Клініка часткової втрати зубів

Клініка часткової втрати зубів.

Заміщення дефектів зубних рядів частковими знімними протезами

Базисом знімного пластинкового протеза є пластинка з пластмаси чи металу, на якій фіксують штучні зуби і пристосування для утримання протеза в ротовій порожнині. Базис протеза розташовують на комірковій частині нижньої щелепи, а на верхній — на комірковому відростку і на піднебінні. Жувальний тиск від штучних зубів передається через нього на слизову оболонку про­тезного ложа.

До загальномедичних протипоказань до застосування пластмасових базисів належить алергія на пластмасу, епілепсія, бруксизм, особливості професії. Головним недоліком є неодноразові поломки пластмасових базисів. Доцільно застосовувати металеві базиси у людей з множинними включеними, але невеликими дефектами зубних рядів, для протезування хворих зі втратою тільки центральних чи бічних різців. Протези з металевим базисом рекомендують у разі лікування хворих з глибоким прикусом, ускладненим зниженням міжкомірко-вої висоти; у разі звуження щелеп звичайні протези зменшують і без того неве­лику ротову порожнину, що утруднює вимову, рухи язика і жування.

З базисом протеза пов’язана низка негативних явищ. Покриваючи тверде піднебіння, він спричиняє порушення тактильної, смакової і температурної чутливості. Водночас спостерігаються порушення мови і самоочищення сли­зової оболонки рота, її подразнення, іноді поява блювотного рефлексу. У місцях прилягання протеза до природних зубів виникає гінгівіт з утворенням патоло­гічних кишень. Як уже зазначалося, базис передає жувальний тиск на слизову оболонку. Остання, як відомо, не має морфологічних структур, здатних амортизувати цей тиск. Тому тиск, прикладений безпосередньо до слизового покри­ву, а через нього — на окістя, спричиняє передусім порушення кровообігу, на­слідком чого є посилення атрофії коміркового відростка і коміркової частини.

Величина базису залежить від кількості зубів, що збереглися, ступеня атрофії коміркових відростка і частини, вираженості склепіння твердого підне­біння, характеру податливості слизової оболонки, наявності торуса на піднебінні тощо. Чим менше збереглося зубів, тим більший розмір має базис, і навпаки, чим більше зубів, тим меншим є базис. Хороші умови для фіксації протеза (високий комірковий відросток,виражене склепіння твердого піднебін­ня) дозволяють зменшити базис протеза. Зі збільшенням кількості кламерів базис може бути також зменшений.

Базис протеза має такі максимальні межі. На щічній і губній поверхні беззубих коміркового відростка верхньої щелепи і коміркової частини — нижньої межа протеза проходить по перехідній складці, минаючи рухомі складки сли­зової оболонки, вуздечки. Перекриття останніх базисом протеза призводить до утворення пролежнів. З язикового боку на нижній щелепі, у ділянці відсутніх і збережених зубів, межа протеза закінчується, перекриваючи косу лінію, дещо вище перехідної складки, минаючи у фронтальному відділі вуздечку язика.

На твердому піднебінні протез не доходить до лінії “А”. Верхньощелеп­ний горб повинен обов’язково перекриватися протезом, це робить останній стійкішим.

На нижній щелепі у фронтальному відділі базис протеза перекриває зубні горбки різців. На верхній щелепі вони залишаються відкритими і протез лише прилягає до шийок зубів. На молярах і премолярах базис розташовується дещо нижче від пояса зубів на верхній щелепі і вище його – на нижній щелепі. Це максимальні межі базису протеза. У дійсності в разі протезування дефектів різної локалізації розмір базису кожен раз може змінюватися залежно від кількості збережених зубів, вираженості коміркового відростка чи частини, піднебінного склепіння тощо. Недоліки, пов’язані з базисом пластинкового протеза, зумовили бажання зменшити його розмір. На верхній щелепі базис зменшували в задній третині твердого піднебіння, де він міг бути причиною виникнення блювання. За на­явності піднебінного торуса базис вирізають посередині піднебіння. Це дозво­ляє звільнити ділянку, вкриту витонченою слизовою оболонкою, дуже чутли­вою до тиску.

Бажаючи уникнути відшарування ясен з язикової поверхні фронтальних зубів, базис за умови добре вираженого коміркового відростка вкорочували у передньому відділі у ділянці поперечних піднебінних складок. Різні варіанти вкорочення піднебінного базису в кінцевому результаті призвели до ідеї замі­ни його тонкою піднебінною перемичкою. Оскільки каучук є крихким матеріа­лом, виникла ідея замінити його металом. Так народилася конструкція дуго­вих (бюгельних) протезів.

 

ШТУЧНІ ЗУБИ

Штучні зуби, які використовуються для заміщення дефектів зубних рядів, повинні відповідати певним вимогам. Вони повинні бути виготовлені з мате­ріалу, який не має подразнювальної або шкідливої дії. Це загальноклінічні ви­моги. Крім того, зуби повинні мати правильну анатомічну форму, здатність відновити недостачу функції жування, задовольняти естетичні вимоги. Зуби не повинні руйнуватися від жувального тиску і повинні мало стиратися. Вели­ке значення має спосіб з’єднання зубів з матеріалом базису. Найкращими є ті зуби, які монолітно з’єднуються з базисом протеза. Нарешті, матеріал, з якого виготовлені зуби, повинен бути доступним і дешевим. Це спеціальні вимоги. Усі штучні зуби, які використовуються у сучасному протезуванні, розрізняють за матеріалом, з якого вони виготовлені, способом фіксації у базисі протеза і місцем розташування у зубному ряді. Штучні зуби виготовляють із фарфору, пластмаси і металу (нержавіюча сталь, платина, золото). За способом кріплен­ня зубів у базисі протеза їх розділяють на крампонні, діаторичні, трубчасті і зуби, які не мають спеціального кріплення. За місцем розташування у протезі їх ділять на фронтальні (різці, клики) і бічні, або жувальні (малі і великі коренні).

Фарфорові зуби виготовляють фабричним шляхом. Вони можуть бути крам­понні і діаторичні; надходять до стоматологічного кабінету гарнітурами, які скла­даються з фронтальних і бічних зубів. Зуби, крім того, мають різний колір, розмір та форму. Фарфорові зуби не з’єднуються монолітно з пластмасою базису, тому для їх кріплення розроблені спеціальні пристрої. Крампони розташовані на зу­бах фронтальної групи. Вони є металеві (золото, платина, сталь) циліндричні і у вигляді штифтів, що закінчуються гудзикоподібним потовщенням, за допомо­гою яких вони фіксуються у базисі протеза.

Жувальні зуби мають діаторичні отвори, в які заходить пластмаса. Таким чином штучні зуби фіксуються у базисах.

Дирчасті зуби мають наскрізні отвори для штифтів. Останні на жувальній поверхні розклепують спеціальними щипцями, що дозволяє їм міцно утриму­ватися у базисі. Крім фарфорових в останні роки значного поширення набули пластмасові зуби. Як і фарфорові, вони мають широку гаму кольорів, різно­манітні форму і величину. Пластмасові зуби легко піддаються механічній об­робці, монолітно з’єднуються з пластмасою базису протеза, оскільки мають з нею загальну хімічну природу. Тому такі зуби виготовляють без крампонів і внутрішніх отворів. До недоліків пластмасових зубів належить їх підвищене стирання.

                          ФІКСАЦІЯ ЧАСТКОВИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ

У плані ортопедичного лікування важливе місце посідає питання щодо способу фіксації будь-якого, в тому числі і часткового, знімного протеза. Раці­ональний спосіб фіксації є однією з умов, які забезпечують достатні функціо­нальні якості протеза, швидке пристосування до нього хворого, збереженість опорних зубів.

Для фіксації часткових знімних протезів використовують таке явище, як прилипання, що виникає на межі двох середовищ, анатомічну ретенцію і, на­решті, штучні механічні пристосування — кламери, пелоти, відростки протеза тощо.

 

АНАТОМІЧНА РЕТЕНЦІЯ

Анатомічна ретенція створюється природними морфологічними утворен­нями на верхній і нижній щелепах, які завдяки своїй формі можуть обмежува­ти свободу рухів протеза під час розмови, жування або сміху. Так, добре збере­жені коміркові відростки верхньої щелепи, природні зуби і виражене склепін­ня твердого піднебіння протидіють горизонтальному зміщенню протеза. Гор­би верхньої щелепи перешкоджають ковзанню протеза вперед, діючи у співдружності з переднім відділом піднебінного склепіння.

Використання фізичних властивостей матеріалів та анатомічної ретенції не вирішує повністю завдань фіксації часткового знімного протеза. Умови ана­томічної ретенції у разі значної атрофії коміркового відростка та частини мо­жуть бути відсутні. Але наявність анатомічної ретенції значно допомогає під час фіксації протеза, і це слід завжди враховувати у разі вибору його конст­рукції і визначення меж.

МЕХАНІЧНІ ЗАСОБИ ФІКСАЦІЇ ПРОТЕЗІВ

Найнадійнішу фіксацію протеза забезпечують механічні пристосування –кламери. Лікарі стоматологи-ортопеди мають у своєму розпорядженні різні конструкції кламерів, які дозволяють у складних клінічних умовах фіксувати протези, використовуючи для цього природні зуби. Але цього недостатньо у разі фіксації часткових знімних протезів. Головне завдання полягає у тому, щоб застосувати для кріплення протеза таку систему кламерів, яка б забезпечувала його фіксацію і водночас якомога менше шкодила опорним зубам і слизовій оболонці протезного ложа. З цієї точки зору фіксація часткового знімного про­теза є складною біомеханічною проблемою.

Усі наявні різновиди кламерів мають як позитивні якості, так і негативні. Щоб знати, де і як використовувати той чи інший кламер, необхідно вивчити особливості клінічної картини у разі часткової втрати зубів, функціональні особ­ливості тканин та органів ротової порожнини, а також механічні властивості самих кламерів і їх взаємодії.

Розглядаючи різні види кламерів, можна помітити в них спільні деталі: плече, тіло, відросток кламера й оклюзійну накладку. В одних кламерах пере­раховані частини можуть бути представлені повністю, в інших — частково. Є і складніші кламери, у конструкцію яких уведено додаткові деталі.

Плечем кламера називається пружна частина, що охоплює коронку зуба. Його положення визначається анатомічною формою зуба. У практичній сто­матології прийнято ділити поверхню коронки зуба на дві частини — оклюзійну і пришийкову. Межею між ними є пояс зуба, тобто лінія, що проходить по найбільш випуклій частині зуба.

Під час виготовлення плеча утримувального кламера потрібно дотриму­вати таких вимог:

1. Плече повинно охоплювати зуб з губного або щічного боку, розміщуючись безпосередньо за лінією найбільшої випуклості, тобто між поясом і яснами.

2. Плече кламера, кругле воно чи плоске, повинно дотикатися поверхні зуба у максимальній кількості точок. Прилягання лише в одній точці призводить до різкого підвищення тиску під час рухів протеза і спричиняє ураження емалі.

3. Під час зміщення протеза плече повинно пружинити. Цю якість мають не всі кламери: еластичнішими є дротяні і менш еластичні — литі кламери, хоча останні теж мають свої переваги. На відміну від дротяних гнутих кламерів вони точніше повторюють рельєф зуба, а тому їх шкідливий вплив на емаль зуба значно менший.

4. Плече кламера повинно бути пасивним, тобто не створювати тиск на зуб, який охоплює, коли протез знаходиться у спокої. У противному разі виникає постійно діючий незвичний подразник, що є причиною функціонального пере­ вантаження. Активний тиск кламера може спричинити некроз емалі, якщо зуб
не покритий металевою коронкою. Тому важливо, щоб кламери виготовлялись із матеріалу, який має добру пружність, і зберігали ці якості під час термічної обробки.

5. Плече необхідно заокруглити і відполірувати: гострі кінці, особливо у дротяних кламерів, можуть ушкодити слизову оболонку губ і щік під час уве­ дення і виведення протеза.

Тілом кламера називається його нерухома частина. Вона розміщується над поясом опорного зуба, на його контактній поверхні. її не слід розміщувати нижче від пояса, біля шийки зуба, оскільки у такому разі кламер протидіє на­кладанню протеза. На фронтальних зубах з естетичних міркувань цього прави­ла можна не дотримувати, розмістивши тіло кламера ближче до ясенного краю.

Тоді між ним і зубом повинен створюватися просвіт, який полегшує накладан­ня протеза.

Відросток необхідний для фіксації кламера у протезі. Його розміщують уздовж беззубого коміркового гребеня під штучними зубами. Не рекомендуєть­ся розміщувати відросток на піднебінній або язиковій поверхні базису, оскількі це часто призводить до його перелому. Відростки можуть мати дрібнопетлисті сітки, а в дугових протезах їх спаюють з каркасом.

 

 

Опорні плечі кламера охоплюють зуб з орального боку.

