ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Кафедра терапії і сімейної медицини ФПО
Доцент Лазарчук Т.Б.
Визначення. Класифікація. Характеристика основних форм ЦД.
Цукровий діабет (diabetes mellitus) – стан хронічної гіперглікемії, що зумовлений дією на організм ендогенних (генетичних) та екзогенних факторів.
Згідно прийнятої у 1999 році ВООЗ Етіологічної класифікації порушення глікемії прийнято розрізняти п’ять класів порушення вуглеводного обміну.
1. ЦД типу 1 (деструкція β-клітин і, як наслідок, абсолютна інсулінова недостатність):
– автоімунний,
– ідіопатичний.
2. ЦД типу 2 (від переважної резистентності до інсуліну із відносною інсуліновою недостатністю до переважного секреторного дефекту з або без інсулінової резистентності).
Інші специфічні типи діабету:
генетичні дефекти β-клітинної функції;
генетичні дефекти дії інсуліну;
хвороби екзокринної частини підшлункової залози;
ендокринопатії;
діабет індукований ліками або хімічними препаратами;
інфекцмії;
– незвичайні форми імуноопосередкованого діабету.
Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом.
Гестаційний цукровий діабет.
Наведена класифікація визнана і в Україні, однак з урахуванням необхідності клінічної деталізації для проведення ЛТЕ, вона використовується із доповненнями.
Залежно від рівня глікемії, її коливання протягом доби, наявності глюкозурії та ускладнень прийнято виділяти три ступеня важкості ЦД – легкий, середній, важкий; ступінь компенсації патологічного процесу – компенсований, суюкомпенсований, декомпенсований, гострі та пізні ускладнення ЦД, ураження інших органів та систем (ентеропатія, гепатопатія, катаракта, остеоартропатія, дерматопатії тощо), ускладнення цукрознижуючої терапії. (див.презентацію).
Серед ускладнень терапії розрізняють такі, що розвинулися на фоні інсулінотерапії (локальна алергічна реакція, анафілактичний шок, ліпоатрофія) або на фоні прийому пероральних цукрознижуючих засобів (алергічна реакція, нудота, порушення функції ШКТ тощо).
ЦД типу 1 – автоімунне захворювання, що розвивається при спадковій схильності до нього під дією провокуючих факторів зовнішнього середовища.
За однією із теорій розвитку ЦД типу 1 спадкова схильність реалізується через підвищену чутливість β-клітин до вірусних антигенів або ослаблений противірусний імунітет.
Слід зазначити, що однієї спадкової схильності часто недостатньо для розвитку деструктивних змін у b-клітинах. Більше значення мають фактори зовнішнього середовища, які безпосередньо або шляхом автоімунних реакцій руйнують b– клітини і призводять до абсолютної інсулінової недостатності.
Залежно від переваження того чи іншого етіологічного фактору розрізняють:
1. Вірусіндукований (вірус Коксаки В3 і В4, реовірус 3-го типу, вірус паротиту, цитомегаловірус і вірус краснухи).
2. Автоімунний ЦД типу 1.
3. Змішаний (автоімунно-вірусіндукований).
Сьогодні у патогенезі ЦД типу 1 прийнято розрізняти 6 стадій. Клнічні ознаки ЦД з’являються на IV стадії із максимальною вираженістю на V стадії і повною деструкцією інсулінпродукуючих клітин на VI.
Як правило, захворювання розвивається підгостро або гостро (10-12 %). Іноді хворі можуть вказати час початку захворювання з точністю до тижня або навіть дня. Ці клінічні симптоми свідчать про те, що вже зруйновано більше 80 % інсулінпродукуючих клітин.
Інтенсивне немотивоване схуднення при підвищеному апетиті у поєднанні із полідипсією у дитини або молодої людини створюють патогномонічну картину дебюту ЦД типу 1. Проте, із-за недостатньо критичного відношення до свого стану, особливо дітей і підлітків, захворювання діагностується тільки тоді, коли розвивається прекома або кома. Від появи перших клінічних ознак до розвитку кетоацидотичної коми може пройти від 2-4 тижнів до 2-6 місяців.
Алгоритм діагностики ЦД типу 1 представлений на (..\..\схеми\Схема 1.doc).
ЦД типу 2 – гетерогенне захворювання, що характеризується порушенням секреції інсуліну і чутливості периферичних тканин до інсуліну.
При ЦД типу 2 спадковий компонент має більше значення, ніж при ЦД типу 1, оскільки ризик розвитку захворювання значно зростає при наявності дефектних генів на 11 хромосомі, що відповідають за порушення секреції інсуліну з одного боку і на 12 хромосомі, що відповідають за синтез інсулінових рецепторів –– з іншого. Проте, пов’язати розвиток ЦД типу 2 з будь-яким конкретним генетичним маркером ще не вдалося. Зв’язок ЦД типу 2 з гаплотипами с-ми HLA також не встановлено. Провокуючими факторами, що можуть зініціювати маніфестацію ЦД типу 2 є ожиріння, особливо центрального типу, і вагітність. Своєчасна корекція метаболічного синдрому може попередити розвиток клінічнозначимого інсуліннезалежного ЦД. Критерії метаболічного синдрому наведені у (..\..\таблиці\таблиця 1.doc) .
Патогенез ЦД типу 2 зумовлений патологічними змінами на трьох рівнях:
1. Підшлункова залоза – порушення секреції інсуліну.
2. Периферичні тканини – порушення транспорту і метаболізму глюкози внаслідок інсулінрезистентності.
3. Печінка – підвищення продукції глюкози.
Алгоритм діагностик ЦД типу 2 представлений на схемі 2..\..\схеми\Схема 2.doc. Диференціальний діагноз між основними формами ЦД представлений на схемі 3. Лабораторна діагностика будь якого типу порушення глікемії передбачає вивчення рівня глюкози у крові натще, після навантаження із подальшим уточненням причини змін глікемії, вивчення глюкоз- та кетурії (таблиця 2).
Покази до проведення тесту толерантності до глюкози.
1. Тимчасові порушення вуглеводного обміну:
· глюкозурія вагітних;
· гіперглікемія після їжі до 9,9 ммоль/л;
· реактивна гіпоглікемія.
2. Наявність факторів ризику ЦД:
· спадкова схильність;
· надмірна вага;
· патологічні вагітність і пологи;
· викидні, багатоводдя, мертвонароджуваність, токсикози вагітних, маса новонароджених понад
· ураження периферійних судин, артеріальна гіпертензія;
· хронічні інфекції;
· дерматопатії;
· гіперліпідемія, гіперурікімія;
· ретинопатії і нейропатії невідомої етіології.
При оцінці результатів лабораторного дослідження слід пам’ятати про фактори, які здатні модифікувати показники глікемії.
