Взаємозв’язок і взаємообумовленість форми і функції зубо-щелепного апарату людини на певних етапах його становлення.
Морфофункціональна характеристика тимчасового прикусу. Виявлення перших ознак зубо-щелепних аномалій у цей період.
Морфофункціональна характеристика змінного прикусу. Етапи становлення зубо-щелепних апарату у цей період і профілактика порушень у формуванні зубних дуг і міжоклюзійних співвідношень.
ПРИКУС ТИМЧАСОВИХ ЗУБІВ
Минає 6-8 місяців, протягом яких щелепи немовлят перебудовуються і стають здатними сприйняти новий фактор – прорізування зубів. Тимчасові зуби, зачатки яких містяться в альвеолярних відростках щелеп, проходять певні етапи внутрішньощелепного розвитку, поступово прорізуються, формуючи прикус тимчасових зубів.
Тимчасовий прикус поділяють на три періоди: 1 – період формування (від 6 місяців до 2-2,5 років); 2 – період стабільного тимчасового прикусу (від 2,5 до 4 років); З – період старіння, або ознак стирання, пізній тимчасовий прикус (від 4 до 6 років). Завдяки росту і розвитку дитини відбуваються зміни в зубощелепній системі, з’являються нові функції або відбувається перебудова наявних.
На шостому місяці життя дитини починається прорізування тимчасових зубів, яке триває приблизно два роки, тобто до 2,5 років життя дитини. За пришвидшеного типу розвитку дитини цей період триває до 2 років, за сповільненого – до 3 років
6-7 міс. 8-9 міс. 10 міс. 12 міс.
12-15 міс 18-20 міс. 20-30 міс.
Терміни прорізування тимчасових зубів
Прорізування тимчасових зубів характеризують такі закономірності: строки; порядок прорізування; парність прорізування; послідовність прорізування.
Строки прорізування тимчасових зубів такі: центральні різці прорізуються в 6-8 місяців, спочатку нижні, а потім верхні; латеральні – у 8-12 місяців, спочатку верхні, а потім нижні. Отже, на 1 році життя в дитини налічується 8 зубів – група різців. Перший тимчасовий моляр прорізується у 12-16 місяців. Ікла прорізуються в 16-20 місяців, а другі тимчасові моляри – у 20-30 місяців.
Порядок та послідовність прорізування тимчасових зубів: на верхній щелепі -1, II, Ш, III, U; на нижній щелепі -1, II, Ш, III, U.
Спочатку прорізуються зуби на нижній щелепі, за винятком латеральних різців та перших тимчасових молярів, які спочатку прорізуються на верхній щелепі. Незважаючи на те, що прорізуванню іклів передує прорізування перших тимчасових молярів, ікла в тимчасовому прикусі займають правильне положення в зубній дузі, тому що мають можливість відсунути перший моляр назад, оскільки другий тимчасовий моляр іще не прорізався.
Перше фізіологічне підвищення висоти прикусу починається з прорізування перших тимчасових молярів. Вони відіграють ту ж роль у тимчасовому прикусі, що і постійні в змінному, – підтримують прикус на певній висоті.
Парність прорізування виражається в тому, що однойменні зуби на кожній половині щелеп прорізуються одночасно. Порушення парності прорізування однойменних зубів на різних боках щелеп є ознакою відставання росту і в деяких умовах може призводити до виникнення аномалій розвитку зубних дуг та щелеп.
Із прорізуванням зубів та розвитком функції жування активно ростуть альвеолярні відростки щелеп; потовщується базальна частина нижньої щелепи; ростуть гілки нижньої щелепи; ускладнюються рельєф та архітектура щелеп. Після повного прорізування тимчасових зубів утворюються зубні дуги тимчасового прикусу
II період тимчасового прикусу називається “стабільним тимчасовим прикусом”. Він триває до 4 років і має такі характеристики:
1. Тимчасовий прикус має 20 зубів.
2. Відсутні група премолярів та третій моляр.
3. Зуби розташовані в зубній дузі без нахилу – вертикально.
4. Коронки зубів майже однакової висоти.
5 У тимчасових зубах більше виражена ширина, ніж висота. – У тимчасових зубах погано виражений екватор.
У пришийковій ділянці тимчасових молярів визначається емалевий валик, який надає зубу форми усіченого конуса. Зубні дуги становлять собою півколо з радіусом, більшим на верхній щелепі. : Різальні краї та жувальні поверхні зубів лежать в одній площині, тому оклюзійна площина горизонтальна.
Корені тимчасових зубів короткі та широкі, формуються протягом 2-2,5 років після прорізування зуба; протягом наступних 2-х років спостерігається стабільний стан кореня, після чого починається фізіологічна резорбція
11. Середня лінія обличчя збігається із середньою лінією, яка проходить між центральними різцями. Вони є продовженням одна одної і лежать в одній сагітальній площині.
12. Кожний зуб має по два антагоністи, за винятком нижніх центральних різців і верхніх других молярів.
13. У фронтальній ділянці визначається ножицеподібний різцевий контакт, тобтоверхні різці перекривають нижні.
14. Зуби розташовані в зубній дузі щільно, без проміжків, утворюючи апроксимальніконтакти.
15. Різальні краї та жувальні горбки добре виражені, не мають ознак стирання.
16. Рвучий горбик верхніх іклів проектується між іклом та першим тимчасовим моляром нижньої щелепи.
17. Дистальні поверхні других тимчасових молярів розташовані в одній вертикаль
18. Більш вертикального положення набуває висхідна гілка нижньої щелепи.
19. З ростом суглобного горбка диск скронево-нижньощелепного суглоба набуваєдвовгнутої форми; збільшується кривизна поверхні суглобної голівки; глибшає
20. Посилюється функція м’язів, які піднімають нижню щелепу.
21. Соматичний тип ковтання.
Для III періоду тимчасового прикусу, який у літературі називають періодом “старіння”, “ознак стирання, зношеності” характерні ті ж перші двадцять ознак, які властиві II періоду. Різниця така:
13. У фронтальній ділянці установлюється прямий контакт різців.
14. З’являються проміжки між зубами, так звані фізіологічні діастеми та треми як наслідок росту зубних дуг.
15. Зростає стертість різальних країв різців та жувальних горбків бічних зубів.
Сагітальна сходинка між дистальними поверхнями других тимчасових молярів
Формування сагітальних співвідношень тимчасових і постійних молярів:
а) мезіальний тимчасовий прикус; б) мезіальна (сагітальна) сходинка за дистальними поверхнями II тимчасових молярів; в) розташування дистальних поверхонь II тимчасових молярів у одній площині та правильне мезіодистальне співвідношення інших бічних зубів; г) розташування дистальних поверхонь II тимчасових молярів у одній площині та горбкове співвідношення інших бічних зубів; д) дистальний тимчасовий прикус
16. Рвучий горбик верхніх іклів проектується між нижнім іклом та першим моляром (як і у II періоді).
17.Унаслідок медіального зміщення нижньої щелепи дистальні поверхні других тимчасових молярів утворюють ретромолярну площадку, або уступ, так звану сагітальну сходинку. Цей уступ надалі сприяє правильному встановленню перших постійних молярів. За співвідношенням дистальних поверхонь других тимчасових молярів прогнозують розвиток прикусу в сагітальній площині – симптом Цилінського.
18. Стирання зубів призводить до зменшення висоти коронок, за винятком іклів на нижній щелепі. У результаті формується прямий ковзний прикус.
19. Завершується диференціювання елементів скронево-нижньощелепних суглобів.
20. За даними Шварца (1938), механізм формування фізіологічних видів прикусу за лежить від інтенсивності та швидкості жування, а також переважного розвитку жувальних м’язів. Автор розрізняє масетеріальний та темпоральний типи жування. С. І. Криштаб (1973) запропонував третій тип – змішаний.
За даними А. Л. Владиславова (1969), в III періоді тимчасового прикусу зустрічаються 3 види зубних дуг:
1) з наявністю трем між передніми зубами – 57 %;
2) з наявністю трем (треми примотів) на верхній – у 93 % і на нижній – 47 % щелепах;
3) відсутність трем у передній ділянці обох зубних дуг – 21 %.
Відсутність проміжків (трем) – несприятлива прогностична ознака, яка є фактором ризику, оскільки за відсутності трем у 4 рази частіше зустрічається тісне розташування постійних зубів.
4-річна дитина має 20 тимчасових зубів і зачатки 28 постійних зубів, які розташовані в ділянці очних ямок, носової порожнини на верхній щелепі та на нижній щелепі і покриті тонким шаром кістки у 2—4 мм. До 4-х років після прорізування і закінчення формування коренів тимчасових зубів ріст альвеолярних відростків практично припиняється і знову починається у 5,5-6 років.
Протягом тривалого часу вважали, що наявність проміжків між тимчасовими зубами у віці 4—6 років свідчить про активний ріст зубоальвеолярних дуг, причому переважно на верхній щелепі для встановлення більших за розмірами постійних різців. Але дослідження показують, що фізіологічні треми – це ознака, яка є одним із варіантів розвитку зубних рядів тимчасового прикусу.
