РАК ШКІРИ. МЕЛАНОМА.
1. Чи існує проблема раку шкіри? Одночасно відповісти на це питання неможливо. На сьогоднішній день на 98-99 % рак шкіри виліковується. І лише в 1-2 % випадків, коли є задавнений рак (фактично ракова хвороба) лікування не приносить успіху.
Захворюваність РШ
Статистичні дані по Україні.
В структурі онкологічної захворюваності чоловічого населення рак шкіри займає третє місце (10,3 %) поступаючись лише раку легенів і шлунка. У жінок рак шкіри на другому місці (14,2 %), а на 1-му рак молочної залози.
Щороку приблизно 1200-1400 пацієнтів (2,7 %) помирає від злоякісних новоутворів шкіри. І щороку злоякісних новоутворів шкіри діагностується вперше понад 19 тисяч, це становить 37,6 на 100 тис.населення.
На рак шкіри (РШ) хворіють в усіх країнах світу. Частіше рак шкіри зустрічається у людей білої раси. Наприклад, в Австралії рак шкіри займає перше місце серед білого населення, а корінні жителі хворіють ним відносно рідко.
РШ – це захворювання людей старшого віку, пік захворюваності припадає на 60-70 років.
Етіологія раку шкіри, як і раку взагалі, ще невідома. Однак достовірно відомі фактори екзогенної і ендогенної природи, які сприяють виникненню передракових змін в шкірі. Це, 1-е – фактори зовнішнього середовища: фізична травма, рентгенівські промені, інсоляція, хімічні фактори.
Часто рак шкіри виникає на місці хронічної механічної та опікової травми.
Під дією сонячного світла в шкірі проходять різні дегенеративні зміни: вона пігментується, стає сухою, твердою. Ці зміни є тим патологічним фоном, на якому частіше виникає рак шкіри.
Вперше рак шкіри який виник після дії рентгенпроменів був описаний в 1902 р. Професійний рак рентгенологів частіше виникає на тильній поверхні кисті, пальцях, рідше – на грудній клітці, обличчі. Прогноз несприятливий.
РШ може виникнути в місцях бувшого рентгенівського терапевтичного опромінення, інтервал між терапевтичним лікуванням і виникненням РШ становить від кількох років до 10-20, при цьому обов’язково утворюється хронічна променева виразка, яка перероджується в ракову виразку.
Про дію хімічних речовин на шкіру з наступним розвитком РШ відомо ще з ХVШ ст. коли англ. Лікар П.Пот описав РШ в трубочистів (професійний рак) димоходів. Пізніше було встановлено, що канцерогенні речовини знаходяться в дьогті, продуктах згорання кам’яного вугілля, продуктах переробки нафти і т.д. В 1916 р. японські вчені Ямагіва та Ічікава одержали експериментальний рак шкіри в кролика шляхом змащування його кам’яновугільною смолою. (Кацерогени: дібензатрацен і бензіран).
Хронічне подразнення післятравматичних рубців, особливо післяопікових є сприятливим фактором розвитку раку в ділянці рубців. Приблизно в 5-6 % (Р.Райчев, 1965) з рубців після опіків розвивається рак. Найчастіше рак рубців спостерігається на кінцівках де виникають рубцьові контрактури суглобів. Інтервал між опіками і виникненням раку на рубцях 20-30 років. (Опіки в дитинстві – рак в зрілому віці).
2. Сприяють розвиткові раку хронічні запальні процеси специфічної і неспецифічної природи з явищами патологічної регенерації. Це – довгонезаживаючі виразки, нориці, рани, трофічні виразки нижніх кінцівок, остеомієліт з утворенням нориці.
Специфічні захворювання на фоні яких може виникати РШ.
Це – 1) туберкульоз шкіри, особливо вовчак. Приблизно 2-4 % хворих вовчаком захворюють раком шкіри. Інтервал між появою туберкульозу і виникненням на його фоні РШ дорівнює 30 ракам. Люпус – карцинома розвивається у людей старшого віку на фоні рубцьових змін на місці бувших туберкульозних вогнищ. Цей рак досить агресивний, характеризується виразково-інфільтративним ростом з деструкцією підлеглих тканин і кісток. Трудно піддається лікуванню.
2) Червоний вовчак є двох типів, і тільки на фоні дискоїдного еритематозу розвивається РШ, який характеризується високою злоякісністю.
3) Сифіліс і рак. Рак, що виникає на фоні сифілітичної гуми, є високозлоякісним, має виражений інфільтративний ріст, схильний до рецидивування. Патогенез розвитку раку на фоні гумозного сифізісу аналогічного процесу при туберкульозному вовчаку.
І. Всі передракові стани поділяються на:
Факультативні передракові захворювання шкіри (доброякісні пухлини)
Папілома – виникає внаслідок надлишкового росту як власне шкіри, так і епідермісу. Клінічно розрізняють тонкі ниткоподібні папіломи довжиною декілька міліметрів і верукозні папіломи на широкій основі різноманітних розмірів і форми, м’якої консистенції, тілесного кольору. Папілома найчастіше локалізується на шиї, пахвинних, (аксілярних) та пахвових ділянках, на голові. Діагноз встановлюється на підставі огляду, пальпації та гістологічного дослідження.
Лікування: хірургічне: висічення папіломи або електроексцизія з коагуляцією ложа паліломи, кріо.
Кератози або гіперкератози – включають в себе велику кількість захворювань шкіри, які характеризуються значним потовщенням рогового шару епідермісу або затримкою нормального злущення клітин епідермісу. Гіперкератоз шкіри обличчя часто зустрічається в людей старшого віку з характерними дистрофічними змінами шкіри у вигляді епідермальних пластів різної товщини. Діагностика на основі клінічного огляду, цитолггічного дослідження.
Лікування: в початковій стадії – вітамін А місцево; при неефективності – електровисічення.
До кератозів (керетодермій) відносяться мозолі і омозоленість, які являють собою хронічний травматичний гіперкератоз. Найчастіше зустрічається на підошвах. Можуть бути причиною помилкового діагнозу у випадку безпігментної меланоми шкіри стопи.
Стареча кератома – епітеліальна пухлина яка характеризується розростанням епідермісу з гіпер- і дискератозом. Локалізується на відкритих ділянках тіла у людей старшого віку. При знятті кірки оголюється ущільнена основа, яка кровоточить. Діагноз на основі клінічного огляду та цитологічного дослідження.
Лікування – хірургічне
Шкірний ріг – пухлина, що виникає у людей похилого віку і характеризується конусоподібним розростанням над рівнем шкіри з некротичною вершиною і м’якотканинною основою. В 10-12 % випадків відмічається злоякісне переродження. Лікування – хірургічне.
Бородавки – відносяться до вірусних дерматозів. Розрізняють прості бородавки – невеликих розмірів, щільні, неболючі, обмежені, світло-коричневі епідермальні капсули. Гладка поверхня поступово перетворюється в сосочкоподібну і покривається реговим шаром. Старечі бородавки крупні, пігментовані, покриті товстим кератичним шаром. Їх необхідно відрізняти від меланоми.
Юнацькі або плоскі бородавки – плоскі епідермальні папули діаметром 1-
Гемангіоми (судинні пухлини) – це гіперплазія і ектазія судин, найчастіше вен, кровоточать при травмах. Розрізняють плоскі ангіоми (переважно вроджені), зірчаті ангіоми (набуті у людей зрілого віку) – у вигляді точкової ангіоми від якої відходять вітки – телеангіоектазії, кавернозні гемангіоми, внутрішньодермальні
Лікування: у дітей при поверхневих гемангіомах можливе спостереження, тому що інколи у віці 4-6 років гемангіоми самостійно зникають. При кавернозних і тромбованих гемангіомах лікування хірургічне. Дифдіагноз із ангіосаркомою, меланомою.
Атерома (ретенційна киста сальної залози шкіри) – доброякісна пухлина, з глибини виступає над поверхнею шкіри, м’якоелатична, локалізується переважно на голові, часто інфікується. Атерома має капсулу, з “сироподібним” (“каша” – грецьке) вмістом. Лікування – хірургічне. Аденома сальної залози виникає в результаті закупорки вихідного протоку. Діагностика не викликає труднощів. Остаточний діагноз – після гістологічного дослідження. Лікування – хірургічне.
Кісти епідермальні і дермальні розвиваються дуже повільно, розміщуються часто на голові, легко інфікуються. Лікуванння – хірургічне, видалення кісти разом з капсулою .
Крім того, до доброякісних пухлин шкіри відносяться: сірінгоаденома (пухлина потових залоз), гістіоцитома, фіброма, ліпома, гранульома, олеогранульома (післяін’єнційна), тріхоепітеліома та ін.
ІІ. ОБЛІГАТНІ ПЕРЕДРАКИ – до цієї групи захворювань відносяться ті дерматози, які майже завжди переходять в рак.
Пігментна ксеродерма – спадкове захворювання (описане 1870 р. Капоші М.), передається рецесивно.
Виникає в ранньому дитячому віці при першому попаданні сонячних променів. При пігментній ксеродермі чутливість шкіри до УФ опромінення підвищена в 10-12 разів. Після дії сонячних променів виникає стійка еритема, на її фоні утворюються пігментні плями, потім появляється сухість і злущення шкіри, телеангіоектазії, атрофічні ділянки. У віці 8-10 років на цьому фоні появляється бородавчасті розростання або виразки, які в свою чергу перероджуються в рак. Рак, що виник на грунті ПК, дуже чутливий до променевої терапії. Діагноз ПК не визиває труднощів. ЛІкування полягає в застосуванні фотозахисних кремів. У випадку появи бородавчастих розростань – їх електровисічення, лазерна – або кріодеструкція.
