Хірургічна анатомія підшлункової залози
Підшлункова залоза, pancreas, розташовується зачеревно у верхньому відділі черевної порожнини (мал. 674). Довжина її 14—18 см, ширина в області головки 5—8 см, в середній частині — 3,5—5 см, товщина — 2—3 см.
674. Положення підшлункової залози в черевній порожнині.
I — ventriculus; 2 — a. et v. gastrica sinistra; 3 — lien; 4 — lig. phrenicolienale; 5 — lig. gastrolienale; 6 — corpus pancreatis; 7 — cauda pancreatis; 8 — место прикрепления mesocolon transversum; 9 — flexura duodenojejunalis; 10 — caput pancreatis;
II — duodenum; 12 — foramen epiploicum; 13 — lig. hepatoduodenale; 14 — hepar; 15 — lig. hepatogastricum; 16 — vesica fellea.
Залоза підрозділяється на головку, caput pancreatis, розширену частину, що лежить праворуч від хребта, тіло, corpus pancreatis, і хвіст, cauda pancreatis, звужуючий у напрямі селезінки.
Головка залози уплощена; в ній розрізняють передню і задню поверхні, facies anterior et роsterior. У нижнього краю головки розташовується гачковидний відросток, processus uncinatus, завдовжки 2—5 см, шириною 3—4 см. Форма відростка непостійна, частіше всього клиновидна або серповидна.
На межі між головкою і тілом є борозна, incisura pancreatis, в якій проходять верхні брыжеечные судини.
Тіло залози має призматичну форму, тому в ньому розрізняють три поверхні: передню, facies anterior, задню, facies роsterior, і нижню, facies inferior. Поверхні відокремлені один від одного верхнім, переднім і нижнім краями, margo superior, anterior et inferior. Нерідко тіло залози уплощено, і тоді є тільки дві поверхні (передня і задня) і два краї (верхній і нижній).
Підшлункова залоза прилежит до хребетного стовпа і крупних судин зачеревного простору; тіло її дещо виступає у вентральному напрямі, утворюючи сальниковий горб.
Форма підшлункової залози вариабильна. Розрізняють углообразную, ланцетоподібну, молоткообразную, кільцеподібну і інші форми. При кільцеподібній формі, що рідко зустрічається, тканина підшлункової залози у вигляді обруча охоплює низхідну частину дванадцятипалої кишки, що може приводити до порушення прохідності останню.
Положення, проекція і скелетотопия. Підшлункова залоза розташовується в надчеревній області і тягнеться від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. На передню черевну стінку вона проектується приблизно у верхній третині відстані між пупком і мечовидним відростком. По відношенню до скелета заліза розташовується на рівні I і II поперекових хребців, а хвіст її закінчується на рівні X—XI ребер (мал. 675).
675. Скелетотопія підшлункової залози.
Підшлункова залоза, як правило, займає косе положення в черевній порожнині, оскільки хвіст її, йдучи в ліве підребер’я, дещо підводиться догори.
Синтопія. Передня поверхня залози покрита очеревиною і стикається із задньою стінкою шлунку, від якого вона відокремлена вузькою щілиною — порожниною сальникової сумки. Задня поверхня прилежит до зачеревної клітковини, органів і крупних судинних стовбурів, розташованих в ній (мал. 676).
676. Взаємовідношення підшлункової залози з дванадцятипалою кишкою, загальною жовчною протокою, комірною і нижньою полою венами, черевною аортою і її гілками.
1 — v. cava inferior; 2 — aorta abdominalis; 3 — truncus coeliacus; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — a. lienalis; 6 — v. lienalis; 7 — v. mesenterica inferior; 8 — a. mesenterica superior; 9 — v. mesenterica superior; 10 — caput pancreatis; 11 — duodenum; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — a. hepatica communis; 14 — a. hepatica propria; 15 — ductus choledochus; 16 — a. gastrica dextra; 17 — v. portae; 18 — ductus cysticus; 19 — ductus hepaticus communis.
Головка підшлункової залози поміщається в С-образном вигині дванадцятипалої кишки. Вгорі вона прилежит до нижньої і задньої поверхонь верхньої частини дванадцятипалої кишки. В деяких випадках залізиста маса прикриває також частково передню або задню поверхню низхідної частини дванадцятипалої кишки. Гачковидний відросток стикається з нижньою частиною дванадцятипалої кишки, медіальна частина його розташовується за верхньою брыжеечной і ворітної венами, а іноді і за верхньою брыжеечной артерією.На передній поверхні головки залози у підстави гачковидного відростка фіксується корінь брижі поперечної ободової кишки.
До передньої поверхні головки залози у верхньому відділі прилежит поперечна ободова кишка, в нижньому — петлі тонкої кишки.
Артеріальна дуга, утворена верхньою і нижньою передніми підшлунково-дванадцятипалими артеріями, розташовується на відстані 1—1,5 см від стінки дванадцятипалої кишки або проходить в жолобі, утвореному підшлунковою залозою і дванадцятипалою кишкою.
Назад від головки залози розташовуються нижня порожниста вена, права ниркова артерія і вена, загальна жовчна протока, комірна і верхня брыжеечная вени.
Нижня порожниста вена прикрита залозою протягом 5—8 см. Між головкою залози і нижньою порожнистою веною, а також нирковими судинами знаходиться тонкий шар зачеревної клітковини. Тут немає щільних зрощень і тому у разі потреби, наприклад при панкреатодуоденальной резекції, а також при мобілізації дванадцятипалої кишки, головку залози разом з низхідною частиною дванадцятипалої кишки можна абсолютно вільно відділити від нижньої порожнистої вени і ниркових судин.
Комірна вена розташовується більш поверхнево і кнутри від нижньої порожнистої вени. Вона стикається з головкою підшлункової залози тільки початковим своїм відділом протягом 1,5—3 см, потім, прямуючи дещо криво від низу до верху, зліва направо, вступає в печінково-дванадцятипалу зв’язку. Формується комірна вена на межі переходу головки в тіло залози.
Зв’язок ворітної вени з підшлунковою залозою вельми міцний, вона здійснюється венами, які йдуть від паренхіми залози і безпосередньо впадають в комірну вену або в притоки її.
Загальна жовчна протока розташовується праворуч від ворітної вени і проходить в товщі головки підшлункової залози ближче до її задньої поверхні; в окремих випадках протока лежить в жолобі, утвореному низхідною частиною дванадцятипалої кишки і головкою підшлункової залози, або на задній поверхні головки залози. Назад від протоки знаходяться артеріальна і венозна дуги, утворені верхніми і нижніми підшлунково-дванадцятипалими судинами. Ці дуги лежать на задній поверхні головки підшлункової залози на відстані 1—1,5 см від низхідної частини дванадцятипалої кишки.
Верхня брыжеечная вена стикається із залозою протягом 1,5—2 см. Вона розташовується в incisura pancreatis і майже повністю оточена тканиною залози. Тільки зліва ця борозна відкрита, і тут поряд з веною розташовується оточена периартериальной клітковиною верхня брыжеечная артерія.