1. Тривале зберігання крові (за 1 годину рівень глюкози зменшується на 3-6 % внаслідок анаеробного гліколізу в еритроцитах).
2. Ht > 55 % – глікемія зменшується, Ht < 35 % – збільшується.
3. Прийом ліків здатних збільшити глікемію (АКТГ, аспарагіназа, антагоністи b-адренорецепторів, кофеїн, кальцитонін, ГКС, діуретини, адреналін, естрогени, фруктоза, глюкагон, індометацин, карбонат літія, морфін, нікотинова кислота у великих дозах, соматостатин, пероральні контрацептиви, фенотіазіни, ріфампіцин, теофілін, L-тіроксин).
4. Прийом ліків, що сприяють зменшенню глікемії (ацетамінофен у токсичних дозах, анаболічні стероїди, антигістамінні препарати, аспірин у токсичних дозах, каптоприл, ципртерон, дізопірамід, етанол, маріхуана, інгібітори МАО тощо).
Для контролю лікування і прогнозування використовують такий показник, як глікерований гемоглобін. HbA1c – мінорна фракція гемоглобіну, що утворюється шляхом неферментативного приєднання глюкози до молекули глобіну.
Клінічне значення.
1. Ефект глікірування залежить від величини і тривалості гіперглікемії.
2. Збільшення рівеня HbA1c – фактор ризику розвитку діабетичних ангіопатій.
3. Визначення HbA1c дозволяє ретроспективно оцінити ступінь гіперглікемії при ЦД, оскільки кожне, навіть короткочасне, підвищення глюкози в крові, залишає “слід” у вигляді підвищення HbA1c.
4. В осіб із високим ризиком розвитку ЦД епізоди підвищення глюкози натще і HbA1c > 5,5 % спостерігається у 5,4 рази частіше. Це певною мірою дозволяє виявити людей із потенційним ЦД.
5. Величина HbA1c – критерій адекватності цукрознижуючої терапії.
Лікування ЦД типу 1 передбачає досягнення адекватного конролю над вуглеводним обміном, біохімічні критерії якого наведені у таблиці 3..\..\таблиці\таблиця 3.doc.
Терапія ЦД типу 1 комплексна і складається із наступних компонентів:
1) Дієта.
2) Дозоване фізичне навантаження.
3) Інсулінотерапія.
4) Навчання хворого самоконтролю.
5) Профілактика і лікування пізніх ускладнень ЦД типу 1.
ДІЄТА
Основні принципи:
· Енергетична цінність дієти повинна забезпечити нормальну вагу.
· Калорійність дієти, її склад та час прийому їжі повинні бути сталими.
· Квота вуглеводів у харчовому раціоні повинна бути сталою і відповідати схемі інсулінотерапії.
· Перед фізичним навантаженням необхідно приймати вуглеводи для попередження гіпоглікемії.
· При вперше виявленому ЦД призначається дієта максимально наближена до фізіологічних норм харчування здорової людини відповідно росту, статі, віку, професії.
· При компенсованому вуглеводному обміні співвідношення вуглеводів, білків і жирів максимально наближається до фізіологічного – 3,7:1:07. оскільки за рахунок вуглеводів покривається 50-60 % енергетичних витрат.
· Перевагу віддають полісахарам.
· Режим харчування – 5-6 разів на добу із наступними розподілом енергетичної цінності: 25% – 10-15% – 25% – 5-10% – 25% – 5-0%.
ДОЗОВАНЕ ФІЗИЧНЕ НАВАНТАЖЕННЯ
Прот покази:
1. Гіперглікемія більше 15 ммоль/л.
2. Гіпоглікемічні стани.
3. Кето ацидоз.
4. Синдром Сомоджи.
Види – ранкова гігієнічна гімнастика, дозована ходьба, їзда на велосипеді, плавання, ходьба на лижах, катання на коньках, спортивні ігри (бадмінтон, волейбол тощо).
Ефекти:
· Часткова утилізація глюкози без інсуліну у працюючих м’язах;
· Підвищене зв’язування глюкози еритроцитами;
· Зниження рівня глікемії;
· Зменшення потреби в інсуліні;
· Значне збільшення утилізації жирних кислот і кетонових тіл у працюючих м’язах;
· Підвищення толерантності до глюкози.
Заборонен: усі види важкої атлетики, силові види спорту, альпінізм, марафони, важка фізична праця із енергетичними витратами більше 40 ккал/кг
ІНСУЛІНОТЕРАПІЯ при ЦД типу 1 призначається на фоні дієти та дозованого фізичного навантаження з першого дня з метою:
1) нормалізації обміну глюкози
2) оптимізації дієти і підтримання нормальної ваги хворого;
3) нормалізації жирового обміну;
4) підвищення якості життя хворого;
5) попереддження або зведення до мінімуму ризику судинних та неврологічних ускладнень ЦД.
Перелік інсулінів, що зареєстровані в Україні, наведені в табл. 1..\..\таблиці\табл. 1.doc.
Всі інсулінові препарати класифікуються залежно від сировини, з якої вони вироблені, тривалості дії, ступеня очистки.
· Інсуліни людські:
а) препарати короткої дії — актрапід НМ, хумулін Р, інсуман Р
б) препарати середньої тривалості дії — протафан НМ, монотард НМ, хумулін Н, інсуман-базаль
в) препарати тривалої дії — ультратард НМ, хумулін-ультралента.
· Аналоги інсуліну:
а) ультракороткої дії — хумалог, новорапід або інсулін-аспарт
б) біфазної дії: NPL-нейтральний протамін-ліспро (25/75); BIAspart 30 (30% аспарт и 70% протамін-інсулін-аспартмалюки\ін5.tif.
в) тривалої дії – лантус або інсулін гларгін — перший інсулін без пікової дії з 2000 року використовується у Німеччині та США.
Препарати інсуліну короткої дії – початок дії через 30 хв після введення, максимумом дії між 2-3 годинами після введення, тривалість дії – 6-8 год.малюки\ін2.tif
Аналоги інсуліну людини (хумалог, аспарт, новорапід) – відрізняються більш швидким початком (через 10-15 хв. після введення) та коротшою тривалістю дії (3-4 год) порівняно із простим інсуліном, тому означені аналоги віднесені до категорії препаратів інсуліну з ультракороткою дієюмалюки\ін 1.tif.
При визначені шляхів введення препарату слід враховувати, що пік дії інсуліну при довенному введені наступає через 1 хв., при інтраперітонеальному – через 15 хв., при внутрішньо м’язовому – через 60 хв, при підшкірному – через 90 хв, а при інтраназальному – через 10 хв..
Препарати інсуліну середньої тривалості дії – початок дії через 2—2,5 г після введення; максимум дії через 8-
Препарати інсуліну тривалої дії – початок дії – через 4-
Використовують препарати з концентрацією інсуліну 40 Од в 1 мл, а у Європі – 100 од в 1 мл..
