Дифузні захворювання сполучної тканини. Сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клініку, діагностику. принципи лікування. Ознаки дифузних захворювань сполучної тканини в ротовій порожнині та роль стоматолога в ранній діагностиці.
Системний червоний вовчак – багатосистемне захворювання сполучної тканини, яке характеризується наявністю багаточисленних аутоантитіл, циркулюючих імунних комплексів і великомасштабним ураженням тканин.
Етіологія захворювання невідома, провідну роль відводять вірусним, генетичним, імунологічним, гормональним або екзогенним факторам.
В патогенезі СЧВ важливе місце відводять імунним механізмам: Т-клітинним дефектам, порушенню процесу взаємодії з В-лімфоцитами, неконтрольованій продукції антитіл, в тому числі і аутоантитіл, які утворюють циркулюючі імунні комплекси, що пошкоджують органи і тканини, відкладаючись в субендотеліальному шарі базальної мембрани судин.
Класифікаційні критерії, запропоновані АСК (1982), оновлені ACR (1997). Висипка на вилицях, Дискоїдна висипка, Фотосенсибілізація, Виразки на слизовій ротової порожнини, Артрит, Серозити:
а) плеврит: плевральний біль в анамнезі, шум тертя плеврипри обстеженні лікарем чи ознаки плеврального випоту
або
б) перикардит: встановлений за допомогою ЕКГ або шум тертя перикарду або перикардіальний випіт.
Ниркові розлади:
а) персистуюча протеїнурія: більше ніж 0,5 г/добу, або більше +++ при якісному визначенні
б) клітинні циліндри: можуть бути еритроцитарними, гемоглобіновими, гранулярними, тубулярними чи змішанними.
Неврологічні розлади:
а) епілептичні приступи
б) психози.
Гематологічні розлади:
а) гемолітична анемія з ретикулоцитозом
б) лейкопенія менше за 4000/мл у 2 чи більше випадках
в) лімфопенія менше за 1500/мл у 2 чи більше випадках
г) тромбоцитопенія менше за 100000/мл за відсутності ятрогенних впливів.
Імунологічні розлади:
а) анти-ДНК: підвищенний титр антитіл до нативної
б) антиSm: наявність антитіл до Sm ядерного антигену
в) антифосфоліпідні антитіла.
Антиядерні антитіла
Патологічний титр антинуклеарних антитіл при імунофлюоресценції чи еквівалентній оцінці у будь-який проміжок часу, за відсутності медикаментів, асоційованих з синдромом «медикаментозно-індукованого вовчака».
Лікування. В лікуванні системних захворювань сполучної тканини глюкокортикостероїди (ГКС), які вважаються основним методом лікування, мають два механізму впливу:
1.Пригнічення запального процесу.
2. Модифікація імунної відповіді.
Методи введення ГКС: внутрішньо суглобове (в основному при суглобовій патології), аліментарне (оральне), парентеральне (внутрішньом’язове, внутрішньовенне). Низькі дози (преднізолон) – < 15 мг/д, середні 15-40 мг/д, високі > 40 мг/д.
Ефективність ГКС терапії клінічно корелює з тривалістю супресії гіпоталамо-гіпофізарної системи. За зростанням супресивної дії на цю систему схеми призначення ГКС розміщені в наступному порядку:
1. інтермітуючий прийом всередину.
2. прийом через день
3. одноразовий щоденний прийом препарату
4. інтермітуюча внутрівенна пульс-терапія
5. прийом препарата декілька разів на добу.
Прийом глюкокортикоїдів до 10:00 ранку має найменший пригнічуючий ефект на гіпоталамо-гіпофізарно-адреналову систему.
Перед призначенням глюкокортикоїдної терапії необхідно врахувати побічну дію цієї групи препаратів: зниження толерантності до глюкози, остеопороз, посилення ерозивних явищ в ШКТ (особливо при поєднаному прийомі нестероїдних протизапальних препаратів), артеріальна гіпертензія, порушення психіки, загострення хронічних інфекцій, шкірні проблеми (гематоми, стрії, сповільнення заживлення ран).