Хвороба Боуєна. Частіше хворіють люди старшого віку. Висипання розміщується на тулубі і кінцівках у вигляді множинних лентикулярних червоних папул, які зливаються в суцільний диск, покритий кіркою. Після зняття кірки видно екзематозну поверхню. Поступово диск збільшується в розмірах і досягає декількох сантиметрів в діаметрі, поверхня його покривається гіперкератозними нашаруваннями. Перебіг хвороби повільний, але при переродженні поверхня швидко ерозується, появляються метастази в л/вузлах і внутрішніх органах.
Лікування: хірургічне, ЛФДТ, а при переродженні в рак – лікувальна тактика як при раку шкіри.
Еритроплазія Кейра. Хворіють переважно > 50 років. Уражається дорсальна поверхня головки статевого члена, у жінок – внутрішня поверхня малих статевих губ. Дерматоз починається непомітно і розвивається повільно. Формується бляшка округлої форми діаметром 2-
Дифдіагноз із екземою, сифілісом.
Лікування: діатермокоагуляція, кріодеструкція, хірургічне висічення.
Хвороба Педжета – проявляється ерозивно-виразковим ураженням соска і ареоли молочної залози, рідко – зовнішніх статевих органів і ділянки ануса. Клінічно – це мокнуша крозія, після зняття кірок поверхня кровоточить. Ерозія повільно збільшується в розмірах, сосок при цьому згладжується і втягується. Інфільтрація поверхнева. Хворі скаржаться на зуд, інколи біль. Через декілька років (2-10 до 30) під соском утворюється щільний вузлик, який є ознакою злоякісного переродження – тобто раку молочної залози. В таких випадках лікування – мастектомія. В інших випадках – з поврхневої ерозії розвивається плоскоклітинний рак шкіри, який лікують хірургічним шляхом – електровисічення.
РАК ШКІРИ – основні клініко-морфологічні форми:
Клінічно і морфологічно розрізняють дві основні різновидності епітеліальних злоякісних пухлин шкіри: базаліому і плоскоклітинний рак.
Базальноклітинна карцинома становить 60-75 % від всіх випадків первинного раку шкіри. Найчастіше локалізується на шкірі обличчя (внутрішній кут ока, перенісся, крила носа, висок і т.д.).
Базаліоми бувають у вигляді невеликого (нодулярна форма) вузла світло-рожевого або сірого кольору, шкіра над вузликом тускла, в центрі часто западіння, нерідко пухлини виразкується виразково-інфільтративна форма C–r наступає розпад. Дно виразки покрито темно-коричневим струпом, краї валикоподібні, інфільтровані.
З часом виразка розширюється і поглиблюється. Таку форму базаліоми називають ulcus rodens. Характерною рисою якої є виражений деструктивний ріст пухлини, що супроводжується значним розпадом м’яких тканин і ураженням кісток. Ulcus rodens найчастіше спостерігається в ділянці повік, внутрішнього кута ока і носощільної складки. Розвивається пухлина протягом кількох років.
Рідкою різновидністю ulcus rodens є перфоративна базаліома, яка появляється на ділянках шкіри, що піддіються постійному травмуванню. Ця базаліома характеризується швидким розповсюдженням і значною деструкцією тканин.
Деякі види базаліом мають коричневу або сіро-чорну пігментацію. При цьому зберігається характерний вигляд пухлини. Це – пігментні базаліоми. Нерідко цю форму базаліоми приймають за меланому.
Клінічною різновидністю базаліоми є її поверхнева форма (“педжетоїдна епітеліома”, “плоска поверхнева базаліома”), що проявляється множинними вогнищами, які майже не піднімаються над поверхнею шкіри.
Характерною морфологічною структурою для базаліоми є своєрідний клітинний комплекс – базаліомний тяж, що складається з недиференційованих дрібних інтенсивно зафарбованих клітин.
Плоскоклітинний рак (спіноцелюлярна карцинома) має тененцію виникати в ділянці контакту плоского епітелію із слизовою оболонкою. Хворіють переважно чоловіки старшого і похилого віку.
Розрізняють дві основні клінічні форми плоскоклітинного раку шкіри: екзофітну (папілярну) і ендофітну (виразково-інфільтративну). При екзофітному рості пухлина на широкій основі над поверхнею шкіри з втяжінням в центрі, телеангіоектазіями, поверхня буває гладка або горбкувата, інколи у вигляді множинних папілом (“Цвітна капуста”). Колір пухлин – коричневий, темно-червоний, сірий. З часом пухлина проростає вглибину тканин і стає нерухомою. Без лікування екзофітна пухлина розпадається й перетворюється у виразково-інфільтративну.
При виразково-інфільтративній формі пухлини виразка проникає вглибину, на периферії утворюються нові вогнища, які також розпадаються, збільшуючи цим виразкову поверхню. Краї виразки щільні, у вигляді валика, надають виразці вигляд кратера. Дно виразки покрито середньо-кров’янистим вмістом, який підсихає у вигляді кірки. Ракова виразка прогресивно збільшується, має інфільтративний і деструктивний ріст в навколишні тканини. Така пухлина часто рецидивує і дає регіонарні метастази.
Мікроскопічно розрізняють ступені злоякісності:
І ст. зл. – плоскоклітинний рак з роговінням (кератинізація)
ІІ ст. зл. – плоскоклітинний рак з слабо вираженою кератинізацією
ІІІ ст. зл. – низькодиференційований рак (без кератинізації)
Морфологічна верифікація діагнозу здійснюється щляхом цитологічного дослідження мазків-відбитків з поверхні пухлини, взяття матеріалу шляхом зішкрябування скальпелем з виразкової поверхні, пункції пухлини, ексцізійної біопсії.
У випадках значного інфільтративного росту пухлини в м’які тканини необхідно рентгенологічне обстеження підлеглих кісток.
Класифікація раку шкіри: ТNM
Стадія 0 Т1s – рак “ін сіту” – внутрішньоепітеліальний рак
Стадія І Т1 – пухлина до
Стадія ІІ { Т2 – пухлина від 2 до
{ Т3 – пухлина понад
Стадія ІІІ Т1-4N0-1 Т4 – пухлина проростає м’язи, хрящі, кістки
Стадія ІV – Т1-4N0-1М1 є відділені метастази (М1).
Шляхи метастазування!
Голова, нижні кінцівки, верхні кінцівки, тулуб
Базальноклітинний рак, незважаючи на свій місцеводеструктивний ріст, ніколи не дає віддалених метастазів.
Плоскоклітинний рак схильний до метастазування лімфогенного в регіонарні л/вузли, гематогенні метастази бувають рідко, але необхідно мати на увазі, що недиференційований рак може давати метастази в кістки і легені. Найшвидше метастазує рак шкіри статевого члена, шкіри вушної раковини, нижньої губи. За даними Н.Блохина и др. (1979) метастази в регіонарні л/в при ІІ ст. раку виявлені у 0,4 % хворих, при ІУ ст. – у 20 %. (Приклад чол. 30 років).
Приклади формулювання діагнозу:
Базаліома шкіри спинки носа І ст. ІІа кл.гр., Т1N0М0
Плоскоклітинний рак шкіри правого передпліччя ІІІ стадія ІІ кл.гр. Т3N1М0
Лікування раку шкіри
Слайд Enyl.-Porto. Основна мета лікування хворих полягає в радикальному видаленні (ліквідації) пухлини. Спосіб лікування підбирається індивідуально, тому що це залежить від багатьох обставин: загального стану хворого, наявності супутніх захворювань, локалізації і стадії розвитку пухлини, гістологічної структури, форми росту.
І. Променеву терапію застосовують як самостійний, так і комбінації з іншими методами лікування.
Близькофокусну рентгентерапію як самостійний спосіб лікування застосовують при поврхневих пухлинах невеликих розмірів. В основному це – рак шкіри І-ІІ стадії. В зону опромінення повинні входити не тільки патологічне вогнище, але і навколишні ділянки здорової шкіри. При фракційному методі БФ Ro”-терапії, щоденно пухлину опромінюють в дозі 2-5 Гр.екв. до сумарної вогнищевої дози в 60-70 Гр.екв. Ефективність лікування при І-ІІ ст. досягає 95-100 %.
ІІ. Хірургічне лікування.
Рак шкіри необхідно видаляти в межах здорових тканин, відступаючи від краю пухлини при плоскоклітинному ракові не менше 1-
Лімфаденектомія регіонарна відповідно до шляхів “______”.
Крім звичайного висічення скалпелем, широко використовується електроексцизія пухлин шкіри з електрокоагуляцією дна рани.
Слайд 22. Кріодеструкція застосовується в основному при пухлинах І-ІІ стадії як самостійний метод лікування. Здійснюється ручними чи фабричними кріоаплікаторами. Пухлина і навколишні тканини заморожуються рідким азотом до температури нижче мінус 400С. Доказано, що кріонекроз ракових клітин наступає повністю при –400С. Режим кріодеструкції – трьохкратне заморожування і самостійне відтаювання тканин. Однакратна експозиція: від 40 сек. до 2 хв.
