ТРАВМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ: КЛІНІКА, ПЕРША ДОПОМОГА. ОСОБЛИВОСТІ ДОГЛЯДУ ТА ХАРЧУВАННЯ ХВОРИХ. ЗАХВОРЮВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА: КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНА КАРТИНА. ПУХЛИНИ ТА ПУХЛИНОПОДІБНІ ПРОЦЕСИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ: КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА, ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ. ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ: КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНА КАРТИНА, ТАКТИКА МЕДИЧНОГО ПРАЦІВНИКА.

 

Травматичні переломи н/щелепи можуть бути відкритими і закритими. Переломи бувають повні і неповні, одиночні, подвійні і множинні, односторонні і двосторонні, лінійні і оскольчаті. Як правило, лінія перелому знаходиться в ділянці шийки суглобового паростка кута н/щелепи, ментального отвору або в іншому місці залежно від сили і направлення травмуючого агента. Практично немає такого місця на н/щелепі, де б не виник перелом.

ПЕРЕЛОМИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Симптоматологія і діагностика переломів верхньої щелепи

Клінічна картина при переломах верхньої щелепи залежить від механізму травми, локалізації і ступеня руйнування кісткової тканини, а також пошкодження прилеглих анатомічних утворень, таких, як очна ямка з її вмістом, порожнина носа з навколоносовими пазухами, судини, нерви і ін. У зв’язку з цим при зборі анамнезу необхідно з’ясувати, за яких обставин відбулася травма, її механізм, чи супроводжувалася вона кровотечею, блювотою, непритомніє і на який термін, чи пам’ятає потерпілого події, що передували травмі. Якщо потерпілий доставлений в несвідомому стані, то всі ці питання з’ясовують у супроводжуючих осіб.

При огляді необхідно звернути увагу на форму особи, наявність синців, крововиливів або кровотечі, характер ран, їх локалізацію стан прикусу. Подовження і одночасно сплощення середньої зони обличчя свідчить про зсув вниз верхньої щелепи разом з виличними і носовими кістками. У цих випадках разом з нижніми стінками очних ямок опускаються очні яблука. При односторонніх переломах енофтальм спостерігається тільки на пошкодженій стороні. При цьому потерпілі відзначають двоїння (диплопію) при погляді в сторони. Нерідко диплопія маскується набряком м’яких тканин або крововиливом в орбіту. В цьому випадку можна спостерігати екзофтальм, який супроводжується обмеженням рухливості очного яблука, субкон’юнктивальним крововиливом і хемозом. Найближчим часом після травми можуть виникнути профузні кровотечі з носа і порожнини рота, розриви слизової оболонки і синці. Виділенням крові з рота може бути обумовлене не тільки локальним пораненням слизової оболонки і пошкодженням кісток близько розташованих відділів обличчя, але і переломом основи черепа. Наприклад, при пошкодженнях основи черепа, якщо при цьому цілість барабанної перетинки не порушена, кров через слухову трубу затікає в рот; якщо перетинка пошкоджена, то кров виливається через зовнішній слуховий прохід. При пошкодженнях слизової оболонки або шкірних покривів виникають локальні крововиливи.

Звертає на себе увагу крововилив в клітковину повік— так званий симптом окулярів. Він виникає відразу після травми; при переломах верхньої щелепи, орбіти, виличної кістці і має поширений характер. При ізольованих переломах, основи черепа симптом окулярів виявляється через 24—48 і не виходить за межі кругового м’яза ока.

Інший важливий симптом перелому основи черепа — лікворея з носа, зовнішнього слухового проходу і навіть через рани обличчя і слизистої оболонки порожнини рота. Проте цей симптом нерідко не виявляється із-за кровотечі. Для діагностики ліквореї використовують тест подвійної плями: кров, що закінчується, утворює на марлевій серветці буру пляму в центрі, а по периферії у вигляді жовтого віночка розтікається спинномозкова рідина.

При пальпації можна виявити крепітацію (піддшкірну емфізему унаслідок пошкоджень повітроносних пазух), а також хворобливість або ступенеподібну деформацію кісток середньої третини обличчя. При суборбітальних переломах відчувають рухливість кісток носа. При переломах стінок верхньощелепних пазух постукуванням по зубах на пошкодженій стороні визначають звук тріснутого горщика — позитивний симптом Мальовіча. Проводячи наступну пробу за допомогою пінцета або пальців, захоплюють верхні зуби і обережно переміщають в передньозадньому напрямі, можна визначити не тільки рухливість відламків, але і локалізацію пошкоджень, якщо при цьому пальці іншої руки переміщати на обличчі відповідно передбачуваному перелому. Проте при вбитих переломах тканин рухливості відламків можна не виявити.

При суббазальних пошкодженнях можливі порушення функції очноямкового, верхньощелепного, окорухового, нюхового і рідше зорового нервів. При суборбітальних переломах в основному ушкоджується нижньоочноямковий нерв. Порушення іннервації виявляється парестезіями відповідних шкірних зон, аносмією, обмеженням рухливості очного яблука, порушенням і навіть повною втратою зору.

Симптом навантаження на крилоподібні відростки (тиском II пальця на гачок відростка від низу до верху) прийнято вважати позитивним, якщо при цьому виникає хворобливість. Він характерний для поперечних, суборбітальних і суббазальних переломів. При переломах верхньої щелепи із зсувом відламків прикус в тому або іншому ступені порушений.

Таким чином, зіставляючи клінічні дані з механізмом травми, можна встановити різновид перелому. Проте уточнити локалізацію і характер перелому можна лише за допомогою рентгенологічного дослідження.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК НОСА (КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ)

Переломи кісток носа супроводжуються порушенням носового дихання (на одній або обох сторонах), рясною кровотечею, деформацією зовнішнього носа   (сколіоз,   западіння   спинки   або скатів), ранньою появою симптому окулярів. При пальпації визначають кістково-хрящову крепітацію відламків. Крім того, при пошкодженні гратчастої пластинки наголошується рінолікворея. Рясна сльозотеча свідчить про переломи бічної стінки носа з пошкодженням носослізного каналу або слізного мішка, а підшкірна емфізема указує на розтин навколоносових пазух. Для уточнення характеру перелому проводять рентгенографію.

При наданні спеціалізованої допомоги прагнуть повністю відновити форму зовнішнього носа і його фізіологічні функції. Лікування таких потерпілих починають в можливо ранні терміни з первинної хірургічної обробки рани, якщо перелом відкритий, зупинки носової кровотечі і репозиції відламків. Достатнього знеболення досягають інфільтрацією тканин 1 % розчином новокаїну з антибіотиками і змазуванням слизової оболонки носа 5% розчином кокаїну.

Якщо зсуву носових кісток немає, то кровотечу з носа зупиняють шляхом введення в нього невеликих тампонів, змочених або в 3% розчині перекису водню, або в 1% розчині кокаїну з адреналіном, або в 5% 2-амінокапроновій кислоті (діє як інгібітор фібринолізу).

При зсуві кісткових відламків незалежно від того, відкритий перелом або закритий, вправлення їх проводять ендоназально. Для цього в порожнину носа вводять кінець довгого вузького інструменту (елеватор або затиск Кохера, обгорнутий марлею). Одночасно натискаючи інструментом на зміщені всередину відламки зсередини і пальцями іншої руки зовні, встановлюють відламки в правильне положення. Для попередження повторного зсуву відламків і фріксации їх в правильному положенні тампонують верхній і середній носові ходи йодо-формовою турундою, змоченою у вазеліновому маслі, а в нижній носовий хід для забезпечення дихання вводять гумові трубки, також обгорнуті йодоформною турундою. Через зовнішню рану при відкритих переломах контролюють стан кісток, їх життєздатність, фіксацію і лише після цього рану пошарово ушивають. У післяопераційному періоді велике значення має утримання відламків в правильному анатомічному положенні. Для цього може бути накладена пов’язка з шести марлевих валиків, по троє з кожного боку, укріплених лейкопластирем. Не всі автори вважають зовнішню фіксацію необхідною, деякі вважають, що вона сприяє зсуву відламків. Що ж до ендоназальної фіксації за допомогою передньої тампонади протягом 7 днів, то її використовують всі. При цьому через 3 доби рекомендується змінити тампони. При пошкодженнях носа, що поєднуються з суборбітальними суббазальними переломами, репозицію кісток носа слід проводити після витягнення і фіксації верхньої щелепи. Якщо після того, як спав набряк або через 7 днів після репозиції і зняття пов’язки виявляють деформацію зовнішнього носа, то необхідно пронести редресацію і добитися анатомічно правильного положення кісток носа.

Скарги хворих на появу болю зразу після травми, неможливість зімкнення зубів, затруднення при розмові і порушення акту ковтання. При важких переломах приєднуються скарги на утруднене ковтання, дихання.

Об’єктивно при свіжому переломі визначається асиметрія обличчя внаслідок припухлості м’яких тканин або крововиливу в ділянці перелому, болючість при пальпації, зміщення і рухомість фрагментів, порушення привкусу.

Для уточнення діагнозу необхідно провести рентгенографію в двох проекціях (передньо- задній і боковій).

Локалізація, клінічна характеристика і діагностика переломів верхньої щелепи

  Як правило, переломи верхньої щелепи проходять по одній із трьох типових ліній найменшого опору, описаних Ле Фором:

верхній, середній, нижній. Їх прийнято називати лініями Ле Фора.

Ле Фор І – лінія проходить в поперечному напрямку через основи носових кісток, дно орбіти, зовнішній її край, виличні дуги, і крилоподібний відросток основної кістки.

Ле Фор II – лінія проходить в поперечному напрямку через носові кістки, дно орбіти, нижній край орбіти по вилично-щелеповому шву і криловидному відростку основної кістки.

Ле Фор III – проходить від основи грушеподібного отвору горизонтально отвору і назад до крилоподібного відростка основної кістки.

При переломі типу Ле Фор III рухомим може бути лише зубний ряд верхньої щелепи з піднебінним відростком, при переломі типу Ле Фор II -рухома вся верхня щелепа і ніс, при Ле Фор І – вся верхня щелепа разом з носом і кістками. Вказані порушення можуть бути одно- і двосторонніми. Переломи верхньої щелепи, по лінії Ле Фор І часто супроводжуються пошкодженнями основи черепа, струсом, забоєм головного мозку.

Рентгендіагностику проводять, як правило, в одній (сагітальній) проекції. При читанні такої рентгенограми слід звернути увагу на контури вилично-альвеолярного гребеня, інфраорбітального краю і межі гайморової порожнини.

Лікування переломів шелеп.

Для лікування переломів щелеп необхідно: 1) співставлення фрагментів;

2) закріплення їх в правильному положенні; 3) стимуляція регенераторних механізмів; 4) попередження ускладнень. Спеціалізовану допомогу необхідно надавати в можливо ранні строки після операції для створення сприятливих умов для заживання.

Методи тимчасової іммобілізації уламків

На даний час відомі наступні методи тимчасової (транспортної) іммобілізації:     1) підборідкові пращеподібні пов’язки; 2) пращеподібні гіпсові пов’язки; 3) міжщелепове зв’язування дротом; 4) стандартні шини-ложки. Методи тимчасової іммобілізації обираються з врахуванням локалізації переломів, їх кількістю, загальним станом хворого, наявністю нерухомих зубів для фіксацій шин або дроту.

Методи постійної іммобілізації уламків

Сучасні методи постійної іммобілізації щелеп поділяються на консервативні і хірургічні. До перших належать зовнішні пращеподібні пов’язки: різного роду назубні апарати і шини, стержні яких фіксуються до головної шапочки або обруча (апарати Я.М. Збаржа, К.А. Петрова і ін.;) назубні пластмасові шини, що виготовляються позалабораторними шляхами. (С.С. Тігерштед, 1915; З. Н. Урбанська, 1949, В.С. Васильєв, 1968, і ін.); назубні або назубно-ясенні апарати виготовлені лабораторним шляхом. (А.І. Степанов. 1958; А.І. Перельман, 1965 і ін).

