ПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЯЄЧНИКІВ

ПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЯЄЧНИКІВ

Пухлини яєчників та маткових труб

   Пухлини яєчників займають 2-е місце серед новоутворень жіночих статевих органів. За даними І.Д. Нечаєвої (1979) та Kott meier (1988), на цю локалізацію припадає 6-11 % всіх пухлин жіночих статевих органів. Серед них злоякісні форми становлять 15-25 % випадків.

Етіопатогенез захворювання

   До цього часу немає чіткого уявлення про патогенез пухлин. Пухлини яєчників можуть рости з будь-якого складового елементу, тому їх є дуже багато. Немалу роль відіграють рудиментарні залишки і дистопії, які збереглися з часу ембріогенезу. Деякі пухлини розвиваються із постнатальних ділянок епітелію і розростань, в яких відбулися процеси метаплазії та параплазії, зокрема епітелію маткових труб та матки, які здатні імплантуватися на поверхні яєчників, особливо при їх запаленні. Різну будову мають і пухлини, що виникли із здорових компонентів яєчників. Частина пухлин розвивається із епітелію, що здатний проростати. З нього утворюються пухлини строми статевого тяжу. Із ембріональної мезенхіми ростуть текоми та, мабуть, деякі гранульозоклітинні утвори. Із залишків чоловічої гонади ростуть андрогенопродукуючі пухлини: андробластоми, гіпернефроми. Провідну роль у виникненні пухлин яєчників відіграють порушення гормональної рівноваги в бік збільшення кількості гонадотропних гормонів, тобто внаслідок порушення співвідношення в системі гіпофіз – яєчники. Ще недостатньо вивчено гістогенез епітеліальних пухлин, бо вони можуть походити із різних епітеліальних клітин і цей епітелій має різні структуру та функцію. Серозні пухлини гістогенетично неоднорідні, можлива їх диференціація вростанням в кірковий шар яєчника. Думають про постнатальне переродження епітелію маткових труб в ампулярному їх кінці, про імплантацію трубного епітелію на поверхню яєчників. Існує гіпотеза про мезонефрогенне походження серозних пухлин яєчників (G. H. Garden). Муцинозні пухлини теж неоднорідні, хоч в них розвивається тільки ендодермальна тканина. Вони можуть рости із para mesonephricus, сіточки яєчників та рудиментів. Найбільш складною є будова пухлини Бренера, яка містить елементи типу фіброми яєчника, тяжів та кіст епітеліального характеру. Мабуть, ці пухлини виникають із декількох типів тканин. Між цими двома пухлинами існує генетичний зв’язок. Поєднання їх компонентів зустрічається нерідко (М.Ф. Глазунов, Masson). В зв’язку з частим поєднанням декількох компонентів пухлин в одній, при створенні класифікації пухлин яєчників брали до уваги основний компонент пухлини. В ній враховано клініко-біологічні особливості, їх ступінь злоякісності (доброякісні, пограничні та злоякісні варіанти). Дуже важливим є визначення андрогенної, естрогенної, стероїдної та прогестагенної активності пухлин. Злоякісні пухлини яєчників поділяють на первинно злоякісні та вторинні (метастатичні). Малігнізовані пухлини розростаються з доброякісних пухлин. Практично всі доброякісні пухлини яєчників можуть переродитися в злоякісні. Проте ступінь потенційної злоякісності різних гістологічних типів пухлин неоднаковий. Приблизно 70 % пухлин яєчників є епітеліальними, половина з яких перероджується в рак. Частота переродження серозних та муцинозних кіст різна, іноді малігнізуються ендометроїдні кісти, пухлини Бренера та фіброми яєчників. Дуже рідко перероджуються дермоїдні кісти. До первинно злоякісних кіст належать недиференційовані карциноми, дизгерминоми, ембріональні карциноми, хоріонкарциноми, незрілі тератоми та гонадобластоми. Більшість клініцистів відносять текоми до доброякісних пухлин, які рідко перероджуються, а інші стверджують, що вони у 4-5 % випадків перероджуються в злоякісні. Існують різні думки про злоякісність гранульозоклітинних та андробластом. Одні вважають, що вони дуже злоякісні, інші гадають, що доброякісні і рідко перероджуються в рак.