Розрахунок разової і добової дози інсуліну роблять з урахуванням рівня глікемії і глюкозурії і різної чутливості хворих до екзогенного інсуліну (так, 1 Од. підшкірно введеного інсуліну сприяє засвоєнню 2-5 гр глюкози).
1. Хворим із вперше виявленим ЦД типу 1 призначають інсулін у дозі 0,5 Од/кг/добу.
2. У період „медового місяця” – 0,4 ОД/кг/добу,
3. При незадовільній компенсації — 0,7–0,8 ОД/кг/добу. Як правило, добова доза інсуліну більше 1 ОД/кг на добу свідчить про передозування. Винятком є ІІІ триместр вагітності і пубертат, коли для підтримки вуглеводного обміну вимагаються збільшені дози інсуліну.
4. При сильному виснаженні початкову дозу інсуліну вираховують із розрахунку найбільшої чутливості до нього організму, тобто 1 Од інсуліну на 5 гр глюкози.
Наприклад, при добовій глюкозурії
При недостатньому гіпоглікемічному ефекті дозу інсуліну поступово збільшують до досягнення аглюкозурії і нормо глікемії за результатами повторних протягом дня досліджень вмісту глюкози у крові і сечі.
Для розрахунку більш точної дози інсуліну глікемію визначають до їди і через 1,5-2 години після прийому їжі, а сечу збирають не менше 3-х порцій: дві денні (800 -1400 і з 1400 – 2000) і одна нічна (2000 – 800 наступного дня).
При 4-кратному введені інсуліну добову дозу його розподіляють наступним чином:
Перед сніданком – 35 %
Перед обідом – 25 %
Перед вечерею – 30 %
Перед сном (2300) – 10 %.
Таким чином співвідношення наступне – 3,5:2,5:3:1 відповідно.
За методикою П.Форш при глікемії вище 8,33 ммоль/л (150 мг/100 мл) на кожні наступні 0,22 ммоль/л (5мг/100мл) рекомендовано вводити 1 ОД простого інсуліну кожні 6-
При інших рівних умовах особлива обережність необхідна при визначенні доз інсуліну у випадках ушкодження нирок, оскільки низькі цифри глюкозурії при цьому не завжди відтворюють істинний рівень глікемії. У цьому випадку розрахунок інсуліну проводять із врахуванням рівня глікемії. Крім того, нирки – місце деградації інсуліну і при порушенні їх функції зменшується потреба в інсуліні, що підлягає обов’язковій корекції. Інакше у хворого, здавалось би на звичайних для нього дозах, може розвинутися виражена, небезпечна для життя гіпоглікемія.
Історія інсулінотерапія ЦД типу 1 різними типами препаратів інсуліну.
1920–1930 рр. використовують лише інсуліни короткої дії.
1940 р. розроблений інсулін протамін-цинк і розпочато його використання у поєднані із інсуліном короткої дії.
1960-1965 рр. більшість клініцистів використовують інсуліни короткої та середньої тривалості дії (лента, лонг, изофан, протофан и др.). Вранці та ввечері або тричі на день перед їдою вводять інсулін короткої дії, а на ніч інсулін середньої тривалості – семілєнта (семілонг).
З 1980 р. 3-кратне введення інсуліну короткої дії протягом дня, а у 22 або
Дослідження за допомогою біостатора показали, що у здорової людини секреція інсуліну має дискретний характер протягом доби. Причім така дискретна секреція у відповідь на підвищення глікемії крові відбувається на фоні базального вивільнення інсуліну із підшлункової залози із швидкістю 1-2 Од/г.
При останньому режимі введення інсулін тривалої дії (ультратард або ультралента) імітує базальну секрецію, а інсулін короткої дії введений за 30 хв. до їди забезпечує додатковий пік підвищення інсуліну у крові, що співпадає за часом із постпрандіальною гіперглікемією.
Рекомендовані наступні схеми введення інсуліну:
Вранці перед сніданком – інсулін короткої дії (актрапід НМ або інсуман-рапід або хумулін-регуляр) + інсулін середньої дії (протафан НМ або інсуман-базаль, або хумілін-лента);
Перед вечерею – інсулін короткої дії і у 22 або
Перед сніданком, обідом і вечерею – інсулін короткої дії;
На ніч (23 год) – інслін тривалої дії (ультратард НМ або хумулін-ультралєнта)
Інсулін тривалої дії (ультратард НМ або хумулін-ультралента) вранці, а інсулін короткої дії перед сніданком, обідом, вечерею.
У випадку необхідності 2 та 3 схеми введення інсуліну у разі необхідності доповнюються 1-2 ін’єкціями інсуліну короткої дії перед 2-им сніданком і полудні ком.
Препаратами вибору являються рекомбінантні або генно-інженерні препарати інсуліну людини:
· короткої дії – актрапід (Ново Нордиск), хумулін Р (Эли Лилли), інсуман Р (Авентис) і біосулін Р (Марвел лайф сайнсез);
· подовженої дії – протафан (Ново Нордиск), Хумулін Н (Эли Лилли), інсуман базаль (Авентис) і біосулін Н (Марвел лайф Сайнсез).
Такий режим багаторазових ін’єкцій інсуліну, як і введення інсуліну за допомогою мікронасосів або дозаторів називають “інтенсивною” інсулінотерапію, яка дозволяє досягти компенсації ЦД протягом тривалого часу і являється обов’язковою складовою профілактики пізніх ускладнень ЦД.
Основною метою лікуання ЦД типу 2 є досягнення адекватного метаболічного і біохімічного контролю та попередження розвитку судинних ускладнень (таблиця 4).
Програма так само , як і у випадку ЦД типу 1 складається із:
1. дієтотерапії;
2. дозованого фізичного навантаження;
3. медикаментозної терапії;
4. навчання хворого самоконтролю;
5. лікування і профілактика прогресування пізніх ускладнень.
Успіх терапії залежить від того наскільки пацієнт задіяний у програмі лікування.
Мотивація і поведінка хворого є критичними факторами при складенні терапевтичного плану.
ДІЄТОТЕРАПІЯ ЦД типу 2
Основні завдання дієтотерапії:
· попередження постпрандіальної гіперглікемії;
· зменшення надлишкової ваги,
· корекція супутньої дисліпідемії,
· зниження ризику пізніх ускладнень,
· забезпечення необхідними харчовими речовинами, вітамінами та мікроелементами.
Основні принципи дієтотерапії ЦД типу 2
1. Фізіологічно збалансоване співвідношення основних інградієнтів харчового раціону: вуглеводів – 50-60 %, жирів – 25-30 %, білків – 15-20 %. Воно сприяє усуненню гіперглікемії та зводить до мінімуму ризик розвитку гіпоглікемії. Вміст основних поживчих речовин у продуктах харчування наведено в табл. 2..\..\таблиці\табл.2.doc.
