ПСИХОЛОГІЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ. ПСИХОЛОГІЯ ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНОГО ПРОЦЕСУ. ПСИХОСОМАТИЧНІ РОЗЛАДИ.

ПСИХОЛОГІЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ. ПСИХОЛОГІЯ ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНОГО ПРОЦЕСУ. ПСИХОСОМАТИЧНІ РОЗЛАДИ.

Психологія медичних працівників

 

Основні мотиви вибору професії медика.

1.     Частина молоді вибирає медицину в результаті свідомої зацікавленості цим фахом на основі попереднього потягу до біологічних наук.

2.     Значну роль відіграють професійні традиції сім’ї (сімейні династії). Саме ця група майбутніх медичних працівників найбільш глибоко і всесторонньо усвідомлюють всю відповідальність і труднощі, пов’язані з вибраною професією.

3.     Незначна частина молодих людей вибирає цю професію тому, що самі перенесли серйозну хворобу, або спостерігали її у своїх близьких і дійшли висновку присвятити своє життя допомозі хворим за покликанням. Саме цей контингент найбільш відданий своїй професії.

4.     Частина молоді вибирає професію медика тому, що має належні передумови для навчання (добрі здібності, достатній рівень інтелекту), але не має певного таланта в іншій області (художника, музиканта, архітектора, математичних здібностей тощо).

5.     Незначна частина молоді вирішує здобути медичну освіту для того, щоб мати будь-яку професійну освіту і “зайняти час” після закінчення  загальноосвітньої школи. Чи будуть вони в майбутньому працювати за фахом, ці молоді люди особливо не задумуються. Здебільшого такі студенти навчаються посередньо, природньої потреби у грунтовному засвоєнні фахових знань і практичних навичок у них немає.

Вибираючи професію медика, молода людина повинна усвідомити важливість свого вибору і майбутні наслідки для себе і хворих людей, котрим вона повинна буде допомагати. Необхідно самокритично оцінити мотиви, які спонукають іти у медицину і свої психологічні якості. Якщо у молодої людини немає внутрішнього потягу до медичної діяльності, або її психічний склад не відповідає належним потребам, такій людині у медицині робити нічого. Вона зіпсує своє життя (або його частину – потім прийдеться перекваліфіковуватись), і, головне, може нашкодити хворим людям та заплямувати  медицину, а значить і  інших медиків.

Загальні вимоги, які ставляться до лікаря:

1.                Загальна висока культура.

2.                Культура лікарської діяльності.

3.                Організованість у роботі.

4.                Акуратність та охайність.

5.                Порядність та безкомпромісність.

Крім цього лікар повинен володіти якостями, які є обов’язковими для лікарської професії:

1.     Свідомість обов’язку і відповідальності.

2.     Сумлінне відношення до своїх  службових обов’язків.

3.     Доброзичливі відношення до хворих, співчуття їм.

4.     Привітність, витримка і самовладання.

5.     Терпимість, наполегливість для досягнення позитивних результатів лікування.

6.     Поєднання обачливості і зваженості у лікувальному процесі.

7.     У спілкуванні з хворим лікар повинен бути лідером.

8.     Лікар повинен уміти керувати своїми емоціями і поведінкою в інтересах хворого.

9.     При відчутті стомлення, пригніченому настрої, дратівливості лікар зобов’язаний бути бадьорим, ввічливим з хворим, його рідними, близькими та з медичним персоналом.

10.           Привітність та теплота при спілкуванні з хворим сприяє більш відвертому діалогу з хворим.

Лікар зобов’язаний мати велику працездатність, уміти розподілити за ступенем важливості свої службові функції, володіти організаторськими здібностями.

 

 

Ілюзії і деілюзії

Молоді люди часто схильні до ілюзій і переоцінки своїх можливостей. Як і більшість людей медики-початківці, як правило, вважають медицину всесильною. Такі люди при зустрічі з практичною медициною переживають деілюзію – розчарування. Сучасна медицина може успішно лікувати лише гострі патологічні стани, а не вилікувати всіх людей на  всіх етапах хвороби. Проте, гіпертрофія деілюзії є шкідливою. Медик перестає бачити  хворого, а лише фіксує “випадки з практики”. Медики з надмірною самооцінкою лідерів починають переживати, що вони не можуть внести вирішальну особисту заслугу в умовах колективної роботи (бригада реанімаційного відділення, етапне лікування інфаркта міокарда і т.п.). У деяких молодих медиків при невдачах опускаються руки. Певна частина звикається з тим, що вони “не боги” і тоді  перестають критично самооцінювати чи все можливе вони зробили для допомоги хворому. У частини молодих медиків розвиваються підвищені незадоволення та нервозність по відношенню до хворих, а також колег і вони  викликають у інших антипатію, псують собі та іншим життя.

Основні якості особистості медика:

морально-вольові – співчуття, доброзичливість, совість, щирість, оптимізм, чесність, самовідданість, трудолюбство, терпіння, ввічливість, уважність, ніжність, лагідність, мужність, рішучість, скромність, принциповість, почуття власної гідності, ініціативність, дисциплінованість, вимогливість до себе і оточуючих;

естетичні – акуратність, охайність, потяг до краси, непримиримість до огидного і “сірості” в побуті, прагнення прикрашати умови, в яких перебуває хворий;

інтелектувально-пізнавальні – ерудованість, спостережливість, логічність,  прагнення пізнати сутність явища, систематичне підвищення рівня професійних знань і кваліфікації, уміння бути уважним співбесідником, комунікабельним у спілкуванні з пацієнтами та їх родичами, здібність осмислювати отриману інформацію з виділенням головного і ефективно використовувати їх в лікувально-профілактичному процесі.

      Ці позитивні якості прикрашають кожну людину, але у випадках, котрі стосуються медика – це професійні якості. Так, слюсар чи тракторист може проявити ніжність і ласку, в основному,  в позаслужбовій обстановці, а для медичного працівника – це невід’ємні службові якості.

Зупинимось на найважливіших рисах особистості медика.

Передусім медик повинен бути спостережливим. Люди суттєво відрізняються між собою щодо спрямованості спостережливості. Одні добре помічають все, що відноситься до неживих предметів, інші краще бачать особливості внутрішнього світу людини, його душевний стан, переживання, потреби, надії, страхи тощо.

      Для професійної діяльності медика необхідно розвивати в собі обидва види спостережливості, він повинен помічати що відбувається в душі людини, розуміти її внутрішній стан, відгадувати її думки.

Принципи медичної деонтології вимагають, щоб дані  спостереження за хворим були глибоко осмисленими і стали переконливими.

     Таким чином, важливим психологічним принципом медичної деонтології є єдність професійної спостережливості, усвідомлення  сутності явища і переконання в своїй правоті.

     Суттєвим психологічним аспектом медичної деонтології є емоційне “зафарбування” отриманої і осмисленої інформації співчуття і співпереживання. Медичний працівник повинен відчувати біль і переживання іншої людини як свої власні. Це допоможе зрозуміти стан хворого і розділити з ним його переживання, що є дуже важливим для хворого. Адже для любої людини є дуже важливим, щоб її зрозуміли.

         Важливою особливістю медичної професії є гуманізм. Він витікає із самої сутності професії, бо не можна любити професію медика не люблячи людину.

Однією з головних моральних якостей медика є милосердя.

        Гуманізм і милосердя базуються на доброті. Медична деонтологія вимагає від медика бути добрим по відношенню до хворих, його родичів і близьких. Проте бути добрим не означає бути “добреньким”. Якщо медична сестра бачить, що хворий порушує необхідний порядок або відвідувачі провокують хворого на порушення режиму,  необхідно тактовно але рішуче заборонити подібні дії. Інакше такого роду  “доброта” може призвести до погіршення стану хворого .

       Доброта, гуманізм і милосердя медика повинні органічно поєднуватись з рішучістю і принциповістю, делікатностю і тактовностю. Делікатність і тактовність є проявом внутрішньої інтелігентності людини,  яка досягається вихованням. Виховання  – це не лише гарні манери, це поняття більш глибоке. Виховання передусім формує внутрішню інтелігентність людини, котра включає повагу до людей, уміння встановити з ними контакти.

Інтелігентність визначається не лише рівнем освіти, а передусім вихованням. Совість – це” внутрішній суддя” поступків людини. Моральний критерій совісті тісно зв’язаний з розумінням людиною сутності добра і зла, обов’язку та іншими моральними категоріями.

       Значення совісті в роботі медика є надзвичайно великим. Як би добре не був поставлений контроль, неможливо прослідкувати за кожним кроком медичної сестри. Лише совість і почуття обов’язку не дозволить халатно віднестись до своїх обов’язків.

      Скромність і акуратність повинні бути і в стилі поведінки і в зовнішньому вигляді сестри. Надмірний  “шик” в одязі і косметиці мимовільно викликає у хворих думку: “Невже вона , так зайнята собою, буде думати і турбуватись про нас?” Але при виді недбало одягненої, нечепурної сестри також виникає думка: “Якщо вона і про себе не турбується, то як вона буде допомагати нам?” Відповідний стиль одягу і поведінки створює належний імідж медика,  який повинен психотерапевтичнодіяти на хворого і допомагати виздоровленню.

         Ввічливість і увага по відношенню до хворих. Це не лише правила етикету. Неввічливе, а тим більше презирливе чи огидне відношення до хворого, фамільярність, травмує психіку хворого, що несприятливо відбувається на протіканні хвороби.

        Невід’ємною частиною діяльності медика є оптимізм. Медику доводиться приймати участь у лікуванні дуже важких хворих.  Необхідно всіляко переконувати їх в благоприємному результаті. А для цього необхідно самому бути оптимістом, вірити в успіх і всілякими засобами  добиватись його.

        Мужність – це властивість не боятись труднощів в роботі, не ухилятись від відповідальності. Мужність повинна поєднуватись з рішучістю. Інколи в медичній практиці приходиться ризикувати. Але доля ризику повинна бути адекватною обставинам.  В лікувальній роботі ризик допустимий лише в межах наявних знань і досвіду, Не можна допускати ризику за рахунок здоров’я і життя хворих.

         В професії медичного працівника важливу роль відіграє психічне здоров’я самого лікаря чи медичної сестри. Сестри з неврівноваженою психікою не можуть належним чином переносити всі психоемоційні навантаження, пов’язані з професією, що вимагає розвинутої здібності до пристосування. При виконанні службовихобов’язків медична сестра завжди повинна проявляти високий професіоналізм і адекватну тактовну поведінку, яка відповідає конкретним обставинам. Лише та сестра по справжньому розбирається у хворих і може бути ефективним цілителем, котра сама є здоровою і уміє слідкувати за власним здоров’ям.

Особливості  психології медпрацівника  як хворого

 

Знання про хвороби, з однієї сторони, можуть бути захистом від спотвореного погляду на хворобу і можуть допомагати при індивідуальній профілактиці захворювань. Але, з другої сторони, знання можливих ускладнень лікування, можливості несприятливого протікання хвороби можуть турбувати медика значно сильніше, ніж не фахівця, котрий немає про них ані найменшої уяви.

Медики не люблять лікуватись. Пам’ятаючи про свою відповідальність за здоров’я інших людей лікарі, вони здебільшого переносять на ногах ангіну, грип, ГРЗ, виходить на роботу недолікованими, лікуються симптоматично.

Як правило, медики недооцінюють початкові прояви хвороби (анозогнозія).

Після недооцінки початкових ознак недуги, пізніше, коли медик вимушений серйозно займатись своєю хворобою, обстежуватись і лікуватись, інколи з’являється інша крайність – переоцінка серйозності ознак і песимістичний погляд на захворювання і його прогноз.

Медик знає обмежені можливості сучасної медицини і не має тієї віри і надії, яку має хворий нефахівець, котрий нерідко і вважає, що медицина успішно лікує усі недуги.

Як медик, котрий вимушений  не говорити правду хворим про їхні невиліковні хвороби, нерідко  вважає, що його колеги також приховують від нього правду про дійсний стан його здоров’я.

Хворий медик часто схиляється до недосконалої аутодіагностики і аутотерапії і не дотримується основного принципу, який дуже вдало висловив М.О.Белоногов: “Так же як ніхто не може бути суддею на власному судовому процесі, так же ніхто не може бути і своїм власним лікарем”.

Медик часто бере на віру так званий “діагноз на ходу”, коли лікар ставить йому діагноз при зустрічі в коридорі лікарні. Нерідко медик спочатку лікується, а при відсутності результату – починає обстежуватись.

Бажано доручати лікування медика, який сам захворів, лікарю більш старшого віку.

Психологія лікувально-діагностичного процесу

Передумовою виникнення позитивних психологічних  

ідношень і довір’я між медичними працівниками і хворими, являється, без сумніву, також кваліфікація, досвід і мистецтво лікаря і сестри.      Для прояву довір’я має також значення і перше враження, яке виникає у хворого при зустрічі з лікарем, його актуальна міміка, жестикуляція, тон голосу, вираження, які витікають з попередньої ситуації і не призначені для хворого, а також і зовнішній вигляд: якщо хворий бачить лікаря неохайного, невиспаного з якої-небудь, що не відноситься до роботи причини, то він втрачає віру вважаючи, що людина не здатна турбуватися про себе, не може турбуватися і про інших і бути надійною в своїй роботі. Різні відхилення в зовнішніх проявах і у зовнішньому вигляді хворі скоріше схильні пробачити тим медичним працівникам, яких вони уже знають і до яких уже відчувають довір’я.

         Медичний працівник здобуває довір’я хворих в тому випадку,  якщо він як особистість гармонічний, спокійний і впевнений, але не пихатий, і якщо його манера поведінки – швидка, наполеглива і рішуча, яка супроводжується людським співчуттям і делікатністю. При кожному серйозному рішенні лікар повинен уявити  собі результати його для здоров’я  і життя хворого і підсилювати в собі тим самим почуття відповідальності. Особливі вимоги до нього пред’являє необхідність бути терпеливим і володіти собою. Він повинен завжди рахуватися з різними можливостями розвитку захворювання і не вважати невдячністю, неохотою або навіть особистою образою зі сторони хворого, якщо його стан не покращується. Нелегко поєднати  в роботі лікаря в правильній і діючій мірі необхідну турботу і розсудливість з потрібною рішучістю, холоднокровністю, оптимізм з критичним відношенням і скромністю. Бувають ситуації коли краще проявити  почуття гумору без тіні іронії і цинізму, за принципом: “сміятись разом з хворим, але ніколи – над хворим”. І так є такі хворі, які не переносять гумору навіть з добрим наміром і розуміють його як неповагу і приниження їх.

         Врівноважена особистість лікаря є для хворого комплексом гармонічних зовнішніх стимулів, вплив яких приймає участь в його одужанні. Медичний працівник повинен виховувати і формувати свою особистість, по-перше, спостерігаючи за реакцією на свою поведінку безпосередньо(по розмові, оцінці міміки, жестів хворого), і, по-друге, посередньо, коли про  погляд на свою поведінку він дізнається від своїх колег. Сам він також може допомогти своїм колегам поправити їх поведінку. Наявні факти, коли люди з неврівноваженими, невпевненими і розсіяними манерами поступово гармоніювали свою поведінку у відношенні до інших як шляхом власних зусиль, так і при допомозі інших.  Звичайно. Це вимагає певних зусиль, певного критичного відношення до себе і необхідну міру інтелігентності, яка для медичного працівника повинна б бути  як само собою зрозуміле.

         Молодий медичний працівник, про якого хворі знають, що він володіє меншим життєвим досвідом і меншою кваліфікацією, знаходиться при пошуку довір’я хворих в певному невигідному положенні, в порівнянні зі своїми старшими колегами, але йому допомагає усвідомлення того, що це перехідний недолік, який можна компенсувати добросовісністю, готовністю в любу хвилину прийти на допомогу і скромністю.

