ЛАПОРОСКОПІЧНА ОПЕРАТИВНА ТЕХНІКА
Прогрес медичної науки і впровадження нових технологій за останні десятиліття якісно змінили рівень надання хірургічної допомоги гінекологічним хворим. На сьогодні ендоскопічні втручання посідають одне з головних місць в оперативній гінекології . Основними перевагами лапароскопії над втручаннями, що виконуються лапаротомним доступом, є низька травматичність і високі оперативні можливості. Найсерйозніша проблема виникає при необхідності оперативних втручань у жінок з нереалізованою репродуктивною функцією, коли необхідно забезпечити адекватність операції і зберегти дітородні органи. Виконати одночасно ці дві умови дуже важко. Застосування ендоскопічної хірургії значно полегшує вирішення даної проблеми. Водночас розширення можливостей лапароскопії в гінекології породжує безліч дискусійних питань у плані тактики ведення, технічних прийомів і обсягу оперативного лікування при міомах матки, пухлинах і пухлиноподібних утвореннях яєчників, ендометріозі, при патології маткових труб, пороках розвитку матки і особливо — за наявності гнійних процесів у порожнині малого таза.
Ендоскопічна хірургія є “золотим стандартом” у хірургії яєчників та маткових труб. Лапароскопічним доступом нами було виконано понад 600 оперативних втручань на органах малого таза у жінок. Серед них частка ургентних операцій становить 43 % (262 втручання). Спостерігається чітка тенденція збільшення кількості саме ургентних лапароскопічних втручань з 23 % у перший рік до 48 % за останній рік, що пов’язано не тільки з розширенням показань до ендоскопічних операцій, але і зі збільшенням числа спеціально навченого персоналу.
Відеостойка для виконання лапароскопічних операцій
Лапароскопія – це огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних втручань.
Лапороскопічна техніка:
Гільза троакара
Оптика для лaпороскопії
Щіпці для захватування (десектори
Біполярні щипці
Електроди
Голкотримач
Лапаротомічне хірургічне втручання проводиться за умови можливості проведення термінового цитологічного або морфологічного дослідження.
1. Позаматкова вагітність.
2. Апоплексія яєчника з внутрішньочеревною кровотечею.
3. Розрив кісти яєчника.
4. Перекрут «ніжки» яєчника.
5.Гнійно-запальні захворювання органів малого тазу (гнійний сальпінгіт, піовар, піосальпінкс, гнійні тубооваріальні утворення, абсцеси міхурово-маткового та прямокишково-маткового простору).
6. Диференційна діагностика гострої хірургічної та гінекологічної патології.
7. Некроз субсерозних міоматозних вузлів.
8.Діагностика ускладнень під час чи після проведення гінекологічних маніпуляцій.
Показання для проведення лапароскопії у плановому порядку:
1. Діагностична лапароскопія (з біопсією ураженого органу, за показаннями).
2. Трубна стерилізація.
3. Неплідність.
4. Доброякісні пухлини яєчників.
5. Міома матки.
6. Аномалії розвитку внутрішніх статевих органів.
7. Хронічний тазовий біль та / чи недостатні дані клінічного обстеження органів малого тазу для заключного діагнозу (підозра на зовнішний генітальний ендометріоз, хронічний запальний процес придатків матки, синдром Allen-Masters).
8.Моніторинг ефективності лікування ендометріозу ІІІ-ІV стадії. Моніторинг ефективності лікування онкогінекологічних захворювань (в спеціалізованих закладах “second look”після проведення комбінованого лікування рака яєчників
9.Вибір доступу та визначення обсягу оперативного втручання при неуточнених пухлинах органів малого тазу.
Протипоказання до проведення лапароскопії:
Абсолютні:
1. Захворювання серцево-судинної та дихальної системи в стадії декомпенсації.
2. Гостра та хронічна печінкова та ниркова недостатність.
3. Шокові та коматозні стани.
4. Розлитий перитоніт.
Відносні:
1. Ожиріння ІІІ-ІV ст.
2. Тяжкий спайковий процес органів черевної порожнини.
3. Великі розміри пухлин геніталій .
4. Грижа передньої черевної стінки і / чи діафрагми великих чи гігантських розмірів.
5.Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).
Анестезіологічне забезпечення лапароскопій.
Оптимальним для проведення лапароскопії є загальна анестезія з ендотрахеальною інтубацією та ШВЛ. Цей вид анестезії забезпечує адекватну міорелаксацію, вентиляцію, захист від аспірації шлункового вмісту, повну анальгезію.
Можливе використання внутрішньовенної багатокомпонентної загальної анестезії зі спонтанним диханням, перидуральної анестезії у поєднанні з внутрішньовенною, місцевої інфільтраційної анестезії (при діагностичній лапароскопії, трубній стерилізації).
Передопераційне обстеження та підготовка проводиться за стандартними принципами згідно з наказом МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р.
Стандартне обстеження гінекологічних хворих для планового ендохірургічного втручання:
Загальне фізикальне обстеження.
Визначення групи крові та резус-фактору.
Аналіз крові на РВ, ВІЛ, Hbs –а/г.
Загальний аналіз крові і сечі.
Цукор крові.
Бактеріологічний аналіз виділень із статевих шляхів (уретра, цервікальний канал, піхва), обстеження на папіломавірус людини.
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатінін, білірубін, печінкові проби).
Коагулограма.
Цитологічне дослідження мазків з шийки матки і цервікального каналу або морфологічне дослідження (за показаннями).
Кольпоскопія.
Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
Діагностичне вишкрібання ендометрія.
Електрокардіограма.
ФГ або рентгенографія органів грудної клітини.
Огляд терапевта, огляд молочних залоз, щитовидної залози.
Огляд профільними спеціалістами за показаннями.
Гастроскопія, колоноскопія.
Онкологічні маркери (за показаннями) або біопсія ендометрія (гістероскопія).
Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням ургентного оперативного втручання:
Загальне фізикальне обстеження.
Група крові і резус-фактор.
Антибіотикопрофілактику проводять під час вводного наркозу шляхом внутрішньовенного капельного введення антибіотиків. За показаннями проводять повторне введення антибіотиків у післяопераційному періоді через 6-12 годин, а при інфікованих операціях проводиться антибіотикотерапія.
Післяопераційне ведення хворих.
1. Догляд у ранньому післяопераційному періоді.
2. Контроль виділень зі статевих шляхів, з дренажів.
3. Контроль геодинаміки.
4. Контроль симптомів подразнення очеревини.
Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень. Здійснюється адекватне знеболення, інфузійна терапія, антибактеріальна терапія, профілактика кровотеч і тромбоемболії, нормалізація перистальтики кишечника, ЛФК.
Ускладнення лапароскопії: діагностика, лікування.
При проведенні лапароскопії спостерігаються наступні групи ускладнень:
1. Ускладненя, пов’язані з накладанням карбоксиперитонеуму
2. Хірургічні ускладнення
3. Ускладнення, зумовлені тривалим вимушеним положенням пацієнтки
4. Анестезіологічні ускладнення
Ускладненя, пов’язані з накладанням карбоксиперитонеуму:
1.Емфізема. Накладання карбоксиперитонеуму за допомогою голки Вереша та його підтримання в ході операції шляхом подачі СО2 через троакар може супроводжуватись екстраперитонеальною інсуфляцією та виникненням емфіземи. Емфізема може бути обмеженою та поширеною і локалізуватися в підшкірній клітковині, сальнику, середостінні. У разі попадання голки Вереша в просвіт судини або поранення вени на фоні напруженого карбоксиперитонеуму існує ризик газової емболії.
Діагностика. Виявлення емфіземи здійснюється на підставі візуальної оцінки, наявності припухлості та крепітації.
Лікувальна тактика. Обмежені емфіземи (підшкірна емфізема, карбоксиоментум) проходять спонтанно упродовж 12-48 годин і не потребують лікування. При емфіземі, яка займає дві та більше анатомічні ділянки, необхідне динамічне спостереження в умовах стаціонару до повної редукції емфіземи. Емфізема середостіння потребує негайної зупинки лапароскопічної операції, евакуації карбоксиперитонеуму.
2.Травмування органів черевної порожнини голкою Вереша. Введення голки Вереша може привести до проникаючого та непроникаючого поранення органів черевної порожнини, магістральних судин.
Діагностика. Травматичні пошкодження при введенні голки Вереша виявляють на підставі результатів шприцевої проби, лапароскопічної ревізії органів черевної порожнини.
Лікувальна тактика. У випадках проникаючих поранень кишки рекомендується лапаротомія та ушивання стінки кишки. Травмування магістральних судин (черевна аорта, нижня порожниста вена) потребує невідкладної лапаротомії, зупинки кровтечі шляхом компресії судини, терміново викликають бригаду судинних хірургів.
