Home » Вертикальні аномалії прикусу

Вертикальні аномалії прикусу

7 Червня, 2024

Вертикальні аномалії прикусу.Глибокий

прикус.Етіологія.Патогенез профілактика .Клініка та діагностика глибокого прикусу.Комплексне лікування глибокого прикусу

Глибокий прикус відноситься до вертикальни аномалій прикусу. Частота складає від 20 до 38 %. Для характеристики глибокого прикусу застосовуються різні терміни: “травматичний прикус”, “глибоке фронтальне чи різцеве перекриття”,

Термін “прикус, що знижується” відображає динамічно прогресуючий процес, при якому різці однієї щелепи втрачають опору на дентальних горбках антагонуючих зубів і зісковзують до ясенного краю. Термін “травмуючий прикус” свідчить про те, що передні зуби однієї щелепи при змиканні зубних рядів доторкаються до слизової оболонки ясен або альвеолярного відростка протилежної сторони.

Глибоке різцеве перекриття – це така форма змикання, при якій ріжучі поверхні нижніх фронтальних зубів встановлюються на скаті tuberculum dentale однойменних верхніх зубів. Глибокий прикус – це така форма змикання, при якій ріжучі поверхні нижніх фронтальних зубів переходять за tuberculum dentale верхніх зубів.

Глибоке різцеве перекриття є вихідною формою для виникнення патологічного прикусу.

За класифікацією Енгля, глибокий прикус входить до І класу – “відхилення від норми у фронтальній ділянці”, а розташування щелеп перебуває в “мезіодистальній гармонії””.

Згідно з класифікацією прикусів А. І. Бетельмана, глибокий прикус – це патологічний прикус,що належить до вертикальних аномалій.

А. Я. Катц зараховує глибокий прикус до 1 групи – деформація локаліється у фронтальнійділянці, “функціональна патологія виражена різким переважанням шарнірних артикуляційних рухів нижньої щелепи, недостатністю всієї жувальної мускулатури”.

Глибокий прикус можна розглядати і як супраоклюзію фронтальних зубів і інфраоклюзію бокових зубів (згідно з класифікацією Бетельмана аномалій положення окремих зубів і класифікацією Енгля аномалій положення окремих зубів).

А. І. Бетельман поділяв глибокий прикус на:

• перекриваючий;

• блокуючий;

• дахоподібний.

Перекриваючий прикус буває двох видів:

1) вузький – з вестибулярним розташуванням дру-

гих верхніх різців;

2) широкий – з правильним розташуванням верх-

ніх фронтальних зубів у зубному ряду, але з різ-

ким нахилом у бік язика.

Д. А. Калвеліс розглядав глибокий прикус як:

• перекриваючий (опістогнатичний);

• комбінований з прогнатією (дахоподібний).

Ф. Я. Хорошилкіна поділяє глибокий прикус

на три ступені глибокого різцевого перекриття,які визначають за висотою коронок центральних різців:

I – від 1 /3 до 2/3 їх висоти

II -від 2/3 до З/З

III – більше від висоти коронок зубів.

Крім того, автор оцінює 3 ступені різцевого

перекриття у міліметрах:

I – до 5 мм;

II – від 6 до 9 мм;

III – більше 9 мм.

Л. В. Маркосян виділяє:

а) глибокий прикус без зміщення нижньої щелепи;

б) глибокий прикус зі зміщенням нижньої щелепи;

в) комбінована форма.

У групі А, в свою чергу, розрізняють загальний глибокий прикус та фронтальний глибокий прикус. Загальний глибокий прикус характеризується зубоальвеолярним подовженням у передній ділянці обох щелеп. У ділянці бокових зубів наявне зубоальвеолярне вкорочення. Фронтальний глибокий прикус відрізняється від загального глибокого прикусу відсутністю змін в ділянці бокових зубів.

За класифікацією ВООЗ, глибокий прикус відносять до аномалій співвідношень зубних дуг:

а) надмірне перекриття;

б) надмірний перекриваючий прикус.

Отже, глибокий прикус – це таке співвідношення зубних рядів у фронтальних ділянках верхньої і нижньої щелеп, при якому верхні центральні різці перекривають нижні більше ніж на 1/3 коронки зубів при відсутності ріжучогорбкового контакту.

Етіологія глибокого прикусу

У появі глибокого прикусу велике значення має:

• спадковість;

• різні пренатальні патології (токсикоз вагітних,травми, інфекційні хвороби під час вагітності,авітамінози тощо);

• хвороби раннього дитячого віку;

• неправильне штучне вигодовування, що призводить до переважання м’зів-підсилювачів,нижньої щелепи над м’язами, які висуваютьнижню щелепу;

• значний розрив у строках прорізування верхніх і нижніх різців;

• надмірний розвиток міжщелепних кісток

• каріозне або некаріозне ураження твердих тканин бокових зубів, у тому числі нерівномірне їх стирання;

• рання втрата тимчасових молярів, перших постійних молярів або других бокових зубів;

• шкідливі звички – смоктання і прикушування пальців, різних предметів викликають відхилення передніх зубів, порушення проксимальних контактів та контактів із зубами-антагоністами, що призводить до зниження висоти прикусу, встановлення перших постійних молярів на неправильному оклюзійнму рівні і недорозвитку альвеолярних відростків у бокових ділянках. Порушення контактів між передніми зубами обумовлює зубоальвеолярне видовження в цій ділянці;

• зміни розташування передніх зубів, втрата їхнього опору, що призводить до зубоальвеолярного видовження;

• ті самі результати настають і внаслідок збільшення одного із зубних рядів при наявності надкомплектного зуба, діастем, тимчасових молярів, що затрималися, при індивідуальній макродентії або зменшенні одного із зубних рядів при ретенції або адентії окремих зубів (частіше других премолярів), мкродентії на одній щелепі, порушення послідовності зміни верхніх і нижніх тимчасових зубів або строків прорізування постійних зубів.

Порушення росту альвеолярних відростків по вертикалі викликає і наявність інших патологічних прикусів (мезіальний, дистальний, перехресний), які ускладнюють глибокий прикус і призводять до поєднаної патології.

Клініка і діагностика глибокого прикусу

Клінічні прояви глибокого прикусу залежать від його сукупності з дистальним, мезіальним або перехресним прикусом, аномаліями зубних дуг і аномаліями зубів, що стоять окремо.

Лицеві ознаки бувають виражені у вигляді поглиблення супраментальної борозни, потовщення нижньої губи і супутніх порушень, характерних для

дистального або мезіального прикусу.

У порожнині рота спостерігаються зміни у вигляді збільшення перекриття верхніми фронтальними зубами нижніх більше як на 1/3 при відсутності ріжучо-горбкового контакту, сплощення зубних дуг, альвеолярні відростки у ділянці фронтальних зубів високі і надмірно розвинені, а в бокових – низькі. При різко виражених порушеннях (глибокий травмуючий прикус) нижні

передні зуби впираються ріжучими краями в слизову оболонку твердого піднебіння, повторюючи його форму; іноді верхні передні зуби травмують

міжзубні ясенні сосочки з вестибулярного боку нижніх зубів і призводять до їх відшарування.

При дистальному прикусі, сполученому з протрузією верхніх передніх зубів, нижні різці нерідко травмують слизову оболонку піднебіння, рідше

не доторкаються до неї. При дистальному прикусі, сполученому з ретрузією верхніх передніх зубів, зубні дуги зазвичай укорочені; глибокий прикус

при такому порушенні називають блокуючим, який перешкоджає росту нижньої щелепи. Висування нижньої щелепи стає обмеженим, що позначається на функції жувальних м’язів.

При мезіальному прикусі і зворотному різцевому перекритті форма зубних дуг залежить від ступеня розвитку базисів щелеп, альвеолярних дуг, розташування зубів, зміщення нижньої щелепи. Глибина різцевого перекриття залежить і від величини базальних і геніальних кутів.

Функціональні порушення при глибокому прикусі виражені у зниженні ефективності жування, перевантаженні пародонту передніх зубів і нерідко – травмуванні слизової оболонки, що сприяє виникненню і розвитку захворювань пародонту.

Ротове дихання, неправильне ковтання і порушення мовлення призводять до звуження зубних дуг, зміни розташування верхніх зубів і поглиблення різцевого перекриття. При глибокому прикусі спостерігається і високе положення язика, яке призводить до збільшення склепіння піднебіння(дахоподібний глибокий прикус). Міжоклюзійний простір між передніми і боковими зубами при положенні нижньої щелепи у спокої іноді (особливо при бруксизмі у дорослих) відсутній; у деяких випадках при різко вираженій кривій Шпеє відстань між зубними рядами у спокої сягає 9 мм (середня норма 2 мм), що свідчить про значне порушення функції жувальних м’язів.

