Тема 1:

Тема 1:Психологічні особливості хворих з внутрішніми хворобами

Тема 2: Медична психологія в акушерстві, гінекології, педіатрії та геронтології.

Тема 3: Психологічні особливості хворих з хірургічною, стоматологічною, онкологічною патологією та фізичними дефектами.

            Будь-яка хвороба в тій чи іншій мірі змінює життєдіяльність організму, а отже впливає на фізичний і психічний стан людини. В свою чергу зміна функціонування психіки призводить до видозміни певних проявів захворювання. Тобто, ясно проявляються взаємовпливи хвороби та психіки. Простежимо основні з них стосовно кожної сфери психічної діяльності.

   Хвороба та відчуття і сприймання

            Наявність хвороби змінює психологічні компоненти відчуття і сприймання. Передусім, змінюється поріг відчуття і вибірковість сприймання. Хвора людина починає насторожено прислуховуватись до своїх відчуттів, звертає увагу на ті відчуття, на які раніше не звертала уваги. Усвідомлення хвороби змінює осмислення і емоційне забарвлення відчуттів. Одна справа, коли людина просто відчуває голодні болі у шлунку, не знаючи їх причину, а інша справа, коли людина дізналась, що у неї є виразкова хвороба шлунку. Той самий біль сприймається і усвідомлюється зовсім по іншому.

http://www.health-ua.com/pics/tabl/122_4.gif

           Будь-яка хвороба призводить до загальної астенізації організму. Внаслідок цього поріг відчуття знижується і звичайні подразники стають надсильними (гіперестезія). З цієї причини хворі не переносять яскравого світла, шуму, запахів, перепадів атмосфериого тиску і температури тощо.

           При важких станах, котрі супроводжуються оглушенням, може розвинутись загальна гіпестезія і звичайні подразники хворий не буде сприймати.

           Ураження одних аналізаторів індукує компенсаторну функцію інших. Так, відомо, що у сліпих значно покращується діяльність слухових, дотикових і кінестетичних аналізаторів. Інколи у сліпих розвивається “шосте відчуття бар’єра” і вони досить добре обходять перешкоди. Дідро описав сліпого, котрий точно відмічав початок сонячного затемнення, яке зрячі люди могли зафіксувати лише за допомогою спеціального обладнання. З історії відомо, що Демокріт і Діодор свідомо себе осліпили, щоб не розсіювати свою увагу на оточуючому, а поглиблено вивчати сутність явищ. Отже, сенсорна депривація змінює сам процес осмислення.

           Зниження слуху нерідко призводить до розвитку підвищеної підозрілості, недовіри. Якщо така людина бачить, що інші люди про щось говорять, вона запідозрює, що ці люди обговорюють її, щось задумують проти неї. Інколи у таких людей може навіть розвинутись маячення переслідування, що вимагає допомоги психіатра.

           Біль змінює емоційний стан людини. Так, різкі болі в ділянці серця здатні викликати панічний страх смерті, боязнь перед рухом. Нерідко такого хворого заспокоїти словами неможливо. Скільки разів у нього серцевий напад, стільки разів він суб’єктивно “помирає”.

           Між сприйманням, усвідомленням, емоціями і хворобою є прямий і зворотній зв’язок. Наприклад, піднесення артеріального тиску викликає відчуття головного болю. Усвідомлення людиною факту, що в неї високий артеріальний тиск викликає  емоцію страху перед можливою гіпертонічною хворобою і її вірогідними наслідками. Ці тривожні переживання посилюють спазми судин і сприяють ще більшому підвищенню артеріального тиску. Замикається дефектне коло: підвищений  артеріальний тиск викликає тривогу і страх, а негативні емоції підтримують і навіть посилюють артеріальну гіпертензію.

           Сприймання тривалого сильного болю викликає складні переживання зміни внутрішнього комфорту із страхом ітривогою за своє здоров’я. Потім у астенізованої людини розвивається озлоблення, до якого приєднується депресія, котра пізніше переростає у відчай. Як результат у хворого розвивається своєрідна апатія, при якій коло інтересів звужується  лише навколо проблеми болю.

           Тоніка болів не завжди співпадає з локалізацією патологічного процесу. Прикладом цього може бути біль або гіперестезія в зонах Захар’їна-Геда. Лікар повинен пояснити хворому причину атипового болю і необхідність лікувати причину, тобто захворювання, яке викликало біль. Наприклад, у жінки загострився аднексит, а вона відчуває болі у стегні і вважає, що у неї радикуліт. Якщо їй не пояснити сутність больового синдрому, жінка може подумати, що невропатолог просто неуважний або некомпетентний і  не хоче її серйозно обстежити, а тому“відфутболює” до гінеколога.

           Психологічне сприймання болю або інших неприємних відчуттів не завжди корелює з вираженістю органічного ураження. Вивчаючи особливості больового синдрому при остеохондрозі та інших ураженнях хребта, Йорес встановив психологічний феномен згідно якого інтенсивність болю здебільшого прямо пропорційна функціональним порушенням і обернено пропорційна органічним змінам (виключенням є метастатичні  та ішемічні болі при онкологічних захворюваннях та інфаркті міокарда).

           Психологічне сприймання фізичного дефекту  не завжди співпадає із ступенем його небезпеки. Наприклад, спотворюючий рубець на обличчі дівчини або молодої жінки, який, в принципі, не шкодить здоров’ю, приносить багато душевних мук. Це ж саме стосується плоскостопості, яка не дозволяє дівчині носити модельне взуття на високих каблуках. Вимушене мовчання, обумовлене загостренням хронічного ларингіту, суб’єктивно важко переноситься жінками. Психологами встановлено: якщо жінка нічим не зайнята і вимушена систематично мовчати більше 20 хвилин, у неї може розвинутись невротичний стан.

           Таким чином,  хвороба змінює кількісні і якісні характеристики сфери відчуття і сприймання. Між відчуттям і сприйманням з однієї сторони і хворобою, з іншої сторони, існує прямий і зворотній зв’язок. Хвороба змінює відчуття і сприймання, а змінена перцепція впливає на перебіг захворювання. Порушення відчуття і сприймання залежить не лише від анатомо-фізіологічних змін, викликаних хворобою але і від стану психіки. Медик повинен завжди про це пам’ятати.

http://health-ua.com/pics/tabl/160_49.gif

Хвороба змінює практично усі характеристики уваги. Передусім хвороба суттєво змінює якість життя і спектр інтересів. Хворий мимоволі починає фіксувати увагу і думки навколо  захворювання, його можливих наслідків, свого матеріального стану, відношення до нього лікарів, медиків, родичів і співпрацівників, своєї перспективи відносно подальшого життя і роботи і тощо. Таким чином, увага хворого нерідко розсіюється, а якісні характеристики (концентрація, стійкість, переключення) змінюються. Здорова людина в зоні активної уваги утримує в середньому 7 (від 5 до 9) об’єктів. Внаслідок астенізації викликаної хворобою об’єм уваги зменшується. А тому хвора людина не завжди здатна чітко сконцентруватись на інструкціях лікаря. Отже, у цих випадках лікарю потрібно дати хворому інструкції у письмовому вигляді.

           З іншої сторони, у більшості хворих різко загострюється одностороння увага до явищ і процесів, пов’язаних з хворобою і лікуванням. Хворі практично інтуїтивно відчувають ступінь компетентності і якість  уваги лікаря (чи ця увага щира, чи лише “награна”). Хворі“прислуховуються” до найменших змін у стані свого організму, до різноманітних відчуттів, на які раніше не звертали уваги. У деяких хворих розвивається надмірна прикованість уваги до певних проявів хвороби, що звичайно погіршує якість життя і звужує об’єм соціальних зв’язків.

           Надмірна фіксація уваги на неприємних відчуттях і страх перед можливим захворюванням може стати причиною егогенії, тобто самонавіювання хвороби. Егогенія частіше розвивається у людей з тривожно-помисловими рисами характеру, образним типом сприймання і гіпертрофованою уявою. Інколи егогенія розвивається  у студентів-медиків, які теоретично вивчають симптоми захворювань, але не мають практичного досвіду лікарської діяльності. Надмірна одностороння увага може обумовлювати односторонність сприймання та осмислення ситуації. Так , в одному із московських медичних вузів був проведений  наступний експеримент. Студентам різних курсів, після проходження певних дисциплін демонстрували відомий портрет Мони  Лізи і просили висловити свою думку щодо стану здоров’я цієї молодої жінки. В результаті виявилось, що студенти, які вивчили ожиріння, відмітили у Мони Лізи явну схильність до повноти. Частина студентів, які здали залік по ендокринології, знайшли ознаки гіпертрофії щитовидної залози. А деякі студенти, котрі вивчили психіатрію, запідозріли, що її “незрозуміла і блаженна посмішка” може свідчити про те, що Мона Ліза могла бути інтелектуально недорозвинутою.

Якщо хворі з тривожно-помисловими рисами характеру фіксують і концентрують свою увагу на найменших змінах свого стану, то хворігіпертимного складу характеру не звертають увагу не лише на початкові прояви хвороби, але і на явні ознаки її. Внаслідок цього хворий починає лікуватись пізно, коли хвороба справила значну руйнівну дію на організм і здоров’я.

  Хвороба і пам’ять

            Хвороба впливає на сферу пам’яті. Виснажлива хвороба послаблює всі процеси пам’яті (фіксацію, утримання і відтворення). Якщо немає органічного ураження мозку, це явище є тимчасовим і носить функціональний характер. Внаслідок погіршення якості і об’єму пам’яті у деяких хворих з’являється думка, що у них “склероз головного мозку”, що їх пам’ять не відновиться. В цьому випадку лікар повинен пояснити хворому, що ці явища минучі і після одужання пам’ять відновиться. Лікар не повинен забувати, що астенізованим хворим з ослабленою пам’яттю і увагою потрібно кілька разів повторити інструкцію, а основні положення краще дати хворому у письмовому вигляді.  Ні в якому разі лікар не повинен ображатись на хворого за те, що він неуважно його слухав, або не запам’ятав необхідну інформацію. З іншої сторони лікар не повинен загострювати  увагу хворого на несуттєвих  неприємностях, пов’язаних з хворобою. Проте у багатьох хворих хвороба викликає односторонню вибіркову гіпермнезію (посилення пам’яті). Хворі пригадують, у кого з родичів або знайомих відмічались подібні симптоми захворювання, яке лікування приймали ці люди і чим закінчилось захворювання. Причому,  здебільшого згадуються неприємні або навіть трагічні факти. Медик повинен пам’ятати про особливості змін пам’яті, викликаних хворобою і відволікати увагу хворого від неприємних спогадів та асоціацій, пов’язаних з захворюванням.

 

Хвороба і мислення та інтелект

 Більшість хворих намагається осмислити причини, сутність і                            

наслідки свого  захворювання. Цей процес осмислення залежить від інтелектуального рівня хворого, його обізнаності в питаннях медицини,  його емоційного стану  і установки щодо співпраці з медиками.

           Передусім осмисленню підлягає сутність хвороби. Одна справа, коли у хворого сезонне гостре респіраторне захворювання, а інша – коли інфаркт міокарда чи цукровий діабет.  У хворих художнього типу з багатою уявою хвороба може змінити стиль мислення і воно приймає характер афективного. В цьому випадку в процесі осмислення на перший план виступає не логіка, а емоції (передусім тривога, страх і депресія). Для того, щоб хворий зрозумів пояснення лікаря щодо сутності його хвороби , в даному випадку, необхідно зняти емоційне напруження за допомогою психотерапії, а при необхідності і за допомогою фармакологічних засобів.

           Хвороба привносить у свідомість людини багато проблем і дуже часто стан невпевненості. Хворий починає задумуватись  над багатьма питаннями:

–         Хто буде платити за лікування?

–         Яка ціна курсу лікування чи операції?

–         Хто буде турбуватись про мене під час хвороби?

–         Хто буде турбуватись про сім’єю?

–         Чи не стану я інвалідом?

–         Чи збережеться за мною місце роботи?

–         Чи не розпадеться сім’я?

–         Чи говорить мені лікар правду?

–         Чи достатня кваліфікація лікаря?…

У хворого виникає безліч подібних питань, які він осмислює сам,                          

обговорює з родичами, сусідами по палаті, лікуючим лікарем, медичним персоналом. Інтереси хворого звужуються навколо проблем, пов’язаних з захворюванням. Нерідко хворий не може знайти однозначної відповіді на якесь питання чи низку питань. В таких випадках він постійно думає про те, що для нього є найбільш важливим. Вдень хворий має змогу в певній мірі відволікатись від цих думок, бо переключає свою увагу на лікарів, лікування, контакти з оточуючими. Але вночі він залишається наодинці зі своїми думками і переживаннями. Ці  думки, страхи, тривога не дають йому змоги заснути, знесилюють хворого, підточують здоров’я.

           Медики повинні спрямувати думки хворого у правильному напрямку, корисному для нього. Потрібно добитись, щоб хворий вночі спав, а не мучився душевно, щоб вдень він проявляв зацікавленість і активність у лікувальному процесі, а не “копався” у своїх неприємних переживаннях і думках.

            У деякої частини хворих хвороба супроводжується напливом настирливих і надцінних думок, які домінують у свідомості і з’являються у людини поза її волею. Як правило, ці думки мають виражене емоційне забарвлення. Зміст думок може бути різним: кардіофобія (страх перед серцевим нападом), канцерофобія (страх, що у хворого злоякісне захворювання), танатофобія (страх раптової смерті), ніктофобія (страх ночі),сифіло- і снідофобія, страхи, що хворий внаслідок своїх переживань може втратити розум тощо. Медик повинен встановити наявність таких думок, тому що вони вимагають втручання  психіатра.  Зневажливе відношення до таких станів може призвести до суїцидальних дій  хворого.

           Таким чином, хвороба змінює зміст, форму і якість мислення.  В той же час змінене мислення може впливати на хід хвороби, видозмінювати її симптоматику.  Наприклад, афективне мислення у істероїдних особистостей може викликати істероформну симптоматику функціонального характеру (відчуття клубка в горлі, функціональні кардіалгії, приступи психогенної ядухи, істеричні паралічі і парези тощо).

           Своєрідні установки і забобони хворого також можуть погіршити його стан. Наприклад, багато хворих вважають, що при  приступі болю, обумовленого радикулітом, потрібно «вигрівати» місце ураження.  В дійсності, внаслідок дії тепла корінці нервів розбухають, ще більшеущемлюються ,що посилює больовий синдром і навіть викликає некроз частини нервових волокон. У деяких хворих є установка, на те що всі ліки являються отрутою і їх не слід приймати. Внаслідок своїх забобонних уявлень частина хворих старається лікуватись не у лікарів, а у різного роду цілителів, знахарів або звичайних шарлатанів. Медики повинні вміти вчасно виявити сутність негативних установок і шкідливих забобон, щоб прийняти адекватні і ефективні заходи коригуючого характеру. 

           Спілкуючись із хворим і пояснюючи йому сутність захворювання та необхідність лікування, медик повинен враховувати ступінь інтелекту хворого, його кругозір, рівень медичної обізнаності і спрямованість установки хворого щодо лікування. Зрозуміло, що система пояснень хворому з вищою освітою і широким кругозором повинна відрізнятись від стилю просвітньої роботи з неграмотним, а тим більше примітивним хворим. Трафаретний “середній” рівень інформації може образити високоосвіченого інтелегента, який може запідозрити, що його вважають недостатньо грамотним. Але цей же рівень може бути недосяжним для усвідомлення неграмотною чи розумово недорозвиненою людиною. Медик повинен говорити зрозуміло, переконливо, уникаючи специфічних термінів. Завжди необхідно підкреслювати шанобливе ставлення до гідності хворого. Недопустимо насміхатись над необізнаністю чи забобонами хворого. Навпаки, дуже корисно вислухати і зрозуміти причину помилкових суджень, тоді їх буде набагато легше коригувати. Якщо хворий відчує зневажливе ставлення до себе, він здебільшого “замкнеться” у собі, формально буде слухати медика, але залишиться при своїй думці. Діалог з таким хворим буде нагадувати спілкування “німого з глухим” і буде безплідним або навіть шкідливим для хворого.

           Низький рівень інтелекту може негативно впливати на перебіг захворювання, що обумовлено неадекватним відношенням до хвороби, неспроможністю усвідомлено дотримуватись вимог режиму і лікування. Проте не завжди низький рівень інтелекту перешкоджає лікувальномупроцесу.Здебільшого люди з примітивним інтелектом мають високий рівень гіпноїдності. Ось чому такі хворі легко піддаються психотерапії. Причому, чим незрозуміліше, містичніше і «нахабніше» буде діяти індуктор, тим, як правило, кращим буде результат. Саме цим і користуються різного роду провидці, «чудо-цілителі» і шарлатани. Молитва, заговор, магічний ритуал і театральні паси, голос і погляд викликаютьцілительний ефект, який стосується лише функціональних змін. Медик при проведенні психотерапії повинен враховувати рівень інтелекту хворого, його установку і ступінь навіюваності.  Проте завжди необхідно поважати особистість хворого і не втрачати свою гідність.

