ТЕМА №6: НОВІ ТЕХНОЛОГІЇ В ХІРУРГІЇ

ТЕМА №6: НОВІ ТЕХНОЛОГІЇ В ХІРУРГІЇ. СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ.

Основні і додаткові операційні доступи

Лапароскопічні оперативні втру­чання виконують через введені в черевну порожнину троакари. Зокре­ма для їх введення з метою холецистектомії рекомендують типові міс­ця. Проте, в залежності від характеру патології і при необхід­ності розширення обсягу операції на жовчних шляхах, можуть бути засто­совані й інші доступи.

Усіх їх поділяють на основні і до­даткові. Основними ми вважаємо дос­тупи, через які проводять троакари для введення в черевну порожнину оптики і хірургічних інструментів. Тех­ніка проведення першого основного троакара, що призначений для вве­дення у черевну порожнину оптики, вимагає певного досвіду і обережності. Після “сліпого” введення цього троакара всі інші, щоб не пошкодити внутрішні органи, проводять під візуальним контролем. При цьому слід зазначити, що коли місця для введення допо­міжних троакарів не є такими вже й принциповими, то розміщення дру­гого основного (маніпуляційного) тро­акара діаметром 11 мм, є дуже важ­ливим. Адже через цей троакар вво­дять усі необхідні інструменти для виконання лапароскопічної холецистектомії та інших операцій на жовчних шляхах. Найкращим місцем для його введення вважають середню лінію на меж: між верхньою і серед­ньою третиною відстані від мечевид­ного відростка до пупка. Для цього роблять розріз шкіри довжиною приблизно 1 см. Грунтую­чись на власному досвіді, хірурги дій­шли до переконання, що при прове­денні основного троакара завжди необхідно враховувати розміщення мечевидного відростка і серповидної зв’язки з пуповиною. А з огляду на те, що троакар проводять після того, як перший уже проведений, то зав­жди є змога візуально проконтролю­вати місце його введення. При цьому необхідно переконатися, що кінчик троакара проник у черевну порожни­ну справа від серповидної зв’язки. Са­ме при такій позиції оптимальним бу­де кут для роботи з інструментами.

 

 

Під час проведення другого ос­новного троакара ближче до пупка, він буде розташований надто близько і паралельно до оптики, а отже, мо­же перешкоджати візуальному кон­тролю за введенням інструментів через основний операційний троакар. Подіб­не дуже ускладнює виконання опера­ції. Враховуючи це, при неправиль­ному введенні операційного троакара необхідно повторити цю маніпуляцію і ввести його ближе до мечевидного відростка і далі від пупка.

 

Мал 1. Типові місця для проведення проколів.

 

1 А

 

 

 

 

1 Б

 

А, Б. Введення другого основного троакара.

 

2 А

 

 

 

 

 2 Б

 

2 В

 

Мал 2. А-В. Кінчик троака-

ра, який проникає в черевну

порожнину справа від серпо-

 

 

 

 

 Мал 3. Проникання у черевну

порожнину першого додатко-

вого троакара (середньоклю-

чичного).

 

 

 

Мал 4. Проникання в черевну

порожнину другого додатко-

вого троакара (латерального,

по передній пахвовій лінії).

 

 

 

 

Мал 5. Оптична система й ін-

струменти, введені через тро-

акари, повинні знаходитися

під кутом один до одного.

 

У кожному окремому випадку розташування додаткових доступів повинно залежати від локалізації і характеру патологічного процесу,          Лапароекопічпа хірургія жовчних шляхіванатомічних особливостей внутрішніх органів пацієнта, операційної ситуації і досвіду хірурга. Додаткові троакари вводять тільки під візуальним контро­лем. При цьому завжди необхідно слідкувати, щоб не пошкодити епі-гастральні судини. Місце їх розташу­вання можна визначити при освітленні черевної стінки з внутрішнього боку за допомогою оптики лапароскопа. Розміри розрізів шкіри для введення троакарів повинні відповідати їх діаметрам. Коли ж розріз зроблено, необхідно переконатись, що з черев­ної порожнини не виходить вуглекис­лий газ. При введенні кожного троа­кара, щоб канал для проходження ін­струментів був мінімальним, його кра­ще направляти в бік жовчного міхура.

 

Місце введення додаткових тро­акарів і послідовність не мають прин­ципового значення, проте раціо­нальне і оптимальне їх розміщення у кожного пацієнта полегшить виконан­ня операції. Перший додатковий троа­кар бажано вводити з правого боку, приблизно на 2 см нижче реберної ду­ги на середньоключичній лінії. Ця від­стань залежить від розмірів печінки. Так, коли вона малих розмірів з високо розміщеним жовчним міхуром, розріз слід зробити на 1,5 см від реберної дуги. При збільшеній печінці троакар доводиться вводити набагато нижче. Це завжди необхідно мати на увазі, щоб не травмувати печінку.

 

Наступний троакар вводять на передній пахвовій лінії через розріз шкіри 5 мм настільки низько, наскіль­ки це потрібно (латеральний доступ). Головне призначення інструментів, що будуть введені через цей троакар — переміщувати дно жовчного міхура за ходом операції. Його також можна використовувати для введення в  міхурову  протоку  катетера,  що може бути використаний для холан-гіографії чи зовнішнього дренування жовчних шляхів. При цьому вважаємо за необхідне ще раз наголосити, що троакар при його введенні в черевну порожнину направляється у бік жовч­ного міхура. Адже ми на власному досвіді переконалися, що під час введення троакара його хочеться ввести під прямим кутом до черевної стінки, забуваючи при цьому найкоротший шлях і наступні ма­ніпуляції.

 

Після введення троакарів їх по­зиції не слід змінювати. Введені че­рез троакари оптична система і інстру­менти повинні перебувати під кутом один до одного і ніколи не розмі­щуватись паралельно.

 

Оптичний і основний операційний троакар у більшості випадків мають діаметр 11 мм, додаткові — 6 мм. Для використання менших за діаметром інструментів через більші троакари застосовують спеціальні перехідники (з 10 на 5 мм), що дають змогу втримати пневмоперитонеум. Якщо виникає необхідність застосування апарата для накладання кліпс, його вводять через 11 міліметровий троакар. При цьому слідкують, щоб троакаром, проведеним на серед­ньоключичній лінії, не пошкодити епігастральні судини, а троакаром на середній лінії— не травмувати серповидну зв’язку. Через манжетки троакарів можна вводити тільки тупі інструменти.

 

 

Лапароскопічна холецистектомія

 

Після візуальної лапароскопічної діагностики з детальним оглядом органів черевної порожнини і особливо жовчного міхура, хірург повинен переконатись, чи даним методом технічно можна безпечно для пацієнта виконати холецистектомію. Якщо виникає необхідність, для уточнення діагнозу застосовують інтраопераційну холан-гіо- чи доплеросонографію. При по­зитивному вирішенні цих питань дії хірурга і його асистентів потрібно спрямувати на створення умов для продовження операції. При цьому кожен інструмент з того часу, як він з’явився в черевній порожнині і до тих пір, поки його не вивели звідти, повинен постійно бути в полі зору відеокамери. Після введення другого основного і додаткових троакарів атравматичні щипці проводять через додатковий латеральний доступ. Ними захоплюють дно жовчного міхура, піднімають його і зміщують у напрямку до голови через край печінки. Щоб краще захопити дно жовчного міхура, ін­коли доводиться допомагати іншими, введеними через другий основний доступ, щипцями 

 

Мал 6. Дно жовчного міхура

захоплене атравматичними

щипцями, введеними через

додатковий латеральний дос-

туп.

 

 Мал 7. – Для кращого

захоплення дна жовчного міхура потрібно допомагати іншими щипцями, введеними че

рез другий додатковий (середньоключичний) доступ.

 

 

Таким прийомом печінку підтягують вверх і цим забезпечують можливість маніпуляцій на більшій частині жовчного міхура. Через додатковий доступ на середньоключичній лінії вводять ще одні атравматичні щипці. Ними за гартманівську кишеню за­хоплюють жовчний міхур і тягнуть його латерально. При цьму натягу­ється міхурова і загальна жовчна протока.

Проте у випадках великого і на­пруженого жовчного міхура захопити за його дно і гартманівську кишеню буває досить важко. У таких випадках, за допопогою спеціально введеної через другий основний доступ канюлі, доцільно спочатку зробити його пункцію.

 

 

 

 

 

8 А

 

 

 8 Б

8 В

 

Мал 8. А-В. Захоплення

гартманівськоі кишені серед-

ньоключичними щипцями

відкриває доступ до міхурової

та загальної жовчної протоки.

 

 

Ободова і дванадцятипала киш­ки можуть  бути  відтягнуті  вниз  імедіально за допомогою лапароско­па. Якщо це не вдається, то лате­ральні щипці знімають з дна жовч­ного міхура і ними тримають обвідну кишку поза операційним полем. Шлунок і товста кишка можуть бути видалені із операційного поля за допомогою переведення пацієнта в положення Тренделенбурга з нахи­лом нижнього кінця і поверненням його  вліво.

 

При наявності злук у підпечін-ковому просторі, перш за все не­обхідно мобілізувати дно і тіло жовчного міхура. Щипцями, введе­ними через додатковий середньо-ключичний троакар, наскільки це дозволяють злуки, захоплюють дно жовчного міхура і через інший тро­акар відділяють злуки від його стін­ки. Відділення злук проводять із за­хопленням їх щипцями якнайближче до стінки міхура.

 9 А

 

9 Б

Мал 9. Пункція жовч-

ного міхура спеціальною ка-

нюльою, введеною через до-

датковий латеральний доступ.

 

10 А

 

 10 Б

 

 10 В

 

 10 Г

 

Мал 10. А-Г. Від’єднання злук

від стінки жовчного міхура.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11 А

При цьому рух інструмента завжди повинен бути спрямований від жовч­ного міхура до органів, що його ото­чують і з якими в нього є злуки. Крім того, починаючи від місця найближ­чого до дна, злуки відділяють у напрямку до кишені Гартмана. Слід­кують, щоб під час цих маніпуляцій не було кровотечі. Якщо злуки васкуляризовані і появляється кров, необхідна їх коагуляція. При великій же кровотечі слід накласти ендолі-гатури або кліпси. Подібні маніпуляції здійснюють до повного звільнення жовчного міхура від злук аж до жовчної протоки. Проблеми із ними можуть виникнути також, якщо жовчний міхур зрісся з загальною жовчною протокою або з дванадцятипалою кишкою. Маніпу­люють в цьому місці максимально обережно. Бувають також випадки коли хірурги на цій стадії допускають помилки,  які можуть призвести до пошкодження проток або судин, а в результаті — до необхідності переходу на лапаротомію.

 

11 Б

 

11 В

 

Мал 11. А-В. Якщо при ви-

діленні жовчного міхура із

злук виникає кровотеча, необ-

хідно їх коагулювати або на-

класти кліпси.

 

 

12 А

 

12 Б

 

12 В

 

Мал 12. А-В. Після захоплення гартманівськоі кишені щипцями, проведеними через середньоключичний доступ, для виділення міхурової протоки і артерії монополярним гачкоподібним електродом надсікають вісцеральну очеревину.