ГКС при системному червоному вовчаку: абсолютний показ до застосування – ураження ЦНС, нирок і високий ступінь активності процесу:
а) пульс-терапія метилпреднізолоном 1000 мг 1 раз на добу внутрівенно протягом 3 днів у важких випадках (активний нефрит, генералізований васкуліт, гематологічний криз);
б) високі дози преднізолону 1-2 мг/кг на добу протягом 3-6 місяців при ураженні ЦНС, люпус-нефриті; підтримуюча доза – 5-15 мг на добу;
в) при неефективності – бетаметазон коротким курсом в еквівалентній дозі до досягнення клінічного ефекту, з наступним переходом на кредизолон; початкова доза – 1,0-2,5 мг, підтримуюча – 0,5-1,5 мг на добу.
До цитостатичних імунодепресантів відносять різноманітні за структурою хімічні сполуки, які гальмують проліферацію клітин. Імунодепресія – одна з властивостей цих препаратів, які мають неспецифічну антипроліферативну дію на будь-які клітини, що діляться. В ревматології застосовують наступні препарати: азатіоприн (імуран), циклофосфан (циклофосфамід), хлорбутин, метотрексат, циклоспорин (сандимун), хлорбутин (лейкеран). Спільним у цих препаратів є повільний розвиток відповіді організму (протягом тижнів або місяців), можливість вираженого пригнічення клінічних і лабораторних проявів захворювання, виражена побічна дія.
При системному червоному вовчаку:
а) азатіоприн 50-200 мг на добу не менше 10 тижнів; можна в поєднанні з преднізолоном (30 мг);
б) циклофосфан 50-200 мг на добу не менше 10 тижнів з наступним переходом на підтримуючу дозу;
в) при люпус-нефриті і нейролюпусі 1000 мг циклофосфану внутрівенно 1 раз в місяць протягом 6 місяців, потім 1000 мг кожні 3 місяці протягом 1,5 року;
г) метотрексат 10-15 мг в тиждень протягом 4-6 тижнів;
д) циклоспорин А 150 мг на добу з розрахунку2,5 мг/кг протягом 1 місяця;
Схеми комбінованого лікування:
е) поєднана пульс-терапія 1000 мг метилпреднізолону в/в щоденно впродовж 3 днів + 1000 мг циклофосфану в/в одноразово в перший день;
є) азатіоприн і циклофосфан по 2-2,5 мг/кг на добу;
ж) хлорбутин 0,2-0,4 мг/кг на добу і низькі дози (25 мг) або середні (40 мг) дози преднізолону;
з) азатіоприн всередину + циклофосфан 1000 мг/м3 поверхні тіла кожні 3 місяці.
Класифікаційні критерії дерматоміозиту запропоновані Tanimoto et al. (1995)
Шкірні критерії:
1. Геліотропна висипка (фотосенсибілізація). Червонопурпурова едематозна еритема на верхній повіці.
2. Ознака Готтрона.Червоно-пурпурова, атрофічна чи макульозна еритема на поверхні розгиначів суглобів пальців.
3. Еритема на поверхні розгиначів суглобів кінцівок.
Помірно підвищена червона еритема над ліктьовим і колінним суглобами.
Критерії поліміозиту:
1. Проксимальна м’язова слабкість.
2. Підвищення сироваткової КФК (креатинфосфокінази) чи рівня альдолази.
3. М’язовий біль на стиснення або спонтанний біль
4. Міогенні зміни на ЕМГ
5. Позитивні анти-Jо1 (гістадил тРНК-синтегаза) антитіла
6. Недеструктивні артрити або артралгії
7. Ознаки системного запалення
Температура більше 37 °С в підпахвинній ділянці. Підвищення С-реактивного білка чи збільшення ШОЕ понад 20 мм/год (метод Вестергрен)
8. Патологічні знахідки пов’язані із запальним міозитом. Запальна інфільтрація скелетних м’язів з дегенерацією чи некрозом м’язових волокон (може спостерігатися активний фагоцитоз, центральні ядра чи ознаки активної регенерації).