         Не дивлячись на те, що розвиток позитивних взаємовідношень лікаря до хворого можуть ускладнити також і деякі несприятливі риси темпераменту лікаря (невитримані прояви з надлишком емоційності, наприклад, гніву, або замкнутість зі слабкими емоційними реакціями і  сповільненість); в дійсності головною основою цих відношень є властивості характеру особистості лікаря. В загальному можна сказати, що хворий втрачає довір’я, а медичний працівник втрачає авторитет в тому випадку, якщо у хворого складається думка, що медичний працівник є тим, що називають “поганою людиною”. Така думка може виникнути з різних спостережень. Наприклад, хворий чує, як медичний працівник погано говорить про своїх колег, бачить,  як він гордовито відноситься до підлеглих іпідлабузливо до начальства , відмічає, як він бере в своє користування що-небудь з казенного реманенту  або їжу, яка призначена для хворих, спостерігає в ньому прояви  гонору, недоступності критики,  балакучості, злорадства. Гонор проявляється наприклад, в тому, що лікар не просить про консультації більш досвідченого колегу або перебільшує хворому важкість його захворювання, щоб отримати після  видужання  хворого більше визнання і захоплення. Більш серйозні особистінедостатки медичного працівника можуть привести хворого до припущення, що лікар або сестра з такими якостями не будуть добросовісними і надійними і при виконанні своїх службових обов’язків .

 

Створення позитивних взаємовідношень між лікарем і хворим.

Деякі передумови для створення певних взаємовідношень між

лікарем  і хворим  діють ще перед тим, як вони вступлять в безпосередній контакт. Потрібно приймати до уваги, що хворий, який приходить до лікаря, як правило, знає про нього більше, ніж лікар про хворого. Має значення також репутація охорони здоров’я взагалі  і медичного закладу зокрема, куди приходить хворий. Напруженість, незадоволення і гнів хворого, який був вимушений добиратися до лікаря невигідним транспортом, і понад це довго чекати в приймальні, поки прийде його черга, є часто механізмом генералізації аффекта, який неадекватно проявиться при зустрічі з сестрою або з лікарем, які не мають поняття про причини цього аффекта  і необгрунтовано пояснюючих  його ворожим відношенням до них.

         Теоретичні  основи в області взаємовідношень між лікарем і хворим розробив Фрейд в своїй концепції  “трансфера” (“перенос”). За цією концепцією лікар підсвідомо нагадує хворому яку-небудь емоційно значну особистість з його дитинства, наприклад, батька. В залежності від того, які  враження і відношення колись  переважали у відношеннях хворого з батьком, в актуальному відношенні до лікаря проявиться або тенденція  негативна (ворожа) або позитивна (почуття любові, довір’я). В протилежному напрямку діє антитрансфер (“протиперенос”). В даний час це первісне розуміння Фрейда вважається дуже вузьким і штучно створеним, але частково раціональним, вказуючи на можливість того, що хворому деякі елементи нашої поведінки, зовнішнього вигляду або репутації можуть нагадувати щось позитивне або негативне з його минулого життя, і в першу чергу, досвід з тими особами, які мали для нього велике емоційне значення. Крім рідних це можуть бути: бабуся і дідусь, дядьки і тітки, брати і сестри, вчителі, близькі друзі. І не тільки при взаємовідношеннях медичного персоналу і хворого, але і при кожному новому контакті що розвивається між людьми має смисл подумати про те, чому хтось, кого ми, вірогідно, бачимо вперше в житті, викликає в нас досить виразні почуття симпатії або антипатії, кого з нашого минулого чимось вони нагадують. Якщо ми будемо мати у вигляді такий “вантаж минулого” це може нам допомогти більш реально зрозуміти і справитись з ситуаціями, пов’язаними з відношеннями до інших людей.

         Треба нагадати також про можливості дії “переносу естетичного стереотипу”. Красиві люди скоріше викликають симпатію і довір’я, некрасиві – скоріше антипатію і невпевненість. Цей елемент традиційно появляється уже в байках у фігурах потворної чарівниці і прекрасного принца. Уявлення про красоту такпов’язується з хорошими якостями, потворність – зі злом. Не дивлячись на те, що це припущення необгрунтоване, воно підсвідомо виявляє досить сильну дію: ззовні симпатичний хворий викликає у лікаря більше симпатії, навіть якщо в дійсності він вимагає менше допомоги, ніж хворий, який  викликає своїм зовнішнім виглядом антипатію. І навпаки, лікар, який діє естетично позитивно, викликає більше довір’я.

         При встановленні контакту з хворим має значення перше враження, яке склалось хворим про лікаря. При цьому виявляє вплив загальна атмосфера медичного закладу і поведінка всіх його працівників: швейцара, допоміжного персоналу, адміністративних працівників, сестри при прийомі і при запису хворого, при першому контакті з лікарем у хворого повинно скластися враження, що лікар хоче йому допомогти. Лікар зобов’язаний, не дивлячись на те, що він поспішає і зайнятий істотною стороною своєї роботи, володіти собою до такого ступеня, щоб були збережені всі звичайні норми суспільного контакту. Це значить, що він повинен особисто представитись хворому, якщо він не знайомий з ним, і подати йому руку. Така поведінка заспокоює хворого, дає йому відчуття безпеки і підсилює його свідомість власної достойності. Значення першого враження в розвитку відношень між лікарем і хворим підкреслює ряд авторів.

         Однією з передумов для розвитку позитивного відношення є надання хворому психічної вентиляції, тобто можливості вільної, не перерваної розповіді про його переживання, проблеми, скарги, турботи і побоювання. І навіть якщо лікар вирішує дати хворому обмежений час для того, він не повинен показувати вигляду, що дуже зайнятий, хоч би в дійсності так і було. Лікар повинен своєю особистістю “резонувати на висловлювання хворого”. Якщо хворому не буде в певній мірі представлена можливість психічної вентиляції, хворий часто жаліється, що лікар його “взагалі не вислухав”, а деколи навіть має відчуття, що він не був обстежений за всіма правилами, хоч в дійсності з соматичної сторони і було зроблено все необхідне. Зі сторони хворого при цьому проявляється незадоволення тим, що ним нехтують, як особистістю. Говірливий хворий, за термінологією Юнга екстравертний тип, легше добивається психічної вентиляції, більш того він навіть зацікавлює лікаря своєю розповіддю, якщо вона буває цікавою. Але фактично велику необхідність в психічній вентиляції випробовує скритий, інтравертний тип, який в наслідок несміливості, сорому або перебільшення скромності скриває свої проблеми, скарги, а деколи симптоми захворювання. Внаслідок цього може деколи статися так, що лікар його обстежує і лікує на основі поверхневих інформацій. В практиці, проте, дуже важко погодити вимогу мінімальної психічної вентиляції хворого з часом лікаря.

         Основним компонентом відношення хворого до лікаря є довір’я. Але набуття довір’я не витікає тільки з психологічної сторони відношень лікаря і хворого, а має також і більш широку, суспільну сторону. Лікар може набути довір’я хворого і встановити з ним в основному позитивний контакт, якщо задовольнить йогонеобгрунтовану вимогу про встановлення або рекомендації непрацездатності. Він може цим сприяти тому, що хворі такого типу будуть звертатися власне до нього і “довір’я” до нього зросте. Розвиток таких відношень переважно витікає з взаємного задоволення інтересів, з однієї сторони – лікаря, з другої сторони – хворих, які можуть виявити лікарю яку-небудь послугу, наприклад, використати свою професію (ремонтні роботи, ремісники, працівники торгової сітки і ін.). Якщо подібних випадків стає дуже багато, то від цього страждає дієве і фактично необхідне дослідження і лікування всіх хворих, яке повинно проводитись в першу чергу з точки зору їх захворювання, а не в залежності від їх суспільного положення або можливостей.

         Інше положення в цьому напрямку спостерігається в країнах, де взаємовідношення лікаря і хворого мають відкритий характер купівлі – продажу (markettransaction). Правила таких взаємовідношень наперед відомі, вони опубліковані в прейскурантах медичних маніпуляцій і закріплені в письмовому або усному контракті, які заключають лікар і хворий на час надання лікувальної допомоги. Психотерапевти в цих умовах відкрито говорять про значення великих і регулярно виплачуваних гонорарів для успішного лікування неврозів.

         Практична психологічна проблема виникає в тих випадках, коли лікар замітить, що взаємовідношення між ним і хворим розвиваються в несприятливому відношенні. Тоді лікарю не залишається нічого іншого, як вести себе стримано, терпеливо, не піддаватися на провокації, не провокувати самому і старатися спокоєм і розумінням поступово завойовувати довір’я хворого. Створюємо, таким чином, так званий корегуючий досвід, тобто негативні прояви хворого корегуємо при допомозі власних позитивних проявів, наприклад, терплячістю, тактом і толерантністю. І, навпаки, стереотипна, до цих пір, на жаль, часто стихійна, “природна” реакція – злом на зло, іронією на іронію, безпомічністю на безпомічність, депресією на депресію – підсилює порочне і проблематичне відношення хворого і можливості конфліктів і непорозумінь зростають. Така поведінка відповідним чином характеризує вираження: “підливати масло в огонь”. При цьому власне така “природна” реакція представляє даремну трату часу, в той час як протилежний підхід, тобто приймати хворого таким, яким він є, економить час лікаря і медичних працівників, хоч і вимагає більшого самовладання і більш глибшого знання взаємозв’язків і значення коригуючого  досвіду

На основі уявлень хворих про образ «ідеального» лікаря за ступенем прояву рис співчуття розрізняють два образи лікаря – співчутливий (при домінуванні характеристик, що відображають емпатичне відношення лікаря до хворого) та умовно – емоційно-нейтральний ( при помірному прояві даної характеристики). Врахування переважно вольових характеристик дозволило виділити два додаткових образа лікаря – директивний та недирективний. Співчутливому лікарю надають перевагу хворі на істерію, у зв’язку з підвищеною потребою в розумінні та визнанні їх оточуючими внаслідок властивого їм егоцентризму. Співчутливого і одночасно директивного лікаря обирають хворі неврозом нав’язливих станів, що відповідає потребі цих хворих в керуванні ними та відображає надію позбутися нерішучості за допомогою доброзичливої та сильної особистості лікаря. Емоційно-нейтральний лікар більше імпонує хворим неврастенією, можливо, внаслідок підвищеної потреби у набутті перш за все такої особистісної якості, як самовладання.

У хворих спостерігається тенденція вибору лікаря своєї статі і більш старшого по віку, що полегшує спілкування. Образ лікаря поєднує в собі наступні риси: розум, захопленість роботою, уважність, почуття обов’язку, терпіння, чуткість, інтуїція, серйозність, доброта. Хворі зближають образ «ідеального» лікаря перш за все з характеристиками лікаря, матері й улюбленого вчителя, керівника на виробництві, колеги. Знання та врахування лікарем лікувальних очікувань (інформації про своє захворювання – у хворих з емоційно-нейтральним, установка на співчуття і підтримку – «співчутливим», очікування магічного зникнення хвороби – у хворих з директивним образом лікаря), сприяє вибору оптимальної психотерапевтичної тактики (при індивідуалізації лікувальних методів, подоланні опору хворого, підвищенні його довіри та активності).

Сприйняття лікарем і хворим один одного впливає на формування контакту між ними. Розрізняють три основні форми емоційно-рольової взаємодії (психотерапевтичного контакту) між ними – керівництво, партнерство і керівництво-партнерство. Керівництво з емоційно-нейтральним відношенням зустрічається при рішенні лікарем задач симптоматичної психотерапії, при слабкій лікувальній мотивації хворого, пасивній установці і невисокому інтелектуальному рівні. При співчутливому відношенні – у хворих з достатнім інтелектуальним рівнем, але соціально незрілих, нерідко з психічним інфантилізмом. Для форми психотерапевтичного партнерства характерно намагання лікаря розвивати активність і відповідальність хворого за наслідки терапії. Форма взаємодії лікаря і хворого у вигляді керівництва-партнерства відрізняється тим, що характер взаємодії змінюється від керівництва до партнерства внаслідок того, що хворий стає активним учасником лікувального процесу.

В залежності від ступеня відповідності (конгруентності) емоційно-рольової поведінки були виділені три варіанти: конгруентний, нестійко-конгруентний і не конгруентний.

Показниками оптимальності взаємовідносин між лікарем і хворим є ступінь прийняття хворим емоційно-рольової взаємодії з урахуванням уявного образу лікаря (високий ступінь частіше при партнерстві з співчутливим відношенням, ніж при керівництві з емоційно-нейтральним відношенням), ступінь прийняття хворим задач лікаря, які нерідко не співпадали з лікувальними очікуваннями хворого, з його лікувальною мотивацією, ступінь активності хворого в лікувальному процесі. Подолання опору, що виникав при конфронтації, при обговоренні неправильних позицій хворого, приводило до значного поглиблення контакту і підвищенню активності хворого. Найбільш ефективною формою контакту є партнерство з співчутливим відношенням. Взаєморозуміння та довірливі відношення між лікарем і хворим найбільше цінуються хворими.

Знання лікарем установок хворого по відношенню до лікаря та лікування може сприяти обґрунтованому та оптимальному вибору «стилю» поведінки з хворим. Керування лікарем процесом підвищення сумісності у взаємовідношеннях із хворим приводить до розвитку конгруентності контакту, що є основою ефективності лікування.

 

Професійна психічна деформація.

         Кожна професія може сприяти розвитку людини і покращувати її особисті   якості на користь суспільства. Але професія може також викликати деформації, деформувати характер людини. Деформації можуть викликати в деяких випадках лише доброзичливе кепкування (професорська забудькуватість, розсіяність), але іншого разу вони можуть бути предметом іронії, сарказму і сатири (чиновницький , казенний бюрократизм).

         Схильність до професіональної  деформації особливо часто спостерігається у певних професій, представники яких володіють важко контрольованою і важко обмежуваною владою.  Від рішень і волі цих людей залежить достоїнство, існування, воля і навіть здоров’я і життя інших людей, як це буває, наприклад, в учителів, суддів, військовослужбовців, працівників державної безпеки, а також у лікарів і медичних працівників. Володіння владою приводить до суспільної і психічної деформації особливо в тих випадках, коли відсутні дійові зворотні зв’язки – громадський контроль, критика і можливість позбавити носія деформації влади. Порочний круг виникає , якщо механізми контролю і критики в даній системі відсутні або ж вони є недостатніми  і формальними, так що критика і вираження невдоволення  набувають протизаконний, бунтарський характер.

         Лікар також володіє певною владою над хворими, отже, він також підлягає небезпеці деформації. За Йоресом  владу потрібно використовувати тільки в добрих цілях. Професійна деформація розвивається, як правило, поступово з професійної адаптації.

         Професійна адаптація є необхідною для медичного працівника. У лікарів, медичних сестер і у допоміжного персоналу, які на початку своєї професійної діяльності дуже бурно переживали всі події, які важко впливали на психіку хворих, наприклад, страждання, смерть хворих, операції, кровотечі, прояви психічних захворювань і т.д., поступово розвивається певна емоційна  опірність. У важких драматичних ситуаціях, коли життя хворого знаходиться під загрозою, лікар скоро навчиться аналізувати і оцінювати положення, робити висновки і діяти. Студенти-медики після декількох часів або декількох днів перебування в секційному залі виходять з більш або менш значного психічного потрясіння, виникаючого в них при першому відвідуванні приміщення, де знаходилось багато  людських трупів, і приступають до ділового вивчення анатомії. Хоч певна ступінь емоційного опору необхідна і зрозуміла, все ж в свідомості лікарів і медичних працівників, назавжди повинна зберігатися здатність розуміти хворого як страждаючу людину і мертве тіло як його останні залишки, які заслуговують уваги. Це є необхідною складовою частиною не тільки людського але і професійного рівня лікаря. Професор патологічної анатомії  медичного факультету в Брно  Нейман не допускав, щоб хто-небудь появлявся в прозекторській  в головному уборі і вів себе так, що це можна було розцінювати, як неповагу до мертвих. Ми приводимо цей приклад в якості контрасту з тими випадками, коли і живим хворим не завжди виявляється відповідна повага і не завжди  щадиться їх самолюбство.

         Поведінка і деякі вираження медичних працівників знаходяться на межі професійної адаптації і деформації. За Вондрачеком  уже на межі з блюзнірством знаходяться порівняння, які виражають елементарні асоціативні зв’язки , які використовуються для опису секретів і екскретів , так наприклад, “тифозний стілець  у вигляді горохового супу”, “холерний стілець  у вигляді рисового супу”, “гній у вигляді сметани”, “плювок у вигл яді малинового желе”. “сеча у вигляді чорного пива”.