           Таким чином, хвороба має прямий і зворотній зв’язок з мисленням та інтелектом хворого і медичні працівники у своїй професійній діяльності повинні враховувати усі можливі нюанси цих взаємовідносин.

 Хвороба і емоційно-вольова сфера

            Любий патологічний стан впливає відповідним чином на емоції, переживання і вольову сферу хворого. Здебільшого серйозні захворювання викликають у хворого стани тривоги і страху, котрі інколи можуть сягати рівня відчаю і паніки. Тривалі захворювання супроводжуються депресією, котра може трансформуватись у апатію

           Як правило, перераховані типи емоційного відреагування на хворобу поєднуються з явищами загальної астенізації. В результаті цього у хворих виникають слідуючі  основні синдроми психічного відреагування на наявність соматичної патології.

1.Астено-депресивний синдром (на тлі астенізації хворого турбує зниження настрою, туга, незадоволення своїм станом, відчуття безперспективності);

2.Астено-фобічний синдром (поєднання явищ астенізації і чітко визначених страхів, наприклад, кардіофобії);

3.Астено-тривожний синдром (до явищ астенізації приєднується тривога і неприємні передчуття, які не мають чітко визначеного змісту);

4.Астено-іпохондричний (хворий у своїй уяві перебільшує важкість свого захворювання, вважає себе приреченим або практично невиліковним, уважно фіксує свою увагу на хворобливих відчуттях і гіпертрофує їх значення);

5.Астено-невротичний (на тлі астенізації відмічається виражена емоційно-вольова лабільність).

Деякі патологічні стани, навпаки, можуть викликати                                            

 неадекватне підвищення настрою (наприклад, виражена туберкульозна інтоксикація, органічне ураження лобних долей головного мозку, стани алкогольного, наркотичного або токсикоманічного сп’яніння).

           Душевні муки, викликані хворобою можуть суб’єктивно значно важче переноситись хворим, ніж саме фізичне захворювання. Важкий душевний стан може  привести навіть до появи суїцидних тенденцій (наприклад, усвідомлення наявності злоякісного захворювання, або ВІЛ-інфекції). Неадекватне підвищення настрою може зашкодити лікувальному процесу, тому що внаслідок недооцінки свого стану такі хворі схильні до порушень належного режиму і технології лікувального процесу.

           Як відомо, емоції проявляються не лише у суб’єктивних переживаннях, але також і у відповідному інтегральному відреагуванні практично всіх органів і систем організма. Так, емоції змінюють показники гемодинаміки (від гіпертонічних кризів до колаптоїдних станів іззнепритомненням), викликають тахікардію або аритмію серцевої діяльності, посилення перестальтики, або сповільнення роботи кишківника, спазми сечевого і жовчевого міхура, пітливість, приступи ядухи, тремтіння тощо. Встановлено, що у кожної людини емоційне напруження викликає характерний саме для цієї людини своєрідний психовегетативний синдром. Чим інтенсивніша емоція,  тим яскравіше проявляються прояви психовегетативного синдрому.

           Емоції тісно пов’язані з вольовою сферою, котра також змінюється внаслідок наявності захворювання.  Вольові процеси обумовлені інстинктом самозбереження можуть посилюватись. Хворий проявляє гіпербулію (посилення вольових процесів) в якості контрміри, спрямованої на боротьбу із захворюванням. Інколи гіпербулія приймає односторонній  характер. Наприклад, наркоман на тлі загальної гіпобулії і втрати інтересу до роботи, навчання, сім’ї, минулих захоплень, проявляє море енергії, рішучості, витримки, хитрості, настирливості і сміливості у питаннях, котрі стосуються добування чергової партії наркотика.

           Але у більшості хворих внаслідок астенізації і пригніченого стану вольові процеси слабшають. На тлі астенічних емоцій інстинктивна діяльність (апетит, бажання діяти і пізнавати нове, сексуальна активність) знижується, об’єм соціальних контактів звужується, розвивається загальна слабість і знесилення.

           Проте наявність стенічних емоцій у вигляді суб’єктивного рішучого протесту проти свого стану, як правило, посилюють вольову сферу і при наявності необхідної кількості життєвих резервів можуть сприяти ефективнішому лікуванню. Але, якщо вольова діяльність є більшою, ніж резервні життєві сили організма, надмірна трата енергії може погіршити стан хворого.

           Емоції впливають на стан вольової сфери, а можливість або неможливість активної діяльності впливає відповідним чином на емоційний стан хворого. Особливо важливим є адекватний вплив на емоційно-вольову сферу на етапі  реабілітаційної терапії. Наприклад, кожні кілька додаткових кроків хворого котрий переніс інфаркт міокарда,  буквально окрилють і додають йому віри у видужання.

           Між хворобою і емоційно-вольовою сферою існує прямий і зворотній зв’язок. Хвороба видозмінює емоційний стан хворого. Виражені емоції супроводжуються  психовегетативним синдромом, який змінює діяльність вегетативної нервової системи, а як наслідок – функціонування більшості органів і систем організма. Порушення соматичного стану  емоційного генезу посилює негативний вплив хвороби на емоційно-вольову сферу. Емоційні орушення фіксуються  і стають більш вираженими. Інколи вони трансформуються у небажаному напрямку, наприклад, депресія – тривога – страх – відчай – почуття безвиходу – суїцидні наміри… Іншими словами, хвороба викликає порушення емоційно-вольової сфери, а це , у свою чергу, підтримує патологічний процес.

          Хвороба і сфера свідомості

            Патологічні процеси обов’язково впливають на сферу свідомості. Важкі патологічні процеси, виражена інтоксикація, органічні ураження головного мозку можуть викликати кількісні і якісні зміни свідомості. Лікар любої спеціальності буде зустрічатись із різними станами  і рівнями виключення свідомості: знепритомненням, оглушенням, сопором і комами. При оглушенні об’єм  свідомості зменшується, якість усвідомлення подразників погіршується. Внаслідок підвищення порогу відчуття подразники звичайної сили хворим не сприймаються. Звертатись до хворого потрібно голосно, нерідко розтормошувати його.  Відповідає хворий коротко і лише на прості запитання. При сопорі і комі свідомість хворого втрачена і у контакт із ним вступити неможливо. Проте, при сопорі безумовні рефлекси ще збережені, а при комі вони зникають. Симптоми виключення свідомості свідчать про важкість стану хворого, що вимагає інтенсивних дій зі сторони медиків.

           Прийом деяких препаратів і наркотиків стимулюючої дії можуть покращувати якість свідомості, викликати стани так званої “люцидної”свідомості. Після дії таких речовин у хворого обов’язково розвинеться стан виснаження.

           Крім кількісних можуть спостерігатись і якісні зміни свідомості (делірій, онейроїд, аменція, сутінкові стани свідомості), які свідчать про розвиток психотичного стану. Ці види порушення свідомості будуть вивчатись при проходженні психіатрії..

           Якщо кількісні і якісні зміни свідомості є ознакою важкого стану хворого і мають визначену симптоматику яка привертає увагу оточуючих, то зміни самосвідомості є обов’язковими для любої патології. Передусім у хворого змінюється самопочуття. Розвивається  в’язкість, загальна слабість, відчуття занедужання. Хвора людина усвідомлює, що з її організмом негаразд.

           Самоусвідомлення зміни свого здоров’я включає інтегральне відреагування усіх сфер психічної діяльності на хворобу з позицій прямого ізворотнього зв’язку. Таке самоусвідомлення може бути самокритичним і адекватним, а може бути неадекватним, обумовленим установкою, забобонами, афективною логікою, нерозумінням сутності захворювання і т. ін.

           Саме індивідуальні особливості самоусвідомлення свого стану, яке грунтується на самоаналізі, осмисленні та емоційно-вольовомувідреагуванні на власну хворобу, лежить у основі так званої внутрішньої картини захворювання.

           Відчуття фізичного негаразда і усвідомлення хвороби впливає відповідним чином на прояви підсвідомих процесів. Переусім у хворих загострюється інтуїтивне сприймання відношення до себе, як до хворого. Рівень і якість підсвідомого сприймання невербальних засобів спілкування (поза, погляд, міміка,жести, пантоміміка, тембр голосу, характер пауз у розмові, ознаки щирості, нещирості або розгубленості лікаря і т.п.) також значно підвищуєтья.

           Деякі підсвідомі процеси внаслідок хвороби частково тимчасово “блокуються”. Так хворому важко згадати у потрібний момент необхідну інформацію, яка знаходиться у зоні підсвідомих процесів. Внаслідок цього у деяких хворих розвивається страх з  приводу, на їх думку, “загрозивтрати пам’яті”. В деяких випадках подібні необгрунтовані переживання вимагають  проведення психотерапевтичної корекції.

         Внаслідок астенізації, загального ослаблення вольових процесів, котре здебільшого поєднується з підсвідомою установкою видужати любим шляхом у деяких хворих підвищується рівень підсвідомої гіпноїдності і навіюваності. Це полегшує проведення психотерапії, але може принести хворому шкоду, коли він попадає у руки цинічних і нахабних навколомедичних шарлатанів.

           Таким чином, хвороба впливає на свідомість, самосвідомість і підсвідому  сферу хворого. Зміна цих сфер у свою чергу впливає на особистість хворого і на протікання хвороби. Адекватне самоусвідомлення свого стану сприяє гармонійному відношенню до хвороби, а суттєві порушення вищої єдності психічних процесів призводить до інших форм відреагування на хворобу. Типи  відношення хворого до хвороби значною мірою визначають перебіг її і ефективність лікування.       

Особливо велике значення у розвитку неврозів, неврозоподібних станів і психосоматичних захворювань (наприклад гіпертонічної хвороби, виразкової хвороби шлунка, хронічного коліту і т.п.) має сфера безсвідомого.

           Таким чином, що хвороба змінює свідомість тобто вищу єдність усіх психічних функцій людини, а зміни свідомості, самосвідомості, підсвідомих і безсвідомих процесів впливають на протікання захворювання.

 Хвороба і особистість хворого

     Одним із постулатів медицини є принцип “лікувати не хворобу, а хворого”. Хвороба впливає не лише на органи людини, але також на особистість хворого.

      Фундаметальними основами особистості є темперамент і характер. В темпераменті виражаються такі вроджені особливості як сила і швидкість психічних процесів, ступінь емоційної збудливості, котра проявляється різноманітною інтенсивністю зовнішнього виразу емоцій. У людей із слабким і сильним неврівноваженим типами нервової системи легше виникають так звані “зриви” вищої нервової діяльності. Ось чому у меланхоліків і холериків легше виникають і важкіше протікають захворювання. Необхідно враховувати особливості типів нервової системи при профілактиці і лікуванні хвороб. Навіть дози ліків повинні бути різними для хворих з сильним і слабим типом нервової системи. Так, середні дози седативних препаратів і транквілізаторів є високими для меланхоліка і замість седативного ефекту викликають посилення збудження. Якщо середня доза ліків для меланхоліка є неефективною, її, здебільшого, потрібно не збільшувати, а зменшувати.

           Холерики схильні бурхливо реагувати на різноманітні неприємності, пов’язані із хворобою. Меланхоліки реагують зовні не так бурхливо, але у своїй душі дуже глибоко.

           Флегматики важко пристосовуються до нової обстановки, а тому їх не потрібно без крайньої необхідності переміщати із палати в палату. При відволікаючій трудотерапії сангвінікам не рекомендується підбирати одноманітну роботу.

           На основі темпераменту під вирішальним впливом виховання формується характер.  Нові умови і вимоги життя, обумовлені наявністю хвороби, впливають на прояви існуючих і формування нових рис характеру. З практики відомі так звані “виразковий” і “жовчний” характери. Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки нерідко загострює у хворих  схильність більш бурхливо реагувати на неприємності, настрій у них здебільшого похмуро-депресивний, вони не можуть щиро радіти приємному.  Сутністю “жовчного” характеру , який розвивається внаслідок застою жовчі в печінці і жовчному міхурі, є схильність хворих активно шукати або провокувати конфліктні ситуації.

           Хронічні захворювання можуть викликати явища психопатизації, тобто значну зміну проявів характеру і поведінки, внаслідок чого хворому стає важко пристосуватичсь до загальноприйнятих норм і вимог щодо співіснування з оточуючими, котрі традиційно склались у суспільстві. Особливо виражено прояви психопатизації спостерігаються при наркоманіях, алкоголізмі, туберкульозі, ВІЛ-інфекуванні і каліцтвах.

           З курсу загальної психології відомо, що зріла  особистість має певний запас “масок”, які обумовлюють  характер поведінки у різних ситуаціях. Якщо у хворого розвинулась виражена психопатизація вона здебільшого коригується маскою “тигра”, яка демонструє незадоволення  і агресивність. Проте, здебільшого хворі і їх родичі при спілкуванні з медиками використовують маску “зайця”, тобто несміливості, нерішучості, полохливості, сором’язливості, покірності, догадливості і т.п. Нерідко хворий, який досить добре спілкується з  медичним персоналом, при контакті з іншими хворими чи родичами користується маскою уразливості і всім своїм виглядом демонструє “Не чіпайте мене, мені і без васпогано”. Інколи за маскою байдужості, ігнорування, або навіть бравади своїм станом у хворого приховується неусвідомлена тривога, яка впливає на загальний стан організму.

           Хвороба змінює рангову градацію інтересів і цінностей хворої людини. Нерідко, лише захворівши серйозним захворюванням людина починає усвідомлювати, що найціннішим у житті  є саме здоров’я. Звичні інтереси і потреби людини відступають на задній план, а у центрі уваги встають питання, пов’язані з хворобою і її лікуванням.

           Проте, домінуючі у свідомості людини потреби, інтереси і цінності, у свою чергу, можуть впливати на перебіг захворювання. Так, нереалізована потреба у самоствердженні і самореалізації може стати причиною неврозу або психосоматичного захворювання. Якщо у людини домінує потяг до накопичення, котрий проявляється у крайній скупості, такий хворий буде економити на ліках і раціональному повноцінному харчуванні, що негативно відіб’є’ься на ході лікування.  А коли така особа буде вимушена витратити гроші на ліки і якісні продукти, у неї розвинеться стан внутрішнього конфлікта між прагненням до накопичення і необхідністю витрачатись, що також викличе фрустрацію і погіршить стан.

           Е. Берн встановив, що складовими частинами особистості є три психологічні структури: “батька”, “дорослого” і “дитини”. Гармонійний абодизгармонійний розвиток цих структур визначає рівень зрілості особистості та стиль її поведінки. При хворобі питома вага цих складових змінюється.

           Здебільшого виростає питома вага “дитини”. У зв’язку з цим у хворих розвивається підвищена примхливість, образливість, вередливість, плаксивість, емоційна лабільність, потреба у підвищеній до себе вазі, егоїзм, егоцентризм та інші прояви, які є причиною того, що хворий починає поводити себе “як дитина”.

           У деяких хворих домінування психологічної структури “дорослого” не дає їм можливості розслабитись. Такі хворі оцінюють свій станастенізації як прояв ліні і безволля, а тому примушують себе через силу виходити на роботу і інтенсивно працювати, не звертаючи уваги на явну потребу у лікуванні та відпочинку, чим наносять шкоду своєму здоров’ю.

            З цієї теми необхідно усвідомити наступні положення:

1.     Хвороба змінює не лише фізичні, але і психічний стан людини.

2.     Хвороба впливає на усі сфери психіки.

3.     Між хворобою і сферами психіки існують прямі і зворотні взаємозв’язки.

4.     Для кращого розуміння цих взаємозв’язків потрібно знати основи загальної психології, тобто повторити матеріал, який вивчався на попередніх заняттях.

5.     Досягнення сучасної медичної психології підтверджують справедливість поглядів  медиків античної Греції “Важливішим є не те, що лікуєш, а те, кого лікуєш”.

6.     Без засвоєння основних положень клінічної психології медик не може плідно виконувати свої фахові обов’язки.

            Поняття психосоматичних розладів

            Психосоматика це одна із найважливіших складових частин медичної психології, що вивчає вплив психологічних факторів на виникнення званих психосоматичних захворювань. Цей термін походить від грецького psyhe – душа і soma – тіло і вперше був застосований у 1818 р. німецьким психіатром С. Хейнротом.

