальних і ножових поранень, внаслідок проникнення уламків ребер чи інших предметів у середостiння або ендоскопічних маніпуляцій.

 Переважна більшість розривів бронхів є складовою закритої травми грудної клітки. Причому, в 41,3 % із них виявляють пошкодження судин кореня легень.

 Характерними клінічними симптомами розривів бронхів є

порушення дихання

 газовий синдром,

 кровохаркання

 гемоторакс.

Однак ці симптоми можуть спостерігатись при пошкодженнi тільки легень. Стан хворих тяжкий. Їх турбують задишка в стані спокою та сильний стискаючий біль за грудиною. Ковтання утруднене, голос захриплий, обличчя одутле. У ділянці яремної вирізки та надключичних ямок при пальпаціївизначають підшкірну крепітацію. Аускультативно на боці травми дихання різко послаблене або відсутнє. Послідовність методів обстеження хворих із травмами трахеї та бронхів залежить від характеру та тяжкості травми, клінічних симптомів і супровідних пошкоджень, що становлять ризик для життя.У випадках, коли дозволяє стан хворих, виконують рентгено-графію грудної клітки. При цьому можна виявити медіастинальну емфізему, іноді – симптом переривання повітряного стовпа трахеї. Для пошкодження бронхів характерними є розширення середостіння й наявність газових смуг вздовж його меж, а в деяких випадках спостерігають тотальний або напружений пневмоторакс.

 Завершальним і найбільш інформативним діагностичним методом є трахеобронхоскопія. Вона ж може бути і лікувальним методом. Однак перед таким дослідженням доцільно провести декомпресію медіастинальної емфіземи та пневмотораксу. Перед оглядом аспірують згустки та рiдку кров з органів дихання, після чого уточнюють локалізацію та характер розриву.

 Неповні розриви бувають частіше поздовжніми і косими й локалі-зуються на межі мембранозної та хрящової частини, циркулярні – переважно в шийному відділі трахеї. При цьому, крім розриву стінки, спостерігають відсутність хрящових кілець у цій зоні та імбібовану кров’ю клітковину. Іноді їх кінці виступають у просвіт. Відкриті пошкодження трахеї мають місце переважно в шийному відділі й зрідка – в грудному.

 В усіх випадках поранень шиї необхідно завжди мати на увазі можливість пошкодження трахеї та стравоходу.Є.А.Вагнер та співавт. (1977) виділяють такі варіанти клінічного перебігу:

– гострий період (перші 30 днів після операції);

– хронічний період (ускладнення травми).

Гострий період поділяють на три фази:

1. Первинна фаза (триває протягом 2 днів після травми з типовими симптомами розриву; вимагаються невідкладні реанімаційні заходи).

2. Фаза нестійкої компенсації (триває протягом 2-х тижнів; у цей час можна провести діагностичні методи обстеження).

3. Фаза стійкої компенсації (триває протягом 30 днів; до цього часу розвиваються стеноз та інші стійкі ускладнення розривів трахеї та бронхів).

Діагностична програма

1. Скарги та анамнез захворювання.

2. Фізикальні методи обстеження.

3. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.

4. Діагностична плевральна пункція.

А)Аспiрацiя вмiсту за допомогою еластичної канюлi.

Б)Можливi ускладнення при пункцiї плеври: 1) прокол легенi; 2) прокол дiафрагми; 3) пункцiя виконана правильно в VII-VIII мiжребер’ї по задньо-аксiлярнiй лiнiї.

5. Загальні аналізи крові й сечі.

6. Біохімічний аналіз крові.

7. Трахеобронхоскопія.

Схема видимих зон: 1) зони видимостi через фiбробронхоскоп; 2) зони видимостi через жорсткий бронхоскоп.

8. Томографія.

Можливі ускладнення при

виконанні пункції плевральної порожнини

 

Орієнтаційна карта для самостійної підготовки

 

Можливі ускладнення при виконанні бронхоскопії

Орієнтаційна карта для самостійної підготовки

 

Лікування

Б.В. Петровський i спiвавт. (1966) розрiзняють у гострому перiодi первиннi операцiї (першi двi доби пiсля травми) та пiзнi вiдновлювальнi операцiї (через 1 мiсяць пiсля травми).

При пошкодженнi трахеї та бронхiв необхiдно висiкти травмованi тканини, краї стiнок розривiв iз подальшим ушиванням розриву, провести клиноподiбну або циркулярну резекцiю з накладанням анастомозу. в рядi випадкiв виконують лоб-, бiлоб- або пульмонектомiю.