ЗАНЯТТЯ 1

ЗАНЯТТЯ 1

1. Розвиток ендоскопічних методів обстеження. 2. Сучасні методики ендоскопічної діагностики. 3. Організація ендоскопічної служби в Україні.

 

Розвиток ендоскопії, розпочавшись з кінця XVIII століття, пройшов декілька послідовних етапів, кожен з яких характеризувався вдосконаленням обладнання і появою нових методик, хоча перші спроби оглянути людину зсередини здійснювалися ще в античні часи. Так, Гіппократом (біля 400 р. до н.е.), проводилися дослідження прямої кишки, вагіни, горла за допомогою інструментів, подібних до сучасних аноскопів і кольпоскопів. Джерелом світла у цих приладах було сонячне світло. Підтвердженням цьому були археологічні розкопки Помпеї (зруйнована в 70-х роках нашої ери), під час яких було виявлене вагінальне дзеркало.

Ким і коли була виконана 1-а ендоскопія сказати зараз вже неможливо, хоча вважається, що зробив її арабський цілитель Абдул Касим (936-1013), який, використовуючи скляний дзеркальний рефлектор, оглядав шийку матки.

Взагалі ж в історії розвитку ендоскопії розрізняють 4 етапи:

1. Ригідний (1795 – 1932).

2. Напівгнучкий (1932 – 1958).

3. Волоконно-оптичний (1958 – 1984).

4. Електронний (з 1984 по теперішній час).

Основи сучасної ендоскопії були закладені в ХІХ столітті у Німеччині лікарем з Франкфурта-на-Майні Philipp Bozzini (1773-1809), який представив lichtleiter (рис. 1), або, іншими словами “провідник світла”, про що він вперше заявив на шпальтах франкфуртської газети у 1804 році і у виданій згодом окремій монографії. Уже в наступному році ним же було ретельно описано прилад і повідомлено про перше випробування. Його пристрій дав початок 1-у періоду ендоскопії – ригідному .

Прилад складався з двох компонентів: 1 – джерела світла і оптичної системи, 2 – системи дзеркал і оглядових труб. Джерелом світла у приладі lichtleiter були свічка і вгнуте дзеркало, які розташовувалися у кожусі, що мав форму вази. Світло від них проходило по одному сегменту оглядової труби, в той час, коли лікар міг спостерігати зображення в іншому сегменті цієї ж труби.

          Рис. 1                        

Серйозним недоліком приладу була недостатня освітлюваність від свічки. З самого початку Philipp Bozzini планував використовувати lichtleiter в якості інструменту для огляду вагіни, що і продемонстрував згодом. Проте, з часом, він дійшов висновку, що за його допомогою можна досліджувати ротову порожнину, ніс, вуха, уретру, сечовий міхур і пряму кишку.

Для того, щоб провести клінічні випробування приладу у Відні Philipp Bozzini звернувся з відповідним проханням до австрійського Erzherzog Carl Ludwig Johann Joseph Laurentius von Österreich, Herzog von Teschen, на службі у якого він перебував в якості полкового хірурга. Однак, внаслідок професійної, часто нечесної конкуренції, клінічні випробування привели до краху такої передової на той час ідеї. Joseph von Gabrielly, директор Josephs Аcademy, заснованої у 1785 як прогресивний центр навчання військових лікарів, сприятливо відгукнувся про новий прилад, відмітивши, що пристрій “корисний для дослідження з гострим зором і, в кінцевому результаті з блискучим розумом, тому сама ідея заслуговує уваги, а винахідник подяки”. Протилежну за змістом рецензію отримав прилад від голови медичного факультету Віденського університету Andreas Josef von Stifft, який стверджував, “судження розумного лікаря і палець досвідченого дослідника будуть все ще залишатися, як і в минулому, єдиними засобами, завдяки яким пацієнт, котрому призначається lichtleiter, буде отримувати відповідне лікування.

У квітні 1808 року Philipp Bozzini був призначений міським лікарем Франкфурта, відповідальним за попередження епідемічних захворювань. На цій посаді він заразився тифом під час обстеження хворого. Помер Philipp Bozzini від цього захворювання 4 квітня 1809 року у віці 35 років. Не дивлячись на конкуренцію він встановив прецедент з приладом lichtleiter, всі наступні проекти протягом півтора століття були ініційовані його приладом.

У даний час оригінал приладу знаходиться у Американському Коледжі хірургів (American College of Surgeons).

            У 1826р. французький лікар H. L. Segales повідомив про застосування удосконаленого апарату, сконструйованого Bozzini, під назвою Speculum urethra cisticum (рис.2). Французький хірург Antoine Jean Desormeaux, який вважається “батьком ендоскопії”, у 1853 р. застосував для освітлення під час ендоскопічного дослідження спиртову лампу, яка давала біле, яскраве світло, що дало можливість провести огляд більш детально. Інструмент був призначений для використання в гінекології та урології і поєднував у собі систему дзеркал і лінз.

 

                                  Рис. 2. Speculum urethra cisticum

Недоліком приладу було виникнення опіків внаслідок більш-менш тривалого огляду. Однак за цей винахід він був премійований Паризькою медичною академією, а сам пристрій отримав застосування у клінічній практиці. Сам же  Desormeaux вперше застосував термін “ендоскоп”.

            Дещо пізніше, у 1868 році, видатним німецьким лікарем A. Kussmaul було введено в практику методику гастроскопії за допомогою металевої трубки з гнучким обтуратором. Спочатку в шлунок вводили гнучкий провідник (обтуратор), а по ньому порожню металеву трубку. Для цього необхідно було сумістити вісь зубів і стравоходу в одній площині. В подальшому принцип A. Kussmaul було покладено в основу всіх методик з використанням жорстких і напівжорстких гастроскопів. Пріоритет A. Kussmaul був встановлений і детально описаний G. Killian.

            У тому ж таки 1868 році Bevan, а у 1870 Waldenburg незалежно один від одного розробили трубчасті езофагоскопи. Bevan використовував ендоскоп в 4 дюйми (10 см) довжиною і 3/4 дюйма (близько 2 см) діаметром, Walden-burg – 8 см довжиною і 15 мм діаметром. Обоє вони підвішували трубку до довгої  металічної ручки, яка одночасно була шпателем для натискання язика. Освітлювання і огляд здійснювали за допомогою ларингоскопа. Під час одного з таких оглядів Waldenburg вперше діагностував ценкерівський дивертикул стравоходу. В цьому ж 1870 році P. Stoerk, усвідомлюючи необхідність м’ягкого проходження глоточно-стравохідної кривизни, сконструював новий тип ендоскопа – з трубкою, яка згиналася. Прилад був довжиною 11 см, складався з 9 окремих частин, які рухомо з’єднувалися боковими шарнірами. Прилад легко входив в стравохід і добре зарекомендував себе на практиці. Mackenzie і Lowe використовували для огляду стравоходу езофагоскоп, що складався з двох металічних пластинок, рухомо з’єднаних між собою при допомозі декількох попереково розташованих металевих кілець. Пластинки зближувалися і практично торкалися одна одної. В такому положенні прилад вводився в стравохід. Потім пластинки розсувалися на ширину кілець, розширюючи таким чином стравохід.

Важливим етапом у розвитку гастроскопії була робота J. Mikulicz (1881), який вперше описав детальну картину стравоходу в нормі і при патології. На підставі ретельних анатомічних досліджень автор розробив апарат, вигнутий в дистальної третини під кутом 30°. Його ідея була в той час важко здійсненна технічно, проте цей принцип був використаний при подальшій розробці апаратів для огляду шлунка.

У Відні, у клініці Т. Billroth австрійський лікар v. Hacker за допомогою езофагоскопа почав успішно діставати інородні тіла з стравоходу.

T. Rosenheim, G.Kelling і ряд інших відомих на той час хірургів розробляли оригінальні апарати при допомозі яких досліджували шлунково-кишковий тракт, уретру, вагіну, носову порожнину і глотку. Крім того, лікарі працювали над тим, щоб огляд зробити менш болючим. Так, той же T. Rosenheim вперше використав місцеву анестезію під кокаїном. Удосконалювалася і методика досліджень. F. Lange і D. Meltzing (1898) використали гастрокамеру для фотографування шлунка. У 1898 г. Kelling), створив гастроскоп, що згинався відповідно до анатомічних особливостей органа, що оглядався.

            Важливим етапом у розвитку ендоскопії стало винайдення T.Edison лампи розжарювання 1879 році, яку вперше на практиці у роботі з ендоскопами використали J.T.Turtle (1902) при ректоскопії, T.Rosenheim (1906) при гастроскопії, W.Brunnings (1908) при бронхоезофагоскопії, причому його прилад з електричним світлом, який отримав назву електроскопа, використовувався на практиці до 70-х років XX століття. Роботи T.Rosenheim стосувалися використання ендоскопу для діагностики раку стравоходу, стенозах, розширеннях, дивертикулах, спазмі і атонії. Крім того, у 70% випадків йому вдавалося оглянути кардіальний відділ шлунка.

            Запропонована у 1903 році Jackson модель езофагоскопа мала трубки різного діаметру. У тілі трубки було два канали – для аспірації вмісту і введення металічного провідника з лампочкою на кінці, що дозволяло вести огляд через весь просві трубки.

У 1908 році Lening і Stida зробили спробу створення гнучкого гастроскопа. Він складався з нерухомої проксимальної частини і гнучкої, що безпосередньо вводилася у стравохід. Всередині приладу розташовувалась пряма трубка з оптичною системою і лампочкою

Ендоскоп Philipp Bozzini.
Розробки Antoine Jean Desormeaux
Методика гастроскопії A. Kussmaul
Трубчасті езофагоскопи Bevan і Waldenburg
Ендоскоп P. Stoerk
Роботи J. Mikulicz
Апарати T. Rosenheim, G.Kelling
Роботи T.Rosenheim
Езофагоскоп Jackson
Винахід R. Schindler – початок напівгнучкого періоду
Гастроскоп Н. Taylor
Операційний гастроскоп з біопсійним каналом Benedict
Практичне застосування фіброгастроскопа Hirschowitz В. I.
Роботи Boyle і Smith
Розробка Welch Allyn – початок електронного періоду ендоскопії.

            У 1918 році K.Takagi вперше виконав артроскопію колінного суглоба, а через 10 років ним же був розроблений астроскоп діаметром всього 3,5 мм. У 1920 році американський лікар Ondoorff розробив троакар з автоматичним клапаном для введення лапароскопічних інструментів і попередження виходу газів.

