КЛІНІЧНА ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ

КЛІНІЧНА ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ.

ПОРУШЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ ФУНКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Цукровий діабет – це гетерогенна група захворювань, що виникають на ґрунті абсолютної чи відносної інсулінової недостатності і об’єднуються наявністю спільного симптому – гіперглікемії.

Цукровий діабет зустрічається в 1 – 4% населення,  серед літніх людей – у 2 – 30%. У різних регіонах поширеність захворювання неоднакова – від нуля в жителів високогірних районів Нової Гвінеї до 25% серед індіанців (США).

Класифікація цукрового діабету

        1. Етіологічна класифікація порушень глікемії (ВООЗ, 1999)

І. Цукровий діабет типу 1 (деструкція β-клітин, яка призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

         А. Аутоімунний.

          В. Ідіопатичний.

ІІ. Цукровий діабет типу 2 (від переважання резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважання секреторного дефекту з інсуліновою резистентністю або без неї).

ІІІ. Інші специфічні типи діабету:

        А. Генетичні дефекти функції β-клітин

1.   MODY – 3 (хромосома 12, ген NFA-1а)

2.   MODY – 2 (хромосома 7, глюкокінази)

3.   MODY – 1 (хромосома 20, ген NFA-4а)

4.   Мітохондріальна мутація ДНК

5.   Інші.

        В. Генетичні дефекти у дії інсуліну

1.   Резистентність до інсуліну типу А.

2.   Лепречуанізм

3.   Синдром Рабсона – Менденхолла

4.   Ліпоатрофічний діабет

5.   Інші.

       С. Хвороби екзокринної частини підшлункововї залози

1.   Панкреатит

2.   Травма / панкреатектомія

3. Неоплазії

4.Кістозний фіброз

5.Гемохроматоз

6.  Фіброкалькульозна панкреатопатія

        Д. Ендокринопатії

1.   Акромегалія

2.   Синдром Іценка-Кушінга

3.   Глюкагонома

4.Феохромоцитома

5.Тиреотоксикоз

6.Соматостатинома

7.Альдостерома

8.Інші

        Е. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікатами:

1.  Вакор

2.  Пентамідин

3. Нікотинова кислота

4.  Глюкокортикоїди

5.  Тиреоїдні гормони

6.  Діазоксид

7.  Антагоністи α-адренорецепторів

8.  Тіазиди

9. Дилантин

10. Α-інтерферон

11. Інші.

        F. Інфекції

1.  Природжена краснуха

2.  Цитомегаловірусна

        G. Незвичайні форми імуно-опосередкованого діабету

1.   “Stiff-man” – синдром (синдром нерухомоств)

2.   Аутоантитіла до рецепторів інсуліну

        Н. Інші генетичні синдроми, які деколи поєднуються з діабетом

1.   Синдром Дауна

2.   Синдром Клайнфельтера

3.   Синдром Тернера

4.   Синдром Вольфрама

5.   Атаксія Фрідрейха

6.Хорея Гентінгтона

7.Синдром Лоренса-Муна-Бідля

8.Міотонічна дистрофія

9.Порфірія

10. Синдром Прадера – Віллі

11.Синдром Лоренса-Муна-Бідля

12.Міотонічна дистрофія

13.Порфірія

14. Синдром Прадера – Віллі

15.  Інші

ІV. Гестаційний цукровий діабет.

          2. Клінічна  класифікація  цукрового  діабету (А.С.Єфімов, 1998)

І.   Клінічні форми:

        1. Первинний: есенціальний, генетичний ( з ожирінням або без нього)

        2. Вторинний (симптоматичний)

·        гіпофізарний

·        стероїдний

·        тирогенний

·        адреналовий

·        панкреатичний (запалення, пухлини або видалення підшлункової залози)

·        бронзовий (при гемохроматозі)

        3. Діабет вагітних (гестаційний).

        4. Порушення толерантності до вуглеводів (латентний).

        5. Фактори ризику (преддіабет).