           Існує кілька теорій, що пояснюють походження психосоматичних захворювань, які в основному групуються навколо двох підходів. Згідно одного підходу. Психосоматичні захворювання є результат емоційного стресу. Інша група теорій пов’язує виникнення психосоматичних захворювань з внутрішнім конфліктом різноспрямованих мотивів індивіда – це є наслідок внутрішнього конфлікту людини самої з собою.

           Ще лікарі стародавньої Індії переконались, що негативні емоції – це перші щаблі до початку більшості хвороб. Древньогрецькі вчені розглядали людину як єдине ціле і велике значення при лікуванні хворого приділяли характеру і темпераменту людини. Гіппократ особливо підкреслював важливість вивчення особливості психології хворих: ”Важливіше знати, яка людина хвора, ніж знати на що вона хвора”.

           Розвиткові соматичної патології передують коливання у вісцеровегетативних зв’язках з проекцією на центральну нервову систему («темні відчуття» за визначенням І.М.Сеченова), які виявляються у зміненому самопочутті, фізичному дискомфорті, почутті незрозумілого хвилювання, занепокоєння станом здоров’я близьких.

           І. Вітенко підкреслює, що реакція з боку психічної сфери уже сама по собі є важливою інформативною ознакою, перших проявів захворювання, на яку більшість людей не реагує, а непевне самопочуття, що виникло, пояснюють для себе, як наслідок втоми, переохолодження, поганого харчування, життєвих незгод. І лише при клінічному виявленні соматичного захворювання розвиваються явні ознаки захворювання: порушується сон,  звужується коло інтересів, виснажується увага, пам’ять, знижується швидкість і якість мислительних операцій, спостерігається підвищена емоційна лабільність, плаксивість, вразливість, знижений фон настрою.

           Прояви психоемоційних відхилень залежать від ряду основних факторів: 1) гострого, або повільного початку соматичного захворювання; 2) локалізації соматичної патології (захворювання серця, легень, шлунка); 3) віку хворого; 4) фізичного і психічного здоров’я напередодні захворювання;  5) особливостей особистості хворого (рівня інтелектуального розвитку, виховання, моральності, особливостей волі, темпераменту і характеру); 6) від рівня медичної грамотності; 7) від своєчасної і кваліфікованої медичної допомоги; 8) від тривалості захворювання; 9) від ступеню гарантованого соціального захисту; 10) від взаємовідносин у сім’ї та на роботі; 11) від наслідків хвороби (повне одужання, зниження працездатності, інвалідизація тощо).

           Закономірним є розвиток астенічного стану (виснаження нервово-психічних функцій) у більшості хворих.

Соматопсихічні розлади – це психічні розлади, які виникають вторинно, як наслідок соматичних (неінфекційних) екстракраніальних недуг. Вони включають в себе тісно пов’язані, але синдромологічно різні групи хворобливих проявів. З одного боку це екзогенно-органічні психічні розлади, обумовлені соматогенним впливом, а з іншого – психогенні порушення, наприклад, реакція на хворобу і її можливі наслідки. Особливої уваги заслуговує проблема внутрішньої картини хвороби і тісно пов’язані з нею питання деонтології в соматичній клініці.

Історичні дані

Активне вивчення цієї проблеми відбувалось головним чином останні стоп’ятдесят років у рамках дослідження т.з. симптоматичних психозів (M. Baillarger, 1880). І до цього часу вчення про соматогенні психічні розлади не набуло завершеного вигляду. В процесі вивчення цієї проблеми E. Kraepelin вказував на специфічність психозів при кожному конкретному соматичному захворюванні. В той же час K. Bonhoeffer (1908), навпаки, підкреслював їх етіологічну неспецифічність у своїй теорії екзогенного типу реакцій. До важливих досягнень на шляху теоретичного обгрунтування вчення про соматопсихічні розлади можна віднести критерії діагностики, запропоновані K.Schneider (1936):

1.     наявність чіткої соматичної симптоматики;

2.     чіткий зв’язок у часі між соматичними та психічними розладами;

3.     паралелізм їх перебігу;

4.     наявність екзогенної психопатологічної симптоматики.

Етіологія і патогенез

Наявність соматичного захворювання з його прямим токсичним, рефлекторно-інтероцептивним чи нейрогуморальним (інкреторним) впливом на ЦНС є основним фактором етіології соматогенних психозів. Поряд з цим, не варто також недооцінювати вплив психотравматизації в анамнезі (залишає в ЦНС зони найменшого спротиву), тривалих і тяжких перевантажень організму, інтоксикацій, наслідків ЧМТ, виразних інфантильних чи психопатичних преморбідних рис особистості та інших чинників здатних суттєво впливати на виникнення і перебіг нервово-психічних розладів.

Найважливіші ланки патогенезу соматопсихічних розладів:

а)гіпоксія;

б)патологічна інтероцепція з хворого органа у ЦНС;

в)інтоксикація через патологію внутрішніх органів;

г)розлади складних нейрогуморальних взаємовідносин внаслідок

посилення, послаблення чи спотворення функції залоз внутрішньої секреції;

д)розлади церебральної нейродинаміки, рефлекторної діяльності головного мозку.

Всі ці компоненти беруть участь в загальному механізмі захворювання, але їх значимість може бути рзною. Наприклад, при кардіогенних психозах центральними є гіпоксичний, інтероцептивний та церебральний фактори, а при нефрогенних психозах, головну роль відіграють токсичний та гіпоксичний компоненти (уремічна кома).

Класифікація соматопсихічних розладів

За етіопатогенетичними та клініко-динамічними ознаками соматопсихічні розлади класифікують (О.К. Напреєнко, 1995) як:

Непсихотичні – оглушення, сопор, кома, а також невротичні, психопатичні, неврозоподібні та психопатоподібні розлади (астенічний, астено-депресивний, астено-іпохондричний, астено-абулічний, астено-апатичний, тривожно-фобічний, обсесивно-фобічний, депресивний, депресивно-іпохондричний,істерико-іпохондричнийсиндроми, псевдодеменція), котрі перебігають за типом:

а)реакції;

б)стійкого стану;

в)патологічного розвитку особистості.

Психотичні – делірій, онейроїд, аменція, сутінки, а також параноїдний, депресивно-, тривожно-, маніакально- і галюцинаторно-параноїдний, кататонічний та сенесто-іпохондричний синдроми.

За перебігом:

а)гострі симптоматичні;

б)підгострі (протраговані, перехідні);

в)хронічні (затяжні).

           Соматопсихічні процеси – це вторинні розлади, передусім емоційні, що посилюються усвідомленням хвороби і її наслідків. Відправною точкою цих явищ є патологічні соматичні процеси. Їх наслідком є відхилення і порушення психічних процесів. При оцінці психічної реактивності проявляється відносність відмінностей між нормою і патологією. Наприклад, звичайне гостре респіраторне захворювання з підвищеною температурою у більшості людей викликає почуття втоми, головного болю, підвищеної роздратованості, утруднення концентрації уваги, погіршення настрою, звуження кола інтересів, наводить на похмурі і депресивні думки і лише у вигляді виключення, частіше у дітей, може викликати припіднятий і безтурботний настрій. Хоч це і є соматопсихічні прояви, але медики не вважають їх розладами, бо вони є розповсюдженими, звичайними, типовими і “нормальними”. Ці прояви звертають на себе увагу в тих випадках, коли причина їх не вияснена і вони спостерігаються протягом тривалого часу.

            Соматопсихічні процеси. Їх вихідним пунктом є відповідний стан організму, який викликає психічну реакцію. Прикладом може служити відчуття голоду, що приводить до незадоволення, напруження, втоми, або підвищення фізичної активності, направленої на ліквідацію цього стану. В попередньому розділі вже розглядався вплив захворювань внутрішніх органів на зміну психічної діяльності людини.

           Розділення психосоматичних і соматопсихічних процесів безперечно є дещо штучним. Обидва ці процеси проходять взаємопов’язано, дуже часто у форму зворотнього зв’язку. Наприклад – почуття  голоду викликає діяльність, результатом якої є насичення і відновлення внутрішньої фізіологічної рівноваги – мова іде про негативний (подавлюючий) зворотній зв’язок. Проте, коли процес проходить вже на межі з патологією, або саме в області патології, наприклад, відчуття страху викликає тахікардію, що в свою чергу наводить на думку про ураження серця та сприяє збільшення страху і подальшому посиленню неприємних відчуттів в ділянці серця, то мова йде про позитивний посилюючий зв’язок.

           Характер психосоматичної реактивності значною мірою є індивідуально обумовленим. Певні особи при емоційному навантаженні реагують частіше серцево-судинними явищами у вигляді тахікардії, відчуття стиснення в ділянці серця і т.п., інші – реакціями травного тракту, пітливістю, або м’язовими реакцыями.  Ця індивфдуальна реактивність не є обов’язково незмінною і постійною в усіх ситуаціях і в усі періоди життя. Люди, котрі реагували в дитячому періоді у вигляді проносу, можуть в дорослому віці при тих же психічних стресах давати серцево-судинні реакції. Питання індивідуального характеру реакцій до цих пір повністю не вияснені.

Психологічні особливості особистості пацієнтів хірургічного стаціонару

Особливості роботи в клініці хірургії полягають не лише у необхідності наявності значного практичного досвіду, специфічних навичок і знань, а й у швидкому (часто екстреному) наданні хірургічної допомоги, терміновість якого не дає у повній мірі провести психологічну підготовку пацієнта. Інша особливість полягає у значній відмінності актив­ності лікаря-хірурга та пацієнта хірургічного відділення, коли перший – протягом усього робочого дня перебуває в постійному русі, значному фізичному, емоційному та інтелектуальному напруженні, а другий – внаслідок хвороби – лише зрідка здійснює мінімальні м’язові зусилля, а більшість часу проводить у стані спокою. Це явище часто не лише дратує пацієнтів, а й певним чином налаштовує їх вороже щодо хірургів, у порівнянні з активністю котрих хворі хірургічного стаціонару практично непорушні та бездіяльні, а відтак-безпорадні. Та чи не найважливішим у встановленні довірчих стосунків між хірургом та пацієнтом є усталений стереотип хірурга як всемогутнього рятівника. Лише хірурги, на думку пацієнтів, спроможні надати допомогу чи врятувати життя людини у найважчих випадках. Саме це формує особливості ставлення пацієнтів до хірургів, яке з одного боку, формується за майже повної відсутності попереднього спілкування і кон­такту, аз іншого – полягає у необхідності сліпо довірити власне життя людині, про якути майже нічого не знаєш і довіряти якій підстав не маєш.

У зв’язку з цим у хірургічних хворих в передопераційному періоді можуть спосте­рігатися різні варіанти ставлення до оперативного втручання. На думку Н. В. Виногра­дова, пацієнтів можна умовно поділити на дві групи: схильні до гіпернозогнозії та до гіпонозогнозії. Перші – перебільшують операційний ризик, що виявляється у тривож­ності, страху смерті, надмірній фіксації уваги на соматичних відчуттях, почутті прире­ченості і пасивному очікуванні несприятливого результату оперативного втручання або смерті. Другі, зважаючи на недовіру до хірурга, його практичних умінь, знань та навичок і невіру у позитивний результат оперативного втручання, намагаються уникнути його проведення і навіть приховують свої симптоми. Окрім того, не слід забувати про те, що оперативне втручання порушує уявлення людини про свою “схему тіла”, що незалежно від успішності проведеного хірургічного лікування може викликати повну або часткову втрату працездатності, змінювати звичний для людини спосіб життя та діяльності.

Дуже важлива також стратегія вибору пацієнтом способу лікування. На думку В. Д. Менделєвича, одні пацієнти погоджуються на оперативне втручання лише після того, як бажаного результату не дадуть інші паліативні засоби, тобто дотримуються стратегії “уникання невдач”, інші – домагаються чим швидшого проведення оператив­ного втручання, або сповідують стратегію “прагнення до успіху”.

У внутрішній картині хвороби хірургічних хворих слід враховувати такі когнітивні аспекти:

•  Хвороба – це ворог, який загрожує цілісності особистості.

•  Хвороба – покарання за гріхи, які були в минулому пацієнта (особливо часто виникає при невиліковних хворобах).

•  Хвороба – непоправна втрата, шкода, яка може обмежити мою подальшу професійну, соціальну та особистісну активність; переважно формується при оперативних втручаннях, пов’язаних з повним або частковим виділенням органа: повна екс­тирпація матки, видалення молочної залози, ампутація кінцівки.

•  Хвороба і оперативне втручання – полегшення. Зазвичай спостерігається у патологічно спрямованих на операцію особистостей.

•    Хвороба – перешкода, яку треба подолати для отримання бажаного результату.У першу чергу це стосується випадків, коли оперативне втручання дає шанс людині відновити свою працездатність або нормальне функціонування органа чи системи. Також цей аспект формується у людей, які прагнуть проведення пластичних операцій, що, на їхню думку, призведуть до кардинальних змін у житті на краще. Значну частину пацієнтів хірургічної клініки складають пацієнти з психічними розладами. Хворі з неврозами часто намагаються схилити хірургів до проведення їм хоча б мінімальних оперативних втручань, підсвідомо сподіваючись, що в результаті цього зменшаться прояви їх невротичних симптомів. А хворі з істерією нерідко звертаються до хірургів зі скаргами, що імітують симптоми “гострого живота”, і вимагають негай­ного оперативного втручання, щоб довести оточенню, що вони справді хворі, а попереднє лікування не дало бажаного результату. Хворі на психопатію за допомогою оперативного втручання намагаються врятуватися від важкого усвідомлення провини або нав’язливих ідей самозвинувачення.

Відомий психопатологічний синдром Мюнхаузена найчастіше зустрічається саме у практичній діяльності хірурга. Він виявляється у постійному непереборному прагненні людини добитися, щоб їй проводили хірургічні втручання з приводу уявних захворювань, що викликають у них різноманітні хворобливі та неприємні відчуття, які вони найчастіше уявно локалізують у черевній порожнині. Крім того, вони схильні до ковтання дрібних предметів (ґудзиків, монет, шпильок тощо), що гарантує їм проведення оперативного втручання. Наполегливість пацієнтів із синдромом Мюнхаузена у намаганні отримати “хірургічну допомогу” майже завжди завершується оперативним втручанням. Мотива­цією у формування даного розладу є підсвідоме прагнення отримати увагу, турботу і любов, яких, на їхню думку, їм не вистачає ні від близьких, ні від сторонніх людей. Часом синдром Мюнхаузена виникає у інфантильних особистостей, які намагаються уникнути відповідальності за власні вчинки (справжні або уявні).

Ашер описав три варіанти синдрому Мюнхаузена:

•  гострий абдомінальний, що призводить до лапаротомії;

•  геморагічний, пов’язаний з демонстрацією кровотечі;

•  неврологічний, що включає демонстрацію втрати свідомості та нападів.

В анамнезі більшості таких пацієнтів є оперативні втручання, проведені без достатніх анатомо-фізіологічних підстав.

Оскільки проведення анестезії та оперативного втручання можуть виступати як пусковий момент формування реактивного психозу, медико-психологічна допомога у хірургічному стаціонарі повинна бути особливо ретельно скерована на ранню діагностику пацієнтів із психічними розладами. Та водночас допомагати у виявленні хірургічної патології у психічно хворих і скеровувати їх на необхідне оперативне втручання.

Істотним є те, що, на відміну від терапевтичного захворювання, при якому патогенним щодо психічної діяльності стає його тривалий стан, що дає змогу хворому поступово змінити систему своїх пріоритетів та ставлень, і відповідно – адаптуватися до нього, при хірургічній патології через її раптовість значно зростає значимість психологічного опера цінного стресу (перед- і післяопераційного), що виявляється у феномені тривоги. Загалом страх перед проведенням оперативного втручання є природним для кожної людини зі здо­ровою нервовою системою, про що самі пацієнти повідомляють лікарів та близьких. Про зростання рівня тривожності у пацієнта опосередковано свідчать також такі вегетативні ознаки, як підвищене потовиділення, тремор, тахікардія, часті випорожнення і розлади сну. А відчуття страху оперативного втручання трансформується у “страх” перед хірургом, який набуває уявних неприємних рис: байдужий, суворий, злий, неуважний тощо.