Після заморожування появляється гіперемія тканин, через декілька годин утворюється міхур ізгнелеподібним або геморагічним вмістом (що свідчить про глибоке проморожування). Після витікання вмісту міхура формується сухий струп (на поверхню рани необхідно накладати спиртово-фурацилінові пов’язки), під яким через 2-3 тижні повністю епітелізується рана і струп відпадає.
Ефективність кріодеструкції при пухлинах І-ІІ стадії 97-100 %, при спостереженні від 1 до 5 років (Пачес А.В., 1983).
ІІІ. Лазерна терапія. Для лікування раку шкіри застосовують лазерний промінь в режимі лазерного скалпеля (високоінтенсивне лазерне випромінювання) і в режимі лазерної коагуляції (вапоризації) всієї пухлини.
В останні роки все ширше використовується метод фотодинамічної лазеротерапії (ФДЛТ) раку шкіри і його рецидивів. Суть методу полягає в тому, що в організм вводиться фотосенсибілізатор (гематопорфірин, фотофрін і ін.) який вибірково накопичується в пухлині. Через 24-48 год. пухлину опромінюють терапевтичним лазером, що викликає внутрішньотканинну фотодеструкцію пухлини. Метод може комбінуватися з іншими відомими способами лікування раку.
ІV. Хіміотерапія раку шкіри як самостійний метод майже не використовується. В деяких випадках місцево застосовують проспідінову або калхамінову мазь. При цьому мазь необхідно наносити і на здорову шкіру навколо пухлини.
Хіміотерапію (проспідін, блеоміцин, блеоміцетин та ін.) використовують при раках шкіри ІІІ-ІV ст. в комплексному лікуванні пацієнтів.
Слайд 23. Комбіноване лікування. Застосовують у випадках раку шкіри ІІІ і ІV стадії. При цьому поєднують променеву терапію і хірургічні методи. Можливе поєднання ФДЛТ з хірургічними методами.
Діагностика та лікування рецидивів і метастазів
Рецидиви після променевої терапії чи оперативних втручань діагностуються в ділянці рубців. Методом вибору є хірургічне втручання, кріодеструкція.
Метастази раку шкіри можуть бути у вигляді пухлин-сателітів* навколо основної пухлини (у випадку ІV стадії). Лікування індивідуальне – комбіноване чи комплексне направлене на основне вогнище і метастази. Можна використовувати комбіноване креоелектровисічення метастазів раку шкіри.
Метастази раку в регіонарні лімфовузли видаляють хірургічним шляхом. Характер операції залежить від локалізації первинного вогнища в ураженого лімфатичного колектора. При пухлинах голови і шиї метастазування йде в л/вузли підщелепні і шиї. При цьому використовують операції – верхня ф/_____ Ванаха і Крайля.
У випадках локалізації пухлини на шкірі верхньої кінцівки і верхньої половини тулуба метастазування, як правило, відбувається в аксілярні л/вузли, при цьому виконують операцію – аксілярну лімфаденектомію (пахвову). (Слайд 2).
Пухлини, які розміщені в ділянці нижніх кінцівок, метастазують в пахвинні і стегнові л/вузли. Для їх видаленя виконують операцію Дюкена (пахвинно-стегнову лімфаденектомію).
Результати лікування, прогноз і диспансеризація хворих раком шкіри
При І-ІІ стадії раку шкіри стійке виліковування спостерігається у
95-100 % хворих (при І ст. – 100 %). Цей показник понижується до 40-50 % у випадку ІІІ стадії.
Прогноз найбільш сприятливий у хворих з базальноклітинним раком. Диспансерний нагляд пролікованих хворих здійснюється 1 раз в квартал при І-ІІ стадії в 1-й рік після лікування, в подальшому – 1 раз в ½ року. При ІІІст. – необхідно щомісячне обстеження хворих в 1-й рік після комплексного лікування. Диспансерний огляд включає клінічний огляд пацієнта, пальпація л/вузлів, Ro“-методи дослідження при необхідності. Таким чином можна вчасно виявити рецидиви чи метастази і здійснити необхідну санацію. Стійко вилікувані пацієнти знаходяться на обліку з ІІІ клінічною групою.
ІІ. Хвороба Капоші (morbus Kaposi, angiosarcomatasis)
Хвороба була описана в 1872 році. В даний час інтерес до неї зріс (в 30-40 % трапляється у хворих на СНІД) у зв’язку з поширенням СНІДу. Причина – невідома. Класично саркома Капоші – це поліцентрична васкулярна пухлина, яка, як правило, виникала симетрично на ногах у людей старшого віку. У чоловіків в 10 разів частіше, ніж у жінок. Перша стадія розвитку СК характеризується симетричними ангіоматохними п’ятнистими висипаннями, гіпер- і парестеріями, набряком стоп, рідко виникають крупні вузли, які розпадаються. 2 стадія – триває (10-15 р.) довго. Появляються нові висипання і поступово збільшуються старі, зливаються в крупні конгломерати або інфільтрати. В 3-й стадії наступає спонтанний регрес окремих вузлів, а ангіоматозні п’ятна стають коричневими, бурими, сірими.
IV Міжнародний Конгрес зі СНІД (Стокгольм, 1988)
4 стадії СК:
1. Наявність менше 10 окремих вогнищ або ураження одного анатомічного регіону
2. > 10 окремих вогнищ?, > 1-го анат. регіону?
3. Ураження внутрішніх органів
4. Рдночасне ураження шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів.
Клінічні групи (форми) хворих саркомою Капоші
(Н.Сміт, London N.Smith):
1. “Класична”: чоловіки похилого віку частіше всього євреї або східноєвропейці (> 50 р.).
2. Африканська (у молодих людей) або ендемічна форма доброякісний – вузловатий тип, агресивний локалізований тип (тк.кістки(, дисемінований тип, лімфоаденопатичний тип (діти 1-3 років) смерть через 1-3 роки.
3. Хворі, що одержували імуносупресивну терапію (пересадка нирок, ч=ж) – імуносупресивна.
4. СНІД – асоційована (25-40 років).
Особливості перебігу СНІД-асоційованої саркоми Каноші – це “індикатори” хвороби ВІЛ-інфекції. 95 % – гомо- і бісексуалісти (ИЗА).
Вогнища множинні, стрімко прогресують (за кілька тижнів чи місяців), локалізація – будь-яка (піднебіння, навколо очей), шкіра – дермальний тип, уражається шлунково-кишковий тракт, печінка, легені, л/в – вісцеральний тип; летальність – через 1,5-2 роки.
Лікування: класично саркома Капоші не є загрозливою для життя, а хворі гинуть в основному від імунодефіциту який супроводжує цю хворобу.
При локальних вогнищах – однократне Ro“ опромінення (8 Гр при 100 КВ). Виразки піднебіеея, на ногах, статевому члені опромінюють з джерел високих енергій. Хіміотерапія: етопозід, вінбластін (30-80 % успіху), імунотерапія – інтерферон.
МЕЛАНОМА ШКІРИ
Термін “меланома” вперше був запропонований в 1838 році R.Carswell. меланома – це найбільш злоякісна пухлина яка розвивається із епідермальних меланоцитів нормальної шкіри або пігментних невусів. Первинна меланома має тривалу фазу поверхневого росту. І лише при певних умовах (інсаляція, травма) починається фаза вертикального росту. Такі на поверхні пігментної шляхи утворюються вузли, далі появляються метастази в лімфатичних колекторах.
Статистика.
Щороку в Україні діагностується приблизно 3000 осіб з вперше виявленою меланомою шкіри. Це становить 5,8 на 100 тисяч населення (2010 р.). За останні десятиріччя приріст захворюваності на меланому в 3,6-4,1 рази випереджує аналогічний показник для раку легень і молочної залози.
Частота меланоми в США 15-20/100 000, в Австралії 30-50/100 000. Період подвоєння захворюваності на меланому становить 10 років.
В ІІІ-ІУ стадіях діагностується від 20 до 40 % хворих на Україні. Летальність до року коливається від 17 до 40 % (19 % – 1995 р.).
Локалізація: на н/кінцівках локалізується біля 40 % усіх меланом. Ця локалізація характерна для жінок: ж:ч = 4,7:1. На шкірі тулуба 32 % меланом (ч:ж = 1,5:1), на шкірі голови і шиї – 17 % (ч:ж = 1:2), на в/кінцівках – 7 % (ч:ж = 1:8), на шкірі промежини приблизно 3 % (ч:ж = 1:6). Жінки становлять 66 % усіх хворих.
Етіологія меланоми поки що невідома. Однак відомі фактори, які сприяють розвитку меланоми шкіри:
а) ультрафіолетове (сонячне) опромінення. Дослідження Маскіе (1992) в Шотландії показали, що інсоляція є дуже важливим фактором ризику в розвитку меланоми. Одно- або дворазове тривале перебування на сонці (сонячні опіки в дитинстві) збільшує ризик розвитку меланоми в 2,8 рази в чоловіків і в 1,5 рази – в жінок. А триразове і більше – підвищує ризик в 7,6 рази у чоловіків і 2,3 рази – у жінок;
б) індивідуальні особливості людини: руде або світле волосся, голубі очі, схильність до швидкого загару при короткій експозиції, біла шкіра, веснянки, велика кількість пігментних невусів – все це підвищує ризик по меланомі у чоловіків в 4,4 рази, у жінок – в 3,1 рази;
в) травматизація невусів в місцях тертя об шкіру комірців, поясів, шлейок, взуття. Частота розвитку меланоми після травми невуса становить 30-88 %. У чоловіків невуси травмуються під час гоління, при зачісуванні, якщо пігментний утвір розміщений у волосистій частині голови. Для жінок характерне хімічне подразнення барвниками під час фарбування волосся. Особливо небезпечне випалювання кислотою, чистотілом, часником і т.д. пігментних бородавок, перев’язування їх ниткою, волосом. У випадках нерозпізнаної меланоми – це спричинює швидке метастазування;
г) гормональний статус: пубертаптний період, вагітність, клімакс – можуть сприяти виникненню і прогресуванню меланоми;
д) генетичні фактори. Сімейна меланома дає приблизно 8-10 % нових випадків. Меланома часто асоціюється з атиповим сімейним невісним синдромом. Меланома також може асоціюватися з іншими злоякісними захворюваннями, як от: ретікобластом, колоректальний рак, РМЗ, рак підшлункової залози.