Профілактика. Вдосконалення техніки введення голки Вереша. Проведення капельного тесту. Відкрита методика накладання карбоксиперионеуму за Hasson у пацієнток з перенесеними оперативаними втручаннями на органах черевної порожнини.
Інтраопераційні хірургічні ускладнення
1.Поранення судин передньої черевної стінки, магістральних судин, інтраопераційна кровотеча з судин тазу.
Діагностика та лікувальна тактика. Поранення судин передньої черевної стінки (найчастіше – aa. epigastricae inferior sin. et dext.) трапляється при введенні допоміжних троакарів і супроводжується кровотечею або формуванням гематоми. Можливі методи зупинки кровотечі: прошивання судини через черевну стінку голкою великого діаметру або шляхом мікролапаротомії, коагуляція судини, компресія катетером Фолея.
Травмування магістральних судин (черевна аорта, нижня порожниста вена) потребує невідкладної лапаротомії, зупинки кровтечі шляхом компресії судини. Терміново викликають бригаду судинних хірургів.
Інтраопераційна кровотеча з маткових або яєчникових судин може бути зупинена лапароскопічно або шляхом проведення конверсійної лапаротомії. Кровотечу зупиняють тимчасово шляхом компресії або захоплення судини затискачем. Аспірують кров і в умовах прямої видимості судину коагулюють, перев’язують або накладають кліп.
2.Травмування кишечника, сечового міхура, сечовода може трапитись на різних етапах операції.
Діагностика та лікувальна тактика Виявлення травматичних пошкоджень органів черевної порожнини повинно здійснюватись інтраопераційно. При сумнівах проводиться цистоскопія, конверсійна лапаротомія та уточнюється тяжкість ураження. Операції на травмованих органах проводять за участю відповідного спеціаліста (хірург, уролог, проктолог).
У складі хірургічної бригади повинен приймати участь гінеколог, який володіє хірургічною технікою в обсязі екстирпації матки лапаротомним доступом.
Післяопераційні хірургічні ускладнення
1.Інфекційні ускладнення після гінекологічних лапароскопічних операцій включають раневу (нагноєння місць проколів) та внутрішньочеревну інфекції. Рідко спостерігаються інфекції сечовидільної системи, пневмонія.
Діагностика здійснюється на підставі даних фізикального обстеження та допоміжних методів діагностики.
Лікувальна тактика включає заходи місцевого та загального впливу на запальний процес.
Профілактика гнійних ускладнень здійснюється на доопераційному етапі, інтраопераційно та в післяопераційному періоді.
2. Післяопераційні грижі в лапароскопічній хірургії виникають при застосуванні троакарів діаметром
Діагностика. Проявляються локальним больовим синдромом, іноді ознаками кишкової непрохідності.
Лікувальна тактика передбачує ушивання грижі.
Профілактика полягає в евакуації газу з черевної порожнини до моменту виведення троакарів, виведення троакарів здійснюється за релаксації пацієнтки. Всі проколи після
3.Віддалені післяопераційні ускладнення: термотравма сечоводів, сечового міхура, кишки
Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки
Тривале вимушене положення пацієнтки на операційному столі може привести до травми плечового нервового сплетіння, пошкодження зв’язок хребта, тромбозу глибоких вен гомілок. Порушення техніки безпеки при роботі з монополярною електрохірургією можуть привести до опіків м’яких тканин.
ЛАПОРОСКОПІЧНА ОПЕРАТИВНА ТЕХНІКА
Прогрес медичної науки і впровадження нових технологій за останні десятиліття якісно змінили рівень надання хірургічної допомоги гінекологічним хворим. На сьогодні ендоскопічні втручання посідають одне з головних місць в оперативній гінекології . Основними перевагами лапароскопії над втручаннями, що виконуються лапаротомним доступом, є низька травматичність і високі оперативні можливості. Найсерйозніша проблема виникає при необхідності оперативних втручань у жінок з нереалізованою репродуктивною функцією, коли необхідно забезпечити адекватність операції і зберегти дітородні органи. Виконати одночасно ці дві умови дуже важко. Застосування ендоскопічної хірургії значно полегшує вирішення даної проблеми. Водночас розширення можливостей лапароскопії в гінекології породжує безліч дискусійних питань у плані тактики ведення, технічних прийомів і обсягу оперативного лікування при міомах матки, пухлинах і пухлиноподібних утвореннях яєчників, ендометріозі, при патології маткових труб, пороках розвитку матки і особливо — за наявності гнійних процесів у порожнині малого таза.
Ендоскопічна хірургія є “золотим стандартом” у хірургії яєчників та маткових труб. Лапароскопічним доступом нами було виконано понад 600 оперативних втручань на органах малого таза у жінок. Серед них частка ургентних операцій становить 43 % (262 втручання). Спостерігається чітка тенденція збільшення кількості саме ургентних лапароскопічних втручань з 23 % у перший рік до 48 % за останній рік, що пов’язано не тільки з розширенням показань до ендоскопічних операцій, але і зі збільшенням числа спеціально навченого персоналу.
Відеостойка для виконання лапароскопічних операцій
Лапароскопія – це огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних втручань.
Лапороскопічна техніка:
Гільза троакара
Оптика для лaпороскопії
Щіпці для захватування (десектори
Біполярні щипці
Електроди
Голкотримач
Лапаротомічне хірургічне втручання проводиться за умови можливості проведення термінового цитологічного або морфологічного дослідження.
1. Позаматкова вагітність.
2. Апоплексія яєчника з внутрішньочеревною кровотечею.
3. Розрив кісти яєчника.
4. Перекрут «ніжки» яєчника.
5.Гнійно-запальні захворювання органів малого тазу (гнійний сальпінгіт, піовар, піосальпінкс, гнійні тубооваріальні утворення, абсцеси міхурово-маткового та прямокишково-маткового простору).
6. Диференційна діагностика гострої хірургічної та гінекологічної патології.
7. Некроз субсерозних міоматозних вузлів.
8.Діагностика ускладнень під час чи після проведення гінекологічних маніпуляцій.
Показання для проведення лапароскопії у плановому порядку:
1. Діагностична лапароскопія (з біопсією ураженого органу, за показаннями).
2. Трубна стерилізація.
3. Неплідність.
4. Доброякісні пухлини яєчників.
5. Міома матки.
6. Аномалії розвитку внутрішніх статевих органів.
7. Хронічний тазовий біль та / чи недостатні дані клінічного обстеження органів малого тазу для заключного діагнозу (підозра на зовнішний генітальний ендометріоз, хронічний запальний процес придатків матки, синдром Allen-Masters).
8.Моніторинг ефективності лікування ендометріозу ІІІ-ІV стадії. Моніторинг ефективності лікування онкогінекологічних захворювань (в спеціалізованих закладах “second look”після проведення комбінованого лікування рака яєчників
9.Вибір доступу та визначення обсягу оперативного втручання при неуточнених пухлинах органів малого тазу.
Протипоказання до проведення лапароскопії:
Абсолютні:
1. Захворювання серцево-судинної та дихальної системи в стадії декомпенсації.
2. Гостра та хронічна печінкова та ниркова недостатність.
3. Шокові та коматозні стани.
4. Розлитий перитоніт.
Відносні:
1. Ожиріння ІІІ-ІV ст.
2. Тяжкий спайковий процес органів черевної порожнини.
3. Великі розміри пухлин геніталій .
4. Грижа передньої черевної стінки і / чи діафрагми великих чи гігантських розмірів.
5.Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).
Анестезіологічне забезпечення лапароскопій.
Оптимальним для проведення лапароскопії є загальна анестезія з ендотрахеальною інтубацією та ШВЛ. Цей вид анестезії забезпечує адекватну міорелаксацію, вентиляцію, захист від аспірації шлункового вмісту, повну анальгезію.
Можливе використання внутрішньовенної багатокомпонентної загальної анестезії зі спонтанним диханням, перидуральної анестезії у поєднанні з внутрішньовенною, місцевої інфільтраційної анестезії (при діагностичній лапароскопії, трубній стерилізації).
Передопераційне обстеження та підготовка проводиться за стандартними принципами згідно з наказом МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р.
Стандартне обстеження гінекологічних хворих для планового ендохірургічного втручання:
Загальне фізикальне обстеження.
Визначення групи крові та резус-фактору.
Аналіз крові на РВ, ВІЛ, Hbs –а/г.
Загальний аналіз крові і сечі.
Цукор крові.
Бактеріологічний аналіз виділень із статевих шляхів (уретра, цервікальний канал, піхва), обстеження на папіломавірус людини.
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатінін, білірубін, печінкові проби).
Коагулограма.