 

За функцією розрізняють утримувальні, опорні, опорно-утримувальні та комбіновані кламери. Перші призначені переважно для утримування протеза. Розміщуючись нижче від пояса на нижніх і вище — на верхніх зубах, вони ков­зають по поверхні зуба. Протез, укріплений за їх допомогою, під час вертикаль­ного тиску рухається у напрямку до слизової оболонки і занурюється у неї. Тиск за такої умови передається не на зуб, а на слизову оболонку. Під час бічних зсувів протеза утримувальні кламери включаються у розподілення жувально­го тиску, передаючи його на опорні зуби під кутом до кореня у напрямку, який завжди вважався малосприятливим для пародонта.

Опорні комбіновані кламери крім плеча звичайно мають оклюзійну на­кладку, розміщену на оклюзійній поверхні зуба. З її допомогою жувальний тиск передається на опорний зуб по довжині кореня у найсприятливішому для пародонта напрямку. Комбіновані кламери являють собою поєднання утримувальних (частіше двоплечих) кламерів з опорними, завдяки такій будові вони беруть участь у розподіленні як горизонтальних, так і вертикальних сил, вигідно відрізняючись тим самим від утримувальних кламерів. Передаючи частину жувальних сил на опорні зуби, опорні комбіновані кламери розван­тажують слизову оболонку від жувального тиску, який для неї не є адекват­ним. Утримувальні кламери виготовляють з металу (золото, нержавіюча сталь, сплав золота з платиною) або пласмаси. Якщо їх виготовляють ручним спо­собом (шляхом вигинання), вони називаються гнутими, якщо відливають, то литими.

Існує багато видів утримувальних кламерів. Найпоширеніші з них дротя­ний одноплечий кламер, дротяний петлеподібний кламер, двоплечий дротяний кламер, подовжений кламер, дентоальвеолярний і ясенний кламери.

Утримувальні властивості металевого кламера залежать від матеріалу, з якого він виготовлений (золото, сталь), термічної обробки, профілю попереч­ного перерізу та довжини плеча. Кращі пружинисті якості мають кламери із сплаву золота з платиною. Підвищення вмісту платини у сплаві дозволяє підси­лити еластичні якості кламерного дроту.

Довжина і діаметр поперечного перерізу також впливають на еластичність кламера. Довге плече еластичніше, ніж коротке. За умови однакового попереч­ного перерізу еластичність кламера на різних зубах різна, тому необхідно за­стосовувати дріт з різним поперечним перерізом. Для кламерів випускають дріт діаметром від 0,6 до 1,5 мм. Крім того, виготовляють дріт із золотого сплаву 750-ї проби, діаметр якого також різний.

 

Комбінований кламер

 

Дротяний одноплечий кламер. Дротяний одноплечий кламер охоплює зуб тільки з одного боку.

Вигнути його плече так, щоб воно проявляло свої пружинисті можливості лише під час уведення і виведення протеза, коли кламер проходить через пояс зуба, важко. Звичайно плече має постійно пружинисту дію. Тривале викорис­тання протеза з кламерами постійної напруги призводить до патологічного на­пруження опорного зуба. Запобігти цій небажаній дії утримувального кламера можна завдяки точному приляганню пластмаси протеза до ротової поверхні зуба. Неповне прилягання базиса є найчастішою причиною рухомості опорних зубів.

Дротяний петлеподібний кламер. Дротяний петлеподібний кламер виник у результаті удосконалення дротяного одноплечого кламера. Мате­ріалом для нього є дріт із нержавіючої сталі діаметром 0,6-0,8 мм. Плече кла­мера вигинають у вигляді петлі так, щоб одна нитка петлі проходила над по­ясом, а друга — під ним, паралельно першій. Для утримання кламера у пласт­масі на його відросток можна напаяти сітку. Петлеподібний кламер не може бути використаний на верхніх різцях з естетичних міркувань, а на нижніх — через малу площу губної поверхні. Петлеподібний кламер протипоказаний у разі низьких клінічних коронок.

Апроксимальний кламер. Апроксимальний одноплечий і двоплечий кламери — це різновиди утримувального. Цю назву вони отримали за те, що охоп­люють зуб лише з апроксимального боку, не виходячи на присінковий. Такий кламер сучасної конструкції називається джексонівським кламером. 

Двоплечий дротяний кламер. Цей кламер має два плеча. Перше розташоване на присінковій поверхні, друге — з боку язикової або піднебінної і протидіє першо­му. Двоплечий кламер викорис­товується у двох формах:

1) плечі кламера мають загальні тіло і відросток

2) плечі кламера і тіло ізольовані одне від одного і лише відростки їх з’єднані загальною петлею; такий кла­мер можна назвати розщепленим.

 

      Кламер (Аккера) — двоплечовий кламер з оклюзійною накладкою.

 

 

Неперервний кламер. Неперерв­ний кламер (багатоланковий) являє со­бою різновидність подовженого, але відрізняється від нього тим, що утво­рює замкнуту систему. Цей кламер може розташовуватися як із присінкового, так і з язикового боку зубного ряду. Його можна вигинати з дроту, але краще відливати. Неперервний кламер служить різним цілям. Він може засто­совуватися як утримувальний, шинувальний елемент і як опорний кламер.

Дентоальвеолярні кламери. Відростки базису протеза з присінкового боку, спрямовані до природних зубів, називаються дентоальвеолярними кламерами. Маючи здатність до еластичності, вони вільно проходять через пояс зуба і розташовуються під ним. Таким чином ці кламери забезпе­чують фіксацію протеза.

Пластмасові кламери часом виго­товляють армованими, які мають в собі металевий дріт. Вважають, що це робить їх міцнішими. Але введення дроту в тов­щу пластмаси ослаблює механічні вла­стивості останньої через різницю ко­ефіцієнтів лінійного та об’ємного розширення.

Для кращої фіксації протез оснащують кількома кламерами, але це спри­чиняє певні незручності. Так, на верхній щелепі вони випинають губу вперед і їх видно під час усмішки. Цей недолік можна дещо зменшити виготовленням кламера з безколірної пластмаси.

Дентоальвеолярні кламери використовують у разі високих коронок опор­них зубів, зокрема, в тих випадках, коли зуби, що обмежують дефект, паралельні один до одного. У разі низьких клінічних коронок використання дентоальвеолярних кламерів протипоказано. Вони протипоказані також у разі коміркового відростка, що нависає, оскільки останній заважає уведенню протеза. Пластма­сові кламери мають ще один недолік: їх не можна активувати. Цей вид кламерів розроблений угорським стоматологом Кемені і названий ним ретенційним.

 

 

Ясенний кламер. Ясенний кламер є відростком базису, що розміщується май­же біля самої перехідної складки. Його фіксувальні властивості незначні, оскільки пластмаса, з якої він виготовле­ний, має незначну еластичність. Ясенний кламер бажано використовувати лише в тих випадках, коли інші способи фіксації неможливі і опорні зуби з якихось причин не можуть бути використані з цією метою. Такий кламер показаний з естетичної точ­ки зору для фіксації протеза у ділянці фронтальних зубів.

Телескопічний кламер. Кламер цьо­го виду складається з двох частин — внут­рішньої і зовнішньої. Внутріш­ня частина являє собою металевий ковпа­чок, що покриває культю зуба. Зовніш­ньою частиною є коронка з вираженою анатомічною формою. Внутрішню части­ну (ковпачок) закріплюють на зубі цемен­том, зовнішню (коронку) з’єднують з протезом. Обидві частини кламера утво­рюють механічне з’єднання, роз’єднання якого можливе тільки під час верти­кальних рухів протеза. За принципом передачі жувального тиску на опорні зуби опорні кламери варто віднести до опорно-утримувальних.

Телескопічні кламери бувають різної конструкції, але частіше застосову­ються телескопічні повні, тобто подвійні, коронки. Препарування зубів під те­лескопічні коронки аналогічне обробці зубів під литі коронки. У такому разі знімають значно більше тканин зуба, ніж у разі препарування його під штампо­вану коронку. Препарування бажано вести під рентгенконтролем. Якщо зняти товстий шар твердих тканин, зовнішню телескопічну коронку можна облицьо­вувати пластмасою або фарфором. Такі коронки показані за умови звуження порожнин зуба та орального нахилу його.

Телескопічні кламери показані у разі низьких клінічних коронок опорних зубів, коли звичайні опорно-утримувальні кламери не забезпечують надійної фіксації протеза.

Кламер Джексона — перекидний опорно-утримувальний кламер із подвоєним плечем 

 

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ЕТАПИ ВИГОТОВЛЕННЯ ЧАСТКОВИХ ЗНІМНИХ ПЛАСТИНКОВИХ ПРОТЕЗІВ

Ортопедичне лікування хворих частковими знімними пластинковими про­тезами складається з низки послідовних клінічних і лабораторних етапів. Після обстеження хворого та вибору конструкції протеза проводять зняття відбитків (робочого та допоміжного), відливання гіпсових моделей, визначення і фікса­цію центрального співвідношення щелеп, гіпсування моделей в артикулятор (оклюдатор), конструювання штучних зубних рядів, перевірку постановки штучних зубів на восковому базисі в ротовій порожнині, заміну воску на пласт­масу, обробку, шліфування, полірування протеза, примірку та фіксацію його, дають настанови хворому.

Зняття відбитків у разі виготовлення знімних зубних протезів відбуваєть­ся за загальновідомою методикою. Необхідно ретельно підібрати відбитковий матеріал і розмір відбиткової ложки. На вибір відбиткового матеріалу впливає стан слизової оболонки протезного ложа. Неправильно підібраний розмір відбиткової ложки чи відбиткової маси може спричинити низку типових поми­лок, зокрема, розтягування слизової оболонки присінка ротової порожнини і, як наслідок, подовження присінкових меж базису, що знижує функціональні властивості знімних протезів, погіршує фіксацію.

Використання густої відбиткової маси спричиняє надмірну компресію сли­зової оболонки протезного ложа і за умови низького порогу больової та так­тильної чутливості, атрофованої, тонкої чи сухої слизової оболонки без вира­женого підслизового шару буде в майбутньому зумовлювати біль під базисом протеза або дугою, балансування протеза (у разі вираженого торуса). Велике значення має якість робочої моделі.

Перший клінічний етап закінчується отриманням відбитків. Під час пер­шого лабораторного етапу отримують гіпсові моделі і співставляють їх, якщо це можливо, у положенні центральної оклюзії. У разі немжливості готують воскові шаблони з прикусними валиками і з їх допомогою визначають та фіксу­ють центральну оклюзію, тобто проводять другий клінічний етап.

Залежно від складності визначення центральної оклюзії і висоти прикусу (міжкоміркової висоти) слід розрізняти чотири групи дефектів зубних рядів (А.І. Бетельман). Першу групу складають дефекти зубних рядів, у яких збе­реглися антагоністи (фіксована висота прикусу) і розміщені вони так, що мож­на співставити моделі у положенні центральної оклюзії, орієнтуючись за її ха­рактерними ознаками, без застосування шаблонів з прикусними валиками. Цей метод визначення центральної оклюзії слід використовувати за наявності вклю­чених дефектів, що утворилися максимум від втрати 2 бічних чи 4 фронталь­них зубів.

До другої групи належать зубні ряди, в яких є антагоністи (фіксована ви­сота прикусу), але розміщені вони так, що співставити моделі у положенні центральної оклюзії без шаблонів із прикусними валиками неможливо.

 Третю групу складають щелепи, на яких є зуби, але розміщені вони так, що немає жодної пари зубів-антагоністів (нефіксована висота прикусу). У цій групі необхідно визначити міжкоміркову висоту та провести фіксацію центральної оклюзії.

До четвертої групи відносять беззубі щелепи. Таким чином, складність виконання цього клінічного етапу зростає з кожною наступною групою. Якщо у перших двох групах за умови збереження зубів-антагоністів слід лише зафік­сувати центральну оклюзію, то у третій і четвертій, крім того, необхідно визна­чити висоту прикусу (міжкоміркову висоту).

Дефект зубних рядів

Дефект зубних рядів

 

Дефект зубних рядів

 

Найскладніша ситуація в останньому випадку, коли вимагається повноцін­не відновлення центрального співвідношення щелеп. Для цього використову­ють воскові шаблони з прикусними валиками, виготовлення яких і складає пер­ший лабораторний етап. На гіпсових моделях по межах, позначених хімічним олівцем, із зуботехнічного воску виготовляють спочатку шаблони, або базиси.