ІІ. Типи діабету за перебігом:

        1. І тип – інсулінозалежний

        2. ІІ тип – інсулінонезалежний

ІІІ.    Ступінь тяжкості:  легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

ІУ.    Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

У.      Наявність ангіопатій ( І – ІІ – ІІІ стадії) та нейропатій:

        1. Мікроангіопатія

·   ретинопатія,

·   нефропатія

·   ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок

        2. Макроангіопатія

·   ураження судин серця

·   мозку

·   нижніх кінцівок

·   або іншої локалізації

        3. Універсальна мікро-, макроангіопатія

        4. Нейропатія

·        периферична

·        автономна

·        вісцеральна

·                   енцефалопатія

УІ.    Ураження інших органів і систем

·        гепатопатія

·        дермопатія

·        ентеропатія

·        катаракта

·        остеоартропатія

УІІ.   Гострі ускладнення діабету: коми

·   Кетонемічна (кетоацидотична) кома

·   Гіперосмолярна кома

·   Гіперлактацидемічна кома

·        Гіпоглікемічна кома

 

         В основі поділу цукрового діабету на інсулінозалежний і інсулінонезалежний лежить клінічний факт: чи залежить життя хворого від щоденних ін’єкцій  інсуліну чи не залежить. Клінічна характеристика цукрового діабету залежить від типу захворювання.

 

Інсулінозалежний цукровий діабет

Ця форма діабету найчастіше розвивається у дітей та людей молодого віку (до 35 років). Захворювання виникає внаслідок абсолютної недостатності інсуліну. Характерними рисами є  інсулінопенія і схильність до кетоацидозу. Пацієнтам життєво необхідний інсулін, без нього швидко настає декомпенсація і  розвивається кетоацидотична кома.

Етіологія. Хвороба має генетичну основу. Схильність до розвитку цього ІЗЦД зумовлена генами, які належать до головного комплексу гістосумісності (НLА):  HLA-DR3 або HLA-DR4, DQ2 і DQ8. Взаємозв’язок генетичних і імунних механізмів зумовлений розташуванням генів системи HLA поблизу локусу, відповідального за імунну відповідь організму, на 6-й хромосомі. Вважають, що ці гени формують низьку опірність b-клітин підшлункової залози до зовнішніх впливів і високу готовність їх до деструкції при генетично детермінованій обмеженій здатності їх до регенерації. Компоненти НLA-системи передаються з покоління в покоління, тому і висока схильність b-клітин до деструкції також передається від батьків до дітей.

Типовим ураженням острівців підшлункової залози на момент діагностики цукрового діабету є їх лімфоцитарна інфільтрація і вибіркова деструкція b-клітин. До часу, коли розвивається виражена клінічна картина захворювання, руйнується уже 85-90 % b-клітин. Відповідно зменшується вміст інсуліну в крові. Якщо в цей час хворі отримують препарати інсуліну, то у більшості з них настає покращення функції b-клітин і навіть  дещо збільшується їх кількість. Але через 6-9 місяців від часу постановки діагнозу функція   b-клітин знову знижується, і хворий назавжди потрапляє в залежність від екзогенного інсуліну.

Отже, ІЗЦД – це результат порушення рівноваги між деструкцією b-клітин і їх регенерацією в бік переважання деструкції.

Патогенез. Виділяють два типи ІЗЦД – аутоімунний і вірусіндукований, залежно від механізму ураження b-клітин.

Аутоімунний ІЗЦД пов’язаний з геном HLA-DR3. Хвороба часто поєднується з іншими ендокринопатіями, (аутоімунний тиреоїдит, Адісонова хвороба). Аутоімунний ІЗЦД характеризується тим, що у крові хворих знаходять аутоантитіла проти ендокринної частини підшлункової залози. Можуть формуватися аутоантитіла до цитоплазми острівцевих клітин, які реагують з усіма типами ендокринних клітин в панкреатичних острівцях (a, b, d), аутоантитіла до поверхні острівцевих клітин, які реагують головним чином з b-клітинами, комплементзалежні цитотоксичні аутоантитіла. Патогенез руйнування b-клітин аутоантитілами до кінця не з’ясований. Один  з механізмів антигеноспецифічний і опосередкований Т-лімфоцитами (продукція лімфокінів), інший зводяться до неспецифічних запальних реакцій, таких як продукція макрофагами цитокінів,  які ініціюють утворення вільних радикалів окису азоту і  кисню, які грубо пошкоджують b-клітини.