Клінічний перебіг захворювання

   Клінічні прояви захворювання різні, і перебіг його залежить в основному від типу та характеру пухлини, а при злоякісних пухлинах – від стадії розповсюдження процесу. Клінічно встановити момент малігнізації кісти неможливо, а гістологічно це можна зробити при дослідженні підозрілого клаптика тканини пухлини. При пухлинах статевого тяжу в організмі жінки виявляють ознаки порушення гормонального балансу. При гранульозо-стромальноклітинних пухлинах (текома, гранульозоклітинні утвори, фіброма) з’являються симптоми гіперестрогенізму. У дівчаток при цих пухлинах спостерігається передчасне статеве дозрівання, проте менструації починаються з 15-17 років і навіть пізніше. У молодих жінок виявляється розлад менструального циклу, що спочатку проявляється аменореєю, а пізніше змінюється ациклічними кровотечами. У них настає безпліддя, або невиношування вагітності. В пременопаузальний період та період менопаузи спостерігаються метрорагії. У цих хворих покращується загальне самопочуття, підвищуються життєвий тонус та працездатність. Протягом багатьох років вони виглядають значно молодшими свого віку. Деколи підвищується лібідо. Зовнішні статеві органи не атрофуються. При цих пухлинах у жінок виявляють залозисту гіперплазію ендометрію та його поліпоз, міоми матки. Часто гранульозоклітинні пухлини яєчників сприяють розвиткові раку ендометрію. Проте не завжди є ознаки гіперестрогенізму, які характерні для злоякісних форм пухлин. Деколи у таких хворих з’являються ознаки маскулінізації (вірилізму). Злоякісні пухлини складають 15-20 % справжніх пухлин яєчників. 51-88 % хворих з злоякісними пухлинами виявляють у ІІІ-ІV стадіях. Розповсюдження ракового процесу встановлюють при обстеженні, а уточнюють під час операції. В практичній роботі лікарі користуються такою Міжнародною класифікацією раку яєчників:

   Класифікація за системою ТNМ

   Т – первинна пухлина:

   ТО – первинна пухлина не виявлена;

   ТІ – пухлина обмежена яєчниками;

   Т1а – пухлина обмежена одним яєчником, асциту немає;

   Т1а1 – на поверхні яєчника пухлини немає, капсула не пошкоджена;

   Т1а2 – пухлина на поверхні яєчника та (або) пошкоджена капсула;

   Т1б – пухлина на обидвох яєчниках, асциту немає;

   Т1б1 – на поверхні яєчника пухлини немає, капсула ціла;

   Т1б2 – пухлина на поверхні одного або двох яєчників та (або) пошкоджена капсула;

   Т1с – пухлина на одному або двох яєчниках, в асцитичній рідині є злоякісні клітини;

   Т2 – пухлина на одному або обидвох яєчниках з поширенням процесу на очеревину тазу;

   Т2а – пухлина з поширенням, та (або) метастазами в матку, та (або) одну чи обидві маткові труби, але без поширення на вісцеральну очеревину, асциту немає;

   Т2б – пухлина розрослася на інші тканини тазу, та (або) вросла у вісцеральну очеревину, асциту не виявлено;

   Т2с – пухлина вросла в матку, та (або) одну, або обидві маткові труби, та (або) інші тканини тазу, в асцитичній рідині є злоякісні клітини;

   Т3 – пухлина на одному чи двох яєчниках вросла в тонку кишку або чепець, обмежена малим тазом, виявлено метастази за межами малого тазу, або в заочеревинних лімфовузлах.

   N регіонарні лімфатичні вузли:

   N0 – регіонарні лімфоузли не уражені;

   N1 – регіонарні лімфовузли уражені раком;

   NX – недостатньо даних про ураження лімфовузлів.

   М – віддалені метастази   М0 – не виявлено ознак метастазів;

   М1 – виявлені віддалені метастази;

   МХ – недостатньо даних про ураження лімфовузлів.

Гістологічна класифікація раку яєчників.

Основна класифікація епітеліальних злоякісних пухлин яєчників розроблена ВООЗ і FIGO. Номенклатура відображає тип клітин, локалізацію пухлини, ступінь злоякісності.

Таблиця 1. Злоякісні пухлини яєчника епітеліального походження.

 

Злоякісні пухлини зустрічаються в 40% випадків і найчастіше бувають двосторонніми. У ряді випадків можливе метастазування з одного яєчника в інший. Пухлина характеризується швидким ростом і інфільтрацією в сусідні органи.

Злоякісні пухлини муцинозних зустрічаються рідше. Злоякісна пухлина, що розвинулася з доброякісною муцинозних пухлини, частіше буває односторонньою (у 2 / 3 всіх випадків). Пухлина буває багатокамерній, може досягати 50 см в діаметрі. В одній або декількох камерах зустрічаються ділянки солідного будови, нерідко вся пухлина має солідний характер.

Злоякісні пухлини ендометріоїдні макроскопічно мають вигляд кістозної пухлини от2 до 35 см в діаметрі. Поразка переважно односторонній. В пухлині виявляються дрібні солідні ділянки, зони папілярного будови. Ендометріоїдниє пухлини більш ніж в 20% випадків поєднуються з первинної аденокарциномою тіла матки або вираженої атипической гіперплазією ендометрію.