Техніка виготовлення воскового базису з оклюзійними валиками полягає в наступному: змочують модель у воді, розігрівають одну поверхню стандарт­ної воскової пластинки і протилежним боком обтискають модель, потім підріза­ють надлишки воску, ретельно дотримуючись позначених меж, вигинають дріт за формою орального схилу коміркового відростка щелепи і, нагрівши його на полум’ї горілки, занурюють у воскову пластинку з метою уникнення її дефор­мації. Потім з воску виготовляють оклюзійні валики, для цього половину стан­дартної воскової пластинки добре розм’якшують і щільно згортають у вигляді рулону. Нині різні фірми випускають стандартні заготовки прикусних валиків, що значно економить час зубного техніка. Відрізають частину валика до певної довжини, яка відповідає розміру дефекту зубного ряду, встановлюють його посередині гребеня і приливають до воскового базису (ширина оклюзійного валика повинна бути на 1-2 мм більшою від поряд розміщених природних зубів, у бічних відділах — не більше ніж 1-1,2 см, а в ділянці фронтальних зубів — 0,6-0,8 см).

Зовнішня і внутрішня поверхні оклюзійного валика повинні без різкої межі переходити у поверхню воскового базису. Після охолодження у воді восковий базис з оклюзійним валиком знімають з моделі і перевіряють його товщину та розміщення дроту. Якщо необхідно, проводять корекцію.

Після заокруглення країв воскового базису та заплавлення поверхні у полум’ї паяльного апарату чи газової горілки роботу направляють у клініку.

Для зручності роботи в ротовій порожнині під час визначення централь­ної оклюзії з восковими шаблонами в один і той же лабораторний етап виго­товляють дротяні утримувальні кламери (хоча це необов’язково).

У разі фіксованого прикусу і наявності антагоністів центральну оклюзію фіксують так. Воскові шаблони з прикуси йми валиками обробляють спиртом, уводять у ротову порожнину і просять хворого повільно зімкнути зуби. Якщо валики заважають змиканню зубів-антагоністів, то визначають величину роз’­єднання зубів і приблизно на стільки ж зрізають віск. Якщо під час змикання зубів валики виявляються роз’єднаними, на них, навпаки, нашаровують віск доти, поки зуби і валики не будуть знаходитися у контакті. Положення цент­ральної оклюзії оцінюють за характером змикання зубів, індивідуальним для кожного виду прикусу. Для точного встановлення нижньої щелепи у центральне співвідношення використовують спеціальні проби. Найкращі результати от­римують у разі ковтання. Але у деяких хворих з неспокійною поведінкою ко­рисно підстрахувати цю пробу таким чином. Перед тим як просити хворого здійснити ковтальний рух, необхідно досягти розслаблення м’язів, які опуска­ють і піднімають нижню щелепу. Для цього хворого просять відкрити і закрити декілька разів рот, максимально розслабивши м’язи. У момент закривання ниж­ня щелепа повинна легко зміщуватися, а зуби ставати точно у положення цен­тральної оклюзії. Після попереднього тренування і досягнення звичного зми­кання на оклюзійний валик кладуть смужку воску, приклеюють до валика і розігрівають гарячим зуботехнічним шпателем. Воскові базиси із валиком уво­дять у ротову порожнину і просять хворого зімкнути зуби так, як під час тре­нування, тобто м’язи, що піднімають нижню щелепу, повинні бути розслаблені, а в кінцевій фазі закривання хворий повинен виконувати ковтальні рухи. На розм’якшеній поверхні воску отримують відбитки зубів протилежної щелепи, які є орієнтиром для встановлення гіпсових моделей у положенні центральної оклюзії.Якщо антагоністами є оклюзійні валики верхньої і нижньої щелеп, спочат­ку слід досягти одночасного змикання зубів і валиків, попередньо зрізаючи чи нашаровуючи віск. Необхідно звернути увагу на розміщення оклюзійної пло­щини валиків. Вона повинна збігатися з оклюзійною площиною зубних рядів. Після визначення висоти валиків на оклюзійній поверхні верхнього валика шпателем роблять насічки клиноподібної форми під кутом одна до одної. З нижнього валика зрізають тонкий шар воску і на його місце приклеюють нову, попередньо розігріту тонку смужку. Хворого просять зімкнути зуби, контро­люючи точність установлення нижньої щелепи у положення центральної оклюзії. Розігрітий віск нижнього валика заповнює насічки на верхньому і набу­ває вигляду виступів клиноподібної форми. Валики виводять із ротової порож­нини, охолоджують, оцінюють точність отриманих відбитків і знову вводять у ротову порожину для контрольної перевірки точності визначення централь­ного співвідношення щелеп. Якщо виступи входять у клиноподібні насічки, а ознаки змикання зубів відповідають положенню центральної оклюзії, клінічний етап проведений згідно з усіма вимогами до нього. Упевнившись у цьому, лікар виводить валики із ротової порожнини, охолоджує, установлює на моделі і відправляє у лабораторію.

 

 

 

Прикусні валики з нанесеними орієнтирами

 

 

Лабораторний етап починається із фіксації моделей в артикуляторі (оклюдаторі) та наступній постановці штучних зубів.

Найбільші складності виникають під час визначення центрального співвідношення у разі нефіксованого прикусу чи наявності ознак зниження міжкоміркової висоти за умови фіксованого прикусу.

Крім визначення центральної оклюзії необхідна точна реєстрація міжко­міркової відстані. Вихідною величиною у такому разі є висота нижньої трети­ни обличчя у стані спокою. Це здійснюється за допомогою спеціальних проб. Визначити положення нижньої щелепи у стані спокою можна різними спосо­бами – оцінюючи вираз обличчя за умови певного положення нижньої щелепи щодо верхньої, проводячи розмовну пробу або поєднуючи ці проби (анатомо-функціональний спосіб). Детально цей метод описано в розділі “Клініка та про­тезування за повної відсутності зубів”.

Закінчуючи цей клінічний етап, лікар також визначає колір, форму, фасон і величину штучних зубів, орієнтуючись на вік пацієнта, стать, професію, фор­му щелепи, ступінь атрофії беззубих коміркових відростка та частини, розмір верхньої губи і дефекту зубного ряду. У пацієнтів похилого віку, які вживають міцний чай, багато палять, колір штучних зубів повинен мати жовтий відтінок, і навпаки, у блондинів, голубооких молодих людей і жінок штучні зуби підби­рають світлішого відтінку.

Під час визначення висоти штучних зубів у фронтальному відділі урахо­вують ступінь атрофії коміркової частини та відростка, маючи на меті лише естетичні показники. У разі гладеньких, невисоких коміркової частини і комір­кового відростка у передньому відділі штучні зуби повинні бути розширені у пришийковій ділянці з дещо скошеними поверхнями із внутрішнього боку.

Визначення центральної оклюзії – це клінічний етап , на якому лікар створює умови для правильного конструювання зубних рядів і протеза в цілому. Цей етап включає в себе декілька послідовних операцій, правильне виконання їх забезпечить в подальшому правльну постановку зубів та хорошу експлуатацію протезів:

1)     встановлення висоти  оклюзійного валика верхньої щелепи в передньому відділі.

2)     визначення протетичної площини.

3)     визначення міжальвеолярної висоти.

4)     визначення та фіксація центрального співвідношення беззубих щелеп.

5)     нанесення на вестибулярну поверхню оклюзійних валиків анатомічних орієнтирів для постановки штучних зубів( середня лінія обличчя, лінія ікол, лінія посмішки ).

1) встановлення висоти  оклюзійного валика верхньої щелепи в передньому відділі

Отже, першим орієнтиром для зубного техніка є оклюзійна (протетична) площина, її ще називають «жувальною площиною». Частіше прийнято її оформляти на верхньому прикусному валику; восковий базис накладають на верхню щелепу і на прикусному валику шпателем відзначають лінію розрізу рота. При спокійному положенні губ у осіб, що мають всі зуби, ріжучий край передніх зубів, включаючи ікла, розташовується на 1-2 мм нижче за рівень розрізу губ. Восковий базис з оклюзійним валиком вводять в порожнину рота і визначають положення верхньої губи — вона не повинна бути напружена або западати. Корекцію положення губи проводять, зрізаючи або нарощуючи віск на вестибулярній поверхні валику. Потім визначають його висоту в передній ділянці: край валику повинен знаходитися на рівні нижнього краю верхньої губи або виступати з-під нього на 1,0-1,5 мм. Необхідно пам’ятати, що довжина верхньої губи може бути різною і залежно від цього край верхнього валика може виступати з-під губи на 2 мм, бути на рівні її або вище за край верхньої губи на 2 мм

2) визначення протетичної площини

Визначивши рівень протетичної площини, приступають до її формування спочатку в передній ділянці, а потім в бічних. Для цього на валику створюють площину, паралельну в передній ділянці зіничнї лінії, а в бічних — носо-вушні: віск зрізають або нарощують на площину валику. З клінічної точки зору доцільно ділити оклюзійну площину на 3 сегменти — один фронтальний і два бічних. Фронтальний сегмент оклюзійної площини зазвичай паралельний зіничній лінії.

При формуванні валику в передній ділянці орієнтуються на зіничну лінію. Лінійки — покладена під край верхнього валу і встановлена по лінії зіниць — повинні бути паралельні.

 

Орієнтири обличчя для визначення і формування протетичної площини

 Якщо лінійки не паралельні, наприклад розходяться з лівого боку, то це свідчить про наступне: 1) валик праворуч від центральної лінії має малий вертикальний розмір; 2) валик зліва від центральної лінії має великий розмір. Для встановлення, яке положення є вірним, прибирають лінійки, просять пацієнта розслабитися, і якщо валик справа знаходиться вищим за рівень червоної облямівки губ, то на ділянку від середньої лінії до ікла нарощують віск. Знов перевіряють паралельність лінійок, при цьому вал зліва може бути нижче за рівень червоної облямівки більш ніж на 1,5 мм — віск зрізають від середньої лінії до ікла.

З’ясуванням паралельності бічних сегментів оклюзійної площини і бічних відділів обличчя займалися багато авторів. Найбільше значення для ортопедичної стоматології є дослідження голландського стоматолога Петера Кампера (Саmрег), який встановив, що лінія, що сполучає передню носову ость (spina nаsаlis аntеriог) і основу зовнішнього слухового проходу, паралельна бічному сегменту оклюзійної площини. Ця лінія отримала назву лінії Кампера, Камперівської горизонталі або носо-вушної лінії. На м’яких тканинах вона проектується на обличчі від основи крила носа до середини козелка вуха (tragus). Одну лінійку встановлюють по оклюзійній поверхні бічного відділу верхнього валика, а іншу – по Камперівській лінії. У разі потреби віск зрізають або нарощують в бічних відділах до тих пір, поки лінійки стануть паралельними. Спочатку це роблять з одного боку, потім з іншого.

Після того, як досягнута паралельність поверхонь валика по зіничній і носо-вушній лініях, їх необхідно згладити, зробивши рівною створену протетичну площину. З цією метою доцільно використовувати апарат Найша. Якщо бічні сегменти прикусного валика сформовані паралельно носо-вушній лінії, а при постановці зубів техніки керується ними, то штучні зуби в бічних відділах будуть встановлені симетрично зліва і справа, тобто так, як були розташовані природні зуби.

Крім лінійок для оформлення оклюзійною площини з одночасним встановленням висоти верхнього прикусного валика може бути використаний апарат Ларіна. Він складається з внутрішньоротової оклюзійної пластинки і двох позаротових пластинок, які встановлюються по носо-вушних лініях. У передній частині ці пластинки мають шарнірне з’єднання (каретку), з допомогою якою вони можуть бути заздалегідь встановлені у кожного пацієнта по створюваному у фронтальній ділянці оклюзійної площини різцевому упору, довжині верхньої губи, основи крил носа, середини козелків вушної раковини.

Після побудови протетичної площини одні автори рекомендують проводити припасування нижнього валика до верхнього, а потім визначати міжальвеолярну висоту (висоту прикусу), інші — в зворотній послідовності. Мабуть, ці процедури можна сумістити і проводити паралельно.

3) Визначення міжальвеолярної висоти. Можна говорити в основному про два методи: антропометричний, який практично не застосовується, і найбільш росповсюджений анатомо-функціональний. Антропометричний метод визначення міжальвеолярної висоти заснований на даних про пропорційність окремих частин лиця. 

Цейзінг знайшов ряд крапок, які ділять тіло людини за принципом золотого перетину, або золотого ділення (ділення в крайньому і середньому відношенні). Знаходження подібних крапок пов’язане з складними математичними численнями і побудовами. Рішення задачі полегшується, якщо скористатися циркулем Герінгера, який автоматично визначає точку золотого перетину.

Описаний ще один антропометричний спосіб визначення міжальвеолярної висоти по Водсворту -Уайту, заснований на рівності відстаней від середини зіниць до лінії стулення губ і від основи перегородки носа до нижньої частини підборіддя.

 

Визначення міжальвеолярної висоти по Водсворту–Уайту.

 Антропометричні методи визначення міжальвеолярної висоти прийнятні для класичного профілю людини. У масовій же практиці вони розповсюдження не отримали. Кращі результати дає анатомо-фізіологічний метод. Анатомо-фізіологічний метод визначення міжальвеолярної висоти. Перш ніж перейти до опису методу, слід зупинитися на анатомо-фізіологічних даних для його побудови. Втрата фіксованої міжальвеолярної висоти приводить до зміни положення всіх анатомічних утворень, що оточують ротову щілину: губи западають, носогубні складки стають глибокими, підборіддя висувається вперед, зменшується висота нижньої третини людини.