2. Розрахунок енергетичної цінності добового раціону з урахуванням статі, віку, енерговитрат конкретного хворого і ідеальної маси тіла.
3. Досягнення і підтримання нормальної маси тіла, профілактика ожиріння протягом усього життя.
4. Вилучення із раціону рафінованих вуглеводів, які легко засвоюються, обмеження багатих на вуглеводи продуктів з рівномірним розподілом вуглеводів між прийомами їжі. Зменшення вживання холестерину (менше 300 г/день) і алкоголю (менше 30 г/ день). Збільшення у раціоні продуктів із високим вмістом харчових волокон. Глікемічні індекси харчових продуктів наведено в табл. 3..\..\таблиці\табл.3.doc.
5. Стабільний режим харчування малими дозами за певного ізокалорійного розподілу енергетичної цінності харчового раціону відповідно до режиму праці і характеру терапії, спрямованої на зниження глюкози крові.
6. Введення вітамінізованих і ліпотропних продуктів. Урахування супутніх захворювань і характеру діабетичних ангіопатій та інших ускладнень ЦД.
7. Калорійність їжі розраховується залежно від маси тіла та характеру енергетичних витрат. Хворим ІНЦД рекомендують призначати дієту з калорійність 20 – 25 ккал/кг реальної ваги. При наявності ожиріння добовий калораж зменшується відповідно відсотка надлишку ваги до 15 – 17 ккал на кг (1100- 1200 ккал/добу).
Показники залежності добової потреби організму в енергії від маси тіла
(стан абсолютного спокою).
|
Тип |
Відхилення ваги від ідеальної |
Денна потреба в енергії, (ккал/кг) |
|
Худий Нормальний Ожиріння I- II ст. Ожиріння III ст. |
– 5% і більше + 5-10% + 11 – 39% + 50% і більше |
25 20 17 15 |
Добовий калораж слід розраховувати із урахування характеру трудової діяльності пацієнта.
Розрахунок добового калоражу із урахуванням енергетичних витрат на трудову діяльність.
|
Характер праці |
Загальна кількість енергії (ккал) |
|
Дуже легка Легка Середньо-важка Важка Дуже важка |
А*+1/6 А А+1/З А А+ 1/2 А А+2/3 А А + А |
* добовий калораж у стані абсолютного спокою
Склад денного калоражу повинен бути таким:
· вуглеводи – 50%,
· білки 15-20%,
· жири 30-35%.
Слід пам’ятати, що дієта хворого на ЦД типу 2 завжди повинна позитивно впливати на ліпідний обмін і відповідати основним принципам гіполіпідемічної дієти (за рекомендаціями Європейського Товариства по Атеросклерозу).
|
Рекомендації |
Основні джерела |
|
1. Зниження вживання жиру |
Масло, маргарин, цільне молоко, сметана, морозиво, тверді та м’які сири, жирне м’ясо. |
|
II. Зниження вживання насичених жирів |
Свинина, качка, ковбаси, паштети, вершки, кокосові горіхи. |
|
III. Посилене вживання їжі із високим вмістом білка і низьким – насичених жирних кислот |
Риба, курчата, м’ясо індички, телятина, дичина |
|
IV. Збільшене вживання складних вуглеводів, клітковини із круп, фруктів, овочів |
Усі види свіжих та морожених овочів, фруктів, усі сорти зернових, рис. |
|
V. Незначне збільшення вмісту простих ненасичених та полі ненасичених жирних кислот. |
Подсолнечное, соєва, оливкова, рапсова олія. |
|
VI. Зменшення вживання холестерину. |
Мозг, нирки, язик (не більше 1-2 жовтки на тиждень), печінка (не частіше 2-х разів у місяць). |
Розподіл жирів у раціоні наступний:
· 1/3 – насичені жири (тваринного походження)
· 1/3 – прості ненасичені жирні кислоти (рослинні олії)
· 1/3 – поліненасичні жирні кислоти (рослинні масла, риба).
Доцільно включати у раціон харчування продукти із великим вмістом харчових волокон (18-25 г/добу), оскільки при цьому:
· покращується засвоєння вуглеводів тканинами,
· зменшується абсорбція вуглеводів у кишечнику,
· знижується глікемія та глюкозурія.
Енергетичні витрати при різноманітних видах фізичного навантаження наведені в таблиці 4.
Для контролю адекватності дієтотерапії рекомендують використовувати систему підрахунку “хлібних одиниць”, яка дозволяє строго контролювати кількість отриманих хворим вуглеводів і полегшує самоконтроль.
Одній ХО відповідає 10-12 гр вуглеводів, що містяться у 20 гр білого хлібу.
Розрахунок харчових продуктів залежно від ХО наведено в таблиці 5.
ФІЗИЧНІ НАВАНТАЖЕННЯ при ЦД типу 2 визначаються віком, вихідною фізичною активністю та загальним станом пацієнта.
Хворим рекомендують щоденні однотипні, дозовані, адекватні фізичні навантаження із врахуванням стану ССС, рівня АТ та толерантності до них.
МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ ЦД типу 2 призначається при неможливості досягнення доброго або задовільного рівня глікемічного контролю поєднанням дієти і фізичних навантажень. Основні класи пероральних цукрознижуючих препаратів, що використовуються в терапії ЦД, наведено в талиці 6.
ПРЕПАРАТИ СУЛЬФАНІЛСЕЧОВИНИ(ПСС)
Покази до призначення ПСС:
1. Відсутність компенсації вуглеводного обміну у пацієнтів із вперше виявленим ІНЦД на тлі дієти та раціональних фізичних навантажень;
2. ЦД типу 2 в осіб із нормальною або надлишковою масою тіла у тих випадках, коли компенсація вуглеводного обміну була досягнута призначенням інсуліну у дозі не більше 23-30 од./добу.
Умови для правильного використання ПСС:
1. ПСС не ефективні у хворих із значною або повною втратою маси β-клітин.
2. У частини хворих, по нез’ясованим сьогодні причинам, ПСС не проявляють своєї цукрознижуючої дії.
3. ПСС не підміняють, а доповнюють дієтотерапію. Лікування ПСС неефективне, якщо ігнорується дієта.
Слід пам’ятати, що початок терапії ПСС дає можливість у 1/3 хворих отримати відмінні результати, у 1/3 – добрі і у 1/3 – незадовільні. Після 5 років терапії біля 50% хворих обох підгруп все ще мають позитивну відповідь на прийом ПСС.
Протипокази до призначення ПСС:
1. ЦД типу 1, панкреатогенний ЦД.
2. Вагітність і лактація.
3. Кетоацидоз, прекома, гіперосмолярна кома.