Вірусіндукований ІЗЦД. Розвиткові цього типу хвороби часто передують перенесені вірусні інфекції – краснуха, кір, епідемічний паротит, вірусний гепатит. Ці віруси первинно пошкоджують b-клітини, але тільки в тих людей, які генетично схильні до такого пошкодження. Цю схильність зумовлює наявність гена DR4. Патогенна дія вірусів в цілому не  є специфічною. Вона полягає у  розвитку запального процесу в острівцях Лангерганса. Спочатку розвивається лімфоїдна інфільтрація уражених острівців, а потім їх пошкодженняя. Віруси також  можуть змінити антигенні властивості мембран пошкоджених b-клітин і викликати на них аутоагресію.

Інсулінонезалежний цукровий діабет

Хвороба роками може перебігати взагалі безсимптомно (без гіперглікемії) і вперше проявляється у людей, старших 40 років. Інсуліннезалежний цукровий діабет (ІНЦД)  відрізняється від першого типу тим, що хворі обходяться без зовнішнього інсуліну. Для лікування достатньо дієтотерапії і пероральних препаратів, які знижують рівень цукру у крові. Інсулін зазвичай доводиться призначати за стресових умов (травма, операція).

Етіологія і патогенез. 1. Генетичні фактори. Генетична схильність до ІНЦД простежена дуже чітко. Але специфічного генетичного маркера для нього не знайдено. Відомо тільки, що схильність до ІНЦД не зчеплена з головним комплексом гістосумісності. Вважається,  що розвиток ІНЦД зумовлений не одним, а багатьма генами. Тому цей тип діабету відносять до поліетіологічних захворювань.

2. Порушення функції b-клітин підшлункової залози. Встановлено, що кількість b-клітин у хворих на ІНЦД зменшена, крім того, реакція їх на навантаження глюкозою не проявляється зростанням секреції інсуліну. Це пов’язують з амілоїдозом острівців Лангерганса. Амілін продукується секреторними гранулами b-клітин разом з інсуліном. Він  індукує апоптоз b-клітин, тобто генетично запрограмовану їх загибель. Саме апоптоз, викликаний амілоїдозом, веде до розвитку інсулінозалежності по мірі прогресування ІНЦД. У деяких хворих з ІНЦД причиною хвороби виявився синтез аномальної, менш активної молекули інсуліну в результаті мутації гена інсуліну, локалізованого в 11-й хромосомі (так званий, мутантний інсулін).

3. Інсулінорезистентність. Вона виникає або на генетичній основі, або в результаті зовнішніх впливів, які вважаються факторами риску ІНЦД. Факторами, які формують інсулінорезистентність, є зменшення кількості рецепторів і їх спорідненості до інсуліну на клітинах-мішенях. Хронічна резистентність рецепторів тягне за собою хронічну гіперфункцію b-клітин і гіперпродукцію інсуліну, який в свою чергу підвищує резистентність рецепторів. Якщо не вжити лікувальних заходів і не розірвати порочного кола, то b-клітини можуть виявитися неспроможними витримати довготривале навантаження, і виникне діабет.

Порушення обміну речовин при недостатності інсуліну

При інсуліновій недостатності порушуються усі види обміну речовин. Ці порушення особливо чітко виражені при цукровому діабеті.

Порушення вуглеводного обміну. Вуглеводний обмін при цукровому діабеті характеризується наступними особливостями:

1.     Різко знижений синтез глюкокінази, що при діабеті майже цілком зникає з печінки, що призводить до зменшення утворення глюкозо-6-фосфату в клітинах печінки. Цей момент поряд зі зниженим синтезом глікогенсинтетази обумовлює різке уповільнення синтезу глікогену. Відбувається збідніння печінки глікогеном. При нестачі глюкозо-6-фосфату гальмується пентозофосфатний цикл;

2.     Активність глюкозо-6-фосфатази різко зростає, тому глюкозо-6-фосфат дефосфорилюється і надходить у кров у вигляді глюкози;

3.     Гальмується перехід глюкози в жир;

4.     Знижується проходження глюкози через клітинні мембрани,  вона погано засвоюється тканинами;

5.     Різко прискорюється глюконеогенез ‑ утворення глюкози з лактату, пірувату, амінокислот, жирних кислот і інших продуктів невуглеводного обміну. Прискорення глюконеогенезу при цукровому діабеті обумовлено відсутністю пригнічуючого впливу (супресії) інсуліну на ферменти, що забезпечують глюконеогенез у клітинах печінки і нирок: піруваткарбоксилаза, глюкозо-6-фосфатаза й ін.

