МАТЕРІАЛИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
З ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 6 КУРСУ № 10
Епідемічна ситуація з ВІЛ-інфекції в Україні та світі. Нормативні документи щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції та соціального захисту населення. Соціальні наслідки поширення ВІЛ-інфекції. Боротьба зі стигмою та дискримінацією в суспільстві та медичних закладах. Етіологія і патогенез ВІЛ-інфекції, класифікація стадій хвороби. Розширене визначення випадку СНІДу у дорослих та підлітків. Класифікація клінічних стадій, критерії діагнозу – великі та малі. Роль ВІЛ-інфекції у формуванні синдрому лимфоаденопатії, диференціальна діагностика цього синдрому. Методи неспецифічної та специфічної діагностики ВІЛ-інфекції. Алгоритм проведення дослідження. Правила проведення передтестового консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію, просвітницька робота. Післятестове консультування. Психологічні основи спілкування з такими хворими.
ВІЛ – ІНФЕКЦІЯ
http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/pdf/cs_bul29.pdf
ВІЛ-інфекція – недавно відкрита вірусна хвороба людини, що передається переважно статевим і парентеральним шляхами й характеризується багаторічною персистенцією збудника. Уражаючи тимусзалежну систему імунітету, викликає клінічно виражену форму синдром набутого імунодефіциту (СНІД, АІDS), який проявляється лімфаденопатією, вираженою інтоксикацією організму, нашаруванням інфекційних і онкологічних захворювань та закінчується смертю. http://www.unicef.org/ukraine/ukr/
За роки своєї історії ВІЛ-інфекція набула характеру пандемії і, за визначенням Генеральної Асамблеї ООН, стала глобальною кризою людства. Сьогодні СНІД є новою формою надзвичайної ситуації у планетарному масштабі, безпрецедентною загрозою людському розвитку. Епідемія ВІЛ-інфекції — унікальне в історії людства явище за швидкістю поширення, масштабами та глибиною наслідків. За останніми даними від СНІД у світі померло більше 20 млн. людей, а з ВІЛ живе майже 40 млн. Хвороба продовжує наступати, руйнуючи життя людей, завдаючи шкоди суспільству. Відповідно до останніх оцінок Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) показник поширеності ВІЛ значно коливається в різних країнах. Найбільшу загрозу хвороба представляє для країн Південної Африки, Південної Америки, Південно-Східної Азії. В регіоні Східної Європи та Центральної Азії темпи розвитку епідемії також продовжують зростати, число інфікованих досягло 1,5 млн. осіб: у Російській Федерації, Україні, країнах Балтії, Білорусі та Казахстані показник поширеності ВІЛ перевищив 1% населення у віці 15–49 років, що з погляду епідеміології дозволяє характеризувати ситуацію в цих країнах як концентровану стадію епідемії. Це означає, що епідемія сконцентрована здебільшого у так званих групах ризику. В глобальному масштабі ВІЛ/СНІД займає четверте місце серед причин смертності, насамперед серед осіб молодого віку. Епідемія ВІЛ-інфекції розпочалася в Україні у 1995 році, коли вірус імунодефіциту людини потрапив у середовище споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН). До цього часу (1987–1994 рр.) в країні реєструвалися поодинокі випадки інфікування, джерелом інфекції були переважно іноземні студенти, що приїхали в навчальні заклади України з Африки. Починаючи з 1995 року, поширення ВІЛ набуло характеру епідемії, масштаб якої став реальною загрозою розвитку нашого суспільства, а темпи її — найвищими в Європі.
Епідемія ВІЛ-СНІДу в Україні досі зберігає найвищі темпи в Європі. Кількість ВІЛ-інфікованих, за даними Міністерства охорони здоров’я, сягає понад 220 тисяч. Однак ООН за своєю методикою нарахувало 375 тисяч громадян України з вірусом імунодефіциту. За весь період епідеміологічного спостереження від захворювань, зумовлених СНІДом, в Україні померло понад 25 тисяч людей. Щороку смертність зростає. МОЗ пояснює це тим, що спочатку ВІЛ-СНІД в Україні найбільше поширювався серед людей, які вживали ін’єкційні наркотики. Саме ця група інфікованих дає найвищі показники смертності, й у половині випадків СНІД у них ще й обтяжений туберкульозом.
Тепер ситуація змінилася й ВІЛ-СНІД в Україні найбільше поширюється статевим шляхом. Абсолютна більшість інфікованих ВІЛ особи віком 20–39 років. Причому, через безвідповідальну поведінку одних людей страждають й ті, хто ніколи не вдавався до ризикованих дій, що могли спричинити інфікування.
Люди з ВІЛ можуть залишатися здоровими й вести звичний спосіб життя, якщо стануть на диспансерний облік й отримуватимуть антиретровірусну терапію.
Лише половина людей, яким діагностували ВІЛ, звернулися за медичною допомогою. Лише третина від тих, хто потребує лікування, отримують його.
Лікування ВІЛ-СНІДу надзвичайно дороге. В Україні зареєстрованих хворих лікують за рахунок коштів Глобального фонду протидії ВІЛ-СНІДу та коштів Державного бюджету. Питаннями лікування та протидії епідемії займається Центр контролю соціально небезпечних хвороб Міністерства охорони здоров’я України.
Кожен 100-й мешканець України – ВІЛ інфікований. За даними ООН, щороку СНІД – «чума ХХ століття » забирає життя 5 млн. осіб. Зараз на планеті біля 150 млн. інфікованих це тільки офіційна статистика.
Закон України «Про запобігання захворювання на СНІД та соціальний захист населення» (http://www.mediline.lviv.ua/likar/zakon/zakon-snid.html) гарантує громадянам високоякісну, кваліфіковану, анонімну та безкоштовну допомогу: консультації психолога, тестування на ВІЛ – інфекцію, передтестове та післятестове консультування, консультації інфекціоніста, огляд ВІЛ – інфікованих спеціалістами (генікологом, хірургом, терапевтом, дерматологовенерологом, невропатологом), надання стоматологічних послуг ВІЛ – інфікованим.
ЗАКОН УКРАЇНИ «Про внесення змін до Закону України “Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення” (http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/2861-17 ).
|
|
ЗАКОН УКРАЇНИ Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВIЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВIЛ-інфікованих і хворих на СНIД на 2009-2013 роки Верховна Рада України ПОСТАНОВЛЯЄ: 1. Затвердити Загальнодержавну програму забезпечення профілактики ВIЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВIЛ-інфікованих і хворих на СНIД на 2009-2013 роки, що додається. 2. Цей Закон набирає чинності з дня його опублікування. Президент України В.ЮЩЕНКО м. Київ, 19 лютого 2009 року N 1026-VI ЗАТВЕРДЖЕНО Законом України від 19 лютого 2009 року N 1026-VI ЗАГАЛЬНОДЕРЖАВНА ПРОГРАМА забезпечення профілактики ВIЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВIЛ-інфікованих і хворих на СНIД на 2009-2013 роки ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА Світовий досвід свідчить, що поширення ВIЛ-інфекції/СНIДу призводить до зменшення тривалості життя, зростання потреби в медичних послугах, загострення проблем бідності, соціальної нерівності та сирітства, подолання яких потребує постійного збільшення видатків з державного бюджету. За даними статистики, за станом на 1 січня 2008 року в Україні зареєстровано понад 122 тис. ВIЛ-інфікованих громадян. Тільки за 2007 рік їх кількість зросла на 17 669 осіб, що на 10 відсотків більше, ніж у 2006 році. Оцінний показник поширеності ВIЛ-інфекції серед дорослого населення є одним з найвищих в європейському регіоні і становить 1,63 відсотка. За критеріями Об’єднаної програми ООН з ВIЛ/СНIДу та Всесвітньої організації охорони здоров’я стан поширеності ВIЛ-інфекції/СНIДу в Україні класифікується як концентрована епідемія. Основною причиною поширення ВIЛ-інфекції залишається вживання ін’єкційних наркотиків. У зв’язку з тим, що переважна більшість ВIЛ-інфікованих є особами працездатного та репродуктивного віку, епідемія негативно впливає на соціально-економічний розвиток країни та створює загрозу національній безпеці. Досвід європейських держав свідчить, що для усунення проблем, пов’язаних з ВIЛ-інфекцією/СНIДом, необхідно забезпечити реалізацію державної політики у сфері профілактики ВIЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки інфікованих і хворих шляхом об’єднання зусиль органів державної влади та громадськості. Погіршення ситуації із захворюваністю на ВIЛ-інфекцію та збільшення кількості хворих на СНIД зумовлено занепадом суспільної моралі та рядом соціально-економічних причин: невідповідність темпів розвитку інфраструктури медичної та соціальної допомоги темпам поширення епідемії; недостатнє фінансування заходів з профілактики та лікування; недосконала система інформування населення з питань запобігання інфікуванню. |
Доручення Президента України Щодо деяких питань запобігання поширенню епідемій туберкульозу, ВІЛ-інфекції/СНІДу та вірусних гепатитів (http://dssz.gov.ua/index.php/en/main/97-novyny/1401-2013-01-08-11-25-47 )
ІСТОРІЯ ВІДКРИТТЯ http://moz.gov.ua/ua/portal/pamiat_snid.html
Вивчення ВІЛ-інфекції почалось взимку 1981 року з розпізнання СНІДу як нової інфекційної хвороби. У районі Лос-Анджелеса, що в США, серед молодих чоловіків – гомосексуалістів були виявлені хворі з рідкісними захворюваннями – пневмонією, яку викликає Pneumocystіs carіnіі, і саркомою Капоші (ідіопатична множинна геморагічна саркома). Як відомо, пневмоцистна пневмонія зрідка трапляється у будинках перестарілих, але перебігає в нетяжкій формі. У Лос-Анджелесі запалення легень, навпаки, мало затяжний тяжкий перебіг і смертельні висліди. Саркома Капоші, як відомо, являє собою рідкісну форму раку шкіри. Вона розвивається переважно в осіб похилого віку у вигляді висипань на підошвах та інших ділянках тіла, перебігає тривалий час і відносно доброякісно. Тут вона вражала молодих чоловіків, ускладнювалась метастазами і закінчувалась летально.
Спеціальні дослідження показали, що у хворих мають місце серйозні порушення імунної системи – різке ослаблення клітинного імунітету. З легкої руки журналістів хворобу назвали синдром набутого імунодефіциту. Така назва є невдалою, тому що хворий нічого доброго не набуває, а навпаки, втрачає імунітет. До того ж у переважної більшості заражених спостерігається довготривале вірусоносійство без ознак ураження клітинного імунітету. Сам синдром набутого імунодефіциту належить до поліетіологічних станів, тобто може викликатись різними факторами, а не лише вірусом СНІДу. Тому для позначення цієї патології все частіше вживають термін “ВІЛ-інфекція” (ВІЛ – вірус імунодефіциту людини).http://vsya-anatomiya.ru/?p=150
ЕТІОЛОГІЯ
Відкриття збудника пов’язане з дослідженнями, що були виконані в Пастерівському інституті (Франція) під керівництвом професора Люка Монтан’є (рис. 1) і в Національному інституті раку (США) під керівництвом Роберта Галло (рис. 2).
Рис. 1. Люк Монтан’є Рис. 2. Роберт Галло
У зв’язку з тим, що хвороба вражає клітини імунної системи, шукали віруси, що спроможні вбивати лімфоцити. За два роки до цього, в 1979 р., в лабораторії Р. Галло було розроблено методику культивування Т-лімфоцитів у пробірці, чого раніше нікому не вдавалось зробити. Завдяки цьому методу Галло і його співробітники відкрили віруси, які викликають злоякісні захворювання Т-лімфоцитів. Тому група Галло вважалась поза конкурсом в області вивчення вірусів, що пошкоджують Т-лімфоцити. Природно, що від цієї лабораторії чекали відкриття збудника нової загадкової хвороби. І дійсно, незабаром Галло заявив, що з крові хворих на СНІД у пізній стадії вони виділили віруси, які дуже подібні до раніше відкритих ними лімфотропних вірусів. Але це була помилка. І ось в кінці 1983 року група Люка Монтан’є повідомила про дійсно нового віруса, отриманого від хворих, і довела його етіологічну роль. Лімфоцити було взято з крові хворих у ранній стадії СНІД. При цьому використовувалась методика Р. Галло. Через декілька місяців аналогічний вірус було відкрито і в лабораторії Р. Галло. Обох вчених визнано першовідкривачами вірусу СНІДу.
Розрізняють два типи збудника – віруси імунодефіциту людини 1 та 2 (ВІЛ-1 і ВІЛ-2) (рис. 3). Перший поширений у всіх країнах світу, другий – в основному в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи і Америки.
Рис. 3. Електронограма вірусу імунодифіциту.
Збудник містить РНК і належить до родини лімфотропних ретровірусів, спроможних викликати імунодепресивні та неопластичні захворювання людини і тварин після тривалої латенції.
У ретровірусів спадкова інформація записана в РНК, а в уражених клітинах людини – у формі ДНК. Подібне можливе завдяки існуванню зворотної транскрипції у життєвому циклі цих вірусів, тобто здатності синтезувати ДНК на матриці РНК. Відає зворотною транскрипцією вірусний фермент – ревертаза. Звідси й назва ретровірусів (лат. retro – назад, зворотно).