До оперативних методів постійного закріплення фрагментів відносяться всі методи остеосинтезу з допомогою спиць, стержнів, цвяхів, дроту, рамок і ін.

Загальне і місцеве лікування при свіжих переломах і ускладнених запальним процесом

Загальне лікування лікар призначає, виходячи із стану серцево-судинної, дихальної систем.

Для стимуляцій заживання перелому доцільно включати розчин хлористого кальцію (всередину по 150-300 мл 10% розчину), вітамін В1 (п/м 5% розчин по 1 мл кожен день 9-12 днів),  в/м ін’єкції антибіотиків остеотропної дії, доцільно вводити вітамін С.

З 2-го до 12-го дня призначаються сеанси УВЧ, Са-електрофорезу з 13-14 дня до закінчення лікування.

Пухлина, новоутвір («neoplasma» від грец. «neos» – новий, «plasma» – утворення) або бластома (від грец. «blastos» – паросток) є загальноприйнятими синонімами, що позначають як доброякісні, так і злоякісні онкологічні процеси.

      Пухлини обличчя, щелеп і шиї складають більше 13% всіх хірургічних стоматологічних захворювань. Вони мають своєрідний перебіг, обумовлений близьким розташуванням життєво важливих органів, наявністю зубів та ін. Ці пухлини часто викликають функціональні і косметичні порушення, а також можуть привести до смертельного результату (злоякісна пухлина).

Новоутвори органів обличчя і порожнини рота досить різноманітні, що пов’язано з їх формуванням з різних тканинних структур. З метою стандартизації номенклатури онкологічних захворювань ВООЗ за останні десятиліття створила Міжнародну гістологічну класифікацію пухлин голови і шиї (МГКП). Вона відображає сучасний рівень наукових і практичних досягнень в області онкології і з найбільшою повнотою представляє різноманітність пухлинних захворювань. Слід підкреслити, що визначення клінічних форм ураження повинно грунтуватися на знанні морфології, оскільки розуміння суті захворювання необхідне в діагностиці і лікуванні хворого.

У основу МГКП покладено три принципи: анатомічна локалізація, гістологічний тип і поділ на доброякісні і злоякісні новоутвори. Відповідно до локалізації пухлинного процесу створені окремі серії класифікацій, три з них присвячені пухлинам обличчя і щелеп, які називають органоспецифічними. Це пухлини одонтогенні, слинних залоз і слизової оболонки рота. Новоутвори обличчя, органів порожнини рота і щелеп, що не є органоспецифічними, ідентичні пухлинам інших локалізацій, приведених в серіях, присвячених пухлинам шкіри, м’яких і кісткових тканин. По гістогенезу пухлини поділяються на наступні групи: I – епітеліальні пухлини; II – пухлини м’яких тканин; III – пухлини кісток і хрящів; IV – пухлини лімфоїдної і кровотворної системи; V – пухлини змішаного генезу; VI – вторинні пухлини; VII – пухлини, що не класифікуються; VIII – пухлиноподібні стани. Саме по собі найменування цих груп викликає думку про те, що вказані Міжнародні гістологічні і клінічні класифікації потребують вдосконалення; наприклад, виділення групи під назвою «пухлини м’яких тканин» не можна визнати вдалим, оскільки пухлини I і IV групи теж ніяк не можна назвати пухлинами з твердих тканин. Далеко не чітко звучить і поняття «Пухлини, що не класифікуються,». Ділення новоутворів тільки на доброякісні і злоякісні теж викликає сумнів, оскільки в початковій стадії малігнізації пухлини встановити чіткі межі між доброякісними і злоякісними пухлинами просто неможливо ні клінічно, ні навіть гістологічно; адже не у всіх ділянках біопсованої тканини можна побачити ознаки злоякісного   переродження.   Тому А. І. Пачес (1983) ділить всі пухлини на доброякісні, проміжні (місцево-деструктивні) і злоякісні. Нарешті, необхідно пам’ятати, що деякі так звані «пухлини» тільки фактом наявності деформуючої припухлості органу породжують припущення про наявність новоутвору, а насправді це — диспластичний процес або кистоутворення, яке взагалі не можна вважати онкологічним процесом.

Клініциста не може задовольнити класифікація пухлин тільки по їх гістологічній будові. Тому слід погодитися з А. І. Пачесом в тому, що в основу класифікації повинні бути покладені клінічні, морфологічні і біологічні ознаки пухлин різних локалізації, і що тільки злоякісні пухлини шкіри обличчя і всього тіла можуть класифікуватися за єдиним принципом.

Всі новоутвори підрозділяють на власне пухлини, пухлиноподібні ураження і кисти. У серіях, які висвітлюють новоутвори шкіри, а також слизової оболонки порожнини рота і ротоглотки, відображені і передракові стани.

За даними МГКО, поняття передракового стану грунтується на зв’язку попередніх доброякісних уражень з карциномою, що розвивається. Терміни «пухлина» і «новоутвір» використовуються для позначення аномальної маси тканини з надмірним ростом, який не координований з ростом нормальної тканини і продовжується далі після припинення дії причин, що його викликали. Клітинна проліферація, неопластична природа якої сумнівна, визначається як пухлиноподібне розростання, процес або ураження.

В щелепно-лицевій ділянці зустрічаються як доброякісні так і злоякісні пухлини.

Доброякісні пухлини поділяються на: остеогенні (остеома, остеоід-остеома, остеобластокластома) неостеогенні і неодонтогенні (гемангіома, гемангіоендотеліома, фіброма, неврофіброма, неврилеммома, міксома, хондрома), одонтогенні (адамантинома, одонтома, одонтогенна фіброма), а також значна група пухлиноподібних утворів (фіброзна дисплазія, одонтогенні кісти, еозинофільна гранульома та ін.)

Гемангіома буває таких видів: проста, кавернозна, гілчаста, комбінована, змішана і системний ангіоматоз. Найчастіше в клініці зустрічаються капілярні, гілчасті і кавернозні гемангіоми.

Капілярна гемангіома обличчя                       Кавернозна гамангіома щоки

Гемангіома язика                    Гілчата гемангіома нижньої губи і   підборіддя

Капілярна гемангіома являє собою гладку, рожево-червону або синюшну ділянку тканини, яка складається з клубка капілярів і артеріол, які переплітаються між собою.

Раценозна (гілчаста) пухлина складається з клубка широких і звивистих артеріальних судин. Артеріальна гемангіома завжди пульсує.

Кавернозна складається з групи великих, покритих епітелієм порожнин, що заповненні кров’ю.

Лікування:    невеликі   гемангіоми   лікують   за   допомогою електрокоагуляції, променевої терапії, припіканням трихлороцтовою кислотою. Великі капілярні гемангіоми лікують хірургічне, або різними методами склерозуючої терапії (хонін-уретанова суміш, 95% спирт).

Остеобластокластома: зустрічається в щелепових кістках, як центральне розміщена (17%) так і периферично (гігантоклітинний епулід) в 48%. Як правило хворіють жінки, на нижній щелепі пухлина розміщується в зоні великих корінних зубів, на верхній – в зоні малих корінних зубів.

Клініка:   скарги хворих залежать від локалізації і стадії розвитку пухлини. Іноді хворі скаржаться на періодичний запальний процес у ділянці пухлини, який завершується розвитком нориці з гнійним виділенням. Зуби, що   знаходяться   в   зоні   пухлини   розхитуються.   Периферична остеобластокластома характеризується появою на яснах блідо-рожевої пухлини, основа якої, на відміну від звичайного епуліда широка, що захоплює зону декількох зубів, які рухомі в тій, чи іншій ступені.

Клініка центральної остеобластокластоми. Встановити початок розвитку центральної форми остеобластокластоми складно, оскільки захворювання розвивається повільно,   непомітно. Тільки деякі хворі вказують на біль в ділянці пухлини. Загальний стан не порушується. В подальшому центральні пухлини проявляються у вигляді потовщення щелепи, слизова оболонка в кольорі не змінена. Рентанальні лімфовузли не збільшуються. Якщо приєднується запальний процес, клінічна картина різко змінюється, після стихання запальних явищ залишається пухлина з норицевим ходом на обличчі або на яснах.

Діагноз. При пункції можна одержати рідину різного кольору, від бурого до світло-жовтого, деколи кров і ніколи не буває холестерину.

Рентгенографія. На рентгенограмі виявлено багато порожнин, які розділені кістковими перегородками. Сама щелепа потовщена у вигляді веретена. Корені зубів, що знаходяться в порожнині кістки резорбовані на 1/3 довжини.

Лікування: хірургічне – вискоблення пухлини, при великих пухлинах -резекція щелепи. Лікування периферичних остеобластокластом полягає в резекції альвеолярного паростка.

Прогноз: як правило, остеобластокластоми не трансформуються в злоякісну пухлину, хоч є випадки рецидивування пухлини і переродження її в рак.

Адамантинома. Термін адамантинома щелеп означає групу пухлин епітеліального походження. Зустрічається адамантинома переважно у жінок, віком від 20 до 40 років. В ділянці кута нижньої щелепи зліва, як правило, в області 8 зуба.

Адамантинома нижньої щелепи зліва.

Рентгенограма. Адамантинома кута нижньої щелепи.

Рентгенограма. Адамантинома кута та гілки нижньої щелепи.

 

Патогенез адамантиноми тісно пов’язані з питанням походження епітеліальних клітин.

Клініка. Звертаються із скаргами на раптову асиметрію обличчя. Із анамнезу вдається виявити, що хворих протягом тривалого часу турбував ниючий біль в зубах, періодично з’являлись явища періоститу в ділянці пухлини, нориці з гнійними виділеннями.

Об’єктивно: на ранніх стадіях виявляється здуття нижньої щелепи, пальпаторно пухлина гладка, горбиста, твердої конситенції. Шкірні покриви в кольорі не змінені, збираються в складку. Далі з’являються ознаки кісти: ділянки пергаментного хрусту, флюктуація з часом шкіра тоншає, слизова без змін.

Рентгенографія: рентгенологічна картина адамантиноми складається з порожнин різної прозорості.

Лікування – хірургічне.

Серединні кісти і нориці шиї. Локалізуються по середній лінії між вирізкою щитовидного хряща і під’язиковою кісткою. Клінічно вони протікають безсимптомно. Хворі скаржаться на наявність другого підборіддя, при наявності нориці – на постійні гнійно- слизисті виділення.

Діагноз ставиться на основі анамнезу, виявлення в пунктаті епітеліальних клітин, лейкоцитів, поодиноких кристалів холестерину.

Бокові кісти шиї розвиваються із ектопованого залишку зяберного апарату, як правило проявляються в юнацькому віці. Локалізація бокових кіст типова – по передньому краю груднинно-ключицево-соцеподібного м’яза в верхній третині або в ретромолярній ямці.

При пальпації консистенція їх твердо-еластична, шкіра над ними в кольорі не змінюється, залишається неспаяною з кістою.

Клініка. Визначається неболючий новоутвір в ділянці верхньої третини груднинно-ключицево-соцеподібного м’яза або в ретромолярній ямці.

Доповнює діагноз пункція кісти, при якій виявляється рідкий слизовий пунктат з клітинами епітелію, кристалами холестерину, лімфоцитами і еритроцитами.

Лікування. Хірургічне. Екстирпацію серединних і бокових кіст та нориць починають з наповнення їх метиленовою синькою.

Прогноз – сприятливий.

Змішана пухлина. Привушних слинних залоз складає близько 50% серед інших новоутворів   слинних залоз. Змішана пухлина складається з епітеліальних, міксоподібних, хондроподібних структур, часом і кісткової тканини.