Відсутність трем – це справді несприятлива умова для правильного встановлення в зубний ряд фронтальних зубів, які прорізуються, оскільки визначено, що ширина і довжина зубних рядів у дітей без трем менші, ніж у дітей із тремами. Разом з тим зустрічаються сприятливі випадки, коли сумарна ширина коронок тимчасових різців за відсутності трем достовірно більша за таку при їх наявності.
Щодо стертості зубів відомо, що ріст кісток відбувається неоднаково на обох щелепах. Швидше росте верхня щелепа. Цим пояснюється більша ширина фізіологічних трем на верхній щелепі, окрім того, нерівномірний ріст простежується також і на різних ділянках щелеп. На верхній щелепі більш постійний ріст відбувається у фронтальній ділянці, а на нижній – у бічних. Такий нерівномірний ріст щелеп мав би призвести до розвитку прогнатичного прикусу, але це рідко простежується, оскільки нижня щелепа має тенденцію до переміщення вперед, бо це дозволяє створити простір між різцями верхньої та нижньої щелеп і різцеве перекриття. Таке переміщення нижньої щелепи супроводжується відповідною перебудовою у скронево-нижньощелепових суглобах. Завдяки цьому другі премоляри встановлюються із позитивною сагітальною сходинкою.
Але переміщення нижньої щелепи вперед можливе лише за фізіологічної стертості тимчасових зубів, яка полегшує ковзні рухи нижньої щелепи.
Стертість тимчасових зубів залежить від декількох факторів: від твердості емалі (ступеня мінералізації), від артикуляційних співвідношень у прикусі та суглобах і від роботи жувальних м’язів. Ці фактори, які діють безперервно протягом усього НІ періоду розвитку тимчасового прикусу, сприяють пришліфуванню одного зубного ряду до другого, стиранню горбків та опуклостей, які заважають ковзанню нижнього зубного ряду.
Співвідношення дистальних поверхонь других тимчасових молярів можна пояснити тим, що другий верхній тимчасовий моляр вужчий від нижнього приблизно настільки ж, наскільки верхній центральний різець ширший від нижнього. Нижній другий тимчасовий моляр має три щічні горбки, а верхній – два, й оскільки зуби в II періоді тимчасового прикусу розташовані щільно, без проміжків, то верхній моляр своїм мезіальнощічним горбком укладається в першу борозенку нижнього (між мезіальнощічним і середнім щічним горбками) і закінчується з ним в одній вертикальній (фронтальній) площині.
У III періоді тимчасового прикусу завдяки нерівномірному росту нижньої щелепи та тенденції до мезіального переміщення, фізіологічного стирання горбків зубів медіально-щічний горбок верхнього другого тимчасового моляра може переміститися з першої в другу борозенку (між середнім та дистальним щічними горбками) і дистальні поверхні других молярів утворять сагітальну сходинку. Це називається симптомом Цилінського. За співвідношенням дистальних поверхонь других тимчасових молярів у 6-річному віці прогнозують розвиток прикусу в сагітальному напрямку.
Під час клінічного огляду іноді дуже важко визначити співвідношення дистальних поверхонь других тимчасових молярів та різницю величини їхніх коронок. У таких випадках рекомендується оцінити співвідношення верхніх та нижніх іклів, яке протягом усього тимчасового прикусу залишається незмінним, не змінюється і після прорізування перших постійних молярів. Навіть незначне неправильне співвідношення тимчасових іклів несприятливе для розвитку нормального прикусу.
Змінний прикус
Змінний прикус – це більш високий ступінь розвитку та диференціювання зубо-щелепної системи. Він характеризується наявністю в щелепних кістках одночасно як тимчасових, так і постійних зубів. Тривалість періоду зміни зубів коливається від 6 до 12-14 років.
Змінний прикус підрозділяють на 2 періоди: І (ранній) – із 6 до 9 років та II (пізній) – від 10 до 12-14 років.
I – характеризується прорізуванням перших постійних молярів та зміною різців,
II – прорізуванням премолярів та других молярів, зміною іклів.
У змінному прикусі триває розсмоктування коренів тимчасових зубів, завдяки чому вони стають рухомими. Строки прорізування постійних зубів залежать від загального стану організму, розвитку та умов життя дитини, стану тимчасових зубів та їхнього періодонта, часу їх передчасного видалення і т. ін. Прорізування перших постійних молярів забезпечує II фізіологічний підйом висоти прикусу. Формуються сагітальна і транверзальна оклюзійні криві.
У змінному прикусі виділяють два періоди найбільш інтенсивного росту щелеп: І – який передує і супроводжує прорізування перших постійних молярів; II – відповідає прорізуванню премолярів та других молярів і зміні іклів.
Під час зміни зубів можуть визначатися суттєві відхилення в розвитку обличчя, обумовлені або вродженими, або набутими чинниками. Найчастіше це визначається внаслідок втрати великої кількості тимчасових зубів, бо відбуваються порушення процесу становлення висоти прикусу.
НІ фізіологічний підйом висоти прикусу відбувається за рахунок росту альвеолярного відростка у вертикальному напрямку під час прорізування і правильного взаємного встановлення других постійних молярів.
Прорізування постійних зубів характеризується порядком, парністю та послідовністю. Послідовність прорізування зубів: верхня щелепа – 6, 1, 2, 4, 3, 5, 7, 8; нижня щелепа – 6, 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8.
Середні строки прорізування постійних зубів такі: перші моляри – 6-7 років; центральні різці – 7-8 років; латеральні різці – 8-9 років; перші премоляри – 9-11 років; ікла – 10-12 років; другі премоляри – 11-13 років; другі моляри – 12-13 років.
Усі зуби першими прорізуються раніше на нижній щелепі, за винятком перших премолярів. Парність виражається тим, що однойменні зуби на кожній половині щелепи прорізуються одночасно.
Постійні зуби поділяють на 2 групи: заміщувані (різці, ікла, премоляри) та додаткові (група молярів – перший, другий та третій).
7років 8 років
9 років 10 років
Терміни прорізування постійних зубів
І період змінного прикусу (початковий, ранній): перший постійний моляр як додатковий потребує для прорізування відповідного місця, яке створюється завдяки росту в ділянці кута нижньої щелепи та верхньощелепного горба. Потім прорізуються різці. Це заміщувані зуби, які за розмірами більші, ніж тимчасові. Тому для правильного розташування їх у зубній дузі необхідна наявність фізіологічних діастем і трем. Постійне ікло більше, ніж тимчасове. Тому за порушення послідовності прорізування постійних зубів та відсутності фізіологічних трем ікла можуть прорізатися поза зубною дугою (вестибулярно або рідше – орально).
Як правило, визначають чотири варіанти прорізування та правильного встановлення в прикусі перших постійних молярів (Ф. Я. Хорошилкіна, 1999):
1. За наявності сагітальної сходинки між дистальними поверхнями других тимчасових молярів перші постійні моляри встановлюються правильно (в 6 років). Змикання других тимчасових молярів в одній площині призводить до горбкового змикання перших постійних молярів. Поліпшення їх співвідношення надалі буд залежати від наявності трем між зубами, стирання горбків тимчасових зубів та міжзубних контактів на проксимальних поверхнях їхніх коронок, коли під тиском перших постійних молярів відбудеться медіальне зміщення тимчасових молярів, особливо нижніх (у 7-7,5 років).
3. На великих щелепах із тремами між тимчасовими зубами або без них, незважаючина змикання других тимчасових молярів дистальними поверхнями в одній вертикальній площині, перші постійні моляри можуть прорізатися та встановитися у правильному співвідношенні одразу.
4. На щелепах невеликих розмірів (“рудиментарний” варіант) за відсутності трем, змикання других тимчасових молярів дистальними поверхнями в одній вертикальній площині та горбковому контакті перших постійних молярів може довго зберігатися їхній однойменний контакт (з 6 до 12 років), тобто є фактор ризику формування дистального прикусу. Після зміни тимчасових молярів премолярами з’являється надлишок місця за рахунок різниці розмірів коронок тимчасових і постійних зубів, необхідний для корекції розташування перших постійних молярів.
Якщо зміна зубів відбувається фізіологічно, то ікла прорізуються після зміни першого тимчасового моляра і появи на його місці першого премоляра, що менший від заміщуваного зуба в середньому на 2,5-4 мм (верхній) та нижній – на 1,5 мм. Звільнене місце та наявність трем забезпечують правильне розташування іклів. Другі премо-ляри також менші від других тимчасових молярів. Тому після їх заміни утворюється простір, який займають перші постійні моляри, які просуваються вперед (вони мають тенденцію до медіального переміщення). Різниця ширини коронок У У та 5 5 дорівнює 2,0—2,5 мм, a vTv та 5Т5 – майже 3 мм.