Поняття про відносний фізіологічний спокій нижньої щелепи і дані про анатомію тканин, що оточують ротову щілину, були покладені в основу методу визначення міжальвеолярної висоти, що отримало назву анатомо-функціонального. Методика визначення наступна. Пацієнта залучають до нетривалої розмови. Після закінчення розмови нижня щелепа встановлюється в положенні спокою, а губи, як правило, стуляються вільно, прилягаючи одна до одної. Спокійний, ненапружений стан мускулатури щелепно-лицевої ділянки називають положенням фізіологічного спокою. Воно характеризується наявністю просвіту між зубами в межах 2-3 мм. Прикус, встановлений вище за фізіологічний спокій, на одному з ним рівні або нижче за нього лише на 1 мм, розглядається як підвищений, а прикус, понижений щодо фізіологічного спокою більш ніж на 3 мм, вважається зниженим. У такому положенні лікар вимірює відстань між двома довільно нанесеними крапками, найчастіше від основи перегородки носа (субназале) і на підборідді (гназіон). Деякі наносять ще і третю крапку (гоніон), але це зовсім не обов’язково.

Висоту нижньої третини особи або відстань між нанесеними крапками вимірюють шпателем, пластинкою базисного воску або спеціальними лінійками, зокрема з упором для підборіддя, або просто записують. Потім відзначають відстань на 2-3 мм менше зміряного, після чого вводять в рот восковий шаблон на верхню щелепу з певною протетичною площиною і починають припасування нижнього оклюзійного валику. Зазвичай при цьому відмічається контакт валиків тільки в бічних відділах, тому з нижнього зрізають віск шпателем або використовують апарат Найша. Нижній валик підрізають або нарощують до тих пір, поки висота між відміченими крапками буде менша на 2-3 мм, чим при фізіологічному спокої. У валиків, що добре припасувалися, оклюзійні поверхні щільно прилягають один до одного на всьому протязі. Можуть бути випадки неодночасного стулення, тобто коли при закриванні рота валики стикаються спочатку, наприклад, справа, а потім – зліва. Пояснюється це тим, що шаблон з одного боку відвисає і між ним і слизистою альвеолярного відростка утворюється щілина, якої не видно. Для перевірки між валиками можна вставити холодний шпатель; у випадку, якщо вони стуляються щільно і в той же час лежать на альвеолярному відростку, ввести шпатель без зусилля не вдається. Якщо ж валик з одного боку відвисає, то між їх оклюзійними поверхнями при введенні шпателя легко виявляється щілина.

Щічні поверхні валика повинні лежати в одній площині. Сходинка може утворитися при різній ширині валиків унаслідок прогенічного співвідношення щелеп. Всі відмічені недоліки усувають тільки за рахунок нижнього валика, оскільки побудована протетична площина на верхньому валику служить орієнтиром для постановки зубів.

Правильність визначення міжальвеолярної висоти можна перевірити розмовною пробою. Розмовна проба проводиться таким чином. Пацієнта просять вимовити декілька букв або складів (про, і, сі, з, п, ф і ін. і стежать при цьому за ступенем роз’єднування прикусних валиків. При нормальній висоті це роз’єднування досягає 5-6 мм. Якщо прикусні валики роз’єднуються більш ніж на 6 мм, слід думати про пониження висоти. Якщо щілина менше 5 мм – про можливе збільшення міжальвеолярної висоти. Анатомо-фізіологічний метод визначення висоти дає добрі результати. Проте і він має недоліки. Річ у тому, що величина щілини між зубами в положенні фізіологічного спокою нижньої щелепи у різних суб’єктів індивідуальна. Оскільки це відстань у кожного хворого виміряти неможливо, користуються середньою величиною (2-3 мм), що не завжди може забезпечити добрий результат протезування.

4) визначення та фіксація центрального співвідношення беззубих щелеп

Визначення центрального співвідношення щелеп часто перетворюється на важке завдання зважаючи на схильність хворих, що втратили зуби, висувати нижню щелепу вперед. Для того, щоб встановити її в центральне положення, не слід просити пацієнта: «Закрийте рот правильно». Найчастіше при цьому виходить зворотне, тому що пацієнт не розуміє, що від нього вимагають. Навіть за наявності всіх зубів при проханні закрити рот правильно, часто висувають нижню щелепу вперед або зміщують її убік.

Для встановлення нижньої щелепи в положенні центральної оклюзії голову пацієнта закидають дещо назад. Шийні м’язи при цьому злегка напружуються, перешкоджаючи висуненню нижньої щелепи вперед. Потім вказівні пальці кладуть на оклюзійну поверхню нижнього валику в ділянку молярів так, щоб вони одночасно торкалися кутів рота, злегка відтісняючи їх убік. Після цього просять хворого підняти кінчик язика, торкнутися ним задніх відділів твердого піднебіння одночасно зробити ковтальний рух. Цей прийом майже завжди забезпечує установку нижньої щелепи в центральній позиції. У деяких підручниках по ортопедичній стоматології для цієї мети рекомендують на верхньому восковому шаблоні по його задньому краю зробити горбик з воску, який пацієнтові і слід дістати язиком, перш ніж він проковтне слину, закриваючи рот. Коли він закриває рот і прикусні валики починають зближуватися, вказівні пальці, що лежать на них, виводять, але так, щоб вони весь час не втрачали зв’язку з кутами рота, розсовуючи їх. Закривання рота з виконання описаних прийомів слід повторити кілька разів, поки не стане ясно, що наступило правильне зімкнення. Терпіння в цій справі грає чималу роль.

Фіксація центрального співвідношення щелеп. На оклюзійній поверхні верхнього валика наносять шпателем непаралельні клиновидні насічки в області 64 46. Встановлюють шаблони на щелепі і перевіряють ще раз отриману оклюзійну висоту, тобто висоту нижньої третини особи при центральній оклюзії, порівнюючи її з «висотою спокою». Потім зрізають з нижнього оклюзійного валика віск завтовшки 1-2 мм і замість нього накладають розігріту пластинку воску такої ж товщини. Вводять шаблони в рот і просять пацієнта стулити щелепи, застосовуючи вищезгадані прийоми. Розігрітий віск входить в клиновидні вирізки, створюючи замки, надлишки його видавлюються з-під валиків. Останні виводять з рота, охолоджують і зрізають надлишки воску. Кілька разів перевіряють правильність фіксації і при цьому можна ще раз провести розмовну пробу.

5) нанесення на вестибулярну поверхню оклюзійних валиків анатомічних орієнтирів.

Останній етап – нанесення орієнтовних ліній для постановки шести передніх верхніх зубів. Орієнтуючись по цих лініях, зубний технік вибирає розмір зубів. Перша лінія, серединна, проводиться так, щоб ділила підносовий жолобок верхньої губи і «лук Купідона» на рівні частини (вуздечкою верхньої губи краще не орієнтуватися, оскільки вона часто зміщена убік). Місце перетину серединної лінії з протети-чесанням площиною – розташування мезіальних кутів центральних різців. Перпендикуляр, проведений від зовнішнього крила носа, ділить ікло навпіл, тобто між серединною і лінією ікла з кожного боку мається в своєму розпорядженні по 2,5 зуба.

Горизонтальна лінія, проведена по межі червоної облямівки верхньої губи при усмішці пацієнта, є зразковим орієнтиром висоти зубів. Колір зубів у беззубих пацієнтів зазвичай не визначають. Сполучені разом шаблони виводять з рота, накладають на гіпсові моделі, які склеюють сірниками або зв’язують ниткою, і відправляють в технічну лабораторію для постановки зубів.

Присередня лінія проходить між центральними різцями.

Постановка зубів у часткових змінних протезах. Перевірка конструкцій часткових змінних протезів. Моделювання базису часткових змінних протезів.

Постановка штучних зубів у базисі протеза може бути проведена на при-точці і штучних яснах (залежно від конкретної клінічної картини). Постанов­ку фронтальної групи частіше проводять на приточці, рідше — на штучних яс­нах залежно від форми коміркового відростка і верхньої губи. Так, у разі добре вираженого беззубого коміркового відростка верхньої щелепи у фронтально­му відділі, вкорочення верхньої губи постановку штучних зубів проводять на приточці.

У разі значної атрофії коміркового відростка постановку штучних зубів у фронтальному відділі проводять на штучні ясна, які у вигляді сідла охоплю­ють беззубий комірковий відросток. Підбір і розташування штучних зубів про­водять відповідно до орієнтирів, нанесених лікарем на присінковій поверхні оклюзійного валика.

Постановку штучних зубів у бічному відділі у всіх випадках проводять на штучних яснах. Це сприяє правильному розподіленню жувального тиску і до­сягненню більшої стійкості протеза під час виконання функції. У знімних про­тезах постановка всіх зубів, незалежно від функціональної приналежності, та­кож проводиться на штучні ясна.

Припасовувати фарфорові зуби потрібно дуже обережно, щоб не ослабити кріплення крампонів. Крім того, щоб запобігти перегріванню зуба та утворен­ню тріщин необхідно зволожувати його поверхню і не дуже тиснути на шліфу­вальний круг.

Відновлення цілісності зубних рядів знімними конструкціями зубних протезів у разі часткових дефекті

Кріплення фарфорових зубів з крампонами у базисі протеза достатньо міцне. Циліндричні крампони необхідно розплющити і загнути вниз для кра­щого прикріплення їх у базисі протеза. Необхідно пам’ятати, що між поверх­нею зуба і комірковою частиною (відростком) повинен бути шар базисного матеріалу не менший ніж 2-3 мм.

Жувальні поверхні штучних зубів повинні бути ретельно пришліфовані до зубів-антагоністів із збереженням їх правильного співвідношення у меді­ально-дистальному напрямку.

Постановку пластмасових зубів проводять так само, як і фарфорових. їх пришліфовка значно легша у зв’язку з особливостями матеріалу, відсутністю крампонів і каналів, а обмеження, які стосуються фарфорових зубів, до пласт­масових зубів не стосуються.

Верхні фронтальні зуби ставлять зі зміщенням у присінковому напрямку на 2/3 їх товщини від середини гребеня. Це зумовлено естетичними вимогами (утримання верхньої губи від западіння, створення необхідного перекриття верхніми зубами нижніх), а також для правильної вимови звуків.

Шийки нижніх фронтальних зубів під час постановки розміщують суворо посередині гребеня коміркової частини із невеликим нахилом різальних країв дозовні або досередини, залежно від виду прикусу і створення контакту із ан­тагоністами.

Таке положення нижніх фронтальних зубів зумовлене необхідністю ство­рити перекриття та спрямувати тиск, який виникає під час відкушування їжі, на середину коміркової частини, що сприяє фіксації протеза і запобігає пере­вантаженню відповідних тканин. Постановку штучних зубів у бічних відділах верхньої і нижньої щелеп проводять посередині коміркового відростка (час­тини). У такому разі міжкоміркова лінія, з’єднуючи середини коміркового відростка верхньої і коміркової частини нижньої щелеп, повинна проходити через середину жувальних поверхонь штучних зубів. Дотримання цих вимог створює умови для правильного розподілу жувального тиску на підлеглі тка­нини і сприяє стійкості протеза під час виконання функції, особливо на нижній щелепі.

У разі значної атрофії коміркового відростка і тіла щелепи виникає значна невідповідність між щелепами у трасверзальній площині і міжкоміркова лінія має великий нахил. За такої умови виникають великі труднощі у постановці штучних зубів. Однак і за такої клінічної картини слід дотримувати вищезга­даного правила, змінюючи верхні зуби на нижні, праві на ліві (перехресна по­становка) і створюючи зворотнє перекриття (щічні горбки нижніх молярів пе­рекривають щічні горбки верхніх молярів). Перед відправкою воскової репро­дукції протеза у клініку для перевірки її в ротовій порожнині пацієнта прово­дять ретельне моделювання усіх елементів протеза (перевіряють товщину вос­кового базису, його межі, щільність прилягання до моделі, наявність дроту на внутрішній поверхні альвеолярного відростка та частини, очищують штучні зуби від воску, ретельно гравірують їх шийки і ділянки міжзубних сосочків).