         Професійними деформаціями є і поведінка і вираження медичних працівників, при яких під впливом звички  проявляється черствість у відношенні до хворих в такій мірі, що у не медиків  створюється  враження  бездушності і навіть цинізму.  Наприклад, той факт, що лікар і медична сестра не вважають потрібним відділити хоча б ширмою вмираючого хворого  в двадцяти ліжковій палаті, або ж лікарі, роблячи обхід, при хворому дискутують про несприятливий прогноз його хвороби. Студентка медицини на екзамені з медичної психології в якості прикладу професійної деформації студентів-медиків привела той факт, що деякі з них в секційному залі над трупами  жартують, розказують анекдоти і курять.

         Грегг підкреслює, що особистість хворого не можна вважати несприятливим придатком до хворого органу, який лікар повинен обстежити.

         Професійно деформований лікуючий лікар, який ставить діагноз хоч і точно , але при допомозі машин, викликає у хворого враження незацікавленості і байдужості, не усвідомлюючи цього.

         Наявні і деякі організаційні і економічні обставини, які підсилюють деформований підхід до хворого. Складний механізм планування і управління медичними закладами, необхідність капітального ремонту багатьох лікарень і поліклінік затягують процес створення необхідних умов у відділеннях, розміщених в старих приміщеннях. Медичним сестрам, а в певній мірі і лікарям, не мішають великі палати.  В них легше справитися з роботою, хворі самі спостерігають один за другим і допомагають один одному більше, ніж в маленьких палатах. Значно менше таке положення подобається хворим. Вондрачек афористично описує подібне положення: “Страшне перебування в палаті, де один їсть, другий стогне, третій займається дефекацією і четвертий помирає”. Більшість хворих, по суті, дуже легко пристосовуються до подібних ситуацій, в зв’язку з чим  згадуємо висловлювання Достаєвського про те, що “людина-це істота, яка до всього звикає”.

         При плануванні завжди більше уваги приділяється отриманню діагностичної і лікувальної апаратури і лабораторного обладнання, ніж перебудові лікарняних відділів у відповідності з вимогами лікувально-охоронного режиму, при якому необхідно пам’ятати про те, що хворий потребує створення хоч би мінімальних інтимних умов. Хворі в цьому відношенні стихійно, без злого умислу дискримінуються.

         Все це пов’язане з характером професійної деформації яка має психологічне значення: причиною є не погані наміри або бажання шкодити хворому, а погана, на протязі довгого часу, по суті, неусвідомлена звичка. Вона проявляється також в своєрідному професійному жаргоні, який застосовується без перепон при хворих, як про це свідчить розмова двох лікарів, які передають відділення один другому перед виходом у відпустку: “Що в тебе тут є?” “Чотири шлунки, три жовчних пузирі, одна нирка”. Ряд прикладів професійної деформації відмічають студенти-медики, які самі ще не піддавались деформації.

         Інертність в розвитку професійної деформації втримується внаслідок історичної традиції професії лікаря і його положення в суспільстві. В минулому лікар-цілитель був священником , чародієм і магом , а також і володарем. В гірських місцевостях Чехословаччини не недавно діяли “відьми” – цілительки, які “лікували” травами і заговорюваннями. В даний час  магічна сторона відійшла в галузь “чародійницької”, “не уявленої” техніки і “фантастичного прогресу”, про яких часто зустрічаються  особливо сугестивні повідомлення  в телевізійних передачах і в ілюстрованих журналах. Проте, чим менше глядач і читач розуміють  фактичну сторону цього процесу , тим більше він  уражений його зовнішньою магічною стороною. Магічне відношення , підсвідоме відчуття влади над людиною, яка шукала і до даного часу шукає у лікаря останнього захисту, залишили в психології  лікарів  пережитки, які деколи мають навіть кастовий характер. Найменш бажані характери такого типу відносяться до хворого з поблажливим нехтуванням, а деколи навіть не помічають хворого, ніби він є повітрям. В поведінці і жестах особистості такого типу видно явну демонстративну відсутність інтересу до хворого, як до людини (“Наступний… не затримуйте мене… не питайте, це моя справа… не турбуйтесь про те, що у вас є… а все одно ви цього не розумієте” і т.д.). Цей тип ніби пливе по лікарняному коридору  з високо піднятою головою. Деколи він навіть просто ігнорує хворого і грубий з ним. Унцер сатирично відмітив (за Данеком) , що лікар,  який бажає створити собі авторитет, повинен робити вигляд, що йому дуже ніколи: “Якщо його хто-небудь кличе, то він повинен стати нетерпеливим і вигукнути: ви думаєте, люди, що я можу розірватися?” П’ятдесятьлюдей  я уже відвідав і обстежив, п’ятдесять інших мене ще чекають, а за дверима їх стоїть ще мільйон… але я прийду”. Не можна заперечувати того, що  подібний суворий і такий що здається, або дійсний неохочий і від’ємний спосіб поведінки може  виявити  на більш простих і примітивних хворих  певні мобілізуючий, навіть і терапевтичний позитивний вплив, що в минулому свідомо або підсвідомо  використовувало багато шарлатанів. На нашу думку, механізм такої дії полягає в автоматичному припущенні, що грубість і безтактність безкарно собі може дозволити лише той, хто дуже багато знає і уміє. Це припущення і відчуття парадоксально викликає почуття довір’я і очікування позитивного результату лікування. Але в даний час подібна поведінка лікаря у більшості хворих викликає відразу і недовір’я.

         Тому необхідно слідкувати за тим, що підсвідома і така що безконтрольно розвивається професійна психічна деформація не стала, одним із факторів ятрогенного ураження хворих.

 

Лікарські помилки.

 

         Лікарські помилки можна розділити на два види: такі що відбулися з вини лікаря і ті, в яких лікар не винен. Помилки, які відбуваються з вини лікаря, бувають обумовлені безвідповідальністю лікаря в роботі і недоліками в його самоосвіті. Помилки, в появі яких лікар не  винен, виникають внаслідок рівня розвитку медицини в даний час і внаслідок того, що деякі захворювання атипові, як за своєю симптоматикою, так і за своїм протіканням. Цю “законну” сторону лікарських помилок можна спостерігати на відмінностях між клінічними і патолого-анатомічними даними і у висококваліфікованих медичних закладів. Лікар повинен був би усвідомлювати, що він має тенденцію всіляко виправдовувати свої помилки вказаними “об’єктивними” причинами і обходити суб’єктивні причини, які представляють його вину. Появі помилок сприяють і деякі ситуації які порушують роботу і психічні фактори: поспішність, втомлюваність, гострі і тривалі конфліктні ситуації, тимчасове або хронічне захворювання лікаря. Особливо при поспішності виникає схильність до появи “діагностичних коротких зв’язків”, як про це уже згадувалося в розділі про ятрогенії.

 

Ятропатогенія.

Чим більше збільшується кількість нових відомостей і  можливостей

медицини, чим різноманітнішими стають наші методи, тим більша відповідальність лікаря і тим більша можливість того, що лікар в результаті якої-небудь неусвідомленості спричинить хворому шкоду (Йорес). Ятропатогенія, скорочено ятрогенія (iatros = лікар, gennao = робити, виробляти) – це такий спосіб дослідження, лікування або проведення профілактичних заходів, в результаті яких лікар спричинює шкоду здоров’ю хворого.

В більш широкому смислі слова мова іде про нанесення шкоди хворому медичним працівником. В цьому зв’язку вживається також термін соррорігенія, тобто шкода нанесена медичною сестрою (sorror=сестра), також як і в інших галузях вживаються терміни дидактогенія або педагогенія, тобто нанесення шкоди учневі педагогом в процесі навчання.

         Розрізняємо  ятрогенію соматичну, про яку може йти мова про спричинення шкоди ліками (наприклад: алергічні реакції після застосування антибіотиків), механічними маніпуляціями (хірургічні операції), опроміненням (рентгенологічні дослідження і рентгенотерапія) і ін. Соматична ятрогенія, яка виникла не з вини медичних працівників, може  статися в результаті неясностей і невирішених проблем, які витікають з сучасного рівня розвитку медицини, а також внаслідок незвичайної і раптової патологічної реактивності хворого, наприклад, на медикаменти, які в інших випадках не викликають ускладнень. В галузі соматичної ятрогенії відносно легше встановити причину ураження, ніж при психічній ятрогенії. Деколи буває очевидним, що вони пов’язані з недостатньою кваліфікацією лікаря. Але вони можуть до певної міри витікати з особистості лікаря, його темпераменту і характеру, а також з його моментального психічного стану, наприклад, нездатності концентрувати увагу при втомі і поспішності. Причина шкідливої дії невдало підібраного лікувального засобу полягає в перш за все не в самому засобі, а в тому, хто його призначив. Відкритий розбір помилок в практиці охорони здоров’я приведений спеціалістами, являється необхідним для профілактики ятрогенії.Більрот дуже виразно формулює цю вимогу: “Тільки слабкі духом, хвастуни і прибиті життям люди бояться відкрито говорити про помилки, яких вони допустились. Хто має в собі силу робити справу краще, той не боїться визнати свої помилки”. Якщо у якого-небудь медичного працівника кількість помилок зростає, доречно, щоб його начальник оцінив можливі психологічні причини цієї ситуації перш за все, ніж зважиться  удатися до відкритих зауважень і дисциплінарних мір. У деяких медичних працівників при цьому виявляються утруднення в особистому або сімейному житті, квартирні або фінансові проблеми, а інтерес, розуміння і підтримка оточуючих можуть допомогти полегшити їм переборювання кризи.

         Психічна ятропатогенія являється типом психогенії. Психогенія означає психогенний механізм розвитку захворювання, тобто розвиток хвороби, який обумовлений психічними впливами і враженнями, фізіологічно – в загальному – за допомогою вищої нервової діяльності людини. Психічна ятрогенія включає в себе шкідливий психічний вплив лікаря на хворого. Ми повинні вказати тут на значення слова і всіх засобів контактів між людьми, які діють не тільки на психіку, але і на весь організм хворого. Йорес підкреслює, що лікар зобов’язаний звертатися з своїми словами обережно, економно, цілеспрямовано і продумано. Бехтерєв вказує, що у хворих “емоції очікування” підвищують готовність до виникнення нових умовних рефлексів. Можна сказати, що хворий живе в стані емоційної двобічності, половинчатості: в ньому чергуються почуття надії і довір’я з відчуттям страху і невпевненості. В значній мірі від впливу оточуючого середовища залежить, який з цих компонентів переважить. Отже, ятрогенія являється якоюсь “від’ємною психотерапією”, лікар і медичний працівник діють не як медикаменти, а як отрута.

         В другому розділі (хворий лікар) ми вказували на те, що від невпевненості і страху не захищають навіть наявні знання медицини. Але з іншої сторони це не виключає можливості, що реальний погляд навіть на важку хворобу в інформованої і психічно врівноваженої людини допомагає їй  перенести хворобу спокійно і терпеливо, і використати яку-небудь діяльність, наскільки це дозволяє хвороба, в якості захисту проти депресії і легкодухості.

         Джерела ятрогенії можна шукати в наступних областях:

         А) деякі ситуації і обставини: невірно проведене медичне навчання і популяризація даних медичної  науки може стати колективним джерелом психічної ятрогенії.

         Проводячи санітарно-освітню роботу не можна без цілеспрямованого відбору описувати ознаки захворювання і не можна давати повний об’єктивний опис лікування. Необхідно зосередити увагу лише на тих фактах і обставинах, які можуть допомогти особам, які не мають медичної освіти, отримати реальне уявлення про захворювання і необхідні дані про те, як попередити захворювання. Перед слухачами, які не мають медичної освіти, не можна розбирати диференціальний діагноз навіть тоді, коли вони задають питання, які торкаються їх особистих ознак і скарг, але вся картина захворювання і його лікування невідомі.  Такі пояснення можна давати під час індивідуальної санітарно-просвітницької роботи серед хворих і здорових осіб.

         Профілактичні огляди на заводах, огляди призовників, донорів, спортсменів, майбутніх матерів. Мова йде, отже, про заходи, метою яких є зміцнення здоров’я населення. Часто при цьому виявляються випадкові, які не мають ніякого значення відхилення від норми, наприклад, незначні відхилення на електрокардіограмі, незначні гінекологічні або неврологічні ознаки  і їм подібні. Якщо досліджуваний  дізнається про ці відхилення, то йому необхідно зразу ж пояснити, що вони не мають ніякого значення; в протилежному випадку досліджуваний міг би для себе зробити висновок, що ці відхилення дуже серйозні і що власне тому йому про них нічого не сказали. Профілактичні огляди, проте, краще проводити так, щоб досліджуваний зовсім не дізнався про ці незначні відхилення.

         Психотравмуючі впливи “медичного лабіринту”. Хворий звертається за медичною допомогою, але його направляють від одного лікаря до іншого, кругом йому говорять, що він “відноситься до іншого лікаря”, з різним ступенем ввічливості йому відказують в допомозі. У хворого наростає відчуття невдоволення, напруги, гніву, він боїться, що його захворювання внаслідок цього стане запущеним і важче буде його вилікувати. Контакт такого хворого з медичним закладом носить переважно адміністративний характер, у нього на руках накопичуються різні довідки і формальні рекомендації.

         Деякі слова діють на хворого, можна сказати, “токсично”, в першу чергу це такі вирази, як “інфаркт, параліч, пухлина, рак, шизофренія”. Тому краще уникати цих виразів. Деколи джерелом ятрогенії бувають неясні висловлювання лікаря.

         Мова йде про якесь “профілактичне спростування тривоги”, яке фактично нагадує про можливість, про яку хворий навіть і не думав і яка може і не бути вірогідною.

         Давиденков, Конечний і інші правильно стверджують, що в розмові з хворим не можна застосовувати спрощеної термінології з області вчення про вищу нервову діяльність. Давиденков описує хворого з фобіями перед органічним захворюванням головного мозку, причиною яких було висловлювання лікаря, що у нього “зірвані клітини кори головного мозку”.

         Експериментальна ятрогенія (Вілер, Вільямсон, Кохен), уявляє собою цікаву, але з точки зору медичної етики проблематичну дисципліну. Електрокардіограма була зроблена здоровим особам, яким потім сказали, що її дані свідчать про порушення серцевого м’язу, хоч останній був повністю нормальним. Ятрогенне порушення (невроз) виникло лише у тих осіб, які уже раніше страждали невротичними розладами.

         Крім згаданий ситуацій і обставин джерела ятрогенії можна шукати:

Б) в особистості медичного працівника, в першу чергу лікаря, наприклад, в надто безапеляційних висловлюваннях, надмірній зарозумілості – всезнаючий лікар. Така особистість легко навіює хворому свої думки і погляди.

         Наприклад, рекомендуючи хворому режим, він пропонує йому вести такий спосіб життя, такі звички, інтереси і створення таких особистих контактів, які подобаються йому самому, не цікавлячись глибоко думкою, поглядами і життєвою ситуацією хворого.

         Особистості безапеляційного типу легко замінюють в своїх висловлюваннях велику вірогідність повної впевненості. Але часом складена думка не дозволяє їм спостерігати в процесі розвитку захворювання і за іншими потенційними рисами, які можуть стати переважаючими, наприклад, при переході захворювання відбронхітичного синдрому, діагностованого спочатку як звичайне захворювання, до злоякісного процесу. При діагностиці, таким чином виникають так звані короткі зв’язки типу: підвищена кислотність + кров в шлунку = виразкова хвороба; проноси = кишкове захворювання; кома у діабетика = діабетична кома. Безапеляційний лікар часто ставить діагноз інтуїтивно, синтетично, а не аналітично з наступним синтезом. Такий метод може бути відносно успішним лише в тому випадку, якщо лікар володіє великим досвідом і високими розумовими здібностями.