Ф. Я. Хорошилкіна, Л. П. Зубкова відмічали:

якщо при вузькому обличчі сума ширини коронок верхніх різців становить понад 33 мм, то це може бути причиною збільшення овалу верхнього зубного ряду і поглиблення різцевого перекриття. Н. Г. Снагіна і співавтори проаналізували дані вивчення моделей щелеп 100 пацієнтів із захворюваннями крайового пародонту, у більшості з яких був глибокий прикус. Автори встановили, що ширина їх зубних дуг у ділянці перших верхніх премолярів була менша в середньому на 3,99 мм, нижніх на 3,85 мм, у ділянці перших верхніх постійних молярів – на 4,77 мм, нижніх – на 3,93 мм. При ретрузії різців довжина переднього відрізка верхнього зубного ряду була менша в середньому на 2,36 мм, нижнього – на 2,94 мм. У всіх пацієнтів виявлено звуження апікального базису верхньої зубної дуги в середньому на 4,61 мм, нижньої — на 4,87 мм.

Звуження нижньої зубної дуги та її апікального базису у пацієнтів з глибоким прикусом і тісним положенням передніх зубів необхідно враховувати при плануванні лікування. Встановити ширину зубних дуг і довжину їхніх передніх відрізків при глибокому прикусі недостатньо. Важливість визначення їх сагітальних розмірів підтверджують дані A. Bjork, С. W. Schwarz, F. P. Van der Linden, R. Frenkel про те, що протягом життя людини відбувається мезіальне зміщення бокових зубів. Це сприяє зменшенню довжини зубних дуг, може утруднювати досягнення стійких результатів лікування глибокого прикусу, впливати на розташування передніх зубів і форму зубних дуг. $C:\Users\ВоВ4ик\Pictures\img36.jpg$

Ф. Я. Хорошилкіна відмітила, що центр різцевого сосочка практично не змінює свого положення в процесі росту верхньої щелепи і лікування зубощелепних аномалій, тому може бути використаний для вивчення положення передніх і бокових зубів у сагітальному напрямі. В ділянці нижнього зубного ряду такої стабільної точки відліку не знайдено.

Для діагностики різновидів глибокого прикусу вивчають ширину коронок верхніх і нижніх різців та їхнє вікове розташування (правильна позиція, протрузія, ретрузія), вираженість дентальних горбків верхніх різців, контакти між передніми зубами, двостороннє співвідношення іклів і перших постійних молярів у сагітальному напрямі при зубних рядах, зімкнених у звичній оклюзії, раннє руйнування або втрату тимчасових і постійних бокових зубів, мезіальний нахил або зменшення верхніх і нижніх зубів на місце зруйнованих або видалених, вираженість морфологічних і функціональних порушень за методом Зіберта – Малигіна і труднощі усунення їх за допомогою методу Малигіна – Білого.

Для діагностики глибокого прикусу треба вимірювати і вираховувати:

1) мезіодистальні розміри коронок верхніх (SI) і нижніх (Si) різців, їх суму;

2) відповідність сум мезіодистальних розмірів коронок верхніх і нижніх різців за індексом Тонна(1,35 мм);

3) глибину різцевого перекриття;

4) величину сагітальної щілини між верхніми і нижніми центральними різцями;

5) довжину переднього відрізка зубних дуг за Коркгаузом;

6) ширину зубних дуг за Поном (з поправками за Лідером і Хартом).

Діагноз встановлюють на підставі клінічного обстеження, вивчення діагностичних моделей щелеп і їх вимірювання, антропометричного вивчення

фотографій обличчя у фас і в профіль, а також бокових ТРГ голови (за Шварцем при глибокому прикусі спостерігається зменшення базального кута,

положення площини МТ1 майже горизонтальне, зменшення висоти щелеп у ділянці різців і збільшення в ділянці молярів, прямовисне положення

коронок верхніх різців, глибока суглобова ямка скронево-нижньощелепного суглоба), оцінки даних ортопантомографічного дослідження щелеп.

Лікування глибокого прикусу

Лікування глибокого прикусу найефективніше в періоди прорізування тимчасових зубів, перших постійних молярів, зміни тимчасових різців постійними, прорізування других постійних молярів.

Основне завдання лікування:

• усунення причин, що перешкоджаютьмування прикусу, його відповідності вікові і статіпацієнта.

У періоді молочного прикусу рекомендовано привчати дітей до жування твердої їжі (сирі фрукти, овочі, твердий хліб тощо), щоб стимулювати нормальний розвиток щелеп, альвеолярних відростків і зубних рядів.

У разі каріозного руйнування коронок тимчасових молярів їх належить відновити, чого досягають за допомогою пломб, відновлювальних

коронок.

При наявності шкідливих звичок (смоктання пальців, губ, різних предметів, втягування щік у порожнину рота і прикушування боковими зубами) дітей важко відучувати від них у ранньому віці. З цією метою застосовують вестибулярні пластинки.

У випадку неправильного прикріплення вуздечки язика роблять пластику вуздечки язика.

Правильна функція язика попереджує порушення розвитку зубних дуг і щелеп, сприяє нормалізації глибини різцевого перекриття.

Рано втрачені тимчасові моляри підлягають заміні знімними протезами з метою профілактики глибокого різцевого перекриття. Можна підвищи-

ти прикус на штучних бокових зубах, забезпечивши контакт ріжучих країв нижніх передніх зубів з накушувальною площадкою протеза для верхньої

щелепи.

При появі і розвитку сагітальних аномалій прикусу слід рекомендувати вестибулярну пластинку з накушувальною площадкою для різців, якою

користуються під час сну, і лікувальну гімнастику для нормалізації функції м’язів, що оточують зубні ряди, і поліпшення постави. Можна починати ви-

користання преортодонтичних трейнерів.

У кінцевому періоді тимчасового і ранньому періоді змінного прикусів, тобто від 5,5 р. до 9 років, слід починати активне ортодонтичне лікування. Роз’єднання бокових зубів у цьому віковому періоді при прорізуванні перших постійних молярів сприяє зубоальвеолярному подовженню до контакту із зубами-антагоністами, у зв’язку з чим глибина різцевого перекриття зменшується.

При глибокому прикусі для роз’єднання бокових зубів може бути використаний знімний апарат для верхньої щелепи з похилою або накушуваль-

ною площиною для упору нижніх передніх зубів, кламерами або іншими фіксуючими пристроями. Потовщення у передній її ділянці має роз’єднати

бокові зуби на 2 мм вище фізіологічного спокою. Апарат фіксують кламерами, вестибулярними дугами та іншими пристроями. Для усунення зміщення нижньої щелепи вперед або вбік, похилу площину роблять не гладкою, а з відбитками ріжучих країв різців і горбків іклів протилежної щелепи – накушувальна площадка. У разі звуження верхньої зубної дуги, відсутності фізіологічних трем між передніми зубами, тісного розташування їх перед зміною тимчасових різців постійними в описаному апараті може бути при-

кріплений розширювальний гвинт або пружина.

Застосовують формувальник прикусу Бімлера, регулятори функцій FR-I і FR-II.

Для лікування дистального глибокого прикусу призначають активатор Андрезена – Гойпля, пропульсор Мюлемана, біонатор Балтерса, відкритий активатор тощо. Застосовують ортодонтичні апарати з метою користування ними як під час сну, так і вдень. До них зараховують і накушувальну пластинку Катца.

При лікуванні глибокого прикусу звертають увагу на положення язика, який внаслідок зменшення простору в порожнині рота зазвичай займає низьке, заднє положення і розпластується між боковими зубами. Внаслідок досягнення зміщення нижньої щелепи знімними протезами з метою профілактики глибокого змикання, язик піднімається до піднебіння, його форма змінюється, оскільки усувається фактор, що викликає його неправильне положення. Бокові щити регулятора функції перешкоджають присмоктуванню і втягуванню щік.

При глибокому прикусі затримується ріст апікального базису зубного ряду в передньому напрямі і ріст бокових зубів у вертикальному напрямі. Губні пелоти стимулюють ріст нижньої щелепи:

роз’єднання бокових зубів створює умови для альвеолярного подовження. При недорозвиненні верхнього і нижнього зубних рядів у передній ділянці

апарат Андрезена – Гойпля

$C:\Users\ВоВ4ик\Pictures\11.jpg$

до регулятора функцій FR-I додають губні пелоти для відведення верхньої і нижньої губ. У заключній фазі лікування середню частину лінгвальної дуги притискують до зубних горбків нижніх передніх зубів, щоб перешкодити їх зубоальвеолярному подовженню. У разі ретрузії верхніх різців використовують пластинку для верхньої щелепи з гвинтом, розташованим з упором у піднебінну поверхню вестибулярно переміщуваних зубів, секторальним розпилом, накушувальною площадкою і численими кламерами або пластинку з протрагуючими пружинами, піднебінними дугами.

При лікуванні мезіального глибокого прикусу обирають ортодонтичні апарати з огляду на різновиди патології.

За показаннями посилюють навантаження на передні зуби з метою зубоальвеолярного укорочення. У разі застосування апарата Брюкля для переміщення верхніх передніх зубів у вертикальному напрямі після завершення їх відхилення корегують апарат за допомогою швидкотверднучої пластмаси. Створюють упор для піднебінних горбів і ріжучих країв верхніх різців. Застосування шапочки з підборідною пращею і позаротовою вертикальною гумовою тягою посилюють навантаження на верхні передні зуби і сприяють зубоальвеолярному вкороченню .

