Текст лекції для циклу тв

“клінічна ЕндоскопіЯ”

 

СТРАВОХІД БАРРЕТТА

 

Стравохід Барретта характеризується метапластичною заміною плоскоклітинного епітелію стравоходу на залозистий (циліндричний, нерідко з явищами кишкової метаплазії). Стравохід Барретта є одним з ускладнень тривало існуючої гастроезофагальної рефлюксної хвороби. Це пояснюється тим, що при гастроезофагальному рефлюксі порушується моторика стравоходу та шлунка, наявна недостатність нижнього стравохідного сфінктера з постійною неконтрольованою релаксацією та затримкою евакуації шлункового вмісту і як наслідок чого являється патологічний закид шлункового соку з кислим РН середовищем та жовчі в нижньогрудний відділ стравоходу, розвиток кишкової метаплазії, а пізніше можливо і аденокарциноми. За даними світової літератури, ризик розвитку злоякісної трансформації при стравоході Барретта, за даними різних авторів, складає від 5 до 50% і прямо залежить від ступеню дисплазії, виявленої при морфологічному дослідженні. Найвищий ступінь розвитку аденокарциноми у пацієнтів з важким ступенем дисплазії. Виявлено, що ризик розвитку аденокарциноми в нижньогрудному відділі стравоходу у пацієнтів зі стравоходом Барретта в 20-40 разів вищий, ніж серед населення в цілому. Майже всі аденокарциноми стравоходу (90-97%) та більше половини стравохідно-шлункового переходу виникають із стравоходу Барретта.

Аденокарциному стравоходу вперше виявив K. Ortmenn в 1901 році. . Барретт у 1950 році опублікував науковий огляд, в якому стверджував, що залозисті клітини стравоходу являються спадковою аномалією і, тим самим, заперечував концепцію залозистої метаплазії слизової стравоходу. Пізніше він змінив свою точку зору. В 1953 році P. Allison та A. Johnstone виявили у пацієнтів в підслизовому шарі стравоходу острівці циліндричного, залозистого епітелію, які чергувалися з плоским. Були також висказані припущення про взаємозвязок тривало існуючого шлунково-стравохідного рефлюксу та впливу кислого шлункового вмісту на слизову стравоходу з метаплазією та формуванням залозистого сегменту стравоходу.

Значну роль в розвитку аденокарциноми Барретта грають генетичні мутації.

Дисплазію розглядають як фактор ризику трансформації залозистого сегмента при стравоході Барретта в аденокарциному. Вияв та розподіл дисплазії на слабку, середню та важку ступінь дозволяє визначити групу пацієнтів з найбільшим потенціальним ризиком розвитку аденокарциноми.

За даними J. Dent, у 50 пацієнтів з важким ступенем дисплазії, що проходили регулярне ендосколічне обстеження протягом 5 років, аденокарцинома була виявлена в 32% випадків. Після встановлення діагнозу “дисплазія” – у 5 пацієнтів розвинулась аденокарцинома протягом від 1 до 10 років. Попри дисплазію в патогенезі розвитку аденокарциноми грає роль протяжність залозистого сегмента більше 8 см. По даних W. Hameetman процес розвитку на фоні метаплазії дисплазії слабкого ступеню може займати від 1 до 8 років, а дисплазія важкого ступеню розвивається із слабкої – в період від 1 до 2 років.

Найбільш інформативним методом діагностики стравоходу Барретта є ендоскопічне обстеження з послідуючим морфологічним вивченням біопсійного матеріалу.

Візуально можна виділити три типи стравоходу Барретта:

1. тип короткий, протяжністю менше 3 см

2. тип середній, протяжністю 3-5 см

3. тип довгий, протяжністю більше 5 см

Гістологічно виділяють три типи залозистого епітелію, який може заміщувати плоский епітелій стравоходу:

1. Епітелій кардіального відділу шлунка

2. Епітелій тіла і дна шлунка

3. Спеціальний стовпчастий епітелій, подібний на кишковий, тип, який найчастіше зустрічається з тенденцією до малігнізації. Власне наявність метаплазованого інтестинального епітелію слід відносити до стравоходу Барретта. Іншим найбільш важливим моментом гістологічного дослідження є диференціювання дисплазії. По заключенню N. Altorki (1990), аденокарцинома виникає внаслідок прогресії диспластичних змін від слабкого до важкого ступеню дисплазії, виникнення карциноми in situ, та в результаті інвазійної стадії. Кишкова метаплазія, дисплазія і дуже рання стадія аденокарциноми при стандартному ендоскопічному обстеженні іноді залишаються невидимими або розцінюються як запальні зміни. І тому, з ціллю покращення можливості оцінки візуальної картини і її трактування, а затим і вибору ділянок для прицільної біопсії з патологічно змінених ділянок слизової оболонки необхідно використовувати метод хромоезофагоскопії. В даний час використовуються декілька видів барвників, які ефективні при діагностиці патологічних змін в стравоході: розчин Люголя, розчин метиленового синього, індігокарміну, новий метод забарвлювання розчином оцтової кислоти.