Клінічні синдроми:
§ синдром ураження шкіри (периорбітальний набряк, ознака Готтрона, еритема над розгинальними поверхнями суглобів);
§ синдром ураження м’язів (міозити);
§ синдром ураження суглобів (артралгії, недеструктивні артрити);
§ синдром ураження судин (синдром Рейно);
§ синдром ураження серця (міокардит, міокардіофіброз);
§ синдром ураження легень (інтерстиціальна пневмонія, фіброзуючий альвеоліт, гіпостатичні пневмонії);
§ синдром ураження ШКТ (фаренгіально-стравохідна дисфагія, описані випадки ШК-кровотеч, перфорації шлунка, внаслідок васкуліту і некрозу по ходу ШКТ);
§ синдром ураження нервової системи ( нерізко виражені поліневрити).
Лікування. ГКС при дерматоміозиті: віддають перевагу преднізолону і метил преднізолону в дозі 1 мг/кг тривало, в середньому протягом 1-3 місяців до позитивної динаміки клінічних і лабораторних показників з наступним зниженням дози. Можна бетаметазон, початкова доза – 1-2,5 мг, підтримуюча – 0,5-1,5 мг на добу.
Цитостатики:
а) циклоспорин А – 5 мг/кг на добу, підтримуюча доза – 2-2,5 мг/кг на добу;
б) метотрексат 7,5 мг в тиждень до 25-30 мг в тиждень;
в) азатіоприн в дозі 2-3 мг/кг на добу, підтримуюча доза – 50 мг на добу.
Системна склеродермія – захворювання сполучної тканини і дрібних судин, яке характеризується поширеними фіброзно-склеротичними змінами шкіри, строми внутрішніх органів і симптоматикою облітеруючого ендартериїту в формі поширеного синдрому Рейно.
Етіологія захворювання залишається невизначеною. Вважається, що основою є взаємодія факторів зовнішнього середовища з генетичною схильністю до захворювання, наслідком чого є порушення балансу в імунній системі (зниження кількості циркулюючих Т-лімфоцитів, нормальна або підвищена кількість В-лімфоцитів, дисбаланс хелперів і супресорів, підвищена кількість імунних комплексів).
Лікування. ГКС при системній склеродермії: при гострому і під гострому перебізу з ІІ або ІІІ ступенями активності процеса:
а) при ІІІ ступені активності початкова доза – в середньому 30 мг (згідно дози преднізолона) протягом 1,5-2 місяців, підтримуюча доза – 1—20 мг;
б) при ІІ ступені активності початкова до за – в середньому 20 мг;
в) при явищах фіброзуючого альвеоліту початкова доза – 40 мг;
г) при ураженні м’язів за типом міозиту початкова доза – 50-60 мг;
д) можливо бетаметазон, початкова доза – 1-2,5 мг, підтримуюча – 0,5-1,5 мг на добу.
Цитостатики:
а) купреніл 150-300 мг на добу;
б) циклофосфан 100-200 мг на добу;
в) хлорбутин 8 мг на добу;
г) метотрексат 5-10 мг в тиждень.
Вузликовий периартериїт – системний некротизуючий васкуліт – захворювання артерій середнього і дрібного калібру з утворенням аневризм і вторинний ураженням органів та систем. Уражаються всі шари судинної стінки – панартериїт. Термін “вузликовий” відображає виникнення вузликів вздовж ураженої судини, тобто аневризм.
Лікування. ГКС при вузликовому периартериїті: в дозі 30-60-100 мг на добу (за преднізолоном; відповідно до важкості і форми) до досягнення клінічного ефекту; підтримуюча доза – 5-15 мг на добу; у хворих резистентних до стандартної терапії, застосовують пульс-терапію (1000 мг внутрівенно щоденно протягом 3 днів);
§ можна бетаметазон, початкова доза – 1-2,5 мг, підтримуюча 0,5-1,5 мг на добу.