У кінцевому періоді змінного і початковому періоді постійного прикусу, тобто у віці від 9 до 12 років, намагаються використовувати фізіологічне підвищення прикусу при встановленні в оклюзії премолярів, іклів і других постійних молярів. Застосовують ті самі ортодонтичні апарати, що і в попередньому віковому періоді, а також використовують деякі незнімні ортодонтичні апарати, наприклад, Енгля, брекет-систему.

Крім цих апаратів, можна застосовувати направляючі коронки Катца для верхніх центральних або бокових різців з литою похилою площиною, припаяною до піднебінної поверхні коронок, і вестибулярно лежачими дотичними на сусідні передні зуби, а також (за показаннями) апарат Гуляєвої.

У періоді постійного прикусу, у віці старше 12 років, для усунення різко виражених зубощелепних аномалій, поєднаних з глибоким різцевим перекриттям, рекомендоване використання внутрішньоротових незнімних вестибулярних дугових ортодонтичних апаратів з міжщелепною тягою (апарати Енгля, Джонсона, Бегга, брекет-системи тощо). Ці апарати застосовують, як і в попередньому періоді, у поєднанні зі знімною пластинкою для верхньої щелепи з накушувальною площадкою. Для зубоальвеолярного подовження на зміщуваних премолярах і молярах укріплюють кільця з гачками, кнопками або іншими пристроями для накладення вертикальної міжзубної тяги. З метою зубоальвеолярного подовження у ділянці верхніх бокових зубів можна застосовувати і назубну вестибулярну дугу, з’єднану з лицевою дугою у по-єднанні з косою позаротовою тягою. Низьке розташування гачків на шапочці порівняно з гачками на кінцях лицевої дуги або зміна нахилу кінців лицевої дуги порівняно з кінцями назубної дуги посилює переміщення зубів у вертикальному напрямі.

Для зубоальвеолярного вкорочення у передній ділянці верхньої зубної дуги ї зубоальвеолярного подовження в бокових її ділянках використовуют модифікації апарата Лурі. Апарат виготовляють з ортодонтичного дроту діаметром 1-1,2 мм. Позаду верхніх іклів роблять штокоподібні згини, піднімаючи середню частину до рівня середини коренів різців. Потім зі сталевого дроту діаметром 0,7-0,8 мм згинають вестибулярну П-подібну дужку. її середня частина прилягає до різців, на висхідних ділянках роблять пружини. Кінці дужки приварюють до дуги на рівні дистальної поверхні бокових різців.

На перших премолярах укріплюють кільця з замковими пристроями для кращої фіксації назубної дуги. Дужку застосовують для зубоальвеолярного

подовження або вкорочення у ділянці різців. При лікуванні дорослих слід перебудовувати міотатичні рефлекси, усувати бруксизм і інші парафункції, стежити за рівномірним змиканням зубних дуг при різних видах оклюзії, вибірково пришліфовувати горбки окремих зубів. Такі заходи проводять як попередні перед ортодонтичним лікуванням і зубощелепним протезуванням.

У разі відсутності окремих зубів, особливо бокових, після ортодонтичного лікування необхідно обовязково проводити зубне протезування. У процесі лікування глибокого прикусу намагаються досягнути численних контактів між зубними рядами. Якщо лікування почато в періоді тимчасового або змінного прикусів, то дитина повинна бути під наглядом ортодонта до завершення формування постійного прикусу. Неусунені функціональні порушення сприяють появі рецидиву аномалії.

Тривалість ортодонтичного лікування залежить від періоду формування прикусу, ступеня прояву глибокого різцевого перекриття і супутніх аномалій, деформації зубів, зубних рядів, прикусу і загальних порушень розвитку організму.

Прогноз лікування успішний, якщо воно здійснюється в початковому періоді змінного або постійного прикусу, в процесі лікування усунені не тільки морфологічні, але й функціональні порушення і глибоке різцеве перекриття не є сімейною особливістю.

Тривалість ретенції після завершення ортодонтичного лікування залежить від періоду формування прикусу, застосування функціональних або

механічних методів лікування, наявності неусунених функціональних порушень і досягнутих наслідків лікування. Після досягнення числених контактів між зубними рядами за допомогою активатора, біонатора, регулятора функцій та інших функціонально діючих апаратів ретенційний період не потрібен. Якщо ж лікування проведено механічно діючими апаратами і порушення функцій усунені не повністю, то слід користуватися ретенційними апаратами, обираючи їх з урахуванням можливого зміщення зубів. Тривалість застосування апаратів індивідуальна, в середньому вона дорівнює періоду активного ортодонтичного лікування.

$C:\Users\ВоВ4ик\Pictures\orrr15.jpg$

$C:\Users\ВоВ4ик\Pictures\olga2.jpg$

$C:\Users\ВоВ4ик\Pictures\sveta1.jpg$

Що таке Глибоке різцевого перекриття, глибокий прикус, глибокий травмує прикус –

Поняття, загальна характеристика та класифікації. До даної групи відносяться аномалії, що представляють відхилення по відношенню до горизонтальної (оклюзійної) площині. Оклюзійна площина проходить через мезіальнощічні горбки перших молярів, щічні горбків другого премолярів і перпендикулярна сагітальній і фронтальній площинах.

Для цих різновидів зубощелепних аномалій загальним, але не визначальною ознакою, є більша, ніж в нормі величина перекриття нижніх передніх зубів верхніми. При ортогнатичному прикусі найбільш визнаним є визначення, що «Перекриття нижніх передніх зубів верхніми має бути до 1/3 висоти коронки». За даними Щербакова, ця величина складає в середньому 27 ± 01 мм.

При наявності перекриття більше вказаної величини критерієм відмінності названих аномалій є локалізація контакту ріжучих країв нижніх різців з верхніми: якщо ріжучий край нижнього зуба контактує з піднебінним зубним горбком верхнього (tuperculum dentale), тобто є ріжуче-бугорковий контакт, то можна говорити про. глибокому або надмірному різцевого перекритті. Останнє багато клініцистів розглядають як перехідну форму від ортогнатичний прикусу до глибокого.

При наявності глибокого різцевого перекриття, але при відсутності ріжуче- бугоркового контакту, аномалія називається глибоким прикусом. Ріжучий край нижніх різців може при цьому контактувати з будь-якою точкою верхніх різців в області шийки, але за межами зубного горбка. Якщо ж виникає контакт ріжучих країв нижніх різців з м’якими тканинами неба або ясна, то такий прикус називається глибоким травмуючим. Слід зазначити, що при відповідних умовах, а саме при зниженні меж альвеолярної висоти по якій небуть причини (патологічна стертість бічних зубів, їх видалення та ін), глибоке різцевого перекриття може перейти в глибокий прикус, а останній, в свою чергу в глибокий травмує.

В.Н. Трезубов виділяє ще надмірне горизонтальне різцевого перекриття передніх зубів, під яким розуміється сагітальній міжрзцоева невідповідність, що перевищує вестибуло-оральном діаметр коронки нижнього різця, але при збереженні режуче-бугоркового контакту. У нормі сагітальній меж різцеву відстань, тобто між вестибулярної поверхнею нижніх різців і піднебінної поверхнею верхніх становить 26 ± 009 мм, або іншими словами верхні різці відстоять до переду від нижніх на товщину ріжучого краю.

Глибокий прикус є однією з найпоширеніших зубощелепних аномалій в різних вікових періодах, тобто в період молочних, змінних та постійних зубів. Популяційна частота його коливається від 9% до 51%. Таку суперечливість можна пояснити відсутністю єдиної класифікації, неоднозначним визначенням поняття. Зокрема, не всі клініцисти поділяють глибоке різцевого перекриття і глибокий прикус, об’єднуючи їх в одну аномалію, що безсумнівно призводить до гіпердіагностики. Деякі автори взагалі заперечують глибокий прикус як самостійну нозологічну форму, вважаючи його лише симптомом іншого аномалії і замінюючи термін «глибокий прикус» загальним поняттям «глибоке різцевого перекриття».

З метою уточнення популяційної частоти названих аномалій нами проведено обстеження серед без виборочного контингенту людей 12 вікових груп. Порівняльний аналіз цифрових даних по цих групах показав, що всередині кожної з них ці частоти варіюють один з одним в тому сенсі, що збільшення однієї частоти може відбуватися за рахунок зменшення іншої частоти або навпаки. Так, здається збільшення частот ортогнатичний прикусу у віці старше 18 років може відбуватися, в основному, за рахунок зниження частот глибокого прикусу і глибокого різцевого перекриття .Динаміку цих показників завжди необхідно розглядати в сукупності при оглядовому дослідженні (в даному випадку мається на увазі огляд результатів дослідження за допомогою гістограм з відповідними довірчими інтервалами).

Як видно з подальшого аналізу, підвищення частот ортогнатичний прикусу у віці 30 років і старше супроводжується зниженням частот глибокого різцевого перекриття в цих же вікових групах і, частково, зниженням частоти глибокого прикусу. Це зниження частот двох останніх груп в популяції, очевидно, обумовлено видаленням зубів, в тому числі різців, пов’язаних з їх патологією, наявністю нефіксованого прикусу та ін, тобто коли важко визначити характер змикання.

