Заняття 13.
1. Змертвіння. Некроз. Гангрена. Виразки, Нориці. Сторонні тіла.
2. Практичні навички роботи в операційній (практичне заняття в операційній)
3. Захист історії хвороби.
Некроз не є самостійною нозологічною одиницею, а представляє процес, що спостерігається при безлічі захворювань.
А) Термінологія.
а) Некроз (nekros – мертвий) – змертвіння, неконтрольована загибель клітин і тканин у живому організмі під впливом хвороботворних факторів.
б) Апоптоз (apoptosis – програмована смерть клітини)- генетично контрольований процес, за допомогою якого внутрішні або зовнішні фактори приводять до загибелі старих зношених клітин і їх ефективного видалення із тканини:
– процес апоптозу є фізіологічним і збалансований регенерацією клітин;
– морфологічно апоптоз проявляється загибеллю одиничних, безладно розташованих клітин,
що супроводжується формуванням округлих, оточених мембраною тілець (“апоптичні тільця”), які відразу фагоцитуються навколишніми клітинами;
– при зниженні апоптозу відбувається нагромадження клітин (наприклад, пухлинний ріст), при збільшенні апоптозу спостерігається прогресивне зменшення кількості клітин у тканині (наприклад, атрофія).
в) Інфаркт (infarctus) – некроз клітин у внутрішніх органах, які не стикаються із зовнішнім
середовищем.
г) Гангрена (gangraena) – некроз тканин, що контактують із зовнішнім середовищем.
Б) Причини некрозу:
– Фізичні (вогнепальні поранення, радіація, електрика, низькі та високі температури – від
мороження та опік).
– Токсичні (кислоти, луги, солі важких металів, ферменти, лікарські препарати, етиловий спирт
та ін., наприклад, хімічні опіки: при впливі кислотою – сухий некроз, при впливі лугом – вологий некроз).
– Біологічні (бактерії, віруси, найпростіші та ін.).
– Алергічні (ендо- і екзоантигени, наприклад, фібриноїдний некроз при інфекційно-алергічних та аутоімунних захворюваннях, феномен Артюса).
– Судинні (некрози в результаті емболії, тромбозу, ушкодження або стискання судин, наприклад, інфаркт міокарда, гангрена нижніх кінцівок при облітеруючому ендартеріїті або атеросклерозі).
– Трофоневротичні (пролежні, виразки, що не загоюються).
В) Патогенез некрозу:
– Некроз проявляється різними клінічними та морфологічними змінами, які залежать від структурно-функціональних особливостей органів і тканин, швидкості і типу некрозу, а також причини його виникнення та умов розвитку.
– Ушкодження мембран клітин порушує їх транспортну функцію і приводить до припливу іонів кальцію в клітину. Кальцій активує ендонуклеази (гідроліз, розщеплення ДНК), фосфоліпази (руйнування мембран) і протеази (деструкція, переварювання цитоскелета).
– Хроматин мертвої клітини конденсується у великі грудки і ядро стає меншим в обсязі, зморщеним (пікноз) і щільним. Пікнотичне ядро може розриватися на численні маленькі частки (каріорексис) або піддаватися розчиненню (каріолізис).
– Клітина переварюється ферментами, які вивільняються із власних лізосом (аутоліз), у цитоплазмі відбувається коагуляція білків, змінювана звичайно їх коліквацією.
– У міжклітинній речовині розвивається фібриноїдний некроз (колагенові, еластичні та ретикулінові волокна перетворюються в щільні, гомогенні маси, які можуть піддаватися фрагментації і розпаду або лізису). Рідше виникає колікваційний некроз (набряк, лізис і ослизнення волокнистих структур).
– Після впливу патогенного фактора через 1 -3 години виникають зміни, які можна розпізнати при електронній мікроскопії, через 6-8 годин – зміни, що виявляються при світловій мікроскопії і тільки через 12-24 години і пізніше розвиваються макроскопічні зміни.
Г) Класифікація некрозу:
а) За механізмом дії патогенного фактора:
– прямий некроз, зумовлений безпосередньою дією фактора (травматичні, токсичні і біологічні некрози);
– непрямий некроз, що виникає опосередковано через судинну і нервово-ендокринну системи (алергічні, судинні і трофоневротичні некрози).
б) За клініко-морфологічними формами:
• Коагуляційний (сухий) некроз: коагуляція цитоплазматичних білків робить їх резистентними до дії лізосомальних ферментів, сповільнюється їх розрядження і загиблі клітини зберігають свої обриси протягом кількох днів.
в) Локалізація: органи, багаті білками і бідні рідинами (нирки, міокард, надниркові залози, селезінка). Причини виникнення: недостатній кровообіг і аноксія, дія фізичних, хімічних, токсичних агентів бактеріального і небактеріального генезу.
г) Приклади коагуляційного некрозу:
– інфаркт (найчастіший вид некрозу) – різновид судинного (ішемічного) некрозу внутрішніх органів (крім мозку);
– казеозний (сироподібний) специфічний некроз при туберкульозі, сифілісі, лепрі та лімфогранулематозі;
– воскоподібний, або ценкеровський некроз (некроз м’язів при тяжких інфекціях – черевному і висипному тифах, холері);
– фібриноїдний некроз – тип некрозу сполучної тканини, що спостерігається при алергічних та аутоімунних хворобах (наприклад, ревматизмі, ревматоїдному артриті і системному червоному вовчаку);
 |
Характер та поширеність некрозу в залежності від рівня гострої артеріальної оклюзії.
– жировий некроз (ферментний жировий некроз при гострому панкреатиті та ушкодженнях підшлункової залози й неферментний жировий некроз при травмах молочної залози, або підшкірної жирової тканини).
• Колікваційний (вологий) некроз характеризується розплавлюванням мертвої тканини в результаті дії власних ферментів (аутоліз).
д) Локалізація: тканини відносно бідні на білки і багаті на рідину, де є сприятливі умови для гідролітичних процесів. Приклади вологого колікваційного некрозу:
– вогнище сірого розм’якшення (ішемічний інфаркт) головного мозку;
– некроз м’яких тканин кінцівок на тлі діабетичної ангіопатії.
Д) Клінічні прояви некрозу.
Тяжкість клінічних проявів залежить від виду некрозу, його локалізації, обсягу ураженої тканини щодо загальної її кількості, збереженості функції живої тканини, що залишилася:
а) Скарги:
– біль в ураженій ділянці, що найбільш інтенсивний до розвитку необоротних некробіотичних змін, які тягнуть за собою загибель нервових закінчень.
б) Анамнез:
– травматичні ушкодження;
– патологія серцево-судинної, нейроендокринної та інших систем.
в) Об’єктивні дані:
– пропасниця (внаслідок виходу пірогенних речовин з некротизованих клітин і тканин);
– тахікардія;
– залежно від локалізації некрозу: зниження AT, порушення ритму, колапс при гострому некрозі міокарда, порушення свідомості, чутливості і рухів при інфаркті мозку та ін.
г) Огляд:
– при коагуляційному некрозі ділянки змертвіння сухі, щільні, кришаться, білого, жовтого або чорного кольору, практично без запаху;
Рис. 1. Різні форми сухого некрозу.
– при колікваційному некрозі ділянки змертвіння вологі, з вираженим набряком тканин навколо і неприємним запахом.
Рис.2 Гангрена Фурньє – приклад вологого некрозу.
д) Пальпація, перкусія і аускультація виявляють функціональну недостатність органа, в якому локалізується некроз:
– гостра серцева недостатність в результаті великого некрозу (інфаркту) міокарда;
– порушення функції дихання при гангрені легені;
– порушення видільної функції при некрозі в нирці;
– порушення функції головного мозку при інфаркті мозку;
– динамічна кишкова непрохідність і перитоніт при інфаркті кишки.
е) Лабораторні дані:
– при приєднанні гострої запальної реакції виникає нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво;
– при біохімічних дослідженнях можуть зростати рівні ферментів некротизованих клітин, які надходять у кровообіг (наприклад, підвищення рівня МВ-ізофермента креатинкінази характерне для некрозу міокарда, тому що цей фермент знайдений лише в міокардіальних клітинах, а підвищення рівня трансаміназ характерне для некрозу печінкових клітин);
– у пізній термін некрозу можуть виявлятися ознаки токсичного ураження і поліорганної недостатності.