Цитологічне дослідження мазків з шийки матки і цервікального каналу або морфологічне дослідження (за показаннями).
Кольпоскопія.
Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
Діагностичне вишкрібання ендометрія.
Електрокардіограма.
ФГ або рентгенографія органів грудної клітини.
Огляд терапевта, огляд молочних залоз, щитовидної залози.
Огляд профільними спеціалістами за показаннями.
Гастроскопія, колоноскопія.
Онкологічні маркери (за показаннями) або біопсія ендометрія (гістероскопія).
Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням ургентного оперативного втручання:
Загальне фізикальне обстеження.
Група крові і резус-фактор.
Антибіотикопрофілактику проводять під час вводного наркозу шляхом внутрішньовенного капельного введення антибіотиків. За показаннями проводять повторне введення антибіотиків у післяопераційному періоді через 6-12 годин, а при інфікованих операціях проводиться антибіотикотерапія.
Післяопераційне ведення хворих.
1. Догляд у ранньому післяопераційному періоді.
2. Контроль виділень зі статевих шляхів, з дренажів.
3. Контроль геодинаміки.
4. Контроль симптомів подразнення очеревини.
Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень. Здійснюється адекватне знеболення, інфузійна терапія, антибактеріальна терапія, профілактика кровотеч і тромбоемболії, нормалізація перистальтики кишечника, ЛФК.
Ускладнення лапароскопії: діагностика, лікування.
При проведенні лапароскопії спостерігаються наступні групи ускладнень:
1. Ускладненя, пов’язані з накладанням карбоксиперитонеуму
2. Хірургічні ускладнення
3. Ускладнення, зумовлені тривалим вимушеним положенням пацієнтки
4. Анестезіологічні ускладнення
Ускладненя, пов’язані з накладанням карбоксиперитонеуму:
1.Емфізема. Накладання карбоксиперитонеуму за допомогою голки Вереша та його підтримання в ході операції шляхом подачі СО2 через троакар може супроводжуватись екстраперитонеальною інсуфляцією та виникненням емфіземи. Емфізема може бути обмеженою та поширеною і локалізуватися в підшкірній клітковині, сальнику, середостінні. У разі попадання голки Вереша в просвіт судини або поранення вени на фоні напруженого карбоксиперитонеуму існує ризик газової емболії.
Діагностика. Виявлення емфіземи здійснюється на підставі візуальної оцінки, наявності припухлості та крепітації.
Лікувальна тактика. Обмежені емфіземи (підшкірна емфізема, карбоксиоментум) проходять спонтанно упродовж 12-48 годин і не потребують лікування. При емфіземі, яка займає дві та більше анатомічні ділянки, необхідне динамічне спостереження в умовах стаціонару до повної редукції емфіземи. Емфізема середостіння потребує негайної зупинки лапароскопічної операції, евакуації карбоксиперитонеуму.
2.Травмування органів черевної порожнини голкою Вереша. Введення голки Вереша може привести до проникаючого та непроникаючого поранення органів черевної порожнини, магістральних судин.
Діагностика. Травматичні пошкодження при введенні голки Вереша виявляють на підставі результатів шприцевої проби, лапароскопічної ревізії органів черевної порожнини.
Лікувальна тактика. У випадках проникаючих поранень кишки рекомендується лапаротомія та ушивання стінки кишки. Травмування магістральних судин (черевна аорта, нижня порожниста вена) потребує невідкладної лапаротомії, зупинки кровтечі шляхом компресії судини, терміново викликають бригаду судинних хірургів.
Профілактика. Вдосконалення техніки введення голки Вереша. Проведення капельного тесту. Відкрита методика накладання карбоксиперионеуму за Hasson у пацієнток з перенесеними оперативаними втручаннями на органах черевної порожнини.
Інтраопераційні хірургічні ускладнення
1.Поранення судин передньої черевної стінки, магістральних судин, інтраопераційна кровотеча з судин тазу.
Діагностика та лікувальна тактика. Поранення судин передньої черевної стінки (найчастіше – aa. epigastricae inferior sin. et dext.) трапляється при введенні допоміжних троакарів і супроводжується кровотечею або формуванням гематоми. Можливі методи зупинки кровотечі: прошивання судини через черевну стінку голкою великого діаметру або шляхом мікролапаротомії, коагуляція судини, компресія катетером Фолея.
Травмування магістральних судин (черевна аорта, нижня порожниста вена) потребує невідкладної лапаротомії, зупинки кровтечі шляхом компресії судини. Терміново викликають бригаду судинних хірургів.
Інтраопераційна кровотеча з маткових або яєчникових судин може бути зупинена лапароскопічно або шляхом проведення конверсійної лапаротомії. Кровотечу зупиняють тимчасово шляхом компресії або захоплення судини затискачем. Аспірують кров і в умовах прямої видимості судину коагулюють, перев’язують або накладають кліп.
2.Травмування кишечника, сечового міхура, сечовода може трапитись на різних етапах операції.
Діагностика та лікувальна тактика Виявлення травматичних пошкоджень органів черевної порожнини повинно здійснюватись інтраопераційно. При сумнівах проводиться цистоскопія, конверсійна лапаротомія та уточнюється тяжкість ураження. Операції на травмованих органах проводять за участю відповідного спеціаліста (хірург, уролог, проктолог).
У складі хірургічної бригади повинен приймати участь гінеколог, який володіє хірургічною технікою в обсязі екстирпації матки лапаротомним доступом.
Післяопераційні хірургічні ускладнення
1.Інфекційні ускладнення після гінекологічних лапароскопічних операцій включають раневу (нагноєння місць проколів) та внутрішньочеревну інфекції. Рідко спостерігаються інфекції сечовидільної системи, пневмонія.
Діагностика здійснюється на підставі даних фізикального обстеження та допоміжних методів діагностики.
Лікувальна тактика включає заходи місцевого та загального впливу на запальний процес.
Профілактика гнійних ускладнень здійснюється на доопераційному етапі, інтраопераційно та в післяопераційному періоді.
2. Післяопераційні грижі в лапароскопічній хірургії виникають при застосуванні троакарів діаметром
Діагностика. Проявляються локальним больовим синдромом, іноді ознаками кишкової непрохідності.
Лікувальна тактика передбачує ушивання грижі.
Профілактика полягає в евакуації газу з черевної порожнини до моменту виведення троакарів, виведення троакарів здійснюється за релаксації пацієнтки. Всі проколи після
3.Віддалені післяопераційні ускладнення: термотравма сечоводів, сечового міхура, кишки
Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки
Тривале вимушене положення пацієнтки на операційному столі може привести до травми плечового нервового сплетіння, пошкодження зв’язок хребта, тромбозу глибоких вен гомілок. Порушення техніки безпеки при роботі з монополярною електрохірургією можуть привести до опіків м’яких тканин.
Діагностика. Травма плечового нервового сплетіння супроводжується болями та парестезіями в ділянці відповідного плеча та руки. Пошкодження зв’язок хребта проявляється больовим синдромом, парестезіями в ногах. Опіки діагностуються через добу після операції за результатами огляду ураженої поверхні, яка має контури границь пасивного електрода. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок діагностується на підставі симптомів тромбозу (біль, набряк, гіперемія та ін.), які виникають через декілька діб після операції.
Лікувальна тактика. При легких формах уражень плечового нервового сплетіння, зв’язок хребта призначають симптоматичне лікування та здійснюють динамічне спостереження. За відсутності ефекту чи появі парестезій та інших симптомів пораження периферичної нервової системи необхідна консультація невропатолога. Тромботичні ускладнення потребують негайної консультації судинного хірурга та відповідної терапії.
Анестезіологічні ускладнення
При здійсненні анестезії можуть розвинутись ускладнення, які відносяться до групи анестезіологічних. Це алергічні реакції включно з анафілактичним шоком, та специфічі для кожного з видів застосовуваної анестезії ускладнення. Розвиток ускладнень може змусити припинити подальше проведення операції.
Діагностика та лікування анестезіологічних ускладнень здійснюється лікарем анестезіологом-реаніматологом.
Протокол лапароскопії
ЛАПАРОСКОПІЯ
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
ПІБ………………………………………………………………………………………………….Вік……………..…………….
Дата………………200 р. Поч……………… Кінець…………… Тривал……………….№ іст.хвор..……….. Знеболення……………………………..…………………………………….Крововтрата………………………….
В асептичних умовах типово виконана лапароскопія, введено 1 / 2 / 3 інструмента і оптика.