 З допомогою розчину Люголя нормальна слизова забарвлюється в темно-коричневий колір залишаючи циліндричний епітелій, диспластичні і неопластичні ділянки слизової, а також запальний плоский епітелій та рубцево-змінені ділянки не замальованими. Таким чином візуалізується кордон між нормальною слизовою та патологічними ділянками. Це збільшує точність встановлення ендоскопічного діагнозу стравоходу Барретта до 92%, атакож виявляти ранній рак.

 Розчин метиленового синього добре абсорбується клітинами циліндричного епітелію і не абсорбується нормальною слизовою стравоходу. Точність методу для виявлення патологі ї in vivo та in vitro складає 95 та 97%.

Дія розчину оцтової кислоти основана на зворотній денатурації внутрішньоклітинного цитоплазматичного протеїну. Раніше його використовували при кольпоскопії. Було доказано, що використання розчину оцтової кислоти збільшує точність діагностики ділянок стовпчастого епітелію, що залишився після ендоскопічного лікування стравоходу Барретта і цей метод залишається безпечним, швидким та недорогим.

Використання розчину оцтової кислоти в комбінації з приміненням ендоскопів, які мають можливість 40-кратного збільшення поверхні слизової (магніфікаційна ендоскопія), підвищують точність діагностики кишкової метаплазії. Базуючись на даних обстеження 49 пацієнтів з попередньо діагностованим коротким сегментом стравоходу Барретта без дисплазії, за стандартним ендоскопічним обстеженням слідувала магніфікаційна ендоскопія, після чого проводилося розпилення розчину оцтової кислоти. Після магніфікаційної ендоскопії було виділено 4типи малюнка слизової:

1.                                     Круглий тип;

2.                                     Ретикулярний;

3.                                     Віллезний;

4.                                     Виступаючий.

 

 

Нами було вперше проведено обстеження у 32 пацієнтів з використанням магніфікаційного ендоскопа і 1% розчина оцтової кислоти, яка розпилювалася через стандартний катетер на 2 см вище стравохідно-шлункового сполучення. В перші 2 хв. Після обстеження ми відмічали, що слизова оболонка стравоходу ставала білуватою, а шлунковий епітелій яскраво-червоним. Після опису різних видів залозистого епітелію, який належав різним відділам шлунка виявлено 4 різних типи малюнка слизової при ендоскопії зі збільшенням.

1 тип – відповідав плоскому епітелію стравоходу і виглядав як овальні білого кольору рисові зернята на фоні тонких звивистих судин.

2 тип – “церебральний” відповідав слизовій кардіального відділу шлунка і був схожий на мозкові звивини.

3 тип – “круглий тип” характерний для слизової дна шлунка.

4 тип – “вільозний” дещо товстіша, ніж оточуюча нормальна слизова, неправильної форми характерна для стравоходу Барретта.

Після гістологічного дослідження при 4 типі малюнка слизової в 98% випадків був діагностований стравохід Барретта, а в інших була підтверджена приналежність до визначеного типу шлунка. В 7 випадках виявлено слабу дисплазію, а в 4 важку.

Розроблено діагностичний алгоритм, який дозволяє проводити кваліфіковане ендоскопічне обстеження, покращити діагностику стравоходу Барретта та ранніх форм раку стравоходу. Основною задачею ендоскопічного обстеження є виявлення ендоскопічних критеріїв грижі стравоходного отвору діафрагми, недостатності нижнього стравоходного сфінктера, наявності стравохідно-шлункового рефлексу, оцінка рівня стравохідно-шлункового переходу по відношенню до рівня стравохідного отвору діафрагми. Наявність всіх перерахованих при знаків фоном для розвитку стравоходу Барретта і його можливої трансформації в аденокарциному.

 

План ендоскопічного обстеження включає наступні етапи :

1. Виконання адекватної премедикації, яке включає використання препаратів седативної дії, що дозволяє пацієнту спокійно перенести тривалу по часу процедуру.