Підготовка місця для прорізування других постійних молярів починається одразу ж після прорізування перших постійних молярів. Простір для них на нижній щелепі утворюється як за рахунок медіального переміщення перших постійних молярів, так і за рахунок розсмоктування кістки переднього боку гілки нижньої щелепи та ново-утвору на задній поверхні. На верхній щелепі в довжину росте альвеолярний відросток. Ріст альвеолярних відростків у ширину і фронтальної ділянки верхньої щелепи в довжину відбувається за рахунок утворення кісткової тканини на зовнішній поверхні альвеолярних відростків та резорбції кістки на її внутрішній поверхні. Утворення кістки відбувається внаслідок дії остеобластів, а резорбція – остеокластів. Ці два протилежні процеси визначають формування і ріст щелепних кісток.
У розвитку щелепних кісток, особливо їхніх альвеолярних відростків, суттєве значення має рівновага м’язів-антагоністів (які піднімають та опускають нижню щелепу, зміщують її вперед та назад, вправо та вліво). Важливу роль у цьому процесі відіграють і мімічні м’язи та м’язи язика. Якщо м’язи язика є ніби стимулятором розвитку щелепних кісток, то мімічні м’язи виконують роль їхніх антагоністів.
Завдяки змінам форми і функції скронево-нижньощелепних суглобів змінюються будова і взаємовідношення зубних дуг. Якщо в тимчасовому прикусі оклюзійна поверхня (жувальна) є горизонтальною, то в змінному прикусі формуються компенсаційні оклюзійні криві – сагітальна та трансверзальна їхня вираженість залежить від величини суглобного горбка. Сагітальна оклюзійна крива забезпечує контакт зубних рядів під час рухів нижньої щелепи вперед мінімум у 3-х точках, які розташовані у вигляді трикутника з основами на молярах та верхівкою на фронтальних зубах. Ці три контактні точки називають трипунктовим контактом Бонвіля. Сагітальна оклюзійна крива формується до 10-12 років.
Одночасно з сагітальною формується трансверзальна оклюзійна крива, яка забезпечує контакт зубних рядів під час трансверзальних (бокових) рухів нижньої щелепи. Для правильного уявлення щодо росту зубних дуг і скелета обличчя в період зміни зубів необхідно зважати на те, що постійні зуби перед прорізуванням знаходяться в щелепах у тісному положенні. Зміна зубів відбувається у 2 етапи. Для 1 (початкового) етапу характерний приріст суми розмірів переднього сегмента зубних рядів, оскільки сумарна величина розмірів нижніх постійних зубів більша, ніж тимчасових, у середньому на 3,8 мм, а сума величини верхніх постійних зубів більша від тимчасових у середньому на 5,5 мм. Зачатки нижніх різців розташовані позаду від тимчасових зубів. їх правильне встановлення в зубний ряд здійснюється під тиском язика. З початком зміни різців виникає імпульс росту альвеолярних відростків, який досягає піку під час прорізування бокових різців. При цьому збільшується відстань між тимчасовими іклами. Зміна зубів на верхній щелепі починається на 6-9 місяців пізніше, ніж на нижній, після збільшення фронтальної ділянки нижньої зубної дуги. Тому спостерігається вторинне утворення трем або збільшення трем, які вже є, тільки на верхній щелепі, що означає її пристосування до збільшеного овалу фронтальної ділянки нижньої зубної дуги. Якби постійні зуби прорізувалися лише у вертикальному напрямку, то в результаті виникло б їх скупчене положення. Але зачатки постійних зубів під час прорізування переміщуються також у вестибулярному напрямку, сприяючи тим самим розширенню зубоальвеолярної дуги. Розташування зачатка постійного зуба – це суттєвий фактор, який визначає напрямок його прорізування. Однак, незважаючи на те, що розташування зачатка постійного зуба генетично детерміноване, на нього впливає навколишнє середовище. Особливо важливим є правильне функціонування в цей період м’яких тканин ззовні та зсередини порожнини рота. Постійні зуби перед прорізуванням покриті з вестибулярного боку дуже тонкою кістковою стінкою, місцями резорбованою. Тому підвищений тиск навколоротових м’язів під час прорізування зубів може перешкоджати правильному росту та формуванню зубоальвеолярних дуг. У той же час м’язи можуть стимулювати апозиційний ріст кісткової тканини.
На зуб, який прорізався, впливають ріст щелеп; тиск м’язів губ, щік та язика; похилих площин горбків коронок зубів-антагоністів. У цей період значний приріст кісткової тканини спостерігають у ділянці задніх країв гілок нижньої щелепи, а також у фронтальній ділянці та на зовнішній поверхні тіла нижньої щелепи. Подовження губної дуги за рахунок приросту кісткової тканини необхідне для розподілення та зстановлення постійних різців у зубному ряді, оскільки дуже рідко достатньо тільки росту щелепи в ширину. Цей сагітальний ріст визначають у двох різних ділянках щелепи і в різний час – за рахунок прорізування перших постійних молярів, а потім постійних різців та іклів. Правильне сагітальне співвідношення зубів можливе, ікщо під впливом росту нижньої щелепи її зубний ряд переміщується медіально, не зтрачаючи контакту з верхнім зубним рядом. Тому неповне прорізування перших постійних молярів призводить до порушень прикусу не тільки у вертикальному, але й у :агітальному напрямку.
Розташування перших постійних молярів впливає на форму оклюзійної кривої Шпеє, оскільки вони становлять собою ніби центри, до яких переміщуються під час прорізування всі постійні зуби. Таким чином, сагітальний ріст щелепи регулює висоту прикусу. Якщо ріст щелепи відповідає віку, то співвідношення зубів у вертикальному напрямку залишається таким же, як і в тимчасовому прикусі. Якщо верхня щелепа відносно нижньої опиняється спереду, то в періоді змінного прикусу визначають зниження висоти прикусу. За нормального сагітального росту нижньої щелепи відбувається підвищення прикусу; якщо вона розташована позаду, то прикус також підвищується. Це сприятлива ознака й оцінюється як II фізіологічне підвищення висоти прикусу. Після цього ріст альвеолярних відростків щелеп припиняється до 10,5 років.
II період змінного прикусу (завершальний, пізній): із 10 років починається II період зміни зубів, коли за 18-20 місяців 12 тимчасових зубів замінюються постійними. Спочатку відбувається прорізування верхніх перших премолярів та нижніх іклів (9-10,5 років); потім у 10,5-12 років – других премолярів та іклів на верхній щелепі, других премолярів на нижній, а також других постійних молярів, які не мають тимчасових попередників.
У II періоді змінного прикусу знову спостерігається активний ріст зубоальвео-лярних дуг, який переважно залежить від формування коренів постійних іклів та премолярів.
Вивчення мінералізації іклів та премолярів у II періоді змінного прикусу дозволило визначити, що ці зуби швидше формуються в дівчаток. Однак темп формування зубів у хлопчиків до 10-11 років значно підвищується та відповідає такому в дівчаток. Формування других премолярів відбувається паралельно.
Відомо, що премоляри менші, ніж тимчасові моляри. Різниця розмірів коронок цих зубів складає в середньому на верхній щелепі 1,5, а на нижній – 2,5 мм. Проміжки, які виникають між премолярами, закриваються за рахунок мезіального зсуву перших постійних молярів, а також дистального зсуву іклів.
Порядок зміни зубів на верхній і нижній щелепі різний. На верхній щелепі спочатку прорізуються перші премоляри, потім ікла та другі премоляри (часто одночасно). Тому в порівнянні з нижньою щелепою залишок місця усувається не стільки за рахунок мезіального зсуву верхніх перших постійних молярів, скільки внаслідок дистального переміщення верхніх іклів, які прорізуються, та дистального нахилу під їхнім тиском перших постійних молярів.
На нижній щелепі спочатку замінюються ікла, потім перші, а за ними другі премоляри. Тому під час прорізування нижні ікла не можуть відхилитися дистально; після заміни тимчасових молярів премолярами нижні постійні бічні зуби можуть зсуватися більше вперед, ніж верхні, що забезпечує правильний прикус.
Під час прорізування постійних зубів відбувається розвиток зубощелепної системи не тільки в горизонтальному, але й у вертикальному напрямку. При цьому верхівки коренів зубів, які прорізуються, піднімаються відносно основи щелепи. Особливо це спостерігається в ділянці іклів, коли апікальний базис, частина альвеолярного відростка, яка покриває верхівки коренів, переміщуються в оклюзійному напрямку. Частіше місце постійним іклам створюється під час третього імпульсу росту щелеп у сагітальному і трансверзальному напрямках. Таким чином, III фізіологічне підвищення прикусу пов’язане з прорізуванням постійних іклів, а не других постійних молярів (Ф. Я. Хорошилкіна, 1987).
Швидкість прорізування різна для кожної групи зубів. Найшвидше прорізуються другі премоляри (8 мм за 6 місяців). Протягом року швидше інших зубів прорізуються центральні різці (12 мм), а за 2 роки – ікла (13 мм). З початку формування кореня відстань між ним і нижньою поверхнею нижньої щелепи зменшується на 2-4 мм у зв’язку з його ростом углиб кістки. Ріст кореня супроводжується швидким прорізуванням коронки зуба. Вона проходить значно більшу відстань, ніж верхівка кореня. Це пояснюється тим, що прорізування коронки зуба відбувається швидше, ніж формування кореня, яке різко сповільнюється після появи контактів із протилежно розташованими зубами. Після встановлення зубів у прикусі відстань від верхівки кореня до поверхні нижньої щелепи зменшується, що свідчить про закінчення формування кореня.