До передньої поверхні тіла залози прилежит задня стінка шлунку. Нерідко тіло залози частково або повністю виступає над малою кривизною шлунку і стикається з печінково-шлунковою зв’язкою, а також хвостатою часткою печінки. У верхнього краю тіла залози знаходиться шлунково-підшлункова зв’язка, між листками яку проходить ліва шлункова артерія у супроводі однойменної вени. Праворуч від цієї зв’язки, по верхньому краю залози або дещо назад від нього, лежить загальна печінкова артерія. Уздовж нижнього краю залози (в окремих випадках на передній поверхні її) розташовується корінь брижі поперечної ободової кишки.
Задня поверхня тіла підшлункової залози безпосередньо стикається з селезінковими судинами і нижньою брыжеечной веною. Селезінкова артерія розташовується за верхнім краєм підшлункової залози. Іноді по ходу її утворюються вигини або петлі. В таких випадках на окремих ділянках артерія може виступати над верхнім краєм залози або йти донизу, наближаючись до селезінкової вени або перехрещуючи її.
Селезінкова вена розташовується нижче за однойменну артерію і на шляху до ворітної вени приймає 15—20 коротких венозних стовбурів, що йдуть від залози. У нижнього краю підшлункової залози проходить нижня брыжеечная вена, що прямує до верхньої брыжеечной, селезінкової або ворітної вени.
Дещо глибше в зачеревній клітковині назад від підшлункової залози розташовується аорта, а також що відходять від неї гілки: чреватий стовбур і верхня брыжеечная артерія. Відстань між цими судинами у місця отхождения їх від аорти в більшості випадків не перевищує 0,5—3 см, іноді вони відходять одним загальним стовбуром. Чреватий стовбур оточений чреватим нервовим сплетенням, від якого по ходу артеріальних судин прямують численні гілки до органів черевної порожнини.
Хвіст залози спереду прилежит до дна шлунку і ззаду покриває ниркові судини, частково ліву нирку і ліву надниркову, зліва він стикається з воротами селезінки. Над верхнім краєм його розташовуються селезінкові судини, які тут частіше діляться на дві—три крупні гілки, прямуючі до воріт селезінки; уздовж нижнього краю, як і в області тіла залози, проходить корінь брижі поперечної ободової кишки.
Протока підшлункової залози, ductus pancreaticus, проходить уздовж всієї залози, ближче до задньої поверхні її, і відкривається на слизистій оболонці низхідної частини дванадцятипалої кишки спільно із загальною жовчною протокою на великому сосочку (мал. 677). Рідше за протоки підшлункової залози відкривається в дванадцятипалу кишку самостійно, при цьому місце впадання його розташовується нижче за гирло загальної жовчної протоки. Часто спостерігається додаткова протока підшлункової залози, яка відгалужується від основної протоки і відкривається на слизистій оболонці дванадцятипалої кишки дещо (приблизно на
677. Вивідні протоки підшлункової залози і місця впадання їх в дванадцятипалу кишку.
1 — ductus choledochus; 2 — v. portae; 3 — a. hepatica communis; 4 — ductus pancreaticus; 5 — pancreas; 6 — flexura duodenojejunalis; 7 — papilla duodeni major; 8 — ductus pancreaticus accessorius; 9 — papilla duodeni minor; 10 — duodenum.
Кровопостачання. Артерії підшлункової залози є гілками печінкової, селезінкової і верхньої брыжеечной артерій. Кровопостачання головки підшлункової залози в основному здійснюється чотирма підшлунково-дванадцятипалими артеріями: верхньої передньої, верхньої задньої, нижньої передньої і нижньої задньої (мал. 678, 679).
678. Кровопостачання головки підшлункової залози (вигляд спереду).
1 — aorta abdominalis; 2 — truncus coeliacus; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — a. lienalis; 5 — a. et v. colica media; 6 — a. et v. mesenterica superior; 7 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 8 — caput pancreatis; 9 — duodenum; 10 — a. et v. pancreaticoduodenalis superior anterior; 11 — a. et v. gastroepiploica dextra; 12 — a. et v. gastroduodenalis; 13 — a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 14 — a. hepatica communis; 15 — a. hepatica propria.
679. Кровопостачання головки підшлункової залози (вигляд ззаду).
1 — vesica fellea; 2 — cauda pancreatis; 3 — ductus choledochus; 4 — a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 5 — duodenum; 6 — caput pancreatis; 7 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a. et v. mesenterica superior; 9 — v. lienalis; 10 — v. portae; 11 — a. hepatica communis.
Верхня задня підшлунково-дванадцятипала артерія відходжує від шлунково-дванадцятипалої артерії на відстані 1,6—2 см від початку неї і прямує на задню поверхню головки підшлункової залози. Вона знаходиться в тісних топографо-анатомічних взаємостосунках із загальною жовчною протокою, спіральний огинаючи його. Спочатку верхня задня підшлунково-дванадцятипала артерія відхиляється кнаружи, перехрещуючи загальну жовчну протоку спереду, потім огинає його справа і переходить на задню поверхню протоки. Тут вона розташовується приблизно на 1—1,5 см кнаружи від низхідної частини дванадцятипалої кишки і з’єднується з нижньою задньою підшлунково-дванадцятипалою артерією.
Верхня передня підшлунково-дванадцятипала артерія відходить від шлунково-дванадцятипалої артерії у нижнього півкола верхньої частини дванадцятипалої кишки, тобто на 2—2,5 см нижче місця отхождения верхньої задньої підшлунково-дванадцятипалої артерії. Вона прямує по передній поверхні головки підшлункової залози донизу і знаходиться на відстані 1—1,5 см кнутри від низхідної частини дванадцятипалої кишки або розташовується в жолобі, утвореному низхідною частиною дванадцятипалої кишки і головкою підшлункової залози. Ця артерія анастомозирует з нижньою передньою підшлунково-дванадцятипалою артерією.
Нижня передня і нижня задня підшлунково-дванадцятипалі артерії відходять від верхньої брыжеечной артерії або від її перших двох тощекишечных артерій, аа. jejunales. Частіше вони відходять загальним стовбуром від першої тощеки-шечной або від верхньої брыжеечной артерії, рідше — самостійно від першої або другої тощекишечной артерії і лише в окремих випадках — від початкового відділу середньої ободової, селезінкової артерій або від чреватого стовбура.
Нижня передня підшлунково-дванадцятипала артерія спочатку розташовується ззаду, між головкою залози і нижньою частиною дванадцятипалої кишки, потім вона виходить на передню поверхню залози з-під нижнього краю її у підстави гачковидного відростка і прямує управо і догори по передній поверхні головки залози, де анастомозирует з верхньою передньою підшлунково-дванадцятипалою артерією, утворюючи передню артеріальну дугу.
Нижня задня підшлунково-дванадцятипала артерія проходить у підстави гачковидного відростка, потім підводиться догори і анастомозирует з верхньою задньою підшлунково-дванадцятипалою артерією, утворюючи задню артеріальну дугу.
Від передньої і задньої артеріальних дуг відходять численні гілки до стінки дванадцятипалої кишки, а також до головки підшлункової залози. Крім того, від цих артеріальних дуг йдуть анастомози до артерій, що живлять тіло і хвіст залози.
Тіло і хвіст підшлункової залози кровоснабжаются гілками, що відходять від селезінкової, загальної печінкової і шлунково-дванадцятипалої артерій, а також від чреватої і верхньої брыжеечной артерій.
Розрізняють велику, нижню і каудальную підшлункові артерії.
Велика підшлункова артерія відходить від селезінкової і значно рідше від загальної печінкової артерії. Вона проходить в товщі залози, прямуючи до хвоста, і на своєму шляху віддає численні гілки до паренхіми залози.
