Жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит та функціональні біліарні порушення

Хронічні панкреатити

 

ХРОНІЧНИЙ НЕКАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

 

Визначення. Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) – запальне захворю­вання, що вражає стінки жовчного міхура (ЖМ), переважно в ділянці шийки і перебігає з функціональними порушеннями його муску­латури, сфінктерного апарату, циркуляції жовчі, а також змінами її фізико-хімічних властивостей, біохімічної структури.

Етіологія. Основну роль в розвитку ХНХ відіграють збудники інфекцій, зокрема, умовно-патогенна мікробна флора (кишкова паличка ешеріхії, стрептококи, стафілококи, рідше протей і синьо- гнійна паличка). Причиною ХНХ також можуть бути паразитарні інвазії (лямблії,  опісторхії, стронгілоїди, клонорхії).

Хронічний некалькульозний холецистит виникає внаслідок пошкодження стінки жовчного міхура панкреатичними ферментами, які поступають туди через рефлюкс панкреатичного секрету. До рідких причин розвитку ХНХ відносяться травми живота, опіки, сепспис, порушення кровообігу в стінці ЖМ.

Патогенез. Мікроби і паразитарні збудники попадають в Ж.М гематогенним, лімфогенним і висхідним шляхом з кишківника по загальному жовчевому і міхуровому протоках. Розвитку запального процесу в ЖМ спри­яють застій в ньому жовчі і зміни її хімічного складу. Під впливом мікроорганізмів спочатку розвивається ущільнення стінки міхура, атрофія його слизової оболонки чи потовщення і поліповидні зміни складок. Під епітелієм, що залишився, появляються, дрібні лімфомакрофагальні інфільтрати з домішками сегментоядерних і еозинофільних лейкоцитів. 

В МКХ Х перегляду некалькульозний холецистит виділяється в рубриці

К81 – Холецистит (без холелітіазу)

К81.0 – Гострий холецистит (емфізематозний, гангренозний, гнійний абсцес, емпієма, гангрена жовчевого міхура)

К81.1 – Хронічний холецистит

 

Класифікація хронічного холециститу (Н.В. Харченко і співав., 2000)

 

І. В залежності від клінічних особливостей

а) хронічний некалькульозний холецистит, болева форма

б) хронічний некалькульозний холецистит, диспепсична форма

в) хронічний некалькульозний холецистит, атипові форми:

кардіальна

поперекова

гастродуоденальна ІІ. В залежності від функціонального стану жовчевого міхура:

а) з нормально функціонуючим жовчевих міхуром

б) з гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезією

в) з гіпотонічно-гіпокінетичною дискінезією

ІІІ. В залежності від стану холесекреторної функції печінки:

а) з нормохолією

б) з гіперхолією

в) з гіпохолією

ІV. В залежності від стадії процесу:

а) стадія загострення

б) стадія неповної ремісії

в) стадія ремісії

V. В залежності від ступеня важкості:

а) легка

б) середньої важкості

в) важка

Виділяють наступні клінічні форми ХНХ:

1). Типова форма – хворі скаржаться на тупі, ниючі болі в правому підребір’ї, тривалістю більше 20 хв, що виникають через 30-90 хвилин після їди, особливо надмірної і багатої жирами, спеціями, підняття і носіння важкостей, тряскої їзди. Болі підсилюються після тривалого сидіння, часто поєднуються з гіркотою в роті, печією, нудотою, від­рижкою повітрям і їжею, короткочасним підвищенням до субфібрильних цифр температури тіла. У 10-15 відсотків хворих на ХНХ спостерігаються мало інтенсивні напади жовчної кольки.

2). Атипові форми

а) кардіалгічна

б) езофагалгічна

в) кишкова

г) неврастенічна

д) тиреотоксична

ж) по типу ураження сонячного сплетіння

е) ревматична

 

Є три стадії розвитку захворювання:

 

1-а стадія – при рентгенкотрастному та УЗД реєструється непостій­не і незначне порушення евакуації жовчі з міхура. Форма і розміри міхура при цьому не відрізняються від нормальних, патологічні зміни виражені лише в ділянці шийки ЖМ (потовщення стінок).

ІІ-а стадія – порушення евакуації жовчі виражені чітко і постійно. Жовчевий міхур має кулевидну форму, збільшений в розмірах. Також добре виражені зміни в ділянці шийки міхура.

ІІІ-я стадія – виявляється постійне і значне порушення евакуації жовчі. Міхур значно збільшений в розмірах, стінки розміром 4 і більше мм, а зміни в ділянці шийки стійкі і виражені.

 

Ускладнення.

Хронічний реактивний вторинний панкреатит.

Хронічний холангіт.

3. Перитоніт.

Приклад формулювання діагнозу.

1. Хронічний некалькульозний холецистит, кардіалгічна форма з порушенням евакуаторної функції жовчного міхура, ІІ стадія.

2. Хронічний некалькульозний, переважно шийковий холецистит, в стадії загострення з порушенням евакуаторної функції жовчного міхура, І стадія.

 

Клініка.

 Основною ознакою хронічного некалькульозного холецис­титу є біль у правому підребер’ї, рідше одночасно й під мечоподібним відростком груднини. Біль іррадіює в праву лопатку, ключицю, плече, плечовий суглоб, рідше — у ліве підребер’я, часто він ниючий, триває днями й тижнями. На цьому фоні іноді виникає переймоподібний біль, спричинений загостренням запалення в жовчному міхурі. Загострення частіше пов’язані з порушенням дієти, фізичним навантаженням, пере­охолодженням тощо. Характерним є посилення болю після вживання смажених страв, яєць, холодних і газованих напоїв, вина, пива, гострих закусок, а також під впливом нервово-психічного перенапруження. По­силення болю супроводжується підвищенням температури тіла, нудо­тою, блюванням, відрижкою, проносом.

Біль при хронічному некалькульозному холециститі може бути й нападоподібним (печінкова коліка) та поєднуватися з постійним ниючим болем. Нападо подібний біль характерний для запального процесу в шийці та протоці жовчного міхура, постійний — спостерігається часті­ше при ураженні тіла і дна міхура.

Для захворювання характерні гіркий присмак у роті, здуття кишеч­нику, закреп або пронос. Іноді при підвищенні температури тіла вини­кає озноб (частіше це ознака холангіту). Температура тіла підвищується до субфебрильних (катаральне запалення) або і фсбрильїіих (флегмо­нозне запалення) цифр. Проте в ослаблених хворих і осіб похилого віку внаслідок зниженої реактивності температура тіла навіть при гнійному холециститі залишається субфебрильною або й нормальною. Гектична температура з потінням та ознобом спостерігається при поширеному гній­ному запаленні (холангіт, емпієма жовчного міхура, абсцес печінки).

 

Мал. Ендоскопічна ретроградна холангіогафія. Нормальний жовчевий міхур. Картина склеротичного холангіту.

  

Жовтяниця не характерна для хронічного некалькульозного холе­циститу, частіше вона є при калькульозному

 холециститі (обтурація ка­менем загальної жовчної протоки).

При хронічному некалькульозному холециститі жовтяничне забарвлення склер і шкіри може спостерігатися при утрудненні відтоку жовчі внаслідок накопичення в загальній жовч­ній протоці слизу, епітелію, паразитів.

Типова пальпаторна ознака захворювання —болючість у ділянці жовчного міхура, особливо на вдиху —симптом Кера. Болючість визна­чається й під час постукування по правій підребровій ділянці на висоті вдиху — симптом Лепене. Позитивні також симптоми Мерфі, Трекова—Ортнера, Мюсс —Георгієвського.

Дуоденальне зондування: «В»-жовч каламутна, з грудочками слизу, у ній багато циліндрично-епітеліальних клітин, клітинного детриту. Ці зміни спостерігаються й при дуоденіті, тому вони не патогномонічні для холециститу.

Лейкоцити в жовчі швидко руйнуються, у слизу зберігаються довше. Посів жовчі дає можливість встановити етіологію запального процесу.

При хронічному некалькульозному холециститі у фазі загострення часто збільшується ШОЕ, з’являються неитрофільнии лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія, С-реактивний білок, збіль­шується вміст серомукоїду, фібриногену, гама-глобулінів у крові.

Рентгенологічні ознаки хронічного некалькульозного холециститу: подовження, звивистість, нерівномірність контрастування міхурової про­токи, чергування ділянок розширень і звужень, збільшення тіні жовчно­го міхура, її деформація, біль після приймання жовчогінного сніданку.

Під час УЗД визначають стовщення стінки жовчного міхура, наяв­ність у ньому грудочок слнзу, порушення скоротливості.

Атипові форми:

·  кардіалгічна – для неї характерні тривалі тупі болі в ділян­ці серця, екстрасистолії, що появляються після переїдання і в лежачому положенні, сплющення, а інколи і інверсія зубця Т на ЕКГ.

·  стравохідна – характеризується стійкою печією в поєднанні з тупим болем за грудиною після надмірної їди. Одночасно виникає відчуття чужорідного тіла за грудиною. Легкі затруднення проходження їжі по стравоходу.

·  кишкова протікає із здуттям живота, розлитим тупим болем по всьому животу, схильністю до запорів.

Пальпаторно визначається болючість в ділянці ЖМ, особливо на вдосі – симптом Мерфі при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі; симптом Георгієвського-Мюссі справа (болючість при на­тискуванні на діафрагмальний нерв між ніжками грудинно-ключичнососцевидного м’яза), симптом Ляховицького (біль при натискуванні на праву половину мечовидного паростка грудини).

Діагностика.

 

· Виявлення в жовчі найпростіших (лямблії, яйця печінкової двовустки і інші), циліндричного епітелію, слизової жовчевих ходів і міхура, зниження рН жовчі в порції “В” нижче 6,8-6,6, посів жовчі для виявлення можливих збудників захворювання.

 

 

Мал. Проведення дуоденального зондування.

 

· Збільшення розмірів ЖМ і потовщення його стінок більше 4 мм при ультразвуковому дослідженні і комп’ютерній томографії.

 

 

Мал. Ультрасонографія холециститу.

 

· Сповільнення періоду вивільнення міхура, ослаблення темпу і сили скорочення, стійка деформація шийкового відділу і затримка в ньому жовчі, шароподібна форма міхура при внутрішньовенній  холецистографії.

· Підвищення рівня С-реактивного білка, сіалових кислотв в порції “В” жовчі, отриманої при дуоденальному зондуванні.

·

 

Диференційний  діагноз проводять з:

1). жовчнокам’яною хворобою

 

/VIDEO 1/

 

2). виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

З). хронічним панкреатитом.

 

Лікування:

 

В період вираженого загострення:

Ліжковий режим від 7 до 10 днів В перші два дні рекомендують неконцентрований солодкий чай, розведений наполовину водою, фруктові соки, відвар шипшини, невеличкими дозами до 3-5 стаканів на день

В послідуючому дієта № 5, яка включає до 100 г білків, 400 г вуглеводів і 80 г жирів, бажано рослинного походження, калорійністю 2500-2900 ккал.

При вираженому больовому синдромі, значній пальпаторній і перкуторній болючості, підвищенні температури тіла і гіпертонічній дискінезії ЖМ:

а) призначають периферичні М-холінолітики ( Імл 0,1% розчину атропіну чи метацину, 1 мл 0,2% розчину платифіліну, або 1 мл 0,1% розчину хлорезілу) підшкірно або внутрішньом’язево;

б) міотропні спазмолітики (2 мл 2% розчину папаверину гідрохлориду, 2 мл 1% розчину но-шпи, 2 мл 0,25% розчину фенікаберану внутрішньом’язево);

в) ці препарати можна поєднувати з 50% розчином анальгіну-1-2мл, чи баралгіну-2-5 мл внутрішньом’язево;

Антибактеріальна терапія включає призначення одного з антибіотиків – ампіциліну – по 0,5г, чотири – шість разів на добу всере­дину чи внутрішньом’язево; оксациліну по 0,5г, 4-6 разів на день, внутрішньом’язево; ампіокс – по 0,5г, 4 рази на день всередину або внутрішньом’язево; ріфампіцину – по 0,15 г три рази на день; еритроміцину – по 0,25 г чотири рази на день; еріцикліну – по 0,25г, через кожні 4-6 годин; лінкоміцину – по 0,5г, три рази на день всередину, чи по 1 мл 30% розчину три рази на день внутрішньом’язево; доксациліну (віброміцину) по 0,10 г два рази на добу всередину на протязі 7-10 днів, або цефалоспорини (кефзол) цефалорідін – по 0,5-1 г через кожні 8 го­дин, клафоран внутрішньом’язево по 2 г два рази день, цефалоспорини для прийому в середину – цефуроксим, аксетіл (зіннат) по 250-500 мг 2р. на добу після їди, 10-14 днів. Ципрофлоксацин, офлоксацин всередину по 500-750 мг 2р. на день, протягом 10 днів, а також септрім (бактрим, кло-тримазол), сульфамон по 480-960 мг 2 рази на день, з інтервалом 12 годин, на протязі 10 днів.

При незначному загостренні процесу можна призначати похідні нітрофурану (фурадонін, фуразолідон) – по 0,1-0,15г, чотири рази на добу.

Антибактеріальні засоби доцільно поєднувати з жовчогінни­ми середниками, що мають бактеріоцидну і протизапальну дію.

Зокрема:

Циквалоном – по 0,1г чотири рази на день.

При виявленні в жовчі паразитів проводиться специфічна терапія:

а) при опісторхозі, фасціольозі, клонорхозі призначають хлоксіл в порошку по 2 г на Ѕ стакана молока, 3-5 разів на протязі двох днів;

б) при стронгілоїдозі, тріхоцефальозі, анкілостомозі – вермокс- (по 1 табл. три рази на день, три дні, з повторенням курсів через два – чотири тижні або комбантрін – по 0,25 г один раз на день, по три дні;

в) при лямбліозі – фуразолідон – по 0,15 г 4 рази на день, чи фазижин по 2г одноразово, або тріхопол (флагіл, метронідазол) – по 0,25г, три рази на день, 5 -7 днів, чи амінохінолін – по 0,1г три рази на день, по 5 днів.

В період ремісії хворим ХНХ показані холеретичні і холецистокінетичні середники, зокрема, препарати, що містять жовчні кислоти (хологон – по 0,2 -0,4 г три рази на день, аллохол – по 1-2 табл., три-чотири рази на день, холензим – по 0,3г, три рази на день, холерин – по 0,15-0,30 г три рази на день, ліобіл – по 0,2г три рази на день, під чає їди, по 10-14 днів).