Роль невусів в розвитку меланоми.
В більшості випадків меланома розвивається (в 25-75 %) на фоні вродженого або набутого невусу.
Як відомо, у кожної людини є певне число пігментних невусів, однак не всі вони можуть трансформуватись в меланому. Найбільш меланомонебезпечними є пігментний покордонний невус, синій чи голубий невус, невус Ота, обмежений передраковий меланоз Дюбрея (Н.Н.Трапезников, 1977). Інші види невусів – папіломатозний, внутрішньодермальний, бородавчатий (верукозний), фіброепітеліальний, волосатий невус майже ніколи не дають початку меланоми.
Лікування – хірургічне: електровисічення, висічення скалпелем або кріодеструкція (у випадках коли немає сумнівів щодо малігнізації). Обов’язкове гістологічне дослідження.– поширений верукозний невус обличчя.
Обмежений передраковий меланоз Дюбрея (Дюбрейля) (melanosis circumsripta praecancerosa, lentigo maligna) – розвивається на шкірі у людей похилого віку, частіше у жінок. Локалізується на відкритих ділянках тіла: обличчя, грудна клітка. Пігментна пляма від кількох міліметрів до 5-
Лікувальна тактика – активна (noli me tangtre! – не чіпай мене, тобто вичікувальна тактика, може привести до розвитку меланоми). Хірургічне – висічення (1-
Ознаки дисплазії (активації) невуса: збільшення розмірів, зміна забарвлення, поява ділянок депігментації або гіперпігментації, поява депігментовано вінчика навколо невуса, випадіння волосся з поверхні невуса, виразкування, поява ділянок вертикального росту, запальні явища: гіперемія, біль, свербіння.
Лікування хірургічне з цитологічним та гістологічним дослідженням.
Клінічні варіанти меланоми.
І – поверхнева меланома (40-75 % випадків) має дві фази розвитку. Фаза горизонтального росту в межах епідермісу (це Тis, І рівень інвазії). Клінічно – це пігментне п’ятно, округле, з чіткими контурами, плоске. Горизонтальне поширення меланоми може тривати 1-5 років, а потім настає фаза вертикального росту, коли клітини меланоми проникають через базальну мембрану епідермісу в сосчковий і ретикулярний шар дерми. Клінічно – на поверхні пігментного п’ятна виростають вузлики.
ІІ – вузлова форма меланоми (10-30 %) характеризується лише вертикальною фазою росту. Це клінічно екзофітний вузол на широкій основі часто з мацерацією поверхні, виразкуванням. Колір – всі відтінки чорного.
ІІІ – акральна меланома – це меланома розміщена в ділянці нігтів, дистальних фаланг пальців рук і ніг, на долонях і підошві. В Японії, наприклад, > 70 % усіх меланом це – акральні.
ІV – безпігментні меланоми.
Морфологічні варіанти меланом: епітеліоподібний, невусоподібний, веретеноподібний, змішаноклітинний. Найгірний прогноз при невусоподібній меланомі.
Методи діагностики:
І – епілюмінесцентна мікроскопія (дерматоскопія). Прижиттєвий огляд епілюмінесцентним мікроскопом дрібних невусів в стадії дисплазії і переродження в меланому. В 90 % випадків можна запідозрити меланому при розмірах плоского пігментного утвору до
ІІ – цитологічне дослідження (мазки0відбитки з з ерозованої, мацерованої поверхні пухлини).
ІІІ – у випадках коли поверхня пігментного утвору суха (без виразок), здійснюється ел.висічення новоутвору (під загальним знеболенням) з терміновим цитологічним дослідженням.
ІV – вимірювання лінійкою товщини пухлини в міліметрах.
V – радіонуклідний метод з використанням 67-Галія цитрату чи наноколоїду технецію-99м для лімфосцинтиграфії лімфатичних шляхів і метастазів в лімфовузли з біопсією “сторожового” л/вузла у відповідному колекторі.
VІ – УЗД 7,5 MHz метастатично уражених л/вузлів пахвинних, пахвових, здухвинних, паранартальних, а також метастазів в печінку, підшлункову з-зу та ін.
VІІ – Ro” графія легень – метастази?
VІІІ – морфологічне дослідження видаленої пухлини і лімфовузлів. Визначення глибини інвазії в дерму.
Класифікація меланоми шкіри
Застосовують критерії за Бреслоу і за Кларком. За Бреслоу вимірюється товщина пухлини, а за Кларком – її інвазія в глиб дерми. Тобто лікар, вимірявши товщину пухлини (її вертикальний ріст), може встановити клінічний діагноз, який потім буде уточнений при гістологічному дослідженні видаленої меланоми – глибина інвазії за Кларком.
Таким чином, рТіs – меланома in situ, І рівень за Кларком – не проростає мембрани епідермізу.
РТ1 – це пухлина товщиною до
РТ2 – товщина пухлини 0,76-
РТ3 – товщина пухлини 1,5-
РТ4 – товщина пухлини >
Мктастази в лімфовузли:
Nо – немає ознак ураження регіонарних л/вузлів;
N1 – збільшені регіонарні л/вузли до
N2 – метастази понад
М – віддалені метастази.
Формулювання діагнозу:
Меланома шкіри правого стегна ІІІ стадія ІІ кл.гр. Т4NхМ0 (це клінічний діагноз). Після лікування і гістологічного дослідження: Меланома шкіри правого стегна ІІІ стадія ІІ кл.гр. рТ4N1М0.
Лікування.
Лікування меланоми і підозрілих на меланому новоутворів шкіри повинно здійснюватись лише в онкодиспансерах.
Основним методом лікування є хірургічний. Застосовують електроніж або лазерний скальпель.
При меланомі товщиною до
Вузлові меланоми підлягають широкому ел.висіченню на 3-
В тих випадках коли товщина меланоми становить
Після цього виконують оперативне втручання: широке ел.висічення первинного вогнища з лімфаденектомією. В п/о періоді пацієнт отримує курси ПХТ і біотерапії. Операції на лімфатичних колекторах: при локалізації меланоми на н/кінцівках – пахвинно-стегнева лімфаденектомія за Дюкеном; при локалізації пухлини на в/кінцівках або на грудній клітці – пахвова лімфаденектомія. При локалізації меланоми на шкірі обличчя, голови – операція Ванаха або футлярно-фасціальне видалення клітковини шиї.
Меланома, що розміщена поблизу лімфатичного колектора, підлягає операції широкому вирізанню пухлини з реґіонарною лімфаденектомією (за онкологічним принципом зональності). На рисунках представлено хід такої операції і хірургічний макропрепарат. У жировій клітковині макропрепарату хірург знаходить лімфатичні вузли і разом з меланомою передає їх на морфологічні дослідження в патогістологічну лабораторію. І лише після морфологічного дослідження встановлюється остаточний діагноз (pTNM).
Вибрані лімфатичні вузли і меланома шкіри. У верхньому ряду перших два лімфатичні вузли темного кольору, клінічно – це метастази.
Якщо діагностовано (за допомогою УЗД чи Ro“ – ОГК) віддалені метастази (М1в) або наявна дисемінація хвороби по шкірі, підшкірній клітковині, лімфатичних вузлах за межою регіонарного колектора (М1а) – тобто є ІV стадія – лікування здійснюється лише консервативне : ПХТ, променева терапія, біотерапія. Прогноз – несприятливий.
З 2011 року в клінічну практику впроваджено препарат направленої дії Вемурафеніб, специфічний блокатор BRAF мутацій в тканині метастатичної меланоми. BRAF мутації знаходять у 40-60 % хворих на меланому. Після кількох місяців перорального прийому препарату метастази меланоми повністю зникають.
Прогноз. При меланомі, в цілому, несприятливий і залежить в першу чергу від стадії процесу та глибини інвазії на момент початку лікування.
Прогностичні критерії меланоми за Веронезі (1969):
– сприятливі: стадія Т1N0М0; тривалий анамнез; плоска, поверхнева веретеноклітинна меланома, локалізація – в/кінцівка; молодий вік, жіноча стать.
– Несприятливі: стадія Т2-Т4, N+; короткий анамнез, морфологія – епітеліальна плеоморфна меланома, вузлова форма, локалізація – н/кінцівки, тулуб; чоловіча стать, похилий вік.
Прогностичне значення має мітотична активність (W.Jones, 1968), при малій мітотичній активності (не більше одного мітозу в 5 полях зору) 5 років прожили 46 % хворих, у випадку 2-3 мітозів в 5 полях зору – 24 % хворих.
