Принципи лікування хворих з опіками. Догляд за хворими в процесі лікування.                                      

     ПЛАН

 

1.      ПЕРША ДОПОМОГА при опіковій травмі

2.      МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ОПІКІВ

3.      ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

4.      ЕТАПНЕ ЛІКУВАННЯ ПОТЕРПІЛИХ З ЕЛЕКТРООПІКАМИ І ЕЛЕКТРОТЕРМІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ

 

Опіком називається  ураження  тканин,   викликане   дією термічної,   хімічної,   електричної,   променевої   енергії. В залежності від джерела енергії розрізняють  термічні,  хімічні,  електричні опіки. Серед хірургічних захворювань опіки складають 2%.

 

ПЕРША ДОПОМОГА при опіковій травмі повинна бути направ­лена припинення дії і скорочення експозиції термічного агента, і цим зменшити площу та глибини опікового ураження тканин на усунення термічного агенту (полум’я) і охолодження опечених ділянок. Охолодження досягається використанням хо­лодної води, міхурів з льодом, снігу на протязі не меньше 10-15 хвилин. Після зменшення болю накладають асептичну пов’язку, дають аналгін, амідопірін, теплий чай, мінеральну воду. Хворого тепло закутують. Використання лікувальних пов’язок на етапах 1 допомоги протипоказано.

Перед транспортуванням хворим вводять знеболюючі препа­рати,   нейролептики, антигістамінні препарати. Тривалість транспортування не повинна перевищувати одну годину.  При більш тривалому транспортуванні необхідні внутрішньовенні введення кровозамінних і електролітних розчинів, оксигеноте­рапія і наркоз (закись азоту), пити велику кількість лужної рідини і введення серцево-судинних засобів.

        

                  МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ОПІКІВ. Для місцевого лікування опікових ран використовують два методи: закритий і відкритий. Спочатку проводять первинний туалет опікової рани. Тампонами, змоченими 0,25 % розчином нашатирного спирту, 3-4% розчином борної кислоти, бензином або теплою мильною водою, відмивають від забруднення шкіру навколо опіку, після чого її обробляють спиртом. Видаляють куски одягу, сторонні тіла, епідерміс, який відшарувався; великі міхурі надрізають і випускають їх вміст, дрібні частіше не надрізають; відкладений фібрин не видаляють, так як під ним проходить епітелізація рани. Дуже забруднені ділянки опікової поверхні очищають за допомогою 3 % розчину перекису водню. Опікова поверхня висушується стериль­ними серветками.

Парацельс: Мазь для опіків

Складалася із сала диких кабанів і медведів, що топилося в червоному вині . Після охолоджування цю суміш розтирали з піджареними ччервяками і волоссям повішеного, якого зняли опівночі з виселиці.

Потім до цієї суміші ще добавляли квіти геліотропа, сухий мозок дикого кабана, порошок червоного сандалового дерева і частини справжньої мумії.

 

З а к р и т и й  м е т о д   лікування являється більш розповсюдженим і має ряд переваг: з його допомогою ізолюють опечену поверхню, створюють оптимальні умови для місцевого медикаментозного лікування опікових ран та транспортуван­ня. Проводиться накладання пов’язок з різними розчинами, емульсіями, мазями, кремами. З допомогою закритого методу лікування можна досягти більшу ізоляцію опікових ран, створи­ти кращі умови для дії лікарських препаратів, забезпечити можливість більш активної поведінки потерпілого. Недоліками його – великі витрати перев’язочного матеріалу і болючість перев’язок.

Ці недоліки не зустрічаються при   в і д к р и т о м у  м е т о д і  лікування. Лікування опіків без жодного прикриття опікової поверхні перев’язувальним матеріалом.

Відкритий метод – це створення ізоляції ран від навко­лишнього середовища ( в спеціальних палатах – ізоляторах з ламінарним потоком стерильного повітря).