Цікаві гіпотези про виникнення нової хвороби. Спочатку гадали, що вірус отримано в умовах лабораторії і призначено для біологічної війни. Але шляхи зараження досить складні, на ефект від такої зброї треба було б чекати дуже довго.
Більш вірогідне природне виникнення захворювання. У 1985 році дослідники з Гарвардського університету виділили від африканських зелених мавп (рис. 4) вірус, який за своєю будовою і властивостями близький до ВІЛу. Було встановлено, що він патогенний для азіатських макак і спричиняє у них хворобу, яка нагадує СНІД у людини. До речі, цей вірус знайдено в природних котловинах Центральної Африки, де зосереджена велика кількість радіоактивних руд. Саме підвищення радіоактивного фону в місцях її видобування могло викликати появу мутанта, що став збудником СНІДу. Як тут не згадати аварію на Чорнобильській АЕС і зв’язане з цим радіоактивне забруднення великою території та можливі віддалені наслідки цього лиха.
Рис. 4. Африканські зелені мавпи.
У Центральній Африці виявлено найбільш ранні серологічні докази ВІЛ-інфекції у людей і найвищий рівень захворюваності в порівнянні з іншими регіонами планети. Тому центральні райони Африки вважають тією територією, де у 70-ті роки розпочалась сучасна пандемія.
Типи збудника:
-вірус імунодефіциту людини 1 (ВІЛ-1), поширений у всіх країнах світу;
-вірус імунодефіциту людини 2 (ВІЛ-2), поширений в основному в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи і Америки.
Припускають, що з Африки вірус потрапив з мігрантами на о. Гаїті, а звідти до США. Слід зазначити, що жителі цього екзотичного острова через злидні легко стають жертвами сексуальної експлуатації багатих громадян США, котрі полюбляють проводити тут відпустки. Тому недивно, що епідемія досить швидко розповсюдилась в США, а далі продовжився тріумфальний похід віруса в інші країни. Розповсюдження ВІЛ по планеті триває.
ВІЛ дуже чутливий до нагрівання. При температурі 50-56 ° С він гине до 30 хв, а при 100-150 ° С – зразу ж. На нього згубно діють ефір, ацетон, 70 % етиловий спирт, 0,2 % розчин гіпохлориту натрію, інші дезінфікуючі розчини.
Разом з тим вірус зберігає життєздатність у висушеному стані протягом 4-6 діб при 22-50 ° С, а при нижчій температурі – значно довше.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Джерелом збудника є хвора людина і вірусоносій, які заразні впродовж усього життя.
Збудник знаходиться в усіх секретах і екскретах організму, але переважно в спермі і крові. Передача збудника здійснюється різними шляхами: 1) при статевому контакті та штучному заплідненні; 2) при переливанні крові та деяких її фракцій, пересадці донорських органів, під час парентеральних діагностичних, лікувальних та інших втручань інструментами, що були забруднені кров’ю хворих або носіїв; 3) від вагітних, які мають вірус, через плаценту до плода (перинатальне зараження дітей відбувається в 20 % трансплацентарно, 50-70 % – під час пологів, 20-30 % – при грудному вигодовуванні). Крапельний, аліментарний та побутовий шляхи передачі вірусу не доведені й заперечуються.
Сприйнятливість до ВІЛ-інфекції/СНІДу загальна. Групи високого ризику зараження складають: гомосексуалісти, повії, особи з невпорядкованими статевими зв’язками; ін’єкційні наркомани; особи, яким здійснювали гемотрансфузії (дуже вразливі хворі на гемофілію), пересадку органів, оперативні втручання, часті ін’єкції ліків; статеві партнери хворих на СНІД і вірусоносіїв; діти, які народились від інфікованих матерів. Не виключена можливість професійного зараження медичного персоналу, особливо працівників хірургічних професій, клінічних лабораторій, служби крові. Імовірність його не перевищує 0,1-0,4 %.
Ймовірність зараження при однократному статевому контакті з інфікованим партнером – 1-3 %, у ін’єкційних споживачів наркотиків – до 30 %, при переливанні контамінованої донорської крові та її компонентів – 100 %.
Вірус у зовнішньому середовищі не стійкий: він гине при температурі 56 °С за півгодини, а при 100° – відразу; знищується 20 % етанолом, ефіром, ацетоном, 0,2 % гіпохлоритом кальцію, 1 % глютаральдегідом, але відносно стійкий до іонізуючих і ультрафіолетових променів.
У світі живе зараз близько 40 млн хворих на СНІД, понад 20 млн осіб померли від СНІД-асоційованих захворювань. Кількість хворих на СНІД складає 10-20 % від числа заражених вірусом. Епіцентр пандемії розміщений в країнах Африки, що південніше Сахари. У Центральній Африці щорічно уражується до 2 % населення.
В Україні на початок 2005 р., за даними моніторингу, нараховується більше 120 тис. ВІЛ-інфікованих осіб. Приріст на 80 % відбувся за рахунок ін’єкційних споживачів наркотиків.
Лише два види людських клітин високо чутливі до ВІЛ – Т-лімфоцити (хелпери) і макрофаги, бо на їхній поверхні є рецептори, до яких може причепитись вірус. Приліпившись до поверхні цих клітин і проникнувши всередину, вірус запускає зворотний синтез свого генома: ДНК, що утворилась, прилаштовується до хромосоми клітини і перетворюється у провірус, що може тривалий час (від декількох місяців до 10 років і довше) зберігатись у неактивному стані. В інших випадках провірус виявляє себе, синтезуючи вірусні білки, що веде до утворення вірусів імунодефіциту. Останні заражають нові, чутливі до них клітини. Цей “ланцюговий процес” охоплює все більшу кількість Т-хелперів, макрофагів і моноцитів, руйнуючи матеріальну основу клітинногоhttp://www.eurolab.ua/encyclopediaua/pediatry-ua/41759/ імунітету.
Останнім часом доведено, що ВІЛ може також розмножуватись в В-клітинах, астроцитах, клітинах глії і клітинах Лангерганса. Встановлено безпосередню патогенну дію ВІЛу на мозкову тканину, яка не обумовлена імунодефіцитом. Вона веде до недоумства і розсіяного склерозу.
Важлива особливість ВІЛ полягає в тому, що клітини, в яких він розмножується, через деякий час гинуть. Виникає так званий цитопатичний ефект. Більшість інших видів ретровірусів не мають цитопатичної дії, тобто вірус і клітина можуть співіснувати мирно невизначений час.
Організм хворого не залишається збоку, він реагує на вторгнення чужинців, виробляючи антитіла. В результаті антитілоутворення та інших змін імунної системи між організмом зараженої особи і ВІЛ настає крихка рівновага, яка може зберігатись півроку, а то й декілька років. У людини немає жодних ознак хвороби, але вже заразна для інших. Імунологічне дослідження в цей період виявляє зниження кількісного співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів, а також ураження макрофагів. Основний удар припадає на субпопуляцію хелперів, бо на їхній поверхні набагато більше рецепторів, до яких може приклеїтись вірус, ніж на макрофагах. Маніфестації хвороби можуть сприяти повторне зараження вірусом імунодефіциту, нашарування іншої інфекції, наприклад герпесу, чи загальне ослаблення імунітету, викликане різними причинами (голод, перевтома, психічна або фізична травма). Науці ще мало відомі механізми переходу провірусу в активну форму і розвитку перших клінічних проявів. Інтенсивне розмноження віріонів у Т-хелперах супроводжується їх виходом через цитоплазматичну мембрану. Внаслідок цього в мембрані утворюється дуже багато “дірок”, через які виливається вміст клітини, і вона гине. Крім того, на поверхні уражених Т-хелперів знаходяться вірусні білки злиття, які між собою склеюються, утворюючи конгломерати, що образно названі домовиною лімфоцитів. Таким чином руйнується матеріальна основа імунної системи. Падіння числа Т-хелперів порушує нормальне їх співвідношення із Т-супресорами (Т4:Т8), яких стає значно більше, і вони починають пригнічувати імунітет. Клон імунологічної пам’яті знижується до 10 клітин (як відомо, в нормі їх понад 1000). Внаслідок цих процесів організм стає безпорадним не тільки перед патогенними мікробами, але й умовнопатогенними і навіть сапрофітами. Т-хелпери гинучи викидають гуморальний фактор, що активує В-лімфоцити. Внаслідок цього відбувається гіперпродукція імуноглобулінів. Це в свою чергу веде до підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів і відповідних патологічних імунологічних процесів. Пригнічення кілерної системи обумовлює розвиток саркоми Капоші та інших пухлин. Як відзначалось, інфекційний процес супроводжується формуванням гуморального імунітету. Вже через 1-3 місяці після зараження у крові з’являються антитіла до антигенів вірусу. Але вони не мають повноцінного захисного значення, хоч і досягають великого титру. Не дивлячись на велику концентрацію противірусних антитіл у крові, збудник зберігається в організмі носія, носійство може перейти у захворювання, що прогресує. Особливий практичний інтерес викликають частота і строки переходу вірусоносійства у захворювання, бо від цього залежить подальша доля інфікованої особи. Згідно даних десятирічного спостереження, протягом 5 років після інфікування у 20-30 % осіб розвивається СНІД, у такої ж кількості – СНІД – асоційований симптомокомплекс, у решти 40-60 % носіїв клінічні ознаки захворювання не розвиваються.
розлад імунних функцій при віл-інфекції
Порушення імунних функцій під впливом ВІЛ полягає у виснаженні субпопуляції клітин CD4+, пригніченні їх реакції на антигени та інших порушеннях їхніх функцій.
В основі імунодефіциту при ВІЛ-інфекції лежить прогресуюче зменшення кількості СD4+ T-лімфоцитів, що є результатом їх постійного руйнування та недостатнього поповнення їх кількості з клітин-попередників. Середня тривалість півжиття вірусу та інфікованих клітин у циркуляції становить менш ніж 2 доби. Щодня з інфікованих клітин вивільняється 109 – 1010 вірусних частинок і така ж кількість нових клітин підлягає інфікуванню ВІЛ та гине.
Втрачається здатність цитотоксичних Т-клітин до ВІЛ-специфічної відповіді. При цьому зростає кількість активованих та ареактивних Т-клітин CD8+, зростає вміст b-2-мікроглобуліну й неоптерину в сироватці, відбувається поліклональна В-клітинна активація, зростає утворення аутоантитіл та імунних комплексів.
Гострий ретровірусний синдром супроводжується різким падінням кількості клітин CD4, високою плазмовою віремією (що відбивається у високій концентрації РНК ВІЛ у плазмі крові). Кількісний рівень РНК ВІЛ у плазмі крові зазвичай визначають терміном “вірусне навантаження” (ВН). Клінічне відновлення супроводжується зниженням рівня плазмової віремії внаслідок розвитку цитотоксичної реакції T-клітин (CTL).
Кількість клітин CD4 різко зменшується через загибель клітин, викликану ВІЛ. Зниження кількості числа CD4 клітин пов’язано із зростанням ВН в крові. Концентрації РНК ВІЛ у плазмі крові спочатку вибухоподібно зростають в гострому періоді інфекції, а потім знижуються до певного стабільного показника в результаті сероконверсії та розвитку іммунної відповіді.
З прогресуванням інфекції рівень РНК ВІЛ поступово зростає. Для пізньої стадії захворювання характерним є зниження кількості CD4 <200 кл/мм3 та розвиток опортуністичних інфекцій, певних видів пухлин, дистрофія і неврологічні ускладнення. Середня тривалість життя нелікованого пацієнта після падіння рівня CD4 нижче 200 кл/мм3 – 3,7 років; середній показник CD4 при настанні першого СНІД-визначального (СНІД-індикаторного) ускладнення становить 60-70 кл/мм3; середня тривалість життя після появи першого СНІД-визначального ускладнення – 1,3 роки.
Клінікаhttp://pirc.org.ua/ru/content/v-l-nfekts-ya-v-ukra-n-nformats-inii-byuleten-35-0
Інкубаційний період коливається від одного тижня до 5-6 років. У 90 % інфікованих антитіла до ВІЛ виявляються протягом найближчих 3 міс., ще у 5 % – до 1 року від моменту інфікування. Тільки 1/3 інфікованих захворюють протягом найближчих 5 років спостереження (табл. СНІД).
Первинні клінічні прояви ВІЛ-інфекції та гострий ретровірусний синдром
Після зараження ВІЛ у 30-90% інфікованих через 2–3 тижні розвивається клініка “гострої інфекції”, яка може виявлятися лихоманкою, фарингітом, збільшенням лімфовузлів, печінки й селезінки, розладами кишківника, різноманітними шкірними висипками; можливий розвиток менінгеального синдрому. На стадії гострої інфекції, внаслідок транзиторного зниження рівня СD4+ T-лімфоцитів, можуть розвиватися клінічні прояви вторинних захворювань (кандидози, герпетична інфекція та ін.). Ці прояви, як правило, слабо виражені, короткочасні, добре піддаються терапії, але можуть бути й важкими. Початок періоду гострої інфекції, як правило, випереджає сероконверсію, тобто появу антитіл до ВІЛ. Діагноз ВІЛ-інфекції на даній стадії встановлюється на підставі епідеміологічних даних і лабораторно може підтвердитися виявленням у сироватці крові антигена p24, РНК ВІЛ у плазмі (дослідження ВН)*.