 

Подальші дії слід направити на виділення міхурової артерії, проте нерідко спочатку доводиться маніпу­лювати на міхуровій протоці. Виді­лення цих елементів — найвідпові­дальніший етап операції. Його вико­нують препаровкою через основний оперативний або додатковий на се-редньоключичній лінії доступ. Вісце­ральна очеревина печінково-два­надцятипалої зв’язки від міхурових протоки і артерії може бути відді­лена з допомогою затискачів чи з застосуванням гачкоподібного моно-полярного електрода. При цьому через се-редньоключичний доступ захоплену щипцями гартманівську кишеню жовчного міхура тягнуть до низу, в той час як латеральними щипцями його дно продовжують тримати вверху.

 

 

 

 13 А

 

13 Б

 

13 В

 

Мал 13. А-В. Виділення міхурової артерії і міхурової протоки

 

За допомогою середньоключич-но розташованих щипців при утри­манні дна жовчного міхура лате­рально розташованими щипцями шляхом тяги в передньомедіальному напрямку звільняють міхурову про­току. При цьому також можна вико­ристати дисектор і гачкоподібний моноелектрод. Злуки в ділянці міхурової про­токи відділяють за цією ж методою, що і від жовчного міхура. Треба мати на увазі, що ніколи не можна від­діляти злуки в напрямку до жовч­ного міхура. їх у черевній порожнині роз’єднують швидкими і гострими рухами, аж доки міхурова протока не буде виділена.  При такій методиці у випадку відриву артерії зали­шається достатня для захоплення довжина її кукси. Через те, що після розрізання міхурової протоки внас­лідок бокового тиску артерія легко може розірватися, краще її лігувати першою. При виконанні маніпуляцій електродом бажано провести коагу­ляцію лімфатичних судин і лімфо­вузлів.

 

  14 А

 

14 Б

 

14 В

 

Мал 14. А-В. Вивільнення міхурової протоки за допомогою

 

 

 

 

 

Виділивши міхурову протоку ви­значають її довжину і місце впадіння у загальну жовчну з огляду на мож­ливість анатомічних відхилів. Це потрібно робити на самому початку операції для того, щоб спланувати як іде протока, котра буде кліпована і перерізана. Довга протока дає мож­ливість для широкого маневру, в той час як коротка вимагає особливої ува­ги щодо недопущення пошкодження загальної жовчної протоки.

 

 

Мал 15. Накладання кліпси на дистальний кінець міхурової

протоки.

Мал 16. Накладання кліпси на проксимальний кінець міху-

рової протоки.

 

Мал 17. Розрізання міхурової протоки між кліпсами за допомогою гачкоподібних ножиць.

 

 

 

Коли міхурова протока розтягнута на всій довжині від загальної жовчної протоки до кишені Гартмана, спочатку кліпують і розрізають міхурову ар­терію і лишень після того накладають кліпси на міхурову протоку і її перерізають. Проте нерідко спочатку доводиться кліпсувати і розрізати міхурову протоку, а пізніше артерію. Після накладання на міхурову артерію кліпси її дистальний кінець коагулюють на протязі і відрізають гачкоподібним моноелектродом.

 

Мал. 18. Виділення міхурової

артерії.

 

Мал. 19. Накладання кліпси

на міхурову артерію.

 

Мал 20. Перерізання дистального кінця міхурової артерії діатермокоагуляцією з використанням гачкоподібного моноелектрода.

 

Далі приступають до вивільнен­ня жовчного міхура із його ложа. Для цього на його шийку накладають середньоключичні щипці, якими виконують тракцію латерально і вверх. Далі за допомогою латеральних щипців дно жовчного міхура тягнуть вверх. Виділення жовчного міхура виконують гачкоподібним, або шпательним моно-активним електродом, використову­ючи діатермію. За допо­могою поворотів жовчного міхура на-право або наліво виявляють зрощен­ня чи судини і, застосовуючи ті ж моно-полярні електроди, коагулюють їх і перерізають.

 

Мал 21. Для вивільнення жовчного міхура із ложа на його шийку накладають середньоключичні щипці, якими здійснюють тракцію латерально і вверх.

 

Мал 22. Дно жовчного міхура латеральними щипцями підтягують вверх.

 

Мал 23. Виділення жовчного міхура гачкоподібним моноелектродом.

 

Мал 24. Під час виділенняжовчного міхура виявлені зрощення чи судини коагулюють.

 

 

 

Поворот направо здійснюють тя­гнучи дно міхура латеральними щип­цями вверх і медіально, а його шийку середньоключичними щипцями — латерально. При цьому відкривається лівий край жовчного міхура. Рухаючи дно жовчного міхура латеральними щипцями вверх і лате­рально, а шийку середньоключичними щипцями — медіально, роблять дос­тупним для огляду його правий бік.

 

Мал 25. Поворот жовчного міхура направо відкриває його лівий бік.

 

Мал 26. Поворот жовчного міхура наліво відкриває його правий бік.

 

У зв’язку з тим, що при виді­ленні дна жовчного міхура буває важко підтримувати постійну рівно­мірну тягу, там виникають найбільші труднощі. Перед тим як повністю відрізати жовчний міхур у ділянці дна, його ложе необхідно уважно пере­вірити щодо кровотечі або підтікання жовчі із ходів Люшка Для ліпшого огляду нерідко виникає необхідність промити і осушити ложе відсепарованого жовчного міхура. 

 

Мал 27. Перед повним вида-

ленням жовчного міхура прово-

дять ревізію його ложа.

 

 

Мал 28. Для ліпшого візуаль ного контролю ложе жовчного міхура промивають.

 

 

Мал 29. Аспірація промивної рідини.

 

Виділений жовчний міхур роз­міщують на передній діафрагмальній поверхні печінки і після остаточної ревізії його ложа видаляють із черевної порожнини через головний доступ у ділянці пупка. Для цього через пупковий доступ вводять щипці, якими захоплюють жовчний міхур за шийку. За їх допомогою шийку жовчного міхура втягують   у троакарну трубку настільки, наскільки це можливо. Далі щипці разом з троакарною трубкою і жовчним міхуром видаля­ють із черевної порожнини.

 

Мал 30. Виділений жовчний міхур розміщують на передній діафрагмальній

поверхні печінки.

 

 

Мал 31. Відрізання виділеного жовчного міхура.

 

Мал 32. Остаточна ревізія ложа жовчного міхура.

 

 

Мал 33. Щипцями, введеними через перший основний (пупковий) доступ, захоплю-

ють шийку виділеного жовчного міхура.

 

 

Мал 34. Жовчний міхур максимально втягують у троакарну трубку.

 

Мал 35. Жовчний міхур видаляють із черевної порожнини разом з троакарною трубкою.

 

 Нерідко при великому заповненому конкре­ментами жовчному міхурі, щоб за­безпечити його видалення, пупковий доступ доводиться розширяти за допомогою введеного в черевну по­рожнину пальця. Інколи розріз фасції у ділянці пупка роз­ширюють на 5—10 мм. В інших ви­падках із жовчного міхура шляхом пункції або аспіраційною канюлею через розріз в ділянці його шийки треба евакуювати жовч.

Після видалення жовчного міху­ра із черевної порожнини, фасцію в ділянці пупкового розрізу зашивають одним швом. При необхідності через середньоключич-ний доступ вставляють поліхлорвіні-ловий дренаж, який підводять до ложа видаленого жовчного міхура і вінслового отвору. Дренаж прикріплюють до шкіри за допомогою лігатури. На закінчення операції по одній лігатурі накла­дають на шкіру основних і додаткових доступів.

 

Мал 36. Для видалення жовчного міхура інколи доводиться розширяти пупковий

доступ за допомогою пальця, введеного в черевну порожнину.

 

Мал 37. Жовчний міхур видалений із черевної порожнини.

 

 Мал 38. Дренування черевної порожнини.

 

Мал 39. Шкіру в ділянці головних і додаткових доступів зашивають, накладаючи по

одній лігатурі.

 

 

40 А

 

40 Б

 

Мал 40. Після операції проводять огляд вмісту жовчного міхура.

 

 

 

Після операції проводять де­тальний огляд видаленого жовчного міхура. При цьому ще раз звертають увагу на відсутність анатомічних аномалій, правильність накладених кліпс, характер вмісту і достовір­ність передопераційної діагностики.

 

 

 

Лапароскопічна гспатико- і холецистостомія

 

Після лапароскопічного дослід­ження гепатобіліарної зони у хворих з жовтяницею, візуально, чи з вико­ристанням додаткових методів (рент­генологічних, сонографічних), випад­ках виникає необхідність розванта­ження жовчних шляхів через віднов­лення відпливу жовчі. Для цього застосовують дренування жовчних проток і жовчного міхура. Подібне лапароскопічне зовнішнє дренування жовчних шляхів нерідко викорис­товують і для зменшення жовтяниці, як етап у підготовці хворих до ради­кального транслапаротомного хірур­гічного лікування. Зокрема така необ­хідність може виникнути у хворих з раком головки підшлункової залози, пухлинами великого дуоденального соска, або загнаними каменями чи стриктурами термінального відділу холедоха. В окремих випадках, як наприклад, у хворих із злоякісними пухлинами воріт печінки, зовнішнє дренування через гепатикостому є остаточним оперативним втручанням, що полегшує їх стан.

Показаннями до гепатикостоми із застосуванням лапароскопії можна вважати рак воріт печінки або висо­кі, на рівні “каріни”, стриктури печін­кових проток. Зовнішнє ж дренування жовчного міхура доцільно застосову­вати у хворих з важким перебігом жовтяниці внаслідок блоку терміналь­ного відділу холедоха (камінь, стрик­тура, пухлина).

Про локалізацію подібної пато­логії у воротах печінки може свідчити в’ялий незаповнений жовчний міхур і збільшена буро-зеленого кольору пе­чінка. Інколи у хворих на поверхні пе­чінки  знаходять поодинокі або множинні метастази, що мають вигляд білуватих або блідо-сірих різної ве­личини вузлів.

Характерними ж ознаками блоку термінального відділу холедоха є різко збільшений, напружений темно-зеле­ного кольору жовчний міхур. У деяких випадках виявляють розширені за­гальну печінкову і загальну жовчну протоки. Печінка при цьому також буде дещо збільшена з заокругленими кра­ями і буро-зеленого кольору.

Методика формування гепатико­стоми наступна. Використовують голку довжиною 25 см, діаметром 1,5—2 мм. Після огляду черевної порожнини, гол­ку проводять черезшкірно по передній аксилярній лінії у VIII—IX міжребер’ї і направляють її до воріт печінки. Вхід голки в паренхіму печінки контролюють візуально через оптику лапароскопа. Наступний контроль просування голки здійснюють рентгенологічно шляхом ін’єкцій через приєднаний шприц 0,3—0,5 мл водорозчинного контрасту (білігност, кардіотраст та ін.). Швидке виливання контрасту свідчить про те, що кінець голки знаходиться у крово­носній судині, створення депо контрас­ту — в паренхімі печінки. Про попадання голки в жовчні ходи свідчить рівномірне заповнення розгалужень і їх розширення в напрямку до воріт печінки. При цьому контраст стійко утримується і не вимивається трива­лий час.