є) Інструментальні дослідження:
Вибір методу дослідження і його результат залежать від локалізації вогнища некрозу:
– ЕКГ при інфаркті міокарда;
– комп’ютерна томографія при інфаркті головного мозку;
– доплерівське УЗД або ангіографія при порушенні кровопостачання кінцівок;
– рентгенографія при інфаркті легені;
– фіброгастродуоденоскопія при виразковій хворобі;
– лапароскопія при інфаркті кишки.
ж) Лікування некрозу:
а) консервативне лікування у випадку інфаркту міокарда, головного мозку, легені;
б) оперативне лікування у випадку інфаркту кишки, гангрени нижніх кінцівок.
Частою причиною некрозу може виступати тромбоз чи емболія артеріального русла. Відрізняються дані захворювання лише етіологічними чинниками та початком захворювання.
Тромбоз артерії
Тріада Вірхова.
А. Пошкодження судинної стінки.
1. Облітеруючий атеросклероз.
2. Артеріїти.
3. Травма.
4. Ятрогенні пошкодження судин.
5. Відмороження, дія електричного струму.
Б. Зміна складу крові.
1. Захворювання крові
Істинна поліцитемія.
Лейкози.
2. Захворювання внутрішніх органів ( атеросклероз, пухлини).
3. Вплив лікарських препаратів.
В. Порушення кровотоку.
1. Екстравазальна компресія.
2. Аневризма.
3. Спазм.
4. Гостра недостатність кровообігу.
5. Операції на артеріях.
Мал. 5 Схема тромбування судин та розвитку емболії легеневої артерії.
Хронічну артеріальну недостатність викликають поступове стенозування і оклюзія артерій.
Хронічними облітеруюючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок страждає 2-3% населення (Савельев В. С, 1996; Фокин А. А., 2001). При цьому приблизно у половини хворих є важкі ступені ішемії (Говорунов Р. В., 1975), що складає, наприклад, в США 600-800 чоловік на 1 млн жителів і більше 400 тис. госпіталізацій в рік при захворюваннях периферичних артерій.
На актуальність проблеми лікування хворих з критичною ішемією (КІ) нижніх кінцівок, яка зумовлена тромбооблітеруючими захворюваннями судин вказує той факт, що щорічно в розвинутих країнах світу з приводу судинної патології виконується 1,2-22,0 ампутацій на 100 тис. населення (Покровский А. В., 1989; Siitonen О. L., 1993). Цю операцію доводиться виконувати приблизно кожному четвертому пацієнту з критичною ішемією (Лыткин М. И., 1983), причому в 10-40 % випадків, в терміни від 3 до 5 років після виникнення перших симптомів захворювання (Арипов У. А., 1979).
Сама по собі операція ампутації кінцівки є травматичною, супроводжується великою кількістю ускладнень, призводить до інвалідизації і має високий відсоток летальності — 20-47%, а у хворих похилого і старечого віку — до 62%. П’ятирічне виживання після операції складає 30%. (Леменев В. Л, 1989; Miller-Wilfel H., 1980; Semtletal L., 1989). Питання реабілітації так само представляють великі труднощі. Протезом через 2 роки після ампутації гомілки користуються тільки 69% хворих, а після ампутації стегна приблизно 30% хворих (Луценко С.М. 1979).
Серед нозологічних форм хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок ведучу роль має облітеруючий атеросклероз, на частку якого припадає до 80-90% випадків. На окремо взяті облітеруючий тромбангіт, неспецифічний аорто-артеріїт і діабетичну макроангіопатію доводиться не більше 10-20% (Trede M., 1973; Думпе Э.Е. , 1982; Петровский Б. В., 1987; Савельев В. С, 1997).
Для практичної діяльності роботи загальних хірургів на наш погляд найбільш прийнятна клінічна класифікація стадій хронічної артеріальної недостатності (ХАН) нижніх кінцівок по Fontaine—Покровскому:
I стадія — асимптомна або «переміжна кульгавість», що виникає при ходьбі на відстань більше
Па стадія — біль при навантаженнях. «переміжна кульгавість», що виникає при ходьбі на відстань від 200 до
Пб стадія —переміжна кульгавість», яка з’являється при проходженні відстані менше
III стадія — біль у спокої (часто з’являється вночі);
IV стадія — стадія трофічних порушень.
В. С. Савельев і В. М. Кошкин (1997) доповнили цю класифікацію, розділивши III і IV стадії ішемії:
Ша стадія — «біль спокою» за відсутності ішемічного набряку, можливість тримати ногу горизонтально більше 2 годин;
Шб стадія — «біль спокою» і ішемічний набряк, можливість тримати ногу горизонтально менше 2 годин.
Наявність гангрени пальців або частини стопи з перспективою збереження опорної функції позначається як IVa стадія ішемії, а коли кінцівка нежиттєздатна і такої перспективи немає — IVв стадія.
Мал. 6 Волога гангрена ступні (ХАН IV б стадії).
Мал.7. Волога гангрена ступні і гомілки (ХАН IV б стадії)
Мал. 8 Волога гангрена гомілки (ХАН IV б стадії)
|
Мал. 9 Суха гангрена 3 і 4 пальців (ХАН IV стадії)
Мал. 10. Сухий ішемічний некроз гомілки (ХАН IV стадії)
Причиною гострого порушення венозного кровообігу є тромбоз або тромбофлебіт магістральних вен кінцівок. До хронічної венозної недостатності найчастіше призводить раніше перенесений тромбофлебіт глибоких вен або варикозна хвороба.
Види операцій:
– некротомія – розсічення некротизованих тканин для відтоку тканинної рідини і зменшення набряку та прогресування некрозу (наприклад, при циркулярних опіках кінцівок, грудної клітки);
Рис. 3. Некректомія
Методи некректомії:
механічний (ножицями, скальпелем);
хімічний (протеолітичні ферменти);
фізичний (ультразвук, лазер);
|
|
Мал. 17-18. Обширний глибокий гнійно-некротичний дерматит, целюліт, фасцііт обох гомілок.
|
|
Мал.19-21Етапи хірургічної обробки-одномоментна повна некректомія.
|
|
Мал.22-25. Аутодермоластика після очищення ран та появи грануляцій.
|
|
|
Мал. 26-28. Закриття раневих дефектів правої гомілки ксенотрансплантантами.
|
|
ТРОФІЧНІ ВИРАЗКИ.
Трофічні виразки є дефектом шкіри або слизової оболонки, який розвивається в результаті відторгнення некротизованої танини.
Класифікація виразкових уражень шкіри по їх етіології
I. Виразки зумовлені хронічною венозною недостатністю на фоні:
1) посттромбофлебітичного синдрому (ПТС) ;
2) варикозної хвороби;
3) плікації нижньої порожнистої вени або постановка кава-фільтра ;
4) вроджених венозних ангіодисплазій , синдрому Кліппеля— Треноне.
П. Виразки, зумовлені захворюваннями артерій нижніх кінцівок (ішемічні): 1)на фоні макроангіопатій:
а) облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок ;
б) облітеруючий тромбангіт (хвороба Бюргера—Вінівартера);
в) тромбоз, тромбемболія артерій нижніх кінцівок .
2) на фоні мікроангіопатій:
а) діабетичні ішемічні виразки (ішемічна і змішана форма ССД);
б) гіпертензійно-ішемічні виразки (синдром Мартореля ).
III. Виразки, викликані артеріовенозними фістулами:
1) вроджені артеріовенозні нориці і аневризми (синдром Паркс—Вебера-Рубашова);
2) посттравматичні артеріовенозні фістули і аневризми.
IV. Пост травматичні виразки :
1) після хімічних і термічних опіків, електротравми;
2) після відморожень;
3) внаслідок механічних і вогнепальних пошкоджень м’яких тканин і кісток;
4) внаслідок укусів тварин і комах ;
5) остеоміелітичні ;
6) декубітальні .
7) виразки ампутаційних кукс стопи , гомілки , стегна;
8) виразки післяопераційних рубців;
9) постінєкційні;
10) променеві виразки.
V. Нейротрофічні виразки:
1) що розвиваються в результаті захворювань і пошкоджень головного і спинного мозку;
2) викликані пошкодженнями периферичних нервових стовбурів;
3) на фоні інфекційних, вроджених, токсичних, діабетичних та інших полінейропатій.
VI. виразки, що виникають на фоні загальних захворювань:
1) системних захворювань сполучної тканини (колагенози) і схожих з ними хвороб — ревматоїдного поліартриту, системного червоного вовчаку, дерматоміозиту, склеродермії, вузликового періартеріїту, хвороби Рейно, гранульоматозу Вегенера, хвороби Крона, подагри.