Для отримання задовільного результату оперативного втручання дуже важливо правильно сформувати ставлення до нього пацієнта. Під час психологічного консультування доцільно дізнатися, які очікування пацієнта щодо його майбутнього після одужання, і провести певну психологічну підготовку до операції. В першу чергу, звичайно, йдеться про зниження рівня тривожності пацієнта, який боїться наркозу і того, що він не вийде з нього, болю, який він може відчувати при недостатній глибині анестезії та того, який виникне у післяопераційному періоді, непередбачуваних обставин, пов’язаних з недосвідченістю та неуважністю хірурга, обмежень та змін у подальшій трудовій, со­ціальній та особистісній діяльності, і врешті – смерті. Останнім часом збільшилася кіль­кість пацієнтів, які окрім перелічених страхів висловлюють також тривожність з приводу небезпек, які можуть виникнути у зв’язку з повною втратою ними контролю над власним тілом під час анестезії та загрози “насильства чи вилучення внутрішніх органів” під час оперативного втручання. Несподівані психічні реакції спостерігають у хворих, яким виконують трансплантологічні оперативні втручання, що часто призводять до внутрішньо-особистісного конфлікту через отримання органів іншої людини, яка на момент забору органа була біологічно живою. Це може вплинути на самооцінку людини, сприймання і прийняття нею себе як цілісної особистості після операції, і навіть призвести до деперсоналізаційних розладів або порушень сприймання власної схеми тіла.

В літературі виокремлюють два основні типи з численних проявів страху перед операцією: при першому – всі симптоми не лише досить різко виявляються у поведінці хворого, а й гучно і наполегливо ним озвучуються (таких хворих легко заспокоїти, нала­годивши з ними достатній контакт або застосувавши відповідні психологічні прийоми); при другому – страхи виявляються у вигляді важких вегетативних ускладнень (криз, колапс, шок або неочікувані психопатологічні маніфестації), які унеможливлюють прове­дення оперативного втручання або значно його утруднюють.

Окрім того, страх хворого істотно посилюється новим середовищем, в яке він по­трапив у лікарні: відірваність від родини, лікарняний режим, велика кількість незнайомих людей, сусіди по палаті, неприємні, болючі або принизливі медичні та гігієнічні маніпу­ляції тощо. В умовах українських стаціонарів також наявне додаткове джерело пере­допераційних страхів пацієнтів: через необхідність перебування у спільних палатах не лише людей з різними звичками, темпераментом і особистісними особливостями (що виступає як провокатор афективних реакцій), а й перед- та післяопераційних хворих, коли останні, часто підсвідомо намагаючись відреагувати власний страх, пережитий пе­ред оперативним втручанням, розповідають (переважно власні уявні страхи та жахіття) у вигляді моторошних “історій хвороби” пацієнтам, які очікують оперативного втручання. Деякі пацієнти, з якими не була проведена достатня психокорекційна робота, через інтенсивний страх, незважаючи на необхідність проведення оперативного втручання, відмовляються від нього. Хоча це можна пояснити і психічними змінами у пацієнта (невроз, істерія, олігофренія, депресія з суїцидальними тенденціями), а також недостатньою довірою до хірурга через короткотривалість і побіжність контактів з ним.

Дуже важливою з психологічної точки зору є експектація (очікування) післяопераційного статусу- це психологічна відмінність особистісних переживань пацієнта хірур­гічного стаціонару. Пацієнт хірургічного стаціонару, усвідомлюючи необхідність прове­дення оперативного втручання, відчуває тривогу через труднощі у прогнозуванні його успішності та власних перспектив.

Післяопераційна тривога, котра клінічно може бути ідентичною до передопера­ційної, відрізняється вираженим операційним (фізіологічним, анатомічним, психічним) стресом.

Зв’язок між вираженістю тривоги в передопераційному і післяопераційному періодах (І. Джавіс)

 

Передопераційний психічний стан	Характеристика передопераційного типу ставлення	Післяопераційний психічний стан	Психічнийпреморбід
Низька тривога	Оптимістичне запере­чення післяоперацій­ного дискомфорту та ускладнень	Агресивність, хворо­бливе роздратуван­ня щодо страждання замість його сприй­мання як природно­го наслідку операції	Особистісна схиль­ність: 1) невротики знад– контролем; 2) психічно здорові чутливі дозовніш­ ньої стимуляції
Помірно виражена тривога	Врахування об’єктив­них характеристик небезпеки	Незначна ймовір­ність психічних роз­ладів	Психічно здорові зі зрілою особистістю, характерна висока відповідальність за зовнішню ситуацію
Висока тривога	Постійне емоційне на­пруження	Відсутність  впевне­ності у сприятливому результаті  операції, страх перед проце­дурами, спогади про неприємні події, іпо-хондричність,  пунк­туальність, виконан­ня призначень	1) хронічніневро­ тики; 2) психічно здорові з тривожністю як рисою особис­ тості

Післяопераційний стан пацієнта майже завжди визначається його передоперацій­ним станом. У людей, які адекватно реагували на необхідність оперативного втручання, тверезо оцінювали ризики і ймовірність досягнення успіху та позбавлення від певних симптомів захворювання, усвідомлюючи можливість виникнення післяопераційних ускладнень та обмежень, пов’язаних з оперативним втручанням, після нього теж пере­важно адекватно реагують на зміни власного стану. При високому рівні тривожності та неготовності пацієнтом усвідомити, оцінити та прийняти зміни свого стану перед операцією – у післяопераційному періоді зазвичай теж неспроможні це зробити.

Слід звернути увагу на окремі форми страхів, тривогу і занепокоєність, які виника­ють після операції. На 3-4 день після операції отримують вихід страхи, які дотепер па­цієнт стримував. Хворі, постійно аналізуючи проведене оперативне втручання, намага­ються робити прогнози на майбутнє, але в силу незавершеності лікування та невизначеності перспектив це зазвичай призводить до збільшення неспокою, незадоволеності, агресивності, плаксивості, дратівливості. Особливо важливо, що внаслідок проведення оперативного втручання у людей відбуваються глибокі емоційні зрушення, активують­ся внутрішні конфлікти, що у поєднанні з післяопераційною астенізацією дуже швидко призводить до формування депресії.

X. Дейч описав три постулати, які, на його думку, визначають ефективність адаптації до хірургічного стресу:

•  ефективна адаптація передбачає сприймання сигналів тривоги, певний ступінь її асиміляції, що дає змогу полегшити душевний стан хворого;

•  для того, щоб адаптація була ефективною, її механізми повинні бути достатньо гнучкими, що дозволяло б вносити необхідні зміни в процес інтеграції тривоги під час антиципації хірургічного стресу, а також в адаптацію до психологічних і фізіологічних наслідків операції;

•  для підтримання душевної рівноваги в хірургічній ситуації необхідна не стабільність, а реактивність.

Найчастіше в післяопераційному періоді страх, який відчуває пацієнт, знаходить ві­дображення у вегетативних симптомах: затримка сечовипускання, закрепи і блювота. Зазвичай усі перелічені симптоми відносять до так званих “післяопераційних усклад­нень” і проводять симптоматичне лікування, однак у більшості випадків поява таких скарг свідчить про формування післяопераційної депресії.

Не менш частим постопераційним ускладненням є психотичні реакції, що виявля­ються надмірною тривожністю, психомоторним збудженням, порушенням орієнтації, га­люцинаціями, маячними ідеями, оглушенням. Після виходу із психозу, як правило, настає стан виразної астенії та інколи легкі прояви психоорганічного синдрому. Хворі стають дратівливими, плаксивими, вразливими, у них погіршується апетит і сон, з’являються тривожні сновидіння, розвивається депресія. У частини пацієнтів (особливо людей по­хилого віку та хворих на алкоголізм) на 3-4 добу може розвинутися т. зв. післяоперацій­ний делірій, який виявляється у психомоторному збудженні, появі галюцинацій, маячних ідей, порушеннях орієнтації. Та найбільш поширеною є зміна психічної діяльності, яка ви­являється в уповільненні реакції на події, що відбуваються, емоційній нестійкості, збіднін­ні психічної діяльності, обмеженні кола інтересів. Такі зміни переважно виникають після важких травматичних оперативних втручань і погано піддаються корекції.

Вважають, що на вірогідність виникнення психотичних розладів впливає важкість оперативного втручання, а в їх патогенезі велика роль відводиться больовому синдрому. На біль у генезі психозів вказував ще С. С. Корсаков. Він писав, що психози частіше виникають після болісних операцій у осіб вразливих і нервових.

Больовий синдром

Больовий синдром має велике значення при усіх соматичних та психічних розладах, але найбільш значущим він є у клініці хірургії, оскільки відіграє роль першого і значущо­го сигналу про виникнення нездоров’я в організмі. Феномен болю ґрунтується на взаємодії ноцицептивної системи, яка сприймає і аналізує больові відчуття, та антиноци-цептивної системи, що контролює їх рівень. Відчуття болю пов’язане з церебральними системами стовбура мозку, кори великих півкуль головного мозку, таламуса і лімбічно-ретикулярного комплексу. На психічному рівні біль виявляється відчуттям страху і не­спокою як під час приступу болю, так і в період його очікування.

У медицині прийнято поділяти біль на органічний та психогенний. Незважаючи на відмінність у формуванні больового синдрому, суб’єктивні відчуття людини залишають­ся однаково сильними незалежно від їх природи. Цікаво, що органічні болі посилюються внаслідок впливу психічних подразників.

Болі, що виникають у пацієнтів в післяопераційний період, значною мірою залежать від психогенної складової. В результаті впливів сильних афектів, таких як страх, у лю­дини виникають значні м’язові і судинні імпульси, які вона вербалізує як відчуття болю в певному органі.

Хворі з депресією, істерією, іпохондрією часто висловлюють скарги на значні бо­льові відчуття, що не мають чітко означеної органічної структури. Застосування препа­ратів специфічного психотичного впливу зменшують ці відчуття і покращують загальний психічний стан пацієнтів. Характерним для цього болю є його тривалість, відсутність або змінність чіткої локалізації і часте поєднання несумісних, з анатомо-фізіологічних позицій, органів та систем. Для встановлення характеру болю слід пам’ятати, що психогенний біль рідко супроводжується симптомами, притаманними органічним уражен­ням: лихоманка, блювання, жовтяниця, гематурія тощо.

Психологічні складові акушерства і гінекології

Психологічні особливості вагітних жінок

Ставлення жінок до вагітності неоднозначне. З одного боку, перебільшена ідеа­лізація майбутнього материнства не враховує майбутніх труднощів і проблем, з іншо­го – у свідомості багатьох жінок пологи неодмінно асоціюються з нестерпним болем і викликають страх. На ставлення до вагітності впливають також інші психологічні фак­тори та соціальні умови. Інколи у жінок з’являється вороже ставлення до вагітності, її заперечення, а інфантильні особистості та деякі психічно хворі відмовляються помічати існуючу вагітність. Водночас вагітність сприяє розвитку особистості, її дозріванню.

Після запліднення у жінки відбуваються істотні фізіологічні (нудота, блювання, втомлюваність, часте сечовипускання, зміна контурів тіла) та психологічні зміни, які призводять до формування т. зв. психосоматичних розладів вагітності. Окрім значного зростання рівня тривожності за перебіг вагітності і майбутніх пологів, а також за стан здоров’я дитини і самої вагітної, внаслідок нейроендокринних та метаболічних змін змінюється загальний рівень настрою жінки (переважно з депресивними епізодами), її характер та поведінку. Водночас вагітність позитивно впливає на жінок з невротичними розладами та може прискорити вихід з ендогенної депресії.

Психічні і психосоматичні ускладнення вагітності істотно залежать від преморбід-них властивостей особистості, а також від соціальних і сімейних умов, підтримки чоло­віка, довіри до нього, від попередніх переживань. Важче до вагітності пристосовуються жінки, які завагітніли вперше, а також самотні жінки поза шлюбом. Серед психіатрич­них ускладнень, окрім депресії, спостерігаються епілептичні ускладнення, у вигляді “присмеркових станів свідомості”, а також реактивні депресії, які виникають у зв’язку з вагітністю та завершуються на 4-5 місяці вагітності, навіть якщопсихотравмуюча ситу­ація залишилась невирішеною.

У І триместрі вагітності жінка зазвичай ще не відзначає значних фізіологічних змін і часто практично не змінює звичного способу життя. Однак часто у неї виникає незадо­волення від швидкої втомлюваності, погіршення концентрації уваги, зміни смаку, дра­тівливість, які вона сама відзначає. Необхідність дотримуватись певного режиму життя та обмежень, невпевненість у правильності рішення щодо вагітності чи брак довіри до партнера, тривожність з приводу ймовірності спонтанного аборту, усвідомлення відпо­відальності за нове життя та необхідності у найближчому майбутньому зазнати значних особистісних обмежень та навантажень, окрім депресивних синдромів (із суїцидальними тенденціями) можуть спровокувати у жінки й істеричні розлади. Якщо у вагітної жінки виражені психопатичні риси характеру, депресія може тривати до кінця вагітності.

II триместр менш загрозливий щодо психічних розладів, однак не слід забувати, що у цей період жінка може зазнати значної психотравми, пов’язаної зі змінами обрисів тіла, які, на її думку, роблять її сексуально непривабливою. Психопатологічні зміни, що сфор­мувалися підчас І триместру вагітності, зазвичай минають. Рішення щодо збереження ва­гітності остаточне, ймовірність спонтанного аборту незначна, стан здоров’я і самопочуття жінки задовільні, отже, приводи для формування невротичних розладів бувають пов’язані з невпевненістю у власних силах та у допомозі ззовні. Однак щоденні зміни, які відчуває жінка, спостерігаючи за збільшенням об’єму живота і особливо – за рухами плоду, у біль­шості вагітних жінок викликають значне підвищення настрою та відчуття оптимізму.

По мірі наближення пологів під час III триместру вагітності у жінки зростає страх за майбутню дитину, виникає тривожність щодо її стану здоров’я, розумової та фізичної по­вноцінності. Невпевненість у власній спроможності “нормально” народити дитину, а потім самотужки її доглядати, втрата впевненості щодо готовності до допомоги і підтримки з боку партнера, на фоні фізіологічних змін, які можуть непокоїти жінку (збільшення ваги, непо­вороткість, незграбність, печія, часті сечовипускання та ін.) у значної кількості жінок при­зводять до зростання тривожності, репресивності, іноді – до істеричних розладів. У жінки, крім перелічених ситуативних страхів, з’являється страх смерті. Поява цих страхів свідчить про більш глибокі витоки страхів особистості. Особливо часто це спостерігають у жінок-невротиків, які легко знаходять причини для переживання страху, використовуючи своє по­ложення. На підставі особистих переживань у них навіть можуть виникнути панічні стани.

Описані психічні зміни, які виникають під час вагітності, сильніше виражені при пер­шій вагітності, однак у різній мірі притаманні всім (навіть багатодітним) жінкам.

Вагітність є дуже вразливим періодом для психіки жінки. Зрозуміти вагітну жінку, допомогти пристосуватися до змін у її житті (теперішніх і майбутніх), підготувати до пологів, навчити догляду за новонародженою дитиною і головне – допомогти знайти шлях до материнства- дуже серйозне і відповідальне завдання, у значній мірі покладене на медичного психолога. Робота з вагітними жінками на основі широкого використання психопрофілактики сприяє успішним пологам з мінімальним навантаженням.

Працюючи з вагітними жінками, медичний психолог також повинен пам’ятати, що адекватний психокорекційний вплив у поєднанні з допомогою партнера жінки допомагає подолати близько 90 % невротичних розладів без медикаментозного лікування, оскільки зазвичай вони пов’язані з двоїстим ставленням жінки щодо вагітності або вка­зують на більш чи менш виражений протест проти пологів, народження дитини, особистіснийабо сімейний конфлікт.

Психологічні аспекти пологів та післяпологового періоду  Медико-психологічна допомога під час пологів скерована на послаблення болю, який має як фізіологічну, так і психічну природу, адже може посилюватися емоційними реакціями: страхом, занепокоєнням, реакціями на зовнішні подразники. Психопрофі­лактичний комплекс підготовки вагітної жінки до пологів безпосередньо спрямований на послаблення болю під час пологів. До нього входять пояснювальні та освітні бесіди, комплекс гімнастичних та дихальних вправ, різноманітні психотерапевтичні методики. Жінки, які не володіють навичками раціональної поведінки під час пологів, потребують підтримки психолога. Крім того, тривалі перейми та больовий синдром можуть при­звести до післяпологових психічних розладів.

У післяпологовому періоді можуть виникнути неврози та психози, або маніфестувати ендогенні психічні захворювання, особливо якщо в анамнезі були прояви виразної психотичної симптоматики, але зараз жінка перебуває в стані ремісії і соціально адаптована.

  Психологічні складові педіатрії

Психосоматичні розлади у дітей багато в чому нагадують психосоматичні розлади у дорослих. У першу чергу це стосується захворювань серцево-судинної, травної систем та органів дихання.