Цитостатики:
а) азатіоприн в дозі 2-4 мг/кг на добу при всіх формах крім шкірної, підтримуюча доза 50-100 мг на добу;
б) циклофосфан (в тому числі і пульс-терапія при фульмінантному перерізі і швидко прогресуючому гломерулонефриті);
Найбільш доцільним є поєднання ГКС і цитостатиків.
Ревматоїдний артрит (arthritis rheumatoidea). Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне системне захворювання сполучної тканини, яке характеризується прогресуючим ерозивно-деструктивним поліартритом та запально-дистрофічними процесами в різних органах. Частіше хворіють жінки молоді та середнього віку. Частота його виникнення серед дорослого населення досягає 0,8-5%.
Етіологія і патогенез. У розвитку захворювання переконливо доведено значення спадковості, так як РА розвивається в однояйцевих близнюків, які живуть в різних кліматичних і соціальних умовах. Не виключена роль таких інфекційних агентів, як стрептокок групи В, мікоплазми, особливо віруси краснухи, кору та вірус Барра. Сприяють розвитку ультрафіолетове опромінення, ультразвук, переливання крові, сироватки. Має значення і вплив стресу на імунокомпетентну систему.
Патогенез аутоімунний. Імунний конфлікт при РА відбувається в суглобовій капсулі. Під впливом етіологічного чинника пошкоджується синовіальна оболонка суглоба. РФ виникає у відповідь на вироблення в організмі аутоантигенів-білків ураженої синовіальної оболонки судин; реакція антиген-антитіло викликає прогресивне ураження суглобів і подальше утворення патологічних білків (аутоалергенів). Формується самоутворююча система імунних комплексів, які індукують імунне запалення як у синовіальній оболонці уражених суглобів, так і в мікросудинному руслі, шкірі, легенях, серці тощо.
Клініка. Залежно від патоморфологічних змін, які виникають в організмі людини, РА має такі клініко-анатомічні форми :
І. РА, при якому уражаються тільки суглоби. Залежно від кількості уражених суглобів розрізняють поліартрит, моно- і олігоартрит.
ІІ. РА з вісцеритами.
ІІІ. Ювенільний артрит.
ІУ. Синдром Фелті.
У. РА у поєднанні з деформівним остеоартрозом, ревматизмом або іншими захворюваннями сполучної тканини.
Скарги. Скарги хворих на болі в симетричних дрібних суглобах китиць та стоп, променево-зап’ясткових, ліктьових, надп’ятково-гомілкових; відчуття скутості рухів, які особливо різко виявляються після тривалої нерухомості, прогресуюча деформація уражених суглобів. Характерний “запальний ритм” болей – найбільша інтенсивність їх спостерігається у другій половині ночі і вранці. Впродовж дня болі слабшають, до вечора проходять. Болі супроводжуються відчуттям загальної або місцевої скутості, яка має той же ритм. Виникає симптом “тісних рукавиць”, або симптом “корсету”, що часто не дає одягнутися чи зачесатися хворому. Інтенсивність і тривалість ранкової скутості відповідає активності хвороби. При невеликій активності хвороби відчуття ранкової скутості зникає через 30-60 хв після вставання з ліжка, при більш вираженій активності процеса вона може зникнути лише до обіду або тільки ввечері. Біль, ранішня скутість ведуть до обмеження рухомості суглоба.
Огляд. Огляд виявляє характерну деформацію суглобів, їх підвивихи, анкілози. Суглоби китиць поражаються в першу чергу. Характерні припухлість, болючість, а потім деформація і обмеження рухів в плесно-фалангових, проксимальних міжфалангових і, нерідко, колінних суглобах. Внаслідок потовщення останніх і інтактності дистальних міжфалангових суглобів пальці набувають веретеноподібної форми. При пораженні плесно-фалангових суглобів припухлість розміщується між головками плесних кісток. Нижче суглобів міжплесневі простори западають внаслідок атрофії міжкісткових м’язів. При подальшому перебігу процесу утворюються підвивихи і контрактури суглобів пальців різних типів : найчастіше проходить “ульнарна девіація” китиць – відхилення пальців в бік ліктьової кістки, яка зумовлена підвивихами в плесно-фалангових суглобах. При цьому китиця набуває форми “плавника моржа”.