2. Підготовка внутрішніх органів до обстеження повинна проводитися з використанням піногасників ( еспумізан 40 і інші ), які необхідні для очищення поверхні слизової оболонки від пінистого секрету, як перед початком ендоскопічного обстеження, так і під час нього. Це дозволяє проводити добру візуальну оцінку мінімальних змін слизової оболонки.

3. В випадку знаходження вогнищевих патологічних ділянок або лорушення рельєфу слизової оболонки необхідне проведення хромоезофагоскопії з обовязковою прицільною біопсією.

4. При виявленні залозистих сегментів стравоходу Барретта біопсія проводиться з інтервалами в 2 см з 4-х квадрантів з точним вказанням місця забору матеріалу. Кожний фрагмент взятого матеріалу поміщається в окрему пробірку та маркірується для наступного дослідження.

5. В складних діагностичних випадках показано застосування ендоскопічної резекції слизової оболонки стравоходу з ділянки патологічних змін, що дозволяє отримати великий фрагмент тканини для достовірного морфологічного дослідження.

6. Заключним етапом є створення та заповнення стандартного протоколу ендоскопічного обстеження, який базується на стандартній термінології та нумерації патологічних ділянок, які підлягають зафарбовуванню та біопсії.

В даний час запропоновано алгоритм скринінгу, діагностики та лікування аденокарциноми, яка виникла на фоні стравоходу Барретта.

Кандидатами для ендоскопічного обстеження з біопсією є пацієнти віком старші 40 років, з симптомами ково-стравоходного рефлюксу більше 5 років. При умові виявлення характерногозалозистого епітелію пацієнти формують наступні групи:

1 група – пацієнти без дисплазії епітелію

2 група – пацієнти із слабким ступенем дисплазії

3 група – пацієнти зважким ступенем дисплазії епітелію

Пацієнтам 1 групи ендоскопічне обстеження з біопсією показане кожні 2 роки.

Пацієнтам, у яких в діагностованому сегменті стравоходу Барретта виявлено метаплазію з дисплазією, виконується проточна цитометрія в результаті чого виявляються пацієнти з низьким та високим ступенем дисплазії.

Пацієнтам з низьким ступенем дисплазії показана медикаментозна терапія препаратами інгібіторами протонної помпи по стандартній схемі. Повторна гастроскопія з гістологічним дослідженням та проточна цитометрія проводиться через 1 місяць після завершення медикаментозного лікування. Якщо повторно визначається низький ступінь дисплазії, то показана повторна гастроскопія з гістологічним дослідженням через 6 місяців.

Пацієнтам, у яких в діагностованому сегменті стравоходу Барретта виявлено високий ступінь дисплазії, показана повторна гастроскопія з біопсією, проточна цитометрія. Якщо при цьому виявлено низьку ступінь дисплазії, то пацієнтам показана лазерна коагуляція. Якщо підтверджується високий ступінь дисплазії на ділянці ураження слизової до 1 см, то пацієнтам показана ендоскопічна резекція слизової, якщо ділянка ураження слизової більша 1 см, то показано хірургічне лікування в об’ємі стандартної резекції нижньогрудного відділу стравоходу та кардіального відділу шлунка.

Пацієнтам, у яких в діагностованому сегменті стравоходу Барретта виявлена аденокарцинома, в першу чергу необхідно провести ендоскопічне ультразвукове обстеження з ціллю визначення глибини інвазії пухлини і втягнення в процес регіонарних лімфатичних вузлів. За даними A. Scottiniotis(2001) чутливість та специфічність даного метода складає 100% для визначення глибини інвазії, 94%для встановлення ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

Пацієнтам з протяжністю ураження слизової до 1 см без виразкування та з глибиною інвазії в межах слизового шару показана ендоскопічна резекція слизової оболонки патологічної ділянки. Пацієнтам з інвазією підслизового шару або при глибині інвазії в межах слизової, але при протяжності ураження більше 1 см, показана резекція грудного відділу стравоходу і кардіального відділу шлунка з формуванням стравохідно-шлункового анастомозу в куполі правої плевральної порожнини з розширеною лімфодиссекцією (операція типу Люіса).

Таким чином, запропоновані методики ендоскопічного обстеження з візуальною оцінкою мінімальних вогнищевих змін слизової оболонки стравоходу з наступним вітальним забарвленням та прицільною біопсією дають реальні шанси для покращення діагностики стравоходу Барретта та аденокарциноми стравоходу на ранніх стадіях. А запропоновані терапевтичні, ендоскопічні та хірургічні методи є адекватними способами лікування пацієнтів з передраковими змінами слизової та раннім раком стравоходу.

 

Діагностичний алгоритм при стравоході Баррета

 

 

 

 

Схема лікування пацієнтів із стравоходом Баррета