 

 

 

Мал 41. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія. Стеноз великого дуоде-

нального сосочка. Різке розширення загальної печінкової протоки.

 

Після рентгенологічного дослі­дження і підтвердження блоку в ділянці воріт печінки в голку заводять спе­ціальний металевий гнучкий провідник з спіралевидним, атравматичним кін­цем. Рентгенконтрастність провідника дозволяє контролювати його просу­вання жовчною протокою. Далі голку видаляють, а за провідником у жовчну протоку заводять тонкий, з боковими отворами катетер.

 Лапароскопічні методи дренування холедоха

 

           Під час лапароскопічної холецистектомії у деяких випадках виникає необхідність оперативне втручання до­повнити зовнішнім дренуванням хо­ледоха. Показаннями до цієї операції є виконана холедохолітотомія, наявність у хворого біліарного пакреатиту (у ста­дії загострення), рентгенологічно під­тверджена стриктура або обтурація термінального відділу холедоха.

Дренування за Вишневським. Піс­ля холецистектомії, ревізії холедоха і підтвердження калькульозного харак­теру патології, проводять видалення конкрементів. Це краще виконати за допомогою балонного катетера Фо-гарті. Маніпуляцію виконують нас­тупним способом. Катетер вводять у черевну порожнину через лате­ральний доступ і далі через розріз у холедоху за допомогою щипців його проводять за конкременти і, роз­дувши балон катетера до необхідного об’єму, останній виводять разом з ними. Камені, що випали в черевну порожнину збирають за допомогою щипців у гумовий мішечок (палець від хірургічної рукавиці) і видаляють через троакар назовні.

Для дренування холедоха вико­ристовують поліхлорвінілову трубку діаметром 5—6 мм з боковим отвором. Через окремий прокол передньої черевної стінки в ділянці правого підребер’я трубку вводять у черевну порожнину. За допомогою щипців дренаж заводять у холедох і прово­дять  у напрямку до воріт печінки.

 

Мал 42. Видалення каменів а жовчних ходів за допомогою балонного катетера

Фогарті.

 

Мал 43. Дренування холедоха за Вишневським. Зашивання холедохотомічного

отвору до дренажа.

 

Мал 44. Дренування холедоха за Вишневським.

Холедохотомічний отвір окремими лігатурами зашивають герметично до

дренажа. При цьому використовують голкотримачі і методи накладання

лігатур за Сабо і Берсі.Дренажну трубку фіксують кетгутовою

лігатурою. Під час виконання етапів операції постійно відсмоктують жовч,

що підтікає. Місце введення дренажа в холедох прикривають клаптем вели-

кого сальника.

Дренування за Піковським. Після виконання холецистектомії з кукси

міхурової протоки знімають тимчасову десектора і гачкоподібного мо-

ноелектрода.

Мал 45. Дренування холедоха за Холстедом-Піковським.

Введення катетера з лігатурою в куксу міхурової протоки.

 

 

 

 

 

Мал 46. Техніка накладання затискуючих вузлів на куксу

міхурової протоки з катетером.

 

Через окремий прокол передньої черевної стінки в ділянці правого підребер’я,

 у черевну порожнину вводять поліхлорвініловий катетер діаметром 3—4 мм

з боковим отвором, через край якого прошита лігатура. Щипцями катетер

 заводять через куксу міхурової протоки в холедох і наявною лігатурою

фіксують за її край. Потім, цією ж або окремою лігатурою на куксу протоки

з катетером накладають затискуючий анкерний, або іншої конфігурації, вузол

 і перитонізують клаптем великого сальника. Катетер фіксують до шкіри

 окремим швом. При необхідності через додатковий прокол передньої

черевної стінки до вінслового отвору підводять дренажну трубку.

Видаляють дренажі холедоха на 12-14добу після фістулографії і за умови

збереження прохідності жовчних шляхів.

 

 

Покази до екстреної діагностичної лапароскопії

 1. Підозра на гострий апендицит, коли неможливо виключити гостре гінекологічне або урологічне захворювання.

2. Підозра на мезентеріальний тромбоз (інфаркт кишківника).

3. Підозра на некроз кишки у випадках самостійного вправлення ущемленої грижі.

4. Підозра на ушкодження органів черевної порожнини при тупих і проникаючих травмах живота.

5. Підозра на перфорацію виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

6. Підозра на гостру кишкову непрохідність.

7. Неясна клінічна картина гострого холециститу і холецистопанкреатита з метою диференціальної діагностики.

8. Підозра на перитоніт або внутрішньочеревну кровотечу у хворих, що знаходяться в несвідомому стані (шок, кома, інсульт).

9. Підозра на гострий панкреатит. 10. підозра на ендометріоз органів малого тазу та черевної порожнини.

 

Покази до планової діагностичної лапароскопії

1. Підозра на злоякісні і доброякісні пухлини черевної порожнини та заочеревинного простору, які неможливо виключити іншими, менш інвазивними методами досліджень.

2. Стадіювання злоякісних пухлин для визначення поширеності процесу.

3. Диференціальна діагностика захворювань печінки. 4. Асцит неясної етіології.

 

 

Діагностична лапароскопія протипокази

  

Загальні

1. Шок будь-якої етіології.

2. Гострий інфаркт міокарда.

3. Гостре порушення мозкового кровообігу.

4. Порушення згортання крові.

5. Серцево-судинна і легенева недостатність в стадії декомпенсації.

 

Місцеві

1. Розлитий перитоніт.

2. Виражений метеоризм (при неспроможності механічного розвантаження кишківника).

3. Множинні нориці передньої черевної стінки.

 

Вік пацієнта не вважають протипоказанням до лапароскопії. Дослідження проводять як новонародженим, так і пацієнтам похилого віку. Передопераційне обстеження включає загальноклінічні аналізи (група крові та резус фактор, загальний аналіз крові), ЕКГ і визначення показників системи згортання крові. У невідкладної ситуації спектр цих досліджень може бути скорочений. Враховують протипоказання і вибирають спосіб знеболення.

 

Діагностична лапароскопія техніка виконання

  Анестезія. Діагностичну лапароскопію можна проводити під місцевою анестезією, внутрішньовенним або інтубаційної наркозом. Вибір способу анестезії залежить від соматичного і психологічного стану хворого з урахуванням передбачуваної операційної програми. Місцева анестезія менш травматична, проте в умовах екстреної ситуації загальне знеболювання є пріоритетним методом анестезії, що дає можливість виконувати діапевтичні процедури, а також можливість контрольованого керування функцією серцево-судинної і дихальної систем. Релаксація м’язів передньої черевної стінки покращує огляд і підвищує діагностичну цінність процедури. Пневмоперитонеум накладають одним з відомих способів, за допомогою голки Вереша, безпосередньо троакаром або методом Хассона. Пневмоперитонеум, необхідний для дослідження, накладають, вводячи повітря, кисень, вуглекислий газ або закис азоту через спеціальний кран на троакарі. Слід пам’ятати, що тільки при достатньому пневмоперитонеумі (не менше 2-3 л газу) можна ретельно оглянути органи черевної порожнини. Вибір місця введення лапароскопа залежить від локалізації патологічного вогнища, а при відсутності даних про можливу локалізацію патології виконують стандартний параумбілікальний доступ. Для огляду печінки та органів, розташованих в верхній половині черевної порожнини, лапароскоп краще вводити вище пупка так, щоб не пошкодити круглу зв’язку печінки. При необхідності огляду органів, розташованих в нижній половині живота або малому тазу, лапароскоп слід вводити нижче пупка по середній лінії живота. В окремих випадках, наприклад, при пухлинах органів черевної порожнини, лапароскоп можна вводити в атиповому місці. Після введення 10 мм троакара витягають стилет і вводять оптичну трубку, з’єднану зі світловодом і освітлювачем. Огляд органів черевної порожнини починають в горизонтальному положенні хворого. Огляд органів черевної порожнини, що важко доступні візуалізації досягають зміною положення тіла хворого на операційному столі. При положенні хворого на лівому боку можна оглянути правий боковий канал зі сліпою, висхідною ободовою кишкою, праву половину тонкої кишки, печінку. Сальник в цьому положенні зміщується в ліву сторону. При положенні на правом боку доступним огляду стає лівий боковий канал з відповідними відділами товстої кишки, При необхідності, водночас з оглядом черевний порожнини, можна провести фотографування (фотолапароскопія), прицільну біопсію, діафоноскопію (вивчення судинного малюнку передньої стінки живота – прийом діагностики портальної гіпертензії), спленопортографію, перепалювання спайок. Як і у відкритій хірургії, при лапароскопії необхідно дотримуватися певну послідовність дій. Слід пам’ятати, що в конкретний момент в поле зору потрапляє лише незначна частина черевної порожнини. Гарантія успіху діагностичної лапароскопії – методичність. Розрізняють панорамний і прицільний огляд окремих органів і областей. Панорамний огляд дозволяє отримати загальне уявлення про стані органів черевної порожнини, підтвердити наявність рідини (кров, гній, серозний випіт), фібрину, спайкового процесу, діссеменаціі злоякісної пухлини. Оцінюють прямі і непрямі ознаки захворювання. Іноді вже на цьому етапі хірург встановлює попередній діагноз (розлитої перитоніт, масивне внутрішньочеревний кровотеча) і визначає подальшу тактику (Продовження операції лапароскопічно чи перехід до лапаротоміі). Прицільний огляд дозволяє уточнити діагноз, провести біопсію. В деяких випадках для прицільного огляду необхідно через другий, 5-міліметровий троакар, ввести додатковий інструмент (затискач, диссектор, ретрактор), щоб підняти або відвести тканини. Осередок ураження слід оглядати в останню чергу. Огляд черевної порожнини проводять за годинниковою стрілкою, починаючи з правого верхнього квадранта живота. Для зручності ревізії І. Віттман запропонував розділити черевну порожнину на 6 умовних секторів.

 

Послідовність огляду органів та стінок черевної порожнини. І-ий сектор правий верхній квадрант живота: права частка печінки, права половина діафрагми, жовчний міхур, дванадцятипала кишка, частина великого сальника, розташовані в цій зоні петлі кишечника. Зліва ця область обмежена серповидною і круглою зв’язками печінки.   ІІ-ий сектор – лівий верхній квадрант живота: ліва частка печінки, передня стінка шлунка, ліва половина діафрагми, частина великого сальника лвий згин поперечноободової кишки, селезінка. III сектор – очеревина лівої половини живота. IV сектор – малий таз з розташованими в ньому органами (в положенні Тренделенбурга). V сектор – очеревина правої половини живота. VI сектор тонка і товста кишка, великий сальник, сліпа кишка, червоподібний відросток. В лапароскопії існують сліпі зони: – місце введення лапароскопа – задня стінка черевної порожнини, деякі органи,розташовані мезо-і ретроперитонеальному. Огляд проводять від здорових органів до хворих. Після закінчення огляду вибирають подальшу лікувальну тактику: завершення процедури, біопсія, дренування, лапароскопічне виконання радикальної операції, перехід до лапаротомії. Біопсія різних органів для подальшого гістологічного дослідження входить в комплекс діагностичних заходів. В даний час можлива безпечна біопсія печінки, тканини яєчника, ураженої ділянки очеревини або інших патологічних утворень без ризику кровотечі чи ятрогенного ураження важливих органів та тканин. Аспірація рідини з черевної порожнини має як діагностичне, так і лікувальне значення. Її кількість може варіювати від декількох мілілітрів до кількох літрів. За характером це можебути асцитична, геморагічна, гнійна рідина тощо, запальний ексудат або кров. Не у всіх випадках вдається візуально визначити джерело походження рідини Після аспірації рідини проводять цитологічне дослідження і бактеріологічний посів.