Нижня підшлункова артерія відходить від селезінкової, шлунково-дванадцятипалої артерій, іноді від великої підшлункової або верхньої брыжеечной артерії. Вона прямує вліво і розгалужується в речовині залози поблизу нижнього краю її.
В області хвоста залози розгалужується каудальная артерія, що виникає з гілок селезінкової або з лівої шлунково-сальникової артерії.
Розподіл власних підшлункових артерій в залозі нерівномірно. В одних випадках є один або два судинні стовбури (велика і нижня підшлункові артерії), які в товщі залози розгалужуються на значну кількість гілок. Хвіст залози при цьому кровоснабжается артеріальними гілками, що відходять від гілок селезінкової артерії (каудальные артерії). В інших випадках від селезінкової артерії відходить ряд гілок (5—8), які вступають в залозу з боку верхнього краю її і розгалужуються у напрямі нижнього краю. Частіше за все спостерігається поєднання цих двох форм галуження судин: разом з крупним стовбуром, кровоснабжающим значну частину залози, є і невеликі артеріальні гілки, що відходять від селезінкової і загальної печінкової артерій. Таким чином, кровопостачання підшлункової залози здійснюється численними гілками, що відходять від артеріальних стовбурів, що оточують залозу з усіх боків. Ці гілки утворюють навкруги залози замкнутий артеріальний круг, від якого відходять більш дрібні гілки, багато разів анастомозирующие між собою. Анастомози розташовуються в різних напрямах, так що загалом утворюється досить складна артеріальна сіть, що розгалужується в товщі головки, тіла і хвоста залози. На мал. 680 зображені варіанти артерій підшлункової залози.
680. Варіанти артерій підшлункової залози.
1 — a. hepatica communis; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — truncus coeliacus; 4 — a. lienalis; 5 — a. mesenterica superior; 6 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 — a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 — a. gastro-epiploica dextra; 10 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 — a. gastroduodenalis; 12 — a. hepatica propria; 13 — a. pancreatica inferior; 14 — a. pancreatica magna; 15 — a. pancreatica caudalis.
Вени підшлункової залози супроводжують однойменні артерії. Венозний відтік від головки залози здійснюється підшлунково-дванадцятипалими венами.
Верхня передня підшлунково-дванадцятипала вена розташовується на передній поверхні головки залози і впадає в комірну, верхню брыжеечную вену або в притоки її; перед впаданням вона з’єднується в загальний стовбур з правою шлунково-сальниковою або середньою ободовою веною.
Нижня передня підшлунково-дванадцятипала вена впадає у верхню брыжеечную вену або у верхні vv. jejunales, що йдуть від початкового відділу тонкої кишки.
Верхня задня підшлунково-дванадцятипала вена прямує по задній поверхні головки залози вгору і впадає в комірну вену у підстави печінково-дванадцятипалої зв’язки. Іноді вона подвійна, в окремих випадках відсутній.
Нижня задня підшлунково-дванадцятипала вена, іноді подвійна, анастомозирует з попередньою і впадає у верхню брыжеечную вену або верхні vv. jejunales.
Нижні підшлунково-дванадцятипалі вени нерідко перед впаданням з’єднуються в один загальний стовбур.
Верхні і нижні підшлунково-дванадцятипалі вени анастомозируют між собою, утворюючи дві венозні дуги, які розташовуються на передній і задній поверхнях головки підшлункової залози. Венозний відтік з тіла і хвоста залози здійснюється 20—30 венами невеликого діаметра, що впадають безпосередньо в комірну вену або її корені: селезінкову, верхню брыжеечную, нижню брыжеечную, середню ободову, ліву шлункову, а також в ліву шлунково-сальникову, короткі шлункові і кишкові вени.
Вени підшлункової залози рясно анастомозируют між собою, зв’язуючи всі корені ворітної вени.
Топографо-анатомічні взаємостосунки підшлункової залози з оточуючими її судинами найбільш складні в області incisura pancreatis. Тут у верхню брыжеечную вену впадають численні вени: середня ободова, права шлунково-сальникова, нижня брыжеечная, вени від першої петлі брыжеечного відділу тонкої кишки, нижні підшлунково-дванадцятипалі вени, вени, що йдуть безпосередньо від залози, іноді додаткова середня ободова вена. Діаметр цих вен коливається в межах 0,2—0,5 см; перед впаданням у верхню брыжеечную вену деякі з них з’єднуються в загальні стовбури. Разом з цим від верхньої брыжеечной артерії або від її гілок тут у свою чергу відходять артеріальні гілки до початкового відділу тонкої кишки, нижні підшлунково-дванадцятипалі артерії і середня ободова артерія, а також гілки до тіла залози і гачковидного відростка. Всі ці судини концентруються на вельми невеликій ділянці верхніх брижових судин в області incisura pancreatis, оточують їх з усіх боків і утворюють досить складний судинний комплекс. Тому при панкреато-дуоденальних резекціях найважчим і небезпечним етапом операції є виділення гачковидного відростка, розташованого частково назад від верхніх брижових судин.
Лімфатична система. Лімфатичні судини і вузли оточують підшлункову залозу з усіх боків. Лімфовідтікання здійснюється в наступні групи лімфатичних вузлів: 1) підшлунково-селезінкові, лежачі по верхньому краю тіла підшлункової залози за шлунково-підшлунковою зв’язкою; 2) верхні підшлункові, розташовані по верхньому краю залози; 3) селезінкові, лежачі біля воріт селезінки; 4) шлунково-підшлункові, лежачі в товщі шлунково-підшлункової зв’язки; 5) привратниково-підшлункові, ув’язнені в привратниково-підшлунковій зв’язці; 6) передневерхние підшлунково-дванадцятипалі, розташовані в межах верхнього вигину дванадцятипалої кишки; 7) передненижние підшлунково-дванадцятипалі (6—10 вузлів), лежачі поблизу нижнього вигину дванадцятипалої кишки; 8) задневерхние підшлунково-дванадцятипалі (4—8 вузлів),расположенные назад від головки залози; 9) задненижние підшлунково-дванадцятипалі (4—8 вузлів), розташовані назад від головки залози поблизу нижнього вигину дванадцятипалої кишки; 10) нижні підшлункові (2—3 вузли), лежачі по нижньому краю підшлункової залози; 11) предаортальные позадиподжелудочные (1—2 вузли), лежачі між задньою поверхнею підшлункової залози і аортою (Д. А. Жданов).
Іннервація залози здійснюється гілками чреватого, печінкового, селезінкового, брыжеечного і лівого ниркового сплетень (мал. 681, 682).
681. Нерви передньої поверхні підшлункової залози і дванадцятипалої кишки (по П. А. Евдокимову).
1 — aorta abdominalis; 2 — plexus coeliacus; 3 — plexus lienalis; 4 — a. lienalis; 5 — lien; 6 — нервные ветви, проходящие в толще поджелудочной железы; 7 — plexus mesentericus superior; 8 — a. et v. mesenterica superior; 9 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 — duodenum; 11 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 12 — a. gastroepiploica dextra; 13 — plexus hepaticus; 14 — a. hepatica propria; 15 — v. portae; 16 — v. cava inferior.
682. Нерви задньої поверхні підшлункової залози і дванадцятипалої кишки (по П. А. Евдокимову).