Таким чином, при цукровому діабеті мають місце надлишкова продукція і недостатнє використання глюкози тканинами, унаслідок чого виникає гіперглікемія. (підвищення рівня глюкози в крові вище 5,55 ммоль/л). Вміст цукру в крові при важких формах може досягати 15-16 ммоль/л і вище. При цьому різко зростає осмотичний тиск крові, що веде до зневодення клітин організму. У зв’язку з дегідратацією глибоко порушуються функції центральної нервової системи.

Значення гіперглікемії в патогенезі захворювання подвійне. Вона відіграє адаптивну роль, тому що при ній гальмується розпад глікогену і частково підсилюється його синтез. При гіперглікемії глюкоза краще проникає в тканини і вони не зазнають різкого дефіциту вуглеводів. Гіперглікемія має і негативне значення. При ній підвищується концентрація глюко- і мукопротеїдів, що легко випадають у сполучній тканині, сприяючи утворенню гіаліну. Тому для цукрового діабету характерною є раннє ураження судин атеросклерозом. Атеросклеротичний процес захоплює коронарні судини серця (коронарна недостатність), судини нирок .

Порушення жирового обміну. При дефіциті інсуліну знижене утворення жиру з вуглеводів, у жировій тканині зменшений ресинтез триглицеридів з жирних кислот. Підсилюється ліполіз, що у нормі пригнічувався  інсуліном. При цьому підвищується вихід з жирової тканини неестерифікованих жирних кислот і знижується відкладення в ній жиру. Це веде до схуднення і підвищення змісту в крові неестерифікованих жирних кислот. Останні ресинтезуются в тригліцериди в печінці, створюючи передумову для її ожиріння. Ожиріння печінки не відбувається, якщо в підшлунковій залозі (у клітинах епітелію дрібних проток) не порушена продукція ліпокаїну, який більшість дослідників відносить до гормонів. Липокаїн стимулює дію ліпотропних харчових речовин (сир, баранина й ін.), багатих метіоніном. Метіонін є донатором метильних груп для холіну, що входить до складу лецитину. За допомогою останнього жир виводиться з печінки. Цукровий діабет, при якому є недостатність інсуліну без порушення продукції ліпокаину, називається острівковим. Ожиріння печінки при ньому не відбувається.

Якщо інсулінова недостатність сполучиться з недостатньою продукцією ліпокаїну, розвивається тотальний діабет. Він супроводжується ожирінням печінки. У мітохондріях печінкових клітин починають інтенсивно утворюватися кетонові тіла.

Кетонові тіла. До них відносяться ацетон, ацетооцтова і β-оксимасляна кислоти. У механізмі нагромадження кетонових тіл при цукровому діабеті мають значення багато факторів.

 Нормальна концентрація кетонових тіл у крові не перевищує 0,02 г/л (2,0 мг%) (по ацетону). При цукровому діабеті їхня концентрація зростає в багато разів (гіперкетонемія) і вони починають здійснювати токсичну дію. Ця дія зв’язана зі здатністю ацетону розчиняти жири. Кетонові тіла в токсичній концентрації інактивують інсулін, збільшуючи явища інсулінової недостатності. Вони викликають порушення функції клітин, пригнічення ферментів. Вони впливають на центральну нервову систему, обумовлюючи розвиток найтяжчого стану ‑ діабетичної коми. Для неї характерна втрата свідомості, частий пульс слабкого наповнення, зниження артеріального тиску, періодичне дихання. Діабетична кома супроводжується вираженим негазовим ацидозом. Лужні резерви плазми крові вичерпуються, ацидоз стає некомпенсованим, рН крові падає до 7,1—7,0  і нижче.