При ревізії органів черевної порожнини ВИЯВЛЕНО:
сальник……………………………………….., петлі кишечника………………………………………………………., апендикс………………………………………………………, печінка…………………………………………………….., жовчний міхур ………………………………………………, шлунок………………………………………………….., селезінка………………………………………………………., парієтальна очеревина……………………………….. інші особливості………………………………………………………………………………………………….…………………
Матка розмірами ………………………..см, …………………………….форми, ……………………………. кольору;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Лівий яєчник розмірами………………………, ……………….…………………………..форми,
Кіста…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Ліва труба візуалізується вся / частково, …………………………………………..кольору,………………..…………………………розмірів
фімбрії збережені/збережені частково/ оклюзія………………….…………………………
…………………………………………….
Хромогідротубація зліва:
розчин проник в трубу / не проник
розчин повільно вилився у черевну порожнину / з труднощами / не вилився
Правий яєчник розмірами……………………, ………..…………………………………..форми,
Кіста……………………… …………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. .
Права труба видима вся/ частково, …………………………………………….кольору, ………………….……………………….розмірів
фімбрії збережені/збережені частково/ оклюзія………………………………..……………………………………………………………..
Хромогідротубація справа:
розчин проник в трубу / не проник
розчин повільно вилився у черевну
порожнину / з труднощами / не вилився
Передньоматковий простір……………………………………………………………………………………………..
Позаматковий простір………………………………………………………………………………….…….…………
Крижово-маткові зв’язки: справа…………………………………..зліва…………………….….………………
Широкі маткові зв’язки: справа…………………………………..зліва…………………….………………….
Випіт…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Спайки відсутні / спайковий процес …… стадії: спайки, щільні, рихлі, шнуровидні, площинні, поодинокі, множинні, інтимні зрощення, з судинним компонентом
розташовані: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..
Ендометріоїдні гетеротопії: відсутні / поодинокі / множинні, розташовані ……………………………………………………………………………………..…………………….…………….……….
…………………………………………………………………………………………………..……..
інші особливості………………………………………………………………………………………………….……………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Термінове інтраопераційне цитологічне дослідження…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Морфологічне дослідження (за показаннями)…………………………………………………………………….
ВИКОНАНО:……………………………………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Хромогідротубація зліва:
розчин проник в трубу / не проник розчин повільно вилився у черевну порожнину / з труднощами/ не вилився
Хромогідротубація справа:
розчин проник в трубу / не проник розчин повільно вилився у черевну порожнину / з труднощами / не вилився
Кольпотомія задня / передня.
Гемостаз. Дренування порожнини малого тазу: дренажі в кількості _____________ проведені через: праву здухвинну ділянку / ліву здухвинну ділянку / піхву
Гідроперитонеум – 200 мл ……………………………….. Газ і інструменти видалені.
На шкіру накладено …………шва / скобки / плівка, асептична повязка
Ускладнення…………………………………………………………………………………………………………………….
виявлено стан після операції
зліва справа зліва справа
Макропрепарат:………………………………………………………………………………………………………
ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:……………………………………………………………………………………………..
ХІРУРГ…………………………………………………………………………………………………………
АСИСТЕНТИ 1)……………………………………………2)………………………………………………………………..
АНЕСТЕЗІОЛОГ……………………………………….ОПЕР. СЕСТРА………………………………………….
ГІСТЕРОСКОПІЯ
Гістероскопія – це огляд стінок порожнини матки за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних втручань при різних видах внутрішньоматкової патології.
Показання для проведення гістероскопії в ургентному порядку:
1. Мено- чи метрорагія.
2. Метрорагія після вагітності.
3. Народження субмукозної міоми.
4. Некроз субмукозної міоми.
Показання для проведення гістероскопії в плановому порядку:
1. Дисфункціональні маткові кровотечі.
2. Субмукозна міома матки.
3. Поліп ендометрія.
4. Гіперплазія ендометрія.
5. Підозра на рак ендометрія.
6. Внутрішньоматкові сінехії.
7. Аденоміоз.
8. Аномалії розвитку матки.
9. Чужорідні тіла у порожнині матки.
10. Неплідність, пов’язана з матковим фактором або проксимальною трубною оклюзією.
11. Підготовка до проведення допоміжних репродуктивних технологій.
12. Моніторинг ефективності лікування гіперпластичних процесів ендометрія.
13. Атипова гіперплазія (у спеціалізованих закладах).
Протипоказання до проведення гістероскопії:
1. Профузна маткова кровотеча.
2. Вагітність.
3. Гострі запальні захворювання жіночих статевих органів.
4. Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).
5. Рак шийки матки, інфільтративний рак ендометрія.
6. Цервікальний стеноз.
Анестезіологічне забезпечення гістероскопій
У разі проведення гістероскопії використовують внутрішньовенний наркоз. Припустиме використання ендотрахеального наркозу. В окремих випадках за умови наявності протипоказань до проведення наркозу можливе застосування парацервікальної анестезії.
Передопераційне обстеження та підготовка проводиться за стандартними принципами згідно наказу МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р.
Стандартне обстеження гінекологічних хворих для планового ендохірургічного втручання (оперативна гістероскопія:
Загальне фізикальне обстеження. Визначення групи крові та резус-фактору.
Аналіз крові на РВ, ВІЛ, Hbs –а/г.Загальний аналіз крові і сечі. Цукор крові.
Бактеріологічний аналіз виділень із статевих шляхів (уретра, цервікальний канал, піхва). Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, білірубін, печінкові проби). Коагулограма. Цитологічне дослідження мазків з шийки матки і цервікального каналу або результат патогістологічного дослідження.
Кольпоскопія. Ультразвукове дослідження органів малого тазу. Біопсія ендометрія. Електрокардіограма. ФГ або рентгенографія органів грудної клітки. Огляд терапевта. Огляд профільними спеціалістами за показаннями.
Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням планових «малих» діагностичних та лікувальних оперативних втручань:
Загальне фізикальне обстеження. Група крові і резус-фактор.
Онкоцитологічне дослідження. Бактеріоскопічне дослідження виділень із статевих шляхів, діагностика наявності папілома вірусу людини.
Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням ургентного оперативного втручання:
Загальне фізикальне обстеження. Група крові і резус-фактор. Обов`язкове морфологічне дослідження операційного матеріалу; інтраопераційно (за показаннями).
Антибіотикопрофілактику проводять під час вводного наркозу шляхом внутрішньовенного крапельного введення антибіотиків. За показаннями проводять повторне введення антибіотиків в післяопераційному періоді через 6-12 годин.
Гістероскопічна картина в нормі
Гістероскопічна картина раку ендометрію (участки некрозу вказані стрілкою)
Гістероскопічна картина устя маткової труби(вказано стрілкою)
Гістероскопічна картина підслизового фіброматозного вузла
Післяопераційне ведення хворих:
1. Догляд у ранньому післяопераційному періоді.
2. Контроль виділень зі статевих шляхів.
3. Контроль гемодинаміки.
4. Контроль вмісту цукру у крові (при тривалих операціях).
5. Контроль відсутності симптомів подразнення очеревини.
Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень.
Ускладнення гістероскопії: діагностика, лікування
При проведенні гістероскопії спостерігаються наступні групи ускладнень:
1. Хірургічні ускладнення.
2. Ускладнення, пов’язані з засобами для розширення порожнини матки.
3. Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки.
4. Анестезіологічні ускладнення.
Хірургічні інтраопераційні ускладнення
1. Травматичні ушкодження шийки матки кульовими щипцями при здійсненні розширення цервікалього каналу.
Діагностика. Цей вид ускладнення діагностується при огляді в дзеркалах.
Лікувальна тактика. Кровотеча, яка може супроводжувати розриви шийки матки, підлягає зупинці шляхом компресії, застосування електрокоагуляції, або накладання гемостатичних швів по закінченні операції.
Профілактика. Ощадливе поводження з тканинами
2. Перфорація матки.
Діагностика. Ознаками перфорації матки є:
а) проникнення інструментів (зонд, розширювач Гегара, гістероскоп, електрокоагулятора тощо) на глибину, що перевищує очікувану довжину порожнини матки;
б) відсутній відтік рідини із порожнини матки та недостатнє її розширення;
в) візуалізація петель кишечника або картини, яку складно інтерпретувати.
У разі хоріонкарциноми, інфільтративного раку ендометрія можливий розрив матки.
Лікувальна тактика. Зупинка операції. Оцінка тяжкості перфорації. В сумнівних випадках, коли не виключається можливість пошкодження органів черевної порожнини, показана діагностична лапароскопія, лапаротомія. Консервативне лікування (холод на низ живота, утеротонічні засоби, антибіотики) показане у випадках невеликих розмірів перфорації та впевненості у відсутності пошкоджень органів черевної порожнини, внутрішньої кровотечі або гематоми за умови динамічного спостереження. Хірургічне лікування тяжких форм перфорації матки або розриву матки з пошкодженням органів черевної порожнини потребує невідкладної лапаротомії.