I — aorta abdominalis; 2 — diaphragma; 3 — a. hepatica propria; 4 — ductus choledochus; 5 — v. portae; 6 — plexus coeliacus; 7 — duodenum; 8 — plexus pancreaticoduodenalis; 9 — plexus mesentericus superior; 10 — v. cava inferior;
II — plexus corporis et caudae pancreatis posterior; 12 — plexus lienalis; 13 — cauda pancreatis; 14 — a. lienalis.
Гілки від чреватого і селезінкового сплетень прямують до залози у верхнього краю її. Гілки від верхнього брыжеечного сплетення йдуть до підшлункової залози з боку нижнього краю. Гілки ниркового сплетення вступають в хвіст залози.
ХІРУРГІЧНІ ДОСТУПИ ДО ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Для оголення підшлункової залози запропоновано багато хірургічних доступів, які можна підрозділити на дві групи: доступи через передню черевну стінку і поперекові доступи (мал. 683).
683. Хірургічні доступи до підшлункової залози.
1 — правий трансректальный розріз; 2 — верхній серединний розріз; 3 — поперечний розріз (Шпренгель); 4 — косопоперечный розріз (З. П. Федоров); 5 — углообразный розріз (Чернь); 6 — косопоперечный розріз (Аїрд); 7 — углообразный розріз (Ріо-Бранко); 8 — лівий трансректальный розріз; 9 — поперековий розріз для підходу до тіла і хвоста залози; 10 — поперековий розріз для підходу до головки залози.
Найбільш поширені доступи через передню черевну стінку. Залежно від локалізації патологічного процесу і характеру оперативного втручання проводять різні розрізи передньої черевної стінки. Для оголення тіла і хвоста підшлункової залози частіше застосовують верхній серединний розріз, який у разі потреби можна розширити шляхом перетину прямих м’язів живота. Для підходу до головки підшлункової залози, особливо якщо одночасно припускають втручання на жовчних шляхах, доцільно застосовувати розрізи З. П. Федорова, Чернь або Ріо-Бранко. Інші хірургічні доступи — Дежардена (Desjardin), А. M. Дихно, Бруншвіга (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не отримали розповсюдження, оскільки вони дуже складні і травматичные.
Поперекові хірургічні доступи застосовуються набагато рідше, головним чином при гострому гнійному панкреатиті. Розріз проводять паралельно XII ребру справа, якщо необхідно підійти до головки підшлункової залози, і зліва — для оголення тіла і хвоста її.
Після розрізу передньої черевної стінки до підшлункової залози можна підійти різними шляхами (мал. 684):
1) між шлунком і поперечною ободовою кишкою, через шлунково-ободову зв’язку; цей спосіб найзручніший і його застосовують частіше за все для оголення всієї передньої поверхні підшлункової залози;
2) через малий сальник; такий підхід менш зручний і застосовується рідко, головним чином при опущенні шлунку;
3) через брижу поперечної ободової кишки зліва від хребта; цей доступ іноді застосовують при кістах підшлункової залози.
684. Схема підходів до підшлункової залози.
РЕЗЕКЦІЯ ТІЛА І ХВОСТА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Після розкриття черевної порожнини і розтину шлунково-ободової зв’язки оголяють тіло і хвіст підшлункової залози. По верхньому і нижньому краю залози розтинають парієнтальну очеревину і тупо відділяють залозу від зачеревної клітковини і розташованих в ній судин. Залозу в області хвоста захоплюють окончатым затиском і, підтягаючи за нього, перев’язують артеріальні і венозні гілки, що йдуть від селезінкових судин (мал. 687). Залозу перетинають між двома жомами і препарат видаляють (мал. 688). Куксу залози після попередньої ізольованої перев’язки її протоки шовковою лігатурою ушивають П-образнимі швами або обвивным шовковим швом і перитонизируют сальником (мал. 689, 690, 691, 692).
687. Резекція тіла і хвоста підшлункової залози. Перев’язка артеріальних і венозних гілок, що йдуть до залози від селезінкових судин.
688. Резекція тіла і хвоста підшлункової залози. Відсікання частини залози, що видаляється.
689. Резекція тіла і хвоста підшлункової залози. Обробка кукси залози за способом Бруншвіга. Ізольована перев’язка панкреатичної протоки.
690. Резекція тіла і хвоста підшлункової залози. Обробка кукси залози за способом Бруншвіга. Накладення П-образних швів на передню і задню стінки кукси.
691. Резекція тіла і хвоста підшлункової залози. Обробка кукси залози за способом Мак Когана. Клиновидне відсікання частини залози, що видаляється.
692. Резекція тіла і хвоста підшлункової залози. Обробка кукси залози за способом Мак Когана. Накладення безперервного шва на куксу залози після ізольованої перев’язки панкреатичної протоки.
Ложе видаленої частини залози після ретельної зупинки кровотечі перитонизируют і до нього підводять гумовий і марлевий дренаж.
Якщо пухлина розповсюджується на значному протязі і зростається з селезінковими судинами, то одночасно з резекцією частини залози проводять видалення селезінки. В таких випадках В. В. Виноградов рекомендує заздалегідь проводити мобілізацію селезінки, перетинаючи шлунково-селезінкову і диафрагмально-селезінкову зв’язки. Після цього селезінку вивихують в рану, розтинають парієнтальну очеревину по верхньому і нижньому краю підшлункової залози і відділяють останню від зачеревної клітковини разом з селезінковими судинами. Виділяти залозу слід обережно щоб уникнути пошкодження нижньої брыжеечной вени, лівої нирки і надниркової. Селезінкові судини ізолюють, перев’язують шовком і перетинають. На мобілізовану частину залози накладають полужесткие жомы і резецируют її. Обробку кукси і перитонизацию ложа видаленої частини залози проводять так само, як описано вище.
ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦІЯ
Панкреатодуоденальная резекція є єдиним радикальним методом лікування раку головки підшлункової залози, преампулярной частини загальної жовчної протоки і великого соска дванадцятипалої кишки.
Операція полягає в резекції головки підшлункової залози і дванадцятипалої кишки з подальшим відновленням прохідності шлунково-кишкового тракту і жовчних шляхів. Оскільки техніка панкреатодуоденальной резекції дуже складна, запропоновано багато різних варіантів цієї операції, відмінних способами накладення анастомозу між жовчними протоками і шлунково-кишковим трактом, а також технікою обробки кукси підшлункової залози.
Всі способи панкреатодуоденальной резекції В. Н. Шамов підрозділяє на чотири групи.
До першої групи відносяться способи, що характеризуються накладенням анастомозу між жовчним міхуром і шлунком і ушиванням кукси підшлункової залози в тонку кишку (мал. 693).
693. Схема панкреатодуоденальной резекції. I варіант.
Друга група об’єднує способи, при яких накладають анастомоз між загальною жовчною протокою і тонкою кишкою; куксу залози ушивають в тонку кишку (мал. 694).
694. Схема панкреатодуоденальной резекції. II варіант.
Третя група характеризується накладенням холецистоеюностомии з ушиванням кукси підшлункової залози наглухо або экстирпацией її (мал. 695).
695. Схема панкреатодуоденальной резекції. III варіант.
Для четвертої групи характерним є накладення співустя між загальною жовчною протокою і тонкою кишкою із закриттям кукси підшлункової залози наглухо або видаленням її (мал. 696).