Та водночас у групу дитячих психосоматичних розладів входять такі поведінкові та емоційні розлади: розлади поведінки, емоційні розлади, специфічні для дитячого віку, розлади соціального функціонування, нервові тики і, звичайно, гіперкінетичні розлади.

Якщо звернутися до історії педіатрії, то можна зауважити, що до початку XIX ст. найбільша увага у лікуванні дітей приділялася інфекційним хворобам. На початку XX ст. клініцисти значно розширили межі нозологічних одиниць у педіатрії. Тоді ж відомий пе­діатр Черні зауважив, що в результаті взаємного впливу фізичних та психічних факто­рів (у тому числі загрозливих психологічних впливів, помилок виховання) у дітей почали діагностувати “нові” захворювання.

Працюючи з дитиною, хворою чи здоровою, завжди треба брати до уваги ступінь розвитку дитини. Підходи до немовлят, до дітей дошкільного, шкільного віку, підлітків відрізняються між собою. З точки зору лікування необхідно знати, чи відповідає ступінь

розвитку дитини її віку. Частим явищем, яке супроводжує дитячі хвороби, є не тільки зупинка в розвитку, але й повернення до більш ранніх стадій.

Доцільно зупинитися на проблемі гострих і хронічних захворювань у дітей. 

Гостре захворювання, особливо в легкій формі, часто переноситься дитиною вдома, у звич­ному для неї середовищі. В таких випадках воно не викликає особливих психологічних проблем. Легка застуда, розлад шлунка, як правило, розпізнаються самими батьками, які швидко заспокоюються, якщо їх думка співпала з думкою лікаря. У серйозніших ви­падках занепокоєність батьків, їх страхи і часом істерична реакція ставлять перед ліка­рем багато психологічних завдань, які треба вирішувати.

При хронічному захворюванні дитини багато залежить від характеру самого захво­рювання. Повідомлення про важку хворобу дитини, саме усвідомлення її тривалості і хронічного характеру може викликати у батьків хворобливі реакції. Тривалі хвороби ді­тей зумовлюють у батьків різноманітні емоційні вибухи: плач, відчай, агресивність. У них також може виникнути почуття провини, коли батьки говорять, що поганодоглядалидитину, не приділяли їй достатньо уваги. Важливим у такій ситуації є прийняття бать­ками самого факту захворювання і допомога всій родині пристосуватися до нелегкого життя – це робить терпимими навіть найважчі стани.

Захворювання органів травлення – найбільш поширене соматичне захворювання у дітей та підлітків. На думку О. В. Мазуріна, значна частина цих захворювань є психосо­матичними (вегетовісцеральними). Психіатричне обстеження цих дітей виявило зміни у психічному та моторному розвитку приблизно у 25 % дітей. Переважно розлади травлення виявлялися у вигляді порушень апетиту, диспепсичних розладів, блюванні, болях у животі, аерофагії, які супроводжувалися симптомами депресії. Для переважної більшості пацієнтів характерними були акцентуйовані риси характеру, невротичний розвиток особистості, за­тримка психічного розвитку та інші неврозо- та патопсихоподібні прояви.

Зважаючи на значний відсоток дітей, в основі хвороби яких лежать психічні розлади, слід звертати особливу увагу на психокорекційну та психотерапевтичну (в тому числі анти­депресивну) допомогу, яка супроводжує симптоматичне лікування соматичного розладу.

Не менш частими захворюваннями у дітей є різноманітні шкірні прояви, які зазви­чай виявляються свербінням (переважно у пахових складках та на згинах ліктів і колін), кропивницею, алергічними реакціями та екземою. Патопсихологічне дослідження ви­явило афективні розлади різного ступеня вираженості практично в усіх пацієнтів. У біль­шості дітей вони мали форму субдепресивних розладів або дистимії, а також тривожної та астенічної депресії. Науковці вказують на психогенний характер розладів, який під­тверджується позитивними результатами, отриманими при застосуванні седативних препаратів, антидепресантів та психокорекційних методик, особливо у пацієнтів з акцентуаціями характеру.

Розлади серцево-судинної системи у дітей у більшості випадків представлені карді-алгіями, які часто виступають у поєднанні з міалгіями, артралгіями і абдоміналгіями. Окрім того, у дітей часто спостерігають васкулярний тип вегетосудинної дистонії у вигляді нестій­кого короткотривалого незначного підвищення артеріального тиску, яке супроводжується запамороченням, носовими кровотечами, нудотою. У деяких пацієнтів відзначають коли­вання артеріального тиску з незначними амплітудами підвищення та зниження. На підста­ві психіатричних досліджень вдалося з’ясувати, що зазвичай у дітей із серцево-судинною патологією відзначаються афективні розлади (переважно у вигляді депресії різного рівня вираженості). У лікуванні таких пацієнтів разом із застосуванням симптоматичної терапії доцільне застосування психокорекцій них та психотерапевтичних технік та використання анти­депресантів, ноотропів, транквілізаторів, а в окремих випадках – і нейролептиків.

Респіраторні порушення у дітей, що мають психологічне підґрунтя, зустрічають­ся не так часто, як у дорослих. Однак діти шкільного віку досить часто скаржаться на відчуття нестачі повітря, утруднення вдиху, покашлювання, “клубок в горлі”, задишку. При цьому діти відчувають страх смерті, боячись задихнутися. Приступи психогенної задишки у дітей нагадують приступи бронхіальної астми і часто педіатрами діагносту­ються саме як соматичний розлад. Однак при психогенному походженні задишки за­стосування симптоматичного лікування не дає бажаного результату, і кожен наступний приступ задишки у дитини психологічно сприймається нею важче, ніж попередні. Се­ред опосередкованих діагностичних критеріїв слід звертати увагу на наявність у дити­ни інших психосоматичних розладів, таких як дискінезія жовчовивідних шляхів,гастро-дуоденіт, панкреатит або наявність шкірних алергічних реакцій чи рухових розладів у вигляді тиків або гіперкінезів. Психологічне обстеження пацієнтів з психосоматичними розладами дихання виявило у них низький рівень адаптованості до стресових ситуацій, неадекватний рівень самооцінки (внаслідок гіперопіки та обожнювання батьками, що суперечить оцінці та ставленню оточення). Оскільки в основі виникнення розладу за­звичай лежить астенічна депресія, лікування передбачає поєднання симптоматичних препаратів з застосуванням антидепресантів, що мають слабко виражений седативний ефект, та препаратів, що мають активізуючу дію.

Поведінкові та емоційні розлади

Окрему групу психічних розладів у дітей складають поведінкові та емоційні розлади.

Гіперкінетичний розлад (Р90) – це група психічних розладів, яка виявляється над­мірною активністю поведінки дитини, що супроводжується неуважністю та браком на­полегливості у виконанні та особливо завершенні поставлених задач. Розлад зазвичай виникає приблизно у п’ятирічному віці. Серед пацієнтів частіше зустрічаються хлопчи­ки. Схильність дитини полишати незавершеною одну діяльність і починати іншу, над­мірна активність, небажання докладати когнітивних зусиль до виконання поставлених завдань призводять до незадовільного опанування новими знаннями (особливо читан­ням) та спричиняє часті скарги дорослих на “некерованість” дитини, які відзначаються і не менше ніж у двох різних ситуаціях (дім, школа, повсякденні стосунки). Діти з гіпер-кінетичними розладами часто виявляють схильність до невиваженої, асоціальної або навіть небезпечної поведінки. Діагноз ставлять на підставі гіперактивності та порушень уваги, що утримуються протягом досить тривалого часу.

Розлади поведінки (Р91) – психічний розлад, що характеризується стійкими повто­рюваними порушеннями поведінки, які виявляються в асоціальних, небезпечних, агре­сивних, руйнівних та інших вчинках, не притаманних вікові дитини та небезпечних як для неї самої, так і для оточення. Загалом, поведінка дитини не відповідає актуальній ситуації, ставленню до неї, суперечить побажанням, очікуванням та емоціям оточення. Діти з роз­ладами поведінки часто потрапляють у поле зору співробітників правоохоронних органів.

Серед розладів поведінки виокремлюють несоціалізовані (Р91.1) і соціалізовані (Р91.2). При соціалізованих розладах виявляється стійка агресивна поведінка, що відзна­чається у дітей, які достатньо інтегровані у групах ровесників (переважно делінквентного характеру), але не можуть перебувати в адекватних контактах з дорослими та в інших групах ровесників. Несоціалізовані розлади поведінки характеризуються стійкою асоці­альною і агресивною поведінкою, що погано поєднується з груповою приналежністю.

 

Психологічні складові терапії

У терапії дуже часто доводиться зустрічатися з впливом психологічних факторів та формування психогенних розладів. Видатні терапевти, усвідомлюючи значення впливу психологічних факторів, сприяли розвитку різнобічного підходу до хворого, відповід­ної поведінки. Зараз для більшості терапевтів стало постулатом, що всі їхні знання, по­ведінка в процесі лікувальної діяльності, та й саме лікування, будуть незадовільними, якщо в основу всього цього не буде закладене цілісне розуміння людського організму у всій складності його фізичних і психічних проявів. Про яке б захворювання не йшлося, по-справжньому глибоко зрозуміти його можливо, лише враховуючи всі психічні та фі­зичні прояви особистості, а також їх зв’язок з конкретними життєвими умовами.

Психосоматичні розлади серцево-судинної системи

Найчастішою скаргою, з якою пацієнти звертаються до терапевтів, є болі в ділянці серця. Зважаючи на те, що ці скарги можуть вказувати на прояви різноманітних захво­рювань, “кардіологічний синдром” досліджує значна кількість фахівців – і терапевтів, і психіатрів, і психологів. Однак і на сьогодні відсутній єдиний погляд на механізм розви­тку даного феномену (В. І. Маколкін, Р. МеІ2ак, О. Ю. Майчук). Проте, більшість фахівців вважає, що виникнення і сприймання болю є процесом багатофакторним і багаторів­невим, адже сприймання больових відчуттів залежить не лише від стимулу рецепто­ра, а й від рівня нейровегетативної регуляції, емоційної й когнітивної сфери, від стану власне сприймаючого центру болю. Визнана науковцями концепція Кагоу достатньо повно і різнобічно описує механізми формування болю. Згідно з цією концепцією автор виокремлює шість рівнів формування болю: І – чуттєвий (сприймання, соматична пер­цепція), II – нейрофізіологічний (автономно-біохімічний), III – афективно-мотиваційний, IV– поведінковий (вербально-моторний), V– інтерперсональний, VI– інформаційно-процесуальний (централізований контроль). Заслуговує уваги також модель форму­вання болю, запропонована 1_еуепт.а1, згідно з якою у виникненні та формуванні механіз­му болю провідну роль відіграє центральний механізм, а не чуттєвий компонент. Саме цим автор пояснює відчуття болю, що виникає при соматоформних розладах та при фантомних болях.

Судинна дистонія під назвою синдрому Да Кости вперше описана ще в кінці XIX ст. лікарями Да Костою та Мак-Ліаном як розлад, що виникає внаслідок стресу і виявляєть­ся надмірною втомою, запамороченням, втратами свідомості, тахікардією, кардіалгією, систолічним шумом на верхівці серця, екстрасистолією, а також нетривалими втратами зору, ортостатичними розладами. Спершу розлад пов’язували зі значними психоемо­ційними перенавантаженнями, однак вже на початку XX ст. П. Вайт та Т. Джонс спостерігали його у 10 % всіх пацієнтів із серцево-судинною патологією, а Т. Левіс – у людей з вираженими невротичними ознаками. П. Вуд запропонував цей розлад розглядати як емоційну реакцію психопатичної особистості (невроз тривоги).

Про психопатологічну природу розладу свідчить обов’язкова наявність у пацієнтів транзиторної гіпер- або гіпотензії (резистентної до терапії), зниження сенсорного сприймання, зміна особистості пацієнта (обмеження професійної та соціальної актив­ності, високий рівень тривожності за ймовірні небезпеки щодо своїх близьких та себе самого, схильність до іпохондрії), ознаки дистимії або депресії, а також вегетативна симптоматика. За даними С. Моггіз, симптомокомплекс, що відповідає поняттю синдрому Да Коста, відзначають у 21 % усіх людей та у 56 % терапевтичних пацієнтів.

Психогенна артеріальна гіпотензія

До групи психосоматичних розладів серцево-судинної системи входить патоло­гічна гіпотензія. Особливий інтерес викликають гіпотонічні кризи, що виникають на тлі вираженої астенізації після тривалих хронічних захворювань або в результаті стресу чи психотравми. Синкопальні епізоди, які часто спостерігаються у вигляді короткотри­валої втрати свідомості як у побуті, так і під час лікування та обстеження пацієнтів, не стають об’єктом дослідження медичної психології, але можуть виступати як провісники патологічної хронічної артеріальної гіпотензії.

Хронічна психогенна гіпотензія зазвичай формується у астенічних особистостей (переважно у жінок середнього віку), які ведуть малорухливий спосіб життя, педантичні та схильні до надмірного рефлексування. Загальні скарги при хронічній гіпотензії: різ­номанітні розлади сну, відчуття постійної втоми, що не минає після відпочинку і сну, зниження здатності до концентрації уваги, розлади пам’яті тощо. Специфічні карді альні скарги – на різного видута інтенсивності болі в ділянці серця, стійкі тривалі, резистентні до нітрогліцерину, суб’єктивне відчуття “серцебиття” або “випадіння” окремих серце­вих ударів, задишка при мінімальному фізичному навантаженні, виражена пастозність або набряки гомілок і стоп, що з’являються наприкінці дня. Обов’язковими є такі цере­бральні симптоми, як запаморочення (особливо при незначному фізичному наванта­женні, тривалому перебуванні у задушливому приміщенні), що супроводжуються веге­тативними розладами і значною тривожністю, гіперчутливість до світла, звуку, дотиків, частий або постійний головний біль різноманітної інтенсивності, локалізації, характеру, резистентний до анальгетиків, який минає при необтяжливих фізичних вправах на сві­жому повітрі, а також нерізко виражений латентний страх висоти та відкритих просто­рів, який може супроводжуватися втратою автоматизму ходи. Епігастральні симптоми: спотворення апетиту, печія, нудота, відрижка повітрям, діарея або закрепи.

Оскільки усі перелічені симптоми сприймаються як хворобливі не лише пацієнта­ми, а й лікарями загального профілю, діагноз зазвичай встановити досить складно, і проводиться лікування, скероване на купірування групи провідних симптомів.

Психогенна артеріальна гіпертензія

Психосоматичний розлад серцево-судинної системи у вигляді артеріальної гіпер­тензії – один з найбільш досліджених психологами та клініцистами, які погоджуються з залежністю між підвищенням артеріального тиску та характерологічними особливос­тями особистості пацієнта, що виявляється у: значній тривожності, підвищеній вразли­вості і збудливості, афективній нестійкості (особливо на фоні тривалої психотравмуючої ситуації), яка не знаходить емоційного виходу і не зменшується внаслідок позитивних переживань.

Г.Ф. Ланг виокремив основні патогенетичні фактори гіпертонічної хвороби:

•  Психічна травматизація

•  Постійна афективна напруженість

•  Тривога і неспокій

•  Пригнічення гніву та агресивних імпульсів

•  Боротьба за визнання

•  Підвищене почуття відповідальності та страх не справитись з дорученою справою

•  Хронічний брак часу

•    Відчуття необхідності, безперервного контролю зовнішніх проявів своїх почуттів.

Серед преморбідних особливостей особистості, що призводять до розвитку лабільної артеріальної гіпертензії, особливо слід звертати увагу на виражену афективну нестійкість (нерідко на тлі тривалої психотравмуючої ситуації), тривожність, підвищену вразливість і збудливість, ригідність у викорененні неприємних вражень і обмежену здатність до переживання позитивних емоцій (схильність до песимізму, фобій і спастичних явищ, замкнутість, ворожість і підозріливість до оточення). Іпохондрична налаштованість зазвичай формується в емоційно нестабільних особистостей з тенденцією до надмірної фіксації на своєму здоров’ї. Порушення психічної сфери, що виявляється у: підвищеній дратівливості, надмірній чутливості щодо значущих зовнішніх подразників, швидкій втомлюваності, зниженні працездатності, розладах сну і схильності до вазоконстриктор них реакцій на різні подразники – чітко окреслюються ще в ініціальній стадії захворювання.