Злоякісна ендометріоїдна аденофіброма і цістаденофіброма частіше поєднуються з доброякісним або прикордонним варіантом того ж типу пухлини.

Ендометріоїдна стромальних саркома і змішані мезодермальні (Мюллерова) пухлини виявляються дуже рідко.

Злоякісні пухлини світлоклітинний на відміну від доброякісних варіантів зустрічаються досить часто. Пухлина частіше буває односторонньою, від 2 до 30 см в діаметрі, в більшості випадків частково кістозна. Солідні ділянки мають білий, сірий, іноді жовтуватий колір. Нерідко спостерігаються ділянки некрозу і крововиливу.

Недиференційована карцинома відноситься до злоякісних епітеліальних процесам без характерної диференціювання, зустрічаються в 5-15% всіх випадків раку яєчників.

Метастатичні опухли яєчників найчастіше мають своїм джерелом рак ендометрія, раку молочної залози, і органів шлунково-кишкового тракту. Найбільше значення має пухлина Крукенберга, яка, на думку більшості авторів, є метастазом раку шлунка, молочної залози або іншого органу, в якому можливий розвиток слизового раку. Проте деякі дослідники ставлять питання про можливість розвитку первинного раку Крукенберга в яєчниках. Пухлина у 80% випадків двостороння, поверхня горбиста, на розрізі тканина пухлини нагадує фіброму, іноді має порожнини, заповнені слизовим вмістом. Відмінною особливістю є гістологічної перстнеподібний клітини, цитоплазма яких містить слиз.

Діагностика пухлин яєчників

   Важкість ранньої діагностики пухлин яєчників пов’язана з маловираженими ознаками новоутворень навіть при злоякісних їх формах. Запізніле хірургічне лікування пухлин пов’язують з труднощами диференційної діагностики, коли пухлини невеликих розмірів приймають за пухлини запального генезу, тому результати лікування злоякісних пухлин яєчників пов’язані з термінами встановлення діагнозу та часом проведення профілактичних заходів. Іноді причиною виявлених пухлин є перенесений гострий запальний процес придатків матки, але потім певний час хвора почувала себе добре, не маючи жодних скарг на здоров’я, проте згодом характер скарг змінився. З’явились постійний ниючий біль, відчуття тиску на низ, часте сечовипускання, але при посиленні болю температура тіла не підвищувалася. Погіршується загальний стан хворої. Протизапальна терапія покращання не приносить. Залишається нез’ясованим вплив хронічних запалень внутрішніх геніталій на яєчники. Ряд дослідників віддають перевагу цим процесам у етіопатогенезі та малігнізації яєчникових пухлин. При збиранні анамнезу у хворих із пухлинами яєчників вдається вияснити, що в минулому у них були запалення внутрішніх геніталій (яєчників та труб), що потім підтверджується під час проведення гістологічного дослідження. Тому слід переглянути тактику ведення хворих з пухлинами яєчників, які перенесли запалення геніталій. Довготривале спостереження за хворими, що перенесли запалення, особливо коли виникають осумковані вогнища інфекції, не доцільне, по-перше, через те, що в цих утворах переважають фіброз та слероз, а по-друге, ті зміни в тканинах яєчника та маткових труб є дуже добрим фоном для бластоматозного процесу. Якщо протягом 2-3 тижнів консервативного лікування немає ефекту, то краще їх видалити, щоб уникнути переродження. Іноді важко диференціювати пухлини яєчників з фіброматозними вузлами, особливо коли вони розміщені біля ребра матки, а пухлина яєчника знаходиться інтралігаментарно. Тоді утворюється один конгломерат, який важко розрізнити навіть за допомогою ультразвукового дослідження. Дуже важливим у таких випадках є добре зібраний анамнез. Якщо хворій було проведено операцію на геніталіях, то необхідно вияснити гістологічну структуру пухлини.

   Різні гістологічні форми пухлин зустрічаються в будь-якому віці хворих. Але існує певна закономірність. Так, у дівчаток здебільшого виростають герміногенні (зрілі та незрілі тератоми) і гранульозоклітинні пухлини, інші форми виникають дуже рідко. А ось у дівчат 14-16 років та молодих жінок переважають фолікулярні кісти та кісти жовтого тіла. У хворих дорослого віку частіше зустрічаються епітеліальні пухлини, а у жінок дітородного віку – дизгерминоми та хоріонкарциноми яєчників.

   Метастази раку в яєчниках виявляють в основному у жінок молодого та середнього віку (С.І. Кулинич та І.Д. Нечаєва). За даними А.Н. Рибалки, метастази раку в яєчниках спостерігаються у жінок старшого віку.