Клініка. Хворі скаржаться на асиметрію привушних і підщелепових ділянок, деколи біль.

Пальпаторно. Пухлина неболюча, круглої або витягненої форми, з бугристою або гладкою поверхнею, твердо-еластичної консистенції. Шкіра не змінена. Лікування хірургічне, при рецидивах хірургічне лікування доповнюють променевою терапією.

Найбільш відомою систематизацією передракових захворювань слизової порожнини рота і червоної облямівки губ є класифікація, запропонована А.М. Машкілейсоном (1970).

Класифікація передракових змін слизової оболонки рота і червоної облямівки губ.

І. Облігатні передракові захворювання:

1. Хвороба Боуена.

2. Бородавчастий передрак червоної облямівки губ.

3. Абразивний преканцерозний хейліт Манганотті.

4. Обмежений передраковий гіперкератоз червоної облямівки губ.

II. Факультативні передракові захворювання з великою ймовірністю трансформації в рак.

1. Лейкоплакія ерозивна і верукозна.

2. Папілома і папіломатоз піднебіння.

3. Шкірний ріг.

4. Кератоакантома.

III. Факультативні передракові захворювання з малою ймовірністю трансформації в рак.

1. Лейкоплакія проста.

2. Хронічні виразки слизової оболонки порожнини рота.

3. Ерозивна і гіперкератична форма червоного вовчука і червоного плоского лишаю.

4. Постренгеновський хейліт і стоматит.

5. Метеохейліт.

Облігатні передраки – це патологічні стани, які рано чи пізно трансформуються в рак і потребують в момент діагностики хірургічного лікування.

Факультативні передраки поділяються на дві групи: до першої групи належать ті форми, які потрібно негайно видаляти хірургічним шляхом з гістологічним дослідженням тканини, до другої групи відносяться ті форми, які необхідно лікувати консервативно і при підозрі на злоякісне переродження проводити біопсію з морфологічним дослідженням.

На абразивний преканцерозний хейліт Манганотті,  як правило, хворіють чоловіки літнього віку. Клініка і патогенез не вияснені.

Клініка. На червоній облямівці губи одна або дві ерозії овальної форми від 0,5 до 1,0 см з гладким червонуватим дном, не кровоточиві, не болючі. По краях ерозій епітелій піднятий у вигляді валика. Ерозія може щзникати і з’являтися знову. Лімфовузли в процес не втягуються.

Злоякісне переродження наступає в різні строки – від декількох місяців до багатьох років. Ознакою малігнізації може бути поява інфільтрацій, кровотечі. В мазках можна виявити ракові клітини.

Диференційну діагностику слід проводити з істинною пухирчаткою для якої характерно багато пухирців, позитивний симптом Нікольського, наявність клітин   Тцанка. Для ерозивно-виразкової форми червоного плоского лишаю характерна поява папули на слизовій оболонці. При ерозивній лейкоплакії ерозії розміщені на фоні білуватої поверхні.

Лікування. Направлено на епітелізацію ерозій; вітамін А по 10 крапель З рази в день, рибофлавін, тіамін, нікотинова кислота, аплікації з вітаміном А або хірургічне висічення ерозій з гістологічним дослідженням.

Бородавчастий передрак червоної облямівки губ   зустрічається частіше на червоній облямівці губи збоку від середньої лінії. Патогістологічно визначається різко обмежена проліферація плоского покровного епітелію у вигляді сосочкових розростань.

Клініка. Клінічно бородавчастий передрак має вид різко окресленого новоутвору округлої форми діаметром від 0,4 до 1 см твердої консистенції. Поверхня його сірувато-рожевого кольору з невеликою кількістю твердих білуватих лусочок. При пальпації неболючий. Диференційний діагноз слід проводити з бородавкою, папіломою, піогенною гранульомою. Досить швидко трансформується в рак. Ознаки переродження: поява інфільтрата біля основи, болючість, збільшення розмірів, кровотеча.

Лікування: висічення вузла з гістологічним дослідженням.

Обмежений гіперкератоз червоної облямівки губ зустрічається, як правило, на нижній губі у людей середнього і молодого віку.

Клініка. Гіперкератоз виникає на червоній каймі губ збоку від центру і являє собою обмежену ділянку полігональної форми розміром від 0,2 до 1-1,5 см в діаметрі. Поверхня вкрита лусочками сірувато-коричневого кольору. Пальпаторно – ділянка гіперкератозу м’яка, неболюча. У випадку переродження виникає інфільтрація, обмежується його рухомість, можуть з’явитися ерозії на поверхні. Диференційний діагноз проводиться з лейкоплакією і червоним плоским лишаєм.

Лікування  хірургічне. Висічення ділянки гіперкератозу   в межах здорових тканин з гістологічним дослідженням, що визначає подальшу тактику лікування.

Хвороба Боуена. Описана автором як передраковий дерматоз. По своїй суті хвороба є внутрішньодермальним раком, що обов’язково трансформується в плоскоклітнний. Зустрічається у людей літнього віку, ніколи не буває на слизовій ротової порожнини.

Клініка. Проявляється у вигляді бляшки неправильної конфігурації або округлої форми, бляшка чітко відмежована, при знятті кірок поверхна блідо-рожевого кольору, край піднятий. Поверхня гладка. Можуть виникати поліпоматозні  розростання.  Діагноз  підтверджується  гістологічним дослідженням.

Лікування хірургічне, висічення в межах здорових тканин.

Еритроплазія Кейра є особливим варіантом . хвороби Боуена і локалізується на слизовій ротової порожнині і губ. Триває роками і часто переходить в плоскоклітинний рак.

Клініка: Хворі відчувають печію або свербіння в зоні ураження на слизовій. Зовні виглядає як обмежена плямка різко червоного кольору. В деяких випадках з’являються поверхневі виразки, при приєднанні гнійної вторинної інфекції з’являються гнійні плівки або білуватий наліт, як при кандидозі. При переході в рак інфільтрація посилюється, з’являються глибокі виразки.

Лікування хірургічне.

Діагностика доброякісних пухлин м’яких тканин нерідко затруднена в зв’язку з багатьма формами захворювання, відсутністю специфічних симптомів, а також зміною клінічних проявів під впливом вторинної інфекції. Все це потребує комплексного обстеження хворих з використанням спеціальних діагностичних тестів і чіткого знання клінічних проявів пухлин та методів лікування.

Всі новоутвори поділяють на справжні пухлини, пухлиноподібні пораження і кісти. За даними міжнародної гістологічної класифікації пухлини (МРКП) терміни “пухлина” і “новоутвір” використовується для позначення аномальної маси тканин з надлишковим розростанням, яке не координоване з ростом нормальної тканини і триває після усунення дії причин, що викликали дане явище. Клітинна проліферація, неопластична природа яких сумнівна, визначається як пухлиноподібне розростання, процес або ураження, тобто ці пухлини збільшуються не за рахунок розмноження власних клітин, а за рахунок міграції і ексудації сполучнотканинних клітинних елементів.

Доброякісні пухлини тканини щелепно-лицевої ділянки і шиї за морфологічною будовою можуть бути епітеліальними, сполучнотканинними і змішаними. Новоутвори епітеліальної природи можуть виходити з покривного епітелію порожнини рота, верхньо-щелепної пазухи, емалевого органа зуба і т.д. Мезенхімальні пухлини розвиваються з кісткової, хрящевої і м’язевої тканини, дентину, цементу та інших сполучнотканинних структур. Змішані пухлини включають елементи епітеліальної і сполучнотканинної природи.

З точки зору генезу, всі доброякісні пухлини поділяють на одонтогенні, виникнення яких пов’язане з розвитком зубів, і неодонтогенні, утворення яких не має відношення до зачатків зубів.

Клінічні дані.

Відправним пунктом в діагностиці пухлин можуть служити стать і вік хворого. Відомо, що передракові стани, як правило, зустрічаються в осіб старше 50-ти років, причому у чоловіків частіше, ніж у жінок. Тільки деякі пухлиноподібні утвори слинових залоз (сіалоз, доброякісні лімфоепітеліальні ураження) частіше розвиваються у жінок. У новонароджених переважають судинні пухлини.

В більшості випадків доброякісні пухлини характеризуються скупістю клінічних проявів. Через що хворі пізно звертаються до спеціаліста. Інколи лікарі амбулаторного прийому неправильно орієнтують хворого.

Як правило, пухлини обличчя і органів порожнини рота видно вже при зовнішньому огляді хворого, що дає можливість встановити попередній діагноз.

Характерні ознаки доброякісних пухлин:

1.                 повільний ріст;

2.                 відсутність метастазів;

3.                 експансивний характер росту (розсувають тканини);

4.                 наявність капсули або оболонки;

5.                 гладка поверхня;

6.                 рухомість при неглибокому заляганні в тканинах;

7.                 відсутність змін в покриваючих пухлину шкірі та слизовій оболонці;

8.                 відсутність симптомів інтоксикації.

За клінічним перебігом всі пухлини поділяються на 3 групи:

1.                 доброякісні;

2.                 проміжні (місцеводеструктуючі);

3.                 злоякісні.

Велике значення для діагностики пухлин має пальпація. Для доброякісних пухлин характерний експансивний ріст, як правило, вони мають виражену капсулу і тому пропальповуються у вигляді солітарного вузла з чіткими межами.

Злоякісні пухлини, як правило, не мають капсули, проростають в оточуючі тканини і пальпуються у вигляді щільного інфільтрату без чітких границь. Особливу увагу при підозрі на пухлину слід звернути на зону регіонарного лімфовідтоку, стан лімфовузлів.

Додаткові методи дослідження.

Ознайомитись з даними раніше проведеного дослідження: рентгенографія, цитологічне дослідження, патоморфологічне, мікробіологічне і імунобіологічне, фізіологічні або функціональні дослідження (електроодонтометрія, реографія, капілярографія, електроміографія, термовізіографія, УЗД), лазерне дослідження, лабораторні дослідження (поділ умовний). Новим діагностичним методом дослідження обличчя, шиї, порожнини рота є магнітно-резонансна томографія. Не пов’язана з іонізуючою радіацією. Гарно виявляє набряк, інфільтрат, накопичення ексудату, гною, крові, пухлинний ріст, в тому числі метастази.

Рентгенологічна діагностика.

Переважно рентгенологічне дослідження використовується при пухлинах кісток, ознаки новоутворів легше визначаються при локалізації їх в нижній щелепі. Пухлини верхньої щелепи, зокрема додаткових пазух носа, рентгенологічно розпізнаються значно важче. Тому для діагностики пухлин верхньої щелепи і оцінки їх поширеності велике значення має метод пошарового рентгенологічного дослідження (томографія), який дозволяє отримати ізольоване зображення окремих шарів об’єкту. Часто використовують метод контрастної рентгендіагностики. Для контрастування використовують олійні (йодоліпол) або водорозчинні (уротраст, урографін, омніпак) препарати. Ангіографія – контрастування кровоносних судин, дозволяє не тільки уточнити діагноз судинної пухлини, але і вирішити питання про доцільність проведення того чи іншого виду лікування, про можливість оперативного втручання і про його об’єм. При пухлинах обличчя і органів порожнини рота використовують метод селективної ангіографії, який забезпечує вибіркове заповнення потрібних судин. Так як більшість судинних новоутворів щелепно-лицевої ділянки розвиваються з судин, які входять в систему зовнішньої apтерії, проводять їх катетеризацію і введення контрастної речовини.

При підозрі на новоутвір великої слинової залози використовують сіалографію. Суть сіалографії полягає в ретроградному заповненні залози через вивідний проток контрастною речовиною з послідуючим отриманням рентгенівських знімків. Сіалографію необхідно проводити в 2-х проекціях – боковій і прямій. Рентгенограма в боковій проекції дає уяву про форму пухлини. Рентгенограма в прямій проекції дозволяє судити про топографію пухлини. Ця інформація дозволяє хірургу правильно планувати об’єм і характер майбутнього оперативного втручання.