Під час прорізування постійних зубів визначають достовірне збільшення зубо-альвеолярної дуги в сагітальному і трансверзальному напрямках, яке призводить до збільшення відстані між постійними іклами. Після цього в постійному прикусі суттєвих змін розмірів зубоальвеолярноії дуги не виявляють. Особливо стабільною залишається відстань між нижніми іклами.
Ріст щелеп під час зміни зубів обумовлений трьома факторами: І фактор – біологічна тенденція до росту; II фактор – прорізування постійних зубів; III фактор – нормальна функція жувальної мускулатури, яка стає повноцінною в постійному прикусі.
Постійні зуби відрізняються від тимчасових такими особливостями:
1. Висота постійних зубів більша.
2. Постійні зуби мають жовтуватий відтінок на противагу блакитно-білому у тимчасових.
3. Постійні зуби розташовані в зубній дузі під кутом, а тимчасові – вертикально.Верхні зуби мають нахил коронкової частини вперед (вестибулярно), а кореня -назад (орально); нижні – навпаки: коронками нахилені орально, а коренями – вестибулярно.
4. На противагу тимчасовим у постійних зубах добре виражений екватор.
5. У пришийковій ділянці постійних зубів відсутній емалевий валик.
6. У постійних зубах дітей та підлітків відсутні ознаки стирання за фізіологічного прикусу.
7. У постійному прикусі розрізняють 4 групи зубів, у тимчасовому – 3 (відсутні премоляри).
8. Кількість зубів постійного прикусу – 28-32, а тимчасового – 20.
ВЗАЄМОЗВ’ЯЗОК ТА ВЗАЄМООБУМОВЛЕНІСТЬ ФОРМИ І ФУНКЦІЇ ЗУБОЩЕЛЕПНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ РІЗНОГО ВІКУ
Значення зубощелепної системи людини обумовлене її функціями – змикання губ, жування, ковтання, дихання, мовотворення. Тому зубощелепну систему необхідно розглядати як функціональну систему у взаємозв’язку з її морфологічним розвитком, удосконаленням та диференціацією функцій, які відбуваються в постнатальному періоді до та після прорізування зубів і формування зубних рядів. При цьому необхідно виділяти періоди, коли морфологічний стан жувального апарата відповідає його функціональному призначенню.
/ період – від народження до 1 року, відповідає грудному віку і характеризується найбільш інтенсивним формуванням рухових навичок. У дитини переважають рефлекторні смоктальні рухи. Основні функції регулювання різних фізіологічних процесів виконують проміжний та середній мозок, хоча уже в перші дні життя дитини починають формуватися умовні рефлекси, пов’язані насамперед з актом харчування. Дитина поступово опановує найпростішими локомоторними функціями.
// період – від 1 до 6 років, коли поряд із безумовним смоктальним рефлексом у зв’язку з прорізуванням тимчасових зубів та формуванням зубних рядів відбувається становлення умовно рефлекторних жувальних рухів. Спочатку дитина привчається жувати, ледве пережовуючи їжу, однак у 3 роки вже формуються стійкі ритмічні жувальні рухи. Добре відпрацьована навичка переходить в автоматизм. У розвитку моторики дитини необхідно виділити дві взаємообумовлені тенденції: ускладнення рухових реакцій та згасання, редукція низки вроджених безумовних рефлексів. Морфологічний розвиток зубощелепної системи сприяє подальшому розвитку функцій порожнини рота.
/// період (із 6 до 12-13 років) характеризується зміною прикусу. В цей період за умов фізіологічного прорізування постійних зубів та розвитку щелеп відбувається подальше диференціювання функцій та вдосконалення автоматизму жування.
IV період- відповідає постійному прикусу. В нормі цьому періодові притаманний повний морфологічний розвиток зубощелепної системи та формування повноцінної функціональної системи. Завершується формування фізіологічного динамічного стереотипу жування. Звичні жувальні рухи відбуваються механічно, в основному на рівні підсвідомості. Руховий автоматизм гарантує найбільш економічне витрачання м’язової енергії під час жування. Цей період може бути різної тривалості, що в першу чергу обумовлене станом зубощелепної системи.
Функція змикання губ. У новонародженого добре виражений круговий м’яз, завдяки чому щільно охоплюється сосок материнської груді. За природного та правильно проведеного штучного вигодовування круговий м’яз тисне на альвеолярний відросток та зуби, запобігаючи їхньому надмірному росту у вестибулярному напрямку.
Змикання губ (1 – правильне, 2 – порушення)
При зімкнених без напруження губах визначається міодинамічна рівновага м’язів язика зсередини, мімічних та жувальних м’язів – зовні. Порушення змикання губ може бути симптомом порушень функції дихання або самостійною зміною (коротка верхня губа і т. ін.).
Незімкнені губи призводять до порушення міодинамічної рівноваги м’язів щелепно-лицевої ділянки, внаслідок чого можлива зміна нахилу передніх верхніх зубів у губний бік, а нижніх навпаки — в оральному напрямку.
Функція дихання. Надходження повітря в легені та його видихання із легенів у атмосферу та зовнішнє середовище відбувається через рот і ніс. Розрізняють носовий, ротовий та змішаний типи дихання. Нормальний стереотип дихання (носовий) має велике значення. Відомо, що в нормі за звичного фізіологічного навантаження повітря проходить через носову порожнину. Струмінь повітря надходить через носові отвори в середній носовий хід, потім, дугоподібно вигинаючись, потрапляє в носоглотку .
Носовий тип дихання.
Проходячи через ніс, повітря контактує з добре васкуляризованою слизовою оболонкою і значно зігрівається; відбувається механічне і біологічне очищення – повітряний струмінь звільняється від неорганічних та органічних домішок. Неорганічні домішки затримуються в носовій порожнині і викидаються разом зі слизом; мікроорганізми зазнають бактерицидної дії носового слизу. Носове дихання має ту перевагу, що повітря завдяки збагаченості слизової оболонки кровоносними судинами та слизовими залозами зволожується. За необхідності (посилене фізичне навантаження, тимчасова неможливість дихання носом) повітря може проходити через рот.
За тривалої обтурації носових ходів унаслідок збільшення аденоїдів, поліпів у дитини може виникнути шкідлива звичка дихання ротом, яка залишається навіть після ліквідації причини обтурації. Це призводить до порушення узгодження дії м’язів губ, щік ззовні і язика зсередини на щелепи, які ростуть і розвиваються. М’язи язика втрачають свій фізіологічний тиск на верхню щелепу, змінюється розташування язика і нижньої щелепи. Це у свою чергу призводить до розвитку деформації прикусу, яка починається з піднебіння – формується високе (готичне) піднебіння; визначається збільшення довжини передньої ділянки верхньої зубної дуги; звуження в ділянці премолярів і молярів; дистальне розташування нижньої щелепи. Чим довше триває шкідлива звичка, тим тяжчий ступінь деформації.
У деяких випадках для полегшення дихання дитина опускає нижню щелепу вниз і вперед. Язик відходить від надгортанника, створюються умови для ротового дихання. Таке положення язика сприяє розвитку нижньої щелепи і затримці росту верхньої.
При ротовому диханні змінюється поза положення тіла дитини та його частин у просторі. Звичною стає поза, в якій голова постійно схилена на груди. Це призводить
до змін тонусу шийних м’язів (що сприяє глосоптозу), а також тонусу м’язів плечового пояса та міжреберних м’язів, з’являються впалі груди та випнуті лопатки. Така постава призводить до дистального розташування нижньої щелепи.
За тривалого порушення функції дихання внаслідок розростання аденоїдів формується широка спинка носа, ніздрі вузькі, нерухомі крила носа, нестулені сухі губи. Формується вузьке опукле обличчя зі збільшеною довжиною нижньої частини; “подвійне” підборіддя, що свідчить про опущення язика.
Прохідність носових ходів перевіряють за допомогою ворсинок вати, які почергово прикладають до ніздрів та спостерігають за їх відхиленням на вдиху та видиху.
Функція жування. Зубощелепна система як складова частина щелепно-лицевої ділянки складається із окремих функціональних елементів різного ступеня складності. Функціональним елементом зубощелепної системи є зуби. їхня функція полягає в механічній обробці їжі та забезпечується особливостями будови і розташування зубів у зубних дугах, співвідношенням щелеп у спокої і під час жування.
Залежно від функції, яку виконує той чи інший зуб, їх поділяють на дві групи: передню – різці та ікла, які відкушують і утримують їжу, та бічну – премоляри і моляри, які роздавлюють та перетирають їжу. Залежно від функції зуби мають різну форму коронок та неоднакову кількість коренів. У зубному ряді зуби розташовані таким чином, що контактують один з одним завдяки контактним пунктам, які сприяють перерозподілу жувального навантаження на весь зубний ряд та запобігають травмуванню ясенних сосочків. Коронки зубів верхньої щелепи в постійному прикусі мають нахил зовні, а нижньої – всередину, за рахунок чого верхній зубний ряд ширший від нижнього.