Профілактика:
а) ощадливе поводження з тканинами;
б) візуальний контроль при введенні гістероскопа;
в) лапароскопічний контроль при гістероскопіях з підвищеним ризиком перфорації матки;
г) вдосконалення рівня оперативної техніки.
3. Кровотеча. Головною причиною кровотечі, яка виникає безпосередньо під час оперативної гістероскопії, є пошкодження крупних судин при здійсненні резекції.
Діагностика. Внаслідок кровотечі виникають труднощі візуалізації. Важливо з’ясувати, чи разом з пошкодженням судин не сталася перфорація матки.
Лікувальна тактика. Спроба зупинки кровотечі коагуляцією. При відсутності ефекту – зупинка операції, введення в порожнину матки катетера Фолея та застосування утеротонічних засобів. У випадку продовження кровотечі здійснюють лапаротомію, перев’язку маткових судин або гістеректомію.
Профілактика. Раціональна оперативна техніка, спрямована на уникнення глибокої резекції міометрію в ділянці бокових стінок матки та перешийка.
Хірургічні післяопераційні ускладнення.
1. Післяопераційні кровотечі можуть виникати після резекції ендометрія або міоми матки зі значним інтерстиціальним компонентом, внаслідок відриву струпа після абляції ендометрія та, рідко, внаслідок травми шийки матки.
Діагностика. Для з’ясування джерела кровотечі здійснюється огляд в дзеркалах.
Лікувальна тактика. Утеротонічні засоби, антибіотики (за виключенням випадків кровотечі з шийки матки). Хірургічне лікування (інструментальна ревізія порожнини матки, повторна гістероскопія, гістеректомія) застосовується рідко.
Профілактика. Ефективна профілактика відсутня.
2. Інфекційні ускладнення. Ендометрит, загострення хронічного сальпінгоофориту виникають при затяжних операціях, частих повторних введеннях та виведеннях гістероскопа.
Діагностика. Болі внизу живота, підвищення температури тіла, гнійні виділення зі статевих шляхів, які виникають найчастіше через 48-72 години після операції. Важливо з’ясувати, чи не є причиною ускладнення термічне пошкодження органів черевної порожнини.
Лікувальна тактика. Антибіотикотерапія, симптоматичне лікування. Хірургічне лікування потрібне в рідких випадках, здебільшого при формуванні тубооваріальних абсцесів, пельвеоперитоніту.
3. Термічні пошкодження кишечника виникають при перфорації матки в ході гістерорезектоскопії, і рідко, при збереженій цілості стінки матки.
Діагностика. Через 1 – 5 діб після операції виникають біль в животі, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, перитоніт.
Лікувальна тактика. При появі ознак перитоніту відразу, або після діагностичної лапароскопії, здійснюють лапаротомію з відповідним обсягом хірургічного втручання. За відсутності ознак перитоніту – медикаментозне лікування, динамічне спостереження в стаціонарних умовах.
Профілактика. Висока кваліфікація хірурга, здійснення експансивних оперативних втручань у 2-3 етапи.
4. Внутрішньоматкові синехії формуються при експансивних гістероскопічних операціях з великою раневою поверхнею.
Діагностика. Клінічні прояви внутрішньоматкових синехій включають олігоменорею, маткову аменорею, безплідність. При формуванні замкнутих просторів або стенозі цервікального каналу виникає гематометра, яка супроводжується циклічними болями внизу живота.
Лікувальна тактика. У випадках безплідності, зумовленої внутрішньоматковими синехіями, здійснюють гістероскопічний синехіолізис. Для усунення гематометри проводять розширення цервікального каналу, іноді гістероскопію.
Профілактика. Введення в порожнину матки внутрішньоматкового контрацептива в якості протектора та призначення естрогенів. Проведення гістероскопічних міомектомій при розмірах міоми понад
Ускладнення, пов’язані з засобами для розширення порожнини матки.
1. Ускладнення, пов’язані з використанням рідких засобів для розширення порожнини матки. Ця група ускладнень головним чином пов’язана з перегрузкою судинного русла рідиною, що супроводжується нудотою, гемодинамічними порушенями, ризиком розвитку набряку легень, серцевої недостатності, гемолізу. Ускладнення та особливості їх проявів залежать від виду та кількості використовуваної рідини.
Діагностика грунтується на результатах об’єктивного обстеження, вимірювання АТ, дослідження вмісту глюкози, натрію крові, коагулограми.
Лікувальна тактика. Перегрузка судинного русла рідиною передбачує застосування діуретичних та серцевих засобів, інгаляції кисню. При діагностуванні гемолізу здійснюють інфузійну терапію та контроль функції нирок та печінки. Гіпоглікемія у пацієнток з цукровим діабетом потребує внутрішньовенного введення глюкози під контролем вмісту глюкози крові. При набряку легень внаслідок респіраторного дістрес–синдрому та анафілактичному шоку вводять глюкокортикоїди, здійснюють інгаляцію кисню, при потребі переходять на штучну вентиляцію легень.
Профілактика. Підбір засобів для розширення порожнини матки відповідно до планованої операції. Контроль за використанням рідини, тривалістю операції. Застосування сучасних систем подачі рідини з можливістю автоматичного контролю тиску в порожнині матки на рівні не більше
2. Ускладнення, пов’язані з використанням СО2. Газова гістероскопія може ускладнитись серцевою аритмією внаслідок метаболічного ацидозу або газовою емболією. При попаданні в систему подачі рідини повітря гістероскопія може ускладнитись повітряною емболією.
Діагностика. Серцева аритмія діагностується інтраопераційно за даними пульсометрії. Газова емболія супроводжується різким падінням АТ, ціанозом, порушеннями дихання.
Лікувальна тактика. Зазначені ускладнення потребують невідкладної інтенсивної терапії за участю анестезіолога. Лікувальний заклад, де проводиться гістероскопія, повинен бути оснащений всім необхідним для проведення реанімаційних заходів.
Профілактика. Дотримання параметрів подачі газу та контроль тиску в порожнині матки в межах
Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки
Тривале вимушене положення пацієнтки на операційному столі може привести до тромбозу глибоких вен гомілок. Порушення техніки безпеки при роботі з монополярною електрохірургією можуть привести до опіків м’яких тканин.
Діагностика. Опіки діагностуються через добу після операції за результатами огляду ураженої поверхні, яка має контури границь пасивного електрода. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок діагностується на підставі симптомів тромбозу (біль, набряк, гіперемія та ін.), які виникають через декілька діб після операції.
Лікувальна тактика. Тромботичні ускладнення потребують негайної консультації судинного хірурга та відповідної терапії.
Анестезіологічні ускладнення
При здійсненні анестезії можуть розвинутись ускладнення, які відносяться до групи анестезіологічних. Це алергічні реакції включно з анафілактичним шоком, та специфічі для кожного з видів застосовуваної анестезії ускладнення. Розвиток ускладнень може змусити припинити подальше проведення операції.
Діагностика та лікування анестезіологічних ускладнень здійснюється лікарем анестезіологом-реаніматологом.
Протокол гістероскопії
ГІСТЕРОСКОПІЯ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ПІБ…………………………………………………………………………………………………………………Вік………………..
Дата………………200 р. Поч……………… Кінець…………… Тривалість……………№ іст.хвор…….. Знеболення………………….………………………………………..…… День цикла……………………………
В асептичних умовах шийка матки взята на кульові щипці. Довжина порожнини матки по зонду……………….см. Цервікальний канал розширений розширювачами Гегара до № ………….
В порожнину матки введено гістероскоп…….мм
ВИЯВЛЕНО:
Порожнина матки: нормальних / зменшених /збільшених розмірів,
не деформована, деформована міоматозним вузлом розташованим субмукозно / інтерстиціально, на широкій / вузький ніжці, із передньої / лівої / задньої / бокової стінки / дна, діаметром ……… см, …………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
аномалії розвитку……………..………………………….……………………………………………………….
внутріматкові сінехії………………………………………………….…………………….……………………
ендометріоїдні ходи на передній / лівій / задній / боковій стінці / в дні матки
Вічки маткових труб: справа вільне / звужене / закрито,
зліва вільне / звужене / закрито.
Слизова: блідно-рожева / яскраво рожева / нерівномірно забарвлена,
атрофічна / тонка / складчата / гіпертрофована / неравномірної товщини
поліпоподібні розростання / поліпи поодинокі / поліпи множинні на передній / лівій / задній / боковій стінці / в дні
Судинний малюнок : не виражений / виражений
Крововиливи : дрібні / масивні, поодинокі / множинні
Ендоцервікс………………………………………………………………………………………………………………………
Інша патологія……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
ВИКОНАНО:……………………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
вишкрібання ендометрія / фракційне – матеріал мізерний / помірний / значний
Макропрепарат: 1) вишкріб з порожнини матки, 2) вишкріб з цервікального каналу,
Морфологічний діагноз (при необхідності – інтраопераційно)…………………………………………….
ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ХІРУРГ………………………………………………………………………………………………………………………………
АСИСТЕНТИ……………………………………………………………………………………………………………….
АНЕСТЕЗІОЛОГ………………………………………………………………………………………………………….. ОПЕР. СЕСТРА……………………….…………………………………………………………………………………..
З ургентних операцій найбільш ефективною є лапароскопія при апоплексії яєчника як найменш травматичне втручання, що полягає лише в коагуляції місця апоплексії та евакуації крові з черевної порожнини. Відсутність ускладнень і швидка реабілітація хворих знижують середній ліжко-день за цієї патології до 2,1. Лапороскопічні втручання виконуються і при порушенням цілісності кісти яєчника. Під час операцій звичайно виконується вилущування капсули кісти з подальшою коагуляцією ложа. При великій поверхні коагуляції, щоб уникнути утворення спайок між яєчником, сальником і петлями кишківника, доцільно накладати ендошов, який формує поверхню оперованого яєчника. Середній ліжко-день при таких операціях складає 3,2. В останні роки переглядається питання щодо необхідності виконання аднексектомії при перекруті ніжки пухлини придатків ]. Можливість достатньої візуалізації при лапароскопії дозволяє об’єктивно оцінити життєздатність ішемічних утворень. У наших спостереженнях за наявності повного перекруту (параоваріальні кісти, кісти жовтого тіла, дермоїдні кісти, серозні цистаденоми, гідросальпінкси) тільки в 11 випадках з 19 довелося виконати аднексектомію. У 8 спостереженнях вдалося виконати органозберігаючу операцію — вилущування кісти або резекцію маткової труби з сальпінгонеостомією. Середній ліжко-день у цієї групи хворих склав 4,1. Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта локалізація ПВ – маткові труби.
Трубна вагітність
Класифікація. 1. За МКХ-10:О00 Абдомінальна (черевна) вагітність
О00.1 Трубна вагітність. Вагітність у матковій трубі Розрив маткової труби внаслідок вагітності. Трубний абортО00.2 Яєчникова вагітністьО00.8 Інші форми позаматкової вагітності. Шийкова. Комбінована. В розі матки. Внутрішньозв’язкова. В брижі матки О00.9 Позаматкова вагітність неуточнена.2. За перебігом :-прогресуюча;-порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);-завмерла вагітність. Фактори ризику.1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.2. Рубцево – спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів. 3. Порушення гормональної функції яєчників.4. Генітальний інфантилізм.5. Ендометріоз.6. Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.7. Допоміжні репродуктивні технології. Діагностика. Клінічні ознаки.1. Ознаки вагітності :- затримка менструацій;- нагрубання молочних залоз;- зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;- ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.);- позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).2. Порушення менструального циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів:- після затримки менструацій;- з початком наступної менструації;- до настання очікуваної менструації; 3. Больовий синдром :- односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота; – раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;- перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженності;- ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі. 4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ) :- притуплення перкуторного звуку у фланках живота;- позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м`язового напруження у нижніх відділах живота);- у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній “френікус” симптом, а у вертикальному – головокружіння, втрата свідомості;- у разі значного гемоперитонеума – симптом Щьоткіна-Блюмберга;- прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):- слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення;- нудота, рефлекторне блювання;- метеоризм, однократна діарея. Дані гінекологічного обстеження : ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;- розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;- одностороннє збільшення та болючість придатків матки;- нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);- різка болючість заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”)- болючість при зміщенні шийки матки.
Специфічне лабораторне обстеження:- якісний або кількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у будь – якому закладі охорони здоров`я, тоді як кількісний -ХГЛ у сироватці крові (рівень менший очікуваного термінуbаналіз фізіологічної вагітності) виконується у медичних закладах ІІІ рівняІнструментальні методи обстеження.УЗД :- відсутність плодового яйця у порожнині матки;- візуалізація ембріона поза порожниною матки;- виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових труб;- значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.
Лапароскопія – візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:- ретортоподібного потовщення маткової труби багряно – синюшного кольору;- розриву маткової труби;- кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;- наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані;- наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:- відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця; наявність у вишкрібі децидуальної тканини.Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію. У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень -ХГЛ у сироватці крові. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові – одна з ознак ПВ. У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться – затримка часу початку лапаротомії.іагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітностіКлінічні ознаки Прогресуюча позаматкова вагітність Трубний викидень Розрив маткової труби.Ознаки вагітності позитивні.Загальний стан хворої з адовільнийюю Періодично погіршується, короткочасні втрати свідомості, тривалі періоди задовільного стану Колаптоїдний стан, клініка масивної, крововтрати, прогресивне погіршення стану
Біль, Відсутній Характер нападів, що періодично повторюються. З`являється у вигляді гострого нападу. Виділення Відсутні або незначні кров`яні Кров`яні виділення темного кольору, з`являються після нападу болю Відсутні або незначні кров`ні. Піхвоведослідження: Матка не відповідає терміну затримки місячних, поряд з маткою визначаєтьсяутворення ретортоподібної форми, безболісне, склепіння вільні Такі самі, болючістьпри зміщенні матки, утворення без чітких контурів, заднє склепіння згладжене Такі самі, симптоми „плаваючої матки”, болючість матки і додатків з ураженого боку, нависання заднього склепіння Додаткові методи обстеження -ХГЛ, лапароскопіяbУЗД, визначення рівня Кульдоцентез Лапароскопія .Алгоритм діагностики позаматкової вагітності. Диференціальна діагностика. Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:
1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.
2. Переривання маткової вагітності.
3. Крововилив у жовте тіло.
Лікування ПВ. Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:
1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.
2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.
3.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).
Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці можливе застосування консервативних методів лікування позаматкової вагітності.
4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом. Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі – проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.
. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об`єм невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об`єм, швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку
6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30%) – абсолютні показання для оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.
7. Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою вагітністю, який включає:
а) оперативне лікування;
б) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;
в) ведення післяопераційного періоду;
г) реабілітацію репродуктивної функції.
8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:- скорочення тривалості операції;- скорочення тривалості післяопераційного періоду;- скорочення тривалості перебування в стаціонарі;- зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;- косметичний ефект.
9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 –3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення метотрексату у дозі 75-100мг внутрішньом`язово у першу, другу добу після операції. Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:
1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м’язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.
2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомоза можна перев’язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.
3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.
При позаматковій вагітності обсяг оперативного втручання залежить від локалізації плодового яйця, характеру порушення цілісності плодового яйця і об’єму крововтрати. При ампулярній локалізації доцільною є вакуумаспірація плодового яйця з маткової труби з подальшим введенням метотрексату в черевну порожнину для консервативного лікування персистуючого трофобласту. Під час лапароскопії виконується вишкрібання стінок порожнини матки з наступною хромогідротубацією. У більшості випадків труби прохідні. При локалізації плодового яйця в середній частині маткової труби найефективнішим методом є резекція дистальної частини труби на рівні середини найбільш розширеної її частини. Як правило, це дозволяє цілком евакуювати хоріон і сформувати нову лійку маткової труби. Тубектомію виконували тільки в крайніх випадках, коли труба була змінена по всій довжині і шансів на її реконструкцію не було, а також за відсутності бажання жінки мати у подальшому дітей. При збереженні маткової труби на 2–3-тю добу післяопераційного періоду доцільне проведення гідротубації з гідрокортизоном під контролем ультразвукового дослідження. Крововтрата при операціях з приводу позаматкової вагітності складає від 50 до 400 мл. Середній ліжко-день після таких операцій — 3,8.
Багато питань виникає з приводу доцільності проведення лапароскопії та обсягів ендоскопічних втручань при гнійно-запальних захворюваннях статевих органів і пельвіоперитонітах. Тубооваріальні пухлини запального характеру – важке ускладнення запального процесу, яке супроводжується гнійним розплавленням тканин маткових труб та яєчників. Внаслідок цього утворюється абсцес, стінками якого є матка, маткова труба, яєчник та петля кишечника або сечовий міхур, причому часто тканини важко піддаються диференціюванню .