Незважаючи на вдосконалення апаратури, гастроскопія жорсткими ендоскопами не знаходила широкого застосування через складність методики, значний ризик виникнення ускладнень і недостатню інформативність. Вчені і лікарі не залишали спроби створити гнучкий ендоскоп. Переломним моментом у створенні такого приладу став винахід R. Schindler у 1932 році, який дав початок новому періоду у розвитку ендоскопії – напівгнучкому. Розроблений ним гастроскоп являв собою трубку довжиною 78 см з гнучкою частиною довжиною 24 см і діаметром 1,2 см, яка мала велику кількість короткофокусних лінз. На проксимальному кінці приладу розташовувався окуляр з підведеною до нього системою освітлення і балон Річардсона. Гастроскоп в даній конструкції з незначними конструкційними змінами виготовлявся до 60-х років ХХ століття. Прилад дозволяв детально обстежити слизову практично всього шлунка. І, хоча огляд супроводжувався вираженим дискомфортом для пацієнта, винахід R. Schindler дозволяє з повним правом вважати його “батьком гастроскопії”.

            Протягом наступних років було розроблено багато модифікацій напівгнучких гастроскопів. Моделі N. Henning (1939, 1948) відрізнялися меншою товщиною гнучкої частини (7,5 мм), що дозволяло проводити огляд хворому із меншим дискомфортом.

Н. Taylor (1941) сконструював гастроскоп із гнучкою частиною, що дозволяла оглядати ділянки шлунка раніше недоступні. Згодом модель “Edel-Palmer” вигиналася у дистальній частині в одній площині. У 1948 р. Benedict створив операційний гастроскоп, що мав біопсійний каналі, що дозволило проводити маніпуляції усередині шлунка. У 1956 році була розроблена система, яка мала мала електронний спалах, що дозволило проводити фотознімки безпосередньо під час гастроскопії і, таким чином, документувати обстеження.

            Проте недостатня гнучкість ендоскопів, неможливість оглянути початкові відділи тонкого кишечника, погана переносимість обсеження хворими спонукали лікарів і інженерів до розробки нових, більш прогресивних технологій. І вже у 1958 році Hirschowitz В. I разом із співавторами опублікував статтю присвячену практичному застосуванню гнучкого фіброгастроскопа, де світло передавалося по скловолокну, що дало можливість говорити про початок нової ери у розвитку ендоскопії – волоконно-оптичної. Ідея передачі світла за допомогою волоконної оптики належить Baird і датується 1928 роком, а практичне її застосування стало завдяки дослідженням Van Heel (1954), який відкрив матеріал із низьким індексом рефракції для покриття скловолокна. Принцип передачі світла по волокну-світловоду діаметром декілька десятків мікрон полягає в його повному внутрішньому відбитті: світло, яке попадає на кінець довгого тонкого волокна, послідовно відбивається від його внутрішніх стінок і повністю виходить на протилежному кінці. Світлопередача відбувається за будь-якого згину приладу. Гастродуоденоскоп, сконструйований фірмою А.К.М.I., мав довжину 90 см, діаметр 11мм, кут огляду34°. Він складався з 150 000 волокон діаметром 11 мкм кожне. Слід зазначити, що у 1960 році вперше було створено автономне джерело холодного світла, що істотно покращило освітлюваність і кольоропередачу. Протягом 1963–1966 років японські фірм Machida Seisakusho, Оlympus і Fuji Photo Optical розробили фіброгастроскоп і фіброколоноскоп, а у 1966 році було налагоджено їх серійне виробництво. У 1968 році Ikeda з співавторами створив перший фібробронхоскоп. Недоліком скловолоконної оптики була крихкість самого волокна внаслідок дії механічних чинників, яка проявлялася появою чорних крапок і, таким чином, погіршенням зображення.

З часом кут огляду ендоскопів значно розширився, досягнувши значення 210°, з’явились апарати з двома інструментальними каналами. Паралельно розвивалися допоміжні методики, які перетворили ендоскопію на передову галузь хірургії і започаткували новий період – електронний .  

            Початком нового етапу стали роботи Bell Laboratories (AT & T), коли Boyle і Smith у 1969 році створили прилад із зарядним зв’язком (ПЗЗ), який перетворював оптичні сигнали в електричні імпульси. Через 10 років інженерами з американської компанії Welch Allyn був створений перший електронний ендоскоп, завдяки яким ендоскопія увійшла в світ цифрових технологій. У клінічній же практиці відеоендоскопи з’явилися в 1984 році у США під назвою EVF-F, EVD-XL, EVC-M. Справжнім проривом стала можливість брати участь в огляді відразу декільком фахівцям. Завдяки використанню високоефективних лінз та точних систем цифрової обробки сигналу за допомогою ПЗЗ матриць вдалося отримати високоякісне зображення із максимальним збільшенням у сучасних приладах до 1400 раз.

            Подальший розвиток науки і техніки сприяє постійній появі нових високотехнологічних розробок, що значно полегшує встановлення діагнозу і виконання ендоскопічних методів лікування.

Сучасні методики ендоскопічної діагностики.

 

Кількість технічних інновацій, що з’явилися в гнучкої ендоскопії за останні п’ять років, в десятки разів перевищує число  впроваджених у 20 столітті. якщо на зорі ендоскопії вдосконалення апаратури представляло собою унікальну для 60х років фіброволоконнук оптику, з наступним рішенням технічних завдань по оптимізації діаметру апарата, чіткості зображення, керованності проведення по органу і тотальним оглядом його, прицільному отриманню матеріалу біопсії для морфологічного дослідження, то вже в 80і роки ендоскопія стала озброюватися відеоелектронною технікою. На відміну від фіброволоконних ендоскопів, які безпосередньо передають світлові сигнали, електронні відеоендоскопи перетворюють світлові сигнали в зображення через електронні сигнали за допомогою елементів напівпровідника і дозволяють реалізувати різні форми електронної обробки зображення і його аналізу. В даний час, вже неможливо собі уявити проведення ендоскопічного дослідження без сучасної відеоелектронної техніки. Вона дозволяє не тільки візуалізувати ендоскопічну картину органу, що оглядається, а й деталізувати її структурну характеристику, використовувати режим збільшення, а також зберегти відеозапис для динамічного спостереження.           

Поява нових технологій змушує ендоскопію переживати революційні зміни. Вимоги нашого часу такі, що мало отримати максимально якісне зображення, необхідна більш показова діагностична цінність візуалізації, що неможливо зі стандартним оптичним зображенням. Перед лікарем-ендоскопістом ставляться нові діагностичні завдання, вирішення яких можливе при розумінні, яка з новітніх методик має доведену більш високу специфічність і чутливість, щоб ефективно використовувати її на практиці.    

Щоб бути грамотним фахівцем у галузі ендоскопічних іновацій, необхідно стежити за зростаючим з геометричною прогресією інформаційним потоком. Так число публікацій, що стосуються проблем діагностичної ендоскопії, за даними Pub Med, зросла в десятки разів за останні три роки

 

Комплектація сучасної ендоскопічної системи:

                                                                           ендоскоп;
 ендоскопічний відеоцентр;

ендоскопічний монітор

 джерело світла (галоген, ксенон, світлодіод);

 ендоскопічна аспіраційна помпа;

 пристрій для запису DVD-дисків;

 принтер;

 електрокоагулятор (монополярний, біполярний).

 

Додаткове обладнання:

 промивна помпа;

 відеоконвертер;

 мобільний ендоскопічний візок;

 блок теплового зонду;

 ультразвуковий очищувач;

 машина для миття ендоскопів;

 тестер для перевірки герметичності.

 

 

Методи ендоскопічної діагностики

Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС)
Колоноскопія
Бронхоскопія
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ)
Двобалонна інтестіноскопія
Капсульна ендоскопія
Автофлуоресцентна ендоскопія
Ендоскопічна ультрасонографія
Віртуальна хромографія (Narrow Band Imaging (NBI)
Хромоендоскопія
Конфокальна лазерна ендомікроскопія

 

Езофагогастродуоденоскопія – це сучасний метод візуалізації і подальшого обстеження стінок слизової оболонки верхніх шляхів травного тракту, а саме: стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки.

Підготовка хворих до езофагогастроскопіі

Езофагогастродуоденоскопія проводяться натщесерце через 4 год і більше після останнього прийому їжі. При підозрі на стеноз воротаря інтервал між останнім прийомом їжі і навіть води перед дослідженням подовжується до 8 год і більше. Ендоскопічне дослідження проводиться не раніше ніж через 24 годин після рентгенівського дослідження, оскільки як барій може повністю блокувати канал ендоскопа.

Підготовка хворого до езофагогастроскопіі включає психологічне (роз’яснення завдань та основних правил поведінки під час дослідження) та медикаментозне (зняття психоемоційного напруження, знечулення, попередження виникнення патологічних рефлюксів).

При езофагогастродуоденоскопії використовують гнучкі ендоскопи, здатні змінювати конфігурацію робочої частини відповідно до форми досліджуваних органів. Оптична система гнучких волоконних ендоскопів забезпечує передачу світла і зображення по волоконному світловоду, дозволяє винести освітлювальну систему за межі ендоскопа і домогтися достатнього освітлення об’єкта без нагріву тканин. По закінченні езофагогастроскопіі робоча частина ендоскопа і його канали повинні бути промиті, вичищені і висушені. Ендоскопи для езофагогастроскопіі стерилізують у спеціальних камерах в парах речовин, що володіють бактерицидною дією, ультразвукових машинах, або обробляють в розчинах антисептиків. Ускладнення при езофагогастроскопіі зустрічаються вкрай рідко, і їх можна уникнути, якщо забезпечується суворе дотримання правил підготовки і проведення дослідження.

Найбільш широко поширені прилади з торцевим розташуванням оптики, що дозволяють оглядати послідовно стравохід, шлунок дванадцятипалу кишку  Методика проведення обстеження верхніх відділів травного тракту описується в спеціальних інструкціях.

Можливості ендоскопічного методу дослідження верхніх відділів травного тракту не обмежуються візуальним оглядом їх порожнин, стінок і взяттям біопсій. Існує цілий ряд додаткових методів, які використовуються разом з ендоскопією (хромогастроскопія, трансендоскопічна рН-метрія та ін.). Чим більше додаткових методів використовується при ендоскопічному дослідженні, тим ближче його опис і висновок до істинного діагнозу.

Важливо при описі використовувати загальноприйняту термінологію, відзначаючи вираженість і локалізацію набряку, еритеми, гіперплазію та атрофію складок, інтрамуральних крововиливів, ерозій (плоских, піднятих), виразок, варикозних вузлів та інших змін слизової оболонки і досліджуваного органу, користуватися категоріями, відповідними певним діагностичним стандартам .

Виконується езофагогастродуоденоскопія на лівому боці під місцевою (10 % розчином лідокаїну) чи загальною анестезією.

 

ЕГДС загалом показана:

A. Скарги з боку верхніх відділів живота, які утримуються, не зважаючи на відповідну терапію.

B. Скарги з боку верхніх відділів живота, що супроводжуються іншими симптомами, що наводять на думку про важке захворювання (анорексія, втрата ваги тощо) у пацієнтів віком понад 45 років.