Діагностична лапароскопія післяопераційне ведення

Пацієнти, як правило, легко переносять діагностичну лапароскопію. Через 2 год дозволяють прийом рідкої їжі. Через 6 год. скасовують ліжковий режим. Подальші обмеження дієти і режиму можуть бути пов’язані лише з основним захворюванням.

 

 

 

ЛАПАРОСКОПІЧНА

АПЕНДЕКТОМІЯ

1. Історія лапароскопічної апендектомії.

2. Покази і протипоказання.

3. Варіанти лапароскопічної апендектомії.

4. Техніка виконання.

5. Післяопераційний період.

6. Посляопераційні ускладнення.

5. Помилкова апендектомія.

6. Висновок.

Перші відомості про червоподібний відросток відносяться ще до єгиптян: вони описували його, як черв’як кишки. У 30 р. н.е. Аретеус (Aretaeus) з Кападоциі виконав розтин і дренування апендикулярного абсцесу. Пізніше, в XXV столітті, Леонардо да Вінчі увіковічив червоподібний відросток в своїх малюнках по анатомії.

У 1554 р. Жан Фернель (Jean Fernel) вперше описав перфорацію червоподібного відростка. У 1723 р. Джованні Морганьі (Giovanni Morgagni) описав апендектомію у тварин, а в 1735 р. першу апендектомію у людини виконав Клаудіус Аміандін (Claudius Amyandin) в Лондоні. Хірург видалив червоподібний відросток через грижовий мішок мошонкової грижі, в яку у молодого пацієнта відкривався кишковий свищ, пов’язаний з червоподібним відростком.

На початку 1800 р. Францис Мелієр (Francis Melier) встановив, що червоподібний відросток є частою причиною болі в правому нижньому квадранті живота і перитоніту та рекомендував, як можливе лікування таких пацієнтів видалення червоподібного відростка. На жаль, ці ідеї були розкритиковані його вчителем Дюпюїтреном (Dupuytren), що вважав, що в таких випадках має місце патологія сліпої кишки. Перша операція, спеціально розроблена для лікування перитоніту, що розвинувся в результаті гострого апендициту, була виконана в 1848 р. Генрі Ганкоком (Henry Hancock) в Лондоні.

У 1883 р. Абрам Гровес (Abraham Hroves) у Фергусе (Онтаріо, Канада) виконує апендектомію у пацієнта з гострим апендицитом, що не прорвався, за відсутності перфорації червоподібного відростка.

У 1889 р. Чарльз Макбурней (Charles McBurney) публікує одну з перших статей по діагностиці і лікуванню гострого апендициту.

У 1905 і 1906 рр. Рокки (А. Е. Rockey) і Девіс (G. G. Davis) пропагують поперечний шкірний розріз для доступу до запаленого червоподібного відростка — апендикса. Операційний доступ до запаленого червоподібного відростка залишається майже без змін ось вже більше 100 років. Щороку в США з приводу гострого апендициту виконується приблизно 250 000 апендектомій. Майже всі ці операції виконуються доступом в правому нижньому квадранті живота з поперечним розрізом шкіри. Але у міру того, як впродовж останнього десятиліття стали виявлятися переваги малоінвазивних хірургічних втручань, почав розроблятися новий, лапароскопічний доступ для виконанні апендектомій.

 

ІСТОРІЯ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ АПЕНДЕКТОМІЇ

У 1983 р. німецький гінеколог Земм (Semm) вперше описав видалення апендикса за допомогою лапароскопа. Впродовж ряду років гінекологи в Європі видаляли незмінені червоподібні відростки під час пельвіоскопії. Потім почали з’являтися повідомлення про застосування лапароскопії для лікування гострого апендициту.

У 1990 р. Готц (Gotz), Бенкет (Pier) і Бахер (Bacher) з Німеччини опублікували перше велике дослідження, що включило аналіз результатів операцій 388 хворих. Наступного року вони опублікували ще один огляд, в якому проаналізували перші 625 операцій. Вони виявилися вельми обнадійливими. У цій роботі був достатньо широким розкид пацієнтів за віком (від 2 до 86 років), час операції був коротким (від 15 до 20 хвилин), невелике число ускладнень (2 післяопераційних абсцеси, 14 випадківомфаліту) і швидке повернення до нормального живлення (80% пацієнтів починають приймати їду вже наступного дня після операції) і нормальної фізичної активності.

Разом з найбільшим дослідженням, проведеному в Германії, стали з’являтися численні повідомлення як з Європи, так і із Сполучених Штатів Америки і про великі дослідження, і про окремі випадки. Результати операцій були незмінно хорошими.

ПОКАЗИ І ПРОТИПОКАЗИ

Покази

Лапароскопічна апендектомія за рідкісним виключенням може виконуватися в тих же випадках, що і традиційна. Практично всі форми гострого аппенидицита (катаральний, флегмонозний, гангренозний і гангренозно-перфоративний апендицит) можна оперувати за допомогою лапароскопічної техніки.

У пацієнтів з щільним апендикулярним інфільтратом або передбачуваним периапендикулярним абсцесом лапароскопічні операції виконувати не можна. Пацієнтам зпериапендикулярним абсцесом, нестабільними гемодинамическими показниками або симптомами важкої інтоксикації при локальному скупченні рідини показаний або хірургічний розтин і дренування порожнини абсцесу, або ж черезшкірне дренування, здійснюване під контролем комп’ютерної томографії або ультразвукового сканування.

У дорослих пацієнтів з апендикулярним інфільтратом за відсутності симптомів загальної інтоксикації показано парентеральне введення антибіотиків і вичікувальну тактику. У таких випадках у двох третин дорослих пацієнтів спостерігається поступове стихання симптоматики, і їм пізніше можна виконувати відстрочену апендектомію. При цьому операцію необхідно виконувати стандартним відкритим доступом, тому що обов’язково наявні в таких випадках спайки і фіброзні зміни роблять лапароскопічнуапендектомію не тільки небезпечною, але і неможливою. У однієї третини пацієнтів, у яких не отриманий ефект від лікування антибіотиками, рекомендовано стандартне оперативне лікування — розтин і дренування абсцесу і, якщо можливо, видалення червоподібного відростка.

Протипокази

Застосування лапароскопічної техніки у пацієнтів з периапедикулярним абсцесом протипоказано з двох причин. По-перше, при накладенні пневмоперитонеума абсцес може прорватися з подальшим розповсюдженням гною по вільній черевній порожнині, і, по-друге, розтин тканин в області абсцесу небезпечно, оскільки стінки абсцесу можуть бути представлені брижею або стінкою кишки.

Вагітність можна розглядати як відносне протипоказання для виконання лапароскопічної апендектомії, тому що вплив пневмоперитонеума на плід поки що повністю не вивчено. Важкі захворювання печінки з портальною гіпертензією також є протипоказанням зважаючи на можливість розвитку важкої кровотечі, яку неможливо зупинити за допомогою лапароскопічної техніки. Любі порушення згортаючої системи також необхідно розглядати як протипоказання до виконання лапароскопічної апендектомії. Такі стани як ожиріння, молодий або літній вік, або підозру на аномальне розташування відростка не слід розглядати як протипоказання для використання лапароскопічної техніки, тому що досвід проведення таких операцій показав, що її можна безпечно виконати і у пацієнтів з ожирінням, і у старих і молодих людей, і у пацієнтів із заочеревним і ретроцекальним розташуванням червоподібного відростка.

 

ВАРІАНТИ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ АПЕНДЕКТОМІЇ

Після завершення діагностичного етапу лапароскопії ухвалюють остаточне рішення про об’єм втручання. У нормі червоподібний відросток легко зміщується інструментом, що говорить про відсутність напруги його м’язового шару, очеревина його має голубувате забарвлення, судинний малюнок не порушений. Як і при відкритійапендектомії, принципове значення має спосіб обробки брижі і кукси червоподібного відростка. Існує три способи виконання ЛА — екстракорпоральний, интракорпоральний і комбінований.

1. Екстракорпоральний спосіб — лапароскопічно уточняють діагноз, знаходять і захоплюють затискачем дистальний кінець червоподібного відростка, а потім разом з брижею витягують його через малий розтин. Далі виконують звичайну апендектомію з накладенням кисетного і Z-образного швів. Черевну порожнину промивають, осушують і дренируют. Необхідні умови: рухома сліпа кишка, невеликий діаметр червоподібного відростка і відсутність інфільтративних змін в його брижі.Екстракорпоральний спосіб переважний на етапі освоєння фахівцем техніки ЛА.

2.    Інтракорпоральний спосіб — загальноприйнятий спосіб виконання ЛА, коли здійснюються всі етапи втручання усередині черевної порожнини.

3.    Комбінований спосіб застосовують при короткій инфильтрированной брижі, яку коагулюють усередині черевної порожнини. Мобілізований червоподібний відросток витягують назовні і подальші етапи операції проводять традиційним способом.

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЇ

Основні етапи виконання лапароскопічної апендектомії приведені в табл. 1.

Операція виконується бригадою у складі трьох чоловік. Операційна сестра знаходиться з правого боку від пацієнта у ніжного кінця операційного столу; асистенттакож стоїт з правого боку від пацієнта, і його роль полягає в маніпулюванні відеокамерою.

Хірург стоїть ліворуч від пацієнта і працює обома руками. Інструменти вводяться в черевну порожнину через канюлі, одна з яких (діаметром 12 мм) встановлена по середній лінії, а інша — в правій клубовій ділянці. Якщо встановлюється додаткова канюля, то асистент, керівник відеокамерою, може маніпулювати інструментом, введеним через канюлю, розташовану в правій клубовій ділянці. При цьому у хірурга звільняється ліва рука, яку він може використовувати для роботи інструментами, введеними через додаткову канюлю.

Покази для введення антибіотиків такі ж, як і при відкритій апендектомії.