   При збиранні анамнезу у хворих із пухлинами яєчників слід звернути увагу на менструальну функцію жінки. Вважають, що порушення менструального циклу не характерні для пухлин. М.С. Бакшеєв, А.Н. Рибалка виявили пізній початок менструації у хворих із пухлинами яєчників. Ці явища виникають у 45-60 % хворих із серозними, ендометріозними, гранульозоклітинними пухлинами та текомами, у 30 % хворих муцинозними пухлинами. У них спостерігається первинне безпліддя в 6-10 %, а вторинне у 12- 31 %.

   При незапущеній хворобі та на початку розповсюдженого ракового процесу загальний стан хворих залишається задовільним, вони активні і не справляють враження важких хворих. При огляді хворих в стоячому положенні може спостерігатися збільшений живіт за рахунок асциту чи пухлини в нижніх відділах. Іноді відмічається випинання пупка. При пальпації можна виявити пухлини. В лежачому положенні живіт приймає форму жаби, тобто він розширений в боки, а посередині може виступати сама пухлина. При пальпації вдається виявити пухлину, навіть визначити її розміри. Якщо асцит наповнює всю черевну порожнину, то пальпація ніяких результатів не приносить. Іноді можна побачити метастаз в ділянці пупка, який має синюшно-фіолетовий колір, не болючий. Перкусія живота виявляє асцит, а перкусія грудної клітки – випіт в плевральній порожнині.

   Гінекологічне дослідження надає найбільше інформації. При огляді в дзеркалах вдається встановити положення шийки матки, форму, наявність розривів, колір слизової піхви та шийки матки, випинання заднього склепіння. Одночасно беруть виділення із шийки та цервікального каналу, можна взяти аспірат із порожнини матки для цитологічного дослідження. Якщо в мазках із каналу шийки матки цитолог виявив аденокарциному, то це дає підстави думати про можливе ракове ураження яєчників, маткових труб і розповсюдження процесу на матку. При вагінально-ректальному обстеженні можна виявити пухлини з одного чи обох боків від матки, іноді навіть розміри їх, а в більшості випадків – лише нижній полюс пухлин. В просвіт прямої кишки випинає передня стінка її разом зі стінкою пухлини, а слизова кишки не змінена, складчаста. Якщо хвора була оперована раніше з приводу захворювання шлунка, то виявлені пухлини в малому тазу можуть бути метастазами.

   Дуже важливим і цінним є вагінально-прямокишковий метод дослідження, який дає можливість детально встановити місцезнаходження пухлини, відношення її до прямої кишки, стан кишки. Він більш доступний у хворих з ожирінням та асцитом. Г.Н. Марсов (1972) констатує, що, на жаль, цим методом користуються лише 2,8 % гінекологів, а точніше онкогінекологів.

   Наступним допоміжним методом обстеження є лапароцентез, який дозволяє видалити рідину із черевної порожнини і полегшити стан хворої, а також дає можливість провести повторне гінекологічне дослідження, а видалений асцит направити на цитологічне дослідження. Дуже часто такі хворі (з асцитом) звертаються перш за все до терапевта, який призначає діуретики, серцеві препарати і, нарешті, виконує лапароцентез, на що витрачено немало часу. Коли в асцитичній рідині ракових клітин не спостерігають, то роблять наступний крок до встановлення діагнозу: проводять ультразвукове дослідження, яке майже завжди виявляє патологію геніталій. Одночасно з метою верифікації діагнозу виконують зондування матки і забір матеріалу (аспірату) для цитологічного дослідження. Крім цього, проводять обстеження легень, сечового міхура, нирок і прямої кишки.

   Зондування та діагностичне вишкрібання порожнини матки виконують для того, щоб віддиференціювати пухлину яєчника від фіброміоми матки. Вишкрібання стінок матки з наступним гістологічним дослідженням зскрібка необхідно проводити для диференційного діагнозу між запаленням та пухлиною яєчника. При виявленні туберкульозу в ендометрії слід думати, що і в придатках відбувається такий самий процес. При гістологічному дослідженні можна виявити проростання або метастазування злоякісної пухлини яєчника в порожнину матки, а також рак слизової матки.

   Цитологічні дослідження мазків обов’язково проводять всім хворим, які прийшли в жіночу консультацію, особливо тим, в яких запідозрено рак яєчників. При пухлинах строми статевого тяжу виконують серійне обстеження мазків на естрогенну насиченість. Характерною ознакою кольпоцитологічної картини є стан гіперестрогенії (навіть в менопаузі). Цей метод застосовують не лише для діагностики вже наявної пухлини, але і для формування груп підвищеного ризику з пухлин яєчника.