Суть радіонуклідної діагностики полягає у введенні в організм хворого спеціальних речовин-індикаторів, які здатні вибірково накопичуватись в уражених органах.

Речовини-індикатори помічають радіоактивними нуклідами, які являються α або β-випромінювачами. Радіоактивне випромінювання реєструють за допомогою спеціальних лічильників. Це дозволяє здійснити спостереження за характером накопичення і розподілу речовини-індикатора в досліджуваному органі. Просторовий розподіл індикатора в органі досліджують методом сканування.

Метод клінічної радіометрії полягає в порівняльному випромінюванні накопленого радіоактивного нукліда в патологічному вогнищі і симетричній здоровій ділянці за допомогою радіометрів. Для діагностики пухлин кісток використовують радіоактивний фосфор і кальцій. Для діагностики пухлин м’яких тканин і слинових залоз використовують нуклід радіоактивного фософру і технецію (Naпeртехнетат).

Дослідження пухлин слинових залоз методом клінічного сканування показало, що доброякісні новоутвори характеризуються утворенням дефіциту накопичення нукліду за формою і топографією відповідної пухлини. Виключенням є аденолімфома, яка характеризується зонами гіперактивності в ділянці пухлини. Це пояснюється накопиченням технецію в онкоцитах, які мають підвищену ферментативну активність. В зоні розташування злоякісних пухлин на сцинтограмах відмічається повне випадіння накопичення нукліда. Така ж картина спостерігається при позазалозистих пухлинах і метастазах злоякісних пухлин в лімфатичні вузли.

Фізичні методи діагностики.

Метод термовізіографії грунтується на безконтактному вимірюванні поверхневої температури тіла. Інфрачервоні промені, які випромінюються тілом людини, сприймаються на відстані приймачем тепловізора, за допомогою дзеркал фокусуються на фотоопір з сурм’янистого індію і перетворюються в електричні сигнали, які передаються у вигляді кольорового зображення. Критерієм для діагностики служить виявлення термоасиметрії шляхом визначення температур симетричних ділянок тіла.

Метод ехосіалографії (ультразвукової біолокації) використовується для дослідження великих слинових залоз. Ультразвукова діагностика основана на здатності ультразвукових коливань проходити через середовище різної щільності і відбиватись від меж їх поділу. Це дає можливість визначити за характером змін ехограм ділянки, де залозиста тканина заміщена акустично більш щільною тканиною (рубцевою, пухлинною), уточнити розміри і локалізацію патологічного вогнища.

Ехоостеометрія – визначення щільності кісток за допомогою ехоостеометра.

Морфологічна діагностика. Біопсія планова і екстренна. Ексцизійна, інцизійна, пункційна, аспіраційна.

Біопсія – метод отримання тканин живого організму для морфологічного дослідження з діагностичною метою. Правила виконання біопсії:

1.                 біопсія повинна виконуватись в умовах операційної або перев’язочної з дотриманням всіх правил асептики і антисептики;

2.                 добре освітленне операційне поле;

3.                 скласти план знечулення. При важкодоступній локалізації (корінь язика, язичок м’якого піднебіння) проводити під наркозом;

4.                 біопсію проводити гострим інструментом (розсікати а не розминати);

5.                 висічений фрагмент пухлини повинен бути акуратно виведений з рани. Не можна захоплювати його затискачем або пінцетом, так як будь-які грубі маніпуляції з пухлиною, особливо злоякісною, можуть привести до її фрагментації, забруднення рани пухлинними клітинами, прискорити ріст;

6.                 після закінчення біопсії рана повинна бути зашита за всіма правилами хірургії;

7.                 видалена тканина повинна бути оглянута і детально описана в історії хвороби (розмір, консистенція, колір, характер поверхні, вигляд на розтині).

Класифікація

Доброякісні пухлини м’яких тканин ЩЛД поділяють на три групи (Сімановська, 1968):

І. Ураження слизової оболонки і м’яких тканин рота:

1.                 пухлини з епітелію (папіломи);

2.                 пухлини з сполучної тканини і її похідних (фіброми, ліпоми, хондроми);

3.                 пухлини з м’язевої тканини (міоми);

4.                 пухлини з нервової тканини (невріноми, нейрофіброми, нейрофіброматоз);

5.                 пухлини з судин (гемангіоми, лімфангіоми, гемангіоендотеліоми доброякісні);

6.                 пухлини з пігментної тканини (пігментний невус).

ІІ. Ураження слинових залоз (великих і малих):

– пухлини з епітелію (аденоми, аденолімфоми, змішані пухлини, мукоепідермоїди високодиференційовані;

– пухлини зі сполучної тканини (ліпоми);

– пухлини з судин (гемангіоми, гемангіоендотеліоми доброякісні);

– пухлини з нервової тканини (невріноми)

– пухлиноподібні утворення – ретенційні кісти.

ІІІ. Ураження шкіри і підшкірних м’яких тканин обличчя:

– пухлини з епітелію (папіломи);

– пухлини з сполучної тканини (фіброми і ліпоми);

– пухлини з судин;

– пухлини з нервової тканини;

– пухлини з пігментної тканини

1.                 пухлиноподібні утворення: епідермоїдні кісти, дермоїдні кісти, атероми, а також інші утворення – рінофіма, бронхіогенні кісти і тератоми.

Фіброма – це доброякісна пухлина з волокнистої сполучної тканини. Локалізується під шкірою на обличчі, в привушній, підщелеповій, підборідочній ділянках, на шиї, а також в твердому та м`якому піднебінні, на яснах, на щоках і губах, на дні порожнини рота, в товщі язика і на його поверхні. За даними Бернадського, фіброма складає 6,83% від числа всіх доброякісних пухлин м`яких тканин, за даними Солнцева і Колєсова – 14,2%. Розвивається фіброма повільно, інколи створюється враження, що її ріст припиняється. Якихось неприємних відчуттів дана пухлина не виявляє, але при локалізації на губах, щоках її часто прикусують під час змикання щелеп, а при локалізації на альвеолярному відростку її травмує груба їжа. Автори спостерігали фіброму кореня язика на ніжці. Під час ковтання хворий проковтував її разом з слиною або комком їжі, а потім вона знову поверталась на своє місце, викликаючи позиви та блювоту.

При локалізації фіброми в товщі м`яких тканин, пальпаторно визначається щільний, лімфатичний вузол шаровидної форми з чіткими границями, рухомий не спаяний з оточуючими тканинами. Шкіра над ним не змінена. В порожнині рота фіброма може розміщуватися на широкій основі або на ніжці. В цих випадках вона дуже рухома, щільна (щільна фіброма) або м`яка (м`яка фіброма), неболюча з гладкою поверхнею.

Мікроскопічно фіброма складається із зрілих сполучно-тканинних волокон, безсистемне розміщених і переплетених між собою. В м`якій формі є велика кількість клітин-фібробластів, фіброцитів, що розміщені між пучками волокон. В глибині фіброми клітини менші ніж на переферії. У твердій формі фіброми переважають колагенові волокна, що йдуть в різних напрямках. Клітинних елементів значно менше ніж у м`якій формі. В товщі пухлини відмічаються петрифікати, інколи — ділянки кісткоутворення, місцями крововиливи. Сполучнотканинна мембрана добре виражена. При мікроскопічному дослідженні тканини видаленої фіброми інколи виявляють її неоднорідний характер. Фіброзна тканина поєднюється з жировою, судинною, нервовою, мукоїдною тканиною. У відповідності розрізняють фіброліпому, ангіофіброму, фіюроневриному, фіброміксому. Розрізняють і осифікуючу фіброму в якій помимо фіброзної клітинно-волокнистої тканини виявляють кісткові балочки, навколо яких розміщується остеоїдна тканина з наявністю остеобластів.

Лікування фіброми – хірургічне: видалення пухлини в межах здорових тканин. Рецедиви після операції не наступають. За даними Смольяннікова ряд новоутворень відносять до фібром помилково. Вони піддаються склерозу і втрачають паренхіматозні елементи. Деякі фіброми, що розміщуються в товщі тканин можуть прийняти злоякісний перебіг, морфологічно залишаючись доброякісними. Хірургічна тактика в таких випадках визначається не морфологією пухлини, а характером протікання патологічного процесу. Такі новоутвори слід видаляти одним блоком з оточуючими тканинами, шар яких навколо пухлини повинен бути не менше 1 см. Рана ушивається наглухо, а післяопераційне опромінення неефективне. Своєчасне видалення внутрітканинних фібром є профілактичним заходом, що попереджає можливе озлоякіснення.

Фіброматоз – пухлиноподібне пораження із фіброзної тканини. В порожнині рота проявляється як фіброматоз ясен у вигляді дифузного розростання їх основ, зубних сосочків.

Клінічно виявляється валикоподібне збільшення ясен, які покривають коронки зубів. В більшості випадків поражаються ясна із вестибулярної сторони. Поверхня частіше долькова, папіломатозна, частіше гладка, колір слизової оболонки блідий або гіперемований. Пальпаторно щільної консистенції, неболючий.

На рентгенограмі при довготривалому фіброматозі ясен нерідко спостерігається розсмоктування міжзубних перегородок і гребеня альвеолярного відростка. Локалізоване ураження відносно горбика верхньої щелепи з обох сторін виражене більше з піднебінної сторони, носить назву – фіброматоз горбків верхньої щелепи.

Лікування– хірургічне, поетапне висічення патологічної тканини до кістки, включаючи надкістницю, одномоментно в межах 6-8 зубів. Оголену поверхню накривають йодоформною марлею. Інколи виникає рецидив, який потребує повторної операції.

Нейрофіброма – це доброякісна пухлина, що складається з елементів нервових волокон в поєднанні з фіброзною тканиною. Вона може локалізуватися в різних відділах обличчя, шиї, голови, а також одночасно в інших місцях. При цьому захворюванні в патологічний процес помимо м’яких тканин інколи втягується і кісткова тканина. Розміщуючись на обличчі, пухлинні розростання великих розмірів викликають різке обезображення і приводять до розладів ряду функцій. Нерідко спостерігається однобічне порушення зору, слуху, навіть до повної їх втрати. При локалізації в порожнині рота пухлина затруднює жування і мову. Нейрофіброми можна поділити на дві форми: солідно-вузлувату і дифузну.

В солідно-вузловатій нейрофібромі на розтині тканина щільна, з вираженою волокнистою будовою білуватого або блідо-рожевого кольору. Мікроскопічно пухлина має пучковидну будову з великою кількістю клітин витягнутої форми. При значному колагеноутворенні пухлина стає морфологічно подібною до фіброми. Коли є велика кількість судин, говорять про ангіонейрофіброму. Вираженої капсули навколо пухлини немає, але інколи нейрофіброма чітко відмежовується від оточуючих тканин.

Дифузна нейрофіброма має м’яку консистенцію. На розтині тканина білуватого кольору, інколи з жовтим відтінком, нагадує набряклу жирову клітковину. Мікроскопічно: велика кількість клітин з м’якими ядрами. Часто тканина пухлини має рихлий вигляд із-за серозного набряку.

В дифузній нейрофібромі завжди визначається велика кількість кровоносних і лімфатичних судин: в одних випадках переважає тканина, багата капілярами і посткапілярними м’якими кровоносними судинами, в інших – відмічається велика кількість більш крупних артерій і вен. В товщі тканини пухлини є тонкостінні порожнини, що з’єднюються між собою. В них впадає багато дрібних артерій і вхідних вен, що нагадує собою артеріовенозні анастамози з розвитком ендотелізованих лакун, що мають вигляд кавернозних гемангіом.