Пальпація. При пальпації визначають болючість, ступінь обмеження активної і пасивної рухомості. Пальпаторне дослідження дозволяє виявити більшу чи меншу ступінь атрофії м’язів. Часто в підшкірній клітковині ліктьових суглобів, над ліктьовою кісткою, ахіловим сухожиллям, в потиличному апоневрозі при пальпації виявляються щільні ревматоїдні вузлики, рухомі, не спаяні з оточуючими тканинами.
Лімфаденопатія, сплено- і гепатомегалія відмічаються при юнацькому варіанті РА. В 80% РА протікає в переважно суглобовій формі. Рідше спостерігається суглобово-вісцеральна форма (підгострий або хронічний міокардит, плеврит, дифузний фіброзуючий альвеоліт, гломерулонефрит або амілоїдоз нирок).
До суглобово-вісцеральних форм відносяться :
1. Синдром Фелті, вперше описаний у 1924 році. Його характерними ознаками, поряд з артритом, є панцитопенія (лейкопенія, анемія та тромбоцитопенія), збільшення селезінки та периферичних лімфовузлів, гіпергамаглобулінемія.
2. Синдром Шегрена, вперше описаний у 1933 році. За наявності цього синдрому виникає лімфоїдна інфільтрація паренхіми слинних та слізних залоз з наступною їх атрофією. Це призводить до сухості слизових оболонок порожнини рота та очей із розвитком ксерофтальмії та ксеростомії (“сухий катар”).
3. Синдром Стілла, описаний автором в 1897 році. Характеризується поліартритом, високою лихоманкою, висипом, лімфаденопатією, збільшенням селезінки, перикардитом, нефритом, полісерозитом.
Лабораторні дослідження. Виявляють збільшення ШОЕ (до 50-60 мм\год), нормохромну анемію, а також позитивні результати неспецифічних біохімічних тестів, що відбивають активність запального процесу : диспротеінемію (гіпергамаглобулінемію, підвищення вмісту в сироватці крові альфаглобулінів, фібриногену), підвищення в крові серомукоїду, С-реактивного білка, наявність в сироватці крові і в синовіальній рідині ревматоїдного фактору.
Інструментальні обстеження. Рентгенографія суглобів : І стадія – розширення суглобової щілини і остеопороз епіфізів кісток; ІІ стадія – звуження суглобової щілини, ерозії, утворення мікрокіст в глибині епіфізів, а по краях суглобової щілини – виростів (остеофіти); ІІІ стадія – звуження суглобової щілини, анкілози, узури, остеопороз; ІУ стадія – підвивихи, вивихи, деформації суглобів.
Перебіг. Хронічний прогресуючий, з періодами загострень і ремісій. Ускладнення хвороби – амілоїдоз життєво важливих органів (нирок, серця) нерідко приводять до смерті.
Лікування. Принципи лікування полягають в :1) санації хронічних вогнищ інфекції (карієс зубів, гайморит і ін. ); 2) застосування нестероїдних протизапальних, аналгезуючих засобів (бутадіон, вольтарен, індометацин, ацетилсаліцилова кислота); 3) застосування хінолінових похідних (делагіл, плаквеніл); 4) в тяжких випадках призначення глюкокортикоїдних гормонів; 5) ЛФК, фізіотерапія (в основному, теплові процедури); 6) в окремих випадках хірургічне лікування (синовектомія і т. д. ); 7) санаторно-курортне лікування проводиться щорічно у фазі ремісії.
Показані курорти : Микулинці, Хмільник, Ворзель, Саки, Одеса, Цхалтубо, Сочі, П’ятигорськ, Євпаторія.