Жінки з естрогенним типом мазка (на 18 -21 день менструального циклу, а особливо під час менопаузи) схильні до розвитку пухлин яєчників, гіперпластичних процесів та раку слизової матки (Я.В. Бохман, А.Н. Рибалка). Всі видалені маси, рідини при пункціях заднього склепіння, черевної чи плевральної порожнини обов’язково досліджуються цитологом. Те саме роблять і при пункції лімфовузлів та ущільненні в ділянці пупка. Заслуговує на увагу запропонований Ciniber та Moscr (1972) метод взяття матеріалу для цитологічного дослідження. Заднє склепіння пунктують після знеболювання, на глибину до 1,5 см входять голкою в дугласів простір, через просвіт голки вводять тоненький катетер, який можна ввести не лише в дугласів простір, але і в черевну порожнину, через нього отримують протягом тривалого часу (при потребі) вміст із дугласу, який передають для цитологічного дослідження. Можна розвести вміст в черевній порожнині шляхом введення через катетер 10-20 мл стерильного ізотонічного розчину, або розчину Хенкса, потім цей розчин аспірують і віддають для цитологічного дослідження. Для субопераційної діагностики ранніх форм злоякісних пухлин яєчників проводять субопераційне цитологічне дослідження методом комплексного цитологічного аналізу, яке дозволяє діагностувати в процесі хірургічного втручання.

   Рентгенологічне обстеження. З допомогою рентгеноскопії і рентгенографії органів грудної клітки вдається виявити метастатичні пухлини в легенях і гідроторакс. При рентгенологічному дослідженні органів травлення виявляють непрохідність кишечника на різних рівнях (що може зумовлюватись стисканням кишки пухлиною яєчника) та діагностують рак шлунку (пухлина яєчника може бути метастатичною). При іригоскопії та іригографії виявляють органічне звуження просвіту кишок, зумовлене проростанням злоякісної пухлини яєчника або первинною злоякісною пухлиною кишечника. При диференційній діагностиці застосовують колоноскопію і парієтографію тонкої кишки. При рентгенологічному дослідженні нирок і сечовивідних шляхів (внутрішньовенній урографії, цистографії, уретропіелографії) можна виявити зміни розташування сечоводів, розширення ниркових мисок, деформацію сечового міхура внаслідок стискання пухлиною яєчника. Методом прямої лімфографії визначають ступінь поширення пухлинного процесу, діагностують метастази в лімфатичні вузли, що майже неможливо зробити при звичайних методах дослідження. Частота лімфогенного метастазування залежить від гістологічної будови пухлини яєчника. Високою лімфофільністю володіють злоякісні пухлини солідної будови.

   Ендоскопічні обстеження. На основі даних цистоскопії і ректороманоскопії диференціюють пухлини яєчників, сечового міхура, прямої, сигмоподібної і ободової кишок, або визначають ступінь проростання пухлини яєчників в ці органи. Целіоскопію (лапароскопія і кульдоскопія) застосовують для ранньої діагностики пухлин яєчників, диференційної діагностики пухлин яєчників, матки, запальних утворів маткових труб і яєчників, неорганних заочеревинних пухлин. При асциті і гідротораксі цей метод використовують для уточнення локалізації і природи пухлини яєчника, ступеня поширення процесу, виявлення дисемінації в черевній порожнині, а також для взяття біопсії з метою гістологічного дослідження. На сьогодні широко застосовують цервіко- та гістероскопію, які дозволяють не лише побачити в кольоровому зображенні зміни в слизовій каналу та порожнини матки, але і взяти прицільно підозрілі на переродження клаптики тканини для цитологічного та гістологічного досліджень. Цей метод є основним на сучасному етапі для діагностики захворювань слизової матки та цервікального каналу.

   Ультразвуковий метод обстеження займає провідне місце в комплексі обстеження всіх хворих, в тому числі онкологічних. З допомогою цього методу можна виявити злоякісні захворювання геніталій на початкових стадіях їх розвитку або з початком малігнізації кіст та кістом яєчників, гіперпластичні процеси в ендометрії, невелику кількість вільної рідини в дугласовому просторі, збільшення лімфатичних вузлів та метастатичні ураження органів черевної порожнини (рис. 16.10).

   Рання діагностика пухлини яєчників представляє значні труднощі. Додаткові методи обстеження використовують тільки при підозрі на пухлину яєчників, коли за допомогою клінічного обстеження не вдається підтвердити діагноз, а також для уточнення ступеня поширення пухлинного процесу, своєчасного виявлення рецидивів і метастазів. В неясних випадках доцільно провести комплексне обстеження. Починають обстеження з простих і безпечних методів: ультразвукового, рентгенологічного, ендоскопічного, цитологічного та гістологічного. При потребі застосовують лапароскопію, іноді – діагностичну лапаротомію.

 

Для лікування хворих з пухлинами яєчників використовують три методи: хірургічне втручання, хіміотерапію в поєднанні з гормонотерапією і променеву терапію. Їх застосовують самостійно або в комбінації.