         Самовпевнений підхід і недостатнє самовладання приводять до того, що лікар при хворому відкрито критикує своїх колег,  які лікували його раніше. З точки зору хворого все одно, чи є ця критика справедливою чи ні, так як звичайно сам він не може міркувати про це. Але результатом такої критики буває недовір’я до лікування і до обстеження хворого.

         Самовпевнений лікар зловживає своєю владою над хворим, переносить на нього своє  незадоволення і гнів,  який первинно виник в інших ситуаціях (переносафекта), хворий для нього стає “козлом відпущення”, якого він наказує за видумані або фактичні помилки. Деколи лікаря дратує той факт, що не дивлячись на всі його зусилля, стан хворого не покращується, і свідомо або безсвідомо вважає хворого винним в тому, розцінює це як зниження свого престижу і авторитету.

         Невпевнений і такий що сумнівається лікар, як тип особистості, знаходиться на протилежному полюсі. Хворий часто пояснює собі спосіб його поведінки стосовно до своєї хвороби, наприклад, коливання лікаря він розцінює як доказ важкості або навіть невиліковності його стану.  Лікар підсилює цей погляд тим, що “думає вголос”, говорить хворому про всі можливості диференціального діагнозу, не закінчує  довгий ряд допоміжних методів обстеження і залишає на цей  час хворого без лікування або передає йому ініціативу у відношенні виду лікування, наприклад, з такими словами:  “Якщо б я знав, що мені з вами робити!” Лікар повинен завжди, в правильному розумінні смислу слова , бути трохи артистом, він повинен вміти скрити перед хворим можливу складність і в більшості випадків тимчасову невпевненість свого діагностичного і терапевтичного підходу. Суб’єктивна невпевненість лікаря не повинна відображатися на його об’єктивнійповедінці.

         Наступним джерелом ятрогенії може бути:

В) особистість хворого.

         Боязливий, наляканий, невпевнений, емоційно ранимий, психічно  негнучкий хворий упізнається по  напруженому виразу міміки, по підвищеній пітливості долонь при подачі руки , часто по дрібному моторному дрижанню. Він має схильність боязко  інтерпретувати наші мовні або інші прояви, часто і такі, яким ми самі не надаємо ніякого значення.  Додатково нас може здивувати, як такий хворий пояснює собі наше мовчання або втомлений жест рукою, які він вважає більш важливими, ніж слова. Сестра може спостерігати, як такий хворий неспокійно ходить в приймальні перед тим, як прийде його черга,  як він  пожвавлено бере участь в розмові хворих про захворювання або ж тихо і напружено прислуховується до них. Інші перед тим, як піти до лікаря, випитують в сестри подробиці, які не мають ніякого значення. Необхідно попередити сестру, щоб вона наперед інформувала лікаря про таких хворих. Йорес у таких хворих говорить про латентний невроз, обумовлений конституцією хворих, про попередні психотравматичні переживання з дитинства або з періоду юності, дія яких потім проявляється під якою-небудь ятрогенною дією.

         Деколи роль особистості хворого в “ятрогенному ураженні” буває настільки вираженою і вирішальною, що уже власне мова піде не про ятрогенію, а пропсевдоятрогенію, яка зовсім не виникла з вини  лікаря. Псевдоятрогенія виникає в тих випадках, якщо хворий приводить вираження лікаря, яких той ніколи не говорив, або вириває з пояснення лікаря тільки окремі частини.

         За Стоквісом і Пфланцом  деякі хворі відчувають просто “жагу захворювання”, особливо в тих випадках, якщо хвороба, частіше всього невроз, яким-небудь чином полегшує їх життєву позицію.  Вище вказана хвора, наприклад, своєю “грудною жабою” “тримала в страху” декількох членів сім’ї. Потрібно підкреслити, що цей механізм, хоч і носить цілеспрямований характер, при неврозах протікає безсвідомо і не можна замінити його симуляцією.

         Особливим, мало опрацьованим розділом є ятрогенія у дітей. Не є виключенням випадки, коли незначний, функціональний систолічний шум помилково приймають за порок серця. Результатом цього може бути  примусова обмежена рухливість дитини, деколи і постільний режим на тривалий час, обмеження його соціальних контактів, звільнення від фізкультури, заборона грати і займатися спортом, відчуття власної неповноцінності, деколи і шкідливе лікуваннякардіотонічними засобами і ятрогенія рідних.  Повторно потім можуть розвиватися сугестивно викликані кардіальні функціональні невротичні розлади: стискання в ділянці серця, тахікардія, депресія.

         Наслідки ятрогенії. За М.Блейером спостереження за розвитком і протіканням ятрогенних розладів є складною справою в зв’язку з тим, що лікар не зустрічається з наслідками своїх ятрогенних втручань. Про них скоріше дізнаються пізніше його колеги, найчастіше психіатри.

         За даними електрокардіолога Вільсона діагноз “ураження серцевого м’язу”, поставлений тільки на основі електрокардіографічного дослідження на 90% представляє собою ятрогенний діагноз.

         Шипковенський за 3 роки спостерігав 100 хворих з своєї клієнтури, які страждали ятрогенними розладами. Штепанек приводить, що з групи в 200 психіатричних хворих, 17 осіб (8,5%) страждали ятрогенними розладами – результат нетактовної поведінки лікаря, травматизуючих переживань в лікарні, недостатнього пояснення фізичних порушень, або неуваги лікуючого лікаря до спеціальних даних.

         Найбільш частковими результатами ятрогенного ураження бувають депресивний невроз, фобічний невроз, в першу чергу нозофобія (навіюваний страх  перед серйозною хворобою),  гіпохондричні стани (фізичне відчуття болю без відповідних соматичних даних, пов’язаних з уявленням хворого про неясне і важке захворювання). Найбільш важкими, хоч і такими що рідше зустрічаються наслідками ятрогенії бувають суїцидні думки, суїцидні  зусилля  і навіть справжні самовбивства.

         У зв’язку з вище вказаними розладами і захворюваннями, як правило, такі хворі попадають в психіатричні відділення. 

Основні психологічні компоненти спілкування.

 

Основними мотивами, які спонукають хворих і пацієнтів до спілкування з медиками є усвідомлена або підсвідома потреба у пораді, втісі, заспокоєнні, консультації, потребі соціального спілкування і, нарешті, природній потребі “виговоритись” і тим самим полегшити свій душевний стан. Медики використовують спілкування як могутній засіб впливу на моральний і психічний стан хворих та їх родичів, який є  невід’ємною частиною успішного лікування.

Основними компонентами спілкування є: почуття присутності, уміння слухати, сприймати, проявляти турботу, розкриватись самому, приймати чужі погляди, співпереживати, бути щирим і поважати співрозмовника.

Почуття присутності означає щирий інтерес до співрозмовника. Коли людина сприймає інформацію співрозмовника лише на слух, (без інтересу), цю ситуацію можна порівняти з диктуванням своїх думок на магнітофонний запис. Іншими словами почуття присутності повинен  викликати психологічно зворотній зв’язок між співрозмовниками. 

Уміння слухати означає концентрацію своєї уваги на словах, думках і почуттях інших людей під час розмови з ними. Уміння слухати – це активні свідомі зусилля по виробленню почуття присутності, а не просто пасивне сприймання інформації. Цей компонент спілкування вимагає чуйності, розуміння і утримання від якихось суджень і установок по відношенню до співрозмовника. Уміння слухати, окрім простого розуміння смислу слів вимагає концентрації уваги , неупередженість і щирого зацікавлення тим, про що йдеться в розмові. Уміння слухати полегшує розпізнавання потреб пацієнта, його турбот.

Прояви турботливості про іншу людину означає надання йому допомоги. Для налагодження турботливих  взаємовідносин між людьми спілкування повинно характеризуватись розумінням, терпінням, чесністю, щирістю, довірою і мужністю.

Розкриття” – це процес відкриття свого “я” іншій людині, це є взаємний двохсторонній процес. Не можна повністю сприйняти іншу людину, не розкрившись їй самому. Під час бесіди хворий повинен повністю розкритись. Саморозкриття є обов’язковою умовою для спілкування і здійснення психотерапії. А щоб добитись саморозкриття зі сторони хворого потрібно і самому бути відкритим. 

Повноцінне спілкування вимагає  поваги до світогляду і точки зору іншої людини. Ніколи не можна ігнорувати співрозмовника як особистість.

Співпереживання, або емпатія – це здатність поставити себе на місце співрозмовника, щоб сприйняти його таким, яким він бачить і почуває себе. Це є обов’язковим  компонентом почуття присутності. Емпатія – це уважне вислуховування співрозмовника і чуттєве сприймання його думок і почуттів, а також уміння оцінити їх пряме і приховане значення.  Співпереживання має вирішальне значення для установлення і налагодження довірливих міжособистісних відносин, для повноцінного душевного контакту.

Щирість є необхідною умовою для налагодження довіри. Вона означає, що людина чесно ділиться своїми думками, почуттями і досвідом з іншою людиною. Щирість є передумовою вільного і відкритого спілкування.

Повага – це сприйняття співрозмовника як достойну людину, навіть незважаючи на її недоліки. Усвідомлення хворого, що його поважають,  є необхідним для підтримки здоров’я.

Особливості спілкування людей з різними типами психологічної конституції.

“Домінантний співрозмовник”. В розмову вступає рішуче, без вагань, не переймаючись питанням “чи не буде це нав’язливим?”. Проте, якщо хтось звертається до нього, він не відчуває себе змушеним відповідати. Йому притаманна підсвідома риса “відповідати чи не відповідати – це моє недоторкане право. Але мені повинні відповідати всі!”.

 Це людина тверда і напориста. Домінант легко перебиває співрозмовника, але не дає перебити себе. Якщо він щось пояснює, то вважає свої слова кінцевою істиною і не цікавиться, чи вірно його зрозуміли. Домінанту дуже важко визнати свою неправоту, навіть коли вона очевидна. Він рішучий, йому легко закінчити розмову на півслові. Домінант буде таємно поважати співрозмовника, якщо він проявить витримку і не піддасться його впливу. Ділова суперечка двох домінантів нерідко переростає у ворожнечу.

Нерозумні і самозакохані домінанти часто невиносимі. Але в певних умовах вони можуть бути цінними людьми: вони вміють приймати рішення, настирливо і вперто проводять їх у життя і беруть на себе відповідальність за свої рішення і дії.

Правила спілкування з домінантною людиною:

1.Дайте йому можливість проявити свою домінантність.

2. Спокійно тримайтесь належної точки зору, але не висміюйте його “силові прийоми”.

3. В розмові опирайтесь на факти, переводьте розмову у ділове русло.

”Недомінантний співрозмовник” є повною протилежністю щойно описаному типу. Найчастіше ця людина відчуває себе прохачем. Вони надто делікатні, ніколи не перебивають співрозмовника, але терпеливо зносять, коли перебивають їх. Внаслідок своєї нерішучості вони нерідко дають збити себе з толку і приходять до висновку, що вони неправі. Сварка її лякає. Лише у випадку мирної спокійної ділової розмови така людина поступово смілішає, рішається перебити і починає настоювати на своєму. Але коли ця людина помітить, що співрозмовнику нічим заперечити, вона мимоволі сама шукає аргументи в користь співрозмовника і цим делікатно затушовує свою правоту в дискусії.

Правила спілкування з недомінантним співрозмовником:

1.Недомінантна людина вимагає підбадьорювання, краще не словами  а поглядом, мімікою, жестами. Інакше існує ризик не отримувати важливу і цінну інформацію, яку ця людина бажає донести співрозмовнику.

2. На недомінанта дуже добре діє похвала, але не лицемірство, яке він часто відчуває майже інтуїтивно.

3. При спілкуванні з недомінантним співрозмовником необхідно терпеливо чекати, поки він розкриється.

“Мобільний співрозмовник” – дуже легко переключається на спілкування від інших своїх справ. Спілкування – це його стихія. В розмову він включається  швидко і з задоволенням. Мова його швидка, інколи навіть занадто, пантомімка метушлива. “Мобіл” схильний підганяти співрозмовника до негайної відповіді, він не переносить пауз на роздуми, а поглядом або жестом”підганяє” співрозмовника. Стиль його мові і письма є недбалими. Він пропускає слова і не закінчує думку, так як переконаний, що його і так зрозуміють. Сенс висловленого для нього є набагато важливішим від словесного оформлення.

Правила спілкування з мобільним співрозмовником:

1.Передусім необхідно вкластись в його темп, навіть коли це навіть спочатку зменшить продуктивність спілкування.

2. Подалі поступово сповільнюйте швидкість і темп його реплік, цим самим приведете партнера до більшої зібраності у спілкуванні.

3. Встановивши задовільний темп  бесіди, повертайтесь до того, що залишилось мало зрозумілим, уточніть деталі.

4. Якщо ви не проявите такої ініціативи, взаєморозуміння може не відбутись і ви розійдетесь розчарованими, виносячи кожні безпідставні судження про розумові здібності партнера. 

“Ригідний співрозмовник” – йому потрібен певний час щоб включитись в розмову. Спочатку він вивчає співбесідника і вже потім грунтовно поступово включається у поважну розмову. Слухає співрозмовника уважно. Говорить повільно, вдумливо, думку висловлює детально, інколи занадто; фрази конструює якомога зрозуміліше, підбирає точні слова, в пошуках таких слів стає “тягучим”, “тупцює” на місці. Нерідко вдалий вираз повторить один-два рази. Не любить, щоб його перебивали, але і сам не перебиває співрозмовника.

Він прагне ясності в усьому, прагне триматись однієї лінії, не любить приблизних версій. Коли головне уже обговорено і зроблені спільні висновки, він продовжує вдаватись в деталі. Одна непридатна деталь, виявлена ним, зводить нанівець уже прийняте спільне рішення, так що потрібно починати тему спочатку.

   Правила спілкування з ригідним співрозмовником:

1.Передусім необхідно налаштуватись на тривалу розмову і запастись терпінням.

2. Потрібно запланувати реальний час розмови – вона буде тривалою.

3. Необхідно терпеливо вичекати, доки він “включиться в розмову”.

4.Не перебивати співрозмовника.

5. Не реагувати на повторні вирази і надмірну деталізацію.

6. Не міняти теми розмови.

7. Вибрати головну тему розмови, триматись однієї лінії і не висловлювати різні версії.

8.Терпеливо і з вдячністю перенести тривалий ритуал закінчення розмови і висловлення резюме.

“Екстраверт” – дуже схильний до спілкування, як до форми діяльності. Спілкування – це його стихія. Без співрозмовників і без спілкування він нудьгує. Потреба в спілкуванні у нього наявна практично постійно, незалежно від душевного стану. Якщо легко на душі, то тягне з ким-небудь поспілкуватись; коли важко, то  потрібно кому-небудь вилити своє горе. Йому потрібен передусім хто-небудь, ніж хтось конкретний, хоча, звичайно, він як і всі, віддає перевагу одним співрозмовникам перед іншими. Але якщо такого близького співрозмовника немає, він  може звернутись до людини, яка не є в близьких стосунках з ним. В його уяві власне “Я” і “Я” іншої людини дуже подібні. Він не може усвідомити, що хтось його може не зрозуміти. В такому випадку він переконаний “Може, але не хоче”. Сам він також щиро переконаний у своїй здібності розуміти кожного. Коли виявляється, що він помилився, екстраверту здається, що просто-напростопартнер щось “темнить”, приховує тощо. Екстраверт не може зрозуміти, як це інша людина не бажає спілкуватись. В такому випадку він трактує позицію партнера як ворожу або образливу і, як правило, кидається за недоречними поясненнями: що трапилось? Що не так? Хто і чим образив?.

Правила спілкування з екстравертом.

1. Підкреслити свою увагу до екстраверта.

2. Бажано не обговорювати серйозні, а тим більше інтимні проблеми.

3. Пам’ятайте, що він схильний поширювати плітки, причому без злого умислу.

4. Не звертайте уваги на можливу показову ексцентричність.

5. Не звертайте уваги на елементи панібратства і намагання “залізти в душу”.

6. При діловій розмові тримайтесь основної лінії розмови, не вдавайтесь до дрібниць.