C. Дисфагія або одинофагія.

D. Симптоми стравохідного рефлюксу, що персистують або рецидивують незважаючи на відповідну терапію.

E. Персистуюче блювання невідомого генезу.

F. Інші захворювання, при яких наявність патології верхніх відділів ТК може вплинути на вибір лікування (наприклад, виразка або ШКК в анамнезі при плануванні трансплантації органа, довготривалої терапії антикоагулянтами, довготривалої терапії НСПЗП, а також при ракові голови та шиї).

G. Сімейні (родинні) аденоматозні поліпозні синдроми.

H. Для підтвердження і гістологічної верифікації діагнозу захворювань, виявлених радіологічно:

  1. Неопластичні ураження.

  2. Виразки шлунка або стравоходу.

I. Шлунково-кишкова кровотеча:

  1. У пацієнтів з активною або недавньою кровотечею.

  2. При підозрі на хронічну крововтрату або при залізодефіцитній анемії, коли клінічна ситуація наводить на думку про джерело у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (ШКТ) або при негативному результаті колоноскопії.

J. Коли показане взяття зразка тканини або рідини.

K. У пацієнтів з портальною гіпертензією для виявлення стравохідних вариксів.

L. Для оцінки гострих ушкоджень після надходження per os їдких речовин.

M. Лікування уражень, що кровоточать, таких як виразки, пухлини, судинні ураження, тощо (електрокоагуляція, аргоноплазмова коагуляція (АПК), термозонд, лазерна фотокоагуляція, радіочастотна коагуляція (РЧК), ін’єкційна терапія тощо).

N. Лігування, кліпування або склеротерапія вариксів.

O. Видалення сторонніх тіл.

P. Видалення доброякісних пухлин, чи ранніх раків.

Q. Встановлення зондів для годування або дренування (перорально, черезшкірна ендоскопічна гастростомія, черезшкірна ендоскопічна єюностомія).

R. Дилатація стенотичних уражень (наприклад, трансендоскопічна балонна дилатація або дилатація з використанням направника).

S. Лікування ахалазії (балонна дилатація, введення ботулотоксину).

T. Паліативне лікування стенозуючих новоутворів (лазерна, мультиполярна електрокоагуляція, АПК, встановлення стента, тощо).

U. Нагляд за загоєними виразки шлунка.

 

ЕГДС загалом не показана:

A. Скарги, які вважаються функціональними за своїм походженням (за винятком, коли ендоскопія виконується один раз для виключення органічного захворювання, особливо, якщо немає відповіді на терапію).

B. Метастатична аденокарцинома з невідомою первинною локалізацією (коли результат не впливає на лікування).

C. Радіографічні знахідки:

    1. Асимптомна або неускладнена ковзна стравохідна кила (за винятком 

        обстеження до операції).

    2. Неускладнена дуоденальна виразка за умови відповіді на терапію.

    3. Деформована цибулина дванадцятипалої кишки (ДПК) за відсутності  

        симптомів або адекватної відповіді на противиразкову терапію.

 

ЕГДС послідовно або періодично може бути показана:

А. Нагляд за пацієнтами з передраковими станами (наприклад, вистелений

циліндричним епітелієм стравохід зі спеціалізованою кишковою метаплазією)

 

ЕГДС послідовно або періодично загалом не показана:

A. Нагляд за пацієнтами з атрофічним гастритом, перніціозною анемією та після 

    операцій на шлунку з приводу доброякісних захворювань.

B. Нагляд за загоєними доброякісними захворюваннями (езофагіт, виразки ДПК).

C. Нагляд при повторних дилатаціях доброякісних стриктур, якщо у стані пацієнта

    немає змін.

 

Індикатори якості періоду до ендоскопічного втручання:

1. ЕГДС необхідно проводити за рекомендованими показаннями.

2. Перед проведенням ЕГДС отримати інформовану згоду, у т.ч. обговорити можливий ризик, пов’язаний з втручанням.

3. Антибіотики профілактично призначають пацієнтам з цирозом печінки і гострою ШКК з верхніх відділів травного тракту, яким виконують ЕГДС.

4. Антибіотики профілактично призначають перед виконанням черезшкірної ендоскопічної гастростомії — PEG, черезшкірної ендоскопічної еюностомії – JPEG.

 

Індикатори якості періоду виконання ендоскопічного втручання:

1. Необхідно проводити повне обстеження стравоходу,шлунка і дванадцятипалої кишки, у  т.ч. огляд шлунка в інверсії.

2. При виявленні виразок шлунка необхідно проводити біопсію.

3. При виявленні вистеленого циліндричним епітелієм стравоходу (CLE) він вимірюється згідно з Празькою класифікацією “C&M”. Біопсія проводиться в усіх випадках CLE для визначення наявності спеціалізованого кишкового епітелію. Її рекомендується виконувати після одномісячного курсу лікування стандартними дозами ІПП.

4. При виявленні виразки шлунка або ДПК необхідно проводити тестування на наявність Helicobacter pylori.

5. Тип ураження, що є джерелом шлунково-кишкових кровотеч, описується та документується з визначенням локалізації  та ендоскопічних ознак кровотечі – стигмат.

6. За відсутності протипоказань виконується ендоскопічна зупинка активної кровотечі та проводиться профілактика рецидиву кровотечі при тромбованих судинах і фіксованих згустках.

7. У випадках спроби проведення ендоскопічного гемостазу при шлунково-кишкових кровотечах має бути чітко зазначено, чи досягнуто його.

8. Якщо застосовують ін’єкції адреналіну для зупинки шлунково-кишкових кровотеч, необхідно додатково застосовувати другий метод ендоскопічного    гемостазу – наприклад, коагуляція або клішування.

9. Для ендоскопічного лікування вариксів стравоходу у більшості випадків перевага надається лігуванню.

 

Індикатори якості періоду після ендоскопічного втручання:

1. Інструктаж пацієнта на подальший період, що включає можливість виникнення особливих скарг і симптомів, пов’язаних з ЕГДС.

2. Пацієнтам, яким виконували дилатацію пептичних стриктур стравоходу, призначається терапія ІПП.

3. Після проведення мініінвазивних ендохірургічних втручань з метою

 зупинки чи профілактики рецидиву кровотечі потрібно фіксувати та аналізувати частоту виникнення рецидивів кровотечі як небажану подію та фіксувати у журналі реєстрації ендоскопічних досліджень.

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      Вхід у стравохід і трахею, надгортанник                Голосові зв’язки

 

 

 

 

 

 

     

 

 

 

      

       Верхня третина стравоходу                     Середня третина стравоходу

 

          Нижня третина стравоходу                              Хіатус, Z–лінія

                     Верхня, середня, нижня третини шлунку та кут

                                        Дно шлунка в ретроінверсії

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Цибулина дванадцятипалої кишки                      Постбульбарний відділ ДПК

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        Постбульбарний відділ ДПК, малий та великий дуоденальні сосочки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                Тонка кишка

 

 

 

Колоноскопія

Колоноскопія – вид ендоскопічної діагностики, який дозволяє повністю оглянути товстий кишківник. Обстеження бажано проводити під знечуленням, оскільки процедура досить дискомфортна для пацієнта. Під час колоноскопії ендоскоп просувається від прямої до тонкої кишки. Таким чином детально оглядається вся товста кишка. При необхідності можливе також введення колоноскопа в тонку кишку. Дослідження виконується гнучкими ендоскопами . Як джерело світла служить освітлювач , що працює на галогеновій, ксеноновій або світлодіодній лампі, що виключає опік слизової оболонки. В ході дослідження проводиться подача повітря в просвіт кишки для розправлення її стінки, це дозволяє створити т.зв. «Повітряну подушку», яка зводить до мінімуму ризик травматизації. Під час процедури лікар-ендоскопіст досліджує стан слизової оболонки товстої кишки і може побачити практично всі можливі її зміни. Знання особливостей ендоскопічної анатомії дозволяє йому орієнтуватися в просвіті кишки і визначати розташування апарату за характерними ендоскопічними ознаками. Серед доступних в даний час методів виявлення раку товстої кишки колоноскопія є найбільш достовірним. Загальний огляд, променеві методи діагностики (ультразвук, рентген , томографія ) і лабораторні аналізи також можуть допомогти в постановці діагнозу. Однак вони є допоміжними і тільки колоноскопія дозволяє лікарю без хірургічного втручання заглянути всередину кишечника і безпосередньо побачити стан кишкової стінки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

Покази до проведення колоноскопії:

– при поліпах прямої кишки, виявлених при ректороманоскопії;

– при дифузному поліпозі;

– при виразковому коліті та хворобі Крона;

– при невстановлених джерелах кишкової кровотечі;

– при клінічних чи рентгенологічних даних про наявність доброякісних або

   злоякісних новоутворів товстої кишки;

– при будь-якому процесі в товстій кишці, коли для встановлення діагнозу

   необхідна морфологічна верифікація;

– при доброякісних новоутвореннях для проведення динамічного  

   спостереження;

– лікувальна колоноскопія (видалення поліпів, зупинка кровотеч, розширені  

   біопсії, видалення сторонніх та інш.);

– з метою скринінгу колоректального раку всім пацієнтам старше 45 років.

 

Абсолютні протипокази до проведення колоноскопії:

 – гостре порушення мозкового кровообігу;

 – гострий інфаркт міокарду

 – важкі ступені серцево-легеневої недостатності;

 – важкі порушення ритму серцевої діяльності;

 – аневризма аорти і серця;

 – гострі запальні інфільтрати та абсцес черевної порожнини

 

Відносні протипокази до проведення колоноскопії:

 – гострі запальні захворювання аноректальної зони

 – ранній післяопераційний період після втручань на органах черевної  

    порожнини та малого тазу

 – вагітність

 – гепатоспленомегалія

 – напружений асцит

 – гідроторакс, гідроперикард

 – геморагічні васкуліти, початок менструального циклу у жінок

 

Підготовка до колоноскопії:

 Дієта:

 – за 2–3 доби до проведення обстеження виключити з раціону: свіжі фрукти

(малина, смородина, виноград, ківі в будь-якому виді), зелень, ягоди, гриби, квасоля, горох, чорний хліб, насіння соняшника, горіхи, газовані напої, молоко, м’ясо, риба в соуси, ковбаса. Не вживати активоване вугілля і препарати, що містять залізо. Можна: бульйон, відварене м’ясо, риба, філе птиці, сир, білий хліб (сухарі чи вчорашній), домашнє печиво без волокон, чай, кава, негазовані напої, фруктові соки без м’якоті; – у випадку приймання послаблюючих препаратів допускається незначне збільшення їх дози;

 – в день перед обстеженням дозволяється тільки рідка їжа (фільтрований м’ясний бульйон, кисіль, освітлений сік без м’якоті, крім соків червоного і фіолетового кольору), негазовані напої.