З цією ж метою можна призначати синтетичні холеретики (нікодін, циквалон, оксифенамід (по 2 табл. три рази на день перед їдою, по 10-14 днів.

З метою холеретичного ефекту можна використовувати рослинні препарати, що містять ефірні масла, смоли, флавони, фітосте­рини, вітаміни. До них відносяться: фламін, що приймається по 1-2 табл. тричі на день за 30хв до їди, холосас – по 1-2 чайні ложки перед їдою, холагол – по 5-8 крапель на цукор перед  їдою, олеметин – по 2 капсули, три-п’ять разів на день перед їдою, холафлукс – по 1 чайній ложці порошку на 100 мл гарячої води, два-три рази на день, танафлон – по 1-2 столові ложки, три рази на день.поліфітохол,2-3 рази на день, фламікар – по 0,75г на добу, два тижні, відвари кукурудзяних рилець, м’яти перечної, петрушки листової, холегран по 1г на Ѕ ст. води.

Здатність збільшувати об’єм виділення жовчі та підвищувати в ній вміст жовчних кислот має фебіхол (капсули по 100 мг), отриманий з куркуми довгої. Препарат призначається по 1 капсулі за 15-30 хв до їди 3 рази на день на протязі 2-3 тижнів. Окрім того, ефективним є одестон по 200 мг (1-2 т 3р на день перед їдою) на протязі 2-3- тижнів.

Хворим ХНХ в період ремісії також можуть призначатися гідрохолеретики, до яких відносяться мінеральні води, що містять аніони сульфату і катіони магнію і натрію (Моршинські мінеральні води джерела № 1 і № б, Нафтуся і інші). Вони мають також холекінетичну дію.

З метою активації моторики жовчного міхура показано призначення холекінетиків, до яких відносяться ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, карловарська сіль “Барбара”, барберін, відвар пижми, оливкова, обліпіхова, соняшникова олії.

В період ремісії хворим на ХНХ показані терапевтичні тюбажі (сліпі зондування з ксилітом, сорбітом з розрахунку 20-40 мг на 200 мл води, з сіллю “Барбара” – 30г  на 200.0 мл води. Після прийому всередину цих розчинів хворим рекомендується полежати на правому боці на протязі 1-2 годин на теплій грілці.

Нерідко у хворих на ХНХ наступає порушення функцій вегетативної нервової системи, що проявляється синдромом вегето-судинної дистонії, холецисто-коронарним синдромом передменструального напруження. В зв’язку з цим в комплексну терапію ХНХ, в залежності від синдрому, необхідно включати: малі транквілізатори (еленіум, тазепам – по 0.005-0,01 г два рази на день), седативні засоби (настоянка валеріани, пустирника – по 40 крапель три рази на день), цинарезин, стугерон 1 табл. два рази на день; психотерапію, голкорефлексотерапію.

В комплексну терапію ХНХ в період ремісії можна включати фізіотерапевтичні методи лікування, зокрема, мікрохвильову терапію, синусоїдальні модульовані струми (при супутній гіпокінетичній дискінезії ЖМ), індуктотермію, ультразвукову терапію низької і середньої інтенсивності, грязе-озокерито-парафінотерапію на ділянку ЖМ, особливо в поєднанні з терапевтичними тюбажами, поєднане використання синусоїдальних модульованих струмів, діодинамічних, постійного струму з грязевими аплікаціями (грязь–електрофорез); електрофорез на зону проекції ЖМ 5% розчину новокаїну, 10% розчину сульфату магнію.

 

ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

Це неузгоджені, несвоєчасні, недостатні або ж надмірні скорочення жовчного міхура та замикачів Одді, Люткенса — Мартинова, Міріц-ці. Вони можуть спостерігатись і за відсутності органічних змін з боку жовчного міхура і позапечінкових жовчних шляхів. У таких випадках дискінезію вважають самостійною нозологічною одиницею. Дискінезія жовчних шляхів, з одного боку, може сприяти виникненню запального процесу і каменеутворенню, а з іншого — вона часто зуст­річається при жовчнокам’яній хворобі, запальних захворюваннях жовч­них шляхів, їх аномаліях.

Етіопатогенез

В залежності від етіологічної причини походження розрізняють два види дискінезій ЖМ  та сфінктерів ЖШ: первинна та вторинна.

Первинна дискінезія пов’язана з порушенням нейрогуморальної регуляції діяльності жовчного міхура та сфінктерів жовчовивідних шляхів, обумовлена наявністю невроза, нейроендокринних порушень, захворювань щитовидної залози, зміною статевих залоз у період статевого дозрівання чи в клімактеричний період, вегето-судинною дистонією, діенцефального синдрому.

Розвиток вторинної дискінезії пов’язаний з наявністю патологічних рефлексів і порушенням моторної та секреторної функції інших органів травлення. Вторинні дискінезії виникають на фоні ХГа, гастродуоденітів, ВХ, хронічних захворювань товстої, тонкої кишки, супроводжують органічні захворювання ЖМ (хронічний холецистит, уродженні вади розвитку ЖМ, ЖШ).

Гіпертонічно-гіперкінетична дискінезія частіше зустрічається в осіб з перевагою тонуса  парасимпатичної нервової ситеми, гіпотонічно-гіпокінетична – з перевагою тонуса симпатичної нервової системи.

При дискінезії сфінктера Одді спостерігається порушення його основних функцій: регуляції часу та частоти секреції жовчі і панкреатичного соку у ДПК; попередження рефлюксу вмісту ДПК у холедох і панкреатичну протоку; попередження рефлюксу біліарного секрету в протоку ПЗ; попередження рефлюксу панкреатичного секрету в біліарну систему; забезпечення накопичення у ЖМ печінкової жовчі.

 

Часто дуже важко відрізнити первинну дискінезію жовчних шляхів від деяких їх аномалій, особливо так званих сифонопатій. При ано­маліях за типом сифона жовчного міхура (гострий кут між шийкою та міхуровою протокою; спіральні клапани, звивистість і звуження просвіту міхурової та загальної жовчної проток) часто спостерігається виражений у вигляді нападу) біль у правому підребер’ї  за відсутності каменів.

 

Мал. Розташування органів травної системи і гастродуоденального зонда:

/— печінка; .2 — жовчний міхур; З — шлунок; 4 — підшлункова залоза;

5— головна протока підшлункової залози; 6— загальна жовчна протока;

7— олива дуоденального зонда; 8— замикач Люткенса—Мартинова;

9— замикач Міріцці; 10— замикач Одді;  11— бульбодуоденальний

сфінктер;  12— медіодуоденальний замикач Капанджі;  13—дистальний

сфінктер дванадцятипалої кишки Окснера;  14— зв’язка Трейтця

 

Виникненню дискінезій сприяють розлади діяльності центральної і вегетативної нервової системи, ендокринні порушення, ожиріння, запальні процеси органів малого таза, хронічний апендицит, виразкова хвороба, гастродуоденіт, порушення рівноваги між продукцією холецис-токініну і антихолецистокініну.

Частіше хворіють жінки. Досить часто визначається зв’язок клініч­них проявів дискінезії жовчних шляхів з менструальним циклом: поява скарг у період менструації або ж, навпаки, у клімактеричний період, а також за 1—4 дні до наступної менструації (разом а іншими ознаками передменструального синдрому — набухання молочних залоз, біль у низу живота, дратівливість). Хворіють переважно особи молодого віку (20 — 40 років), астенічної статури, зі зниженою або ж надмірною масою тіла.

 

Класифікація дискінезій жовчного міхура та жовчних шляхів

(А. II. Пелещук і співавт., 1995)

 

За станом тонусу жовчного міхура

1.      Гіпотонія жовчного міхура.

2.      Гіпертонія жовчного міхура.

За станом моторно евакуаторної функції жовчного міхура

1.     Гіпокінезія жовчного міхура.

2.     Гіперкінезія жовчного міхура.

За станом тонусу сфінктерного апарату

1. Гіпотонія сфінктера Одді.

2.      Гіпертонія сфінктера Одді.

3.      Гіпотонія сфінктера Люткенса.

4.      Гіпертонія сфінктера Люткенса.

5.      Гіпотонія сфінктера Міріцці.

6. Гіпертонія сфінктера Міріцці.

 

Приклади формулювання діагнозу

 

•   Гіпотонія і гіпокінезія жовчного міхура, гіпертонія сфінктера Одді.

•   Гіпертонія  і гіперкінезія жовчного міхура,  гіпертонія сфінктера Одді.

Клініка При гіперкінетично-гіпертонічній дискінезії жовчних шляхів (частіше спостерігається при ваготонії) періодично виникає гострий, коліко-подібний біль у правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопатку, плече або, навпаки, у ліву половину грудної клітки, ділянку серця. Біль зазвичай виникає раптово, повторюється декілька разів на добу. Він ко­роткочасний. Не супроводжується підвищенням температури тіла. Іноді напад супроводжується нудотою, блюванням, порушенням функції кишечнику. Часто в таких хворих визначаються вазомоторний і нейрове-гетативний синдроми: пітливість, тахікардія, артеріальна гіпотензія, головний біль, кволість.

Виникнення нападу болю у правому підребер’ї хворі пов’язують не стільки з порушенням дієти, скільки з негативними психоемоційними ситуаціями.

Під час огляду хворих шкіра здебільшого не змінена, маса тіла частіше збільшена. Пальпаторно визначається болючість у проекції жовчного міхура. Позитивні симптоми Дежардена, Кера, Мерфі.

Больовий синдром виникає внаслідок раптового підвищення тиску в жовчному міхурі, який скорочується в умовах раптового підвищення тонусу замикачів Люткенса —Мартинова та (або) Одді.

Гіпокінетично-гіпотонічна дискінезія жовчних шляхів спостерігається в осіб з переважанням тонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи і характеризується постійним тупим, ниючим болем у правому підребер’ї без чіткої іррадіації. Надмірні емоції або вживання їжі (особливо великої кількості) посилюють больові відчуття, спричи­нюють важкість у правому підребер’ї. У таких хворих поганий апетит, часто виникають нудота, відчуття гіркого присмаку в роті, здуття живо­та, закреп. Під час пальпації визначається болючість у ділянці жовчного міхура.

Біль є наслідком перерозтягнення шийки жовчного міхура, де синтезується велика кількість (надлишок) антихоленистокініну, який гальмує утворення в дванадцятипалій кишці холецистокініну — важливого холекінетичного агента. За умови дефіциту останнього ще більше знижується рухова активність жовчного міхура (гіпокінез), падає його тонус (гіпотонія).

У діагностиці дискінезії жовчних шляхів допомагає багатомоментне дуоденальне зондування

 

 

 

40 мл 33% МдЗО4

Графік багатомоментного дуоденального зондування:

І — холедохус-фаза; II — фаза закритого сфінктера Одді; III — фаза

«А»-жовчі; IV — фаза «В»-жовчі; V — фаза «С»-жовчІ

 

 

Воно проводиться вранці, натще. Оливу дуоденального зонда встановлюють під контролем ультразвукового або рентгенологічного дослідження в низхідній частині дванадця­типалої кишки. Механічне подразнення дванадцятипалої кишки оливою дуоденального зонда сприяє відкриттю замикача Одді і виділенню світло-жовтої жовчі із загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки. Це холедохус-фаза. З початком виділення по зонду жовчі кількість її вимірюється і фіксується на відповідному графіку впродовж всього дослідження.

Після введення крізь зонд у дванадцятипалу кишку подразника — 40 мл 33 % розчину магнію сульфату — сфінктер Одді закривається. Це фаза закритого замикача Одді. Відтак, відбувається рефлекторне відкриття замикача Одді і виділення світло-жовтої «А»-жовчі.

Відкриття замикача Люткенса -~ Мартинова (знаходиться там, де шийка жовчного міхура переходить у міхурову протоку) характеризується появою темно-коричневої в’язкої міхурової «В»-жовчі.

Закінчується зондування відкриттям замикача Міріцці (розташова­ний у дистальній частині загальної печінкової протоки) і отриманням янтарно-жовтої «О-жовчі.

Для перевірки стану скоротливо-евакуаторної функції жовчного мі­хура наприкінці дослідження крізь зонд уводять другий подразник — ЗО ял теплої оливкової олії. Вона спричинює повторне скорочення жовчного міхура і виділення «В»-жовчі у випадках вираженої гіпотонії жовчного міхура.

Таким чином, багатомоментне дуоденальне зондування дає мож­ливість виділити п’ять фаз і діагностувати наступні варіанти дискінезії жовчних шляхів.

Перша фаза, або холедохус-фаза, триває 10— 15 хв, упродовж яких через зонд отримують 15 — 20 мл вмісту загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки.

Друга фаза, або фаза «закритого замикача О/їді», становить 3 — 6 хв, у цей час через вільний (не зав’язаний!) кінець зонда виділення жов­чі припиняється. Якщо друга фаза вкорочена (1 -2 хв), то це свідчить про гіпотонію замикача Одді. Якщо друга фаза триває понад 6 хв, то це свідчить про гіпертонію замикача Одді (мал. 45).

Третя фаза, або фаза «А»-жовчі, триває 2 — 5 хв, упродовж яких виділяється 3 — 5 мл світло-жовтої жовчі. Вона починається з відкриття замикача Одді і закінчується відкриттям замикача Люткенса— Мартинова. Вкорочення третьої фази свідчить про гіпотонію, а подовження –про гіпертонію замикачів Одді і Люткенса —Мартинова.

Четверта фаза, або фаза «В»-жовчі, починається з моменту відкрит­тя замикача Люткенса —Мартинова і появи темно-оливкової «В»-жовчі, вона закінчується виділенням крізь зонд янтарно-жовтої «С»-жовчі. Тривалість міхурової фази (її ще називають рефлексом Мельтцера — Лайона) залежить від рухової активності жовчного міхура, а кількість отримуваної «В»-жовчі — від його тонусу. У здорових людей фаза «В»-жовчі триває 20-30хв, упродовж яких отримують ЗО —50 мл в’язкої темно-коричневої жовчі. У випадку гінеркінетичної дискінезії жовчного міхура «В»-жовч виділяється стрімко, поштовхами, упродовж 10 —15 хв, супроводжується колікоподібним болем. У той самий час при гіпокінетичній дискінезії жовчного міхура виділення «В»-жовчі в’яле, з великими перервами, упродовж 60 — 90 хв, після зондування спостері­гається явне поліпшення загального стану хворого — зменшується від­чуття важкості у правому підребер’ї, зникають больові відчуття.