Гострі гнійні захворювання придатків матки на протязі довгого часу вважали абсолютним протипоказанням до лапароскопії . Тепер, завдяки сучасному технічному оснащенню та відпрацьованій методиці, лапароскопія міцно займає одне з провідних місць у хірургічному лікуванні запальних захворювань придатків матки, в тому числі гнійних тубооваріальних процесів. Основними показанням для проведення лапароскопічних операцій при тубооваріальних абсцесах (ТОА) вважаються : наявність запальної тубооваріальної пухлини, резистентної до консервативної терапії упродовж щонайменше 3 діб; клінічні ознаки загрози перфорації або мікроперфорації гнійника; розвиток тазового перитоніту. Показаннями для хірургічного лікування ТОА із застосуванням лапаро-скопічної оперативної техніки також вважаються а) рецидиви запальних захворювань органів малого тазу з формуванням конгломерату органів малого тазу, особливо в поєднанні з больовим синдромом; б) тривало існуючий больовий синдром після купування активного запального процесу; в) сумніви в етіології об’ємного процесу в малому тазу. Протипоказанння до проведення лапароскопії з приводу запальних за-хворювань органів малого тазу співпадають з тими, що існують при проведенні лапароскопій взагалі [ Вони охоплюють: важкі захворювання серцево-судинної та дихальної систем в стадії декомпен-сації; шокові та коматозні стани. Відносними протипоказаннями вважаються порушення згортальної функції крові, ускладнена грижа передньої черевної стінки і/або діафрагми, парез кишечника, виражений спайковий процес в черевній порожнині, пов’язаний з перенесенним хірургічним втручанням або перітонітом.
Лапароскопію з приводу запальних захворювань органів малого тазу слід проводити в умовах стаціонару, в структуру якого входить операційна, оснащена спеціальним ендоскопічним обладнанням та набором інструментів для проведення лапаротомії .Лікар, який виконує лапароскопію, повинен мати досвід ендоскопічних втру-чань і хірургічних операцій на органах черевної порожнини та малого тазу. Підготовка хворих до лапароскопії включає : психопрофілактику – хворій пояснюють необхідність проведення даного заходу, інформують її про можливі ускладнення в процесі лапароскопії та ранньому післяопераційному періоді, обговорюють кількість, розміри та розташування розрізів на передній черевній стінці; з пацієнткою також потрібно обговорити можливість переходу на “відкритий” варіант хірургічного втручання; клініко-лабораторне та інструментальне дослідження – клінічні аналізи крові та сечі; визначення груп крові та резус-фактора; реакція Васермана та обстеження на ВІЛ-інфекцію; біохімічне обстеження крові; електрокардіо-графія; рентгенологічне обстеження органів грудної клітки; ультразвукове сканування органів малого тазу; огляд анестезіологом для визначення ступеня операційного ризику; очищення шлунково-кишкового тракту; волосяний покрив на передній черевній стінці та на лобку видаляють; опорожнюють сечовий міхур.
Медикаментозна підготовка включає періопераційну антибіотикотерапію (зінацеф (Glaxo) –
Міома матки та абсцес правого яєчника
Проведення лапароскопічної аднексектомії у пацієнток з ТОА, які перенесли оперативні втручання на матці або у яких спостерігалось тривале носіння ВМК, рекомендовано за умови відсутності дифузного перитоніту ]. В противному випадку доцільно виконати трансабдомінальну гістеректомію з білатеральною сльпінгоофоректомією.
В окремих випадках при ТОА існує можливість проведення органозберігаючих операцій. Вони можливі лише при відсутності даних за які-небудь інвазивні внутрішньоматкові втручання. Органозберігаючий варіант операції] може бути здійснений шляхом збереження однієї, менш ураженої, маткової труби, або обох маткових труб. Здійснюють фімбріолізис, аспірацію гнійного вмісту маткової труби, анте- та ретроградне її промивання розчином антисептиків. По закінченні операції проводять антеградне інтубування маткової труби до її істмічного відділу за допомогою уретрального катетера, дістальний кінець якого виводять назовні через прокол у передній черевній стінці. Катетер використовується в якості стента та мікроірігатора, і видаляється через 3 доби після операції. Ускладнень перебігу післяопераційного періоду при цьому варіанті операції не спостерігалось.
В післяопераційному періоді у хворих з ТОА рекомендується використовувати динамічну лапароскопію . Цей лікувальний захід особливо показаний хворим, яким виконувались органозберігаючі лапароскопічні операції. Основними завданнями динамічної лапароскопії є евакуація з черевної порожнини патологічного випоту, розсічення зрощень поміж органами малого тазу, санація черевної порожнини розчинами антисептиків та антибіотиків. Це дозволяє знизити частоту внутрішньоочеревинного абсцедуван-ня, ступінь вираженості післяопераційного спайкового процесу та сприяє покращанню віддалених результатів органозберігаючих операцій.
Для проведення динамічної лапароскопії розроблені спеціальні канюлі. Вони виготовлені з сплаву нержавіючої сталі та титану і складаються з гільзи та заглушки. Канюлю залишають в передній черевній стінці після закінчення лапароскопії замість 10-міліметрового троакара та фіксують до шкіри шовковими швами. Тривалість знаходження гільзи в передній черевній стінці коливається від 2 до 10 діб (в середньому 6-7 діб) .
.Можна прийти до висновку, що лапароскопічна техніка знаходить все ширше застосування у хірургічному лікуванні хворих з ТОА. Це зумовлено мінімальноінвазивним характером таких втручань, високою прецизійністю оперативної лапароскопічної техніки, можливістю проведення органо-зберігаючих операцій. Для відпрацювання показань, протипоказань та умов для проведення лапароскопічних втручань з приводу тубооваріальних абсцесів потрібні подальші порівнювані дослідження найближчих та віддалених результатів таких операцій. У цих випадках лапароскопія дозволяє точно і вчасно встановити діагноз . Показаннями для проведення лапароскопій є: необхідність підтвердження діагнозу при загостреннях рецидивуючих і довготривалих сальпінгітів і сальпінгооофоритів, піосальпінкси, тубооваріальні абсцеси, діагностовані за допомогою ультразвукового обстеження, а також пельвіоперитоніти. Усім хворим до проведення лапароскопічного втручання необхідно проводити комплексну протизапальну, дезінтоксикаційну й антибактеріальну терапію протягом не менш 12–24 годин.
Обсяг лапароскопічного втручання визначається індивідуально під час операції. У більшості випадків проводиться сальпінгооваріолізис, забір матеріалу для бактеріологічного дослідження і ретельна санація порожнини малого таза. Для дбайливого виділення придатків матки застосовуються тупі інструменти, аквадисекція озонованим розчином, а за наявності грубих спайок — ножиці і монополярний електрод. При сформованих піосальпінксах виконується туботомія з частковою резекцією маткової труби, рідко — тубектомія, коли можливість відновлення функції маткової труби в майбутньому неможлива, а ризик прогресування рецидиву гнійного процесу великий. За наявності гнійного тубооваріального утворення проводиться його пункція голкою великого діаметру через троакар у передній черевній стінці під візуальним контролем лапароскопа, а потім вилущування капсули і коагуляція ложа. Операція завершується після ретельного промивання черевної порожнини озонованим фізрозчином і дренування малого таза через фланки черевної порожнини або кольпотомну рану.
Для розтину тазових абсцесів при вираженому спайковому процесі ми неодноразово застосовували метод введення пальця хірурга в черевну порожнину через 10-міліметровий троакарний отвір у надлобковій ділянці. У деяких випадках, на відміну від дистантного пальпаторного сприйняття інструментом, тільки безпосередня тактильна чутливість пальця дозволяє визначити справжні границі між маткою, інфільтрованою стінкою сигмоподібної кишки і власне стінкою абсцесу. Під контролем пальця є можливість розділити зазначені утворення, розкрити і дренувати абсцес без травми сусідніх органів і без переходу до лапаротомії.
З метою проведення візуального контролю за перебігом післяопераційного періоду в черевній порожнині і корекції лікування у хворих були проведені динамічні лапароскопії з санацією черевної порожнини і роз’єднанням “свіжих” спайок на другу і четверту добу після операції. Динамічну лапароскопію проводили під внутрішньовенним знеболюванням. Через “старі” отвори в черевній стінці тупо вводили оптичний і маніпуляційні троакари. Операцію завершували створенням гідроперитонеума: озонований фізрозчин 400 мл з додаванням гідрокортизону 125 мг. Результати лікування засвідчили, що на 2–3-тю добу з моменту лапароскопії відмічено поліпшення загального стану, нормалізація температури, зменшення больового синдрому, зниження кількості ексудату з черевної порожнини, відбулися позитивні зміни в гемограмі. Дренажні трубки з черевної порожнини видаляли на 2–3-тю добу в залежності від ступеня тяжкості запального процесу, дренаж з дугласового простору видаляли на 3–4-ту добу після операції. На 6–9-ту добу хворі в задовільному стані виписувалися додому. Рецидиви запальних захворювань після ендоскопічних операцій у наших спостереженнях були відсутні. Таким чином, при лапароскопічному лікуванні гострих запальних процесів застосування озонованих розчинів для аквадисекції й аспіраційно-промивного лаважу порожнини малого таза прискорює позитивний ефект лапароскопічного лікування при зниженні курсової дози антибіотиків і дезінтоксикаційної терапії, а пролонгована (динамічна) лапароскопічна санація тазових абсцесів з цілодобовим лаважем малого таза озонованими розчинами в окремих випадках дозволяє зберегти репродуктивні органи.