Солідно-вузлувата нейрофіброма має округлу форму, горбисту поверхню і відносно чіткі границі. Шкірні покриви над пухлиною нерівномірно пігментовані, інколи не змінені. При локалізації пухлини в порожнині рота на слизовій є ділянки венозного застою, що чергуються з ділянками анемізації. Інколи на поверхні пухлини є папіломатозні розростання. Пальпаторно пухлина неболюча, м’якої еластичної консистенції.

Дифузні нейрофіброми досягають великих розмірів, захоплюючи половину обличчя, голови, опускаючись на шию і тулуб. Форма і розміри різноманітні, але всім дифузним новоутворенням притаманні такі риси: відсутність чітких границь, м’яка желеподібна консистенція з наявністю щільних вузлів, тяжів в товщі тканини.

Інколи в нейрофібромі переважає судинний компонент і пухлина містить кавернозні порожнини, наповнені кров’ю. В таких випадках хірургічне втручання стає важким. Якщо пухлина не може бути видалена радикально в силу її поширеності, слід розсікати безпосередньо тканину пухлини, то під час операції може виникнути профузна кровотеча. Зупинити кровотечу в рані шляхом перев’язки судин не вдається, так як вона походить з кавернозних порожнини, тонкі стінки яких легко пошкоджуються.

Лікування нейрофіброми хірургічне. Солідно-вузловаті форми видаляють радикально в межах здорових тканин. Рецидиви не виникають. Дифузні нейрофіброми також слід видаляти повністю. Але для зменшення понівечення обличчя застосовують висікання по частинах. Але вже через кілька місяців пухлина може знову набувати попередніх розмірів і форми. Повторні оперативні втручання можуть привести до озлоякіснення нейрофіброми.

Ліпома – це доброякісна пухлина з жирової тканини. Середній вік хворих 41-42 роки. Ліпома локалізується у всіх відділах обличчя і шиї, значно рідше в товщі язика, під слизовою присінку рота і порожнини рота. Розвивається вона повільно, безсимптомно.

Мікроскопічно ліпома складається з дольок неоднакового розміру. Кожна долька покрита сполучною тканиною, товщина якої варіабельна. Оболонка відмежовує ліпому від оточуючої жирової клітковини. Ліпома має будову звичайної жирової тканини і відрізняється від неї неодинаковими розмірами дольок і клітин – від дуже маленьких до гігінтських. В ліпомі добре виражена капілярна сітка, що оточує жирові клітини. Кількість волокнистої сполучної тканини між жировими дольками різна, що впливає на консистенцію пухлини.

Крім звичайних вузловатих ліпом виділяють кільцеву ліпому шиї – жирну ліпому Маделунча. Розміри ліпоми різні. Ліпома розміщується під шкірою або під слизовою, не проростаючи і не змінюючи їх вигляду. На дотик ліпома м’яка, дольчата, неболюча. Границі при наявності добре розвинутої сполучнотканинної капсули досить чіткі, але інколи визначаються важко. Ліпома рухома, не спаяна з оточуючими тканинами.

Лікування ліпоми хірургічне: видалення пухлини разом з капсулою. Рецидиви після операції не наступають.

Хондрома – м’яких тканин – це доброякісна пухлина, не спаяна з кісткою. Виникає з гіанілового хряща, має вигляд дольчатого вузла, росте повільно, неболюча. Виявляють її випадково в товщі тканини прощупують поодинокий вузол, невеликих розмірів, щільний з чіткими границями. Шкірні покриви над пухлиною не змінені.

Лікування хондроми м’яких тканин хурургічне – видалення пухлини в межах здорових тканин. Враховуючи можливість озлоякіснення пухлини і появи рецедивів при відсутності морфологічних ознак злоякісного росту, необхідне спостереження після хірургічного лікування.

Огляд хворого починається з огляду порожнини рота. Слизова оболонка, ясна, язик дуже часто змінються в кольорі, при багатьох захворюваннях внутрішніх органів, систем крові.

“Порожнина рота – дзеркало шлунково-кишкового тракту“. Багато шкірно-венеричних захворювань починається з патології на СОПР.

Знання характерних проявів цих захворювань необхідно для лікаря будь-якої кваліфікації.

Існує багато класифікацій за характером:

1.     морфологічних змін: виразкові, ексудативні, катаральні

2.     за локалізацією;

3.     за патогенезом;

4.     за етіологічним фактором;

Найбільш поширена класифікація А.І. Рибакова.

Класифікація захворювань СОПР (стоматитів) за А.І. Рибаковим.

І. Травматичні

За перебігом:

– гострі

– хронічні

Форма прояву:

1.     катаральна

2.     виразкова

3.     некротична

Етіологія: захворювання ШКТ, ССС, нервової та системи крові.

ІІ. Інфекційн:

Протікання:

– гострі

– хронічні

Форма прояву:

1.     кіркова;

2.     скарлатинозна;

3.     малярійна;

4.     герпетична;

5.     ерозивна;

Етіологія: кір, скарлатина, дифтерія, малярія.

ІІІ. Специфічні:

Протікання:

– хронічні

Форма прояву:

1.     сифлітична;

2.     туберкульозна;

3.     грибкова;

4.     гонорейна

5.     медикаментозна

6.     токсична

7.     променева

Етіологія: сифіліс, туберкульоз, гонорея, RTG – опромінення, новоутвори, опіки, радіоактивні промені.

Класифікація захворювань пародонту.

за В003 1983 р.

1.     Гінгівіт – запалення ясен, обумовлене несприятливим впливом загальних і місцевих факторів і протікає без порушень цілісності зубоясенного прикріплення.

Форма:

1.     катаральна;

2.     гіпертрорічна

3.     виразкова

Протікання:

1.     гостре

2.     хронічне

3.     загострення

4.     ремісія

За ступенем важкості:

1.     легкий

2.     середньої важкості

3.     важкий

Поширеність процесу:

1.     локалізований

2.     генералізований

3.     Пародонтит – запалення тканин пародонту, які характеризуються прогресуючою деструкцією періодонту і кістки.

Протікання:

1.     гостре

2.     хронічне

3.     загострення

4.     ремісія

Важкість процесу:

1.     легкий

2.     середньої важкості

3.     важкий

Поширеність процесу

1.     локалізований

2.     генералізований

ІІІ. Пародонтоз – дистрофічне ураження пародонту

Протікання:

1.     хронічне

2.     ремісія

Важкість процесу:

1.     легкий

2.     середньої важкості

3.     важкий

Поширеність: генералізований.

1.     Ідіопатичні захворювання пародонту з прогресуючим лізмом тканин.

2.     пародонтоми – пухлини і пухлиноподібні процеси в пародонті.

Травматичні ураження СОПР виникають внаслідок дії на неї різних місцевих чинників (механічних, фізичних, хімічних), якщо інтенсивність їх впливу перевершує фізіологічний запас міцності CO.

МЕХАНІЧНА ТРАВМА

Механічна травма може бути гострою або хронічною.

Гостра механічна травма (trauma mechanicum acutum) CO виникає випадково при прикушуванні, ударі чи пораненні різними предметами. Найчастіше ушкоджується CO язика, губ та щік по лінії змикання зубів. При цьому спочатку з’являється біль, а на місці травми може утворитися гематома, екскоріація, ерозія або виразка. Часто їх розміри, форма і локалізація на CO збігаються з такими травмуючого агента (мал. 1, 2).

Мал. 1. Гематома

Мал. 2. Гематома (а), ерозія (б) на слизовій оболонці верхньої губи при гострій механічній травмі

Гематоми і поверхневі ушкодження (екскоріація, ерозії) відносно швидко (за 1—3 доби) зникають.

Гостра механічна травма.

Порядок обстеження	Виявлені діагностичні симптоми	Патогенетичне обгрунтування симптомів
Опитування скарги	Незначний біль, печіння, садно слизової оболонки в області травми. Болюча ділянка слизової оболонки зміненого кольору в місці травми. Злегка болюче синюшне утворення, що виникло після раптової травми. Гострий біль, кровотеча з ушкодженої ділянки.	Пошкодження епітелію з обмеженим запаленням, інфільтрацією власної пластинки слизової оболонки порожнини рота. Дрібні і великі крововиливи в слизовій оболонці рота. Кров інфільтрує міжтканинні простори сполучної тканини. Здавлення нервових закінчень викликає біль. Обмежене скупчення крові в тканини без порушення цілісності епітелію (гематома). Пошкодження всієї товщі слизової оболонки, порушення цілісності судинної стінки.
Развиток захворювання	Садно (поверхневий дефект) в будь-якій ділянці слизової оболонки порожнини рота під впливом слабкого пошкоджуючого агента. Геморагії – крововиливи різної поширеності в залежності від сили травмуючого фактора і стану судинної системи. Колір ураженої ділянки з часом змінюється. Гематома, яка виникла безпосередньо після травми. Її розмір залежить від величини пошкодженої судини, тиску крові, еластичності тканини. З часом колір гематоми змінюється. Рана супроводжується кровотечею (короткочасним або тривалим в залежності від глибини пошкодження). Характер поранення залежить від сили, з якою наносилося пошкодження, і від щільності тканини	Порушення цілісності поверхневого шару епітелію. Скупчення крові, що вилилася в тканини. У результаті розпаду гемоглобіну утворюються кров’яні пігменти (гемосидерин, гематоїдин), через що ділянка пошкодження більш або менш тривало залишається пігментовані. При крововиливі кров нерівномірно просочує тканини. Утворюється обмежена порожнина, наповнена кров’ю. Кров’яні пігменти, які утворюються в результаті розпаду гемоглобіну, змінюють колір слизової оболонки. Порушення цілісності слизової оболонки, ушкодження кровоносних судин в результаті гострого впливу механічного агента на тканини, які до моменту ушкодження були здоровими.
Огляд Зовнішній огляд, пальпація регіонарних лімфатичних вузлів	Лімфатичні вузли не збільшені при гострій механічній травмі
Огляд слизової оболонки порожнини рота	Садно – поверхневий дефект слизової оболонки, відрізняється від сусідньої тканини більш яскравим кольором Рана зяє, супроводжується болем і кровотечею. Відзначають розмір, форму, глибину, локалізацію та інфікованість рани. Петехії – найдрібніші крововиливи округлої форми. Екхімози – невеликі крововиливи розпливчастої форми. Гематома – злегка болюче синюшне утворення, що виникло після травми.	Порушення цілісності поверхневого шару епітелію супроводжується запаленням. Пошкодження здорових тканин різної глибини, порушення цілісності судин. Пошкодження судин, що приводить до внутрішньотканинних крововиливів. Обмежене скупчення крові без порушення цілісності епітелію.

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОЇ МЕХАНІЧНОЇ ТРАВМИ

Захворювання	Спільні клінічні ознаки	Відмінні ознаки
Алергічний стоматит (медикаментозний)	Незначна болючість, печіння, садно; еритема (катаральне запалення).	Розлита, рідше обмежена гіперемія, викликана прийомом лікарського препарату.
Алергічний контактний стоматит	Печіння слизової оболонки, порушення цілісності, гіперемія. Гіперемія, порушення цілісності епітелію, біль, печіння	Зміни виникають в місці контакту слизової оболонки рота з амальгамою, сплавами металів (протези), лікувальними пов’язками (при лікуванні захворювань пародонту). Клінічні прояви відзначаються через 7-10 днів після першого контакту.
Фізична травма (електричний струм)	Печіння, біль, садно, обмежене ураження слизової оболонки порожнини рота.	Зміни, пов’язані з впливом електричного струму.
Термічна травма (вплив високих температур: горяча вода, пар та ін.)	Обмежене чи розлите гостре запалення: біль, печіння, гіперемія, порушення цілісності слизової оболонки. Крововиливи (петехії, екхімози).	Вплив термічних подразників в анамнезі.
Променева травма (дистанційна рентгено- і гамматерапія)	Печіння, біль при прийомі їжі, зумовлені запаленням	У процесі променевої терапії зміни прогресують (гіперемія, набряк, зроговіння, вогнищевий, плівчастими і зливної радіомукозіт). гіпосалівація
Хвороба Верльгофа	Крововиливи на слизовій оболонці порожнини рота	Тромбоцитопенія. Кровотеча з носа, крововиливи в області ясен і інших відділів слизової оболонки порожнини рота.
Гострий лейкоз		Великі крововиливи, не пов’язані з травмою, носові крововиливи, кровотечі з лунки видаленого зуба. Порушення загального стану. Зміни картини крові (збільшення кількості лейкоцитів, тромбоцитопенія).
Капілярна гемангіома	Утворення на слизовій оболонці рота гематоми багряного, синюшного кольору	Гемангіома – пухлина, в основі якої лежить розростання новоутворених капілярів і артеріол. Тривало існуюче утворення інколи уперше виявляється в дитячому віці. Міхур з щільною покришкою і геморагічним вмістом
Пухирно-судинний синдром	Міхур з щільною покришкою і геморагічним вмістом	Найбільш часто виникає на слизовій оболонці піднебіння у осіб старше 40-50 років із захворюваннями серцево-судинної системи. Після розкриття міхура залишається ерозія, яка швидко епітелізується.