 

 Медикаментозна підготовка:

 – 1 доба перед обстеженням починаючи з 16-ї години – розчин фортрансу з

   розрахунку 1 пакет, розчинений в 1 літрі води, на 15 кг ваги випивається

   невеликими порціями;

 – за 4 години до обстеження розчин ендофальку по 200-300 мл кожні 10

    хвилин, поки промивні води не стануть прозорі, або поки не буде випито 3-

    4 літри  розчину;

 – 1 флакон Фліт Фосфо-соди в день перед обстеженням, 2-й флакон через

    12  годин після 1-го, але не раніше як за 4 години до обстеження;

     4 пакети мовіпрепу, розчинені у 2-х літрах води, з 16-ї до 19-ї години 

     напередодні обстеження.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             Ампула прямої кишки                                      Сигмоподібна кишка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                    Низхідна кишка                                             Селезінковий кут

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Попереково-обвідна кишка                                  Печінковий кут

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     Висхідна кишка                                             Ілеоцекальна заслінка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

               Сліпа кишка

 

 

Методика проведення колоноскопії.

Колоноскоп вводять у задній прохід в положенні обстежуваного на лівому боці з підігнутими до живота ногами. Під час проведення маніпуляції проводиться помірна подача повітря для того, щоб розправилися складки кишківника, саме помірна, а не надмірна, оскільки це, у випадку відсутності наркотичного знечулення, приводить до появи сильних больових відчуттів. Як правило при досягненні селезінкового кута буває необхідно перекласти пацієнта на спину, щоб полегшити подальше проходження. Під час виконання колоноскопії необхідно чергувати просування апарату вперед з витягуванням і аспірацією повітря, що дає можливість нанизувати кишку на колоноскоп. Крім того під час проведення маніпуляції буває необхідно чергування положення обстежуваного на лівому та правому боці залежно від анатомічних особливостей кишківника. При правильному виконанні колоноскопії досягнути кінцевої точки товстого кишківника можна на 90-110 см колоно скопа.

 

Двобалонна ендоскопія

Тонка кишка має значну довжину, велику кількість згинів, рухома і, внаслідок цього, цілі її відділи надзвичайно важко дослідити. До введення в практику відеокапсульної ендоскопії тонка кишка вважалася органом, що відносно рідко вражається різними захворюваннями. Операційні втручання в глибоких відділах тонкої і здухвинної кишок виконувалися рідко. Завдяки сучасним променевим методикам дослідження значно покращилася діагностика її захворювань, проте навіть тривимірна реконструкція зображення (віртуальна ентероскопія) не спроможна виявити значну кількість необ’ємних захворювань. Протягом останніх 50-и років було багато спроб дослідити тонку кишку за допомогою оптичних приладів, проте більшість з них були неуспішними через незначну глибину проникнення. У 2006 році в клінічну практику був введений однобалонний ентероскоп, а у 2008 році були опубліковані статті про спіралевидний тубус для проведення ентероскопія методом нанизування  кишки на ендоскоп. До останнього часу існувало 3 методики введення ендоскопа у тонку кишку. Це ендоскопія, що здійснюється методом проштовхування, зондова ендоскопія і провідникова ендоскопія. Проте кожна з них мала серйозні недоліки. Приладом, який забезпечив успішний огляд глибоких відділів тонкої кишки, був двобалонний відеоендоскоп, створений японським лікарем Yamomoto у 2001 році. Спільно з Медичною школою Джічі (Японія) компанією Fujinon було розроблено принципово нові двобалонні ентероскопи, які дали можливість детально обстежувати і місцево лікувати тонку кишку з мінімальним ризиком для пацієнта.

Двобалонна ендоскопія (Double balloon enteroscopy) являє собою новий метод обстеження, який дозволяє повністю обстежити тонку кишку – найбільш важкодоступний відділ для ендоскопіста. Методика була розроблена у 2001-у році у Японії і зараз використовується багатьма гастроентерологами і ендоскопістами у всьому світі. Порівняно з капсульною ендоскопією, що також дає можливість оглянути тонку кишку, вона є значно дешевшою і інформативнішою, оскільки дає можливість більш детально провести дослідження, крім того провести лікувальні процедури і взяти біопсію.

Система двобаллонної інтестіноскопії складається з відеостійки, інтестіноскопа з балоном, що роздувається і зовнішньою силіконовою трубкою, яка також має балон. Балони з’єднані з компресором і пультом керування. Метод заснований на просуванні ендоскопа по тонкій кишці з почерговою фіксацією ендоскопа і зовнішньої силіконової трубки в просвіті тонкої кишки за допомогою двох балонів, що дозволяє забезпечувати успішне та безпечне проведення інтестіноскопа практично на всьому протязі тонкої кишки. Це неможливо виконати при звичайній ендоскопії, так як вигини тонкої кишки не дозволяють проводити апарат без її перерозтягнення. При двобаллонній інтестіноскопи тонка кишка призборюється і випрямляються її вигини. Спочатку проводиться антеградний огляд тонкої кишки. Після максимально можливого огляду тонкої кишки антеградно, проводиться ретроградний етап – через товсту кишку. Просування ендоскопа по кишці проводиться під рентгенологічним контролем, а наявність інструментального каналу дозволяє проводити лікувально-діагностичні маніпуляції і забір матеріалу для гістологічного дослідження в будь-якому відділі тонкої кишки.

   Схема виконання антеградної двобалонної ендоскопії

Покази:
– кровотечі з шлунково-кишкового тракту, які супроводжуються залізо-

   дефіцитною анемією;
– хвороба Крона;
– аномалії тонкої кишки, виявлені рентгенографічно;
– хронічна діарея (підозра на синдром мальабсорбції) і хронічні абдомінальні

   болі;
– підозра на наявність пухлини тонкої кишки;
– множинні поліпи;
– зупинка тонкокишкової кровотечі (за допомогою аргонно-плазмової

   коагуляції чи
  кліпування)
– видалення новоутворів тонкої кишки;
– балонна дилятація стриктур тонкої кишки;
– видалення інородніх тіл тонкої кишки;
– виконання ендоскопічних ретроградних втручань у хворих із зміненою

   анатомією
  верхніх відділів шлунково-кишкового тракту внаслідок перенесених

  оперативних втручань;
– спостереження при синдромах, які перебігають з множинним поліпозом

   тонкої кишки (синдром Пейтц-Егерса, сімейний аденоматозний поліпоз);
– оцінка стану тонкої кишки в динаміці у хворих з раніш діагностованими
  захворюваннями тонкої кишкки, зокрема для контролю ефективності терапії

   при хворобі Крона, ентеропатіях

 

Протипокази:

ті ж, що і при проведенні гастроскопії і колоноскопії

 

Можливості двобалонної ендоскопії:

– огляд важкодоступних ділянок тонкої кишки;

– діагностика незначних за розмірами дефектів;

– поєднання ендоскопії з рентгенологічним обстеженням, КТ або МРТ;

– оцінка місцевого впливу ліків при таких захворюваннях, як НВК або хвороба

   Крона;                                             

– зупинка кровотечі з невеликих ангіоектазій;

– видалення інородніх тіл;

– видалення поліпів;

– дилятація стриктур або стен озування;

– пряма єюностомія;

– забір матеріалу на цитологічне і гістологічне дослідження.

 

До переваг двобалонної ендоскопії слід відноситься:

– процедура виконуються амбулаторно;

– займає від 45 хвилин до 2 годин (залежно від показів);

– обстеження проходить на фоні прийому заспокійливих чи короткої дії загального наркозу;

– обстеження тонкої кишки проходить через рот або задній прохід (залежно від того, який відділ треба подивитися).

Під час цієї процедури замість повітря використовується вуглекислий газ, що мінімізує здуття живота і, як наслідок, зменшує неприємні відчуття у обстежуваного

 

Компоненти двобалонної ендоскопічної системи:

– відеопроцесор;

– інтестіноскоп;

– монітор;

– зовнішня силіконова трубка;

– бачок для води;

– балони;

– контролер балонів;

– повітряна помпа;

– контролер балонів;

– відсмоктувач;

– тестер герметичності

 

 

 

 

 

 

              Вигляд дистального кінця двобалонного ентероскопа

Загальні побічні ефекти після двобалонної ендоскопії включають в себе:

– біль в горлі

– здуття живота

– нудота

– невеликі кровотечі

 

Бронхоскопія – ендоскопічний метод оцінки слизової оболонки і просвіту трахеї і бронхів.

Обстеження виконується за допомогою гнучких ендоскопів, які вводяться в просвіт трахеі і бронхів. Перед виконанням бронхоскопії необхідно проводити рентгенологічне обстеження органів грудної клітки.

Ендоскопічні методи дослідження посідають важливе місце в діагностиці патології бронхолегеневої системи. Це зумовлено тим, що зазначені маніпуляції дозволяють проводити біопсію з морфологічною верифікацією патологічних утворів.

При проведенні бронхоскопії важливим є знання анатомії трахеї і бронхів. Трахея починається на рівні тіла VI-VII шийних хребців і закінчується біфуркацією на рівні IV-V грудних хребців, або II-III грудинно-реберного суглоба. Довжина трахеї – 10-12см, у чоловіків на 1-2см довше, ніж у жінок. В трахеї є 15-20 хрящових кілець. Хрящові кільця складають 2/3 круга і відкриті назад (tunica fibrosa). Paries membranaceus складається: з м’язевих волокон в повздовжньому і косому напрямках; з еластичних і колагенових волокон в повздовжньому напрямку.  Трахея ділиться на правий і лівий головний бронх. Правий головний бронх утворює з трахеєю кут 155 градусів, а лівий – 120 градусів. Правий бронх коротший від лівого (відповідно 15-20 мм, і 45-50 мм.).

            Бронхоскопія на сьогодні є єдиною методикою, що дозволяє оглянути внутрішню поверхню бронхів. Основними історичними етапами у розвитку цього діагностичного методу є наступні:

– 1897 р. Killian виконав першу у світі бронхоскопію під місцевим знечуленням кокаїном;

– 1956 р. Friedel створив сучасну модель жорсткого бронхоскопа;

– 1968 р. Ikeda, Vanai, Ishikawa сповістили про появу фібробронхоскопа.

            На сьогоднішній день не можна говорити про роботу пульмонолога чи торакального хірурга без бронхоскопії. Існують дві методики бронхоскопії:

ригідна бронхоскопія, яка проводиться за допомогою жорсткого приладу та

фібробронхоскопія, за допомогою якої можна оглянути всі бронхи IV порядку, 86% бронхів – V порядку і 56% бронхів – VI порядку. Візуально контрольована біопсія є можливою із всіх сегментарних бронхів, в 74% із бронхів IV порядку і в 38% із бронхів V порядку.

            Ригідна бронхоскопія застосовується частіше для видалення сторонніх тіл і для проведення неважких оперативних втручань на трахеобронхіальному дереві. Використовуються бронхоскопи системи Джексона і Фріделя. Особливістю ригідної бронхоскопії є те, що вона проводиться під загальним знечуленням і в самому апараті є пристрій для штучної вентиляції легень.