Дані спеціальних психологічних досліджень свідчать про те, що хворим з артері­альною гіпертензією притаманна переважно “споживча” поведінка, скерована лише на задоволення власних потреб. У той же час ці хворі відрізняються значно більшою пасив­ністю в досягненні своїх цілей і ймовірно більш низьким ступенем “самооцінки” порівняно зі здоровими людьми. Неможливість активно реалізувати свої претензії і необхідність постійно контролювати свою поведінку відповідно до вимог суспільства стають постій­ним джерелом емоційної напруженості хворого. Таким чином, визначений дефект у со­ціальному вихованні, що обумовлює однобічну, езопову орієнтацію особистості, являє собою, власне кажучи, один з дуже важливих факторів ризику артеріальної гіпертензії.

У розвитку артеріальної гіпертензії вирішальну роль відіграє постійна або періодич­на афективна напруженість з домінуючими ангіоспастичними явищами, що спричиняє підвищення загального периферичного опору. Тимчасове підвищення артеріального (переважно систолічного) тиску під впливом афективних переживань або раптовий різ­кий його підйом – гіпертонічний криз – безпосередньо після впливу психотравмуючих чинників, часто виникає не лише у клініці невротичних станів і стійкої артеріальної гі­пертензії, а й у практично здорових людей. Наростаюча афективна напруженість на тлі

соматогенної і психогенної астенії обумовлює нерідко трансформацію стійкої артеріальної гіпотензії в лабільну артеріальну гіпертензію, при якій починаються раптові і різкі перепади артеріального тиску, що переносяться особливо важко.

Серед скарг пацієнтів з артеріальною гіпертензією на перший план виступають скарги на головний біль, а також скарги на “неприємні відчуття в голові”, запаморочен­ня, озноб, різке похолодіння та заніміння кінцівок, шум у вухах, фотопсії, брак повітря, біль в ділянці серця, що імітує напад стенокардії або інфаркт міокарда. Натлі тривожно-тужливого настрою хворі відзначають неприємні та болісні відчуття в голові (тиск, по­стукування) і у всіх частинах тіла (стискання, оніміння, поколювання тощо). Характерно, що стійкість, поширеність і розмаїття цих алгій, що зберігаються в деяких хворих і при нормалізації артеріального тиску в процесі гіпотензивної терапії, дозволяють говори­ти про психогенний характер розладу. Постійний головний біль, який імовірно виникає внаслідок тривалого напруження м’язів обличчя та шиї через необхідність постійного контролю над проявами власних емоцій, образи, ворожості до когось або незадоволе-них потреб, у хворих з психогенною артеріальною гіпертензією зникає при застосуванні транквілізаторів, що мають міорелаксуючі властивості, та рефлексотерапії.

Відомо, що в основі численних скарг хворих (давить, смикає, переливається та ін.) переважно є реальні відчуття, викликані судинними розладами, які самі хворі тракту­ють згідно зі своїми уявленнями про хворобу, та потреба в отриманні вторинної виго­ди. Специфічні симптоми гіпертензії сприяють активізації фобій, які нерідко на ранніх етапах захворювання набувають виразного пароксизмального характеру і протікають за типом церебрально-судинних або гіпоталамічних кризів, що супроводжуються ві­тальним страхом, дифузійною тривогою, розгубленістю, почуттям пригніченості і туги, запамороченням, наростаючим головним болем, відчуттям браку повітря і “нудоти”, ознобу і похолодання кінцівок, а відтак – роблять уявлення про наближення смерті ще більш переконливим для хворого.

Психопатологічні прояви виявляються не лише у постійному, стійкому нездоланно­му страху смерті, а й можливих наслідків захворювання, в першу чергу паралічів, психічних розладів, безпорадності та залежності від оточення.

Усе це свідчить, що психогенна артеріальна гіпертензія за своїм походженням та перебігом наближена до неврозів з домінуючоювазоконстрикторною реакцією і повинна лікуватися в першу чергу з цієї позиції.

Психогенна ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарда Ішемічна хвороба серця (ІХС) виникає внаслідок звуження коронарних артерій, зу­мовленого їх ураженням атеросклеротичним процесом.

У літературі поширене поняття “коронарної особистості” (Ф. Данбар), яка відзна­чається агресивно-імпульсивною поведінкою, коли багато зусиль докладається для досягнення успіхів у професійній діяльності та визнання. М. Фрідман і Р. Росенман виокремили особистісні типи хворих на ІХС: •   Тип А- ворожо-суперницький. До якого належать люди, які наполегливою пра­цею намагаються досягти успіху, поставивши перед собою високі, але чіткі та до­сяжні цілі, водночас інтенсивно конкуруючи з колегами. Через неадекватну оцінку власних можливостей у їх професійній діяльності часто трапляються невдачі, які не лише пригнічують та засмучують їх, а й сприяють формуванню заниженої самооцін­ки не лише щодо власних професійних якостей, а й загалом до власної особистос­ті. Ці люди потребують високої моторної активності, вони рухливі, нетерплячі, при хворобі у таких пацієнтів виявляють значне підвищення в крові рівня холестерину, ліпопротеїдів, кортикостероїдів.

•    Тип Б – пацієнти з ІХС, які теж прагнуть досягнення успіху у житті, але у досягненні

своєї цілі не виявляють надмірної наполегливості та агресивності.

Отже, розвитку ішемічної хвороби серця сприяють такі особистісні характеристи­ки людини: прагнення до значних професійних та статусних досягнень, тривалий пе­ріод “недооцінювання” соціумом їхніх чеснот та досягнень, марнославство, занижена самооцінка, а також вираження акцентуацій характеру, що призводять до конфліктів та хронічного емоційного напруження. Оскільки тривале емоційне напруження призво­дить до істотної активізації фізіологічних та біохімічних процесів (гіперглікемія, гіпер-холестеринемія, тромбоцитоз, прокоагулянтні зміни системи зсідання крові), при гі­подинамії виникають умови для виникнення розладів геодинаміки, порушень метабо­лізму серця та судин, розвитку атеросклерозу, і як наслідок – артеріальної гіпертензії. Для пацієнтів з психогенною ІХС характерна дифузна тривожність, чіткий зв’язок між психоемоційним стресом та появою відчуття болю в ділянці серця, а також спонтан­не різке покращення самопочуття в результаті усунення психотравмуючихфакторів та задоволення основних потреб особистості.

На відміну від класичної ішемічної хвороби серця, яка характеризується гострими несподіваними короткотривалими приступами, що виникають внаслідок надмірного фізичного навантаження і купіруються нітрогліцерином та мають тенденцію до поступо­вого погіршання стану пацієнта, при психогенній ІХС приступи поступово наростають після психоемоційного навантаження, тривають значно довше, не реагують на нітро­гліцерин та не мають тенденції до посилення з часом.

Патофізіологічною основою порушень психічної діяльності при інфаркті міокарда є розлад мозкового кровообігу, який його супроводжує, кисневе голодування, яке супроводжує порушення серцевої діяльності і розлади дихання, розпад некротичних тканин і надходжен­ня в кров токсичних продуктів. Особливе значення мають рефлекторні впливи больових ім­пульсів на центральну нервову систему, зумовлені порушенням функції вегетативної нер­вової системи. В картині порушень психічної діяльності велику роль відіграють психологічні компоненти, пов’язані з внутрішньою картиною хвороби у конкретного хворого.

Виокремлюють кілька етапів у розвитку цих порушень. Продромальний період ха­рактеризується відчуттям “неясної затуманеної голови”, нечіткістю сприйняття оточення, неможливістю зосередитися при розумовій діяльності, головним болем, запаморочен­ням. В емоційній сфері – з’являються відчуття тривоги, небезпеки, туги, іноді ейфорія. Це симптоми, які сигналізують про наближення приступу та на які повинен звертати ува­гу сам пацієнт для того, щоб адекватно на них відреагувати і запобігти їх наростанню.

Основним виявом гострого періоду є больовий синдром, який досить часто супро­воджується несвідомим страхом смерті. У такому стані хворі лежать непорушно, дещо відчужені від оточення, або тривожні, рухово неспокійні, метушливі, розгублені. Іноді такий стан наростає і хворі підскакують з ліжка, ходять, говорять, незважаючи на те, що розуміють небезпеку такої поведінки, але не можуть заспокоїтися і лягти. Спосте­рігається певна кореляційна залежність між локалізацією інфаркту міокарда і характе­ром зміни психічної діяльності. При інфаркті задньої стінки міокарда спостерігається несвідомий страх смерті, тривога, туга. Ейфорія здебільшого супроводжує інфаркти передньої стінки, а також спостерігається при комбінованих ураженнях. Ейфорія за­вжди є ознакою важчого ураження серцевого м’яза і глибших психічних порушень. Це ускладнюється ще й тим, що такі хворі у зв’язку з неадекватною оцінкою свого стану порушують лікувальний режим, наражаючи себе на небезпеку.

  Психічні порушення, які виникають при гострих, затяжних і хронічних соматичних (чи ендокринних) захворюваннях, називають соматогенними психічними розладами (соматопсихічними розладами) і класифікують на такі групи: непсихотичні психічні розлади (астенічні, астено-іпохондричні, астено-депресивні, астено-дистимічні, тривожно-фобічні, істероформні); психотичні розлади (аментивні, деліріозні, деліріозно-аментивні, кататонічні, параноїдні, депресивні); дефектно-органічні стани (психоорганічні та деменції). Патогенез. У патогенезі багатьох соматогенних психічних порушень певну роль відіграє інтоксикація, що розвивається при захворюванні печінки, нирок, травного каналу. Важливе значення має також гіпоксія головного мозку внаслідок порушення церебральної гемодинаміки, ендокринні зсуви, що спостерігаються при деяких внутрішніх хворобах, чинник виснаження, порушення обміну речовин та імунних властивостей організму, морфологічні зміни у головному мозку, що розвиваються при деяких хронічних та ендокринних захворюваннях. Особливості соматогенних непсихотичних психічних розладів Найчастішим непсихотичним порушенням при усіх соматичних та ендокринних захворюваннях є астенічний синдром , який виявляється як на ранніх стадіях хвороби, так і у випадках, коли процес зайшов надто далеко. Нерідко астенічні вияви розвиваються раніше, ніж з’являються соматичні ознаки захворювання. Хворі скаржаться на швидку втомлюваність, слабкість, у них з’являються дратівливість,гіперестезія як до фізичних, так і до емоційних подразників, порушується сон, погіршуються апетит і самопочуття . Вони виявляють зайву тривогу за своє здоров’я, стан своїх близьких, стають сльозливими, емоційно нестійкими. З’являються вегетативні порушення: пітливість, тахікардія. У деяких хворих нерідко спостерігають різні фобії . У разі тривалого перебігу захворювання можуть сформуватися психопатоподібні розлади у вигляді нестриманості, збудливості, істеричності, іпохондричності, астенічної зміни особистості. Основні клінічні форми соматогенних психозів На тлі вираженої соматичної інтоксикації, а іноді й під впливом додаткових екзогенних шкідливостей можуть розвиватися соматогенні психози. Частота їх невелика – до 1,3-1,5% від кількості хіорих, котрі поступають у психіатричний стаціонар. У гострий період соматичної хвороби найчастіше розвиваються синдром и потьмарення свідомості (аментивний, деліріозний, онейроїдний), які нетривалі (до 2-3 днів) і при сприятливому перебігу хвороби закінчуються виходом в астенічний стан. У разі важких соматичних захворювань, що призводять до виснаження, можуть виникати затяжні психози з ендоформною картиною. Найчастішими серед них є депресивні і тривожно-депресивні стани. Такі хворі некомунікабельні, мало розмовляють, хоча ідеаторної загальмова ності у них немає. Вони багато лежать, одні висловлюють ідеї самозвинувачення, інші – іпохондричні ідеї і навіть маячення Котара. При посиленні тривоги може розвинутися рухове збудження – у цьому стані хворі чинять суїцидні спроби. У випадках, коли соматичні захворювання призводять до вираженої гіпоксії головного мозку, може з’явитися маніакальний стан з підвищеним настроєм – хворі відчувають прилив сил, однак об’єктивно їх психічна і фізична продуктивність виявляється зниженою.  Ейфорія поєднується з недооцінкою важкості свого стану. У деяких хворих виникають параноїдні та галюцинаторно-параноїдні стани зі слуховими, тактильними та іншими галюцинаціями, маячними ідеями переслідування, іпохондричними ідеями тощо. Особливості соматогенного психоорганічного синдрому В окремих випадках при соматогенних психозах можуть розвиватися психоорганічні стани з порушенням інтелект у, емоційною нестійкістю, нерозуміння м важкості свого хворобливого стану. Хворі при цьому стають бездіяльними, байдужими до своїх близьких і до себе, у них грубо порушується пам’ять. У деяких хворих виникають судомні напади, розвивається більш грубаінтелектуально-мнестична недостатність. Особливості психічних порушень при окремих соматичних хворобах При гострій серцевій недостатності виникає оглушення або деліріозний синдром з нестійкими галюцинаторними переживаннями. Інфаркт міокарда та стенокардія супроводжуються астенічними станами з тривогою і страхом. У разі хронічної серцево-судинної недостатності на тлі астенічних і астеноневротичних симптомів інколи бувають синдром і потьмарення свідомості та епілептиформне збудження. При ревматичних вадах серця відзначають астенічні та неврозоподібні синдроми, а також психотичні розлади: деліріозний, аментивний, тривожно-депресивний, галюцинаторно-параноїдний. Під час загострення бронхіальної астми у ряді випадків розвивається депресивно-параноїдний синдром зі страх ом, що триває декілька тижнів і зазвичай закінчується одужанням. Захворювання органів травного каналу призводять до розвитку астенічних, астеноневротичних станів, загострення характер ологічних особливостей особистості, іпохондризації, появи надцінних думок з приводу важкості свого захворювання. При гепатитах інколи розвивається гострий психоз у вигляді депресивногосиндром у, на тлі якого може виникати делірій. У разі хронічної ниркової недостатності виникають психози у вигляді депресивного, галюцинаторно-параноїдного чи кататонічного синдром ів, а інколи – епілептиформний синдром , інтелектуально-мнестичне зниження. Під час вагітності у жінок найчастіше виникає страх перед пологами, емоційна нестійкість, сором ’язливість, підвищена ранимість. У першопороділей під час пологів спостерігають невротичні або психотичні реакції, зумовлені страх ом перед пологами (у них звужується свідомість , розвиваються істеричні або фугіформні реакції). Інколи пологи є провокуючим чинником ендогенних психозів: шизофренії, МДП. У післяпологовому періоді через декілька діб або тижнів після пологів можуть виникнути психози. Гострі психотичні стани зазвичай бувають у вигляді аментивного синдром у і обумовлені післяпологовою інфекцією. Кататонічні та депресивно-параноїдні стани у цьому періоді розвиваються переважно на тлі оглушення. Психічні порушення при окремих ендокринних захворюваннях При захворюваннях ендокринної системи, як правило, спостерігаєтьсянеспецифічний психосиндром Манфреда Блейлера: порушення потяг ів, зниження настрою з дисфоричним відтінком, у ряді випадків – психози. Але кожне ендокринне захворювання має свою психопатологічну картину. Хвороба Іценко-Кушинга характер изується астенодинамічним (основний, упродовж усієї хвороби), депресивним, епілептиформним, іпохондричним і сенестопатичним синдром ами. При акромегалії спостерігають астенічний синдром , афективні порушення у вигляді депресії зі страх ом і тривогою. У разі адипозогенітальної дистрофії розвивається астенічний синдром у початковій стадії захворювання, апатико-абулічний синдром і деменція – при несприятливому перебігу. При тиреотоксикозі найчастіше виникають астеноневротичні і тривожно-депресивні стани, рідше – психотичні розлади. У разі цукрового діабету спостерігаються афективно-вольові порушення, астенія , елементарні галюцинації, епілептиформний синдром . Психічні порушення при хворобі Аддисона виявляються астенічним, невротичним і апатико-адинамічним синдромами..

Типи хворих

            Усі хворі в певній мірі бояться своєї хвороби, її можливих наслідків – інвалідності, смерті. Вони по-різному реагують на госпіталізацію у лікарню, перебування в ній,  лікування, режим, вимушену бездіяльність обмеження особистої свободи і спілкування з іншими хворими. Медичному працівникові дуже важливо знати психологію хворих.

Виділяють такі основні типи хворих:

           Підозріливі (тривожно-підозріливі). Вони –“теоретики” (мислительний тип, за Павловим) і прагнуть довідатись все про свою хворобу від сусідів по палаті, медичного персоналу, знайомих, із медичних книг. Але набуті ними напівзнання не сприяють заспокоєнню (їх напівзнаннянерідко є більш шкідливим, ніж незнання). Незважаючи на скептичну настроєність, такі хворі легко піддаються навіюванню в межах кола неприємних думок, що стосуються їхньої хвороби. Вони не можуть позбутися своїх нав’язливих страхів і вигаданих хвороб, хоч і розуміють їхнеобгрунтованість, а часом і безглуздість. У таких хворих часто бувають уявні гастрит, виразка шлунку, холецистит, захворювання серця. 