2) хронічних захворювань серцево-судинної системи (ІХС, вади серця, кардіоміопатії і ін.), що протікають з важкою недостатністю кровообігу ;
3) хронічних захворювань печінки, нирок;
4) важкої хронічної анемії;
5) ендокринопатій;
6) авітамінозів і аліментарного виснаження.
VII. виразки, обумовлені інфекційними, вірусними, мікотичними і паразитарними захворюваннями шкіри: 1)туберкульозні (ущільнена еритема Базена, коліквативний туберкульоз шкіри, скрофулодерма і ін.), сифілітичні, лепра, сибірська виразка, хвороба Лайма, сап, мілоідоз, лейшманіоз шкіри (хвороба Боровського) і др.;
2) ерозивно-виразкові ураження в результаті перенесеного herpes simplex і herpes zoster ;
3) мікотичні (фунгозні) виразки;
4) в результаті неспецифічних інфекційних захворювань шкіри і підшкірної клітковини (флегмона, рожа , піодермії і ін.).
VIII. Виразки, що виникають як наслідок доброякісних і злоякісних новоутворень:
1) що розвинулися на фоні доброякісних новоутворів шкіри (папіломи, базеліоми, невуси, фіброми і ін.);
2) викликані злоякісними новоутвореннями і захворюваннями шкіри (меланома, саркома Капоші та інші саркоми , грибоподібний мікоз і др.;
3) виразково-некротичні васкуліти на фоні захворювань крові (геморагічний васкуліт, геморагічна пурпура Шенлейн—Геноха, лейкоз, агранулоцитоз).
4) які виникають на фоні злоякісних новоутворень внутрішніх органів;
5) які виникають в результаті розпаду злоякісних пухлин і метастазів.
IX. Виразки шкіри, що виникли на фоні гострих і хронічних шкірних захворювань — дерматити, екзема, псоріаз ,пухирчасті дерматози і ін. X. Артефіціальні виразки на грунті членоушкодження, патомімії, введення чужерідних тіл, ін’єкцій наркотичних речовин та ін.
XI. Змішані виразки, що поєднують в собі декілька етіологічних причин.
XII. Хронічні виразки на грунті інших причин.
По фазах перебігу раневого процесу в ділянці виразки розрізняють (Васютков В. Я., 1993):
1 фаза — стан що передує появі виразки;
2 фаза — дистрофічні зміни, некроз і запалення шкіри та прилеглих тканин;
3 фаза — очищення виразки і регенерація;
4 фаза — епітелізація і рубцювання.
Залежно від глибини деструкції тканин в результаті виразкового процесу розрізняють:
I ступінь — поверхнева виразка (ерозія) в межах дерми;
II ступінь — виразка, розташована в межах підшкірної клітковини;
III ступінь — виразка, що проникає до фасції або глибше, на субфасціальні структури (м’язи, сухожилля, зв’язки, кістки), пенетрує в порожнину бурси, суглоба .
Розміри виразки є важливим показником в оцінці тяжкості захворювання. Вони багато в чому визначають тактику хірургічного лікування. Так венозні трофічні виразки площею більше 50 см2 мають слабу тенденцію до загоєння і в більшості своїй підлягають пластичному закриттю. Залежно від розмірів розрізняють виразки (Васютков В. Я.): малі, площею до 10 см2; середні, площею від 11 до 26 см2; великі, площею від 27 до 50 см2; обширні, перевищуючі 50 см2.
Тривале існування дефекту виразки нерідко призводить до різних ускладнень, основні з яких перераховані нижче:
– дерматит, целюліт, піодермія, екзема;
– флегмона;
– бешиха;
– періостіт, контактний остеоміеліт;
– тромбофлебіт;
– лімфангоіт, регіонарний лімфаденіт, вторинна лімфодема;
– артрит, артроз;
– кровотеча;
– малігнізація;
– інфікування личинками комах.
Мал. 29. Трофічні виразки на грунті посттромбофлебітичного синдрому.
Класифікація:
І. Виразки, які виникають під дією зовнішніх впливів:
1. термічні опіки;
2. хімічні опіки;
3. променеві опіки;
4. електроопіки;
5. відмороження.
ІІ. Виразки, які розвинулись внаслідок різних захворювань;
1. вазотрофічні (хронічна венозна та хронічна артеріальна недостатність);
2. нейротрофічні (пошкодження центральної нервової системи та периферичних нервів);
3. виразки, які виникають при хворобах обміну речовин і системних захворюваннях (колагенози, цукровий діабет, хвороби крові і кровотворних органів);
4. виразки, які виникають внаслідок тривалої хронічної інтоксикації а) професійні інтоксикації (миш’як, свинець, хром); б) медикаментозні препарати (броміди, наперстянка, кортикостероїди);
5. виразки, які виникли як наслідок поширених некрозів і флегмон (епіфасціальна гангрена, некротичні та флегмонозні форми бешихи);
6. специфічні виразки (мікробні – туберкульоз, сифиліс, проказа, грибкові, паразитарні, пухлинні);
7. Остеомієлітичні виразки.
ЛІКУВАННЯ.
1. Місцеве: використання протеолітичних ферментів, вакуум-терапії, антисептиків, фізіотерапії, лазера, препаратів, які покращують репаративні процеси.
2. Хірургічне лікування: сафенектомія, відновлення прохідності артерій, вен, аутодермопластика, пластика філатовським клаптем.
3.Загальнозміцнювальне повноцінне харчування, вітамінотерапія, посилення анаболічних процесів.
4. Лікування захворювань, які призвели до утворення виразки ( сифиліс, туберкульоз, захворювання крові).
НОРИЦІ
Норицями називаються патологічні ходи, вистелені грануляційною тканиною або епітелієм, що з’єднують патологічне вогнище в м’яких тканинах, кістках, порожнистих органах з оточуючим середовищем або між собою.
Класифікація
І. Вроджені нориці (вади розвитку) – повне або часткове незарощення ембріональних протоків і щілин. Приклади: серединна нориця шиї (аномалія розвитку щитоподібної залози), бокові кісти шиї – порушення облітерації протоків вилочкової залози.
ІІ. Набуті нориці – викликані патологічним процесом (виразка, камінь жовчевого міхура, остеомієліт, туберкульоз кісток і суглобів, нагноєння лігатур і т.п);
– при руйнуванні тканин злоякісними новоутворами (міхурово-маткові, жовчево-кишкові, та ін.);
– травматичні ушкодження (кишкова, бронхіальна нориці);
– штучні, тобто виконані з лікувальною метою оперативним шляхом:
– “стома” – штучна нориця порожнистого органу (кишкові, шлункові, жовчеві);
– “анастомоз” – штучно створена внутрішня міжорганна нориця, а операція – стомія.
Залежно від показань накладають тимчасові і постійні нориці.
ІІІ. По відношенню до зовнішнього середовища:
Зовнішні нориці м’яких тканин
Зовнішні нориці порожнистих органів
Внутрішні нориці
ІV За будовою: гранулюючі, епітелізовані, губовидні (епітелій порожнистого органу виходить на шкіру).
V За характером виділень: слизисті, гнійні, слинні, з витіканням церебральної рідини, молочні, жовчеві, калові, сечові, змішані (гнійно-молочні та інш.).
Фактори, які призводять до утворення нориць:
Постійне виділення по норицевому ходу гною, слизу, кишкового вмісту, тощо.
Руйнуюча дія на грануляції хімічно активних секретів (шлунковий, панкреатичний, дуоденальний ).
Руйнування грануляцій норицевого ходу токсинами і вірулентними мікробами.
– некректомія – одноразове видалення загиблих тканин при відмежованих сухих некрозах внаслідок різних травм або поетапно в міру чіткої появи ознак нежиттєздатності (наприклад, при відмороженнях, опіках);
Рис. 4. Некректомія
– ампутація кінцівки або її сегмента – виконується при гангренах на рівні здорових тканин, кровопостачання яких достатнє для загоєння кукси;
– резекція або видалення (екстирпація) органа виконується у невідкладному порядку при некрозах органів черевної порожнини;
в) консервативне місцеве лікування відповідно до принципів лікування ран;
г) поліпшення трофіки тканин для зменшення зони загибелі тканин і поліпшення загоєння ран (зменшення потреби тканин у кисні – іммобілізація кінцівки, антиоксиданти, поліпшення мікроциркуляції – спазмолітики, дезагреганти, антикоагулянти, гіпербарична оксигенація).