            Як правило ФБС проводиться під місцевим знечуленням, її проведення можливе через ніс або через рот. Премедикація перед фібробронхоскопією проводиться 0,1% розчином атропіну або метацину (для зменшення секреції і зниження м’язового тонусу бронхів). В якості анестетика здебільшого застосовується лідокаїн. Зів при цьому орошується 10 % розчином, для анестезії безпосередньо трахеобронхіального дерева використовується 2 % концентрація анестетика. При бронхоскопії хворий лежить на спині, під плечі йому підкладають щільну невелику подушку. Голову і шию піднімають на 10-12 см валиком або спеціальним утримувачем, розгинаючи тим самим шию.

Якщо бронхоскопію проводять в положенні хворого сидячи, то хворий розташовується навпроти лікаря, злегка нахиливши тулуб вперед. Руки пацієнта опущені між ніг, голова дещо закинута назад. У дітей бронхоскопію проводять тільки під наркозом, натщесерце, звільнивши сечовий міхур і пряму кишку. Після дослідження дитина повинна лежати в ліжку у горизонтальному положенні. На випадок блювоти має бути підготовлений посуд для збору блювотних мас, апарат для штучної вентиляції легень. Пиття і їжу дають не раніше ніж через 3 години після бронхоскопії.

Існують наступні правила бронхоскопії. Проводять бронхоскопію натщесерце або через 2-3 години після сніданку в перев’язочній або ендоскопічної кімнаті. Медична сестра миє руки, як перед операцією, підтримує хворого в певному положенні і стежить за його станом. В обов’язки медичної сестри також входить перевірка справності бронхоскопа і стерилізація оглядових трубок і інших деталей апарату. 

            Починати огляд необхідно з бронхів здорової легені. При втраті орієнтиру бронхоскоп підтягують до появи в полі зору будь-якого з відомих орієнтирів. При попаданні мокроти, слизу, крові на дистальну лінзу слід попросити хворого покашляти, промити бронхіальний канал розчином NaCI або потерти дистальною частиною бронхоскопа об стінку трахеї. При проведенні ФБС слід оцінювати декілька факторів:

– вигляд слизової;

– вид і якість секрету;

– еластичність стінок трахеї і бронхів;

– кровоточивість слизової при інструментальній пальпації;

– вигляд і рухливість шпор і гирл сегментарних і субсегментарних бронхів;

– вигляд судинного рисунка слизової;

– вигляд і характер складчастості слизової;

– дистонія трахеї і бронхів.

            Особлива увага звертається на наявність чи відсутність „плюс“ – тканини, дефекту, чи „мінус“ – тканини.

 

Лікувальна бронхоскопія

Однією з досить частих причин несприятливих результатів лікування пацієнтів в післяопераційному періоді є розвиток пневмонії або обструкції бронхів. Найбільш схильні до таких ускладнень пацієнти похилого віку після лапаротомних і тривалих лапароскопічних втручань на органах черевної порожнини. Не дивлячись на те що з’явились нові моделі апаратів для штучної вентиляції легенів, способи активного ведення хворих і міри профілактики легеневих ускладнень, на жаль, добитися реальних успіхів в попередженні пневмонії і трахеобронхітів вдається далеко не завжди. Із зростанням частки пацієнтів старших вікових груп проблема профілактики і лікування післяопераційних ускладнень стає все більш актуальною.

Важка черепно-мозкова травма залишається актуальною медико-соціальною проблемою. Висока летальність від екстракраніальних ускладнень, в першу чергу від пневмоній, примушує шукати ефективні способи профілактики і лікування легеневих ускладнень у цієї категорії хворих. Основну увагу при цьому надається змінам легеневої паренхіми. Використання комбінацій загальноприйнятих способів профілактики і лікування легеневих ускладнень (повороти хворих в ліжку, різні види масажу, інгаляції, спеціальні режими вентиляції легенів, антибіотикотерапія, електрофорез, УФО кров і т.п.) при нейротравмі й у хворих неврологічного профілю не приносить належного ефекту. Вживання лікувальної бронхоскопії при дихальній недостатності дотепер спірне, хоча відома висока ефективність методу в лікуванні післяопераційних ателектазів, гіпостатичних пневмоній і термічних уражень органів дихання.

 

Покази до бронхоскопії, базовані на клинічних симптомах:

 – у всіх випадках, коли лікар констатує затяжний хронічний запальний процесс в легенях;

 – немотивований кашель (тривалий кашель як єдиний симптом хвороби);

 – неадекватний симптоматичний кашель (сильний тривалий кашель, який не

    пояснюється

   характером діагностованого патологічного процесу);

 – задишка, неадекватна об’єму враження;

 – кровохаркання і легенева кровотеча;

 – різкі зміни кількості мокроти за короткий проміжок часу (можлива

    перешкода в бронхах);

 – бацилярність і олігобацилярність при відсутності явно выраженого

    туберкульозного

   враження легень (можливий туберкульоз бронхів, бронхонодулярні

    нориці);

 – необхідність бактеріологічного, цитогістологічного дослідження

    патологічного матеріалу з    бронхів.

 

 Покази до бронхоскопії, базовані на рентгенологічних симптомах:

 – наявність ознак порушення бронхіальної прохідності: зменшення легені чи

    її частини в об’ємі, наявність гіповентиляції, ателектази, здуття легені чи

    його частин;

 – затяжна і хронічна пневмонія (затяжне чи хронічне запалення найчастіше

   виникає на фоні іншого захворювання);

 – наявність тіні нез’ясованої етіології в прикореневих, середніх відділах, а

    також у корені легені і в середостінні;

 – швидка зміна розмірів внутрішньолегеневої порожнини (при кавернозному

    туберкульозі чи абсцесі);

 – дисеміновані захворювань легень;

 – туберкульоз легень;

 – плеврит невідомої етіології.

 Бронхоскопія необхідна у всіх випадках перед хірургічним втручанням на органах грудної клітки

 

Покази до лікувальної бронхоскопії:

 – необхідність усунення обструкції бронхів слизом, гноєм, кров’ю,

    інородними тілами;

 – зупинка легеневої кровотечі тампонадою дольового бронха;

 – лікування гнійних бронхітів;

 – видалення гною з внутрішньолегеневих порожнин;

 – лікування бронхоплевральних і бронхонодулярних нориць;

 – лікування післязапальних стенозів трахеї і бронхів.

 

Покази до невідкладної бронхоскопії:

 – массивна легенева кровотеча;

 – велике інородне тіло  трахеї чи бронхів;

 – післяопераційний ателектаз і гіповентиляція легень;

 – аспірація шлункового  вмісту;

 – астматичний статус з обтурацією бронхів в’язким слизом;

 – травма грудної клітки з пошкодженням трахеї і бронхів;

 – термохімічне пошкодження дихальних шляхів;

 

Мета невідкладної бронхоскопії – термінова діагностика і усунення

  головної причини обструкції бронхів, покращення легеневого газообміну

Протипокази до виконання бронхоскопії:

 абсолютні:

  – непереносимість препаратів, що використовуються для місцевої анестезії;

  – інфаркт міокарду, перенесений менше 6 місяців тому;

  – гострий інсульт;

  – порушення серцевого ритму (вище III ступеня);

  – гіпертонічна хвороба з підвищенням діастолічного тиску білльше 100 мм

     рт. ст.;

  – легенево-серцева і серцево-судинна недостатність III ступеня;

  – бронхіальна астма у фазі загострення, коли міжприступний період складає

     менше 3-х тижнів;

  – стеноз гортані і (чи) трахеї II-III ступеня;

  – нервово-психічні захворювання (епілепсія, стани після черепно-мозкової

     травми,

    шизофренія);

  – больовий синдром в черевній порожнині;

  – вкрай важкий стан хворого, коли уточнення діагнозу вже не може  

      вплинути на лікувальну тактику.

 відносні:

 – гостре респіраторне захворювання верхніх дихальних шляхів;

 – ішемічна хвороба серця;

 – важкий цукровий діабет;

 – вагітність (друга половина);

 – хронічний алкоголізм;

 – збільшення щитоподібної залози III ступеня;

 – період менструального циклу.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Середня третина трахеї                  Біфуркація

 

Ускладнення бронхоскопії:

Пов’язані із знеболюванням:

 -реакція на місцеві анестетики – головокружіння, тахікардія, нудота,  

  гіпотонія, ларінгоспазм, бронхоспазм.

Пов’язані з бронхоскопією:

 -носові кровотечі;

 -гострий ларингіт;

 -гіпоксія;

 -кровотеча після біопсії (за даними Herf, Suratt кровотечі понад 50 мл констатовані в 1,3%);

 -пневмоторакс

 

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) та папілосфінктеротомія (ЕПСТ)

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) є однією з найбільш технічно складних та небезпечних втручань, які виконуються ендоскопістами. Тому для максимально успішного та безпечного її виконання потрібні інтенсивне спеціалізоване навчання та певний досвід. Нині ЕРХПГ з чисто діагностичної перетворилась переважно у мініінвазивне ендохірургічне втручання (МЕВ). ЕРХПГ з МЕВ є ефективними способами лікування різноманітних захворювань панкреато-біліарної зони. Найчастіше використовуються для видалення конкрементів з жовчних протоків та ліквідації жовтяниці, викликаної злоякісними новоутвореннями

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія являє собою комбінацію ендоскопії (для виявлення і канюлирования ампули фатерового сосочка) і рентгенологічного дослідження після введення контрастної речовини в жовчний і панкреатичний протоки. Крім отримання зображень жовчевивідних шляхів і підшлункової залози, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) дозволяє оглянути верхній відділ ШКТ і періампулярну ділянку, а також виконати біопсію або призвести хірургічне втручання (наприклад, сфінктеротомію, видалення жовчного каменя або розміщення стента в жовчному протоці).

Для успішного виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія і отримання якісних рентгенограм, крім ендоскопів і набору катетерів необхідні рентгенотелевізійного установка і рентгеноконтрастні препарати. У більшості випадків ЕРХПГ виконують за допомогою ендоскопів з боковим розташуванням оптики. У хворих, які перенесли резекцію шлунка за методом Більрот-II, для виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія необхідно використовувати ендоскопи з торцевою або скошеною оптикою.

Вимоги до рентгенівського обладнанню досить високі. Воно повинно забезпечити візуальний контроль за ходом виконання дослідження, отримання якісних холангіопанкреатограмм на різних його етапах, допустимий рівень опромінення хворого під час дослідження. Для ендоскопічної ретроградної холангиопанкреатографії використовують різні водорозчинні рентгеноконтрастні препарати: верографін, урографін, ангіографін, Тріомбраст.

 

Методика виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії:

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія включає наступні етапи:

Ревізія дванадцятипалої кишки і великого дуоденального сосочка.

Канюляція великого дуоденального сосочка і пробне введення рентгеноконтрастного препарату.