Лікування. При гострих травматичних ушкодженнях СОПР, якщо травмуючий чинник походить з порожнини рота, треба оглянути зубні ряди і з метою профілактики хронічної травми провести лікування карієсу та його ускладнень, відновивши анатомічну форму коронки ураженого зуба чи просто зішліфувавши його гострий край.

Неглибокі ураження CO досить обробити антисептичними засобами (фурацилін, етоній, перекис водню та ін.) та призначити полоскання ротової порожнини штучним лізоцимом, розчином калію перманганату, напаром листків шавлії, цитралем, а за наявності ерозій — додати аплікації з кератопластичними засобами (сік каланхое, ектерицид, олійний розчин ретинолу та ін.).

При глибоких травматичних виразках, якщо вони ще не ускладнені вторинною інфекцією, після їх оброблення накладають шви. Якщо ж виразки уже покриті нальотом, мають інфільтрат, то перебіг їх затягується. В такому разі для лікування застосовують протеолітичні ферменти у поєднанні з антисептичними засобами або антибіотиками, а з появою чистих грануляцій — препарати, що поліпшують репаративні властивості тканин (метацил, піримідант, солкосерил та кератопластичні засоби).

ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ МЕХАНІЧНОЇ ТРАВМИ

Етапи лікування	Засоби лікування	Мета використання	Механізм дії
Усунення місцевого травмуючого фактора і його наслідків	Тампонування, ушивання рани.	Зупинити кровотечу, з’єднати краї рани.	Механічне здавлювання судин.
Знеболювання	Аплікація 2% розчину лідокаїну, 3% розчину тримекаїну, 2% розчину піромекаїну, суспензії анестезину волії (оливкова та ін.)	Усунути біль при лікувальній обробці, прийманні їжі.	Блокування чутливих закінчень нервових волокон слизової оболонки рота.
Антисептична обробка (при порушенні цілістності епітелія).	Полоскання 1% розчином перекису водню, 0,06% розчином хлоргексидину, розчином перманганату калію 1:5000 та ін	Усунути або послабити вторинне інфікування.	Слабка антисептична та дезодоруюча дія в результаті виділення кисню.
Застосування епітелізуючих засобів (при садну, рані)	Аплікації на 10-20 хв. солкосерил (мазь, желе), олійний розчин вітамінів А і Е, актовегіну (мазь, желе)	Прискорити епітелізацію	Стимуляція регенерації слизової оболонки рота

 

Хронічна механічна травма (trauma mechanicum chronicum) CO трапляється досить часто. Вона буває спричинена гострими краями зубів при ураженні їх карієсом чи патологічною стертістю, відсутністю зубів та порушенням прикусу, неякісне виготовленими протезами, ортодонтичними апаратами, зубним каменем, поганими звичками тощо.

Мал. 3. Гіперемія і набряк ясен при хронічній механічній травмі

На дію цих факторів СОПР може відреагувати зміною кольору (гіперемія — катаральне запалення), порушенням цілісності (ерозії, виразки), проліферативними явищами і розростаннями (гіпертрофія ясенних сосочків, папіломатоз), посиленим зроговінням (лейкоплакія) або їх комбінаціями (мал. 3- 7). Такі порушення можуть інколи не турбувати хворих, але більшість із них скаржаться на відчуття дискомфорту й болю, припухлість, часте прикушування чи наявність задавненої виразки.

Мал. 4. Ерозія слизової оболонки нижньої губи при хронічній механічній травмі.

Мал. 5. Ерозія слизової оболонки альвеолярного відростка при хронічній механічній травмі. 

При хронічній механічній травмі спочатку виникають застійна гіперемія, набряк, на місці яких може з’явитися ерозія, а потім і виразка, яку називають декубітальною. Локалізується така виразка в основному на язиці та на губах і щоках по лінії змикання зубів, а також у межах протезного поля. Як правило, вона поодинока, болюча, оточена запальним інфільтратом; дно її вкрите фібринозним нальотом (мал. 8). Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, болючі при пальпації. При тривалому перебігу краї виразки і її основа ущільнюються, можлива малігнізація.

Мал. 6. Декубітальна виразка на слизовій оболонці бічної поверхні язика

Серед чинників, які можуть викликати подразнення і ушкодження СОПР, слід виділити протези. Пластинковий протез передає жувальний тиск на CO, затримує самоочищення порожнини рота, що призводить до порушення сталої рівноваги між різними видами мікроорганізмів, змінює аналізаторну функцію рецепторів CO. Ці зміни нерідко є пусковим моментом Для розвитку патології CO та нейростоматологічних захворювань або загострень хронічних вогнищ, що перебували в стадії ремісії Виникнення запалення CO під протезом слід пов’язувати з дією мінімум двох факторів — травматичного і токсико-алергічного.

Мал. 7. Гіпертрофія ясенного краю при хронічній механічній травмі металевою коронкою (а), підвищене зроговіння слизової оболонки нижньої губи при хронічній механічній травмі (б)

Запалення буває вогнищевим і дифузним. Воно супроводжується набряком і гіперемією CO. на фоні яких можуть спостерігатися крововиливи, ерозії і гіперплазія CO у вигляді зернистості (мал. 6-8). Крім того, можливий проліферативний процес на місці травмування краєм протезу CO по перехідній складці (протезна гранульома, мал. 9).

Мал. 8. Гіперемія, набряк і гіперплазія слизової оболонки протезного ложа.

Мал. 9. Протезна гранульома.

В осіб, яким властива звичка кусати чи смоктати губи, язик, щоки CO (в основному по лінії змикання зубів) набуває своєрідного вигляду. Вона набрякла, з білуватою мацерованою поверхнею у вигляді плям чи великих нечітко обмежених ділянок або бахромчаста (немов поїдена міллю) через безліч дрібних клаптиків нерівномірно скушеного епітелію (мал. 10). Здебільшого ураження має безсимптомний перебіг, проте у разі глибокого скушування утворюються ерозії, які супроводжуються болем при дії хімічних подразників.

Мал. 10. Набряк і мацерація слизової оболонки щоки при звичному кусанні.

Диференціальна діагностика. Хронічну травму при звичці закушувати CO треба диференціювати від кандидозу (відсутність грибів при цитологічному дослідженні), білого губчастого невусу Кеннона (проявляється ще з раннього дитинства і з роками прогресує; CO щік виглядає потовщеною, з глибокими складками, губчаста). Припинення кусання CO зумовлює спонтанне одужання.

Травматичну виразку слід відрізняти від ракових, трофічних виразок, міліарно-виразкового туберкульозу, твердого шанкеру.

Для травматичної виразки характерні наявність подразнювального чинника, болючість ділянки ураження, існування запального інфільтрату, відсутність специфічних змін при цитологічному дослідженні. Усунення травмуючого чинника, як правило, за 5—6 днів приводить до її загоювання.

Ракова виразка відрізняється від травматичної більшою щільністю країв і основи, наявністю розростання по краях, інколи їх зроговінням. Після усунення подразника загоєння не відбувається. Вирішальним у діагностиці є проведення цитологічного чи гістологічного дослідження. При ракових виразках виявляють атипові клітини з характерним для них клітинним і ядерним поліморфізмом. При цьому визначають порушення ядерно-цитоплазматичного співвідношення за рахунок збільшення ядра, багатоядерні клітини з ядрами різної, часто неправильної форми, а також голі ядра, неправильні мітози, явища автофагії.

Виразкові ураження СОПР при міліарно-виразковому туберкульозі характеризуються болючістю, підритими краями, дно їх зернисте, жовтувате. Вони не епітелізуються після усунення подразника.

При цитологічному дослідженні виявляють епітеліоїдні клітини і гігантські клітини Лангганса, при бактеріоскопічному дослідженні — мікобактерії туберкульозу.

Твердий шанкр (виразкова форма) відрізняється від травматичної виразки наявністю щільного інфільтрату, що оточує виразку, рівними краями, гладеньким дном м’ясо-червоного кольору. Оточуюча його CO без змін. Регіонарні лімфовузли збільшені, не болючі, ущільнені (склероаденіт). Діагноз уточнюють знаходженням блідої трепонеми у виділеннях виразки. Реакція Вассермана стає позитивною через 3 тиж після виникнення твердого шанкру.

Усунення травмуючого чинника, якщо такий існує, суттєво не впливає на перебіг твердого шанкру. Трофічна виразка відрізняється від травматичної тривалим існуванням, млявим перебігом, маловираженими ознаками за палення, наявністю у хворого загальних захворювань (найчастіше серцево-судинної системи). Усунення передбачуваного травмуючого чинника не зумовлює швидкого загоєння виразки.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ХРОНІЧНОЇ МЕХАНІЧНОЇ ТРАВМИ