Тривалість клінічних проявів гострої інфекції від декількох днів до кількох місяців (переважно становить 2-3 тижні), після чого захворювання переходить у безсимптомну інфекцію або стадію персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ).
Гостра інфекція (гострий ретровірусний синдром), безсимптомна інфекція, ПГЛ є первинними клінічними проявами ВІЛ-інфекції, оскільки вони пов’язані головним чином з активністю ВІЛ.
Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих і підлітків розроблена експертами ВООЗ (2006 р.).
І клінічна стадія: безсимптомна; персистуюча генералізована лімфаденопатія (рис. 5, 6). Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомний перебіг, нормальна повсякденна активність.
Рис. 5, 6. Лімфаденопатія при ВІЛ інфекції.
ІІ клінічна стадія: втрата маси тіла менше 10 % від початкової; мінімальні ураження шкіри та слизових оболонок (себорейний дерматит, грибкові ураження нігтів, рецидивні виразки слизової оболонки ротової порожнини); епізод оперізувального герпесу протягом останніх 5 років; рецидивні інфекції верхніх дихальних шляхів. Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2: симптоматичний перебіг, нормальна повсякденна активність.
ІІІ клінічна стадія: втрата маси тіла більше 10 % від початкової; немотивована хронічна діарея тривалістю більше 1 міс.; немотивована гарячка тривалістю більше 1 міс. (постійна чи періодична); кандидоз ротової порожнини; волосата лейкоплакія слизової оболонки порожнини рота (рис. 7); туберкульоз легенів, який розвинувся протягом року, що передував огляду; тяжкі бактерійні інфекції (наприклад, пневмонія). Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: протягом місяця, який передував оглядові, пацієнт проводить у ліжку біля 50 % денного часу.
Рис. 7. Волосиста лейкоплакія язика при СНІД.
IV клінічна стадія: синдром виснаження (кахексії) на тлі ВІЛ-інфекції (рис. 8, 9, 10); пневмоцистна пневмонія; церебральний токсоплазмоз; криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 міс.; позалегеневий криптококоз; цитомегаловірусна інфекція з ураженням будь-яких органів, крім печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів; інфекція, спричинена вірусом простого герпесу, з ураженням внутрішніх органів або хронічним (більше 1 міс.) ураженням шкіри і слизових оболонок; прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія; будь-який дисемінований ендемічний мікоз; кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легень; дисемінована інфекція, спричинена атиповими видами мікобактерій; сальмонельозна септицемія (крім S. typhi); позалегеневий туберкульоз; лімфома; саркома Капоші; ВІЛ-енцефалопатія. Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 4: протягом 1 міс., що передував оглядові, пацієнт проводив у ліжку більше 50 % денного часу (табл. СНІД-індикаторні захворювання).
|
|
|
|
Рис. 8, 9, 10. Прогресуюча втрата маси тіла та схуднення у хворих на СНІД.
І і ІІ клінічні стадії відповідають ВІЛ-інфекції (код Z21), ІІІ і IV стадії – преСНІДу (або СНІД-асоційований комплекс, або СНІД-АК) і власне СНІДу (коди В20-В24) (табл. Класифікація).
Опортуністичні інфекції (ОІ)
Опортуністичні інфекції при ВІЛ/СНІД – унікальна група захворювань, які розвиваються на тлі послаблення імунітету і значно відрізняються від інших інфекційних хвороб. Унікальність полягає в особливостях клінічних проявів та вимог до призначеної терапії.
Опортуністичні захворювання є основною причиною уражень і летальних наслідків у хворих на СНІД. Їх розвиток і перебіг визначають клінічну картину і тяжкість захворювання. Від своєчасної діагностики опортуністичних захворювань залежить успіх лікування і тривалість життя хворих, а також проведення профілактичних заходів.
Враховуючи великий спектр опортуністичних захворювань, необхідно приділяти значну увагу встановленню етіологічного фактору хвороби. Схильність до поліорганних та системних уражень потребує проведення диференціальної діагностики з використанням сучасних методів досліджень, зокрема, специфічних імунологічних та серологічних.
Профілактика, діагностика та лікування ОІ є важливою складовою комплексної медичної допомоги хворим з ВІЛ-інфекцію та здійснюється усіма ланками медичної допомоги, відповідно до можливостей та профілю лікувального закладу. Заклади охорони здоров’я, які надають медичну допомогу хворим з ВІЛ-інфекцією, повинні бути оснащені комплектом діагностичного обладнання та ліками відповідно до табелю оснащення закладу.
До переліку ОІ та інших захворювань, пов’язаних з ВІЛ, включені такі, що наведені у таблиці 1.
Таблиця 1
ОІ та інші захворювання, пов’язані з ВІЛ-інфекцією
|
Бактеріальні інфекції |
Грибкові інфекції |
Вірусні інфекції |
Паразитарні інфекції |
Інші захворювання |
|
§ Tуберкульоз § Бактеріальні респіраторні інфекції § Бактеріальні кишкові інфекції § Атиповий мікобактеріоз § Бартонельоз |
§ Кандидозний езофагіт § Криптококоз § Гістоплазмоз §Пневмоцистна пневмонія §Кокцидіомікоз (кокцидіоїдоз) |
§ Інфекції, викликані герпетичними вірусами § Інфекція, викликана вірусом папіломи людини § Гепатити B та C |
§ Токсоплазмоз §Криптоспоридіоз § Мікроспоридіоз § Ізоспороз § Лейшманіоз |
§ Саркома Капоші § Неходжкінські лімфоми § Цервікальний рак § ВІЛ-енцефалопатія § Вакуолярна мієлопатія § Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія |
Особливості перебігу опортуністичних інфекцій:
– притаманна дисемінація збудника з визначенням його в різних органах і тканинах;
– слабо піддаються специфічній терапії, часто рецидивують;
– слабка специфічна імунна відповідь на опортуністичний збудник.
Найпоширенішими опортуністичними інфекціями у Європейському регіоні та Україні є туберкульоз, бактеріальні інфекції, пневмоцистна пневмонія, герпетичні інфекції (оперізуючий герпес, герпетичні інфекції, викликані HHV-1, HHV-2 та HHV-5), кандидозний езофагіт, криптококовий менінгіт, токсоплазмоз.
Респіраторні захворювання (табл. 2).
Бактеріальні пневмонії є найчастішими респіраторними інфекціями у ВІЛ-інфікованих. Застосування антибіотиків на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції є досить ефективними засобом. У результаті прогресування імуносупресії у пацієнтів розвиваються опортуністичні захворювання, найпоширенішим серед яких є легеневий туберкульоз. При важкій імуносупресії у пацієнтів діагностуються пневмоцистна пневмонія, важкі грибкові та вірусні пневмоніти.
Таблиця 2
Респіраторні захворювання у хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД
|
Бактеріальні інфекції Пневмококова пневмонія Пневмонія, викликана H.influenza Клебсіельозна пневмонія Стафілококова пневмонія Туберкульоз МАС пневмонія Можливі ускладнення Абсцес легень Емпієма Ексудативний плеврит Ексудативний перикардит Пневмоторакс |
Вірусні інфекції Цитомегаловірусні Інфекції, викликані вірусом простого герпесу Можливі ускладнення Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія Грибкові інфекції Пневмоцистна пневмонія Криптококоз Гістоплазмоз Аспергильоз Інші хвороби Саркома Капоші Лімфома |
Бактерійні респіраторні інфекції.
Бактерійна пневмонія реєструється у ВІЛ-інфікованих пацієнтів у 150-300 разів частіше, порівняно з неінфікованими пацієнтами. Ризик розвитку бактеріальних пневмоній значно вищий у пацієнтів з низьким рівнем CD4 (<200/мкл), а також у ВІЛ-інфікованих СІН. У той же час варто зазначити, що розвиток пневмонії має гіршу прогностичну ознаку, проте не асоціюється з підвищеним ризиком смерті від ВІЛ-інфекції.
Клінічна картина та прогноз бактерійної пневмонії у ВІЛ-інфікованих та у осіб не інфіковних ВІЛ істотно не відрізняються. Проте у ВІЛ-інфікованих частіше відмічається відсутність лейкоцитозу та слабко виражена клінічна симптоматика. Іноді навпаки пневмонія набуває затяжного перебігу, що супроводжується лихоманкою, температурою вище 39,0оС, задишкою, великою площею ураження легеневої тканини, розвитком ускладнень у вигляді абсцедування, плевриту, легеневої кровотечі. Також пневмонії у ВІЛ-інфікованих часто притаманний атиповий перебіг, тривалий період розрішення.
Найчастішими збудниками пневмонії у ВІЛ-інфікованих є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza. На тлі ВІЛ-інфекції частіше висіваються Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на пізніх стадіях, коли кількість СD4 не перевищує 100/мкл також Rhodococcus equi.
Pseudomonas spp. та інші грам-негативні мікроорганізми часто з’являються в госпітальних умовах і є причиною розвитку ускладнень, рецидивів та затяжного перебігу. Часто виникають бактеріальні та вірусно-бактеріальні асоціації.
Клінічна картина пневмонії, спричиненої S. рneumoniae, не відрізняється від такої у ВІЛ-негативних пацієнтів, за винятком частішого виявлення резистентних мікроорганізмів та бактеріємії (у 100 разів частіше, ніж серед ВІЛ-негативних пацієнтів). Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae, зустрічається у ВІЛ-інфікованих у 100 разів частіше, ніж серед ВІЛ-негативних пацієнтів, частіше виникає при зниженні CD4 < 100 кл/мкл, розпочинається підгостро, рентгенологічно можуть виявлятися двобічні інтерстиціальні ураження, що помилково може діагностуватись як пневмоцистна пневмонія.
Діагноз пневмонії встановлюють на підставі клінічної картини (гарячка, кашель з відходженням харкотиння, біль у грудній клітині при диханні, задишка), фізикальних даних (притуплення легеневого звуку, крепітація та/або дрібнопухирчасті вологі хрипи над ураженою ділянкою легень і рентгенологічних ознак. Імуносупресія може призвести до відсутності інфільтративних або вогнищевих ознак у легенях, що за наявності інших клінічних характеристик свідчить на користь важкого перебігу пневмонії. Згідно з клінічною класифікацією пневмоній, прийнятою в Україні, виділяють тяжкі на нетяжкі пневмонії, вказують площу та локалізацію ураження. Обов’язковим є мікробіологічне дослідження харкотиння (або промивних вод бронхів) з метою етіологічної діагностики пневмонії. При бактеріоскопії мазка варто користуватись простим правилом: кількість лейкоцитів у полі зору повинна перевищувати 25 клітин, клітини епітелію не повинні перевищувати 10 в полі зору. Вибір лікарських засобів для терапії пневмонії проводиться з урахуванням чутливості виділених збудників до антимікробних засобів.
Пневмоцистна пневмонія.
Пневмоцистоз – латентна респіраторна грибкова інфекція, яка у муноскомпрометованих осіб перебігає з важкою дихальною недостатністю, є причиною летальних наслідків у 65-85 % хворих на СНІД і належить до найбільш тяжких СНІД-індикаторних інфекцій.
Збудник пневмоцистозу – Pneumocystis jiroveci (раніше Pneumocystis carinii) – позаклітинний грибок, який відрізняється значним тропізмом до легеневої тканини. Практично завжди відбувається реактивація латентної пневмоцистної інфекції або можлива реінфекція при зниженні вмісту CD4+ Т-лімфоцитів у крові нижче 200 кл/мкл.
Інкубаційний період пневмоцистозу складає 1-2 тиж. На першій стадії, що триває 7-10 днів, домінують помірно виражені явища інтоксикації, у другій (ателектатичній) стадії, яка продовжується до 4 тижнів, виражені симптоми інтерстиціальної пневмонії: задишка, кашлюкоподібний малопродуктивний кашель, що іноді супроводжується виділенням пінистого харкотиння. Фебрильна або субфебрильна температура спостерігається у половини хворих. Біль у грудній клітині може бути ознакою пневмотораксу На рентгенограмах можуть бути виявлені різні зміни – на ранніх стадіях у прикореневих відділах легень визначається хмароподібне зменшення прозорості, підсилення інтерстиціального малюнку, дрібновогнищеві тіні, а у ряді випадків рентгенологічні зміни відсутні. Виявляються анемія, лейкоцитопенія, тромбоцитопенія. ШОЕ збільшена до 40-60 мм/год.
Діагноз ґрунтується на комплексі клінічних та лабораторних даних. Класичною тріадою симптомів пневмоцистної пневмонії є сухий кашель, субфебрильна гарячка і поява задишки при фізичних навантаженнях, яка поступово наростає. Поєднання вираженої задишки і мінімальних фізикальних змін у легенях дозволяє з великою ймовірністю виключити бактерійну пневмонію. З лабораторних показників типовим є підвищена активність ЛДГ та зменшення рО2 крові, що свідчить про дихальну недостатність. При підозрі на пневмоцистну пневмонію необхідно провести рентгенографію ОГК, а за можливості КТ. На рентгенограмі нерідки виявляються характерні інтерстиціальні інфільтрати у вигляді метелика (колокореневі). Вирішальне значення для верифікації діагнозу має виявлення збудника. Основний досліджуваний матеріал – харкотиння, бронхіальний секрет, промивні води бронхів.