На гіпсових зубах перевіряють розташування елементів утримувального дро­тяного кламера, положення відростка у базисі протеза. Ретельно перевіривши воскову репродукцію протеза і оплавивши воскові деталі у полум’ї паяльного апарату або газової горілки, її накладають на робочу модель в оклюдаторі і відправляють у клініку, де проводиться наступний клінічний етап, власне пе­ревірка конструкції протеза. Лікар знову оцінює щойно описані критерії, потім знімають воскову репродукцію з моделі і вміщують протез у колбу з холодним слабким розчином перманганату марганцю. Воскову репродукцію можна злегка протерти ватним або марлевим тампоном, після чого її уводять у ротову по­рожнину. Під час цього відвідування перевіряють постановку зубів і пра­вильність проведення усіх попередніх клінічних і лабораторних етапів. Після накладання протеза з восковим базисом на щелепу перевіряють його стійкість (чи немає балансування), межі базису, розташування кламерів, відповідність кольору штучних і природних зубів та їх розмірів. Потім допомагають паці­єнту вставити щелепи у положення центральної оклюзії. Якщо всі зуби-анта-гоністи (штучні і природні) щільно і рівномірно змикаються, то центральна оклюзія визначена правильно. Для перевірки щільності змикання уводять між воскові штучні ряди шпатель і, рухаючи ним, намагаються створити коливан­ня штучних зубів (відсутність його оцінюється позитивно). За відсутності кон­такту між постійними і штучними зубами на останні накладають добре розі­гріту воскову пластинку і пропонують пацієнту зімкнути зуби у положенні центральної оклюзії. Після цього від’єднують від рами оклюдатора верхню мо­дель, співставляють моделі за новими відбитками у положенні центральної ок­люзії і знову загіпсовують, регулюючи штифт висоти.

Під час перевірки конструкції протеза, особливо за наявності третьої гру­пи дефектів, правильність установлення міжкоміркової висоти визначають за характером змикання, глибиною складок і зморщок, висотою нижньої третини лиця. Крім того, пропонують пацієнту промовити декілька слів, особливо та­ких, що складаються з багатьох губних звуків, стежити за величиною проміжку між верхніми і нижніми різцями під час розмови. Він повинен досягати в се­редньому 2-3 мм.

У разі виявлення медіо-дистального розташування зубів спостерігаються помилки, зумовлені висуванням нижньої щелепи вперед. За умови неправильно встановленої центральної оклюзії, що призводить до перегіпсування моделей в артикуляторі (оклюдаторі), призначається повторна перевірка. За відсутності огріхів протез передається у лабораторію для завершального виготовлення.

Завершальне моделювання базису протеза. Після перевірки конструкції протеза в клініці робота передається зубному техніку, який проводить завер­шальне моделювання воскової репродукції та усуває виявлені дефекти. Проте­зу надають необхідні форму, розмір і товщину. Для цього, приливши край штуч­них ясен до моделі, видаляють піднебінну пластинку, яка для перевірки конст­рукції була виготовлена товстою, з дротяною дугою. Поклавши нову воскову пластинку на місце вирізаної, зубний технік згладжує гарячим шпателем місця

Відновлення цілісності зубних рядів знімними конструкціями зубних протезів у разі часткових дефектів

з’єднання, моделює рельєф поперечних складок твердого піднебіння і потов­щує восковий базис у місцях прилягання до природних зубів. За наявності то-руса, гострих кісткових виступів на моделі роблять ізоляцію із свинцевої фольги товщиною 0,5 мм і фіксують її клеєм. Поверхню штучних зубів ретельно очи­щують від воску, гіпсу тощо, гравірують шийки штучних зубів і міжзубні про­міжки, імітують контури комірки. Потім, щоб зробити поверхню воскової ре­продукції протеза блискучою, гладенькою, її оплавляють на слабкому полум’ї паяльного апарату або газової горілки.

У разі завершального моделювання воскової репродукції протеза на нижній щелепі заміну воскової пластинки не проводять. Товщину воскового базису і його країв на нижній щелепі роблять дещо більшою, особливо напроти розта­шування природних зубів.

Після завершення моделювання воскової репродукції протеза модель відок­ремлюють від рами оклюдатора і підрізають із таким розрахунком, щоб вона вільно поміщалася у кювету. Для цього зменшують висоту моделі, підрізають її краї на рівні штучних ясен, а гіпсові зуби зрізають із нахилом дозовні, в бік бортів кювети. Особливу увагу звертають на правильну підготовку опорних зубів, звільняючи повністю плече кламера від контакту із поверхнею зуба. Підго­товлену модель разом із восковою репродукцією протеза замочують у воді і гіпсують.

Кювета являє собою металеву коробку прямокутної форми, що складаєть­ся із двох частин, кожна з яких має дно і кришку. Нижня частина кювети відрізняється від верхньої тим, що має вищі борти, а на бічній поверхні — пази один проти одного, які відповідають виступам верхньої половини кювети. Вони дозволяють точно з’єднати обидві частини кювети і запобігти їх зміщенню. Матеріалом для кювет служать мідні, дюралюмінієві, металеві сплави, які слаб­ко піддаються корозії і деформації під час пресування.

Існує три способи гіпсування моделей у кювети: прямий, обернений і ком­бінований.

Прямий спосіб гіпсування. У разі застосування даного способу модель підрізають так, щоб за умови розташування її у центрі основи кювети залиша­лося достатньо місця для оформлення країв. Модель занурюють у гіпс основи кювети із таким розрахунком, щоб штучні зуби дещо підвищувалися над її бор­тами. Витісненим гіпсом покривають присінкову й оклюзійну поверхні зубів, створюючи валик, товщина якого над зубами повинна бути 3-4 мм. Ротова по­верхня зубів і восковий базис залишаються вільними від гіпсу.

Щоб не виникло труднощів під час роз’єднання частин кювети, поверхню гіпсового валика роблять похилою дозовні і в бік воскового базису.

Після затвердіння гіпсу його поверхню покривають ізоляційним шаром з метою запобігання з’єднанню гіпсових поверхонь частин кювет. Для цього ви­користовують вазелін, тальк, мильний розчин або на 15-20 хв замочують час­тини кювет у холодній воді.

Забравши кришку, верхню частину кювети з’єднують з нижньою і заповнюють простір, який утворився, малими порціями рідкого гіпсу, постійно постуку­ючи кюветою по краю стола для видален­ня повітря. Закривши кювету кришкою, її поміщають під прес для видалення за­лишків гіпсу, після кристалізації якого обидві половини кювети роз’єднують або занурюють у киплячу воду для розплав-лення воску. Це запобігає поломці гіпсо­вого валика. Після виплавлення воску кювету висушують. З метою запобігання проникненню води у пластмасу та з’єднання пластмаси з гіпсом моделі ос­танню покривають ізоляційними матері­алами („Ізокол”, рициновою олією, вод­ним розчином мила, силікатним клеєм тощо).

Прямий спосіб гіпсування застосову­ють у разі направок протезів, а також за­стосовували раніше у разі використання фарфорових штучних зубів з базисним матеріалом каучуком.

 

Прямий спосіб гіпсування

 

Обернений спосіб гіпсування моделей у стоматологічні кювети.

Модель готують до гіпсування так: гіпсові зуби, на які припасовані кламери, зрізають з нахилом у бік присінка так, щоб зовнішнє плече кламера було вільне від гіпсу. Після того модель занурюють на декілька хвилин у воду. Замішують гіпс і заповнюють ним верхню частину кювети, в яку занурюють модель так, щоб зуби та штучні ясна були над рівнем її бортів. Гіпсують тільки модель, а ясна, зуби і піднебінна поверхня базису залишають вільними від гіпсу.

Гіпсові зуби можна залишити на моделі чи перевести їх разом із штучними зубами у другу половину кювети залежно від їх розміру і кількості. Якщо зуби моделі мають незначну висоту, їх багато і розміщені вони єдиним блоком, то підготовка гіпсових зубів до гіпсування оберненим способом полягає у вкоро­ченні їх до рівня воскового базису (зрізування з нахилом у бік присінка).

За наявності на моделі одиноко розміщених зубів, видовжених чи конвер-гуючих зубів для переміщення їх в іншу частину кювети у ділянці шийки ство­рюють глибокі клиноподібні заглибини, у які входить гіпс протилежної части­ни кювети, і в разі роз’єднання їх зуби відколюються і переміщуються в іншу частину кювети.

Гіпс загладжують на рівні бортів кювети і на декілька хвилин поміщають її у холодну воду. Потім, знявши з основи кювети дно, нижню її частину накла­дають на верхню. Замішують гіпс і невеликими порціями заповнюють основу кювети, легко струшуючи її, щоб гіпс рівномірно заповнив весь простір. Кюве­ту закривають і ставлять під прес. У подальшому процес не відрізняється від прямого гіпсування, лише після роз’єднання половин кювети всі штучні зуби і кламери переміщаються в одну частину кювети (зазвичай в основу), а модель залишається у верхній половині.

 

 

Обернений спосіб гіпсування моделей у стоматологічні кювети: 7 — модель з восковим базисом та штучними зубами в кюветі; 2 — кювета в розкритому вигляді після виплавлення воску; 3 — схематичне зображення розпилу кювети

 

Комбінований спосіб гіпсування включає в себе елементи прямого і обер­неного. Він застосовується тоді, коли постановка фронтальної групи зубів проведена на приточці, а бічних – на штучних яснах. У такому разі зуби, поставлені на приточці, покривають гіпсовим валиком (прямий спосіб), а бічні залишають відкритими і переміщають в іншу половину кювети (обернений спосіб). Гіпсування моделей проводять в основі кювети.

Формування базисів із пластмаси. Робота з пластмасою вимагає акурат­ності, чистоти рук і робочого місця. Формування пластмаси проводять в охо­лоджені кювети. Для кращого з’єднання базисної пластмаси зі штучними зуба­ми і металевими частинами протеза останні ретельно очищають і знежирюють мономером.

Пластмасове тісто готують у фарфоровій чи скляній посудині, помістивши туди визначену кількість мономера і додаючи до нього до насичення полімер. Співвідношення порошку і рідини 2:1 за об’ємом або 3:1 — за масою. Змішавши порошок і рідину скляним чи кістяним шпателем, накривають посудину кришкою

для запобігання випаровуванню мономе­ра і витримують пластмасу до повного її дозрівання.

 

Комбінований спосіб гіпсування моделей у стоматологічні кювети

 

Ознакою готовності пластмаси до формування є поява довгих ниток, що тягнуться, і відставання її від стінок по­судини та рук. Беруть необхідну кількість пластмасового тіста і, надавши йому відповідної форми (для верхньої части­ни — паляниці, для нижньої частини — валика), вміщують у ту чи іншу полови­ну кювети, покривають зволоженим це­лофаном і, з’єднавши половини кювет, пресують до виходу надлишків пластмаси. Роз’єднавши частини кювети, видаляють надлишки чи додають пластмасу туди, де її недостає. Завершальне пресу­вання проводять без целофану. Потім закріплюють кювету в металевій рамці-бюгелі і занурюють у воду для наступної полімеризації пластмаси.

У разі комбінованого способу гіпсування формування пластмаси про­водять одночасно в обидві половини кювети, підкладаючи ЇЇ під відростки кламерів і пришліфовані зуби. Деталь­но режим полімеризації акрилових пла­стмас викладено у розділі “Основи ма­теріалознавства”.

Виготовлення протезів із термопла­стичних мас методом лиття під тиском здійснюється за допомогою литтєвих апаратів різної конструкції. В Україні для цих цілей запропоновано пристрій Е.Я. Вареса та його модифікації. Детальніше цей матеріал описано в розділі “Основи матеріалознавства”.

Вилучення протеза з кювети. Після завершення процесу полімеризації пластмасового базису та повного охолодження кювети розпочинають його ви­лучення із металевої рами.

Виймають протез із кювети дуже обережно. Спочатку видаляють кришку і дно кювети і, якщо є небезпека поломки протеза під час роз’єднання половин кювет, видавлюють пресом весь гіпсовий блок, а потім обережно звільняють протез від гіпсу.

1.Технологія виготовлення часткового знімного протеза.

2. Накладання часткового знімного протеза.

3. Адаптація до знімних протезів.

 

Виготовлення пластмасового базису

 

Після закінчення моделювання воскового базису гіпсо­ву модель відокремлюють від рами артикулятора і обрізують її цо­кольну частину так, щоб вона вільно поміщалася в кюветі. Для цього максимально зрізають гіпс із зовнішньої поверхні цоколя, зменшуючи висоту моделі, і підрізують її краї майже до штучних ясен по перехідній складці. Гіпсові зуби спочатку зрізають до верхнього краю воскового базису, а потім зрізають їх зовнішню частину з нахилом для усунення всіх можливих перешкод (у вигляді порожнин), які мо­жуть заважати розділенню частин кювети після виплавлення воску. Особливо ретельно готують опорні зуби. Для цього їх також зрізають спочатку до воскового базису, а потім повністю визволяють плече кламера з таким розрахунком, щоб між поверхнею гіпсу і плечем кламера був просвіт в 2 – 3мм. Це буде надалі при обхваті плеча кламера гіпсом сприяти його надійному зміцненню при гіпсуванні моделі в кюветі. Підготовлену таким чином модель ретельно просочують водою і гіпсують.

Кювета для гіпсовки моделі, виготовлена із сплавів міді, латуні, дюралюмінію або заліза, складається з двох по­ловин, кожна з яких має дно і кришку. Нижня частина кювети має вищі борти, а на бічній поверхні з протилежних сторін — пази, відповідні висту­пам верхньої половини кювети і що дозволяють точно зєднати обидві частини.