Відкритий метод лікування має слідуючі переваги: відпа­дає необхідність частих болючих перев’язок, економія пе­рев’язочних матеріалів, створюється можливість   постійного контролю за станом рани.

При ньому прискорюється формування щільного струпу на опіковій поверхні під впливом висушуючої дії повітря, уль­трафіолетового опромінення, або змазування речовинами , які викликають коагуляцію білків. Про те, при цьому методі ліку­вання затруднений догляд за потерпілими з великими за площею і глибокими опіками виникає необхідність в спеціальному об­ладнанні, виникає   підвищена   небезпека   внутрі лікарняної інфекції та інше.

Кожні з цих методів мають певні покази, і іх не слід протипоставляти – необхідно їх раціонально використовувати.

Поверхневі опіки 11-III А ст. при відкритому методі лікування заживають самостійно. Відкритий метод слід вико­ристовувати при опіках обличчя, статевих органів, промежини. Опікову рану при відкритому методі лікування 3-4 рази на добу

змащують мазю, яка містить антибіотики, або антисептичними розчинами.   При   розвитку  нагноєння доцільно накладання пов’язок. При виявленні глибоких опіків і утворенні гранулюю­чих ран від відкритого методу лікування також краще перейти до закритого.

            Пів відкритий – повне закриття опікової поверхні повязками, не закріплених бинтовою фіксацією. Використовується при великих за площею опікових ураженнях. Повязки змочуються або орошуються медикаментами.

Місцеве лікування глибоких опіків направлене на створен­ня умов для формування сухого коагуляційного струпу з подаль­шим його відторгненням з допомогою препаратів що сприяють підсиленню протеолітичних процесів (саліцилова і бензойна кислота, папаін і др.). Після видалення струпу, тактика ліку­вання повинна бути направлена на якнайшвидше очищення ран, стимуляцію росту і дозрівання грануляцій та відновлення шкірного покриву.

При спрятливому   перебігу   опіки II ст. самостійно епітелізуються на протязі 7-12 днів, ІІІА ст. – до кінця 3-4 тижня після травми.

Лікування опіків ІІІБ-IV ст. оперативне.

 

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ складається з ряду операцій: ранніх (некротомія і    некректомія),   аутодермопластики, ампутації кінцівок і відновно-реконструктивних операцій.

Некротомію проводять переважно при циркулярних опіках грудної клітки і кінцівок. Операція веде до зменшення здавлення підлеглих тканин. Некректомію здійснюють в можливо ранні строки (1-3 доби) , але після виведення хворого з шоку. Поширені некректомії краще виконувати на 4-7 добу; в більш пізні строки велика небезпека генералізації інфекції. Одномоментно некректомія не повинна перевищувати 25-30% по­верхні тіла.

А у т о д е  р м о п л а с т и к а – єдиний спосіб ліку­вання глибоких опіків (IIIБ–IY ст.). Забір трансплантату (товщиною 0,2-0,4 мм) проводиться з поверхні здорової шкіри, краще з симетричних сторін, з допомогою дерматому. Аутодермопластику проводять під місцевою або загальною анестезією. Забір донорської шкіри не повинен перевищувати 800-1500 кв.см. Велику поверхню можна закрити використовуючи комбіновану автоалопластику за Мовлемом-Джексоном (прикриття ран почерговими ауто- і алотрансплантатами).

Тимчасове закриття ран проводиться

з ціллю: –    зменшення болів;

–       втрати води, білків, електролітів;

–       покращання регенерації;

–       профілактиці інфекції.

           В якості тимчасового пластичного закриття післяопікового дефекту застосовують пересадку шкіри людини (алотрансплантація)

–       донорські тваринні – ксенотрансплантація;

–       синтетичної шкіри;

–       пересадження вирощених авто- гіалогенних епідермальних кератиноцитів на  колагенових мікроносіях та зовнішніх покривів ембріонів (брефобластика).