Пацієнти знаходяться в положення на спині, для декомпресії сечового пузиря необхідно ввести катетер Фолея (Foley). Ми вважаємо, що немає необхідності вводити назогастральний зонд для декомпресії шлунку. Після введення в наркоз пацієнт переводиться в положення Тренделенбурга з невеликим кутом нахилу столу, при цьому внутрішні органи зміщуються у верхні відділи черевної порожнини. Потім накладається пневмоперитонеум за допомогою голки Вереша, або відкритим способом. Потім в черевну порожнину нижче пупка вводиться 10 мм троакар для відеолапароскопа з торцевою оптикою. Далі по середній лінії на середині відстані між пупком і лонной кісткою в черевну порожнину вводиться 12 мм троакар (так званий «рівень бікіні»). Троакар 5 мм вводиться в черевну порожнину в правій клубовій ділянці в проекції червоподібного відростка. Як 12 мм, так і 5 мм троакари вводяться в черевну порожнину під безпосереднім візуальним контролем. При встановленні 5 мм канюлі важливо уникнути пошкодження нижніх епігастральних судин; для цього можна застосувати трансиллюминацию (просвічування) передньої черевної стінки з черевної порожнини, використовуючи, як джерело світла лапароскоп.

Після цього виконується огляд черевної порожнини. Окрім огляду червоподібного відростка хірург повинен оглянути і органи малого тазу. У жінок особливу увагу слід приділяти стану яєчників, маткових труб і дугласова (Douglas) простору; при цьому іноді можна виявити патологічні зміни з боку яєчників, ознаки запальних захворювань органів малого тазу, ектопічну вагітність або ендометріоз, які можуть бути причиною болі в правій клубовій ділянці. Тонка кишка може бути оглянута від ілеоцекального переходу до зв’язки Трейца (Treitz). Для виключення перфоративної виразки, яка може викликати болі в правих нижніх відділах живота, необхідно уважно оглянути шлунок і першу частину (цибулину) дванадцятипалої кишки.

Після того, як хірург упевнився, що причина болі в животі є захворювання червоподібного відростка, він приступає до виконання апендектомії. Покращення огляду операційного поля може бути досягнуте в тому випадку, якщо операційний стіл повернути на лівий бік і додати пацієнтові положення Тренделенбурга під невеликим нахилом з тим, щоб петлі кишки змістилися вліво і вгору.

Дуже важливо, щоб 5 мм канюля для зручності виконання тракции була розміщена безпосередньо над проекцією червоподібного відростка. Залежно від локалізації червоподібного відростка і наявності спайок в черевній порожнині може потрібно і друга 5 мм канюля. У тих випадках, коли червоподібний відросток знаходиться в правому боковому каналі або розташований ретроцекально, часто корисно буває ввести в черевну порожнину додатковий троакар латеральний в правому верхньому квадранті живота. Додатковий троакар, введений в черевну порожнину по середній лінії або в лівому нижньому квадранті живота, може надати допомогу за наявності щільних спайок або фіксації червоподібного відростка в порожнині малого тазу. Спайки перетинаються за допомогою електрокоагуляції або методом тупої препаровки. Потім червоподібний відросток за верхівку підтягається вгору, у напрямку до канюлі, розташованої в правій клубовій області, або вниз, у бік малого тазу за допомогою або затискача (граспера), або лігатури, затягнутої навколо вертушки відростка.

Таблиця 2. Основні етапи виконання лапароскопічної апендектомії

1. Пацієнт укладається в положення на спині.

2. Для декомпресії сечового міхура вводиться сечовий катетер.

3. Накладається пневмоперитонеум за допомогою голки Вереша, введеної в черевну порожнину через прокол нижче за пупок.

4. У черевну порожнину нижче за пупок вводиться 10 або 11 мм троакар для відеолапароскопа.

5. У черевну порожнину вводиться 12 мм троакар на середині відстані між пупком і лонной кісткою по середній лінії.

6. У правому нижньому квадранті живота над проекцією червоподібного відростка в черевну порожнину вводиться 5 мм троакар.

7. При необхідності в черевну порожнину вводиться додатковий 5 мм троакар в правому верхньому, лівому нижньому квадранті живота або по середній лінії.

8. Огляд черевної порожнини.

9. Верхівка червоподібного відростка підтягається до канюлі, розташованої в правій клубовій ділянці або у напрямку до малого тазу з тим, щоб краще була видна брижа червоподібного відростка.

10. Брижа червоподібного відростка перетинається або за допомогою електрокоагуляції, або після накладення дужок, або за допомогою лапароскопічного лінійного стиплера.

11. Виділений червоподібний відросток перев’язується у його підстави трьома ендолігатурами: дві накладаються проксимально і одна — дистально від передбачуваного місця перетину відростка.

12. Червоподібний відросток перетинається між двома проксимальними і одній дистальною лігатурами.

13. Червоподібний відросток поміщається в стерильний пакет і віддаляється з черевної порожнини.

14. Виконується промивання і осушування правої клубової ділянки.

15. При необхідності в черевній порожнині встановлюється дренаж через канюлю, розташовану в правій клубовій ділянці.

16. Рани зашиваються звичайним способом.

Якщо є гостре запалення або навіть некротичні зміни червоподібного відростка, накладання на верхівку відростка лігатури менш травматично, чим спроби захопити її затиском. При накладенні лігатури вузол необхідно затягувати дуже акуратно.

Після затягування вузла лігатуру зрізають, залишаючи нитки завдовжки в 2-3 див. Ці нитки потім захоплюються затиском, і червоподібний відросток розташовується так, щоб хірург міг без ускладнень перетнути брижу відростка. Брижа червоподібного відростка перетинається або за допомогою біполярної коагуляції, або після накладання скобок на окремі судини, або за допомогою лапароскопічного лінійного степлера. При використанні дужок біполярної коагуляції перетин брижі червоподібного відростка починається з її вільного краю. При використанні лапароскопічного лінійного степлера тупим способом в брижі біля підстави червоподібного відростка формується вікно. Далі одна бранша степлера проводиться через це вікно, і брижа перетинається на всьому її протязі від підстави червоподібного відростка до її вільного краю.

Запалену і потовщену брижу червоподібного відростка краще всього перетинати за допомогою лінійного стиплера, тоді як тонку можна легко перетнути і за допомогою біполярної коагуляції, і за допомогою накладення скобок на окрему судину.

Перетин брижі відростка, яким би способом воно не виконувалося, здійснюється через 12 мм канюлю. У міру кліпіювання і перетину апендикулярних судин червоподібний відросток виділяється донизу, до його основи.

Як альтернативний спосіб можна накласти на підставу червоподібного відростка заздалегідь зав’язані ендолигатури — дві проксимально і одну дистально від передбачуваного місця перетину відростка.

Червоподібний відросток відводиться догори і перетинається за допомогою лінійного стиплера Після цього червоподібний відросток перетинається лапароскопічними ножицями між двома проксимальними і однією дистальною лігатурами. Лігатури на основу червоподібного відростка найлегше накладати через канюлю, розташовану по середній лінії. Кукса, що залишилася після відсікання відростка, коагулюється. Необхідності в зануренні кукси червоподібного відростка в сліпу кишку немає.

Потім червоподібний відросток поміщається в спеціальний лапароскопічний пакет для видалення препаратів (в даний час є дуже багато їх різновидів) і витягується з черевної порожнини через 12 мм канюлю. Якщо розміри червоподібного відростка дозволяють повністю втягнути його в просвіт 12 мм канюлі, то його можна видалити з черевної порожнини і без пакету. У обох випадках видалення червоподібного відростка не можна допустити контакту відростка або його вмісту з краями рани.

Потім виконується стандартне промивання і осушивание правої клубової ділянки і при необхідності встановлюється дренаж через канюлю, розташовану в правому нижньому квадранті живота. Після виконання ретельного гемостаза відаляються пневмоперитонеум і канюлі, що залишилися. Для зашивання дефектів в апоневрозі від 10 і12 мм канюль використовується шовний матеріал, що розсмоктується, краї шкіри зіставляються за допомогою стерильних наклейок або внутрішньошкірних швів.

В більшості випадків апендектомія може бути виконана по описаній методиці, хоча описана і лапароскопічна ретроградна апендектомія

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Післяопераційне ведення таких пацієнтів звичайне: внутрішньовенне введення розчинів продовжується до тих пір, поки пацієнтам не дозволять пити, антибіотикиназначаються на підставі клінічної картини, і залежно від форми аппендициту, здійснюється спостереження за ранами для виявлення симптомів раньової інфекції.

Завжди необхідно пам’ятати про можливість формування в черевній порожнині абсцесу. При виникненні внутрішньоочеревинного абсцесу лікувальна тактика у таких пацієнтів стандартна. Різниця в лікуванні пацієнтів в післяопераційному періоді після лапароскопічної і відкритою апендектомії невелика. У пацієнтів після лапароскопічноїапендектомії значно менше післяопераційні болі, і багатьом пацієнтам навіть не вимагається призначення наркотичних анальгетиків. У більшості пацієнтів функція кишки відновлюється швидко, і вони можуть починати харчуватися вже на наступний або на другий день після операції.

Після лапароскопічної апендектомії частота розвитку ранової інфекції низька з огляду на те, що самі рани маленьких розмірів, і червоподібний відросток при видаленні не стикається з раною. Якщо ж ранова інфекція і розвивається, справитися з нею можна набагато легше і швидше. Нарешті, такі пацієнти швидше повертаються до нормальної фізичної активності. У більшості пацієнтів нормальна активність відновлюється протягом одной-двух тижнів.

УСКЛАДНЕННЯ І ЇХ ПРОФІЛАКТИКА

Ранова інфекція — одне з найбільш вірогідних ускладнень ЛА, безпосередньо пов’язане із способом евакуації червоподібного відростка з черевної порожнини.

Внутрішньочеревна інфекція у вигляді абсцесів або перитоніту може бути наслідком неадекватної санації і дренування або неповної аспірації рідини з черевної порожнини. В цілому гнійні ускладнення після ЛА спостерігають в 4 рази рідше, ніж після відкритої апендектомії.

Рецидив гострого апендициту — незвичайне ускладнення, що виникає після ЛА. Клінічно виявляється симптомами гострого апендициту на термінах 3-6 місяців після проведення лапароскопічної операції. На повторній операції знаходять запалену куксу червоподібного відростка завдовжки 2-3 см. Причини ускладнення — неповна мобілізація підстави червоподібного відростка при ЛА і надмірній довжині його кукси.

Неспроможність кукси червоподібного відростка — рідкісне ускладнення, первие описане Шребер. Пов’язана або з невиправданим розширенням показів до лігатурного методу формування кукси при ЛА (тифліт, інфільтрація основи червоподібного відростка), або з термічним пошкодженням куполу сліпої кишки при необережній коагуляції.

Синдром «п’ятого дня» — гострий тифліт, що виникає на 5-у добу після операції. Його виникнення пов’язують з електрохірургічним опіком куполу сліпої кишки при необережному застосуванні монополярної коагуляції. Для ускладнення характерні сильні болі в правій клубовій області, захисна м’язова напруга, перитонеальні симптоми, фебрильна температура тіла. В цьому випадку необхідне хірургічне лікування; на операції виявляють фібринозний тифліт, як правило, без перфорації.

Грижа в точці введення одного з троакарів з’являється, як правило, через 1-4 тижні після операції, коли пацієнт повертається до звичайного способу життя. Причини ускладнення — нагноєння, гематома передньої черевної стінки в області однієї з ран або дефект хірургічної техніки при ушиванні тканин.