   При доброякісних пухлинах показане тільки хірургічне лікування. У хворих з пограничними пухлинами після операції з метою профілактики переродження проводять хіміотерепію. При злоякісних новоутвореннях на початкових стадіях лікування починають з хірургічного втручання з наступним застосуванням хіміо- і гормонотерапії, а при поширеному процесі лікування доцільно починати з хіміотерапії, після чого необхідно виконати операцію. Іноді після хірургічного втручання з метою дії на окремі вузли пухлини або метастази, які неможливо видалити, застосовують променеву терапію.

Хірургічне лікування

   Практику хірургічного лікування необхідно всебічно обгрунтувати як з теоретичних позицій, так і з точки зору реабілітації хворих. Найважче вирішити питання про видалення другого макроскопічно незміненого яєчника. До цього треба підходити індивідуально, враховуючи вік хворої, гістологічний тип і характер пухлини, частоту двобічного ураження яєчників різними пухлинами. Найчастіше двобічними бувають ураження яєчників при справжніх пухлинах. При пухлинах статевого тяжа здебільшого буває двобічне ураження яєчників, андробластоми майже завжди двобічні. Гранульозоклітинні пухлини в два рази частіше уражують обидва яєчники, ніж текоми. Частота двобічного ураження яєчників залежить від характеру процесу і ступеня його поширення. Так, при доброякісних пухлинах двобічний процес виникає у 20-25 % хворих, а при злоякісних – у 45-50 %. При І-ІІ стадії поширення процесу обидва яєчники уражаються у 25-30 % хворих, а при ІІІ-ІV – до 70 % і більше. При справжніх пухлинах яєчників резекцію проводять тільки при двобічному ураженні у молодих жінок, які не мають дітей. У решті випадків видаляють весь уражений орган. У жінок в клімактеричний період, навіть при пухлині одного яєчника, доцільно видаляти і другий незмінений, оскільки в цьому віці в залишеному яєчнику може розвинутись пухлина. Винятком є однобічні зрілі тератоми яєчників у дівчаток і молодих жінок. В цих випадках допускається видалення тільки ураженого яєчника, тому що дозрілі тератоми переважно бувають однобічними, рідко рецидивують і піддаються малігнізації. При підозрі на злоякісне переродження пухлини яєчників (евентруючий ріст, дисемінація по очеревині, наявність асциту з виявленням в ньому ракових клітин, гістологічно – наявність пограничної пухлини), незалежно від віку хворої, виконують надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки з яєчниками, матковими трубами і резекцію великого сальника. Поодинокі імплантати на очеревині видаляють, а при необхідності роблять резекцію частини ураженого органу. Якщо під час операції не було діагностовано пограничну або злоякісну пухлину і видалили тільки один яєчник, а при наступному гістологічному дослідженні ніби-то доброякісної пухлини виявлено малігнізацію його, рекомендується негайно провести релапаротомію, незалежно від віку хворої, з метою видалення матки із залишеним яєчником і сальником. Після релапаротомії призначають хіміотерапію з подальшим систематичним спостереженням за хворою.

   При однобічних злоякісних пухлинах строми статевого тяжу, дисгерміномах, муцинозних пухлинах у дівчаток і молодих жінок допускається видалення тільки ураженого яєчника. Другий макроскопічно незмінений яєчник розсікають поздовж, проводять біопсію і беруть відбитки з поверхні розрізу для цитологічного дослідження, після цього яєчник зшивають синтетичною ниткою. При виявленні мікроскопічних пухлин хвору періодично цілеспрямовано обстежують. Через 3-6 місяців можна рекомендувати виконання ревізійної лапаротомії. При ІІІ-ІV стадії захворювання, коли провести радикальну операцію неможливо, видаляють хоч би основну масу пухлини, уражений сальник, або частково видаляють метастази. Це значно покращує результати післяопераційної хіміо – і променевої терапії. При пробних лапаротоміях необхідно взяти клаптик тканини з пухлини для гістологічного дослідження. В кінці операції в черевній порожнині залишають мікроіригатор для введення хіміопрепаратів і антибіотиків або дренажну трубку для евакуації асцитичної рідини. При злоякісних або пограничних пухлинах яєчників в більшості випадків матку рекомендують видаляти. Перед операцією необхідно провести діагностичне вишкрібання порожнини матки, оскільки при пухлинах яєчників часто спостерігаються гіперпластичні і бластоматозні процеси в слизовій оболонці матки і каналі її шийки. Пухлини яєчників найчастіше метастазують в сальник. Тому при пограничних і злоякісних пухлинах яєчників його необхідно видаляти.