Для гіпсування моделі в кюветі застосовується три способи (прямій, зворотний і комбінований).

При прямому способі гіпсову модель занурюють в осно­ву кювети, заповнену рідким гіпсом так, щоб штучні зуби були розташовані ледве вище за борти кювети. Витісняючи з кювети рідким гіпсом закривають губ­ну, щічну і оклюзійну поверхні зубів разом із зовнішньою поверхнею воскового базису, формуючи його у вигляді валика, товщина якого над зубами має бути 3 – 4мм. Піднебінну і язичну поверхні зубів разом з восковим ба­зисом залишають відкритими. Для забезпечення вільного роз’єднання частин кювети поверхню гіпсового валика слід робити пологою до бортів кювети. Поверхня вали­ка, звернена до відкритого воскового базису, також має бути пологою. Таким чином, поверхня валика має бути гладкою, з плавними переходами в прилеглих до неї частин без порожнин які, як вже було відмічено, можуть бути причиною утрудненого роз’єднання частин кювети.

Поверхня затверділого гіпсу покривається ізоляційним шаром, що перешкоджає міцному з’єднанню гіпсо­вих поверхонь частин кювети. Для цих цілей найчастіше використовують мильний розчин, вазелінове масло, тальк або просто замочують гіпс кювети в холодній воді протягом 15 — 20 хв. Потім верхню частину кювети без кришки зєднують з нижньою і заповнюють її рідким гіпсом, уникаючи утворення повітряних бульбашок. Для цього кювету необхідно обережно постукувати об край столу, заливаючи її невеликими порціями рідкого гіпсу. Переконавшись в попаданні гіпсу в самі важкодоступні ділянки, остаточно заповнюють ним верхню частину кювети, накривають її кришкою і ставлять під прес для видалення зайвого гіпсу. Після твердіння гіп­су кювету кладуть в киплячу воду для розплавлення воску ба­зису і обидві половини кювети роз’єднують. Залишки воску ви­мивають з обох половин кювети гарячою водою, а потім їх охолоджують і висушують.

Поверхню гіп­сової моделі, що відкрилася після виплавлення воску, покривають шаром ізоляційного лаку (ізоколу) або касторової олії для запобігання забрудненню пластмасового базису гіпсом моделі і виключення попада­ния води в пластмасу. З цією ж метою, як вказують В.С.По­годін і В.А.Пономарева (1983), можна використовувати ізоля­ційний матеріал, що складається з альгінату натрію (до 2%), оксалату амонію (0,02%), 40% розчину формаліну (0,3%), барвника (0,005%) і води, що дистилює (до 98%).

Стоматологічна  кювета

  

Прямий спосіб гіпсування застосовують при постановці штучних зубів на приточуванні, ремонті протезів і виготовленні повних знімних протезів.

При зворотному способі гіпсування модель залишається в одній половині кювети, а штучні зуби і кламери перехо­дят в іншу. Трохи інакше йде справа з гіпсовими зу­бами — їх можна залишити на гіпсовій моделі або перевести разом з штучними в другу половину кювети. Так, якщо гіпсові зуби на моделі дрібні, мають невелику висоту, їх багато і розташовані вони єдиним блоком, то їх краще залишити на гіпсовій моделі і укоротити до воскового базису з нахилом назовні. За наявності одиноких зубів, що стоять, мають високі клінічні коронки або нахилив­шихсь у бік дефекту, їх слід перевести в протилежну частину кювети. Для цього в пришийковій ділянці роблять глибокі клиновидні вирізки, які будуть заповнені гіпсом протилежної частини кювети, а при роз’єднанні обох половин вони відколюються від гіпсової моделі і пере­ходят разом з штучними зубами і кламерами в протилежну її частину.

При гіпсуванні зворотним способом модель поміщають у вер­хнюю частину кювети, оскільки занурюють її в гіпс лише до перехідної складки, розташовуючи край воскового базису на од­ном рівні з краєм борту. Висота альвеолярної частини гіпсо­вої моделі і штучних зубів, розташованих над бор­том кювети, не має бути вище за борт нижньої частини (осно­ви) кювети. Це необхідно для розміщення фіксуючого шару гіпсу між штучними зубами і дном кюве­ти. При гіпсуванні у верхній частині кювети також потрібно звертати увагу на плавність переходу гіпсу від моделі до країв бортів кювети, прагнучи створювати згладжену поверхню без ретенційних ділянок, що перешкоджають відділенню час­тин кювети.

Після встановлення підстави кювети і заливки її рідким гіпсом, роз’єднання частин кювети зуби і кламери пере­ходять в протилежну частину — підставка кювети, а гіп­сова модель залишається в її верхній частині.

Комбінований спосіб, об’єднуючий прийоми пря­мий і зворотнього гіпсування, застосовується при поєднанні в од­ному протезі постановки передніх зубів на приточуванні, а боко­вих — на штучних яснах. Гіпсування моделей проводять в підставі кювети. Зуби, поставлені на приточуванні, закри­вають разом з ріжучим краєм до піднебінної або язикової поверх­ні гіпсовим валиком по правилах прямого способу гіпсування, а бічні зуби залишають відкритими для перекладу їх у верхню частину кювети по правилах зворотного способу.

Після гіпсування моделі в кюветі переходять до виготовле­ння базисів з пластмаси. Для цього кювету із затверділим гіпсом занурюють в гарячу воду для розплавлення воску, розкривають її, ретельно змивають залишки воску струменем ки­пячої води і залишають до повного охолоджування.

При приготуванні пластмасового тесту необхідно враховувати, що надлишок мономера приводить до утворення пор в базисі протеза. У зв’язку з цим при приготуванні пластмаси слід дотримуватися такої пропорції: на 3 вагових ча­стини порошку — 1 вагова частина рідини мономера. Для зручності дозування мономеру для одного протеза верхньої або ниж­ньої щелепи береться 11 — 12 г порошку і 4—4,5 см мономера.

Відважену кількість порошку насипають у фарфоро­вий або скляний стакан і наливають відміряну кількість мономеру. Масу ретельно перемішують до насичення порошку мономером. Щоб уникнути випару мономера стакан необхідно накрити скляною кришкою і витримати масу при кімнатній температурі до повного її дозрівання. Пластмаса вважається готовою, коли вона набуває консис­тенцию м’якого тіста без зернистості і перестає прилипати до стінок стакана.

Перед формуванням пластмаси ті поверхні зубів, які з’єднуються з базисом, а також відростки кламерів мають бути знежирені, для чого їх ретельно проти­рають мономером. Потім беруть необхідну кількість пласт­массового тіста і поміщають в одну половину кювети, вкри­вають зволоженим целофаном і, з’єднавши обидві половини, пресують до виходу зайвої пластмаси. Роз’єднавши частини кювети, видаляють надлишки пластмаси або додають туди, де її не вистачило для заповнення кювети. Остаточне прес­ування проводять без целофану. Кювету укріплюють в спеціаль­ному металевому фіксаторі — бюгелі і опускають у воду кімнатної температури для подальшої полімеризації. При комбінованому способі гіпсування формування пластмас­сового тіста проводять одночасно в обидві половини кювети.

У стислій гіпсовій формі, увязненій в кювету, пласт­масове тісто може затвердіти при кімнатній температурі, але для цього потрібно багато часу. Процес полімериза­ції прискорюють нагріванням кювети у ванні з водою в відповідному температурному режимі. Цей режим не повинен при­води до нагріву пластмасового тіста вище 100°С. Для цього вода, в яку поміщена гіпсова форма, нагрівається до 65°С протягом 30 хв. Це забезпечує полімеризацію маси під впливом теплоти самої реакції. В результаті саморозог­ріву, як вказують М.М.Гернер з співавт. (1979), температура маси досягає приблизно 100°С, що забезпечує повноту полімеризації. Вода, температура якої підтримується в межах 60—65°, запобігає падінню спільної температу­ри маси. Після годинної витримки при такій температурі воду підігрівають до 100°С в перебіг ще півгодини і витримують її 1—1,5 год. Після закінчення полімеризації кювету повільно охолоджують на повітрі.

Порушення режиму полімеризації, як правило, приво­дить до появи газової пористості. Так, при нагріванні води до 60°С процес полімеризації протікає плавно. При тем­пературі ж вище 65° залишковий перекис бензоїлу швидко розкладається, і швидкість полімеризації різко зростає. Унаслідок того, що полімеризація є екзотермічною реакцією, що протікає з великою швидкістю, при нагрі­ванні форми температура в центрі маси стає вищою, ніж температура гіпсової форми і підігріваючої води. У цих умовах пари мономера, що утворюються, які немають  виходу назовні, приводять до утворення пористої струк­тури матеріалу. Газова пористість виявляється раніше всьо­го в глибині пластмаси і буде тим значніше, чим біль­ша товщина пластмасового базису.

Пористість від  стиснення виникає в результаті зменшення об’єму тістоподібної маси, необхідної для виготовлення базису протеза. До пористості стискування приводить недостатній тиск на масу, унаслідок чого залишаються порожнечі. Вона може виникнути в будь-якому місці, де є недостатнє стискування маси.

Гранулярну пористість слід розглядати як погану структуризацію матеріалу при недоліку мономера. Він летучий і легко випаровується з поверхні відкритої тістоподібної маси, порушуючи її гомогенність. Гранулярна пористість спостерігається при пробному відкритті кювети для контролю кількості поміщеної в неї маси і виявляється в тонших частинах базису.

Після завершення процесу полімеризації пластмаси переходять до витягання готового виробу з кювети. Після їх охолоджування на повітрі або у воді кімнатної температури спочатку відокремлюють кришку від тієї частини кювети, в якій за­гіпсований протез. Потім з кювети виштовхують за допомогою спеціального преса всю масу гіпсу разом з протезом і ак­куратно визволяють протез.

Надлишки пластмаси з поверхні протеза видаляють за допомогою спеціальних інструментів (шабери, штихелі, аб­разивні матеріали, фрези і бори). Особливо ретельно обробляються краї протеза, розташовані по перехідній складці, яким надають закруглену форму, зберігаючи їх товщину і кордони.

Трохи інакше обробляються краї базису, які прилягають до природних зубів. Річ у тому, що при контрольному пресуванні пластмасове тісто виходить між частинами кювети і роз’єднує їх. Навіть після видалення цього прошарку повторне пресування також закінчується частковим вихо­дом пластмаси між частинами кювети. Пояснюється це тим, що після контрольного пресування збільшується товщина ба­зиса. Просвіт між частинами кювети знов заповнюється лиш­ньою пластмасою, що витісняється під тиском преса і про­никає в щілину, що утворилася. Тому після вивільнення протеза з кювети товщина базису буде ледве збільшена на товщину пластмасової плівки, що попала між частинами кювети. Край цієї пластмасової плівки розташовується на краях базису ближче до його зовнішньої поверхні. Виділення з  цієї частини зайвої пластмаси з боку відбитку природних зубів, які прилягають  до базису протеза, буде помилкою, оскільки при цьому може бути порушена точність прилягання базису до зубів. В цьому випадку зайва пластмаса повинна віддалятися із зовнішнього боку базису, а ріжучий ін­струмент має бути розташований паралельно поверхні базису по краю відбитку природних зубів.

Обробка базиса протеза шліфувальними кругами за допомогою бормашини

 

Ріжучий інструмент, його діаметр і форма підбираються відповідно до рельєфу ба­зиса на піднебінній або язичній поверхні зубів. Недотримання цього правила приводить також до порушення точності ба­зиса в цьому місці і появи щілини між ним і зубами, що у свою чергу може приводити до погіршення фіксації про­теза, затримки їжі в цих ділянках, хронічному запаленню слизової  оболонки і порушенню гігієни порожнини рота.

При обробці базису шліфувальним інструментом по­верхню необхідно постійно зволожувати для попередження перегрівання пластмаси і її деформації. Для шлі­фовки протеза використовують наждачний папір з різним розміром зерен, яку укріплюють в паперотримачі. Шлі­фування закінчують папером з тоншим покриттям, до­биваючись максимально гладкої поверхні.

В даний час все більшою популярністю при виготовленні базису часткового знімного протеза починає користуватися методика так званого литтєвого  пресування пластмаси. Перевага її перед методом компресійного пресування полягає в тому, що надлишки пласт­маси залишаються в каналі ливника, а деталі базисної частини виходять дуже точного розміру. Крім того, гіпсова фор­ма не випробовує настільки великого деформуючого впливу як при компресійному пресуванні. Через литнико­вий канал, використовуючи стисле повітря, дію пружини або еластичність гуми, можна на формовану пластмасу чинити постійний тиск до настання її затвердіння і таким чином в значній мірі компенсувати усадку, що виникає при полімеризації.

Правила побудови системи ливника полягають в наступному.

1. Ливники повинні мати круглу форму для вільного  проходження пластмаси в каналі ливника.