Інші причини пневмоній у ВІЛ-інфікованих.
Серед інших причин пневмоній у ВІЛ-інфікованих можуть бути вірусні та грибкові інфекції. Для діагностики таких пневмоній необхідних сучасне обладнання, навички персоналу. Серед вірусних агентів найчастіше пневмонію можуть викликати вірус простого герпесу, вірус вітряної віспи/оперізуючого герпесу та цитомегаловірус. Серед грибкових уражень легень, крім пневмоцистозу, причинами можуть бути також гістоплазмоз, криптококоз та аспергильоз.
Легеневий туберкульоз, вірусну або грибкову пневмонію слід запідозрити у випадку відсутності ефекту від лікування. Для верифікації діагнозу вірусної пневмонії рекомендують дослідження на рр65 ранній CMV антиген, ПЛР-дослідження на віруси герпес-групи (HSV ½, CMV, VZV, EBV, HHV8, HHV6). Для діагностики грибкового ураження легень рекомендуються дослідження харкотиння або спеціальні культуральні дослідження. Деякі мікроорганізми (наприклад, Nocardia sph.) можна виділити лише за допомогою культивування на спеціальних середовищах.
Атипові мікобактеріози.
Основними етіологічними чинниками атипових мікобактеріозів є мікобактерії, об’єднані в групу Mycobacterium avium complex (МАC). При цьому на долю Mycobacterium avium припадає >90 % випадків, у 7-12 % причиною можуть бути інші види. При відсутності АРТ та специфічної профілактики атипові мікобактеріози зустрічаються у 20-40 % пацієнтів зі СНІДом. Після запровадження профілактики та АРТ частота виникнення складає 2 випадки на 100 осіб на рік. Більшість випадків виникає при CD4 <50 кл./мкл. Серед факторів ризику розвитку високий рівень ВІЛ РНК, попередні ОІ (особливо CMV), попередня колонізація МАС респіраторного чи шлунково-кишкового тракту.
Атипові мікобактеріози не контагіозні для імунокомпетентних хворих. Інфікування людини відбувається аерогенним шляхом, через шлунково-кишковий тракт чи пошкоджену шкіру. МАС-інфекція перебігає, як правило, у вигляді неспецифічного дисемінованого процесу, для якого найбільш характерними ознаками є кількість СD4 нижче 100/мкл та:
– висока чи гіперпіретична гарячка;
– надмірне виділення поту вночі;
– втрата ваги;
– діарея, біль у животі;
– виснаження, втома.
Вогнищеві ураження зустрічаються набагато частіше, зокрема гнійний лімфаденіт. Лімфаденіт нерідко набуває затяжного перебігу, незважаючи навіть на хірургічне лікування. Окрім цього абсцес будь-якої локалізації на тлі вираженого імунодефіциту варто розглядати як можливий прояв МАС-інфекції.
Діагноз мікобактеріозів реєструється після виділення збудника з харкотиння, крові, фекалій. Використання методу ПЛР дає можливість протягом декількох годин диференціювати ДНК різних мікобактерій. У зв’язку із можливим розвитком патологічного процесу у печінці та кісткового мозку, мікобактерії можуть бути виявлені при дослідженні пунктатів цих органів.
Інфекції шлунково-кишкового тракту.
Ураження ШКТ у ВІЛ-інфікованих можуть бути пов’язані з наступними причинами :
– безпосереднім ураженням ШКТ вірусом імунодефіциту людини;
– бактеріями;
– грибками;
– вірусами;
– найпростішими;
– паразитами (гельмінтами).
Частково прична ураження ШКТ може полягати у атрофії епітелію кишок, що приводить до синдрому мальабсорбції. Найчастішим проявом ураження травного каналу є діарея, котра може бути гострою, підгострою та хронічною. Діарейний синдром є найчастішою причиною смерті пацієнтів зі СНІДом. Серед інших клінічних симптомів виявляють погіршення або втрату апетиту, нудоту, блювання, схуднення. До опортуністичних інфекцій шлунково-кишкового тракту, належать сальмонельоз, шигельоз, криптоспоридіоз, мікроспоридіоз.
Сальмонельоз характеризується тяжким гострим перебігом з інтоксикацією і діареєю, частими рецидивами та генералізацією, яка нерідко переходить у сепсис. При цьому діарейний синдром може бути відсутнім. Провідним є загальнотоксичний синдром (гарячка, надмірне виділення поту, відсутність апетиту, прогресуюча слабкість, зниження маси тіла). Захворювання часто має рецидивуючий характер. Генералізація процесу часто супроводжується формуванням абсцесів у печінці, легенях, нирках, оболонках мозку, петлях кишок. На тлі вираженого імунодефіциту є високий ризик розвитку сальмонельозної септицемії, котра характеризується важким перебігом з ознобом та високою лихоманкою. У випадку відстрочення лікування виникає загроза септичного шоку. При цьому діареї може не бути.
Діагностика. Виділення сальмонели з крові (позитивна гемокультура), калу, сечі, жовчі з визначенням чутливості виділеного штаму до антибактеріальних препаратів.
Шигельоз. У хворих на СНІД шигельоз перебігає в гострій формі, супроводжується інтоксикацією; у калі майже завжди виявляється слиз і кров. Шигели виділяються майже у половини хворих на СНІД. Часто розвиваються рецидиви захворювання. Діагноз ґрунтується на клінічних даних і підтверджується бактеріологічним методом виділенням копрокультури.
Криптоспоридіоз – одна з найчастіших протозойних кишкових інфекцій у хворих на СНІД. Спричинюється C. hominis, C. parvum, C. meleagridis, C. canis, C. felis, C. muris. Перебігає в гастроінтестинальній формі з порушенням всмоктувальної функції кишок і набуває тяжкої форми з тривалим перебігом. Спостерігається висока температура, нудота, блювання і водянисті «холероподібні» випорожнення до 20 разів на добу з болями в животі. Прогресуюча діарея з великою втратою рідини призводить до схуднення. На тлі тяжкого імунодефіциту (СD4 менше 50/мкл) діарея має загрозливий характер внаслідок розвитку смертельного зневоднення. Можуть уражатись жовчний міхур, жовчовивідні шляхи, легені. Діагностика ґрунтується на клінічних даних, виявленні ооцист криптоспоридій у фекаліях. Використовуються серологічні методи – ІФА. Нерідко при СНІДі криптоспоридіоз поєднується з кандидозом, пневмоцистною пневмонією, цитомегаловірусною, токсоплазмозною та іншими інфекціями.
Мікроспоридіоз. Захворювання спричинюють мікроспоридії – спороутворюючі паразити (Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon (Septata) intestinalis, Enterocytozoon bieneusi, Trachipleistophora hominis, Trachipleistophora anthropopthera, Pleistophora ronneeafyi , Vittaforma (Nosema) corneae, Microsporidium sp., Nosema ocularum, Brachiola (Nosema) connori, Brachiola vesiculatum, Brachiola (Nosema) algerae). До застосування АРТ розповсюдженість складала від 2 до 70 % серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів з діареєю, різке підвищення ризику виникнення при CD4<100/мкл.
Основні клінічні прояви – діарея, виразковий коліт. Інші симптоми залежать від виду збудника:
· Enterocytozoon bieneusi – мальабсорбція, холангіт.
· Encephalitozoon cuniculi – гепатит, енцефаліт, дисемінована інфекція.
· Encephalitozoon intestinalis – діарея, дисемінована інфекція, кератокон’юнктивіт.
· Encephalitozoon hellem – кератокон’юнктивіт, синусит, абсцеси простати.
· Pleistophora, Brachiola, and Trachipleistophora – міозит.
· Trachipleistophora – енцефаліт.
Загальні зміни у крові виявляються рідко, частіше в біоптаті помірна гранульоматозна реакція з інфільтрацією макрофагами і лімфоцитами. До цього часу відсутні надійні методи виявлення мікроспоридій в матеріалі, який отримано від хворого.
Ізоспороз – протозойне антропонозне захворювання. Основний механізм інфікування – фекально-оральний. Ізоспори уражають епітелій кишок, ворсинки епітелію атрофуються, утворюється ексудат, відбувається гіперплазія крипт і метаплазія ентероцитів. Основні клінічні прояви – діарея (ентерит або ентероколіт). Діарея супроводжується нудотою, блюванням, спастичними болями в животі, анорексією, гарячкою. Тривала інвазія призводить до значного зменшення маси тіла, розвитку slim-синдрому. У крові спостерігається виражена еозинофілія. Діагностика ґрунтується на клінічних даних. Єдиним методом лабораторної діагностики є виявлення ооцист ізоспор у фекаліях.
Кандидоз належить до числа найбільш розповсюджених опортуністичних інфекцій: до 90 % ВІЛ-інфікованих уражені грибками роду Candida albicans. Відомо 186 видів грибків роду Candida, з них лише С. аlbicans, C. glabrata, С. pseudotropicalis, С. crusei та деякі інші можуть викликати захворювання людини. Найчастішим збудником кандидозу (до 80 %) є Candida albicans. Ризик виникнення різко зростає при CD4 <200/мкл.
Пригнічення функції Т-лімфоцитів, властиве ВІЛ-інфекції – основний фон розвитку всіх форм кандидозу. Реалізація патогенних властивостей грибків визначається факторами агресії, до яких відносяться адгезія грибкової клітини до біосубстрату, сукупність літичних ферментів, які забезпечують інвазію елементів збудника в живі тканини.
Виділяють наступні форми кандидозу:
– поверхневий, основним проявом якого є ураження шкіри та слизових оболонок;
– інвазивний, характерними ознаками якого є кандидемія, дисемінований кандидоз органів (гострий та хронічний), кандидозне ураження органу. Летальність при інвазивних мікозах залишається високою. Фунгемія, викликана грибками роду Candida, спричиняє смертність у 40-50 % хворих.
Фактори ризику мікозів при ВІЛ-інфекції:
– жінки, які отримують контрацептиви;
– новонароджені;
– хворі, які тривалий час або повторно отримують антибіотики;
– пацієнти, що систематично приймають стероїди;
– пацієнти з цукровим діабетом;
– пацієнти, що отримують хіміо або радіотерапію.
Клінічні та лабораторні ознаки інвазивного кандидозу:
– стійка гарячка чи її рецидиви на тлі терапії антибіотиками широкого спектру дії;
– резистентність мікроорганізмів до звичайної терапії та погіршення стану хворого на фоні терапії;
– незначні клінічні ознаки при пневмонії – сухий кашель, відсутність хрипів при аускультації;
– ознаки кандидозного офтальміту – жовтувато-білі плями на очному дні;
– наявність шкірних вогнищ при дисемінованому кандидозі: окремі рожево-червоні папули 0,3-0,6 см., в яких при гістологічному чи культуральному дослідженні виявляються грибки;
– виділення грибків роду Candida у 2 та більше посівах, які взяті зі слизових оболонок, що не розташовані поруч;
– виділення культури Candida з крові та інших стерильних біологічних рідин.
Кандидоз органів травлення
Орофарингеальний кандидоз – одна з найбільш розповсюджених грибкових інфекцій (зустрічається у 40-60 % хворих), характеризується виявленням білого нальоту на язику, яснах, мигдаликах, язик набряклий, гіперемований, часто розвивається хейліт (запалення слизової губ). Розрізняють псевдомембранозний, атрофічний, хронічний гіперпластичний кандидоз, ангулярний хейліт.
Молочниця – найрозповсюдженіша форма ураження слизових оболонок. Притаманна поява білих кремоподібних бляшок на гіперемованій слизовій оболонці піднебіння, щік або язика. Еритематозний варіант – плями або зливні ділянки яскраво-червоного кольору; гіперпластичний – зміни на слизовій оболонці білого кольору, які неможливо видалити, проте вони добре піддаються лікуванню. Ангулярний хейліт – еритема та тріщини в кутах рота.
Діагноз орофарингеального кандидозу виставляється на підставі клінічних симптомів і підтверджується даними огляду та мікроскопічного дослідження матеріалу, отриманого з уражених ділянок слизової оболонки.
Для кандидозу стравоходу притаманний частіше за все безсимптомний перебіг. Але може виникати біль при ковтанні твердої (потім і рідкої) їжі або симуляція кардіалгій, стенокардії. Перебіг тривалий, без лікування може ускладнитися стриктурою стравоходу. Кандидозний езофагіт спостерігається приблизно у 70 % пацієнтів зі СНІДом, а в 11 % з них є першим симптомом цього захворювання. Для діагностики використовується метод контрастної рентгенографії: виявляється порушення перистальтики, спазм та набряк слизової оболонки стравоходу, поодинокі або численні виразки стравоходу. При ендоскопії виявляють дефекти слизової оболонки або плоскі бляшки білого кольору.
Кандидоз трахеї може бути ізольованим або супроводжувати кандидоз гортані Притаманний приступоподібний малопродуктивний кашель. При трахеоскопії у типових випадках видно білий наліт на гіперемованій слизовій оболонці, проте його може і не бути.