“Інтраверт”. Він здебільшого перебуває у своєму внутрішньому світі. Він надає перевагу спілкуванню з самим собою у думках і йому важко приступити до зовнішньої комунікації. Він переконаний, що більшість людей його не розуміють, а тому немає сенсу з ними спілкуватись. Асоціативний світ інтраверта химерний і складний. Йому важко підібрати адекватні слова і вирази, які відображали б його погляди. А  контроль за своїми словами призводить до зворотнього ефекту, він нерідко говорить зовсім не те, що думає, вірніше, не передає точно свої думки. При творчій обдарованості інтраверт здатний продукувати нестандартні знахідки: нетривіальну поезію, випереджаючий час наукові ідеї, новації в малярстві, музиці. Якщо ж немає творчої обдарованості, він все одно залишається людиною незвичайною і тому багатьом (особливо екстравертам) – здається, що він з явними дивацтвами.

Його пригнічують контакти і він віддає перевагу своїм книжкам, інструментам, колекціям, філософським заняттям. Він не здатний розділити радощі і горе з іншими, а переживає їх у собі. Для спілкування він вибирає всього 2-3-х співрозмовників (звичайно подібних до себе), якщо йому пощастить знайти їх. Він мовчун, а якщо висловлюється, то дуже нечітка, або всупереч прийнятою думкою. Звернутись до незнайомого для нього важка проблема.

Правила спілкування з інтраветром:

1. Необхідно проявляти підвищену делікатність.

2. Бажано розмовляти з ним наодинці.

3. Не звертати увагу на можливі дивацтва.

4. Терпеливо вислуховувати його до кінця.

5. Сприймати суть інформації, а не форму і стиль викладу.

6. Проявляти терпіння в ході спілкування.

7. Не проявляти надмірну теплоту і фамільярність.

8. Не “прив’язувати” до себе того, хто вам потрібен на певний час. Інтроверт, який “прив’язується” стає надокучливим.

9. Уникати загального обговорення інтроверта на зборах.

10.Не залучати активно до вечорів і походів та до роботи в комісіях.

Невербальні прояви агресивності, впевненості і невпевненості в собі.

Роль особистісного простору у спілкуванні.

Особистісний простір – це суб’єктивне відчуття відстані навколо людини, порушення якої іншою викликає негативні емоції і почуття внутрішнього протесту.  Внутрішній протест виявляється у появі відчуття дискомфорту, незадоволення “фамільярністю” порушника сфери особистісного простору, підвищення психічної збудливості, бажання припинити спілкування, або перейти на “різкіший” тон розмови. Здебільшого людина в такій ситуації підсвідомо робить крок назад і цим самим відновлює необхідну дистанцію. Порушник особистісного простору нерідко відразу ж викликає у іншої людини негативну установочну реакцію, спрямовану проти себе.

Прийнято виділяти чотири види комунікативної дистанції між людьми:

1. Публічна дистанція (від 4 до 7,5 м – використовується при виступах перед різноманітними аудиторіями);

2. Соціальна відстань (від 1,2 до 4 м – є бажаною при спілкуванні з чужими людьми і при офіційних зверненнях);

3.  Персональна відстань (в середньому 1 м, інколи зменшується до 45 см – використовується при буденному спілкуванні із знайомими людьми);

4. Близька (інтимна )відстань – ближче 45 см.

Як відомо, частина хворих, які лікуються стаціонарно, вимушені перебувати в багатомісних палатах, де їх особиста територія обмежена ліжком і тумбочкою, а особистий простір часто порушують інші люди (сусіди по палаті, їх відвідувачі, обслуговуючий  медперсонал). Тривале, спільне перебування в  таких умов може викликати стресовий стан дискомфорту, ступінь якого прийнято оцінювати за  п’ятибальною системою:

1. Природна цікавість до нового сусіда замінюється байдужим ставленням до нього. Людина старається не помічати сусіда.

2. Людина мимоволі починає звертати увагу  на його дії, але емоційні переживання при цьому відсутні.

3. Дії сусіда викликають пильну увагу і настороженість. Якщо приходиться увійти в особистий простір сусіда, виникає почуття неприємності і дратівливості.

4. Дії сусіда (або свої у його присутності) викликають неприємне відчуття внутрішньої напруженості. Людина старається уникати зорового контакту з сусідом.

5. Важко утриматись (інколи неможливо), щоб не зробити різкого зауваження сусіду за його “некоректні” дії.  Відчуває ж надто сильне емоційне напруження, коли приходиться “вторгатись” на особисту територію сусіда. Людина не хоче бачити і спілкуватись з сусідом, старається відвернутись, щось читати, або зайнятись якоюсь справою, що є маскою бажання; яке можна висловити: “Мої очі би тебе не бачили…”

 У здорових людей такий стан виникає при тривалих ситуаціях, які по впливу на нервово-психологічний стан наближаються до екстремальних (сумісний політ космонавтів, тривалі експерименти в ізольованій камері, перебування в переповнених слідчих ізоляторах, військових казармах тощо).  У лікарнях перебувають хворі люди з астенізованою психікою. Ось чому у них явища обмеження особистого простору виражені значно в більшій мірі, ніж у здорових

 Коли хворий спілкується з медиком, величина особистісного простору змінюється в межах “медик – хворий”. Сусіди по палаті є ніби лишніми у цьому суб’єктивному просторі. Хворому важко бути щирим, відкритим і природнім, коли в палаті є “лишні” спостерігачі. Медична сестра  повинна це розуміти і створювати всі умови для спілкування в більш інтимній обстановці (маніпуляції і процедури проводити в окремих кабінетах, при потребі попросити лишніх вийти тощо).

Інколи молодший медичний персонал безцеремонно “наводить порядок” у тумбочках хворих з його особистими речами, медикаментами і продуктами харчування.  Це гнітюче впливає на психіку хворих. Якщо дійсно необхідно допомогти в цьому плані хворому, потрібно це зробити тактовно. Медична сестра повинна стежити за діями молодшого медичного персоналу.

Таким чином, медики в своїй повсякденній  практичній діяльності повинні пам’ятати про існування феномена, що носить назву “особистісний простір”, що дають можливість значно підвищити ефективність спілкування.

Прямі методи погашення конфлікту.

Для будь-якої групи конфлікт між двома або декількома її членами є перешкодою до нормального спілкування і спільної праці. Тим, хто сперечається, це здається їх “особистою справою”, хоч в дійсності стосується всіх.  Виникає необхідність погашення конфлікту. Бажано, бодай би “перемир’я” ворогуючих, причому на основі такого компромісу між ними, який би, по-перше, не йшов всупереч з загальними етичними нормами, а, по-друге, не принижував людську гідність двох сторін. Місія примирення конфліктуючих звичайно лежить на старшому (за становищем, або за  віком) – на викладачеві, керівникові, суспільному лідері. Широко розповсюджені такі прямі методи погашення конфлікту.

1.Керівник почергово запрошує до себе ворогуючих і просить кожного викласти суть і причини сутички. При цьому він припиняє будь-яку спробу однієї людини робити наклеп на іншу і вимагає лише факти, а не емоції. “Все погане, що ви хотіли сказати про Ганну Іванівну, треба говорити їй самій, а не поза очі. Я вам пізніше дам таку можливість”. Як тільки керівник, незалежно від суджень самих конфліктуючих, приходить до певного рішення, він викликає обох, просить їх в його присутності виказати все, що вони вважають потрібним, перериває, коли виникає між ними яка-небудь суперечка і висловлює своє рішення. Воно може бути на користь одного або не на користь жодного з них, в будь-якому випадку керівник повинен вести себе прямо, по діловому  опиратись на авторитет, етичні традиції і офіційні постанови, які існують  у суспільстві. Його рішення повинно служити сигналом: інцидент вичерпаний і повертатися до нього – значить забирати час і енергію в зайнятих людей.

2.Можна пропонувати конфліктуючим висловити свої претензії один до одного при групі, на зборах. Наступні рішення керівник приймає на основі виступу учасників зборів з даного питання.

Якщо конфлікт, не дивлячись на вказані заходи, не втихає, керівник звертається до санкцій по відношенню до конфліктуючих (одного з них або обох): від повторних критичних зауважень (один на один або при групі) до адміністративних стягнень.

3.Якщо і це не допомагає, керівник шукає шлях, який би міг розвести конфліктуючих (по різних робочих місцях).

Здебільшого   під впливом прямих заходів погашення самокритичні і принципові: учасники конфлікту міняли чи пом’якшували свої ворожі настрої один  до одного, допомагаючи тим самим колективу повернутися до здорової “психологічної атмосфери” спільної діяльності. Проте бувають і зворотні випадки, коли прямий тиск керівника або групи на ворогуючих людей тільки “поглиблюють” їх взаємну суперечку.  Говорячи словами медика, хвороба не виліковується, а переходить в хронічну форму. Тому більш ефективним буде непрямий метод погашення конфлікту. Найбільш багата прийомами непрямих методів “сімейна” психотерапія і психокорекція: діяльність з налагодження   внутрішньо сімейних відносин.

Непрямі методи погашення конфлікту

Принцип “виходу почуттів”.

За  спостереженнями   одного із видатних сучасних психотерапевтів К. Роджерса, якщо людині дати без перешкод виразити свої негативні емоції, то поступово вони “самі собою” змінюються позитивними. Дійсно, коли спеціаліст з сімейної психотерапії надає жінці, яка знаходиться в нього на прийомі, можливість виказати все про свого чоловіка, навіть найбільш різкі судження, які образливі і несправедливі, то після цього монологу, який може тривати годину і більше, жінка, як правило, передихнувши, говорить:  “Взагалі-то він може бути кращий, у нього є непогані якості”. Реалізація цього принципу вимагає від психолога професійного терпіння і здібності емоційно підтримувати співбесідника.

Принцип “емоційного заміщення”

Людину, яка звертається до вас із скаргами на свого колегу, треба розглядати як страждаючу особу. Хоч вам зовсім ясно, що справді постраждалим є не він, а саме його колега. І чим більше він неправий, тим активніше вигороджує себе перед особистою совістю в якості “мученика” і “жертви”. З стражданнями треба рахуватись навіть тоді, коли він неправий. Показавши, що ви рахуєтесь з цим, ви  полегшуєте душевний стан співрозмовника.

Принцип “авторитетного третього”

Примирлива,  добра думка одного з противників про другого може  бути переданою лише через третю особу, авторитетну для обох. Цю людину психологу потрібно підшукати, проінструктувати і “підіслати” до когось з двох ворогуючих з дуже  делікатною місією.

Принцип “оголення агресії”.

Психолог навмисне надає ворогуючим можливість виразити свою неприязнь один до одного. На людях це потрібно робити виключно в замаскованому вигляді: можна “зіштовхнути” конфліктуючих у спортивній боротьбі, диспуті, грі, трудових змаганнях.

Пряма форма “оголення агресії” реалізується таким шляхом: психолог  спонукає партнерів до конфлікту в його присутності і достатньо довгий час не припиняє сварки. А це, як правило, при третій особі не досягає таких крайностей, щоб прийшлось розбороняти ворогуючих. Коли вони виговорили саме “наболіле”, психолог відпускає їх і продовжує роботу.

Принцип “примусового вислуховування опонента”.

Психолог спонукує конфліктуючих сперечатись в його присутності, а потім зупиняє суперечку і подає наступну інструкцію: “Кожен із вас перед тим як відповісти опоненту,  повинен точно повторити останню репліку”. Звичайно, що вони не в змозі  правильно відтворити репліку один одного, оскільки кожний чує в основному себе, а ображаючому приписує тон і слова, яких в дійсності не було (можна використати магнітофон). Це зменшує взаємну неповагу і сприяє росту самокритики.

Принцип “обміну позицій”.

Психолог зупиняє суперечку, яка проходить на очах, просить ворогуючих помінятися місцями. Просто, щоб Коля уявив, що він Толя, а Толя щоб уявив, що він Коля, і від імені Колі виразив Толі своє звинувачення, яке прийде в голову “(Аналогічно Колі)”. Цей прийом спонукає конфліктуючих подивитись на суперечку очима опонента. Описаного прийому інколи буває достатньо, щоб в рамках “сімейної” психотерапії примирити на місяці (і навіть на роки) конфліктуюче подружжя.

Принцип “розширення духовного горизонту”.

Конфліктуючі сперечаються в присутності психолога, який тим часом протоколює сварку (бажано використання магнітофону). Потім сварка зупиняється і запис відтворюється. Як правило, ворогуючі знічені почутим, оскільки починають розуміти, що вели себе некоректно. Потім психолог детально розбирає суперечку і вказує на недобросовісність і егоїзм. Бесіда закінчується закликом орієнтуватися  на високі цінності і цілі.

Основні правила спілкування за Карнегі:

Проявляйте справжній інтерес до людей.

Посміхайтесь.

Пам’ятайте, що для людини звук його імені – найсолодший і найважливіший  в людській мові.

Будьте добрим слухачем. Заохочуйте інших розповідати про себе.

Ведіть розмову в колі інтересів вашого співрозмовника.

Дайте людям відчути їх значимість і робіть це щиро.

Психологічний захист визначається як нормальний механізм, направлений на попередження розладів поведінки не тільки в рамках конфліктів між свідомістю і несвідомим, але і між різними емоційно забарвленими установками. Розглянемо деякі найпоширеніші визначення психологічного захисту. Він визначається як: психічна діяльність, направлена на спонтанне зживання наслідків психічної травми (В.Ф.Бассин, В.Е. Рожнов); окремі випадки відношення особи хворого до травматичної ситуації або хвороби, що уразила його (В.М.Башциков); способи переробки інформації в мозку блокуючої загрожуючої інформації (И.В.Тонконогий); механізм адаптивної перебудови сприйняття і оцінки, виступаючої у випадках, коли особа не може адекватно оцінити відчуття турботи, викликане внутрішнім або зовнішнім конфліктом, і не може справитися із стресом (В.А.Ташликов); механізми, що підтримують цілісність свідомості (В.С.Ротенберг); механізм компенсації психічної недостатності (В.М.Воловік, В.Д.Вид); пасивно-оборонні форми реагування в патогенній життєвій ситуації (Р.А.Зачепицький).

Ця особлива психічна активність реалізується у формі специфічних прийомів переробки інформації, які можуть оберігати особу від сорому і втрати самоповаги в умовах мотиваційного конфлікту. Психологічний захист виявляється в тенденції людини зберігати звичну думку про себе, відторгаючи і спотворюючи інформацію, розцінювану як несприятливу і руйнуючу первинні уявлення про себе і інших. Захисні механізми починають діяти, коли досягнення мети нормальним способом неможливе або коли людина вважає, що воно неможливе. Важливо підкреслити, що це не способи досягнення бажаної мети, а способи організації часткової і тимчасової душевної рівноваги з тим, щоб зібрати сили для реального подолання труднощів, тобто вирішення конфлікту відповідними вчинками. В цьому випадку люди по різному реагують на свої внутрішні труднощі. Одні, заперечуючи їх існування, пригнічують схильності, які доставляють їм незручності, і відкидають деякі свої бажання як нереальні і неможливі. Пристосування в цьому випадку досягається за рахунок зміни сприйняття. Спочатку, людина заперечує те, що не бажано, але поступово може звикнути до такої орієнтації, дійсно забути хворобливі сигнали і діяти так, як нібито їх не існувало. Інші люди долають конфлікти, намагаючись маніпулювати турбуючими їх об’єктами, прагнучи оволодіти подіями і змінити їх в потрібному напрямі. Треті знаходять вихід в самовиправданні і поблажливості до своїх потягів, а четверті вдаються до різних форм самообману. Особам з особливо жорсткою системою принципів поведінки було б особливо важко і часом неможливо діяти в різноманітному і мінливому середовищі, якби захисні механізми не оберігали їх психіку. До механізмів психологічного захисту відносять звичайно заперечення, витіснення, проекцію, ідентифікацію, раціоналізацію, включення, заміщення, відчуження та інші. Заперечення зводиться до того, що інформація, яка турбує і може привести до конфлікту, не сприймається. Мається на увазі конфлікт, що виникає при появі мотивів, що суперечать основним установкам особи, або інформації, яка загрожує самозбереженню, престижу, самооцінці. Витіснення — самий універсальний спосіб уникнення внутрішнього конфлікту шляхом активного виключення з свідомості неприйнятного мотиву або неприємної інформації. Витіснення є несвідомим психологічним актом, при якому неприйнятна інформація або мотив відкидаються цензурою на порозі свідомості. Проекція — несвідоме перенесення власних почуттів, бажань і потягів, в яких людина не хоче собі признатися, розуміючи їх соціальну неприйнятність, на іншу людину. Коли людина по відношенню до когось проявила агресію, у неї нерідко виникає тенденція знизити привабливі якості  потерпілого.  Ідентифікація – несвідоме перенесення на себе відчуттів і якостей, властивих іншій людині і не доступних, але бажаних для себе.         Раціоналізація – псевдорозумне пояснення людиною своїх бажань, вчинків, насправді викликаних причинами, визнання яких загрожувало б втратою самоповаги.  Зокрема, вона пов’язана із спробою знизити цінність недосяжного. Раціоналізація, використовується людиною в тих особливих випадках,   коли  вона,   боячись  усвідомити  ситуацію,   намагається приховати від себе той факт, що в своїх діях спонукає мотивами, що знаходяться в конфлікті з її власними етичними стандартами.