696. Схема панкреатодуоденальной резекції. IV варіант.
Важливим для результату операції є раціональне розташування анастомозів між жовчними шляхами, куксою підшлункової залози, шлунком і кишечником. Частіше за все найбільш високо накладають анастомоз між жовчними шляхами і кишечником, дещо нижче — анастомоз кукси підшлункової залози з кишкою і ще нижче — гастроэнтероанастомоз.
Техніка операції. Черевну порожнину доцільно розкривати поперечним розрізом. У разі потреби можна провести додатковий розріз по серединній лінії.
Після розкриття черевної порожнини проводять мобілізацію дванадцятипалої кишки і головки підшлункової залози. Для цього зовні від дванадцятипалої кишки розтинають парієнтальну очеревину і тупо відшаровують кишку разом з головкою підшлункової залози від зачеревної клітковини і нижньої порожнистої вени (мал. 697, 698). Оголення передньої поверхні головки підшлункової залози починають з часткового перетину сальника і шлунково-ободової зв’язки, перев’язуючи при цьому праву шлунково-сальникову артерію. Брижу поперечної ободової кишки зволікають донизу, а шлунок — догори, розтинають парієнтальну очеревину і відділяють брыжеечные судини від головки і гачковидного відростка підшлункової залози (мал. 699). Потім мобілізують пилорическую частину шлунку по малій кривизні, перев’язують і перетинають праву шлункову і шлунково-дванадцятипалу артерії, зміщуючи дещо донизу дванадцятипалу кишку і головку підшлункової залози: виділяють загальну жовчну протоку і комірну вену (мал. 700).
697. Панкреатодуоденальная резекція. Мобілізація правого вигину ободової кишки.
698. Панкреатодуоденальная резекція. Мобілізація дванадцятипалої кишки по Кохеру. Тупе відділення задньої стінки кишки і головки підшлункової залози від належних тканин.
699. Панкреатодуоденальная резекція. Відшаровування кореня брижі поперечної ободової кишки і парієнтальної очеревини від головки підшлунковий залози і нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки.
700. Панкреатодуоденальная резекція. Малий сальник розітнутий. Перев’язка і перетин а. gastroduodenalis.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — а. gastroduodenalis; 3 — v. роrtae; 4 — ventriculus; 5 — lig. gastrocolicum; 6 — caput pancreatis; 7 — duodenum; 8 — duct us choledochus.
На рівні сторожа шлунок перетинають між накладеними жомами і, розводивши їх в сторони, оголяють шийку підшлункової залози. Надалі пальцем, введеним по верхньому краю підшлункової залози, тупо відділяють задню поверхню шийки залози від ворітної вени (мал. 701). Залозу на рівні шийки перетинають між жомами (мал. 702). Щоб уникнути пошкодження ворітної вени під залозу слід підвести желобоватый зонд або палець. Головку залози обережно зволікають управо, розтинають зрощення, перев’язуючи і перетинаючи венозні судини, що йдуть від залози до ворітної вени (мал. 703), а також нижні підшлунково-дванадцятипалі судини. Гачковидний відросток виводять з-під верхніх брыжеечных судин, перетинаючи його зв’язку (мал. 704). Після цього проводять перетин загальної жовчної протоки. Якщо для відведення жовчі необхідно накласти співустя між жовчним міхуром і тонкою кишкою, то проксимальный кінець загальної жовчної протоки перев’язують двома шовковими лігатурами і куксу його ретельно перитонизируют (мал. 705).
701. Панкреатодуоденальная резекція. Шлунок відсічений і відведений вліво, кукса дванадцятипалої кишки — управо. Відділення шийки залози від підлягаючої ворітної і верхньої брижової вен.
702. Панкреатодуоденальная резекція. Перетин залози по желобоватому зонду.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — v. роrtae; 3 — а. hepatica communis; 4 — ventriculus; 5 — corpus pancreatis; 6 — mesocolon transversum; 7 — colon transversum; 8 — caput pancreatis; 9 — duodenum.
703. Панкреатодуоденальная резекція. Мобілізація задньої поверхні головки підшлункової залози. Перев’язка і перетин венозних судин, що йдуть до ворітної і верхньої брыжеечной вен.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — v. роrtae; 3 — а. hepatica communis; 4 — ventriculus; 5 — v. lienalis; 6 — corpus pancreatis; 7 — v. mesenterica superior; 8 — mesocolon transversum; 9 — а. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 — colon transversum; 11 — caput pancreatis; 12 — duodenum.
704. Панкреатодуоденальная резекція. Розтин зв’язки гачкоподібного відростка.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — а. hepatica communis; 3 — ventriculus; 4 — v. lienalis; 5 — corpus pancreatis; 6 — v. mesenterica superior; 7 — зв’язка гачкоподібного відростка; 8 — mesocolon transversum; 9 — colon transversum; 10 — а. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 — caput pancreatis; 12 — duodenum.
705. Панкреатодуоденальная резекція. Перетин загальної жовчної протоки.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — а. hepatica propria; 3 — v. роrtae; 4 — а. hepatica communis; 5 — v. lienalis; 6 — v. mesenterica superior; 7 — caput pancreatis; 8 — duodenum; 9 — ductus choledochus.
Для остаточної мобілізації головки підшлункової залози перетинають висхідну частину дванадцятипалої кишки, заздалегідь перев’язавши що йдуть до неї судини (мал. 706). Куксу перетнутої кишки ушивають і перитонизируют.
706. Панкреатодуоденальная резекція. Перетин нижньої частини дванадцятипалої кишки.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — v. роrtae; 3 — а. hepatica communis; 4 — ventriculus; 5 — v. lienalis; 6 — corpus pancreatis; 7 — v. mesenterica superior; 8 — mesocolon transversum; 9 — colon transversum; 10 — caput pancreatis; 11 — duodenum.
У разі потреби повного видалення дванадцятипалої кишки проводять перетин початкового відділу худої кишки. Після цього нижню частину дванадцятипалої кишки виводять з-під верхніх брыжеечных судин, а куксу худої кишки в подальшому використовують для накладення анастомозів.
Мобілізовану головку підшлункової залози разом з дванадцятипалою кишкою видаляють і проводять ретельний гемостаз і перитонизацию їх ложа.
Потім приступають до обробки кукси підшлункової залози. Частіше за все накладають співустя між куксою підшлункової залози і худою кишкою. Такий анастомоз може бути проведений по типу кінець в кінець або кінець в бік. Перший варіант застосовується рідше, оскільки діаметр кукси не завжди відповідає просвіту кишки.
Техніка накладення анастомозу по типу кінець в бік наступна. Через отвір, утворений в брижі поперечної ободової кишки, проводять петлю худої кишки. Куксу залози мобілізують протягом
707. Панкреатодуоденальная резекція. Накладення анастомозу між куксою залози і тонкою кишкою по типу кінець в бік. Підшивання кишки до задньої стінки кукси залози.
Другим поряд вузлових швів зшивають задній край кукси залози із задньою губою бічного отвору кишки (мал. 708). Після цього таким же чином, але в зворотному порядку накладають два ряди вузлових швів на передню стінку співустя (мал. 709, 710).
708. Панкреатодуоденальная резекція. Накладення анастомозу між куксою залози і тонкою кишкою по типу кінець в бік. Підшивання задньої губи розрізу кишки до внутрішнього краю кукси залози.