Контрастування однієї або обох протокових систем.

Рентгенографія.

Контроль за евакуацією контрастної речовини.

Проведення заходів для профілактики ускладнень.

Оцінка великого дуоденального сосочка (форма, величина, морфологічні зміни, вид і кількість отворів) має велике значення як для діагностики захворювань дванадцятипалої кишки (пухлина, папіліт, стеноз сосочка), так і для оцінки анатомо-топографічних взаємовідносин кишки, великого дуоденального сосочка і протокової системи. Для виявлення патології жовчевивідних шляхів велике значення має характер виділень з сосочка: гній, кров, замазка, піщинки, паразити.

При ендоскопічному дослідженні дванадцятипалої кишки сосочок виявляють на внутрішній стінці низхідної частини кишки при огляді зверху. Детальна ревізія сосочка утруднюється при вираженій перистальтиці і звуженні цього відділу, викликаному раком головки підшлункової залози, первинним раком дванадцятипалої кишки, збільшеною підшлунковою залозою при хронічному панкреатиті. Велике практичне значення має виявлення двох сосочків дванадцятипалої кишки – великого і малого. Диференціювати їх можна по локалізації, розмірами і характером виділень. Великий сосочок розташовується дистальніше, висота і діаметр його коливаються в межах від 5 до 10 мм, через отвір на верхівці виділяється жовч. Малий сосочок розташовується приблизно на 2 см проксимальніше і ближче допереду, розміри його не перевищують 5 мм.

На початку дослідження проводять ревізію дванадцятипалої кишки і великого дуоденального сосочка в положенні хворого на лівому боці. Однак в цьому положенні сосочок видний частіше в бічній проекції і не тільки канюляция, але і детальний огляд його утруднений, особливо у хворих, які перенесли оперативні втручання на жовчних протоках. Зручне для канюляціі і рентгенографії положення великого дуоденальногососочка нерідко вдається отримати лише в положенні хворих на животі. В деяких випадках (при наявності дивертикулу, у хворих після оперативних втручань на позапечінкових жовчних протоках) виведення великого дуоденальногососочка в зручну для канюляціі позицію вдається лише в положенні на правому боці.

Канюляція великого дуоденальногососочка і пробне введення контрастної речовини . Успіх канюляціі ампули великого дуоденального сосочка і контрастування залежить від багатьох чинників: хорошою релаксації дванадцятипалої кишки, досвіду лікаря, характеру морфологічних змін сосочка та ін. Важливим фактором є позиція великого дуоденальногососочка. Канюляцію можна виконувати тільки в тому випадку, якщо він розташований у фронтальній площині і кінець ендоскопа заведений нижче сосочка так, що він оглядається знизу вгору і добре видно отвір ампули. У такій позиції напрямок загального жовчної протоки буде знизу вверх під кутом 90 °, а панкреатичного – знизу вгору і вперед під кутом 45 °. Дії ендоскопіста і ефективність селективної канюляціі визначаються характером злиття протокової систем і глибиною введення канюлі. Катетер попередньо заповнюють контрастною речовиною для уникнення діагностичних помилок. Вводити його слід не поспішаючи, точно визначивши отвір ампули по його характерному увазі і закінченню жовчі. Поспішна канюляція може виявитися невдалою через травму сосочка і спазму його сфінктера.

При роздільному розташуванні отворів жовчної і панкреатичної протокової систем на сосочку для контрастування першою з них катетер вводять у верхній кут щілевидного отвору, а для заповнення другої – в нижній кут, надаючи катетеру вказаний вище напрямок. При ампулярном варіанті ВДС для досягнення гирла жовчної протоки необхідно за рахунок згинання дистального кінця ендоскопа і руху підйомника вводити катетер знизу вгору. Він буде ковзати по внутрішній поверхні «даху великого дуоденального сосочка» і злегка піднімати її, що добре помітно, особливо при злитті жовчної протоки і дванадцятипалої кишки під гострим кутом і наявності довгого інтрамурального відділу загальної жовчної протоки. Для досягнення гирла панкреатичної протоки катетер, введений в отвір ампули, просувають вперед, ввівши перед цим контрастну речовину. Використовуючи вказані прийоми, можна або селективно, або одночасно контрастувати жовчні і панкреатичний протоки.

У хворих, які перенесли оперативне втручання (зокрема, холедоходуоденостомія), нерідко доводиться селективно контрастувати протоки не тільки через гирло великої дуоденального сосочка, а й через отвір анастомозу. Тільки таке складне дослідження дозволяє виявити причину хворобливих станів.

Рентгенологічний контроль за становищем катетера можливий вже при введенні 0,5-1 мл контрастної речовини. При недостатній глибині канюляції (менше 5 мм) і низькому (близько до ампулі) блоці жовчевівідних шляхів каменем або пухлиною холангіографія може виявитися безуспішною. При розташуванні канюлі в ампулі великого дуоденальногососочка можуть контрастувати обидві протокові системи, а при глибокому (10-20 мм) введенні її – одна.

Якщо контрастируется тільки панкреатичний протік, то слід спробувати отримати зображення жовчних проток, вводячи контрастну речовину при витяганні катетера і виконуючи повторну неглибоку канюляцію (3-5 мм)

ампули великого дуоденального сосочка, направляючи катетер вгору і вліво. Якщо канюля введена на 10-20 мм, а контрастної речовини в протоках не видно, то це означає, що вона впирається в стінку протоки.

Кількість контрастної речовини, необхідної для виконання холангіографії, різна і залежить від розмірів жовчних протоків, характеру патології, перенесених операцій і т. Д. Зазвичай достатньо ввести 20-40 мл контрастної речовини. Виводиться воно повільно і ця обставина дозволяє робити рентгенограми в найбільш зручних проекціях, які лікар вибирає візуально. Концентрація перших порцій не повинна перевищувати 25-30%. Це дозволяє уникнути помилок при діагностиці холедохолітіазу в результаті «забивання» конкрементів висококонцентрованими контрастними препаратами.

При отриманні інформованої згоди на виконання ЕРХПГ потрібно звернути увагу на 5 найбільш поширених ускладнень: 1) панкреатит, 2) кровотечу після сфінктеротомії, 3) інфекційні ускладнення, зазвичай холангіт, але також холецистит та інфікування накопичень панкреатичної рідини, 4) серцево-легеневі ускладнення, які як правило пов’язані із седацією, та 5) перфорацію. Пацієнт повинен бути інформований про необхідність госпіталізації (якщо втручання виконується амбулаторно) у разі виникнення ускладнень та можливість операції при виникненні перфорації або кровотечі.

 

Покази до ЕРХПГ:

1. Обтураційна жовтяниця (гіпербілірубінемія).
2. Підвищення активності ферментів холестазу: лужної фосфатази і ГГТП.
3. Підвищення активності трансаміназ і, перш за все, АЛТ в поєднанні хоча б з

     одним з показань, зазначених у п.п.1, 2, 4, 5, 6, 7.
4. Розширення загальної жовчевої протоки більше 8 мм за даними УЗД.
5. Камені жовчевивідних проток.
6. Холангіт.
7. Підозра на ятрогенне пошкодження, рубцеве або пухлинне ураження

    жовчевивідних протоків, для визначення зони і протяжності ураження, а

    також стану верхніх відділів жовчевивідних шляхів.

Покази до ЕПСТ:
1. Камені позапечінкових жовчевих протоків.
2. Стеноз Фатерового сосочка.
3. Хронічний біліарний панкреатит з протоковою гіпертензією, на тлі папіліту,

    стенозу Фатерового сосочка або вклинення в його ампулу конкремента.
4. “Синдром сліпого мішка” після холедоходуодено- або холедохоєюностомії.
5. Пухлини дуоденопанкреатобіліарної зони з протоковою обструкцією.
Лікувальні маніпуляції в ділянці Фатерового сосочка включають в себе наступні можливі втручання:
• ендоскопічна папілосфінктеротомія;
• ендоскопічна балонна папілодилятація (сфінктероклазія);
• ендоскопічна вірсунготомія;
• літоекстракція конкрементів жовчевивідних та панкреатичних протоків;
• механічна літотрипсія;
• назобіліарне дренування;
• транспапілярне біліодуоденальне ендопротезування;
• транспапіллярне панкреатодуоденальне ендопротезування;
• балонна дилатація пухлинних і доброякісних стриктур жовчевивідних

   протоків та протоки підшлункової залози;
• ендоскопічне видалення аденом Фатерового сосочка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                    Канюляція великого дуоденального сосочка

 

 

 

 

 

•          

•          

•          

•          

•          

                       Контрастування жовчевивідних шляхів

•          

 

Капсульна ендоскопія

Капсульна ендоскопія – сучасний, високоінформативний метод діагностики, що дає можливість отримати зображення слизової тонкої кишки і ідентифікувати патологічні зміни, що відбуваються у ній. Просування її відбувається  завдяки перистальтичним скороченням, знімки при цьому здійснююьься на всьому протязі з частотою 2-3 в секунду (залежно від моделі).                                             

Аналізуючі сенсори закріплюються на передній черевній стінці, записуючий пристрій з акумулятором – на поясі пацієнта, після чого він ковтає капсулу. Під час обстеження тривалістю 8 годин пацієнт веде вільний спосіб життя. Після закінчення дослідження отримана інформація, яка являє собою “фільм” тривалістю 1-2 години, проходить обробку на робочій станції.

Покази:
– біль у животі невідомого генезу при нормальних результатах гастроскопії і 
   колоноскопії;
-прихована шлунково-кишкова кровотеча, яка проявляється меленою і

   позитивними результатами дослідження калу на кров;
– хвороба Крона;
– целіакія (глютенова ентеропатія);
– амілоїдоз
– синдром спадкового поліпозу;
– пухлини тонкої кишки (поліпи, синдром Peutz–Jeghers, спадковий

  аденоматозний поліпоз, лімфома, карцинома, ліпома, гемангіома, GIST–

   пухлина)
– залізодефіцитна анемія;
– ентерити (здуття живота, послабленя, почастішання стільця)
– туберкульоз.
– враження кишечника внаслідок вживання нестероїдних протизапальних

оптична оболонка (1), лінза (2), світодіоди (3), камера (4), батереї (5), передавач (6), антена (7)

 

Протипокази:
– підозра на непрохідність;
– дисфагія;
– вагітність;
– епілепсія;
– кардіостимулятор або дефібрилятор у пацієнта;
– дивертикульоз у пацієнта;
– погане перетравлення їжі або сповільнена евакуація з шлунка

 

Ускладнення, що виникають при капсульної ендоскопії:

Найсерйознішою небезпекою при проведенні капсульної ендоскопії є

можливість розвитку кишкової непрохідності внаслідок обструкції просвіту

тонкого кишечника відеокапсулою в місці звуження. За даними дослідників, J. Barkin і O‘Loughlin, вдатися до операції довелося в 7 (0,75%) з 934 проведених ендоскопій. У всіх цих випадках у пацієнтів в тонкій кишці був виявлений патологічний процес, що пояснював приховану шлунково-кишкову кровотечу, з приводу якої проводилося дослідження.