2.Діаметр основного ливника має бути менше наступних. Тонкі і зігнуті ливники створюють значний опір струму пластмаси і вимагають вживання великого тиску, що при використанні гіпсових форм неприпустимо.

3.   Канали системи ливника мають бути по можливості короткими. Якщо дозволяють умови, слід уникати  встановлення впускних і розвідних ливників. Литникова система повинна забезпечувати мінімальну дорогу прохожде­ния пластмаси і відповідно — найменша витрата ма­теріалау.

4.   Ливник, що встановлюється на воскову форму базису протеза, має бути розташований в тій ділянці, де товщина воску найбільша. Це забезпечує гарантоване заповнення  формованого простору і максимальне ущільнення пластмаси.

5.   При створенні системи ливника необхідно забезпечити  легкість і доступність відділення ливників від готового протеза без пошкодження поверхні базису.

Для уповільнення активної фази полімеризації звичайних базисних пластмас рекомендується використовувати охолоджування. Відомо, що при охолоджуванні швидкість полімеризації значно сповільнюється. Перед приготуванням пластмаси готується порошок і рідина, а також стакан, в якому проводиться змішування, помістити на 10 хвилин в морозильну камеру. Щоб виключити випар мономера після змішування порошку і рідини, слід створити водний затвор. Для цього на дно чашки Петрі треба налити трохи холодної води, поставити в неї стаканчик з підготовленою пластмасою і зверху накрити перевернутим стаканом більшого розміру і помістити в камеру холодильника. Оскільки метиловий ефір метакрилової кислоти з водою не змішується, випар мо­номера відбувається до насичення об’єму перевернутого ста­канчика і на поверхні пластмасової суміші не утворюється плівки. Слід охолоджувати не лише пластмасу, але і кювету, помістивши її за 20 хвилин до формування також в холодильник. Формування охолодженої пластмаси в охолодженій кюветі дозволяє зберегти в пластмасі текучість і провести до закінчення процесу якісніше її ущільнення.

Для литного пресування базисних пластмас Е.Я.Варесом (1981, 1982) був розроблений комплект шприц-кювет, що складається з одно-, двох- і чотиримісної кювети, і при­ложуваного до них поршневого пристрою. При гіпсовці в кюветі в її нижнє кільце встановлюється модель, яка повинна відставати від краю кільця не менше чим на 10мм. Донну частину кювети закривають аркушем паперу і на неї наносять в невеликій кількості суміш річкового піску і гіпсу (1:0,8). У суху суміш встановлюють модель. Краї воскової заготівки протеза мають бути наближені до центру кюве­ти, де будуть встановлені вхідні ливники. Коли модель встановлена в кювету, між ними засипають додатково суміш піску і гіпсу. Сухим м’яким пензликом суміш прибирають з моделі і поливають 2% розчином кухонної солі. Через 3 хвилини  настає початкова стадія кристалізації гіпсу і можна приступати до установки вхідних ливників. Заздалегідь підготовлені воскові заготовки ливників діаметром 6 мм встановлюють за допомогою гарячого шпателя на воскові заготовки базису знімного протеза так, щоб кінці ливників сходилися в центральну частину кювети. Окрім вхідних ливників рекомендується встановлювати сполучні ливники між заготовками протезів, що забезпечує більш рівномірне ущільнення пластмаси при формуванні.

У міру встановлення ливників відбувається кінцева кристалізація гіпсу. На поверхню його наносять ізо­ляційний шар — мильну піну. Встановлюють верхнє кільце і завантажувальну камеру з ізоляційною плівкою, при­жимают баранчиковими гайками і на вібростолику через заг­рузочну камеру заливають суміш піску з гіпсом в співвідношенні 1:1.

Після кристалізації гіпсу знімають завантажувальні каме­ру, зрізають надлишки гіпсу і кювету опускають в киплячу воду. Через 7 хв кювету виймають, розкривають, змивають залишки воску і наносять шар ізоколу.

Наступним етапом є визначення об’єму порожнин в кюветі для відмірювання пластмаси, необхідної для формування. Кювету збирають, стискують баранчиковими гайками, беруть 100см! води і за допомогою воронки або шприца по черзі заливають в канали ливників. По залишку води визначають сумарний об’єм порожнин. Кювету знов розкривають, зливають воду і на поверхню порожнин знов наносять ізокол. При розрахунку кількості пластмаси до об’єму залитої води для створення резервної частини додають 10%, на витіснення повітря між емульсивними частками порошку — 5% і на неминучі додаткові витрати ще 6г. Кількість рідини мономера по відношенню до певного об’єму порошку береться в співвідношенні 0,9:2.

Завантажувальна камера має бути абсолютно чистою і встановлюватися в тому положенні, яке їй було додано у момент загіпсовки. Для запобігання прилипанню пласт­массы до стінок слід створити ізоляційний шар з етиленової плівки, яка згортається у вигляді трубки і поміщується в камеру. Алюмінієвою фольгою у вигляді кружечків діаметром 10мм перекривається кордон краю завантажувальної камери на 5мм. Завантажувальну камеру з притискною плитою встановлюють по мітках на колишнє місце і прикручують баранчиковими гайками так, щоб мембрана з фольги не змі­стилась і після цього в камеру вставляють підготовлений “ізоляційний циліндр” з поліетиленової плівки.

Охолоджений порошок і рідина поміщаються в охолоджений стакан і інтенсивно перемішують протягом 60 з, на­кривають перевернутою судиною і дають пластмасі набухати протягом 1 хв, після закінчення якої пластмасу ще раз пере­мешують протягом 60 с до сметаноподібної консистенції і через 30—40 с виливають в завантажувальну камеру, вставляють пор­шень і приступають до формування. Фольга під тиском пласт­маси проривається і пластмаса поступає в порожнини. Підкручуючи гвинт поршня, ущільнюють формовану масу, забезпечуючи безперервність створюваного тиску і витісняючи мо­номер з дрібними бульбашками повітря в гіпс, і приступають до полімеризації.

Спочатку проводять “направлену полімеризацію” при температурі до 60°С протягом 25—30 хв, а потім — в сушильному шафі при температурі 120—130°С. Направлена полі­меризація проводиться для нагріву кювети з боку, протилежної вступу формованої пластмаси, тобто з боку дна кювети. Завантажувальна камера, розташована зверху, тривалий час не нагрівається і пластмаса, що знахо­диться в ній під тиском, поступає в кювету, компенсуючи усадку полімеризації. Тиск поршня на пласт­масу зсередини дозовні, на поверхню прилеглого гіпсу, не допускає проникнення пари води в полімеризат. Внаслідок цього не відбувається небажаного водонасичення пластмаси. Направлена полімеризація проводиться 25—30 хв, після чого кювета переноситься в сушильну шафу для спільної полімеризації при температурі 120—130°С в течію не менше 4 год. Повільне охолоджування після полімеризації по­зволяє перебудуватися складним молекулам пластмаси так, що майже не виникає внутрішньої напруги і міцність пластмаси практично не знижується (Мозберг Р.К., 1976). Швидке охолоджування знижує міцність пластмаси на 12%. Після розкриття кювети проводяться обробка і по­ліровка готового протеза. Поліровку починають із застосування  фільців конусовидної форми, наносячи на по­верхню протеза “мінутник” або пемзу, змішану з водою. Після появи гладкої поверхні фільци замінюють жорстою щіткою, яка дозволяє відполірувати важко доступ­н місця. Для додання поверхні протеза дзеркального блиску використовують м’які нитяні щітки і крейду, замішану на воді або мінеральному маслі. Поверхня протеза, звернена до слизової  оболонки порожнини рота, і штучні пластмасові зуби полірують м’якими щітками без сильно­го тиску, уникаючи зняття пластмаси і порушення її рель­єфу. Металеві частини протеза (кламери, оклюзійні накладки) полірують окремо крокусом або пастою ГОЇ.

                  Накладання часткового знімного пластинкового протеза

 

Перед накладанням протеза в порожнині рота лікар повинен уважно оглянути його і переконатися у високій якості обробки, шліфовки і поліровки. Особливо ретельно необхі­дно оцінити краї базису, які не мають бути гострими, мати округлу форму і необхідну товщину. Нерідко при моделюванні губної поверхні базису він штучно стоншується, що в подальшому утрудняє його корекцію, особливо в ділянці кісткових виступів на губній поверхні ската альвеолярної частини щелепи або в місцях прилягання його до опорних зубів. Край базису, звернений до м’якого піднебіння, навпаки, має бути стоншений за рахунок зовнішньої частини бази­су для плавного переходу його в слизову оболонку склепіння піднебіння. Товстий задній край базису, що різко закінчується, як пра­вило, погано переноситься хворими із-за утрудненої адаптації до цієї ділянки протеза. Довгий край, що знаходиться за межами твердого піднебіння, також викликає неприємні відчуття, особливо при коливаннях м’якого піднебіння, розташованого над базисом. Щілина, що з’являється в цьому місці, за­повнюється їжею, що також викликає додатковий дис­комфорт при користуванні протезом.

Слід уважно оглянути ділянки базису, яка прилягає до опорних зубів. Шар пластмаси, що покриває тіло кламера, свідчитиме про правильне його положе­ння по відношенню до опорного зуба. Попадання тіла кламе­ра в зону піднутрення, що виявиться в першу чергу відсутністю пластмаси в цьому місці або наявністю лише невеликого шару її, що покриває метал, заважатиме накладанню готового протеза.

Поверхня базису, звернена до слизової оболонки протезного ложа, повинна мати точний його відбиток. Вияв­лені дефекти у вигляді спотворення рельєфу базису, потовщення або наросту можуть бути наслідком як пошкодження поверхні самої робочої гіпсової моделі, так і різного роду дефектів гіпсовки воскової моделі протеза в кюветі або формування пластмасового тесту.

Нарешті, при огляді готового протеза необхідна звернути увагу на якість поліровки його деталей — базису, штучних зубів і кламерів. Обробивши протез спиртом і сполоснувши у воді, переходять до накладання його в порожнині рота.

Готовий частковий знімний пластинковий протез рідко накладається на протезне ложе без яких-небудь перешкод. Наявність рельєфу на природних зубах, непаралельне розташування зубів, що залишилися в порожнині рота, або їх зміщення при втраті тих, що поруч стоять або антагоністів утруднюють накладання протеза. У зв’язку з цим перша спроба встановити протез на щелепу має бути зроблена дуже обережно, без великих зусиль, по-перше, щоб не заподіяти болю пациієнту, а, по-друге, щоб не викликати насильного просовування протеза на своє ложе. У останньому випадку протез долає зони піднутрення за рахунок рухливості зубів при вдало вибраному шляху введення протеза. Зняти ж протез буде достатньо важко, оскільки повторити випадково вгадан­ий шлях накладення його буде неможливо. Для цього потрібні додаткові зусилля, які і можуть викликати неприємні відчуття. Щоб уникнути подібної помилки, потрібно скористатися копіювальним папером, який підкладають під протез і намагаються накласти його разом з ним до появи перешкоди. Тоді протез знімають і уважно оглядають. Поява відбитків копіювального паперу на внутрішній поверхні базису в місцях прилягання його до зубів, що залишилися в порожнині рота, покаже ділянки, які перешкоджають накладенню протеза. Для повного накладання про­теза подібну перевірку роблять кілька разів до тих пір, поки він не займе своє місце на щелепі. При зішліфовуванні ділянок базису, що заважають накладанню протеза, слід також бути обережним. Бори і фа­сонні карборундові голівки слід підбирати за формою тієї ділянки, яка піддається шліфуванню. Видаляючи пла­стмасу невеликими шарами, вдається зберегти контакт ба­зису з природними зубами. Невиправданий радикалізм при виконанні цієї маніпуляції, як правило, приводить до по­яви щілини між зубами і базисом.

Найбільш частою причиною утрудненого накладення про­теза є пластмаса, що потрапляє в зону заглиблення в опорних зубах. Як вже було відмічено, неточне розміщення тіла кламера в цій зоні може привести до необхідності сточувати його частину, що заважає накладенню протеза. Це у свою чергу призводить до послаблення механічної міцності кламера, а надалі — до його поломки.

Слід звернути увагу на можливість появи щілини між базисом протеза і природними зубами не тіль­ко при недбалому припасуванні готового протеза. Це може бути наслідком пошкодження гіпсової моделі або відламу гіпсових зубів перед виготовленням базису. Неточне при­клеювання їх приведе до значних проблем при накладанні готового протеза.

Оцінюючи точність накладання готового протеза, необхідно встановити щільність прилягання базису до слизистої оболонки протезного ложа, відсутність балансування і точ­ність положення фіксуючих елементів. Лише в разі дотримання умов можна визнати протез повністю припасованим. Якщо одне з них не виконане, необхідне про­довжити припасовувати протез або спробувати з’ясувати при­чину його утрудненого накладення.