 

ЕТАПНЕ ЛІКУВАННЯ ПОТЕРПІЛИХ З ЕЛЕКТРООПІКАМИ І ЕЛЕКТРОТЕРМІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ

 

Перший етап – місце події, медпункт, машина швидкої допомоги (само– і взаємодопомога, надання допомоги персоналом швидкої медичної допомоги). Необхідно припинити дію електричного струму на потерпілого, дотримуючись правил безпеки, відключити або усунути провідник струму. Після цього необхідно оцінити дихальну екскурсію грудної клітини і серцеву діяльність – дослідити пульс на великих судинах, вислухати серцеві тони, легені. Порушення або відсутність дихальних рухів і серцевої діяльності вимагають проведення термінових реанімаційних заходів – закритого масажу серця, штучної вентиляції легенів (дихання “рот в рот”, “рот в ніс” або через введення повітропроводу).

Бригада швидкої медичної допомоги, яка прибула на місце надзвичайної ситуації, повинна швидко оцінити ситуацію і черговість заходів. Якщо у потерпілого є ознаки клінічної смерті, необхідно швидко почати або продовжити непрямий масаж серця і штучну вентиляцію легенів дихальним апаратом чи інтубацією трахеї. При безрезультативності цих заходів протягом 2-3 хв. необхідно провести медикаментозну (інтракардіально ввести 1 мл 0,1 % розчину адреналіну і 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, внутрішньовенно – 1 мл 0,05 % розчину строфантину, розведеного в 20 мл 40 % розчину глюкози) або електричну дефібриляцію серця з контролем відновлення його діяльності за допомогою ЕКГ.

Потерпілих з електротравмою транспортують в лікувальні заклади в лежачому положені при постійному контролі серцевої діяльності. Евакуація таких хворих більше 20-25 хв. повинна супроводитися проведенням протишокових заходів по дорозі: інгаляції киснем, внутрішньовенне введення 500-1000 мл колоїдних плазмозамінників і електролітних розчинів, застосування кардіотонічних, антигістамінних, спазмолітичних, аналгезуючих засобів.

Перед транспортуванням опечені поверхні закривають чистим проглаженим простирадлом, накладають сухі марлеві або контурні пов’язки. Накладання мазевих пов’язок протипоказано.

Хворі з електроопіками, електротермічними ураженнями, які мають глибокі опіки будь-яких локалізацій, повинні транспортуватися в лікувальний заклад, при можливості – в опіковий центр. Під час транспортування  проводиться протишокова терапія.

Другий етап – кваліфікована медична допомога в хірургічному відділенні ЦРЛ, ЦМЛ.

Всі потерпілі з проявами шоку, або при підозрі на його наявність, госпіталізуються у відділення або палати реанімації та інтенсивної терапії. Хворі з обмеженими електроопіками госпіталізуються в загальні палати хірургічного стаціонару. Хворі з явищами електротравми без локальних уражень, навіть при задовільному стані, госпіталізуються на термін не менше 3 днів.

На другому етапі можуть лікуватися потерпілі з електротермічними ураженнями ІІ-ІІІ А ст. до 10 % поверхні тіла у дорослих, до 5-6 % – у дітей. Їм проводять місцеве консервативне лікування (туалет опікових ран, перев’язки за показами). Тут також лікуються хворі з електротравмою. Їм за показами вводяться серцеві і антиаритмічні засоби, вітаміни. Динамічний контроль АТ і ЕКГ обов’язковий.

Хворі без ознак опікового шоку з обмеженими некрозами м’яких тканин будь-яких локалізацій, особливо пальців кисті, склепіння черепа, підлягають переводу в спеціалізоване опікове відділення через 1-2 доби. Потерпілим з опіковим шоком на цьому етапі проводиться інтенсивна протишокова терапія, а також виконуються невідкладні хірургічні маніпуляції і втручання (некротомії, фасціотомії, ампутації). Після відновлення ефективної гемодинаміки, функції нирок, стабілізації дихання через 1-3 доби, в залежності від важкості потерпілого, ці хворі переводяться в спеціалізовані відділення медичним транспортом у супроводі лікаря-хірурга або анестезіолога. По дорозі повинна продовжуватися трансфузійна терапія.