Кетонові тіла виводяться із сечею у вигляді натрієвих солей (кетонурія). При цьому зменшується концентрація натрію в крові, підвищується осмотичний тиск сечі, що сприяє поліурії.

При цукровому діабеті порушується холестериновий обмін. Надлишок ацетооцтової кислоти йде на утворення холестерину ‑ розвивається гіперхолестеринемія.

Порушення білкового обміну. Синтез білка при цукровому діабеті знижується, тому що  випадає або різко послабляється стимулюючий вплив інсуліну на ензиматичні системи цього синтезу, знижується рівень енергетичного обміну, що забезпечує синтез білка в здоровому організмі.

При недостатності інсуліну відбувається утворення вуглеводів з амінокислот і жиру (глюконеогенез). При цьому амінокислоти втрачають аміак, переходять у α-кетокислоти, що і йдуть на утворення вуглеводів. Аміак, що накопичується, знешкоджується за рахунок утворення сечовини, а також зв’язування його α -кетоглютаровою кислотою з утворенням глутамата. Зростає споживання α-кетоглютарової кислоти, при дефіциті якої знижується інтенсивність циклу Кребса. Недостатність циклу Кребса сприяє ще більшому нагромадженню ацетилкоензиму А і, отже, кетонових тіл.

У результаті порушення білкового обміну при діабеті гальмуються пластичні процеси, знижується вироблення антитіл, погіршується загоєння ран, знижується стійкість організму до інфекцій.

До найважливіших симптомів цукрового діабету належать:

· Гіперглікемія.  Підвищення концентрації цукру в крові понад 6,6 ммоль/л зв’язане, перш за все, із зниженням утилізації глюкози периферичними тканинами, зокрема м’язовою і жировою. Незалежно від типу цукрового діабету, зниження утилізації глюкози має мембраногенну природу. І в випадку інсулінопенії (ІЗЦД), і в випадку інсулінорезистентності (ІНЦД) страждає інсулінорецепторна взаємодія. Через це в мембрану клітин-мішеней не вбудовуються білки-трансміттери глюкози, і її проникнення в клітину обмежується. Зменшується використання глюкози на енергетичні потреби (у міоцитах) і сповільнюється ліпогенез – відкладання глюкози про запас у формі жирів (у жирових клітинах).

· Глюкозурія. У здорової людини глюкоза в сечі практично відсутня. За добу її виділяється не більше 1 г. При цукровому діабеті кількість екскреторної глюкози зростає в кілька разів. Пояснюється це тим, що швидкість її реабсорбції проксимальними канальцями нирок має верхню межу, яку називають тубулярним максимумом (350 мг/хв). Епітелій канальців може повністю реабсорбувати глюкозу з первинної сечі лише в тому випадку, якщо концентрація її у первинній сечі, а значить і в крові не перевищує 9 ммоль/л. Ця величина, яка також характеризує реабсорбційні можливості канальцевого епітелію, називається нирковим порогом. Якщо концентрація глюкози в крові перевищує нирковий поріг (9 ммоль/л), деяка кількість її екскретується з сечею.

·  Поліурія. Глюкоза – осмотично активна речовина. Зростання концентрації її у первинній сечі зумовлює підвищення осмотичного тиску первинної сечі, і вода виділяється назовні разом з осмотично активною глюкозою (осмотичний діурез). За добу хворий виділяє 3-4 л сечі, іноді – до 10 л.

·  Спрага – наслідок дегідратації, а також нагромадження у крові глюкози, сечовини і натрію

·  Втрата маси тіла спричинена втратою глюкози через нирки, а також розпадом білків і жирів у процесі глюконеогенезу

Ускладнення цукрового діабету

Кетоацидоз. При цукровому діабеті порушуються обидва механізми регуляції синтезу кетонових тіл – і на рівні b-клітин, і на рівні гепатоцитів. Стимуляція кетоновими тілами рецепторів b-клітин не приводить до збільшеного виходу інсуліну. В умовах інсулінопенії у мітохондрії гепатоцитів продовжують невпинно надходити жирні кислоти в необмеженій кількості. Печінка змушена продукувати кетонові тіла у таких кількостях, які значно перевищують можливості позапечінкових тканин їх утилізувати. В результаті концентрація кетонових тіл у крові досягає 20 ммоль/л і викликає загрозливий для життя метаболічний ацидоз. Він може закінчитися кетоацидотичною комою. Основними проявами її є втрата свідомості, патологічне дихання типу Куссмауля, зниження артеріального тиску.