3) Наслідки некрозу:
Некроз – процес необоротний і його результат може бути сприятливим і несприятливим.
Сприятливий результат:
– Заміщення некрозу сполучною тканиною: навколо змертвілих тканин виникає реактивне демаркаційне запалення, що відмежовує некротизовану тканину демаркаційною зоною. Далі виникають повнокров’я і набряк, з’являється велика кількість лейкоцитів, які розплавляють некротичні маси, і макрофагів, які їх розсмоктують. На місці некротизованих ділянок розмножуються клітини сполучної тканини і утворюють рубець (наприклад, рубець
на місці інфаркту міокарда).
– Інкапсуляція вогнища некрозу – обростання сполучною тканиною.
– Звапніння (петрифікація) вогнища некрозу – відкладення солей кальцію у мертві маси при сухому некрозі.
– Осифікація – утворення кістки на ділянці некрозу.
– Формування порожнин (кіст) у ділянці некрозу (зустрічається зазвичай при вологому некрозі і найчастіше – в головному мозку).
Несприятливий результат:
– Некроз життєво важливих органів, особливо великих ділянок їх, нерідко веде до смерті (інфаркт міокарда, ішемічні некрози головного мозку, некрози кіркової речовини нирок, прогресуючий некроз печінки, гострий панкреатит, що ускладнився панкреонекрозом).
Гнійне (септичне) розплавлення вогнища змертвіння виникає при приєднанні вторинної інфекції.
Секвестрація – формування ділянки мертвої тканини, що не піддається аутолізу, не заміщується сполучною тканиною і вільно розташовується серед живих тканин (наприклад, при остеомієліті).
Різновид секвестрації – муміфікація (відторгнення кінців пальців).
Розвиток тяжких ускладнень (розрив серця при міомаляції, паралічі при геморагічному та ішемічному інсультах, інфекції при масивних пролежнях, інтоксикації у зв’язку із впливом на організм продуктів тканинного розпаду, наприклад, при гангрені кінцівки та ін.).
Гангрена
A) Термінологія: Гангрена (gangraena – пожежа) – це некроз тканин, що контактують із зовнішнім середовищем і змінюються під його впливом, що найчастіше ускладнюється вторинною бактеріальною інфекцією.
Б) Етіологія гангрени:
– ішемічний коагуляційний некроз тканин в результаті повільно прогресуючого порушення кровообігу, опіків кислотами;
– приєднання інфекції, при якій під впливом ферментів мікроорганізмів (гетеролізис) виникає вторинна коліквація;
– колікваційний некроз тканин в результаті швидкого порушення кровообігу (тромбоз, емболія, поранення судини), опіків лугом, некротичних форм інфекційного запалення.
B) Патогенез гангрени:
а) Суха гангрена:
– у висохлі, зморщені тканини не проникають мікроорганізми і лейкоцити, тому вони практично не піддаються лізису і явища інтоксикації не виражені;
– на межі некрозу формується лейкоцитарний, а потім грануляційний демаркаційний вал;
– можливе самостійне відторгнення некрозу з утворенням гранулюючого дефекту тканин (рани, виразки).
б) Волога гангрена:
– некротичні тканини містять звичайну або надлишкову кількість рідини і піддаються мікробному обсіменінню із гнильним розпадом загиблих тканин;
– демаркаційний вал не виражений, що спричинює всмоктування мікробних токсинів і продуктів розпаду тканин у кров і тяжку інтоксикацію;
– у навколишніх тканинах виникають набряк, капілярний стаз, гіпоксія, тому волога гангрена має тенденцію до поширення.
в) Класифікація гангрени:
За клініко-морфологічними проявами:
– суха гангрена – коагуляційний некроз тканин, які контактують із зовнішнім середовищем, що перебігає без участі мікроорганізмів. Наприклад, гангрена кінцівки при атеросклерозі і тромбозі її артерій (атеросклеротична гангрена), облітеруючому ендартеріїті, при відмороженні або опіку, гангрена пальців кисті при хворобі Рейно або вібраційній хворобі, гангрена шкіри при висипному тифі та інших інфекціях;
– волога гангрена – результат нашарування на некротичні зміни тканини тяжкої бактеріальної інфекції. Наприклад, діабетична гангрена нижніх кінцівок, гангрена кишки при непрохідності брижових артерій (тромбоз, емболія), гангрена легенів як ускладнення пневмонії (грип, кір).
У ослаблених інфекційним захворюванням (частіше кором) дітей може розвинутись волога гангрена м’яких тканин щік, промежини, що називають номою (від грецьк. поте – водяний рак);
– газова гангрена виникає при інфікуванні рани анаеробною флорою (наприклад, Clostridium perfringens та іншими мікроорганізмами цієї групи), характеризується великим некрозом тканини та утворенням газу в результаті ферментативної активності бактерій.
Д) Клінічна картина гангрени:
Клінічна картина залежить від виду гангрени і її локалізації.
а) Скарги:
– біль у місці локалізації гангрени, інтенсивність якої значно зменшується після змертвіння тканин і зростає при приєднанні вторинної інфекції;
– іноді підвищення температури тіла;
– скарги, зумовлені локалізацією некрозу (кровохаркання при інфаркті легені, затримка випорожнень і газів при інфаркті кишечнику та ін.).
б) Анамнез захворювання:
– наявність хронічних захворювань судин (атеросклероз, облітеруючий ендартеріїт, хвороба Рейно та ін.);
– інфекційні захворювання;
– цукровий діабет.
в) Об’єктивні дані:
– стан частіше середньої тяжкості або тяжкий, особливо при вологій гангрені, коли виражені прояви ендогенної інтоксикації;
– гіпертермія;
– тахікардія.
г) Огляд:
– шкірні покриви бліді;
– активні рухи в суглобах, які знаходяться у місці локалізації гангрени, різко обмежені або неможливі;
– на початковій стадії некрозу на шкірі виникають ділянки темно-синього кольору, можуть утворюватись епідермальні пухирі, заповнені геморагічною рідиною, при їх відшаровуванні оголюється багряно-синюшна дерма;
– при сухій гангрені кінцівки некротизовані тканини чорні (зміна кольорів через перетворення гемоглобіну, при наявності сірководню, в сульфід заліза), сухі (формується струп або муміфікація), практично без запаху, чітко відмежовані від життєздатних тканин, на межі з ними – демаркаційне запалення, блиск шкіри відсутній, набряк помірний;
– при вологій гангрені кінцівки, некротична ділянка набрякла, червоно-чорного кольору, з великим розпадом мертвої тканини, із смердючим ексудатом, струп не утворюється, запалення чітко не відмежоване від суміжної здорової тканини, поширюється на неї у вигляді гіперемії, лімфангіїту, тромбофлебіту, лімфаденіту.
д) Пальпація:
– при гангрені кінцівки болючість у місці запалення, вогнища некрозу безболісні, в них відсутні всі види чутливості;
– при сухій гангрені в результаті захворювання судин кінцівка холодна нижче місця їх облітерації, при вологій діабетичній гангрені – кінцівка тепла, холодна лише в ділянці некрозу;
– при сухій гангрені в результаті захворювання судин пульсація судин нижче місця облітерації знижена або відсутня, при вологій діабетичній гангрені – пульсація судин, як правило, збережена, може бути ослаблена на стопі;
– при газовій гангрені крепітація в м’яких тканинах;
– при інфаркті кишечнику живіт болючий, напружений на всьому протязі, поступово з’являються симптоми перитоніту.
є) Перкусія та аускультація виявляють ознаки порушення функції внутрішніх органів при їх некрозі.
Е) Лабораторні методи дослідження:
– нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, лімфопенія;
– ознаки ендогенної інтоксикації: гіпопротеїнемія, анемія, електролітний дисбаланс та ін.
Є) Лікування гангрени – хірургічне видалення змертвілої тканини:
– при гангрені в результаті відмороження орієнтиром служить демаркаційна лінія (до формування чіткої демаркації некректомія не виконується);
– при вологій діабетичній гангрені ампутація в невідкладному порядку якомога далі від зони некрозу і запалення (наприклад, при гангрені пальців стопи ампутація на рівні середньої третини стегна);
– при сухій гангрені в результаті патології судин ампутація в зоні задовільного кровопостачання, достатнього для наступного загоєння кукси;
– при гангрені органів черевної порожнини – невідкладна резекція або видалення органа, як складова частина операції з приводу перитоніту.