Аналіз частоти глибоких форм прикусу у чоловіків і жінок різних вікових груп, із застосуванням статистичних методів дозволив зробити висновок, що вікові та відмінності між статями не достовірні і це дає право представити частоту глибокого прикусу в цілому в популяції.

Запропоновано безліч класифікацій глибокого прикусу, в основу яких покладені різні принципи. Часто дослідники одним і тим же різновидам аномалії дають різні назви. Не всі враховують, що глибокий прикус може бути самостійною аномалією, або поєднуватися, найчастіше з верхньою прогнатія (IIклас, дистальний прикус). Наприклад, в німецькій літературі, поняття «Deckpip» і «Kieferpip» блокуючу різцевого перекриття, а по Д.А. Калвелісу ця ж форма називається перекриває глибоким прикусом. Або «Dachpip» (синонім прогнатия), а по Д.А.Калвелісу – дахоподібною перекриває прикус.

На думку деяких авторів (Korkhaus), який перекриває прикус не є ізольованою аномалією, а відображає риси будови лицьового черепа (надмірне сагітальній розвиток середньої частини обличчя, тіла верхньої щелепи, який виступає носової профіль). A.M. Schwarz висловлює прямо протилежну думку, що перекриває прикус не пов’язаний з формою черепа, а може бути самостійним спадковим ознакою при найрізноманітніших типах черепів. Однак, на думку H.Taatz, це не можна узагальнювати, тому що при наявності глибокого прикусу вже в період молочних зубів відзначаються характерні ознаки типового будови середньої частини обличчя.

За даними Korkhaus, 80% дітей з глибоким прикусом різного ступеня вираженості в періоді постійних зубів, вже мали його в молочному прикусі. Дослідження цьогоавтора, а також A. Kantorowicz, Л.В. ІльінойМаркосян показали, що за період змінних зубів у одних дітей глибокий прикус зникає, а в інших залишається або виникає заново. У період становлення прикусу навіть найлегше відхилення від норми, характерне для надмірного різцевого перекриття, якщо його не усунути в молочному і змінному прикусі, посилюється в постійному.

А.С. Щербаков систематизував дані клінічних та додаткових методів обстеження по різним формам глибокого прикусу і запропонував робочу класифікацію:

 Первинний глибокий прикус, який може бути самостійною формою, що виникає в процесі розвитку лицевого скелета та зубних рядів це найчастіше глибокий блокуючий прикус, який називається так тому, що через стрімкого або ретрузійнного положення зубів обмежені або практично неможливі інші рухи, крім шарнірних (відкривання і закривання рота); або як синдром якої небуть інший аномалії і в цьому випадку клінічні прояви глибокого прикусу залежатимуть від виду цієї аномалії(Найчастіше прогнати); первинний прикус, в свою чергу, підрозділяється на дві підгрупи:

 зубоальвеолярного форма

 скелетний глибокий прикус

 Вторинний глибокий прикус розвивається як наслідок захворювань зубощелепної системи:часткова втрата зубів, патологічна стираемость, пародонтит і пародонтоз, або поєднання цих факторів; іншими словами, цю форму глибокого прикусу слід віднести до деформацій, в той час як первинний є аномалією.

Що провокує Глибокерізцевого перекриття, глибокий прикус, глибокий травмує прикус:

Глибокий прикус вважають дітищем нашого часу, оскільки на копалин черепах ця аномалія не виявлена (Щербаков А.С, Трезубов В.М. та співавт.). Виникнення глибокого прикусу нерідко пов’язують з редукцією гілки нижньої щелепи і підвищенням тонусу скроневої м’язи. Серед причин, що викликають аномалію, називають спадковість, особливо щодо блокуючого глибокого прикусу.

З питання спадковості слід зазначити, що всі хвороби людини так чи інакше пов’язані з геномом. Їх можна розділити на 2 групи, перша з яких об’єднує спадкові хвороби, зумовлені структурними порушеннями (мутацією) патологічного гена, що передається від батьків потомству. Другу групу (92-95%) всіх хвороб становлять мультифакторні, що розвиваються внаслідок порушення функціональної активності генів (Сильвестров В.П.).

озвиток організму результат спільного впливу багатьох чинників. Фенотип індивідуума (зовнішні прояви) залежить не тільки від генотипу, але і від факторів зовнішнього середовища, в якому розвивається даний індивідуум. Протягом всього життя відбувається взаємодія цих двох груп чинників. Вони, в кінцевому рахунку, і визначають біологію організму. Знання відносного впливу цих факторів дозволить визначити діапазон їх реалізації та встановити оптимальні тимчасові параметри і структуру лікувальних і профілактичних заходів аномалій.

Різноманіття клінічних проявів глибокого прикусу значно ускладнює його генеалогічний аналіз.Тому необхідно вибирати найбільш інформативний ознака. Для здійснення цього слід проаналізувати характер розподілу частот не тільки глибокого прикусу, а й ортогнатичний, прямого і відкритого прикусу, а також величину різцевого перекриття або його відсутності в популяції і сім’ях (вивчення родоводів).

Загальновідомо, що при ортогнатичному прикусі величина різцевого перекриття не повинна перевищувати 1/3 висоти коронки і в середньому становить 27 ± 01 мм. Відхилення в ту або іншу сторону слід розглядати як перехід до глибокого або відкритого прикусу.

При дослідженні величини різцевого перекриття використовували шкалу, що показує положення передніх зубів обох щелеп відносно один одного у вертикальному напрямку. При цьому за нульову точку відліку приймався не ортогнатичний а прямий прикус. Величину вертикальної щілини або глибину різцевого перекриття висловлювали в міліметрах зі знаком (-) або (+) відповідно. Такий варіант відліку був обраний для зручності і не мав істотного значення длярезультатів клінікогенетичного аналізу.

Проведене нами клінікогенетичне дослідження, що складається з популяційного (3519 осіб) та аналізу 63 родоводів, дає підставу говорити не про якомусь певному типі успадкування глибокого прикусу, а прокумулятивному спільній дії генетичних і середовищних факторів, тобто про мультифакторної природу захворювання. Згідно з останньою, вертикальне взаємовідношення передніх зубів в значній мірі детерміновано генетично. При досягненні ж певного порогового значення у дії спадкових факторів, що клінічно проявляється у вигляді глибокого різцевого перекриття, головну роль у розвитку глибокого прикусу починають грати середовищні причини, які можуть посилювати їх ефект або послаблювати. Тому у індивідів з певним поєднанням спадкових особливостей глибокий прикус виникає раніше, частіше і при меншому їх впливі.

Іншими словами, глибоке різцевого перекриття і прикус є середовищні варіантами генетично однієї і тієї ж його форми. З цього випливає, що прояв фактора спадковості не є неминучим, а лише підкреслює важливість і необхідність проведення цілеспрямованої, своєчасної профілактики у дітей груп ризику.

Середовищні причинні фактори розвитку глибокого прикусу різноманітні: затримка прорізування постійних передніх зубів або ретенція жувальних, порушення послідовності прорізування, раннє руйнування коронкової частини молочних або постійних бічних зубів, або їх видалення. Скорочення коронок зубів нижньої щелепи побудь-якої причини в змінному прикусі веде до встановлення перших постійних моляров нижче оклюзійної площини. В результаті цього альвеолярний відросток в бічних відділах залишається недорозвиненим, так як всі наступні жувальні зуби встановлюються за рівнем перших.

Крім того, при передчасному видаленні постійних зубів, особливо перших моляров нижньої щелепи, глибокий прикус утворюється у зв’язку з переміщенням інших зубів в сторону дефекту і дистальним зсувом зубного ряду. При цьому відсутній контакт між передніми зубами і альвеолярні відростки у фронтальному відділі мають можливість безперешкодного зростання, до контакту зі слизовою оболонкою.

Всілякі шкідливі звички типу прикушення нижньої губи, порушення ковтання, дихання також грають роль в патогенезі глибокого прикусу. Багато дослідників надають значення порушення функції жувальних м’язів, їх координації, наприклад переважанню скроневої м’язи над м’язами, що висувають нижню щелепу. Підвищення тонусу м’язів, що піднімають нижню щелепу, в період її активного росту, затримує розвиток в бічних ділянках.

Необхідно відзначити, що в клініці рідко зустрічаються ізольовані форми аномалій розвитку зубів або щелеп, з проявом какоголібо одного симптому. Найчастіше спостерігаються всілякі комбіновані складні аномалії з проявом декількох симптомів: порушення прикусу (в сагітальній, трансверзальному, вертикальному напрямках), деформація зубних рядів у різних ділянках, неправильні положення і форма зубів. Причини, що викликають розвиток верхньої прогнатії (рідше нижньої прогнати, тобто прогенії) призводять у більшості випадків і до розвитку глибокого прикусу.

Окремі автори пов’язують розвиток глибокого прикусу з порушеннями всього опорно рухового апарату, вважаючи, що порушення постави та сколіоз у грудному відділі хребта сприяють превалюванню горизонтального типу зростання, а отже розвитку дистального прикусу з глибоким різцевим перекриттям. A. pjork, T. Rakosi пов’язують розвиток вертикальних аномалій з обертанням нижньої щелепи в передньозадньому напрямку в залежності від зростання виростків. Глибокий прикус, на їхню думку, утворюється при вертикально передньому напрямку зростання, коли нижня щелепа обертається вперед, зі зменшенням передньої висоти особи і збільшенням задній.