В останні роки в хворих цукровим діабетом спостерігається кома, що розвивається при відсутності кетонових тіл, але при дуже високій гіперглікемії (до 50 ммоль/л і більше) і значному підвищенні в крові змісту натрію, сечовини і хлору. Усе це веде до гіперосмії і дегідратації. Кома одержала назву гіперосмолярної. Відсутність кетоацидозу зумовлюється збереженням залишкової секреції інсуліну, достатньої для нормалізації вуглеводного і водно-електролітного обміну.

Значно рідше при діабеті зустрічається лактатацидоз, коли концентрація молочної кислоти у крові перевищує 2 ммоль/л (при нормі 0,4-1,4 ммоль/л). Буває у хворих, лікованих бігуанідами, при гіпоксії, сепсисі, шоку.

Діабетичні ангіопатії. Для цукрового діабету характерне системне ураження кровоносних судин всіх калібрів. Виділяють окремо діабетичні ураження крупних і середніх судин (макроангіопатія) і ураження дрібних судин (мікроангіопатія).

Діабетичні макроангіопатії являють собою атеросклероз судин мозку, серця, нирок, ніг. Морфологічні зміни в судинах нічим не відрізняються від атеросклеротичних змін в осіб без цукрового діабету. Макроангіопатії частіше зустрічаються при ІНЦД. Нерідко атеросклеротичні ураження крупних судин виникають задовго до встановлення діагнозу цукрового діабету. Цьому сприяють фактори риску – базальна гіперінсулінемія, артеріальна гіпертензія, надлишкова маса тіла, а також деякі внутрішньосудинні зміни – підвищення в’язкості крові, висока осмолярність плазми, схильність тромбоцитів і еритроцитів до агрегації, сповільнення кровотоку.

Атеросклероз як ускладнення цукрового діабету має дві характерні особливості – ранній розвиток і поширеність на всі судини. У хворих на діабет атеросклероз розвивається на 10-15 років раніше, ніж у хворих без діабету. Діабет прискорює розвиток атеросклерозу кількома шляхами:

1. В умовах інсулінової недостатності збільшується продукція гормону росту, внаслідок чого стимулюється проліферація гладеньком’язових клітин.

2. Пошкодження ендотелію і підвищений синтез тромбоксану А₂ сприяють адгезії і агрегації тромбоцитів і виділенню мітогену (тромбоцитарного фактора росту), який також стимулює проліферацію гладеньком’язових волокон.

3. При діабеті порушується співвідношення між ліпопротеїдами крові, а саме – зростає вміст атерогенних ліпопротеїдів низької густини (ЛПНГ) і зменшується вміст антиатерогенних ліпопротеїдів високої густини (ЛПВГ). Дисліпопротеїдемія вважається головною патогенетичною ланкою атеросклерозу при цукровому діабеті.

Атеросклероз у хворих на діабет захоплює практично всі великі і середні судини. Перше місце посідають ураження коронарних судин, наслідком яких є ішемічна хвороба серця. Вона зустрічається частіше, ніж в осіб без діабету, настає в більш ранньому віці і протікає важче. Атеросклероз нижніх кінцівок – найчастіший прояв діабетичної макроангіопатії. До ранніх симптомів її належить переміжна кульгавість. Якщо облітерація судин прогресує, біль стає постійним. З’являються трофічні розлади, які можуть завершитися гангреною.

Атеросклероз як ускладнення цукрового діабету

Діабетичні мікроангіопатії розвиваються в дрібних судинах – артеріолах, капілярах, венулах. Провідну роль у патогенезі мікроангіопатій надають хронічній гіперглікемії. В цих умовах глюкоза проникає в стінку судин і з’єднується з білками базальної мембрани, утворюючи глікопротеїди. Одночасно відбувається активація сорбітолового шляху обміну глюкози з надмірним утворенням цього спирту. Нагромадження глікопротеїдів і сорбітолу в стінках судин веде до їх набряку, порушення проникливості і гіпоксії тканин.