Пролежні
A) Визначення: Пролежень (decubitus) – змертвіння поверхневих ділянок тіла (шкіра, м’які тканини), що піддаються стисканню.
Б) Етіологія пролежнів:
– стискання м’яких тканин між постіллю і кісткою у лежачих хворих або при тривалому ліжковому режимі і відсутності належного догляду;
– тривале стискання гіпсовою пов’язкою;
– тиск на опорну поверхню кукси протезом.
B) Патогенез пролежнів:
– пролежень – це трофоневротичний некроз, оскільки стискаються судини і нерви, що збільшує порушення трофіки тканин у тяжкохворих, які страждають від серцево-судинних, онкологічних, інфекційних або нервових хвороб;
– виникає ішемія тканин, потім некроз шкіри і підшкірної клітковини;
– некротична виразка існує тривало і практично без тенденції до загоєння.
Г) Локалізація пролежнів:
Пролежні частіше з’являються у лежачих хворих в ділянці крижів, остистих відростків хребців, великого вертлюга стегнової кістки, п’яток, ліктів, лопаток, потилиці.
Д) Клінічна картина пролежнів:
а) Скарги:
– при збереженні чутливості біль у ділянці пролежня.
б) Огляд:
– спочатку виникає збліднення шкіри в місцях тривалого тиску, яке змінюється почервонінням, а потім ціанозом (синюшним забарвленням);
– приєднується набряк шкіри і виникають пухирі, наповнені рідиною жовтуватого, а пізніше сукроватого кольору, після їх розкриття утворюються ерозії;
– якщо дія етіологічного фактора не усувається, виникає некроз тканин з утворенням виразкового дефекту з некротичним дном, що має тенденцію до поширення вглиб і вшир;
– при лікуванні та належному догляді за хворим на місці ерозії може утворитися темно-коричневий або чорний струп.
в) Пальпація:
– болючість тканин навколо пролежня.
г) Перкусія та аускультація не інформативні.
Е) Лабораторні та інструментальні методи дослідження для діагностики пролежнів не використовуються.
Рис.2 Пролежні
Є) Профілактика пролежнів:
– часта зміна положення тіла в ліжку (до 8-10 разів на день, крім часу сну);
– регулярна зміна постільної та натільної білизни і усунення складок, що утворилися;
– обмивання місць, які найбільш чутливі до утворення пролежнів, теплою водою з милом і протирання камфорним спиртом, одеколоном, присипання тальком;
– підкладання під таз, п’яти, лікті, потилицю гумових кіл з полотняними наволочками або використання спеціальних матраців.
Ж) Лікування пролежнів:
– бажано виключити лежання хворого на боці утворення пролежня;
– з появою почервоніння шкіри – протирання камфорним спиртом, одеколоном, розчином марганцевокислого калію, кварцове опромінення шкіри;
– з появою пухирів шкіру обробляють 70% спиртом або розчином брильянтової зелені;
– з появою ерозій – заходи, спрямовані на зменшення мацерації: обробка йодовмісними антисептиками, опромінення ультрафіолетом, застосування пов’язок із сорбентами;
– при глибоких виразках – лікування аналогічне лікуванню гнійної рани.
3) Наслідки пролежнів:
– існують довготривало, часто гояться тільки після усунення етіологічного фактора (наприклад, перехід до активного режиму після тривалого ліжкового режиму);
– приєднання вторинної інфекції, від якої хворий може загинути.
Нориці
A) Визначення: Нориці (fistula) – це патологічний хід, що сполучає порожнини, порожнисті органи чи патологічне вогнище між собою, або із зовнішнім середовищем.
Штучні зовнішні нориці називаються стомами (гастростома, епіцистостома, цекостомата ін.). Штучні внутрішні нориці називаються анастомозами (гастроєюноанастомоз, ілеотрансверзо-анастомоз та ін.).
Б) Етіологія нориць:
– вади ембріонального розвитку (серединні та бічні нориці шиї, які утворюються при інфікуванні серединних і бічних кіст шиї, патологічним субстратом яких є зародкові залишки);
– травми (кишкова нориця після поранення);
– порушення трофіки (холецистодуоденальна нориця в результаті пролежня стінки жовчного міхура каменем);
– інфекції (хронічний остеомієліт, кістково-суглобовий туберкульоз та ін.);
– розпад новоутворів (міхурово-маткова нориця при раку тіла матки, або шлунково-ободова нориця при раку шлунка);
– лікувальні заходи (штучні лікувальні нориці або лігатурна післяопераційна нориця.
B) Патогенез нориць:
– в результаті травми або запалення відбувається розпад тканин;
– паралельно з розпадом відбувається склеювання, зрощення між собою поруч розташованих органів і тканин із з’єднанням їх просвітів або їх просвіту зі шкірою;
– якщо відмежування патологічного вогнища не виражене і нориця не утворюється, виникають інші ускладнення: перитоніт, флегмона, абсцеси;
– загоєнню нориці перешкоджають: постійне витікання патологічного вмісту (гною, жовчі, калу та ін.), скупчення його в порожнині, що є її джерелом, або у відгалуженнях норицевого ходу, руйнування грануляційної тканини агресивними виділеннями (вміст тонкої кишки, панкреатичний сік та ін.), рубцеве переродження стінок норицевого ходу;
Рис. Нориця прямої кишки. Схема та клінічний приклад.
Г) Класифікація нориць:
а) За походженням:
– вроджені {наприклад, нориці в ділянці пупка в результаті незарощення урахуса – сечова нориця, або ductus omphalo-entericus – кишкова нориця, свищі прямої кишки із сечостатевою системою);
– набуті:
♦ патологічні – виникають в результаті травм, запалення, розпаду пухлини;
♦ штучні – формуються оперативним шляхом з метою усунення непрохідності шлунково-кишкового тракту (наприклад, сигмостома при пухлині, що обтурує пряму кишку), або для годування хворого (наприклад, гастростома при раку стравоходу) на постійний або тимчасовий термін.
б) Стосовно поверхні тіла:
– зовнішні – сполучаються з поверхнею тіла;
– внутрішні – не сполучаються з поверхнею тіла.
в) За вистилкою норицевого ходу:
– гранулюючі – норицевий хід вистелений грануляційною тканиною і може закритися самостійно або при консервативному лікуванні (частіше надбані нориці);
– епітелізовані – норицевий хід вистелений епітелієм, що безпосередньо переходить в епідерміс, тому така нориця самостійно закритися не може (частіше вроджені і штучні нориці);
– змішані – норицевий хід частково вистелений епітелієм, а частково грануляційною тканиною.
г) За будовою:
– трубчасті нориці – порожнина органа з’єднана зі шкірою норицевим ходом;
– губоподібні нориці – епітелій слизової оболонки переходить безпосередньо на шкіру і норицевим каналом є фактично отвір порожнистого органа (частіше це штучні нориці, самостійно не закриваються);
– прості – мають канал без відгалужень;
– складні – мають складну розгалужену структуру каналу.
д) За характером вмісту, що виділяється із нориці:
– сечові;
– слинні;
– калові;
– лікворні;
– гнійні.
Д) Клінічні прояви нориць:
Клінічні прояви залежать від локалізації та розмірів нориці, виду і кількості вмісту, що виділяється:
а) Скарги:
– при зовнішніх норицях – наявність норицевого отвору з вмістом, який виділяється по нориці;
– біль і подразнення шкіри навколо норицевого отвору, якщо вміст має агресивний характер (дуоденальні, єюнальні та панкреатичні нориці);
– при внутрішніх норицях скарг може не бути, або скарги зумовлені порушенням функції органів: (наприклад, проноси, зниження маси тіла та калова відрижка при шлунково-ободовій нориці, виділення калу з піхви при піхвово-прямокишкових норицях, надходження і вихід повітря через норицевий отвір під час дихання при бронхіальній нориці).
б) Анамнез захворювання:
– звернути увагу на запальні, онкологічні захворювання внутрішніх органів, або на виконані раніше оперативні втручання.
в) Об’єктивні дані:
– при незначних втратах із нориці стан задовільний, при більших втратах, особливо при високих норицях шлунково-кишкового тракту (шлунок, дванадцятипала і тонка кишки) – стан тяжкий через зневоднення, порушення електролітного та білкового обміну;
– температура тіла нормальна;
– у важких випадках – тахікардія, гіпотонія, при електролітних порушеннях – судоми.