Балансування готового протеза може бути наслідком поганого припасування базису, зсуву фіксуючих элемен­тів в базисі при виготовленні його з пластмаси, пошкодження гіпсової моделі (відлам зубів або альвеолярної частини щелепи), деформації відбитку або моделі при її відливанні з гіпсу, деформації відбитку перед відливанням моделі (усадка відбиткового матеріалу, пошкодження відбитку при виведенні його з порожнини рота).

Переконавшись в точності накладання протеза, потрібно перей­ти до оцінки фіксуючих елементів. При цьому перевіряють положення кламерів на опорних зубах, щільність приляга­ння їх до поверхні зуба і фіксуючі властивості. Крім того, корисно звернути увагу на естетичні якості кламерів — чи відкриваються плечі кламера при посмішці і в якій частині коронки опорного зуба вони розташовуються. Не­якісне виготовлення кламера або зсув його в базисі при формуванні пластмасового тіста призводить до зсуву його на опорному зубі, що помітно знижує його естетичні властивості.

Наступним етапом накладання часткового знімного пла­стинкового протеза є перевірка оклюзійних контактів. В першу чергу вивчаються оклюзійні кон­такты штучних зубів з антагоністами в положенні цен­тральной оклюзії. Як було відмічено раніше, після конт­рольного пресування пластмасового тіста в кюветі при виготовленні пластмасового базису відбувається збільшення його товщини на шар пластмасової плівки, що залишається між частинами кювети. У зв’язку з цим відбувається і зсув штучних зубів. Саме тому при накладанні готового протеза, як правило, спостерігається невелике збільшення меіжальвеолярної відстані.  За допомогою копіювального паперу виявляються ділянки передчасних оклюзійних контактів. Оклюзійні поверхні штучних зубів сточуються так, щоб не порушити їх анатомічної форми. Для цього використовують спеціальні металічні фрези і фасонні голівки, що мають невеликий діа­метр ріжучої поверхні і по своїй формі співпадають з ділянкою рельєфу оклюзійної поверхні, що підлягає сточуванню. Це дозволяє попередити сточування зайвої пластмаси і отримати відокремлення зубів.

Після корекції змикання зубів в положенні централь­ной оклюзії переходять до уточнення його при інших оклюзіях — передній і бічних. Для цього також користуються ко­піювальним папером і хворому пропонують здійснювати жувальні рухи. Характер оклюзійних контак­тів вивчається по відбитках копіювального паперу на штучних зубах, а сточування проводиться по тих же правилах, що і для центральної оклюзії.

 

Обробка базису протеза

 

 

Полірування базису протеза

 

 

Звикання до зубних протезів

 

Процеси звикання до зубних протезів повинні бути відомі кожному ортопедові. Слід завжди пам’ятати, що протез в значній мірі змінює функцію органів жувального апарату. По-перше він сприймається пацієнтом як чужорідне тіло, а по відношенню до слизової оболонки протезного ложа виявляється значним подразником. По-друге, протез змінює звичні взаємини органів ротової поржнини, оскільки скорочує об’єм власне порожнини рота, одночасно порушує топографію пунктів артикуляцій, необхідних для відтворення різних звуків. По-третє, нові оклюзійні контакти між  штучними зубами можуть змінювати характер жувальних рухів нижньої щелепи. По-четверте, при зміні міжальвеолярної висоти створюються нові умови для діяльності жувальних м’язів і скронево-нижньощелепного суглоба.

Зубний протез, як було відмічено, є значним подразником і відчувається пацієнтом, як чужорідне тіло, що заважає йому. Часто увага хворого довго сконцентрована на цьому відчутті, заважає працювати і відпочивати. Одночасно з цим посилюється слиновиділення, а у деяких хворих виникають позиви до блювоти. Посилення слиновиділення настає через невеликий проміжок часу після накладання протеза, що свідчить про виникнення рефлексу унаслідок передачі збудження по рефлекторній дузі від рецепторів слизової оболонки порожнини рота через центральну нервову систему. По характеру цей рефлекс є безумовним.

Позиви до блювоти викликаються механічним подразненням рецепто­рів кореня язика або м’якого піднебіння. Цей рефлекс має захисний харак­тер. Блювота починається при вдиху Посилене дихання може її припинити.

З часом у відповідь реакція на подразнення починає стихати, відчуття чужорідного тіла зменшується, зменшується салівація, зникає блювотний рефлекс. Пацієнт перестає відчувати про­тез, забуваючи про його існування і навіть відчуває незручність, якщо на якийсь час виймає протез. Ці реакції найбільш виражені при накладенні повного знімного або часткового пластинкового протеза і менше – при дуговому протезі. У основі затихання описаних реакцій лежать складні нервово-рефлекторні процеси, зрозуміти які можна, якщо скористатися даними класичних робіт І.П.Павлова про кіркове гальмування. У дослідах на тваринах було встановлено, що незвичайний подразник (у нашому випадку таким є знімний протез) викликає в корі півкуль головного мозку збудження певних центрів. Це збудження виявляється у вигляді рефлекторних реакцій (слиновиділення, відчуття чужорідного тіла, позиви до блювоти). Якщо подразник в подальшому не підкріплюється, то розвиваються явища гальмування, які виражаються в придушенні або пониженні збудливості і провідності.

Накладання протеза майже завжди супроводжується порушенням утворення звуків і чіткості їх вимови Це пояснюється зникненням звичних пунктів артикуляцій, тобто пунктів зіткнення язика при модуляції звуків. Поступово внаслідок вправ ці недоліки усуваються і мова стає нормальною. Швидкість відновлення мови залежить від характеру протеза (мостовидний або пласти­нковий), товщини протезного базису і індивідуальних особливостей пацієнта. Деякі порушення мови можуть виникнути унаслідок не­правильної побудови штучних зубних рядів і зникають після зміни форми штучної зубної дуги.

При збільшенні міжальвеолярної висоти на протезах жувальні м’язи, що утримують нижню щелепу стають розтягнутими, на що вони реагують підвищенням тонусу (міотатичний рефлекс). В разі незначного збільшення міжальвеолярної висоти міотатичний рефлекс швидко згасає. При значному збільшенні меж­альвеолярної висоти він може довго стримуватися, супроводячись посиленим скороченням м’язів, що може викликати біль під базисом протеза. В цьому випадку необхідно зменшити висоту до зникнення болю і нове збільшення провести в 2 – 3 прийоми.

Нові оклюзійні контакти штучних зубних рядів ставлять в незвичайні умови жувальні м’язи і скронево-нижньощелепний суглоб. Зовнішнім вираженням цього є порушення ритмічних і доцільних жувальних рухів нижньої щелепи Тому в по­няття “звикання” до протезів входить і перебудова рухових реф­лексів, що призводить кінець кінцем до вироблення раціональних рухів нижньої щелепи, найбільш відповідних функціональним потребам жувального апарату.

Таким чином, звикання до протеза є складним нервово-рефлекторним процесом, що складається з: 1) гальмування реакції на протез як на незвичайний подразник, 2) формування нових рухових актів мови, губ при вимові звуків; 3) пристосування м’язової діяльності до нової міжальвеолярної висоти; 4) рефлектор­на перебудова діяльності м’язів і суглобів, кінцевим результатом якої є вироблення доцільних у функціональному відношенні рухів нижньої щелепи. Наприклад, при повторному протезуванні хворі швидко перестають відчувати новий протез в той час, як вироблення доцільних рухів нижньої щелепи відповідно до нових оклюзійних контактів може затримуватися.

Оцінка ефективності протезування

Найближчі і віддалені! результати протезування оцінюються на підставі: 1) суб’єктивних відчуттів хворого; 2) стану тканин протезного ложа і пародонту опорних зубів; 3) фіксації протеза; 4) можливості вживати з протезом різну їжу; 5) відновлення зовнішнього вигляду пацієнта; 6) чистота мови; 7) даних кімограм нижньої щелепи, що дозволяють судити про успішність перебудови рухових рефлексів і виробленню у зв’язку з цим повноцінних у функціональному відношенні жувальних рухів;

8) даних жувальних проб.

Гігієна порожнини рота осіб, що користуються знімними протезами

Однією з побічних дій знімного протеза є порушення природного самоочищення слизистої оболонки твердого піднебіння і альве­олярної частини. Це супроводжується зміною мікрофлори не лише в кількісному, але і в якісному відношенні. У порожнині рота зявляються бактерії, що раніше не спостерігалися; можливо також коливання співвідношень між різними видами мікробів. Збільшенню мікрофло­ри можуть сприяти також недоліки протеза у вигляді шороховато­стей, особливо в місцях прилягання базису до природних зубів і міжзуб­них проміжків, пори, що виникли в подальшому при вимиванні мономера, а також при порушенні режиму полімеризації. Особливо ма­логігієнічними є протези, що піддавалися багатократним по­ломкам і перебазуванню швидкотвердіючою пластмасою. Останні завжди мають пористу поверхню, забруднюються, а змінюючись в кольорі, набувають непривабливого вигляду. Кожна пора в протезі, невелика мік­роскопічна подряпина, являють із себе резервуар мікрофлори.

Відсутність відповідного догляду за протезами є одній з причин запалення слизистої оболонки протезного ложа. Звідси випливає те, що гігієна порожнини рота осіб, що користуються знімними і незнімними протезами, повинна вивчатися лікарями, а необхідні елементи її потрібно доводити до відома хворих в приватних бесідах, лекціях, різних популярних медичних брошурах і повчаннях.

За протезами необхідний ретельний догляд. Їх потрібно як можна частіше, а після їди, обов’язково чистити зубною щіткою в проточній воді (теплою, але не гарячою), можна із зубним порошком або пастою. При хорошому догляді пластмасові базиси і зуби завжди зберігають свій блиск і колір. Від міцного чаю, чорної кави, яблучного соку, куріння протези пігментуються. В цьому випадку рекомендується звертатися до лікаря, який легкою поліровкою зніме пігмент, що утворився, а також можливі зубні відкладення.

Протези, залишені в порожнині рота на ніч, погіршують їх гігієнічний стан. Тому слід рекомендувати витягувати протези на ніч, але лише після того, як хворий звикне до них і перестане їх відчувати. З цього правила доводиться робити виключення, враховуючи вік хворого, родинні обставини, житлові умови, харак­тер втрати зубів (часткова або повна), а також стан зубів, що збереглися. Без врахування цих відомостей дати правильну рекомендацію неможливо: або порада буде в збиток хворому, або останній її свідомо не виконає. Багато пацієнтів, як відомо, не дивлячись на наполегливі рекомендації, користуються протезами цілодобово, а деякі з них взагалі приховують від близьких сам факт протезування. Тут ми вступаємо в область психоодонтології, тобто особливостей психіки хворих, які користуються знімними протезами.

В першу чергу слід мати на увазі вік і сімейний стан хворого, ступень порушення естетичного вигляду. Чим выра­женіші порушення естетики і чим молодший пацієнт, тим більшу обережність повинен проявляти лікар, даючи ту або іншу рекомендацію.

Має значення і локалізація дефекту. При дистально разташованих дефектах можна бути наполегливішим при рекомендаціях, а при дефектах в передньому відділі зубного ряду, навпаки, слід проявляти максимум розуміння психології хворого.

Якщо на щелепах є 2-3 пари зубів-антагоністів, то рекоменда­ція до видалення протезів на ніч навряд чи показана з медичних позицій. Річ у тому, що ковтання слини продовжується і уві сні. Зуби, змикаючись в положенні центральної оклюзії, знаходитимуться в стані трав­матичної оклюзії. Протез в даному випадку захистить пародонт зубів які залишилися від функціонального перенапруження. Тому при малій кількості антагонуючих пар зубів рекомендації потрібно давати виходячи з прогнозу на майбутнє для зубів, що залишилися, і особливо на нижній щелепі, де фіксація повного знімного протеза завжди скрутна.

Навряд чи рекомендація виймати протез на ніч буде корисною і в тому випадку, якщо на невеликому числі зубів, що збереглися, підвищувалася міжальвеолярна висота. Не слід давати подібну пораду пацієнтам, страждаючим пародонтопатіями і що користуються шинами-протезами. Хворим артропатіями у зв’язку із зменшенням міжальвеолярної відстані, при бруксизмі також не слід рекомендувати виймати протез на ніч.

Яким би не булла порада, завжди слід наполегливо рекомендувати ретельний і багатократний протягом дня догляд за протезом. Хороший догляд може компенсувати побічну дію протеза, якщо пацієнт користується ним вночі. При одиночних зубах, що збереглися, а також при повній втраті зубів на верхній щелепі для звільнення твердого піднебіння від базису можна рекомендувати безпіднебінні протези для користування ними лише в нічний час. Якщо протези на ніч видаляють, то зберігати їх потрібно в спеціальній пластмасовій коробці, що легко піддається очищенні.

Особи, що користуються протезами, повинні проходити щорічні огляди з метою обстеження догляду порожнини рота і самих протезів, а у міру збільшення термінів користування протезами  і для вирішення питання про час нового протезування.