На другому етапі при шокові середнього, важкого і дуже важкого ступеня, особливо у дітей, а також при груповій травмі необхідна консультація  комбустіолога. При уражені очей необхідна консультація і спостереження офтальмолога ЦРЛ, ЦМЛ. При необхідності назначають консультації і інших спеціалістів (терапевта, невропатолога, отоларинголога та ін.). При падінні з висоти вище 1-1,5 м і механічних ураженнях необхідне рентгенологічне обстеження.

Третій етап – спеціалізована медична допомога (в обласних опікових відділеннях і центрах). Переводу в ці лікувальні заклади із ЦРЛ, ЦМЛ не пізніше 2-3 доби підлягають хворі з електроопіками будь-яких локалізацій, яким необхідне хірургічне втручання. Потерпілі з електротермічними і комбінованими ураженнями, які перенесли шок, переводяться не пізніше 3-4 доби, але при умові їх транспортабельності (після відновлення ефективної гемодинаміки). В опіковому відділенні переведеним потерпілим продовжується інтенсивна терапія, при неповному відновленні спонтанного дихання і ефективної серцевої діяльності проводяться реанімаційні заходи – інтубація трахеї, дефібриляція серця та ін.

 Об’єм трансфузійної терапії при опіковому шокові легкого ступеня становить 30-40 мл, середнього ступеня важкості – 40-60 мл, важкого ступеня – 60-80 мл і дуже важкого ступеня – 80-100 мл/кг маси тіла. При цьому необхідно орієнтуватися за показниками центральної гемодинаміки. Об’єм введених трансфузійних засобів в наступні дві доби, як правило, зменшується на 1/3-1/4. Необхідний суворий контроль погодинного виділення сечі, яке повинно складати не менше 1 мл, краще 1,5-2 мл/кг маси тіла на годину.

Починаючи з 4-ої доби дезінтоксикаційна трансфузійна терапія проводиться з розрахунку на 1 кг маси тіла при легкому ступені важкості ураження один раз в 2-3 дні – 20-25 мл; при середньому ступені важкості ураження щоденно 30-40 мл (до 7-8 діб); при важкому і дуже важкому ступені важкості ураження щоденно протягом 12-14 діб – 50-60 мл. Співвідношення колоїдних, кристалоїдних і безсольових розчинів при шокові легкого і середнього ступеня важкості складає 1:1:1 (із колоїдних розчинів використовуються лише плазмозамінники); при шокові важкого ступеня – 1,5:1:1; при шокові дуже важкого ступеня – 1,5/2,0/:1:1

Трансфузійна протишокова терапія при електротравмах повинна бути направлена на нормалізацію центральної і периферичної гемодинаміки. Таку терапію доцільно розпочинати з введення електролітних збалансованих розчинів (Рінгера, Рінгер-Локка, “Ацесоль”, “Дисоль”, “Трисоль” та ін.) для корекції швидко наступаючих водно-сольових порушень в різних водних секторах організму. Після цього вводяться колоїдні плазмозамінники. Ізогенні білкові препарати (плазма нативна, свіжозаморожена,  альбумін 5-10 %, протеїн) застосовуються, як правило, не раніше 8-12 годин після ураження.

Переливання еритроцитовмісних препаратів в стадії шоку протипоказано. В комплекс трансфузійної терапії необхідно включати відносно велику кількість 10 % розчину глюкози, назначають антикоагулянти прямої дії) і антиагреганти, препарати які покращують метаболізм серцевих м’язів). Використовуються протигістамінні засоби і кортикостероїди, аналептичні засоби аналгезуючі і спазмолітичні засоби, альфа-адреноблокатори, вітаміни, осмодіуретики і салуретики, сульфаніламідні препарати і антибіотики широкого спектру дії.