г) Огляд:
– при значних втратах із нориці можливе зниження маси тіла (іноді до стадії кахексії), шкірні покриви бліді, сухі;
– при зовнішніх норицях: на шкірі отвір, із якого виділяється вміст органа із якого починається нориця;
– у місці локалізації зовнішнього отвору нориці – перифокальний дерматит (набряк, яскраво-червоне забарвлення шкіри, відсутність епідермісу, мокнення, підвищена кровоточивість), аж до утворення виразок.
д) Пальпація:
– при наявності перифокального дерматиту – болючість у його зоні;
– при внутрішніх норицях можуть пальпуватися інфільтрати, пухлинні утворення.
є) Перкусія і аускультація малоінформативні.
Е) Лабораторні дані:
– при норицях з незначними виділеннями патологічні зміни не виявляються;
– при значних втратах тонкокишкового вмісту та високих норицях розвиваються гіпо- і диспротеїнемія, порушення електролітного балансу, анемія.
Є) Дані інструментальних методів дослідження:
а) зондування норицевого ходу дозволяє встановити його глибину і напрямок;
б) фістулографія – рентгенологічне дослідження із введенням контрастної речовини через зовнішній норицевий хід. Дозволяє встановити довжину і напрямок норицевого ходу, наявність порожнин, зв’язок нориці з внутрішніми органами;
в) фістулоскопія – ендоскопічне дослідження норицевого ходу, що, крім його характеристик, дозволяє оцінити ступінь епітеліальної вистилки;
г) контрастна рентгенографія шлунково-кишкового тракту, бронхіального дерева, сечовивідних шляхів дозволяє виявити внутрішні нориці і встановити їх топічний діагноз;
д) ендоскопічні дослідження порожнистих органів дозволяють визначити локалізацію і розміри норицевого ходу з органа в орган.
Ж) Лікування нориць:
а) консервативна терапія:
– усунення вогнищ хронічного запалення і факторів, які підтримують функціонування гранулюючої нориці, може сприяти її самостійному закриттю (наприклад, видалення сторонніх предметів, лігатур);
– місцеве лікування: ретельний догляд за шкірою, захист її від подразнювальної дії норицевого вмісту за допомогою захисних паст і мазей;
– загальне лікування: повноцінне харчування, компенсація водно-електролітних і білкових втрат, стимуляція процесів репарації;
б) оперативне лікування показане при епітелізованих губоподібних норицях.
Види оперативного втручання:
– висікання норицевого ходу з видаленням його джерела (наприклад, висікання лігатурної нориці м’яких тканин);
– роз’єднання або резекція частини органів при внутрішніх норицях (наприклад, роз’єднання холецистодуоденальної нориці з холецистектомією);
– пломбування норицевого ходу (наприклад, при зовнішніх панкреатичних норицях);
– відновні операції при зовнішніх губоподібних норицях, які полягають у мобілізації стінки порожнистого органа і зашиванні отвору в ньому, або зшиванні його стінок з метою відновлення безперервності органа.
3) Ускладнення нориць:
Найпоширенішим ускладненням є приєднання вторинної інфекції, що може привести до закриття зовнішнього норицевого отвору та утворення абсцесу.
Виразки
Рис.7. Трофічна виразка гомілки
A) Визначення: Виразка (ulcus) – дефект шкірних покривів і слизових оболонок з розповсюдженням на глибоколежачі тканини, що розвинувся в результаті відторгнення некрозу і зберігається тривалий час в результаті недостатності процесів регенерації.
Б) Етіологія виразки:
а) некроз тканин:
– ураження шкіри при специфічних інфекційних захворюваннях (наприклад, сифіліс, туберкульоз, лепра);
– розпад злоякісної пухлини шкіри або внутрішніх органів;
– хронічні розлади крово- і лімфообігу;
б) недостатність або порушення репаративних процесів в організмі:
– великий обсяг некрозу тканин;
– гіпопротеїнемія, анемія, гіпоксія в результаті виснаження, гіповітамінозу, хвороб обміну речовин, системних захворювань;
– захворювання артерій або вен, недостатність мікроциркуляції;
– органічні захворювання нервової системи, що знижують її трофічну функцію (паралічі, сирингомієлія, аміотрофічний склероз, нейросифіліста ін.);
– тривалий перебіг ранової інфекції з рубцевим переродженням сполучної тканини, в результаті чого порушується капілярний кровообіг;
– розвиток автоімунних процесів, порушення захисних властивостей слизових оболонок, нейроендокринної регуляції функцій органа (наприклад, виразкова хвороба).
B) Патогенез виразки:
– ведучим фактором у виникненні виразки є порушення трофіки тканин, в результаті чого дефект тканин після відторгнення або видалення некрозу не гоїться;
– при збереженні виражених порушень трофіки виразковий дефект поступово збільшується як по площі, так і вглиб тканин, що може спричинити різні ускладнення (наприклад, арозивна кровотеча, пенетрація або перфорація виразки порожнистого органа);
– при зовнішніх виразках, внаслідок приєднання інфекції, вона набуває хронічно-рецидивного перебігу;
– довгостроково існуючі трофічні виразки перетворюються в кальозні виразки зі щільними змозолілими краями.
Г) Клінічна картина залежить від локалізації виразки, особливості ЇЇ походження та ускладнень, що розвинулись:
а) Скарги:
– при зовнішній локалізації – на наявність виразки, при приєднанні інфекції – біль і набряк в ділянці виразки;
– при внутрішній локалізації – біль у животі, диспепсичні порушення (нудота, блювота, печія, відрижка, здуття живота та ін.).
б) Анамнез:
– наявність судинної, неврологічної та іншої патології, травм.
в) Об’єктивні дані:
– стан від задовільного до тяжкого, який виникає при порушеннях обміну речовин і рановій кахексії або розвитку ускладнень.
г) Огляд:
– при зовнішній локалізації: дефект шкіри площинного характеру, дно якого – грануляційна тканина блідо-рожевого або ціанотичного забарвлення з фібринозним нальотом і незначною ексудацією. Грануляції тьмяні, погано кровоточать. Стінки і дно виразки рубцево ущільнені, нерухомі, крайова епітелізація не виражена, оточуюча шкіра може бути гіпер-пігментована, ущільнена. У довготривало існуючих виразках краї щільні, підриті, можуть виступати над поверхнею шкіри;
– при локалізації виразок на нижніх кінцівках часто є вузли варикозно розширених вен або трофічні зміни шкіри (стоншення, зміни кольору, зменшення волосяного покриву та ін.).
д) Пальпація:
– при зовнішній локалізації – незначна болючість та ущільнення тканин навколо виразкового дефекту, шкірні покриви теплі;
– при внутрішній локалізації – може бути локальна болючість живота в проекції виразки.
є) Перкусія і аускультація малоінформативні.
Д) Лабораторні дані:
– змін, як правило, не виявляють;
– при тривалому існуванні великих виразок можливий розвиток анемії, дис- і гіпопротеїнемії;
– при бактеріологічному дослідженні з виразки можливе виділення специфічного або інфекційного збудника.
Е) Інструментальні методи дослідження:
Вибір методів дослідження залежить від локалізації виразки і причин, що її викликали:
– дуплексне ангіосканування або доплерографія при патології судин;
– рентгенографічні та ендоскопічні методи дослідження при локалізації виразок у шлунково-кишковому тракті;
– при кальозних виразках і локалізації виразки в шлунку обов’язкова біопсія тканин із виразки.
Є) Лікування виразок:
а) Патогенетичне лікування:
– спрямоване на усунення причин, які привели до утворення виразки (наприклад, видалення варикозно розширених вен нижніх кінцівок з ліквідацією патологічного рефлюксу крові з глибоких вен при трофічній виразці гомілки, ерадикація Helycobacter pylori при виразковій хворобі шлунка);
– патогенетичні підходи важко реалізуються при системних захворюваннях і органічних ушкодженнях нервової системи.
б) Симптоматичне лікування:
– очищення виразкової поверхні від некротичних тканин і ліквідація інфекції (використання протеолітичних ферментів, висікання некрозу);
– поліпшення трофіки тканин (повноцінне харчування, стимулятори репарації, такі як: пентоксил, метилурацил та ін., вітаміни, дезагреганти, гіпербарична оксигенація);
– місцеве лікування (пригнічення інфекції, стимуляція репарації, за показаннями – шкірна пластика);
– фізіотерапевтичне лікування.
Ж) Наслідки виразок.
Лікування виразки – процес тривалий. Неусунення основного захворювання, що привело до виникнення виразки, є причиною їх рецидивів або неефективності лікування.