709. Панкреатодуоденальная резекція. Накладення анастомозу між куксою залози і тонкою кишкою по типу кінець в бік. Підшивання передньої губи розрізу кишки до зовнішнього краю кукси залози.
710. Панкреатодуоденальная резекція. Накладення анастомозу між куксою залози і тонкою кишкою по типу кінець в бік. Ушивання передньої стінки анастомозу поряд вузлових сіро-серозних швів.
Техніка накладення анастомозу між куксою підшлункової залози і тонкою кишкою по типу кінець в кінець, а також техніка ушивання протоки підшлункової залози в тонку кишку за способом Уайпла приведені на мал. 711, 712.
711. Панкреатодуоденальная резекція. Спосіб накладення анастомозу між куксою залози і тонкою кишкою по типу кінець в кінець.
712. Панкреатодуоденальная резекція. Спосіб ушивання протоки підшлункової залози в стінку тонкої кишки по Уайплу.
Закінчивши обробку кукси підшлункової залози, приступають до накладення співустя між загальною жовчною протокою або жовчним міхуром і худою кишкою. Анастомоз накладають дещо дистальніше за співустя кукси підшлункової залози.
Для відведення жовчі більш доцільно проводити холедохоеюностомию. Ця операція має ряд переваг перед холецистоеюностомией, оскільки в післяопераційному періоді рідше виникають холангіти і звуження співустя. Крім того, виключається небезпека прориву кукси загальної жовчної протоки, що має місце при холецистоеюностомии.
Накладення такого співустя не представляє утруднень при розширеній загальній жовчній протоці. Проте якщо жовчна протока звужена, то виникають значні технічні труднощі, в таких випадках легше провести холецистоеюностомию.
Техніка холецистоеюностомии і холедохоеюностомии приведена вище.
Наступний етап операції — відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту. Для попередження закидання харчових мас в жовчні і панкреатичні протоки шлунково-кишковий анастомоз потрібно розташовувати нижче накладених анастомозів з жовчною протокою і куксою підшлункової залози.
Шлунково-кишкове співустя можна накласти по типу кінець в кінець або кінець в бік. В першому випадку накладають додаткове міжкишкове співустя, в другому — проксимальный кінець кишки зашивають наглухо або ушивають в бік що відводить петлі кишки.
На мал. 713 схематично зображена Панкреатодуоденальная резекція в закінченому вигляді.
713. Панкреатодуоденальная резекція в закінченому вигляді (полусхематично).
В деяких випадках при розповсюдженні злоякісних новоутворень на головку, тіло і хвіст підшлункової залози проводять экстирпацию її. Ця операція є по суті поєднанням двох операцій: панкреатодуоденальной резекції і резекції тіла і хвоста підшлункової залози.
Реконструктивний етап операції при экстирпации залози полегшується тим, що відпадає необхідність накладати анастомоз між куксою залози і тонкою кишкою.
ВНУТРІШНІЙ ДРЕНАЖ КІСТИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Ця операція має найбільше розповсюдження в хірургічному лікуванні кіст підшлункової залози. Проте її не слід застосовувати при кістах, кровотечі в порожнину кісти і підозрі, що нагноювалися, на злоякісне переродження її стінки.
Єство операції полягає в накладенні співустя між кістою і шлунком, дванадцятипалою або худою кишкою. Вибір того або іншого співустя залежить від топографо-анатомічних взаємостосунків кісти з навколишніми органами.
Найбільш доцільно накладати співустя кісти з початковим відділом тонкої кишки, оскільки при співусті з шлунком або дванадцятипалою кишкою іноді виникають пептические язви; крім того, в порожнину кісти може закидатися шлунковий вміст, що сприяє її нагноєнню (В. В. Винограду).
Цистоентеростомія. Після розкриття черевної порожнини оголяють кісту і відділяють стінку її від навколишніх зрощень. Визначивши місце накладення співустя, порожнину кісти пунктирують троакаром і видаляють вміст. Цистоентероанастомоз можна накласти попереду або позаду поперечної ободової кишки. Для накладення анастомозу беруть першу петлю худої кишки, підводять її до стінки кісти і фіксують поряд вузлових серозно-м’язових швів. Стінки кишки і кісти розтинають протягом 4—6 см і накладають краєвий безперервний шов спочатку на задні, а потім на передні губи анастомозу. Передню стінку анастомозу ушивають другим поряд вузлових серозно-м’язових швів. Анастомоз фіксують в отворі брижі поперечної ободової кишки або шлунково-ободової зв’язки — залежно від того, чи накладався він попереду або позаду поперечної ободової кишки. Для попередження закидання кишкового вмісту в порожнину кісти необхідно накласти міжкишковий (брауновский) або Y-образный анастомоз (мал. 720).
Черевну порожнину зашивають наглухо.
720. Внутрішній дренаж кісти підшлункової залози. Цистоентеростомія (схема).
Поздовжня панкреатоеюностомія
(Puestow-Gillesby Procedure)
Вказівки
Дренаж проходу pancreatic анастомозом до худої кишки може указуватися в обігу симптоматичний постійний періодичний calcific pancreatitis. Перед тим, як ця процедура була виконана, всі мостять каменем від жовчного тракту повинен виключатися cholecystectomy і choledochostomy. Повинна бути очевидність безкоштовного дренажу жовчності через сосочок Vater в дванадцятипалій кишці. Декомпресія утрудненого проходу pancreatic повинна вважатися через періодичний або настирний біль і очевидність прогресивного знищення підшлункової залози.
Приготування Preoperative
Все дуже часто ці хворі захоплюються алкоголем та/або наркотиками через настирний біль. Очевидність просунутої хвороби pancreatic може бути діабетом, steatorrhea, і бідне живлення. Повний тракт gastrointestinal повинен бути оглядовий з вивченнями барія або endoscopy. Системи pancreatic і жовчний оцінені з ERCP і з вивченням кольору обох систем проходу. Мостить каменем в жовчному міхурі або загальний прохід повинен підозрюватися, і ulceration дванадцятипалої кишки не незвичайний. Очевидність для або проти шлункового hypersecretion повинна визначатися вивченнями секреції. Табурети повинні розглядатися, щоб визначити ступінь недостатності pancreatic, insofar, оскільки жири піклуються. Специфічну увагу повинно бути наданий відновленню об’єму крові і діабету існування контролю. Кальцій крові і рівні фосфору повинен визначатися, щоб вимкнути аденома околощитовидной залози.
Анестезія
Загальна анестезія використовується.
Місцеположення
Хворий є розмістять supine на таблиці, яка визначається місцеположення для cholangiogram або pancreatogram.
Оперативне Приготування
Верхнє черево підготовлено в звичайній формі.
Надріз і Виставляння
Надріз curved, наступний ребровому краю з лівого боку і розширення через midline навкруги права або довгого надрізу midline, який може розширити нижче пупа з лівого боку сторона, може використовуватися. Верхній надріз midline може використовуватися.