4. Декомпенсація на тлі інфекційних захворювань.
5. Підвищена чутливість до ПСС.
6. Схильність до важких гіпоглікемій у хворих із патологією печінки та нирок.
7. Оперативні втручання.
До відносних протипоказів відносяться церебральний атеросклероз, деменція, алкоголізм.
Механізм дії ПСС
Похідні ПСС здійснюють цукрознижуючу дію шляхом панкреатичного та екстрапанкреатичного впливу.
· Панкреатична дія полягає у стимуляції вивільнення інсуліну із β-клітин, посиленні його синтезу, відновлення кількості та чутливості β-клітин до глюкози.
ПСС з’єднуються із рецептороподібними структурами на β-клітині, сприяють закриттю АТФ-залежних калієвих каналів, що призводить до деполяризації клітин, поступленню іонів Са2+ у β-клітину та посиленню секреції інсуліну. Таким чином здійснюється інсулінотропний ефект ПСС.
Від того, на скільки похідні сульфонілсечовини здатні зв’язуватися із рецепторами β-клітин, залежить їх інсулінстимулююча активність.
· Екстра панкреатична дія ПСС.
I Вірогідно пов’язана із антидіабетичним ефектом.
1. Потенціюють стимуляцію опосередкованого інсуліном транспорту глюкози у скелетних м’язах та жировій тканині.
2. Потенціюють інсулінопосередкований транслокаційний транспорт.
3. Потенціюють інсулінопосередковану активацію синтезу глікогену.
4. Потенціюють інсулінопосередкований печінковий ліпогенез.
II Ймовірно пов’язана із антидіабетичною дією.
1. Безпосередній вплив на печінку:
а) Підвищення фруктозо-2,6 дифосфату,
б) Стимуляція гліколізу,
в) Пригнічення глюконеогенезу,
2. Пряма дія на скелетні м’язи
а) підвищення транспорту амінокислот,
б) підвищення фруктозо-2,6-дифосфату.
в) пригнічення інсулінази.
III Малоймовірно пов’язані із антидіабетичною дією.
1. Пряма дія на жирову тканину – активація 3′-5’АМФ діестерази і пригнічення ліполізу.
2. Пряма дія на міокард.
а) збільшення скоротливості та насичення киснем, підвищення глікогенолізу,
б) зменшення гліколізу, зменшення активності фосфофруктокінази.
3. Підвищення синтезу та секреції активатору плазміногену в ендотеліальних клітинах.
У лікувальній практиці використовують препарати СС 2 і 3 генерацій. Препарати 1 генераціі мають більше побічних ефектів, тоді як у СС 2 і 3 – більш виражений гіпоглікемічний ефект у мінімальних дозах, викликають менше ускладнень. Цим пояснюється переважне використання останніх у клінічній практиці.
Основним критерієм підбору дози для всіх ПЦЗП є рівень глікемії. Більшість препартів призначається двічі на добу. Тривалість дії залежить не тільки від періоду напіввиведення, але і від призначеної дози – чим більше діючої речовини в одній дозі, тим триваліше період зниження його концентрації у плазмі і тим триваліше його дія.
Фармакокінетика ПСС. ПСС відносять до слабких кислот, що інтенсивно зв’язуються із білками плазми (більше 90%), метаболізуються печінкою і екскретуються нирками і кишечником. Існує значна різниця у всмоктуванні, метаболізмі та елімінації між різними представниками цієї групи препаратів.
Препарати, що модифікують дію ПСС.
I Посилюють гіпогікемічну дію ПСС шляхом впливу на їх фармакокінетику (саліцилати, деякі сульфаніламідні препарати).
II Мають власну гіпоглікемічну активність (салицілати, гуанітідин, інгібітори МАО, бета-блокатори, алкоголь).
III Антагоністи ПСС – скорочують період півжиття, прискорюючи метаболізм – алкоголь, ріфампіцин.
IV Мають внутрішню гіперглікемічну активність – діуретики (тіазиди, фуросемід), епінефрин, естрогени, глюкагон, глюкокортикоїди, індометацин, ізоланід, нікотинова кислота, фенітоін, L– тіроксин.
Побічні ефекти і токсичність ПСС
· гіпоглікемія
· шкірна реакція (висипка, ерітема, свербіж)
· шлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота)
· порушення складу крові (агранулоцитоз, тромбоцитопенія)
· дисульфірам- подібна реакція (антабус)
· гіпонатріємія
· гепатотоксичність (холестатична жовтяниця)
Загалом ПСС добре переносяться, частота побічних ефектів низька. Шкірні реакції неспецифічні і нечасті. Гематологічні ускладнення, такі як тромбоцитопенія, агранулоцитоз і гемолітична анемія були описані переважно при прийомі хлорпропаміда і толбутаміда (1 генерація ПСС). Порушення печінкових функціональних тестів, жовтяниця можуть виникати під час лікування любим похідним сульфонілсечовини.
ПСС 1 генерації не використовуються
ПСС 2 генерації
Глібенкламід – даоніл, манініл, еуглюкон, глюкобене, глюкоред, антибет.
Фармакологічна дія. Має виразний панкреатичний та екстра панкреатичний ефект. Добре всмоктується із ШКТ. Початок цукрознижуючого ефекту – через 40 хвилин після прийому, пік концентрації – через 2 години, який зберігається протягом
Вище перераховані особливості дії глібенкламіду визначають його як препарат вибору у лікуванні ЦД типу 2.
Початкова доза – 5 мг вранці або по 0,25 мг вранці і ввечері.
Контроль показників вуглеводного обміну – через 5-7 днів і при необхідності – збільшення дози на 0,25-0,5 мг у тиждень до максимальної (20 мг).
Слід відмітити, що доза більше 15 мг/добу не посилює гіпоглікемічний ефект. При ефективності метаболічного контролю на фоні 5 мг на добу – прийом 1 раз вранці. Доза 10 мг на добу розподіляється на 2 рівноцінні прийоми вранці і ввечері. Доза 15 мг на добу – 10 мг вранці і 5 мг ввечері. При використанні максимальної добової дози (20 мг) – рівномірний розподіл протягом доби у 2 прийоми по 10 мг. При відсутності компенсації протягом 4-6 тижнів можлива комбінація із бігуанідами або інсулінотерапією.
Гліпізид – глібенез, мінідіаб.
Фармакологічна дія. Препарат має панкреатичне та ектрапанкреатичну дію. На екстра панкреатичному рівні – покращує пост рецепторну дію інсуліну у клітинах печінки та м’язів. Має гіполіпідемічну дію, покращує фібринолітичну активність крові і пригнічує агрегацію тромбоцитів. Швидко всмоктується у кишечнику, що забезпечує початок цкрознижуючої дії вже через 30 хв. Після прийому. Максимальна концентрація – через 1,5 години. Тривалість дії – 8-10 год. Препарат швидко виводиться із сечею у вигляді практично неактивних метаболітів.