Кандидоз бронхів і легень зазвичай виникає на фоні хронічного бронхіту. Клініко-рентгенологічні дані мало інформативні, застосування антибіотиків призводить до погіршення стану. Діагноз ґрунтується на ендоскопічних (білий наліт) і лабораторних даних: наявність у біосубстраті клітин, що брунькуються, псевдоміцелію або колонієутворюючих одиниць > 1000 в 1 мл харкотиння. Глибина ураження органу оцінюється з урахуванням даних бронхоскопії та гістологічного дослідження.
У третини здорових жінок кандиди виявляються у вагінальних виділеннях. Вагінальний кандидоз характеризується виникненням вагінальних виділень і свербіння.
Системний кандидоз
Діагностика системного кандидозу:
– посів харкотиння (аспірат з трахеї, мазок з поверхні глотки), посів виділень через дренажні отвори, з ран, калу, сечі та крові;
– два посіви крові з інтервалом у 2 дні;
– виключення інших причин підвищення температури;
– діагностика станів, які б свідчили про гематогенне поширення Candida – ендофтальміт, тромбофлебіт, кандидурія без інструментальних методів обстеження, колонізація штамами Candida більше 2 місць.
Кандидемія може бути безсимптомною при вираженій імуносупресії. Виділення грибків Candida хоч б в одному посіві крові є показанням для антимікотичної терапії.
Гострий дисемінований кандидоз – гематогенна інвазія кандидами кількох органів (ендофтальміт, флебіт, ендокардит, артрити великих суглобів; ЦНС частота інвазії (до 40 %): енцефаліт, менінгіт, абсцеси мозку). Факторами ризику є катетеризація центральних вен, в/в введення наркотиків, протезовані клапани та наявність на них вегетацій.
Хронічний дисемінований кандидоз. В період відновлення числа лейкоцитів при УЗД чи КТ внутрішніх органів з’являються множинні вогнища деструкції (до 2 см) – частіше в печінці, селезінці, рідше – у легенях і т.ін.
Криптококоз – інфекційне захворювання, збудником якого є дріжджеподібний грибок роду Сryptococcus. У хворих на СНІД виділяється здебільшого С. neoformans var neoformans. Вхідними воротами інфекції частіше всього є верхні дихальні шляхи. Криптококи, що проникли в легені, утворюють первинні вогнища інфекції, потім збудники розповсюджуються гематогенним шляхом. Клінічна картина криптококозу залежить від локалізації вогнища і від стану імунної системи. Інфекція частіше має генералізований характер. Збудник уражає легені та шкіру, рідше – інші органи та системи (кістковий мозок, лімфатичні вузли, печінку, нирки, надниркові залози, суглоби, міокард, перикард, селезінку). Найбільш частою формою криптококозу є менінгіт (до 90 % всіх випадків криптококозу). Симптоматика криптококозу легень: кашель з незначними виділеннями харкотиння, біль в грудній клітині, лихоманка. Спостерігаються випадки тяжкого перебігу з вираженими симптомами легеневої недостатності. Рентгенологічні прояви: дифузні або вогнищеві інфільтрати в легенях, у деяких випадках – ексудативний плеврит. При криптококовому менінгіті у 80 % хворих провідними симптомами є головний біль і гарячка; у 50 % – нудота і блювання. Приблизно у 30 % хворих спостерігаються менінгеальні симптоми, світлобоязнь, набряк зорового нерву, параліч VI пари черепних нервів.
Лабораторна діагностика: виявлення збудника у крові, спинномозковій рідині та сечі Виявлення антитіл та антигену криптококу у високих титрах (ІФА, реакція непрямої імунофлюоресценції, реакція латекс-аглютинації). При менінгіті у 95 % випадках виявляється криптококовий антиген у спинномозковій рідині.
Ендемічні мікози: гістоплазмоз, кокцидіоїдоз, пеніциліоз.
· Збудником гістоплазмозу є диморфний грибок, Histoplasma capsulatum, що є ендемічним для країн Північної Америки та Карибського басейну. Міцелій грибка виявляється у ґрунті, особливо в зоні гніздування птахів.
· Збудником кокцидіоїдозу (кокцидіомікозу) є диморфний грибок Coccidioides immitis, що є ендемічним для засушливих районів Центральної та Південної Америки, передається з пилом.
· Пеніциліоз викликається диморфним грибком Penicillium marneffei, що є ендемічним для Південно-Східної Азії.
Вказані грибки викликають дисеміновані інфекції у значної кількості хворих на СНІД (20-30%) в ендемічних районах та спорадичні (завезені) випадки в інших регіонах (до яких відноситься Україна). При цьому вказані грибки варто розглядати потенційною причиною лихоманки при наявності епідеміологічних даних про відвідування вказаних регіонів.
Найчастішим проявом грибкової інфекції є гарячка і втрата ваги, які виявляються приблизно у 75 % пацієнтів. У більшості пацієнтів з кокцидіоїдозом розвивається пневмонія, що проявляється гарячкою, втратою ваги, нічними потами, кашлем і задишкою. Респіраторні прояви виявляються у 50 % пацієнтів з іншими ендемічними мікозами. Часто зустрічаються локальна або генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, ураження шкіри та виразки ротової порожнини. Ураження шкіри найчастіше (75 %) зустрічаються при пеніциліозі. При гістоплазмозі нерідко виявляються виразки шлунково-кишкового тракту, які ускладнюються кровотечею. Менінгіт найчастіше (до 10 %) зустрічається при кокцидіоїдозі, клінічна картина не відрізняється від менінгітів іншої етіології. У 5-10 % пацієнтів з ендемічними мікозами виникає гострий септичний шок, що проявляється гіпотензією та вираженим синдромом дисемінованого внутрішньосудинного зсідання і є поганою прогностичною ознакою.
Клінічні прояви ендемічних мікозів
|
|
Гістоплазмоз |
Кокцидіоїдоз |
Пеніциліоз |
|
Гарячка, % |
95 |
95 |
99 |
|
Схуднення, % |
90 |
60 |
75 |
|
Анемія, % |
70 |
50 |
75 |
|
Пневмонія, % |
50 |
90 |
50 |
|
Лімфаденопатія, % |
20 |
10 |
40-50 |
|
Ураження шкіри, % |
5-10 |
5 |
70 |
|
Гепатоспленомегалія, % |
25 |
10-20 |
50 |
|
Менінгіт, % |
Менше 1 |
10% |
Дуже рідко |
Діагноз встановлюється при виділенні культури грибків з крові або інших рідин, а також за допомогою гістологічного дослідження кісткового мозку, лаважної рідини бронхів, біопсійного матеріалу з легень або виразок шкіри.
Вірусні інфекції.
На фоні імунодефіциту частіше всього маніфестують або виникають генералізовані форми герпесвірусної інфекції 1, 2, 3, 5 та 8 типів. До особливостей патології, яка спричинена вірусами цієї групи, відноситься тривала латентна фаза після гострого періоду з можливістю активації пізніше за клінічною картиною, специфічною для кожного виду вірусу. Інфекційний процес, зумовлений вірусами цієї групи, часто буває безпосередньою причиною смерті хворих на СНІД. Летальність при герпетичному енцефаліті сягає 85 %.
Згідно з сучасною класифікацією розрізняють 8 типів вірусів родини герпес. Вірус герпесу людини 1 типу (ВГЛ-1) спричинює орофарингеальне ураження; ВГЛ-2 – генітальний герпес; ВГЛ-3 – два самостійних захворювання – вітряну віспу та оперізуючий лишай; ВГЛ-4 (або вірус Епштейна-Барр) є етіологічним чинником інфекційного мононуклеозу, лімфоми Беркітта, назофарингіальної карциноми, волосистої лейкоплакії язика; ВГЛ-5 – спричиняє цитомегаловірусну інфекцію; ВГЛ-6 – етіологічний чинник раптової екзантеми у дітей раннього віку та синдрому хронічної втоми у дорослих (припускається його роль у виникненні лімфогранулематозу, саркоїдозу, злоякісної В-клітинної лімфоми, хвороб Шегрена та Крона, автоімунного тиреоїдиту); ВГЛ-7 асоціюється з лімфопроліферативними захворюваннями; ВГЛ-8 спричинює саркому Капоші.
При підозрі на герпесну природу захворювання пацієнту необхідно провести комплексне дослідження методом ПЛР для виявлення основних представників цієї групи, а саме DNA HSV 1/2, DNA CMV, DNA EBV. За можливості доцільне обстеження на DNA HHV8.
Герпесвірусні захворювання, спричинені вірусом простого герпесу
Вірус простого герпесу (Herpes simplex virus) передається контактно, статевим, повітряно-крапельним і вертикальним шляхами, уражає шкіру слизові оболонки, ЦНС, очі та внутрішні органи. Існує 2 типи – ВГЛ-1 і ВГЛ-2, вони виявляються практично в усіх ВІЛ-інфікованих. Після зараження розвивається первинна вірусемія, при тому ВГЛ може тривалий час персистувати у лейкоцитах. Гематогенна дисемінація вірусу призводить до розвитку генералізованого герпесу, особливо в осіб з імунодефіцитом. Після вторинної вірусемії ВГЛ активно розмножуються в органах і тканинах.
Може уражатися будь-яка ділянка шкіри та слизових оболонок. Типова локалізація простого герпесу – шкіра обличчя навколо рота, особливо кути, червона облямівка губ, крила носа, рідше уражається шкіра щік, вушних раковин, чола, повік. Характерним елементом ураження слизової оболонки порожнини рота є афта. Нерідко спостерігається герпетична висипка на шкірі статевих органів та сідниць, стегнах, попереку, пальцях рук. При герпетичних ураженнях шкіри в процес залучаються регіонарні лімфатичні вузли.
Генітальний герпес проявляється гіперемією, набряком, виразками різної величини, контактними кровотечами. При важкому імунодефіциті процес набуває генералізованого характеру.
Клінічна картина герпетичних захворювань очей різноманітна – дерматит повік, блефарокон’юнктивіт, кон’юнктивіт, кератит, ірит, іридоцикліт, хоріоретиніт, неврит зорового нерву.
Первинна герпетична інфекція незалежно від клінічної форми і локалізації супроводжується проникненням вірусу у ганглії дорсальних корінців з розвитком гострої інфекції в них, наступною персистенцією у нейронах. Герпетичні ураження ЦНС клінічно проявляються менінгітом, енцефалітом, менінгоенцефалітом, які перебігають важко, із втратою пам’яті, свідомості, розвитком набряку мозку. Люмбальна пункція допомагає у диференційній діагностиці: при герпетичному енцефаліті у лікворі – лімфоцитарний плеоцитоз (від декількох клітин до 1000 і більше в 1 мл).
Вісцеральні форми герпесу – герпетичний гепатит, ураження ШКТ та респіраторного тракту. Клінічні прояви герпетичного гепатиту мало відрізняються від спричиненого іншої вірусною інфекцією, проте притаманний розвиток стоматиту, гарячки, лейкопенії, пізніше приєднуються профузні кровотечі та розвиток ДВЗ-синдрому.
Ураження ШКТ: езофагіт, якому властиві крововиливи, ерозії, некрози. Хворі скаржаться на печію, дисфагію, схуднення. Найбільш небезпечними ускладненнями є кровотеча та перфорація стравоходу.
Герпертичні ураження респіраторного тракту проявляються вогнищевою та інтерстиціальною пневмонією: високою гарячкою, непродуктивним кашлем, торакалгією, задишкою, слабкістю. Герпетична пневмонія часто поєднується з трахеїтом, трахеобронхітом, езофагітом.
Залежно від локалізації патологічного процесу проводиться рентгенографія органів грудної клітини, УЗД органів черевної порожнини, МРТ головного та спинного мозку, офтальмоскопія.
Герпесвірусні захворювання, спричинені VZV.
Частим проявом ВІЛ-інфекції є оперізуючий герпес, що спричинюється ВГЛ-3. Основні симптоми хвороби – нестерпні невралгії, гарячка, свербіння шкіри, слабість, головний біль. По ходу окремих нервів (найчастіше – міжреберних) з’являються рожеві плями до 3-5 см в діаметрі, які перетворюються в папулу, пухирці, а потім підсихають. Збільшені та болючі регіонарні лімфовузли. Часто уражається шкіра обличчя і голови, особливо гілки трійчастого нерву. Розвивається інтоксикація, підвищується температура (гангліошкірна форма). У частини хворих постгерпетичні невралгії можуть тривати місяцями. Гангренозна форма виникає у випадку різкого пригнічення імунітету, характеризується глибоким ураженням шкіри з наступним рубцюванням.
При очній формі уражається гасcерів вузол, тому висипання локалізуються по ходу гілок трійчастого нерву, на слизових очей, носа, на шкірі обличчя. Можуть розвиватися виразковий кератит, ірит, іридоцикліт, відшарування сітківки, глаукома. У частини хворих спостерігається параліч лицьового нерву. Менінгоенцефаліт, викликаний ВГЛ-3, зустрічається рідко. Відзначається лихоманка, постійний головний біль може виникнути ще до висипання. Захворювання проявляються загальномозковими та вогнищевими симптомами, летальність сягає 60%.
Герпесвірусні захворювання, спричинені вірусом Епштейна – Барр.
EBV-вірус герпесу людини 4 типу – відіграє етіологічну роль при волосистій лейкоплакії язика, лімфомі Беркітта, неходжкінських лімфомах, назофорангіальній карциномі і при лімфоцитарній інтерстиціальній пневмонії у дітей.