Деталі Процедури
Шлунок і дванадцятипала кишка повинен оцінюватися цілком для очевидності язви. Також, жовчний міхур повинен обмацуватися старанно для очевидності мостить каменем, і розмір загального певного проходу. На наявність мостить каменем жовчний міхур виключений і cholangiogram знаходиться через прохід міхура. Невелика сума засобу (5 mL) контрасту відразу уприснула, щоб уникати дурної тіні, яка може приховати малі числення в загальному проході. Достатній засіб контрасту повинен уприсуватися згодом, щоб визначити очевидність сосочка Vater візуалізацією дванадцятипалої кишки. Це доцільно, щоб виконати маневр Kocher, щоб обмацати голову підшлункової залози, особливо, якщо є очевидність збільшений C-loop radiographic. Згідно з такими обставинами, голчатий придих може виконуватися, щоб шукати очевидність кісти pancreatic. Omentum, який часто абсолютно судинний, звільняється за звичайною модою від поперечної двокрапки across до регіону селезінкового згину. Менший мішечок може стиратися, і може бути потрібен, щоб гостре розкриття відділяло прилипання між шлунком і підшлунковою залозою, яка може бути завдяки постійному pancreatitis. Шлунок повинен звільнятися, поки повна довжина підшлункової залози fibrotic і lobulated може досліджуватися легко (Малюнок 1).
Поперечна двокрапка повернена до очеревинної западини, поки шлунок втягнутий upward з великим скоротливим м’язом S. Пізніша стіна antrum повинна звільнятися від підшлункової залози таким чином, що прохід pancreatic може обмацуватися і відкривається як далеко управо як можливо виключити будь-які числення, які можуть щільно стискатися в дуоденальному кінці (Малюнок 2). Після того, як підшлункова залоза lobulated fibrotic виставлена очевидно, зусилля прикладуть, щоб ідентифікувати розташування проходу pancreatic голчатим придихом (Малюнок 1). Випадково, це бажано вимовити з придихом сік pancreatic від проходу pancreatic, що розширяється, а потім уприснути обмежену кількість засобу контрасту, щоб гарантувати візуалізацію рентгенівського променя проходу pancreatic. Очевидність числень в проході отримана, як і очевидність, щоб вказати, чи сосочок Vater блокований або патент.
Якщо є очевидність великого і утрудненого проходу pancreatic, декомпресія виконується anastomosing це до худої кишки. Капсула підшлункової залози надрізана безпосередньо над голкою (Малюнок 3). Це зроблено з малим скальпелем або з одиницею electrocautery. Щось вважає за краще, щоб одиниця electrocautery контролювала вимагають гроші; інший, крапкам, що закінчуються кров’ю, потрібно схоплюватися з прекрасним пінцетом і ligated, оскільки підшлункова залоза fibrotic, що лежить прохід, поділена.
Швидше гуманітарний надріз робиться в проході pancreatic і мчить вище у напрямі лицьової сторони, але не віч-на-віч з пізнішою стіною дванадцятипалої кишки, коли б не судини pancreaticoduodenal ділитися і масивний крововилив відбуватися. Прохід pancreatic, що розширяється, звичайно стикається, і переривисті озера або розширення segmental можуть бути знайдений (Малюнок 4). Оскільки прохід pancreatic поділений, краї fibrotic хапають за пінцет Allis, і всі крапки, що закінчуються кров’ю, контролюються (Малюнок 4). Зусилля може прикладатися, щоб створити очевидність між сегментом проходу pancreatic, що залишається, в голові підшлункової залози і люмені дванадцятипалої кишки через сосочок Vater. Часто один або більше численням може бути потрібно віддалятися з видом жовчного міхура ковша або мало, вид пінцета fenestrated, що дешево використовується, щоб виключити числення ureteral (Малюнок 4). Важливий час може поглинатися в клірингу головного проходу числень pancreatic. Катетер французької мови, що тче, може прямувати в проході pancreatic, щоб визначити очевидність сосочка Vater (Малюнок 5). Очевидність може доводитися distention дванадцятипалої кишки після ін’єкції солончака. У разі сумніву, це може бути доцільно, щоб уприснути засіб контрасту, завершений рентгенограмою бути виразно представляє сам короткий сегмент проходу pancreatic, що залишається.
Звичайно, прохід pancreatic відкритий для 6
Перший Бічний Анастомоз Fishmouth Техніки
Межа кінцівки antimesenteric Roux може відкриватися з інструментом GIA stapling. Необхідний міжміський є, ніж що для відкриття в проході pancreatic (Малюнок 6). Це звичайно вимагає два запалення GIA stapler. Будь-які активні вузли, що закінчуються кров’ю, уздовж відрізаного краю stapled забезпечені з прекрасним тим, що шовковий накладає шов (Малюнок 7).
Підшлункова залоза стоїть на якорі до відкритої худої кишки з одним шаром перерваний 00 шовковий або nonabsorbable накладає шов (Малюнок 8). Той, що ці накладає шов проходить через повну стіну худої кишки, але через тільки капсулу підшлункової залози. Повна товщина стіни fibrotic pancreatic вниз до відкритого проходу pancreatic не повинен бути sutured, тому що є численні менші проходи, які повинні блокуватися, що відбуваються в межах, а потім повинні доставити секреції pancreatic в тканині peripancreatic замість до кишкового люмена.
Відкритий кінець худої зброї є anastomosed над відкритим проходом pancreatic (Малюнок 9). Худа кишка стоїть на якорі до капсули хвоста підшлункової залози fibrotic тільки після кінця надрізу в проході, і повній товщині худої стіни стоїть на якорі до відрізаних країв капсули підшлункової залози через без відкритого проходу pancreatic скорочень. Відкритому (fishmouth) кінцю худої кишки може бути потрібно бути до зроблений на замовлення час від часу, як накреслив контур пунктирними лініями (Малюнок 9), щоб гарантувати запечатаний анастомоз навкруги проходу. Знову, тільки капсула входить в цей той, що накладає, і стіна підшлункової залози fibrotic шов залишений вільно, щоб підвищити дренаж прекрасних проходів, багато хто з якого наповнений малими численнями. Попередній шар також проводиться над перерваним тим, що накладає, і безкоштовний кінець худої кишки шов стоїть на якорі до капсули з трьома або чотири додатковий накладає шов у напрямі хвоста підшлункової залози (Малюнок 10). Коли підшлункова залоза скорочена і thickened, splenectomy може бути необхідний, щоб відповідно мобілізувати підшлункову залозу і полегшити цей анастомоз.
Другий Анастомоз Side-to-сторони Повної Ширини Техніки
Щось вважає за краще закрити кінець зброї худої кишки Roux-en-Y з двома шарами перерваний шовковий накладає (подивіться Повний Gastrectomy) і anastomose шов худа кишка до підшлункової залози до деякої міри подібно бічному анастомозу тонкої кишки (Малюнки 11 і 12). Тільки один шар накладає шов використовується, але вони повинні розміщуватися точно і закриваються достатнім разом, щоб оберегти подальший витік.
Коли принцип Roux-en-Y використовується, худа кишка біля зв’язку Treitz є anastomosed до зброї худої кишки, що збирається в підшлункову залозу end-to-бічним анастомозом (Малюнок 13). Безкоштовний край mesentery повинен забезпечуватися перерваний накладає (A) шов до худої кишки сходження, щоб стерти будь-яке відкриття для подальшої розробки внутрішньої грижі (Малюнок 13). Відкриття в mesocolon оточене худа зброя.
Третє Насадження Техника—pancreatic В Межах Худої Кишки
На додаток до попередніх описаних процедур, дренаж тіла і хвіст підшлункової залози може досягатися за допомогою насадження лівого кінця підшлункової залози у відкритому кінці зброї худої кишки, яка принесена для виду анастомозу Roux-en-Y.