Початкова доза для хворих із вперше виявленим ЦД типу 2 не повинна перевищувати 7,5 мг у 2-3 прийоми. Подальше збільшення дози відбувається під контролем глікемії через 5-7 днів. Максимальная разова доза 10 мг, добова – 20 мг. Існують повідомлення про можливість призначення 30 мг на добу без появи побічних ефектів, проте таке збільшення дози не супроводжується збільшення цукрознижуючого ефекту.
Глюренорм – гліквідон.
Фармакологічна дія. Здатний стимулювати І фазу секреції інсуліну. Особливість – швидка і нетривала дія, переважна елімінація через кишечник (95%), що дозволяє використовувати цей препарат у хворих з ураженням нирок. Всмоктується швидко, початок дії – через 40хв., пік концентрації – через 2 години, період напіввиведення – 1,5 год.. Тривалість активної дії – 6-
Діабетон – гліклазид, медоклазид, предіан, діамікрон.
Фармакологічна дія. Особливості:
· відновлює ранній пік секреції інсуліну. Рання фаза секреції інсуліну грає важливу роль у підвищенні готовності органів-мішеній для інсуліну у 2-ій фазі інсуліносекреції. Останнє призводить до зменшення загальної кількості інсуліну, необхідного для утилізації глюкози, чим дозволяє уникнути гіперінсулінемії, викликану тривалою стимуляцією β-клітин. Підвищує ефективність дії інсуліну, знижує інсулінорезистентність, підвищує утилізацію і накопичення глюкози у м’язах, знижує печінковий синтез глюкози. Покращує інсулін опосередковану утилізацію глюкози, покращуючи дію інсуліну на глікоген-синтетазу скелетних м’язів.
· Впливає на тромбоцити і фібриноліз. Гальмує агрегацію і адгезію тромбоцитів і еритроцитів і таким чином відновлює процеси фізіологічного пристінкового фібринолізу, попереджує утворення мікро тромбів і підвищує реакцію судин на адреналін при мікроангіопатіях.
Початок цукрознижуючої дії – через 40-60 хв.. після прийому, максимум дії – через 2 години. Тривалість дії – до 12 годин. У більшості випадків достатньо 2-х табл. На добу (160 мг). При необхідності дозу збільшують до 320 мг на добу під контролем глікемії (максимально допустима доза). При необхідності використання 240 мг протягом дня більшу дозу (2 табл.) приймають вранці. Діабетон можна використовувати у комбінації з іншими ПСС для профілактики і лікування гемореологічних порушень.
Резистентність до ПСС
Первинна і вторинна невдача:
· “Первинна невдача” – рівень глюкози залишається підвищеним через місяць (30 днів) від початку лікування.
· “Вторинна невдача” – відмічається після тимчасового успіху, хоча б протягом одного місяця первинної позитивної відповіді на лікування.
Фактори, що визначають наявність “вторинної невдачі” при ІНЦД:
1. Задовільний метаболічний контроль на фоні дієти і раціонального фізичного навантаження протягом мінімум 4-х років після постановки діагнозу.
2. Рівень глікемії натще при повторних визначеннях перевищує 10-11 ммоль/л, постпрандіальної – 13-15 ммоль/л.
3. Відсутність ефекту від прийому максимальної дози ПЦЗП на фоні дієти і раціонального фізичного навантаження та виключення інших причин незадовільного метаболічного контролю.
4. Відсутність авто антитіл до β-клітин ПЗ та інсуліну або їх непостійна наявність.
5. Базальна концентрація С-пептиду більше 0,3 нмоль/л; інтегрований рівень С-пептиду у пероральному глюкозотолерантного тесту – більше 3,3 нмоль/л, добова екскреція С-пептиду із сечею – більше 6,6 нмоль/л.
Найбільш доступними показниками для постановки діагнозу “вторинної невдачі” є тривалість терапії ПСС до виникнення цього феномену і рівень секреції С-пептиду.
БІГУАНІДИ
Покази до призначення.
1. Відсутність ефекту від монотерапії ПСС.
2. Перспектива комбінованого лікування з ПСС.
Прот покази до призначення бігуанідів:
1. ЦД типу 1, панкреатогенний ЦД
2. діабетичний кетоацидоз,
3. захворювання печінки та нирок,
4. легенево-серцева недостатність,
5. вагітність,
6. гострі інфекційні захворювання,
7. алкоголізм.
Побічні ефекти, токсичність:
1. шлунково-кишкові порушення (анорексія, нудота, блювота, діарея, металевий або гіркий присмак у роті),
2. зниження ваги,
3. лактацидоз.
Механізм дії бігуанідів:
1. підвищення утилізації глюкози шляхом анаеробного гліколізу;
2. зменшення продукції глюкози печінкою;
3. зменшення всмоктування глюкози у ШКТ;
4. збільшення утилізації глюкози у мязевій та жировій тканинах;
5. підсилення дії інсуліну;
6. збільшення кількості рецепторів до інсуліну на поверхні клітин;
7. Збільшення кількості місць транспорту глюкози в інсулін чутливих тканинах.
За останні роки за кордоном значно скоротилося використання бігуанідів у терапії ЦД типу 2 у зв’язку із високою частотою розвитку лактоацидозу. Найбільш небезпечними у цьому плані є похідні фенілетілбігуанідів (фенформін, діботин), менше – бутилбігуанідів (адебіт, буформін, силумін). Найбільш поширеним є використання препаратів групи диметилбігуанідів, найбезпечнішим з яких є метформін. За своєю ефективністю метформін порівнюваний ПСС. Повідомлення про випадки лактоацидозу на тлі використання метформіну нечасті і становлять 0-0,084 випадків на 1000 пацієнтів у рік.
Ризик розвитку лактоацдозу підвищується при:
1. гіпоксичних станах,
2. серцевій недостатності,
3. печінковій та нирковій недостатності,
4. в осіб, що зловживають алкоголем.
Дослідження In vitro довели, що метформін не впливає на аеробну утилізацію глюкози мозком, нирками і шкірою. У той же час, тонка кишка, що акумулює найбільш високі концентрації препарату порівняно із іншими тканинами, є найбільш важливою ділянкою стимульованої метформіном утилізації глюкози. Тонка кишка – основне джерело надлишкового утворення лактату у зв’язку із підвищенням анаеробного гліколізу, тому продукція лактату може підвищуватись при підвищенні продукції глюкози печінкою.