Патогенез (щовідбувається?) під час Глибокого різцевого перекриття, глибокого прикусу, глибокого травмуючого прикусу:

В патогенезі зубоальвеолярного форми глибокого прикусу має значення анатомічна будова і стрімке (круте) становище передніх зубів. Якщо піднебінні зубні горбки (tuperculum dentale) відсутні або розташовуються високо, в приясенній частини верхніх зубів, або на місці їх є невелика увігнутість, то це призводить до зісковзуванню нижніх зубів та розвитку надмірного перекриття.

Патологічнасутність глибокого прикусу з позиції біомеханіки жування полягає в тому, що виникає різкий дисбаланс функціональних сил, особливо при передній оклюзії. Пародонт передніх зубів або сприймає неприродні (за їх величиною і напрямком) функціональні сили, абознаходиться в стані гіпофункціонірованія при контакті нижніх зубів зі слизовою оболонкою неба. В обох випадках порушується природний баланс сил і виникає стійка перевантаження одних зубів і недовантаження інших, що призводить до розладу трофіки пародонта.

Симптоми Глибокого різцевого перекриття, глибокого прикусу, глибокого травмуючого прикусу:

Клініка глибокого прикусу

Кожна форма глибокого прикусу має свої відмінні риси. Найчастіше глибокийприкус характеризується типовою конфігурацією особи, зменшенням його нижньої третини, як ніби «ніс наближається до підборіддя» (не при всіх формах), майже завжди супроводжується опуклою, «вивернутою» нижньою губою, скошеним кзади підборіддям. Носогубні і підборіддні складки різко виражені, м’які тканини щік і приротовой області при змиканні щелеп випинаються. Нерідко може бути сплощення зубного ряду і скупченість в передньому відділі, протрузія верхніх передніх зубів і ретрузіі нижніх, або їх оральний нахил на обох щелепах. При глибокому прикусі зубний ряд нижньої щелепи має характерну «випукловігнуту форму».

Функціональні порушення виражаються насамперед у тому, що при глибокому прикусі переважають шарнірні жувальні руху, тобто нижня щелепа може зміщуватися, в основному, по відношенню до горизонтальної площини (відкривання закривання рота). Це пов’язано з блокуванням нижньої щелепи, а також з тим, що у дітей при глибокому прикусі є більш глибока суглобова ямка, крутий подовжений суглобової горбок і витягнута форма нижнижньощелепної головки. Все це веде, в свою чергу до неправильного розвитку та формування скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних і мімічних м’язів, затримує ріст нижньої щелепи.

Одним з додаткових діагностичних ознак може бутивеличина кута, утвореного франкфуртської горизонталлю (FH) і площиною змикання зубів. При ортогнатіческій прикусі його величина ~ 69 °, а вертикальна гіпертрофія альвеолярного відростка в передньому відділі верхньої щелепи (що характерно для глибокого прикусу) змінює це співвідношення, збільшуючи кут іноді до 30 °.

Відкушування їжі при глибокому прикусі частіше відбувається бічними зубами, так як для встановлення передній оклюзії нижня щелепа повинна бути дуже низько опущена, що незручно для дитини. При розмові у пацієнтівз глибоким прикусом практично не утворюється проміжку між зубними рядами і слова вимовляються ніби «крізь» зуби. Дослідження артикуляції приголосних звуків у пацієнтів з глибоким прикусом показали її порушення.

Це підтверджується також данимимастікаціографіі. На малюнку представлений характер рухів нижньої щелепи при жуванні ядра горіха до і після лікування глибокого прикусу: у міру наближення до кінця жувального періоду петлі змикання поступово збільшують ступінчастість і хвилеподібні підйомипосередині і одна петля з різко вираженою сходинкою. Через 6 місяців після лікування накусочной платівкою розмір ступінчастості значно знизився, а петлі змикання з хвилеподібним підйомом по середині зникли. Такий хід кривих вказує на те, що за півроку лікуваннязначно змінився характер рефлекторних рухів нижньої щелепи. В результаті різкого зменшення ступеня різцевого перекриття бічні рухи нижньої щелепи стали відбуватися без значного опускання її вниз.

При глибокому прикусі зуби, якправило, відчувають функціональну перевантаження, особливо передні. За даними Х. А. Каламкарова поразка пародонта спостерігається у 46% дітей з глибоким прикусом. Людей з глибоким прикусом можна віднести до групи ризику щодо розвитку захворювань пародонту. При аналізітаблиці видно, що якщо при ортогнатіческій прикусі у пробандів 15-18 років захворювання пародонту мали місце у 372 ± 30%, то при глибоких формах прикусу у 830 ± 38%. У віці 30 років ця різниця значно зменшується, складаючи відповідно 888 ± 23 і 992 ± 12%.

Однак,виявлені закономірності динаміки запального процесу знаходять підтвердження і при обстеженні більш дорослого контингенту, коли прогресивно зменшується частота поверхневих уражень пародонту (гінгівіт) і наростають деструктивні явища: від 4%пародонтиту у віці 18-20 років до 90% серед осіб 35-50 років.

Характерно зниження ефективності жування, про що побічно свідчать дані окклюдографіі. Для всіх форм глибокого прикусу характерно зменшення індексу окклюдограмми. Меншу величину індексуможна пояснити значною інконгруентностью оклюзійних поверхонь зубних рядів, особливо при передній оклюзії. Як приклад можна привести ілюстрації та виписку з історії хвороби пацієнтки Е., 19 років, діагноз глибокий травмує прикус, ускладненийхронічним генералізованим пародонтитом середнього ступеня.

Для постановки діагнозу та складання плану лікування проведено вивчення діагностичних моделей і ортопантомограма щелеп: глибокий травмує прикус, ускладнений хронічнимгенералізованим народонтітом середнього ступеня тяжкості, частковою втратою зубів на нижній щелепі (дефект III класу, I підкласу по Кеннеді), сунраокклюзіей 31 зуба, деформацією оклюзійних поверхонь зубних рядов.План лікування:

 прішліфовування зубів,

 шинування нижніх передніх зубів 434241313233 незнімної конструкцією,

 перебудова міостатіческого рефлексу за допомогою пластмасової капи,

 заміщення дефектів нижнього зубногоряду мостовидні протезами і одночасним підвищенням межальвеолярной висоти з метою виправлення глибокого травмуючого прикусу.

Курация і диспансерне спостереження тривають.

Первинний глибокий прикус (зубоал’веолярная форма), як правило, не має виражених особових ознак, висота нижньої третини обличчя не змінена, може бути лише незначне поглиблення підборіддя складки. Аномалія характеризується морфологічними порушеннями в межах зубного ряду і альвеолярного відростка:прямовисне положення передніх зубів, їх інфраокклюзія на верхній щелепі і супраокклюзія на нижній щелепі, змикання бокових зубів по 1 класу Е.Енгля. Нерідко є звуження зубних рядів і сплощення їх переднього відділу. На профільної телерентгенограмм лицьового скелетаможна констатувати збільшення межрезцово кута, зменшення кутів нахилу різців до основи відповідної щелепи.

Первинний скелетний глибокий прикус характеризується патологічними змінами не тільки в області зубного ряду іальвеолярного відростка, але також і базальної частини щелеп. Поряд з вищенаведеними симптомами, характерно також переважання ширини обличчя над довжиною через зменшення його нижньої третини, різко виражені подбородочная і носогубні складки; нижнечелюстной кутнаближається до прямого, добре розвинені скронева і власне жувальна м’язи.

Встановлено тісний негативний зв’язок величини різцевого перекриття з шириною нижнього зубного ряду в області премолярів. Звуження зубного ряду в цій галузі викликаєзбільшення перекриття. Бічні зуби змикаються аналогічно ортогнатіческій прикусу, якщо глибокий прикус не поєднується з прогнатия або прогенії Таку форму глибокого прикусу можна визначити тільки при змиканні зубних рядів, так як при спокої надмірне різцевогоперекриття зникає, і визначається значне вільне межокклюзіонного відстань.

При рентгеноцефалометріческом аналізі у пацієнтів з первинним скелетним глибоким прикусом зазначається:

 правильне розташування щелеп по відношенню дооснови черепа,

 прямовисне положення передніх зубів, часто в стані ретрузіі,

 зменшення міжщелепного кута і передньої лицевої висоти,

 збільшення межрезцово кута,

 може бути збільшення висоти гілки нижньоїщелепи і її тенденція до переднього росту, з ротацією вгору і вперед.

Слід зазначити, що якщо кут між верхньощелепної і нижнечелюстной площинами зменшений, то є тенденція до скелетному глибокому прикусу (тобто щелепні співвідношенняприпускають глибоке перекриття, незалежно від того, існує воно чи ні).