Коли підшлункову залозу строго запалять, мало, і контрактують, це може бути доцільно, щоб мобілізувати, як багато що з хвоста і тіла як можливо і виключити селезінку в передбаченні насадження в худій кишці. Один раз присутність або відсутність проходу, що розширяється, підтверджує голчатим придихом і обмацуванням (Малюнок 14), очеревина є надріжуть вищий і підлеглий тілу і хвосту підшлункової залози, уваги, що знаходиться, щоб не пошкодити підлеглу вену mesenteric (Малюнок 14). Після того, як очеревина надрізана, хірург вставляє його вказівний палець після підшлункової залози і може дуже легко, зворотним і переднім рухом, вільно пізніша стіна тіла і хвіст підшлункової залози від сусідніх тканин. Палець вставлений цілком навкруги підшлункової залози, включаючи селезінкову артерію і вену, яка рух уздовж вищої поверхні підшлункової залози (Малюнок 15). Гумовий дренаж пройдений через це відкриття для того, щоб забезпечити gentle міський транспорт на підшлунковій залозі для розкриття хвоста і виставляння протягом звільнення залишку підшлункової залози і splenectomy (Малюнок 16). Зв’язок gastrosplenic поділений, і кров поставляти уздовж більшої кривизни шлунку пронизаний до шлункової стіни з перерваним тим, що 00 накладає шов. Альтернативний, надзвуковий прозектор може використовуватися, щоб згущатися і ділити короткі шлункові судини. Будь-які прикріплення між вищим полюсом селезінки і діафрагми поділені, і селезінка мобілізує добре в пораненні. Стебло прикріплень між підлеглою поверхнею селезінки і двокрапка також поділена, оскільки є пізніший зв’язок splenorenal (подивіться Splenectomy). Кров гнучко до селезінки поділений і ligated. Судини тоді удвічі ligated з 00 лігатурами nonabsorbable (Малюнок 17). В більш молодих групах віку, це бажано робити кожне зусилля, щоб зберегти селезінку через ризик подальшого сепсису. Мобілізація постійно засвічений хвіст і тіло підшлункової залози вимагає ligation численних малих кровоносних судин, що вводять головну селезінкову кров, поставляти.
Хвіст і тіло підшлункової залози, що зараз вільно мобілізує, обертаються у напрямі midline таким чином, що курси селезінкової артерії і вени очевидно виразно представляє сам (Малюнок 18). Селезінкова артерія повинна удвічі ligated і поділений біля точки походження. Це доцільно, щоб видалити артерію з цієї точки лігатури аж до особливість підшлункової залози. Також, селезінкова вена повинна бути старанно розкриють вільно від сусідньої підшлункової залози і удвічі ligated дуже біля з’єднання з підлеглою веною mesenteric (Малюнок 18). Після артерії і вени бути видалений з периферичної половини підшлункової залози, хвіст підшлункової залози стабілізований з тим, що накладає або пінцет Allis, і кінець підшлункової залози шов робиться поперечний надріз старанно, поки прохід pancreatic ідентифікований (Малюнок 19). Невелика сума кровотечі який відбувається може контролюватися легко за допомогою стиснення підшлункової залози між пальцем і вказівним пальцем, скріпляє індивідуальні крапки, що закінчуються кров’ю, а потім ligating їх з 0000 шовком (Малюнок 19). Як тільки прохід pancreatic розміщений, зонд вставлений в проході (Малюнок 20). Прохід є звичайно небагато ближче начальнику, ніж до підлеглого краю підшлункової залози. Хірург тоді схоплює підшлункову залозу з пальцем і вказівним пальцем і робить надріз безпосередньо вниз на зонд, цілком втілення головного проходу pancreatic (Малюнок 21). Надріз повинен бути medially, що мчить, і незабаром прохід pancreatic дуже збільшить. З переривистими суворими критиками і розширеннями, є тенденція проходу, щоб утворити ланцюг з індивідуальних озер. Багаторазові числення можуть стикатися і малий окостеніння, відзначені в багатьох малих проходах в межах стіни підшлункової залози fibrosed. Надріз мчить від хвоста підшлункової залози вниз як біля як можливо до середньої межі дванадцятипалої кишки (Малюнок 22). Це досягає за допомогою стабілізації підшлункової залози з лівою рукою і ножицями вставки в люмені проходу і несення medially розкриття (Малюнок 22). Палець вставлений в збільшеній частині проходу proximal, що розширяється, і будь-які числення виключені. Малий зонд може вводитися в цій області, щоб визначити, чи або не є безкоштовна комунікація між проходом pancreatic і дванадцятипалою кишкою через ampulla, але це не абсолютно необхідне (Малюнок 23). Протягом розкриття стіна підшлункової залози fibrotic схоплена з багаторазовим пінцетом Allis, звичайно в крапках активні вимагають гроші. Коли ці затиски виключені, індивідуальні крапки старанно ligated з перерваним тим, що absorbable накладає шов. Ніякого зусилля не роблять, щоб наблизити стіну проходу і волоконної капсули таким чином, що безкоштовний дренаж від менших проходів буде можливий.
Худа кишка утримується вище зовні поранення. Trans-ilumination хірург може вивчати судинні аркади і вибирати більш точно кровоносні судини, які поділені для того, що мобілізує зброю худої кишки, яка принесена аж до підшлункової залози (подивіться Повний Gastrectomy). Худа кишка поділена в 10
Відповідність запасу крові худої кишки повторно перевірена. Кишкова безперебійність створена через Roux-en-Y jejunojejunostomy, після зв’язку Treitz, двох шарів використовування прекрасний nonabsorbable накладає шов (Малюнок 28). Всі безкоштовні краї mesentery повинні закриватися з перерваним тим, що 0000 шовковий накладає шов, увага, що знаходиться, що гранична кров, поставляти в межах mesentery не компрометується. Перед припиненням запас крові худої кишки повинен rechecked старанно. Той, що декілька накладає шов знаходиться, щоб закріпити судинний край mesentery до сусідніх структур, щоб оберегти обертання і утворення внутрішньої грижі. Вікно в mesocolon також забезпечено до зброї Roux-en-Y pancreatic.
Припинення
Якщо жовчна хірургія тракту виконана одночасно, всмоктуючий катетер закриють-системи, зроблений Silastic, вставлений в отворі Winslow. Якщо дренаж загального проходу T-tube заснований, той, що надає трубчасту форму винесений через окреме поранення удару справа сторона. Дренаж непотрібний для pancreaticojejunostomy безпосередньо. Надріз наближається шаблонний метод. На наявність сповільненого живлення, це може бути доцільно, щоб поповнити припинення з тим, що накладає заборони шов.
Увага Postoperative
Хоча ступені варіювання pancreatitis можуть передбачатися, слідуючи цій процедурі, курс postoperative дивно м’який. Amylase крові і цукрові рівні визначені і увага, дана наркотичним вимогам. Ці хворі прагнуть захопитися наркотиками і можуть бути важкий до стриманого через постійний алкоголізм. Терапія ензима pancreatic повинна грунтуватися, діабетична тенденція повинна регулюватися, і будь-яка попередня згубна звичка повинна виправлятися, якщо можливо, перед тим, як хворий буде розвантажений від лікарні. Язві-тип дієтичної програми повинно бути належний, з поступовим поверненням до більш гуманітарного живлення.