Мікроангіопатії клінічно проявляються у вигляді діабетичної ретинопатії і діабетичної нефропатії.

Ретинопатією називають ураження судин сітківки ока. Морфологічно вона проявляється характерними змінами в сітківці – артеріосклерозом, розширенням і деформацією вен, аневризматичним розширенням капілярів. Ці зміни завершуються крововиливами в очне дно, новоутворенням капілярів з проростанням їх у скловидне тіло, проліферацією сполучної тканини.

Ретинопатія у хворого на цукровий діабет

 

Діабетична нефропатія – специфічне ураження ниркових клубочків, яке закінчується гломерулосклерозом і хронічною нирковою недостатністю. Клінічні симптоми – протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіперліпідемія, гіперазотемія, набряки, артеріальна гіпертензія. Через 3-4 роки після появи гіперазотемії ниркова недостатність переходить у свою термінальну стадію – уремію. Вона стає причиною смерті 50 % хворих на цукровий діабет.

Нефропатія у хворого на цукровий діабет

 

 Діабетичні нейропатії. Дуже частим ускладненням цукрового діабету є ураження периферичних нервів – чутливих, рухових, вегетативних. Основою цих порушень вважається демієлінізація нервових волокон, пригнічення синтезу внутрішньонейронних білків, сповільнення аксоплазматичного току, пригнічення активності фактора росту нервів. Це ускладнення найчастіше проявляється у формі дистальної симетричної сенсомоторної поліневропатії, яка захоплює насамперед обидві нижні кінцівки, але в половині випадків – і обидві верхні. Супроводжується болями, втратою чутливості, парестезіями, судомами м’язів гомілок і стоп. У деяких хворих розвиваються трофічні розлади шкіри, волосся, нігтів, іноді утворюються виразки з наступним некрозом і втратою кінцівки.

 

Деформація за типом кінської стопи на тлі діабетичної полінейропатії

 

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Гіпофункція щитовидної залози.

Етіологічними факторами розвитку гіпотиреозу в людей є вроджені дефекти біосинтезу тиреоїдних гормонів, вроджена гіпоплазія або аплазія щитовидної залози, аутоімунні і інфекційні запальні процеси в залозі, видалення великої кількості залозистого епітелію при хірургічних утручаннях, ушкодження залози тиреостатичними препаратами, радіоактивним йодом унаслідок перевищення припустимих лікувальних доз, радіоактивного зараження місцевості й ін. Найбільш частою причиною гіпотиреозу є недостатнє надходження в організм йоду і, можливо, кобальту.

При важкому ступені недостатності щитовидної залози, уродженої або виниклої в ранньому дитинстві, розвивається кретинізм, у дорослих людей ‑ мікседема (гіпотиреоз, що супроводжується слизистим набряком).

Характерні для гіпотиреозу порушення вищої нервової діяльності, трофіки, водно-електролітного, білкового і жирового обмінів, росту і статевого розвитку, терморегуляції й інших функцій життєдіяльності організму при кретинізмі досягають крайнього ступеня.

Для мікседеми типовими є зниження обміну речовин, ожиріння, малорухомість, зниження температури тіла.

У результаті посиленої гідратації шкіри і підшкірної клітковини і надлишкового нагромадження в них гідрофільних слизистих речовин обличчя стає одутлим, з бідною мімікою, стовщеним носом і губами. Відзначаються ламкість нігтів, випадання волосся й інші трофічні порушення.

Статева функція поступово згасає, знижується інтелект, притупляється пам’ять, з’являються апатія, сонливість, а в пізньому періоді хвороби ‑ слабоумство.

Збільшення щитовидної залози при недостатності йоду відомо за назвою ендемічний зоб.