Близьким до раціоналізації способом психологічного захисту є включення, при якому також переоцінюється значущість травмуючого чинника. Для цього використовується нова глобальна система цінностей, куди колишня система входить як частина, і тоді відносна значущість травмуючого чинника знижується на фоні інших, більш могутніх.  Прикладом захисту по типу включення може бути катарсис – полегшення внутрішнього конфлікту при співпереживанні. Якщо людина спостерігає і співпереживає драматичній ситуації інших людей, істотно більш обтяжливі і травмуючі, ніж ті, які турбують її саму, вона починає дивитися на свої біди по-іншому, оцінюючи їх в порівнянні з чужими. Заміщення – перенесення дії, направленої на недоступний об’єкт, на дію з доступним об’єктом, що пояснює феномени опору.

Психосоматичні розлади

Психосоматика це одна із найважливіших складових частин медичної психології, що вивчає вплив психологічних факторів на виникнення званих психосоматичних захворювань. Цей термін походить від грецького psyhe – душа і soma – тіло і вперше був застосований у 1818 р. німецьким психіатром С. Хейнротом.

Визначення поняття і історія

         Етімологія: від грецьких слів psyche – дух, душа і soma –тіло.

         Поняття “психосоматична медицина” у своїй історії мало різний зміст, описання і визначення. В сучасному розумінні психосоматична медицина розглядається як метод лікування і наука про взаємовідношення психічних і соматичних процесів, які тісно пов’язують людину з оточуючим середовищем. Такий принцип, який опирається на єдність тілесного і душевного, є основою медицини. Він забезпечує правильний підхід до хворого, що є необхідним не тільки в якійсь одній медичній спеціальності, але і у всіх сферах до клінічного і клінічного обстеження і лікування.

         На кожному етапі розвитку медицини, як і науки взагалі, на перший план висуваються різні завдання. При своєму зародженні на початку ХХ століття психосоматична медицина виступила проти односторонніх природнонаукових і органоцентричних установок медицини. В 1943 р. Е.Вайс і О.Енгліш відмітили, що психосоматика – це підхід, “який не настільки зменшує значення тілесного, скільки приділяє більше уваги душевному”. Проте такий підхід важко реалізувати на практиці внаслідок обмежених можливостей зберігати емпіричний дуалізм, так як одночасно тримати в полі зору душевне і тілесне важко. В епоху вузької спеціалізації душевного і матеріального вимоги такого підходу до цих пір виконуються лише частково; тому неминуча концентрація уваги на психічній або соматичній стороні вивчаючих явищ.

         Так, психосоматична медицина (або психосоматика), перш за все в Німеччині, – зокрема всупереч своїм намірам – виділилась як медична спеціальність зі своєю, точкою зору, яка відрізняється від поглядів в інших галузях медицини, у відповідності з якою могла б проводити дослідження і вирішувати психотерапевтичні завдання.

         При відповідному підході певні захворювання уже на ранніх стадіях можна оцінювати як психосоматичні. Існують захворювання, яким в останні 50 років приділялось більше уваги зі сторони як внутрішньої медицини, так і психосоматики. Це такі хвороби, як туберкульоз легень або виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, які завдяки сучасним гігієнічним і терапевтичним засобам стали зустрічатися рідше і піддаються психотерапевтичним впливам. Пізніше до них добавились такі хвороби, як інфаркт міокарду, онкологічні захворювання і ін. Вся історія психосоматики відображає історію медицини в її соціальному аспекті і домінуючих ідеях. В той же час важко сказати, чи наявна була власне психосоматична медицина в стародавні часи. 

         Сучасний розвиток психосоматики був би немислимий без введеної психоаналізом диференційованої психології з її особливою увагою до історії життя і інтроспекції. Були відкриті усвідомлені і неусвідомлені конфлікти, також і вікові кризи, які ставали психогенними причинами захворювань. Тлумачення неврозів і психоаналітична теорія лібідо визначали в основному зміст психосоматичної медицини в першій половині ХХ століття. При цьому уявлення про психогенез і сексуальні конфлікти як причини захворювань поширювались і  ні психосоматичні захворювання. Так, в 1911 р. І.Задгер описав випадок бронхіальної астми як сексуальний неврозах, а в 1913 р. Пауль Федерн –  як зрушення лібідо в дихальну систему (їх праці представив і опублікував Зігмунд Фрейд). Згодом почали визнавати психогенне походження багатьох інших соматичних скарг і функціональних розладів, при яких не виявляється органічних змін. Часом психосоматика служила “звалищем” для неорганічних захворювань, наприклад для головної болі різної етіології. Проте необхідно підкреслити, що в психосоматиці, як і в медицині взагалі, діагноз потрібно встановлювати не тільки на основі симптоматики, але і з розрахунком загальної картини (особистості хворого, його ситуаційних і анамнестичних даних). Віктор Вайцзеккер , один з піонерів  психосоматики, рекомендував лікарям постійно задавати собі питання з приводу того чи іншого симптому: “Чому власне зараз? Чому власне тут?”

         Те, що при певних соматичних захворюваннях , наприклад при бронхіальній астмі, виявляється більш або менш явний зв’язок між зовнішніми і внутрішніми конфліктами і появою симптомів хвороби, привело до визначення їх як психосоматичних. Коли Франц Алекчандер описав в 1946 р. це захворювання в своїй основоположній праці, він відійшов ще дальше від пануючих тоді поглядів на психогенез захворювання: поряд з специфічним неусвідомленим конфліктом він підкреслив значення фактору схильності і виникаючу в зв’язку з цим індивідуальну специфічну соматичну диспозицію. Крім того, він встановив еволюційнийзв’язок вегетативних симпатичних і парасимпатичних реакцій. Цим самим був підкреслений зв’язок між індивідуальним розвитком і біологічними факторами в ході природної історії людини.

         В сучасній психосоматиці розрізняють схильність, фактори сприяючі або затримуючі розвиток хвороби. Схильність (диспозиція) – це вроджена (наприклад, генетично обумовлена), а при певних умовах і набута готовність, яка виливається у форму можливого органічного або невротичного захворювання.  Поштовхом до розвитку такого захворювання є важкі життєві ситуації. Якщо маніфестують невротичні або соматичні захворювання, то вони розвиваються за власними закономірностями, які, проте, тісно пов’язані з факторами оточуючого середовища (значення сприяючих розвитку хвороби факторів, наприклад, при хронічних захворюваннях, стало відомо лише в останній час). В любому випадку для діагностики як психосоматичного так і невротичного захворювання необхідне розуміння ситуаційного характеру його походження. Констатація наявності психосоматичних порушень не приводить до заперечення основного діагнозу. Якщо сьогодні говорять про психосоматичні біопсихосоціальні захворювання, то це лише вказує на зв’язок схильність – особистість – ситуація.

         Часто при виникненні психосоматичного захворювання конфліктна динаміка визначалась поняттям “стрес”. Але це не просто стрес, тобто навантаження, яке приводить до хвороби. Людина, яка знаходиться в гармонійних відношеннях зі своїм середовищем, може перенести екстремальні соматичні і психічні навантаження, уникнувши хвороби. Проте в житті зустрічаються і такі особисті проблеми, які викликають настільки важку фіксацію і душевний розлад, що в певних життєвих ситуаціях приводять до негативних емоцій і невпевненості в собі. Власне в складних ситуаціях психосоматично  обтяжувані пацієнти, які проявляють емоційну пригніченість, не можуть правильно оцінити і описати свій стан. Це явище визначають поняттям “алексітімія”.

          При лікуванні психосоматичних хворих застосовують весь спектр психотерапевтичних методів, кожен з яких вибирають з розрахунку характеру соматичного лікування хворого або довільно. До таких методів відносяться індивідуальна, групова, сімейна психотерапія; терапія, яка викриває конфлікт; підтримуючі і навчальні методики; лікування, яке сконцентроване на тілі; гештальттерапія. Спеціальні модифікації, наприклад тривала гомогенна або змішана групова терапія, часто бувають корисними при наданні допомоги хворому з його установкою на оцінку хвороби як страждання органу, з його неадекватним самосприйняттям і важкістю емоційного самовираження.

 

Серед багатьох психосоматичних захворювань традиційно виділяють найбільш досліджувану групу з, так званих, “семи священних корів” психосоматики, до якої відносяться:

1) виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки;

2) неспецифічний виразковий коліт;

3) бронхіальна астма;

4) тиреотоксикоз (Базедова хвороба);

5) ессенціальна гіпертонія;

6) ревматоїдний артрит;

7) нейродерміт.

1. Виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки можуть

викликати найрізноманітніші причини: стрес, нічна праця, а також безсвідомі внутрішні конфлікти. Сьогодні виразкова хвороба успішно і ефективно лікується при допомозі медикаментозної терапії. При цьому використовуються  також препарати, які володіють сильною психотропною дією (наприклад, еглоніл). Важливу роль у виникненні і протіканні захворювання відіграють також психічні впливи, при чому при виразці дванадципалої кишки вони ще більш виразні, ніж при  виразці шлунка. Проведення супроводжуючої психотерапії істотно полегшує лікування захворювання.

2. Неспецифічний виразковий коліт представляє собою важке запальне

ураження товстої кишки з болями в животі, проносом, часто з сильними кров’янисто-гнійними виділеннями. Подібне захворювання, вражаюче головним чином  тонкий кишківник, називається хворобою крона (термінальний ілеїт). Поряд с втратою крові, яка може призвести до анемії, ці серйозні захворювання можуть викликати і інші ускладнення. Виразки можуть уражати стінки кишківника аж до прориву. Велика вірогідність переродження виразки в злоякісні новоутворення. Хоча неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона виникають тільки, якщо наявна відповідна соматична схильність, в той же час вони включають деколи незначні, а деколи і істотні психогенні складові. Хвороба протікає нападоподібно. Загострення може викликатися психічним напруженням, наприклад, розлукою з близькою людиною. Психотерапія, в комбінації з медикаментозним лікуванням, може виявити  сприятливий вплив на протікання хвороби. В окремих випадках, не дивлячись на психотерапевтичне лікування, необхідна операція в області кишківника.

3.Бронхіальна астма – це важке і, на жаль, дуже поширене

захворювання. Для неї характерні напади  задишки і ядухи, виникаючі в результаті спазму на рівні малих бронхів. В зв’язку з цим виникає своєрідний клапанний ефект: вдих ще відносно вільний, а видих утруднений. Астма протікає нападоподібно, проте окремий астматичний напад може продовжуватися і на протязі багатьох днів. В клінічній картині захворювання очевидно присутній алергічний, генетичний, кліматичний і інфекційний компонент. Алергічний фактор в генезібронхіальної астми набуває сьогодні все більше значення, поряд з цим, на виникнення схильності до астми і окремих астматичних нападів виявляють впливпсихотичні компоненти.  Часто наперед важко передбачити, чи буде психотерапія успішною в кожному конкретному випадку. Проте вже накопичений досвід, коли при її допомозі вдається добитися значного покращення. В основному, психотерапія комбінується з медикаментозним лікуванням. При розгляді показів іпротипоказів проведення психотерапії необхідно враховувати небезпеку посилення астматичних нападів при мобілізації скритих безсвідомих конфліктів. Якщо ці конфлікти стають свідомими, вони можуть спочатку навіть посилити схильність до появи астматичних нападів. Проводились психофізіологічні експерименти, в ході яких спастика бронхіальної мускулатури посилювалась під впливом експериментальних психічних подразників. В інших експериментах досліджувався психічний вплив на появу алергічних реакцій. Наприклад, у пацієнтки з алергією на сіно характерна для бронхіальної астми симптоматика появлялась при появі в кабінеті лікаря образу скошеної літньої луки, хоч реального алергену в приміщенні не було. Тому при хронічній астмі, в результаті якої уже відбулися ураження легень і серця, інтенсивні форми психотерапії, як правило, не рекомендуються. Тут скоріше  доцільні вправи на розслаблення і консультації з психогігієни.

4.Гіперфункція щитовидної залози виражається в змінах основного обміну, в нервозності і зниженні ваги тіла, в збільшенні ритму серцевих скорочень. Це захворювання успішно лікується при допомозі медикаментів. Раніше вважалось, що психічні фактори є однією з причин гіперфункції щитовидної залози. Чи так насправді, зовсім неясно.

5. Виникнення деяких форм гіпертонії також залежить від впливу психічних факторів. Підвищений кров’яний тиск приводить з часом до важких судинних порушень з небезпекою виникнення інсульту, інфаркту міокарда і захворювання нирок, в результаті яких виникає вторинне підвищення кров’яного тиску, яке в подальшому стабілізується, важливо відмітити, що функція нирок може при цьому небезпечно порушитись. У деяких хворих з підвищеним тиском вдається добитися зниження його рівня при допомозі психотерапії. Правда, використати її буває дуже часто пізно, якщо підвищений кров’яний тиск набув стійкий характер в результаті порушення роботи нирок. В цій ситуації психотерапія може сприятливо впливати на те, як пацієнт живе і справляється з уже існуючою хворобою (на те, що називається “переборювання хвороби” або “coping”). Психотерапевт може також допомогти переконати пацієнта в необхідності регулярного прийому лікарських препаратів.

6. Навіть на таке серйозне захворювання як хронічне ревматоїдне запалення суглобів (артрит) виявляють вплив психічно напружені ситуації, наприклад, кризи в міжособистістних відношеннях. Патогенетично, ревматоїдний артрит – це автоімунне захворювання. Сьогодні можна вважати доказаним, що психічні фактори виявляють вплив на імунну систему. Так болі посилюються, коли загальний настрій погіршується. І, навпаки, загальний психічний стан може покращуватись, коли слабшають болі.

7.Хронічна екзема (нейродерміт) – це спадкове захворювання, яке у формі так званих молочних струпів часто зустрічається уже у грудних дітей. Проте, питання про те, чи беруть участь у виникненні нейродерміту психічні фактори, до сих пір вважається спірним. Більш вірогідно, що зміни на шкірі дитини впливають на те, як веде себе мама з цією дитиною. Це вторинно приводить до появи  психічних змін, які, в свою чергу,  можуть впливати на протікання захворювання. Правда, спостерігаються також  випадки хронічної екземи, при яких захворювання вперше проявляється значно пізніше у дорослому віці. Психотерапія, як правило, хоч і може виявляти сприятливий вплив на протікання хвороби,  проте само захворювання при цьому повністю не виліковує. Деколи вдається перевести хворобу назад в скритий (латентний) стан, при якому в пацієнта зникають шкірні прояви. Проте, пізніше вони можуть знову проявлятися. Спосіб лікування хронічної екземи, який би виключав повернення симптомів, до цього часу не знайдений.