Іноді зустрічається різновид глибокого скелетного прикусу, при якій лицьова висота не зменшена, а навпаки збільшена і при профільному огляді характерновідсутність ознак аномалії. Змикання зубних рядів по нейтральному типу, з стрімких становищем передніх зубів, інфраокклюзія верхніх і нижніх супраокклюзія, але вільне межокклюзіонного простір при цій формі мінімальне і становить 02 мм. Відсутнянедорозвинення альвеолярного відростка в бічних відділах. З рентгеноцефалометріческіх ознак можна відзначити більш прямовисне положення базальної частини щелеп і оклюзійної площині щодо підстави черепа, збільшення нижньощелепного, міжщелепного імежрезцово кутів.

Для пацієнтів з деформаціями (Вторинний глибокий прикус) характерно глибоке або глибоке травмуючий змикання передніх зубів на тлі зменшення міжальвеолярні відстані і нижньої третини обличчя, тому його відносять докатегорії сііжающегося прикусу. Він може розвинутися при двосторонніх кінцевих або великих включених дефектах зубного ряду, або за рахунок дистального зсуву нижньої щелепи. При цьому аномалія, як правило, поєднується з артропатиями і парестезіями слизовоїоболонки порожнини рота і мови. Глибина різцевого перекриття може коливатися в межах 4-12 мм. У решти зубів внаслідок їх функціонального перевантаження відбувається стирання або переміщення. Останнє може відбуватися і при системних захворюваннях пародонта врезультаті вторинної травматичної оклюзії.

При вторинному глибокому прикусі може бути також надмірне перекриття, з різким зменшенням міжальвеолярні відстані, але без зміни висоти нижньої третини обличчя. Така клінічна картина спостерігається, якщоглибокий прикус розвивається на тлі генералізованої патологічної стираемости компенсованій форми. Висота нижньої третини обличчя залишається при цьому незмінною внаслідок вакатная гіпертрофії альвеолярних відростків.

Лікування Глибокого різцевогоперекриття, глибокого прикусу, глибокого травмуючого прикусу:

Лікування глибокого прикусу

Тактика лікування залежить від форми глибокого прикусу, але основні завдання полягають в наступному:

 сприяти зубоальвеолярному подовженню в бічних ділянках нижньої щелепи, стимулювати прорізування жувальних зубів шляхом їх роз’єднання,

 створити дистальний нахил бокових зубів,

 усунення (інтрузія) вже наявного зубоальвеолярного подовження впередньому відділі або затримка прорізування передніх зубів,

 при ретрузіі передніх зубів створити їх вестибулярний нахил,

 при сагиттальном невідповідність зубних рядів корекція прогнати (частіше) і прогенії.

Лікування проводятьрізними способами і методами з урахуванням патогенезу клінічної форми аномалії, вікового періоду (молочний, змінний, постійний прикус). В період молочного і раннього змінного прикусу необхідно нормалізувати носове дихання, усунути наявні шкідливі звички,проводити міогімнастіку. Можна також порекомендувати нижченаведені вправи:

 нижню щелепу повільно висувати вперед до тих пір, поки ріжучі краї нижніх різців не встановляться попереду верхніх; в такому положенні утримувати 10 сек., потім повільновстановити у вихідне положення;

 на дерев’яну паличку надягають гумову трубку і прокладають між передніми зубами, які стискають і розтискають. Враховуючи, що глибокий прикус часто поєднується з дистальним, можна приєднати вправи звідповідного комплексу.

При дефектах молочних зубів їх своєчасне усунення шляхом пломбування або протезування вкладками, при передчасному видаленні молочних або постійних зубів – протезування відповідними конструкціями абозастосування апаратів, які сприяють збереженню місця для прорізуються пізніше зубів.

Для усунення глибокого прикусу при нейтральному співвідношенні зубних рядів (I кл. По Е.Енглю) застосовують пластинки з накусочной майданчиком. Автори вважають за необхіднепідкреслити, що не з похилою площиною, а саме з накусочной майданчиком, так як при цьому не потрібно переміщення нижньої щелепи вперед, а тільки вертикальна перебудова прикусу. Для запобігання зсуву нижньої щелепи вперед або в сторону накусочной майданчиккраще робити не гладкою, а з відбитками зубів антагоністів. Найоптимальнішим способом фіксації знімного апарату є кламмер Adams або A. Schwarz, які виготовляються з дроту діаметром в 08 мм.

Дія цих апаратів проявляється при накусиваніінижніми передніми зубами в збільшенні навантаження на них, внаслідок чого перебудовується кісткова тканина щелеп і відбувається зубоальвеолярное вкорочення в цій ділянці. Бічні ж зуби при цьому разобщаются і відбувається їх зубоальвеолярное подовження (екструзія),внаслідок того, що по всій периодонтальної поверхні лунок здійснюється нашарування (аппозиція) кісткової тканини. Тому співвідношення всередині – і внеальвеолярних частин бічних зубів суттєво не змінюється, так як зуби не висуваються, а ростуть разом зальвеолярним відростком назустріч один одному на обох щелепах. Однак, частіше потрібно переміщення тільки нижніх зубів. Накусочной платівкою необхідно користуватися постійно, і продовжувати це, щоб уникнути рецидиву, навіть при відновленні нормальних вертикальнихрозмірів нижньої третини обличчя.

Вертикальне переміщення зубів можливо за рахунок межчелюстной тяги, ричагообразного впливу дуг, потенційної сили самої дуги NiTi, що компенсують вигинів. У змінному прикусі для переміщення зубів може бути використанаютіліті дуга, прямокутна, діаметром 040 х 040 мм, в брекетах з пазом 045 мм (018 дюйма). Але при її застосуванні слід дотримуватися великої обережності і ретельний контроль.

Про фактори ризику та необхідності контролювати величину силового впливу пише Г.Б.Оспанова, обговорюючи проблему резорбції коренів при вертикальному переміщенні зубів, зокрема за допомогою інтрузіонной ютілітідугі. Так як в якості опори використовується тільки перший моляр, то треба стежити, щоб не було його значною екструзії. За рахунок значноїдовжини дуги відбувається розсіювання навантаження і первісна сила інтрузії слабка, але активація її при розміщенні в брекетах збільшує силовий вплив на різці, зокрема в напрямку їх вестибулярного нахилу. Уникнути цього можна, додатково створившиоральний торк на різцях, але це збільшить екструзію моляров. Якщо ж загнути ютілітідугу за дистальний кінець трубки на молярах, то можливо їх мезиально зсув, що також небажано. Тому краще дочекатися становлення постійного прикусу і тоді застосуватиінтрузіонние дуги. Для повного оптимального контролю передніх і бічних сегментів можна рекомендувати застосування сегментарних дуг по purstone.

При ретрузіі або скупченості передніх зубів необхідно спочатку усунути ці порушення, а потім приступатибезпосередньо до терапії глибокого прикусу. Аньши, та й зараз ще для цієї мети застосовують знімні апарати з протрагірующімі пружинами. В даний час, якщо планується застосування функціонально діючих апаратів у таких пацієнтів, і не можна відразу переміститищелепу в положення констр-ктівной прикусу, слід попередньо виправити зубний ряд за допомогою брекет систем. Накусочной пластинка при цьому не заважає фіксації брекетів на нижні різці.

Можна спочатку застосувати круглу дротяну дугу для зміниторки передніх зубів або термоактівіруемие нікельтітановие дуги, а після них прямокутні сталеві з діаметром 045 х 045 мм. До кінця другого місяця зубні ряди зазвичай вирівнюються. Спільно з цими дугами, якщо глибокий прикус поєднується з прогнатия або прогенії,можна застосувати відповідну межчелюстной гумову тягу, поки триває процес зростання. У міру корекції сагиттальной аномалії може зменшитися і різцевого перекриття за рахунок екструзії зубів. Перед визначенням конструктивного прикусу зуби повинні бути відкритідля кращого контролю величини переміщення. Краще нижню щелепу переміщати вперед не більше 3-7 мм, тобто до прямого змикання передніх зубів.

Ступінь роз’єднання зубних рядів при усуненні супраокклюзія нижніх і верхніх інфраокклюзія передніх зубіввизначається величиною вільного межокклюзіонного простору. Зазвичай накусочной майданчик моделюється таким чином, щоб роз’єднати зубні ряди на 2-6 мм, але це суто індивідуально, залежно від величини різцевого перекриття і межокклюзіонного простору встані спокою. Жувальні м’язи при такому роз’єднанні будуть перебувати в помірному ізометричному скороченні, і все навантаження падає на зуби, що контактують з накусочной майданчиком.

Застосовують активатор Andresen, кілька змінений таким чином(Рекомендація W.poffit), щоб накладки на верхні бокові зуби та нижні передні перешкоджали їх зміщення в напрямку оклюзійної площини, а бічні ділянки нижньої щелепи не повинні бути обмежені в своєму русі. егулятор функції R. Frдnkel (FR1) може бути ефективнимпри лікуванні глибокого прикусу з нейтральним змиканням перших постійних молярів.