Профілактика. Розрізняють первинну профілактику – своєчасне виявлення і санація вогнищ хронічної інфекції (санація порожнини рота, мигдаликів при тонзиліті, вух при отиті і т. д. ); вторинну – лікування на етапах (стаціонар, поліклініка з диспансерним спостереженням, санаторно-курортне лікування).
ОСТЕОАРТРОЗ (ОА) – хронічне прогресуюче дегенеративне захворювання суглобів, яке характеризується деградацією суглобового хряща з подальшими змінами в субхондральній кістковій такнині й розвитком крайових остеофітів, що призводить до втрати хряща та супутнього ураження інших компонентів суглоба (синовіальної оболонки, зв’язок). Щодо впливу на загальний стан здоров’я, дане захворювання посідає четверте місце серед усіх захворювань у жінок і восьме – у чоловіків. У зв’язку з істотним постарінням населення, в тому числі й української популяції, питання діагностики, профілактики й лікування ОА набувають особливої актуальності. Слід зазначити, що в іноземній літературі термін « остеоартрит» виступає аналогом терміну «остеоартроз».
ОА – найбільш розповсюджена форма суглобової патології. У західних країнах рентгенологічні ознаки ОА зустрічаються у більшості осіб віком понад 65 років і приблизно у 80 % людей, старших за 75 років. Близько 11 % осіб віком понад 60 років, мають симптоматичний (із клінічними проявами) ОА колінних суглобів. Серед жителів США симптоматичний ОА колінних суглобів зустрічається приблизно у 6 %, а кульшового суглобу – приблизно у 3 % населення. В Англії та Уельсі близько 1,5 млн чоловік мають симптоматичний ОА.
Макроскопічно остеоартритичний процес призводить до кістозної дегенерації кісткової тканини, яка оточує суглоб, втрати хряща й анормального формування кісткової тканини на межі суглоба (остеофітів) та звуження суглобової щілини.
Мікроскопічно спостерігається відшарування та фібриляція суглобової поверхні хряща, руйнуванням мікроархітектури хрящової тканини з формуванням кісткових кіст. Зміни в клітинах та у васкуляризації субхондральної кістки призводять до склерозу та формування нової кстки й мозолі в зоні, де синовіальна оболонка нерозривно зв’язана з нею. Стадії розвитку ОА представлені на рисунку.
А – нормальна за структурою кісткова тканина;
В – фібриляція хряща та ранній субхондральний склероз;
С – витончення хрящової тканини трабекулярними переломами та рання стадія остеофітозу;
D –зникнення хряща, остеофітоз, формування кіст.
КЛАСИФІКАЦІЯ
ПЕРВИННИЙ (ідіопатичний) ОА може бути локальним або системним; останній, як правило, виявляють у жінок в пост менопаузі з розвитком вузликів Гебердена.
ДІАГНОСТИЧНІ критерії:
1. Біль, ригідність чи відчуття скутості в китицях, частіше вдень протягом минулого місяця і
2. щільне потовщення двох і більше суглобів (ІІ і ІІІ дистальні міжфалангові суглоби; ІІ і ІІІ проксимальні міжфалангові суглоби; зап’ястно-п’ястний суглоб на обох китицях) і
3. менше 3-х припухлих п’ястно-фалангових суглобів, або
4. а) тверде ущільнення двох чи більше дистальних міжфалангових суглобів, чи
б) неправильне положення одного чи декількох суглобів (ІІ і ІІІ дистальні міжфалангові суглоби; ІІ і ІІІ проксимальні міжфалангові суглоби; зап’ястно-п’ястний суглоб на обох китицях).
Патогенетичне лікування ОА передбачає хондропротекцію для забезпечення стабільності хряща шляхом корекції метаболізму хондроцитів. Мета терапії – створення оптимальних умов для репаративної регенерації хрящової тканини у вогнищах ураження або припинення дегенерації хряща. Серед зареєстрованих в Україні хондропротекторів в даний час найбільш широко використовують терафлекс, алфлутоп, румалон та гіалган.