Боягузливі – близький різновид підозріливих. Здебільшого це люди, які погано знають медицину. Їх діагнози обмежуються словами“печінка”, “серце”, “голова”, іноді з уточненням – “рак”, “Інфаркт”, “гіпертонія”. Але йти до лікаря вони уникають із побоювання, що вигаданий діагноз може підтвердитись.

           Мнимі (істеричні) хворі відрізняються від боягузливих тим, що вони охоче йдуть до лікарів, піддаються різним, часто неприємним, діагностичним маніпуляціям, наприклад, рентгенівському дослідженню шлунка, взяттю шлункового соку,  дуоденальному зондуванню, іригоскопіїта ін., акуратно роблять усі призначувані аналізи. Незважаючи на негативні результати всіх досліджень і запевнення лікарів, що підозрюваної хвороби немає, ці хворі іноді роками відвідують кабінети поліклінік.

           Ліниві хворі. Це справжні хворі, здебільшого хронічні. Оскільки хвороба не тяжка, вони не вважають її серйозною. Призначені ліки приймають від випадку до випадку, “коли пригадують” або після багаторазових нагадувань. Вони часто не дотримуються рекомендованого режиму ( наприклад, не роблять фізичної зарядки, лікувальної гімнастики, щоденних прогулянок), не дотримуються призначеної дієти, не відмовляються від куріння, вживання алкогольних напоїв і т.п. Словом, не виконують усього того, що потребує хоча б найменших зусиль волі або пов’язано з відмовою від звичок.

           Заглиблені в хворобу (іпохондричні). Хворий підкорився своїй хворобі, звикся з нею, іноді вважає її невиліковною, проте скрупульозно виконує всі приписи і рекомендації лікарів. День хворого розписаний по годинах. На спеціальному аркуші розмічено час приймання ліків, відвідання поліклініки для приймання фізіотерапевтичних процедур, дні прийому в лікаря. Хворий весь час, систематично, кілька разів на день вимірює температуру, лічить пульс, дуже цікавиться результатами багаторазово повторюваних аналізів. Якщо в нього гіпертонічна хвороба, то він з усякого приводу добивається повторного вимірювання тиску;  якщо “сердечник”,  то домагається повторення ЕКГ і т.д. Уважно стежить за новинками в галузі медицини, виписує журнал “Здоровье”, має вдома фармакологічні та інші медичні довідники. Він завжди стежить за новими препаратами і, відвідуючи лікаря, з’ясовує, чи можна йому приймати їх.

           Хвороба стала змістом і метою життя хворого. Видужання може позбавити його інтересу до життя.

           Активні хворі. Це позитивний тип хворого. Він тверезо ставиться до свого захворювання, не засмучується, не вимагає надмірної уваги до себе. Спокійно і сумлінно виконує всі призначення, активно допомагає лікарю у боротьбі з хворобою. Настрій у нього рівний, бадьорий: він упевнений у своєму видужання і терпляче чекає його. Такий хворий швидко звикається з лікарняним режимом, з сусідами по палаті. Вимушена бездіяльність не обтяжує його. Він знаходить собі заняття:  читає, пише, щось майструє, при можливості допомагає  іншим хворим  у палаті.

           До цієї ж категорії належать більшість невиліковних хворих, приречених на інвалідність: паралізовані, ті, що втратили кінцівки, сліпі та ін. Вони не підкоряються своїй недузі. Хворі з параплегією завдяки своїй активності уникають розвитку пролежнів, самі обслуговують себе при розладах тазових органів, звикають самостійно користуватися возиком. Сліпі освоюють читання книг з опуклим шрифтом, різні  ремесла, нерідко стають лекторами, викладачами. Глухонімі навчаються в спеціальних школах розмовляти, читати, писати і набувають спеціальності.

           В усіх випадках інваліди завдяки своїй активності і використовуючи так звану залишкову працездатність стають корисними членами суспільства. Цей процес називається реадаптацією (вторинне пристосування до праці) або реабілітацією (відновлення громадського стану хворого нарівні із здоровими людьми).

           Чудовим прикладом всеперемагаючої волі може бути життя письменника Миколи Островського, котрий будучи паралізованим і сліпим , продовжував творчу діяльність, диктуючи свої твори матері і дружині.

           Вередливі, метушливі хворі. Дратівливість властива багатьом хворим як внаслідок їхньої хвороби, вимушеного перебування в лікарняній палаті і багатьох інших обставин. Але серед різних хворих виділяється категорія метушливих, нетерплячих. Здебільшого це молоді люди, зв’язані з фізичною працею або з машинами та іншою технікою. Вони вважають, що людський організм також своєрідна машина. Вони чекають від медицини і вимагають від її представників швидкого “ремонту”. Їм ніколи чекати, поки зламана кістка зростається. Їм здається, що уламки можна склеїти або зварити, як зварюють металеві конструкції. Ці хворі завжди в претензії до лікарів і конфліктують з ними. Вони порушують встановлений для них режим. Це в них ламаються гіпсові пов’язки, розв’язуються бинти і трапляються різні “аварії”. Вони твердять, що медична сестра робить ін’єкції не так, як треба, і не туди, куди слід, дає не ті ліки. Своєю метушливістю і нетерпінням вони часто самі затримують своє видужання і виписання з лікарні.

           Аграванти і симулянти. Агравацією називається свідоме перебільшення симптомів хвороби. Симуляція – це пред’явлення вигаданої, удаваної хвороби. І те й друге трапляється не так рідко.

           До агравації схильні істеричні особи. При дослідженні вони охкають, стогнуть, здригаються від кожного дотику. Скарги їхні перебільшені. Практично межу між агравацією і симуляцією не завжди легко провести.

            У більшості випадків за допомогою агравації і симуляції хворі хочуть здобути якісь вигоди або переваги: отримати або продовжити лікарняний листок, пенсію або компенсацію за виробничу травму, додаткову житлову площу відповідно до характеру захворювання, придбати путівку на курорт тощо.

           Справжні симулянти завжди набридливі і нерідко нахабно настирливі. Вони не зупиняються ні перед будь-якими засобами для досягнення своєї мети.

Дисимулянти. Дисимуляція – це приховування своєї хвороби або фізичної вади. Найчастіше дисимулюють особи, які вступають до вузів та інших організацій і закладів, а також душевно хворі. Так, нерідко дисимулюють депресивний стан хворі на маніакально-депресивний психоз, домагаючись передчасної виписки з лікарні (іноді з метою самогубства).

           Адекватні хворі. Їх поведінка відповідає гармонійному типу реагування на хворобу.

           Ясна річ, названі типи не охоплюють усієї різноманітності хворих, з якими доводиться мати справу медичним працівникам. Вони тільки ілюструють, як важливо медичному працівникові знати кожного із своїх хворих.

  Психологічні типи реагування на хворобливий стан

У зв’язку з тим в патогенезі соматичних захворювань важливу роль відіграє психологічний фактор, знання  типів реагування соматичнохворих на свій стан можуть бути використані, поряд з специфічним біологічним лікуванням, для психотерапевтичного впливу з метою змінити ставлення хворого до свого стану та оточуючого середовища, що сприятиме не тільки усуненню окремих симптомів хвороби, а й ефективності лікування.

1.     Гармонійний – цей тип характеризується правильним, раціональним ставленням до хвороби, прагненням активно сприяти лікуванню, а при несприятливому прогнозі – переключенням уваги  на інші справи і інтереси.

2.     Тривожно-депресивний – у цих хворих переважає тривога та пригніченість, безперервний неспокій щодо несприятливого перебігу хвороби, побоювання можливих ускладнень. Сумніви в ефективності лікування поєднуються з вимогами знайомства з об’єктивними даними обстеження, постійним пошуком нових засобів лікування, наміром знайти додаткову інформацію про хворобу та методи лікування.

3.     Депресивний – пригніченість супроводжується песимістичними поглядами на можливість виліковування та вираженими депресивними висловлюваннями. Особливого інтересу до обстеження та лікування вони не виявляють, заздалегідь переконані в поганих результатах.

4.     Обсесивно-фобічний (нав’язливо-тривожний) – при цьому варіанті тривожна нерішучість більше стосується не реальних, а можливих ускладнень хвороби, а також мало реальних життєвих затруднень, пов’язаних з хворобою. Уявні побоювання хвилюють більше, ніж реальні.

5.     Іпохондричний – постійна зосередженість на хворобливих відчуттях, переживання та безперервні розмови про хворобу ведуть до перебільшеного суб’єктивного сприйняття наявних, пошуку мнимих сторонніх хвороб. Бажання лікуватись поєднується з недовірою в його успіх: вимоги обстеження – зі страхом шкідливості діагностичних процедур та інше.

6.     Неврастенічний – для хворих характерні спалахи дратівливості при болях, стражданнях, нетерпеливість  з нездатністю чекати результатів лікування.

7.     Дисфоричний (гнівливий) – хворі цієї групи відзначаються пригнічено-злісним настроєм з схильністю до спалахів крайньої невдоволеності, вимагають до себе особливої уваги. Скрупульозно виконують призначення, і в той же час з підозрою і недовірою ставляться до нових призначень.

8.     Ейфоричний – підвищений настрій хворих сприяє легковажності в ставленні до хвороби та лікування. Нерідко необгрунтовано вони надіються на те, що «само все обійдеться». Тому порушують режим, навіть якщо це веде до загострення перебігу хвороби.

9.     Анозогнозичний – для цих хворих характерне активне відкидання думки про хворобу та про її можливі наслідки. Прояви хвороби оцінюються як «несерйозні відчуття», тому вони нерідко відмовляються від обстеження та лікування, або обмежуються «самолікуванням».

10.           Апатичний – цей тип характеризується повною байдужістю до хвороби, своєї долі та наслідків лікування. Вони втрачають інтерес до життя, до всього, що раніше їх цікавило. Пасивно підкорюються процедурам та лікуванню, якщо їх до цього спонукають близькі.

11.           Егоцентричний – хворобливі прояви цієї групи виставляються на показ близьким і оточуючим з метою оволодіти їх увагою до себе, супроводжуються вимогами виключного піклування про них.

12.           Зневажливий хворий недооцінює серйозність захворювання, не лікується, не береже себе і у відношенні прогнозу виявляєнеобгрунтований оптимізм.

13.           Нозофобний хворий надто боїться своєї хвороби, повторно обстежується, міняє лікарів. Він в більшій або меншій мірі розуміє, що його страхи є перебільшені, але не може боротись з ними.

14.           Нозофільний зв’язаний з певним заспокоєнням і приємними відчуттями при хворобі. Воно витікає з того, що хворий не повинен виконувати свої обов’язки, діти можуть бавитись і мріяти, дорослі читати, або займатись улюбленою справою. Сім’я виявляє приємну увагу до хворого і турбується про нього.

15.           Утилітарний є вищим проявом нозофільної реакції. Він може бути обумовлений трьома мотивами:

А) отримати співчуття, увагу і краще ставлення до себе;

Б) вихід з неприємної ситуації, як, наприклад, тюремного ув’язнення, військової служби, ненависної роботи, необхідність платити аліменти;

В) отримання матеріальних вигод: пенсію, відпустку, вільний час.

         Утилітарна реакція може бути більш або менш свідомою, вона може базуватись і на нетяжкому і не серйозному захворюванні, а інколи може спостерігатись і у здорових людей. Це проявляється в агравації і симуляції.

           Агравація – перебільшення ознак захворювання і суб’єктивних скарг. Таке перебільшення може бути повністю свідомим, але може також обумовлюватись емоційними мотивами більш глибокого походження, наприклад, страхом, недовір’ям, почуттям одинокості, безнадійності, відчуттям, що ніхто йому не вірить. Переходи від свідомої до менш свідомої агравації інколи бувають досить непомітними, а інколи навіть трудно уловимими. Наприклад, хворий, у якого були виявлені незначні артрозні зміни в попереково-крижовому відділі хребта і який бачив больову реакцію при прийомі Ласега, або знає про неї, від страху перебільшує вираженість цього симптому (повторне обстеження студентами больового синдрому). Невротик з переривчастим сном стверджує, що він взагалі не спить. Мотивація агравації може бути зовнішньою “об’єктивною”, або внутрішньою “суб’єктивною”. Приклад зовнішньої мотивації: хворому потрібно відремонтувати свою квартиру і він хоче продовжити листок непрацездатності, “посилюючи” свої скарги, заявляючи, що йому стало гірше. Приклад внутрішньої мотивації: хворий  живе одиноко, страждає мігренями від лікаря чекає більшої уваги і частішого спілкування, хоче від нього людського співчуття: перебільшує свої скарги, щоб лікар частіше відвідував його.

        Симуляція – це стан, коли здорова людина свідомо прикидається хворою з метою скласти враження про наявність хвороби або її ознак. Вона зустрічається рідше ніж агравація. Як правило, до неї вдаються досить примітивні особи, в яких розпізнати симуляцію досить легко, або, навпаки дуже досвідчені, пронирливі, нахабні і безвідповідальні особи, частіше з істероїдним складом характеру.            

Дисимуляція – це приховування хвороби і її ознак. Часто зустрічається в психіатрії при психозах. При інших захворюваннях вона зустрічається, головним чином,  тоді, коли  яких є певні  об’єктивні або суб’єктивні невигоди для хворого, при туберкульозі – довге перебування в диспансері, при сифілісі – виявлення контактів, в хірургії – можливість операції. В наш час, коли росте безробіття і скорочують робочі місця, хворі нерідко стараються скрити свою хворобу, щоб не попасти під скорочення в першу чергу.

       Чим в більшій мірі вдається позбавити хворого від страху перед обстеженням, лікуванням і наслідками хвороби тим, успішніше вдається попередити дисимуляцію.  Звичайно, велике значення мають і соціальні умови.У виявленні агравації, симуляції і дисимуляції велику роль (нерідко основну) відіграють медичні сестри, які, на відміну від лікаря, постійно спостерігають за хворим. У випадку підозри на нгаявність цих станів медична сестра повинна доповісти про результати своїх спостережень лікуючому лікарю.

        Амбівалентні елементи при переживанні хвороби

            Традиційне уявлення про хворобу несе в собі характер чогось безумовно негативного. Проте дані психотерапевтичних спостережень свідчать про те, що в суб’єктивному переживанні хвороби нерідко має місце і протилежна сторона, яка є усвідомлено або підсвідомо позитивною і приємною для хворого, що обумовлено тими вигодами, які дає хвороба людині.

           Найяскравіше це, проявляються в чистому вигляді при так званих кардіальних неврозах. При приступі хвороби всі різноманітні життєві турботи і невпевненість відходять на задній план, а в центр уваги суб’єкта попадає “хворе” серце. Наприклад, у бувшого відповідального працівника, який об’єктивно повинен був звільнитись з посади у зв’язку з невідповідністю посаді, виник “серцевий приступ від перевтоми нароботі” після бурхливих зборів. Пізніше він звільнився з роботи “за власним бажанням із-за стану здоров’я” і відтак завжди підкреслював, що саме на відповідальній роботі він втратив здоров’я. Хвороба стала психологічним щитом для збереження престижу,  що дозволило йому гідно піти з роботи.

           Другий приклад: суб’єктивно позитивне сприймання однієї з сторін хвороби може викликати посилене усвідомлення власної гідності, особливо у певних освічених пенсіонерів. Такі хворі використовують свої знання і інформацію про хвороби і на очах інших хворих стають в рівноцінну позицію по відношенню до лікаря, з котрим вони “з задоволенням розмовляють як освічена людина з інтелігентом”. При хронічних захворюваннях з них виходять “досвідчені лікарняні пацієнти” які вміщуються в виробничі, а інколи і в особисті справи в відділенні, при чому не завжди тактовно.

           Третій приклад елементів амбівалентності при переживанні хвороби. жінки старшого віку мають схильність позитивно переживати в першу чергу увагу лікаря, турботу і співчуття медсестри. Покращення стану здоров’я такі хворі часто сприймають двояко: вони радіють що серйозна загроза їх здоров’ю зникла, але побоюються майбутнього: одинокі хворі свідомо або несвідомо бояться повернення в ізоляцію від суспільства. Інші хворі з конфліктними ситуаціями в сім’ї (наприклад, в рамках системи “свекруха-невістка”) бояться повернення в конфліктні умови. Це явище називається “боязню одужання”. Зрозуміло, що у цьому випадку тривога і страх знаходять не раціональний вихід в адекватній діяльності, а у підтримці і провокуванні нових “приступів хвороби”. Тут необхідно примінити соціо- і сімейну психотерапію.