За наявності гіпертонії жовчного міхура «В»-жовчі виділяється ма­ло — 15 — 20 мл, у той же час при його гіпотонії кількість «В»-жовчі збільшується — до 80- 100 мл і більше. При цьому введення другого подразника дає можливість додатково отримати ще певну кількість жов­чі, чого не спостерігається в нормі або при гіпертонії жовчного міхура.

П’ята фаза, або фаза «О-жовчі, триває зазвичай 10 — 20 хв, уп­родовж яких виділяється 10 — 30 мл «С»-жовчі. Запізніле виділення «Ожовчі пояснюється гіпертонією замикача Міріцці або ж слабкою синтетичною функцією печінки. Швидка поява «С»-жовчі свідчить про гіпотонію замикача Міріцці.

У деяких лікувальних закладах з метою кращої ідентифікації фракції жовчі застосовують хроматичне багатомоментне дуоденальне зондування. З цією метою використовують метиленовий синій, 150 мл якого в желатиновій капсулі хворий приймає за 14—15 год до зондування. Барвник метиленовий синій під час приймання всередину в печінці перетворюється на безколірну форму, котра виділяється з жовчю. У жовчному міхурі вона, окислюючись, перетворюється на кольоровий хромоген, який забарвлює «В»-жовч у різні відтінки синьо-зеленого кольору, що дає можливість чітко диференціювати «В»-жовч.

Не зменшуючи цінності багатомоментного дуоденального зондування, для остаточного визначення характеру дискінезії жовчних шляхів вдаються до ультразвукового і (або) рентгенологічного дослідження. Перше дає можливість об’єктивно у реальному масштабі оцінити стан жовчного міхура і опосередковано — стан апарату замикачів.

Рентгенологічне дослідження жовчовивідних шляхів (холецистогра­фія) проводять через 18 — 20 год після приймання всередину йодовмісних таблеток (йопогност, холевід), отримують холецистограму натще і через 30, 60, 90, 120 хв після пробного сніданку Бойдена (2 яєчні жовтки). Для визначення об’єму жовчного міхура користуються однією із багатьох формул. Найбільш інформативною є формула Е.З. Полєк, згідно з якою:

V= (р∙dІ∙h)  ∙ 0,62

          4

 

де V  — об’єм жовчного міхура натще;

     р  –– 3.14

     d  –– поперечний розмір жовчного міхура (см.)

     h  –– поздовжній розмір жовчного міхура (см.)

     0,62–– коефіцієнт, що враховує проекційне збільшення тіні жовчного міхура

 

Порівнюючи об’єм жовчного міхура після приймання пробного сніданку з об’ємом жовчного міхура натще, визначають так званий коефіцієнт спорожнення жовчного міхура (Ксжм):

 

Ксжм=  V1-V2    . 100

                     V1

де  V1 — об’єм жовчного міхура натще;

 V2 –––  об’єм жовчного міхура після приймання пробного сніданку.

 

У нормі Ксжм становить 20 %, його збільшення свідчить про підвищену, а зменшення — про знижену рухову активність жовчного міхура.

Іноді для діагностики дискінезії жовчних шляхів вдаються до інфузійної (внутрішньовенної) холеграфії. При цьому безпосередньо на столі рентгенологічного апарата хворому впродовж 15 — 20 хв внутрішньовенно краплинно вводять 20 % розчин білігносту в дозі 0,5 мл/кг у 200 мл 5 % розчину глюкози. Одночасно внутрішньовенно вводять 1 мл 1 % розчину морфіну гідрохлориду з метою створення штучного спазму замикача Одді і кращого заповнення жовчних шляхів контрастною речовиною. При цьому на холеграмі реєструють чітке зображення позапечінкових жовчних шляхів та міхура. У здорових людей ширина загальної жовчної протоки на холеграмі коливається,в межах 3-7 мм (не більше ніж 9 мм). Гіпотонію, атонію замикача Одді встановлюють, якщо контрастна речовина швидко (у перші 15 — 20 хв після введення) надходить у дванадцятипалу кишку при ширині загальної жовчної про­токи до 9 мм.

Недостатність замикача Одді може бути серйозною причиною розвитку панкреатиту, тому своєчасна діагностика цієї патології дуже важлива.

У випадках гіпертонії замикача Одді або наявності каменів у загаль­ній жовчній протоці може постати питання про проведення ретроградної панкреатохолангіографії і паиілотомії (розсічення великого сосочка дванадцятипалої кишки).

Для з’ясування питання про те, чи є дискінезія жовчних шляхів самостійним захворюванням або вона ускладнює перебіг хронічного холециститу, вдаються до мікроскопічного й біохімічного дослідження жовчі.

Разом з тим, мікроскопічне дослідження жовчі за загальноприйнятою методикою малоінформативне, оскільки виявлення лейкоцитів у «В»- чи «О-жовчі, що вважалось основним критерієм для встановлен­ня діагнозу хронічного холециститу, насправді не дає таких підстав. Нині доведено, що наявність лейкоцитів у жовчі, отриманій під час дуоденального зондування, залежить від багатьох чинників і насамперед від інтенсивності запального процесу в слизовій оболонці шлунка й дванадцятипалої кишки, ступеня її травматизації зондом. До того ж відомо, що лейкоцити в жовчі швидко руйнуються жовчними кислотами. Трохи довше вони зберігаються у згустках слизу. Проте й ці лейкоцити можуть бути іюзажовчного походження. Зменшити домішок лейкоцитів у жовчі дає можливість двоканальний зонд А.А. Скуя (крізь один канал аспірується вміст шлунка, а крізь інший — дванадцятипалої кишки). За його допомогою вдається зменшити кількість лейкоцитів шлункового походження.

У зв’язку з викладеним нині пропонують шукати в жовчі не лейкоцити, а так звані круглі клітини жовчі.ивідних шляхів. Для цього з кожної порції жовчі відбирають по 10 мл жовчі, центрифугують її, відсмоктують надосадову рідину, а осад досліджують на наявність «круглих клітин». Кількість їх визначають за допомогою камери Фукса—Ро-зенталя за формулою:

де Н — кількість «круглих клітин», виділених за 1 хв;

X — кількість клітин у камері Фукса—Розенталя, поділена на 3;

V — кількість жовчі (мл) даної порції (А, В, С);

і — час виділення даної порції жовчі (хв).

У здорових осіб у порції «А»-жовчі кількість «круглих клітин» ста­новить 20 — 40 за 1 хв, у «В»-жовчі — 100— 160 за 1 хв, у «С»-жовчі — 100-200 за 1 хв.

У хворих на дискінезію жовчних шляхів, як і у здорових осіб, визначають нормальну кількість «круглих клітин». їх збільшення свідчить про наявність запального процесу жовчних шляхів, дискінезія в такому випадку є супутнім захворюванням.

Виявлення «круглих клітин» особливо цінне, якщо дослідження жовчі проводять не пізніше ніж через ЗО хв після зондування.

«Круглі клітини» — це злущені й змінені епітеліальні клітини, які виявляють при патологічній слизовій оболонці дванадцятипалої кишки та жовчних шляхів.

Знаходження у жовчі великої кількості кристалів холестерину, а також білірубінату кальцію свідчить про втрату колоїдної стабільності й схильність до каменеутворення (дискринія жовчного міхура).

Ще більш інформативним є біохімічне дослідження холестерину та білірубіну жовчі.

Холато-холестериновий коефіцієнт жовчі в нормі коливається від 13 до 15. Зниження цього коефіцієнта вказує на порушення колоїдної ста­більності жовчі, показники нижче ніж 10 свідчать про літогенні її властивості та про початок каменеутворення. При значенні індексу менше ніж 5 — зазвичай у жовчних шляхах наявні холестеринові камені.

За вмістом білірубіну в «В»-жовчі роблять висновок щодо концентраційної здатності жовчного міхура (у нормі в «В»-жовчі міститься ЗО — 40 мг %, а в «С»-жовчі — 18 — 20 мг % білірубіну, метод Єндрашика). При гіпотонії жовчного міхура внаслідок посиленого всмоктування води спостерігається підвищення концентрації білірубіну.

Концентрація жовчних кислот (метод Рейнхольда і Вільсона) у «В»-жовчі становить 600—1000 мг %, а в «С»-жовчі — 260 — 670 мг %. Зменшення вмісту жовчних кислот у «В»-жовчі може бути наслідком посиленого їх всмоктування зміненою внаслідок запалення слизовою оболонкою жовчного міхура або результатом зниженої їх секреції печінкою. В останньому випадку знижується вміст жовчних кислот у «С»-жовчі.

Зменшення вмісту жовчних кислот у жовчі призводить до зниження так званого холато-холестеринового індексу (відношення концентрації жовчних кислот до холестерину). У разі його зниження до 8 —10 (норма 13—15) зменшується здатність жовчі утримувати холестерин у розчиненому стані, у силу чого починається його кристалізація, тобто утворення спочатку піску — дискринія, а відтак, і каменя у жовчних шляхах. Детальніше див. Хронічний холецистит, Жовчнокам’яна хвороба.

 

Лікування.

 

Його треба починати з усунення невротичних та ендокринних розладів (психотерапія, рефлексотерапія, інформтерапія).

Проводять диференційовану терапію власне дискінезії жовчних шляхів.

Хворим на гіперкінетично-гіпертонічну дискінезію жовчних шляхів призначають м-холінолітичні засоби (атропіну сульфат, метацин, платифіліну гідротартрат), ксантини (еуфілін, теофілін), холеспазмолітичні засоби (но-шпа, папаверину гідрохлорид). Хворим рекомендують вживати слабкомінералізовані води — трускавецька і збручанська нафтуся, моршинська № 6 у розведенні 3,5 г/л (сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва) — у теплому або гарячому вигляді по 100 — 150 мл 3 — 6 разів на добу за ЗО хв до їди. Такі мінеральні води зменшують тонічне напруження сфінктерів жовчовивідних шляхів, сприяють нормалізації рухової функції жовчного міхура й водночас стимулюють холерез (вироблення печінкою жовчі).

Ефективні при гіперкінетично-гіпертонічшй дискінезії жовчних шляхів електрофорез папаверину гідрохлориду або платифіліну гідротартрату на ділянку правого підребер’я, а також аплікації озокериту, пелоїду.

У лікуванні хворих із гіпокінетично-гіпотонічною дискінезією жовчних шляхів, навпаки, протипоказані теплові процедури (аплікації озокериту, пелоїду), їм рекомендують холекінетичні засоби — магнію сульфат, оливкову олію, сорбіт, ксиліт. Уже через 5 хв після їх приймання всередину розслаблюється замикач Одді й скорочується жовчний міхур.

Ці засоби можуть бути використані й для дуоденального зондування (20 г ксиліту на 50 мл теплої води). Таким хворим показані мінеральні води з високою мінералізацією — моршинська № 6 у розведенні 14 г/л у теплому вигляді по 150 — 200 мл 3 рази на добу за ЗО хв до їди.

При вираженій гіпотонії жовчного міхура з метою посилення міхурового рефлексу на момент приймання їжі рекомендують за 1,5 год до їди і за ЗО хв до їди вживати моршинську мінеральну воду джерела № 6 у розведенні 14 або 7 г/л.

Ефективний при гіпокінетично-гіиотонічній дискінезії жовчних шляхів магнію, калію електрофорез на ділянку правого підребер’я — поперечно з анода, силою струму до 10 — 15 мА, тривалістю 20 хв, через день, на курс лікування — 8—10 процедур.

Таким хворим показані також струми Бернара, електростимуляція (фрадизація) правого діафрагмального нерва.

їм призначають вільний режим, більше того, рекомендують рухатися, займатися фізичними вправами. З раціону вилучають солоні, смажені, копчені та мариновані продукти, рекомендують приймати їжу 4 — 5 разів на добу невеликими порціями. Поза періодами загострення хворі можуть споживати по 200 г відвареного м’яса або риби, 500 г вуглеводів і 75 — 80 г жиру на добу.

За наявності надмірної маси тіла (ожиріння II —III ступеня) слід обмежити кількість білка в раціоні до 90 — 12 г, енергетична цінність дієти повинна становити 1250— 1650 ккал.

Пацієнтам з дефіцитом маси тіла потрібно, навпаки, посилити харчування, співвідношення білків, жирів і вуглеводів у раціоні повинно становити 1:1:4,5.

У лікуванні хворих із дискінезією жовчних шляхів слід широко використовувати гідропатичні процедури (циркулярний, дощовий душ за типом віяльного).

При гіперкінетично-гіпертонічній дискінезії показані теплі (36 — 37 °С) ванни тривалістю 20 — 30 хв через день, на курс лікування — 8 — 10 процедур.

Усім хворим із дискінезією жовчних шляхів показана ЛФК у тренувальному режимі. Особливо корисним є плавання —по 5 —15 хв у помірному темпі, з інтервалами для відпочинку через кожні 1—3 хв.

При дискінезії жовчних шляхів також ефективні 3 —4-разові трансдуоденальні сифонні промивання дванадцятипалої кишки теплим ізотонічним розчином натрію хлориду, моршинською мінеральною водою, збручанською нафтусею, вигодською мізунькою.

З метою усунення застою жовчі у жовчовивідних шляхах при гіпокінетично-гіпотонічній дискінезії 1—2 рази на тиждень рекомендують беззондові дренування жовчних шляхів — тюбажі. Для проведення тюбажу використовують холецистокінетичні засоби: сіль «Барбара» — 20 — 30 г солі на 100 мл гарячої води або оливкову олію — ЗО мл, або ксиліт — 10 —20 г на 50 мл гарячої води тощо. Після приймання всередину одного з наведених засобів хворого вкладають на 1 — 1,5 год в ліжко з грілкою на ділянку правого підребер’я.

Правильно побудованим, патогенетично обґрунтованим лікуванням дискінезії жовчних шляхів можна запобігти розвитку запального процесу й каменеутворення в жовчному міхурі. З іншого боку, лікування хворих на хронічний холецистит, жовчнокам’яну хворобу та хронічний гепатит необхідно проводити з урахуванням характеру супутньої дискінезії жовчних шляхів.