Під час жування, а також у стані спокою завжди є визначене співвідношення щелеп, яке може змінюватися залежно від рухів нижньої щелепи (артикуляція).
Переробка їжі починається в порожнині рота. Тут відбувається її подрібнення, змочування слиною, аналіз смакових якостей, початковий гідроліз деяких харчових речовин та формування грудки їжі. Середня тривалість перебування їжі в порожнині рота – 15-18 секунд.
Подрібнення їжі, або жування, – це сукупність механічних процесів, які приводять до подрібнення їжі. Жування складається з відкушування, подрібнення та перемелювання їжі. Механічну обробку їжі здійснюють зуби у складному циклі рухів разом із нижньою щелепою.
Усі елементи жувального апарату немовляти (губи, щелепи, жувальні м’язи, язик) у зв’язку з відсутністю зубів пристосовані до акту смоктання
Анатомо-фізіологічні особливості які сприяють акту смоктання, такі:
– губи (м’які, хоботоподібної форми зі смоктальною подушечкою на верхній губі);
– добре розвинений круговий м’яз рота;
– ясенна мембрана ( дуплікатура слизової оболонки) в ділянці різців та іклів;
– добре виражені піднебінні поперечні складки;
– грудочки Біша;
– фізіологічна ретрогенія нижньої щелепи;
– відсутність суглобного горбика, який сприяє сагітальним рухам нижньої щелепи. За А. І. Бетельманом зі співавт. (1972), акт смоктання складається з 4-х фаз:
І фаза – охоплення соска круговим м’язом і утримання його. Коли сосок потрапляє в порожнину рота, нижня щелепа висувається вперед. М’яке піднебіння відсувається
назад, а язик переміщується вниз і назад. Завдяки цьому утворюється “смоктальний простір”. Охоплення соска має бути герметичним. Герметичність досягається завдяки хоботоподібній формі губ, наявності смоктальної подушечки та грудочок Біша, ясенній мембрані, а також будові піднебіння.
II фаза – смоктальні рухи. Завдяки смоктальному рефлексу відбувається відштовхування язика назад, який слугує ніби поршнем для утворення розрідження. Дитина енергійно смокче, і молоко із внутрішніх грудних ходів переходить у зовнішні. Під час II фази дитина молока ще не отримує.
Під час III фази нижня щелепа переводиться із фізіологічного дистального положення вперед, досягає верхньої щелепи, і, здавлюючи сосок нижньою щелепою і язиком, дитина здійснює ритмічні рухи, спрямовані спереду назад. Крапля молока видавлюється і тече назад, звідки потрапляє в глотку. Дитина має можливість зміщувати нижню щелепу спереду назад завдяки фізіологічній ретрогенії.IV фаза – становить собою ковтання.
Механізм смоктання за грудного та штучного вигодовування: а – фаза смоктання, б – фаза стиснення
Акт смоктання з часом переходить у жування. З появою тимчасових різців у дитини з’являється можливість відкушувати їжу, тобто подрібнювати її. Так виникають дробильні рухи нижньої щелепи. Розмелювальні рухи у дітей з’являються з прорізуванням тимчасових молярів.
У порожнину рота їжа потрапляє у вигляді шматків, сумішей різного складу і консистенції або рідини. Залежно від цього їжа або відразу ковтається, або підлягає попередній механічній та хімічній обробці.
У відкушуванні їжі беруть участь усі жувальні м’язи, але особливу роль відіграє т. temporalis.
Подрібнення їжі відбувається внаслідок опускання і піднімання нижньої щелепи. Беруть участь усі м’язи, але провідна роль належить т. masseter та т. pterygoideus medialis.
Розмелюючи їжу, нижня щелепа здійснює бокові рухи, причому їжа розмелюється на одному з боків і саме в цей бік рухається нижня щелепа. Провідна роль належить т. pterygoideus lateralis.
Е. С. Гельман вивів середні фізіологічні норми ефективності жування. Ефективність жування визначається кількістю розжованої їжі за одиницю часу. Клінічно вона визначається за допомогою різних функціональних проб (Христенсена, Гельмана, Рубінова та інших).
Жувальна ефективність складає до 6 років – 25-35 %; у 7 років – ЗО -40 %; у 8-9 років – 40-50 %; у 12 років – 50-65 %; у 13 років – 60-80 %; у 14 років – 65-90 %; у 15-17 років-80-95%
У дітей віком від 6 до 14 років у період зміни зубів із кожним роком збільшується ефективність жування, зменшується час жування.
Повноцінне жування їжі різної консистенції сприяє росту зубних дуг. Зміна зубів відбувається активніше на боці звичного жування, на менш функціонуючому боці вона затримується.
Schwarz описав два типи жування: масетеріальний та темпоральний. Таблиця
Правильне виконання функцій смоктання та жування сприяє правильному розвиткові зубощелепної системи.
Типи жування
Масетеріальний тип
Темпоральний тип
Анатомічні ознаки
1.
Міцна жувальна мускулатура
1.
Менш міцна жувальна мускулатура
2.
Жувальні рухи повільні, але сильні
2.
Жувальні рухи швидкі, поривчасті.
3.
Власне жувальний м’яз перетинає лінію
3.
Власне жувальний м’яз прикріпляються
молярів
в деякому віддаленні від лінії молярів
4.
Завдяки відносно великому віддаленню
4.
Завдяки ближчому прикріпленню власне
власне жувального м’яза від суглоба важе-
жувального м’яза до суглоба важелепо-
леподібні рухи нижньої щелепи потужні та повільні
дібні рухи нижньої щелепи більш швид-
кі, поривчасті
Функціональні
ознаки
1.
Під час піднімання нижньої щелепи вгору
1.
Під час піднімання нижньої щелепи спо-
спостерігається тенденція до висування її
стерігається п дистальний зсув
вперед
2.
Унаслідок значного функціонального подразнення з боку жувальної мускулатури спостерігаються добре розвинені нижня щелепа, її альвеолярний відросток та пародонт зубів
2.
Унаслідок незначного функціонального подразнення з боку жувальної мускулатури нижня щелепа, її альвеолярний відросток та пародонт зубів мають більш ніжну будову
3.
їжа добре розжовується та подрібнюється
3.
Жування уривчасте, їжа ковтається погано подрібненою
4.
Жувальні горбки бічних зубів значно стерті
4.
Жувальні горбки добре виражені
2. пога
но подрібненою
5.
У віці 4—6 років визначаються медіальний зсув нижнього зубного ряду, чітке встановлення перших постійних молярів, неглибоке перекриття нижніх тимчасових різців верхніми
5.
Відсутність медіального зсуву нижнього
зубного ряду у віці 4—6 років, ненадійне
встановлення перших постійних молярів,
загроза встановлення нижньої щелепи у
дистальному прикусі, глибоке різцеве пе
рекриття
Функція ковтання. Після формування грудки їжі настає акт ковтання – самостійний рефлекторний акт переміщення грудки їжі з порожнини рота через стравохід у шлунок. Ковтання становить собою послідовні процеси, серед яких виділяють З фази: ротову, або довільну; глоткову, або мимовільну – швидку та коротку, та стравохідну, або мимовільну – повільну і тривалу
1 2 З
Фази проходження харчової грудки під час жування та ковтання:
1 – ротова,
2 – глоткова,
3 – стравохідна
У першій фазі сформована харчова грудка об’ємом 5-20 см3 і певної консистенції рухами язика і щік переміщується до дистальних відділів порожнини рота. Завдяки довільним скороченням спочатку передньої, а потім середньої частини язика харчова грудка переміщується на спинці язика, притискається до твердого піднебіння і кореня язика і переводиться за передні дужки.
При цьому відбувається подразнення рецепторів кореня язика і включається рефлекторний механізм другої фази ковтання. Рефлекторно скорочуються м’язи м’якого піднебіння і закривається вхід у порожнину носа. Одночасно відбувається скорочення м’язів, які переміщують під’язикову кістку, що приводить до підняття гортані. Харчова грудка рухами язика проштовхується в глотку і надавлює на надгортанник, що закриває вхід у гортань.
У цілому 1 і 2 фази ковтання відбуваються швидко і тривають не більше 1 секунди.
У третій фазі харчова грудка проходить по стравоходу і потрапляє в шлунок, при цьому початковий, середній і кінцевий відділи стравоходу послідовно скорочуються. Для рідкої їжі тривалість цієї фази становить 1-2 сек., для твердої- 8-9 сек.
Функціональна ковтальна проба ґрунтується на вивченні здатності досліджуваного пацієнта проковтувати харчову грудку чи рідину за визначений час чи мимоволі по команді. За нормального ковтання губи і зуби зімкнуті, м’язи обличчя не напружені, скорочуються м’язи під’язикової ділянки.