Волосиста лейкоплакія язика.
Зустрічається у ВІЛ-інфікованих досить часто, з такою ж частотою виявляється у пацієнтів, яким проведена трансплантація органів, що свідчить про зв’язок з імуносупресією. Є результатом непухлинного ураження епітеліальних клітин і проявляється у вигляді рельєфних, білих, зморшкуватих нашарувань на слизовій порожнини рота, переважно на латеральній поверхні язика. Дуже часто розцінюється як прояв орофарингеального кандидозу, хоча досить часто співіснує разом. Специфічного лікування немає.
Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія
Часто зустрічається у дітей, проте, не виключається і у дорослих ВІЛ-інфікованих. Характеризується наявністю масивних інтерстиціальних інфільтратів, які помилково можуть бути прийняті за ТБ або пневмоцистну пневмонію. При цьому клінічна картина не відповідає виявленим змінам у легенях. Специфічного лікування немає.
Цитомегаловірусна інфекція.
СМV-інфекція, спричинена ВГЛ-5, виявляється у 20-40 % ВІЛ-інфікованих та є безпосередньою причиною смерті кожного п’ятого з них. Клінічна картина її поліморфна, часто не має специфічних рис і перебігає під маскою інших захворювань. Вірус проникає в організм через верхні відділи респіраторного тракту та слинні залози і зберігається в ньому протягом всього життя, виділяючись з сечею та слиною.
Як правило, хворі на СНІД – це особи, у яких уже є латентна СМV-інфекція, і захворювання починається поступово, непомітно. Серед притаманних СМV-інфекції ознак виділяють ураження сітківки і судинної оболонки ока, ураження ШКТ (езофагіт, коліт, синдром виснаження), нервової системи (периферійні нейропатії, мієліт,менінгіт) і легень (пневмонія).
Хоріоретиніти СМV-природи виявляються у хворих з глибоким виснаженням імунної системи, при вмісті СD4-лімфоцитів <50 кл./мкл. Характерним є ураження одного ока, при прогресуванні процесу уражається і друге. Спочатку хворі скаржаться на нечіткі окреслення предметів, ослаблення зору, „мурашки” перед очима. Без лікування захворювання прогресує і закінчується сліпотою. При офтальмологічному дослідженні виявляють зону некрозу сітківки білого кольору з набряком, геморагіями оточуючої тканини та інфільтрацією стінок судин. За декілька тижнів зона некрозу розширюється на всю сітківку і викликає її атрофію, розриви і сліпоту.
Притаманне ураження ШКТ з картиною езофагіту, ентероколіту, коліту. Найбільш типовими клінічним проявом у таких хворих є гарячка, діарея, схуднення, анорексія. При ректороманоскопії визначаються підслизові геморагії і дифузні виразки кишки. Нерідко виникають перфорації ШКТ, і хворі потребують невідкладного хірургічного втручання.
Клінічні та лабораторно-інструментальні дані при СМV-пневмонії нагадують ПП (задишка, сухий непродуктивний кашель, тахікардія, тахіпное; відсутність фізикальних змін, дифузні інтерстиціальні інфільтрати, гіпоксемія). Часто ці два етіологічні чинники пневмоній поєднуються.
Ураження ЦНС СМV-природи у хворих на СНІД зустрічаються у вигляді енцефаліту з наступною симптоматикою: головні болі, зміни особистості, зниження концентрації уваги, симптоми дезорієнтації, дефекти пам’яті, сомноленція, ознаки ураження стовбуру мозку. Можливе виявлення вірусної ДНК у спинномозковій рідині.
Перебіг менінгоенцефаліту більш агресивний – з гострим початковим сильним головним болем, вираженими менінгеальними симптомами, парезом лицьового нерву, швидко порушується свідомість. КТ мозку виявляє неспецифічні порушення, проте, можливе виявлення досить характерних субепендимальних змін з вентрикулітом. Аналіз спинномозкової рідини нормальний, але в ній можна виявити вірус. Клінічний перебіг від початку первинних симптомів і до смерті хворих розвивається протягом місяця.
Розвиток мієліту – прогностично несприятлива ознака. Хворі помирають через 1-3 місяці. При патолого-анатомічному дослідженні у спинному мозку виявляють вогнищеві некрози, крововиливи, ділянки демієлінізації.
Токсоплазмоз.
Токсоплазмоз – протозойна зоонозна інфекція. Токсоплазмоз переважно перебігає безсимптомно, але на фоні імунодефіциту може проявлятись як клінічно виражена хвороба. Серед уражень ЦНС при ВІЛ-інфекції особливе місце займає церебральний токсоплазмоз, для якого притаманне не тільки широке розповсюдження, але й можливість успішного лікування.
При падінні числа CD4-лімфоцитів < 100 кл./мкл може розвиватись дисемінований токсоплазмоз із проявами енцефаліту та ураженнями очей, легенів, міокарду, лімфатичних вузлів, печінки та ін. Вони майже завжди супроводжуються симптомами генералізованого процесу: високою температурою, ознаками сепсису або септичного шоку з ДВЗ-синдромом, мультиорганними ураженнями, порушеннями психіки.
Токсоплазмовий енцефаліт розвивається внаслідок реактивації латентної інфекції. Може перебігати з вогнищевими (геміпарез, геміплегія, мозочковий тремор, звуження поля зору, афазія, різкі головні болі, судоми) або дифузними (слабкість, дезорієнтація, гострий психоз, сплутаність свідомості, кома) ураженнями. При ураженні спинного мозку спостерігається поперечний мієліт. Може виникати пневмонія – характерне органне ураження у хворих на СНІД, які інфіковані токсоплазмою. З’являється гарячка, непродуктивний кашель, швидко розвивається дихальна недостатність. Ренгенологічно – двобічні інтерстиціальні інфільтрати, іноді з прикореневою аденопатією.
Ураження органу зору проявляється як вогнищевий некротизуючий хоріоретиніт, іноді в поєднанні з васкулітом і папілітом, це ураження може передувати або поєднуватись з ураженням ЦНС. При офтальмоскопічному обстеженні виявляються одно- або двобічні вогнищеві або дифузні некрози і крововиливи.
При діагностиці токсоплазмового енцефаліту враховують наявність вогнищевих змін у головному мозку. Важливу роль у діагностиці токсоплазмового енцефаліту відіграють КТ і МРТ. Практично у всіх хворих візуалізується набряк головного мозку, відзначається наявність контрастного підсилення некротичних вогнищ. Як правило, вони множинні, знаходяться в базальних гангліях, білій речовині мозку. Для діагностики токсоплазмозу при ВІЛ-інфекції достатньо виявлення титру антитіл IgG в сироватці.
Пухлини
Саркома Капоші.
Важливе місце серед вторинних уражень при СНІДі посідає множинна геморагічна саркома Капоші. (рис. 12-19) Вона проявляється численними васкулярними вузликами і бляшками розмірами 1-3 см, від червоно-коричневого до фіолетового кольору, які розсіяні по шкірі голови і тулуба, а не тільки на ступнях і гомілках, як це буває в осіб похилого віку при ідіопатичній формі цієї саркоми. Переважають багатовогнищеві форми з тенденцією до швидкого розростання та метастазування по лімфатичній системі; типовими є утворення виразок пухлинних бляшок і приєднання гнійної інфекції. Саркома Капоші і пневмоцистна пневмонія, окремо або в комбінації, складають близько 90 % усіх вторинних проявів СНІДу.
|
|
|
Рис. 12-13. Саркома Капоші
Рис. 14-19. Саркома Капоші при СНІДі.
Саркома Капоші (СК) – новоутворення ендотеліальних клітин, частіше всього розвивається у хворих на ВІЛ/СНІД чоловіків. На відміну від саркоми неендемічного характеру, уражає осіб молодого віку і має прогресуючий характер. Етіологічним чинником є вірус герпесу 8 типу.
СК з’являється спочатку на шкірі або слизових у вигляді маленьких плям, які поступово збільшуються до вузлів. Кількість елементів і їх розміри можуть бути різними. Колір варіює від червоно-коричневого до фіолетового. На обличчі СК часто локалізується на кінчику носу, навколо очниці. У половині випадків уражається шлунково-кишковий тракт, нерідко – трахея, бронхи, плевра, легені.
Діагноз СК ставлять при гістологічному дослідженні біоптату шкіри, слизової оболонки, детальному огляді шкіри та слизових, методом ПЛР при виявленні ДНК ВГЛ-8.
Лімфома – пухлина, яка розвивається із лімфоїдної тканини. За типом росту розпізняють нодулярні і дифузні лімфоми, причому вони часто трансформуються в інші. Лімфома – друга за частотою пухлина у хворих на СНІД, приблизно 12-16 % хворих в стадії СНІДу помирають від лімфоми. На відміну від саркоми Капоші, лімфома не пов’язана з будь-якою групою ризику. Вона може бути індукована самим ВІЛ і призводити до поліклональної гіпергамаглобулінемії, яка притаманна для ВІЛ-інфекції. При генералізованій лімфаденопатії формується В-клітинна гіперплазія. Найбільш імовірною першопричиною імунобластної лімфоми є вірус Епштейна-Барр, ДНК якого постійно виявляють в клітинах пухлини. Найчастішими формами лімфом у ВІЛ-інфікованих є неходжкінські лімфоми, лімфома Беркітта, первинна лімфома ЦНС та інші.
Неходжкінська лімфома формується в результаті тривалої стимуляції і проліфереції В-клітин, рідко Т-клітин. Факторами швидкого прогресування лімфоми є число СD4 < 100 кл/мкл, вік старше 35 років, анамнез ін’єкційної наркоманії. Ризик розвитку лімфоми у хворих на СНІД в 100 разів вище, ніж у популяції в цілому.
Первинна лімфома ЦНС зустрічається у 1-3 % хворих на СНІД і розвивається, як правило, при кількості лімфоцитів < 50 кл./мкл.
Клінічно при лімфомі Беркітта у половини хворих спостерігається первинне ураження периферійних, внутрішньогрудних, заочеревинних лімфатичних вузлів. Процес розвивається частіше в мигдаликах, шлунково-кишковому тракті, шкірі, кістках та інших органах. Захворювання перебігає з проявами інтоксикації, яка проявляється лихоманкою, схудненням, надмірним виділенням поту вночі, локальним зудом. Притаманні автоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопемія, екзантема.
При локалізації лімфоми на шиї або надключичній області лімфатичні вузли збільшені у розмірах, ущільнені, рухомі, не спаяні з оточуючою клітковиною. При ураженні лімфатичних вузлів міжстіння розвивається синдром верхньої порожнистої вени (розширення вен передньої грудної стінки), при ураженні мигдаликів з’являється відчуття сторонього тіла в горлі. Мигдалик швидко збільшується у розмірах. При локалізації лімфом в шлунку клініка нагадує рак або виразкову хворобу. Можливі ураження і паренхіматозних органів.
Захворювання, спричинені папіломавірусом.
Вірус папіломи людини (ВПЛ) є етіологічним чинником раку шийки матки: 95 % таких плоскоклітинних раків містять ДНК ВПЛ. ВПЛ-інфекція тісно пов’язана з сексуальною поведінкою. Ризик цервікальної неоплазії вищий серед жінок з великою кількістю сексуальних партнерів, у жінок з раннім початком статевого життя. Ступінь розповсюдження ВПЛ у 5-10 разів вищий серед ВІЛ-інфікованих жінок, причому перебіг папіломатозу у них більш тяжкий, а ризик цервікальної неоплазії більший.
Клінічні прояви: кондиломи зовнішніх статевих органів, вагіни, шийки матки. Розрізняють екзофітні та ендофітні кондиломи. Екзофітні форми – гострокінцеві кондиломи, найбільш типовий прояв інфекції, що обумовлені доброякісними типами вірусів – ВПЛ 6 і 11, – зустрічаються дуже рідко і являють собою лише «верхівку айсбергу». Ендофітні кондиломи можуть бути плоскими та інвентованими. Вони, як правило, знаходяться на шийці матки та мають вигляд пласких бляшок. Ці види кондилом можуть бути наслідком інфікування онкогенними типами вірусів. Ураження можуть регресувати, персистувати або прогресувати. У жінок з латентною інфекцією (відсутністю симптомів та негативними мазками) при поєднанні з іншими кофакторами інфекція може активуватися та є дуже контагіозною.
Діагностика
1) Цитодіагностика: матеріал для дослідження – мазок з ектоцервіксу, зовнішнього зіву і зовнішньої третини цервікального каналу. Наявність у мазку атипових клітин є показанням до кольпоскопії і при необхідності – прицільної біопсії. Мазок повинен бути повторений через 6 місяців, а далі щорічно.
2) Кольпоскопія.
3) Гістологічний метод дослідження.
Лейшманіози
Лейшманіози – група паразитарних захворювань шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів. Збудниками є найпростіші роду Leismania, які передаються москітами. В Україні практично не реєструється, за винятком 1-2 завезених випадків на рік.
З урахуванням клінічного перебігу виділяють:
– вісцеральний лейшманіоз;
– шкірний лейшманіоз;
– шкірно-слизовий лейшманіоз.