 

Діагностичні критерії та диференційовані програми лікування захворювань підшлункової залози

Підшлункова залоза, анатомія і фізіологія

Методи обстеження підшлункової залози

Хронічний панкреатит

Рак підшлункової залози

 

Підшлункова залоза, анатомія і фізіологія

Підшлункова залоза – це ретроперітонеально розміщений орган приблизно 12-20 см довжиною и вагою 70-120 гр. Головка підшлункової залози розміщена в підкові дванадцятипалої кишки (ДПК), далі залоза розміщена в косому напрямку пересікає хребетний стовб і її хвіст закінчується біля воріт селезінки. Підшлункова залоза має дуже багате кровопостачання, кров поступає по гілкам черевного стовбура, верхньої мезентеріальної і селезінкової артерії Венозний відтік від підшлункової залози йде в систему портальної вени. Як симпатичні, так и парасимпатичні еферентні нервові волокна від блукаючого нерва і вісцеральних нервів інервують підшлункову залозу через печінкові та черевні сплетення.

 

 Схема будови підшлункової залози і співвідношення її з іншими органами (вигляд ззаду: 1 — головка підшлункової залози; 2 — горизонтальна частина дванадцятипалої кишки; 3 — висхідна частина дванадцятипалої кишки; 4 — голодна кишка; 5 — хвіст підшлункової залози; 6 — тіло підшлункової залози; 7 — верхня мезентеріальна артерія; 8 — селезінкова вена; 9 — воротна вена; 10 — загальна печінкова протока; 11 — міхурова протока; 12 — жовчевий міхур; 13 — загальна жовчева протока; 14 — протока підшлункової залози; 15 — низхідна частина дванадцятипалої кишки; 16 — очеревина.

Функціональною одиницею підшлункової залози є ацинус. Ацинус складається із ацинарних і дуктальних клітин. Ацинарні клітини оснащені багатим і високоспеціалізованим внутріклітинним матриксом для синтезу, зберігання і секреції великого числа протеїнів. Дуктальні клітини в основному секретують воду та електроліти.

 

Електронограма ацинуса, представленого групою ацинарних клітин: 1 — центральна ацинарна протока; 2 — ядро; 3 — цитоплазматична сітка; 4 — мітохондрії; 5 — комплекс Гольджі; 6 — гранули зімогена; 7 — мембрани ацинарних клітин; 8 — просвіт капіляра; 9 — міжкапілярний простір; 10000.

Схема будови ацинарної клітини підшлункової залози по Кейзу (R.М. Case): 1 — кавеола; 2 — щільна сполука; 3 — покрита вакуоль; 4 — десмосома; 5 — плазматичнаа мембрана; 6 — везикула Гольджі; 7 — перехідний елемент; 8 — зерниста ендоплазматична сітка; 9 — базальна мембрана; 10 — ядро; 11 — мітохондрія; 12 — цистерна комплекса Гольджі; 13 — конденсуюча вакуоль; 14 — секреторна гранула; 15 — мультивезикулярне тіло; 16 — ендоцитозна везикула; 17 — порожнина ацинуса.

 

Існують три фази панкреатичної секреції: центральна, шлункова і інтестинальна. Центральна фаза стимулюється думками або виглядом, смаком та запахом їжі через холінергічну інервацію блукаючого нерва. Шлункова фаза наступає у відповідь на розширення шлунка та відбувається через вагальний холінергічний рефлекс. Основний період панкреатичної секреції відбувається в інтестинальну фазу після прийому їжі. Ця фаза відповідає за 70-80 % панкреатичної секреції і регулюється шляхом викиду секретину або холецистокініну (ХК). Секретин, що поступає в циркуляцію з ДПК, відповідає за секрецію бікарбонату і води дуктальними клітинами підшлункової залози. ХК в основному відповідає за секрецію ензимів (протеаз) в ацинарних клітинах.

Методи обстеження підшлункової залози

ВИЗНАЧЕННЯ ФЕРМЕНТІВ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У КРОВІ

Амілаза – їх три (a, b,g), які синтезуються в активному стані. Функція амілаз підшлункової залози становить розщеплення крохмалю та глікогену до дисахаридів. Методи визначення активності амілази основані на вимірюванні зниження вмісту крохмалю в наслідок його ферментативного гідролізу. У нормі активність амілази при визначенні за Смітом-Ру становить 12-32 г/ч ^.л, а при дослідженні за методом Каравея – 16-30 г/год^.л.

На ранніх стадіях гострого панкреатиту визначення рівня амілази крові більш інформативне, ніж сечі. Підвищення рівня амілази починається через 2-12 год. після початку захворювання і досягає максимуму до кінця першої доби, перевищивши верхню межу норми у 5-20 разів.  На 2-3 добу госпіталізації рівень амілази крові швидко знижується і може нормалізуватись. Збереження високих показників амілаземії може свідчити про формування таких ускладнень, як псевдокисти чи абсцесу, може бути пов’язане з наявністю конкременту у загальній жовчній протоці. Найбільші складності представляє інтерпретація межових (від верхньої межі норми до трьохразового підвищення) показників сироваткової амілази. Одна з причин знаходиться у значній індивідуальній варіабельності норми. Виявлення рівня амілази у крові для діагностики хронічного панкреатиту не має вирішального значення. Лише в перші кілька днів (2-3 дні) при загостренні хронічного панкреатиту спостерігається помірне підвищення рівня амілази у сироватці крові. Нерідко загострення хронічного панкреатиту не супроводжується підвищенням рівня амілази крові. Активність амілази крові може підвищуватись і при непанкреатичних захворюваннях: перфорації виразки, кишковій непрохідності, перитоніті, тромбозі судин брижі, гострому холециститі, паротиті, нирковій недостатність, діабетичному ацидозі, вживанні препаратів опію.

Гіпоамілаземія – спостерігається з віком при  фізіологічному старінні. Різке пригнічення активності амілази у сироватці крові спостерігається при виражених деструктивних процесах у підшлунковій залозі, однак цьому, як правило, передує гіперамілаземія.

Трипсин. Протеолітичні ферменти ( трипсиноген, хімотрипсиноген, еластаза) виділяються в неактивному стані, і тому на тканину підшлункової залози в нормі не діють. Активація трипсину у тканині підшлункової залози призводить до розвитку гострого і загострення хронічного панкреатиту. Важливим є те, що сік підшлункової залози містить інгібітори протеолітичних ферментів, що захищає залозу від аутолізу. Підшлункова залоза є єдиним органом, що виробляє трипсин, тому визначення його дає цінні відомості про стан цього органа. Всі  панкреатичні протеази, особливо трипсин та хімотрипсин, дуже швидко зв’зуються у крові з інгібіторами сироватки крові. Тому більшість дослідників заперечуює можливість визначення активності трипсину у крові біохімічними методами, хоча синтетичні субстрати,  на які вибірково діє трипсин, використовуються для визначення трипсину у сироватці крові. Для визначення активності трипсину використовують методи, що ґрунтуються на розщепленні трипсином казеїну, синтетичних субстратів: р-толуен-сульфоніл, L-аргінін-метиловий ефір (ТАМЕ), n-бензоїл-L-аргінін-етиловий ефір (БАЕЕ), n-бензоїл-L-аргінін-пара-нітроанілін (БАПНА) з наступним багато- чисельними модифікаціями, що стосуються умов реакції. Поряд з трипсином вивчають також вміст в крові його інгібітора та співвідношення інгібітор/трипсин у сироватці крові. Інгібітор трипсину визначають також використовуючи принцип БАПНА. Найбільш точним методом визначення сумарної фракції трипсину та трипсиногену у крові, а також  його інгібітора, є радіоімунологічний, який ґрунтується  на принципі конкурентного білковозв’язуючого аналізу з подвійними антитілами. Радіоімунологічний аналіз є варіантом радіотестування  in vitro і ґрунтується на законі, в якому речовина, яку визначають, буде конкурувати з своїм поміченим аналогом (антигеном) за обмежену кількість зв’язуючих місць антитіла до досягнення хімічної рівнодії всіх компонентів реакційної суміші. Нормальна активність трипсину у сироватці крові становить 17-67 моль/(с^.л) – при дослідженні за методом Ерлангера у модифікації В.А.Шатерникова, а інгібітора трипсину – 5-10 мкмоль/(с^.л). При гострому панкреатиті, особливо геморагічній формі, спостерігається виражене підвищення рівня трипсину у сироватці крові при дефіциті інгібітора трипсину. Помірне підвищення рівня трипсину в сироватці крові та зменшення концентрації інгібітора і коефіцієнта інгібітор трипсину/трипсин буває при загостренні хронічного панкреатиту. Незначне, нетривале, нерідко одноразове, підвищення трипсину у сироватці крові при нормальній концентрації інгібітора трипсину спостерігається при гострому апендициті, обтураційній та странгуляційній кишковій непрохідності, гострому холециститі, перитоніті. Гіпертрипсинемія визначається у хворих з масивними тканинними некрозами: інфаркті міокарда, травматичному шоку. Може бути підвищення активності трипсину та його інгібітора при тромбозі судин брижі. Зниження активності трипсину має менш важливе значення для клініки. Поступове зниження активності сироваткового трипсину спостерігається при довготривалому перебізі хронічного панкреатиту, а також при фізіологічному старінні у осіб похилого та старечого віку.

Еластаза. При гострому панкреатиті відмічається значне підвищення рівня еластази-І в сироватці крові, яке зберігається (як і рівень трипсину )  протягом декількох днів після нормалізації активності амілази. У пацієнтів з хронічним панкреатитом еластаза-І зазвичай має нормальні цифри, і визначення її не має переваг перед визначенням амілази чи трипсину.

 Ліпаза. Для перетравлення жирів підшлунковою залозою виділяються ферменти ліпази та фосфоліпази. Ліпази виділяються в активному стані, крім фосфоліпаз А та В, які активуються у дванадцятипалій кишці жовчними кислотами. В сечі людини ліпаза відсутня. Метод визначення ліпази оснований на розщепленні під впливом ліпази сироватки крові ефіру флюороресциїну та дилауринової кислоти з наступним визначенням концентрації флюоресцеїну. По кількості звільненого флюоресцеїну судять про активність ліпази. Активність ліпази за даним методом в крові у здорових людей знаходиться у межах – 1,38 од./мл 0,24 од./мл.

Застосовують також колорометричні методи, які ґрунтуються на спектрометричному визначенні комплексу жирних кислот, які екстрагуються та омиляються з додаванням барвника після їх вивільнення внаслідок ліполізу жирних кислот під дією ліпази. У нормі активність ліпази у сироватці крові при визначенні за методом Зелігмана-Крамера становить 0,4-30,2 мкмоль/ год^.л; 560-890 мкмоль/с^.л – при визначенні спектрометрично за методом І.Л.Медової і співавторів; 0,-1,5 ОД – при визначенні за методом Тітца і співавторів. При гострому панкреатиті активність ліпази сироватки крові лише помірно підвищена. Короткочасна помірна гіперліпаземія може відмічатись при загостренні хронічного панкреатиту. При тривалому перебізі захворювання і частих рецидивах активність ліпази в крові не змінюється. Короткочасне нестабільне підвищення активності ліпази у сироватці крові спостерігається при каменях у загальній жовчній протоці, гострому холециститі, перфорації тонкої кишки, ускладненій виразковій хворобі. Гіполіпаземія практично не привертає уваги клініцистів.

Існує два види фосфоліпази А: А₁ та А₂  (термолабільна та термостабільна відповідно). Фосфоліпаза А₂   найбільш специфічна для підшлункової залози і широко вивчається у зв’язку з її участю у патогенезі панкреатитів. Фосфоліпаза А₂ локалізована в панкреацитах і є ідеальним маркером ураження ацинарних клітин підшлункової залози при панкреатиті.

Отримання очищеної фосфоліпази А₂ дозволило розробити радіоімунологічний метод визначення її вмісту у крові. Ферментативним методом визначають тільки активну фосфоліпазу, імунофлюорометричним методом – сукупність профосфоліпази А₂ та активної фосфоліпази А₂.  В нормі рівень сироваткової фосфоліпази А₂ коливається від 2 до 7,89 нг/мл, а у хворих на гострий  та деякі форми хронічного панкреатиту підвищується до 4000 нг/мл. Визначення фосфоліпази А_2, крім діагностики гострого панкреатиту, може бути використано для визначення ступеня тяжкості захворювання. 

ВИЗНАЧЕННЯ ФЕРМЕНТІВ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У СЕЧІ ТА КАЛІ

Амілаза сечі. Визначення амілази сечі має свої переваги: більш легке отримання матеріалу, можливість частого повторення аналізу, а значить можливість виявлення навіть незначних коливань активності фермента , що досить важливе при хронічному панкреатиті. Через більші розміри амілази слини, вона погано проходить через нирковий бар’єр, і тому в сечі реєструється тільки панкреатична амілаза. Результати амілазуричної проби при хронічному панкреатиті вважаються більш діагностично цінними, ніж визначення гіперамілаземії. Виводиться амілаза з крові нирками і при нормальному їх функціюванні її рівень швидко знижується, крім того, сеча збирається за декілька годин, це дає можливість виявити навіть короткочасне підвищення вмісту амілази. Підвищення активності амілази сечі, як і у сироватці крові, спостерігається, насамперед,  при гострому панкреатиті. Має значення той факт, що зниження вмісту ферменту в сечі відбувається пізніше, ніж у плазмі крові, приблизно на 6 годин. Амілазурія при гострому панкреатиті досягає дуже значних величин – кілька сот тисяч одиниць. Тривале і стійке підвищення активності амілази у сечі буває при наявності панкреатичної кисти, псевдокисти. Незначна гіперамілазурія має місце при загостренні хронічного панкреатиту. Амілазурія  спостерігається при гострому вірусному гепатиті, паротиті. Короткочасна гіперамілазурія може реєструватись при різних гострих хірургічних захворюваннях: перфоративній виразці, кишковій непрохідності, гострому холециститі, гострому патологічному процесі в урогенітальній зоні. В клініці не має значення зниження активності амілази сечі, особливо при одноразовому дослідженні.

На активність еластази-1 мало впливає вживання панкреатичних ферментів. При проходженні по кишечнику еластаза-1 зберігає свої ензимні властивості. Даний фермент розглядається як чутливий індикатор зовнішньосекреторної недостатності. Зниження його у калі нижче 200 мкг/г калу  свідчить про порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Якщо рівень у калі еластази-1 нижче 100 мкг/г калу, це підтверджує виражені порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Чутливість даного тесту при середньотяжкій та тяжкій панкреатичній недостатності – 95-100 %, при легкій – 80-85 %.

ВИЗНАЧЕННЯ ГОРМОНІВ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У КРОВІ

Інсулін – гормон, що виробляється b-клітинами островків Лангерганса підшлункової залози. Визначення інсуліну у крові здійснюється радіоімунологічним чи імуноферментним методами. Вільний інсулін визначається після осадження антитіл і зв’язаного з ними інсуліну. У сироватці дорослої людини він складає менше 17 мікроодиниць у мл чи 118 пмоль/л.