У разі неправильного ковтання зуби не зімкнуті, язик контактує з губами і щоками. Це можна побачити, якщо швидко розсунути губи пальцями. За утрудненого ковтання виникає компенсаторне напруження мімічних м’язів у ділянці кутів рота, підборіддя, іноді тремтять і стуляються повіки, витягується шия і нахиляється голова. Помітне характерне напруження мімічних м’язів – точкові поглиблення на шкірі в ділянці кутів рота, підборіддя (симптом «наперстка» або «лимонної кірки»), усмоктування губ, щік, нерідко видні поштовх кінчиком язика і подальше випинання губ.
У новонародженого та немовляти до прорізування тимчасових різців фізіологічним є інфантильний тип ковтання. За такого типу ковтання дитина прокладає кінчик язика між беззубими альвеолярними відростками і відштовхує його від стулених губ. При цьому стає помітним випинання губ, збільшується висота нижньої частини обличчя. В деяких випадках виникає симптом “наперстка” або “лимонної кірки” – точкові заглибини на підборідді, що свідчить про підвищене напруження мімічних м’язів (от. mentalis). Немовля ковтає й одночасно дихає – це можливо завдяки особливій топографії гортані. Надгортанник у дорослої людини розташований глибше, ніж у дитини. У немовляти вхід у гортань розташований високо над нижньо-заднім краєм піднебінної завіски і сполучається лише з порожниною носа. Шлях для їжі розташований у дитини по боках від випнутої гортані, де є сполучення між порожниною рота і глоткою. Така особливість життєво важлива: немовляті не потрібно переривати смоктання під час дихання.
Після прорізування верхніх та нижніх тимчасових різців відбувається перебудова типу ковтання — перехід до соматичного типу. За соматичного типу ковтання кінчик язика відштовхується від піднебінної поверхні верхніх фронтальних зубів.
Зафіксована звичка інфантильного ковтання завдяки передньому розташуванню язика призводить до розвитку різних видів деформацій прикусу. Найчастіше інфантильний тип ковтання призводить до розвитку відкритого прикусу, протрузії передніх зубів.
З метою вивчення типу ковтання пацієнту пропонують ковтнути воду. Якщо під час ковтання стає помітним поштовх кінчика язика об внутрішню поверхню губи з подальшим її випинанням (симптом “наперстка”), то діагностують порушення функції ковтання.
Пробою з ковтком води можна перевірити і функцію дихання.
Функція мовлення. Мовлення – це специфічна форма діяльності, яка забезпечує спілкування між людьми. Розрізняють два види мовлення: імпресивний та експресивний.
Імпресивне мовлення – це діяльність, спрямована на розуміння мови. Експресивне мовлення – це діяльність, спрямована на формування усної активної мови.
Розвиток мовлення – складний процес, пов’язаний із функціями головного мозку, нервових провідних шляхів та розвитком зубощелепної системи. У процесі формування мовлення виділяють 2 періоди – домовленнєвий та мовленнєвий.
Починаючи з перших місяців життя, дитина з емоційних переживань починає агукати. На 3-му місяці починає вимовляти голосні звуки “а”, “о”, “у”, найбільш легкі для вимови.
У 5 місяців дитина вимовляє окремі склади типу “на”, “ба”, “ма”.
У 6—7 місяців агукання перетворюється в лепетання. Агукання та лепетання – це підготовчі етапи до мовного періоду Домовленнєвий період закінчується, коли дитина починає вимовляти перші слова. Найчастіше вони складаються з 2-х складів: “ма-ма”, “па-па”, “ба-ба” та ін. Дитина починає повторювати прості слова.
Словник дитини поступово збільшується залежно від фізичного розвитку, стану здоров’я, психічного розвитку та соціально-побутових умов. За сприятливого мовного оточення, постійного спілкування з дорослими розвиток мови прискорюється, збагачується запас слів. В 1 рік він складає 8-50 слів, у 2 роки – 300-100 в 3 роки -800-1000, в 4-1400 – 2000, в 5 – 2000-3000.
У 2 роки дитина починає складати речення, спочатку невеликі, а в 3 роки – довгі. У цей період можуть з’являтися помилки, які самоусуваються з накопиченням мовного досвіду. Зі збільшенням словникового запасу бувають такі перекручення мови, як перестановка звуків, їх пропуски або заміна, вставлення зайвих складів. Цей період характеризується як період активного словотворення.
У 5 років дитина вимовляє складні слова та речення. У 7 років словниковий запас досить великий. Найбільш активний розвиток мови відбувається від 2 до 5 років. Відхилення від цих середніх строків мають насторожити батьків і примусити їх звернутися за професійною допомогою.
Порушення вимови звуків підрозділяють на функціональні та механічні. Функціональні супроводжуються порушенням нервових процесів у “мовних зонах” головного мозку або слухового сприймання, механічні – порушеннями артикуляції язика, губ, м’якого піднебіння.
Частіше дитина неправильно вимовляє звуки “р”, “л”, “с”, “з”, “ц”, “ж”, “ш”, “ч”, “щ”.
З метою визначення функції мовлення дитині пропонують мовні проби – декламацію віршів, вимову слів із вищезазначеними звуками.
Причинами неправильного мовлення можуть бути вроджені вади розвитку, зубощелепні аномалії та деформації; вкорочена або неправильно прикріплена вуздечка язика, порушення слуху, психічні вади розвитку тощо.
У медичній практиці порушення мовотворення називаються дислаліями. Дислалії можуть виникати внаслідок ушкодження органів порожнини рота і відсутності зубів, за наявності зубощелепних аномалій. Дислалії залежно від локалізації поділяють на палатинальні, лінгвальні, дентальні і лабіальні.
Палатинальиі, або палатолалії пов’ язують із патологією твердого і м’якого піднебіння (новоутвори, парези, щілини і т. п.).
Лінгвальні, або глосолалії – з аномаліями язика та прикусу.
Дентолалії – з порушенням форми зубів та їх розташування в альвеолярних дугах, із відсутністю зубів (часткова адентія).
Так, дефектній вимові приголосних звуків сприяють такі аномалії та патологічні стани:
• для звуків П, Б, М – глибокий прикус, прогнатія, товсті губи, вкорочена верхня губа, порушення рухомості губ, щік, кутів рота, скривлення носової перегородки;
• для звуків Ф, У – звуження щелеп у поєднанні з глибоким прикусом і прогнатією, відкритий прикус, треми між верхніми зубами чи неправильне їх положення, порушення рухомості губ і скорочення підборідного м’яза;
• для звуків Т, Д, Н – відкритий прикус, порушення рухомості язика вгору, особливо його кінчика, довгий і вузький язик, скривлення носової перегородки;
• для звуків С, З, Ц – відкритий прикус, діастеми, прогнатія, прогенія, перехресний прикус, аномалії кількості та форми зубів, плоске піднебінне склепіння, утруднена рухомість губ, утруднений рух кінчика язика вперед і нагору, макроглосія;
• для звуків Ш, Ж, Ч – відкритий прикус, прогнатія, язиковий нахил зубів, прогенія, глибокий прикус, обмеження рухомості язика, губ, підборідного м’яза, макроглосія;
• для звука Л – глибокий прикус за широкого плоского піднебіння; відкритий прикус за крутого, високому піднебіння, масивного язика і короткої вуздечки звук Л звучить як звук В;
• для звука Р – звуження щелеп, прогнатія, глибокий прикус, вузьке високе піднебіння; низьке плоске піднебіння; високе широке піднебіння за відносно вузького язика; високе вузьке піднебіння за масивного язика; порушення рухомості кінчика і краю язика; малий язик;
• для звуків Г, К, X, Й – прогнатія з глибоким прикусом; відкритий прикус; різко піднята ділянка твердого піднебіння на межі з м’яким піднебінням; порушення рухомості середньої частини язика при його екскурсіях вгору і до піднебіння; порушення рухомості кореня язика.
Дефектну вимову голосних звуків можуть викликати такі аномалії і патологічні стани мовного апарату:
• для звуків А, Е – контрактури скронево-нижньощелепних суглобів і жувальних
м’язів, що перешкоджають достатньому розкриванню рота; порушення вільності
рухів середньої частини язика;
• для звуків О, У – обмеження рухів губ, середньої і задньої частини язика;
• для звуків И, І – обмеження рухів середньої і задньої частин язика нагору і назад.
Найбільш інформативним методом вивчення функції мови є палатографія – реєстрація контакту язика з піднебінним склепінням і зубами під час вимови різних звукових фонем. Для одержання палатограми виготовляється тонка темна пластинка, яка щільно прилягає до твердого піднебіння, посилається тальком, вводиться в порожнину рота і вимовляється звук, артикуляція якого досліджується. Язик, дотикаючись до відповідних ділянок пластинки, змиває в цих ділянках тальк. Змиті ділянки пластинки відповідають місцям контакту язика з піднебінням. Пластинки фотографуються, з них викреслюються схеми артикуляції- палатограми. Потім палатограми обстежуваних порівнюють з палатограмами, отриманими від людей з абсолютно нормальною (правильною) вимовою звуків. Зазвичай це диктори.
Функції піднебіння та глотки. М’яке піднебіння і глотка утворюють піднебінно-глотковий механізм, який відіграє важливу роль у функціях дихання, ковтання і мовлення.