 

ПОМИЛКОВА АПЕНДЕКТОМІЯ

Легкість, з якою може бути виконана лапароскопічна апендектомія, може привести до збільшення частоти так званих невиправданих, марних, виконуваних по недостатньо вагомим показам апендектомії. Таких операцій, звичайно, необхідно уникати. Є безліч аргументів як за, так і проти виконання невиправданих апендектомії. Ці аргументи з часом будуть переглянуті, як тільки у розпорядженні хірургів з’явиться достатня кількість даних, що стосуються результатів лапароскопічних апендектомії.

В даний час ми вважаємо, що виконання марних апендектомії показане тільки в певних випадках. У пацієнтів молодше 20 років рутинне виконання так званою превентивною апендектомії під час інших операцій ще можна прийняти, враховуючи частоту розвитку гострого апендициту і рівень ускладнень і смертності в цій групі пацієнтів.

У тих випадках, коли діагностична лапароскопія виконується з приводу болів в правій клубовій ділянці, і при цьому ніякої патології не виявляється, виконання у таких пацієнтів апендектомії є виправданим. У певному відсотку в подібних випадках все-таки виявляються гістологічні зміни в червоподібному відростку; у таких скрутних для діагностики ситуаціях видалення червоподібного відростка, навіть якщо він і виявиться нормальним, усуне одну з можливих причин болів в правій клубовій ділянці.

Якщо діагностична лапароскопія виконується з приводу болів в правій клубовій ділянці, і при цьому виявляється інше захворювання, то в таких випадках можливе виконання апендектомії за тієї умови, що пацієнт молодий, і загальний стан його не погіршиться апендектомією. Лапароскопічна апендектомія може бути особливо ефективною в лікуванні пацієнтів з хронічними болями в правій клубовій області або при підозрі на «рецидивуючий» апендицит. У пацієнтів, у яких під час іригоскопії виявляються фекаліти або апендиколіти, лапароскопічна апендектомія має достатньо добрі результати.

До тих пір, поки не буде накопичений великий досвід по лапароскопічних апендектоміям, всі ці рекомендації необхідно розглядати як попередні

 

 

 

НОВІТНІ МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГРИЖ ЖИВОТА

 

 

Грижі живота залишаються однією з найпоширеніших хірургічних захворювань, зустрічаються у 3-7% населення, що становить 50 на 10 000 населення, з них на пахвинні грижі припадає від 70 до 75%. Серед хворих на грижу більше 60% – люди працездатного віку, що підвищує соціальну значимість цієї проблеми.

В світі накопичено величезний досвід їх лікування, проте результати залишаються незадовільними. Серед всіх оперативних втручань на органах черевної порожнини, які виконуються щоденно, на частку вентральних гриж припадає 11 – 20%. Підраховано, що з 4,6 мільйонів втручань на органах черевної порожнини, 500000 випадків припадає на вентральну грижу (рис. 1).

Актуальність проблеми лікування гриж живота обумовлена неухильним зростанням захворюваності, незадовільними результатами якості перенесених оперативних втручань, які визначаються високим відсотком рецидивів. Первинна автопластика асоціюється з рівнем рецидиву 45 – 50% і на сьогоднішній день застосовується все рідше, поступаючись різним варіантам алопластики без натягу.

В той же час застосування сітчастих протезів асоціюється з рівнем рецидивів 5 – 30%, наявністю хронічного післяопераційного болю, зниженням працездатності, необхідністю повторних, надто складних операцій.

Найбільшої уваги заслуговує проблема хронічного пахвинного болю, який розвивається у 19 – 62,9% хворих та може слугувати причиною погіршання якості їх життя.

 

Мал. 47. Гігантські грижі живота

Вагомим показником актуальності проблеми є те, що в Україні протягом року виконується приблизно 90000 операцій з приводу гриж, з них через защемлення – понад 13000 втручань. Співвідношення планових і ургентних операцій з приводу гриж в Україні складає 6:1, в той час як в інших країнах світу 15:1, або навіть 20:1 на користь планових операцій. Це вказує на незадовільний стан хірургічної допомоги  через значну перевагу екстрених операцій, недостатню інформованість населення, високий рівень рецидивів та поопераційних ускладнень.

 

 

ПАХВИННА ГРИЖА

Пахвинні грижі виникають в будь-якому періоді життя людини, розрізняються за патогенетичними механізмами утворення та зустрічаються у 25 разів частіше у чоловіків,  ніж у жінок. Первинна двобічна пахвинна грижа спостерігається у 20-30% хворих, ще у 10% діагностують контралатеральну пахвинну грижу. У 31-38% пацієнтів з клінічно діагностованою однобічною пахвинною грижею під час лапароскопічного втручання виявляють двобічну грижу.

Сучасний етап розвитку хірургії пахвинних гриж характеризується патогенетичним підходом до вибору методики пластики, в основу якого покладено типи грижі. Розподіленню гриж на типи спонукала можливість застосування різних методик оперативного втручання на пахвинному каналі в залежності від анатомічних співвідношень, які визначаються під час відкритого оперативного втручання та визначають типи гриж. Традиційний підхід до встановлення діагнозу прямої чи косої грижі до операції втратив клінічне значення в зв’язку з тим, що більш, ніж у 54% пацієнтів під час ревізії пахвинного каналу визначається діагностична помилка. Індивідуальний підхід до вибору методики оперативного втручання, враховуючи результати проведених нами досліджень, визнано найбільш раціональним, а особливості технічних прийомів є предметом дискусій. Чисельні спроби уніфікувати одну методику пластики до всіх без виключення типів пахвинних гриж показали незадовільні функціональні результати лікування та зростання числа рецидивів.

За результатами клінічних досліджень вітчизняних та зарубіжних авторів сучасні методики алопластики переважають над методами автопластики пахового каналу, особливо у відношенні до безпосередніх і віддалених (в першу чергу, щодо числа рецидивів) результатів їх лікування. Рівень рецидиву після автопластики пахвинного каналу коливається між 4,4 – 17%, а при використанні алопластики – 0,3 – 2,2%.

Незважаючи на зниження рівня рецидиву при застосуванні протезів, залишаються невирішеними низка проблем на кшталт хронічного пахвинного болю, відчуття стороннього тіла в місці операції, які впливають на якість життя хворих. За даними чисельних досліджень виникнення хронічного пахвинного болю після оперативного втручання з приводу пахвинної грижі складає від 9,7 до 51,6%, а відчуття стороннього тіла – до 43,8%. Причини виникнення  пахвинного болю найчастіше пов’язують з пошкодженням, або компресією нервів пахвинного каналу, застосуванням «важких» синтетичних протезів. Проте, досить невелика кількість досліджень, присвячені аналізу методик імплантації протезів, а саме порівняльній характеристиці передочеревинної та передньої підапоневротичної пластики за Lichtenstein.

З накопиченням досвіду виконання подібних операцій, появою можливості оцінки їх віддалених (в т. ч. функціональних) результатів, морфологічних особливостей тканинної реакції на імплантат (імплантат-асоційованих ускладнень), розробкою нових методів пластики та диференціації показань до їх застосування виявилось, що проблема хірургічного лікування пахвинних гриж не втратила своєї актуальності, все ще далека від остаточного вирішення та потребує критичного переосмислення (Рис. 2).

Протягом багатьох років продовжується дискусія відносно найбільш прийнятної методики пластики пахвинної грижі, проте останні висновки Європейської асоціації герніологів рекомендують застосування обох методик. В той  же час, виходячи з результатів рандомізованих досліджень, проведених в 14

а		б
Мал. 48. Гігантська рецидивна двобічна пахвинна грижа. а – до операції; б – після операції.

б

країнах світу, які склали регістр, доведено, що лапароскопічна пластика приводить до зменшення гострого післяопераційного  болю, характеризується більш коротким періодом відновлення, та потенційно нижчим ризиком розвитку хронічного пахвинного болю, не підвищуючи ризику виникнення рецидивів. В той же час існує ризик рідких, проте серйозних ускладнень з боку органів черевної порожнини, лікування яких потребує значних коштів, її застосування вимагає детального відбору хворих. Існують докази того, що лікування хворих на хронічний пахвинний біль після відкритої пластики пахвинного каналу вимагає значних матеріальних витрат, що компенсує потреби на лапароскопіне втручання (Рис 3).

 

В той же час є докази того, що хороше володіння технікою відкритої пластики пахвинного каналу за Lichtenstain та набутий досвід, не збільшують вірогідність виникнення хронічного пахвинного болю та не пролонгують відновлення фізичної активності більше одного тижня після операції. Більше того, вивчення співвідношення термінів відновлення фізичної активності та хронічного пахвинного болю у людей похилого віку вказують на більшу ефективність відкритої пластики пахвинного каналу.

Аналіз сучасних літературних джерел свідчить, що до теперішнього часу проведено лише декілька клініч­них досліджень, спрямованих на по­рівняльну оцінку результатів різних методів пахвинної алогерніопластики, а їх дані не завжди однозначні та потребують подальшого вивчення.

Досвід авторського колективу, який ґрунтується на ретроспектив­ному аналізі клінічного матеріалу більш ніж 5,5 тисяч хворих на різні типи пахвинних гриж, дозволив прий­ти висновку що статистично достовірної різниці за показниками тривалості операції, наявністю ускладнень та виразності больового синдрому, терміну відновлення повної функціональної активності в ранньому післяопераційному періоді у групах порівняння результатів відкритої чи лапароскопічної пластики пахвинного каналу не виявлено.

За наявності пахвинної грижі ІІІ, ІV, V, VІ та VIII типів, за Міжнародною класифікацією Gilbert – Rutkow, виконання алогерніопластики за Lichtenstein є недоцільним. Патогенетично обґрунтованим в таких випадках є виконання одного з методів преперитонеальної алогерніопластики (рис. 4) або використан­ня проленової грижової системи.

Ізоляція сім’яного канатику від сітчастого алотрансплантату, розташованого преперитонеально за методикою, запропонованою авторами,  яка передбачає зашивання поперечної фасції та m. cremaster веде до покращення віддалених функціональних результатів оперативного втручання, що, в сукупності з відсутністю рецидивів дозволяє розглядати розроблену методику преперитонеальної  алогерніопластики, як операцію вибору при складних формах пахвинних гриж. Застосування поза пахвинного або лапароскопічного доступу до задньої стінки пахвинного каналу при рецидивній грижі створює умови для адекватного протезування та уникнення пошкоджень життєво важливих анатомічних структур.

 

 

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ ГРИЖІ ЖИВОТА

Післяопераційні грижі живота посідають друге місце після пахвинних і складають 20 – 22 % від загальної кількості гриж, ускладнюючи близько 10% традиційних лапаротомій, виконаних навіть у самих сучасних хірургічних клініках.