При важкій опіковій токсемії від 5 до 9-10 доби у хворих з електротермічними ураженнями проводиться гемосорбція або плазмаферез з попередньою премидикацією і гепаринізацією хворого. При стійкій оліго- або анурії застосовується гемодіаліз.

Для лікування або попередження аритмії показане введення антиаритмічних засобів. Обов’язковим є застосування гідрокарбонату натрію і інгібіторів протеолізу. При локалізації ран в області черепа, особливо з тривалою втратою пам’яті, необхідне підсилення дегідратаційної терапії (1,5 г манітола на 1 кг маси тіла). При ураженнях кінцівок, як невідкладні заходи, показані внутрішньоартеріальні (або внутрішньовенні) введення спазмолітиків разом з новокаїном і  гепаріном). Добова доза гепарину не повинна перевищувати 20-30 тис. од.

Для профілактики ранніх інфекційних ускладнень проводиться пасивна імунотерапія  внутрішньовенним введенням 25-50 мл людського імуноглобуліну (щоденно або через день); антистафілококової плазми (по 250-500 мл щоденно або через день) в поєднанні з антистафілококовим імуноглобуліном по 100 МО для внутрішньом’язевого введення протягом 10-12 діб після електроопіку.

Одночасно у важких і дуже важких потерпілих застосовуються антисинегнійна плазма, імуномодулятори: тималін по 20 мг щоденно протягом 5-7 днів або левамізол по 150 мг щоденно або через день протягом 12-14 діб. З перших діб після ураження призначаються антибіотики широкого спектру дії. В подальшому антибіотики застосовуються у відповідності з антибіотикограмою мікрофлори ранового виділення.

Після 3-5 доби здійснюється замісне переливання еритроцитовмістних засобів – відмиті еритроцити, еритроцитарна маса. В стадії септикотоксемії характер частота і об’єм трансфузійної терапії визначаються масштабами втрат шкірних покривів, рівнем інтоксикації, дистрофією м’язів. Однак, необхідно, щоб кількість еритроцитів складала не менше 3,0 х 10¹²/л, Нв – 100-105 г/л, вміст загального білка сироватки крові – 55 г/л. При великій втраті маси тіла необхідне проведення парентерального або ентерального зондового харчування з розрахунку одержання хворим їжі до 50-60 ккал/кг маси тіла.

Як в ЦРЛ, так і в опіковому відділенні всіх потерпілим, крім загальноприйнятих клінічних і біохімічних методів обстеження, в динаміці проводиться ЕКГ, вивчення коагулограми, електролітного і кислотно-лужного складу, вмісту білків сироватки крові, видового і кількісного складу мікрофлори ран.

Поряд з інтенсивною, ранньою і тривалою трансфузійною терапією, у потерпілих з електроураженнями необхідна невідкладна активна хірургічна тактика – некротомії, розсічення фасцій, розкриття і дренування по всій довжині м’язів уражених сегментів кінцівок, некректомії. При циркулярних глибоких ураженнях необхідна декомпресивна некротомія в перші години травми, в тому числі – в стані опікового шоку. Розсічення некротичного струпа і глибше лежачих тканин необхідно проводити 2-3 розрізами паралельно довжині кінцівки до появи кровотечі. При відсутності такого – розріз проводиться до кістки.

Підозра на пошкодження магістральних судин є показанням до проведення фасціотомій до проксимального рівня змертвіння м’язів, роблячи розріз через непошкоджену шкіру. При електроопіках в ділянці кисті, нижньої третини передпліччя, на стопі і нижній третині гомілки проводять фасціотомії. Якщо рани розміщені в проекції магістральних судин кінцівок – на передпліччі, ліктьовій ямці, пахвовій ділянці, в нижній третині гомілки, в підколінній ямці, на стегні – міофасціотомія, як правило, необхідна. Фасціотомія показана: при субфасціальному набряку і збільшенні сегменту кінцівки в об’ємі; відсутності або ослабленні пульсації магістральних або периферичних судин; зміні кольору шкірних покривів сегменту кінцівки (блідість, ціаноз, мармуровість); зниження або відсутність тактильної або больової чутливості.