Це захворювання поширене в Альпах, Карпатах, Гімалаях, Андах і інших гірських районах земної кулі, де в ґрунті і воді недостатній вміст йоду. Дефіцит йоду обумовлює зниження синтезу тироксину і трийодтироніну, унаслідок чого в гіпофізі підсилюється вироблення тиротропіна. Це у свою чергу викликає гіперплазію щитовидної залози, маса якої іноді досягає декількох кілограмів.

Гіперфункція щитовидної залози. Підвищення продукції тиреоїдних гормонів (гіпертиреоз), ослаблення міцності зв’язку тироксину з тироксинзв’язуючим глобуліном, порушення метаболізму гормонів щитовидної залози або підвищення чутливості тканин-мішеней до їхньої дії ведуть до розвитку тиреотоксикозу.

Найбільш частим проявом його є дифузний токсичний зоб (базедова хвороба).

Збільшення щитовидної залози у пацієнтки з гіпертиреозом

 

Базедова хвороба характеризується типовим симптомокомплексом: збільшенням щитовидної залози, витрішкуватістю, підвищенням основного обміну, посиленням теплопродукції, тахікардією, тремтінням пальців рук, підвищенням психічної збудливості. Ці і багато інших патологічних явищ обумовлені токсичною дією надлишкової кількості тироксину і трийодтироніну.

Екзофтальм у пацієнтки з гіпертиреозом

 

Найважливішим етіологічним фактором тиреотоксикозу в людини є психічна травма.  Факторами, що сприяють виникненню захворювання, служать інфекція, переохолодження, а також фізіологічні коливання функціональної активності залози, зв’язані з менструальним циклом.

Уявлення про гіперпродукцію тиротропіну як ведучу патогенетичну ланку базедової хвороби в даний час піддані перегляду. Основне значення надають порушенню імунологічних процесів і збільшенню чутливості адренорецепторів до катехоламінів. У крові хворих присутній довгостроково діючий стимулятор щитовидної залози (LATS)^[1]—імуноглобулін типу Ig. У патогенезі тиреотоксикозу і його ускладнень мають значення також циркулюючі з кров’ю антитіла до білків головного мозку, рецепторів тиреотропіну й інших антигенів. Витрішкуватість викликається екзофтальмічним фактором, що має гіпофізарне походження і подібний по ряду ознак з тиротропіном. Ці фактори продовжують діяти і після хірургічного лікування базедової хвороби і можуть стати причиною посттиреотоксичної енцефалоофтальмопатії або гіпертонії.

При надлишку тироксину і трийодтироніну відбувається збільшення числа мітохондрій у клітині, їхнє набрякання (“хвороба мітохондрій”), підвищення активності окисних ферментів (сукцинатдегідрогенази, цитохромоксидази, глицерофосфатдегідрогенази). Точка зору, що підвищення температури тіла в хворих з тиреотоксикозом є наслідком роз’єднання окисного фосфорилювания, не одержала підтвердження. Глибока перебудова метаболізму клітини робить її більш чуттєвої до ефектів катехоламінів.

Негативний азотний баланс при тиреотоксикозі свідчить про переважання катаболізму білків. Унаслідок посиленого розпаду глікогену в печінці і м’язовій тканині відзначається гіперглікемія. Утилізація глюкози тканинами прискорена, активність гексокінази підвищена.

Надлишок тиреоїдних гормонів гальмує перехід вуглеводів у жири, прискорює розпад холестерину і його утилізацію в тканинах, інтенсифікує окислювання жирів у печінці, а також підвищує чутливість жирової тканини до ліполітичної дії адреналіну. Наслідком перерахованих змін є посилена мобілізація жиру з депо, що пояснює похуданню хворих на тиреотоксикоз, гіпохолестеринемія і гіперкетонемія.

Тиреоїдні гормони порушують метаболізм серцевого м’яза. Виявляються дистрофічні зміни в міокарді, порушення передсердно-шлуночкової провідності, перевантаження лівого шлуночка. Порушується енергетичне і пластичне забезпечення серцевої діяльності. “Тиреотоксичне” серце неадекватно реагує на холінергічні і адренергічні впливи.

Основними методими діагностики захворювань щитовидної залози є: визначення рівня тиреоїдних гормонів і тиреотропного гормону у сироватці крові, визначення основного обміну, ультразвукове дослідження щитовидної залози.