Проноз при меланомі з метастазами в регіонарні л/вузли поганий. 5 років виживає від 13 до 38 % хворих (Tillman D. et. al., 1991). ЛВ (-) – 5 років – 57 % хворих.
Меланома з дисемінацією процесу (віддаленими метастазами) веде до смерті 50 % хворих в перші 4-6 місяців (Ledermann J., 1992).
Покращити результати лікування меланоми можна лише при виявленні її на 1-й стадії поверхневого росту. Для цього необхідно: активне виявлення онкопатології візуальних локалізацій; санітарно-просвітня робота серед населення з метою пропаганди онкологічних знань через телебачення, пресу, радіо; самообстеження, спостереження за ростом пігментних плям, невусів; державна програма заходів для попередження та лікування меланоми.
Пацієнти з діагнозом “меланома” постійно знаходяться під диспансерним наглядом районколога, міськонколога і ООД. В перший рік після лікування необхідне щомісячне спостереження за хворим (клінічний огляд п/о рубця, пальпація л/вузлів). При необхідності з метою уточнення поширеності процесу чи виключення метастатичного ураження виконують Ro“-ОГК, УЗД, КТ, скенування.
Профілактика меланоми заключається в своєчасному видаленні пігментних покордонних невусів, обмеженні ультрафіолетового опромінення (раціональний загар, техніка безпеки на виробництві), попередженні травм в ділянці невусів, підвищенні санітарно-освітнього рівня населення.
ПУХЛИНИ ГОЛОВИ ТА ШИЇ
В структурі пухлинних захворювань губи, слизової оболонки порожнини рота, язика та щитовидної залози (а іменно про ці локалізації пухлин йтиме мова в лекції) чільне місце займають злоякісні пухлини. Доброякісні пухлини трапляються рідко.
Морфологічно серед злоякісних пухлин губи, слизової порожнини рота і язика провідне місце займають епітеліальні пухлини. Більшість з них (95 %) мають будову плоскоклітинного раку з ороговінням або без ороговіння.
Захворюваність в Україні на рак нижньої губи та слизової порожнини рота становить відповідно 5,1 і 8,0 на 100 тис. нас. (1993 р.). Захворюваність на рак язика становить близько 2 % всіх злоякісних пухлин людини. Переважну більшість хворих складають чоловіки віком від 40 до 60 років.
До передракових станів нижньої губи відноситься дифузний дискератоз нижньої губи, що являє собою дегенеративно-проліферативний процес з порівняно низьким ступенем переродження в рак, тобто є факультативним передраком. Виникає дифузний дискератоз внаслідок хронічної дії на губу атмосферних впливів (сонячне опромінення, обвітрування), паління тютюну, зловживання алкоголю. Частіше трапляється у сільськогосподарських працівників, рибалок.
В Україні щорічно діагностують:
n Рак н/губи >2000 хв.
n Рак слизової порожнини рота 4500 хв.
n Рак гортані 3000 хв.
n РЩЗ >2000 хв.
Помирають:
n Рак н/губи 400 хв.
n 52% протягом року
n 38% протягом року (всього >2000 хв.)
n 400 хв.
Клінічно дифузний дискератоз проявляється сухістю черевної облямівки нижньої губи, її потовщенням, втратою блиску, шорохуватістю, появою тріщин і ерозій. Процес захоплює всю губу або більшу її частину. Діагностується захворювання на основі характерних клінічних ознак і морфологічного дослідження.
Лікування дифузного дискератозу нижньої губи полягає у відмові від паління цигарок, захисті губи від зовнішніх подразників, зміні умов праці. При прогресуванні процесу показане висічення слизової оболонки.
Вогнищевий дискератоз нижньої губи – передраковий стан з високою частотою малігнізації (облігатний передрак).
Проявляється у вигляді продуктивної і деструктивної форм. Перша з них характеризується надмірним ороговінням епітелію, коли в одних випадках формується лейкоплакія з плоскими виступами на слизовій у вигляді бляшки, в інших – участок гіперкератозу з шиповидними роговими виступами, які нагадують шкірний ріг. Деструктивна форма вогнищевого дискератозу характеризується появою на слизовій оболонці губи ерозій, тріщин і виразок.
Діагноз виставляється на основі морфологічного дослідження.
Лікування хірургічним методом. В залежності від розмірів вогнищевого дискератозу проводиться електрокоагуляція, кріодеструкція чи висічення ураження.
Папілома нижньої губи – чітко обмежене вогнище проліферації епітелію слизової губи, яке проявляється характерним шиповидним виростом з шарохуватою або роговою поверхнею. Папілому слід розглядати як прогресуючу пухлину, що має тенденцію до переродження в рак. Діагностується папілома на основі біопсії і гістологічного дослідження біостату. Лікування полягає у висіченні пухлини або кріодеструкції.
Рак нижньої губи – злоякісна пухлина, яка виникає з епітелію слизової оболонки губи, як правило, на грунту передракових станів. Клінічні прояви раку нижньої губи різноманітні і залежать насамперед від анатомічної форми росту пухлини. Розрізняють екзофітну і ендофітну форми росту. До екзофітних належать папілярна та бородавчаста форми, до ендофітних – виразкова та виразково-інфільтративна форми. Папілярна форма розвивається частіше з папіломи, коли остання округлюється, на поверхні її з’являється виразка, а в основі – інфільтрація. З часом папілома руйнується, відпадає, інфільтрація збільшується.
Бородавчаста (фунгозна) форма виникає на грунті дифузного дискератозу, при якому виникають множинні дрібні вирости, які зливаються між собою, нагадуючи цвітну капусту. Перебіг процесу тривалий, поступово збільшується інфільтрація підлеглих тканин і розпад пухлини.
Виразкова форма раку нижньої губи розвивається нерідко на фоні еритроплакії і інших проявів деструктивного вогнищевого дискератозу. Виникає глибока, неправильної форми виразка з нерівним дном і піднятим вивернутим краєм, малоболюча. Дно виразки і навколишні тканини пронизані пухлинним інфільтратом. Інколи інфільтрація тканин значно перевищує розміри виразки. В таких випадках мова йде про виразково-інфільтративну форму раку нижньої губи. Метастазування при раку нижньої губи відбувається переважно лімфогенним шляхом у регіонарні лімфатичні вузли. Першим регіонарним бар’єром є лімфатичні вузли підборідної та підщелепної областей, другим – глибокі шийні лімфатичні вузли верхньої і середньої третини.
Діагноз раку ставлять на основі огляду, пальпації, цитологічного та гістологічного дослідження пухлини і метастазів.
Лікування. Вибір методу лікування залежить від стадії поширення і анатомічної форми росту пухлини.
При І стадії раку нижньої губи з одинаковим ефектом застосовують резекцію нижньої губи: (квадратну, трапецієвидну) або близькофокусну рентгенотерапію.
При ІІ стадії лікування комбіноване: близькофокусна рентгенотерапія на первинну пухлину, а через 2-3 тижні після її закінчення – верхня іутлярно-фасціальна лімфаденектомія шиї.
У ІІІ стадії захворювання лікування також комбіноване. Первинне вогнище опромінюється гаматерапевтичним апаратом (Со60). Якщо пухлина повністю не регресувала, то показана внутрішньотканинна кюрітерапія шляхом підведення до ложа пухлини голок з радіоактивними препаратами. Другий етап лікування здійснюється після повної регресії первинної пухлини і полягає у проведенні фасціально-футлярної лімфаденектомії шиї з обох сторін.
Лікування хворих на рак нижньої губи IV стадії надзвичайно складна і проводиться за індивідуальним планом. Використовується променева терапія, хірургічний метод і хіміотерапія.
Пухлини слизової оболонки порожнини рота та язика
Особливості клінічних проявів, перебігу та лікування пухлинних процесів слизової оболонки порожнини рота зумовлені складною анатомічною будовою цієї ділянки. Понад 50 % злоякісних пухлин припадає на рак язика, 20 % становлять пухлини дна порожнини рота. Рідше уражуються слизова щік, твердого та м’якого піднебіня, альвеолярних країв верхньої та нижньої щелеп, піднебінних дужок. До передракових захворювань належать хвороба Боуєна (облігатний передрак), лейкоплакія, лейкокератоз, папіломатоз (факультативний передрак).
Хвороба Боуєна. Проявляється наявністю на слизовій оболонці блідо-рожевих або темно-червоних “повзучих” бляшок, чітко обмежених, овальної чи полігональної форми, які виступають над поверхнею слизової оболонки. Поверхня гладка або шорохувата, інколи з’являються кірочки, папіломатозні розростання, виразки. З часом наступає малігнізація.
Лейкоплакія – це плоскі білясті ділянки слизової оболонки різноманітної форми, з гладкою поверхнею і збереженим блиском слизової, м’якої консистенції.
Лейкокератоз – це розростання плоского епітелію, поврхневі шари якого мають тенденцію до ороговіння. Клінічно проявляється також білястими плямами, що виступають над поверхнею слизової у вигляді бляшок щільної консистенції. Поверхня має бородавчастий вигляд, можливі тріщини та ерозії.