Вельми важливою обставиною при лікуванні глибокого прикусу є зміна нахилу передніх зубів, так як обов’язковою умовою, попереджає рецидив аномалії,вважається створення режуще бугоркового контакту. Ортодонтичне лікування при зубоальвеолярного формі глибокого прикусу, з стрімких становищем передніх зубів, направлено на їх вестибулярне відхилення, що змінює глибину перекриття. Однак це доцільно в тихвипадках, коли початкове (до лікування) перекриття було не більше 5 мм. При більшій величині різцевого перекриття, перш ніж виробляти їх вестибулярне відхилення, необхідно зменшити супраокклюзія цих зубів. Слід зазначити, що при різцевого перекритті більше 8мм неможливо домогтися режуще бугоркового контакту і глибини перекриття, як при ортогнатіческій прикусі.

Ортодонтичне лікування пацієнтів з глибоким скелетним прикусом направлено на:

 зміна форми зубних рядів та положення передніх зубів,

 збільшення межальвеолярной висоти,

 зміна глибини різцевого перекриття.

Оскільки майже у всіх пацієнтів з такою формою аномалії є круте (прямовисне) становище передніх зубів і звуження зубних рядів, то розширюючи їх,ортодонт одночасно домагається вестибулярного відхилення передніх зубів, підвищення межальвеолярной висоти і зменшення глибини різцевого перекриття ~ на 2-3 мм. Потім можна за допомогою знімних і незнімних апаратів, прішліфовиванія, додатково перебудувативертикальні взаємовідносини.

При передчасної втрати молочних моляров і відсутності своєчасного протезування, в результаті чого відбувається мезиально зміщення перших постійних моляров, необхідно якомога більш раннє лікування. В іншомувипадку результатом такої ситуації, при відсутності раннього лікування, нерідко є видалення в подальшому премолярів.

При перекриває глибокому прикусі, що характеризується превалюванням розмірів верхньої щелепи, інфраокклюзія верхніх зубів ісупраокклюзія однойменних нижніх, з ретракцией переднього ділянки нижньої щелепи часто зустрічається різкий нахил верхніх центральних різців орально, а латеральних вестибулярно. Останні нерідко ще й повернені навколо поздовжньої осі. Пацієнти звертаються в клініку нестільки з приводу глибокого прикусу, а більше через неправильне положення верхніх різців. Ця форма аномалії у дітей зі змінним прикусом важко піддається лікуванню, для прискорення якого З.Ф. Василевська рекомендує комбіновану методику (хірургічне +ортопедичне).

Принципова схема курації: відшаровується вестибулярна частина міжзубних ясенних сосочків по обидва боки бічних різців, тонким фіссурним бором № 3 перетинається альвеолярний відросток в вестібулооральном напрямку на висоту ѕ довжиникоренів переміщуються зубів; необхідно стежити, щоб лінія розпила альвеолярного відростка розташовувалася на однаковій відстані від кортикальних пластинок сусідніх зубів; через 5-7 днів після хірургічного втручання і стихання післяопераційних явищ можнанакласти дугу. Після переміщення бічних різців дугу міняють на знімний апарат з похилою площиною.

При лікуванні глибокого скелетного прикусу, не супроводжується зміною висоти нижньої третини обличчя, лікування спрямоване на виправлення форми зубних дуг,положення окремих зубів, усунення супраокклюзія нижніх передніх зубів. Проводити лікування у таких хворих необхідно без роз’єднання зубних рядів, краще за допомогою брекет систем.

Пластинки Шварца на верхню щелепу з накусочною площадкою в області передніх зубів(для усунення глибокого прикусу або оклюзійними накладками в області бічних зубів (для лікування відкритого прикусу). Накушувальна пластинка Катца, що застосовується для лікування прогнатії і глибокого прикусу. Особливістю її конструкції є перекидні гачки, що перегинаються через ріжучий край передніх зубів на їх губну поверхню, і похила площина. Пластинка не прилягає до слизової оболонки передньої частини піднебіння і шийок фронтальних зубів. При накушуванні перебудовується передня ділянка верхньої і нижньої щелеп. У бічних ділянках відбувається вертикальний їх ріст внаслідок роз’єднання прикусу. Крім того, у момент змикання нижні передні зуби сковзають по похилій площині і переміщується вперед нижня щелепа.

$C:\Users\ВоВ4ик\Pictures\123_html_1a490abf.gif$

Апарат Хургіної являє собою сполучення накушувальної пластинки Катца і розширювального гвинта. Застосовується для лікування прогнатії і глибокого прикусу при наявності звуження верхнього зубного ряду.

$C:\Users\ВоВ4ик\Pictures\123_html_m50f65fc3.gif$

Біонатор Балтерса. Є три види апаратів:

перший – для усунення звуження зубних рядів, протрузії передніх зубів і глибокого прикусу (1);

другий – для усунення відкритого прикусу (2);

третій – для усунення мезіального прикусу (3).

Біонатори виготовляють на моделях, загіпсованих у конструктивному прикусі в оклюдаторі або артикуляторі. Основні їх деталі:

– бічні пластмасові щити, що покривають язичні або піднебінні поверхні бічних зубів обох щелеп до дистальних поверхонь перших постій-них молярів і з’єднуються в передній ділянці нижньої щелепи з язичної сторони для збільшення опори апарату;

– піднебінний бюгель, зігнутий назад у перших двох видах апаратів для орієнтації мови; в третьому вигляді піднебінний бюгель зігнутий наперед. Опорою в біонаторах І-І1 виду служать також оклюзійні накладки на верхні молочні моляри, премоляри, що відходять від оральних бічних пластмасових щитів. У біонаторі третього виду оклюзійні накладки виготовляють на нижні молочні моляри;

– вестибулярні назубні дуги з петлями або дугоподібними вигинами відростками в бічних ділянках зубних рядів, віддалені від зубів на 2 мм, призначені для відмежування щік. Кінці дуг вводять у пластмасові щити між іклами і першими молочними молярами або першими премолярами. При усуненні дистального прикусу вестибулярну дугу згинають на верхні передні зуби, при усуненні мезіального прикусу – на нижні. У біонаторі другого виду в передній ділянці виготовляють пластмасовий щит, що відмежовує кінчик язика від зубних рядів при шкідливій звичці і перешкоджає його прокладанню між зубами і тиску на передні зуби. До біонатора приєднують пластмасові щити для відведення щік, губ або знімний щит у вигляді вестибулярної пластинки. Біонатор перешкоджає втягуванню щік і губ між зубними рядами, сприяє правильному стуленню губ, нормалізує положення мови, зубів у нижній щелепі.

$C:\Users\ВоВ4ик\Pictures\bionator-baltersa.jpg$

Класифікація ортодонтичних апаратів

За. Ф. Я. Хорошилкіною, основні конструкції ортодонтичних апаратів класифікуються таким чином.

За принципом дії розрізняють чотири групи:

• функціонально-діючі

• функціонально-направляючі

• механічно діючі

• комбінованої дії.

За способом і місцем дії:

• однощелепні

• однощелепні міжщелепної дії

• двощелепні

• позаротові

• комбіновані.

За видом опори:

Реципрокні і стаціонарні.

За місцем розташування:

• внутрішньоротові – оральні (піднебінні, язичні), вестибулярні (назубні);

• позаротові – головні (лобно-потиличні, тім’яно-потиличні, поєднані);

• шийні;

• щелепні (верхньогубні, нижньогубні, підборідні, підщелепні, на кути нижньої щелепи, поєднані).

За способом фіксації:

• незнімні

• знімні

• поєднані.

По виду конструкції:

• дугові

• капові

• пластинчасті

• блокові

• каркасні

• еластичні.

ФУНКЦІОНАЛЬНО-ДІЮЧІ ОРТОДОНТИЧНІ АПАРАТИ (ПАСИВНІ)

Ортодонтичні апарати, лікувальна дія яких основана на направленій зміні динамічної рівноваги між мімічною мускулатурою, що безперервно діє на зубні ряди в язичному напрямку, і язиком, що протидіє цьому тиску у вестибулярному напрямку, називаються функціонально-діючими.

Одним з головних напрямів розвитку функціонально-діючих апаратів було створення вестибулярно розташованих конструкцій для нормалізації функції мімічної мускулатури. Вестибулярні пластинки (Кербіца, Шохнера, Крауса, Мюлеманна, Дасса, Хінца (рис. 11, 12, 13) захищають зубні ряди від тиску губ, щік, пальців, а також різних предметів. Вони нормалізують змикання губ, функцію дихання та ковтання, тренують коловий м’яз рота. Апарати з решіткою для язика нормалізують його положення і попереджують надмірний тиск на фронтальну групу зубів.

Застосування функціонально-діючих апаратів ефективне в дитячому віці (у період молочного і на початку першого періоду змінного прикусу), коли можна розраховувати на ріст щелепних кісток і особливо апікального базису.

Рис. 11. Вестибулярна пластинка Шонхера.

Преортодонтичний трейнер

1. Преортодонтичний трейнер виправляє міофункціональні шкідливі звички і вирівнює зуби, що прорізуються.

2. Лабіальний виступ у вигляді дуги чинить невеликий тиск на передні зуби в процесі прорізування.

3. “Язичок” для язика (активно тренує положення кінчика язика).

4. Обмежувач для язика (обмежує рухи язика і тиск його на зуби).

5. Губні бампери (примушують дитину дихати через ніс, знімають зайвий м’язовий тиск).