Захворювання

Спільні клінічні ознаки

Відмінні ознаки

Травматическая эритема

Контактний алергічний стоматит		Печіння, біль при прийомі переважно гострої та гарячої їжі. Гіперемія слизової оболонки порожнини рота.	Розлита гіперемія в місці контакту з амальгамою, матеріалами протеза (золото, пластмаса та ін) через 7-10 днів після першого дотику (період сенсибілізації).
Гальваноз		Неприємні відчуття, печіння, гіперемія слизової оболонки рота.	Не має чіткої локалізації, немає зв’язку з травмою. Металевий присмак у роті. Протези з різнорідних металів, збільшення мікрострумів.
Плоский лишай, ексудативно-гіперемічна форма		Печіння, невеликий біль при прийомі дратує їжі. Гіперемія слизової оболонки порожнини рота.	Папульозні висипання на тлі гіперемії, часто симетричне ураження слизової оболонки рота. Перебіг тривалий.
Травматична ерозія
Хронічний рецидивуючий афтозний стоматит		Болюча ерозія, гіперемія навколишнього слизової оболонки.	Ерозії овальної форми, різко болючі, покриті щільним, не знімаються при зішкрябанні нальотом, з обідком гіперемії. Ерозії рецидивують, локалізуються на ділянках слизової оболонки рота, в нормі не зроговілому. Немає зв’язку з дією травмуючого фактора.
Вірусні захворювання (простий, оперізуючий лишай та ін)		Ерозія, біль при прийомі їжі, гіперемія слизової оболонки порожнини рота	Появі ерозії передують пухирчасті висипання. Краї ерозії фестончасті внаслідок злиття дрібних пухирців або ерозій. Можливі порушення загального стану, більш-менш виражені явища інтоксикації, зв’язку із травмуючими факторами немає.
Плоский лишай, ерозивно-виразкова форма		Ерозія, біль при прийомі їжі, гіперемія слизової оболонки.	Гіперемія слизової оболонки з ліхеноїдними висипаннямими (злиття сірувато-білих папул у вигляді малюнка), ерозії з’являються в центрі вогнища, важко піддаються лікуванню, рецидивують.
Вульгарна пухирчатка		Ерозія, біль при прийомі їжі.	Множинні ерозії утворюються внаслідок розриву бульбашок. Оточуюча слизова оболонка не змінена. Ерозії не схильні до епітелізації. При цитологічному дослідженні визначаються акантолітичні клітини. Позитивний симптом Нікольського
Травматична виразка
Ракова виразка	Виразка слизової оболонки порожнини рота		Тривале існування (до декількох місяців) виразки, відсутність тенденцій до загоювання після усунення травмуючого фактора. Зменшення болючості, ущільнення країв в основі виразки, регіонарні лімфатичні вузли збільшені, спаяні з навколишніми тканинами, болісні. У зішкріебку з поверхні виразки атипові епітеліальні клітини. Ракова виразка не завжди пов’язана з механічною травмою.
Твердий шанкр	Виразка на слизовій оболонці порожнин рота, червоній облямівці губ		Тривале існування виразки, відсутність болю, щільні краї і основа. Краї рівні, дно гладке, навколишнє слизова оболонка не змінена. Лімфатичні вузли збільшені, щільні. У зішкрібі з виразки бліда трепонема. Реакція Вассермана позитивна.
Трофічна виразка	Виразка на слизовій оболонці рота, під час прийому їжі біль різної вираженості. Можливий звязок з травмуючими факторами.		Тривале існування виразки без тенденції до епітелізації навіть після усунення травмуючого фактора. Спостерігається у хворих з серцево-судинною та серцево-легеневою недостатністю II-III ступеня. Виразка покрита фібринозним нальотом, слабко болюча, розташовується на злегка гіперемованому фоні. Лімфатичні вузли не збільшені. Епітелізація можлива тільки при лікуванні загального захворювання.
Туберкулезна виразка	Виразка, біль при прийомі їжі, розмові. Збільшення лімфатичних вузлів.		Різко болюча виразка має м’які нерівні краї, зернисте дно. Нерідко на поверхні і навколо виразки є жовті точки – зерна Трела. В анамнезі туберкульоз легень, іноді його виявляють при обстеженні
Виразково-некротичний стоматит Венсана	Виразка слизової оболонки порожнини рота, біль при прийомі їжі.		Переважно в осіб молодого віку. Порушеня загального стану (температура тіла 37-38 °С, слабкість, головний біль, порушення сну, зниження апетиту). Виразка частіше локалізується в ретромолярній ділянці, вкрита некротичним нальотом. При бактеріоскопічному дослідженні – фузобактерії. Гнильний запах з рота, можливий тризм жувальної мускулатури.
Захворювання крові (лейкоз, агранулоцитоз)	Виразка слизової оболонки порожнини рота, біль при прийомі їжі.		Порушення загального стану: слабкість, блідість шкірних покривів. Виразка рідко одиночна, частіше бувають виразкові ураження ясен, слизової оболонки, не пов’язані з травмою. Навколишня слизова оболонка гіперемована незначно, частіше бліда.
Лейкоплакія	Осередок гіперкератозу білястого кольору у вигляді плями (плоска форма) або бляшки (гіперкератотична форма), безболісний, при зішкрябанні не знімається.		Найбільш часта локалізація лейкоплакії – передні відділи слизової оболонки щік, язика, що не завжди пов’язане з механічною травмою. Частіше обумовлена курінням, іншими шкідливими звичками.
Плоский лишай, гіперкератична форма	Незвичайний білястий вид слизової оболонки, шорстка поверхня вогнища.		Одиничні і зливні в малюнок у вигляді сітки, мережива, смуг папул. Зустрічається переважно у жінок старше 40 років.
Гіпертрофічний гінгівіт	Гіпертрофія ясен, кровоточивість, іноді біль		Частіше виникає у підлітків, вагітних. Епітеліальне прикріплення ясен не порушено, є несправжні кишені. Зміни не пов’язані з механічною травмою.

Лікування хронічних травматичних ушкоджень СОПР передбачає обов’язкове усунення травмуючого агента, оброблення виразки і порожнини рота розчинами антисептиків (перманганату калію 1:5000, перекису водню, фурациліну 1:5000, етонію та ін.). За наявності некротизованих тканин їх видаляють механічно під анестезією або з допомогою протеолітичних ферментів. Чисті ерозії і виразки обробляють препаратами, що посилюють епітелізацію (олії шипшини, обліпихи, олійний розчин ретинолу, солкосерил, метацил, сік каланхое тощо).

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ МЕХАНІЧНОЇ ТРАВМИ

Етапи лікування

Засоби лікування

Спосіб застосування

Мета використанняя

Механізм дії

Травматична еритема

Усунення місцевого травмуючого фактора
Видалення зруйнованого зуба, позбавленого функціонально цінності	Хірургічний інструментарій		Усунути травму слизової оболонки	Ліквідація вогнища хронічного запалення
Зішліфування гострих країв зубів	Карборундові камінці, диски алмазні, інші полірувальні інструменти	Турбінний, механічний наконечник	Усунути травму слизової оболонки порожнини рота	Сприяє усуненню запалення, стимулює регенерацію
Корекція протеза	Ортопедичне відділення	Корекція або виготовлення нового протеза	Усунути хронічну травму	Зниження або усунення запалення слизової оболонки
Видалення зубних відкладень	Набір кюреток, ультразвуковий скалер та ін.	Механічне видалення зубних відкладень, нальоту	Усунути можливу травму та інфікуванняе	Зниження механічного впливу на слизову оболонку, ясна та інфікування порожнини рота
Корекція гігієни порожнини рота	Зубна щітка, паста, індикатори нальоту	Фарбування нальоту розчином фуксину, розчином Люголя. Контроль за правильним використанням засобів гігієни	Видалити мікробний наліт, забезпечити профілактику ускладнення	Видалення нальоту зменшує інфікування і можливість порушення цілісності слизової оболонки
Знеболювання (при болі)	2% розчин лідокаїну, трімекаіна, 10% розчин лідокаїну.	Аплікації, ротові ванночки, ерозоль.	Усунути біль.	Блокуються чутливі закінчення нервових волокон слизової оболонки рота.

Травматична ерозія, виразка

Усунення травмуючого фактора (див. розділ «Травматична еритема»
Санація порожнини рота	Лікування карієсу, його ускладнень, хвороб пародонту та ін		Попередити можливі ускладнення ерозії, виразки.	Знижується можливість вторинного інфікування і травми.
Знеболювання	5% мазь піромекаїну, 2% розчин лідокаїну, трімекаїну.	Аплікація на 3-5 хв., Ротові ванночки.	Усунути або зменшити біль під час прийому їжі та подальшого лікування.	Блокують чувтливі закінчення нервових волокон слизової оболонки порожнини рота.
Очищення поверхні ерозії та виразки від некротичного нальоту	Протеолітичні ферменти (трипсин, хімопсин та ін)	Аплікація на вогнище ураження на 5-10 хв.	Видалення некротичних мас	При місцевому впливі розщеплюють некротизовані тканини та фібринозні утворення
Антисептична оброабка	0,06% розчин хлоргексидину, 0,25% розчин хлораміну, 1% розчин перекису водню та ін	Обробка ватними тампонами, ротові ванночки	Послабити або усунути дію вторинної інфекції	Бактерицидна дія на мікрофлору, денатурація білка бактеріальної клітини
Стимуляціия епітелізації	Ретинолу ацетат, актовегін (желе, мазь), солкосерил (гель, мазь), олія шипшини та ін	Аплікації на 15-20 хв.	Прискорити епітелізацію ерозій і виразок	Стимулюють регенерацію, прискорюють загоєння внаслідок поліпшення обмінних процесів в слизовій оболонці

Травматичий гіперкератоз

Усунення травмуючого фактора (див. розділ «Травматична еритема»					Нормалізуються процеси в епітелію, попереджується підвищене зроговіння епітелію
Вплив на вогнище з метою зменшення явищ гіперкератозу	3,4% олійний розчин вітаміну А (ретинолу ацетат), каротолін, аевіт	Аплікації на 10-20 хв.	Зменшити явища гіперкератозу			Сприяє нормалізації обміну в епітелії
Висічення вогнища гіперкератозу при неефективності медикаментозної терапії	Хірургічне відділення		Ліквідація вогнища гіперкератозу в цілях профілактики малігнізації			Видалення вогнища гіперкератозу хірургічним шляхом
Кріохірургія при неефективності консервативної терапії)		Рідкий азот	Усунення вогнища гіперкератозу			Після впливу на вогнище рідким азотом відбувається відторгнення осередку ураження, загоєння вторинним натягом

Травматична гіперплазія ясен

Профілактика травматичних ушкоджень полягає в усуненні всіх подразнювальних чинників у порожнині рота і її своєчасній санації.

ФІЗИЧНА ТРАВМА

Фізична травма (trauma physicum) є досить частим ураженням СОПР Найпоширенішими серед уражень СОПР, які спричинені фізичними факторами, є термічні (вплив високих та низьких температур), ураження електричним струмом (опіки, гальваноз) та променеві ураження (при локальному впливі великих доз іонізуючого випромінювання).

Термічні ураження виникають унаслідок дії на CO високих (опіки) або низьких (обмороження) температур. Опіки CO можуть бути спричинені гарячою їжею, парою, гарячими предметами, вогнем, гарячим повітрям. Під дією гарячої води чи пари розвивається гострий катаральний стоматит, який супроводжується болем. Cлизова оболонка стає різко гіперемійованою, відзначається мацерація епітелію. При сильному опіку епітелій злущується великими шарами або виникають пухирі, на місці яких утворюються поширені поверхневі виразки чи ерозії. Приєднання вторинної інфекції та дія місцевих подразнювальних чинників ускладнюють перебіг стоматиту і сповільнюють епітелізацію ділянок ураження.

Мал.11. Термічний опік слизової оболонки.

Лікування. Ділянку опіку CO треба знеболити, застосувавши місцевоанестезуючі засоби. Після цього проводять антисептичне оброблення, призначають обволікаючі та протизапальні препарати у поєднанні з протимікробними засобами. У фазі дегідратації використовують кератопластичні засоби.

З впливом низьких і наднизьких температур на СОПР лікар зустрічається в основному при кріотерапії різних уражень CO та пародонта. При цьому в осередку кріовтручання одразу виникає різке локальне катаральне запалення, яке за 1—2 доби переходить у некроз (мал. 12). У післяопераційний період з першихгодин після кріодеструкції призначають ротові ванночки чи полоскання антисептичними засобами, а з розвитком кріонекрозу проводять лікування, як при виразково-некротичному стоматиті.

Мал. 12. Виразка на червоній каймі нижньої губи, зумовлена дією термічного фактора (після кріотерапії)

Електротравма CO часто буває пов’язана з електролікуванням (гальванізація, електрофорез) або розвитком гальванізму в ротовій порожнині.

Гальванічний опік утворюється на місці контакту активного електрода із CO в разі порушення методики проведення електрофорезу чи гальванізації. Осередок ураження нагадує форму електрода і має білувато-сіру болісну поверхню. Згодом на ній утворюється майже суцільна болісна ерозія, яка оточена реактивним запаленням прилеглих тканин і супроводжується болісною реакцією регіонарних лімфовузлів.

Гальванізм та гальваноз. Ці несприятливі явища спостерігаються в порожнині рота у зв’язку із наявністю у ній різнойменних металів.

Гальванізм — це виникнення реєстрованих електропотенціалів у порожнині рота за наявності металевих включень, без виражених суб’єктивних і об’єктивних ознак.

Гальваноз — патологічні зміни місцевого і загального характеру, що з’являються унаслідок електрохімічної взаємодії між металевими включеннями у порожнині рота.