Папіломатоз – це сосочкові розростання сполучної тканини, вкриті багатошаровим плоским епітелієм. Епітелій папілом схильний до ороговіння, супроводжується запальними процесами, виразкуванням, некрозом. Особливу увагу слід звернути на хронічні виразки і тріщини, які виникають внаслідок подразнення погано пристосованими протезами, коронками, поранення слизової оболонки гострими пнями зубів, каріозними зубами. Тривале вживання тютютну (паління, жування), хронічні опіки слизової алкоголем, кислотами, гарячою їжею часто є передумовою виникнення раку слизової порожнини рота. Лікування передракових захворювань слизової оболонки порожнини рота хірургічне: висічення, кріодеструкція, електрокоагуляція. До лікувально-профілактичних заходів належать санація ротової порожнини, відмова від шкідливих звичок.
Рак язика – злоякісна пухлина, яка посідає перше місце серед злоякісних пухлин слизової порожнини рота. Найчастіше (60 %) рак язика розвивається на боковій поверхні язика, біля 25 % пухлин припадає на корінь язика. Кінчик і спинка язика уражуються рідко. Розрізняють три анатомічні форми росту пухлини: папілярну, виразкову та інфільтративну. Ракові вогнища на язиці болючі на дотик і різко відрязняються своєю щільністю від оточуючих здорових тканин. Першою ознакою нерідко є поява твердого болючого інфільтрата, поверхня якого пізніше ерозується. Пухлина може розвиватись також у вигляді папілярних розростань або грибовидного виступу. При виразковій формі найчастіше на боковій поверхні язика з’являється виразка з некротичним дном і виступаючим валоподібним краєм. Інфільтративні і виразкові форми швидко прогресують, за декілька місяців можуть зайняти половину язика і перейти за межі перегородки на протилежну сторону.
Метастазує рак язика в підборідні, підщелепні і шийні лімфатичні вузли. Класифікація раку язика за стадіями така ж, як і для раку нижньої губи.
Діагностика базується на огляді, пальпації язика, цитологічному і гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу.
Лікування. Найкращі результати дає комбінований метод. В І-ІІ стадіях раку язика проводиться: 1) передопераційна телегаматерапія, через 2-3 тижні 2) гемірезекція язика, ще через 2-3 тижні 3) футлярно-фасціальна лімфаденектомія шиї.
В ІІІ стадії захворювання (малорухома пухлина) – дистанційна гаматерапія (60-70 Гр) на первинну пухлину, на другому етапі лікування – хірургічне втручання на регіонарних лімфатичних вузлах. У випадках метастатичних конгломератів проводиться операція Крайля. Інколи при ІІІ стадії раку язика застосовуються розширені резекції язика за рахунок висічення тканин дна порожнини рота, субтотальної резекції язика і резекції нижньої щелепи з наступною пластикою і протезуванням. В комплекс лікування входить також регіонарна поліхіміотерапія із застосуванням метотрексату, адріабластину, циспластину, блеоміцину.
Пухлини щитовидної залози
Епідеміологія.
В останні роки відзначено значне зростання захворюваності на рак щитовидної залози як серед дорослих, так і серед дітей.
Захворюваність на рак щитовидної залози по роках серед дорослого населення в Україні:
1991 р. – 1369 чол. (2,7 на 100 тис. нас.);
1992 р. – 1408 чол. (2,7 на 100 тис. нас.);
1993 р. – 1616 чол. (3,1 на 100 тис. нас.);
1994 р. – 1669 чол. (3,2 на 100 тис. нас.).
Аналізуючи стан ураження дитячого населення України, слід відзначити наступне. Загальний приріст онкозахворюваності за період з 1992 по 1998 рік склав 0,7 %.
Однак найбільший приріст за цей період відзначено при раку щитовидної залози – 40 %, шкіри – 26 %, простати – 25 %. У 1998 р. в Україні захворіли на рак щитовидної залози 35 дітей до 14 років (0,32 на 100 тис. дит. нас.), у 1995 р. – 41 дитина, у 1993 р. – 39 дітей.
З 39 дітей, виявлених у 1993 р., 20 припадає на 4 області, що забруднені (Київська, Житомирська, Чернігівська, Рівненська).
Питома вага раку щитовидної залози серед інших злоякісних пухлин у хлопчиків – 4,5 %, у дівчаток – 10 %.
Захворюваність серед жінок у 2-3 рази вища, ніж у чоловіків.
Етіопатогенез
Пухлини щитовидної залози слід розглядати як дисгормональні. Вони виникають на фоні гальмування функції щитовидної залози, зумовленого йодною недостатністю, антитереоїдними препаратами, іонізуючим випромінюванням. Проліферацію епітелію щитовидної залози стимулюють тиреотропні гормони гіпофізу, ріст пухлини прискорюється деякими канцерогенами.
За останні два десятиріччя отримано принципово нові дані про будову щитовидної залози, які потребують перегляду багатьох важливих аспектів в проблемі раку цієї локалізації. Щитовидна залоза розглядається як орган, в якому багатограна функціональна діяльність структурно поділена між різними групами клітин. Це фолікулярні, або А-клітини, які мають пряме відношення до продукції тироксину; це клітини Гюртля-Ашкіназі, або В-клітини, не є дистрофічними, як вважалось раніше, а характеризуються високою метаболічною активністю: їх фунція пов’язана з накопиченням біогенних моноамінів, зокрема серотоніну; це парафолікулярні, або С-клітини, які забезпечують синтез кальцитоніна-гормона, регулюючого рівень кальцію в крові і клітинах.
Класифікація
Розрізняють доброякісні і злоякісні пухлини щитовидної залози. Серед доброякісних пухлин найчастіше трапляється аденома: фолікулярна, папілярна, трабекулярна, солідна. Клінічно аденома проявляє себе поодиноким вузлом різної щільності, з гладкою поверхнею, чіткими контурами і достатньою рухомістю. Перебіг пухлини частіше безсимптомний, ріст повільний, інколи спостерігаються ознаки тиреотоксикозу.
До неепітеліальних доброякісних пухлин щитовидної залози відносяться фіброма, гемангіома, лейоміома, тератома, хомодектома та інші.
До злоякісних пухлин щитовидної залози належить рак і саркома.
Розрізняють диференційовані і недиференційовані раки. До перших належать фолікулярна та папілярна аденокарцинома, до других – недиференційований рак. Перелічені пухлини можуть розвиватись як з А-клітин (фолікулярні клітини), так і з В-клітин (клітини Гюртля-Ашкіназі). Медулярний рак займає проміжне положення між диференційованими і недиференційованими раками щитовидної залози і розвивається з С-клітин. Ця пухлина гормонально активна, здатна виробляти кальцитонін, має тенденцію до прогресуючого росту і швидкого регіонарного метастазування.
Класифікація раку щитовидної залози за стадіями ТNM
Т0 – первинна пухлина не визначається
Т1 – пухлина до
Т2 – пухлина до
Т3 – пухлина понад
Т4 – пухлина будь-яких розмірів з поширенням за межі капсули щитовидної залози
N0 – регіонарні лімфатичні вузли не уражені
N1 – рухомі метастази в гомолатеральні лімфатичні вузли шиї
N2 – рухомі метастази в протилежні або білатеральні лімфатичні вузли шиї
N3 – нерухомі метастази в лімфатичні вузли
М0 – немає віддалених метастазів
М1 – наявні віддалені метастази
І стадія – Т1N0М0;
ІІ стадія – Т2N0М0;
ІІІ стадія – Т3-4N0-1М0;
ІV стадія – будь-яке Т і N при М1.
Клініка. Клінічний перебіг раку щитовидної залози в значній мірі залежить від диференціації пухлини. Високодиференційований рак, який виникає з А- і В-клітин щитовидної залози, включає в себе, як вже було сказано, два гістологічні типи: фолікулярний та папілярний. Він складає до 80 % всіх злоякісних пухлин щитовидної залози, характеризується торпідним перебігом і порівняно сприятливим прогнозом. Найчастіше трапляється папілярна адено-карцинома (у 70 % хворих на диференційований рак щитовидної залози). Для папілярного раку характерне місцеве поширення процесу і метастазування в регіонарні лімфатичні вузли на шиї і передньоверхньому середостінні.
Фолікулярний рак зустрічається значно рідше, ніж папілярний, відзначається гематогенним метастазуванням у віддалені органи.
Недиференційований рак складає 8-12 % від усіх злоякісних пухлин щитовидної залози, характеризується активним метастазуванням, дуже швидким місцевим поширенням і несприятливим прогнозом: хворі помирають протягом року з моменту захворювання.
Клінічна картина раку щитовидної залози в початкових стадіях бідна на симптоми. Основний місцевий симптом – збільшення залози або поява в ній ущільнення чи вузла. Однією з основних ознак, що відображають біологічний потенціал агресивності пухлини, є характер її росту. Одні вузли мають пальпаторно чіткі межі, гладеньку поверхню, що свідчить про обмежений, повільний ріст, другі – неправильну форму. Нечіткі контури, які характерні для інфільтративного росту. При бурному темпі росту пухлини хворі, як правило, гинуть незалежно від методу лікування. Для клініцистів важливим залишається питання про можливість переходу різних форм зобу та аденоми в рак. За даними різних авторів, переродження вузлового зобу спостерігається у 3-22 % випадків, вірогідність переродження множинних вузлів складає 3-8 %, виникнення раку на фоні токсичного зобу можливе у 0,4-2,5 % випадків. До клінічних ознак, що вказують на можливість злоякісної трансформації в щитовидній залозі, відносять прискорений ріст вузла впродовж останніх 6 міс і ущільнення його консистенції.