Під час дихання повітря проходить через ніс і носоглотку вздовж опущеного піднебіння на корінь язика і далі через гортань і трахею в легені.
Під час ковтання м’яке піднебіння наближається до задньої стінки глотки, яка внаслідок скорочення верхнього констриктора (при скороченні констриктора утворюється м’язовий валик – валик Пассована) рухається назустріч піднебінню й утворює з ним щільний контакт. Таким чином ротоглотка відділяється від носоглотки та внутрішніх слухових отворів.
Під час мовлення скорочення м’язів наближає м’яке піднебіння до задньої стінки глотки. Згідно з класичною теорією Пассована, невід’ємною частиною механізму за кривання носоглотки під час мовлення є утворення на задній стінці глотки валика, з яким піднебіння контактує під час піднімання.
Таким чином, м’яке піднебіння і глотка утворюють єдиний піднебінно-глотковий механізм, який відіграє важливу роль у функціях порожнини рота.
До моменту прорізування постійних зубів корінь молочних зубів починає руйнуватися. Самий процес руйнування може початися в різних ділянках кореня, але завжди на тій стороні, яка прилягає до зубного мішечка постійного зуба.
Це пояснюється тим, що прилегла до лунці і кореня молочного зуба частина мішечка з включеним в неї зачатком постійного зуба розростається, в ній з’являється рясне кількість судин, що сприяє розробці стінки лунки молочного зуба. У кореня молочного зуба розвивається, крім того, грануляційна тканина, багата остеокластами, які і резорбують корінь.
Що стосується строків прорізування постійних зубів, То вони, як і для молочних, орієнтовними. Багато авторів приводять схеми прорізування зубів (Євдокимов і Албанська, Ясвоін, Балакірєв, Алтухов, Бинін, Мячев та ін.) Різниця даних у цих авторів пояснюється тим, що не було враховано в достатній мірі загальний стан і умови життя обстежених дітей.
Змінний прикус умовно поділяється також на два періоди. Перший період характеризується наявністю постійних центральних, латеральних різців і перших молярів. Другий період характеризується тим, що молочні моляри вже міняються на премоляри, прорізуються ікла і другі моляри.
Зміна зубів є періодом інтенсивного росту щелепних кісток та їх альвеолярних відростків.
Л. В. Ільїна-Маркосян на підставі проведених досліджень дійшла висновку, що «розміри зубних дуг змінюються в процесі росту до повноліття».
На розвиток зубних дуг і альвеолярних відростків впливають в основному два чинники: зростання, властивий всьому організму в цілому, і прорізування зубів. Підтвердженням впливу першого фактора є посилення росту щелеп у віці від 14 до 16 років, тобто в період, коли прикус вже сформований.
Постійний прикус
Прорізуванням зуба мудрості закінчується встановлення постійного прикусу. Формування постійного прикусу відбувається в тісному зв’язку з тими анатомічними і функціональними відносинами, які виникли й визначилися в ще в молочному прикусі.
Нормальний розвиток щелеп в молочному прикусі, своєчасна зміна молочних зубів постійними сприяють правильному формуванню постійного фізіологічного прикусу.
До фізіологічних прикусу повинні бути віднесені такі форми змикання зубних дуг, при яких відбувається максимальне подрібнення харчової грудки при мінімальній витраті сил і часу і забезпечується стійкість і опірність зубів жувальної навантаженні. До таких прикусу відносяться ортогнатичний прикус, прямий, фізіологічна прогнатія і фізіологічна опістогнатія.
Зупинимося на особливостях ортогнатичного прикусу і розглянемо співвідношення зубів в 3 площинах: сагітальній, вертикальної та трансверзальної. Верхня зубна дуга має форму напівеліпса і перекриває нижню зубну дугу. З огляду на те, що верхній центральний різець ширше однойменного нижнього зуба, кожен зуб на верхній щелепі змикається з двома зубами на нижній щелепі, а саме, з однойменною зубом і сусіднім, розташованим дистально.
Кожен нижній зуб також має два антагоніста – Однойменний зуб і зуб, розташований медіально, за винятком нижніх центральних різців і верхніх зубів мудрості, що мають тільки по одному антагоністу, так як їх коронки вже коронок відповідних зубів протилежної щелепи. Коронки зубів на кожній з щелеп прилягають одна до одної апроксимальними поверхнями. Серединні лінії між центральними різцями верхньої і нижньої щелеп збігаються.
Особливо слід звернути увагу на артикуляцію іклів і перших моляров верхньої та нижньої щелеп, що визначають норми в співвідношеннях зубів фронтального і бічних ділянок. Так, в ортогнатичному прикусі вістря верхнього ікла потрапляє в проміжок між іклом і першим премоляром нижньої щелепи, а мезіально-щічний бугор першого верхнього моляра потрапляє в проміжок між щічними буграми нижнього першого моляра.
Таке співвідношення зубів ортогнатичного прикусу в передньо-задньому напрямку, тобто з сагітальній площині.
Молочний прикус поділяють на два періоди. Перший період (від 6 МЕЕ. До 35 року) характеризується незначним стиранням зубів, щільним стоянням їх в зубній дузі, ортогнатіческій змиканням між зубними рядами.
Другий період (Від 35 до 6 років) характеризується значною стертістю зубів, наявністю діастем у фронтальній ділянці, а також ковзаючим прикусом.
Кілька підвищена стертість молочних зубів – Явище фізіологічне, залежне тільки від консистенції їжі. Стерті оклюзійні поверхні молочних зубів забезпечують ковзаючі рухи нижньої щелепи і сприяють зростанню останньої.
Періоду стирання молочних зубів відповідає період утворення діастем між фронтальними зубами.
Молочні зуби під впливом розвитку зачатків постійних зубів і зростання щелеп стають менш життєздатними – пульпової тканину їх перероджується, атрофується, коріння резорбуються, зуби розхитуються і випадають. До цього часу коронки молочних зубів розташовані з проміжками і нахилені вестибулярно, що пояснюється тиском розташованих середини від них і посилено розвиваються зачатків постійних зубів. Розсмоктуванню піддається перш за все та частина кореня молочного зуба, яка звернена до зачатків постійного зуба.
Процес резорбції коренів молочних зубів відбувається в тій же послідовності, яка має місце при прорізуванні, – тобто першими резорбуються коріння центральних різців, а останніми -коріння другі моляри (Алтухов).
Форма оклюзійної поверхні молочного прикусу на відміну від такої в постійному прикусі не має сагітального і трансверзального викривлення, а всі зуби своєї оклюзійної поверхні знаходяться в одній горизонтальній площині.
На формування зубних дуг в молочному прикусі впливають розташування зачатків зубів, м’язовий тиск з боку губ, щік і язика, нормальне носове дихання та інші фактори.
Молочні зуби є фактором, що стимулює зростання щелепних кісток, розвиток жувальної мускулатури, сприяють встановленню правильної артикуляції звуків, а також мають велике значення в підготовці їжі для засвоєння її дитячим організмом.
Змінний прикус
З 6-річного віку починається зміна молочних зубів постійними, яка закінчується до 13-15 років життя дитини.
Молочні зуби, Які відслужили свій термін, не можуть задовольняти вимогам зростаючого організму і поступаються місцем більш міцним і досконалим постійним зубам.
Прорізування постійних зубів, Так само, як і молочних, властиві парність, послідовність і черговість.
На розвиток постійних зубів впливає стан зубів молочного прикусу. Тривалі хронічні запальні процеси в області періодонтальних тканин молочних зубів можуть викликати запалення періодонтальних тканин зачатка постійного зуба, порушити його розвиток і прорізування (Т. І. Албанська).
Раннє руйнування коронок зубів каріозним процесом, зниження висоти коронок молочних зубів, а також рання їх втрата призводять до значних змін у формуванні прикусу – до зрушень нижньої щелепи дистально або мезіально, до утворення косого і глибокого прикусів.
В процесі установки зубів в правильні дуги має велике значення вплив місцевих сил жувального апарату: тиск щік, губ, язика і жувальний тиск, а для постійних зубів вирішальне значення має взаємодія між молочним і прорізуються постійним зубом (А. Я. Катц). Відомо, що дистальні поверхні другу молочну молярів верхньої та нижньої щелеп розташовані в одній фронтальній площині, тобто молочні моляри перебувають з однойменному Бугрова змиканні.
Це пояснюється тим, що нижній другу молочну моляр настільки ширше верхнього другу молочну, наскільки нижній центральний молочний різець вже однойменного верхнього молочного зуба. Таке змикання молочних молярів обумовлює положення, при якому перші постійні моляри при їх прорізуванні в першій фазі змикаються також однойменними буграми.
В подальшому, в результаті стирання жувальної поверхні молочних молярів, Нижня щелепа переміщається вперед і встановлюється фіссурний-бугоркове змикання молярів. Цьому зрушенню нижньої щелепи вперед сприяє також і процес зростання в області суглобових головок, більш довгий і широкий відрізок дуги у фронтальній ділянці верхньої щелепи в порівнянні з нижньою.