Критерії діагнозу лейшманіоз:
– перебування в ендемічній для лейшманіозу місцевості;
– тривала гектична лихоманка, яка резистентна до антибактеріальних агентів;
– виражена гепатоспленомегалія;
– прогресуюча кахексія;
– прогресуюча анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;
– виявлення збудників в біоптатах з первинного афекту, лімфовузлів, печінки, кісткового мозку, а при деяких формах – регулярно з крові.
Особливості лейшманіозу у ВІЛ-інфікованих:
– захворювання може перебігати без лихоманки;
– можлива відсутність спленомегалії;
– ефективність лікування нижча;
– частіше виникають рецидиви, загострення;
– вища летальність;
– достовірний метод діагностики – кістково-мозкова пункція з виявленням збудника.
Себорейний дерматит.
· Себорейний дерматит досить часто виявляється у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Найімовірніше він викликається грибком Pityrosporum ovale (або Malasezia furfur).
· Вогнища у вигляді почервоніння з лусочками, у ВІЛ-позитивних пацієнтів може бути розповсюдженим, постійним або часто повторним.
· Діагноз встановлюється за даними огляду. Найчастіше вогнища локалізуються на:
· обличчі,
· довкола ніздрів,
· носогубному трикутнику,
· бровах,
· волосистій частині голови,
· грудній клітині,
· під пахвами,
· верхній половині тулуба,
· ділянці геніталій.
· Діагноз може бути підтверджений при мікроскопії лусочок з виділення грибкових елементів.
Короста спричинюється кліщем Sarcoptes scabei. Самки кліща для відкладення яєць проникають у шкіру, залишаючи ледь помітні ходи довжиною до декількох сантиметрів.
· Перші прояви захворювання з’являються через 2-6 тижнів після інвазії кліщами.
· Після цього у пацієнта швидко наростають симптоми протягом 1-4 діб.
· Проникаючи у шкіру, кліщі викликають інтенсивне свербіння, особливо ввечері; воно найчастіше локалізується:
· у міжпальцевих проміжках на руках,
· на зап’ястях, ліктях або колінах,
· на внутрішній поверхні передпліч,
· на статевому члені,
· на грудях (у жінок – під молочними залозами),
· на лопатках.
Ходи можуть бути поодинокими і їх досить важко виявити. Виражене свербіння (особливо в нічний час) усієї шкіри, навіть у зонах, не уражених кліщем, допомагає діагностувати захворювання.
Норвезька короста, найважча форма корости у імуноскомпрометованих пацієнтів, проявляється у вигляді везікул, оточенних обідками, в яких виявляється величезна кількість кліщів, при незначно вираженому свербінні. Ускладнення інфестації найчастіше пов’язані зі вторинними інфікуванням мікроорганізмами у результаті розчісування.
· Діагноз визначається на підставі клінічних симптомів і виявлення ходів кліщів.
· Мікроскопія з незначним збільшенням зрізів ходів дозволяє виявити кліща.
Стафілококовий фолікуліт.
· Фолікуліт – це інфекція шкіри з локалізацією у волосяних мішечках (рис. 11).
· Пустульозний перифолікуліт досить часто розвивається у ВІЛ-інфікованих
· Як правило, інфекція викликана Staphylococcus aureus, хоча може бути викликана й іншими причинами.
Діагноз базується на результатах огляду та клінічних симптомах:
· Елементи у вигляді дрібних гіперемійованих фолікулів (у діаметрі менше 5 мм), у центрі яких часто виявляється гній.
· Елементи висипу сверблять та часто зливаються.
Рис. 11. Фолікуліт у хворого на СНІД
Контагіозний молюск.
· Контагіозний молюск – захворювання шкіри, яке спричинюється вірусом Molluscum contagiosum.
· Інфекція поширюється через тісний контакт і може передаватися через одяг, постіль, рушники або статевим шляхом.
· Інкубаційний період – від декількох тижнів до декількох місяців.
· Інфекція може також передаватися при розчісуванні елементів або використанні чужих засобів для гоління.
· Контагіозний молюск досить часто виявляється у ВІЛ-інфікованих. При цьому елементи у ЛЖВС мають тенденцію до більшого поширення, стійкіші до лікування та більші за розмірами.
Діагноз встановлюється на підставі виявлення щільних, тілесного кольору папул 2 – 5 мм в діаметрі з білуватим сальним вмістом. Папули можуть локалізуватися на будь-якій ділянці тіла без суттєвих змін протягом місяців, після чого самостійно зникати і з’являтися в іншому місці. Специфічної діагностики не існує.
Неврологічні порушення.
ВІЛ-енцефалопатія.
Основний симптомокомплекс, який розвивається внаслідок ураження головного мозку. На ранніх стадіях порушується пізнавальна діяльність, пам’ять, виконавча функція, здатність до сприйняття.
Основні фактори її розвитку – опортуністичні інфекції, пухлини та первинна дія ВІЛ. У результаті безпосередньої дії ВІЛ розвиваються дистрофічні зміни в мозку – ВІЛ-енцефалопатія. Характерні клінічні ознаки – надмірна втомлюваність, погіршення пам’яті, пізніше – нестійка хода, зміни почерку, притуплення емоцій, зниження інтелекту. Через декілька місяців розвивається важка деменція, нетримання сечі і калу, парапарези та параплегії, втрачається контакт з оточуючими і навички самообслуговування.
При КТ виявляються ознаки атрофії кори головного мозку, розширення шлуночків мозку та боріздок кори. На ЕЕГ – сповільнення ритмів. При дослідженні спинномозкової рідини – помірний лімфоцитарний плеоцитоз, збільшений вміст білка та знижений – глюкози.
Діагноз СНІД-дементний комплекс (СНІД-ДК) ґрунтується на трьох елементах: наявність ВІЛ-інфекції, ознак набутих неврологічних порушень ЦНС і виключення інших можливих причин неврологічних або психічних розладів.
У більшості хворих СНІД-ДК розвивається, коли є глибокий імунодефіцит. Перші симптоми пов’язані з порушенням пам’яті і здатності до концентрації уваги. Поступово погіршується неврологічний і психічний стан. Комп’ютерна томографія головного мозку фіксує притаманні розширення шлуночків мозку, виснаження білої речовини, хоча ці зміни можуть спостерігатись і у хворих без деменції.
Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія.
Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія (ПМЛ) відноситься до опортуністичних захворювань ЦНС, які спричинені одним із папіломавірусів (а саме – вірусом поліоми типу GС). ПМЛ при ВІЛ-інфекції розвивається приблизно у 4-5 % хворих, а клінічно проявляється у четвертої частини. Основу хвороби складає демієлінізація нейронів головного мозку.
Основні зміни локалізуються в напівкулях головного мозку, іноді – у мозочку та стовбурі мозку, що клінічно проявляється у порушенні психічного стану, зниженні гостроти зору, іноді до повної сліпоти, афазії, геміпарезах, атаксії й інших ознаках вогнищевих вражень мозку. Головний біль, лихоманка і судоми відсутні (на відміну від церебрального токсоплазмозу і криптококового менінгіту). Клінічна картина ПМЛ прогресує протягом декількох місяців і закінчується смертю.
Оптимальним методом інструментальної діагностики ПМЛ є комп’ютерна томографія, яка дозволяє визначити вогнища демієлінізації в напівкулях або в речовині мозку задньої черепної ямки. Застосування магнітно-резонансної томографії дає більш чіткі зображення цих уражень. Кінцевий діагноз може бути поставлений при мікроскопії біоптатів головного мозку або на аутопсії.
Діагностика
Спирається на епідеміологічний анамнез. Підозрілими щодо можливості зараження є гомосексуалісти, наркомани, особи, що мають позашлюбні статеві стосунки, особливо з вихідцями із країн тропічної Африки, Карибського басейну та інших регіонів, де спостерігається найвищий рівень захворюваності. Особливої уваги заслуговує парентеральний анамнез – переливання крові та її компонентів, трансплантація органів, оперативні втручання, штучне запліднення, інвазивні інструментальні дослідження, професійні фактори (табл. Контингенти, які підлягають обстеженню на СНІД).
До найважливіших клінічних критеріїв СНІДу треба віднести значну втрату маси тіла (більше 10 %), тривалу гарячку, стійку діарею, якщо вони тривають понад місяць, лімфаденопатію довше 3 місяців.
Персистуюча генералізована лімфаденопатія.
Найчастішим клінічним проявом ВІЛ-інфекції є збільшення лімфатичних вузлів. Збільшені лімфовузли, як правило, безболісні, еластичні, рухомі і найчастіше виявляються на шиї, підборідді, під пахвами та у паху. Пацієнт не обов’язково буде асоціювати їх збільшення з наявністю ВІЛ-інфекції. Персистуюча генералізована лімфаденопатія визначається як збільшення у діаметрі понад 1 см триваліше одного місяця більше ніж однієї зони лімфовузлів за винятком пахової. ПГЛ є притаманною рисою ВІЛ-інфекції. Проте у більшості випадків при біопсії лімфовузла виявляють «реактивну гіперплазію», або «фолікулярну гіперплазію». Тому біопсія рекомендується у певних випадках.
У пацієнтів з ПГЛ найчастіше виявляються такі симптоми:
· молочниця,
· волосиста лейкоплакія язика,
· гіперпігментація нігтів,
· оральний або геніальний герпес,
· безпричинна втрата ваги,
· незрозуміла лихоманка.
У той же час ПГЛ може бути симтомом не лише ВІЛ-інфекції, а також:
· ТБ,
· лейкозів,
· лімфоми,
· СК,
· сифілісу,
· Chlamydia trachomatis (венерична лімфогранульома),
· CMV-інфекції,
· токсоплазмозу,
· EBV-інфекції,
· криптококозу,
· сепсису,
· бубонної чуми та туляремії,
· вірусного гепатиту В.
Критерії для проведення біопсії лімфовузла
Пацієнту з ПГЛ показано проведення біопсії у випадку :
· асиметричного збільшення лімфовузлів
· масивного збільшення лімфовузлів (один з них у діаметрі >3 см)
· незрозумілого збільшення лімфовузлів під час спостереження
· наявності легеневого ТБ за даними рентгенологічного дослідження
· наявності збільшених внутрішньогрудних лімфовузлів
· наявності СК будь-якої локалізації
· наявності b-симптомів (лихоманка, втрата ваги, нічний піт).
Гістологічний діагноз ВІЛ-асоційованої лімфаденопатії не виключає інші причини збільшення лімфовузлів в інших зонах. Тому при порушенні самопочуття або погіршенні стану пацієнту рішення про біопсію повинно прийматися заново, незважаючи на результати попередньої біопсії.
Гарячка в ОЖВ
Гарячка може бути наслідком інфекцій, запалення або злоякісного переродження. Персистуюча гарячка визначається як підвищення температури тіла вище 38°C протягом понад 2 тижнів. В ОЖВС гарячка може бути єдиним проявом інфекційного процесу. Тому важливо пам’ятати про ВІЛ-інфекцію при обстежені пацієнта з гарячкою без встановленої причини.
У ВІЛ-позитивних пацієнтів персистуюча гарячка може бути проявом найрізноманітніших захворювань, наприклад пневмонія, ТБ, інфекції ШКТ або лімфоми. У дорослих з персистуючою гарячкою наступні фактори дозволяють запідозрити ВІЛ-інфекцію:
· Незахищені багаточисельні статеві стосунки,
· в/в споживання наркотиків,
· наявність ВІЛ-інфікованого партнера або дитини,
· інші симтоми, що дозволяють запідозрити ВІЛ-інфекцію:
· ПГЛ,
· молочниця,
· волосиста лейкоплакія язика,
· сверблячий висип на шкірі,
· оральний або генітальний герпес,
· безпричинна втрата ваги,
· потемніння нігтів (меланоніхія),
· гіпопігментація губ,
· волосся стає тоншим та рідким.
Втрата ваги у ВЖВ
ВІЛ-інфекція часто є причиною схуднення у пацієнтів. Виражена втрата ваги визначається як безпричинна втрата 10 % ваги від первинної. Вона діагностується у ВІЛ-інфікованих як ВІЛ-асоційований синдром виснаження (схуднення), або “slim disease”.
Причини виснаження не зовсім зрозумілі; можливими причинами можуть бути:
· хронічні або повторні інфекції
· хронічна діарея
· мальабсорбція
· ВІЛ-індукована міопатія
· поганий апетит.
Клінічна симптоматика у дорослих
· У пацієнтів може визначатися безпричинна втрата ваги або втрата апетиту з або без гарячки чи діареї.
· Пацієнти з ВІЛ-асоційованим синдромом схуднення вважаються важкими хворими, можуть мати лихоманку або різні ступені зневоднення.
· У них досить часто діагностується орофарингеальний кандидоз.
· Найчастіше у таких пацієнтів діагностується СНІД, включаючи притаманні риси неврологічних уражень, як то енцефалопатія або СНІД-дементний комплекс.
Хронічна діарея у дорослих.
· У дорослих хронічною вважається діарея з частотою більше 3 разів на день протягом щонайменше 14 діб. Потрібно пам’ятати, що у пацієнта можуть бути епізоди гострої діареї.
· Випорожнення не завжди містять кров, за винятком дизентерії.
· У пацієнта також визначається поганий апетит та втрата ваги.
· У пацієнта може спостерігатись зневоднення, анемія та виснаження.