Для раку щитовидної залози характерне існування так званої прихованої або аберантної форми. За даними А.І.Пачеса (1983), прихований рак щитовидної залози складає 24,6 % від усіх випадків раку цього органу. До прихованого раку відносяться пухлини від мікроскопічних розмірів до
За літературними данними, додаткові щитовидні залози виявляються по середній лінії шиї, в ділянці кореня язика, в середостінні і дуже рідко – на боковій поверхні шиї. Розвиток раку в дистопованих бокових щитовидних залозах спостерігається рідко, а невеликий прихований рак щитовидної залози зустрічається досить часто. Тому практично всі пухлинні вузли на боковій поверхні шиї, що мають структуру щитовидної залози, слід розглядати як метастатичні. Це має суттєве значення при визначенні лікувально лікувальної тактики. Внаслідок помилкового трактування суті хвороби допускається невірний підхід в лікуванні: видалення вузлів на шиї, спостереження за щитовидною залозою і т.п.
Діагностика
Бідність клінічних проявів, наявність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику раку щитовидної залози. Особливі труднощі виникають тоді, коли злоякісна пухлина розвивається на фоні зоба або аденоми. Практично дуже важко диференціювати пухлину, що росте в капсулі, в аденому. Тому необхідно враховувати характер росту пухлини, наявність асиметрії та зникнення сферичності залози, а також щільність консистенції. Завжди повинно насторожувати виникнення вузлів на шиї без наявності клінічних ознак первинного вогнища, що вказує на можливість існування прихованої форми раку щитовидної залози. Для діагностики раку щитовидної залози використовують численні додаткові методи дослідження: ультразвукову, радіонуклідну діагностику, термографію, морфологічне дослідження, ангіографію, тиреоідлімфографію.
Радіонуклідне дослідження полягає у внутрішньовенному введенні радіоактивного йоду (І131) з наступним накопиченням його в паренхімі щитовидної залози. При наявності пухлини на сканограмі отримаєм “холодний” вузол.
Простота і доступність діагностичної пункції, для здійснення якої необхідні лише тонка голка та 20-грамовий шприц, поєднується з її високою інформативністю, забезпечує морфологічну верифікацію діагнозу в 95 % випадків.
Тиреоідлімфографія – метод рентгенконтрастного дослідження щитовидної залози, при якому використовують водорозчинні або високодисперетні масляні речовини типу йодоліполу і верографіну. Через тонку голку в кожну долю щитовидної залози вводять 1,5-2 мл рентгенконтраста з наступною рентгенографією залози в прямій і боковій проекціях. Отримання дефектів наповнення свідчить про наявність пухлини.
Ультразвукова діагностика базується на реєстрації й аналізі ультразвукових променів, що відбились від межі двох середовищ із різною акустичною щільністю. А оскільки пухлина має більшу щільність порівняно з нормальною тканиною, то на ехограмі реєструються ехопозитивні вогнища (вузли).
Лікування
При складанні плану лікування хворих на рак щитовидної залози необхідно враховувати ряд факторів: морфологічну структуру пухлини та її диференціацію, стадію і характер метастазування. Не дивлячись на успіхи, досягнуті в результаті променевої, гормональної та цитостатичної терапії, основним радикальним методом лікування залишається хірургічний. При ранніх стадіях раку щитовидної залози (Т1-2N0М0) та диференційованих формах пухлини із А- В-клітин (папілярна і фолікулярна форми), особливо у жінок молодого віку, показана гемітиреоідектомія з резекцією перешийка залози або субтотальна резекція щитовидної залози (лобектомія ураженої долі з перешийком і субтотальна резекція протилежної долі). У випадках поширеного раку (Т3-4N1-2М0) та недиференційованих формах, у хворих похилого віку, особливо чоловіків, виконується тиреоідектомія.
На регіонарному лімфатичному апараті операція проводиться лише за умови його метастатичного ураження. При поодиноких рухомих метастатичних вузлах виконується футлярно-фасціальна лімфаденектомія, у випадку множинних, обмежено рухомих лімфатичних вузлів – операція Крайля. Головними ускладненнями радикальних операцій при раку щитовидної залози є парез зворотнього нерва (n. reccurens) та гіпопаратиреоз.
У випадках недиференційованого раку та поширених форм диференційованого раку щитовидної залози показано комбіноване лікування з застосуванням передопераційної телегаматерапії та радикальної операції. В зону опромінення поряд з щитовидною залозою необхідно включати всі зони лімфовідтоку на шиї та переднього середостіння.
Наявність віддалених метастазів раку щитовидної залози (в легенях, кістках) потребує проведення також комбінованого лікування: на першому етапі – видалення щитовидної залози і регіонарних метастазів, а на другому – лікування радіоактивним йодом. Гормонотерапію проводять препаратами щитовидної залози (тиреоідин, трийодтиронін, тиреокомб) при генералізованих формах раку щитовидної залози.
Огляд і пальпація щитоподібної залози
Нормальну щитовидну залозу при огляді не видно, проте перешийок її доступний для пальпації. Відомо декілька прийомів пальпації щитовидної залози. Рекомендуємо пальпувати залозу таким чином. Спочатку лікар, вставши перед хворим, лівою рукою фіксує його шию, а долоню правої руки кладе подовжньо, пальцями вгору на передню поверхню шиї, нащупує щитовидний хрящ і просить хворого злегка підняти голову вгору. Потім, ковзаючи пальцями вниз по поверхні щитовидного хряща і далі по дужці перстневидного хряща, безпосередньо під нею знаходить валик перешийка щитовидної залози, який розташований поперек шиї (Мал. 7).
|
|
|
|
Мал. 7. Пальпація щитовидної залози |
|
Перекочуючись кінчиками пальців через перешийок, визначають його ширину, консистенцію, рухливість при ковтанні. Після цього в борознах, утворених бічними поверхнями щитовидного хряща і внутрішніми краями кивальних м’язів, безпосередньо над верхнім краєм перешийка пальпують бічні частки залози. Пальпують зімкнутими кінчиками вказівного, середнього і безіменного пальців правої руки спочатку з одного боку, а потім — з іншою. Напрям пальпації — від щитовидного хряща до кивального м’яза.
Для зручності пальпації можна натиснути лівою рукою на щитовидний хрящ з протилежного боку. Якщо бічні частки пальпуються, визначають їх властивості: розміри, форму, щільність і однорідність консистенції, міру рухомості при обмацуванні, наявність болісності і спаяності зі шкірою і довколишніми тканинами.
Описаний метод пальпації щитовидної залози бажано поєднувати з наступним прийомом.
Лікар, вставши позаду хворого, охоплює його шию обома долонями так, щоб великі пальці знаходилися на її задній поверхні, а останні лежали на передній поверхні. Потім середніми пальцями обох рук нижче за щитовидний хрящ знаходять перешийок залози і, перекочуючись через нього в подовжньому напрямі, проводять пальпацію. Після цього кінчиками двох-трьох пальців намагаються одночасно з обох сторін намацати бічні частки, пальпуючи в напрямі від щитовидного хряща до кивального м’яза.
Аби визначити міру рухливості щитовидної залози, лікар, з’єднавши кінці середніх пальців під щитовидним хрящем, просить хворого набрати в рот води і зробити ковток. Щитовидна залоза зміщується при ковтанні вгору, проходить під середніми пальцями лікаря і таким чином пальпується. Цей прийом дозволяє також пропальпувати залозу при її загрудинному розташуванні.
У нормі при пальпації щитовидної залози бічні частки її не визначаються, а перешийок промацується у вигляді поперечно розташованого, гладкого, безболісного валика щільноеластичної однорідної консистенції. Ширина перешийка не перевищує ширину середнього пальця руки. Залоза не спаяна зі шкірою і довколишніми тканинами, легко зміщується при ковтанні.
Збільшення розмірів щитовидної залози спостерігається при тиреотоксикозі (базедова хвороба, або хвороба Грайвса), тиреоїдиті і пухлинному ураженні. У хворих тиреотоксикозом щитовидна залоза збільшується рівномірно або переважно збільшується одна з її часток. Проте залоза при цьому зберігає нормальну консистенцію, не спаяна зі шкірою і довколишніми тканинами, добре зміщується і безболісна.
При тиреоїдиті залоза збільшується нерівномірно, стає щільною, болісною, шкіра над нею може бути гіперемійованою, гарячою на дотик. У хворих на рак щитовидної залози в товщі її промацується щільна вузлувате або горбисте утворення, часто спаяне зі шкірою, яке проростає в довколишні тканини і таке, що не зміщується при ковтанні. При цьому змінюється голос і з’являється утруднене дихання.
Пальпаторне дослідження дозволяє виявити також метастатичне ураження лімфатичних вузлів. Проте не слід покладати необґрунтовані надії на цей метод. Навіть найчутливіші пальці лікаря не здатні визначити вузол розмірами менше 1-
РАК ГОРТАНІ
Рак гортані становить 3% всіх ракових захворювань. Серед онкологічних захворювань ЛОР-органів частка раку гортані 50-60%. У структурі онкологічних захворювань чоловіків рак гортані займає 5-те місце. Захворюваність на рак гортані: чоловіки – 7,39 випадку на 100 000 населення. Рак гортані діагностують переважно в чоловіків 40-60 років, що становить 80-95% хворих. Найчастіше пухлина локалізується у вестибулярному відділі гортані. Більшість хворих мають III стадію пухлини (в 63% випадків). Рак гортані IV стадії виявляється у 16% хворих.