Механізм дії метформіну не пов’язаний із підвищенням концентрації інсуліну. Базальний рівень інсуліну і його концентрації протягом дня не міняються або незначно знижуються як у хворих із надлишковою вагою так і без. У той же час він значно покращує функцію b-клітин, покращуючи 2-у фазу відповіді на гіперглікемію (на прикінці 12-го тижня прийому препарату). Тим не менше, основний терапевтичний ефект метформіну зумовлений підвищенням чутливості до інсуліну, як на периферії, так і на рівні печінки. Механізм покращення метформіном чутливості до інсуліну зумовлений підсиленням інсулін-опосередкованого переходу GluT 4 транспортерів глюкози у плазматичні мембрани мікросом. Препарат покращує чутливість до інсуліну шляхом підвищення зв’язування рецепторами при зменшеній їх кількості. На пострецепторному рівні метформін впливає на:
· аутофосфорилювання рецептора;
· на тирозинкіназну та сигнальну активність рецептора;
· на ключові ферменти, що контролюють дію інсуліну на транскрипцію, трансляцію та глкорегуляторні шляхи.
Комбінована терапія метформін /ПСС – останній шанс віддалити інсулінотерапію у пацієнтів із “вторинною невдачею” на ПСС.
Поєднання цих препаратів сприяє зниженню базальної глікемії на 20-40 %.
В основі цього ефекту:
· підвищення продукції інсуліну і пригнічення продукції глюкози печінкою ПСС,
· підвищення периферичної інсулінзалежної утилізації глюкози бігуанідами,
· нівелювання ефекту глюкотоксичності.
ІНГІБІТОРИ α-глюкозидази
Нові терапевтичні можливості з’явилися із відкриттям інгібіторів a-глюкозидази, що сповільнюють всмоктування вуглеводів у тонкій кишці. Псевдотетрасахарид акарбоза – глюкобай (“Байер”, Німеччина) – ефективний інгібітор a-глюкозидази, сповільнює всмоктування глюкози у тонкій кишці і попереджує значне постпрандіальне збільшення глікемії та гіперінсулінемію.
Покази для використання:
· незадовільний глікемічний контроль на фоні дієти,
· “невдача” на ПСС у пацієнтів із достатнім рівнем секреції інсуліну,
· незадовільний контроль при лікуванні бігуанідами (метформіном),
· гіпертригліцеридемія у хворих із добрим контролем глікемії на фоні дієти,
· значна постпрандіальна гіперглікемія на фоні інсулінотерапії,
· зменшення дози інсуліну у інсулінзалежних хворих.
Основні проти покази:
· захворювання ШКТ
· гастро парез внаслідок діабетичної нейропатії.
Побічні ефекти акарбози:
· вздуття живота,
· діарея,
· трансаміназемія,
· зниження сироваткового заліза.
Режим дозування. Початкова доза –
Акарбоза особливо ефективна у плані монотерапії при ЦД типу 2 із низькою глікемією натще і високою постпрандіальною глікемією.
Клінічні дослідження довели зниження базальної глікемії на 10 %, постпрандіальної – на 20-30 %, рівеня гліколізованого гемоглобіну – на 0,6 – 2,5% через 12- 24 тижня терапії. Крім того, акарабоза, знижуючи постпрандіальну гіперглікемію і рівень тригліцеридів, зменшує інсулінорезистентність і знижує ризик розвитку атеросклерозу. Перевагою препарату є відсутність гіпоглікемічний реакцій, що особливо важливо для пацієнтів похилого віку.
Поєднане використання ПСС і акарабози.
При незадовільному глікемічному контролі на фоні терапії ПСС найбільш часто використовують максимальні дози глібенкламіда і акарабози (0,3 гр/добу). Акарабоза не змінює фармакокінетику ПСС і дозволяє зменшити середньодобовий рівень глікемії на 10-20 %, а рівень HbA1c – на 1- 2%.
Поєднане використання інсулін/акарабоза.
Додаткове використання акарабози при ЦД типу 1 також покращує глікемічний контроль і дозволяє скоротити дозу екзогенного інсуліну. Така терапія показана хворим на ЦД типу 1, у яких постпрандіальна гіперглікемія не корегується моноінсілінтерапією.
ІНСУЛІНОТЕРАПІЯ ПРИ ЦД типу 2
Покази до тривалої інсулінотерапії:
· наявність проти показів до призначення ПСС і бігуанідів,
· первинна або вторинна резистентність до ПСС,
· важкі пізні ускладнення ЦД (високого ступеня ретинопатія, виражена периферична нейропатія, особливо її больова форма, прогресуюча нефропатія).
Мета інсулінотерапії при ЦД типу 2 – досягти оптимального рівня глікемічного контролю з урахуванням віку хворого, супутніми захворюваннями, ризиком інсулінотерапії.
Безпечний рівень глікемічного контролю – мета лікування хворих на ЦД типу 2 старше 70 років із життєвим прогнозом менше 10 років, із важкою мікроангіопатією, при наявності труднощів у самоконтролі і спостереженні (фактори, що роблять інсулінотерапію небезпечною).
Середній рівень глікемічного контролю рекомендований для пацієнтів у віці 50-70 років із життєвим прогнозом більше 15 років, з початковими або стабільними ознаками мікро- та макроангіопатії.
Оптимальний рівень контролю досягають у пацієнтів до 50 років із ознаками вираженої нейропатії або прогресуючої ретинопатії.
Покази до тимчасової інсулінотерапії при ЦД типу 2:
· хірургічні втручання під загальним наркозом,
· супутня кортикостероїдна терапія,
· важкий перебіг інфекційних захворювань із гіпертермією, інтеркурентні захворювання або стрес, що супроводжуються збільшенням контрінсулярних гормонів і потреби в інсуліні,
· порушення всмоктування при тривалому прийомі пероральних гіпоглікемізуючих препаратів,
· необхідність досягнення нормо глікемії при явних ознаках інсулінового дефекту (поліурія, спрага, втрата ваги) або симптомах важкої нейропатії.
Згідно Європейського консенсусу по діабету інсулін слід призначати “не слишком рано и не слишком поздно”, щоб уникнути пов’язаних із гіперглікемією симптомів і пізніх ускладнень ЦД, що розвиваються внаслідок хронічного дисбалансу вуглеводного, ліпідного та білкового метаболізму.
Одним із критеріїв призначення інсулінотерапії є рівень глікемії, який ділиться на 4-и класи:
· 110-140 мг%,
· 141- 200 мг%,
· 201- 240 мг%,
· более 240 мг%.
При глікемії більше 240 мг% інсулінотерапія рекомендована завжди. В останніх випадках оцінюють:
– вагу (нормальна, надлишкова і стабільна, надлишкова і прогресуюча),
– життєвий прогноз,
– наявність, характер і важкість мікро- та макроваскулярних ускладнень та нейропатії,
– недостатність попереднього лікування,
– наявність важкої супутньої патології.
У сумнівних випадках слід переконатися у зниженні інсулінсекреторної функції b-клітин у відповідь на стимуляцію глюкагоном.