ІІІ. Порушення поведінки може викликати соматичні захворювання, при яких на пізніх стадіях також можуть відбуватися органічні зміни. Наприклад, при захопленні  схудненням – порушенні травної поведінки, яке найчастіше зустрічається у дівчаток в підлітковому віці при статевому дозріванні (підліткова нервова анорексія)  – сильне схуднення приводить до загрозливого життю стану, особливо внаслідок втрати білка,  руйнування внутрішніх органів, а також через порушення мінерального обміну , що відбивається  на роботі серцево-судинної системи.  Страждаючі захопленням схуднення пацієнтки  почувають себе в основному добре і дуже активні, навіть коли вони вже багато втратили у вазі. Якщо захворювання не лікувати, то часто бувають випадки навіть смертного результату.

У виникненні цього захворювання велика роль психогенного фактора. Мотиви порушення поведінки розбираються в багаточисельних і складних теоріях, проте , які мотиви існують в кожному конкретному випадку можна сказати тільки на основі серйозного обстеження. Деколи вони стають виразними тільки в процесі лікування. Багато пацієнток, які страждають захопленням схуднення, ніби противляться тому, щоб взяти на себе роль дорослої жінки. При допомозі голоду і схуднення вони добиваються навіть зникнення вторинних статевих ознак, місячні перериваються. Пацієнти-чоловіки, які страждають захопленням схуднення в значно меншій мірі, також відчувають страх перед тим, щоб взяти на себе роль дорослого мужчини.

Це ж можна сказати і про ожиріння і непереборне бажання поїсти. Багато людей з надлишковою вагою знають, що вони їдять для того, щоб ослабити відчуття страху або горя, хоча не всі це усвідомлюють. На першому році життя людини відношення матері і дитини визначаються в багато дечому прийманням їжі. Пізніше, коли дитина  вже починає їсти самостійно, мама також готує їжу і подає її на стіл. Їжа створює, таким чином, в основному безсвідому фантазію єдності з матір’ю. При цьому мати може пізніше ніби символічно замінюватися продовольчими магазинами або домашнім холодильником. Для багатьох людей бути ситим означає знаходитись в безпеці і не бути покинутим мамою. Надмірна їжа при ожирінні, яка несе саморуйнування організму, деколи може також мати характерсамонаказування. Велику роль при ожирінні часто відіграє відчуття сорому. Страждаючі ожирінням люди часто їдять тайком. І не тільки через побоювання, що їм можуть перешкодити їсти, але і тому, що їм соромно переїдати. Вони соромляться також своєї повноти. Власне тому вони часто визнають самотність.

Процес приймання їжі визначається не тільки внутрішніми причинами, але і різного роду соціальним тиском. Дітей часто заставляють залишати після їжі пусту тарілку. Пізніше це перетворюється на звичку. Деяких людей мучить совість від того, що викидаються продукти, які вони не доїли. Один пацієнт розказував, що в дитинстві батьки заставляли його доїдати кусочок  хліба, загрожуючи, що в іншому випадку цей кусочок буде за ним бігати. Багато людей згадують при цьому про голодуючих, про яких часто розказували в дитинстві, коли дитина не хотіла їсти. Важливу роль відіграє також те, що багато батьків виражають свою любов через пропонування їжі або солодощів. При допомозі солодощів вони прагнуть втішити дітей, коли вони в поганому настрої. Психотерапія поведінкових порушень будується за принципом аналізу і опрацьовування психічних причин, які викликали порушення поведінки.

 

 

Генез психосоматичних захворювань

На сьогоднішній день не існує такої єдиної загальноприйнятої теорії, яка могла б пояснити виникнення всіх можливих психосоматичних порушень. Проте глибинна психологія пропонує ряд моделей і гіпотез, які пояснюють окремі феномени генезу психосоматичних захворювань і можуть бути корисними при проведенні психотерапії. Важливо відмітити, що сучасна психотерапія все більше схиляється до необхідності одночасного сполучення різних моделей в розумінні і лікуванні психосоматичних захворювань.

       В цьому зв’язку можна провести аналогію з «принципом додатковості» (“Сomplementarity”)  Нільса Бора, вперше сформульованому 16 вересня 1927 р. на Міжнародному конгресі фізиків в Камо, присвяченому 100-річчю з дня смерті Вольта: “Якщо два поняття являються додатковими, то експеримент, який виразно ілюструє одне поняття, буде затінювати інше поняття. Різні, деколи навіть суперечливі моделі ніби висвітлюють різні сторони і проекції одного і того ж складного явища. Тому для його розуміння необхідно залучати одночасно декілька моделей, не обмежуючись якою-небудь однією з них.

Серед різних моделей, які описують виникнення психосоматичних захворювань, найбільш важливе значення сьогодні надається поведінковим (біхевіорістським) і психоаналітичним концепціям.

Поведінкова психотерапія розглядає психічні порушення як набуті  в процесі навчання, неправильної адаптації і намагається реконструювати при допомозі так званого аналізу поведінки історію виникнення симптоматики. Афективна поведінка включає, в свою чергу, соматичні реакції (через вегетативну, нервову, ендокринну і імунну системи). Якщо в результаті впливу патогенного подразника або конфлікту організм піддається тривалій напрузі, у відповідності з процесами навчання, виникають  психосоматичні порушення. Поведінкова психотерапія не може, проте, відповісти на питання, чому одні конфлікти ведуть до соматичних порушень, а інші до невротичних.

Психоаналітичні методи стараються розкрити лежачі за поверхнею спостережливої симптоматики внутрішні психологічні конфлікти, проблеми і фіксації, ідучи, як правило з раннього дитинства пацієнта. Сучасній психосоматичній медицині використовуються  вісім основних глибинно-психологічних моделей психосоматичних захворювань, причому, було б помилкою обмежуватись тільки якою-небудь однією з них в роботі з пацієнтом.

Конверсійна модель З.Фрейда

Вперше ідею конверсії З.Фрейд постулював в працях “Психоневрози захисту” (1894) і “Дослідження істерії” (1895). Під конверсією розуміється зміщення психічного конфлікту і спроба вирішити його через різні симптоми в межах тіла – соматичні, моторні (наприклад, різного роду паралічі) або чутливі (наприклад, втрата чутливості або локалізовані болі). Відбувається ніби “стрибок” з психічної  в соматичну іннервацію, що співвідноситься перш за все так званим економічним підходом психоаналізу. Відбувається “відділення лібідо” від безсвідомих, витіснених уявлень, і перетворення цієї лібідозної енергії в соматичну іннерваційну енергію. Завдяки такому “переносу” лібідозного заповнення з області психічного в область тілесного патогенний конфлікт видаляється з свідомості. В соматичному симптомі символічно представлено те, що повинно було перебувати в безсвідомій фантазії.

Конверсійна модель особливо пояснює порушення довільної моторики (невротично обумовлені паралічі і мовні порушення). Вона може бути також корисна для розуміння психогенних порушень чутливості, порушень ходьби, відчуття кому в стравоході при істерії (globus hystericus), певних больових станів, вигаданої вагітності.

При цьому важливо, що тілесний симптом символізує безсвідомий конфлікт пацієнта, який має, за З.Фрейдом, переважно генітально-сексуальну (едипальну) природу. Це, як правило, тріангулярний конфлікт між дитиною, мамою і батьком. Наприклад, для хлопчика це означає, що він хоче “спати” з мамою, а  батька який заважає прагне усунути. В результаті виникає страх покарання і відчуття вини. Хлопчик боїться, що батько його покарає шляхом кастрації. Страх кастрації може зміститися з генітальної області на любу іншу частину тіла, викликавши, наприклад, болі, втрату чутливості або параліч в руці. Так, головна біль може означати небажання, щоб “в голову лізло сексуальне збудження”;  “істерична” блювота може символічно виражати зв’язане з сексуальним збудженням  огиду (захисний механізм зі сторони  НАД-Я); порушення зору і слуху може служити, за З.Фрейдом, для того, щоб “не побачити” і “не почути” те, що може потривожити свідомість.

У відповідності з конверсійною моделлю, з появою соматичного симптому пацієнт відчуває емоційне полегшення завдяки пом’якшенню утиску безсвідомогоконфлікту. Це відбувалося в більшості описаних З.Фрейдом випадків. Проте, деякі психосоматичні захворювання не несуть з собою полегшення душевного стану, і навіть, напроти, як у випадку ядухи або коліту, підсилюють душевні і фізичні страждання. Можна вважати, що тут задіяні інші механізми  виникнення психосоматичного захворювання.

Вважається, що конверсія – це скоріше “жіноча” форма патологічного захисту від конфлікту, в цей час як для чоловіків характерний скоріше іпохондричний спосіб захисту.

Відмічається також, що чим більше в суспільстві, в засобах масової інформації, в творах сучасної культури говорять про механізми конверсії і істерії, тим менше ці симптоми зустрічаються. З конверсійного симптому ніби знімається завіса таємниці, необхідна для процесу символоутворення. Наприклад, під час Першої світової війни, яка мала, як відомо, позиційний, “окопний” характер, найбільш вираженим психосоматичним порушенням був тремор – невротичне дрижання. Під час Другої світової війни дрижання практично не зустрічалось, а найбільш вираженим психосоматичним порушенням біли шлункові болі. Таким чином, організм знаходить нові механізми для зняття напруги.

Модель вегетативного неврозу Франца Александера

Модель вегетативного неврозу розроблялась групою співробітників Чікагського Інституту психоаналізу під керівництвом Франца Александера. Згідно цієї моделі, якщо безсвідомий конфлікт не має виходу у відповідному зовнішньому прояві, то він приводить до емоційної напруги,  яка супроводжується стійкими змінами у вегетативній нервовій системі. На думку Ф.Александера, подібні зміни у вегетативній нервовій системі можуть потягнути за собою зміни тканин, а, можливо, навіть і незворотні ураження органів. На відміну від конверсії, в цьому процесі відсутній символічний виразний характер вибору органу  ураження, а також не відбувається емоційне полегшення завдяки виникненню тих чи інших симптомів хвороби. Навпаки, переживання фізичного страждання, як, наприклад, при ядусі або коліті, може ще більше ускладнити психічні проблеми.

 Ф.Александер припустив також, що специфічний психічний конфлікт тягне за собою порушення в певних органах. Наприклад, в основі виникнення виразки шлунка і дванадцятипалої кишки лежать оральні конфлікти, а в основі захворювань товстої кишки (наприклад, при виразковому коліті) – специфічні анальні конфлікти.

Теорія “специфічності конфлікту” представляє сьогодні лише історичний інтерес, оскільки уже давно можна вважати доказаним, що вегетативна нервова система відповідає на різні емоційні переживання приблизно однотипно. Вибір ураженого органу скоріше детермінований (у всякому випадку, в певній мірі) генетично. Відомо, що в одних сім’ях “слабким місцем” виявляється серце, в інших – нирки і т.д. З іншої сторони, психічний фактор запускає процес соматизації. Створюються умови, коли на індивідуальне для кожної людини “слабке місце” накладається непереносне навантаження, і, внаслідок, часто наступає хвороба. Очевидно, за цим же механізмом патологія вибирає свій об’єкт і при ускладненнях після грипу, ангіни і т. п.

Концепція десоматизації Макса Шура

Макс Шур, особистий лікар З.Фрейда і також психоаналітик, запропонував модель десоматизації і ресоматизації, згідно якої в ранньому дитинстві для людини характерне єдине “психофізіологічне переживання”. Афекти ще в значній мірі пов’язані з супроводжуючими їх соматичними процесами. Наприклад, дитина відчуває страх (реакція на психічному рівні) і одночасно тремтить, потіє, частіше дихає (реакція на соматичному рівні).

М.Шур описує подальший розвиток дитини як процес десоматизації, в ході якого лібідозні і агресивні енергетичні напруги нейтралізуються; удосконалюються, стають більш зрілими як психічні, так і соматичні механізми; диференціюються центральна і вегетативна нервові системи; покращується координація і довільне керування рухами; удосконалюються процеси сприйняття; дитина стає більш мобільною. В міру подорослішання вегетативні процеси відводу лібідонозної і агресивної напруги все більше відходять на задній план.

М.Шур вважає, що активні впливи і соматичні реакції поступово замінюються мовою і внутрішніми переживаннями. Проте, в результаті того чи іншого несприятливого розвитку і фрустрацій нормальний процес десоматизації може обернутися регресією в формі ресоматизації афекту. В ситуаціях внутрішньої або зовнішньої небезпеки відбувається повернення перебореного соматичного способу реагування. При цьому М.Шур виступає проти теорії “специфічності конфлікту” Ф.Александера,  вважаючи, що вибір “органу ураження” індивідуальний для кожної конкретної людини.

Модель двохешелонної лінії оборони Александера Мітчерліха

Александер Мітчерліх – безумовно, важлива фігура в психоаналітичному русі після воєнної Німеччини. Він боровся з фашистським режимом, був арештований, а після війни приймав найактивнішу участь у створенні і розвитку нових психоаналітичних організацій і закладів в Німеччині. Характерна для того часу атмосфера боротьби і бойових зіткнень відбилася у виборі термінології в концепції А.Мітчерліха. Він представляв розвиток психосоматичного процесу в такій послідовності:

1.Спочатку людина намагається справитись з конфліктом при допомозі виключно психічних засобів на психо-соціальному рівні:

1)при достатньо зрілій особистості людина намагається вирішити конфлікт при допомозі звичайних засобів соціальної взаємодії (наприклад, шляхом обговорення відповідних проблем і конфліктів) або за допомогою нормальних (здорових) механізмів захисту (витіснення, регресія, реактивне утворення, ізоляція, ситуації, коли “робиться вигляд ніби нічого не відбулося”, заперечення і відцурання, проекція, інтроекція, напрям проти себе, звернення на протилежність, сублімація або зміщення інстинктивних цілей і ін.);

2) у випадках, коли використання нормальних (здорових) механізмів захисті недостатньо, підключаються невротичні (патологічні) захисні механізми (наприклад, невротичні депресії, нав’язливі думки і дії, страхи, фобії і т.п.);

3) бувають ситуації, коли захисні механізми включають поведінку особистості в цілому; у таких випадках говорять про невротичний розвиток особистості або неврозу характеру.

ІІ. Якщо з якої-небудь причини не вдається справитись з загрожуючим власному існуванню конфліктом чисто психічними засобами, тобто не спрацьовує перша лінія оборони, підключається захист другого ешелону – соматизація, яка з часом може призвести до структурних змін в тому чи іншому органі (наприклад, до виразки шлунка, хвороби Крона, виразковому коліту і т.п.). Це захист на психосоматичному рівні.

Ш. Сучасні психоаналітики виділяють ще і третій рівень захисту – психотичне симптомоутворення (О.Кернберг).

Відомо, наприклад, що після операції з приводу коліту, коли хворий ніби втрачає можливість захисту за типом другого (соматичного) ешелону, захист надалі часто іде на рівні психотичного симптомоутворення. І, навпаки, досвід психіатричних лікарень показує, що, коли психотичні хворі захворюють, наприклад, запаленням легень, їх психотична симптоматика на час пом’якшується і навіть майже знімається.

 

Модель відмови від віри в майбутнє (‘giving up’  u ‘given up’)

Джорджа  Енгеля і Артура Шмале

 

Джорж  Енгель і Артур Шмале продовжили подальший розвиток існуючих моделей більш детально досліджували значення психічних факторів у виникненні соматичних симптомів. Визнаючи генетичну схильність захворювання, вони в той же час бачили символічне обумовлення місця виникнення порушення. Наприклад, екзема і інші шкіряні захворювання можуть бути символічно пов’язані з порушеннями контакту з іншими людьми, перш за все з мамою на першому році життя. Психосоматичні захворювання  – це, в значній мірі, порушення в імунній системі. Особлива велика роль автоімунних механізмів при ядусі, коліті, хворобі Крона, раку. Дж. Енгель і А.Шмале зв’язують послаблення імунного захисту з психологічною відмовою від майбутнього, втратою віри і оптимізму. Так, у багатьох соматичних хворих можна спостерігати характерний комплекс “giving up” (“припинюваний, кидаючий”) “ginen up” (“припинений і кинутий”). У пацієнтів виникає почуття втрати, розриву взаємозв’язку між минулим і майбутнім, внаслідок чого вони більше не можуть дозволити собі з довір’ям і надією дивитись в своє майбутнє. Життя здається похмурим і більше не захоплює.  При цьому особливе значення Дж.Енгель і А.Шмале надавали життєвій ситуації на момент виникнення захворювання. Вони описали типові афективні стани, характерні для комплексу  “giving up» u ‘given up’: розпач, депресію, безнадійність, горе і смуток, відчуття непоправної втрати, безпомічність. Власне реальна або символічна втрата об’єкта або загроза такої втрати могла привести до “припинення, відмови” від віри в майбутнє (‘giving up’ і ‘given up’), що, в свою чергу, веде до зниження імунітету.