· У дорослих з хронічною діареєю часто визначаються інші симптоми:
· Сухість шкіри. Ламкість та тьмяність волосся пов’язані з недостатнім харчуванням.
· Гіпопігментація губ.
· Потемніння нігтів.
· Молочниця, волосиста лейкоплакія та збільшення лімфатичних вузлів.
При вираженій діареї перш за все необхідно корегувати зневоднювати та поповнювати втрату електролітів. Необхідно виключити інфекційну природу діареї та непереносимість лактози. З раціону харчування необхідно виключити продукти, які важко перетравлюються, зокрема жирні та солодкі страви та віддавати перевагу продуктам. Які легко засвоюються (наприклад картопля, рис, макаронні вироби) Можна рекомендувати запечені яблука, пюре моркви, банани, які містять пектин. У випадку зневоднення та втрати електролітів рекомендують солоний крекер, трав’яний чай, мінеральну воду, розчини електролітів.
У випадку діареї, яка спричинена прийомом ІП хороший ефект дає прийом вівсяних висівок або панкреліпази. У випадку діареї. яка викликана прийомом нелфінавіру, хороший ефект отримують від прийому карбонату кальцію по 500 мг двічі на добу необхідно приймати окремо від антиретровірусних препаратів з інтервалом у 2 год). У випаку інфекційної діареї, а також з метою профілактики діареї, що викликана прийомом антибіотиків, використовують пробіотики Saccharomyces boulardii и Lactobacillus acidophilus. Проте вказані препарати необхідно рекомендувати із застереженням у пацієнтів з вираженим імунодефіцитом (СD4 менше 100/мкл). Основним методом симптоматичної терапії є застосування лопераміду по 2 мг 2-6 разів на добу (максимальна доза 16 мг на добу). У деяких випадках необхідно застосовувати одночасно декілька антидіарейних препарати.
Для дітей, хворих на СНІД, характерною є висока частота тяжких бактерійних інфекцій з розвитком сепсису, пневмонії, менінгіту, абсцесів, синуситів, отиту. Із запального вогнища виділяють пневмококи, стафілококи, гемофільну паличку, ешерихії, клебсієли, кандиди, менінгококи, сальмонели. У випадку внутрішньоутробного зараження у дитини на 1-му році життя можна спостерігати такі зміни розвитку: мікроцефалію, дизкранію, квадратне чоло, плескату спинку носа, витрішкуватість, блакитні склери, малі масу і довжину тіла при народженні, затримку психомоторного розвитку. Прогресуюча при цьому енцефалопатія ускладнюється паралічами. Часто виникає лімфоїдний інтерстиціальний пневмоніт, не зв’язаний з приєднанням опортуністичних інфекцій. Тривалість життя хворого на СНІД не перевищує 5 років.
СНІДу властива виражена лімфопенія (нижче ніж 1000 в 1 мкл), що стабільно зберігається протягом хвороби і не піддається лікуванню стимуляторами лімфоцитопоезу, а також лейкопенія, анемія та тромбоцитопенія.
Для СНІДу характерне важке ураження клітинного імунітету, що полягає у зменшенні співвідношення субпопуляций Т-лімфоцитів CD4:CD8 нижче ніж 0,9 (у нормі 1,5-2,2) за рахунок зменшення хелперів. Виявляється нечутливість лімфоцитів до впливу мітогенів – фітогемаглютиніну і конканаваліну А. Різко пригнічені шкірні реакції сповільненої гіперчутливості до поширених антигенів: туберкуліну, стрептокінази, правцевого і дифтерійного антигенів та ін. У той же час різко збільшується вміст імуноглобулінів, особливо класів IgA, IgG, IgE, кількість циркулюючих імунних комплексів. Продукція інтерферону знижена.
1993 р. Центром контролю за захворюваннями (США) запропоновано класифікацію ВІЛ-інфекції/СНІДу з урахуванням рівня CD4-Т-лімфоцитів у крові хворого (1 – >500 в 1 мкл, 2 – 499-200, 3 – <200). До категорії А належать серопозитивні особи з безсимптомним перебігом ВІЛ-інфекції, гострою первинною інфекцією або персистуючою генералізованою лімфаденопатією. Категорія В (маніфестна) – преСНІД, категорія С – власне СНІД (СНІД-індикаторні стани). Діагноз СНІДу можна поставити лише при вмісті CD4-лімфоцитів менше ніж 200 в 1 мкл крові.
Основні хвороби зі встановленою етіологією, за наявності яких необхідно обстежувати на наявність ВІЛ-інфекції:
© пневмоцистна пневмонія;
© гострий токсоплазмоз;
© криптоспоридіоз, ізоспороз із проносом;
© кандидоз, кокцидомікоз, криптококоз;
© стронгілоїдоз (генералізована форма);
© туберкульоз, викликаний мікобактеріями пташиного типу;
© множинні та рецидивуючі бактерійні інфекції у дітей;
© сальмонельозна рецидивуюча септицемія;
© генералізований герпес, рецидивуючий оперізувальний герпес;
© цитомегаловірусна інфекція з ураженням окрім печінки інших органів;
© інфекційний мононуклеоз;
© вірусні гепатити В, D і С, НВ-антигеноносійство;
© саркома Капоші;
© лімфома мозку;
© цервікальний рак;
Для підтвердження діагнозу необхідно лабораторне дослідження хворих. Розроблені і широко використовуються діагностикуми для визначення антитіл до ВІЛу. Виділення та ідентифікація самого вірусу можуть виконуватися тільки в спеціалізованих лабораторіях, займають багато часу і вдаються досить рідко.
Діагностика. Дiагностика ВIЛ-iнфекцiї, у тому числi СНIДу, – дуже складне i вiдповiдальне завдання. Гiпердiагностика не допустима. Адже повiдомлення про зараження може спричинити в потерпiлого шокову реакцiю, крайнiй ступiнь вiдчаю з втратою самоконтролю. Вiдомi самогубства осiб, у яких дiагностовано СНIД. Треба також пам’ятати, що виявлення ВIЛ-iнфекцiї тягне за собою низку соцiально-правових проблем i обмежень, які ускладнюють життя та обмежують свободу дiй ураженої особи. Запідозрити ВІЛ-інфекцію можна враховуючи наступне: належність особи до групи підвищеного ризику інфікування – наркомани, якi вводять собi наркотики внутрiшньовенно, гомо- i бiсексуалiсти, повiї та iншi особи, якi проводять безладне статеве життя, хворi на венеричнi хвороби, гепатити В, С, D, реципiєнти кровi, її препаратiв i органiв, дiти, матерi яких ВIЛ-інфіковані; клінічні прояви: генералізована лiмфаденопатiя, затяжна діарея і пронос, що тривають понад 1 міс., втрата маси тiла на 10 % і більше, приєднання опортунiстичних захворювань, особливо туберкульозу легень, пневмоцистної пневмонiї i саркоми Капошi.
Остаточний діагноз хвороби можна поставити лише при наявності позитивних результатів лабораторних методів дослідження. Вірусологічний метод застосовується рідко. Видiлити та iдентифiкувати вiрус можна лише в небагатьох лабораторiях, цей процес складний i займає багато часу. Основним є серологічний метод. Наявнiсть антитiл до вiрусу iмунодефiциту можна виявити вже через мiсяць пiсля зараження. Користуються методами імуноферментним та iмуноблотингу. Перший метод простий, дешевий і високочутливий, але недостатньо специфiчний. Вiн iнодi вказує на антитiла там, де їх немає (помилковопозитивнi реакцiї). Метод iмуноблотингу значно дорожчий, складний у виконанні, але високоспецифiчний. Вiн дає змогу виявити антитiла до окремих бiлкiв ВIЛ.
Усі медичні маніпуляції виконуються лише в гумових рукавичках. Для дослiдження на ВІЛ-інфекцію беруть з вени 5 мл кровi в суху стерильну пробiрку, яку закривають гумовим корком. Сироватку не пізніше як через 2-3 год. після взяття крові відділяють від еритроцитів і переносять у стерильну пробірку з гумовим корком типу “Епендорф”, або флакончик з-під антибіотика. Щоб відділити сироватку, пробірку із взятою кров’ю поміщають у термостат на 30 хв. при температурі 37 °С, потім на 1 год. ставлять у холодильник при температурі +2…+4 °С. У випадку, коли сироватка недостатньо відокремилась, пробірку з пробою крові центрифугують 5 хв. при 1500 об/хв. Для дослідження необхідно не менше 1,5-2 мл сироватки. Флакони маркірують і зберігають у холодильнику при температурі +2…+4 °С.
Матеріал реєструють у журналі і разом з двома примірниками „Направлення на обстеження на ВІЛ” не пiзнiше 1-3 дiб після взяття крові відправляють у мiсцеву лабораторiю дiагностики ВIЛ-iнфекцiї. При неможливості доставки сироватки для дослідження у вказаний термін, її заморожують у морозильній камері і в спеціальних контейнерах доставляють у лабораторію в найближчі 5-7 діб.
Транспортують проби в холодильному контейнері зі штативом. Контейнер поміщають у металевий бікс або пластмасову коробку, що герметично закриваються і легко дезінфікуються. Не допускається транспортування проб у сумках, портфелях та інших предметах особистого користування.
Для ІФА не придатні гемолізовані, хільозні сироватки, сироватки на згустку крові або з бактерійним ростом. Такі зразки знешкоджуються (обробляються дезрозчином), а кров від пацієнта беруть повторно. У журналі робиться відповідний запис.
Останнiм часом для діагностики ВІЛ-інфекції, а також для контролю за ефективністю лікування використовують полімеразну ланцюгову реакцію, що дає змогу виявити РНК вірусу і визначити кількість його копій в одиниці об’єму крові. У деяких лабораторiях почали використовувати метод радiоiмунопреципiтацiї, яким також виявляють сироватковi антитiла до структурних бiлкiв ВIЛ. Цей метод також високо специфiчний, але дешевший за імуноблотінгову реакцію.
У практичних умовах поступають таким чином. Усiх, кого треба, обстежують за допомогою ІФА. Якщо виявляють антитiла до ВIЛ або сумнiвний результат IФА, то в цього ж пацiєнта повторно беруть таку ж порцiю кровi i знову дослiджують за допомогою iмуноферментного методу. У випадку повторного виявлення антитiл взiрець сироватки кровi вiдправляють до найближчого діагностичного центру СНIД, де ведуть дослiдження методом iмуноблотингу або радiоiмунопреципiтацiї. У випадку пiдтвердження наявностi антитiл пацiєнта всебічно обстежують в умовах стаціонару. Остаточний дiагноз встановлює компетентна комiсiя. Вона ж зобов’язана повiдомити про свiй висновок iнфiкованому i письмово – вiдповiдну територiальну санепiдемстанцiю. Вiд виявленого носiя вiрусу чи хворого беруть письмове зобов’язання запобiгати поширенню ВIЛ-iнфекцiї, його попереджають про кримiнальну вiдповiдальнiсть за свiдоме поставлення в небезпеку зараження або зараження iншої особи.
З метою виявлення iмунодефiцитного стану органiзму в пацієнта визначають кiлькiсть субпопуляцiй Т-лiмфоцитiв у периферичнiй кровi, зокрема спiввiдношення Т4:Т8, тобто Т-хелперiв до Т-супресорiв. Але такий пiдхiд менш iнформативний, нiж дослiдження кровi на присутнiсть антитiл до ВIЛ.
Тiльки сукупнiсть клiнiчних, епiдемiологiчних, iмунологiчних i специфiчних серологiчних методiв дають змогу обґрунтувати дiагноз СНIДу.
При підозрі на СНІД для уточнення діагнозу необхідно взяти кров для дослідження на антитіла до вірусу і доставити в лабораторію в холодильнику або ізотермічному контейнері не пізніше, ніж через 2 доби після взяття крові.
Для виявлення антитіл найчастіше використовують імуноферментний метод. У разі позитивної реакції дослідження повторюють. Результат вважають позитивним, якщо в двох повторних – в обох, чи з трьох – у двох аналізах виявлені антитіла. Імуноферментний метод дуже чутливий, але недостатньо специфічний. Тому для остаточного підтвердження діагнозу серопозитивну кров направляють в референсну лабораторію для дальшого дослідження в реакції імуноблотингу. Результат імуноблотингу вважається позитивним при виявленні у хворого антитіл до трьох і більше структурних білків ВІЛу (p24, p18, gp41, gp120, gp160 та ін.). Їх можна виявити також методом радіоімунопреципітації.
За допомогою полімеразної ланцюгової реакції визначають також вміст РНК ВІЛу в плазмі крові пацієнтів (вірусне навантаження).
Початок періоду гострої інфекції, як правило, випереджає сероконверсію, тобто появу антитіл до ВІЛ. Діагноз ВІЛ-інфекції на даній стадії встановлюється на підставі епідеміологічних даних і лабораторно може підтвердитися виявленням у сироватці крові антигена p24, РНК ВІЛ у плазмі (дослідження ВН)*.
* Діагноз ВІЛ-інфекції, встановлений на підставі визначення ВІЛ РНК, повинен бути підтверджений стандартними методами (серологічний аналіз із використанням Western Blot через 2-4 місяці після початкового тесту, який дав невизначений або негативний результат).
Лабораторне обстеження на ВІЛ-інфекцію/СНІД проводиться лише за згодою пацієнта.