Найчастіше такі грижі виникають після ургентних хірургічних втручань і складають біля 68%; зокрема, після гінекологічних операцій післяопераційні грижі живота виникають у 41%, операцій на жовчному міхурі та поза печінкових жовчних протоках – у 11-29,4 %, гострого деструктивного апендициту – у 16-18 %. Частота розвитку післяопераційних гриж найчастіше спостерігається після релапаротомій, а також внаслідок  нагноєння операційних ран.

Використання малоінвазивних лапароскопічних технологій на органах черевної порожнини не виключає виникнення післяопераційних троакарних гриж, частота розвитку яких складає 2,5-3%.

Незважаючи на наявність понад 300 способів пластики дефектів черевної стінки та значні досягнення в лікуванні післяопераційних гриж живота, використання біологічно інертних допоміжних пластичних матеріалів та малоінвазивних технологій, результати їх лікування не можна вважати задовільними. Кількість рецидивів при лікуванні післяопераційних вентральних гриж сягає 35-51,4%, а летальність після планових оперативних втручань з приводу  гігантських післяопераційних грижах живота – 3 – 8%.

Для хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж використовуються численні способи пластики, які поділяють на два основних види – аутопластичні та алопластичні. Результати їх лікування незадовільні, в зв’язку з високою частотою рецидивів, яка є найвищою серед інших видів гриж живота і сягає за 50%. Відомі аутопластичні способи хірургічних втручань не можуть бути виконані технічно, та приречені на невдачу. Операція Ramirez, запропонована 1987 року з метою створення оптимального об’єму черевної порожнини при закритті гігантських дефектів дає можливість покращити результати хірургічного лікування гігантських післяопераційних вентральних гриж. Проте, означена методика є автопластичною і дає значну кількість рецидивів, пов’язаних з атрофією мязово-апоневротичних структур передньої черевної стінки.

Відомі традиційні методики пластики – “onlay”,“inlay”, “sublay”, операція Reves–Stoppa, саме при гігантських післяопераційних вентральних грижах, супроводжуються великою кількістю як ранніх так і пізніх післяопераційних ускладнень. Причиною їх є натяг тканин та зменшенням об’єму черевної порожнини. Це призводить до виникнення синдрому підвищеного внутрішньо черевного тиску, розвитку ниркової та легенево-серцевої недостатності. Розвиток цього синдрому у 8-10%  є однією з причин летальності навіть при планових оперативних втручаннях.

В зв’язку з цим хірургічні втручання з приводу післяопераційних вентральних гриж вимагають проведення моніторингу внутрішньо черевного тиску, та розробки нових способів закриття складних дефектів черевної стінки без зменшення об’єму черевної порожнини. Членами авторського колективу запропоновані модифіковані оперативні втручання, які представляють собою методики компонентної сепараційної пластики з використанням допоміжних пластичних матеріалів, що привело до покращення результатів хірургічного лікування гігантських післяопераційних гриж живота (Мал. 51).

 

а	б	с
Мал. 51. Гігантська грижа живота а) вигляд до операції;  б) етап лікування – переміщення шкірно-мязевого клаптя на судинній ніжці з стегна на живіт; в) після операції.

Досвід членів авторського колективу, який базується на результатах хірургічного лікування більше, ніж 2500 хворих на післяопераційні грижі живота дозволив прийти висновку, що основними причинами рецидивів після алопластики є неадекватний вибір способу операції, недостатнє перекриття сітчастим імплантатом м’язово-апоневротичних країв дефекту та їх натяг при попередньому втручанні. Клініко-функціональні особливості перебігу гігантських післяопе­раційних гриж живота характеризуються зниженням показників функції зовнішнього дихання на 35-40% від належних, високим вихідним рівнем внутрішньочеревного тиску (10,1±0,35 мм рт.ст.), що ускладнює операційний ризик, створює підґрунтя для виникнення синдрому підвищеного внутрішньо черевного тиску та потребує спеціальних передопераційних заходів і методик алогерніопластики.

Запропонована оптимізація вибору способу алогерніопластики при гігантських післяопераційних грижах живота ґрунтується на визначенні ширини діастазу прямих м’язів живота та моніторингу внутрішньочеревного тиску при моделюванні герніопластики під час операції. Так, при діастазі до 10 см та внутрішньочеревному тиску 10-15 мм рт.ст. оптимальною є методика «sublay», діастазі- від 11 до 20 см, внутрішньочеревному тиску- 16-21 мм рт.ст. – розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням сітчастих імплантатів, а при діастазі більше 20 см та внутрішньочеревному тиску- 22-26 мм рт.ст. – розділення анатомічних компонентів черевної стінки без з’єднання прямих м’язів, з використанням в комбінації клаптів грижового мішка та сітчастих імплантатів.

Запропоновані способи оперативних втручань при післяопераційних грижах живота гігантських розмірів з розділенням анатомічних компонентів черевної стінки у поєднанні з використанням сітчастих імплантатів забезпечують механічну міцність пластики черевної стінки без натягу тканин та створюють оптимальний об’єм черевної порожнини з рівнем внутрішньочеревного тиску 12,2±0,12 мм рт.ст. і попереджають виникнення синдрому підвищеного внутрішньочеревного тиску.

Застосування розроблених способів алогерніопластики та профілактики післяопераційних ускладнень при гігантських післяопераційних грижах живота покращують як безпосередні, так і віддалені результати лікування та зменшують частоту виникнення синдрому підвищеного внутрішньочеревного тиску до 0,8% проти 7%, а рецидивів грижі з 35% до 1,3%

 

Коронарографія – рентгеноконтрастний метод дослідження ішемічної хвороби серця (ІХС), який є найбільш точним та достовірним способом діагностики, дозволяючи точно визначити характер, місце й ступінь звуження коронарної артерії. Цей метод є «золотим стандартом» у діагностиці ІХС та дозволяє вирішити питання про вибір і обсяг проведення надалі таких лікувальних процедур як балонна ангіопластика та коронарне шунтування.

Показання до проведення коронарографії:

·                     високий ризик ускладнень за даними клінічного та неінвазивного обстеження, у тому числі при безсимптомному перебігу ІХС;

·                     неефективність медикаментозного лікування стенокардії;

·                     нестабільна стенокардія, що не піддається медикаментозному лікуванню, що виникла у хворого з інфарктом міокарда в анамнезі, що супроводжується дисфункцією лівого шлуночка серця, артеріальною гіпотонією або набряком легенів;

·                     постинфарктова стенокардія;

·                     неможливість визначити ризик ускладнень за допомогою неінвазивних методів;

·                     майбутня операція на відкритому серці (наприклад, протезування клапанів, корекція вроджених пороків серця та ін.) у пацієнта старше 35 років.

Мал 52 Коронарографія.

ЕТАПИ ПРОВЕДЕННЯ КОРОНАРОГРАФІЇ

Коронарографія проводиться як у плановому, так і екстреному порядку. До проведення коронарографії призначають необхідні аналізи й дослідження, необхідні для виконання процедури.

Обов’язковими є: загальний аналіз крові, група крові, Rh-Фактор, проби на віруси гепатиту В и С, ВІЛ, RW, ЕКГ в 12 відведеннях, Ехо-КГ.

При необхідності можуть бути проведені додаткові дослідження. Обстеження пацієнт може пройти як у поліклініці за місцем проживання, так і в клініці де треба буде пройти коронарографію.

Після госпіталізації пацієнта при необхідності залучаються фахівці інших спеціальностей. Уточнюється стан на момент проведення коронарографії, пояснюється суть і можливі результати процедури.

Пацієнт доставляється в кабінет рентгеноендоваскулярної хірургії. Процедура є малотравматичною – під час всієї процедури пацієнт перебуває у свідомості.

Після здійснення місцевої анестезії приступають до дослідження – спеціальний катетер проводять через стегнову артерію та верхню частину аорти в просвіт коронарних артерій.

У ряді випадків катетер вводиться через артерію передпліччя, що зменшує термін спостереження за пацієнтомпісля виконаної коронарографії.

Через катетер вводять рентгеноконтрастну речовину, яка струмом крові розноситься по коронарних судинах. Процес фіксується за допомогою спеціальної установки – ангиографу.

Результат виводиться на монітор, після чого поміщається в цифровий архів.

У ході коронарографії встановлюють ступінь і розмір ураження коронарних судин, що й визначає подальшу тактику лікування.

При необхідності, після узгодження з пацієнтом, можливо одночасне проведення балонної дилатації й (або) імплантація судинних ендопротезів – стентів.

Після проведення дослідження фахівець демонструє пацієнтові запис його коронарографії й пояснює ступінь ураження коронарних судин, рекомендує подальшу тактику лікування.

Після проведеного дослідження на руки пацієнту видається письмовий висновок і запис коронарографії на диску.

Це дозволяє використовувати запис для вивчення фахівцями в будь-якій лікувальній установі, на будь-якому комп’ютері при визначенні динаміки захворювання.

Можливі ускладнення

·                     кровотеча в місці пункції;

·                     порушення ритму серця;

·                     алергійна реакція на контраст;

·                     тромбоз коронарної артерії;

·                     гостра дисекція інтими артерії;

·                     розвиток інфаркту міокарда.

Якщо пацієнт додержуєтеся рекомендацій лікарів, ризик процедури мінімальний.

Значний розвиток рентгенендоваскулярної хірургії в світі та Україні сприяв покращенню надання медичної допомоги пацієнтам з аневризмою черевного відділу аорти, особливо в групі хворих із тяжкою супутньою патологією. Операції з ендопротезування черевної та грудної аорти стали загальноприйнятими в світові практиці й становлять понад 50% усіх оперованих випадків. Рандомізовані дослідження свідчать про перевагу ендоваскулярних втручань щодо смертності та незначної кількості післяопераційних ускладнень, короткого відновного періоду у порівнянні з традиційною хірургічною корекцією.