Іншими, ще більш рідкісними ускладненнями, що виникли при проведенні

капсульної відеоендоскопії, описаним в літературі, були аспірація відеокапсули, затримка капсули в грушоподібному синусі і дивертикулі Меккеля.

 

Недоліки капсульної ендоскопії:

При всіх перевагах капсульна ендоскопія, як і будь-який інший метод діагностики, має свої недоліки:

 – капсульна ендоскопія не дозволяє уточнити природу виявленої пухлини (доброякісна вона чи злоякісна), оскільки відсутня можливість взяття біопсії, тобто шматочка тканини для подальшого аналізу. Можливо, в майбутньому слід очікувати появи в медичній практиці, щось на кшталт «радіокерованих відеокапсул» здатних брати на аналіз цікавлячих лікаря тканин;

 – на відміну від спіральної комп’ютерної томографії капсульна ендоскопія дозволяє виявляти лише поверхневі патологічні процеси тонкого кишечника. У свою чергу, за допомогою спіральної комп’ютерної томографії успішно діагностуються об’ємні внутрішньостінкові утвори, а також патологічні процеси, що розташовуються близько тонкого кишечника (в брижі, сальнику і заочеревинному просторі);

 – не завжди є можливим однозначно інтерпретувати виявлені при капсульній ендоскопії запальні зміни в тонкому кишечнику, як ознаку хвороби Крона. Іноді ознаки зовні характерні для початкових стадій хвороби Крона, не вдається диференціювати (відрізнити) від виразок, які викликає прийом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). У той же час, при порівняльному аналізі діагностичної цінності капсульної ендоскопії та рентгенологічних методів дослідження тонкої кишки у пацієнтів з підозрою на хворобу Крона, багатьма дослідниками відзначено значну перевагу ендоскопії за допомогою відеокапсули

Підготовка до капсульної ендоскопії
– припинення вживання препаратів заліза за 1 місяць до обстеження;
– протягом 2-3 днів до обстеження пацієнт повинен дотримуватися

   безшлакової дієти;

   день перед обстеженням:
– обід: пацієнт може нормально пообідати, після чого повинен строго

   дотримуватися рідинної дієти;
– утримуватися від вживання їжі щонайменше 12 годин до обстеження;
– з часу після обіду пити тільки воду;
– з метою очистки кишківника напередодні ввечері пацієнт випиває 2 літри
   поліетиленгліколю (ендофальк, фортранс), а в день обстеження зранку ще 1

   літр;
– припинення приймання будь-яких ліків за 2 години до обстеження.
– за 30 хвилин до проковтування капсули випиває 50 мл піногасника

  (еспумізан, симетикон)
– протягом обстеження дозволяється вживати воду через 2 години після проковтування капсули, а ще через 2 години – вживання легкої їжі

 

 

  

      Хороша підготовка                                            Погана підготовка

Конфокальна ендомікроскопія

 

Під час використання конфокального ендомікроскопу з’являється можливість роздивитись та оцінити мікроструктуру тканини до розмірів клітинного ядра. Лазерна технологія системи Pentax дозволяє отримати якісні та чіткі зображення за рахунок 1000-кратного збільшення, роздільчої здатності в 0,7мкм, можливості перегляду поверхневих та підповерхневих мікроструктур до 250мкм в глибину та полем зору 500х500мкм. Конфокальна ендомікроскопія сприяє пришвидшенню постановки діагнозу і призначенню лікування при таких станах як: рак/передрак кишечника, неспецифічний виразковий коліт, стравохід Барретта, H. Pylori, хвороби черевної порожнини, GERD і NERD.

Технологія: для створення конфокального зображення світло блакитного лазера з дистального кінця ендоскопа фокусується на поверхні тканини.

Методика: попередньо нанесенні (місцево або внутрішньовенно) флуоресцентні речовини в слизовій збуджуються світлом лазера, а спеціальний конфокальний оптичний блок сприймає тільки флуоресцентне світло в точно заданій горизонтальній площині.

Результат: отримані мікроскопічні зображення високої чіткості дозволяють розглянути та оцінити мікроструктуру тканини до розміру клітинного ядра.

З появою в 2012 – 2013 роках технологій ендоскопії надвисокого збільшення – конфокальної лазерної ендомікроскопіі точність дослідження слизової оболонки шлунка вийшла на новий рівень. З використанням даної методики з’явилася можливість оцінки слизової оболонки шлунка на мікроструктурному рівні – тканинному і клітинному.

 

Можливості конфокальної ендомікроскопії

Мікроскопія in vivo під час рутинної ендоскопії

Діагностика тканини в реальному часі

Дуже висока точність і кореляція з гістологією

Проста класифікація для встановлення діагнозу

Можливість виявлення неоплазії і H.pilory

Проникнення в більш глибокі шари (0-250 мкм) (35 шарів зображення)

Можливість роздивитися ядро клітини при місцевому забарвлюванні

Можливість оцінити судинну морфологію in vivo

Не потребує використання додаткових матеріалів

 

Переваги конфокальної ендомікроскопії:

– раннє, більш ефективне виявлення пухлини на виліковній стадії;
– зменшення кількості звичайної біопсії, завдяки «розумній біопсії»;
– оптимізація процесу роботи в ендоскопії;
– використання прогресу в імунології і генетиці для 

  ендоскопії (молекулярні маркери);
– ефективне використання нових, специфічних терапевтичних заходів   

   (мікроскопічний/молекулярний моніторинг ефективності).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Схема отримання зображення при конфокальній лазерній ендомікроскопії (зліва направо).

Розташування тканини і площини сканування (використано зображення Professor A. Polglase, Cabrini Hospital, Australia):

– світлова мікроскопія, поперечний зріз;

– світлова мікроскопія, горизонтальний зріз;

– ендомікроскопія, горизонтальний зріз.

 

Можливості конфокальної ендомікроскопії:

•         Мікроскопія in vivo під час рутинної ендоскопії

•         Діагностика тканини в реальному часі

•         Дуже висока точність і кореляція з гістологією

•         Проста класифікація для встановлення діагнозу

•         Можливість виявлення неоплазії і H.pilory

•         Проникнення в більш глибокі шари (0-250 мкм) (35 шарів зображення)

•         Можливість роздивитися ядро клітини при місцевому забарвлюванні

•         Можливість оцінити судинну морфологію in vivo

•         Не потребує використання додаткових матеріалів

 

 

 

 

Ендоскопічна ультрасонографія (ендосонографія, ЕУС, ендоУЗД, ендоскопічний ультразвук

 

Сучасним методом, що дозволяє оцінювати характер і глибину ураження стінки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, є ендоскопічна ультрасонографія. Метод заснований на використанні ультразвукового сканування при розташуванні датчика в безпосередньому контакті зі стінкою порожнистого органу. Датчик розташований на дистальному кінці ендоскопа, або використовуються ультразвукові датчики-зонди, що вводяться через біопсійний канал звичайного ендоскопа. Для створення оптимальної середовища для проведення ультразвукових хвиль датчик ехоендоскопа покривається змінним латексним балоном, який заповнюється водою на час обстеження. З цією ж метою можна виконувати дослідження, заповнюючи водою сам порожнистий орган або ж комбінуючи ці способи в процесі маніпуляції. На відміну від традиційного ультразвукового дослідження розташування датчика в просвіті досліджуваних стравоходу, шлунка або дванадцятипалої кишки виключає екранування ультразвукових хвиль повітрям. Висока роздільна здатність ендоскопічного ультразвуку дозволяє чітко диференціювати шари стінки шлунково-кишкового тракту і проводити диференційну діагностику уражень слизової оболонки, підслизових утворів і пухлин. Висока частота ультразвуку дозволяє точно визначати поширеність пухлинного ураження як на протязі, так і в глибину. Злоякісні ураження, як правило, візуалізуються у вигляді тканини різної ехогенності, що порушує регулярну шарову будову стінки органа і мають нечіткі контури. Ендоскопічне ультразвукове дослідження дозволяє визначити протяжність врвження, що є особливо актуальним при інфільтративних формах раку, які мають схильність до росту по підслизовому шару без видимих ​​змін слизової оболонки. Інформативність дослідження щодо стадіювання онкологічного процесу значно підвищується можливістю візуалізації уражених регіонарних лімфатичних вузлів. При підслизових ураженнях ендосонографія дозволяє визначити розмір утвору, характер росту та його точну локалізацію в тому чи іншому шарі стінки порожнистого органу. Метод є визначальним для вибору способу видалення підслизових новоутворів, так як пухлини і кісти, які виходять із власної м’язової пластинки слизової або з підслизового шару і можуть бути видалені ендоскопічно. У той же час великі пухлини, що локалізуються в м’язовому або адвентиціальному шарах стінки шлунково-кишкового тракту, вимагають хірургічного лікування. При варикозному розширенні вен стравоходу і шлунка ендоскопічна ультрасонографія дозволяє виявити ступінь розширення судин, простежити динаміку змін при прогресуванні хвороби або на етапах лікування. Використання ехоендоскопів з секторним скануванням забезпечується можливість виконання пункційної біопсії патологічного утвору або склерозування вен під ультразвуковим контролем. Ендоскопічна ультрасонографія в динаміці дозволяє контролювати ефективність втручання

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рак шлунка:

зліва – відеоендоскопія; зправа – ендосонографія (стрілками вказана пухлина, що інфільтрує всі шари стінки шлунка).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подслизовий утвір – кіста стравоходу.

зліва – відеоендоскопія; зправа – ендосонографія (видно кісту, яка розташовується в підслизовому шарі стінки стравоходу, можливе ендоскопічне видалення).

 

Основні покази для проведення ендоскопічної ультрасонографії:

– діагностика об’ємних утворів підшлункової залози, ВДС,  

   внутрішньопротокових пухлин, ступеня їх поширення;

– виявлення регіонарних і віддалених метастазів в лімфоузлах;

– визначення стадії злоякісного процесу і глибини враження при невеликих

   розмірах утвору;

– виявлення каменів в жовчевих протоках без застосування ЕРХПГ;

– діагностика вираженості змін паренхіми і протоків підшлункової залози при хронічному панкреатиті і його

  ускладненнях;

– підслизові пухлини верхніх відділів шлунково-кишкового тракту чи підозра на їх наявність за результатами

  ендоскопічного огляду.

 

Додаткові покази для проведення ендоскопічної ультрасонографії:

– діагностика метастатичного враження середостіння при ракові легень і  

   пухлинах середостіння;

– при визначенні ризику рецидиву шлунково-кишкової кровотечі з

   виразкових вражень травного тракту;

– для моніторингу ендоскопічних гемостатичних заходів при кровоточивих

   варикозних венах стравоходу і

  кардіального відділу шлунка;

– для оцінки інтраампулярних пухлин Фатерового сосочка (аденома-рак);

– при гострому деструктивному панкреатиті для визначення етіології

   панкреатиту і показів до оперативних

  втручань.