Глюкагон – виробляється a-клітинами островків підшлункової залози. Біологічна дія глюкагону протилежна інсуліну: він стимулює глікогеноліз та глюконеогенез, посилює ліполіз. Методом радіоімунного аналізу в плазмі крові здорових людей знаходять від 20 до 100 нг/л глюкагону.

 

ВИЗНАЧЕННЯ  АКТИВНОСТІ ФЕРМЕНТІВ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

У ДУОДЕНАЛЬНОМУ ВМІСТІ

Визначення активності ферментів підшлункової залози у дуодентальному вмісті проводиться для констатації різних функціональних порушень підшлункової залози. Використовується двоканальний зонд, який дозволяє отримати відносно чистий дуодентальний сік в результаті відсмоктування шлункового вмісту. Після забору базальної секреції внутрішньовенно вводять стимулятори – прямий (секретин-панкреозимін) чи через зонд – непрямий стимулятор (харчова проба, Лунд-тест). Значна вартість та складність у придбанні секретину та панкреозиміну обмежують використання цього інформативного тесту (відео).

ЛУНД – тест. Отримав широке розповсюдження. Непрямий стимулятор викликає продукцію ендогенного секретину та панкреозиміну. Дослідження починається з введення дуоденального зонду. Після досягнення дванадцятипалої кишки вводиться розчин сорбіту. Після поступлення жовчі у дванадцятипалу кишку, коли зонд достовірно знаходиться у дванадцятипалій кишці, хворий випиває наступну суміш: 13 г соєвого масла (чи 18 г оливкового масла), 15 г молочного порошку, 45 г глюкози, 15 мл фруктового сиропу, дистильованої води до 300 мл. Дуоденальний сік збирають на протязі 120 хв. Спочатку до введення подразника протягом 30 хв. відкачують сік (базальна секреція), потім протягом 90 хв. після введення подразника (стимульована секреція). Зазвичай у дуодентальному вмісті досліджують лише трипсин. Нормальна концентрація трипсину 10-30 од/мл. Зниження більше ніж до 8 од/мл вказує на екзокринну недостатність підшлункової залози. Патологічні результати реєструються у 65-90% хворих. Псевдопозитивні результати відмічаються при глютеновій хворобі, у хворих після резекції шлунка та цукровим діабетом.

 

БЕЗЗОНДОВЕ ВИЗНАЧЕННЯ ЗОВНІШНЬОЇ СЕКРЕЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

РАВА- чи ПАБК- тест – пептидний чи бентираміновий тест (три пептид параамінобензойної кислоти). За 5 днів до дослідження відміняють вживання панкреатичних ферментів. В середину вводять трипептид параамінобензойної кислоти у кількості 1,0-2,0 г (  залежно від віку та маси тіла). 1 г речовини містить 340 мг параамінобензойної кислоти. Речовина у тонкій кишці розщеплюється за допомогою хемотрипсину. Процент відщеплення параамінобензойної кислоти виявляють по виведенню цієї сполуки з сечею. Сечу досліджують протягом 8 годин. За цей час у нормі виділяється не менше 50% прийнятої ПАБК. Вживання парацетамолу, левоміцетину, фуросеміду, лідокаїну, полівітамінів, сульфаніламідів, тіазидових діуретинів можуть призвести до  помилкової оцінки результатів дослідження. Крім панкреатичної недостатності  зниження виділення ПАБК спостерігається при мальабсорбції, вираженій нирковій недостатності, тяжкому ураженні печінки, стазі шлунка.

ОЦІНКА ЗОВНІШНЬОСЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ ЗА ДОПОМОГОЮ ДИХАЛЬНИХ ТЕСТІВ

 

1. (ЛІПАЗНИЙ)  ¹³С- ТРИГЛІЦЕРИДНИЙ  ДИХАЛЬНИЙ ТЕСТ

Пацієнту натще дають сніданок (100 г білого хліба та вершкового масла), у який додають суміш тригліцеридів (жирні кислоти, що помічені нерадіоактивним ізотопом вуглецю – ¹³С) із розрахунку 4 мг на 1 кг маси тіла. Панкреатична ліпаза, що поступає у просвіт дванадцятипалої кишки, гідролізує суміш тригліцеридів, при цьому звільнюється ¹³С- октаноєва кислота, яка транспортується у печінку, там окислюється і при цьому звільнюється ізотоп ¹³СО₂. Проби повітря, що видихає хворий збирають через кожні 30 хвилин протягом 6-ти годин і збирають у спеціальні герметичні мішки, а потім проводять їх аналіз за допомогою інфрачервоного спектрометра. Залежно від концентрації ¹³СО₂  у різних пробах будується крива, характер якої дозволяє оцінювати ступінь тяжкості екзокринної недостатності. При екзогенній недостатності кількість продукуючої ліпази знижується, чи вона взагалі відсутня, у зв’язку з чим тригліцериди розщеплюються у меншому ступені і менше утворюють  ¹³СО₂.

2. (АМІЛАЗНИЙ) ¹³С-КУКУРУДЗЯНО-КРОХМАЛЬНИЙ ТЕСТ

¹³С- кукурудзяно-крохмальний тест дозволяє виявити дефіцит панкреатичної амілази. В тесті використовуються продукти, які природно містять велику кількість ізотопу ¹³С. До таких продуктів відносять кукурудзяні пластівці. Для проведення тесту пацієнту натще дають з’їсти 100 г кукурудзяних пластівців. Принцип дослідження у тому, що у просвіті дванадцятипалої кишки крохмаль підлягає ферментному гідролізу внаслідок якого утворюється ¹³С-глюкоза, її окислення у печінці закінчується утворенням кінцевого продукту – ¹³СО₂. Після попадання у кровообіг ¹³С через легені виділяється із повітрям, що видихає пацієнт. Першу дихальну пробу отримують до сніданку, а потім збирають ще 7 дихальних проб через кожні 30 хвилин. Проби аналізують за допомогою інфрачервоного спектроскопа. Результати отримують у вигляді графіка і аналізують по кривій сумарної дози. При нормальній активності панкреатичної амілази, сумарна концентрація ¹³С до кінця 4 –ї години повинна складати 10-30 %. При сумарній концентрації ¹³С до кінця 4-ї години дослідження менше 10 % роблять висновок про наявність  дефіциту панкреатичної амілази. 

 

ЕНДОСКОПІЧНА  РЕТРОГРАДНА  ХОЛАНГІОПАНКРЕАТОГРАФІЯ

 

 

ВІДЕО 2

 

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) метод полягає в заповненні жовчних та панкреатичних протоків контрастною речовиною під контролем зору. Даний метод поєднує безпосередній огляд за допомогою дуоденоскопа дванадцятипалої кишки (з біопсією при необхідності) та рентгенологічне дослідження протоків печінки та підшлункової залози. Після канюляції великого дуодентального сосочка під рентгенотелевізійним контролем вводять 60 % розчин трийодованої контрастної речовини. На знімках у різних проекціях отримують зображення проток. У нормі калібр загальної жовчної протоки не перевищує 0,7 см, вірсунгової протоки – 0,3-0,4 см. Контури проток рівні, самі протоки заповнені рівномірно. При проведенні ЕРХПГ можуть бути труднощі при канюляції сосочка (стеноз, конкременти), які усуваються за допомогою ендоскопічної папілотомії.

Показання до РХПГ:

1.               Рецедивуючі жовтяниці невідомої етіології та жовтяниці, що супроводжуються високим вмістом білірубіну та лужної фосфатази.

2.               Біль у верхній половині живота, що виникає після оперативного втручання на жовчних шляхах, причину якого неможливо встановити іншими методами.

3.               Підозра на холедохолітіаз та стенозування жовчних та панкреатичних проток.

4.               Підозра на захворювання підшлункової залози, якщо характер патологічного процесу неможливо встановити іншими методами.

Протипоказання до РХПГ:

1.               Всі захворювання та стани, при яких обмежуються ендоскопічні дослідження

верхнього відділу травного каналу.

2.               Алергічна реакція у пацієнта на медикаментозні препарати, які застосовуються при

           ЕРХПГ.

УЗД ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Підшлункова залоза при ультразвуковому дослідженні візуалізується в епігастральній ділянці і розташована, практично, поперек, але довга вісь залози має невеликий кут  відносно  поперекового розрізу, тому головка розташована дещо нижче ніж хвіст.

При проведенні ультразвукового дослідження підшлункової залози оцінюють її розташування, форму, контури, розміри та ехоструктуру.

Підшлункова залоза умовно поділяється на 3 відділи: головка, тіло та хвіст. Форма залози варіабельна. Найчастіше вона наближається до “ковбасоподібної” (при пропорційних розмірах усіх відділів), “серпоподібної” ( при поступовому зменшенні розмірів від головки до тіла та хвоста). Попереду підшлункова залоза межує із стінкою шлунка, позаду – з хребтом та магістральними судинами (черевна аорта та нижня порожниста вена). Головка підшлункової залози межує з дванадцятипалою кишкою, яка охоплює останню у вигляді підкови. Хвіст межує з медіальною поверхнею селезінки, верхнім полюсом лівої нирки та лівим наднирником.

Нормальна підшлункова залоза має чіткий рівний контур. Ехоструктура гомогенна, за рівнем відбиття сигналу однакова з печінкою і змінюється з віком. У пацієнтів старше 50 років ехогенність підшлункової залози зростає, зменшується зернистість паренхіми, що свідчить про фіброз органа. Головка підшлункової залози має товщину 15-30 мм, тіло 7-20 мм, хвіст 7-28 мм. Іноді візуалізується протока підшлункової залози діаметром не більше 2 мм.

Ехографічна картина хронічного панкреатиту залежить від ступеня активності процесу, залежно від вогнища ураження, збільшується товщина окремих відділів підшлункової залози, можливе дифузне збільшення всіх відділів залози. Може бути нечіткість та нерівність контурів. Ехогенність органа, як правило, підвищена, внутрішня структура неоднорідна, можуть з’являтися ретенційні кісти,  мікроліти панкреатичних проток, кальцифікати паренхіми. Панкреатична протока може бути розширеною.

Рак підшлункової залози візуалізується як об’ємний утвір з чітким і нерівним контуром, у більшості випадків – гіпоехогенний, але у 3 % – ізоехогенний. Пухлина у тілі та хвості залози виглядає як утвір, що викликає порушення контуру залози. Пухлина головки починається як локальний утвір, але часто викликає дифузне збільшення. Досить часто при раку підшлункової залози спостерігається розширення панкреатичної протоки, при локалізації пухлини у головці – загальної жовчної протоки.

 

КТ-ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

В нормі підшлункова залоза виявляється на КТ у вигляді відносно гомогенного органа варіабельної форми з чіткими, рівними контурами. КТ дозволяє досить точно розрізняти головку, тіло і хвіст, виміряти товщину органа: поперечний розмір хвоста складає 15 мм, тіла – 20 мм, головки – 25. Щільність підшлункової залози в нормі становить 20-40 од.

Для хронічного панкреатиту характерна негомогенна структура залози, щільність котрої коливається від 30 до 50 од. Залоза рівномірно збільшена, рідше відмічається атрофія, вираженої деформації контурів немає. Специфічними симптомами хронічного панкреатиту є велика кількість кальцифікатів у паренхімі і панкреатичній протоці, а також наявність псевдокіст.

При пухлинному процесі відмічають негомогенність структури підшлункової залози, локальну деформацію контурів одного з її відділів, збільшення регіонарних лімфовузлів. При запущених пухлинах зображення підшлункової залози, аорти, нижньої порожнистої вени зливаються у конгломерат. В цілому точність діагностики раку головки підшлункової залози досягає 84%, тіла та хвоста – 96%. 

БІОПСІЯ

Прижиттєве гістоморфологічне дослідження підшлункової залози проводиться вкрай рідко, тому що немає відносно безпечної методики біопсії залози. При підозрі на онкопатологію підшлункової залози проводять прицільну біопсію під контролем УЗД чи комп’ютерної томографії. При цьому використовують тонкі голки, що дозволяє проводити лише цитологічне дослідження. 

 

Хронічний панкреатит

Визначення. Хронічний панкреатит – хронічне поліетіологічне запально-дистрофічне захворювання підшлункової залози, яке характеризується прогресуючим перебігом, наростаючими вогнещевими, сегментарними чи дифузними дегенеративними і деструктивними змінами її паренхіми та розвитку фіброзу, порушеннями прохідності панкреатичних протоків (утворенням псевдокіст, кальцифікатів, конкрементів), поступовим заміщенням паренхіми органу сполучною тканиною з розвитком її екзо- і ендокринної недостатності (П.А. Кольцов, 1998). 

 

Мал. Фіброз підшлункової залози

Частота захворюваності

Хоча реальна частота захворюваності на хронічний панкреатит невідома, її оцінки хитаються від 0,04 % до 5 % загальної популяції. В розвинених країнах, у 60-70 % пацієнтів, розвиток панкреатиту пов’язаний із зловживанням алкоголю. Хронічний панкреатит найбільш часто зустрічається у чоловіків віком 35 – 45 років. Ідіопатичний панкреатит, що складає 30 % всіх випадків хронічного панкреатиту виникає у двох визначених груп пацієнтів: молодих людей 15-30 років і людей більш похилого віку 50-70 років. Більш рідкісна форма захворювання – тропічний панкреатит, виникає у дітей в деяких районах Африки і Азії.

Етіологія Основними причинами розвитку хронічного панкреатиту є: інток­сикація алкоголем і захворювання біліарної системи, жовчекам’яна хвороба, хронічний некалькульозний холецистит і інші.

Алкогольні панкреатити відмічаються у 25-56 % хворих (в основному чолові­ків), а холецистопанкреатити у 25-40% (переважно жінки). До цих двох важливих етіологічних груп примикає третя – патологія ділянки ве­ликого дуоденального сфінктера (папіліти, сфінктерити, дивертикуліти і інші) та дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба, ерозії, гастродуоденіти). Четверта, найбільш малочисленна група об’єднує різні причини, зо­крема, травми підшлункової залози, панкреотоксичні ліки (сульфані­ламіди, тетрациклін, хлортіазід, фуросемід, імунодепресанти, антикоагулянти, індометацин, бруфен, естрогени), вірусні інфекції (вірус ге­патиту В і С, вірус епідемічного паротиту, гіперліпідемії, гіперпаратіреоз і інші).