Початковий трейнер (голубий) – м’який, що забезпечує його гнучкість і швидку адаптацію, усуває міофункціональні проблеми, призначають у більшості випадків при вираженій дизоклюзії (рис. 12-13)

Вестибулярна пластинка “К” (козирок) –

вигляд в порожнині рота; – зовнішній вигляд).

Дитині показується “язичок”. Саме в цьому місці повинен постійно знаходитися його язик. Дитина сама встановлює трейнер в роті. Його слід носити щодня мінімум 1 годину і всю ніч. Початковий трейнер використовується 6-8 місяців.

ФУНКЦІОНАЛЬНО-НАПРАВЛЯЮЧІ ОРТОДОНТИЧНІ АПАРАТИ (ПАСИВНІ)

Значним кроком вперед у розробці арсеналу лікувальних ортодонтичних засобів було створення функціонально-направляючих ортодонтичних апаратів.

Апарати функціональної дії являють собою по-різному сконструйовані похилі площини (з кутом нахилу 30-45°), накушувальні площадки, оклюзійні накладки, що переміщують зуби або всю нижню щелепу в сагітальному, трансверзальному і вертикальному напрямках. У них не закладено ніяких активно діючих елементів. Джерелом сили є скорочувальна спроможність жувальних м’язів у період стикання певних зубів із похилою площиною, накушувальною площадкою або оклюзійними накладками в інших ділянках; зубні ряди при цьому роз’єднані. Апарати діють переривчасто.

Основоположником функціонального методу в ортодонтії є А. Я. Катц. У 1933 р. він запропонував функціонально-направляючу апаратуру для лікування аномалій зубощелепного апарату. Катц вважав, що сила функціонально-діючих апаратів регулюється рецепторами пародонту, тобто може діяти тільки до визначених меж, а якщо стає надмірною, то виникає біль і скорочення м’язів рефлекторно послаблюється або припиняється. Таке регулювання ортодонтичної сили (залежно від індивідуальних особливостей і реактивності пародонту кожного хворого) повинно запобігати виникненню патологічних змін у тканинах пародонту. Проте, як свідчать експериментальні дані Г. Т. Сухарева і Д. А. Калвеліса, при застосуванні функціонально-направляючих апаратів виявляються важкі тканинні перетворення, що виходять за межі нормальних тканинних реакцій. На думку І.С. Рубінова, терапевтичний ефект направляючої апаратури пов’язаний з функцією жувальної мускулатури і рефлексами роз’єднання прикусу.

6.Рис. 6.19, 6.20. Регулятор функції Френкеля III типу

(6.19 – вигляд на гіпсовій моделі; 6.20 – зовнішній вигляд).

Теорія Флюренса Суть її в тому, що залежно від тиску або тяги, які діють на зуб, відбуваються структурні зміни в альвеолі: аппозиція та резорбція кісткової тканини. При переміщенні зуба, наприклад, з вестибулярного в оральний напрямок альвеолу можна поділити на дві частини: вестибулярну та оральну. У вестибулярній частині альвеоли на боці, прилеглому до зуба, в зв’язку з утворенням щілини між зубом та альвеолою, за допомогою тяги відбувається процес аппозиції, а на іншому боці, тобто на боці оральної частини альвеоли, яка торкається кореня, у зв’язку з тиском зуба на кісткову тканину відбувається резорбція кісткової тканини.

Ця теорія не пояснює наступного явища: згідно з нею, відбувається потовщення вестибулярної частини альвеоли та потоншення язикової частини в місцях дотику з зубом, але зовнішня сторона альвеолярного відростка як з орального, так і з вестибулярного боку не змінюється. В ортодонтичній практиці завжди спостерігається переміщення всієї ділянки альвеолярного відростка всередину або назовні приблизно на таку ж відстань, на яку переміщуються зуби. Переміщується не тільки зуб, але змінюється й положення альвеолярного відростка, а отже, теорія резорбції та аппозиції в тлумаченні представників цієї точки зору незадовільна.

Теорія Кінгслея та Валькгофа її суть: компактна частина кістки і тим більше губчаста її частина відрізняються еластичністю та розтягненням, особливо в молодому віці: як відомо, губчаста кістка складається зі сплетених кісткових балочок, у петлях яких є кістковий мозок. При застосуванні тяги або тиску грубої сили петлі змінюють свою конфігурацію, відбувається відповідна зміна у внутрішньомолекулярному напруженні кісткової тканини.

Виникає різниця напруження в різних ділянках кісткової тканини. Цим зумовлене переміщення зубів разом з альвеолою. Якщо дія сили, що деформує кісткову тканину, триває довго, то різниця внутрішньомолекулярного напруження поступово згладжується і змінені форми всієї кістки стають стабільними.

Таким чином, на прикладі переміщеного зуба в оральному напрямку можна переконатись, згідно з цією теорією, що на боці тиску кістка внаслідок своєї еластичності стискається та переміщується в оральному напрямку, а вестибулярна частина звільняється від тиску і тягою, що передається через альвеолярні перетинки, вся переміщується за зубами орально.

Ця теорія, на відміну від попередньої, пояснює переміщення аномалійної ділянки щелепної кістки в той чи інший бік. Але ця теорія ігнорує всім відомий основний фактор ґенезу кісткової тканини, який залежить від двох процесів: аппозиції та резорбції.

Теорія Оппенгейма Згідно з цією теорією, при переміщенні зуба ортодонтичною апаратурою відбувається не переміщення альвеолярного відростка разом із зубом внаслідок еластичності кістки, а перебудова його кісткової тканини завдяки процесам аппозиції та резорбції.

Але резорбція і аппозиція відбуваються не так, як їх тлумачать представники першої теорії. Якщо взяти приклад із зубом, переміщеним в оральному напрямку, то, як було сказано вище, альвеола може бути поділена на дві частини: вестибулярну та оральну. У кожній з них відбувається одночасно резорбція та аппозиція.

У вестибулярній частині на боці дотику альвеоли до зуба внаслідок зміщення зуба від альвеоли відбувається аппозиція на зовнішньому боці; що стосується оральної частини альвеоли, то у місці дотику з зубом відбувається резорбція, а з зовнішньої – аппозиція. Таким чином спостерігається потовщення вестибулярної частини і не тоншає орально, а відбувається майже рівномірна зміна структури тканин обох щелеп у процесі переміщення зуба в оральному та вестибулярному напрямках.

Теорія Калвеліса передбачає, що наявність у зонах тяги остеокластів і остеобластів у зонах тиску має місце в стадії ретенції, коли відбувається вирівнювання періодонтальної щілини. На поверхні новоутвореної кістки (зона тяги) розсмоктується остеофітне утворення і утворюється гладка стінка альвеоли. На боці тиску (в стадії ретенції) виникає нашарування кістки на резор-бовану поверхню стінки лунки, завдяки чому вирівнюється альвеолярна стінка та закріплюються періодонтальні волокна.

Калвеліс Д. А. на основі експериментального матеріалу і спільної роботи уточнив ряд основних перетворень при ортодонтичному навантаженні. Загальні положення витікають із розуміння автором біоморфозу тканинних перебудов.

Важкість цих перебудов умовно розділена автором на 4 ступені:

1 – характеризується рівновагою процесів розсмоктування і новоутворення альвеолярної кістки.

2 – перехідні морфологічні порушення, але вони ще оборотні.

3 – становлення функціональної здатності зуба, але з морфологічними дефектами.

4- процес тканинних змін завершується появою морфологічних дефектів з порушенням функції.

Шварц займався вивченням механізму ортодонтичного переміщення зубів – з’ясуванням центра нахилу зубів. Він також багато писав і про тканинні зміни – як на основі власних досліджень, так і з урахуванням робіт інших авторів.

Хірургічні методи стимуляції ортодонтичного лікування

Хірургічні методи лікування можуть використовуватися як самостійно, так і в поєднанні з апаратурним методом для лікування зубощелепної патології. Основним чинником, що прискорює перебудову кісткової тканини, є інтенсивність ферментативних процесів, що розвиваються після пошкодження кістки.

При різко виражених деформаціях або аномаліях розвитку зубних дуг, щелеп і порушеннях прикусу не завжди можна вилікувати хворого тільки ортодонтичними методами. У цих випадках хірургічний метод може бути допоміжним або провідним, що дозволяє досягти стійких результатів.

Хірургічні методики, які застосовують при лікуванні зубощелепних аномалій, можна поділити на наступні групи:

– на м’яких тканинах – пластика вкороченої вуздечки язика; переміщення місця прикріплення вуздечки губи (верхньої або нижньої);

– пластика в ділянці тяжів слизової оболонки; поглиблення присінка порожнини рота; вирівнювання супраментальної шкірної складки; на зубах і зубних рядах – оголення коронки ретено-ваного зуба;

– сепарація зубів, що злилися, одномоментний поворот зуба навкруг своєї осі; реплантація або трансплантація зуба;

– видалення надкомплектних і окремих комплектних зубів;

– на альвеолярному відростку — проводиться компактостеотомія (найбільш поширені — лінійна, тунельна, ґратчаста);

– на щелепах — остеотомія і остеоектомія.