Фасціотомії, міофасціотомії краще проводити відкритим способом через здорові шкірні покриви, так як напівзакритий спосіб не дає можливості бачити проксимальний рівень ураження м’язів. Обов’язковою умовою є розсічення фасції над кожною групою м’язів.

Декомпресивна некротомія, фасціоміотомія, внутрішньоартеріальне введення спазмолітиків і гепарину ефективні в перші 6 годин після травми. Проведення подібної тактики пізніше 24 год. часто виявляється запізнілим, а після 36-48 год. – неефективним. При необхідності, в ЦРЛ і ЦМЛ здійснюється перев’зка судин при арозивній кровотечі. Питання ранньої ампутації вирішується разом з комбустіологом обласного опікового центру. Місцеве лікування ран проводиться шляхом накладання волого-висихаючих пов’язок з розчинами антисептиків і антибіотиків.

При комбінованих ураженнях з наявністю механічних ран, відкритих переломів, вивихів первинна хірургічна обробка ран, остеосинтез, апаратна стабілізація проводяться після протишокових заходів.

Особливості розвитку некрозу при електроопіках часто вимагають вирішення питання про ампутацію (у 10-15 % госпіталізованих в опікові центри). Затягування з ампутацією при тромбозі магістральних судин кінцівок загрожує розвитку гангрени, гострої ниркової недостатності, сепсису і смерті хворих. Тотальне ураження всіх тканин кінцівок – прямий показ до ранньої ампутації. Чим вищий рівень тотальної загибелі тканин кінцівок, чим важчий стан хворого, тим скоріше проводиться ампутація (в термін від 2 до 5-6 діб, а інколи до кінця першої і початку другої доби). Загибель ½ або 2/3 м’язових тканин 2-х або 3-х сегментів різних кінцівок – прямий показ до ампутації. Дуже важкий стан потерпілого в подібних випадках не протипоказання, а навпаки, пряме показання до ранньої ампутації при обов’язковому проведені інтенсивної трансфузійної терапії.

При порушенні життєздатності менше ½ або 1/3 м’язових тканин, 1-го або 2-го сегментів різних кінцівок, особливо дистальних, доцільна вичікувальна тактика. Визначальним тут є ступінь циркулярного ураження і оголення кісток нижньої третини передпліччя і гомілки, променево-зап’ястного і гомілко-стопного суглобів, можливість раннього або пізнього проведення шкірно-пластичних втручань, загальна площа термічного ураження і глибоких опіків. Це дозволяє знизити частоту або зменшити рівень ампутацій і покращити функціональні наслідки.

Рівень ампутації визначається станом проксимального відділу травмованих м’язових масивів (колір, температура шкіри, некрозом м’язів), даними експрес-біопсії, ангіографії, реовазографії і можливістю закриття торця кістки. При ампутації плеча, стегна в верхній третині необхідна перев’язка магістральних судин  по довжині. Перев’язка судин в рані при цих рівнях ампутації – помилка. При інших рівнях ампутації можливе прошивання і перев’язка судин в рані. Нежиттєздатні м’язові та шкірно-жирові тканини висікають. Життєздатні тканини зберігаються і використовуються для закриття торця культі шкірно-жировими або м’язовими тканинами. Для цього використовуються непошкоджені струмом клапті.