Протипоказом до проведення тесту є декомпенсація ЦД, оскільки гіперглікемія спричиняє додатковий токсичний ефект b-клітини, що може спровокувати неправдиве зниження секреторної відповіді на стимуляцію, а також феохромоцитома, важка гіпертензія.
Інсулінотерапія протягом декількох днів для корекції метаболічного дисбалансу не вплине на рівень С-пептиду при проведенні тесту.
Оцінка глюкагонового тесту (1 мг глюкагону вводять в/в і досліджують С-пептид у крові до і через 6 хв. Після ін’єкції):
· концентрація С-пептиду натще вище 0,6 нмоль/л і вище 1,1 нмоль/л після стимуляції свідчить про достатню секреторну активність
· концентрація С-пептиду плазми 0,6 нмоль/л і менше свідчить про безумовну потребу в екзогенному інсуліні.
Проте, глюкагоновий тест не дозволяє судити про ступінь інсулінрезистентності. Це означає, що при наявності достатньої ендогенної продукції інсуліну, терапія екзогенним інсуліном може стати необхідною.
Стратегія інсулінотерапії при ЦД типу 2.
Крім станів, що вимагають тривалої госпіталізації, хворим на ЦД типу 2 без ожиріння проводять інсулінотерапію у двохразовому режимі.
Як правило, інсулін вводять перед сніданком і вечерєю. Початкова доза базального інсуліну визначається із розрахунку 0,2-0,5 од/кг ваги. Далі корегується по глікемії натще (1 ОД інсуліну на кожні 1,1 ммоль/л глюкози вище 7,7 ммоль/л). При необхідності друга ін’єкція базального інсуліну можна перенести на пізніше (2200). Доза інсуліну короткої дії розраховується – 1 ОД на кожні 1,7 ммоль/л постпрандіальної глікемії вище 7,8 ммоль/л (J.A. Galloway).
У більш простих випадках можна використовувати комбіновані препарати інсуліну із фіксованим співвідношеням інсуліну подовженої і короткої дії.
Проте, світова практика показує, що досягнення біля- або нормоглікімії при ЦД типу 2 – часто ілюзія. Лише 10-20% пацієнтів на тлі двохразового прийому інсуліну мають рекомендований рівень глікемії. Особливо це складне завдання при тривалому перебігу захворювання із розвитком вторинної сульфаніламідорезистентности.
Переваги режиму багаторазових ін’єкцій інсуліну полягають у відносно вільному по часу розподілу прийомів їжі, швидкому і оптимальному глікемічному контролі. Цей вид терапії впливає на основні патогенетичні аномалії ЦД. Крім того, максимально швидкий та ефективний глікемічний контроль розриває порочне коло “гіперглікемія – глюкозотоксичність – інсулінорезистентність – гіперглікемія”. Численними дослідженнями доведено значне зменшення базальної продукції глюкози печінкою і покращення утилізації глюкози периферичними тканинами, як на фоні короткого, так і на фоні тривалого використання режиму інтенсивної інсулінотерапії у пацієнтів з ЦД типу 2. При цьому короткотривала трьохтижнева інсулінотерапія має найбільш виражені позитивні реакції, що тривалий час зберігаються після припинення інсулінотерапії:
· зниження продукції глюкози печінкою на 32-75%,
· збільшення швидкості периферичної утилізації глюкози на 70%,
· збільшення середньої 2-годинної ісулінової відповіді на глюкозу у 6 разів.
Значною перешкодою на шляху використання цього режиму інсулінотерапії є хронічна гіперінсулінемія, що асоціюється із підвищенним ризиком розвитку атеросклерозу.
Комбінована терапія інсулін/ПСС
Інтерес до комбінованої терапії інсулін/ПСС як альтернативі монотерапії інсуліном у пацієнтів з ЦД типу 2 із “вторинною відмовою” на ПСС з’явився на початку 80-х років.
Ефект комбінованої терапії пояснюється збільшенням ендогенної секреції інсуліну.
Механізм “відновлення” втраченого ефекту ПСС у хворих із “вторинною невдачею” пояснюється збільшенням кількості клітинних інсулінових рецепторів, покращенням периферичної утилізації глюкози і зниженням продукції глюкози печінкою, достатнім для зменшення гіперглікемії і усунення глюкозотоксичності на b-клітини, які в результаті знов набувають здатності відповідати на ПСС.
Єдиної думки щодо схем комбінованої терапії сьогодні немає. Рекомендують використовувати одноразове введення інсуліну подовженої дії у дозі 0,2-0,3 ОД/кг і середню терапевтичну дозу ПСС, при цьому не виявлено переваг ранкової або вечірньої ін’єкції інсуліну, хоча теоретично введення базального інсуліну перед сном дозволяє досягти максимального пригнічення продукції глюкози печінкою і нормалізувати глікемію натще.
Комбіновану терапію інсулін/ПСС слід використовувати у випадках незадовільного глікемічного контролю при 2-х разовому введенні інсуліну у дозі 70 ОД/добу або більше 1 ОД/кг/добу. У 30% таких пацієнтів можна досягти покращення глікемічного контролю. Не виправдано використання комбінованої терапії при глікемії менше 10 ммоль/л і добовій потребі в інсуліні менше 40 ОД.
Система самоконтролю включає:
· знання хворим особливостей клінічних проявів і терапії захворювання,
· контроль за дієтою,
· контроль за показниками глікемії, глюкозурії і вагою,
· коррекцію цукрознижучючої терапії.
Рекомендована література.
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство.- М.:Медицина, 2002.-752 с.
2. Балаболкин М.И. Эндокринология.- М.:Универсум паблишинг, 1998.- 582 с.
3. Ендокрінологія: Підручник/ А.С.Єфімов, П.М. Боднар, О.В. Большова-Зубковська та ін.; За ред. А.С.Єфімова.- К.:Вища школа, 2004.- 494 с.
4. Єфімова А.С., Скробонська Н.А. Клінічна діабетологія.- К.: Здоровя, 1998.- 320 с.
5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ.руководство: В 3 т., Т.2.- Витебск: 1998.- 416 с.
6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ.руководство: В 3 т., Т.2.- Мн.:Выш.шк., Белмедкнига, 1997.- С.194-473
7. Потемкин В.В. Эндокринология: Учебник.- 3-е изд., перераб и доп.-М.:Медицина, 1999.-640 с.
8. Швед М.І. та ін Клінічна ендокринологія в схемах і таблицях.- Тернопіль: ТДМУ, 2006.- С.7-65.
9. Сумин С.А. Неотложные состояния.- 6-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006.- С.420-453.
10. Дзяк Г.В., Василенко А.М., Перцева Т.О. та інші „Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб”: Підручник.-Дніпропетровськ: Пороги, 2002.- С.348-384.