Подагра (podagra). Подагра – хронічне захворювання, пов’язане з порушенням обміну сечової кислоти – підвищення вмісту в крові сечової кислоти і відкладення в тканинах кристалів натрієвої солі сечової кислоти (уратів), що клінічно проявляється рецидивуючим гострим артритом і утворенням подагричних вузлів (тофусів). Подагра відома з глибокої давнини, але перший опис зроблено в 1685 році Т.Sydenham в книзі “Трактат про подагру”.
Поширеність подагри в найбільш розвинених країнах пов’язана зі значним вживанням продуктів, багатих пуринами (м’ясо, риба), алкогольних напоїв. Подагрою хворіють, головним чином, чоловіки. Перший приступ подагри може бути в будь-якому віці, але в більшості випадків після 40 років.
Етіологія і патогенез. В нормі процеси синтезу сечової кислоти і її виділення збалансовані, але при будь-якому порушенні цього процесу може виникнути надмірний вміст сечової кислоти в сироватці крові – гіперурикемія. Підвищений синтез сечової кислоти у здорової людини супроводжується підвищеним вмістом сечової кислоти в сечі. Недостатнє виділення сечової кислоти нирками може бути пов’язано зі зниженням клубочкової фільтрації урату або його секреції канальцями. Все це приводить до патологічних процесів, пов’язаних з відкладенням уратів в тканинах організму, що визначають головні клінічні прояви подагри, серед яких найбільш яскравим є гострий подагричний артрит.
Патологічна анатомія. У внутрішніх органах, на шкірі і сухожилках, у вушній раковині знаходять вузлики відкладення уратів.
Клініка. Першим клінічним проявом подагри є приступ гострого артриту, який розвивається раптово, ніби серед повного здоров’я, хоч за 1-2 дні можуть спостерігатися деякі продромальні явища : неприємні відчуття в суглобі, нервозність, диспепсія, лихоманка, озноб. Фактором, який провокує гострий приступ подагри, є порушення режиму харчування – переїдання, особливо вживання їжі, багатої пуринами (жарене м’ясо, м’ясні супи) або зловживання алкоголем. Класична клінічна картина гострого подагричного приступу характерна. Вона полягає у раптовій появі різкого болю, частіше всього в першому плесно-фаланговому суглобі, з його припухлістю, гіперемією шкіри і наступним її лущенням. Ці явища швидко наростають, досягаючи максимуму за кілька годин і супроводяться лихоманкою, позноблюванням, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Сильні болі, які посилюються навіть при дотику хворого суглоба до ковдри, зумовлюють нерухомість хворої кінцівки. Через 5-6 днів ознаки запалення поступово затихають і впродовж наступних 5-10 днів у більшості хворих повністю зникає підвищена температура і нормалізується ШОЕ. Функція суглоба повністю відновлюється і хворий відчуває себе здоровим.
Існують атипові форми першого приступу подагри :
1) ревматоїдоподібна форма із затяжним перебігом приступу і локалізацією процесу в суглобах китиць чи в одному-двох великих або середніх суглобах;
2) псевдофлегмонозна форма – моноартрит великих або середніх суглобів з вираженими місцевими або загальними реакціями (різкий набряк і гіперемія шкіри, лихоманка, збільшення ШОЕ, гіперлейкоцитоз);
3) поліартрит із швидким зворотнім розвитком;
4) підгостра форма з типовою локалізацією в суглобах великого пальця ноги;
5) астенічна форма – невеликі болі в суглобах без їх припухання, деколи з легкою гіперемією шкіри;
6) периартритична форма з локалізацією процесу в сухожилках і бурсах.