В зав’язку з цим психосоматичних пацієнтів просять більш докладно, день за днем, описати рік, який передував захворюванню (деколи пацієнт робить це письмово у формі автобіографії). Як правило, з’ясовується, що в цьому проміжку часу знаходиться подія (втрата, горе, страх і т.д.), яка могла викликати відмову від віри в майбутнє. Подальша психотерапія направлена на обробку цієї події.  

 

Модель боротьби за своє тіло Петера Куттера

Важливий вклад в розуміння механізму генезу психосоматичного симптомоутворення вносить модель “боротьби за своє тіло” німецького психоаналітика, директора Інституту психоаналізу ім. З.Фрейда у Франкфурті- на – Майні Петера Куттера. Він описує порушення комунікації психосоматичного хворого зі своїм тілом. Пацієнт не сприймає сигнали від свого тіла: наприклад, вчасно не реагує на втому або внутрішнє виснаження. Це особливо характерне для деяких пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда.

П.Куттер виходить з гіпотези, що психосоматичний хворий недостатньо “любить” своє тіло. Психоаналітики говорять в таких випадках про дефіцитлібідонозного заповнення або катексісу тіла зі сторони власного Я (Self) пацієнта.

 Кожна людина в ході свого розвитку повинна оволодіти своїм тілом. В цьому процесі особливо важливу роль відіграє мати. Вона може як сприяти, так і мішати дитині оволодівати своїм тілом. Негативний вплив виявляють матері, які самі відчувають симбіотичні потреби у відношенні до дитини і не можуть від них звільнитися. Наприклад, мама, відносячись до дитини як до “своєї кровиночки” не тільки під час вагітності , але і після фізичного і психічного народження (за М.Малер) тримає його під надзвичайно сильним контролем, не даючи йому шансу поступово оволодіти своїм тілом. Дуже домінуюча мама, виходячи із своїх власних патологічних страхів і комплексів, не відноситься з достатньою повагою до внутрішнього тілесного простору дитини, наприклад, ставлячи уже досить дорослій дитині клізми, не помічаючи, що втручається в особисту, інтимну сферу. Дитина відчуває, що її тіло належить не їй, а мамі. Таким чином, у людини відбувається деяке відчудження власного тіла.

Друга форма порушення відношення до власного тіла пов’язана, напроти, з дефіцитом любові і уваги до дитини і її тіла зі сторони матері. В цьому випадку дитина відчуває себе нелюбимою; більш того, вона уже не здатна сама любити себе і своє тіло.

Порушення відношення до тіла може мати і так званий “частковий” характер, приводячи до гіпо- або гіперстимуляції окремих функцій організму, наприклад, дихання або травлення.

П.Куттер висуває принцип “боротьби за своє тіло”, “відчудження” матір’ю або іншими  особами. Стаючи все більш сильним і зрілим “власне Я” (Stеlf) прагне оволодіти своїм тілом, яке перше ніколи повністю не належало. Цей процес може супроводжуватись сильними афективними переживаннями, в основі яких лежать значні витіснення.

Модель алексетімії

Багато авторів відмічають дуже характерну загальну особливість пацієнтів  з психосоматичною патологією: при помітній бідності фантазії і конкретно-предметного мислення вони проявляють певну “душевну сліпоту”. Відбувається ніби “відщеплення”, “блокування” почуттів, необхідна для функціонування психологічних механізмів захисту здатність до символоутворення обмежена.

Вперше цей стан описав Юрген Рюш в 1948 році. Пізніше французькі психоаналітики Поль Марті і де М’Юзо, представники так званої “Паризької школи”, запропонували поняття операторного мислення (pensee operatoire). Мислення ніби стає механістичним: хворі говорять тільки про конкретні і актуальні предмети, наприклад, про свою машину або про погоду. “Відсутність фантазматичної волі складає важливу характеристику, основний семіологічний елемент такого мислення. Виявляється бідність сновидінь, мрій, збіднення міжособистістних взаємодій, пов’язане з “висиханням, склерозом” вербального вираження, таким чином, що безсвідомі протікання, здається не тривожать гладку поверхність ззовні спокійної свідомості. Це мислення, приклеєне до матеріальності подій, відірване від безсвідомого, позбавлене імпульсів уявного, бідне і монотонне. Закритий в панцері матеріального, нездатний до проекції, психосоматик сприймає іншого тільки як якусь редуплікацію себе самого”.(Поль Марті).

       J.C.Nemiah  P.E.Sifneos з Масачусетського госпіталю в Бостоні   (США) ввели поняття “алексетімія” – нездатність сприймати  і називати словом (lexis) почуття (thymos). Це своєрідна “душевна сліпота”. Хворі нездатні рефлексувати  свій емоційний стан і проявляти емпатію у відношенні до інших людей, яких вони, в кращому випадку, уявляють такими ж, як вони самі.

     Розвиток “алексетімії” і оперативного мислення прийнято зв’язувати з гіперопікаючою позицією матері (“mere calmante”), не допускаючої прояву роздратування у дитини. В цьому зв’язку Д.В.Вінінкот говорив про поняття “достатньо хорошої матері”, яка знаходиться в перші тижні після народження дитини в дуже специфічному стані, названому первинним почуттям материнства (Primary  Maternal Preoccupation).Завдяки цьому стану мати досягає повної адаптації до потреб дитини за рахунок проективної ідентифікації з ним. Мати і дитина знаходяться в цей час в стані симбіотичної єдності, що забезпечує нормальну життєдіяльність організму. Мати ніби передбачає і задовольняє всі потреби дитини, як це було під час внутрішньоутробного розвитку.  Потім відбувається поступовий розподіл, диференціація первинного симбіотичного стану. Мама уже не передбачає стан дитини, а орієнтується на подані ним сигнали (крики, рухи, вираз незадоволення), які поступово набувають символічний характер.

     В цей же час, “занадто” добре доглядаюча мама перешкоджає процесу диференціації дитини від матері. Вона ніби не дає дитині “відірватись” від себе, залишаючись в стані злиття з нею. Це особливо характерно для матерів, які мають власні нерозв’язані проблеми (наприклад, шизоїдного, іпохондричного, депресивного характеру) і використовують з цією метою свою симбіотичну єдність з дитиною. Наприклад, мама зловживає своє здатністю заспокоювати, і дитина може спати тільки на руках заколисуючої його матері. Внаслідок дитина не розвиває здатності до вираження свого стану при допомозі знаку і символу. Єдиною доступною для нього мовою вираження емоційного стану залишається мова тіла. Створюється схильність до психосоматики.

     Коли в ході психотерапії пацієнт вчиться відчувати і символічно виражати свій емоційний стан, в ньому можуть розкритися нові, невідомі йому раніше, потенціали і загрожуючі афекти. Наприклад, пацієнт може відчувати пригнічену раніше розлюченість. Внаслідок при лікуванні психосоматичних хворих часто виникають так звані “психосоматичні кризи”. П.Куттер порівнює цей стан з ситуацією, коли розбудили сплячих собак, які почали гавкати і кусатись. Не справляючись з вивільненою розлюченістю і агресією, пацієнт може здійснювати делінквентні (кримінальні) вчинки або (що буває набагато частіше) вдається до допомоги алкоголю.

 

Модель початкового порушення Михайла Балінта

 

     Поняття “початкового (базисного) порушення” запропонував Михайло Балінт, який вважав, що самосприйняття у психосоматичних хворих більш лабільне, ніж у психічно здорових людей. Їх настрій залежить від необхідності постійної пристуності рядом іншої людини, яка б їх захищала і підтримувала, забезпечуючи їм відчуття цілісності. Зловживання такою присутністю приводить до того, що їм важко відкрито виражати свою агресію. Вони постійно бояться спровокувати своєю агресією розлучення з людьми, присутність і підтримка яких їм так необхідна. В ході індивідуалізації людині неминуче розходиться проявляти агресію. Між іншим, агресія служить “регулюванню близькості дистанції” у відношенні з матірю і іншими значущими об’єктами. В психосоматичних хворих немає достатнього дистанціювання від захищаючого материнського об’єкту. В результаті їм дуже важко направляти у випадку необхідності агресію власне проти цього об’єкта, оскільки в їх фантазії така агресія означає для них одночасно аутоагресію.

     Людям, схильним до психосоматичних реакцій, в цілому важче проявляти негативні афекти, ніж психічно здоровим людям. Виникають також проблеми і з переживанням лібідонозних афектів. Для “початкового (базисного) порушення” характерна нестача емоційних проявів. Тому такі люди змушені вирішувати свої психічні проблеми на рівні тіла. Їх афекти в значній мірі пов’язані з соматичними реакціями, а здатність до психічних, символічним і вербальним проявам обмежена.

     В роботі з психосоматичними пацієнтами М.Балінт підкреслює необхідність переборення надлишкової симбіотичної залежності від матері і опрацьовуваннянарцистичних і сепараційних конфліктів.

Основні принципи психотерапії при

психосоматичних захворюваннях

 

     Розуміння генезу психосоматичних захворювань визначає основні принципи їх лікування. Так як у пацієнтів з психосоматичною патологією порушена найважливіша функція символоутворення і немає достатньої інтроспективної рефлексії свого емоційного стану, в роботі з ними не може бути використана вербальна техніка класичного психоаналізу. Більше того, у хворих з психосоматичною патологією звичайна, немодифікована психоаналітична терапія, в меншій мірі, на початку лікування може викликати навіть погіршення стану. Тлумачення в класичному аналітичному смислі сприймаються не як спонукання до прогресивних змін, а як стримуючий фактор. Необхідне аналітичне правило абстиненції може сприйматися психосоматичним хворим як недостатня увага і теплота у відношеннях з психотерапевтом. Психосоматичним хворим не вистарчає також іншої важливої передумови аналітичної терапії – гніту психічних страждань, який повторно переважно проявляється тільки у формі соматичних симптомів або зв’язаного з ними спільного депресивного фону.

Тому при психосоматичних захворюваннях використовують різні види невербальної і напіввербальної психотерапії (тілесно-орієнтована терапія, дихальна гімнастика, аутотренінг, вправи з м’язової релаксації, музикальна терапія, танцювальна терапія, і магінативна терапія, символдрама, гештальт-терапія, психодрама). Проведення “доверабальних” видів психотерапії узгоджується з писаними вище моделями генезу психосоматичних захворювань, згідно яких основні порушення відносяться до найбільш раннього, “довербального” періоду розвитку об’єктних відношень. Психоаналітична терапія може підключатися тільки на наступних етапах лікування, коли у пацієнта уже достатньо диференціюється структура “Я”, появляться передумови для роботи з опірністю і розвинеться здатність досимволоутворення як умова ефективності вербальних інтеракцій.

     В психотерапії психосоматичних захворювань особливо важливо навчити пацієнта переживати і виражати свої агресивні почуття – в тому числі у відношенні до близьких людей і психотерапевта. Так, в танцювальній терапії цій меті, наприклад, служить стародавній хороводний “танець Св. Георга”, в якому стоячі в хороводі пацієнти “вбивають” уявним списом представленого в центрі кола дракона (змія, таргана, супротивника, хворобу).При цьому, завдяки ефекту групової динаміки, знімається значна частина ваги відчуття вини, яка розприділяється між учасниками танцю. Профілактиці виникнення і підсилення почуття вини за проявлену агресію служить інший повторюючий елемент танцю – танцюючі ідуть під веселу музику по колу і радіють, що “вбили” дракона.

     Інший важливий принцип лікування психосоматичних захворювань пов’язаний з тим, що, проводячи психотерапію не можна нехтувати загальною соматичною терапією. Психотерапія не може виступати альтернативою соматичного лікування. Вона повинна вміло доповнювати його. При цьому бажано, щоб психотерапію і спільне соматичне лікування психосоматичного захворювання проводив один і той же лікар. Це пов’язано з тим, що психосоматичні хворі схильні до розщеплення позитивного і від’ємного переносу. Їм важко переносити “хороші” і “погані” почуття на одну і ту ж людину. Лікар, який дає пом’якшуючі страждання медикаменти, викликає позитивний перенос , а психотерапевт,  спонукаючий до переробки страждальних конфліктів, часто викликає від’ємний перенос. В той же час, одна з умов ефективної психотерапії – це встановлення позитивного переносу на терапевта.

Згідно наступному принципу лікування психосоматичних захворювань, психотерапія повинна мати підтримуючий (суппортивний) характер. Рене Шпітцговорив в цьому зв’язку про анаклітичну терапію. Психотерапевт підтримує пацієнта, допомагає йому. Це сприяє встановленню позитивних, довірливих відношень. Тут важливу роль відіграє позитивний перенос на терапевта зі сторони пацієнта. Терапевт хвалить пацієнта, закріплює його віру в себе і підвищує самооцінку, що сприяє “нарцисичному  підживленню” пацієнта. Пацієнт ніби отримує ту “первинну любов” (М.Балінт), яку він “недоотримав” в ранньому дитинстві. Як відмічавХайнц Кохут, парадокс в тому, що для того, щоб перебороти патологічний нарцисизм, тобто фіксацію лібідо виключно на собі самому, не потрібно намагатись “відірвати” це лібідо від пацієнта і перенести його на об’єкт. Потрібно, навпаки, ще більше підсилити нарцисизм, похваляючи пацієнта, проявляючи до нього підвищену увагу. В результаті відбувається перерозподіл і трансформація нарцисизму, примітивні психічні структури вбудовуються в зрілу особистість.

 На початку терапії потрібно уникати конфліктних елементів. На початкових етапах лікування психосоматичних захворювань психотерапевтичний вплив повинен бути направленим на зняття психічної і соматичної напруги і задоволення архаїчних потреб (перш за все, нарцистичних і оральних).

 Одним з психотерапевтичних механізмів при опрацьовуванні психосоматичних порушень є так звана контролююча регресія, регресія на службі у терапії, яка переживає у легкому стані розслаблення в ході психотерапевтичного сеансу. М.Балінт називав її регресією заради прогресії. Пацієнт ніби повертається до переживання своїх попередніх станів, які часто беруть початок в ранньому дитинстві. Знаходячись в сприятливих умовах підтримки і заступництва зі сторони психотерапевта (М.Балінт говорив в цьому зв’язку про “добродушну, довірливу атмосферу”), пацієнт звільняється від свого “фальшивого self”, який закриває йому доступ до “справжнього self”, до його справжньої сутності. Регресія ніби робить непотрібною роботу цієї захисної структури.

 Від “здорової” психотерапевтичної регресії потрібно відрізняти так звану злоякісну регресію (за М.Балінт – малігна регресія), занурившись в яку, пацієнт сам з неї не виходить. Якщо при контролюючій регресії пацієнт переживає свої інфантильні бажання і потреби, примирюючись з обмеженою можливість їх здіснення, то при злоякісній, малігній регресії він зациклюється на здійсненні цих бажань в реальному житті.

 Ще одна особливість психотерапії хворих з психосоматичною патологією пов’язана з зовнішніми умовами лікування. Психотерапія може проводитись як в амбулаторній, так і в стаціонарній формі. На Заході переважання психотерапії в спеціалізованій психосоматичній – психотерапевтичній клініці обумовлене тим, що там забезпечується “обстановка захищеності”, завдяки меншому впливу патогенної дії сім’ї, праці або іншого соціального оточення. Цьому ж служить проведення – власне уже на початку терапії – одної або декількох бесід з сім’єю пацієнта, деколи і сімейної психотерапії. Необхідно наладити, наскільки це можливо, операцію з сім’єю пацієнта в питаннях, які торкаються психотерапії. Нехтування співробітництвом психотерапевта з сім’єю пацієнта може стати причиною “застопорюванняз незрозумілої причини” індивідуальної або групової психотерапії.