Наявність різнорідних металевих включень сприяє виникненню електрохімічних реакцій, появі значних катодних і анодних ділянок та накопиченню електрорушійної сили на межі металу і ротової рідини, що забезпечує виникнення гальванічних пар. Катодні й анодні ділянки можуть мігрувати по поверхні металевого зубного протезу, періодично накопичуючи заряд і розряджаючись Електрохімічні процеси посилюють корозію металів. Припої паяних конструкцій протезів мають значну пористість та темний колір поверхні за рахунок корозії і утворення оксидів металів, які постійно розчиняються у ротовій рідині.

Значний вміст іонів металів у ротовій рідині зумовлює їх накопичення в CO м’яких тканинах порожнини рота, кістках щелеп та постійне надходження в травний канал, що веде до їх поширення, по всьому організму і виникнення мірою виражені вранці, причому ступінь суб’єктивного сенсибілізації до металів.

При гальванозі хворі скаржаться на металічний присмак у роті, спотворення смакових відчуттів, печіння чи пощипування, біль у язиці, щоках, сухість або гіперсалівацію, легку подразливість, біль голови, слабість. Ці ознаки більшою відчуття може не залежати від різниці потенціалів, а визначатися загальним станом організму, його індивідуальною чутливістю до гальванічного струму.

Клінічні прояви гальванозу CO залежать від сили струму, часу його впливу та індивідуальної чутливості тканин. Гальванічні струми можуть викликати гіперкератоз або опіки окремих ділянок CO, які клінічно проявляються катаральним чи ерозивно-виразковим ураженням. Осередки ураження при гальванозі частіше з’являються на кінчику, бічних і нижній поверхнях язика, значно рідше — на щоках (по лінії змикання зубів), губах, піднебінні.

При катаральному ураженні виникають яскрава гіперемія, набряк та печіння. Вогнища запалення чітко відмежовані від незміненої поверхні CO.

Ерозивно-виразкова форма електрогальванічного стоматиту трапляється рідко, характеризується вогнищевим або дифузним запаленням CO з утворенням поодиноких чи множинних ерозій (інколи — виразок або пухирів), покритих білувато-сірим нальотом.

ГАЛЬВАНОЗ

Порядок обстеження	Виявлені симптоми	Патогенетичне обгрунтування симптомів
Скарги	Металевий присмак, спотворення смаку, печіння в язику та інших ділянках слизової оболонки порожнини рота	Різниця потенціалів і сила струму залежать від рН слини (при відхиленні рН в будь-яку сторону сила струму збільшується), а також від змін на поверхні металів (корозія).
Розвиток захворювання	Неприємні суб’єктивні відчуття з’являються незабаром після протезування	Виражені суб’єктивні відчуття з’являються при комбінаціях: золото–амальгама, золото–латунь, сталь
Огляд
Зовнішній огляд	Без видимих змін	Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються
Огляд слизової оболонки порожнини рота	Схильність слизової оболонки до підвищеного ороговіння	Підвищення мікрострумів в порожнині рота може провокувати початок і довгостроково підтримувати лейкоплакию і плоский лишай
Додаткові методи дослідження (вимірювання мікрострумів в порожнині рота)	Збільшення мікрострумів від 10 до 19 мкА і вище

Діагностика. Для встановлення діагнозу «гальваноз» необхідна наявність принаймні 5 критеріїв:

1. Скарги хворого на металічний присмак у роті.

2. Більша виразність суб’єктивних симптомів уранці і збереження їх протягом дня.

3. Наявність у порожнині рота 2 металевих включень і більше.

4. Визначення реєстрація) різниці потенціалів між металевими включеннями. Поліпшення самопочуття хворого після видалення протезів з порожнини рота.

Лікування. Етіотропна терапія гальванозу CO зводиться до видалення з порожнини рота протезів та пломб із неоднорідних металів. Крім того, при ураженнях CO катарального характеру в ранніх стадіях застосовують інгібітори протеаз, протизапальні та антисептичні засоби. Осередок ураження обробляють 5% розчином унітіолу. Гальванічні опіки, які перебігають з ерозіями, виразками, пухирями і супроводжуються вираженою болісністю, обробляють антисептичними засобами у поєднанні з місцевоанестезуючими речовинами, 4—10% олійними розчинами анестетика, 10% спиртовим розчином прополісу з гліцерином (1:1), 20—40% розчином ДМСО. Знеболювальний протизапальний ефект дають настої подорожника, деревію, зеленого чаю, листків кропиви.

Для поліпшення епітелізації ділянок уражень застосовують солкосерил (мазь, желе), ербісол, вінілін, протиопікову рідину тощо.

Ураження слизової оболонки порожнини рота при променевій терапії новоутворень щелепно-лицевої ділянки.

Під час проведення променевої терапії новоутворень щелепно-лицевої ділянки під вплив опромінювання потрапляють і неуражені ділянки CO. Реакції різних зон СОПР на опромінення не є тотожними. Притаманні їм певні клінічні особливості залежать від виду променевої терапії, одноразової і сумарної дози опромінення, радіочутливості тканин та стану порожнини рота до початку опромінювання.

Перші клінічні ознаки порушення стану CO з’являються на ділянках, що покриті незроговілим епітелієм: гіперемія, набряк, які збільшуються з підвищенням дози опромінювання. Надалі, внаслідок посиленого зроговіння CO, вона мутніє, втрачає блиск, ущільнюється, стає складчастою. При подальшому опромінюванні відбувається вогнищеве відторгнення зроговілого епітелію, а відтак з’являються ерозії, покриті клейким некротичним нальотом (вогнищевий плівчастий радіомукозит, мал. 15). Якщо некроз поширюється на прилеглі ділянки, то ерозії зливаються і виникає зливний плівчастий радіомукозит. Особливо чутлива до опромінення CO м’якого піднебіння: тут радіомукозит виникає відразу, без фази зроговіння. У ділянках CO, які в нормі вкриті зроговілим епітелієм, відзначаються лише осередкова десквамація епітелію або поодинокі ерозії.

Надалі розвиток процесу ускладнюється ураженням слинних залоз, епітелій яких дуже чутливий до опромінення. В перші 3— 5 діб слиновиділення може бути посиленим, а потім швидко настає стійка гіпосалівація. Через 12—14 діб розвивається ксеростомія, яка супроводжується дисфагією та спотворенням і втратою смакового відчуття. Пізніше з’являються гіперемія кінчика та бічних поверхонь язика і атрофія його сосочків (зливний плівчастий радіомукозит, мал.14.).

Променеві зміни у порожнині рота значною мірою оборотні. За 2—3 тижні після припинення опромінювання стан CO повертається до відносної норми. Однак при великій поглинутій дозі (5000—6000 рад) можуть виникнути необоротні зміни в слинних залозах і CO (гіперемія, атрофія, променеві виразки) (мал.13.).

Мал. 13. Гіперемія і набряк         Зроговіння епітелію         Десквамація.

Рис. 14. Зливний плівчастий радіомукозит.

Мал. 15. Вогнищевий плівчастий радіомукозит.

У профілактиці променевих реакцій важливе значення має санація порожнини рота. Її слід проводити у такій послідовності:

1) не пізніше ніж за 3—5 діб до променевої терапії видалення розхитаних і зруйнованих зубів з хронічними вогнищами в періодонті з наступним накладанням швів;

2) видалення над- і під’ясенного зубного каменю, кюретаж пародонтальних кишень;

3) пломбування всіх каріозних порожнин цементом або пластмасою. При цьому необхідно зняти металеві протези та пломби з амальгами або виготовити на зубні ряди гумові чи пластмасові захисні капи зовтовшки 2—3 мм і накладати їх безпосередньо перед сеансом променевої терапії. Замість кап можна використовувати тампони, просочені вазеліновою олією чи новокаїном. Безпосередньо перед опромінюванням CO зрощують розчином адреналіну в ізотонічному розчині натрію хлориду (2:100) або адреналін вводять під шкіру, a CO обробляють преднізолоном.

При початкових проявах променевої реакції рекомендується обробляти CO і ясна 4—5 разів на добу слабкими розчинами антисептичних засобів (1% розчин перекису водню, фурацилін 1:5000, 2% розчин борної кислоти та ін.). У розпал променевої реакції для знеболювання застосовують 1% розчин новокаїну чи тримекаїну, 1% розчин дикаїну, 10% олійну емульсію анестезину; пародонтальні кишені промивають теплим розчином антисептичних засобів, проводять аплікації ферментів з антибіотиками, а потім CO обробляють 1% спиртовим розчином цитралю на персиковій олії, олією шипшини або обліпихи. У цей час протипоказані видалення зубів, зубного каменю і кюретаж пародонтальних кишень.

Терапія постпроменевих реакцій і ускладнень спрямована на підвищення опірності організму, зменшення проникності тканин, а також усунення чинників, які негативно впливають на СОПР

Призначають рутин, нікотинову кислоту, ціанокобаламін, аєвіт. препарати кальцію, галаскорбін Відносна нормалізація СОПР настає за 2—3 міс.

ХІМІЧНА ТРАВМА

Хімічне ушкодження (trauma chymicum) виникає при потраплянні на CO хімічних речовин Воно може бути гострим і хронічним. Гостре хімічне ушкодження виникає у разі потрапляння на CO хімічних речовин досить високої концентрації. Найчастіше це буває при помилковому застосуванні їх у побуті, на виробництві; при спробі самогубства, під час прийому у стоматолога

Опіки CO можуть виникнути при контакті з кислотами, лугами, застосуванні миш’якової пасти, фенолу, формаліну, формалін-резорцинової суміші, нітрату срібла Клінічна картина ураження (гіперемія, набряк, ерозія, некроз, виразка) залежить від характеру хімічної речовини, кількості, концентрації та часу дії (мал. 16-18.).

Мал. 16. . Вогнище некрозу слизової оболонки перехідної складки нижньої губи, зумовлене дією азотнокислого срібла (а), вогнище некрозу слизової оболонки язика, зумовлене дією резорцин-формаліну (б).

Опік кислотами призводить до виникнення коагуляційного некрозу — щільної плівки, яка при опіку сірчаною кислотою має бурий колір, азотною — жовтий, іншими кислотами — сіро-білуватий. Навколо плівки спостерігаються значно виражені явища запалення з набряком і гіперемією.

Мал. 17. Опік оцтовою есенцією.

Опік лугами призводить до колікваційного некрозу CO без утворення щільної плівки Від дії лугів ураження більш глибоке, ніж при опіках кислотами, і може захоплювати всі шари CO. Після відторгнення некротизованих тканин оголюються вельми болючі ерозивні чи виразкові поверхні, які загоюються дуже повільно.

Лікування. Передусім необхідно швидко видалити ушкоджуючу хімічну речовину і промити порожнину рота слабким розчином нейтралізуючої речовини. Якщо опік спричинений кислотами, то використовують мильну воду, 1% вапняну воду, палену магнезію (оксид магнію), 0,1% розчин аміаку, або нашатирного спирту (15 крапель на 1 склянку води) Луги нейтралізують 0,5% розчином оцтової або лимонної кислоти, а також 0,1% розчином хлористоводневої кислоти (10 крапель на 1 склянку води), чим зупиняють подальше проникнення хімічної речовини в тканини

Щоб зменшити всмоктування концентрованих розчинів нітрату срібла, вживають 2—3% розчин натрію хлориду або розчин Люголя, при цьому утворюються нерозчинні сполуки срібла При ураженні фенолом CO обробляють рициновою олією або 50% етиловим спиртом Подальше лікування хворих з хімічними опіками проводять за зразком терапії гострого неспецифічного запального процесу знеболювальні засоби, слабкі розчини антисептичних препаратів у вигляді ротових ванночок, полоскань, а також засоби, що прискорюють епітелізацію (1% розчин цитралю на персиковій олії, метилурацилова мазь, ретинол, токоферол, цигерол).

Мал. 18. Опік етиловим спиртом.