   Хіміотерапія. З хіміотерапевтичних засобів найчастіше застосовують тіофосфамід, бензотеф, циклофосфан, етимідин, фторурацил, сарколізин, адріаміцин, цисплатин, гексаметилмеланін, метотрексат, вінбластин, тіотеф. Хіміотерапевтичні середники використовують після радикальних (для профілактики метастазів і рецидивів), нерадикальних (для ліквідації залишених вогнищ пухлин і дрібних дисемінантів) та паліативних операцій і пробних лапаротамій (для зменшення пухлини і появи можливості для більш радикальної операції), при поширених процесах і протипоказаннях до операції (для тимчасової стабілізації процесу). При пограничних пухлинах хіміотерапію рекомендують для профілактики рецидивів. При первинних злоякісних епітеліальних і гранульозоклітинних пухлинах, текомі, незрілій тератомі (при хороших показниках периферичної крові і кровотворних органів) найбільш ефективним є тіофосфамід, або бензотеф. Добрі результати спостерігаються при комбінації тіофосфаміду і циклофосфану. При дисгерміномі, андробластомі, фібросаркомі більш ефективний циклофосфан. При асциті, незалежно від гістологічного типу, краще застосовувати циклофосфан і лофенал окремо або в комбінації з тіофосфамідом і етимідином.

   Найбільш чутливі до хіміотерапії злоякісні серозні і муцинозні пухлини. Після закінчення курсу післяопераційної хіміотерапії необхідно проводити гемостимулюючу терапію і підготовлювати організм хворої до наступного курсу хіміотерапії (через 1,5-2 міс.). Після радикальних операцій з приводу пограничних і злоякісних пухлин обов’язково треба проводити 3-4 курси хіміотерапії через 3-4 місяці після закінчення попереднього курсу. Загальна тривалість хіміотерапії при пограничних пухлинах 1 рік, при злоякісних пухлинах І та ІІ стадій – 3 роки від початку первинного лікування. При повторних курсах рекомендується змінювати препарати. Лікування хворих із пухлинами яєчників ІІІ-ІV стадій починають з хіміотерапії. Препарати вводять до значного зменшення кількості пухлинних мас і появи рухомості новоутворення. Після цього вирішують питання про операцію. Якщо після паліативної операції або пробної лапаротомії хіміотерапія дозволяє провести більш радикальне втручання, необхідно використати цю можливість. При правильному проведенні хіміотерапії задовільні результати спостерігаються у 50-70 % хворих.

   Гормонотерапія. Найчастіше застосовують андрогенні препарати. Деякі автори рекомендують препарати з прогестероновою активністю. Використання статевих гормонів в комплексі з іншими методами лікування дає лише незначний тимчасовий ефект. Гормонотерапія андрогенами рекомендується при менопаузі до 10 років. Застосовують тестостерон пропіонат (50-100 мг 5 % розчину внутрішньом’язово щоденно або через день протягом 1,5-2 місяців). Після цього призначають метилтестостерон (щоденно по 30 мг під язик, дозу поступово зменшують до 10 мг), курсова доза андрогенів 4-6 г. Крім цього, використовують сустанон – 250 (1 мл внутрішньом’язово один раз на місяць). Андрогенотерапію проводять в комплексі з хіміотерапією. Показання до застосування естрогенотерапії ще чітко не сформульовано, однак, враховуючи позитивні результати, особливо при рецидивах і метастазах, і майже повну відсутність ускладнень, естрогени призначають. Вони показані хворим при менопаузі не менше трьох років. Призначають синестрол щоденно протягом 2-3 місяців внутрішньом’язово по 40-60 мг, потім дозу поступово знижують по 10-15 мг на день. При позитивному результаті препарат застосовують протягом кількох років. Найбільш ефективним є комплексний метод лікування: хірургічне втручання з хіміотерапією та гормонотерапією, рентгено- або телегаматерапією. Рідко проводять опромінення гіпофіза.

   Променеве лікування. Цей вид лікування рекомендується тільки після радикальних операцій з профілактичною метою або при поодиноких метастазах чи рецидивах, локалізованих в прямокишково-матковій сполучній тканині. При генералізації процесу призначати опромінення черевної порожнини недоцільно. Незважаючи на задовільний безпосередній ефект від застосування променевої терапії, у більшості хворих віддалені результати лікування незадовільні.

   Лікування рецидивів пухлин яєчників. Рецидиви доброякісних пухлин в резекованому, або другому, яєчнику можуть з’явитися в різні терміни після первинного лікування, іноді через 20-30 років. Незважаючи на те, що під час операції з приводу рецидиву пухлина доброякісна, рекомендується видаляти обидва яєчники, особливо при виникненні рецидиву в короткий час після первинного лікування.