Однієї із особливостей електричних уражень є ерозивні кровотечі, які виникають у 15-18 % хворих в результаті відторгнення змертвілої тканини, в тому числі – стінки судин. Особлива небезпека вторинної кровотечі при ураженнях магістральних судин, такі кровотечі виникають на 3-5 добу після ураження. В палаті, де знаходяться хворі з некрозом тканин кінцівок, повинен бути джгут і стерильний набір для тимчасової зупинки кровотечі шляхом прошивання судин в рані або накладання затискачів. При некрозі м’яких тканин в підкрильцевій ямці, скарповому трикутнику ерозивна кровотеча завжди загрожує життю хворого. В цих випадках необхідно своєчасно вирішити питання про превентивну перев’язку судин. У випадках ерозивних кровотеч при електроопіках сприятливіша перев’язка вздовж судин, ніж в рані. Чим проксимальніше розташована судина, тим більший некроз м’яких тканин, тим більше показань до перев’язки судин по довжині або хоча б в межах здорової тканини. Тільки на кисті і стопі судини можуть перев’язуватися і прошиватися в рані.

Для ілюстрації вищенаведеного приводимо спостереження лікуван­ня потерпілого.

Хворий K–β, 1983 р.н. госпіталізований через 1,5 години після отри­мання опіку при контакті з електропроводом на території шахтної під­станції. Свідомість не втрачав, на виконаній електрокардіограмі відмі­чені ознаки міокардіодистрофії у вигляді змін зубця Р і зсуву сегменту ST над ізолінією, що слугувало приводом для госпіталізації у відділення реа­німації. Візуально –  опіки представлені одинич­ними напруженими міхурами по передній поверхні кисті і передпліч, діля­нками коагуляційного некрозу по долонній поверхні пальців (рис. 5). Об­межений за площею опік і відсутність чітких даних про характер трав­ми (анамнез збирався із слів хворого) примусили чергову бригаду спочатку помипково виставити діагноз: низьковольтний електроопік II – III ступе­ня 2,5% п.т. Протягом подальших діб клінічно спостерігалося наростан­ня субфасціального набряку кистей і передпліч, що примусило запідозри­ти високовольтний електроопік і слугувало показанням для виконання в невідкладному порядку декомпресійної некрофасціотомії. Під час операції при ревізії виявлений розповсюджений міонекроз дистальної половини м’язів-згиначів обох рук (рис. 5-Б). Крім того, у зв’язку з некротичними змінами в стінці магістральних судин виникли арозивні кровотечі з правої ліктьової і лівої променевої артерій на сьому та вісімнадцяту добу відпо­відно, у зв’язку з чим виконана їх перев’язка на протязі.

 

Для лікування потерпілого потрібно було виконання ще чотирьох оперативних втручань, зокрема пересадки пахового клаптя на восьму добу і комбінована шкірна пластика через три тижні після опіку.

 

На сьогоднішній день для вирішення проблеми ефективної аутодермопластики запропоновано багато тактико-технологічних підходів. При цьому методика застосування сітчастих аутодермотрансплантатів на втратила актуальності. Для того, щоб закрити 50% поверхні тіла ран, достатньо двадцяти відсотків поверхні тіла неушкодженої шкіри з прийнятною перфорацією 1 до 3 за умови оптимального приживлення аутодермотрансплантатів (враховується ретракція клаптів після їх взяття). Повне приживлення трансплантатів та неускладнений перебіг місцевих репаративних процесів дають можливість позбавляти пацієнта від таких глибоких ушкоджень великої площі за три етапи, не вдаючись до використання методів пересадки епітеліальних клітинних пластів, що на жаль, поки ще не знайшло широкого застосування в повсякденній практиці. Ці міркування можуть здатися лише аналітичною моделлю, а розрахунки-теоретичними, якщо не приділяти належної уваги якості підготовки поверхні рани, якості виконання аутодермопластики, важливим особливостям ведення хворих в перед-і післяопераційному періодах.

         Закономірно, що при явищах відторгнення аутодермотрансплантатів площа  ран збільшується а загальний стан пацієнтів різко погіршується. Поняття істотної втрати донорських ресурсів після аутодермопластики залежить не тільки від площі глибокого ураження, а й від багатьох інших факторів: локалізації вільних донорських ділянок, часу з моменту опіку і вираженості виснаження, етапу оперативного лікування та ефективності попередніх пластик.