Патогенез В патогенезі хронічного панкреатиту виділяють декілька ла­нок, які нерідко залежать від етіологічного фактора і доповнюють одна одну. Порушення відтоку панкреатичного секрету внаслідок спазму чи органічного звуження сфінктера Одді, а також дискінезії дванадцятипалої кишки, підсилення панкреатичної секреції під впли­вом  гастроінтестінальних гормонів, інкреція яких стимулюється прийомом алкоголю, прямий токсичний вплив останнього і його мета­болітів на тканину залози, підвищення концентрації жовчних кис­лот, вмісту білка в панкреатичному соці при одночасному зниженні секреції бікарбонатів, призводять до розвитку захворювання.

Рефлюкс жовчі та дуоденального секрету, що містить, активо­вані ентерокіназою, протеолітичні ферменти, жовчні кислоти, лізолецитин, емульговані жири, бактерії, викликає пошкодження паренхіми підшлункової залози безпосередньо або через каскадну активацію панкреатичних ензимів. При цьому трипсин викликає коагуляційний некроз ацинарної тканини з лейкоцитарною інфільтрацією: А- і В-фосфоліпази знищують фосфоліпідний шар мембран і клітин; діастаза розщеплює еластичний каркас стінок судин і таким чином спри­яє геморагіям. Активація калікреїну призводить до підвищення су­динної проникливості, набряку тканини залози і підсиленню больових відчуттів. Внаслідок набряку, а потім і склеротичних змін ацинар­ної тканини затрудняється лімфовідтік, порушується мікроциркуляція, внаслідок утворення і випадіння в осад в капілярах і венулах фібринних ниток і їх мікротромбування. Одночасно наступає ущільнення підшлункової залози за рахунок розростання сполучної тканини, фіброзу.

Класифікація Згідно МКХ Х перегляду хронічний панкреатит знаходиться в рубриці:

К 86 – Інші хвороби підшлункової залози

К 86.0 – Алкогольний хронічний панкреатит

К 86.1 – Другі форми хронічного панкреатиту

К 90.1 – Панкреатична стеаторея

Згідно уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (Дніпропетровськ, 1998) хронічний панкреатит класифікується наступним чином:

В₁ – паренхіматозний      

В₂ – обструктивний

В₃ – кальцифікуючий

Q – 1 – латентно перебігаючий

Q₂ – больовий

Q₃ – рецидивуючий

Q– 4 – псевдотуморозний

F₁ – у фазі загострення

F₂ – у фазі ремісії

S₁ – з помірновираженою секреторною недостатністю (втрата маси тіла від 10 до 20%)

S₂ – з вираженою зовнішньосекреторною недостатністю (втрата маси тіла перевищує 20%)

S₃ – з інкреторною недостатністю

З даною класифікацією в значній мірі перекликається робоча класифікація ХГ, запропонована І.І. Дегтяревою (1992).

І. Хронічний рецидивуючий панкреатит

1. Стадії:

а) загострення (клінічно проявляється панкреатичною колькою, морфологічно-аутолізом ацинарної тканини підшлункової залози

б) неповної ремісії

в) ремісії (відсутність больового синдрому)

2. Перебіг: легкий, середньої важкості, важкий (визначається важкістю перебігу, чергового рецидиву і частотою рецидивів)

ІІ. Хронічний панкреатит

1. Наявність обструкції в протоках підшлункової залози: а) з обструкцією; б) без обструкції

 2. Стадії:

а) рецидиву (наявність вогнищ аутолізу на фоні дифузного фіброзу і екзокринної недостатності підшлункової залози);

б) загострення (больовий синдром залежить від підвищеного тиску в протоках підшлункової залози; в зв’язку з наявністю обструкції в них при погрішностях в їді, метеоризмом, дистальним колітом;

в) ремісії (без болів, але з екзокринною, а інколи і ендокринною недостатністю ПЗ).

3. Перебіг в залежності від кількості збереженої паренхіми, а також важкості екзо- і ендокринної недостатності ПЗ, легкий, середній, важкий 

ІІІ. Хронічний вторинний (гастрогенний) панкреатит

Перебіг: легкий, середній, важкий

ІV. Хронічний кальцифікуючий панкреатит обструктивний і необструктивний

V. Хронічний панкреатит, псевдотуморозна форма

При безсумнівних перевагах цієї класифікації встановити морфологічні зміни ПЗ визначити ступінь зовнішньосекреторної недостатності є доволі важким і вимагає застосування спеціальних методик дослідження.

Тому А.І. Хазанов (1997) запропоновано доповнення Марсельську класифікацію, враховуючі клінічні дані, а також результати УЗД і комп’ютерної томографії, що є більш доступні практичним лікарям (дивіться в додаток).

Приклади формулювання діагнозу

Хронічний рецидивуючий панкреатит в стадії загострення, перебіг середньої важкості, без порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

Хронічний обструктивний панкреатит, середньої важкості, в стадії загострення з помірною зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози.

Хронічний рецидивуючий панкреатит в стадії загострення, важкий перебіг. Вторинний цукровий діабет.

 

Клінічні прояви

В клінічній картині хронічного панкреатиту ведучими є:

–                                    больовий

–                                    диспепсичний

–                                    синдром зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози і зв’язані з ним синдроми мальдигестії і мальабсорбції з прогресуючою втратою маси тіла

–                                    ендокринний синдром (панкреатичний цукровий діабет)

–                                    астено-невротичний синдром.

 

Біль при хронічному панкреатиті локалізується в епігастральній ділянці або в лівому підребір’ї. Переважно біль є дифузним з локалізацією в верхній частині живота. У частини хворих на хронічний панкреатит біль має оперізуючий характер, що нерідко відносять до патогномонічних ознак цього захворювання. Дещо рідше відмічається іррадіація болю в праве плече і лопатку, праву половину грудної клітки. Рефлекторна від­дача болю в ділянку серця може імітувати приступ стенокардії.

Біль в животі і втрата ваги є найбільш частими клінічними проявами хронічного панкреатиту. Біль знижує апетит пацієнтів і веде до обмеження прийому їжі, що призводить до втрати ваги і недостатності живлення. Біль в животі є найбільш частим показом до виконання хірургічного втручання. Абдомінальний біль посилюється після їжі, є присутнім вночі. Точні механізми, що лежать в основі появи болей залишаються предметом дискусій, але в її основі можуть лежати запалення підшлункової залози, збільшення внутріпанкреатичного тиску, нейрозапалення або позапанкреатичні причини, стеноз загального жовчевого протоку.

Біль в правій половині епігастрію, що виникає під час прийому їжі, а також вживання холодних шипучих напоїв, міцних вин, гострих приправ, має гострий характер, притаманний для па­тологічних змін сфінктера печінково-підшлункової ампули і но­сить назву сфінктерного.

Під час загострення захворювання збільшена підшлункова за­лоза тисне на черевне сплетіння, викликаючи сильний біль. При цьому хворі займають характерну позу – сидять, нахилившись вперед.

Інколи, при наявності інших симптомів панкреатиту, болі можуть бути відсутні. В залежності від характеристики можна виділити декілька видів абдомінального больового синдрому при хронічному панкреатиті:

–                               типовий

–                               виразковоподібний

–                               по типу лівобічної ниркової кольки

–                               по типу синдрому правого підребер’я (в 30-40% випадків супроводжується жовтяницею)

–                               дисмоторний

–                               поширений без чіткої локалізації

Диспепсичний синдром при хронічному панкреатиті охоплює дві основні групи ознак. Перша група зв’язана з дискінезією низхідного відділу дванадцятипалої кишки, яка перебігає по типу дуо­деностазу і проявляється нудотою, відрижкою, печією. Друга група ознак пов’язана з зовнішньо-секреторною недостатністю залози і проявляється слинотечею, блювотою, метеоризмом, порушенням стільця з переважанням проносів, або чергуванням проносів і закрепів. Блю­вота при панкреатиті полегшення не приносить.

 Втрата ваги спочатку відбувається через зменшення кількості їжі в результаті страху і очікування появи абдомінального болю. Пізніше, при прогресуванні панкреатиту, у пацієнта розвивається мальабсорбція в результаті панкреатичної недостатності. Синдром зовнішньосекреторної недостатності виникає, як прави­ло, після 5-10-ти років захворювання і проявляється постійними проно­сами, зниженням маси тіла. В стільці є велика кількість нейтрального жиру, в зв’язку з чим він тяжко змивається з унітазу, блиску­чий, кількість його велика (поліфекалія). Порушується всмоктуван­ня вітамінів, розвиваються різні варіанти гіповітамінозу. Стеаторея виникає при втраті 90 % функції підшлункової залози.

 Цукровий діабет розвивається, коли руйнується 80 % залози. Синдром ендокринних порушень виникає у 30 відсотків хво­рих кальцифікуючими формами хронічного панкреатиту, у 70 відсотків некальцифікуючими; на пізніх стадіях розвитку хвороби проявляється зниженням толерантності до вуглеводів, а у 10-30 відсотків виявля­ються ознаки цукрового діабету (А.І.Хазанов.1996). Останній має ряд особливостей, зокрема для нього нехарактерні такі явища, як кетоацидоз, вазопатії, нефропатії, рідко виявляються підвищені концент­рації в крові ліпідів і холестерину. Інколи у хворих на алкоголь­ний панкреатит розвиваються важкі гіпоглікемії, що пов’язано з по­рушенням синтезу в підшлунковій залозі глюкагону. В початкових стадіях хронічного панкреатиту, при збереженій функціональній активності підшлункової залози, в результаті подразнення інсулярного апарату, виникають явища гіперінсулінізму з клінічними проявами гіперінсулінізму – відчуття голоду, тремтіння у всьому тілі, слабість, пітливість.

Астено-невротичний синдром проявляється загальною слабкістю, швидкою втомлюваністю, адинамією, порушенням сну. Синдром запальної і ферментативної інтоксикації розвивається лише при підвищеній секреторній активності ацинарної частини підшлункової залози і проявляється лихоманкою, тахікардією, лейкоцитозом, пришвидшенням ШОЕ, загальною слабкістю, гіпотонією, відсутністю апетиту.

Алергічний синдром відмічається у 1/3 хворих на ХП, і у таких людей нерідко є прояви харчової, медикаментозної  алергії – кропивниця, екзема, алергічні риносинусопатії, інколи еозинофілія в крові.

 

 

Мікроаневризми у вигляді яскраво-червоних плямок на шкірі тулуба при хронічному панкреатиті

 

Синдром стиснення навколишніх органів може розвинутися при псевдотуморозному панкреатиті і проявляється жовтяницею, дуоденостазом з частковою високою кишковою непрохідністю, спленомегалією, в результаті стиснення або тромбозу селезінкової вени, гикавкою, внаслідок подразнення діафрагмального нерва, а при стисненні портальної вени – варікозне розширення вен стравоходу і панкреатичний асцит.

Перебіг хронічного панкреатиту можна поділити на три стадії (А.В. Яковенко, 2001).

В першій (початковій стадії, або періоді, тривалістю до 10 років) мають місце чергування загострень і ремісій. Основний прояв захворювання – біль різної інтенсивності і локалізації, в залежності від уражень ділянок підшлункової залози. Диспепсичний синдром при панкреатиті носить супутній характер і першим зникає при лікуванні.

В другій стадії (періоді) – стадії зовнішньосекреторної недостатності (як правило через 10 років) больовий синдром зменшується, клінічні прояви визначають ознаки екзокринної недостатності.

В третій стадії – ускладненого перебігу хронічного панкреатиту, змінюється інтенсивність, характер, іррадіація болю, появляється стійкий диспепсичний синдром, явища гіпоглікемії, внаслідок подразнення острівкового апарату підшлункової залози і викиду інсуліну, тривала гіперамілаземія (при формуванні кіст).

Ускладнення хронічного панкреатиту:

–                   холестаз (жовтушний і безжовтушний);

–                   інфекційні ускладнення: запальні інфільтрати, гнійний холангіт, реактивний плеврит, пневмонії;

–                   підпечінкова форма портальної гіпертензії, хронічна дуоденальна непрохідність, ерозивні стани гастродуоденальної зони з кровотечами, гіпоглікемічні кризи, абдомінальний ішемічний синдром.

Діагностика

 Діагностика хронічного панкреатиту дуже затруднена, що зумовлено анатомічним розміщенням підшлункової залози, її тісним функціона­льним зв’язком з іншими органами шлунково-кишкового тракту, від­сутністю простих і доступних методів дослідження.

Фізикальне обстеження під час загострення може виявити болючість в епігастрії. При легкому хронічному панкреатиті дослідження живота може не виявити патології. В деяких випадках, при тривалому перебігу панкреатиту, можна пропальпувати утвори (псевдокісти або рак підшлункової залози) або спленомегалію в результаті тромбоза селезінкової вени.

Пальпація живота: пропальпувати підшлункову залозу майже не вдається, за виключенням кістозних і пухлиноподібних форм. При гострих і підгострих формах інколи можна визначити межі болючої резистентності підшлункової залози.

Деяке діагностичне значення мають певні больові точки, які можуть дозволити запідозрити хронічний панкреатит. Зокрема:

а)  точка Мейо-Робсона – болючість при пальпації на межі зовнішньої і середньої третини лінії, що з’єднує пупок з серединою лівої реберної дуги.

б) точка Малле-Гі – болючість в місці пересікання зовнішнього краю лівого прямого м’яза з реберною дугою;

в) симптом Тужиліна – поява на шкірі живота, грудей і спини червоних плямок круглої форми, що не зникають при натискуванні і є судинними аневризмами.

г) симптом Холтеда – ділянки ціанозу передньої черевної стінки

д) симптом Куллена – ціаноз навколо пупка

е) симптом Мондора – фіолетові плями на лиці і тілі

Патологічний процес в головці підшлункової залози нерідко супроводжується болючістю при пальпації в зоні Шофара-Ріве, а для локалізації в тілі і хвості характерна пальпаторна болючість в зоні Губергріца-Скульського, які утворюються середньою лінією і лінією, яку проводять від пупка до вершин підм’язевих впадин з обидвох сторін. На такій лінії на 5-6 см вище пупка справа знаходиться точка Дежардена, а зліва, симетрично – точка А. Губергріца.