   При доброякісних ендометроїдних пухлинах у жінок дітородного віку з метою профілактики рецидивів доцільно після консервативної операції проводити лікування синтетичними гестагенами циклами протягом 21 дня (по 1 таблетці один раз на добу з 5 по 25 день менструального циклу), тривалість курсу лікування 3-5 місяців. При появі рецидиву ендометроїдної пухлини гестагени призначають за тією ж схемою, але протягом тривалого часу з перервами між курсами по 2-3 місяці. Лікування необхідно проводити під контролем цитологічного дослідження пунктатів дугласового простору. Такі пухлини можуть малігнізуватися. Тому, якщо після 2-3 курсів лікування гестагенами не виявлено значного зменшення рецидивної пухлини, хвору треба оперувати. При підозрі на ендометріоїдну пухлину розпочинати лікування синтетичними прогестинами не можна, тому що нерідко настає їх малігнізація, яка діагностується лише під час операції, або може бути пухлина іншого гістологічного типу. Рецидиви злоякісних пухлин яєчників з’являються переважно протягом перших 18 місяців після первинного лікування, причому при ІІІ стадії в 3 рази частіше, ніж при І. Здебільшого рецидивують і метастазують пухлини солідної і папілярної будови. Виникнення рецидивів і метастазів переважно супроводжується нездужанням, швидкою втомою, відчуттям важкості в животі, болем різного характеру в ділянці розміщення рецидивних вузлів, явищами часткової кишкової непрохідності, а також зменшенням діурезу і появою випоту в серозних порожнинах (асцит або гідроторакс). В деяких випадках при рецидивах хворі скарг не мають. В 70-80 % спостережень рецидиви можна виявити при гінекологічному огляді, але в окремих випадках потрібні додаткові методи обстеження (цитологічні, ультразвукові, рентгенологічні та ін.). Найчастіше рецидиви і метастази локалізуються в ділянці малого тазу (до 80-85 %), зокрема в прямокишково-матковому просторі. Однак вони можуть виникати і в інших ділянках черевної порожнини, а також у віддалених лімфовузлах (пахових, надключичних). При підозрі на рецидив або клінічно підтвердженому діагнозі рецидиву доцільно починати лікування з ревізійної лапаротомії. Це дає можливість уточнити локалізацію процесу і видалити окремі вузли пухлини. Хіміотерапію проводять курсами. Незважаючи на наявність асциту і гідротораксу, лікар не повинен відмовлятись від спроби активного лікування. Не рекомендується призначати один і той самий препарат більше 2-3 разів. Кращий ефект спостерігається при застосуванні одночасно 2-3 препаратів різної дії. У комплексі з хіміопрепаратами призначають гормони. При наявності поодиноких метастазів в прямокишково-матковому просторі, навколоматковій клітковині або прямокишково-піхвовій перегородці доцільно застосовувати хіміотерапію одночасно з зовнішнім опроміненням. При розміщенні поодиноких метастазів в шийці матки або піхві показана комбінація хіміотерапії з внутрішньопорожнинною телегаматерапією.

   Прогноз при злоякісних пухлинах яєчників. Віддалені результати лікування хворих із пухлинами яєчників, як правило, незадовільні. Це пояснюється пізнім звертанням хворих до гінеколога, недостатньо вираженими симптомами, а також діагностичними помилками. Прогноз при пухлинах яєчників залежить від характеру процесу (доброякісний, пограничний чи злоякісний). При лікуванні хворих доброякісними пухлинами прогноз в основному сприятливий, хоч і вони можуть давати рецидиви після консервативних операцій. При пограничних пухлинах яєчників прогноз значно погіршується, а при злоякісних пухлинах віддалені результати несприятливі. Показник п’ятирічного виживання – 13-45 %. Найменша тривалість життя спостерігається у хворих до 20 і після 70 років. У дітей і підлітків пухлини яєчників перебігають найбільш злоякісно. Після 60 і, особливо, 70 років пухлинний процес прогресує повільніше, але можливість проведення повноцінної терапії обмежена в зв’язку із зниженням неспецифічного імунітету. Прогноз залежить і від стадії захворювання. Якщо при І стадії показник п’ятирічного виліковування складає 60-80 %, то при ІІ – 40-60 %, при ІІІ – 15-25 %, а при ІV стадії – 10 %. Прогноз при злоякісних пухлинах яєчників залежить від об’єму операції. Після радикальних операцій, виконаних на початкових стадіях захворювання, прогноз кращий, ніж після консервативних, зберігаючих операцій. Навіть при ІІІ-ІV стадіях після паліативних операцій, коли видаляють хоч би частину пухлинних мас або вражений сальник, нерідко вдається продовжити життя хворим. Після пробних лапаротомій, незалежно від наступного лікування, хворі, як правило, помирають протягом перших 2-х років. При лікуванні хворих з поширеним процесом кращий прогноз в тих випадках, коли маса пухлини більша від маси метастазів.