З планових лапароскопічних втручань найбільш ефективною є операція видалення параоваріальної кісти — вилущування капсули з мезосальпінксу і коагуляція судинної ніжки. Ця органозберігаюча операція дозволяє відновити і зберегти нормальні анатомічні взаємини в малому тазі і максимально швидко повернути пацієнтку до працездатності. Середній ліжко-день при таких операціях — 1,6.Досить поширеною є лапароскопія в хірургічному лікуванні доброякісних пухлин яєчників. Для виключення злоякісності процесу в області придатків усім хворим перед плановою операцією потрібно обов’язково проводити комплексну ультразвукову діагностику, фіброгастроскопію (ФГС), іригоскопію (ІРС) і визначення онкомаркерів СА-125, СА-19-9. При доброякісних новоутвореннях яєчників обсяг операції визначається індивідуально. Найчастіше виконується резекція яєчників, оваріо-, аднексектомія. Ретроспективний аналіз віддалених результатів виявив безліч негативних наслідків однобічної оваректомії.
При ендоскопічному втручанні з приводу доброякісних новоутворень яєчників практично завжди існує можливість залишити хоча б невелику візуально здорову частину оперованого яєчника. До цього і варто прагнути. У трьох випадках ендоскопічні операції виконувалися нами для видалення кіст і кістом у вагітних у I і II триместрах (15, 18 і 20 тижнів вагітності).
Особливість операції полягає у введенні троакарів у нетипових місцях епігастральної області, вкрай обережної маніпуляції інструментами без дотику до вагітної матки і контейнерної евакуації вилучених новоутворень яєчників. Розроблено методики ведення до- і післяопераційного періоду у вагітних жінок. Згідно з літературними даними [2, 4] протипоказаннями до лапароскопічних операцій з приводу новоутворень яєчників є підозра на малігнізацію пухлини, наявність метастазів і великі розміри пухлини. У наших спостереженнях в шести випадках була підозра на малігнізацію кістоми яєчника як діагностична знахідка під час операції. В усіх випадках була виконана однобічна аднексектомія з наступною контейнерною евакуацією за допомогою пластикових пакетів з-під систем для гемотрансфузій, що відзначаються особливою міцністю.
За наявності однокамерних гладкостінних кістом великих розмірів з однорідним рідинним вмістом і позитивними результатами додаткових методів обстеження (ФГС, ІРС, СА-125) цілком доцільним є лапароскопічне втручання. За умови великих розмірів кіст- об’ємом 3000 мл – 8000 мл. Спостерігалися значні технічні складності при створенні пневмоперитонеуму введенням першого оптичного троакара. Перфорація пухлини проводиться 5-міліметровим троакаром зі швидкою заміною стилета на аспіратор, потім повна аспірація вмісту кісти і відсікання від ніжки зі збереженням невеликої частини тканини яєчника без внутрішньої капсули. Евакуація капсули кісти здійснюється через розширений до
Лапароскопія відіграє важливу роль в діагностиці і лікуванні зовнішнього генітального ендометріозу. Особливо це стосується так званих малих і середніх форм ендометріозу у жінок, що страждають на неплідність. При плановому оперативному лікуванні ми вважаємо за доцільне призначення короткого курсу гормонотерапії цій категорії хворих у доопераційному періоді, а після видалення вогнища рекомендуємо таким жінкам вагітніти з призначенням у другу фазу препаратів прогестерону. За тяжких форм ендометріозу після повного видалення ендометріоїдного вогнища доцільним є призначення аналогів гонадотропінів РГ. На особливу увагу заслуговують лапароскопічні операції при фіброміомі матки. Протягом 50 років постійно збільшується число гістеректомій, що на сьогодні є найбільш поширеними операціями не лише в гінекології, але й серед загальнохірургічних операцій.
До лапароскопії вдаються і при здійсненні консервативної міомектомії (такі операції проведені у 38 пацієнток). Вилучення видалених вузлів проводиться як через кольпотомний отвір, так і штопором через передню черевну стінку при невеликому розширенні троакарного отвору. Важливим моментом при виконанні цієї операції варто вважати відновлення всіх дефектів міометрію за допомогою лапароскопічних швів, тому що великі площі коагуляційного некрозу на матці істотно впливають на перебіг післяопераційного періоду. Необхідно враховувати, що при доброякісних пухлинах матки має місце гіпотонія детрузора, різний ступінь опущення сечового міхура, запальні зміни слизової оболонки сечового міхура, гіперактивність сечового міхура. Функціональні зміни нижніх сечовивідних шляхів, які виникають у результаті росту фіброміоми матки, впливають на характер і ступінь відновних процесів у післяопераційному періоді. Тому всім хворим з фіброміомою матки до і після операції були виконані спеціальні дослідження нижніх сечовивідних шляхів — урофлуометрія, за показаннями — цистометрія і профілометрія. Проведені дослідження були підставою для вибору оперативного лікування. Широко застосовується лапароскопічна асистенція при екстирпації матки через піхву. Особливо в тих випадках, коли необхідно провести корекцію уретероцеле, ентероцеле, цистоцеле з видаленням придатків і різних видів укорочування зв’язок. У тих випадках, коли необхідність у піхвовому етапі операції відсутня, виконується звичайна лапароскопічна гістеректомія з або без придатків. Якщо шийка матки без патологічних змін, у жінок до 40 років виконується надпіхвова ампутація матки з евакуацією тіла матки через кольпотомний отвір. На підставі власного досвіду ми вважаємо, що за відсутності можливості марцеляції вилученого препарату недоцільно витягати через піхву матку розмірами понад 9–10 тижнів. Це може бути причиною додаткової травми м’яких тканин піхви і сусідніх органів.
В останні роки в літературі обговорюються питання про можливість проведення лапароскопії у жінок, які перенесли одну чи більше лапаротомій. Тільки в одному випадку виникла необхідність у переході до відкритої лапаротомії. Ми переконані, що перенесені раніше оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого таза, а також наявність спайкового процесу не є протипоказанням для проведення лапароскопічних операцій. Лапароскопія є обов’язковим методом діагностики при аномаліях розвитку внутрішніх статевих органів для подальшого визначення плану лікування таких хворих. Разом зі співробітниками кафедри факультетської хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця проведено хірургічне лікування і реабілітацію хворих з аплазією піхви і матки (синдром Mayer-Rokitansky-Kuster-Hanser). Суть операцій полягала в реконструкції анатомічних структур статевих органів жінки хірургічним методом, а також регуляції ендокринних, нейроваскулярних, психологічних розладів з метою максимального відновлення (до природного рівня) сексуальної функції. У хворих виконувалася лапароскопічна вагінопластика із сигмовидної кишки. Оцінку функціональних результатів операції і, відповідно, сексуальної функції визначали методом опитування й анкетування. Для цих цілей використовували модифіковану GRISS-анкету (The Golombon Rust Inventory of Sexual Satisfaction). Отримані результати після проведення операції дозволяють вважати, що застосована лапароскопічна вагінопластика є методом вибору хірургічного лікування у пацієнток з агенезією піхви .
Розглядається перспектива використання автотрансплантата з прямої кишки в ускладнених умовах (вестибуло-ректальні фістули), а також у разі низької ерогенної чутливості в кліторальній зоні. Одним з найбільш складних питань в оперативній гінекології є проведення симультантних операцій. Удосконалення лапароскопічної техніки дозволяє розширити показання для проведення операцій на різних органах черевної порожнини. В умовах нашої клініки найчастіше виконується холецистектомія, герніопластика, апендектомія, а також операції на товстій кишці у поєднанні з гістероваріоектомією, аднексектомією, операціями на придатках. Виконання таких операцій дозволяє одночасно провести хірургічне лікування декількох захворювань у межах одного загального знеболювання. Такі операції значно скорочують час непрацездатності, а також мають значний косметологічний ефект. Таким чином, наш досвід роботи в області ендоскопічної хірургії дозволяє засвідчити значні зміни в області гінекологічних операцій.
Більшість операцій, що виконувалися раніше традиційним лапаротомним доступом, в даний час можна виконувати лапароскопічно. Найближчими перспективами розвитку лапароскопічної хірургії є впровадження в практику операцій підвищеної складності, розробка і застосування нових технологій і прийомів, розширення можливостей лапароскопії для забезпечення ургентної допомоги в гінекології.