Інтенсивність і тривалість приступу також змінюються від трьох днів до півтора місяця. Підгострий і затяжний перебіг першого приступу зустрічається нерідко. Приступи подагричного артриту можуть повторюватись через різні проміжки часу – через кілька місяців, або, навіть, років. Між приступами хворий почуває себе добре. Деформація суглобів виникає внаслідок деструкції хряща і суглобових поверхонь, а також інфільтрації уратами навколосуглобових тканин з утворенням великих тофусів. В цих випадках шкіра, яка покриває тофус може виразкуватися, утворюється нориця, з якої виділяється кашкоподібна маса, яка містить кристали урату натрія. Раніше розвивається деструкція першого плесно-фалангового суглобу, потім інших дрібних суглобів стоп, в подальшому суглобів китиць, ліктьових і колінних.
Одним із наслідків деструкції суглобових тканин при хронічному артриті є розвиток в уражених суглобах вторинного остеоартрозу, що значно знижує здатність хворих до пересування і збільшує деформацію суглобів. Цей процес частіше захоплює суглоби стоп. Іншим характерним проявом подагри є відкладення уратів під шкірою з утворенням щільних подагричних вузликів або тофусів. Вони локалізуються на вушних раковинах, в ділянці суглобів, частіше ліктьових, а також колінних, на стопах, китицях, в ділянці п’яткового сухожилку (Рис. 7.5. -7.7.).
Тофуси є показником давності і тяжкості порушення сечокислого обміну. Є ще вісцеральна подагра : подагрична нефропатія, подагричний флебіт, ожиріння.
Лабораторне обстеження. Відмічається підвищення сечової кислоти в сироватці крові, в добовій сечі, змінюється кліренс сечової кислоти. В загальному аналізі крові зустрічається помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Спостерігається позитивна реакція на С-реактивний протеїн. В аналізах сечі при втягненні в патологічний процес нирок відмічається зниження щільності сечі, альбумінурія, лейкоцитурія, мікрогематурія. Важливі показники проби по Зимницькому; зниження концентраційної здатності нирок. В біохімічному аналізі крові знаходять гіперхолестеринемію, підвищення тригліцеридів крові.
Інструментальне дослідження. Рентгенографія суглобів. На рентгенограмах появляються ознаки кістково-хрящової деструкції – “пробійники”, звуження суглобової щілини, зумовлені руйнацією хряща, круглі дефекти кісткової тканини в епіфізах, внаслідок утворення кісткових тофусів в субхондральній кістці. При розвитку вторинного остеоартрозу – крайовий остеофітоз. Розрізняють три рентгенологічні стадії хронічного подагричного артриту : І – великі кисти (тофуси) в субхондральній кістці; ІІ – великі кисти поблизу суглоба і дрібні ерозії на суглобових поверхнях; ІІІ – великі ерозії не менше ніж на 1\3 суглобової поверхні, остеоліз епіфізу.
Прогноз. Сприятливий при своєчасному лікуванні.
Лікування. Лікування спрямоване на попередження і усунення гострого приступу і відкладення уратів в тканинах, а також їх розсмоктування.
1. Дієта №6, режим, нормалізація маси тіла, виключення алкоголю.
2. Медикаментозна терапія :
а) колхіцин, який пригнічує міграцію і фагоцитоз кристалів урату;
б) піразолонові препарати і засоби індольного ряду (амідопірин, бутадіон, індометацин і т. д. );
в) кортикостероїди : преднізолон, дексаметазон і т. д. ;
г) урикодепресивні засоби : мілурит, тіопуринол, алопуринол;
д) урикозуричні препарати : антуран, кетазон, бенимід, етамід.
3. Хірургічне лікування показане при великих тофусах і масивній інфільтрації навколосуглобових тканин.
4. Фізичні і курортні фактори. Призначають діатермію, фонофорез з гідрокортизоном, парафінові аплікації, масаж, ЛФК. Бальнеологічні процедури краще приймати в умовах курортів Микулинці, Хмільник, П’ятигорськ, Сочі, Цхалтубо і ін. ).
Профілактика. Необхідно обмежити вживання алкоголю і їжі, яка містить багато пуринів і жирів. При гіперурикемії і , особливо, при розвитку сечокам’яної хвороби необхідно тривало вживати алопуринол для профілактики подагри. Необхідно займатись спортом і гімнастикою.