         Цілком очевидно, що в умовах некомпенсованої втрати шкіри в результаті опіків великої площі, особливого значення набувають лікувальні заходи, що дозволяють в мінімально короткий час замістити максимальну площу опікової рани розщепленими трансплантатами. При цьому, швидкість і якість загоєння ран донорських ділянок часто робить вирішальний вплив на можливість проведення повторних операцій при багатоетапному аутопластичному відновленні втраченого шкірного покриву. Прискорене загоєння ран донорських ділянок дозволяє, при необхідності, проводити повторне взяття розщеплених трансплантатів з одних і тих же ділянок шкіри, що життєво необхідно при гострому дефіциті її ресурсів у важких хворих з глибокими опіками великої площі.

 

         Слід відмітити, що до теперішнього часу техніка дерматомної пересадки шкіри в основному зусиллями фахівців доведена до рівня абсолютної досконалості. Однак, проведення успішної аутодермопластики потребує високоточного, правильно відкаліброваного інструментарію, який не завжди є доступним для опікових відділень нашої держави.

         Особливо проблемним є питання якісного інструментального забезпечення у вітчизняній комбустіології.

         Для вирішення вище вказаних задач на базі курсу комбустіології ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського розроблена серія спеціалізованого високоточного медичного обладнання під назвою «Електродерматом ДК-717».  

 

 

 

Таблиця 2. Технічні параметри медичного  виробу «Електродерматом ДК-717»

Технічні параметри	Варіанти виконання електродерматому
	Виконання 00	Виконання 01	Виконання 02
Ширина клаптя шкіри (мм)	70	120	100
Частота обертів шпинделя електроприводу (об/хв)	5000	3000	600
Тривалість циклу роботи (хв)	30	20	20
Габаритні розміри (мм)	295х95х40	245х125х40	300х110х40
Вага (кг)	0,9	1,3	1,3

 

Серія високотехнологічних інструментів представлена в трьох виконаннях :

а) виконання 00 – електродерматом з ріжучою головкою одноразового використання. Технологія одноразовості дозволяє підвищити рівень епідеміологічної безпеки під час роботи в хірургічному стаціонарі, знижує до мінімуму ризик внутрішньолікарняного зараження пацієнтів небезпечними інфекціями, зокрема Віл-інфекцією, вірусами гепатиту (В) і (С), а також значно скорочує час підготовки до операції. Технологічні параметри одноразової ріжучої головки дозволяють проводити забір ультратонких  трансплантатів шкіри (товщиною 0,06-0,1 мм), застосування яких дозволяє зберегти донорські ресурси шкіри у хворих з глибокими опіками великої площі, що особливо важливо при лікуванні тяжко-обпечених дітей. Однією з переваг дерматома є можливість повторного  використання його в ургентних випадках, що забезпечується швидкою заміною одноразової стерильної ріжучої голівки і використанням спеціального стерильного рукава для захисту системи приводу;

в) виконання 01 – електродерматом з лінійною ріжучою головкою багаторазового використання. Інструмент дозволяє проводити забір трансплантатів шкіри з рівними краями, шириною 120 мм. Такі трансплантати використовують для пластики дефектів великих розмірів при проведенні пластичних операцій в косметично і функціонально важливих ділянках (пластика дефекту після видалення рубців, пухлин);

с) виконання 02 – дисковий електродерматом з ріжучою головкою багаторазового використання. Вказана модель електродерматома ефективно застосовується при пошаровому видаленні змертвілих тканин при проведенні некректомії. Також інструмент використовують для отримання трансплантатів шкіри в складно-доступних донорських ділянках.

         Ріжуча частина дерматома у 01 та 02 виконаннях підлягає стерилізації шляхом автоклавування. Система локального приводу з блоком акумуляторних батарей є герметичною і витримує хімічну стерилізацію.