 Культ хвороби

           Культ хвороби – це соціальне явище, яке  тісно пов’язане з двоїстим неоднозначним відношенням до хвороби. Відомо, що в 30-х роках в Німеччині вважалось неприпустимим в товаристві розмовляти про хвороби. Це ж було і в древній Спарті. Проте сьогодні розмови про хвороби, медичні обстеження і модні методи лікування стають дуже частою темою, що смакується в товаристві. Складається враження, що зростаюча складність світу і бурхливий ріст змін, що проходять в ньому, особливо, серед старших людей веде до того, що авторитетно вони можуть вести розмову лише політику, а також про свої фізичні недуги і переживання. Не можна обійти увагою і той факт, що чим більше стражданьперенеслалюдина при своїх захворюваннях, тим більші її претензії на визнання і захоплення нею часто виявляються при повторних обстеженнях.      

           Психічні порушення при вроджених та набутих вадах ротової порожнини та щелепно-лицевої ділянки.

Серед усіх уроджених вад щелепно-лицевої ділянки у дітей, уроджені вади верхньої губи і піднебіння складають 86,9%. Щороку на кожні 100 тисяч населення кількість новонароджених з щілиною губи і піднебіння збільшується на 1,38 (Гутсан А. 1984). У зв’язку з цим постійно зростає кількість подружніх пар, в яких хоча б один з подружжя є носієм аномалії. Серед новонароджених з щілинами губи і піднебіння завжди переважають хлопчики (0,79 хлопчиків і 0,59 дівчат на 1000 новонароджених).

При щілинах губи і піднебіння спостерігаються різкі зміни кісткового скелету обличчя, а також неправильне розташування міжщелепної кістки і розташованих у ній зубів.

Тяжкість вади розвитку обличчя зумовлюється не тільки зовнішньою спотвореністью, вираженими функціональними порушеннями, соціальною шкодою для дитини в дошкільних і шкільних колективах, конфліктною напруженістю і негативним психологічним фоном сім’ї, але й тим, що наявність незрощення спричиняє ряд соматичних розладів, що призводять до порушення росту і розвитку дитячого організму.

Якщо на початку ХХ сторіччя діти з незрощеннями губи, піднебіння народжувалися у співвідношенні 1:2000, то наприкінці ХХ сторіччя співвідношення становило 1:800, 1:600. В Україні щорічно народжується близько 600 дітей з вадами щелепно-лицьової ділянки. В областях України в середньому кожного року народжується 15-46 дітей. У Дніпропетровській області кожного року народжується 32-35 дітей, а 10 років тому їх було 21-24.

Тенденції до зниження кількості таких дітей не передбачується, оскільки екологічні, економічні, соціальні та інші умови, які впливають на здоров’я батьків та їх дітей, не покращуються.

Головними чинниками, які впливають на появу щілини верхньої губи і піднебіння, є:

1. Чинники оточуючого середовища:1) Внутрішньоутробні інфекції (токсоплазмоз, червона висипка, генітальний герпес та інші інфекції, що передаються статевим шляхом)2) Хімічні речовини (анилінові барвники)3) Фізичні впливи (радіація, алкоголь, паління, наркотики, вік батьків понад 35-40 років)2. Спадкові чинники. На сьогодні не знайдено гену, що відповідає за появу таких дефектів. Але якщо в сім’ї народилася дитина з щілиною верхньої губи, то ризик народження другої дитини з такою патологією складає 8%.

Вродженні незрощення верхньої губи та піднебіння є одним з негативних чинників, які впливають на незміцнілий організм і спричиняють функціональні і фізичні зміни. За даними ряду авторів незадовільний фізичний розвиток спостерігається у 71% дітей.

Діти з даною патологією мають особливий нервово-психічний стан, патологічні неврологічні реакції, хворіють на астенічний синдром, вегето-судинну дистонію. Також у цих дітей у 4-5 разів частіше трапляються захворювання ЛОР-органів, у 25% виявляються порушення серцево-судинних системи, у 20% – органів зору, у 15% – сечової системи, у 10% – опорно-рухового апарату.

Отже, багатогранність проявів даної патології потребує, щоб лікування таких дітей було комплексним, вони повинні перебувати під постійним наглядом багатьох спеціалістів.

Для надання лікувальної та реабілітаційної допомоги таким дітям на базі КЗ « Дніпропетровська дитяча стоматологічна полікліника №3 ДОР» у 1989 році було створено Обласний центр по лікуванню і реабілітації дітей з вродженими вадами обличчя і щелеп.

Діти перебувають під диспансерним наглядом у центрі з моменту народження до 18 років. Диспансеризація дітей у центрі грунтується на ефективному поєднанні профілактичних і лікувальних заходів, які проводяться в період зростання дитини. Створено реєстр дітей з уродженими вадами щелепно-лицевої ділянки.

У центрі по лікуванню дітей з вродженими вадами щелепно-лицевої ділянки працює практичний психолог.

Поява в сім’ї дитини з фізичними вадами є стресовою ситуацією для батьків. Щоб попередити відмову від дитини і включити сім’ю в процес реабілітації, необхідно, щоб вона мала реальну уяву про перспективи дитини і про ту роль, яку сім’я має відіграти в її житті. Головним у цій ситуації є допомога сім’ї подолати пригніченість, розгубленість, відчай, допомогти батькам знайти активну позицію щодо реабілітації дитини. З цією метою сім’ї надається інформаційна допомога, яка дозволяє «побачити» етапи відновлювального лікування і перспективу дитини, впливає на почуття страху і сумніви, які заважають контролю над ситуацією.

В центрі психолог також надає наступні види психологічної допомоги дітям та їх батькам:

Психодіагностика – надання клієнту допомоги через повідомлення йому об’єктивної психологічної інформації. Вказаний вид допомоги передбачає обстеження психічних процесів (сприйняття, пам’яті, уваги, мислення, мовлення) та психічних властивостей особистості (темпераменту, характеру, здібностей). В процесі обстеження ставиться мета виявити наявні порушення психічної діяльності, особистісні особливості, вирішення експертних питань.

Проведені чисельні обстеження дітей з вродженими вадами щелепно-лицевої ділянки свідчать про наступні найбільш поширені особливості їх психічних процесів:

Порушення розумової працездатності (її коливання, швидке виснаження). Зниження рівня довільного запам’ятовуванняЗниження рівня узагальнення (у міркуваннях домінують безпосередні уявлення про предмети і явища; оперування загальними ознаками замінюється встановленням конкретних зв’язків між предметами). Консультативна – забезпечення людини продуктивним існуванням в конкретних обставинах її життя.Консультативна робота психолога спрямована на те, що за допомогою спеціально організованого процесу спілкування актуалізувати у дитини додаткові психологічні ресурси і здібності, які зможуть забезпечити їй пошук виходу зі складної життєвої ситуації.

Надаючи індивідуальні консультативні послуги сім’ям, в яких виховуються діти з вродженими вадами щелепно-лицевої ділянки, практичний психолог часто має справу з двома головними проблемами клієнтів:

Проблема мовленнєвого розвитку дитини. Проблема психологічного прийняття зовнішності в зв’язку з вадами щелепно-лицевої ділянки.

Естетичний критерій стосовно свого тіла властивий будь-якій нормальній людині, але особливу значущість він має стосовно обличчя. По обличчю людини не тільки складається уявлення про неї в інших людей, але й власне уявлення про себе.

Приблизно з 12 років, у період біологічного зародження підліткової сексуальності, виникають і нові людські стосунки. Зміна пропорцій власного тіла і його функцій привертає до нього підвищену увагу підлітка. З’являється виражений інтерес до своєї зовнішності, чутливість до ознак невідповідності того уявлення про «норму», яке склалося у даного підлітка.

Підлітки перебільшують значення наявних дефектів, сприймають перспективу досить трагічно. Робота практичного психолога на цьому етапі спрямована на позитивне сприйняття образу свого фізичного «Я».

Важкі емоційні розлади, пов’язані з реакціями підлітків на свою зовнішність, пом’якшуються за умови теплих, довірливих стосунків з близькими. Останні мають виявити максимальну тактовність та глибоке розуміння проблематики, яка хвилює підлітка.

Психолог навчає підлітка виробляти власні критерії оцінки себе, бачити себе «зсередини» і розуміти свої позитивні якості,спиратися на сильні сторони своєї особистості.

Для дітей з затримками психічного та мовленнєвого розвитку проводяться психотренінгові вправи, спрямовані на розвиток уваги, пам’яті, мислення; гральна терапія, спрямована на стимуляцію комунікативних функцій. Для таких дітей з порушенням працездатності, підвищеною стомлюваністю рекомендуються психогігієнічні заходи: чіткий режим дня, достатній сон, наявність відпочинку, пауз при приготуванні домашніх завдань.

Налагоджений зв’язок з пологовими будинками міста; лікарі-гінекологи, лікарі-неонатологи постійно інформуються про роботу центру. При народжені дитини з даною патологією у пологовий будинок вирушає лікар-ортодонт, який оглядає дитину,проводить бесіду з батьками про особливості догляду, годування дитини за наявності щілини губи, піднебіння.

При первинному звернені в центр дитина з незрощенням губи, піднебіння береться на «Д» облік, проводиться повне обстеження стоматологічного статусу. Щорічно до центру звертаються первинно 47-54 дітей. Дитина направляється на консультацію до лікаря-хірурга у щелепно-лицеве відділення обласної клінічної лікарні ім.Мечникова для вирішення питання про терміни оперативного лікування. За необхідності дитина обстежується лікарем-отоларингологом, окулістом, психоневрологом та іншими спеціалістами. Відповідно до наказу МОЗ України від 08.11.2001 р. №454/473, міністерства праці та соціальної політики, міністерства фінансів України діти з даною патологією є інвалідами дитинства, у центрі отримують довідку для оформлення інвалідності за місцем проживання.

Хірургічне лікування дітей з уродженими вадами обличчя та щелеп проводиться в щелепно-лицьовому відділенні обласної клінічної лікарні ім.Мечникова. Щороку з даною патологією оперуються 70-80 дітей. Після проведеного певного лікування діти перебувають на лікуванні у лікаря-ортодонта, тому що у дітей з незрощеннями губи, піднебіння, особливо при наскрізних формах, деформація зубів і щелеп складає 79-93%.

При тяжких формах щілини піднебіння раннє втручання ортодонта дозволяє контролювати і стимулювати розвиток верхньої щелепи, забезпечуючи гармонічні розміри і взаємовідносини зубних дуг на ранніх стадіях росту щелеп. Передопераційне ортодонтичне лікування створює сприятливі умови для пластики піднебіння, а в деяких випадках і для пластики губи.

Ортодонтичне лікування, що проводиться до пластики піднебіння, відновлюється після операції і завершується тривалим періодом ретенції.

Комплексне лікування хворих з уродженим незрощенням піднебіння включає усунення розладів (у формі ринолалії),що є одним з основних функціональних порушень при цій патології. Патологічні зміни тембру голосу, гугнявість, незрозумілість мови для оточуючих негативно впливають на загальний розвиток дитини, ведуть до затримки інтелектуального і психічного розвитку, що, зрештою, призводить до формування асоціальної особистості.

Розвиток мови дитини шести років з незрощенням піднебіння відповідає такому у трирічної дитини, тому в центрі ми проводимо перед- і післяопераційне логопедичне навчання. Передопераційні логопедичні заняття зміцнюють м’язи піднебінної завіски і стінки глотки, сприяють кращому загоєнню рани, а також скорочують терміни логопедичної реабілітації.

Після хірургічного лікування діти продовжують заняття з логопедом, спрямовані на поставлення правильної артикуляції звуків, виховання навичок мовного подиху у зв’язку з новими анатомічними співвідношеннями в порожнині рота, відпрацьовування граматичних форм слова, речення.

Постійний нагляд у центрі, надання перед- і післяопераційного ортодонтичного лікування, логопедичного навчання, психологічної допомоги сприяє більш швидкий соціальній реабілітації дітей з уродженими вадами обличчя та щелеп.

 Зрілість і старість

     Приблизно у 55 років людина приходить до межі зрілості і старості. В цей період, коли уже практично нічого змінити  не можна, людина стає своєрідним житейським філософом. Вона по-філософськи осмислює своє життя і буття суспільства. У цей період “душевних мук”, зумовлених переходом від стану максимальної активності і бурхливої діяльності до згортання її, різноманітних обмежень, занепадання здоров’я, дефіциту творчих сил і  головне, усвідомлення того факту, що необхідно поступитись місцем молодшим і вийти на пенсію, загострюються прояви кризи ідентичності, іпохондрії і предметної смерті, з’являється “інволюційна криза” – клімакс, гормональна перебудова. Зміна гормонального фону супроводжується вегетативними і психічними розладами, так званим “клімактеричним неврозом”. В цей період психіка стає дуже вразливою і оточуючим слід про це пам’ятати.

Вихід на пенсію в наш час не є безболісним процесом. У 39 %  пенсіонерів виявляється погранична патологія, основу якої складають неврози, у 29 % обумовлені комплексом переживань, пов’язаних з  виходом на пенсію.

Серед декомпенсуючих чинників  виступають:

втрата престижу (83 %); зміна звичного стереотипу (78 %); матеріальні проблеми (39 %); побутова невлаштованість (18 %); зміна рольових позицій в сім’ї (12 %).

Як правило, має місце поєднання декількох чинників: непідготовленість до зміни життєвого стереотипу; відсутність сформованих компенсаторних механізмів; обмеженість інтересів; невирішеність психотравмуючої ситуації. Все це можна оцінити як ситуаційний фактор попадання людини в незвичні умови існування, зміну життєвого стереотипу, що призводить до адаптаційних розладів: депресивних, іпохондричних, невротичних.

На першому етапі невротичної депресії зберігається  компенсація адаптації, наростають симптоми повільно: епізоди пригніченого настрою, дратівливості, втоми, вегетативні розлади. Ці переживання приховуються від оточуючих.

На другому етапі відмічається декомпенсація і порушення адаптації, які виникали в перші два роки, і обумовлювалися труднощами життя “в новій якості”. Посилюється іпохондричність, невпевненість в собі, песимістичне бачення майбутнього, послабляється соціальна активність. Психогенні порушення сприяють декомпенсації соматичної і церебральної патології з наступним наростанням органічних порушень, які набувають затяжного перебігу.

   Зміни  способу і якості життя людей  пенсійного періоду призводять до специфічних психогенних розладів адаптації пізнього віку, які розвиваються при впливі вперше виникаючої, комплексної психотравми, пов’язаної з попаданням в незвичні умови існування.

Людина здебільшого старіє раптово. Потім наступає тривалий латентний період, коли вона змінюється мало.

     Раніше старість розглядали  з похмурих позицій Лютера: “Старість – це жива могила”, що відповідало духові часу і поділялось його сучасниками. В наш час  людям більше до вподоби теза А.Морза про те, що “Старість – це погана звичка, для якої в активних людей немаєчасу”.  Між цими крайніми поглядами лежить безодня, заповнена людськими поглядами на старість, кожен з яких має свій смисл і своє значення.

      Сучасні психологи говорять про своєрідні новоутворення старечого віку, які нічим не гірші і не кращі, ніж психологічні новоутворення інших періодів життя.  Старість це не обов’язково маразм. В ній є своя сувора естетика і жива сила. Активний спосіб життя продовжує вікову гармонію.

  Література

1.     Сонник Г.Т., Напрєєнко О.К., Скрипнніков А.М. Психіатрія : підручник для студентів стоматологічних факультетів вищих мед. навч. закладів ІІІ – IV рівнів акредитації / Г.Т. Сонник, О.К. Напрєєнко, А.М. Скрипнніков. – К. Здоров’я, 2006. – 432 с. 

2.     Психічне здоров’я: підручник /О.С.Чабан та інш.- Укрмедкнига. Тернопіль, 2006. – 480с.

3.       Вітенко І.С. Загальна та медична психологія. Підручник для студентів медичних вузів.-К.Здоров’я, 1994-294с.

4.      Вітенко І.С. Психологічні основи лікувально-профілактичної діяльності та підготовки лікаря загальної практики-Х.Основа.2002-388с.

5.      Гавенко В.Л. Вітенко І.С. Самардакова Г.О. Практикум з медичної психології.- Харків: Регіон-інформ.2002-248с.

6.     Загальна та медична психологія (практикум) під заг.редакціею І.Д.Спіріної, І.С. Вітенко.-Дніпропетровськ: Арт-Прес.2002-175с.

7.     Медична психологія (практикум) Спіріна І.Д. Лисиця Г.І. Вітенко І.С. Дніпропетровськ: Поліграфіст. 1997.-54с.

8.