 

 

Точка Дежардена

Зона Шоффара

Точка Мейо-Робсона

є) симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти

ж) симптом Чухрієнко – болючість при поштовхоподібних рухах знизу вверх кистю, поставленою на поперек живота нижче пупка

з) симптом Георгієвського-Мюссі зліва – болючість при натискуванні між ніжками грудинно-ключично-сосцевидного м’яза

и) синдром Едельмана – кахексія, фолікулярний гіперкератоз, витонченість шкіри, її дифузна сірувата пігментація, параліч очних м’язів, вестибулярні розлади, поліневрити, зміна психіки, що розвиваються при вираженій недостатності секреторної функції підшлункової залози

й) симптом Гротта – атрофія підшкірної клітковини в проекції підшлункової залози

Підвищення активності амілази в сечі і сироватці крові, особ­ливо в період вираженого больового синдрому. Причому визначення активності амілази повинно проводитись не одноразово, а два-три рази, особливо після інструментальних досліджень (гастроскопії, рентгеноскопічного обстеження шлунку і кишківника),

Визначення в сироватці крові активності трипсину, його інгібіторів, ліпази, еластази, остання є найбільш чутливим маркером ураження ПЗ.

Копрологічне дослідження. Калові маси мають сірий відтінок, різкий запах і жирний вигляд. Їх добова кількість перевищує 200 г. Підвищення вмісту нейтрального жиру в калі теж є чутливою озна­кою панкреатичної недостатності. Для стеатореї характерно виді­лення з калом більше 7-9 г жиру, при перебуванні хворого на ра­ціоні, що містить 100 г жиру. Дещо пізніше стеатореї появляєть­ся креаторея – виявлення більше 10 м’язових волокон в полі зору при мікроскопії калу.

 Дослідження зовнішньо- секреторної функції підшлункової зало­зи проводиться після стимуляції гастроінтестінальними гормонами і гормоноподібними пептидами (секретином, панкреозиміном, церулеїном, пентагастрином). Критерієм гіпофункції підшлункової залози є зни­ження об’єму секреції бікарбонатів і, рідше, дебіту ферментів в дуоденальному вмісті, отриманому при дуоденальному зондуванні за допомогою двох- і трьохканального зонда.

В якості діагностичного критерію хронічного панкреатиту, також може бути використане визначення активності хімотрипсину в дуоденальному вмісті у поєднанні з дослідженням пікової продукції бікарбонатів при стимуляції панкреозиміном і секретином.

 ПАБК-тест (ПАБА-спофа-гност, флюоресцин-ділауратний тест-ФД-тест) базується на прийомі всередину 1-2 г  трипептида параамінобензойної кислоти, який хемотрипсином розщеплюється в тонкій кишці. В нормі за 8 годин з сечею виділяється не менше 50 відсотків прийнятої всередину параамінобензойної кислоти.

 Тест з навантаженням глюкозою – хворому з підозрою на хронічний панкреатит дають всередину 75 г глюкози. При цьо­му рівень глюкози в крові через дві години не повинен переви­щувати 8 ммоль/л. Рівень глюкози в крові від 8 до 11 ммоль/л свідчить про порушення толерантності до глюкози, а вище 11 ммоль/л- про цукровий діабет.

 На оглядових рентгенограмах живота виявляють кальцинати, особливо часто в ділянці головки і правої половини тіла під­шлункової залози, які найбільш часто реєструються при хронічно­му панкреатиті алкогольної етіології. При рентгенологічному дослідженні шлунку і дванадцятипалої кишки виявляють непрямі, характерні для хронічного панкреатиту ознаки:

а) дискінезію вертикального відділу дванадцятипалої кишки, що нерідко переходить в дуоденостаз;

б) зміну положення і конфігурації шлунку і дванадцятипалої кишки (зміщення вверх антрального відділу і розширення дуги дванадцятипалої кишки);

в) різні зміни медіальної стінки дванадцятипалої кишки (нечіт­кість і нерівність контура, симптом “куліс”, симптом Фростберга).

 

Рентгенограма правого підребер’я при панкреолітіазі: 1 — багаточисленні тіні камінців різної величини, що містяться в голівці підшлункової залози; 2 — жовчевий міхур, заповнений рентгеноконтрастною речовиною.

 

Виявлення при ендоскопічному обстеженні шлунку і дванадця­типалої кишки ознак дуоденального папіліту, парафатерального дивертикула, екзогастральної деформації задньої стінки тіла шлунку (симптом “панкреатичного порогу”) свідчить про збільшення розмірів залози, дискінезію вертикального відділу дванадцятипалої кишки.

Виявлення псевдокіст, кальцинатів, пухлиноподібних утворень, зміна діаметру панкреатичної протоки при ультразвуковому до­слідженні. Крім того, для хронічного панкреатиту при ультразву­ковому дослідженні характерні нерівність контурів залози, змі­на її розмірів, збільшення щільності підшлункової залози. Фіброзно змінена залоза має вигляд вигнутого тяжа, щільність яко­го вища від щільності печінки.

 

 

Ехограма нормальної підшлункової залози

 

 

 

 

 

Ехограма хронічного панкреатиту з переважним ураженням голівки підшлункової залози: а) кальцинати в голівці ПЗ; б) нерозширена Вірсунгова протока; в) псевдокіста ПЗ; г) збільшена голівка ПЗ; д) селезінкова вена;

 

 

Ехограма хронічного кальцифікуючого панкреатиту: а) вірсунголітіаз б) розширена вірсунгова протока

 

ВІДЕО 3

 

Комп’ютерна томографія підшлункової залози дозволяє вия­вити характерні для хронічного панкреатиту вогнища звапнення, некрозу, кісти, а також віддиференціювати хронічний панкреатит від карциноми залози. Нерідко необхідно використати методику “підсилення” за рахунок введення в вену водорозчинних контрасних речовин.

 

Комп’ютерна томографія при хронічному панкреатиті

 

 

Комп’ютерна томограма епігастральної ділянки хворого з кістою підшлункової залози: стрілками вказана кіста, розміщена в ділянці хвоста органа.

 

 Магніто-резонансна томографія (МРТ) визначає положення, фор­му, величину і відношення підшлункової  залози до сусідніх струк­тур (нижньої порожнистої вени, хвостатої долі печінки, лівої нир­ки, селезінки).

Стріктури і стаз в панкреатичних протоках, деформація голов­ного панкреатичного протоку, нерівномірність його просвіту з чергуванням стенозів і розширень, зміни в бокових протоках, за­купорка мілких протоків (першого і другого порядку) з утворен­ням кістозних розширень, порушення вивільнення головного прото­ка (прискорена-менше 2 хв, сповільнена-більше 5 хв) – все це можна виявити при проведенні ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). Разом з тим, необхідно відмітити, що остання повинна проводитись по суворих показах переважно з метою диференціаль­ної діагностики хронічного панкреатиту і карциноми підшлунко­вої залози.

 

 

Рентгенограма підшлункової залози, отримана при ретроградній панкреатохолангіографії: стрілками вказана велика кіста в голівці підшлункової залози.

 

Панкреатохолангіограма. Хронічний індуративний панкреатит. Виражений стеноз з наступною обтурацією головної панкреатичної протоки. Стеноз загальної жовчної протоки

 

 

Панкреатохолангіограма. Псевдотуморозний індуративний панкреатит. Обмежений стеноз просвіту головної панкреатичної протоки і загальної жовчевої протоки

 

 

Панкреатограма, хронічний панкреатит. Дифузні зміни протоків у вигляді коралеподбної конфігурацї

 

ЕРХПГ при хронічному панкреатиті (зміни по типу перлинної нитки)

Діагноз базується на анамнезі і підтверджується візуалізуючими дослідженнями і лабораторними тестами, що оцінюють структуру і функцію підшлункової залози.

Амілаза і ліпаза сиворотки може відповідати нормі або бути незначно підвищеною. У 5-10 % пацієнтів с хронічним панкреатитом компресія дистальної частини загальної жовчевої протоки веде до збільшення білірубіну сироватки та лужної фосфатази. Мальабсорбція жиру веде до збільшення його екскреції з калом (більше 7 грам в день). Виявлення панкреатичних кальцифікатів при рентгенографії, УЗД або компютерної томографії є діагностичним критерієм хронічного панкреатиту. Ці ккальцифікати виявляються в приблизно 25-60 % всіх випадків хронічного алкогольного панкреатиту і у 35-80 % пацієнтів з панкреатитом іншої етіології. Комп’ютерна томографія може також виявити локальне збільшення розмірів підшлункової залози, її атрофію, розширення панкреатичної протоки або псевдокісту.

РХПГ є найбільш чутливим и специфічним візуалізуючим дослідженням в діагностиці хронічного панкреатиту.

Через ризик розвитку панкреатиту в результаті виконання ЕРХПГ ця діагностична процедура повинна застосовуватись тільки коли неінвазивні дослідження є малоінформативними. Нові, більш сучасні види досліджень, такі як ядерно-резонансна холангіопанкреатографія і ендоскопічне ультразвукове дослідження стають все більш популярними. Якщо з використанням всіх цих візуалізуючих досліджень не вдається підтвердити діагноз, то може бути виконане тестування функції підшлункової залози з стимуляцією секретином або ХДО. Діагностичний алгоритм

                                      

Алгоритм діагностики хронічного панкреатиту

 

 

 

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику хронічного панкреатиту необхідно проводити з:

•      пухлинами підшлункової залози

•      виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки

•      хронічним холециститом

•      жовчнокам’яною хворобою

•      хронічним ентеритом, ентероколітом

•      глютеновою хворобою

•      дисахаридазодефіцитними ентеропатіями

•      муковісцидозом

•      гемохроматозом

•      ішемічною хворобою серця.

Ускладнення хронічного панкреатиту:

•      кісти підшлункової залози

•      кальцифікати

•      розвиток важкого цукрового діабету

•      тромбоз селезінкової вени

•      розвиток рубцево-запального стенозу головного панкреатичного протоку і великого дуоденального соска, та виникнення механіч­ної жовтяниці

•      абсцес підшлункової залози

•      панкреатогенний асцит і кишковий міжпетлевий абсцес

•      вторинний рак підшлункової залози.

Найбільш частим ускладненням хронічного панкреатиту є псевдокісти, асцит або тромбоз селезінкової вени. Панкреатичні псевдокісти мають місце у 25 % пацієнтів. Вони можуть викликати абдомінальний біль, нудоту, блювоту або жовтяницю. Приблизно в 10 % випадків псевдокісти пов’язані з псевдоаневризмами, які можуть давати небезпечні для життя кровотечі. Можуть спостерігатись і безсимптомні псевдокісти. При наявності симптомів, псевдокісти повинні бути дреновані з використання хірургічної, ендоскопічної техніки.

 

Псевдокіста при хронічному панкреатиті

Панкреатичний асцит діагностується по високому рівню амілази в асцитичній рідині. Це пов’язане з розривом протоки і може усуватись повним парентеральним харчуванням, встановленням панкреатичного стента и ін’єкціями октреотіда. Хірургічне лікування може знадобитись при відсутності адекватної відповіді на вище перераховані заходи.

 

Панкреатичний асцит при хронічному панкреатиті

Тромбоз селезінкової вени розвивається у 2-4 % пацієнтів з хронічним панкреатитом. Це веде до появи варикозно-розширених вен шлунка і гастроінтестинальнної кровотечі. Діагноз підтверджується мезентеріальною ангіографією. У випадку кровотечі, спленектомія приводить до її зупинки.

Інші ускладнення включають рак підшлункової залози, обструкцію загальної жовчевої протоки і утворення панкреатичної фістули.

Лікування

1. В період загострення лікування хронічного панкреатиту про­водиться так, як і при гострому панкреатиті.

2. В період ремісії проводиться симптоматична ї замісна тера­пії.

3. Лікування в період вираженого загострення:

Обов’язкова госпіталізація в гастроентерологічні чи хірур­гічні стаціонари;

з метою зниження функціональної активності підшлункової залози на зону лівого підребір’я кладуть міхур з льодом або проводять локальну шлункову гіпотермію на протязі однієї-двох годин з одно – трьохгодинним інтервалом;

з цією ж метою хворим хронічним панкреатитом рекомендують голод, дозволяючи лише прийом 1-1,5 л на добу лужних мінераль­них вод (Лужанська, Поляна Квасова і інших гідрокарбонатних вод) температурою 20-22°С, неконцентрованого відвару шипшини, чаю.

  4. Ліквідація болевого синдрому:

Для його ліквідації використовують препарати, що мають спазмо­літичну дію, знімають спазм сфінктера Одді, зменшують внутрішньоорганний тиск, відновлюють відтік панкреатичного секрету.

–                          периферичні М-холінолітики (атропін 0,1% розчин 1,0 підшкірно, два-три рази на день; метацин 0,1% розчин 1,0 підшкірно, два-три рази на день; платифіліну гідротартрат 0,2% розчин по  8 мг всередину, три-чотири рази на день.

–                          селективний М-холінолітик (гастроцепін по 2 мл внутрішньом’язево або в таблетках по 0,05 г два-три рази на день.

–                          міотропні спазмолітики (2% розчин но-шпи по 2,0 мл внутрім’язево; папаверин 2% 3,0 мл внутрішньом’язево; фанікаберан по 2 мл 0,25% розчину; бускопан по 1,0 мл внутрішньом’язево).

–                          при стійкому болевому синдромі призначають 2-5 мл 50% роз­чину анальгіну внутрішньом’язево або 5 мл баралгіну внутрім’язево. По мірі стихання болю призначають ці препарати всередину. У окремих хворих виникає необхідність в призначенні 1-2 мл 1-2% розчину про­медолу підшкірно чи внутрішньом’язево. Ці препарати можна поєдну­вати з антигістамінними, зокрема, димедролом по 1 мл 1% розчину підшкірно або внутрішньом’язево; супрастин по 1 мл 2% розчину внутрішньом’язево; фенкарол по 0,025 г всередину; діазолін по 0.05 г три рази на день; тавегіл по 1-2 мл 0,1% розчину внутрім’язево.

–                          диференційована нервова блокада допомагає ідентифікувати пацієнтів з болем в результаті панкреатиту і дозволяє краще підібрати терапію. Блокада черевного сплетення під контролем ендоскопічного УЗД або компютерної томографії ефективні при ураженні малих протоків, але не дає тривалого полегшення болю. Хірургічне лікування включає латеральну панкреоеюностомію (модифіковану операцію Пуестоу), резекцію підшлункової залози і торакоскопічну спланхнікоектомію. Ендоскопічне лікування включає сфінктеротомію, літотрипсію і стентування панкреатичної протоки.

5. З метою знеболюючої дії також можна призначати 0,25% розчину новокаїну 200-250 мл внутрішньовенно крапельно.