ОПЕРАЦІЙНИЙ БЛОК
Планування і будова операційного блоку залежать від обсягу і спеціалізації хірургічної допомоги.
Найпростішим є планування операційного блоку дільничних і невеликих районних лікарень, складнішим — великих міських та обласних лікарень і спеціалізованих клінік.
Основними приміщеннями операційного блоку є операційна, передопераційна і стерилізаційна кімнати.
У складі операційного блоку передбачаються також приміщення для апаратури і інструментарію (матеріальна, інструментальна, апаратна), для наркозу і реанімації (анестезіологічна), кімната для чергового персоналу і старшої операційної сестри.
Операційний блок розміщується ізольовано, якнайдалі від санітарних вузлів і входу у відділення. Така ізоляція необхідна для того, щоб запобігти інфікуванню операційного блоку і створити спокійну обстановку під час операції.
Операційна (рис. 4, 5) є основним приміщенням операційного блоку, бо в ній роблять хірургічні операції. Операційна розміщається вікнами на північ або північний захід, щоб запобігти нагріванню повітря від прямого сонячного
проміння влітку.
Рис. 8 Операційна та ендоскопічна стійка.
Рис. 9. Іде операція.
Операційна і передопераційна, як і інші приміщення операційного блоку, повинні бути влаштовані так, щоб не було тісноти, пилу й бруду і щоб можна було швидко і старанно прибирати приміщення. Тому стіни і стеля операційної мають бути гладкими, з закругленими кутами, підлога — рівною. Стіни і стелю фарбують емалевою олійною фарбою, підлогу покривають кахляною плиткою або лінолеумом. Доцільно також і стіни облицьовувати кахляною плиткою.
Найкраще фарбувати стіни і стелю операційної в сірий колір з зеленуватим або голубуватим відтінком. Білий колір не рекомендується, оскільки сильне відбиття світла стомлює очі.
Операційна повинна добре вентилюватися й опалюватися. В сучасних операційних передбачається система кондиціонування повітря. Оптимальна температура повітря — 22—25° С, вологість — 50—60%.
Вентиляція повинна забезпечувати обмін повітря не менш як З—4 рази за годину.
Площа операційних коливається в межах 20—40 м2, висота — 4,5—5 м.
Повітря, операційної дезинфікується за-допомогою бактери цидних ультрафіолетових ламп низького тиску з ультрафіолетового скла, які дають короткохвильове випромінювання. Застосовуються бактерицидні лампи/БУВ-15, БУВ-ЗОП і БУВ-ЗО, при значені для вмикання в мережу змінного струму з напругою 127 або 220 В.
Бактерицидні лампи розміщують під стелею і за напрямом руху повітря (наприклад, над вхідними дверима).
Устаткування. Операційна забезпечується устаткуванням, необхідним для проведення, операцій.
Меблі мають бути портативними, легкими, зручними для миття і дезинфекції; їх фарбують у білий колір.
Сучасні операційні максимально звільнені від громіздкої апаратури, яку розміщують в суміжній з операційною апаратній кімнаті.
Типове устаткування операційних таке:
1) стіл операційний універсальний;
2) лампа безтіньова стаціонарна;
3) лампа-рефлектор переносна;
4) апарат наркозний;
5) діатермія (електроніж);
6) електро – або водоструминний відсмоктувач;
7) столик для інструментів;
8) столик для інструментів переносний;
9) столики для медикаментів (2);
10) гвинтові табуретки (5);
11) підставки для біксів і бікси (по 5);
12) тази для використаного матеріалу та інструментів (3);
13) кисень і вуглекислота в балонах;
14) апарат для вимірювання артеріального тиску.
Освітлення операційної досягається з допомогою безтіньових електричних ламп, що мають сферичні відбивачі, які підвішують до стелі, бокових пересувних ламп-рефлекторів, а також додаткового електричного освітлення у вигляді настінних ламп. Сучасні операційні для більш рівномірного освітлення будують із сферичною стелею. На ній розміщують велику кількість ламп з рефлекторами, які освітлюють операційне поле.
В операційних має бути аварійне електричне світло або звичайні гасові лампи на випадок раптового припинення подачі електроенергії в нічний час.
Передопераційну розміщують поряд з операційною, перед входом до неї. У передопераційній хірурги й операційні сестри миють та обробляють руки до операції. Для цього встановлюють тази й умивальники або раковини з подачею гарячої води із спеціальними змішувачами, які дають змогу включати й виключати воду і регулювати її температуру з допомогою ліктів.
У стерилізаторах зберігаються стерильні щітки для миття рук.
У невеликих операційних блоках у передопераційних стерилізують інструментарій і зберігають його в спеціальних шафах.
Стерилізаційну розміщують поряд з операційною або між ними, якщо є кілька операційних. Вона з’єднана з операційною спеціальним вікном для подачі інструментів. У стерилізаційній встановлюють електричні стерилізатори для інструментів.
Стерилізація інструментарію тепер широко проводиться в звичайних стерилізаторах на газових плитах.
Матеріальна кімната призначена для зберігання чистої операційної білизни (простирадла, рушники, халати), перев’язного і шовного матеріалу, медикаментів.
У матеріальній кімнаті операційні сестри готують для операцій перев’язний матеріал (салфетки, кульки, тампони тощо) і кладуть його, а також білизну, у бікси для стерилізації.
Кімната для інструментарію. Інструменти, змазані вазеліновим маслом, зберігаються у розібраному вигляді в скляних шафах або в спеціальних упаковках.
Оскільки хірургічних інструментів дуже багато, в операційному блоці відводиться спеціальна кімната для інструментарію. Рекомендується роздільно зберігати інструменти, призначені для різних операцій (кісткові, торакальні, черевні, судинні та ін.).
Апаратна. У зв’язку з великою кількістю апаратів, необхідних при виконанні хірургічних операцій, виділяють спеціальну апаратну кімнату. Апарати і балони з’єднані електро- і газопроводами з операційною і мають централізований пульт керування в апаратній.
В сучасних операційних забезпечується дистанційна подача з апаратної по газопроводах газоподібних наркотичних речовин, кисню, вуглекислоти, підключення вакууму (електровідсмоктувача) і електрохірургічної діатермії.
Автоклавна призначена для стерилізації білизни і перев’язного матеріалу в автоклавах. Якщо немає спеціальної кімнати, автоклави розміщують у стерилізаційній.
Контроль за роботою автоклавів здійснює старша операційна сестра.
ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ В ОПЕРАЦІЙНІЙ
Робота операційної повинна будуватися на основі суворої асептики, чітких дій персоналу, постійної готовності подати невідкладну хірургічну допомогу. Це вимагає від усього персоналу операційної, від хірурга до санітарки включно, злагодженої і чіткої роботи, високої дисциплінованості.
Провідна роль у роботі операційної належить операційній сестрі. Під керівництвом завідуючого хірургічним відділенням операційна сестра або старша операційна сестра (якщо операційних сестер кілька) організує злагоджену роботу операційного блоку.
Старша операційна сестра відповідає за якість стерилізації, здійснює систематичний бактеріологічний контроль і веде постійний нагляд за чистотою в операційній.
В обов’язок операційної сестри входить стерилізація та підготовка до операції перев’язного і шовного матеріалу, операційної білизни та інструментарію.
Рис. 10. Електроаспіратор.
Старша операційна сестра керує підготовкою до операції і роботою операційних сестер та санітарок, стежить за доставлениям хворих в операційну і додержанням черговості операцій.
Напередодні операційного дня завідуючий відділенням передає операційній сестрі список наступних операцій з зазначенням прізвища хворого, діагнозу захворювання, виду знеболювання, прізвищ оперуючих хірургів, а також черговості доставления хворих в операційну.
Операційна сестра уточнює, які додаткові інструменти й апарати потрібні для операції крім звичайно застосовуваних.
Перед проведенням складних операцій хірург повинен заздалегідь докладно роз’яснити операційній сестрі особливості операції і особисто відібрати необхідний інструментарій.
Рис. 11. Операційний столик
Операційна сестра перевіряє наявність і справність необхідної для операції апаратури та інструментарію, зокрема електро-аспіратора (рис. 6), а також наявність медикаментів, білизни, перев’язного і шовного матеріалу.
Вранці, за 30—40 хв до початку операції, операційна сестра надіває спеціальний костюм, шапочку, маску і бахили. Потім обробляє руки, надіває стерильний халат, рукавички, після чого накриває стерильними простирадлами великий інструментальний стіл і розкладає на ньому стерильні інструменти.