   Процедура проводиться натще з анестезією супроводу чи тотальною

   довенною анестезією

 

Переваги ендосонографії

– інформативність;

– відсутність ризику рентгенологічного опромінення персоналу і пацієнта;

 – мобільність апаратури, що дозволяє при необхідності обстеженнявиконати

   в реанімаційному відділі у нетранспортабельних хворих, в операціоній чи

   іншому місці;

– можливість уникнути перешкод, створюваних газом в кишечнику і жировою

   тканиною.

– низький рівень ускладнень (менше 1 на 2000).

 

Абсолютні протипокази до виконання ендоУЗД:

– вкрай важкий загальний стан пацієнта, який не дає можливості проводити

   ендоскопічне обстеження верхніх відділів травного тракту без загрози

   пригнічення дихальної і серцево-судинної діяльності;

– захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнені

   непрохідністю, що зумовлює неможливість проведення ендоскопічного

    обстеження.

 

Відносні протипокази до виконання ендоУЗД:

– стенозуючі захворювання стравоходу і проксимальних відділів шлунка, які

   затруднюють проведення ендоскопа  в просвіт шлунка і дванадцятипалої

   кишки;

– стискання стравоходу ззовні (великий зоб, деформація шийно-грудного відділу хребта);

– груба рубцево-виразкова чи післяопераційна деформація цибулини

   дванадцятипалої кишки, що не дозволяє адекватно позиціонувати

   ультразвуковий датчик ендоскопа;

– стан після резекції шлунка (недоступність зони великого дуоденального сосочка).

 

Можливості ендоскопічної ультрасонографії:

1. Точно діагностувати холедохолітіаз у хворих з негативними даними

    традиційного УЗД (жовчні протоки не розширені, каменів у просвіті немає),  

    також обгрунтовано відкинути припущеня про наявність каменів у жовчних

    протоках (діагностична точність 92.2 – 97.4 %; чутливість 84.2 – 96.9 %,

    специфічність 98.1 – 100 %). Це дозволяє уникнути непотрібних, дорогих

    ЕРХПГ в 56.7 %, або лише обгрунтовано виконувати малоінвазивні  

    ендоскопічні втручання на жовчних протоках при ендосонографічно

    діагностованих захворюваннях.

2. Точно виявляти пухлинні враження стравоходу, шлунка, товстої кишки,

    жовчних протоків і підшлункової залози (при новоутворах

    панкреатобіліарної зони діагностична точність визначення пухлинноого

    враження органів складає 86.5 %; чутливість – 87.9%, специфічність – 84.2%,

    точність визначення лімфорегіонального метастазування – 84.8 %,

    чутливість – 84.6 %, специфічність – 85.7 %. Це дає можливість насамперед

    уникати необгрунтованих експлоративних лапаротомій при пухлинних

    враженнях 4-ї стадії чи при нерезектабельних пухлинах, а також точно

    визначати покази до виконання радикальних чи завідомо паліативних

    оперативних втручань.

3. Високоточно діагностувати підслизові пухлини стінок травного тракту в

    різних його відділах (діагностична точність методу –  96 %, чутливість – 100

    %, специфічність – 83.3 %, позитивне передбачене значення – 95 %,

    негативне передбачене значення – 100 %), визначати точну локалізацію в

    шарах стінки ШКТ, передбачити гістологічну структуру деяких пухлинних

    утворів (ліпома, лейоміома, киста), а також проводити диференційний

    діагноз між доброякісними і злоякісними підслизовими пухлинами.

4. Точно діагностувати такі патологічні зміни підшлункової залози при

    хронічному панкреатиті як кисти (менше 3 см), камені панкреатичної

    протоки, дилятацію панкреатичної протоки, не використовуючи

    рентгенконтрастні методи обстеження (КТ і ЕРХПГ) і, відповідно,

    обгрунтовано формулювати покази до виконання ендоскопічних чи

    хірургічних втручань на підшлунковій залозі чи визначати необхідність

    виключення консервативного лікування.

5. Неінвазивно діагностувати інтраампулярні доброякісні і злоякісні пухлини

    Фатерового сосочка дванадцятипалої кишки при стандартному

    ендосонографічному обстеженні панкреатобіліарноі зони і вже на ранніх

    стадіях захворювання визначати покази до радикального оперативного

    лікування.

6. При гострому панкреатиті (особливо деструктивному) правильно

    визначати причину панкреатита (біліарний чи автономний), вираженість

    некротичних змін в залозі і верифікувати їх топографічне розташування

    (дані співставні з даними комп’ютерної томографії).

7. У хворих з шлунково-кишковими кровотечами верифікувати невидимі

    великі судини в дні кровоточивих виразок, визначати ризик рецидиву

    кровотечі і провести оцінку ендоскопічних гемостатичних заходів, що

    проводяться.

 

Хромоендоскопія

Хромоендоскопія – метод ендоскопічного дослідження шлунково-кишкового тракту з фарбуванням різними безпечними для людини барвниками передбачуваних патологічних поверхневих змін слизової оболонки досліджуваних органів, що дозволяє виявляти і диференціювати мінімальні патологічні зміни епітелію слизової оболонки шляхом комплексного візуального вивчення через ендофіброскоп і гістологічного дослідження матеріалів прицільних біопсій.

Хромоендоскопія застосовується для диференційної діагностики захворювань, які важко розрізняються за ендоскопічними ознаками. Найчастіше це стосується доброякісних і злоякісних захворювань, особливо ранніх форм, а також визначення істиних меж пухлинних вражень і дегенеративно-запальних змін слизової оболонки. В якості барвників використовуються метиленовий синій, конго червоний, індигокармін,розчин Люголя, оцтова кислота

Ефективність вітальних барвників базується на контрастуванні, біологічній, хімічній і флуоресцентній дії на тканини. Завдяки контрастуванню посилюється рельєф слизової оболонки органів при нанесенні на нього барвника (метиленовий синій, індигокармін, синій Еванса). Біологічна дія означає проникнення барвника через мембрану клітини в цитоплазму і забарвлення in vitro (метиленовий синій). Барвник (конго червоний, нейтральний червоний, розчин Люголя) може вступати в хімічну реакцію з середовищем епітеліальних клітин і секретом, що має відповідний рівень рН, на основі якої можна зробити висновок про функціональний стан органів.

 

Пряма хромоскопія

Барвник наносять на поверхню органів безпосередньо перед ендоскопічним дослідженням через катетер чи інструментальний канал ендоскопа. Розпилювати барвник можна прицільно чи тотально, при цьому можливі діагностичні помилки внаслідок того, що забарвлюється не тільки тканина органу, але й ряд інших структур (фібрин, слиз). Уникнути цих помилок допомагає ретельна підготовка перед нанесенням барвника (механічна очистка, розчинення і видалення слизу, нейтралізація середовища і т.п.).

Непряма хромоскопія

Непрямі методи хромоскопії базуються на введенні барвника в просвіт досліджуваного органа перед ендоскопічним дослідженням: хворий може випивати розчин барвника або його вводять через зонд. Як і при прямій хромоскопії необхідна попередня підготовка слизової оболонки.

Задня стінка кардіального відділу стравоходу. Видно язики циліндричного епітелію на фоні плоского довжиною до 2 см

Хромоскопія метиленовим синім: чітко диференціюється ворсинчатий мозкоподібний рельєф ділянок метаплазії

Права стінка кардіального відділу шлунка (без хромоскопії)

Права стінка кардіального відділу шлунка (хромоскопія метиленовим синім)

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Автофлуоресцентна ендоскопія

Флуоресцентні речовини в підслизовому шарі випромінюють автофлуоресцентні промені при попаданні на них збуджуючого синього світла. На нормальних, здорових ділянках автофлуоресценція сильніша порівняно з ділянками, враженими пухлиною. Це пояснюється тим, що потовщення слизового шару і збільшена кількість кровоносних судин, викликані патологічними змінами, перешкоджають проходженню автофлуоресцентних променів. Це явище спостерігається не тільки у випадку злоякісних вражень, але і при ранньому ракові і передракових станах. Автофлуоресцентна система проводить захоплення і перегляд автофлуоресцентного зображення за допомогою кольорової ПЗЗ-матриці, яка є у відеоендоскопі. Блакитне збуджуюче світло лазера проходить через світловод відеоендоскопа. Спеціальний фільтр, який знанаходиться перед кольоровою ПЗЗ-матрицею, обрізає збуджуюче світло, дозволяючи захопити тільки автофлуоресценцію. Це дає можливість отримувати зображення, на якому видна різниця у рівні автофлуоресценції між нормальними, здоровми і ділянками з патологією.

Для забезпечення повноекранного відеондоскопічного зображення використовується одна кольорова ПЗЗ-матриця, що дозволяє переглядати автофлуоресцентне зображення через відеоендоскоп без втрати високого розрішення. При допомозі кнопок на ендоскопі можна вибрати один з 3-х режимів зображення:

–         звичайне ендоскопічне зображення;

автофлуоресцентне зображення;

одночасний показ ендоскопічного і автофлуоресцентного зображення в  

  двох режимах:        

  TWIN – 2 картинки на одному екрані, MIX  – поєднання звичайного і

  автофлуоресцентного.

Система може також забезпечувати автофлуоресцентні псевдокольорові картинки, які відповідають за інтенсивністю флуоресцентним, даючи лікареві візуальну інформацію, значною мірою полегшуючу обстеження.

Звичайне зображення (біфуркація трахеї)    Автофлуоресцентне зображення                

 

Віртуальна хромографія (Narrow Band Imaging (NBI)

 

Narrow Band Imaging (NBI) – «віртуальная хромографія». Дана технологія дозволяє у вузькоспектральній зоні «проявляти» кровоносні судини і інші тканинні структури без нанесення барвників. Принцип віртуальної хромографії базується на переважному поглнанні світла певної довжини хвилі гемоглобіном. Таким чином, при освітленні слизової оболонки шлунково-кишкового тракту вузькоспектральним променем (переважно синьо-зеленого діапазону) світло активно поглинається кровоносними судинами і в значно меншій мірі – ділянками, позбавленими їх. У результаті з’являеться можливість контрастного виділення капілярів і інших структур. При обстеженні в режимі вузькосмугового освітлення капіляри власної пластинки мають коричневе забарвлення, а вени підслизового шару – блакитне. Застосування режиму NBI при дослідженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту допомагає виявити вогнища кишкової метаплазії а також ідентифікувати малюнок, характерний для стравохідно-шлункового переходу, що є неоціненним діагностичним методом при CLE метаплазії. Оцінка структури мікросудинного малюнка дає можливість визначати зони з дисплазією високого ступеня і виявляти злоякісні враження на ранній стадії, в тому числі carcinoma in situ.