Рак гортані часто виникає на фоні різних хронічних захворювань гортані. Така залежність була виявлена у 25\% хворих на рак гортані. До передракових захворювань гортані належать: хронічний гіперпластичний ларингіт, дискератози (лейкоплакія, пахідермія), папіломатоз після закінчення статевого розвитку — це так звані облігатні передракові захворювання гортані. До облігатної форми передраку відносять ті стани, які часто переходять у рак, а до факультативної — ті, що малігнізуються рідко. В.С.Погосов та В.Ф.Антонів (1994) до облігатного передраку відносять патологічні стани, які переходять у рак не менш як у 15\% спостережень, решту випадків відносять до факультативної форми передраку. До облігатного передраку вони відносять тільки тверду папілому, яка малігнізується у 15—20\% хворих. Інші хронічні захворювання гортані відносяться до фонових станів.
Рак надскладкового простору —характерним для нього є тривалий безсимптомний перебіг та пізнє встановлення діагнозу. У хворих з IV стадією раку гортані у 82\% спостережень була визначена саме над-складкова локалізація пухлини. Це пов’язано з тим, що основна скарга, притаманна патологічним станам гортані — захриплість — при цій локалізації стоїть на 4 місці. Для надскладкової локалізації пухлини характерними є скарги на неприємні відчуття та біль у глотці при ковтанні, відчуття стороннього тіла у глотці. Ірадіація болю у вуха має привернути увагу лікаря. У зв’язку з цим я згадую чоловіка у віці 60 років, мешканця села, який все життя зловживав палінням та алкоголем. Він звернувся зі скаргами на неприємні відчуття в горлі, біль при ковтанні, що мала ірадіацію у вуха. При огляді гортань та глотка без патологічних змін. Хворому був запропонований курс лікування з приводу хронічного катарального фарингіта. Через кілька місяців він був оглянутий повторно. Скарги залишались аналогічними, але при об’єктивному огляді патології не визначено. Слідуючий огляд відбувся приблизно через рік, хоча хворому було рекомендовано з’явитись через 2-3 місяці. При третьому огляді була визначена пухлина вестибулярного відділу гортані, після біопсії встановлено діагноз раку гортані.Таким чином, першими проявами раку гортані був біль у глотці при ковтанні, що мав ірадіацію у вуха. При цьому інші симптоми раку гортані були відсутні.
Поступово дисфагічні зрушення (попирхування), відчуття стороннього тіла в глотці та біль при ковтанні посилюються. При утворенні виразок та розпаді пухлини з’являється кровохаркання, неприємний запах з рота, і, нарешті, утруднення дихання. Стеноз гортані при цій локалізації раку спостерігається рідко. З пухлин верхнього відділу найбільш часто зустрічаєтся рак надгортанника. Із надгортанника рак може розповсюджуватися на інші структури вестибулярного відділу гортані, корінь язика та інші відділи гортаноглотки.
Рак голосових складок рано дає знати про себе захриплістю.
Пізніше приєднується кашель, болі і, нарешті, стеноз гортані. Хворі з даною локалізацією раку гортані рано звертаються до лікаря та рано починають лікування.
Рак підскладкового відділу гортані характеризується поступовим збільшенням стеноза гортані на фоні повільно прогресуючої захриплості. У подальшому може з’явитися сухий лаючий кашель та болі, пов’язані із проростанням пухлини у хрящі.
Діагноз раку гортані встановлюється на підставі ларингоскопічної картини, рентгенологічного дослідження та біопсії.
Непряма ларингоскопія є основним та найбільш простим діагностичним заходом, що використовується при підозрі на рак гортані. Важливим діагностичним критерієм є визначення обмеження рухливості або нерухомість відповідної половини гортані. У такому випадку лікар схиляється у бік раку гортані.
Рентгенологічне дослідження гортані уточнює та документує дані клініки. Серед рентгенологічних методів дослідження гортані ведуче місце посідає томографія, у зв’язку з тим, що тканини гортані та оточуючі тканини шиї близькі за плотністю. На томограмі гортані видно, який поверх і на якому протязі уражено, що дозволяє орієнтовно планувати об’єм оперативного втручання.
Заключним етапом дослідження хворого є біопсія. її необхідно проводити всім хворим з підозрою на рак гортані. Спеціальне онкологічне лікування не можна починати без гістологічного підтвердження діагнозу. При повторному негативному результаті біопсії проводиться операція — ларингофісура з експрес-діагностикою. На гістологічне дослідження при цьому береться найбільш підозріла відносно пухлинного росту ділянка тканин. Хірург очікує на відповідь гістолога при відкритій рані. Гістологічна відповідь і визначає об’єм оперативного втручання. За даними М.А. Шустерата співавт. (1988) при обстеженні 750 хворих вірний діагноз був встановлений після першої біопсії у 84\% обстежених, а у 16\% проведено від 2 до 4 біопсій, перш ніж морфологічно був верифіко-ваний рак гортані. При локалізації пухлини у гортанному шлуночку, підголосовій порожнині, на гортанній поверхні надгортанника або при наявності інфільтруючого росту новоутворення відсоток визначення раку за допомогою біопсії різко знижується. У таких хворих значне покращення діагностики можливе при проведенні біопсії в умовах піднаркоз-ної прямої мікроларингоскопії. При доброякісних пухлинах та передракових станах уражені тканини при цьому можуть бути повністю видалені.
Лікування раку гортані. Розрізняють комбінований метод лікування (променеве та хірургічне лікування), поєднану терапію (різні форми опромінення) та комплексну терапію (до хірургічного та променевого методів додаєтсья хіміо- або гормонотерапія). Основним методом лікування раку гортані є комбінований. В теперішній час більшість спеціалістів віддає перевагу призначенню променевої терапії у післяопераційному періоді. Опромінення перед операцією, як показує великий досвід, не зменшує кількості рецидивів, але значно погіршує гоєння післяопераційної рани.
Для лікування раку гортані використовують дистанційну гама-те-рапію. Частіш за все використовують два бокових протилежачих поля. Розмір полів – 4×4 см або 5×6 см. Однократна вогнищева доза становить 1 -2 грея, загальна вогнищева доза дорівнює 60-70 грей.
Клінічний ефект променевої терапії в онкології у значній мірі залежить від величини дози поглинання. Одиницею вимірювання дози поглинання будь-якого іонізуючого випромінювання у системі СІ є 1 грей (Гр), що дорівнює 100 радам.
Величина дози лімітується місцевими реакціями шкіри, слизової оболонки, хрящового скелету. Загальні реакції мають другорядне значення.
Початкове лікування має бути достатнім, оскільки воно визначає долю хворого.
Для опромінення пухлини у дозах більше 70 Гр нема підстав, оскільки пухлини регресує при менших дозах, а у випадках особливої радіорезистентності краще закінчити лікування хірургічним шляхом.
Результати використання лише променевого лікування слідуючі: І стадія — 75-85\% видужання; II стадія — 50-60\% видужання; III стадія — 30\% видужання. Кращі результати використання променевої терапії досягнені при пухлинах голосових складок, що пояснюється сприятливими біологічними особливостями (повільний перебіг, рідке метастазування, невеликий об’єм пухлини).
Хірургічне лікування. Основним правилом онкології є необхідність проведення хірургічного втручання у межах здорових тканин з врахуванням розмірів пухлини до променевої терапії. Існують слідуючі основні види хірургічних втручань при раку гортані.
Резекція гортані (щадливі операції, функціональні операції, орга-нозберігаючі операції).
Повне видалення гортані (ларингектомія, екстирпація гортані).
Розширене видалення гортані: екстирпація гортані у поєднанні з лімфаденектомією. Якщо метастази у шийні лімфатичні вузли множинні та малозміщувані, проводиться операція Крайля: у блок тканин, що підлягають видаленню, входять грудинно-ключично-сосковидний м’яз, додатковий нерв, внутрішня та зовнішня яремні вени, лопаточно-під’язиковий м’яз.
При поодиноких або зміщуваних кількох шийних метастазах показано проведення операції фасціально-футлярного видалення шийної клітковини (А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев, 1971). Межі видалення шийної клітковини при цьому виді втручання такі ж, як і при операції Крайля. Однак внутрішню яремну вену та інші перелічені анатомічні утворення не видаляють, що є важливим у функціональному та косметичному аспектах. Радикалізм при цьому не порушується, якщо вірно встановлені показання до проведення операції.
Окремо стоїть так звана реконструктивна ларингектомія, що розроблена Serafini (1972). При цій операції видаляється гортань, але залишається надгортанник та під’язикова кістка. Трахея вшивається у просвіт глотки. Після проведення такої операції хворий дихає через природні шляхи. Однак дуже важко іде період післяопераційної реабілітації. Порушена роздільна функція гортані, і їжа може попасти у дихальні шляхи та викликати аспіраційну пневмонію.
5. В останні роки для реабілітації голосу після екстирпації гортані набули розповсюдження операції трахеостравохідного шунтування (операція Стафієрі).
Хіміотерапія не має самостійного значення при раку гортані. Широко використовуються протипухлинні препарати проспидін та бле-оміцин (або блеоцин). Сумарна доза проспидіна становить 2000-4000 мг, блеоміцину — до 300 мг. Використовують також метотрексат, вінкрістін, вінбластин, сарколізін. Проспидін з успіхом використовують у комбінації з іншими протипухлинними засобами — метотрексатом та циклофосфаном.