Для кожної чергової операції операційна сестра готує малий операційний столик (рис. 7). Столик сестра накриває стерильним простирадлом і розкладає на ньому необхідні інструментального стола. Стерильний шовк і кетгут дістають довгими пінцетами з банок, в яких вони зберігаються.
Операційна сестра подає стерильні халати хірургам, а після знеболювання й підготовки операційного поля — стерильні простирадла і рушники для відмежування його.
При проведенні операції під місцевою анестезією спочатку підготовляють операційне поле і відмежовують його стерильною білизною, а потім роблять знеболювання. Для місцевої анестезії операційна сестра готує два стерильних шприци і кілька голок різної довжини й товщини. Для анестезії шкіри застосовуються тонкі короткі голки, для анестезії в глибині операційної рани і в порожнинах — довгі голки з ширшим просвітом.
Розчини новокаїну мають бути свіжовиготовленими, перед вживанням їх сестра повинна голосно прочитати хірургові назву розчину і дату стерилізації. Це потрібно для того, щоб запобігти помилковому застосуванню для анестезії інших розчинів (гіпертонічного розчину натрію хлориду, розчинів кальцію тощо).
При операції на правій частині тіла хірург стає праворуч від хворого, перший асистент — напроти хірурга, поруч із першим асистентом справа стає другий асистент. При операціях на лівій частині тіла хворого хірург стає ліворуч, а помічники праворуч від хворого.
Операційна сестра встановлює інструментальний столик над ножним кінцем операційного стола і стає на маленький табурет напроти операційного стола біля ніг хворого або ліворуч від першого асистента. Вона повинна твердо знати послідовність операції і стежити за ходом втручання, щоб вчасно, не затримуючи хірурга, подати необхідний інструмент. Інструменти подаються тим кінцем, за який хірург тримає їх під час роботи.
На початку операції подають скальпель для розсічення шкіри і затискачі для спинення кровотечі. Скальпель і затискачі після спинення кровотечі викидають у таз; для роботи в глибині рани слід користуватися новими стерильними інструментами.
Для тимчасового спинення кровотечі використовують марлеві кульки, які подаються обов’язково на довгих затискачах. Цим запобігають випадковому залишенню їх у рані. З цією ж метою всі салфетки, використовувані в глибині рани або порожнини, повинні бути великими, вільні кінці їх захоплюють кровоспинними затискачами.
Треба точно облічувати кількість витрачених салфеток, тампонів і всіх інструментів, застосовуваних під час операції. Після неї необхідно знову підрахувати інструменти. Операційна сестра і хірург повинні уважно стежити за ходом операції, щоб не забути випадково стороннього тіла (серветки, інструмент тощо).
Рис. 12. Стіл операційний універсальний.
Рис 12 а. Стіл операційний проктологічний (гінекологічний)
За ходом операції в глибині порожнини застосовуються різні розширювачі та спеціальні набори інструментів залежно від характеру оперативного втручання.
Основним завданням операційної сестри є збереження асептики на різних етапах операції, особливо при роботі хірурга в інфікованих умовах (гнійний перитоніт, розріз стінки шлунка або кишок тощо).
Операційна сестра повинна працювати так, щоб не забруднити свій інструментальний столик і тим більше великий інструментальний стіл. Вона не повинна брати руками інструменти, якими користувалися хірурги, в тому числі й голкотримач.
Для проведення ниток шовку і кетгуту в голку слід користуватися пінцетами. Перед зашиванням операційної рани треба змінити інструменти й обробити рукавички розчином сулеми.
Після закінчення операції на рану накладають пов’язку.
Під час операції в операційній слід додержувати тиші і порядку. Забороняються безцільне ходіння і голосні розмови.
Робота операційної має бути організована так, щоб усе сприяло полегшенню важкої і напруженої роботи хірурга, успішному проведенню операції.
Операційний стіл. Для операції застосовуються операційні столи різної конструкції. Найбільш поширеними є вітчизняні операційні столи: універсальний (рис. 8) і простішої конструкції— з ручним підйомом (рис. 9).
Рис. 13. Стіл операційний з ручним підйомом.
Операційні столи мають масивну литу основу, відкидну спинку і відкидну ножну частину, знімні підголовники, ноготримачі, фіксатори корпуса і плечей, рамку для занавіски.
Стіл операційний універсальний має масляний компресор для підіймання й опускання, який розміщується в масивній основі. Піднімання й опускання стола здійснюють натискуванням ногою на спеціальну педаль.
Горизонтальна частина стола складається з чотирьох рухомих секцій і має в середній частині підйомний місток для операцій на печінці і нирках. З допомогою гвинтових пристроїв можна нахиляти горизонтальну частину стола в різні боки і поздовжньо. Підіймання головного кінця і опускання ножного кінця дають можливість надати столу форми крісла. До стола додається знімне приладдя для фіксації голови при операціях на черепі, кінцівок — при операціях на кінцівках і грудній клітці; ширма, що ізолює голову хворого, і матрац з губчатої гуми.
Стіл операційний з ручним підйомом являє собою спрощену модель, призначену для операційних невеликих лікарень. Він має відкидну спинку і ножну частину. Горизонтальній частині стола можна надавати з допомогою ручного підйому поздовжнього нахилу і з допомогою спеціального гвинтового пристрою — поперечного.
Положення хворого на операційному столі. Залежно від характеру операції хворим надають різного положення на операційному столі (рис. 10).
Рис. 14. Положення хворого на операційному столі
Найпоширенішим є горизонтальне положення, яке застостовується при операціях на серці, в черевній порожнині (печінці, шлунку, кишках тощо), на грудній залозі, кінцівках та ін.
Хворого кладуть на гумовий або м’який матрац, обшитий клейонкою і прикритий чистим простирадлом. Під голову кладуть невелику м’яку подушечку, обгорнуту клейонкою. Ноги прив’язують вище колін спеціальним шкіряним або цупким матер’яним бинтом. Руки прив’язують до операційного стола в нижній третині передпліччя. Звичайно одну руку лишають вільною для контролю за пульсом і артеріальним тиском. Слід пам’ятати, що погано фіксований хворий може впасти зі стола під час наркозу. При великих операціях руки не прив’язують, а кладуть на спеціальні столики. В одну з них переливають кров і вводять рідини, на другій вимірюють артеріальний тиск і пульс.
Прив’язувати руки і ноги слід обережно, без здавлювання тканин, щоб не ушкодити судин і нервів.
Голову хворого відгороджують стерильним простирадлом, яким вкривають дугу, прикріплену в головах до операційного стола. Це необхідно для того, щоб хворий не міг бачити операції, а також, щоб запобігти інфікуванню операційної рани.
При операціях на шиї, наприклад при захворюваннях щитовидної залози, під плечі хворому підкладають валик, голова трохи закидається назад. При такому положенні добре доступні трахея і щитовидна залоза.
Під час операцій на судинах шиї голову повертають набік в сторону, протилежну оперованій.
При виконанні операцій на черепі і головному мозку користуються спеціальною підставкою.
Коли роблять операції у верхньому відділі живота (на печінці і жовчному міхурі, шлунку, на нирках та ін.), то або трохи піднімають середню частину стола, або підкладають валик під поперек.
Бокове положення застосовують при операціях на нирках, сечоводах, надниркових залозах, поперековому відділі симпатичного нерва і клубових судинах. Щоб положення було зручнішим, ногу хворого на боці операції трохи згинають у колінному і кульшовому суглобах, а другу випростують. Під поперек підкладають валик або висувають середню секцію стола.
Боковим положенням користуються при операціях на стравоході, легенях, органах середостіння і на серці, коли хірург застосовує боковий доступ. При цьому голову і тулуб хворого трохи підіймають, руку на боці операції відводять наперед і кладуть на спеціальну підставку.
При деяких операціях, наприклад з приводу гнійного плевриту, хворим надають напівсидячого положення на боці.
Положення на животі є незручним, утруднює дихання хворого. Воно застосовується рідко — при операціях на хребті, задній черепній ямці, крижах, задній поверхні стегна.
Положення з опущеним головним кінцем стола (Тренделенбурга) застосовують при операціях на органах малого таза.
Гінекологічного (промежинного) положення хворим надають при операціях на піхві, промежині і прямій кишці. Ножну секцію стола опускають, хворого кладуть на край операційного стола, ноги фіксують у трохи піднятому положенні на спеціальних підставках.
Матеріали для підготовки до практичного заняття склав доц. Шідловський О.В.