6. Спазм  сфінктера Одді добре знімається внутрішньовенним вве­денням 10 мл 2,4 % еуфіліну на 10-20 мл ізотонічного розчину, а також вживанням під язик нітрогліцерину в дозі 0,0005 г. При підозрі на порушення функції сфінктера Одді, а також при холепанкреатитах ефективними є призначення одестону (гемекремону) по 200-400 мг 3 р на добу.

7. Для пригнічення секреторної функції підшлункової залози, окрім голодування, рекомендується постійне відсмоктування шлункового вмісту, прийом антацидів, блокаторів Н2-гістамінових рецеп­торів І, ІІ і ІІІ поколінь (циметідін, ранітідін, фамотідін), а також блокаторів протонової помпи (омепразол, омез, контролок, парієт), а при поєднанні хронічного панкреатиту з ішемічною хворобою серця – при­значення В-адреноблокаторів (анаприліну, індералу, обзідану), син­тетичного опіоїдного пептиду-даларгіну по 1 мл внутрішньом’язево два рази на день.

8.При набряку залози, а також при значній і стійкій гіперферментемії (підвищення рівня амілази в крові і сечі), характерних для кістозних форм захворювання, показана антиферментна терапія за допомогою антипротеолітичних препаратів (трасілол-по 100-200 тис. од. на добу; контрікал-20-40 тис.од. на добу; гордокс-50 і біль­ше тис.од. на добу). Препарати вводяться внутрішньовенно крапель­но в ізотонічному розчині NaCl. Крім того, з цією ж метою внутрішньовенно крапельно вводиться амінокарпронова кислота-по 200,0 мл 5% розчину, один-два рази на день.

1.                   Октреотид (сандостатин) по 100 мкг підшкірно, 2-3р на день, 3-5 днів, викликає сильний пригнічуючий ефект на секрецію ферментів підшлункової залози, шлунка.

2.                   Стіламін (соматостатин) – по 250 мкг (1 ампула) на 100-200 мл фізіологічного розчину довенно по 3-5 крапель на 1 хв, № 3-4.

3.                    В тих випадках, коли загострення хронічного панкреатиту супро­воджується періпанкреатитом, який виявляється при ультразвуково­му дослідженні і комп’ютерній томографії, підвищенні температури тіла, вираженій інтоксикації, а також для профілактики сеп­тичних ускладнень призначаються антибіотики (ампіцилін, оксацилін до 4-6 г внутрім’язево або всередину; ампіокс внутрім’язево 2 г на день; кефзол, клафоран по 2-4 г на добу; гентаміцин внутрім’язево 0,8 мг/кг, два-чотири рази на день; доксациклін (віброміцин) по 0,1 г 4-6 разів на день, всередину.

4.                   Для зниження гіпертензії в протоках підшлункової залози та­кож призначається церукал в таблетках або внутрішньовенно, чи внутрішньом’язево; сульпірід (еглоніл) по 100 мг внутрім’язево.

5.                   Для боротьби з інтоксикацією, зневодненням, електролітни­ми порушеннями, судинною недостатністю, в період вираженого загост­рення хронічного панкреатиту призначають гемодез, солеві розчини (дісоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль), реополіглюкін, реомакродекс внутрішньовенно крапельно від 400 мл до 1 л. 

Алгоритм лікування стеатореї (кожний наступний крок виконується при неефективності попереднього):

·         Терапія панкреатичними ферментами (30.000 одиниць ліпази на кожний прийом їжі).

·         дієта с обмеженням жиру/тригліцериди з середньою довжиною ланцюга 50-75 грам на добу.

·         Антагоністи Н2- рецепторів.

·         інгібітори протонової помпи.

·         Можливими причинами відсутності результату є помилка в діагнозі, супутні захворювання (целіакія), неправильний прийом пацієнтом препаратів, втрата ензимами препарату активності, інгібування ензимів кислотою шлункового соку.

 

Підтримуюча терапія в період ремісії включає:

І. Дієту № 5 П в двох варіантах. Перший варіант відрізняється низькою калорійністю, механічним і хімічним щадінням підшлунко­вої залози. Ця дієта призначається на 5-7 днів, калорійністю 1800-2000 ккал, містить 80-90 г білків,40-60г жирів, 200-250 г вуглеводів, прийом їжі 5-6 разів на добу.

Другий варіант призначається в фазі ремісії, його енерге­тична цінність-2500-2800 ккал, білка-110-120 г,вуглеводів-300-350 г, жирів-80 г.

2. Замінна терапія включає прийом препаратів підшлункової за­лози, що містять панкреатичні ферменти (панзінорм, креон, полізім, панкурмен, котазим, мезім-форте, панкреатин, солізім, сомілаза, ораза, фестал, дігестал, ензістал, меркензим, панцитрат, пепфіз). Призначення панкреатичних ферментів викликає інгібуваня панкреатичної секреції по типу зворотнього зв’язку і знижує тиск в протоці\паренхімі підшлункової залози і полегшує біль. Лікування стеатореї включає призначення панкреатичної ліпази, по 30.000 одиниць на кожний прийом їжі. При неефективності доза може бути збільшена.

3. Для стимуляції репаративних процесів в підшлунковій залозі необхідно призначати метилурацил по 0,25-0,5 г три рази на день всередину, калія оротат по 0,5 г три рази на день, рибоксин по 0,2-0,4 г три рази на день, кобамамід всередину по 0,0005-0,001г три рази на день.

4. Лікування мінеральними водами, температури 37-40ºС, починаючи з ¼ стакана, поступово доводячи їх дозу до 200,0 мл. З міне­ральних вод показані ті, що містять сульфатний і гідрокарбонатний іони, магній, кальцій, мікроелементи. В період затухаючого за­гострення призначають  електродренінг контрікалу, гамма-оксимасляної кислоти, низькочастотне перемінне магнітне поле, діодинамічні  струми, ультразвукова терапія, мето­дики яких приведені в  спеціальних підручниках.

 

Рак підшлункової залози

Ця форма раку відноситься до числа відносно рідкісних (2 – 3% всіх раків) і значно частіше спостерігається в чоловіків, головним чином у віці старше 50 років. Ризик захворювання існує вже після 30 років із, пік наступає після 70 років.

Ракові пухлини найбільш часто розташовуються в голівці підшлункової залози (75% випадків), рідше уражається тіло й хвіст. По гістологічній букві – це найчастіше аденокарциноми (95%), нерідко скірозної будови.

 

Мікропрепарат підшлункової залози при раку голівки

До передракових станів відносять хронічний панкреатит, кісти й доброякісні пухлини підшлункової залози. Захворюваність на рак підшлункової залози може бути пов’язана з табакокурінням, цукровим діабетом, впливом азбесту. Ризик карциноми підшлункової залози значно зростає у хворих із спадкоємними формами панкреатиту.

Клініка

Симптоматика раку голівки підшлункової залози може бути розділена на два періоди. У ранній стадії захворювання мало турбує хворих, і вони не звертаються по медичну допомогу. Першим симптомом хвороби, що насторожує, частіше всього буває біль в епігастральній ділянці й підребер’ях іноді з іррадіацією в спину (болі що носять оперізуючий характер), із наростанням інтенсивності вночі. Можливі тромбофлебіти мігруючого характеру. Надалі характерне прогресуюче зниження маси тіла без ясної причини, важкість у надчеревній ділянці після їжі, загальна слабкість і зниження працездатності.

У другому періоді, при прогресуючому збільшенні пухлини з’являється ведуча ознака раку голівки підшлункової залози – жовтяниця. Вона починається поволі, потім швидко наростає до значної інтенсивності (забарвлення шкіри із зеленувато-бурим відтінком). Приєднуються сильна сверблячка шкіри й знебарвлення калу. Оскільки здавлення загальної жовчної протоки пухлиною голівки не припиняється, крім жовтяниці, виникають важкі розлади травлення: повна втрата апетиту, особливо відраза до м’яса і жирів, нудота, відрижка, блювота, пронос, наростають зневоднювання організму, кахексія (різке зниження маси тіла). 

Пропальпувати пухлину на ранніх стадіях складно і стає можливим тільки при значних розмірах пухлини або при метастазуванні. Частіше при об’єктивному дослідженні, крім жовтяниці, визначаються збільшення печінки і жовчного міхура, тому що останній переповняється жовчю, яка не має виходу в протоці (симптом Курвуазьє). При проростанні пухлини у дванадцятипалу кишку чи шлунок може розвитися кровотеча або стеноз. 

Рак тіла та хвоста підшлункової залози виявляють рідше і на пізніх стадіях, оскільки пухлини такої локалізації викликають механічну жовтяницю тільки в 10 % випадків. Рак тіла залози швидко проростає у верхні брижеві вени й артерії, ворітну вену. Іноді (10-20 %) пацієнтів, у зв’язку з деструкцією клітин, що виробляють інсулін, розвивається цукровий діабет. Пухлина хвоста підшлункової залози часто проростає у ворітну вену і селезінкові судини, що призводить до розвитку портальної гіпертензії із збільшенням селезінки й інших характерних симптомів. При локалізації пухлини у хвості й тілі залози, особливо вираженим є больовий синдром у зв’язку з проростанням пухлиною, оточуючих залозу, численних нервових сплетінь. 

Деякі рідкісні форми пухлин, що виходять із клітин острівцевого апарату підшлункової залози характеризуються ендокринною секрецією, що в значній мірі визначає клінічну картину хвороби. Клінічний перебіг пухлини острівців повільний, при цьому рівень ендокринної секреції від розміру пухлини не залежить. Таким чином, аденоми, що секретують можуть бути діагностовані рано. Пухлини острівців мають різні клінічні характеристики в залежності від клітинного джерела пухлини. Так, пухлина що виділяє глюкагон призводить до гіперглікемії й дерматиту. Пухлина, що виділяє інсулін призводить до важких гіпоглікемічних кризів. В інших випадках можуть розвиватися синдроми Золлінгера-Еллісона, Яценко-Кушинга, Вернера-Моррісона, карциноїдний синдром. 

Діагностика

 Захворювання не завжди має настільки типовий перебіг, і встановлення діагнозу в ряді випадків представляє значні труднощі, особливо при раку тіла й хвоста підшлункової залози. На думку про рак підшлункової залози повинні наводити такі дані, як літній вік хворого, жовтяниця при відсутності вказівок на жовчнокам’яну хворобу в минулому, перебіг жовтяниці без лихоманки. 

У діагностиці захворювання вирішальна роль належить сучасним методам інструментального дослідження: ультразвуковій і комп’ютерній рентгенівській томографії, ендоскопічній ретроградній панкреатографії, ангіографії, релаксаційній дуоденографії.

 

Комп’ютерна томограма епігастральної ділянки при раку голівки та хвоста підшлункової залози

 

Рентгенограма шлунка і дванадцятипалої кишки при раку голівки підшлункової залози: низхідна частина дванадцятипалої кишки розширена, має нерівні контури (1), зовні визначається втиснення (2), що створюється збільшеним жовчевим міхуром.

 

Ендофото. Здавдення задньої стінки антрального відділу шлунка пухлиною голівки підшлункової залози

 

 

Ендофото. Здавдення просвіту цибулини 12-палої кишки пухлиною голівки підшлункової залози

 

 

Ендофото. Проростання стінки цибулини 12-палої кишки пухлиною голівки підшлункової залози

 

 

 

Ендофото. Проростання стінки склепіння шлунка пухлиною хвоста підшлункової залози

 

 

 

Панкреатохолангіограма. Рак голівки підшлункової залози. Обструктивний тип. Повний блок головного панкреатичного і загальноо жовчевого протоків

 

Панкреатохолангіограма. Рак голівки підшлункової залози. Стенозуючий тип.

 

Панкреатохолангіограма. Рак голівки підшлункової залози. Стенозуючий тип. Деформація і розширення бокових протоків з утворенням псевдокіст

 

Панкреатохолангіограма. Паренхіматозна локалізація рака тіла підшлункової залози.

 

У ряді випадків, незважаючи на застосування перерахованих діагностичних процедур, виникають значні утруднення в диференціальній діагностиці з деякими формами хронічного панкреатиту. У такій ситуації остаточний діагноз ставлять на підставі цитологічного й гістологічного дослідження біопсійного матеріалу, отриманого при діагностичній пункції (під ультразвуковим або рентгенівським томографічним контролем) або під час операції. 

Якщо пухлина підшлункової залози досить великих розмірів і зміщає дванадцятипалу кишку (пізні стадії), її можна знайти при рентгенографії. Так, на підставі симптому розгорнення дванадцятипалої кишки припускають пухлину голівки підшлункової залози. Можливе з цією метою застосування аортографії, коли по порушеннях судинного малюнка підшлункової залози судять про характер її ураження.

 Лікування.

 Лікування рака підшлункової залози хірургічне. В колишні роки операції носили чисто паліативний характер і зводилися до накладення того чи іншого соустя для відведення жовчі в кишечник. За останні десятиліття хірургія цієї ділянки досягла значних успіхів. При ранніх, непоширених формах рака роблять складну операцію – панкреато-дуоденальну резекцію, видаляючи частину підшлункової залози разом із протоками і дванадцятипалою кишкою, а потім складними реконструктивними прийомами відновлюють шляхи проходження жовчі і кишкового вмісту. Але така радикальна операція можлива лише в 10- 25 % хворих. При розповсюджених процесах і особливо при наявності метастазів рака підшлункової залози, які він дає досить рано в прилеглі й віддалені лімфатичні вузли черевної порожнини, роблять зазначені вище паліативні операції.

 Променева терапія малоефективна. Деякі успіхи існують при проведенні хіміотерапії. Після проведеного лікування тимчасові ремісії відзначені в 20-40% хворих.

Метастазування

Метастазує рак підшлункової залози рано, частіше в регіонарні лімфатичні вузли й печінку. Можливе також метастазування в легені, кістки, очеревину, плевру, наднирники й ін. 

Прогноз

При пухлинах панкреато-дуоденальної зони прогноз важкий, тому що раннє розпізнавання цих пухлин у більшості випадків затруднене і виконання радикальних втручань можливе лише в обмеженому числі випадків.

 Майже в 70 % хворих діагноз ставлять пізно. Результати лікування таких хворих у зв’язку з цим дуже погані. У США аденокарцинома підшлункової залози займає 4 місце в структурі онкологічної смертності.

 Профілактика.

 Відмова від табакокуріння. Виключення впливу шкідливих факторів зовнішнього середовища, професійних шкідливостей (азбестовий пил). 

Своєчасне лікування хронічного панкреатиту, цукрового діабету. Систематичні профілактичні огляди при наявності кіст й доброякісних пухлин підшлункової залози, обтяженні спадковості спадкоємними формами панкреатиту.