Аневризма черевного відділу аорти – це локальне або дифузне розширення її діаметра більше 3 см.
У структурі захворюваності виявляється 1,2% на 100 тисяч населення, серед чоловіків і жінок у співвідношенні 5:1. З віком частота захворювання різко зростає. Більшість пацієнтів – віком понад 55 років, левову частку з них становлять хворі від 65 років. Серед всіх аневризм аорти аневризми черевного відділу становлять 80%. В останні роки у світі кількість випадків виявлення аневризм аорти різко збільшилась, що пояснюється значним прогресом та доступністю у діагностиці патології, зокрема ультразвукових досліджень, комп’ютерної томографії, МРТ.
Хвороба має набутий характер і зумовлена атеросклерозом, неспецифічним аортоартериїтом, специфічним аортитом (туберкульоз, сифіліс, ревматизм та ін.). Останнім часом зростає кількість посттравматичних аневризм у пацієнтів, що перенесли закриті травми грудної та черевної порожнини. Вроджені аневризми виникають у пацієнтів із фіброзно-м’язовою дисплазією. Розвитку аневризми сприяють дегенеративно-запальні зміні в стінці аорти та підвищений артеріальний тиск.В 25% випадків аневризми черевного відділу аорти (АЧВА) перебігають безсимптомно і виявляються випадково при пальпації живота, УЗ-дослідженнях, рентгенографії, лапаротомії чи ін. Типовою ознакою хвороби у 80% пацієнтів є пульсуючий утвір і болі в животі. Біль має тупий, ниючий характер і локалізується в мезогастрії, іррадіює в поперек та криж. Клінічно ознаками АЧВА є абдомінальний синдром (анорексія, блювота, закрепи), розвивається як наслідок хронічної абдомінальної ішемії; урологічні симптоми, що обумовлені зміщенням нирки, здавленням сечоводів, гематурією, нападами псевдоколіки; ішиорадикулярний синдром, пов’язаний із компресією поперекового сплетіння, спінальною ішемією; хронічною артерільною недостатністю нижніх кінцівок, що проявляється переймистою кульгавістю та трофічними розладами.
Локальна діагностика. Пульсуючий утвір при пальпації, як правило, в мезо-епігастральній ділянці, який може поширюватись як проксимально, так і дистально. Утвір різко пульсує, еластичної консистенції, нерухомий. Аускультативно в 60% виявляється систолічний шум.
За допомогою інструментальних досліджень, а саме УЗД, КТ, МРТ, визначається поширеність та розміри аневризми. Аневризми у 6 см і більше розцінюються як вкрай небезпечні в плані розриву.
Різна супутня патологія виявляється у 100% пацієнтів. Серед них – гіпертонічна хвороба (65%), ІХС із стенокардією високого степеня (61%) та перенесений інфаркт міокарду (20%), порушення серцевого ритму (23%), ХОЗЛ (15%); інша тяжка супутня патологія – у 42% пацієнтів – виразкова хвороба, перенесений інсульт, цукровий діабет, сечо- та жовчнокам’яна хвороба.
Класифікація АЧВА: анатомічна – інфраренальні аневризми без поширення на біфуркацію аорти та з переходом на клубові артерії (найбільш часта патологія – 95% всіх АЧВА); супраренальні ізольовані аневризми без поширення на біфуркацію аорти; юкстаренальні – початок аневризми на рівні або зразу нижче від ниркової артерії; клінічна – з розривом, з розшаруванням.
Якщо встановлено діагноз аневризма черевного відділу аорти, то це вже є показом до оперативного лікування, яке можливо та необхідно виконувати в будь-якому віці пацієнта. Протипоказанням до оперативного лікування залишаються гострі порушення коронарного та мозкового кровотоку, серцево-судинна недостатність ІІІ ст.
ЛАПАРОСКОПІЧНА НЕФРЕКТОМІЯ ПРИ ПУХЛИНАХ НИРКИ

В даний час ендоскопічні і лапароскопічні методи операцій поступово стають стандартом лікування багатьох захворювань, при яких раніше була потрібна агресивніша відкрите втручання.
Переваги лапароскопічних операцій перед відкритими очевидно: це і менша частота ускладнень як в час, так і після операції, менше крововтрати, менше інфекційних ускладнень, менша агресивність, травматізация тканин. При цьому результати таких операцій нітрохи не поступаються відкритим операціям.

Перша лапароскопічна нефректомія була проведена 18 років тому. Свідченням до лапароскопічної нефректомії є рак нирки I і II стадії без регіонарних метастазів.

Запропоноване два доступи для лапароскопічної нефректомії:

·                     трансперітонеальний (через черевну порожнину)

·                     ретроперітонеальний (через зачеревний простір, де безпосередньо і розташовані нирки).

Кожен спосіб має свої переваги і недоліки. Якщо хворий у минулому переніс досить обширні операції на органах черевної порожнини, в результаті яких можуть сформуватися спайки, що заважають проведенню лапароскопічних втручань, внебрюшинний доступ може бути переважно.

Протипоказання до лапароскопічної нефректомії

Протипоказаннями до цієї операції, як і до відкритої нефректомії, служать важкі стани хворого, супутні захворювання (наприклад, хвороби серця), при яких великий ризик ускладнень під час операції і порушення згортання крові.

Підготовка до операції

Підготовка до лапароскопічної нефректомії така ж, як і до відкритої. Виконуються:

1.  загальний аналіз крові

2.  аналіз крові на згортання

3.  аналіз крові на цукор

4.  біохімічний аналіз крові

Перед операцією хворого оглядає анестезіолог. Лапароскопічна нефректомія так само проводиться під загальною анестезією.

Методика операції

Під час операції положення хворого на операційному столі таке ж, як і при відкритій операції. Принцип лапароскопічної операції полягає в тому, що перш за все хірург за допомогою інсуффлятора створює т.з. пневмоперітонеум – тобто, наповнює черевну порожнину газом. Це робиться для того, щоб створити простір для проведення операції і введення необхідних інструментів.
На початку через черевну стінку вводиться сам лапароскоп – трубка з об’єктивом відеокамери на і лампочкою на одному кінці, інформація від якої по кабелю передається на екран монітора. Далі вводиться решта інструментів через окремі невеликі розрізи по 1-1,5 див. При лапароскопічній нефректомії зазвичай вводиться до чотирьох троакарів, через які вводяться лапароскоп і інструменти.

Далі хірург проводить так звану мобілізацію відділу товстої кишки (залежно від того, яка нирка віддаляється). Це робиться шляхом розтину очеревини – тонкої плівки, яка і формує черевну порожнину. Таким чином, хірург дістає доступ до зачеревного простору, де розташовуються нирки.

Наступним етапом є виділення, кліппірованіє (пережим кліпсою) і перетин елементів ниркової ніжки – сечоводу, артерії і вени. При цьому для кліппірованія використовуються спеціальні титанові кліпси. Після того, як вся ніч кліппірована і перетнута, проводиться мобілізація нирки. Для цього за допомогою спеціальних ножиць вона звільняється від всіх зв’язок, що утримують її в ложі.

Після цього повністю мобілізована нирка поміщається в особливий непроникний мішок-контейнер і віддаляється єдиним блоком з принирковою (паранефральною) жировою клітковиною і регіонарними лімфовузлами через невеликий розріз завдовжки до 7 см) у клубовій області.

Потім в ложі нирки встановлюється дренажна трубка для контролю наявності кровотечі або гнійних процесів в післяопераційному періоді. Рана в клубовій області наглухо ушивається. У черевній порожнині відновлюється цілісність очеревини. Інструменти і лапароскоп витягуються, а маленькі розрізи ушиваються.

Перебіг післяопераційного періоду

Перебіг післяопераційного періоду після лапароскопічної нефректомії зазвичай легше, на відміну від відкритої нефректомії. Це пов’язано з тим, що в цьому випадку відбувається менша травматізация тканин, менше об’єм крововтрати і т.д.

Відповідно, в післяопераційному періоді у хворих зустрічається менше ускладнень, менше потреба в знеболюючих препаратах.

Післяопераційні ускладнення

Як ми вже сказали, ускладнень при лапароскопічних операціях зустрічається менше, оскільки хворий може раніше вставати і ходити. А цей чинник грає важливу роль в профілактиці таких ускладнень, як парез кишечника, тромбоемболічні ускладнення (ТЕЛА, інфаркт міокарда, інсульти) і застійна пневмонія.

 

ЛАПАРОСКОПІЧНА РЕЗЕКЦІЯ НИРКИ

Як ми вже говорили, лапароскопічні методи операцій заслужено набувають «популярності» як у лікарів, так і у хворих зважаючи на свої переваги перед відкритими методами втручань.
Це пов’язано з тим, що лапароскопічні операції менш травматічни, менш агресивні по відношенню до хворому, супроводжуються меншою частотою ускладнень і легше переносяться хворими. В даний час в США і Європі широко поширені лапароскопічні операції в урології. Це і лапароскопічна радикальна нефректомія і нефруретеректомія.

Але така концепція у відношення резекцій нирки поки що не є загальноприйнятою.
Це пов’язано з тим, що у хірургів зберігаються деякі сумніви в ефективності лапароскопічної резекції нирки, оскільки вона супроводжується технічними труднощами в здійсненні надійного гемостаза (зупинки кровотечі) під час операції і невпевненістю в адекватному радикалізмі втручання, що дуже важливе при резекції нирки з приводу пухлини.

Свідчення до лапароскопічної резекції нирки

В даний час свідченнями лапароскопічної резекції нирки є невеликі (менше 3 см) пухлини з екстраорганним (тобто поза тканиною нирки) зростанням. У деяких клініках за наявності у хірургів відповідного досвіду свідчення до лапароскопічної резекції нирки розширюються.

Протипоказання до лапароскопічної резекції нирки

Протипоказаннями до цієї операції в основному служать важкі стани хворого і супутні важкі захворювання, при яких великий ризик ускладнень під час операції, а також порушення згортання крові.

Підготовка до операції

Як і перед будь-якою іншою операцією проводяться аналізи крові і сечі. Перед операцією хворого обов’язково оглядається анестезіологом. Лапароскопічна резекція нирки проводиться під загальною анестезією.

Методика операції

Лапароскопічний доступ до нирки, як і при нефректомії, можливо:

·                     трансперітонеальний (через черевну порожнину)

·                     ретроперітонеальний (через зачеревний простір).

Етапи операції при лапароскопічній резекції нирки такі ж, як і при нефректомії. Хворий лежить на здоровому боці з підкладеним під нього валом. На час операції таке положення хворого фіксується за допомогою валів або спеціальних пристосувань операційного столу. Далі починається створення пневмоперітонеума – це заповнення черевної порожнини газом.
Цей етап операції здійснюється за допомогою інсуффлятора. Для цього через стінку живота вводиться голка, через яку і подається газ. Після цього на стінці живота створюються невеликі розрізи довжиною 1 см, через які вводяться троакари. Таких троакарів зазвичай вводиться 4. Через них в черевну порожнину вводяться відповідні інструменти. Потім проводиться т.з.

мобілізація відділу товстої кишки (залежно від того, на якій стороні проводиться резекція). Для цього розтинається очеревина. Після цього затискається ниркова ніжка, щоб понизити кровотечу під час резекції нирки. Далі слідує сама резекція. Після цього резецированная частина нирки віддаляється.
У ложе, що утворилося, поміщають спеціальну фібріновую гемостатічеськую плівку, з метою зупинки кровотечі. Завершується операція ушиванням клаптів нирки і витяганням всіх інструментів. До місця резекції так само підводиться дренажна трубка. Крім того, дренажна трубка встановлюється і в черевній порожнині.

Перебіг післяопераційного періоду

Перебіг післяопераційного періоду після лапароскопічної резекції нирки зазвичай супроводжується у меншій мірі ускладненнями, чим при відкритій резекції. Операція переноситься хворими так само легше, оскільки в цьому випадку відбувається менша травматізация тканин, менше об’єм крововтрати і т.д.
Відповідно, в післяопераційному періоді у хворих зустрічається менше ускладнень, менше потреба в знеболюючих препаратах.

Післяопераційні ускладнення

Як ми вже сказали, ускладнень при лапароскопічних операціях зустрічається менше, оскільки хворий може раніше вставати і ходити. А цей чинник грає важливу роль в профілактиці таких ускладнень, як парез кишечника, тромбоемболічні ускладнення (ТЕЛА, інфаркт міокарда, інсульти) і застійна пневмонія.