Встановленню фіссурний-бугоркового змикання сприяє також і те, що різниця у ширині коронок між V V та 5 5 зубами на нижній щелепі більше, ніж різниця у ширині цих коронок на верхній щелепі, а тому 6 6 зуби при випаданні V V зубів переміщаються вперед на більший проміжок, ніж 6 6. Цьому сприяє також і те положення, що зміна верхніх другу молочну молярів відбувається раніше, ніж зміна нижніх.
Проблема надання ортодонтичної допомоги дітям, підліткам і дорослим залишається актуальною, оскільки зубощелепні аномалії мають значне розповсюдження. У зв’язку з розширенням уявлень про взаємозв’язок аномалій прикусу із загальними порушеннями в організмі потрібний якісно новий підхід до організації ортодонтичної допомоги в нашій країні.
В даний час намітилося шість основних напрямів її розвитку з урахуванням віку осіб, що потребують лікування, і специфіки лікарських заходів:
1) профілактична ортодонтія серед організованих дитячих колективів;
2) спеціалізоване лікування дітей в умовах укрупнених ортодонтичних відділень або кабінетів;
3) ортодонтичне лікування підлітків і допризовників;
4) ортодонтичне лікування дорослих;
5) ортодонтичне лікування і зубощелепне протезування хворих з природженими незростаннями в щелепно-лицьовій ділянці в системі їх комплексного лікування;
6) ортодонтичне лікування в умовах стаціонару як попередній і завершальний етапи після хірургічного усунення зубощелепно-лицьових аномалій.
Епідеміологічне вивчення проводять по певній схемі, що дозволяє максимально повно і в короткій формі зареєструвати стоматологічний і ортодонтичний статус. Для підготовки ортодонтичної інформації до машинної обробки і подальшого статистичного аналізу введений цифровий шифр у вигляді колонок біля кожної ознаки.
У карті для епідеміологічного вивчення зубощелепних аномалій реєструють наступну інформацію:
1) паспортні і демографічні дані;
2) стадію формування зубних рядів;
3) аномалії числа, форми і величини зубів;
4) аномалії положення зубів;
5) аномалії прикусу —в ділянці передніх і бічних сегментів зубних дуг у вертикальному, дистально-мезиальному і трансверзальному напрямах;
6) інші виражені аномалії;
7) необхідність лікування і його різновид;
8) зауваження.
Для ранньої діагностики і профілактики зубощелепних аномалій у дітей від 3 до 6 років необхідно виявляти ранні ознаки аномалій. Відомі наступні морфологічні передумови, які сприяють виникненню зубощелепних аномалій – рання втрата молочних зубів (8,9±2,0%), аномалії вуздечки верхньої губи (15,5^2,5%), аномалії вуздечки мови (4,2±1,4%), горби молочних зубів (9,8±2,1%), що не стерлися, відсутність трьом між молочними зубами (14,8±2,5%), наявність сагітальної щілини між різцями при нейтральному співвідношенні зубних рядів (у 5,2±1,5%). Порушення функцій зубощелепної системи виявлене у 34,2±8,3% обстежених. Частіше за інших зустрічалося порушення дихання (14,1±2,4%), ковтання (11,2±2,2%), рідше — порушення мови (6,8±1,7%) і жування (2,1±1,0%) [Самохіна Е. С., 1974].
За даними Т. М. Кучумової, частота втрати молочних молярів наступна: два молочних моляра — 12,9±2,9%, три — 12,1±2,8%, чотири – 44,6±4,3%, п’яти – 10,6±2,8%, шести -9,8±2,6%, семи — 5,4±2%, восьми — 4,6±1,8%. Наслідками ранньої втрати молочних молярів, що порушують формування прикусу, є зубоальвеолярне подовження у ділянці бічних зубів (28,8±3,9%), мезіальний зсув або нахил перших постійних молярів (2б,8±3,8%), дистальний нахил коронок премолярів, недолік для них місця в зубному ряду і порушення термінів прорізування (передчасне, таке, що запізнилося або ретенція зубів), повороти зачатків цих зубів по осі, зниження висоти прикусу. Найбільший зсув зубів у бік дефектів наголошується у дітей, що втратили молочні моляри до прорізування перших постійних молярів на верхній щелепі (поворот молярів навколо піднебінного кореня). Ступінь зсуву залежить від давності втрати молочних молярів.
Після ранньої втрати молочних молярів спостерігається порушення функцій зубощелепної системи: зсув нижньої щелепи, зниження ефективності жування, неправильне положення язика в порожнині рота. Шкідливі звички — прокладення язика між зубними рядами у ділянці дефектів (59±4,3%), присмоктування щік (13,8±2,9%) — негативно впливають на прорізування премолярів, їх розташування і змикання, а також погіршують стійкість знімних протезів.
Встановлені пряма кореляція частоти прояву дистального (0,77±0,16) і мезіального (0,55±0,19) прикусу з кількістю рано втрачених молочних молярів і зворотня залежність для нейтрального (—0,85±0,12) прикусу [Кучумова Т. М., 1972].
Більшість зубощелепних аномалій підлягають ортодонтичному або комплексному лікуванню. Деякі з них виражені настільки слабо, що не приводять до істотних функціональних і естетичних порушень. Необхідність дитячого і підліткового населення в ортодонтичній допомозі коливається від 35 до 42% [Владіславов А. Л., 1968; Зволінськая Р. М., Демнер Л.М., 1970; Малигін Ю. М., 1971; Снагіна Н. Р., 1972; Каламкаров X. А. і ін., 1973; Телебаєва Р. Т, 1973; Акодіс 3. М., 1974; Самохіна Е. С., 1974]. У 33,6% обстежених дошкільників з правильно сформованим прикусом дистальна поверхня других молочних молярів знаходилася на одному рівні в одній вертикальній площині, у 66,4% був мезіальна сходинка . Низько прикріплена вуздечка верхньої губи лише у 48,7% поєднувалася з діастемою. У віці від 3 років до 6,5 року 35,1% дітей потребує ортодонтичну профілактику і 12% — ортодонтичне лікування. З віком відсоток тих, що потребують спеціалізоване лікування зростає. В період змінного прикусу (у 7—8 років) необхідність профілактичних заходів складає 24,6%, апаратурного лікування — 36,9%, в період постійного прикусу — відповідно 7 і 40%.
Виявлена потреба дітей в різних видах лікувально-профілактичної допомоги. Поданим Е. С. Самохіної (1974), вона складає: у хірургічному лікуванні — 10,9±2,2%, в логопедичному навчанні — б,7±1,7%, в міотерапевтичному лікуванні — 6,2±1,7%, в допомозі оториноларингологів — 9,5±2,0%, в терапевтичному стоматологічному лікуванні — 8,1±1,9% і в зубощелепному протезуванні — 8,9+1,8%. Після ранньої втрати молочних молярів потреба різних видів лікування, за даними Т. М. Кучумової, декілька інша: у протетичному — 85,2±1,8%, в ортодонтичному — 62,5±2,5%, в хірургічному — 29,6±2,3%, в міотерапевтичному — 49,3±2,5%, в логопедичному навчанні — 11,2±1,6. Для усунення зубощелепних аномалій необхідно поєднувати методи лікування.
За даними Ю. М. Малигіна, визначення фактичної потреби в ортодонтичній допомозі важливе для вирішення питання про вибір способів медичного обслуговування населення. Протягом року ортодонт повинен відпрацювати 289—290 робочих днів і забезпечити 3625 відвідин. На його ділянці серед 10 000 дітей — близько 3000 хворих із зубощелепними аномаліями (33,7%), і кожному протягом року ортодонт може дати 1,3 відвідини. За цей час неможливо не тільки вилікувати, але і детально обстежувати хворого. В даний час відома середня тривалість ортодонтичного лікування (у місяцях) і об’ємі лікувальних заходів (у відвідинах) залежно від ступеня наявності морфологічних і функціональних порушень і труднощів їх лікування (у балах). Розрахунки показали, що 1 ортодонт може вилікувати за 1 рік в середньому 130 хворих, а потребують лікування на його ділянці в середньому 2812. Стає очевидним, що при наявній кількості ортодонтів неможливо надати допомогу такому великому числу хворих. Проте не можна розраховувати тільки на екстенсифікацію, тобто збільшення штатної кількості ортодонтів. Необхідно знаходити внутрішні резерви для інтенсифікації ортодонтичної допомоги. Один з шляхів — впровадження дільнично-територіального принципу організації ортодонтичної і дитячої стоматологічної допомоги, розробка комплексної стоматологічної профілактики.. Окрім зубощелепних аномалій, обумовлених порушеннями розвитку і зростання тканин і органів зубощелепної системи, спостерігаються вторинні деформації зубних дуг в результаті каріозного руйнування окремих зубів, їх розхитування при парафункціях і захворюваннях пародонту, після ранньої втрати, унаслідок звичного зсуву нижньої щелепи, при захворюваннях скронево-нижньощелепних суглобів, в результаті травми, хронічних запальних процесів, онкологічних захворювань, помилок, що допускаються при зубощелепному протезуванні і ін.
